Заключение сэс на фармацевтическую деятельность: Документы для фармацевтической деятельности — Центр ДЕЗУСЛУГ

Поступило 14.06.2018 г .; Пересмотрено 31 июля 2018 г .; Принято 11 сентября 2018 г.

Эта работа находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License

Реферат

Введение

Активные фармацевтические ингредиенты присутствуют в различных частях окружающей среды из-за использования лекарственных средств как людьми, так и ветеринарами. Способы минимизации риска загрязнения окружающей среды должны соблюдаться во время всей фармацевтической деятельности (исследования, производство, назначение, отпуск и утилизация лекарственных средств).

Методы

Для настоящего исследования мы провели поиск специальной литературы по этой теме, используя основные международные базы данных (Thomson Reuters — Web of Science, SCOPUS и Science Direct).

Результаты

В этом описательном обзоре основное внимание уделяется основным аспектам, касающимся загрязнения окружающей среды лекарственными средствами. Следовательно, настоящее исследование структурировано по четырем различным темам: экологические исследования лекарственных средств, минимизация загрязнения окружающей среды, удаление отходов и создание более экологичной общественной аптеки.

Заключение

Действия по обращению с отходами важны для уменьшения присутствия активных фармацевтических ингредиентов в окружающей среде.Фармацевты должны информировать пациентов о надлежащей утилизации фармацевтических отходов и организовывать программы сбора неиспользованных и просроченных лекарств, чтобы в будущем создать более экологичную аптеку.

Ключевые слова: лекарственные средства, окружающая среда, утилизация фармацевтических отходов, зеленая аптека, активные фармацевтические ингредиенты

Введение

Загрязнение представляет собой одну из основных проблем, с которыми сегодня сталкивается человечество. Фармацевтические продукты (в основном лекарственные препараты, но также и другие предметы личной гигиены) могут рассматриваться как загрязнители окружающей среды, поскольку они используются во всем мире как в медицине, так и в ветеринарии [1–4].Ежегодно пациенты-люди потребляют около 100 000 тонн лекарственных препаратов, при этом рынок Европейского Союза (ЕС) является вторым по величине потребителем в мире после Соединенных Штатов Америки (США) [5,6]. Более того, 559 активных фармацевтических ингредиентов обнаружены в экологических секторах, таких как поверхностные воды, грунтовые воды, почва и т. Д. [3]. В этом контексте появилась новая концепция, а именно концепция зеленой аптеки, которую можно определить как сумму всех мер, которые должны быть предприняты для минимизации воздействия фармацевтических препаратов на окружающую среду.Такие меры следует применять во время всей фармацевтической деятельности, от разработки новых молекул до производства, распределения, распределения и утилизации [1,2,7–9]. Кроме того, медицинские работники (врачи и фармацевты) и конечные потребители (пациенты) должны участвовать в действиях, ведущих к предотвращению загрязнения, вызываемого фармацевтическими продуктами [2,10]. Фармацевты несут ответственность не только за отпуск рецептурных и внебиржевых (OTC) лекарств, но и за надлежащую утилизацию фармацевтических отходов, в основном получаемых из лекарств с истекшим сроком годности [1,10].Основываясь на этом соображении, две рабочие группы Международной фармацевтической федерации (FIP), а именно Совет по фармацевтической практике и Совет по фармацевтическим наукам, разработали документ под названием «Зеленая аптечная практика: принятие ответственности за воздействие лекарственных средств на окружающую среду», чтобы предоставить рекомендации для фармацевтов в различных условиях практики [3].

Цель статьи — дать обобщенный обзор состояния знаний в области зеленой фармации.Задача состоит в том, чтобы обобщить и проанализировать соответствующую литературу по предотвращению загрязнения окружающей среды фармацевтическими препаратами. Наша гипотеза состоит в том, что фармацевты могли бы быть более вовлечены в эту область, и мы стремимся разработать будущие направления исследований для ее регулирования и внедрения в Румынии.

Методы

Для написания данной статьи мы провели поиск в Thomson Reuters — Web of Science, SCOPUS и Science Direct, используя три разных ключевых слова: «зеленая аптека», «утилизация фармацевтических отходов» и «фармацевтические препараты в окружающей среде».Было найдено 230 статей, из которых 46 были связаны с фитотерапией, а 64 — с методологией обнаружения и поэтому были исключены с самого начала. Из оставшихся 120 статей только 73 цитируются в этом обзоре как самые актуальные, актуальные и важные для нашего исследования. Результаты этого исследования были сгруппированы по четырем следующим направлениям.

Экологические исследования лекарственных средств

Политика ЕС в области здравоохранения определяет лекарственные средства для людей или ветеринарии как «любое вещество или комбинацию веществ, обладающих свойствами для лечения или профилактики заболеваний» или «любое вещество или комбинацию веществ, которые могут быть использованы. вводятся или вводятся либо с целью восстановления, коррекции или изменения физиологических функций путем оказания фармакологического, иммунологического или метаболического действия, либо для постановки медицинского диагноза »[11,12].Такие вещества, часто называемые активными фармацевтическими ингредиентами или фармацевтически активными соединениями, могут включать любые вещества: человека, животные, растения или химические вещества [8,11–16]. На рынке ЕС разрешено около 3000 активных фармацевтических ингредиентов, лекарственные средства для использования человеком находятся в диапазоне от 50 до 150 г на душу населения в год [6]. Потребление лекарственных средств является одним из основных источников загрязнения окружающей среды через выделения (моча, фекалии) и неправильную утилизацию неиспользованных или просроченных лекарств (туалет, раковина, подстилка), как показано в [1,6,8,14].

Диаграмма, показывающая, как лекарственные средства попадают в окружающую среду [6].

Таким образом, исследователи провели исследования окружающей среды (образцы почвы и воды) с целью выяснить, присутствуют ли активные фармацевтические ингредиенты или нет [14–22]. В большинстве случаев эти молекулы обнаруживаются в неизмененном виде (исходное соединение), но они также могут встречаться в виде активных метаболитов [1,14]. Концентрация активных фармацевтических ингредиентов в окружающей среде (воде) может варьироваться от нг / л до мкг / л или даже мг / л (в основном в сточных водах) [3,23].Другая проблема, на которую обращают внимание многие исследователи, — это накопление активных фармацевтических ингредиентов в окружающей среде, что приводит к постоянному воздействию и с большей вероятностью окажет негативное воздействие на флору, фауну или даже людей [1,8,15,16,22–25] . О таких негативных эффектах уже сообщалось в литературе, например: нарушения репродуктивной системы у рыб, вызванные эстрогенами, появление устойчивых бактерий, вызванных антибиотиками, или гибель некоторых видов стервятников, вызванная диклофенаком [8,15,16].

Экологические исследования показали наличие различных классов лекарственных веществ в водной системе (грунтовые воды, поверхностные воды и даже питьевая вода) или в почве, таких как:

1. антибиотики: макролиды (кларитромицин, эритромицин, рокситромицин, линкомицин) , сульфаниламиды (сульфаметоксазол, триметоприм, сульфадиметоксин, сульфаметазин, сульфатиазол), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), хлорамфеникол, тетрациклин [14,15,17,22–24,26–28,43–35–40 , 47,49,51,52,54,55–57];

2. противогрибковые вещества: миконазол, флуконазол [28,44,46];

3. противовирусные вещества: ацикловир, пенцикловир, ламивудин, осельтамивир [44,51];

4. противовоспалительные / обезболивающие / жаропонижающие вещества: диклофенак, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, феназон, салициловая кислота (активный метаболит ацетилсалициловой кислоты), парацетамол [14,15,19,22,23,27,28, 30,31,33–45,47–52,54,56–58];

5. противоэпилептические вещества: карбамазепин, примидон [14–16,18,22,31,35–40,42–44,47,49–52,54–56];

6. антидепрессанты: флуоксетин, оланзапин, пароксетин и др. [15,18,28,29,32,44,52,54];

7. бета-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, бетаксолол, бисопролол, надолол, атенолол [14,22,30,31,33,35,36,43,44,45,47,49,51,52,55] ;

8. диуретические вещества: фуросемид, гидрохлоротиазид [33,35,36,43,49,52,56];

9. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл, каптоприл [43];

10. антикоагулянтные вещества: варфарин [44];

11. регуляторы липидов крови: безафибрат, клофибриновая кислота (активный метаболит клофибрата), гемфиброзил, фенофибриновая кислота (активный метаболит фенофибрата), симвастатин [14,22,23,27,28,30,31,33,40, 43,47–49,54,56];

12. оральные контрацептивы: эстрогены (17α-этинилэстрадиол, местранол) [8,14,20,22,52,57];

13. цитостатические вещества [14,37];

14. противорвотные вещества: домперидон [46];

15. контрастное вещество [14];

16. противодиабетические вещества: метформин, глибенкламид [14,20,22,35,36,44,51];

17. ингибиторы протонной помпы: омепразол [28];

18. Вещества-антагонисты гистаминовых рецепторов h3: циметидин, фамотидин [44,51];

19. бронхолитики [14,22,32];

20. симпатомиметические вещества: эфедрин, псевдоэфедрин [53];

21. наркотические средства и психотропные вещества: морфин, кодеин, метадон, кокаин, 6-ацетилморфин, амфетамин, метамфетамин, 11-нор-9-карбокси-Δ-9-тетрагидроканнабинол, бромазепам, диазепам, лоразбарбазепам и др.[8,14,15,18,22,29,32,35,36,42,47,50–52,56].

Наличие всех вышеупомянутых активных фармацевтических ингредиентов было обнаружено в Германии, Австрии, Италии, Испании, Греции, Хорватии, Дании, Великобритании, Нидерландах, Швейцарии, Китае, Бразилии, США, Канаде, Мексике, США. Южная Африка, Ирак, Саудовская Аравия, Индия, Бельгия, Франция, Португалия, Польша и Румыния [14–24,26–58].

Сведение к минимуму загрязнения окружающей среды

Фармацевтическая деятельность включает исследования, производство, назначение, отпуск и утилизацию лекарственных средств.Все эти действия должны сопровождаться действиями, чтобы минимизировать риск загрязнения окружающей среды активными фармацевтическими ингредиентами.

Исследования и производство лекарственных средств

Фармацевтическая промышленность занимается разработкой и производством лекарственных средств. В большинстве случаев разработка новых биологически активных соединений включает химический синтез, процесс, который увеличивает риск загрязнения окружающей среды из-за использования различных органических и неорганических растворителей.Чтобы свести к минимуму это негативное воздействие на окружающую среду, в последние несколько лет исследователи разработали концепцию «зеленой химии», которую можно охарактеризовать как более экологичную. Например, использование водного синтеза, синтеза без растворителей и ферментов представляет собой различные методы «зеленой химии». Биотехнология — еще один способ экологического проектирования новых лекарственных средств [1,2,8,9,59,60]. Во время фармацевтических исследований обычно получают большое количество молекул, прежде чем реальный лекарственный препарат может быть протестирован и разрешен.Метод, который может уменьшить количество синтезируемых молекул, — это оценка количественной взаимосвязи структура-активность, которая устанавливает связь между структурой и биологическими свойствами вновь созданных молекул еще до того, как они будут получены [8].

Другой проблемой для фармацевтической промышленности является производство лекарственных препаратов, которые могут легко подвергаться биоразложению, как только попадают в окружающую среду, в основном воду и почву. Современные лекарственные препараты метаболизируются посредством ряда реакций, происходящих в печени, таких как реакции фазы I (катализируемые цитохромом P450) и реакции фазы II.Это преобразование приводит к выведению более гидрофильных метаболитов, хотя оно также может привести к образованию активного соединения в случае пролекарств. Кроме того, фармацевтической промышленности необходимо разработать технологии для производства «более экологичных таблеток», которые могут иметь терапевтический эффект в правильной дозе в нужном месте и при этом оставаться экологически чистыми. Такие технологии включают совместную кристаллизацию для улучшения биодоступности, образование солей, инкапсуляцию циклодекстрина или получение аморфных форм для улучшения растворимости [9,61].Вальпроевая кислота является примером применяемого в настоящее время лекарственного препарата, который может подвергаться быстрому биоразложению за счет фотодеградации во время очистки сточных вод [62]. Другим примером является карбамазепин, который может подвергаться биодеградации с использованием микроорганизмов (Streptomyces sp.) В качестве агентов биоремедиации [63].

Чтобы получить разрешение на продажу новых лекарственных средств, производители должны предоставить оценку экологического риска, если ожидаемая концентрация активного фармацевтического ингредиента в воде в окружающей среде равна или превышает 1 мкг / л в соответствии с U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов или 0,01 мкг / л по данным Европейского агентства по лекарственным средствам [1,5].

Назначение лекарств

Как медицинские работники, врачи также несут ответственность за выписывание лекарств. Чтобы свести к минимуму воздействие фармацевтических препаратов на окружающую среду, их назначение должно быть рациональным, оптимальным и эффективным; в противном случае увеличивается потребление и накопление неиспользованных лекарственных средств [1,2]. Согласно литературным данным, как на потребление, так и на накопление, упомянутые выше, могут влиять различные факторы.К ним относятся ожидания и запросы пациентов (например, антибиотики, которые часто назначают, когда в их применении нет необходимости, например, при простуде), чрезмерное назначение, изменения в медикаментозной терапии, назначение лекарственных средств для лечения побочных эффектов или для «использования в качестве необходимо », предлагая чрезмерное количество бесплатных образцов, ненужные назначения, ведущие к злоупотреблению лекарствами, выписывание в больнице лекарств, которые уже есть у пациентов и т. д. [1,2,64].

Одним из способов уменьшения как побочного, так и воздействия на окружающую среду лекарств, отпускаемых по рецепту, является снижение обычных доз.Некоторые исследователи показали, что в большинстве случаев терапевтический эффект достигается при меньших дозах, чем установленные производителем [1]. Например, совместное введение налтрексона и морфина может оказывать обезболивающее действие при более низких дозах морфина, что снижает риск толерантности и зависимости [65].

Индивидуальная лекарственная терапия может помочь врачам подобрать лекарственные препараты для каждого пациента [1,66,67,68]. Поскольку генетические факторы могут влиять на исход лекарственной терапии, они обеспечивают важную основу для персонализированной медицины.Фармакогеномика представляет собой новую область персонализированной медицины, которая может помочь врачам назначить более эффективную, безопасную и рациональную лекарственную терапию [2,67].

Врачи также должны сосредоточиться на сокращении политерапии, рекомендовать меры по образу жизни (диета, упражнения и т. Д.), Расширять возможности пациентов, проверять фармакокинетические профили лекарств, чтобы выбрать те, которые легко и быстро метаболизируются, и т. Д. [2].

Выдача и утилизация лекарственных средств

Согласно некоторым исследованиям, факторы, связанные с выдачей лекарственных средств, могут увеличивать загрязнение окружающей среды, вызванное фармацевтически активными соединениями.Бесплатные или недорогие лекарства могут привести к чрезмерному накоплению неиспользованных лекарств. Продажа на расстоянии для публики часто приводит к потере или повреждению груза. Следовательно, некоторые лекарства нельзя использовать, а некоторые, в том числе поддельные или поддельные, могут стать слишком общедоступными. Неточные или написанные от руки этикетки могут помешать пациентам понять, как лечиться. Отпуск врачом может привести к злоупотреблениям. В этом отношении можно упомянуть следующие меры минимизации риска: создание баз данных, содержащих информацию, касающуюся использования и возврата лекарственных средств, использование четких этикеток с указанием надлежащей утилизации, принятие правил для интернет-аптек и руководящих принципов по консультированию пациентов [1,2 ].

Пациенты также несут ответственность за загрязнение окружающей среды активными фармацевтическими соединениями. Самолечение, хранение чрезмерных запасов лекарственных средств дома, чрезмерная прямая реклама потребителю, политерапия, особенно у пожилых пациентов, несоблюдение пациентом режима медикаментозной терапии и побочные эффекты — это факторы, которые могут привести к накоплению неиспользованных или просроченных лекарств и как следствие их неправильной утилизации [2,69,70,71]. Информирование пациентов о рациональном потреблении лекарственных средств и правильной утилизации неиспользованных или просроченных лекарств должно осуществляться с помощью информационных кампаний и программ возврата, также называемых программами возврата лекарств [2,7,69,72].

Управление удалением отходов

Необходимо учитывать различные стратегии управления, чтобы минимизировать воздействие фармацевтических отходов на окружающую среду [15]. Как упоминалось выше, фармацевтические отходы включают неиспользованные и просроченные лекарственные препараты, а также тару с остатками фармацевтических препаратов (блистерные упаковки, флаконы, флаконы, пакеты), перчатки и маски [3]. Отходы можно разделить на мягкие и острые или на опасные (инфекционные) и неопасные [73]. Цитотоксические лекарственные средства считаются опасными и генотоксичными фармацевтическими отходами из-за их высоких мутагенных, тератогенных и канцерогенных свойств [3].

Все фармацевтические отходы должны быть собраны в специальные контейнеры с цветовой кодировкой, прежде чем будет применена соответствующая обработка отходов [3,74,75]. В большинстве случаев фармацевтические отходы утилизируются путем сжигания, метода термической обработки, заключающегося в сжигании при высокой температуре [3,69,75]. Другие методы обработки отходов включают компактную низкотемпературную газификацию (температура до 550 ° C), автоклав, химическую стерилизацию, радиочастотное облучение, микроволновую печь, системы горячего масла или щелочной гидролиз.Некоторые методы утилизации, такие как захоронение, открытое сжигание или механическое разрушение, имеют ограниченное применение из-за высокого риска загрязнения окружающей среды [73]. Активные фармацевтические ингредиенты могут быть обнаружены в сточных водах из-за того, что пациенты смывают в унитаз неиспользованные лекарства. Использование в медицине человека неизбежно приводит к выведению с мочой и фекалиями, что увеличивает уровни активных фармацевтических ингредиентов в сточных водах. Сточные воды обрабатываются обычными процедурами (биологическими, физическими и химическими) для удаления загрязняющих веществ, хотя в большинстве случаев лекарственные средства не могут быть эффективно устранены [3,76].В результате необходимо внести различные улучшения в очистку сточных вод, такие как ультрафильтрация, обратный осмос, озонирование и использование активированного угля [3,62,76].

На пути к более экологичной общественной аптеке

Одним из видов деятельности, которые аптеки могут использовать для минимизации воздействия лекарственных средств на окружающую среду, является сбор у пациентов неиспользованных или просроченных лекарственных средств. В документе под названием «Зеленая аптека» FIP дает некоторые рекомендации общественным аптекам относительно сбора и утилизации фармацевтических отходов.При желании аптеки могут получить аккредитацию на свою деятельность по обращению с отходами, хотя этот процесс довольно дорогостоящий. Даже если аптеки не обязаны получать аккредитацию, они должны разработать стандартные операционные процедуры для деятельности по сбору неиспользованных и просроченных лекарств у пациентов, а также по утилизации фармацевтических отходов. Кроме того, общественные аптеки могут заключать различные типы соглашений, а именно: с компаниями, которые собирают фармацевтические отходы для надлежащей утилизации, с местными властями для лучшего управления программами сбора и информационных кампаний, с производителями лекарственных средств для правильного сбора отходов и для оказания помощи фармацевты организуют свою деятельность по обращению с отходами [3].

Что касается общения с пациентами, фармацевты лучше всего оснащены для предоставления информации о лекарственных средствах, включая их экологический риск. Посредством консультирования фармацевт также должен информировать пациентов о правильной утилизации неиспользованных или просроченных лекарств, поощряя их возвращать такие лекарства в общественную аптеку. Фармацевты также должны проинформировать пациентов о правильной упаковке лекарств, прежде чем возвращать их в аптеку. Вся информация, касающаяся правильной утилизации неиспользованных или просроченных лекарств, также должна быть предоставлена ​​в письменной форме [3,77,78].

Местные аптеки должны участвовать в программах сбора, что представляет собой простой способ минимизировать присутствие фармацевтических препаратов в окружающей среде [79]. Например, в Швейцарии аптеки собирают 237 г неиспользованных лекарственных средств на душу населения в год, за ней следуют такие страны, как Франция, Люксембург, Ирландия и Швеция. В среднем по Европе фармацевтические отходы, собираемые у пациентов, составляют от 10 до 100 г на душу населения в год. Большинство стран Юго-Востока собирают меньшее количество неиспользованных или просроченных лекарств, чем в среднем по Европе [78].В Румынии исследователи провели исследование, чтобы установить, возвращают ли румынские пациенты свои неиспользованные или просроченные лекарства в общественную аптеку. Менее 1% опрошенных пациентов сообщили, что фактически вернули эти лекарства в аптеку, в то время как большинство выбросило их как мусор [69]. Такой плохой сбор можно объяснить географическим распределением местных аптек (пациенты должны иметь возможность вернуть неиспользованные или просроченные лекарственные препараты в ближайшую аптеку), отсутствием конфиденциальности пациентов при утилизации фармацевтических отходов и отсутствием специальных контейнеров в аптеке. аптека [78].

Что касается взаимоотношений между фармацевтами и другими медицинскими работниками, FIP поощряет общение с врачами, чтобы правильно оценивать и прописывать лекарственные средства, представляющие минимальный риск загрязнения окружающей среды [3]. Например, в Швеции Комитет по лекарственной терапии и Управление здравоохранения и здравоохранения Совета графства Стокгольм создали веб-сайт, содержащий информацию, касающуюся лекарственных средств, где они классифицируются с учетом их экологической опасности и риска.Экологическая опасность лекарственного средства характеризуется стойкостью, биоаккумуляцией и токсичностью (PBT). Для каждой из этих характеристик устанавливается числовое значение 0–3 с учетом результатов оценки экологической опасности. Согласно этим критериям сумма этих значений для каждого лекарственного средства может варьироваться от 0 до 9, высокое значение индекса PBT означает сильное воздействие на окружающую среду. Экологический риск основан на риске токсичности любого лекарственного препарата для водной системы, который может быть незначительным, низким, умеренным или высоким [80].Эти факторы могут быть приняты во внимание при назначении и / или отпуске лекарственного средства.

Выводы

Фармацевтические отходы можно помещать среди других загрязнителей окружающей среды, исследования показывают их присутствие в воде и почве. Следовательно, фармацевтическая промышленность, врачи, фармацевты, другие медицинские работники и конечный потребитель должны принимать меры по минимизации риска. Фармацевтическая промышленность могла бы разработать альтернативные экологически безопасные методы получения и производства лекарственных средств.Врачи должны максимально адаптировать любую лекарственную терапию к потребностям каждого пациента, не подвергая опасности как самого пациента, так и окружающую среду. Фармацевты должны информировать пациентов о возврате неиспользованных или просроченных лекарств в общественные аптеки. Кроме того, эффективные отношения между фармацевтом и пациентом могут повысить осведомленность общественности о фармацевтических отходах и надлежащей утилизации лекарств. Местные аптеки могут организовать программы сбора неиспользованных или просроченных лекарств и должны сотрудничать с различными органами власти и компаниями по утилизации отходов, чтобы уменьшить воздействие лекарственных препаратов на окружающую среду.

Список литературы

Изучение океана для разработки новых лекарств: морская фармакология

J Pharm Bioallied Sci. 2016 апрель-июнь; 8 (2): 83–91.

Harshad Malve

Lead Medical, Азиатско-Тихоокеанский регион, Ferring Pharmaceuticals Pvt. Ltd., Эльфинстон (Запад), Мумбаи, Индия

Lead Medical, Азиатско-Тихоокеанский регион, Ferring Pharmaceuticals Pvt.Ltd., Эльфинстон (Запад), Мумбаи, Индия

Поступило 5 июня 2015 г .; Пересмотрено 11 июля 2015 г .; Принято 25 июля 2015 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и опираться на работать в некоммерческих целях при условии указания автора и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Abstract

Болезни меняют стереотипы, и новые болезни возникают из-за изменения окружающей среды. Огромный рост мирового населения перегрузил существующие ресурсы для лекарств. И поэтому производители лекарств всегда ищут новые ресурсы для разработки эффективных и безопасных лекарств для растущих потребностей населения мира. Семьдесят пять процентов поверхности Земли покрыто водой, но исследования фармакологии морских организмов ограничены, и большая часть из них все еще остается неизученной.Морская среда представляет собой бесчисленные и разнообразные ресурсы для новых лекарств для борьбы с такими серьезными заболеваниями, как рак или малярия. Он также предлагает экологический ресурс, состоящий из множества водных растений и животных. Эти водные организмы проходят скрининг на наличие антибактериальных, иммуномодулирующих, противогрибковых, противовоспалительных, противораковых, противомикробных, нейропротекторных, обезболивающих и противомалярийных свойств. Они широко используются для разработки новых лекарств по всему миру. Морская фармакология предлагает возможности для исследования этих препаратов морского происхождения.Немногие институты в Индии предлагают такие возможности, которые могут помочь нам в поисках новых лекарств. Это обширный обзор разработанных лекарств и потенциальных новых лекарств-кандидатов морского происхождения, а также возможностей для исследований продуктов морского происхождения. Он также дает информацию об институтах в Индии, которые предлагают курсы по морской фармакологии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Противоопухолевый препарат, бриостатин, цитарабин, гемоцианин блюдца улитки, марикультура, губка, зиконотид

Океан представляет собой источник разнообразных организмов из-за разнообразия окружающей среды, предлагаемой различными зонами океана.Огромные экологические ресурсы моря эксплуатировались с древних времен и включали использование морских животных, таких как рыба, и препаратов из водорослей в качестве источников медицины. Рыбий жир является классическим примером продукта морского происхождения, который используется издавна. Морская фармакология — это отрасль фармацевтических наук, в которой основное внимание уделяется веществам с активными фармакологическими свойствами, присутствующим в морских видах растений и животных. Морская среда — это исключительный склад новых биоактивных натуральных продуктов, структурные и химические свойства которых обычно не встречаются в наземных натуральных продуктах.Морские организмы также являются богатым источником нутрицевтиков и потенциальных кандидатов для лечения ряда заболеваний человека. Современная морская фармакология сосредоточена на микробах. [1] Это включает открытие новых фармацевтических кандидатов из морских микробов. [2] Океан предоставляет огромные возможности для открытия новых соединений, поскольку в нем описано более 13 000 молекул, из которых 3000 обладают активными свойствами. [3] Морские натуральные продукты, как правило, являются вторичными метаболитами.Они не генерируются биологическими или обычными метаболическими путями и не имеют основной функции, связанной с развитием, ростом или размножением вида. [4] Шестьдесят три процента новых лекарств классифицируются как препараты естественного происхождения (т. Е. Модифицированный натуральный продукт, немодифицированный натуральный продукт или синтетическое соединение с натуральным продуктом в качестве фармакофоров). За период с 1981 по 2008 год около 68% всех лекарств, используемых для сдерживания инфекции (включая антибактериальные, противовирусные, противопаразитарные и противогрибковые соединения), и 63% противораковых препаратов были естественного происхождения.[5]

Биоразнообразие морской среды

Морская среда — это естественная среда обитания для большого разнообразия живых организмов, имеющих разную физиологию и способность адаптироваться к своей среде. Из более чем 33 типов животных, известных сегодня, в общей сложности 32 типа воплощены в морской среде, из которых 15 разновидностей присутствуют исключительно в морской среде [6]. Такое генетическое разнообразие делает химическое разнообразие многообещающим для разработки новых лекарств.

Океаны содержат более 80% разнообразных видов растений и животных в мире.Морские организмы, такие как губки, оболочники, рыбы, мягкие кораллы, голожаберники, морские зайцы, опистожаберные моллюски, иглокожие, мшанки, креветки, раковины, морские слизни и морские микроорганизмы, являются источниками биоактивных соединений (например, масел и косметики) [7]. ] О первом биологически активном морском натуральном продукте официально сообщил в конце 1950 г. Бергманн [8]. В конце 1970 года было установлено, что морские растения и животные генетически и биохимически уникальны. Было описано около 15000 таких уникальных природных соединений, из которых 30% продуктов были выделены из губок.[9] Замечательное открытие необычных арабино- или рибо-пентозильных нуклеозидов в морских губках было первой иллюстрацией того, что встречающиеся в природе нуклеозиды могут содержать другие сахара, кроме рибозы и дезоксирибозы. [10] Также было замечено, что молекулы морского происхождения могут быть приняты людьми с минимальными манипуляциями [3].

Появились сообщения о характеристике антимикробной активности морских макроорганизмов, собранных с побережья Индии. Streptomyces sp.был наиболее широко изученным видом микробов из прибрежных вод Индии в качестве источника антибиотиков. [11] В ходе исследования было выделено 75 бактериальных штаммов от 4 видов морских губок, из которых 21% изолятов показали хорошую антибактериальную активность, а некоторые из штаммов показали видоспецифичность [11]. Исследование показало разнообразие морских бактерий, продуцирующих антибиотики, а также установило, что губки являются богатым источником бактерий, способных производить новые фармакологически активные молекулы.

Морская фармакология в Индии

У Индии более 8000 км береговой линии с группами морских сред обитания, таких как приливные скалистые, илистые и песчаные берега, коралловые рифы и мангровые леса. Потенциал морской среды обитания в Индии остается в значительной степени неизученным из-за потенциала новых лекарств и биотехнологических программ. Некоторые из выбранных институтов, такие как Национальный институт океанологии, Гоа; Центральный научно-исследовательский институт лекарственных средств, Лакхнау; Институт Бозе, Калькутта; Центральный институт образования в области рыболовства, Мумбаи; Региональная исследовательская лаборатория Бхубанешвара Совета по научным и промышленным исследованиям в настоящее время работает над исследованием спасающих жизнь лекарств из морских источников.Многие другие индийские институты, университеты и фармацевтические компании также признали важность этого предмета [12].

Морская фармакология в прошлом подвергалась обширному анализу во всем мире, а также в Индии, но все же существует потребность в изучении потенциала океанов как источника для разработки новых лекарств, учитывая преимущество их изобилия в природа и крупносерийное производство. В настоящее время фармацевтическая промышленность работает над скринингом и выделением новых молекул с неизвестными фармакологическими свойствами, которые могут быть использованы для разработки новых терапевтических агентов для коммерческого использования.В этом обзоре основное внимание уделяется различным классам морских препаратов, которые используются в настоящее время и находятся на разных этапах испытаний для утверждения и продажи в будущем. В обзоре также предпринята попытка изучить ограничения и будущие тенденции в отношении наркотиков из морских источников.

Классификация морской фармакологии

Морская фармакология может быть классифицирована на основе источника лекарственного средства-кандидата [9]

• Генно-инженерные морские организмы

• Производство фармацевтических препаратов и нутрицевтиков морского происхождения

• Химические вещества производимые морскими организмами или обнаруженные в них, доказано, что они имеют широкий спектр применения в качестве фармацевтических препаратов.

Морские препараты можно в целом классифицировать на основе их действия следующим образом:

Антибактериальные

Эйкозапентаеновая кислота, полиненасыщенная жирная кислота, выделенная из диатомовых водорослей морского происхождения Phaeodactylum tricornutum , которые показали активность против множества граммовых -положительные и грамотрицательные бактерии, в том числе мультирезистентная разновидность Staphylococcus aureus . [13]

Противовоспалительное

Противовоспалительное действие экстрактов и других частей средиземноморских губок Spongia officinalis в исследовании in vivo на крысиной модели анализа каррагинан-индуцированного отека лапы.[14]

Нейропротектор

Экстракты зеленых водорослей Южной Индии Ulva reticulata продемонстрировали нейрозащиту за счет ингибирования ацетил- и бутирил-холинэстераз, эффективность сравнима с агентами, одобренными в настоящее время для лечения болезни Альцгеймера [15].

Противопаразитарное

Экстракты Sarcotragus sp. известная как тунисская губка, приготовленная в дихлорметане, продемонстрировала in vitro против лейшманиозной активности, продемонстрировав связанные морфологические изменения в промастиготах большой лейшмании.[16]

Противовирусные агенты

Сообщалось об активности против вируса простого герпеса-1 (HSV), обнаруженной в высокомолекулярных экзополисахаридах, экстрагированных из Celtodoryx girardae (французская морская губка) и связанных с ним симбиотических бактерий. 17]

Противораковое средство

Бриостатин, полученный в основном из мшанок, Bugula neritina , хотя некоторые формы были экстрагированы из губок и оболочников. Производные сорбициллина алкалоиды сорбициллактон А и его 2 ‘, 3’-дигидроаналог сорбициллактон-B показали активность против лейкозных клеток, не проявляющую какой-либо заметной цитотоксичности.Сорбициллактон-B был получен из морской культуры бактериального штамма Penicillium chrysogenum , который был выделен из губки Ircinia fasciculata , образца средиземноморской губки. [18]

Еще один многообещающий противоопухолевый препарат, используемый в качестве иммунотерапевтического средства, — гемоцианин лимфы улитки (KLH). KLH — это медьсодержащий внеклеточный респираторный белок, присутствующий в Megathura crenulata , морских Gastropod , обитающих в большом количестве на тихоокеанском побережье Калифорнии и Мексики.KLH находится в двух изоформах KLh2 и KLh3. [19] Сообщается, что KLH обладает замечательными иммуностимулирующими свойствами у экспериментальных животных и человека, используется в экспериментальной иммунологии, а также в клинической практике в качестве иммунотерапевтического агента [20]. KLH специально используется в клинических условиях для лечения карциномы мочевого пузыря, и его эффективность, возможно, связана с перекрестно реагирующим углеводным эпитопом. KLH также может иметь значительный потенциал для лечения других типов рака, в частности аденокарциом, происходящих из эпителия, путем использования его в качестве носителя ганглиозидов карциномы и муциноподобных эпитопов.[19]

KLH вводят внутрипузырно пациентам с карциномой мочевого пузыря. Его клинический успех у пациентов с карциномой объясняется присутствием дисахаридного эпитопа Gal (β1-3), Ga1NAc [21]. Считается, что этот эпитоп KLH перекрестно реагирует с эквивалентным эпитопом на поверхности опухолевых клеток мочевого пузыря. Кумулятивные клеточные и гуморальные иммунологические ответы на KLH могут привести к цитолитическому снижению роста опухоли [19].

В дополнение к иммунотерапии опухолей, KLH также назначается при следующих состояниях: [19]

1. Как общий компонент вакцины для презентации антигена, отдельно или в смеси адъювантов

2. Для диагностики шистосомоза из-за перекрестного заражения. реактивность к одному из эпитопов на шистосомах личинок

3. В тестах на наркотики

4. Лечение наркозависимости с помощью иммуноанализа на злоупотребляемые наркотики

5. Для тестирования иммунной компетентности

6. Оценка стресса и воспаления.

Анальгетик

Зиконотид был первым лекарством морского происхождения, получившим одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (USFDA) в 2004 году для лечения боли. Он также известен как Приальт, и первоначально он был извлечен из морской улитки Conus magus . Результаты исследований на животных показали роль зиконотида в блокировании кальциевых каналов N-типа на первичных ноцицептивных нервах спинного мозга. [22]

Противомикробное средство

Цефалоспорины — хорошо известные противомикробные средства морского происхождения.Цефалоспорин C был впервые экстрагирован и очищен из морского гриба Cephalosporium acremonium . [9]

Противомалярийная активность

Изонитрилсодержащие противомалярийные молекулы были экстрагированы из Acanthella sp., Японской губки. Выделенные молекулы принадлежат к классу дитерпеноидов калихинана, который также содержит противогрибковые, антигельминтные и противообрастающие соединения. [23]

Эволюция морской фармакологии

Недавний глобальный морской фармацевтический трубопровод состоит только из 3 лекарственных препаратов, одобренных USFDA, и одного лекарственного препарата, зарегистрированного в Европейском союзе (ЕС).В настоящее время морские препараты в клинической линейке включают 13 соединений, которые находятся на разных стадиях клинических испытаний, а также очень большое количество соединений / молекул морского происхождения на стадии доклинических испытаний [2].

Три препарата, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), в настоящее время используются в США лекарственные препараты морского происхождения: цитарабин (Cytosar-UW, DepocytW), видарабин (Vira-AW) и зиконотид (PrialtW). Различные морские препараты на разных этапах клинических испытаний кратко описаны в.[2]

Таблица 1

Перспективы поставок морских лекарств

Утвержденные лекарственные средства морского происхождения

Вот некоторые из лекарств морского происхождения, одобренных для использования человеком в различных частях мира:

Цитарабин ( цитозинарабинозид или арабинозилцитозин, ara-C)

Цитарабин представляет собой синтетический пиримидиновый нуклеозид, полученный из спонготимидина и в основном выделенный из карибских губок Tethya crypta . Он одобрен FDA и в основном используется при различных типах лейкемии, включая острый миелоцитарный лейкоз, лимфоцитарный лейкоз, менингеальный лейкоз и фазу бластного кризиса хронического миелогенного лейкоза.[2]

Видарабин (аденинарабинозид, ara-A или арабинофуранозиладенин)

Видарабин представляет собой синтетический пуриновый нуклеозид, выделенный из карибской губки T. crypta и полученный из губчатого уридина, в настоящее время полученный из Streptomyces antibioticces . Он одобрен FDA для использования при рецидивирующем эпителиальном кератите, вызванном HSV 1 и 2 типа, остром кератоконъюнктивите, а также при поверхностном кератите. [2]

Зиконотид

Зиконотид представляет собой синтетическую молекулу, эквивалентную природному пептиду из 25 аминокислот, v-конотоксину MVIIA.Первоначально он извлекается и очищается из яда морской улитки C. magus , которая занимается охотой на рыбу. Зиконотид показал потенциал в качестве анальгетика с новым механизмом действия [2]. Он одобрен FDA как анальгетик.

Trabectedin

Морской природный продукт, извлеченный из оболочки вида Ecteinascidia turbinata , обычно обитающего в Средиземном и Карибском морях. Молекула трабектина представляет собой алкалоид класса тетрагидроизохинолинов, и это была первая противораковая молекула морского происхождения, получившая одобрение в ЕС для использования при лечении саркомы мягких тканей и в рецидивных случаях платиночувствительного рака яичников.[2]

Морские препараты в клинической фазе III испытания

Мезилат эрибулина (E7389) или галихондрин B

Это природная молекула макролида простого полиэфира, первоначально выделенная из морских губок, с мощной противораковой активностью, о которой сообщалось в доклинических моделях на животных. Эрибулин — мощная молекула, которая вызывает необратимую антимитотическую активность, приводящую к гибели клеток по пути апоптоза. [2] Текущие исследования фазы III оценивают сравнительную клиническую эффективность эрибулина по сравнению с капецитабином и эрибулином по сравнению с другим предпочтительным вариантом лечения.

Соблидотин (ауристатин PE или TZT-1027)

Является синтетическим производным основы доластатина из доластатина 10. Это агент, разрушающий сосуды, вызывающий коллапс сосудистой сети внутри опухоли, в дополнение к его ингибирующей тубулиновой активности. Этот препарат проходит испытания в клинических фазах I, II и III с различными компаниями, которые пытаются использовать его в качестве оружия против специфических моноклональных антител, связанных через индивидуализированные пептиды. [2]

Тетродотоксин

Очень известный «морской токсин» и высокозамещенное производное гуанидина.[24] Это не противоопухолевый агент, который в настоящее время проходит III фазу испытаний в качестве анальгетика против неадекватно контролируемой боли, связанной с раком. Испытания фазы II продолжаются для оценки эффективности тетродотоксина против нейропатической боли, связанной с периферической нейропатией, вызванной химиотерапией. [25]

Соединения морского происхождения в клиническом испытании фазы II

DMXBA (GTS-21) [3- (2,4-диметоксибензилиден) -анабазеин; GTS-21]

Это синтетический имитатор анабазеина, который является алкалоидом, обнаруженным во многих видах водных червей типа nemertea.Сообщается, что DMXBA полезен для центральной нервной системы, улучшает когнитивные функции и дефицит сенсорного гейтинга у различных лабораторных животных. [2] Недавнее клиническое испытание молекулы во второй фазе у больных шизофренией показало заметное улучшение когнитивных функций. [2]

Плитидепсин

Это природный морской депсипептид, который в настоящее время получают путем полного синтеза. В первую очередь он был выделен из оболочки Aplidium albicans , обнаруженной в Средиземном море.Плитидепсин является сильнодействующим индуктором апоптоза с низким наномолярным (нМ) диапазоном значений IC ₅₀ . Основными токсическими эффектами, обнаруженными при большинстве схем приема плитидепсина, были мышечная токсичность, повышение уровня трансаминаз, общая усталость, диарея и кожная сыпь [2].

Элисидепсин (PM02734)

Это новый циклический пептид, полученный из морских источников и принадлежащий к семейству соединений кахалалида. В настоящее время он разрабатывается в фазе II с первичными доказательствами противоопухолевой активности с обнадеживающим терапевтическим индексом.[2] Он продемонстрировал мощное цитотоксическое действие in vitro против различных линий опухолевых клеток человека, что может быть связано с индукцией онколитической гибели клеток вместо гибели апоптотических клеток. [2]

PM00104 (Zalypsis)

Это новый алкалоид с ДНК-связывающей способностью. Он связан с джорумицином, экстрагированным из кожи и слизи тихоокеанских голожаберных ( Jorunna funebris ), а также с ренирамицинами, экстрагированными из различных губок и оболочников. Доклинические исследования in vivo , проведенные ранее с этими молекулами, показали значительно высокую противоопухолевую активность в клетках рака груди, простаты и почек при умеренном противоопухолевом действии на клетки рака толстой кишки.Обратимые гематологические нарушения или дисбаланс печеночных ферментов были основными токсическими эффектами, связанными с лечением Zalypsis во время испытаний фазы I. [2]

Плинабулин (NPI-2358)

Это полностью лабораторный аналог натурального продукта галимида, полученного из морских растений Aspergillus sp. CNC-139 (из Halimeda lacrimosa ) и фенилахистин, экстрагированный из Aspergillus ustus . [2] Он действует, ингибируя полимеризацию тубулина, что приводит к дестабилизации сосудистой эндотелиальной архитектуры опухоли.[26]

ILX-651 (тасидотин или синтадотин)

Это синтетическое производное доластатина-15, ингибирующее сборку тубулина. [2] Это перорально активный препарат, который прошел II фазу испытаний при различных типах рака. ILX-651 также изучается на доклинических стадиях для изучения путей и целей его действия, включая его использование при поздних стадиях рефрактерных новообразований. [2]

Псевдоптерозины

Ведущий класс дитерпеновых гликозидов, главным образом извлекаемых из октокорала Pseudopterogorgia elisabethae .[2] Псевдоптерозин A является сильным ингибитором форболмиристатацетата, который, как сообщается, вызывает местное воспаление у мышей с дегрануляцией полиморфно-ядерных лейкоцитов человека и предотвращает образование фагосом в клетках тетрагимены. В двойном слепом клиническом исследовании фазы II было обнаружено, что псевдоптерозины усиливают процесс реэпителизации с качественным улучшением процесса раннего заживления ран [2].

Морские препараты в клинической фазе I исследования

Леконотид (AM-336, ω-конотоксин CVID)

Это пептид, имеющий 27 остатков, содержащих 3 связи CYS-CYS.Он похож на зиконотид и проходит фазу I испытаний для лечения рака. Хотя в первоначальных исследованиях он использовался интратекально (как зиконотид), [27] в настоящее время применяется системное введение. [28,29]

Энфортумабведотин

Он используется в иммунотерапии и представляет собой комбинацию полностью человеческое антитело IgG1k и монометилауристатин E. Он также известен под кодовыми названиями AGS-22MSE и AGS-22ME и, как сообщается, в настоящее время проходит фазу I.[23]

Ворсетузумаб мафдотин (SGN-75)

Конъюгат антитело-лекарство с монометилауристатином F , присоединенным к моноклональному гуманизированному антителу 1F6 против CD70. [30] Эта молекула в настоящее время оценивается на предмет ее эффективности при рецидивирующей и рефрактерной неходжкинской лимфоме в фазе I клинических испытаний, а также при метастатическом раке почек с эпитопом CD70, экспрессирующим раковые клетки [31].

Бриостатин 1

Он содержит in vivo биологически активных молекул бриостатина 3 (одна из 20 известных разновидностей), выделенных из мшанки B.Неритина . С 2007 года было зарегистрировано не менее четырех испытаний фазы I и восьми испытаний фазы II с бриостатином против множественных карцином, причем во всех исследованиях использовалась комбинация с биологическими препаратами или цитотоксинами. Бриостатин в настоящее время проходит два испытания фазы I для оценки в качестве средства лечения болезни Альцгеймера. [2]

Хемиастерлин (E7974)

Это цитотоксическая молекула трипептида, первоначально выделенная из морских губок. [2] В исследованиях фазы I.[2]

Маризомиб (NPI-0052, салиноспорамид A)

Это природное соединение, полученное из морского актиномицета Salinispora tropica . Маризомиб — мощный и селективный ингибитор протеасомы; мультикаталитический ферментный комплекс, связанный с деградацией нелизосомных белков, обнаруженных в клетках, что делает его доказанной мишенью для лечения рака. [2] Исследования трансляционной биологии установили активность маризомаба как единственного терапевтического соединения против солидной опухоли и гематологических злокачественных новообразований (например,г., множественные миеломы). Более поздние исследования подтвердили возможность использования маризомиба в сочетании с химиотерапией и / или биологическими препаратами. [2]

Доклинический трубопровод

Доклинический трубопровод играет важную роль и в настоящее время поставляет сотни новых морских природных соединений после проверки безопасности каждый год и продолжает поддерживать клинический трубопровод потенциально ценными соединениями. С 1974 года (когда FDA одобрило 3 морских препарата) требовалось более 30 лет, чтобы любой другой натуральный продукт морского происхождения получил одобрение для клинического использования.

За последние 5 лет доклиническая фармакология 262 морских соединений находилась на различных этапах изучения, охватывая 35 стран, включая США, и теперь они являются частью доклинической фармацевтической цепочки. [32] Сообщалось о многообещающей антибактериальной, противогрибковой, противопротозойной, противотуберкулезной и противовирусной активности 102 природных морских соединений [32]. Как сообщает Mayer и др. ., было обнаружено, что около 60 морских соединений обладают активностью иммунной и нервной систем, также наблюдались некоторые антидиабетические и противовоспалительные эффекты.Наконец, было обнаружено, что 68 многообещающих молекул, извлеченных из морских источников, взаимодействуют с множеством молекулярных мишеней и рецепторов, что, вероятно, может способствовать разработке различных фармакологически активных классов лекарств после более целенаправленных исследований для подтверждения механизма их действия. [32] Важные агенты из доклинических исследований также кратко описаны в.

Противораковые препараты, созданные из морских источников: надежда на будущее

Нацеливание на различные пути передачи сигналов, участвующих в канцерогенезе, является одной из лучших стратегий лечения рака.Некоторые ингибиторы этих путей, происходящие от морских организмов, были переработаны, и были проведены дальнейшие исследования, чтобы компенсировать прогрессирование опухоли и ограничить канцерогенез. [33] При открытии современных противоопухолевых лекарств необходимы цитотоксические агенты с повышенной точностью, эффективностью с целевой специфичностью и чувствительностью.

Согласно оценке Sawadogo et al ., В 2011 г. доступные многообещающие противораковые соединения морского происхождения можно разделить на различные классы химических веществ, большинство из которых представлены терпенами и терпеноидами (40.5%), за которыми следуют пептиды (19%), макролиды 14,3%) и алкалоиды (12%). Среди них 50% — это 1 ^{-й раз} , рассматриваемые как противораковые агенты. Большинство этих соединений являются химиотерапевтическими агентами (92,7%), и только 7,3% — химиопрофилактами, которые известны как нутрицевтики, содержащиеся в овощах и фруктах. [34] Биологические механизмы, участвующие в противораковых свойствах исследуемых соединений, описаны в Sawadogo et al . исследования в основном связаны с остановкой клеточного цикла за счет ингибирующего действия тубулина; апоптоз посредством различных механизмов, таких как активация каспаз 3, 8, 7 и 9, деполяризация ММП, усечение bib, расщепление Bcl-xL, Bax и поли (АДФ-рибоза) полимеразы; противомиграционный эффект за счет специфического ингибирующего действия на каналы TRPM7, антиангиогенное свойство за счет ингибирования секреции фактора роста эндотелия сосудов-А; противовоспалительный эффект за счет ингибирования экспрессии COX-2 и iNOS.[34] Рассматривая возможность создания большого количества терапевтических соединений, возможно, удастся найти лекарства морского происхождения для таргетной терапии рака, что до сих пор было невозможно с большим успехом.

Проблемы и будущие тенденции

Получение наркотиков из морских источников сопряжено с определенными серьезными проблемами. Различные условия окружающей среды могут приводить к производству разных метаболитов каждый раз одним и тем же организмом. Основная проблема, с которой иногда сталкиваются, заключается в том, что микроорганизмы, обитающие в морских животных, а не беспозвоночные морские хозяева, на самом деле производят биоактивные молекулы.[4] Устойчивые поставки изолированных и идентифицированных соединений свинца иногда представляют проблему, поскольку соединение свинца присутствует только в небольшом количестве и / или технически становится очень трудно выделить такое соединение. [35] Для любого предполагаемого использования (лекарственного, косметического и т. Д.) Соединения необходимое количество может варьироваться от нескольких граммов, необходимых для доклинической разработки лекарственного средства и исследований безопасности в различных условиях; до количества в килограммах, необходимого для клинических исследований на разных этапах и многих тонн косметики.[4] И доступность соединения свинца в таком изобилии может быть ключевой проблемой.

Факторы, ограничивающие развитие морских лекарственных препаратов, суммированы в. Отсутствие устойчивых поставок соединения-кандидата иногда сдерживало дальнейшие исследования и разработки многих чрезвычайно эффективных морских новых соединений. Были предприняты попытки преодолеть это препятствие за счет увеличения разработки производных синтетических или полусинтетических аналогов с желаемыми и индивидуализированными свойствами или разработки фармакофоров меньшей сложности с более простым методом синтеза.[36] Идентификация синтезированного или полусинтезированного биологически активного соединения должна выполняться со ссылкой на соединение, полученное из биологического источника. Структурная сложность изолированного соединения и скудный выход, с которым обычно сталкиваются морские соединения, могут привести к неправильному назначению химической формулы соединения, его реальной структуре (планарная связность), конфигурации внутримолекулярных связей, целостности конфигурации и неправильному назначению одной или несколько стереоцентров.[37] Чтобы преодолеть проблему регулярного снабжения, использование природных ресурсов должно находиться под контролем и должно способствовать росту морских организмов в их естественной среде посредством земледелия, которое также известно как «марикультура». [37,38] Другой вариант — выращивать морские организмы в искусственных условиях с помощью процесса, называемого «аквакультура» []. [37,38]

Таблица 2

Ограничивающие факторы для разработки морских препаратов

Мартинс и др. . очень хорошо прояснил коммерческие и рыночные вопросы, которые актуальны и в большинстве своем упускаются из виду в процессе разработки новых натуральных продуктов.[4] Вот некоторые из вопросов, которые необходимо решить на самом раннем этапе разработки: (i) Каковы потенциальные возможности промышленного использования продукта и потребность в этом конкретном действии соединения на рынке? (ii) Какова будет окончательная стоимость килограмма готового биологически активного материала? (iii) желаемый состав и предпочтительный способ введения соединения; (iv) Какой процесс производства используется и устойчивы ли поставки? и, наконец, (v) Как продукт попадет в рыночную цепочку?

Некоторые ограничения разработки морских лекарств включают разработку универсальных экспрессионных систем для биосинтеза малых молекул с высоким выходом, разработку генетических инструментов для доступа к in vivo потенциалу культивируемых морских микроорганизмов и регулятивному возбуждению молчаливого биосинтеза. пути открытия малых молекул.[38]

Последующие уровни разработки лекарств включают in vivo, оценки безопасности и эффективности на животных моделях, определение механизма и места действия, развитие взаимосвязи структура-активность, формулировку и характеристику параметров фармакокинетики и фармацевтических препаратов. свойства, включая улучшения за счет использования медицинской химии. [38]

Первоначальные усилия в области химии морских природных продуктов были в основном сосредоточены на сборе метаболитов у наиболее легко собираемых видов.[30] Незначительные метаболиты, присутствующие в очень малых количествах, являются проблемой для аналитических и биологических оценок. Программы скрининга In silico могут быть полезны для лучшего понимания естественной структуры этих второстепенных кандидатов в лекарственные препараты. [30] Ученые прилагают усилия для улучшения доступа к второстепенным метаболитам с помощью технологических достижений, таких как все более широкое использование микрокриогенных зондов и зондов капиллярного потока ЯМР, биологические анализы во все меньших объемах, таких как 384- и 1534-луночные планшеты, и усовершенствования методы, а также информатика и логистика, связанные с масс-спектрометрией.[39] Еще одна область усовершенствования программ открытия морских лекарств — это методы биологического анализа экстрактов, фракций и чистых соединений. Дизайн изоляции морских природных продуктов, основанный на анализе, может быть автоматизирован, что может привести к значительному улучшению того, как в природе обнаруживаются различные классы натуральных продуктов [38].

Если посмотреть на огромный потенциал и потенциальных клиентов, то в Индии, а также во всем мире существует несколько институтов, специализирующихся на исследованиях и обучении в области морской фармакологии.Большинство научно-исследовательских институтов концентрируются на открытии потенциальных новых соединений из морских организмов, экстракции / изоляции, оценке их безопасности и эффективности и крупномасштабном коммерческом производстве. Некоторые из институтов, занимающихся исследованиями, и университетов, проводящих обучение по морской фармакологии, в [Таблицах и] за пределами Индии упомянуты соответственно.

Таблица 3

Институты / университеты, предлагающие обучение или исследования по морским наркотикам в Индии

Таблица 4

Институты / университеты, предлагающие обучение / исследования по морским наркотикам за пределами Индии

Выводы

Морская среда стала многообещающим источником природных ресурсов. продукты, молекулы и лекарственные препараты терапевтического назначения.Обладая огромным разнообразием с большим разнообразием организмов и нетронутыми морскими обитателями, перспективы получения более новых морских продуктов огромны. Любопытство науки и промышленности сделало океаны перспективным источником новых потенциальных потенциальных клиентов в отношении наркотиков. Ученые придумали лекарства различных категорий, из которых наиболее важными являются противоопухолевые, противовоспалительные, анальгетики и противовирусные препараты. Эти молекулы свинца находятся на разных стадиях доклинических и клинических испытаний по всему миру.Многие лекарства из морских источников имеют многообещающий эффект от ряда хронических и непреодолимых заболеваний, таких как рак. Они могут открыть новую главу, сделав лечение хронических заболеваний более дешевым и успешным.

После выявления, добычи и крупномасштабного производства перспективных морских природных продуктов терапевтического использования их маркетинг и коммерческое использование потенциала зависят от результатов доклинических и клинических данных. Текущий скрининг активных натуральных продуктов должен быть усилен наряду с широким и быстрым методом случайного скрининга.Несколько исследовательских институтов и университетов работают в этой области, чтобы разработать новые группы и обучить людей работе в этой области. Технология должна быть оптимально нацелена на исследования, одобрение и запуск лекарственных препаратов. Медицинский фармаколог из Индии должен рассмотреть возможность продолжения исследований в области морской фармакологии, чтобы помочь нашей стране в разработке новых лекарств. Важность морской фармакологии резюмируется в. Развитие морской фармакологии как специальности в Индии поможет нам оптимизировать использование богатых морских ресурсов вокруг нашей прекрасной страны с обширной береговой линией [].

Сфера морской фармакологии

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Выражение признательности

Автор выражает признательность д-ру Намрате Сингху за поддержку в рецензировании и редактировании рукописи.

Список литературы

доказательств валидности для шкалы самоэффективности процесса ухода за пациентами фармацевтов среди студентов фармацевтических факультетов

Резюме

Цель. Для дальнейшего уточнения и изучения валидности инструмента для оценки самоэффективности студентов-фармацевтов при внедрении компонентов процесса ухода за пациентами фармацевтов (PPCP).

Методы. Инструмент был разработан и испытан весной 2018 года в одном фармацевтическом колледже. Весной 2019 года модифицированная версия этого инструмента, Шкала самоэффективности PPCP (PPCP-SES), была применена к студентам-фармацевтам третьего курса (P3) в семи учебных заведениях. Задания по самоэффективности были основаны на теории самоэффективности Бандуры, и студентов попросили оценить каждый пункт по непрерывной шкале (от 0 до 100). Анализ данных включал описательную статистику, анализ надежности и подтверждающий факторный анализ (CFA).

Результаты. Триста студентов P3 закончили PPCP-SES. Специфические для домена альфа-коэффициенты Кронбаха были: собрать, α = 0,89; оценить, α = 0,92; план, α = 0,95; орудие, α = 0,96; и последующее наблюдение, α = 0,95. По результатам факторного анализа было удалено три пункта. Статистика соответствия модели показала, что инструмент в целом имел среднее качество соответствия.

Заключение. Результаты показывают, что PPCP-SES продемонстрировал первоначальные доказательства пригодности для использования преподавателями фармацевтического факультета для определения самоэффективности студентов, связанной с внедрением компонентов PPCP.Необходимы дальнейшие исследования для проверки достоверности доказательств в других группах студентов и среди практикующих фармацевтов.

ВВЕДЕНИЕ

Процесс обслуживания пациентов фармацевтами (PPCP) — это структура, созданная Объединенной комиссией практикующих фармацевтов (JCPP), которой фармацевты должны следовать при оказании помощи, ориентированной на пациента. ¹ Он основан на модели фармацевтической помощи, разработанной Hepler и Strand, и служит структурированным руководством для обеспечения «высококачественной, рентабельной и доступной медицинской помощи для пациентов» в любой аптеке. ^1,2 Программа PPCP была принята Советом по аккредитации фармацевтического образования (ACPE) в Стандартах аккредитации 2016 года, Стандарт 10.8, в котором говорится, что «учебная программа готовит студентов к оказанию ориентированной на пациента совместной помощи, как описано в документе« Фармацевты ». Процесс ухода за пациентами. ” ³ Программы докторов фармацевтических наук (PharmD) в Соединенных Штатах продолжают внедрять PPCP в свои дидактические и экспериментальные учебные программы. ^4,5 Оценка является важным компонентом обеспечения надлежащего внедрения PPCP в учебные планы и измерения его воздействия на обучение студентов. ⁵ Таким образом, PPCP был привязан к Образовательным результатам Центра по продвижению фармацевтического образования (CAPE), а также к Основным доверенным профессиональным мероприятиям (EPA) Американской ассоциации фармацевтических колледжей (AACP) для новых выпускников аптек. . ^6,7 И результаты CAPE, и AACP EPA являются важными элементами для школ и фармацевтических колледжей в их текущих учебных программах и оценке результатов учащихся. ^8,9

В нескольких исследованиях описана или изучена реализация PPCP на конкретных курсах. ^4,5,10-13 Ривкин описал, как PPCP был включен во вводный курс фармакотерапии, чтобы познакомить студентов первого курса фармацевтики (P1) с компонентами PPCP, и как применять этот процесс при оценке случая пациента. ⁴ Автор сообщил, что, хотя студентам не хватало значительных клинических знаний на этом этапе своей учебной программы, их компетенция в сборе истории приема лекарств и выявлении проблем, связанных с наркотиками во время последующего вводного опыта фармацевтической практики (IPPE), была выше, чем у студентов в предыдущие когорты. ⁴ Gonyeau и его коллеги сообщили об аналогичном подходе к включению PPCP в серию курсов по ведению болезней для студентов второго и третьего курсов фармацевтики (P2 и P3). ¹⁰ Концепции PPCP были представлены студентам и внедрены через концептуальное картирование и тематические задания, а также сопоставлены с оценочными вопросами. Авторы оценили как преподавателей включение PPCP в свои учебные материалы, так и успеваемость студентов по итоговым оценкам и заданиям.Учащиеся различались по своей успеваемости по конкретным доменам PPCP, с более высокой эффективностью при сборе и выполнении вопросов, связанных с предметной областью. ¹⁰ Другой пример целенаправленного внедрения и оценки PPCP был описан Филлипсом и его коллегами в контексте итогового курса. ¹¹ В этом третьем году курса, основанного на навыках, домены PPCP были включены в клинические случаи и задания пациентов. Авторы сообщили о повышении уверенности студентов в своей способности применять PPCP в целом. ¹¹ Дополнительные исследования описали, как PPCP был реализован во всей аптечной программе ⁵ и как оценивались знания студентов о этапах PPCP в курсе медицинской химии ¹² и курсе IPPE. ¹³

По-прежнему существует потребность в инструментах с подтвержденными доказательствами достоверности, которые оценивают способность студентов внедрять компоненты PPCP, особенно в рамках передового опыта фармацевтической практики (APPE) и оценки готовности к практике. ⁵ Оценка уверенности студентов в PPCP является одним из важных компонентов глобального подхода к оценке компетентности студентов с применением PPCP. Самооценка является критически важным навыком для непрерывного профессионального развития в области фармацевтического образования и может помочь студентам понять потенциальные пробелы в их обучении. ^14,15 Его можно применять вместе с оценками, основанными на знаниях или навыках, чтобы получить более полную картину обучения и развития учащихся.

Целью этого исследования было дальнейшее уточнение и изучение первоначальных свидетельств валидности инструмента для оценки самоэффективности студентов программы PharmD при внедрении компонентов PPCP при предоставлении вместе с пациентом. Такой инструмент мог бы служить ценным ресурсом для оценки готовности студентов-фармацевтов как к APPE, так и к фармацевтической практике.

МЕТОДЫ

Инструмент самоотчета для студентов-фармацевтов, который касается первых трех областей (сбор, оценка, планирование), был первоначально разработан и введен в действие в рамках пилотного проекта оценки в Манчестерском университете весной 2018 года.Пункты были разработаны на основе описаний доменов PPCP, описанных в JCPP, которые служат руководством или структурой. ¹ Теория самоэффективности Бандуры была использована для структурирования шкалы. ¹⁶ Самоэффективность определяется как «вера человека в свои способности для достижения заданных достижений». ¹⁶ Таким образом, было определено, что шкала самоэффективности подходит для проверки уверенности в реализации компонентов PPCP среди студентов-фармацевтов. Перед введением в действие инструмент был рассмотрен профильными экспертами, которые были преподавателями фармацевтической практики, работающими в различных условиях.Кроме того, инструмент был роздан нескольким студентам-фармацевтам четвертого курса профессиональной подготовки (P4), которых попросили прокомментировать ясность и длину инструмента. Полученная обратная связь была использована для дальнейшей доработки инструмента.

В соответствии с руководящими принципами Бандуры по построению шкал самоэффективности (SES), рекомендуется униполярная непрерывная шкала. ¹⁶ Такие шкалы являются лучшими предикторами эффективности, чем интервальные шкалы, а шкалы типа Лайкерта считаются неподходящими для оценки самоэффективности. ¹⁶ Студенты должны были оценить себя по 100-балльной униполярной непрерывной шкале в диапазоне от (0 = совсем не уверен, до 100 = очень уверен). Дополнительные элементы были включены в инструмент для сбора демографической информации, включая возраст, пол, расу / этническую принадлежность, предыдущий опыт работы и колледж / школу.

С выпуском рабочих определений для доменов PPCP в июле 2018 года, ¹⁷ инструмент был пересмотрен и расширен, чтобы включить элементы, относящиеся к каждому домену.Последний инструмент включал в себя несколько элементов, адресованных каждому из доменов: пять элементов для домена сбора, шесть элементов для домена оценки, 10 элементов для домена плана, три элемента для домена реализации и четыре элемента для последующего домена. Хотя студентам дидактической программы сложно участвовать в мероприятиях, которые напрямую связаны с реализацией планов оказания помощи и последующими действиями, эти элементы были включены, чтобы обеспечить более полный инструмент и возможное использование фармацевтами в будущих исследованиях.

Это исследование было одобрено, признано освобожденным от требований или предоставлено отказ от всех участвующих учреждений, при этом институциональный наблюдательный совет Манчестерского университета (IRB) является зарегистрированным IRB. К преподавателям, участвовавшим в учебной программе или оценке, были предложены приглашения принять участие в распространении инструмента. Кроме того, в учебном сообществе, посвященном PPCP, на веб-сайте AACP было размещено объявление о привлечении заинтересованных фармацевтических школ. Были наняты как государственные, так и частные учреждения.Инструмент из 34 пунктов был распространен в электронном виде через Qualtrics (Qualtrics) среди учащихся P3 из семи аптечных школ в удобной выборке. После утверждения IRB каждого университета контактное лицо в каждом учебном заведении разослало своим студентам P3 электронное письмо со ссылкой на опрос Qualtrics. Два последующих письма были отправлены с интервалом в одну неделю. Даты начала и окончания варьировались в зависимости от учреждения; однако сбор всех данных был завершен в течение апреля и мая 2019 года, до того, как студенты начали свои APPE.

Демографические данные оценивались с использованием описательной статистики. Надежность PPCP-SES была измерена с использованием альфа Кронбаха с коэффициентом 0,70 или выше, указывающим на хорошую внутреннюю согласованность. ^18,19 Альфа Кронбаха была рассчитана для всего инструмента, а также для каждого из доменов. Возможное включение конкретных пунктов в окончательный инструмент первоначально оценивалось через альфа Кронбаха. Элементы удалялись, если элемент считался сложным или многогранным, и / или альфа Кронбаха для конструкции увеличивалась после удаления элемента, и / или включение элемента не улучшало соответствие модели.Сохраненные элементы и окончательные коэффициенты альфа Кронбаха предметной области представлены в таблице 2. Учитывая, что элементы были теоретически разработаны на основе описаний PPCP, была проведена структурная модель подтверждающего факторного анализа (CFA) для проверки модели и определения соответствия взаимосвязей между элементами. с соответствующими доменами. ²⁰

Модель хи-квадрат, среднеквадратичная ошибка аппроксимации (RMSEA), стандартизованный среднеквадратичный остаток (SRMR) и сравнительный индекс соответствия (CFI) использовались для оценки соответствия модели.Модель № ² оценивает полное соответствие модели данным со значительным значением p (<0,05), указывающим на отсутствие соответствия, хотя она чувствительна к большим размерам выборки. ^21,22 RMSEA — это индекс абсолютного соответствия, который корректирует сложность модели и не так чувствителен к размерам выборки, со значениями <0,10, указывающими на приемлемое соответствие. SRMR - еще один индекс абсолютного соответствия, значения <0,10 указывают на приемлемое соответствие. ^21,22 CFI — это индекс возрастающей подгонки, который измеряет улучшение подгонки со значениями ≥0.90 указывает на хорошее соответствие и, как правило, не зависит от размера выборки. ^21,22 Было протестировано несколько моделей, и для сравнения моделей и выбора наиболее подходящей модели использовались информационный критерий Акаике (AIC) и байесовский информационный критерий (BIC), два часто используемых критерия выбора модели. ²³ Демография и альфа Кронбаха были оценены с использованием SPSS, версия 25 (IBM), а подтверждающий факторный анализ был проведен с использованием статистического программного обеспечения Stata, версия 15 (StataCorp, LLC).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Триста студентов P3 из семи учебных заведений прошли PPCP-SES. Участники были как из государственных (n = 3), так и из частных (n = 4) учреждений Среднего Запада (n = 4) и Южного (n = 3) регионов США. Все участвующие учреждения имели четырехлетние аптечные программы. Характеристики студентов-фармацевтов представлены в Таблице 1. Большинство (85,6%) студентов-участников посещали частные учебные заведения. Среди всех респондентов 70% составили женщины, 47 лет.3% были белыми, а 90% работали в аптеке не менее одного года. Два элемента из области плана были удалены на основании альфа-коэффициентов Кронбаха и потому, что они не улучшили соответствие модели. Один элемент из области реализации был удален из-за того, что он являлся составным оператором, который требовал множественных вычислений внутри оператора, и для последующего улучшения альфа Кронбаха. Остальные 25 пунктов были загружены в пять конструкций PPCP: пять пунктов на сборе, шесть пунктов на оценке, восемь пунктов на плане, два пункта на реализации и четыре пункта на последующие действия.Общий альфа-коэффициент Кронбаха для инструмента составил 0,98, а индивидуальные альфа-коэффициенты Кронбаха для каждой области были следующими: собрать, α = 0,89; оценить, α = 0,92; план, α = 0,95; орудие, α = 0,96; и последующее наблюдение, α = 0,95. Все элементы вместе с альфа Кронбаха для их соответствующей области показаны в таблице 2. Несколько потенциальных моделей были оценены для определения наилучшего соответствия на основе AIC и BIC. Модели, которые были протестированы, включали модели со всеми исходными элементами, а также модели, проверяющие, загружены ли некоторые элементы в разные или несколько конструкций.Полученная модель произвела следующую статистику соответствия: Χ ² = 1482,595 ( p <0,05), RMSEA = 0,13, CFI = 0,86 и SRMR = 0,06.

студентов-фармацевтов на третьем курсе из семи учебных заведений, которые откликнулись на шкалу самоэффективности процесса ухода за пациентами фармацевта

Кронбаха и средние баллы самоэффективности для пяти сфер деятельности фармацевта по уходу за пациентами Процесс

ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько известно авторам, это первое исследование, в котором сообщается о валидности инструмента, направленного на оценку самоэффективности студентов-фармацевтов при внедрении структуры PPCP.Шкала самоэффективности PPCP (PPCP-SES) продемонстрировала доказательства надежности с общим альфа Кронбаха 0,98 и альфа в диапазоне 0,89-0,96 для каждого из доменов. Альфа Кронбаха больше 0,7 считается хорошей, а альфа больше 0,95 обычно указывает на избыточность элементов. ¹⁹ Однако, основываясь на отзывах отраслевых экспертов на раннем этапе, мы сочли необходимым сохранить определенные элементы в инструменте с учетом видов деятельности, которые они измеряют. ¹⁹ Из-за природы доменов PPCP многие действия в доменах оценки, планирования, реализации и отслеживания могут перекрываться и быть похожими. Однако каждый из них относится к разной части процесса ухода за пациентом и требует различных навыков. Результаты подтверждающего факторного анализа для PPCP-SES не согласовывались. Значительный хи-квадрат для всей модели, значение RMSEA (0,13) немного больше 0,10 и значение CFI (0,86) немного ниже 0,90 не соответствуют стандартам хорошего соответствия модели.Единственное значение, которое указывало на хорошее соответствие, было SRMR. Хотя статистика ² обычно чувствительна к большим размерам выборки, RMSEA, CFI и SRMR — нет. ²¹ При факторном анализе приемлемые уровни соответствия имеют тенденцию различаться, и между статистиками и исследователями существуют некоторые разногласия по поводу наиболее подходящих критериев отсечения. ²¹ Хотя RMSEA и CFI не соответствовали порогу хорошего соответствия, ранее установленному для этого исследования, значения близки к граничным пороговым значениям.Для проведения подтверждающего факторного анализа оптимальным считается соотношение респондентов и вопросов 5: 1 или 10: 1, или размер выборки 300. ^18,20 Оба эти критерия были соблюдены в данном исследовании. Поскольку, насколько известно авторам, нет другого опубликованного инструмента, с которым можно было бы сравнить этот инструмент, другие источники достоверных доказательств не могут быть оценены.

Одним из возможных объяснений отсутствия хорошего соответствия является исследуемая группа (например, студенты P3), учитывая характер элементов, относящихся к областям реализации и последующей деятельности.Большинство студентов на этом этапе будут иметь опыт с помощью стандартизированных пациентов, моделирования и назначенных случаев, чтобы практиковать свои навыки сбора, оценки и разработки плана на основе случая пациента. Однако у них, возможно, не было опыта реализации плана и последующего наблюдения за пациентами или поставщиками медицинских услуг. Как видно из других исследований, оценки, связанные с PPCP, как правило, сосредоточены на областях сбора, оценки и планирования.

Поскольку фармацевтическая профессия продолжает внедрять принципы PPCP в практических условиях, фармацевтические школы работают над интеграцией и оценкой компонентов PPCP в рамках дидактических и экспериментальных учебных программ.Студенты-фармацевты должны быть должным образом подготовлены к оказанию ориентированной на пациента, научно обоснованной помощи в соответствии со структурой PPCP для обеспечения оптимальных результатов для пациентов. Предыдущие исследования изучали, как интегрировать PPCP в конкретные дидактические курсы аптек. Филлипс и его коллеги оценили успеваемость студентов и их уверенность в применении компонентов PPCP к пациентам в рамках одного из основных курсов фармацевтического колледжа. ¹¹ Студенты заполнили рабочие листы для конкретных случаев, сопоставленные с тремя компонентами PPCP (сбор, оценка, планирование), и оценили свою общую уверенность в применении PPCP к случаям пациентов.Авторы сообщили, что студенты оценили свою уверенность в применении PPCP значительно выше после завершения курса. ¹¹ Дополнительные исследования описали включение элементов PPCP в конкретные курсовые работы или интеграцию в общие учебные планы. ^4,5,10,12,13 Несмотря на наличие некоторой литературы по включению PPCP в фармацевтическое образование, исследования носили описательный характер, сосредоточены в рамках одного курса в одной школе и не оценивали самоэффективность отдельных компонентов PPCP. ^4,5,10,11 Инструмент для оценки самоэффективности студентов-фармацевтов в применении PPCP на практике может быть очень ценным, особенно при использовании с другими инструментами оценки. Его можно использовать для оценки готовности студентов к APPE и практике, а также для выявления пробелов в знаниях или навыках. Хотя самооценка учащихся иногда может иметь ограничения, они по-прежнему важны для собственного профессионального развития учащихся и могут дать учащимся и преподавателям возможность получить представление о возможностях совершенствования знаний и навыков. ^14,15

Это исследование имеет несколько ограничений. Смешанные результаты со статистикой соответствия модели предполагают, что необходимы пересмотр и / или администрирование опроса в других группах населения. Участвующие учреждения были отобраны на основе удобной выборки и не были представлены из северо-восточных и западных регионов США. Несмотря на сочетание государственных и частных учебных заведений, учащиеся из частных учебных заведений участвовали в гораздо большей степени, чем из государственных учебных заведений.Уровень ознакомления с PPCP в рамках дидактической программы также может варьироваться в зависимости от учебного заведения. Кроме того, в идеальном случае в факторном анализе каждая конструкция должна включать как минимум три элемента. Однако домен реализации был фактором, состоящим из двух элементов, потому что третий элемент был удален. Все это могло повлиять на подгонку модели. Несмотря на эти ограничения, PPCP-SES продемонстрировал первоначальные доказательства надежности и валидности и может предоставить школам некоторую исходную информацию об уверенности учащихся в применении PPCP.

В будущих исследованиях можно будет изучить доказательства валидности PPCP-SES среди практикующих фармацевтов в различных условиях. Брэдли и его коллеги сообщили о создании и первоначальных доказательствах валидности инструмента для оценки объема практической деятельности амбулаторных фармацевтов, сосредоточенной на PPCP. ²⁴ Инструмент для оценки практики амбулаторной помощи в аптеке включал утверждения из каждого из доменов PPCP с объединенными доменами внедрения и последующего наблюдения, а фармацевтов амбулаторной помощи попросили оценить, как часто в типичный месяц они участвовали в конкретных PPCP -связанные действия во время непосредственного взаимодействия с пациентом. ²⁴ Изучение уверенности практикующих фармацевтов в реализации PPCP может дать ценную информацию о внедрении концепции PPCP в профессии и предложить возможности для улучшения навыков фармацевтов по оказанию помощи, ориентированной на пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Это первое исследование, описывающее первоначальные свидетельства валидности инструмента, нацеленного на оценку самоэффективности при внедрении компонентов процесса ухода за пациентами фармацевтов, шкалы самоэффективности PPCP (PPCP-SES).Хотя в некоторых исследованиях описывается и / или исследуется включение PPCP в учебные программы фармацевтического образования, существует острая необходимость в оценке способности студентов применять PPCP посредством как самооценки, так и оценок на основе знаний и навыков. Результаты показывают, что PPCP-SES демонстрирует предварительные доказательства надежности и валидности для использования преподавателями фармацевтического факультета для предоставления информации о самоэффективности студентов в отношении внедрения PPCP. Его также можно использовать для определения возможностей обучения студентов, чтобы улучшить их применение PPCP в случаях с пациентами.Необходима дополнительная работа, чтобы предоставить дополнительные доказательства достоверности в других группах студентов-фармацевтов и среди практикующих фармацевтов в различных условиях.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы хотели бы поблагодарить следующих преподавателей, которые выступали в качестве контактных лиц и способствовали представлению IRB и сбору данных в своих соответствующих учреждениях: Drs. Джилл Огастин (Университет Мерсера), Аледа Чен (Университет Седарвилля), Сара Гордон (Университет Манчестера), Энн Райан Хаддад (Университет Крейтона), Николас Хагемайер (Университет Восточного Теннесси), Тереза ​​Сальгадо и Лорен Калдас (Университет Содружества Вирджинии).

• Получено 14 июля 2020 г.
• Принято 26 октября 2020 г.

• © 2021 Американская ассоциация фармацевтических колледжей

Связывание лаборатории и аптеки: возможности для уменьшения количества ошибок и улучшения медицинского обслуживания | Клиническая фармация и фармакология | JAMA Internal Medicine

Множество ошибок и упущенных возможностей для улучшения являются результатом неспособности информационных систем клинических лабораторий и аптек эффективно взаимодействовать.Фармакотерапия может выиграть от усиленной связи между лабораторией и аптекой в ​​отношении (1) выбора лекарственного средства (лабораторные показания и противопоказания), (2) дозирования лекарственного средства (почечного или печеночного, корректировка уровня в крови), (3) лабораторного мониторинга (лабораторный сигналы токсичности, исходный и текущий мониторинг), (4) интерпретация лабораторных результатов (лекарство, мешающее тесту) и (5) более широкое улучшение качества (наблюдение за нераспознанной токсичностью, мониторинг задержки ответа клинициста).Связи могут быть ретроспективными или в реальном времени. Многие организации теперь могут получить выгоду, связав существующие аптечные и лабораторные данные. Большее улучшение возможно за счет внедрения электронного ввода заказов с поддержкой принятия решений в режиме реального времени, включающей связанные лабораторные и аптечные данные. Хотя существует множество руководств, предупреждений и правил в отношении лекарств и лаборатории, необходимы новые существенные знания и доказательства в этой области. Сосредоточение внимания на этих неудовлетворенных потребностях и сопутствующих логистических проблемах является приоритетом.

Врач прописывает добавку калия пациенту с гиперкалиемией, не может скорректировать дозу гентамицина пациенту с нарушением функции почек, продолжает инфузию теофиллина пациенту с токсическим уровнем теофиллина, продолжает лечение антибиотиком пациенту, чей посев крови показать организм, устойчивый к этому препарату, или не выполнять рекомендуемый мониторинг тестов печени или мышечных ферментов у пациентов, принимающих троглитазон или церивастатин натрия.Это примеры часто возникающих ошибок, которые можно было бы предотвратить, если бы информационные системы лабораторий и аптек взаимодействовали более эффективно. ^{1 -7}

Ошибки, связанные с лекарственными препаратами, связанные с лабораторными проблемами, обычно приводят к травмам пациентов как в больнице, так и за ее пределами. Одно исследование показало, что побочные эффекты лекарственных препаратов произошли в 6,5 из 100 госпитализаций; Было установлено, что 28% этих побочных эффектов можно предотвратить. Ошибки чаще всего были связаны с проблемами дозирования и выбора лекарств, связанными с лабораторными параметрами. ⁸ Используя компьютеризированный скрининг, Hulse et al. ⁹ обнаружили, что 5% из 13 727 пациентов имели потенциальные проблемы с наркотиками, при этом проблемы с лабораторией по наркотикам представляли собой ведущую причину (44,9% положительных результатов скрининга). В другом стационарном исследовании более 2100 ошибок приема лекарств, обнаруженных фармацевтами, ведущим типом выявленных ошибок (13,9% всех ошибок) было чрезмерное дозирование для пациентов с нарушением функции почек и печени. ¹⁰ Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, также часто происходят в домах престарелых, где еще большую долю можно предотвратить. ¹¹ В таких условиях недостаточный лабораторный мониторинг, особенно для антикоагулянтной терапии, является основной причиной ошибки. ¹¹ Хотя по амбулаторным пациентам доступно меньше данных, проблемы, связанные с приемом лекарств, распространены за пределами больницы, и недостатки в мониторинге особенно заметны. ¹² Одно недавнее исследование показало, что 79% побочных эффектов лекарств, обнаруженных путем связывания лекарств с лабораторными «сигналами», обычно не распознаются. ¹³

Лабораторная информация имеет решающее значение для выбора лекарств и управления ими, однако клиническая лаборатория и аптека заметно разобщены. ^{1 , 13 , 14} В то время как аптека отвечает за заполнение заказов и выдачу лекарств, лаборатория отслеживает различные эффекты этих вводимых химикатов. Несмотря на эти взаимодополняющие отношения между клинической лабораторией и аптекой, эти два отдела, их персонал, их рабочие процессы и, в частности, их информационные системы редко взаимодействуют друг с другом. ^{14 , 15} Это особенно актуально в амбулаторных условиях, где заказывается подавляющее большинство лекарств и тестов. ¹²

Это отключение распространяется даже на усилия по повышению качества, которые часто не позволяют использовать лабораторные и аптечные данные для уменьшения количества ошибок и улучшения медицинского обслуживания. ^{16 -19} Например, в лабораторных условиях на недавних симпозиумах по улучшению клинического использования лабораторной информации даже не упоминается связь с лекарствами, ^{20 -23} , а также исчерпывающая книга, изданная фармацевтами. Институт безопасной практики приема лекарств о предотвращении ошибок при приеме лекарств почти не затрагивает тему улучшения связи с лабораторией. ²⁴

Связь между лабораторией и аптекой: обоснование и модель

Многие ошибки при приеме лекарств можно было бы предотвратить, если бы лабораторные и аптечные информационные системы «общались друг с другом». ^{16 , 25} Однако откровенные ошибки — это лишь верхушка айсберга. Связь между этими двумя системами, связанная с соответствующими правилами, основанными на знаниях, имеет широкий потенциал для улучшения качества медицинской помощи. ^{9 , 26 -29} С помощью таких связей можно более надежно предотвратить токсичность лекарств и быстрее распознать и устранить ее, когда она действительно возникает.

Объединение тестов и лечения может улучшить использование и качество как лабораторных исследований, так и фармакотерапии, а также создать возможности для улучшения результатов и обучения. Такие связи могут быть ретроспективными, связывая загруженные файлы лабораторий и аптек, или в режиме реального времени через появляющиеся интеллектуальные системы ввода заказов.Хотя большинство больниц и систем здравоохранения в настоящее время не имеют возможности для связи в режиме реального времени, практически все они могут, но не могут, ретроспективно подключиться к существующим системам для связи лабораторных и фармацевтических данных, тем самым упуская возможности улучшения, заложенные в существующих системах данных.

В этой статье мы описываем 10 способов, которыми лабораторные и аптечные данные могут быть связаны для улучшения ухода за пациентами (Таблица 1).

Мощное программное обеспечение было разработано для проверки того, не противоречит ли рецепт пациента рецепту лекарственного препарата справочнику его или ее страховой компании, хотя выгода от этого (если таковая имеется) в основном носит финансовый характер. ^{30 , 31} Напротив, несмотря на доказанную клиническую пользу, ²⁶ немногие учреждения имеют возможность проверять лабораторные противопоказания безопасности. Например, недавнее исследование показало, что ни в одной крупной больнице или клинике в Чикаго, штат Иллинойс, не было механизмов автоматического предотвращения назначения калия в условиях повышенного уровня калия в сыворотке крови, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента при положительном результате теста на беременность. записано, или метформина гидрохлорид при наличии азотемии (G.D.S., неопубликованный обзор, февраль 2001 г.).

С другой стороны, определенные клинические лабораторные отклонения представляют собой показания для конкретного медикаментозного лечения. Заметно повышенный уровень тиреотропина (ТТГ) без последующего назначения левотироксина натрия (или повторного теста) или неоднократно повышенный уровень глюкозы или гемоглобина A _1c без назначения гипогликемических препаратов представляет собой лабораторное отклонение, требующее действий аптеки, и должно вызывать оповещения при их отсутствии. ^{32 , 33}

Обзор пациентов с токсичностью дигоксина показал, что у 32% была почечная недостаточность, в большинстве случаев без надлежащей корректировки дозировки. ³⁴ Недавно мы изучили порядок приема лекарств для пациентов со сниженным клиренсом креатинина. Среди лекарств, которые выводятся через почки или являются нефротоксичными, 70% заказов были написаны для недопустимо высокой дозы или частоты. ² Таким образом, несмотря на десятилетия опубликованных руководств ³⁵ , дополняющих подробные инструкции на этикетке упаковки каждого лекарства, врачам явно нужны более надежные инструменты для обеспечения правильного почечного дозирования. ⁴ Нереально ожидать, что клиницисты будут помнить о сотнях лекарств, требующих изменения доз, а также продумывать, какие пациенты нуждаются в таких корректировках и в какой степени. Любые систематические усилия по внедрению рекомендаций по дозировке в реальную практику должны автоматизировать расчет как клиренса креатинина (который требует знания уровня креатинина в сыворотке крови, возраста и веса пациента), так и скорректированной дозировки. Хотя не существует аналогичного метода для расчета печеночного клиренса, повышенный уровень аминотрансферазы, высокий уровень билирубина или низкий уровень альбумина позволяют предположить, что необходима более низкая доза печеночно очищенных препаратов. ^{36 , 37}

В дополнение к выбору начальной дозы многие лекарственные средства, такие как противосудорожные, антикоагулянты, а также эндокринные или гормональные препараты (например, инсулин, тироксин, эритропоэтин), требуют постоянного титрования на основе измерения уровней лекарственного средства в сыворотке или других клинических лабораторных показателей их биологических показателей. эффекты. В настоящее время существуют большие различия в частоте тестирования, уместности и достижении целевых уровней. ^{38 , 39}

Как часто следует проводить такие тесты и как корректировать дозировку на основе результатов? Компьютеризированные данные, связанные с лабораторией лекарств, упрощают графическое отображение результатов лабораторных исследований и дозирования лекарств.Используя статистический контроль процессов, проверенный инструмент в других отраслях, врачи могут более научно реагировать на изменения в результатах испытаний. ⁴⁰ Этот метод может помочь клиницистам и даже пациентам построить график лабораторных результатов (например, тестов на глюкозу или антикоагулянты) в зависимости от дозировки лекарств с течением времени. Такие диаграммы могут помочь определить, когда изменять дозу лекарства, определяя, является ли изменение уровней случайным (и доза лекарства не должна «изменяться») или действительно неконтролируемой (что требует изменения). ^{41 -43} Используя статистические методы контроля процесса, пациенты с сахарным диабетом были более успешны в достижении целевых уровней контроля, чем нынешний подход врачей на случай попаданий и промахов, с одной практикой, показывающей падение среднего уровня глюкозы в крови натощак со 187 до 110 мг / дл (от 10,4 до 6,1 ммоль / л) и снижение концентрации гемоглобина A _1c с 10,5% до 7,2%. ⁴⁴

Результат лабораторного теста мог бы быть «умнее», если бы он «знал», какие лекарства принимает пациент.Например, очевидные незначительные аномалии печени приобретают большее значение, если пациент принимает гепатотоксический препарат. ^{37 , 45 , 46} Точно так же гипокалиемия имеет особое значение для пациента, принимающего дигоксин. ^{47 -49} Взаимосвязи между лабораторией и лекарственными препаратами должны связывать информацию о времени и дате начала действия рецепта с данными для интерпретации изменений лабораторных результатов с течением времени. Таким образом, предыдущие лабораторные результаты пациентов становятся важными для обнаружения изменений (не только нормальных или ненормальных) в лабораторных параметрах — незначительных изменений, которые в противном случае можно было бы проигнорировать. ⁵⁰

Некоторые препараты требуют базового или планового лабораторного мониторинга. Троглитазон был удален с рынка США из-за нечастой (1,9 / 100), но потенциально смертельной гепатотоксичности. ⁵¹ Производитель препарата и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США изначально утверждали, что троглитазон безопасен при надлежащем наблюдении за пациентами. Однако, несмотря на серию из 4 все более сильных предупреждений о мониторинге печеночных тестов, добавленных к официальной этикетке препарата, исследование в одной академической больнице показало, что менее 5% пациентов фактически прошли ежемесячное тестирование, которое, как предупредило Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, было предварительным условием. для безопасного применения препарата. ⁷ Подобный отказ от мониторинга был недавно зарегистрирован для статиновых препаратов, снижающих уровень холестерина. ⁵² Учитывая логистику координации такого лабораторного мониторинга, связанного с наркотиками, интегрированное компьютеризированное планирование и отслеживание, по-видимому, является предпосылкой для безопасной системы. ⁵³

Лабораторное вмешательство и интерпретация

Более ранняя работа Фридмана и др. ⁵⁴ и Янга ⁵⁵ и более поздние исследования финских исследователей ^{56 -59} (включая Гронроос и др. ⁵⁶ и Форсстром и др. ⁵⁷ ) показали важность лаборатория знает, какие лекарства принимает пациент, чтобы избежать неправильной интерпретации результатов в случаях, когда лекарства мешают лабораторным измерениям.Одно исследование образцов, отправленных для исследования гормонов, показало, что 11% были получены от пациентов, которые в настоящее время принимают один или несколько потенциально мешающих препаратов, и почти 40% пациентов, прошедших тестирование на ТТГ, имели такие конфликты. ^{58 , 60} Эта проблема вырисовывается настолько большой, что финские лабораторные ученые создали базу данных, каталогизирующую профили лекарств своих пациентов, и продемонстрировали повышенную точность интерпретации результатов лабораторных тестов. ⁶¹ В других странах большинство конфликтов между лабораториями и наркотиками остаются незамеченными, в то время как другие просто неизвестны из-за скудных исследований лабораторного вмешательства in vitro или биологических эффектов in vivo. ⁶² Если конфликты выявлены, у нас обычно отсутствуют данные об их масштабах и клиническом значении.

Даже простые лабораторные контрольные вопросы, такие как: «Требует ли этот уровень глюкозы 300 мг / дл срочного наблюдения?» На него было бы легче ответить, если бы было известно, принимает ли пациент сахароснижающие препараты (т. е. является ли он диабетиком). Реакция на анемию у пациента, принимающего эритропоэтин, должна отличаться от реакции на снижение гематокрита у пациента, принимающего нестероидные противовоспалительные препараты. ⁶³ Знание не только того, какие лекарства принимает пациент, но и когда они были приняты, важно для лаборатории для интерпретации уровней лекарств, а также для обеспечения своевременного сбора образцов. ³⁹

Интеллектуальный анализ данных с использованием мощных алгоритмов поиска и массивных связанных баз данных представляет собой новую модель научных исследований, которая обещает существенно улучшить клиническую помощь. ^{19 , 64 -68} Достижения проекта «Геном человека» иллюстрируют огромный потенциал того, что раньше могло считаться несистематическим сбором данных, но, когда оно связано с данными фенотипа, позволяет открывать новые знания. ⁶⁹ Аналогичные успехи в изучении эффектов и исходов лекарств могут быть достигнуты в результате связывания лаборатории с аптекой. Хотя ассоциации между клиническими лабораторными отклонениями и фармацевтическими агентами следует рассматривать как гипотезы для будущих испытаний, эти сигналы могут иметь неоценимое значение для более раннего выявления побочных эффектов лекарств. ^{64 , 70}

На более приземленном уровне улучшения связи между лабораторией и аптекой могут помочь оценить своевременность реакции на отклонения в лабораторных результатах или адекватность или целесообразность наблюдения за пациентами, принимающими конкретное лекарство.Эта роль в обеспечении качества была использована для выявления ненадлежащих лабораторных исследований (приказы об уровнях лекарств для пациентов, которые не принимают или не принимают лекарство в стабильном состоянии, или чрезмерно повторяющиеся уровни без изменения дозы) или для документирования невозможности получения рекомендованного мониторинга. ^{71 -73} Несоответствие в микробиологических данных и назначениях антибиотиков выявило пациентов, получавших антибиотики, к которым их инфекции были устойчивы, или пациентов, лечившихся без получения надлежащих культур. ⁶⁷ Диабетические исходы среди населения можно отслеживать, используя аптечные записи, чтобы идентифицировать пациентов с диабетом, принимающих гипогликемические препараты, а затем связать записи с последовательной функцией почек. ^{74 -76} При наличии должным образом связанных баз данных лабораторий и аптек, такие вопросы могут быть оценены по конкретному лекарству, лабораторному анализу, врачу или временным рамкам (для установления исторических тенденций качества).

Объединение лаборатории и аптеки: современные подходы

Ретроспективные электронные данные использовались для выполнения многих из 10 функций, описанных в таблице 1.Даже когда лабораторные и аптечные данные хранятся в отдельных системах и не связаны одновременно, эти данные могут быть ретроспективно связаны для лучшего лечения и защиты пациентов.

На самом простом уровне некоторые больницы создают отчеты для пациентов, получающих прописанные лекарства, требующие коррекции функции почек, а затем вручную проверяют их значения креатинина. ⁷⁷ Этот тип «связующего звена» между лабораториями и лекарственными препаратами был неоценимым вкладом клинических фармацевтов, хотя он трудоемок и требует «доработки», которой можно было бы избежать с помощью перспективной системы.Хотя такие отчеты по определению являются ретроспективными, они сыграли ценную роль в выявлении проблемных категорий и улучшении ухода. ^{78 , 79}

Более мощная и эффективная ретроспективная связь включает объединение и проверку файлов из лабораторных и фармацевтических информационных систем. Один из нас (Д.К.) ежегодно загружает более 1 миллиона отчетов о лекарствах и лабораторных данных из 19 психиатрических больниц штата Иллинойс и связывает их для оценки ряда показателей качества. ⁷¹ «Очистка» данных, чтобы их можно было использовать для такого скрининга, потребовала обширного программирования, особенно для данных аптек. Из этого опыта можно сделать вывод о том, что файлы данных аптек намного сложнее и нестандартнее, чем лабораторные данные. Например, требуется 37 шагов, чтобы преобразовать данные стационарной аптеки из базы данных аптек психического здоровья штата Иллинойс в стандартизированную таблицу дозировки, частоты и продолжительности (лабораторные данные требуют меньше половины этого числа).

Файлы амбулаторных аптек зачастую менее сложны. Поскольку широко доступные программы, такие как Microsoft Excel или Access, теперь могут легко импортировать файлы данных, загруженные персоналом информационных технологий, любой врач, фармацевт или медсестра по контролю качества могут создавать электронные таблицы или базы данных, которые связывают аптечные записи с лабораторными значениями для данного пациента с помощью простые инструменты сортировки, фильтрации и запросов. Когда и лаборатория, и аптека используют общий идентификационный номер пациента, сопоставление двух наборов данных несложно.Аналитик по качеству может пометить все записи о пациентах, соответствующих указанным критериям, и создать таблицы, в которых в хронологическом порядке отображаются объединенные лабораторные данные и данные о рецептах на лекарства (рисунок 1). Используя этот метод, мы обнаружили более 500 рецептов за один год для пероральных добавок калия (2,4% от всех рецептов), выписанных и выписанных пациентам с ранее существовавшим повышенным уровнем калия в сыворотке (≥5,3 мЭкв / л). ¹

По сравнению с ретроспективными усилиями, внедрение систем ввода назначений врачей и электронная интеграция лабораторных и фармацевтических данных, которые позволяют принимать решения в реальном времени, могут иметь еще большие преимущества в каждой из наших 10 концептуальных сфер. ⁸⁰

Когда лабораторный тест влияет на дозу лекарства, отображение ключевой лабораторной информации во время заказа лекарства или когда фармацевт вводит заказ в компьютер (например, показ последнего уровня фенитоина, когда фенитоин заказан) может помочь клиницистам принимать более правильные решения. ⁸¹ Компьютер может рассчитать подходящую дозу в зависимости от функции почек, возраста, пола и веса пациента. Одно исследование, оценивающее влияние дозирования с поправкой на почки у госпитализированных пациентов, показало, что такая поддержка решения улучшила адекватность дозирования с 54% до вмешательства до 67% после него. ²

Титрование лекарств по результатам лабораторных испытаний — одна из областей, в которой компьютеризированная поддержка принятия решений оказалась особенно полезной. ⁸² Например, было показано, что интерактивная компьютеризированная помощь с дозированием варфарина улучшает пропорцию времени, которое пациент проводит в терапевтических пределах. ⁸³ Кроме того, для многих лекарств, для которых можно проводить мониторинг уровня лекарств, эти результаты могут использоваться, чтобы сделать предложения о том, когда следует проверить другой уровень.Поддержка принятия решений может уменьшить количество избыточных уровней за счет оценки соответствующего интервала мониторинга. ^{38 , 84 , 85} В одном исследовании было обнаружено, что более 80% уровней противоэпилептических препаратов являются несоответствующими, и многих можно было бы избежать, если бы во время проведения теста были представлены предупреждения в реальном времени. заказал. ^{39 , 81}

Когда лабораторные тесты сигнализируют о токсичности лекарств, исследования показали, что компьютеризированные предупреждения могут использоваться для ограничения степени нежелательного явления, связанного с лекарством, и повышения своевременности вмешательств, чтобы минимизировать его вред. ^{86 , 87} Когда компьютер обнаруживает критический лабораторный результат для пациента, принимающего конкретное лекарство, генерируются предупреждения, чтобы фармацевт мог вмешаться, или, что более важно, такие результаты немедленно передаются поставщикам в электронном виде с помощью таких инструментов, как как двусторонние пейджеры. ⁸⁸

Компьютеризированная поддержка принятия решений также повышает вероятность проведения соответствующего мониторинга. Исследование Оверхэджа и его коллег ⁸⁹ «следственных приказов» — ситуаций, в которых один порядок подразумевает другой — продемонстрировало, что поддержка принятия решений резко увеличивает вероятность того, что рекомендуемые приказы лабораторного мониторинга были написаны.Показатели соблюдения указанного мониторинга (исходный и последующий подсчет тромбоцитов и активированное частичное тромбопластиновое время) для пациентов, получавших гепарин, увеличились с 40,2% (контрольные субъекты) до 77,4% у пациентов, чьим врачам были представлены напоминания в сочетании с оптимизированными экранами упорядочивания лабораторных тестов. связаны с заказами лекарств. ⁸⁹

Поддержка принятия решений может иметь решающее значение, когда лабораторный анализ противопоказан определенному лекарству. При беременности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны.Однако большинство систем не регистрируют положительный результат теста на беременность, особенно если пациентка проводит его дома. Такую информацию также необходимо дополнить простыми правилами (например, беременность длится не более 10 месяцев; после родов женщина больше не беременна), чтобы постоянно обновлять ее.

Некоторые ситуации более сложно обрабатывать электронным способом, поскольку они асинхронны. ⁹⁰ Например, хотя высокий уровень ТТГ часто указывает на необходимость принятия мер (например, добавления или увеличения дозы левотироксина), он часто регистрируется после (а не во время) амбулаторного обращения.Внедрение единой системы заказа лекарств в стационаре, объединяющей лекарственные препараты и лабораторию, привело к сокращению среднего временного интервала для принятия мер в соответствии с критически важными лабораторными результатами на 38%. ⁹¹

Наконец, комбинированные элементы ретроспективной поддержки принятия решений и поддержки принятия решений в реальном времени оказались полезными для обеспечения контроля качества и улучшения. Несколько исследований показали, что комбинации лекарств и лабораторий являются одним из лучших инструментов для выявления побочных эффектов лекарств как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. ^{92 -95} Опираясь в значительной степени на лабораторные сигналы, указывающие на нежелательное явление, Classen et al. ⁹² продемонстрировали 800% -ное увеличение количества выявленных нежелательных явлений по сравнению со стандартным подходом (спонтанное сообщение). Поскольку такой подход к скринингу побочных эффектов лекарственных препаратов намного более эффективен (выявляется больше проблем с меньшими усилиями), он сделал возможным непрерывный мониторинг, который ранее был неустойчивым. ⁹³

Разработка систем, обеспечивающих надлежащее наблюдение за конкретным отклонением от нормы или сигналом лаборатории-аптеки, имеет решающее значение для обеспечения безошибочного отслеживания и подотчетности.Многие исследования демонстрируют, что ненормальные результаты часто не получают своевременного или надлежащего последующего наблюдения. ^{3 , 91 , 96} Связанные системы облегчают как обзор отдельным поставщиком, так и общесистемный надзор за качеством, позволяя организованным системам вмешиваться, когда клиницисты не в состоянии выполнить последующие действия.

На что ссылаться: потребность в стандартах и ​​исследованиях

Текущая доказательная база недостаточна в отношении того, какие тесты связывать и с какими порогами.Хотя многие из обсуждаемых нами примеров кажутся разумными отправными точками, наша таксономия — всего лишь отправная точка для будущих исследований.

Одним из источников информации, которые следует учитывать лицам, назначающим лекарства, является официальная маркировка лекарств Управления по контролю за продуктами и лекарствами — предупреждения, которые теоретически они обязаны соблюдать по закону. Эти «помеченные» инструкции появляются на вкладышах в упаковку рецептов и перепечатываются в справочнике врачей . ⁹⁷ В таблице 2 мы суммируем лабораторно-аптечные взаимодействия, перечисленные в справочнике врачей для наиболее часто назначаемых и недавно утвержденных пероральных препаратов.Существует более 500 взаимодействий между лабораторией и аптекой — в среднем 6,6 на одно лекарство. Эти взаимодействия с соответствующими требованиями и предупреждениями настолько многочисленны, что маловероятно, чтобы какой-либо врач без посторонней помощи мог запомнить и вручную отслеживать их все одновременно для всех лекарств, прописанных его или ее пациентам.

Однако связанные предупреждения не будут эффективны, если пользователи перегружены «метелью» плохо проверенных предупреждений. Этот момент был проиллюстрирован опытом фармацевтов, заваленных большим количеством компьютеризированных предупреждений о лекарственных взаимодействиях, многие из которых не основаны на фактических данных или не соответствуют различным коммерческим программным продуктам. ⁹⁸ В результате важные предупреждения игнорируются, и фармацевты деактивируют многие предупреждения. ^{99 , 100} Необязательное добавление сотен взаимодействий между лабораториями и лекарствами может привести к тому, что фармацевты и врачи будут игнорировать или деактивировать многие предупреждения. Программа исследования очень необходима, чтобы помочь разобраться в полезности различных тестов, пороговых значений и действий. ¹⁰¹

Перефразируя триаду Донабедяна, ¹⁰² (1) создание электронной инфраструктуры, (2) создание стандартизированных процессов связи между лабораторией и аптекой и клинических правил, и (3) демонстрация пользы таких связей для результатов лечения пациентов — все это создает серьезные проблемы.

Прогресс в области заказов и обратной связи в режиме реального времени тормозится из-за затрат на внедрение полномасштабных связанных информационных систем. Многие врачи неохотно вкладывают средства в дополнительные доллары и испытывают дальнейшие опасения по поводу предполагаемых дополнительных затрат времени. Даже при наличии компьютеризированного упорядочивания создание и поддержание базы знаний является сложной задачей, особенно в связи с попытками поддержки принятия все более сложных решений. Недавний опрос учреждений, которые установили коммерческие системы с вводом заказов, показал, что менее 10% используют «интеллектуальные» правила, связывающие информацию из различных систем, таких как лаборатория и аптека. ¹⁰³

Основная проблема заключалась в том, что из-за отсутствия стандартизированных и проверенных правил взаимодействия лабораторий и лабораторий каждое учреждение заново изобретало колесо. Хотя поставщики рекламируют пакеты готовых к использованию правил, ни одно из них (ни отдельные правила, ни наборы правил) не подвергалось формальному тестированию или экспертной оценке. Следует подчеркнуть усилия, связанные с поддерживающей терапией, особенно с учетом большого количества лекарств, вводимых каждый год. Таким образом, публичный сборник правил, основанных на доказательствах, был бы чрезвычайно ценным.

В будущем фармакогеномика, новейшая развивающаяся область лабораторий, добавит новый уровень сложности и сложности. ¹⁰⁴ Данные свидетельствуют, например, о том, что определенные генотипы, такие как аллельные варианты цитохрома P450, могут существенно изменить реакцию пациентов на варфарин или вероятность возникновения реакции гиперчувствительности на фенитоин. Это раздвигает границы взаимодействия между лабораторией и аптекой, потенциально переопределяя как «предотвратимые ошибки» все больше и больше реакций, которые в настоящее время считаются «идиосинкразическими», а также подталкивает нас к нацеливанию действий лекарств на конкретного пациента. ^{105 , 106}

Хотя об «управляемой помощи» написано много, эффективное управление клинической помощью как для стационарных, так и для амбулаторных пациентов требует лучшей интеграции клинических лабораторных и фармацевтических данных. Доказательства того, что существующие данные используются неоптимально, существенны, и сегодня существуют доступные решения, которые могут значительно улучшить медицинское обслуживание. Хотя более передовые технологии в будущем открывают большие перспективы, учитывая продемонстрированные и потенциальные преимущества для лаборатории, аптек, клиницистов и пациентов, необходимость немедленных усилий по объединению лабораторной и аптечной информации является убедительной.

Автор для переписки и оттиски: Гордон Д. Шифф, доктор медицины, отделение медицины, больница округа Кук, 1900 W Polk St, Room 901-AX, Chicago, IL 60612 (электронная почта: [email protected]).

Принята к публикации 1 августа 2002 г.

Это исследование было частично поддержано грантом 11552 от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения, Центры развития Инициативы по исследованиям в области безопасности пациентов, Роквилл, штат Мэриленд,

-1029Google ScholarCrossref 15. Консультативный комитет президента по защите потребителей и качеству в здравоохранении, Создание потенциала для повышения качества: инвестирование в информационные системы. Лучшее качество здравоохранения для всех американцев. Сильвер-Спринг, Информационный центр Агентства медицинских исследований и качественных публикаций штата Мэриленд, 1998; глава 14.Google Scholar16.Bates DWLeape LLCullen Диджей и другие. Влияние компьютеризированного ввода приказов врача и командного вмешательства на предотвращение серьезных ошибок при приеме лекарств. JAMA. 1998; 2801311-1316Google ScholarCrossref 17.Balas EAAustin С.М.Митчелл JAEwigman BGBopp KDBrown GD. Клиническая ценность компьютеризированных информационных услуг: обзор 98 рандомизированных клинических испытаний. Arch Fam Med. 1996; 5271-278Google ScholarCrossref 18.Бервик DMNolan Обзор TW: сотрудничество для улучшения. Jt Comm J Qual Improv. , 1995; 21573–577, Google Scholar, 19, Макдональд. CJOverhage JMDexter PTakesue BYDwyer DM Структура для сбора наборов клинических данных из компьютеризированных источников. Ann Intern Med. 1997; 127675-682Google ScholarCrossref 20.Maibach HKeenlyside RFitzmaurice DBrogan DEssien J Будущие направления исследований в лабораторной медицине: результаты опроса заинтересованных сторон Delphi. Clin Lab Manage Rev. 1998; 12221-230Google Scholar21.Becich MJ Управление информацией: переход от результатов тестов к клинической информации. Clin Leadersh Manag Rev. 2000; 14296-300 Google Scholar 22.Miller WG Изменение роли медицинского технолога из технолога в специалиста по информации. Clin Leadersh Manag Rev. 2000; 14285-288Google Scholar23.Forsman R Электронная медицинская карта: значение для лаборатории. Clin Leadersh Manag Rev. 2000; 14292-295 Google Scholar 24.

Коэн Ошибки лечения МРТ. Вашингтон, округ Колумбия, Американская фармацевтическая ассоциация, 1999;

Институт медицины, Преодоление пропасти качества: новая система здравоохранения для 21 века. Вашингтон, издательство Национальной академии округа Колумбия, 2001;

Aronoff GRedBennett Назначение лекарств WMed при почечной недостаточности: рекомендации по дозированию для взрослых.4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, ACP-ASIM1999;