Сп брюшной тиф: Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 08.06.2017 N 84 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.3473-17 «Профилактика брюшного тифа и паратифов» (вместе с «СП 3.1.1.3473-17. Санитарно-эпидемиологические правила…») (Зарегистрировано в Минюсте России 25.08.2017 N 47972)

Разное

Содержание

как бессимптомный носитель стал причиной вспышек брюшного тифа в США в начале XX века — РТ на русском

С 1900 года в США начали происходить вспышки заболевания брюшным тифом. Лишь спустя семь лет удалось выяснить, что причиной заражения стала Мэри Маллон, кухарка, работавшая в домах обеспеченных американцев. Она была бессимптомным носителем — не болела сама, но заражала всех остальных, поскольку не соблюдала гигиену и не мыла руки, когда готовила пищу, в частности, своё фирменное мороженное с персиками. Десерт не проходил термическую обработку, которая убивает бактерии. Как игнорирование требований гигиены привело к распространению опасного заболевания в начале прошлого века — в материале RT.

Мэри Маллон родилась в Ирландии в 1869 году. Её мать во время беременности переболела брюшным тифом, который вызывают бактерии Salmonella typhi.

В 15 лет Мэри эмигрировала в США. С 1900 года она начала работать кухаркой в состоятельных семьях штата Нью-Йорк. Её фирменным блюдом было мороженое с персиками. Однако, в отличие от блюд, где продукты проходят термическую обработку, для мороженого все продукты используются сырыми. 

Почти в каждой семье, где работала женщина, люди заболевали брюшным тифом. Иногда Мэри оставалась ухаживать за ними, что приводило только к распространению заболевания. 

Владельцы одного из домов, где произошла вспышка, боялись, что никогда больше не смогут сдать его в аренду, и наняли специалиста по санитарии Джорджа Сопера, чтобы тот установил источник болезни. Таким образом, лишь спустя семь лет после первого случая заболевания удалось сопоставить факты и выяснить, что причиной цепочки заражений стала кухарка мисс Маллон.

Сопер сообщил о результатах своих исследований в медицинском журнале, после чего информация попала в СМИ, которые дали женщине прозвище Тифозная Мэри. Специалист предположил, что сама Мэри не болеет брюшным тифом, но является переносчиком опасной бактерии-возбудителя болезни, которая с рождения живёт у неё в жёлчном пузыре. С желчью бактерии попадали в желудочно-кишечный тракт, а дальше через грязные руки Мэри — в восхитительное персиковое мороженое, после чего заражали брюшным тифом её работодателей. 

Бессимптомный носитель

Мэри категорически отрицала факт своей болезни. Когда к ней впервые пришёл Сопер с просьбой сдать анализы, Мэри выгнала его.

«Я был дипломатичен, насколько это возможно, но мне всё же пришлось сказать, что подозреваю её в заражении людей, — вспоминал он о той встрече. — Она схватила двузубую вилку для разделки мяса и двинулась в мою сторону… Мне повезло сбежать от неё».

В США начала ХХ века в отношении ирландских эмигрантов существовали весьма нелестные стереотипы как о разносчиках болезней, и это оскорбляло мисс Маллон. К тому же она не могла поверить (кстати, как и многие медики), что внешне абсолютно здоровый человек может быть носителем брюшного тифа. 

В 1907 году Мэри всё же была признана опасной для общества и задержана, а затем принудительно помещена в больницу на острове недалеко от Манхэттена. В момент задержания женщина отказалась подчиниться сотрудникам правопорядка, которые прибыли, чтобы сопроводить её до больницы, где у неё должны были взять анализы.

«Поездка с ней до госпиталя была тем ещё приключением», — вспоминала доктор Сара Жозефина Бейкер.

В больнице у Мэри наконец взяли анализы, подтвердившие наличие тифоподобных бактерий. Ей предложили удалить жёлчный пузырь, где был очаг, но она отказалась. Женщина также призналась, что не очень хорошо соблюдала гигиену, поскольку не понимала смысла мытья рук, раз сама здорова.

Мисс Мэллон провела почти три года на карантине. Она добилась освобождения через суд, но ей поставили условие: никогда не работать на кухне.

Мэри поначалу трудилась прачкой, но денег на жизнь не хватало. Поэтому она нарушила запрет и под псевдонимом вернулась к кулинарии: сначала в семьях, а потом и в больнице, где, разумеется, вспыхнула эпидемия брюшного тифа.

На этот раз «нулевую пациентку» вычислили куда быстрее. Мэри арестовали и, поскольку на сей раз она была в курсе своего диагноза, пусть и не верила в него, это уже посчитали преднамеренным заражением остальных. Бывшей кухарке вынесли вердикт о пожизненном карантине на том же острове. 

Женщина провела там всю жизнь, став своего рода знаменитостью. Многочисленным журналистам, бравшим у неё интервью, было запрещено даже принимать стакан воды из рук Тифозной Мэри.

В 69 лет она умерла от пневмонии. Вскрытие подтвердило диагноз: все эти годы она носила бактерии, вызывающие брюшной тиф, в жёлчном пузыре, а ей самой они никак не вредили. Всего за время работы поваром от Мэри заразился 51 человек, как минимум трое умерли.

Вошли в историю

По данным эпидемиологов, после заболевания брюшным тифом 2—5% пациентов остаются носителями этой инфекции. И хотя, к счастью, существует не так много заболеваний с длительным хроническим носительством, случай Мэри Маллон стал не единственным в своём роде.

Так, известно о кейсе Тони Лабеллы, итальянского эмигранта, вызвавшего от 122 до 150 заболеваний брюшным тифом и пять смертей. На счету некоего Тифозного Джона, который проводил экскурсии по горам Адирондак, 36 заразившихся человек, двое из которых умерли.

Мэри также была не единственной, кто нарушал запрет на готовку для посторонних. Альфонс Котильс, владелец ресторана и пекарни в Нью-Йорке, продолжал работать там даже после официального решения суда, запрещавшего ему это делать. В итоге судья признал, что мужчина представляет существенную опасность для общества, однако отправлять в тюрьму или карантин не стал. 

Проблема не решена

Впрочем, бессимптомное носительство не ограничивается брюшным тифом. Подобная ситуация была на Филиппинах с Холерной Долорес. 

Женщина заразилась в августе 1962 года во время эпидемии и продолжала выделять вибрионы холеры. Бактерии, как и у Мэри, спрятались в её жёлчных путях.

«Это примеры бактерионосительства, — пояснил RT советник директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Виктор Малеев. — Считается, что человек переболел инфекцией и носительство кончилось. Но в отдельных случаях бывает, что это выявляется постфактум. Если бы Долорес или Мэри своевременно обследовали и обнаружили, что они являются носителями, они не заразили бы столько людей».

Руководитель кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Сеченовского университета и главный внештатный эпидемиолог РФ Николай Брико отметил, что для медицины случаи с бессимптомными носителями по-прежнему представляют сложность: «За решение проблемы брюшнотифозного носительства обещана Нобелевская премия. Шли даже на удаление жёлчного пузыря у таких пациентов. Но и это, к сожалению, не всегда освобождает человека от носительства опасной бактерии. Проблема так и не решена».

Забота о других

История, которая случилась в США в начале ХХ века, может служить назиданием тем, кто безответственно относится к необходимости соблюдения карантина и элементарных санитарных мер во время пандемии COVID-19. Несомненно, новый вирус пока недостаточно изучен, однако уже выявлены случаи бессимптомного течения болезни, при котором самочувствие самого носителя не ухудшается, а потому он может и не знать о том, что заражён. Тем не менее такие люди представляют опасность для окружающих.

При этом у Мэри, по крайней мере до первого визита к ней Сопера, было оправдание: она даже не могла предположить, что является носителем болезни, поскольку в то время уровень медицины и информированности населения были куда ниже, чем сейчас. Однако в наши дни дело обстоит совсем иначе, и людям нужно более ответственно подходить к соблюдению введённых правительством мер.

«Каждый человек, который столкнулся с инфекцией, должен понимать, что он обязан защитить не только своё здоровье, но и здоровье своих близких. Эта мера не прописана ни в Конституции, ни в особых правилах, у нас не объявлена чрезвычайная ситуация. Тем не менее каждый гражданин нашей страны должен ответственно относиться к своему здоровью», — подчёркивает Николай Брико.

Виктор Малеев ещё раз напомнил, какие элементарные правила нужно соблюдать, особенно сейчас: «Обязательно мыть руки и перед едой, и после еды, регулярно мыться самому. Тщательно мыть фрукты и овощи. Разогревать пищу хотя бы до 60 градусов. Этого достаточно, чтобы вирус погиб».

В условиях эпидемии надо особенно внимательно относиться к дезинфекции, продолжает эксперт. «Руки протирать дезинфицирующим раствором, салфетками. Дома чаще делать влажную уборку, протирать пыль, проветривать помещения. Очень хорошо, если у кого-то есть ультрафиолетовые дезинфекторы. Только не надо находиться рядом или использовать приборы с прикрытым ультрафиолетом», — резюмировал он.

Сальмонеллез оказался брюшным тифом – Коммерсантъ Санкт-Петербург

Вчера помощник командующего космическими войсками Минобороны Алексей Кузнецов официально подтвердил информацию о том, что у 67 курсантов Военно-космической академии имени Можайского диагностирован брюшной тиф. Число госпитализированных курсантов возросло до 286 человек.


       Помощник командующего космическими войсками Минобороны Алексей Кузнецов заявил Ъ, что число госпитализированных курсантов выросло до 286 человек, а 67 из них поставлен диагноз «брюшной тиф». «У 20 человек наблюдается положительная динамика: предположительно они здоровы, но, чтобы окончательно убедиться в этом, врачи некоторое время будут их наблюдать», — заявил Ъ господин Кузнецов. В академии была проведена дезинфекция помещений: столовой, казарм и других.
       Прокуратура ракетных войск стратегического назначения возбудила уголовное дело по статье 236 УК («Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание людей»), на место происшествия выехала следственная группа. По предварительным данным, возможным источником инфекции была столовая, где питались курсанты. Приготовлением еды в академии занимался персонал ООО «Бизнесторг» (компания выиграла тендер Минобороны). Однако конкретная причина будет установлена в ходе расследования уголовного дела.
       Вчера ситуацию в Академии имени Можайского прокомментировал командующий Ленинградским военным округом генерал армии Игорь Пузанов: «Это чрезвычайное происшествие не только для космических войск и академии, но для всех вооруженных сил, коммерческая структура допустила грубейшие нарушения, и один из ее сотрудников оказался носителем инфекции и заразил курсантов. В данной ситуации вина лежит не только на коммерческом предприятии, но и на военных. У нас есть командиры, которые должны следить, как организовано питание курсантов, и питаться с ними в одной столовой. Санкции будут очень серьезные».
       Как уже сообщал Ъ, первые случаи заболевания были зарегистрированы несколько дней назад: в медчасть академии обратился один из курсантов с жалобами на высокую температуру. В конце прошлой недели в 442-й окружной госпиталь были доставлены 167 учащихся академии разных курсов, где 53 курсантам врачи поставили диагноз «генерализованная форма сальмонеллеза».
Виктор Сборов

Список основной литературы для студентов:

7

Тема: Брюшной тиф.

  1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 2003.- 544 с.

  2. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с.

  3. Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням: учеб. для вузов / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. – М., 1999.

Список дополнительной литературы для студентов:

  1. Приказ Минздрава СССР № 475 от 16.08.1989 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране»

  2. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2137-06 «Профилактика брюшного тифа и паратифов».

  3. Постовит В.А. Брюшной тиф и паратифы А и В / В.А. Постовит — Л., 1988.

  4. Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 1996.

  5. Тропические болезни: учеб. для вузов / под ред.Е.П. Шуваловой.- 4-е изд.- М., 1996.

  6. Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней / Е.П. Шувалова, Г.И. Осипова, Е.И. Змушко. – Изд. 4-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 2001.

Вопросы по теме:

  1. Этиология брюшного тифа.

  2. Эпидемиологические особенности брюшного тифа.

  3. Фазы патогенеза брюшного тифа. Патоморфологические изменения при брюшном тифе.

  4. Клиническая классификация брюшного тифа.

  5. Особенности клинической картины брюшного тифа в разные периоды течения заболевания.

  6. Специфические и неспецифические осложнения при брюшном тифе.

  7. Дифференциальная диагностика брюшного тифа.

  8. Лабораторная диагностика брюшного тифа.

  9. Лечение брюшного тифа и его осложнений.

  10. Профилактика брюшного тифа.

  11. Особенности противоэпидемических мероприятий при брюшном тифе.

Клиническая классификация брюшного тифа

Формы

Тяжесть

Течение

Осложнения

Типичные

Легкая

Циклическое

Специфические:

Атипичные:

Средне-тяжелая

Рецидиви-

рующее

Тяжелая

Неспецифические:

Методы диагностики брюшного тифа

I. Неспецифическая диагностика:

  • ОАК (нормоцитоз или лейкопения, анэозинофилия и относительный лимфоцитоз).

  • ОАМ (альбуминурия, цилиндрурия)

По показаниям: электролиты, креатинин, мочевина, острофазовые реакции, КЩР, ЭКГ и др.

II. Специфическая диагностика:

1. Экспресс-диагностика:

2. Бактериологический метод – основной.

Материал для исследования: кровь (многократно, несколько дней, на высоте пирексии), испражнения, моча, жёлчь, костный мозг, соскоб с розеол, трупный материал.

Бактериологическое подтверждение брюшного тифа обычно не превышает 70-80%. Абсолютно верифицирующим диагноз методом является гемокультура. Необходимо проводить раннее бактериологическое исследование крови. Выделение копро-, урино- и биликультуры чаще удается на спаде клинических проявлений и в первые 2-3 недели апирексии.

3. Серологические методы (имеют меньшую диагностическую ценность):

  • РНГА с эритроцитарными диагностикумами (О, Н, Vi-антигены)

Антитела к О-, Н- и Vi-антигенам выявляются в сыворотке крови пациентов с 6-8 дня болезни с помощью РНГА. Важны не столько диагностические титры (1:200), сколько их 4-х кратное нарастание в динамике. Для выявления бактерионосителей используют РНГА с Vi-эритроцитарным диагностикумом.

  • РА (Реакция Видаля). В этой реакции используют 4 ряда разведений сывороток: с О-, Н-брюшнотифозными диагностикумами, с антигенами паратифа А и В. Возможно перекрестное реагирование с антигенами паратифов А и В за счет общности Аг-строения. Диагностический титр – 1/200 и выше; в парных сыворотках нарастание титра в 4 раза и более.

У вакцинированных при постановке реакции Видаля выявляются антитела ко всем диагностикумам в титрах ниже диагностического.

В последние годы предложены новые высокочувствительные и спе­цифичные иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА), реак­ция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютина-ции (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90—95%, что позволяет использовать их для ранней диагностики.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРЮШНЫМ ТИФОМ

Брюшной тиф. Паратифы А и В

1. Брюшной тиф. Паратифы А и В

Доцент Дунаева Наталья Викторовна

2. Приказы, законы и постановления

• «О мероприятиях по снижению заболеваемости
брюшным тифом и паратифами в стране» №139
от 02.03.1989 не действует на территории РФ с
09.06.2003 на основании приказа Минздрава РФ
№242
на настоящий момент:
• ФЗ»О санитарно — эпидемиологическом
благополучии населения» от 30.03.99 г. N 52-Ф
• Санитарно-эпидемиологические правила
«Профилактика брюшного тифа и паратифов. СП
3.1.1.2137-06». Введены в действие с 01.02.2007
постановлением гл. сан. врача РФ от 16.11.06
№31

3. Литература

1. Шувалова Е.П., Беляева Т.В., Антонова
Т.В., Антонов М.М., Белозеров Е.С.,
Змушко Е.И. Инфекционные болезни. — 6е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина,
2005. Статус учебника
2. Лобзин Ю. В., Волжанин В. М.,
Захаренко С. М. Клиника, диагностика и
лечение актуальных кишечных
инфекций. — СПб.: ИКФ «Фолиант»,
1999. — 192 с.

4. Брюшной тиф

• Острое антропонозное заболевание, с фекальнооральным механизмом передачи, вызываемое
Salmonella typhi группы D (палочкой Эберта),
протекающее с бактериемией, интоксикацией,
поражением лимфоидного аппарата кишечника
(главным образом тонкой кишки), печени и
селезёнки.
ИП 7-25 дней
• Паратиф А – сальмонелла гр-пы А, ИП 8-10дн
• Паратиф В – сальмонелла гр-пы В, ИП 5-10 дн
сыпь на 4-5-7 дни

5. История открытия

• Гиппократ (460-377 гг до н.э.) описал клиническое
течение, дал название заболеванию. Typhos –
«дым», «туман».
• Но до начала XVIII века под термином «тиф»
объединяли все лихорадочные состояния,
протекающие с помрачением сознания.
• В середине XIX века появились описания
особенностей течения брюшного тифа
• Т.Брович в 1874г и Н.И.Соколов в 1876 г.
обнаружили возбудителя в пейеровых бляшках
кишечника, К.Эберт – в селезёнке и
мезентериальных л/узлах людей, умерших от
брюшного тифа

6. заболеваемость


Россия: 2008г- 68 случаев,
2009г- 44 случая, из них 13 в СПб
2010г. 49 случаев, из них 19 в СПб
2011 – 41 случай, из них 11 в СПб
2012 янв-июнь – 14 случаев, из них 7 в СПб

7. Распространённость брюшного тифа

8. Этиология

• Грамм «-» палочки, подвижные за счёт жгутиков
• Спор и капсул не образуют. Устойчивы во внешней
среде.
• Растут на обычных питательных средах, но лучше –
на содержащих желчь
• Погибают при 100 º мгновенно, при 60º через 30
мин.
• Антигены: H – жгутиковый
O – соматический, в его составе
Vi – вирулентности (выделяют колонии,
содержащие данный антиген, не содержащие и
имеющие гнёздное расположение антигена)

9. Патогенность

• Экзотоксина не образуют
• Эндотоксин – выделяется при разрушении
микробов
• Ферменты «агрессии» –гиалуронидаза,
фибринолизин, лецитиназа, гемолизин,
каталаза и др.

10. Эпидемиология

• ИИ- человек (больной, бактерионоситель)
При паратифе В (нек.животные и птицы – цыплята,
молодняк крупного рогатого скота)
• МП: фекально-оральный
ПП: пищевой,
водный,
контактно-бытовой
ФП: пищевые продукты, вода, руки,
предметы обихода, почва, мухи
ВК: все, чаще мужчины
Доза от 10 млн до 1 млрд микробов.
Летне-осенняя сезонность

11. Периоды болезни

• Выделяют :
Период разгара
(2-3 неделя болезни)
Начальный
Период
(1я неделя
болезни)
Инкуб.
период
Период разрешения
(4я неделя болезни)
Период выздоровления
(5-6 недели болезни)

12. Периоды и фазы болезни

• Выделяют :
фаза
бактериемии
и токсинемии
Начальный
Период
(1я неделя
болезни)
фаза паренхиматозной диссеминации
возбудителя и выделительноаллергическая фаза
Период разгара
(2-3 неделя болезни)
Инкуб.период
-фаза инфицирования
-фаза первичной
регионарной
инфекции
Период разрешения
(4я неделя болезни)
Период
выздоровления
(5-6 недели
болезни)
фаза формирования
иммунитета
и восстановления
физиологического
равновесия

13. Патогенез

Per os → просвет тонкой кишки
(фаза инфицирования). ИП 7-25 дней
Пенетрация бактерий в единичные лимфатические фолликулы и
Пейеровы бляшки слизистой тонкой кишки →
мезентериальные л/у
(фаза первичной регионарной
инфекции).
1-3 недели от момента инфицирования=ИП
Через гематолимфатический барьер в кровь, где часть погибает
(лизис) → высвобождение эндотоксинов (фаза бактериемии и
токсинемии). 1ая неделя болезни

14. Морфология и клинические проявления фазы бактериемии = Начальный период=1я нед. болезни

• Морфологически – мозговидное набухание
лимфатических фолликулов и мезентер. л/у
• Интоксикация с повреждением эндотоксинами ЦНС рост температуры, заторможенность, безучастность
больных, адинамия, односложные ответы на вопросы. В
крайне тяжёлых случаях –status typhosus
• Повреждение вегетативной н.с. – ваготония (бледность
кожи, иногда пастозность лица, относительная
брадикардия, снижение АД (+токс.cor), метеоризм, боли в
животе). Боли в животе также за счёт увеличения л/у
• Циркуляторные растройства во внутренних органах
• Язык утолщён с отпечатками зубов, спинка с
серовато-белым налётом, края и кончик
свободны, имеют насыщеный розовый или
красный цвет
• Гиперемия миндалин умеренная
• Умеренное вздутие живота из-за метеоризма
• Пальпация: урчание и болезненность в правой
подвздошной области (илеит). С-м Штернберга.
• Перкуссия живота: укорочение звука в
пр.подвздошной области (с-м Падалки)
• К концу 1ой недели – увеличение печени и
селезёнки
• Осложнения (специфические) начального
периода: ИТШ, инфекционный делирий

16. Патогенез

Фаза паренхиматозной диссеминации возбудителя (2-3 неделя болезни.
Разгар болезни). Появление брюшнотифозных бактерий с развитием
гранулём во внутренних органах, занос в сосуды дермы
Выделительно-аллергическая фаза (2-3неделя болезни.
Разгар болезни). Усиление функции выделительных желёз:
печени, почек, кишечника (крипты, люберкюновы железы)
начинается с 8-9 дня болезни → бактерии с желчью в
кишечник → часть выводится с калом, а часть
ВНЕДРЯЕТСЯ В УЖЕ СЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫЕ
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ФОЛЛИКУЛЫ →аллергические
реакции в л/у с их некрозом и изъязвлением

17. Морфология и клинические проявления периода разгара =2-3 недели болезни)

• Морфологически: мозговидное набухание лимфатических
фолликулов и мезентер. л/у в фазу диссеминации и
изъязвление лимфатических фолликулов и мезентер. л/у
(период грязных язв) в выделительно-аллергическую фазу –
осложнение: кровотечения и перфорация
• ВСЕ СИМПТОМЫ ДОСТИГАЮТ МАКСИМУМА
• Мучительная головная боль, нарушение сна, status typhosus
(резкая слабость, апатия, нарушение сознания до сопора и
комы, бред)

18. Типы температурных кривых при брюшном тифе

19. Период разгара. Клиника.

• Экзантема. У 55-70% больных.
• — 8-10й день болезни.
• — Передняя брюшная стенка и нижняя
часть груди.
• — Обычно скудная – до 6-8-10
элементов.
• -Розовые округлые пятнышки,
возвышающиеся над поверхностью
бледной кожи.
• — При надавливании исчезает.
• — Элемент существует от неск. часов
до 3-4- 5 дней постепенно бледнея.
• -Исчезает бесследно. Феномен
подсыпания
• -Причина – занос бактерий в сосуды
дермы.
http://vkontakte.ru/feed#/photo-30782489_270944051
http://vkontakte.ru/feed#/photo-30782489_270944056

22. Период разгара. Клиника.

• Cor (поражение мышцы): смещение границ
сердечной тупости влево, глухость тонов,
негрубый систолический шум.
Снижение АД, относительная брадикардия,
дикротия пульса (поражение мышцы+
поражение вегетативной н.с.)
• Лёгкие: рассеянные сухие хрипы. Иногда
пневмония (пневмотиф или чаще
сопут.флора)

23. Период разгара. Клиника.

• ЖКТ: губы сухие, покрыты корочками
Язык «тифозный», «поджареный» – серо-коричневый
налёт края и кончик ярко красные.
• Живот вздут (метеоризм)
• Задержка стула (ваготония), в некоторых случаях
жидкий в виде «горохового супа» с кислым запахом
• Болезненность при пальпации илеоцекальной обл. смы Падалки и Штернберга.
• Гепатоспленомегалия. Печень слегка болезненна,
тестоватая.
• Инфекционно-токсическая почка.
• Осложнения (специфические) периода разгара: ИТШ,
инфекционный делирий, кровотечения из ЖКТ,
перфорации
http://www.medkursor.ru 17.03.2010
БРЮШНОЙ ТИФ

25. Патогенез

Фаза формирования иммунитета и
восстановления физиологического равновесия.
Периоды разрешения болезни (4 неделя) и
период выздоровления (5-6 недели болезни).
Нарастает продукция Ab и активность
фагоцитоза. Язвы очищаются (период чистых
язв) и заживают без стягивающих рубцов, но с
небольшой пигментацией аспидно-серого
цвета. Восстановление функций

26. Клиника периода разрешения

• Температура снижается (иногда с
суточными колебаниями до 2-2,5◦С)
• Прекращается головная боль,
нормализуется сон
• улучшается аппетит, очищается язык
• увеличивается диурез

27. Клиника периода выздоровления

• Длится 2-3 недели
• Астено-вегетативный синдром
• РЕЦИДИВЫ
• У 7-9 %. Лихорадка при рецидиве от 1-3
дней до 2-3 недель
• Клиника сходна с 1ой волной, но легче.

28. Оценка тяжести состояния


Температура
Гемодинамика (пульс, АД)
Головная боль и энцефалопатия
Осложнения
При развитии осложнения (перфорация,
кровотечение, ИТШ, менингит,
менингоэнцефалит) — состояние следует
расценивать как тяжёлое и течение заболевания
как тяжёлое

29. Критерии тяжести состояния больных брюшным тифом и паратифами А и В (Лобзин Ю.В. и соавт.)

Клинические проявления
(+ признак выражен не постоянно, ++ выражен в
средней степени, +++ выражен ярко)
Состояние больного
Удовл.
Ср. тяж.
тяжёлое
Tемпература
До 38
38,1-39,5
39,6 и >
слабость
+
++
+++
заторможенность
+/-
++
+++
Адинамия
+/-
++
+++
Сонливость днём и бессонница ночью
+/-
++
+++
Головная боль
+
++
++
ИТЭ – «тиф. статус» (сомноменция, сопор, кома)


++
Сухость во рту, жажда
+/-
++
+++
Отсутствие аппетита
сохранён
++
+++
Частота пульса, уд/мин
До 100
101-110
111 и >
АД макс., мм рт ст
>110
100-110
Ниже 100
Вздутие живота
+/-
++
+++
Урчание и болезненность при пальпации в правой
+/-
++
+++

30. Оценка тяжести клинической формы брюшного тифа и паратифов А и В (Лобзин Ю.В. и соавт.)

Клиничекие признаки
Клинические формы
лёгкая
Ср.тяж
Тяж.
Мах. повышение t тела
До 37,9
38-39,5
39,6 и >
Продолжит. основной лихорад. волны, недели
До 1
1-2
3 и >
Мышечная слабость, недели
До 2
2-3
4и>
Головная боль, недели
До 1
1-2
3и>
Отсутствие аппетита, недели
До 2
2-3
4и>
Мах. АД, мм рт ст
110
100-110

Продолжит. Артер. гипотензии


5
Продолжит. Признаков терминального илеита и
мезаденита, недели
До 1
1-2
3и>
Выраженный метеоризм, дни


7и>
Рецидивы

-/+
+
Осложнения (перфорация, кровотечение, миокардит
пневмонии, тромбозы и др.) ЛЮБОЕ!


+
• Абортивная форма
• Температура 7-10 дней, клиника умеренной
интоксикации
• Стёртая форма
• субфебрильная температура 5-7 (иногда 2-3 дня),
лёгкая интоксикация, экзантема редко
• Преобладание с-в поражения отдельных систем
(замаскированная форма)
• Пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф,
септическая форма, гастроэнтеритическая форма
• Бактерионосительство:
острое –до 3 мес. после заболевания, частота до 20%
хроническое – более 3 месяцев, частота 3-5%
Транзиторное – однократный высев только из кала

32. Ангина Дюге

• Некротическая ангина, возникающая в
случае, если входными воротами является
окологлоточное кольцо
• гиперемия зева → на миндалинах, дужках,
мягком небе маленькие с чётко
очерченными краями язвочки (на 3ей
неделе), покрытые желтоватым налётом

33. Ангина Дюге (Журнал Инфектологии 2010, Том 2, №4, стр. 9)

34. Кишечное кровотечение


2-3 неделя заболевания
Бледность, холодный пот
Мелена, рвота кофейной гущей
Падение АД
Тахикардия
Падение Hb крови, Эр, Ht

35. Перфорация

• 2-3 неделя
• Бледность, маскообразное лицо
• Боли в животе, напряжение передней
брюшной стенки
• Уменьшение печёночной тупости при
перкуссии

36. ИТШ

• 2-3 неделя.
• Способствует назначение повышенных доз
антибиотиков бактерицидного действия без
рациональной дезинтоксикационной терапии
• Состояние резко ухудшается
• Наростает заторможенность, вплоть до комы
• Снижение температуры
• Наростание бледности кожи, акроцианоз
• Падение АД, тахикардия, пульс слабого
наполнения
• Снижение диуреза

37. Инфекционный делирий

• Дезориентация в пространстве и времени
на фоне изменений психики.

38. Диагностика брюшного тифа и паратифов А и В

• Бак посев крови. До антибиотиков и еще 2 раза на
высоте лихорадки в ближайшие дни.
Кол-во крови: 10 мл на 1ой недели, 15 на 2 ой и 20 мл
позднее.
Кровь: среда 1:10. Среды содержащие желчь (20%
желчный бульон, Раппопорта).
Можно сеять – кал, мочу, соскоб розеол, кост.мозг,
гной, экссудат, мокроту, желчь.
• Серология: РПГА с vi антигеном (1:40), РНГА (1:200 и
выше с 5-7 дня болезни), реакция Видаля, ИФА,
ВИЭФ, РИА, РКА, О-АГА. Нарастание в 4 раза
Ан.крови: лейкопения, нейтропения, увел.СОЭ

39. Дифференциальный диагноз


Грипп (в начальный период)
Сыпной тиф
Малярия
Бруцеллёз
Листериоз
Пневмония
Сепсис
Туберкулёз
лимфогрануломатоз

40. Лечение

• Всегда в стационаре
• Режим постельный. При осложнениях –
строгий постельный. До 10-11 – дня
нормальной температуры ( с 6 дня можно
сидеть).
• Транспортировка – носилки
• Диета 4 б до нормализации температуры
(химически, термически и механически
щадящая). Затем 4в и 2
• Запрещена грубая глубокая пальпация органов
брюшной полости

41. Лечение

• Этиотропная терапия (антибиотики) ВСЕМ
независимо от тяжести течения ДО 10 ДНЯ
НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ.
• Патогенетическая терапия:
• Дезинтоксикация (растворы Рингера, глюкозы,
лактосоль и т.д.). 1200-2000 мл/сут
• В тяжёлых случаях преднизолон в/в
• Стимуляторы лейкопоэза (метилурацил 1т)
• Ангиопротекторы (аскорутин по 1т. 3 раза)
• Адаптогены в периоде реконвалесценции
(элеутерококк, заманиха, корень женьшеня,
пантокрина, лимонника китайского)
• бифидофлора

42. Антибиотики

• Левомицетин 2г/сут per os, в тяжёлых
случаях 3 г/сут парентерально
• Фторхинолоны. ципрофлоксацин– 500-750
мг х 2 раза, в тяжёлых случаях 200-400 мг х
2р/сут парентерально
• Комбинации ципрофлоксацина с
левомицетином
• Ампицилин 4-6 г/сут per os, в тяжёлых
случаях 6 г/сут парентерально

43. Госпитализация

• Все больные брюшным тифом и паратифами
подлежат обязательной госпитализации.
• Госпитализацию больных осуществляют в
течение первых 3х часов, в сельской местности
в течение 6 часов после получения
экстренного извещения. САНИТАРНЫМ
ТРАНСПОРТОМ
• На территориях с эндемичной
заболеваемостью тифо-паратифами
провизорной госпитализации подлежат лица с
лихорадочным состоянием невыясненного
происхождения, продолжающимся более трех
дней, с обязательным исследованием крови
на гемокультуру.

44. Выписка

• Не ранее 21 дня нормальной температуры при АБ
терапии и 14 дня если АБ не получал
• Полное клиническое выздоровление (отсутствие
интоксикации, болей в животе, в том числе при
пальпации, нормальная температура)
• Нормальный общий анализ крови и мочи
• Нормальное ЭКГ
• При необходимости нормальные другие анализа (Rg)
• Отрицательные контрольные посевы:
• Кала и мочи 3х кратно
• Желчи однократно на 10-15 день нормальной
температуры. Обычно в день 3го анализа кала
• (забор кала и мочи через 5 дней после отмены АБ с
5ти дневным интервалом.)

45. Выписка

• Обнаружение возбудителя у реконвалесцента не
декретированной группы не препятствует
выписке если нет клинических проявлений
• Декретированный реконвалесцент — при
отсутствии признаков болезни получает
повторный курс лечения. В случае
продолжающегося выделения возбудителей
брюшного тифа или паратифов такой больной
подлежит выписке из стационара с последующей
постановкой на диспансерный учет как
хронический
бактерионоситель/бактериовыделитель и
отстраняется от работы.

46. Диспансерное наблюдение

• Не декретированные: 3 месяца с медицинским
осмотром и термометрией — один раз в неделю в
течение первого месяца и не реже одного раза в
две недели в последующие 2 месяца. В конце
указанного срока 2х кратное бактериологическое
(кал, моча) (с интервалом в 2 дня) и 1но кратное
серологическое обследование.
• При отрицательном результате они снимаются с
диспансерного учета, при положительном — еще
дважды обследуются в течение года. При
положительном бактериологическом исследовании
ставятся на учет как хронические бактерионосители.

47. Диспансерное наблюдение –декретированные 16 месяцев

Диспансерное наблюдение –
декретированные 16 месяцев
• 1 ый месяц 3 раза бактериологическое (с интервалом 1 2 дня) и 1 раз серологическое (РПГА с Ви-антигеном)
обследование + перевод на другую работу на этот месяц
• Затем 3 месяца: по 2 раза в месяц посев кала и мочи.
• Затем 12 месяцев: по 1 разу в квартал посев кала и мочи,
в конце также посев желчи и РПГА с Vi антигеном и
снятие с учёта.
• При выделении бактерий брюшного тифа/паратифов
через 3 и более месяцев после выздоровления ставятся
на учет как хронические
бактерионосители/бактериовыделители и отстраняются
от работы.

48. Хронические бактерионосители

• На учёте пожизненно
• Дошкольники в ясли/дет.сады не
допускаются
• Школьники могут посещать школу или
школу-интернат

49. Декретированные хронические носители брюшного тифа

• При согласии носителя его переводят на
другую работу, не связанную с риском
распространения инфекционных заболеваний.
• При невозможности перевода (не согласен)на
основании постановления главного
государственного санитарного врача или его
заместителя бактерионосители отстраняются
от работы с выплатой им пособий по
социальному страхованию (п. 2 ст. 33
Федерального закона «О санитарноэпидемиологическом благополучии
населения»).

50. Наблюдение за контактными

• Проводят терапевты, инфекционисты и педиатры
• опрос, осмотр, термометрия и лабораторное
обследование (посев кала однократно) на
протяжении 3-х недель при брюшном тифе и 2-х
недель при паратифах. В случае высева без
клиники – госпитализация для определения
характера носительства.
• Декретированным – посев кала и мочи 2х кратно,
РПГА с vi антигеном
• Контактные при отсутствии клиники продолжают
работать и посещать организованные коллективы
до получения результатов

51. Специфическая профилактика контактным лицам

• Профилактика брюшнотифозным
бактериофагом при брюшном тифе или
бактериофагом сальмонеллезным групп
ABCDE (при паратифах) проводят при
возникновении единичных и групповых
очагов, а также во время эпидемических
вспышек
• Продолжительность – 3х кратно с интервалом
3-4 дня, но не менее 2х недель после
прекращения последнего контакта
• Контактных не вакцинируют (искл. Члены
семей носителей)

52. Вакцинация

• Только от брюшного тифа. От паратифов не вакцинируют
• Экстренная при угрозе возникновения эпидемий и вспышек
(стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводных и
канализационных сетях, военные конфликты и т.п.).
• Плановая:
• — лица, занятые в сфере коммунального благоустройства
(работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и
оборудование, а также предприятий по санитарной очистке
населенных мест, сбору, транспортировки и утилизации бытовых
отходов)
• — лица, работающие с живыми культурами брюшного тифа, а также
работники инфекционных больниц и отделений (для больных
кишечными инфекциями)
• — лица, отъезжающие в эндемичные по брюшному тифу регионы и
страны
• Члены семьи бактерионосителя (целесообразно).

Вспышка тифа на Урале и в Сибири 100 лет назад: как это было | e1.ru

14 декабря в «Уральском рабочем» были опубликованы антиэпидимеческие меры, которые мог принять любой человек. В частности людям советовали менять белье по крайней мере раз в неделю, коротко стричь волосы, мыться с мылом в бане не менее раза в неделю, никогда не спать на чужих постелях и не носить чужого белья.

Одним из самых проблемных мест города с точки зрения эпидемиологической ситуации был вокзал. Это было связано с тем, что с фронта постоянно приезжали составы с тифозными больными. Для размещения все новых и новых больных было принято решение перевезти их в Горное училище, дом горного начальника и дом Тупиковой.

В самый пик эпидемии Уездно-городской отдел здравоохранения жаловался на почти полное отсутствие врачей, медикаментов, соответствующих помещений, дров, белья и пищи. А без всего этого нельзя было справиться с эпидемией.

От эпидемии страдали и врачи.

«И вот оказывается, что смертность от тифа среди различных групп работников — неодинакова. В то время как среди товарищей красноармейцев она около 7%, среди медицинского персонала (лекарских помощников, сестер и санитаров) она несколько выше, но громадный скачок дает смертность среди врачей. Замечено давно, что сыпной тиф всего безжалостнее расправляется с врачами. В Екатеринбурге в декабре из 22 заболевших врачей умерло 13, выздоровело 4, то есть смертность в десять раз больше, чем среди красноармейцев.

Объясняется это, главным образом, тем, что врачи в настоящее время, испытывая общие тяжелые условия в отношении жилья, питания, одежды, несут ежедневный труд, далеко выходящий за пределы восьмичасового рабочего дня. Есть госпитали, где на одного врача приходится 400–600 больных».

Так, в начале января 1920 года умер военный врач Александр Иванович Колпакчи. Он в декабре занял пост помощника начальника эвакпункта, но большую часть времени проводил в заразных бараках.

В январе 1920-го ситуация продолжала оставаться сложной. На 11 января заразных было 6355, из них сыпным тифом болели 2638 человек, брюшным — 12, возвратным — 2562. Также было непонятно, каким именно болеют еще 1143 человека.

Огромной проблемой было то, что помыться в городе было особо негде. Екатеринбургские торговые бани оказались настоящим рассадником тифа из-за творящейся там антисанитарии. Власти придумали использовать множество небольших бань в бывших частных усадьбах.

С 21 по 28 января в рамках «Недели фронта» проходила «Неделя борьбы с тифом»: «Комиссия «Недели фронта» в целях борьбы с эпидемией решила пропустить через баню весь гарнизон города. В Екатеринбурге продезинфицировано и вымыто 30 учреждений. Поставлено в разных местах города 42 вошебойки. Вымыто за неделю и одето в продезинфицированное белье красноармейцев — 8302 человека. Субботничало в банях по стрижке и бритью красноармейцев — 11 парикмахеров».

В лазаретах ставили новые ванны, также в казармах читали лекции на тему чистоты и здоровья.

КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ БРЮШНОГО ТИФА

На правах рукописи

004604763

КОВАЛЕНКО

Александр Николаевич

КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ БРЮШНОГО ТИФА

14.01.09 — инфекционные болезни 14.03.02 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

— 3 ИЮН 2010

Санкт-Петербург — 2010

004604763

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ академик РАМН

доктор медицинских наук профессор Лобзин Юрий Владимирович

доктор медицинских наук профессор Цинзерлинг Всеволод Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор Сологуб Тамара Васильевна Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук профессор Ариэль Борис Моисеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 20 сентября 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 215.002.01 при Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 29 апреля 2010 г. Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Брюшной тиф относится к распространенным, в ряде случаев тяжело протекающим заболеваниям, приводящим к значительному экономическому и социальному ущербу во многих странах мира. В развитых странах во второй половине XX в. произошло существенное уменьшение заболеваемости в результате целенаправленных санитарно-противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий, но болезнь остается серьезной проблемой здравоохранения в развивающихся странах. Длительность стационарного лечения, поражение многих органов и систем организма, развитие тяжелых осложнений и рецидивов, а в ряде случаев — и летальных исходов, ставят брюшной тиф в ряд актуальных инфекций. По современным оценкам в мире ежегодно регистрируется 16-21 млн новых случаев инфекции и 200-600 тыс. летальных исходов, связанных с брюшным тифом [Parry С.М. et al, 2002; Crump J.A. et al., 2004; Pegues D.A. et al., 2010].

В Российской Федерации заболеваемость брюшным тифом носит спорадический характер (показатели заболеваемости в первое десятилетие XXI в. около 0,1 на 100 тыс. населения). Подъем заболеваемости в последние годы произошел в городах с наибольшим числом людей, выезжавших в эндемичные по брюшному тифу регионы (полуостров Индостан, Юго-Восточная Азия и др.), а также мигрантов из Средней Азии и Закавказья, прежде всего в Москве и Санкт-Петербурге. Увеличение числа больных брюшным тифом в этих мегаполисах произошло и среди местного населения, относящегося к социально неблагополучным группам населения [Ма-рамович А.С. и соавт., 2006; Жебрун А.Б. и соавт., 2009]. Периодически отмечаются и групповые вспышки брюшного тифа [Мефодьев В.В., 2003].

Существует мнение, что во второй половине XX в. произошел пато-морфоз брюшного тифа. Облегчение тяжести заболевания обосновывали действием социальных факторов, приведших к повышению неспецифической резистентности организма человека, созданию иммунной прослойки в результате вакцинации населения в эндемичных регионах, изменением биологических свойств возбудителя, а также с применением антибактериальной терапии [Бунин К.В. и соавт., 1976; Белозеров Е.С. и соавт., 1978].

Эти обстоятельства вместе с резким снижением смертности от брюшного тифа привели к мнению о том, что заболевание перестало быть проблемой как в эпидемиологическом, так и в клинико-терапевтическом отношении. Изучение проявлений заболевания в период войны в Афганистане [Иванов К.С., 1985-2004; Волжанин В.М., 1993-2004; Ля-шенкоЮ.И., 1994] и во время эпидемических вспышек в Таджикистане и Киргизии [Рафиев Х.К., 2003; Жолдошев С.Т., 2003] поставило под сомнение представление о более легком течении «современного» брюшного тифа. Имеются многочисленные сообщения о тяжелом течении болезни в

странах Юго-Восточной Азии и полуострова Индостан [Parry С.М. et al., 2002; Bhan M.K. et al., 2005].

Полиорганность поражений, присущая брюшному тифу, проявляется в полной мере при тяжелом течении заболевания, приводя к развитию функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем. Вместе с тем данные о непосредственных причинах смерти и осложнениях, выявленных у погибших от инфекции больных, относятся преимущественно к первой половине XX в. и не всегда базируются на детализированных патологоанатомических исследованиях [Дерман Г.Л. и соавт., 1933; Аничков H.H. и соавт., 1935; Вальдман A.A., 1937]. Кроме того, ряд положений нуждается в пересмотре с точки зрения современных представлений о критических состояниях. Многие вопросы патогенеза и патоморфогенеза болезни не могут считаться вполне решенными или требуют переосмысливания с современных методических позиций.

На протяжении десятилетий хлорамфеникол (левомицетин) оставался стандартом антимикробной терапии брюшного тифа. Во второй половине XX в. широко применялись также ампициллин и ко-тримоксазол, что привело в 1990-х гг. к развитию повсеместной резистентности к ним. Глобальное распространение устойчивых сероваров возбудителя брюшного тифа (Salmonella enterica серовар Typhi, допустимое сокращение S. Typhi) стало основным препятствием применения этих лекарств. Поэтому к настоящему времени препаратами выбора этиотропной терапии стали фторхинолоны. Однако в начале XXI в. появились сообщения о снижении и их терапевтической эффективности [Dashti A.A. et al., 2008; Mahmud A.K. et al., 2008]. Следовательно, в настоящее время складывается ситуация, в которой имеется реальная угроза появления брюшного тифа, не поддающегося терапии известными антимикробными препаратами.

В связи с изменяющейся резистентностью S. Typhi к антибиотикам актуально совершенствование этиотропной терапии. Сравнение эффективности применения препаратов из групп цефалоспоринов и фторхиноло-нов до настоящего времени в отечественной литературе не нашло достаточного отражения. Необходима оптимизация подходов к антибактериальной терапии брюшного тифа в условиях роста лекарственной резистентности возбудителя и недостаточной эффективности антибиотиков.

Таким образом, проблема совершенствования клинической и патоморфологической диагностики брюшного тифа, а также антимикробной терапии инфекции представляется актуальной для современного научного и практического учения об инфекционных болезнях и патологической анатомии.

Цель исследования. На основании комплексной клинико-морфологической характеристики современного течения брюшного тифа и

результатов антибактериальной терапии разработать стратегию ведения больных с брюшным тифом.

Задачи исследования

1. Сравнить клинические проявления современного брюшного тифа в условиях спорадической заболеваемости и в период эпидемической вспышки.

2. Изучить структуру и характер осложнений, возникающих у больных при спорадической заболеваемости и во время эпидемической вспышки брюшного тифа.

3. У больных с летальным исходом брюшного тифа сопоставить характер осложнений и непосредственных причин смерти в зависимости от проводившейся терапии.

4. По данным анализа патоморфологических проявлений у умерших от брюшного тифа уточнить характер воспалительных клеточных реакций в патогенезе болезни.

5. На основании изучения применения антимикробных препаратов разных фармакологических групп обосновать этиотропную терапию брюшного тифа.

Научная новизна исследования

Определена оптимальная стратегия ведения больных брюшным тифом, направленная на купирование основных клинических проявлений заболевания с учетом клинико-морфологических особенностей современного течения болезни и анализа эффективности применения антимикробных препаратов.

Дана характеристика современного течения брюшного тифа при спорадической заболеваемости и во время эпидемической вспышки. Преобладали среднетяжелое (75,9 % при спорадической заболеваемости и 65,1 % во время эпидемической вспышки) и тяжелое (21,0 % при спорадической заболеваемости) течение с ярким проявлением основных синдромов заболевания у большинства больных. Выявлены практически все известные осложнения брюшного тифа, в том числе при спорадической заболеваемости перфорация брюшнотифозных язв (1,9%) и кишечное кровотечение (6,4 %). Свойственные «классическому» заболеванию неспецифические гнойно-воспалительные осложнения (абсцессы, флегмоны, остеомиелит и пр.) после введения в терапию антибактериальных средств установлены у небольшого числа больных (3,1%). Изменения периферической крови менее выражены, чем в доантибиотический период: отсутствует лейкоцитоз в первые дни болезни, в разгар инфекции при сохранении анэозинофилии не выявляется лейкопения менее Зх109/л, при средиетяжелом и тяжелом течении наблюдается анемия, а у реконвалесцентов выявлен лимфомоноцитоз.

Сравнительное изучение патоморфологических проявлений за полувековой период позволило установить одновременное наличие нескольких

осложнений (пневмония, инфекционно-токсический шок, перфоративный перитонит, кишечное кровотечение и др.) у умерших от брюшного тифа. После начала лечения антибиотиками в структуре осложнений, выявленных при наступлении летального исхода, уменьшилась частота пневмонии с 74,2 до 51,8 %. Одновременно возросла доля инфекционно-токсического шока с 25,8 % до 51,8 %. Непосредственной причиной смерти пациентов с брюшным тифом явились инфекционно-токсический шок (31,7%), пневмония (28,6 %), перфоративный перитонит (26,2 %) и сепсис (8,7 %). Установлено одновременное наличие различных структурных изменений лимфатических образований кишечника (мозговидное набухание, некроз пейеровых бляшек, стадия очищения язв и т.д.) у большинства умерших (95,2 %). Этиотропная терапия способствовала уменьшению доли погибших от пневмонии.

В клеточном составе инфильтратов пейеровых бляшек, мезентериальных лимфатических узлов и печени преобладали макрофаги (CD68+ клетки), обнаружено подавление В- и Т-зависимого иммунного ответа. Установлена роль повреждения дендритных клеток (CD23+) в развитии патологических изменений.

Применение цефалоспоринов III поколения в ранние сроки болезни привело к более быстрому прекращению лихорадки (в среднем 4 суток), уменьшению частоты развития осложнений, острого бактериовыделения и сократить продолжительность стационарного лечения больных брюшным тифом до 25 суток.

Практическая значимость

Представление о клинико-морфологических проявлениях современного течения брюшного тифа и анализ эффективности применения антибактериальных препаратов позволили сформулировать новую стратегию в лечении больных брюшным тифом, направленную на скорейшее прекращение клинических проявлений заболевания, уменьшение частоты осложнений, рецидивирующего течения и длительности стационарного лечения.

Количественные оценки диагностической значимости клинических и лабораторных признаков современного брюшного тифа, а также его осложнений позволяют своевременно дифференцировать данную инфекцию в группе заболеваний со сходной клинической картиной.

Установлено одновременное поражение лимфатического аппарата кишечника, относящееся к различным морфологическим стадиям (моз-говидного набухания, некроза пейеровых бляшек и др.), что необходимо учитывать в диагностике возможных ранних кишечных осложнений брюшного тифа, проведении комплексной этиотропной и патогенетической терапии, а также при патологоанатомическом исследовании.

Определена оптимальная по составу панель иммуногистохимических маркеров, которые должны использоваться при диагностике поражения

лимфатического аппарата кишечника и печени у больных брюшным тифом.

Обосновано применение цефалоспорина III поколения (цефтриак-сона) в ранние сроки болезни для достижения наилучшего терапевтического эффекта, заключающегося в уменьшении периода клинических проявлений болезни и частоты развития осложнений, рецидивирующего течения, острого бактериовыделения возбудителя и сокращении сроков стационарного лечения больных брюшным тифом.

Личное участие автора в получении результатов

Автором сформулированы цель, задачи и основные идеи планирования исследования, разработана методика исследования, выполнены сбор, статистическая обработка материала.

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструментальных и патоморфологических исследований, а также мониторинг эффективности и безопасности антимикробной терапии. Автором изучены и подробно проанализированы результаты гистологических и им-муногистохимических исследований, полученных в настоящем исследовании. Автором лично проведена разработка всех архивных историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий, сформулирована база данных. Полученные результаты статистически обработаны и обобщены.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стратегия в лечении больных брюшным тифом, направленная на скорейшее прекращение клинических проявлений болезни, уменьшение частоты осложнений, рецидивирующего течения, острого бактериовыделения возбудителя у реконвалесцентов и продолжительности стационарного лечения пациентов.

2. Для современного течения брюшного тифа характерно:

— при спорадической заболеваемости преобладание среднетяжелой и тяжелой форм болезни при минимальном количестве легких форм; у значительной части больных отмечено осложненное течение инфекции;

— во время эпидемической вспышки при раннем активном выявлении в основном наблюдаются среднетяжелые и легкие формы брюшного тифа, тяжелые формы и осложнения сведены к минимуму.

3. Применение антибактериальных препаратов изменило структуру осложнений у умерших и непосредственных причин смерти за счет уменьшения доли пневмонии. Основной причиной летальных исходов в последние годы был инфекционно-токсический шок, на втором месте -перфоративный перитонит. Патоморфологические проявления брюшного тифа у большинства умерших (95,2 %) характеризуются одновременным проявлением нескольких морфологических стадий изменений лимфоид-ного аппарата кишечника, а у 36,5 % — всеми известными стадиями струк-

турных изменений лимфоидного аппарата кишечника, при этом стадийность морфологических изменений прослеживается в отношении каждой отдельной пейеровой бляшки.

4. Этиотропная терапия цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон) обладает преимуществом в сравнении с антимикробным лечением фторхинолонами (ципрофлоксацин) или комбинированной терапией (цефалоспорин III поколения и ципрофлоксацин), что проявляется уменьшением длительности и выраженности клинических проявлений, сокращением числа осложнений и уменьшением трудопотерь.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную и практическую работу кафедры и клиники инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний), кафедр патологической анатомии, микробиологии, общей и военной эпидемиологии ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедры патологии медицинского факультета ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет». Разработанные критерии клинико-лабораторной диагностики и терапевтические схемы применяются в практической работе инфекционных отделений лечебных учреждений МО РФ и в ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им С.П. Боткина» (Санкт-Петербург).

Исследование выполнено в рамках плановых научно-исследовательских работ. Материалы исследования легли в основу подготовленных указаний по клинике, диагностике, лечению и профилактике брюшного тифа, паратифов А и В в Вооруженных Силах Российской Федерации (2009 г.) и указаний по клинике, диагностике, лечению и профилактике дизентерии и других острых кишечных инфекций в Вооруженных Силах Российской Федерации (2009 г.).

Апробация и публикация материалов исследования

Результаты и материалы исследования доложены и обсуждены на VI Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (г. Санкт-Петербург, 2000 г.), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2001 г.), симпозиуме «Инфекции и сердце», (г. Санкт-Петербург, 2001 г.), IV Международном конгрессе по антимикробной терапии (г. Москва, 2001 г.), Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии «Клинические перспективы в инфектологии» (г. Санкт-Петербург, 2001 г.), VII Республиканской научно-практической конференции «Брюшной тиф: актуальные вопросы в клинике» (г. Махачкала, 2001 г.), научно-практической конференции «Актуальные инфекции XXI века», посвящен-

ной 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург, 2002 г.), IX Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2002 г.), научной конференции и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» (г. Санкт-Петербург, 2002 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (г. Санкт-Петербург, 2004 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2006 г.), II съезде Российского общества патологоанатомов (г. Москва, 2006 г.), заседании общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Санкт-Петербурга (2006 г.), научно-практической конференции «Современные аспекты острых кишечных инфекций» (г. Ташкент и г. Самарканд, 2006 г.), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), Российской научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), Международном евро-азиатском конгрессе по инфекционным болезням (г. Витебск, 2008 г.), Международной конференции «Инфекционные заболевания в чрезвычайных ситуациях» (г. Киев, 2008 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008 г.).

По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, в том числе 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, пять глав результатов собственно исследований), обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст сопровожден пятью клиническими примерами, 44 таблицами, 62 рисунками и одним приложением. Библиографический указатель включает 437 источника литературы, в том числе 165 отечественных и 272 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клиническая часть работы основана на результатах обследования и лечения 756 больных брюшным тифом, а также материалах патологоанатомического исследования 126 умерших от этой болезни.

Изученные пациенты были разделены на две группы. Первая группа больных была преимущественно со спорадическим вариантом распространения и в основном с «местным» характером инфицирования. Эту группу составили 577 чел., находившихся на лечении в ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина». Данная группа представляла практически всех взрослых брюшнотифозных больных в Санкт-Петербурге (до 1991 г. — Ленинград) в 1975-2006 гг. Количество госпитализированных больных уменьшалось ежегодно в течение 1975-2004 гг., однако с конца 2004 г. был отмечен подъем заболеваемости брюшным тифом в Санкт-Петербурге (рис. 1).

Рис. 1. Динамика количества госпитализированных больных брюшным тифом (1975-2006 гг.) в Санкт-Петербурге

Возраст больных варьировал от 15 до 73 лет и в среднем составил 29.2 года. Большинство было в возрасте до 30 лет (61,2 %, 353 чел.). Среди пациентов преобладали лица мужского пола (63,6 %, 367 чел.).

Не выезжали из Санкт-Петербурга в период, соответствующий максимальному инкубационному для брюшного тифа, 370 чел. (64,1 %). Поступило из эпидемических очагов (с количеством заболевших максимум 6 чел.) 7,8 % больных. У 45,8 % пациентов определены различные факторы, способствующие инфицированию, в том числе наличие в близком

окружении хронического бактериовыделителя S. Typhi (у 1,6% заболевших в 1975-1989 гг.). Эпидемиологические предпосылки не выявлены у 44,9 % больных.

Госпитализация больных во второй половине 1970-х гг. происходила в среднем на 13,1 день болезни, а в 2000-2006 гг. — на 16,2 сут. (р < 0,001). Длительность стационарного лечения составила в среднем 38,7 сут. (при неосложненном течении — 33,2 сут., при осложненном — 61,5 сут.).

Вторая группа больных (179 чел.) была изучена во время эпидемической вспышки в организованном коллективе в 2006 г. Обследование и лечение больных осуществлялось в инфекционном центре ФГУ «442 ОВКГ ЛенВО» МО РФ. Все заболевшие были лицами мужского пола в возрасте 17,8 лет в среднем, находившимися в одинаковых условиях профессиональной деятельности, быта и питания. Больные поступали в госпиталь в среднем на 5,5 сут. от начала болезни, продолжительность стационарного лечения составила в среднем 42,7 сут.

Основным методом подтверждения диагноза брюшного тифа в обследованных группах больных был бактериологический (табл. 1).

Таблица 1

Подтверждение диагноза брюшного тифа

Подтверждение диагноза I группа, п = 577 II группа, п= 179

абс. ч. % абс. ч. %

Выделением возбудителя 529 91,7 127 70,9

Гемокультура 446 77,3 115 64,2

Копрокультура 199 34,5 23 12,8

Гемокультура+копрокультура 119 20,6 11 6,1

Уринокультура 5 0,9 0 0

Из желчи или тканей 7 1,2 1 0,6

РИГА положительная 390* 67,6 129 72,1

РИГА отрицательная 104″ 18,0 50 27,9

Бактериологическими + серологическими методами 572 99,1 172 96,1

Клинико-эпидемиологически 5 0,9 7 3,9

Серологическое исследование было выполнено у 494 (85,6 %) больных анализируемой группы.

У больных с бактериологически подтвержденным диагнозом.

Частота положительных результатов бактериологического и сероло-

гического подтверждения диагноза соответствует обобщенным литературным данным [Бунин К.В. и соавт., 1976; Волжанин В.М. и соавт., 1993; Pegues D.A.etal.,2010].

Чувствительность к антибактериальным препаратам на среде Мюл-лера-Хинтон и интерпретацию результатов определяли согласно МУК 4.12.1890-04. В 2002-2006 it. чувствительность к антибиотикам была исследована с помощью автоматического микробиологического анализатора «Vitek 2 compact 30» (компания Biomerié, Франция). Контроль качества определения чувствительности проводили с использованием штаммов E.coli АТСС 25922 и E.coli АТСС 35218.

Во время эпидемической вспышки в 2006 г. для определения чувствительности к налидиксовой кислоте использовался метод серийных разведений в плотной среде. При проведении молекулярного типирования выделенных от больных культур S. Typhi с применением мультиплексной полимеразной цепной реакции и анализа VNTR-профиля (Variable-Number Tandem-Repeat Analysis) [Lindstedt В.-A, 2003; Liu Y., 2003] установлено, что культуры были идентичны по совокупности изученных культурально-морфологических, серологических, биохимических, биологических и генетических свойств и были отнесены к одному серовару.

Больные получали этиотропную и патогенетическую терапию, проводимую в зависимости от тяжести состояния и стадии инфекционного процесса. Антибактериальные средства применяли до 10-го дня нормальной температуры тела.

Большинство назначенных антибиотиков обладали доказанной эффективностью в отношении S. Typhi и их использование было обосновано действующими ранее рекомендациями [Бунин К.В. и соавт. 1976; Белозе-ров Е.С. и соавт., 1978; Страчунский Л.С. и соавт., 2000]. Это были хло-рамфеникол (левомицетин), ампициллин, аминогликозиды (гентамицин и канамицин), ко-тримоксазол, фуразолидон, фторхинолоны (ципрофлокса-цин, офлоксацин и пефлоксацин) и цефалоспорины (цефтриаксон, це-фотаксим и др.). Антимикробная терапия считалась эффективной при существенном улучшении в состоянии больного (прекращение интоксикации, нормализация температуры тела, положительная динамика других клинических проявлений болезни). Если в течение четырех-пяти суток этиотропной терапии не происходило значительного перелома в состоянии больного, то антибиотик считался малоэффективным и заменялся на другой. Учитывались также рецидивы болезни и бактериовыделение возбудителя при контрольных исследованиях, а также отмена препаратов из-за неблагоприятных реакций (аллергических, диспепсических), возникших в процессе терапии.

Патологоанатомическое исследование включало экспертный анализ протоколов вскрытия 126 умерших больных брюшным тифом в 1947-2006 гг. В четырех наблюдениях (2005-2006 гг.) проводилось исследование с

использованием дополнительных гистологических и иммуногистохимиче-ских окрасок. Среди умерших 56,3 % было моложе 30 лет.

Морфологические исследования были проведены сотрудниками па-тологоанатомического отделения ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» (зав. отделением Д.В. Комарова). Иммуногистохи-мическое исследование выполнено сотрудником кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им И.критерию Стьюдента в репрезентативных выборках. Для оценки значимости различий частостей использовался (хи-квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика клинической картины брюшного тифа в современных условиях

В анализируемых группах больных чаиболее частой формой заболевания была среднетяжелая (у 75,9 % в 1 группе и 61,5 % во II группе). В 1 группе больных чаще, чем во время эпидемической вспышки, наблюдалась тяжелая форма (21,0 % и 1,1 %), реже — легкая (3,1 % против 37,4 %, р < 0,001 для всех).

Характер и динамика симптомов брюшного тифа в обеих изученных группах больных были сходными, зависели не от характера распространения заболевания, — спорадический или эпидемический, — а от степени тяжести болезни. Клиническая картина инфекции характеризовалась проявлением основных симптомов аболевания при всех формах тяжести (табл. 2).

Рецидив был у 57 (9,9 %) больных I группы и у 10 (5,6 %, р < 0, 05) пациентов II труппы.

Таблица 2

Основные симптомы брюшного тифа

Симптомы заболевания I группа, п = 577 II группа, п = 179

абс. ч. % абс. ч. %

Начало болезни: острое постепенное 340 58,9 145 81,0″‘

237 41,1 34 19,0***

Максимальная температура тела: до 37,9°С 38,0-38,9°С 39-40,5°С выше 40,5°С

3 0,5 45 25,1***

33 5,7 73 40,8″*

519 89,9 47 26,3*»

22 3,8 14 7,8

Слабость 577 100,0 172 96,6*

Головная боль 546 94,6 154 86,0″

Озноб или познабливание 382 66,2 55 30,7″*

Нарушение сна 514 . 89,1 25 14,0″*

Снижение аппетита 539 93,4 98 54,7*»

Тифозный статус 93 16,1 7 3,9*»

Экзантема 417 72,3 18 10,1″*

Гиперемия слизистой зева 387 67,1 146 81,6*»

Трахеобронхит 316 54,8 89 49,7

Артериальная гипотензия 417 72,3 49 27,4″‘

Относительная брадикардия 314 54,4 89 49,7

Тахикардия 147 25,5 49 27,4

Тошнота и рвота 354 61,4 16 8,9***

Утолщение и обложенность языка 514 89,1 45 25,Г»

Увеличение печени •547 94,8 143 79,9″*

Увеличение селезенки 523 90,6 120 67,0*»

Боли в животе 188 32,6 27 15,1″*

Метеоризм 416 72,1 47 26,3**’

Термииальный илеит 262 45,4 53 29,6***

Послабление стула 205 38,7 53 29,6*

Задержка стула 171 32,3 49 27,4

*р<0,05; «р <0,01;*»р< 0,001.

В период разгара болезни при исследовании периферической крови были типичны снижение общего количества лейкоцитов, анэозинофилия, умеренная анемия. Не было выявлено лейкоцитоза, свойственного первым 10 дням заболевания или лицам молодого возраста [Ляшенко Ю.И., 1994; Pegues D.A. et al., 2010].

Частота наблюдаемых осложнений в анализируемых группах существенно различалась (табл. 3): осложнения чаще были выявлены у больных I группы в сравнении с наблюдаемыми во время эпидемической вспышки (18,2 % против 5,0%, р < 0,001). Осложнения у больных I группы наблюдались даже с большей частотой, чем по обобщенным данным современных иностранных авторов [Bhan М.К. et al., 2005; Pegues D.A. et al., 2010].

Таблица 3

Структура осложнений у больных брюшным тифом

Осложнение I группа, п = 577 II группа, п= 179

абс. ч. % абс. ч. %

Пневмония 76 13,2 5 2,8″*

Кровотечение кишечное 37 6,4 0 Пг

Психоз инфекционный 23 4,0 0

Инфекционно-токсический шок 20 3,5 0 о7″

Миокардит 14 2,4 4 2,2

Гнойно-воспалительные осложнения 18 3,1 4 2,2

Перфоративный перитонит 11 1,9 0 0″*

Плеврит экссудативный 7 1,2 1 0,6

Шок гиповолемический 4 0,7 0 0*

Неврит периферический 2 0,3 0 0

Абсцесс селезенки 0 0 1 0,6

* р < 0,05; ***р < 0,001.

В I группе пациентов особенностью было одновременное наличие двух и более осложнений у большинства (74,3 %) больных с осложнениями. В основных источниках литературы подобные факты не приводятся, хотя отдельные специалисты и сообщали о выявлении у ‘/5 больных нескольких осложнений одновременно [Гончаров В.В. и соавт., 1990]. Во II группе только у 1,1 % больных были выявлены сочетание двух и более осложнений. Также отмечена большая частота пневмонии (13,2 %) у больных

I группы в сравнении с данными иностранных исследователей [Dutta Т.К. et al., 2001; Huang D.B. et al., 2005]. Пневмония была наиболее частым осложнением, установленным у больных брюшным тифом (у 13,2 % и 2,8 % больных I и II групп соответственно).

Небольшая частота осложнений у больных II группы в сравнении с данными других авторов [Ляшенко Ю.И., 1994; Махнёв М.В., 2001] может быть объяснена реализацией концепции раннего активного выявления инфекционных больных и проводимой этиотропной терапией, а также проведением комплекса мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений [Матковский B.C. и соавт., 1977].

Внутрибрюшные осложнения развились только у больных I группы. Перфорация брюшнотифозных язв была у 1,9 % больных, как и по обобщенным данным отечественных авторов [Казанцев А.П., 1975; Белозеров Е.С. и соавт., 1978; Войновский Е.А. и соавт., 1995; Волжанин В.М., 2000]. Прободение кишечника чаще наблюдалось на третьей-четвертой неделях заболевания (54,6 %), но было и на второй (27,3 %), и во время рецидива на седьмой-восьмой неделях инфекции (18,2 %). Кишечное кровотечение у большинства больных было на второй (24,3 %), третьей (32,4 %) и четвертой (21,6%) неделях. На пятой неделе и позже (21,7 %) кишечное кровотечение во всех случаях отмечено при рецидиве инфекции. .

Во время эпидемической вспышки (2006 г.) наблюдали редкое осложнение брюшного тифа — нагноение ложных кист селезенки на фоне тяжелого течения заболевания и развития других осложнений (миокардита, пневмонии, экссудативного плеврита и ограниченного перитонита). Подобное поражение селезенки, клинически трактованное у данного больного как ее абсцесс, относится к исключительно редким [Войкулеску М., 1964; Lambotte О. et al., 2001] осложнениям брюшного тифа.

При сопоставлении результатов изучения клинических проявлений брюшного тифа с данными первой половины XX в. [Рагоза Н.И. и соавт., 1935; Розенберг Н.К., 1935] и итогами исследований второй половины XX в. [Карюк С.Е., 1970; Белозеров Е.С. и соавт., 1978; Ляшенко Ю.И., 1994] установлено устойчивое уменьшение частоты постепенного начала заболевания, его тяжелого течения, осложнений (преимущественно за счет гнойно-воспалительных осложнений). В то же время и в конце XX — начале XXI вв. течение брюшного тифа в случае отсутствия своевременной антибактериальной терапии мало отличалось от такового в доантибиотический период первой половины XX в.

Тяжелое и осложненное течение брюшного тифа закончилось летальным исходом у 1,7 % больных I группы. Сходные данные о частоте летальных исходов приводят другие авторы [Мусабаев И.К. и соавт., 1980; Волжанин В.М. и соавт., 2004], что значительно меньше, чем регистрировалось в первой половине XX в. [Розенберг Н.К., 1935; Вогралик Г.Ф., 1938]

и наблюдалось в эндемичных регионах в последнее десятилетие [Bhan М.К. et al., 2005; Pegues D.A. et al., 2010].

Непосредственные причины смсрти и осложнения при летальных исходах брюшного тифа

Проанализированы характер и частота осложнений, выявленных по данным аутопсий, а также непосредственные причины смерти у 126 умерших от брюшного тифа. Летальные исходы наступали с первой недели болезни (1,6%) и до десятой (4,0 %) недели включительно. Чаще это происходило на третьей (23,0 %) и четвертой (23,8 %) неделях инфекции.

Клинические проявления брюшного тифа у больных с неблагоприятным исходом болезни отличались разнообразием и большим числом осложнений — в среднем 2,9 на каждого умершего (табл. 4).

Таблица 4

Осложнения, выявленные у умерших от брюшного тифа (п =126)

Осложнение Количество осложнений

абс. ч. %

Пневмония 87 69,0

Шок инфекционно-токсический 40 31,7

Перитонит перфоративный 36 28,6

Перитонит без перфорации 6 4,8

Кишечное кровотечение 14 ил

Плеврит экссудативный 13 10,3

Сепсис* 11 8,7

ДВС-синдром 8 6,3

Миокардит 6 4,8

Ценкеровский некроз 3 2,4

Менингоэнцефалит 3 2,4

Тромбоэмболия легочной артерии 2 1,6

Кровоизлияние в надпочечники 2 1,6

Прочие гнойно-воспалительные осложнения 59 46,8

Истощение 72 57,1

Сепсис был установлен в результате прижизненного выделения из крови и гнойно-воспалительных очагов грамположительной флоры.

Частота и характер осложнений, установленных по результатам аутопсий, в целом была близка обобщенным результатам исследований отечественных специалистов [Аничков H.H. и соавт., 1935; Вальдман A.A., 1937; Рудницкая Э.И., 1951].

Первое место (31,7%) занимали проявления инфекционно-токсиче-ского шока («брюшнотифозная интоксикация» по терминологии авторов прежних лет), как и в недавних исследованиях зарубежных авторов [Моп-tasser M.F. et al., 1991; Azad A.K., 1997]. Часто была установлена пневмония (28,6 %). В отличие от полученных в Афганистане в 1980-х гг. данных [Бобин А.Н., 1993-2005] значительно реже были выявлены миокардит, геморрагический синдром и менингоэнцефалит и в то же время чаще — проявления инфекционно-токсического шока.

Редким осложнением был ценкеровский некроз (рабдомиолиз прямых мышц передней брюшной стенки), выявленный в 2,4 % аутопсий, относящихся к середине XX в. После начала этиотропной терапии брюшного тифа ценкеровский некроз не наблюдали.

Большая частота гнойно-воспалительных осложнений, таких как абсцессы, флегмоны, тромбофлебит и других, была выявлена в период до применения этиотропной терапии. После начала терапии хлорамфениколом, а при тяжелом течении болезни и развитии осложнений — комбинированной антибактериальной терапии, при аутопсии не выявлялись такие осложнения, как перихондриты, остеомиелиты и артриты, характерные для брюшного тифа прежних лет [Давыдовский И.В., 1956; Движков П.П., 1964].

Проявления геморрагического синдрома, которые с современных позиций можно трактовать как синдром диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания (ДВС-синдром), наблюдались при развитии сепсиса на фоне брюшного тифа и встречались в 6,3 %.

По данным аутопсий, с наибольшей частотой были выявлены различные поражения органов дыхания. Чаще была установлена пневмония (у 69,0 %), наблюдались реже бронхиты (31,0 %) и плеврит (10,3 %). В трех случаях (2,4 %) в доантибиотический период развился абсцесс легкого, в единичных наблюдениях — инфаркт или гангрена легкого.

В результате бактериологического исследования легочной ткани и плеврального выпота этиология пневмоний и плеврита была расценена как смешанная. Возбудитель брюшного тифа из ткани легких был выделен у 10,3 % умерших с пневмонией (7,7 % без пневмонии, р > 0,05). В этих наблюдениях S. Typhi была выделена в ассоциации с другими микроорганизмами, являвшимися основной причиной воспаления легких (пневмококки, стафилококки и др.). Подобного мнения о вторичном характере пневмонии придерживался Г.С. Кулеша (1931). В то же время брюшнотифозный характер пневмонии, описанный в единственной работе Ю.М. Лазовского и соавт. (1947), послужил причиной сохраняющегося мнения о брюшнотифозной этиологии пневмонии у больных брюшным тифом. Утверждая о

специфическом характере пневмонии, авторы опирались на два момента: наличие геморрагического компонента в легочной ткани и преобладание мононуклеарных клеток над лейкоцитами в экссудате. С современных позиций геморрагический компонент экссудата может быть объяснен проявлениями ДВС-синдрома. Отсутствие клинической характеристики больных и ограниченные возможности 40-х гг. XX в. не позволяют однозначно трактовать представленные результаты. В иностранных обзорах и руководствах данных о специфической брюшнотифозной пневмонии не приводится [Bhan М.К. et al., 2005; Pegues D.A. et al., 2010].

Выделение S. Typhi из мокроты или легочной ткани при аутопсии не может служить доказательством специфического характера пневмонии. Бактериемия, являющаяся закономерным проявлением заболевания, объясняет попадание возбудителя в ткани легких и в альвеолярное содержимое или бронхиальный секрет. У части умерших пневмония была одним из проявлений сепсиса, развившегося на фоне брюшного тифа. В этих наблюдениях обнаружение возбудителя в ткани легких закономерно. Таким образом, на основании клинико-морфологических сопоставлений на материале исследования оснований для диагностирования специфической брюшнотифозной пневмонии не было.

Сравнительное изучение структуры осложнений по данным аутопсии (табл. 5), выявленных в период до применения этиотропной терапии (группа I) и после ее начала (группа II) установило достоверно значимое уменьшение частоты пневмонии (74,2 % против 51,8 %, р < 0,05) и увеличение частоты инфекционно-токсического шока (25,8% против 51,8%, р < 0,05). В целом не было выявлено достоверных отличий структуры осложнений у умерших больных в доантибиотический период (1947-1955 гг.) в сравнении с таковыми при проведении антимикробной терапии в период 1956-2006 гг., (х2= 18,55; р > 0,05).

Изменение структуры осложнений привело к видоизменению непосредственных причин смерти. Хотя характер и частота причин летального исхода во многом соответствовали таковым в доантибиотический период [Дерман Г.Л., 1933; Рагоза Н.И. и соавт., 1935] и во время эпидемических вспышек в Афганистане [Бобин А.Н. и соавт., 1993-2005], были выявлены некоторые особенности.

Таблица 5

Осложнения по данным аутопсий до и после применения этиотропиой терапии

Осложнение Группа I (1947-1955 гг.р < 0,05.

В структуре непосредственных причин смерти (табл. 6) преобладали инфекционно-токсический шок (31,7 %), пневмония (28,6 %) и перитонит (26,2 %). Эти причины в сумме определили 86,5 % летальных исходов. Часто был установлен сепсис (8,7 %), подтвержденный высевом различных микроорганизмов (Е. coli, Streptococcus spp., S. aureus и др.) из гнойно-воспалительных очагов. Редкими непосредственными причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии, менингоэнцефалит и кровоизлияния в надпочечники. Механизмы развития данных патологических процес-

сов остаются неизученным. Можно считать, что их пато- и танатогенетиче-ское значение при наступлении летальных исходов было минимальным.

Таблица 6

Непосредственные причины смерти при брюшном тифе (п = 126)

Непосредственная причина смерти Количество наблюдений

абс. ч. %

Инфекционно-токсический шок 40 31,7

Пневмония 36 28,6

Перитонит перфоративный 33 26,2

Сепсис 11 8,7

Тромбоэмболия легочного ствола 2 1,6

Менингоэнцефалит 2 1,6

Кровоизлияние в надпочечники 1 0,8

Тромбоз сагиттального синуса 1 0,8

Результаты исследования дают основания полагать, что летальные исходы, причинами которых ранее считали тяжелую общую («брюшнотифозную») интоксикацию, обусловлены острой недостаточностью кровообращения, связанной с инфекционно-токсическим шоком. Последний остается ведущей непосредственной причиной смерти, как и в исследованиях доантибиотическош периода [Криницкий Ш.И., 1928; Дерман Г.Л. и соавт., 1933] и в эндемичных регионах в недавнее время [Montasser M.F., 1991]. В то же время в материалах прошлых лет некоторые специалисты указывали в качестве основной причины летальных исходов перфоратив-ный перитонит [Билибин А.Ф. и соавт., 1949], пневмонию [Рагоза Н.И. и соавт., 1935]. По данным выполненного исследования, в отличие от мнения А.Н. Бобина и соавт. (1993-2Q05), нет основания считать миокардит среди ведущих непосредственных причин смерти при брюшном тифе.

Прободение брюшнотифозных язв кишечника остается среди ведущих причин летальных исходов, как и по мнению А.Н. Бобина (2005) и Aziz М. et al. (2005). По данным выполненного исследования, у части умерших перфорация развивалась необычно рано — на первой и второй неделе брюшного тифа. Вместе с тем перфорация язв на ранних сроках болезни не может быть объяснена в рамках представлений о строгой и одномоментной стадийности изменений во всех лимфоидных образованиях кишечника.

Менингоэнцефалит был установлен в двух наблюдениях (1,6%), относящихся ко времени, когда еще не применялась этиотропная терапия.

При наступлении летальных исходов на четвертой неделе болезни и позже имело место выраженное истощение. На фоне истощения осложнения, в том числе и сепсис, протекали без выраженной клинической картины. Вследствие возникшей полиорганной недостаточности проводимые лечебные мероприятия оказались неэффективными.

Сравнительное изучение структуры летальных исходов выявило достоверное различие (х2 = 10,8; р < 0,05) непосредственных причин смерти за период 1947-1955 гг. от таковых после введения в практику этиотрошой терапии (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная структура непосредственных причин смерти при брюшном тифе в доантибиотический период и в период от начала применения антибиотиков

Непосредственные причины смерти Период наблюдения 1947-1955 гг., п = 97 Период наблюдения 1956-2006 гг., п = 29

абс. ч. % абс. ч. %

Инфекционно-токсический шок 27 27,8 13 44,9

Пневмония 34 35,1 2 6,9’

Перитонит перфоративный 24 24,7 9 31,0

Сепсис 8 8,3 3 10,3

Другие 4 4,1 2 6,9

Всего: 97 100,0 29 100,0

‘р <0,001.

Отличие обусловлено уменьшением доли пневмонии с 35,1 до 6,9 % (1 = 4,87; р< 0,001). Это произошло, вероятно, из-за применения антибиотиков широкого спектра (пенициллина, цефалоспоринов и др.) при развитии пневмонии у больных брюшным тифом. Косвенно данный факт подтверждает мнение о вторичном характере подобной пневмонии. Не было установлено достоверных различий (р > 0,05) в частоте непосредственных причин смерти в сравниваемых группах инфекционно-токсического шока, перфоративного перитонита, сепсиса и осложнений, включенных в подгруппу «другие» (менингоэнцефалит, тромбоэмболия легочной артерии и кровоизлияние в надпочечники, тромбоз сагиттального синуса и кровоизлияние в стволовую часть головного мозга).

Патоморфологнчсскне проявления брюшного тифа

Патоморфологическое исследование слизистой оболочки и лимфатического аппарата кишечника при наступлении летальных исходов брюшного тифа выявило наличие всех известных из литературы структурных изменений. При этом только у 4,8 % умерших установленные в кишечнике изменения можно было отнести к одной «классической» стадии. Это было в одном случае (0,8 %) из 126 аутопсий — присутствие мозговидного набухания пейеровых бляшек (вторая неделя болезни по данным истории болезни). В пяти (4,0 %) наблюдениях, относящихся к поздним срокам заболевания (не ранее восьмой недели), была обнаружена только характерная пигментация на месте язв. В большинстве случаев (95,2 %) изменения лим-фоидного аппарата и слизистой оболочки подвздошной и толстой кишок можно было отнести одновременно к двум или трем стадиям. У 36,5 % умерших одномоментно присутствовали все стадии изменения лимфатического аппарата кишечника.

Выявленные изменения лимфатического аппарата кишечника у большинства умерших не были строго связаны со сроками брюшного тифа. Так, некроз пейеровых бляшек выявлялся со второй по шестую недели заболевания (максимум у 93,3 % на четвертой неделе). «Чистые» язвы были установлены при наступлении летальных исходов с первой по десятую неделю болезни. Стадия пигментации на месте предшествующих язв кишечника была выявлена не ранее третьей недели инфекции.

Наряду с типичными для брюшного тифа поражениями подвздошной кишки в 71,4% наблюдений отмечены морфологические изменения толстой кишки. Они включали гипертрофию и изъязвления солитарных лимфатических фолликулов, вплоть до некроза с перфорацией, отек, гиперемию и очаговые кровоизлияния слизистой оболочки. В целом выраженность патоморфологических проявлений в толстой кишке уменьшалась по направлению от слепой к прямой кишке. Тотальное поражение слизистой оболочки и солитарных фолликулов толстой кишки на всем ее протяжении (по типу «илеотифлита») было у 7,9 % умерших.

Во всех наблюдениях были выявлены изменения в селезенке и печени. Селезенка была гипертрофирована, при микроскопическом исследовании характер поражения имел вид либо очагового некроза, окруженного крупными макрофагами, либо наблюдались диффузные скопления «брюшнотифозных клеток». Морфологические изменения печени заключались в ее гипертрофии у большинства умерших. При микроскопическом исследовании выявлялись брюшнотифозные 1ранулемы и мелкоочаговые некрозы.

При гистологическом исследовании поражение головного мозга заключалось в периваскулярном и перицеллюлярном отеке, ишемических и

«тяжелых» изменениях нервных клеток, умеренных проявлениях васку-лита. Картина менингоэнцефалита не была выявлена ни в одном случае.

При морфологическом исследовании почек было выявлено венозное полнокровие, дистрофические изменения эпителия извитых канальцев. Признаки специфического для брюшного тифа поражения не определялись.

Для уточнения локализации S. Typhi была предпринята попытка выявления микроорганизма в ткани с помощью окраски азуром-эозином по Романовскому. В срезах подвздошной кишки из брыжеечных лимфатических узлов и печени вне и внутриклеточно определялись только немногочисленные мелкие образования, напоминающие фрагменты бактерий.

Иммуногистохимическое исследование

В четырех наблюдениях (2005-2006 гг.) проведено иммуногистохимическое исследование кишечника, брыжеечных лимфатических узлов и печени умерших от брюшного тифа.

При иммуногистохимическом исследовании подвздошной кишки ткань групповых лимфоидных фолликулов была отчетливо разделена на сегменты, в каждом из которых имеется собственно В-фолликул и небольшой толщины паракортикальная зона. В-фолликулы представлены преимущественно мантийными клетками, клетки светлого центра располагаются в виде маленьких разобщенных кластеров. Между описанными сегментами в виде довольно широких лент лежат крупные клетки макрофагального типа. Местами некроз отдельных клеток и небольших групп их. Клетки макрофагального типа имели следующий фенотип: CD68+, S100-. Ki-67 — единичные положительные. Среди Т-лимфоцитов отмечалось преобладание CD4 над CD8, единичные CD57. В популяции В-лимфоцитов CD138 установлены единичные положительные клетки.

При исследовании лимфатических узлов брюшной полости в них определялись обширные скопления макрофагов в паракортексе и по ходу промежуточных синусов, некроз отдельных клеток и их групп. Картина подавления В- и Т-зависимого иммунного ответа (мелкие фолликулы без центров размножения, единичные крупные клетки в паракортексе, низкая пролиферативная активность в В- и Т-зонах, CD23 положительные клетки — единичные). Установленный иммунофенотип макрофагов и иммуноархи-тектоника ткани соответствовали таковой в кишке.

В печени отмечалась гиперплазия купферовских клеток. Избыток лимфоцитов в синусоидах. В портальных трактах и местами вне связи с ними — преимущественно округлые скопления крупных макрофагов («гранулемы») с дистрофическими изменениями и некрозами разной протяженности. Иммунофенотип макрофагов соответствовал описанному в кишечнике.

Таким образом, установлено, что в брюшнотифозных гранулемах резко преобладают макрофаги. Количество В-лимфоцитов значительно снижено. Отсутствуют клеточные популяции, характерные для реакций гиперчувствительности немедленного типа. Выявлена убыль дендритных клеток с фенотипом СЭ23, что, возможно, имеет значение в морфогенезе развивающихся изменений.

Этиотропная тераиия больных брюшным тифом

Был проведен ретроспективный анализ применения антибиотиков, использовавшихся для лечения брюшнотифозных больных в ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина». Всего 707 больным было назначено 1824 антимикробных препарата, относящихся к различным фармакологическим группам (рис. 2).

Фторхдаолоны_ 172

Амдаотикозпды 263

Макролиды

28 Другие

■К1гмт[пгт])<;пя|)пты 16

Сульфаниламиды и ко-тримоксазол 51

Ннтрофураны__

103

Рис. 2. Структура антимикробных препаратов, применявшихся у больных брюшным тифом в 1975-2006 гг. (цифрами показано количество курсов лечения).

Динамика применения основных антибиотиков представлена на рис.3. Основными препаратами, использовавшимися до недавнего времени, были хлорамфеникол и амяногликозиды. С середины 1990-х гг. начали применяться фторхинолоны и цефалоспорины III поколения. За анализируемый период произошло увеличение среднего числа препаратов, назначенных одному больному (в среднем с 1,8-1,9 в 1976-1977 гг. до 4,8-4,4 в 2004-2007 гг.). Увеличение среднего количества антибиотиков на одного больного сопровождалось увеличением средней продолжительности этиотропной терапии с 16,7-16,6 сут. в середине 1970-х до 24,2-24,4 сут. в 2005-2007 гг.

…….Хяорамфешкол — — Амнношшэтнды

-Фторхинолоны —— Цефалоспорнны III поколения

Рис. 3. Динамика применения антибактериальных препаратов основных фармакологических групп для терапии брюшного тифа в 1975-2007 гг.

Современная этиотропная терапия брюшного тифа была изучена у 117 больных, однородных по возрасту, полу, условиям труда, быта и питания. Основную группу составили 40 чел., леченных цефтриаксоном (роце-фин) по 4 г в сутки внутримышечно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни (табл. 8). В контрольную группу № 1 вошли 37 чел., получавших ципрофлоксацин (ципробай) по 0,5 г два раза в сутки внутрь при среднетяжелом течении инфекции. В контрольную группу № 2 были включены 40 больных, у которых терапия проводилась сочетанным применением ци-профлоксацина — по 0,5 г два раза в сутки внутрь с цефотаксимом по 2 г в сутки внутримышечно. Оценка эффективности этиотрогаюй терапии проводилось на основании динамического наблюдения за клиническими проявлениями болезни. Результаты этих исследований представлены в табл. 8 в виде среднестатистических показателей продолжительности симптомов брюшного тифа, а также частоты осложнений и рецидивов.

Преимущество было доказано достоверным уменьшением длительности основных клинических проявлений болезни в результате использования цефтриаксона в сравнении с терапией у больных контрольных групп № 1 и 2. При лечении цефтриаксоном, в сравнении с терапией ци-профлоксацином или комбинацией цефотаксима с ципрофлоксацином, реже были зарегистрированы осложнения и рецидивы брюшного тифа, а также достоверно меньше была продолжительность стационарного лечения больных. Все больные выздоровели.

Таблица 8

Антибактериальная терапия больных брюшным тифом во время эпидемической вспышки

Симптомы* Средняя продолжительность в днях, Х±т- X

Основная группа (п = 40) Контрольная группа № 1 (п = 37) Контрольная группа № 2 (п = 40)

Лихорадка 3,9 ± 1,0 8,2 ± 0,8″ 7,6 ±1,2*»

Общая слабость 6,5 ± 1,3 12,6 ±1,3*’ 12,5 ± 1,3*»

Головная боль 4,2 ± 0,8 7,8 ±1,1″ 7,7 ± 1,1*»

Нарушение аппетита 4,0 ± 1,0 5,2 ± 1,0″ 5,1 ± 0,9*»

Нарушение сна 3,0 ±0,7 4,6 ± 0,9″ 4,2 ± 0,6*»

Заторможенность 1,9 ±0,1 3,9 ±0,6″ 3,6 ±0,6*»

Относительная брадикардия 2,9 ±0,9 5,8 ± 0,9″ 5,5 ± 0,8*»

Артериальная гипотензия 4,9 ± 1,0 6,9 ±0,8″ 6,6 ±1,1***

Глухость сердечных тонов 4,1 ±0,8 5,9 ±1,3″ 5,6 ±1,Г»

Утолщение и обложенность языка 5,9 ±0,9 7,0 ±1,1″ 6,8 ± 1,2*»

Терминальный илеит 5,3 ± 0,8 6,5 ± 1,2″ 6,1 ± 1,1*»

Гепатомегалия 7,3 ±1,1 9,5 ±1,4″ 9,2 ±1,5″*

Спленомегалия 6,4 ± 0,8 8,2 ± 1,1″ 7,8 ± 0,9*»

Длительность стационарного лечения 25,5 ± 1,4 30,2 ± 2,7″ 30,4 ± 2,0***

Осложнения, % 0 13,5 ± 5,б» 5,0 ±3,4

Рецидив, % 2,5 ± 2,5 10,8 ±4,9 5,0 ±3,4

* Продолжительность симптомов после начала терапии; » Р1-2 < 0,05; «* рю < 0,05.

Диспансерное наблюдение за всеми переболевшими в течение установленного периода, осуществленное на основании регламентирующих документов [Профилактика брюшного тифа и паратифов. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2137-06,2006; Брюшной тиф, паратифы А и В: указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных

Силах Российской Федерации, 1999], бактериовыделения возбудителя брюшного тифа не выявило.

Анализ применения основных антибиотиков за период 1975-2007 гг. представлен в табл. 9. Препараты были применены в виде монотерапии (хлорамфеникол, ампициллин, канамицин, фуразолидон, фторхинолоны -ципрофлоксацин и офлоксацин, цефазолин и цефтриаксон) или в форме сочетания некоторых препаратов. Выбор представленных комбинаций антибактериальных препаратов был определен исходя из их широкого применения ранее (ампициллин + гентамицин) или в последние годы (ципрофлоксацин + цефалоспориновый препарат, в частности цефотаксим).

Хлорамфеникол, наиболее широко использованный антибиотик в терапии брюшного тифа, был назначен 338 больным. У 76,6 % больных лечение закончилось выздоровлением. Хлорамфеникол приводил к нормализации температуры тела в среднем на 6,6 сут. лечения. Возможной причиной того, что антибиотик оказался клинически неэффективным у 15,1 % больных, у 14,5 % развился рецидив и у 17,5 % — выявлено бактериовыделение S. Typhi при контрольном исследовании, была резистентность возбудителя к хлорамфениколу (у 19,8 % культур).

Клинически неэффективной у значительной части больных оказалась терапия ампициллином, канамицином, цефазолином: эти антибиотики были заменены в ходе лечения у 34,3, 76,7 и 88,9 % пациентов соответственно. Отсутствие рецидива болезни, острого бактериовыделения и неблагоприятных реакций при использовании цефазолина объясняется большой частотой замены этого антибиотика из-за отсутствия клинического эффекта (88,9 %). Сочетаниое применение ампициллина с гентамицииом закончилось отменой из-за отсутствия клинического эффекта у 37,9 %, рецидивом у 13,8 % и бактериовыделением возбудителя при контрольном обследовании у 10,3 % больных.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин у 75 больных и офлоксацин — у 18) показали большую клиническую эффективность в сравнении с хлорамфе-ешколом. Это касалось в первую очередь сроков нормализации температуры тела (в среднем на 4,2 сут. в сравнении с 6,6 сут. при лечении хлорам-фениколом, р < 0,001), частоты рецидива (10,7 % против 14,5 %, р > 0,05), острого бактериовыделения возбудителя (6,5 % против 17,5 %, р < 0,05) и неблагоприятных реакций (2,1 % против 8,3 %, р < 0,05). Замена фторхи-нолонов в ходе лечения из-за отсутствия клинического эффекта, наблюдаемая чаще, чем при лечении хлорамфениколом (23,7 % против 15,1 %, р > 0,05) была отмечена в. 2004-2006 гг. при лечении больных от которых были выделены культуры S. Typhi, обладавшие высоким уровнем резистентности к налидиксовой кислоте (54,8 %).

Таблица 9

Применение антимикробных препаратов для терапии брюшного тифа

Препарат Количество пациентов, абс. ч. Полирезистентные серовары (в скобках — к налидиксовой кислоте) , % Средний день прекращения лихорадки, сут. (х) Отмена из-за отсутствия эффекта, % Рецидив, % Острое бакте-рио-выделение, % Неблагоприятные реакции, %

Хлорамфеникол 338 19,8 (0) 6,6 15,1 14,5 17,5 8,3

Ампициллин» 35 40 (0) 6,7 34,3 17,5 22,5 И,3

Канамицин 30 0 6,4 76,7 10 10 6,7

Гентамицин + ампициллин 29 24,1 (0) 6,9 37,9 13,8 10,3 6,9

Фуразолидон» 27 18,5 (0) 6,5 14,8 14,8 22,2 11,1

Фторхинолоны 93 41,9 (54,8) 4,2 23,7 ‘ 10,7 6,5 2,1

Цефазолин 27 18,5 (0) 6,0 88,9 0 0 0

Цефтриаксон 40 0 (40) 3,9 2,5 2,5 0 0

Цефотаксим + ципрофлоксацин 40 0 (40) 7,6 7,5 5,0 5 0

Полирезистентными сероварами S. Typhi считались устойчивые одновременно к хлорамфениколу, ампициллину и ко-тримоксазолу. К налидиксовой кислоте тестировались микроорганизмы, выделенные в 2004-

2007 гг.

** Ампициллин и фуразолидон применялись только при легком течении болезни.

Оптимальная клиническая эффективность для лечения больных брюшным тифом, вызванного возбудителем, устойчивым к налидиксовой кислоте (следовательно, к фторхинолонам) была установлена для цефалоспорина III поколения цефтриаксона. Применение цефтриаксона приводило к нормализации температуры тела у больных в среднем на 3,9 сут., частота отмены препарата из-за клинической неэффективности составила 2,5 %, так же как и рецидива болезни. Бактериовыделения возбудителя при контрольном бактериологическом обследовании реконвалесцен-тов и неблагоприятных реакций на препарат не отмечено.

Применение другого цефалоспоринового препарата III поколения -цефотаксима в сочетании с ципрофлоксацином — показало худшие результаты, чем использование цефтриаксона. Это выразилось в большей продолжительности нормализации температуры тела у больных (7,6 сут. против 3,9 сут. при лечении цефтриаксоном, р < 0,001), большей частоте отмены комбинации этих антибиотиков (7,5 % против 2,5 %, р > 0,05), частоте рецидивов (5,0 % в сравнении с 2,5 %, р > 0,05) и бактериовыделения возбудителя (5,0 % против 0 %, р > 0,05). Возможной причиной меньшего клинического эффекта комбинации цефотаксима с ципрофлоксацином в сравнении с применением цефтриаксона была резистентность возбудителя к налидиксовой кислоте (определяющей устойчивость к фторхинолонам) [Аагез1:гир Р.М. а а1., 2003; Сгшпр ХА. й а1., 2003]. В свою очередь, цефо-таксим был применен в меньшей дозе (2 г/сут) в сравнении с цефтриаксоном (4 г/сут), что также могло иметь значение.

Сочетанное применение антибиотиков редко оказывалось успешнее монотерапии. Так, у 45,9 % больных, леченных с применением хлорам-феникола, препарат применялся одновременно с другими антибиотиками (аминогликозиды, цефалоспорины, фторхинолоны). Продолжительность курсов комбинированной терапии в среднем была 23,7 сут. против 16,6 сут. (р < 0,05) при лечении только хлорамфениколом. При этом частота отмены комбинированной терапии была больше, чем при монотерапии (23,6 % и 15,1 %, р < 0,05). Это было обусловлено изначально более тяжелым течением болезни у больных, получавших комбинированное лечение.

По результатам проведенного исследования наилучшие результаты для лечения больных брюшным тифом, вызванным возбудителем со сниженной чувствительностью к налидиксовой кислоте (следовательно, к фторхинолонам), является цефтриаксон.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления брюшного тифа сохранили все основные признаки, свойственные «классической» инфекции. При спорадической заболеваемости у большинства больных развивались среднетяжелая

(75,9 %) и тяжелая (21,0 %) формы болезни, легкое течение было только у 3,1 % больных. Уменьшение ежегодного количества заболевших привело к более поздним выявлению и госпитализации: во второй половине 1970-х гг. госпитализация происходила в среднем на 13,0 день болезни, а в 20002006 гг. — на 16,2 сут. (р < 0,001). Болезнь характеризовалась продолжительным стационарным лечением (38,7 сут. в среднем, а при тяжелом течении и при развитии осложнений — 61,5 сут.) и развитием летальных исходов у 1,7 % больных.

2. Во время эпидемической вспышки в организованном коллективе раннее активное выявление больных (поступали в инфекционный стационар в среднем на 5,5 сут. от начала болезни) и этиотропная терапия эффективными в отношении конкретного серовара возбудителя антимикробными препаратами обусловили более легкое течение заболевания. Чаще наблюдалась легкая форма (у 37,4 %). Основной клинической формой была среднетяжелая (61,5 %), тяжелая форма брюшного тифа была установлена у немногих (1,1 %) больных.

3. У больных брюшным тифом при спорадическом характере заболеваемости в структуре осложнений чаще других наблюдались пневмония (13,2 %), инфекционно-токсический шок (3,5 %) и миокардит (2,4 %). Внутрибрюшные осложнения — перфорация брюшнотифозных язв (1,9 %) и кишечное кровотечение (6,4 %) — развились у больных при их поздней госпитализации. Другие гнойно-воспалительные осложнения регистрировались нечасто: 3,1 % при спорадической заболеваемости и 2,2 % во время эпидемической вспышки. При массовом заболевании в организованном коллективе количество осложнений было минимальным: пневмонии у 2,8 % и миокардит у 2,4 %, а кишечных осложнений брюшного тифа не было.

4. Путем клинико-морфологических сопоставлений уточнена структура осложнений при наступлении летальных исходов брюшного тифа (в среднем 2,9 осложнения на каждого умершего). Наиболее частыми осложнениями были пневмония (69,0 %), инфекционно-токсический шок (31,7%), перфоративный перитонит (28,6%), кишечное кровотечение (11,1 %), плеврит (10,3 %) и сепсис (8,7 %). Применение антимикробных препаратов изменило структуру осложнений: произошло уменьшение частоты пневмонии (с 74,2 % в период без этиотропной терапии до 51,8 % после начала применения антибиотиков, р < 0,05) и увеличение частоты ин-фекционно-токсического шока (с 25,8 до 51,8 %, р < 0,05). В целом структура осложнений, выявленная при наступлении летальных исходов без этиотропной терапии, достоверно не отличалась от структуры осложнений при проведении лечения различными антибиотиками (х2= 18,55; р > 0,05).

5. Ведущими непосредственными причинами смерти были инфекционно-токсический шок (31,7%), пневмония (28,6%) и перфоративный перитонит (26,2 %). Достаточно часто был установлен сепсис (8,7 %). Редкими причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии, ме-

нингоэнцефалит или кровоизлияние в надпочечники. Летальные исходы чаще наступали на третьей (23,0 %) и четвертой (23,8 %) неделях болезни. Терапия антимикробными препаратами оказала влияние на изменение структуры непосредственных причин смерти: достоверно уменьшилась доля погибших от пневмонии (с 35,1 % в период без лечения антибиотиками до 6,9% после начала этиотропной терапии, р< 0,001). При этом доли умерших от инфекционно-токсического шока (27,8 % и 44,8 %), пер-форативного перитонита (24,7 % и 31,0 %), сепсиса (8,3 % и 10,3 % соответственно) и некоторых других причин достоверно не изменились (р > 0,05 во всех случаях).

6. Характер структурных изменений в лимфоидном аппарате кишечника умерших от брюшного тифа больных соответствует классическим описаниям, но стадийные морфологические изменения закономерно прослеживаются только в отношении каждой пейеровой бляшки. На протяжении терминального участка подвздошной кишки выявлены изменения лимфатического аппарата, находящиеся одновременно на разных стадиях морфогенеза (в 95,2 % аутопсий). При этом в 36,5 % наблюдений одномоментно присутствовали все морфологические стадии поражения лимфатического аппарата кишечника. Выявленные изменения не были строго связаны со сроками заболевания. Так, некроз пейеровых бляшек установлен со второй по шестую недели брюшного тифа, а стадия «чистых» язв — с первой по десятую неделю. Некротические изменения лимфоидного аппарата кишечника привели к развитию прободения язв, отмеченных преимущественно на третьей-пятой неделях болезни (63,9 % перфораций). Прободение брюшнотифозных язв было как на второй неделе заболевания, так и в более поздние сроки болезни (на шестой неделе и позже — 30,5 % перфораций).

7. Клеточная основа гранулем лимфатического аппарата кишечника (лимфоидных фолликулов и мезентериальных лимфатических узлов), а также других органов (печени, селезенки) представлена преимущественно клетками С068+ (макрофагами), количество лимфоцитов (СБЗ+, С08+, С020+, СБ57+) существенно снижено. Количество дендритных клеток (СБ23+) небольшое, большая их часть разрушена. Установлена картина подавления В- и Т-зависимого иммунного ответа (мелкие фолликулы без центров размножения, единичные крупные клетки в паракортексе, низкая пролиферативная активность в В- и Т-зонах, С023+ положительные клетки — единичные).

8. Антимикробная терапии больных брюшным тифом, вызванным возбудителем со сниженной чувствительностью к налидиксовой кислоте (следовательно, к фторхинолонам), цефалоспорином III поколения (цефтриаксон) привела к быстрому прекращению лихорадки (в среднем 3,9 сут.), уменьшению частоты осложнений, рецидивирующего течения заболевания, острого бактериовыделения возбудителя у реконвалесцентов

и значительно сократила продолжительность стационарного лечения больных брюшным тифом (до 25,5 сут. в среднем).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциальную диагностику брюшного тифа в современных условиях необходимо проводить с учетом поздней госпитализации и применения антимикробных препаратов на догоспитальном этапе. При оценке клинической картины заболевания следует учитывать высокую частоту острого начала, преимущественно среднетяжелое течение с ярким проявлением всех присущих инфекции симптомов, сохранение свойственных брюшному тифу гематологических сдвигов.

2. При планировании лечебно-диагностических мероприятий развитие основных осложнений следует ожидать в следующие сроки: инфекционно-токсический шок — на второй-третьей неделях, перфорация брюшнотифозных язв и кишечное язвенное кровотечение — со второй по четвертую недели, миокардит — с конца второй недели, пневмония — начиная с конца первой недели брюшного тифа.

3. При проведении этиотропной терапии необходимо учитывать меняющуюся чувствительность S. Typhi к антимикробным препаратам. Этиотропную терапию следует проводить антимикробными препаратами из группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон 4 г/сут) или, только при сохранении чувствительности микроорганизма, фторхинолонами (резистентность к фторхинолонам должна определяться по устойчивости к налидиксовой кислоте).

4. В патологоанатомической практике при оценке возможных сроков болезни в первую очередь следует опираться на клинические данные. При использовании для определения длительности брюшного тифа поражения лимфатических образований кишечника необходимо учитывать и изменения других органов и систем (легкие, миокард, печень и др.). При танатологическом анализе необходимо учитывать характер распределения непосредственных причин смерти в зависимости от давности брюшного тифа. В начале заболевания (первые две недели) причиной летального исхода обычно является инфекционно-токсический шок, на третьей-четвертой неделях — перфоративный перитонит. В более поздние сроки больные чаще погибают от развития сепсиса, пневмонии и менингоэнцефалита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коваленко, А.Н. Применение препаратов фторхинолонового ряда

для терапии брюшного тифа у детей / А.Н. Коваленко // Материалы

V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные

вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». -СПб., 2001.-С. 71.

Коваленко, А.Н. Сочетанные инфекции у больных брюшным тифом / А.Н. Коваленко // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». — СПб., 2001. — С. 71-72. Лобзин, Ю.В. Факторы риска и их значимость в развитии критических состояний у больных брюшным тифом / Ю.В. Лобзин, А.Н. Коваленко // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». — СПб., 2001. — С. 86-87. Коваленко, А.Н. Применение препаратов фторхинолонового ряда для терапии брюшного тифа / А.Н. Коваленко // Материалы VII Республиканской научно-практической конференции «Брюшной тиф: актуальные вопросы в клинике». — Махачкала, 2001. — С. 140-142. Коваленко, А.Н. Поражение миокарда при брюшном тифе / А.Н. Коваленко // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней ВМедА «Клинические перспективы в инфектологии». — СПб, 2001. — С. 9798.

Коваленко, А.Н. Брюшной тиф в Санкт-Петербурге за период 19902001 гг. / А.Н. Коваленко, В.В. Русальчук, М.И. Рахманов и соавт. // Материалы конференции, посвященной 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина «Актуальные инфекции XXI века». -СПб, 2002.-С. 62-64.

Шестакова, Т.И. Этиологическая структура сальмонеллезной инфекции в больнице им. С.П. Боткина / Т.И. Шестакова, А.Н. Коваленко, Л.Ю Петрова, И.И. Волков // Материалы конференции, посвященной 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина «Актуальные инфекции XXI века». — СПб, 2002. — С. 105-106. Коваленко, А.Н. Терапия поражения сердца у инфекционных больных препаратом неотон / А.Н. Коваленко, A.M. Алексеев, A.B. Шу-пинский // Материалы IX Российского научного конгресса «Человек и лекарство». — М., 2002. — С. 212-213.

Ахмедов, Д.Р. Антибиотикорезистентность S. typhi и Sh. Flexneri / Д.Р. Ахмедов, З.Г.Тагирова, А.Н. Коваленко и соавт. // «Проблема инфекции в клинической медицине». Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням. -СПб., 2002. — С. 26-27.

Коваленко, А.Н. Брюшной тиф в Санкт-Петербурге за период 1987— 2002 гг. / А.Н. Коваленко, О.В. Савчук, К.В. Фисун // «Проблема инфекции в клинической медицине». Научная конференция и VIII

съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням. -СПб., 2002.-С. 160-161.

11. Рахманов, М.И. Применение препарата «Ронколейкин» при брюшном тифе / М.И. Рахманов, А.Н. Коваленко // «Проблема инфекции в клинической медицине». Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням. — СПб., 2002. -С. 285-286.

12. Шестакова, Т.И. Этиологическая структура сальмонелл в инфекционном стационаре // Т.И. Шестакова, Л.Ю. Петрова, А.Н. Коваленко // «Проблема инфекции в клинической медицине». Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекциониым болезням. — СПб., 2002. — С. 418.

13. Лобзин, Ю.В. Сочетанная инфекция брюшного тифа и вирусных гепатитов А и Е / Ю.В. Лобзин, А.Н. Коваленко // Воен-мед. жури. — 2002. — Т. 324, № 2. — С. 52-53.

14. Коваленко, А.Н. Эффективность различных фторхинолонов в терапии брюшного тифа: результаты 8-летнего мониторинга / А.Н. Коваленко, М.А. Абдуллаева, М.И. Рахманов // VI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».-СПб., 2003. — С. 219.

15. Коваленко, А.Н. Эффективность применения Ронколейкина в терапии тяжелых форм сальмонеллеза / А.Н. Коваленко, М.И. Рахманов // VI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». — СПб., 2003. — С. 214.

16. Волжанин, В.М. Брюшной тиф (Typhus abdominalis), паратифы А и В (Paratyphi A et В) / В.М. Волжанин, А.Н. Коваленко // Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перераб. — СПб., 2003. — С. 21-38.

17. Коваленко, А.Н Применение Ронколейкина в терапии брюшного тифа / А.Н. Коваленко, М.И. Рахманов // Материалы VI Российского Съезда врачей-инфекционистов. — СПб., 2003. — С. 174-175.

18. Коваленко, А.Н Антибактериальная терапия брюшного тифа: анализ 8-летнего опыта / А.Н. Коваленко, М.А. Абдуллаева, М.И. Рахманов // Материалы VI Российского Съезда врачей-инфекционистов. -СПб., 2003.-С. 175.

19. Цинзерлинг, В.А. Непосредственные причины смерти при брюшном тифе и паратифах А и В / В.А. Цинзерлинг, А.Н. Коваленко, Б.Б. Фурсов // Материалы VI Российского Съезда врачей-инфекционистов.-СПб., 2003.-С. 423.

20. Коваленко, А.Н Кишечные осложнения у умерших при брюшном тифе / А.Н. Коваленко, В.А. Цинзерлинг, В.Е. Карев // Российская

научно-практ. конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». -СПб., 2004-С. 268.

21. Коваленко, А.Н Непосредственные причины смерти при брюшном тифе / А.Н. Коваленко, В.А. Цинзерлинг, В.Е. Карев // Российская научно-практ. конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». -СПб., 2004 — С. 268-269.

22. Волжанин, В.М. Брюшной тиф, паратифы А и В и другие сальмонел-лезы / В.М. Волжанин, А.Н. Коваленко // Избранные вопросы терапии инфекционных больных. Руководство для врачей. Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб., 2005. — С. 335-358.

23. Лобзин, Ю.В. Брюшной тиф: современное состояние проблемы / Ю.В. Лобзин, В.М. Волжанин, А.Н. Коваленко // Клин, микробиология и антимикроб. химиотерапия. — 2005. — Т.7, № 1. — С. 47-67.

24. Коваленко, А.Н Брюшной тиф у ВИЧ-инфицированных / А.Н. Коваленко, Ю.И. Буланьков, М.Д. Сорокина и соавт. // Российская научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». — СПб., 2006. — С. 151.

25. Коваленко, А.Н Брюшной тиф в Санкт-Петербурге в 2005 г. /

A.Н. Коваленко, М.Д. Сорокина, С.С. Першин, В.В. Ващенков // Российская научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». — СПб., 2006. — С.152.

26. Коваленко, А.Н Патоморфология брюшного тифа / А.Н. Коваленко,

B.А. Цинзерлинг, В.В. Байков // Российская научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». — СПб., 2006.-С. 152-153.

27. Лобзин, Ю.В. Узловые вопросы патогенеза брюшного тифа / Ю.В. Лобзин, В.А. Цинзерлинг, А.Н. Коваленко // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2006. — № 1. — С. 55-59.

28. Цинзерлинг, В.А. Анализ летальных исходов брюшного тифа / В.А. Цинзерлинг, А.Н. Коваленко, В.В. Байков // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов. — М., 2006. — С. 418-419.

29. Коваленко, А.Н. Патоморфология брюшного тифа / А.Н. Коваленко, A.B. Цинзерлинг, В.В. Байков // Материалы VII Российского съезда инфекционистов. — Нижний Новгород, 2006. — С. 88.

30. Коваленко, А.Н. Брюшной тиф у больных ВИЧ-инфекцией /

A.Н. Коваленко, Ю.И. Буланьков // Материалы VII Российского съезда инфекционистов. — Нижний Новгород, 2006. — С. 252.

31. Цинзерлинг, В.А. Анализ летальных исходов брюшного тифа /

B.А. Цинзерлинг, А.Н. Коваленко, В.В. Байков // Арх. патологии. — 2007. — № 1 — С. 36-40.

32. Коваленко, А.Н. Осложнения и исходы брюшного тифа / А.Н. Коваленко, В.А. Цинзерлинг, В.В. Байков // Современные про-

блемы патологии. Сборник научных трудов под ред. член-корр. РАМН Н.М. Аничкова. — СПб, 2007. — С. 165-173.

33. Коваленко, А.Н. Современный брюшной тиф У А.Н. Коваленко, В.А. Кондратёнок, М.К. Шишкин // VIII Всероссийская науч.-практ. конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». — СПб, 2007. -С.55.

34. Коваленко, А.Н. Особенности современного брюшного гифа / А.Н. Коваленко //Медлайн Экспресс. — 2007 — № 6 (194). — С. 15-18.

35. Колкутин, В.В. Клинико-морфологическая трактовка разрыва полостного образования селезёнки как редкого осложнения брюшного тифа / В.В. Колкутнн, Г.Е. Труфанов, А.Н. Коваленко,

A.B. Ковалев // Воен.-мед. жури. — 2007. — Т. 328, № 11. — С. 20-24.

36. Коваленко, А.Н. Лечение брюшного тифа / А.Н. Коваленко, М.И. Рахманов, В.М. Волжанин // Сиб. мед. журн. (Иркутск) — 2008. — № 7. — С. 125-128.

37. Коваленко, А.Н. Патогенез брюшного тифа: взгляд с современных позиций // А.Н. Коваленко, Ю.В. Лобзин, В.А. Цннзерлинг // Вести. Санкт-Петербургского университета (серия 11: Медицина). — 2008. — Вып. 3. — С. 86-94.

38. Яковлев, A.A. Клинические проявлении брюшного тифа в Санкт-Петербурге / A.A. Яковлев, А.Н. Коваленко, И.П. Федуняк и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2009. — № 1. — С. 3741.

39. Лобзин, Ю.В. Эпидемиологическая характеристика, диагностика и профилактика брюшного тифа в организованных коллективах / Ю.В. Лобзин, П.И. Мельниченко, П.И. Огарков и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2009. — № 1. — С. 41-45.

40. Волжанин, В.М. Брюшной тиф у военнослужащих /

B.М. Волжанин, Ю.В. Лобзин, А.Н. Коваленко, М.И. Рахманов // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2009. — № 1. — С. 45-49.

,41. Кондратёнок, В.А. Опыт оказания медицинской помощи в инфекционном центре многопрофильного госпиталя во время вспышки брюшного тифа / В.А. Кондратёнок, В.В. Лютов, А.Н. Коваленко и соавт. // Воен.-мед. журн. — 2009. — Т. 330, № 4. — С. 67-68.

42. Коваленко, А.Н. Подклассы специфических IgG при брюшном тифе / А.Н. Коваленко, A.M. Иванов, М.Е. Мешкова и соавт. II Российский иммунологический журнал. — 2008. — № 2-3, Т. 2 (11). — С. 248.

43. Коваленко, А.Н. Брюшной тиф: опыт последнего десятилетия / А.Н. Коваленко, Иванов А.М., Одинаев Н.С. и др. И Журнал инфек-тологии. — 2009. — Т. 1., № 2-3. — С. 69-72.

44. Коваленко, А.Н. Абсцесс селезёнки при брюшном тифе: клинико-морфологаческая трактовка осложнения / А.Н. Коваленко, В.В. Колкутин, А.В. Ковалев и др. // Журнал инфектологии. — 2009. — Т.1., № 4. — С. 49-54.

Подписано в печать 27,04.10 Формат 60×84/16

Объем 2 пл. Тираж 100 экз. Заказ №415

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Какие приказы и законы связаны с медицинской книжкой?

Перечень вредностей, а также периодичность прохождения профосмотров регламентированы приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302-н, вступившим в силу с 1 января 2012 года. Утвержден новый порядок проведения медицинских профосмотров, внесены изменения в объем исследований и периодичность осмотров работников разных специальностей, увеличено количество врачей, участвующих в профосмотре.

Основные нормативно-правовые документы, регламентирующие профилактические медицинские обследования работников медицинских и фармацевтических учреждений

Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» №52-ФЗ, 1999 г.

… работники обязаны проходить предварительные и периодические медицинские осмотры…

… В случае необходимости на основании предложений органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации решениями органов государственной власти субъектов Российской Федерации или органов местного самоуправления … могут вводиться дополнительные показания к проведению медицинских осмотров работников…

… Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе…

… Данные о прохождении медицинских осмотров подлежат внесению в личные медицинские книжки и учету учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации…

… Порядок проведения обязательных медицинских осмотров, учета, ведения отчетности и выдачи работникам личных медицинских книжек определяется органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор…

Цитаты из ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» №52-ФЗ, 1999 г. (статья 34)

Федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов» №29-ФЗ, 2000 г.

Данный ФЗ устанавливает обязательность предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников.

… занятых на работах, которые связаны с оказанием услуг в сфере розничной торговли материалами и изделиями, при выполнении которых осуществляются непосредственные контакты с материалами и изделиями, контактирующими с пищевыми продуктами (технологическое оборудование, приборы и устройства, тара, посуда, столовые принадлежности), а также … торговли парфюмерной и косметической продукцией, средствами и изделиями для гигиены полости рта…

Цитата из ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» №29-ФЗ, 2000 г. (статьи 1, 23, 30)

Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации»

(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28 мая 2003 г.)

… 3.11. Обследованию на гельминтозы и кишечные протозоозы подлежат:

  • персонал дошкольных образовательных учреждений;
  • дети, подростки, декретированные и приравненные к ним контингенты при диспансеризации и профилактических осмотрах;…

Постановления главного государственного санитарного врача по городу Санкт-Петербургу «О мерах по усилению профилактики брюшного тифа среди групп населения высокого риска инфицирования» № 8 от 04.08.2005 г.

…Юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим деятельность по производству и реализации пищевых продуктов, эксплуатации систем питьевого водоснабжения:

1.1. Не принимать на работу лиц без результатов бактериологического обследования на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое обследование на брюшной тиф…

3.2. обеспечить проведение иммунизации против брюшного тифа:

  • работающих на предприятиях по производству и реализации: пищевых продуктов, эксплуатации систем питьевого водоснабжения, занимающихся санитарной очисткой и обслуживающих внутридомовые канализационные сети на средства данных предприятий
  • лиц, контактных с больным брюшным тифом по месту жительства за счет средств комитета по здравоохранению; по месту работы (учебы) за счет средств; работодателей…

Дополнительные нормативно-правовые документы

  • Приказ Министерства здравоохранения СССР «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств» № 555, 1989 г. — устанавливает объем и периодичность медицинских обследований профессиональных контингентов.
  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)» № 83, 2004 г.
  • Приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 30.10.2007 № 673 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
  • Распоряжения Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге: «Об организации осмотра лиц декретированных профессий в Санкт-Петербурге с целью профилактики инфекций, передающихся половым путем» №184-р/19, 2001 г., «О совершенствовании порядка оформления личных медицинских книжек должностных лиц и работников» №77-р/10, 2002г.
  • Постановления Правительства РФ:
    • от 15.07.1999 г. № 825 «Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»
    • от 25.12.2001г. № 892 «О реализации ФЗ о предупреждении распространения туберкулеза в РФ»
  • Санитарно-эпидемиологические правила
    • «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.1295-03
    • «Профилактика дифтерии» СП 3.1.2.1108-02
    • «Профилактика энтеробиоза» СП 3.2.1317-03
    • «Профилактика брюшного тифа и паратифов» СП 3.1.1.2137-06
    • «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами» СП 3.1.958- 99
    • «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита» СП 3.1.2.1176-02
  • Приказ МЗ СССР «Об улучшении медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» № 720 от 31.07.1978г.
  • Приказы МЗ РФ:
    • «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» от 26.11.1997г. № 345
    • «О внесении изменений и дополнений в приказ от 26.11.1997г. № 345»
  • Постановления главного государственного санитарного врача по городу Санкт-Петербургу «О дополнительной иммунизации против кори населения Санкт-Петербурга» № 4 от 01.04.2004г.

Приказ министерства Здравоохранения РФ 302-н от 12.04.2011 «О обязательном обследовании всех категорий граждан врачем психиатором-наркологом» :

Брюшной тиф: история вопроса, патофизиология, эпидемиология

  • Папагригоракис М.Дж., Синодинос П.Н., Япиякис К. Эпидемия древнего брюшного тифа выявила возможный наследственный штамм серовара Typhi Salmonella enterica. Заразить Genet Evol . 2007 января 7 (1): 126-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Christie AB. Инфекционные болезни: эпидемиология и клиническая практика . 4-е изд. Эдинбург, Шотландия: Черчилль Ливингстон; 1987.

  • Raffatellu M, Chessa D, Wilson RP, Tükel C, Akçelik M, Bäumler AJ.Капсул-опосредованное уклонение от иммунитета: новая гипотеза, объясняющая аспекты патогенеза брюшного тифа. Заражение иммунной . 2006 Январь 74 (1): 19-27. [Медлайн].

  • Parry CM, Hien TT, Dougan G, et al. Брюшной тиф. N Engl J Med . 2002, 28 ноября. 347 (22): 1770-82. [Медлайн]. [Полный текст].

  • de Jong HK, Parry CM, van der Poll T, Wiersinga WJ. Взаимодействие «хозяин-патоген» при инвазивном сальмонеллезе. PLoS Pathog . 2012 г.8 (10): e1002933. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ramsden AE, Mota LJ, Münter S, Shorte SL, Holden DW. Система секреции SPI-2 типа III ограничивает подвижность вакуолей, содержащих сальмонеллы. Клеточный микробиол . 2007 октября, 9 (10): 2517-29. [Медлайн].

  • Гонсалес-Эскобедо G, Gunn JS. Эпителий желчного пузыря как ниша для хронического носительства сальмонелл. Заражение иммунной . 2013 август 81 (8): 2920-30. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Chiou CS, Wei HL, Mu JJ, Liao YS, Liang SY, Liao CH, et al.Варианты серовара Typhi Salmonella enterica у длительных носителей. Дж. Клин Микробиол . 2013 Февраль 51 (2): 669-72. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Левин MM, Tacket CO, Sztein MB. Взаимодействие сальмонеллезного хозяина: испытания на людях. Микробы заражают . 2001 ноябрь-декабрь. 3 (14-15): 1271-9. [Медлайн].

  • Earampamoorthy S, Koff RS. Опасность для здоровья от употребления двустворчатых моллюсков. Энн Интерн Мед. . 1975 июл.83 (1): 107-10. [Медлайн].[Полный текст].

  • Али С., Воллаард А.М., Виджая С., Сурджади К., ван де Воссе Е., ван Диссель Дж. Т.. Полиморфизм PARK2 / PACRG и предрасположенность к брюшному тифу и паратифу. Clin Exp Immunol . 2006 июн. 144 (3): 425-31. [Медлайн].

  • Ram PK, Naheed A, Brooks WA, Hossain MA, Mintz ED, Breiman RF. Факторы риска брюшного тифа в трущобах в Дакке, Бангладеш. Эпидемиол. Инфекция . 2007 апр. 135 (3): 458-65. [Медлайн].

  • Карки А., Томпсон С.Н., Тран Ву Тьеу Н., Донгол С., Ле Тхи Фуонг Т., Вунг Винь П. и др.Дифференциальная эпидемиология Salmonella Typhi и Paratyphi A в Катманду, Непал: согласованное исследование случай-контроль в условиях высокоэндемичной кишечной лихорадки. PLoS Negl Trop Dis . 2013. 7 (8): e2391. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Воллаард А.М., Али С., ван Астен Х.А., Виджая С., Виссер Л.Г., Сурджади С. и др. Факторы риска брюшного тифа и паратифа в Джакарте, Индонезия. JAMA . 2 июня 2004 г. 291 (21): 2607-15. [Медлайн].

  • Gotuzzo E, Frisancho O, Sanchez J, Liendo G, Carrillo C, Black RE и др.Связь между синдромом приобретенного иммунодефицита и инфицированием Salmonella typhi или Salmonella paratyphi в эндемичной зоне брюшного тифа. Arch Intern Med . 1991 Февраль 151 (2): 381-2. [Медлайн].

  • Манфреди Р., Чиодо Ф. Болезнь Salmonella typhi у ВИЧ-инфицированных пациентов: отчеты о случаях заболевания и обзор литературы. Инфез Мед . 1999. 7 (1): 49-53. [Медлайн].

  • Гордон М.А., Грэм С.М., Уолш А.Л., Уилсон Л., Фири А., Молинье Э. и др.Эпидемии инвазивной инфекции Salmonella enterica serovar enteritidis и S. enterica Serovar typhimurium, связанные с множественной лекарственной устойчивостью среди взрослых и детей в Малави. Clin Infect Dis . 2008 г., 1. 46 (7): 963-9. [Медлайн].

  • Монак Д.М., Мюллер А., Фалькоу С. Стойкие бактериальные инфекции: взаимодействие патогена и иммунной системы хозяина. Nat Rev Microbiol . 2004 Сентябрь 2 (9): 747-65. [Медлайн].

  • van de Vosse E, Ali S., de Visser AW, Surjadi C, Widjaja S, Vollaard AM, et al.Восприимчивость к брюшному тифу связана с полиморфизмом регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR). Хум Генет . 2005 Октябрь 118 (1): 138-40. [Медлайн].

  • Poolman EM, Galvani AP. Оценка кандидатов в агенты селективного давления при муковисцидозе. J R Интерфейс Soc . 2007 22 февраля. 4 (12): 91-8. [Медлайн].

  • Dutta TK, Beeresha, Ghotekar LH. Атипичные проявления брюшного тифа. J Postgrad Med . 2001 окт-дек. 47 (4): 248-51. [Медлайн].

  • Arndt MB, Mosites EM, Tian M, Forouzanfar MH, Mokhdad AH, Meller M, et al. Оценка бремени паратифа в Азии и Африке. PLoS Negl Trop Dis . 2014 июн. 8 (6): e2925. [Медлайн].

  • Линч М.Ф., Блэнтон Э.М., Буленс С., Поляк С., Войдани Дж., Стивенсон Дж. Брюшной тиф в Соединенных Штатах, 1999-2006 гг. JAMA . 2009 26 августа. 302 (8): 859-65.[Медлайн].

  • Чау Т.Т., Кэмпбелл Д.И., Галиндо С.М., Ван Минь Хоанг Н., Дип Т.С., Нга Т.Т. и др. Устойчивость к противомикробным препаратам Salmonella enterica serovar typhi в Азии и молекулярный механизм снижения чувствительности к фторхинолонам. Противомикробные агенты Chemother . 2007 декабрь 51 (12): 4315-23. [Медлайн].

  • Crump JA, Luby SP, Mintz ED. Глобальное бремя брюшного тифа. Орган здоровья Bull World . 2004 г., май.82 (5): 346-53. [Медлайн].

  • Crump JA, Ram PK, Gupta SK, Miller MA, Mintz ED. Часть I. Анализ пробелов в данных, касающихся инфекций, вызываемых Salmonella enterica серотипа Typhi, в странах с низким и средним индексом человеческого развития, 1984-2005 гг. Эпидемиол. Инфекция . 2008 апр. 136 (4): 436-48. [Медлайн].

  • Маллиган К. Брюшной тиф у детей раннего возраста. Br Med J . 1971, 11 декабря. 4 (5788): 665-7. [Медлайн].

  • Рахаман М.М., Джамиул А.К.Розовые пятна при шигеллезе, вызванном инфекцией Shigella dysenteriae типа 1. Br Med J . 1977, 29 октября, 2 (6095): 1123-4. [Медлайн].

  • Cunha BA. Малярия или брюшной тиф: диагностическая дилемма ?. Am J Med . 2005 Dec. 118 (12): 1442-3; ответ автора 1443-4. [Медлайн].

  • Woodward TE, Smadel JE. Лечение брюшного тифа и его осложнений. Энн Интерн Мед. . 1964, январь, 60: 144-57. [Медлайн].

  • Hermans P, Gerard M, van Laethem Y, et al.Нарушения поджелудочной железы и брюшной тиф. Scand J Infect Dis . 1991. 23 (2): 201-5. [Медлайн].

  • Батлер Т., Ислам А., Кабир И. и др. Модели заболеваемости и смертности при брюшном тифе в зависимости от возраста и пола: обзор 552 госпитализированных пациентов с диареей. Ред. Заразить Dis . 1991 янв-фев. 13 (1): 85-90. [Медлайн].

  • Батлер Т., Найт Дж., Нат С.К. и др. Брюшной тиф, осложненный перфорацией кишечника: хроническое смертельное заболевание, требующее хирургического вмешательства. Ред. Заразить Dis . 1985 март-апрель. 7 (2): 244-56. [Медлайн].

  • Крам NF. Современные тенденции брюшного тифа. Curr Gastroenterol Rep . 2003 августа, 5 (4): 279-86. [Медлайн].

  • Хуанг DB, DuPont HL. Проблемные возбудители: внекишечные осложнения инфекции, вызванной Salmonella enterica серотипа Typhi. Ланцет Infect Dis . 2005 июн. 5 (6): 341-8. [Медлайн].

  • Abdel Wahab MF, эль-Гинди IM, Sultan Y, el-Naby HM.Сравнительное исследование различных недавних диагностических и терапевтических схем острого брюшного тифа. J Ассоциация общественного здравоохранения Египта . 1999. 74 (1-2): 193-205. [Медлайн].

  • Wain J, Pham VB, Ha V, Nguyen NM, To SD, Walsh AL, et al. Определение количества бактерий в костном мозге пациентов с брюшным тифом: взаимосвязь между количеством и клиническими особенностями. Дж. Клин Микробиол . 2001 апр. 39 (4): 1571-6. [Медлайн].

  • Escamilla J, Florez-Ugarte H, Kilpatrick ME.Оценка культур сгустков крови для выделения Salmonella typhi, Salmonella paratyphi-A и Brucella melitensis. Дж. Клин Микробиол . 1986, 24 сентября (3): 388-90. [Медлайн].

  • Gilman RH, Terminel M, Levine MM, Hernandez-Mendoza P, Hornick RB. Относительная эффективность крови, мочи, ректального мазка, костного мозга и посевов розовых пятен для восстановления Salmonella typhi при брюшном тифе. Ланцет . 1975 31 мая. 1 (7918): 1211-3. [Медлайн].

  • Фаруки Б.Дж., Хуршид М., Ашфак МК, Хан М.А.Сравнительный выход Salmonella typhi из культур крови и костного мозга у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Дж. Клин Патол . 1991 марта, 44 (3): 258-9. [Медлайн].

  • Ambati SR, Nath G, Das BK. Диагностика брюшного тифа методом полимеразной цепной реакции. Индиан Дж. Педиатр . 2007 Октябрь 74 (10): 909-13. [Медлайн].

  • Darton TC, Zhou L, Blohmke CJ, Jones C., Waddington CS, Baker S, et al. Посев крови-ПЦР для оптимизации диагностики брюшного тифа после контролируемого инфицирования человека выявляет частые бессимптомные случаи и признаки первичной бактериемии. J Заразить . 2017 апр. 74 (4): 358-366. [Медлайн].

  • Wijedoru L, Mallett S, Parry CM. Экспресс-тесты для диагностики брюшного тифа и паратифа (кишечной) лихорадки. Кокрановская база данных Syst Rev . 2017 26 мая. 5: CD008892. [Медлайн].

  • Suwarto S, Adlani H, Nainggolan L, Rumende CM, Soebandrio A. Лабораторные параметры для прогнозирования бактериемии Salmonella: проспективное когортное исследование. Троп Докт . 2018 апр. 48 (2): 124-127.[Медлайн].

  • Balasubramanian S, Kaarthigeyan K, Srinivas S, Rajeswari R. Сыворотка ALT: соотношение LDH при брюшном тифе и остром вирусном гепатите. Индийский педиатр . 1 июля 2009 г. [Medline].

  • Джайн С., Мина Л.Н., Рам П. Хирургическое лечение и прогноз перфорации, вызванной брюшным тифом. Троп Гастроэнтерол . 2016 апр-июн. 37 (2): 123-8. [Медлайн].

  • Фам Тхань Д., Карки А., Донгол С. и др.Новый устойчивый к ципрофлоксацину субклад H58 Salmonella Typhi связан с неэффективностью лечения фторхинолоном. Элиф . 2016 11 марта, 5: e14003. [Медлайн].

  • Баркум С., Дате К., Саха СК, Камар Ф.Н., Сур Д., Эндрюс Дж. Р. и др. Фаза I проекта «Эпиднадзор за кишечной лихорадкой в ​​Азии» (SEAP): обзор и извлеченные уроки. J Заразить Dis . 2018 10 ноября 218 (suppl_4): S188-S194. [Медлайн].

  • Capoor MR, Наир Д., Деб М., Аггарвал П.Перспективы кишечной лихорадки в Индии: появление высокой устойчивости к ципрофлоксацину и повышение МИК к цефалоспоринам. J Med Microbiol . 2007 августа 56: 1131-2. [Медлайн].

  • Pai H, Byeon JH, Yu S., Lee BK, Kim S. Штаммы серовара typhi Salmonella enterica, выделенные в Корее, содержащие интегрон класса 1 множественной лекарственной устойчивости. Противомикробные агенты Chemother . 2003 июн. 47 (6): 2006-8. [Медлайн].

  • Mamun KZ, Tabassum S, Ashna SM, Hart CA.Молекулярный анализ Salmonella typhi с множественной лекарственной устойчивостью из городского педиатрического населения Бангладеш. Bangladesh Med Res Counc Bull . 2004 Декабрь 30 (3): 81-6. [Медлайн].

  • Ахмед Д., Д’Коста, LT, Алам К., Наир, Великобритания, Хоссейн, Массачусетс. Изоляты серовара typhi с множественной лекарственной устойчивостью Salmonella enterica с высоким уровнем устойчивости к ципрофлоксацину в Дакке, Бангладеш. Противомикробные агенты Chemother . 2006 Октябрь 50 (10): 3516-7. [Медлайн].

  • Жанель Г.Г., Смит Х.Дж.Мутации гена, связанные с устойчивостью к фторхинолонам, у Streptococcus pneumoniae. Fuchs J, Podda M, ред. Энциклопедия медицинской геномики и протеомики . CRC Press; 2004. 497-8. [Полный текст].

  • Тернер А.К., Наир С., Уэйн Дж. Приобретение полной устойчивости к фторхинолонам у Salmonella Typhi путем накопления точечных мутаций в мишенях топоизомеразы. J Antimicrob Chemother . 2006 Октябрь 58 (4): 733-40. [Медлайн].

  • Effa EE, Lassi ZS, Critchley JA, et al.Фторхинолоны для лечения брюшного тифа и паратифа (кишечной лихорадки). Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 г. 5 октября. CD004530. [Медлайн].

  • Арджал А., Пандит А. Лечение кишечной лихорадки. J Infect Dev Ctries . 2008 декабрь 1. 2 (6): 426-30. [Медлайн].

  • Кунду Р., Гангули Н., Гош Т.К. и др. Отчет рабочей группы IAP: лечение кишечной лихорадки у детей. Индийский педиатр . 2006 Октябрь 43 (10): 884-7. [Медлайн].

  • Islam MN, Rahman ME, Rouf MA, Islam MN, Khaleque MA, Siddika M, et al. Эффективность азитромицина при лечении брюшного тифа у детей. Mymensingh Med J . 2007 июл.16 (2): 149-53. [Медлайн].

  • Acosta C et al. Справочный документ: Диагностика, лечение и профилактика брюшного тифа. 07/2003. Доступно на http://www.who.int/vaccines-documents/.

  • Национальная система мониторинга устойчивости к противомикробным препаратам, 2012 г. Заключительный отчет изолятов человека.Доступно на http://www.cdc.gov/narms/pdf/2012-annual-report-narms-508c.pdf.

  • Камар Ф.Н., Юсуфзай М.Т., Халид М., Кази А.М., Лохана Х., Карим С. и др. Расследование вспышки цефтриаксон-резистентной Salmonella enterica серотипа Typhi и ее факторов риска среди населения в целом в Хайдарабаде, Пакистан: исследование с сопоставимым методом случай-контроль. Ланцет Infect Dis . 2018 г. 18 (12): 1368-1376. [Медлайн].

  • Тиваскар М. Комбинация цефиксима-офлоксацина в лечении неосложненного брюшного тифа в условиях индийского сообщества. Дж. Ассошиэйтед врачей Индия . 2019 Март 67 (3): 75-80. [Медлайн].

  • Dutta S, Sur D, Manna B, Bhattacharya SK, Deen JL, Clemens JD. Откат устойчивости Salmonella enterica серотипа Typhi к хлорамфениколу и другим противомикробным препаратам в Калькутте, Индия. Противомикробные агенты Chemother . 2005 апр. 49 (4): 1662-3. [Медлайн].

  • Вакцины и биологические препараты. Всемирная организация здравоохранения . Май 2003г.

  • Кук Ф.Дж., Уэйн Дж.Возникновение устойчивости к антибиотикам при брюшном тифе. Travel Med Infect Dis . 2004 г., май. 2 (2): 67-74. [Медлайн].

  • Триведи Н.А., Шах ПК. Метаанализ, сравнивающий безопасность и эффективность азитромицина по сравнению с альтернативными препаратами, используемыми для лечения неосложненной кишечной лихорадки. J Postgrad Med . 2012 Апрель 58 (2): 112-8. [Медлайн].

  • Hoffman SL, Punjabi NH, Kumala S, et al. Снижение смертности от тяжелого тифа, леченного хлорамфениколом, с помощью высоких доз дексаметазона. N Engl J Med . 1984 12 января. 310 (2): 82-8. [Медлайн].

  • Bhutta ZA. Современные концепции диагностики и лечения брюшного тифа. BMJ . 2006 г. 8 июля. 333 (7558): 78-82. [Медлайн].

  • Роджерсон С.Дж., Спунер В.Дж., Смит Т.А. и др. Гидрокортизон при тяжелой форме брюшного тифа, леченной хлорамфениколом, в Папуа-Новой Гвинее. Транс Р Соц Троп Мед Хиг . 1991 янв-фев. 85 (1): 113-6. [Медлайн].

  • Jackson BR, Iqbal S, Mahon B.Обновленные рекомендации по использованию вакцины против брюшного тифа — Консультативный комитет по практике иммунизации, США, 2015 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2015 27 марта. 64 (11): 305-8. [Медлайн].

  • Шварц Э., Шлим Д.Р., Итон М., Дженкс Н., Хьюстон Р. Влияние пероральной и парентеральной вакцинации против брюшного тифа на частоту инфицирования Salmonella typhi и Salmonella paratyphi A среди иностранцев в Непале. Arch Intern Med . 1990 Февраль 150 (2): 349-51.[Медлайн].

  • Пакканен С.Х., Кантеле Дж. М., Кантеле А. Перекрестный иммунный ответ, индуцированный капсульной полисахаридной вакциной против брюшного тифа vi против штаммов сальмонеллы paratyphi. Scand J Immunol . 2014 Март 79 (3): 222-9. [Медлайн].

  • Acharya IL, Lowe CU, Thapa R, et al. Профилактика брюшного тифа в Непале с помощью капсульного полисахарида Vi Salmonella typhi. Предварительный отчет. N Engl J Med . 1987 окт 29.317 (18): 1101-4. [Медлайн].

  • Sur D, Ochiai RL, Bhattacharya SK, Ganguly NK, Ali M, Manna B, et al. Кластерное рандомизированное исследование эффективности вакцины против брюшного тифа Vi в Индии. N Engl J Med . 2009 г., 23 июля. 361 (4): 335-44. [Медлайн].

  • Войси М., Поллард А.Дж. Сероэффективность конъюгированной вакцины Vi полисахарид-столбнячный анатоксин от брюшного тифа (Typbar TCV). Clin Infect Dis . 18 июня 2018 г. 67 (1): 18-24. [Медлайн].

  • Luthra K, Watts E, Debellut F, Pecenka C, Bar-Zeev N, Constenla D.Обзор экономических данных о брюшном тифе и вакцинах от брюшного тифа. Clin Infect Dis . 2019 7 марта. 68 (Дополнение_2): S83-S95. [Медлайн].

  • Ханель Р.А., Араужо Дж. К., Антонюк А. и др. Множественные абсцессы головного мозга, вызванные Salmonella typhi: клинический случай. Surg Neurol . 2000, январь, 53 (1): 86-90. [Медлайн].

  • Koul PA, Wani JI, Wahid A, et al. Легочные проявления брюшного тифа с множественной лекарственной устойчивостью. Сундук .1993 июл.104 (1): 324-5. [Медлайн].

  • Хан М, Кувадия Y, Штурм AW. Брюшной тиф, осложненный острой почечной недостаточностью и гепатитом: истории болезни и обзор. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1998 июн. 93 (6): 1001-3. [Медлайн].

  • Sitprija V, Pipantanagul V, Boonpucknavig V, et al. Гломерулит при брюшном тифе. Энн Интерн Мед. . 1974 августа 81 (2): 210-3. [Медлайн].

  • Бейкер Н.М., Миллс А.Е., Рахман И. и др.Гемолитико-уремический синдром при брюшном тифе. Br Med J . 1974 13 апреля 2 (5910): 84-7. [Медлайн].

  • Найдоо П.М., Ян У.С. Брюшной полимиозит. S Афр Мед. J . 1975, 8 ноября. 49 (47): 1975-6. [Медлайн].

  • Breakey WR, Kala AK. Тифоидная кататония, поддающаяся лечению ЭСТ. Br Med J . 1977, 6 августа (6083): 357-9. [Медлайн].

  • Пряжка GC, Walker CL, черный RE. Брюшной тиф и паратиф: систематический обзор для оценки глобальной заболеваемости и смертности на 2010 год. Дж. Glob Health . 2012 июня 2 (1): 010401. [Медлайн].

  • Ackers ML, Puhr ND, Tauxe RV и др. Лабораторный надзор за инфекциями Salmonella серотипа Typhi в США: рост устойчивости к противомикробным препаратам. JAMA . 2000 24-31 мая. 283 (20): 2668-73. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Адам Д. Использование хинолонов в педиатрических больных. Ред. Заразить Dis . 1989 июл-авг. 11 Приложение 5: S1113-6. [Медлайн].

  • Акалин Е.П. Хинолоны в лечении брюшного тифа. Наркотики . 1999. 58 Дополнение 2: 52-4. [Медлайн].

  • Амброш Ф., Фритцелл Б., Грегор Дж. И др. Комбинированная вакцинация против желтой лихорадки и брюшного тифа: сравнительное испытание. Вакцина . 1994 Май. 12 (7): 625-8. [Медлайн].

  • Ананд А.С., Катария В.К., Сингх В. и др. Эпидемия мультирезистентной кишечной лихорадки в восточной Индии. Ланцет .1990, 10 февраля. 335 (8685): 352. [Медлайн].

  • Ангорн И.Б., Пиллэй С.П., Хегарти М. и др. Брюшной тиф перфорация подвздошной кишки: терапевтическая дилемма. S Афр Мед. J . 1975 г. 3 мая. 49 (19): 781-4. [Медлайн].

  • Cunha BA. Основные антибиотики . 7-е изд. Роял-Оук, Мичиган: Пресса врачей; 2008.

  • Archampong EQ. Оперативное лечение брюшного тифа перфорации кишечника. Br Med J . 1969 2 августа.3 (5665): 273-6. [Медлайн].

  • Эшкрофт М.Т., Сингх Б., Николсон С.С. и др. Семилетние полевые испытания двух вакцин против брюшного тифа в Гайане. Ланцет . 1967, 18 ноября. 2 (7525): 1056-9. [Медлайн].

  • Битар Р., Тарпли Дж. Перфорация кишечника при брюшном тифе: исторический и современный обзор. Ред. Заразить Dis . 1985 март-апрель. 7 (2): 257-71. [Медлайн].

  • Blaser MJ, Hickman FW, Farmer JJ 3rd, et al.Salmonella typhi: лаборатория как резервуар инфекции. J Заразить Dis . 1980 декабрь 142 (6): 934-8. [Медлайн].

  • Blaser MJ, Ньюман LS. Обзор сальмонеллеза человека: I. Инфекционная доза. Ред. Заразить Dis . 1982 ноябрь-декабрь. 4 (6): 1096-106. [Медлайн].

  • Бодхидатта Л., Тейлор Д. Н., Тисьякорн Ю. и др. Борьба с брюшным тифом в Бангкоке, Таиланд, путем ежегодной иммунизации школьников парентеральной вакциной от брюшного тифа. Ред. Заразить Dis . 1987 июл-авг. 9 (4): 841-5. [Медлайн].

  • Brumell JH, Grinstein S. Сальмонелла перенаправляет созревание фагосом. Curr Opin Microbiol . 2004 г., 7 (1): 78-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Батлер Т., Руманс Л., Арнольд К. Ответ брюшного тифа, вызванного чувствительными к хлорамфениколу и устойчивыми к хлорамфениколу штаммами Salmonella typhi на лечение триметоприм-сульфаметоксазолом. Ред. Заразить Dis .1982 март-апрель. 4 (2): 551-61. [Медлайн].

  • Кальва Дж. Дж., Руис-Паласиос GM. Сальмонеллезный гепатит: обнаружение антигенов сальмонелл в печени больных брюшным тифом. J Заразить Dis . 1986 августа 154 (2): 373-4. [Медлайн].

  • Канчелье В, Фара GM. Демонстрация специфического IgA в кале человека после иммунизации живой вакциной Ty21a Salmonella typhi. J Заразить Dis . 1985 Март 151 (3): 482-4. [Медлайн].

  • Капур М.Р., Рават Д., Наир Д., Хасан А.С., Деб М., Аггарвал П. и др.Активность азитромицина, новых хинолонов и цефалоспоринов in vitro в отношении устойчивых к ципрофлоксацину сальмонелл, вызывающих кишечную лихорадку. J Med Microbiol . 2007 ноябрь 56: 1490-4. [Медлайн].

  • Карселен А., Чиринос Дж., Йи А. Фуразолидон и хлорамфеникол для лечения брюшного тифа. Scand J Gastroenterol Suppl . 1989. 169: 19-23. [Медлайн].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. CDC Рекомендации по иммунизации от брюшного тифа Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR . 1994. 43 (RR-14): 1-7.

  • Кувадия Ю.М., Гатирам В., Бхамджи А. и др. Вспышка мультирезистентной Salmonella typhi в Южной Африке. Q J Med . 1992 февраль 82 (298): 91-100. [Медлайн].

  • Crosa JH, Brenner DJ, Ewing WH и др. Молекулярные отношения среди сальмонелл. Дж Бактериол . 1973 июль 115 (1): 307-15. [Медлайн].

  • Cryz SJ Jr. Постмаркетинговый опыт использования живой оральной вакцины Ty21a. Ланцет . 2 января 1993 г. 341 (8836): 49-50. [Медлайн].

  • Камберленд Н.С., Сент-Клер Робертс Дж., Арнольд В.С. и др. Брюшной тиф Vi: менее реактогенная вакцина. J Int Med Res . 1992 июн.20 (3): 247-53. [Медлайн].

  • Cunha BA. Ослер о брюшном тифе: дифференциация брюшного тифа от тифа и малярии. Инфекция Dis Clin North Am . 2004 18 марта (1): 111-25. [Медлайн].

  • Cunha BA. Брюшной тиф: временные отношения ключевых клинических диагностических точек. Ланцет Infect Dis . 2006 июн. 6 (6): 318-20; ответ автора 320-1. [Медлайн].

  • Дашти А.А., Джадаон М.М., Хабиб Ф., Вест П.В., Паниграхи Д., Эмиес С.Г. Salmonella enterica Serotype typhi в Кувейте и его пониженная чувствительность к ципрофлоксацину. Дж. Chemother . 2008 июн.20 (3): 297-302. [Медлайн].

  • Djemgou PC, Gatsing D, Hegazy ME, El-Hamd Mohamed AH, Ngandeu F, Tane P, et al. Турреалабдан, турреанон и антисальмонеллальное средство из Turraeanthus africanus. Планта Мед . 2010 Февраль 76 (2): 165-71. [Медлайн].

  • Донг Б., Галиндо С.М., Шин Э., Акоста С.Дж., Пейдж А.Л., Ван М. и др. Оптимизация определений случаев брюшного тифа путем объединения серологических тестов в крупном популяционном исследовании в городе Хечи, Китай. Эпидемиол. Инфекция . 2007 августа 135 (6): 1014-20. [Медлайн].

  • Дугган М.Б., Бейер Л. Кишечная лихорадка у маленьких детей йоруба. Арч Дис Детский . 1975, январь, 50 (1): 67-71.[Медлайн].

  • Данн Э.Ф., Фей П.Д., Клудт П. и др. Возникновение внутригосударственных инфекций Salmonella, устойчивых к цефтриаксону, связанных с бета-лактамазой AmpC. JAMA . 2000, 27 декабря. 284 (24): 3151-6. [Медлайн].

  • Эдельман Р, Левин ММ. Резюме международного семинара по брюшному тифу. Ред. Заразить Dis . 1986 май-июнь. 8 (3): 329-49. [Медлайн].

  • Effa EE, Bukirwa H. Азитромицин для лечения неосложненного брюшного тифа и паратифа (кишечная лихорадка). Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 г. 8 октября. CD006083. [Медлайн].

  • Фарид З., Хигаши Г.И., Бассили С. и др. Письмо: Заболевания иммунного комплекса при брюшном тифе и паратифе. Энн Интерн Мед. . 1975 Сентябрь 83 (3): 432. [Медлайн].

  • Фермер JJ. Enterobacteriaceae: введение и идентификация. Мюррей PR, барон EF, Pfaller MA, ред. Руководство по клинической микробиологии . 6-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии; 1995 г.438-49.

  • Ferreccio C, Levine MM, Manterola A, Rodriguez G, Rivara I, Prenzel I, et al. Доброкачественная бактериемия, вызванная Salmonella typhi и paratyphi, у детей младше 2 лет. J Педиатр . 1984 июн. 104 (6): 899-901. [Медлайн].

  • Ferreccio C, Levine MM, Rodriguez H, et al. Сравнительная эффективность двух, трех или четырех доз живой пероральной вакцины против брюшного тифа TY21a в капсулах с энтеросолюбильным покрытием: полевые испытания в эндемичной зоне. J Заразить Dis . 1989 апр. 159 (4): 766-9. [Медлайн].

  • Ферреччио С., Моррис Дж. Г., Вальдивьесо С. и др. Эффективность ципрофлоксацина в лечении хронических носителей брюшного тифа. J Заразить Dis . 1988 июн. 157 (6): 1235-9. [Медлайн].

  • Френк Р.В. мл., Накла И., Султан И., Бассили С.Б., Гиргис Ю.Ф., Дэвид Дж. И др. Азитромицин в сравнении с цефтриаксоном для лечения неосложненного брюшного тифа у детей. Clin Infect Dis .2000 31 ноября (5): 1134-8. [Медлайн].

  • Frenck RW, Nakhla I, Sultan Y, et al. Азитромицин в сравнении с цефтриаксоном для лечения неосложненного брюшного тифа у детей. Clin Infect Dis . 2000. 31: 134-1138. [Медлайн].

  • Ghosh SK. Брюшной тиф в современной Великобритании. Общественное здравоохранение . 1974, январь 88 (2): 71-8. [Медлайн].

  • Гилман Р.Х., Хорник Р.Б., Вудард В.Е. и др. Оценка мутанта Salmonella typhi, не содержащего UDP-глюкозо-4-эпимеразы, в качестве оральной вакцины для печени. J Заразить Dis . 1977 декабрь 136 (6): 717-23. [Медлайн].

  • Гилман Р., Терминель М., Левин М.М. и др. Относительная эффективность крови, мочи, ректального мазка, костного мозга и посевов розовых пятен для выявления Salmonella typhi при брюшном тифе. Ланцет . 1975 31 мая. 1 (7918): 1211-3. [Медлайн].

  • Gorden J, Small PL. Кислотостойкость кишечных бактерий. Заражение иммунной . 1993, январь, 61 (1): 364-7. [Медлайн].

  • Гордон М.А.Инфекции сальмонеллы у взрослых с ослабленным иммунитетом. J Заразить . 2008 июнь 56 (6): 413-22. [Медлайн].

  • Gotuzzo E, Frisancho O, Sanchez J, Liendo G, Carrillo C, Black RE и др. Связь между синдромом приобретенного иммунодефицита и инфицированием Salmonella typhi или Salmonella paratyphi в эндемичной зоне брюшного тифа. Arch Intern Med . 1991 Февраль 151 (2): 381-2. [Медлайн].

  • Gotuzzo E, Guerra JG, Benavente L, et al.Использование норфлоксацина для лечения хронических носителей брюшного тифа. J Заразить Dis . 1988 июнь 157 (6): 1221-5. [Медлайн].

  • Серый LD. Escherichia, Salmonella, Shigella и Yersinia. Мюррей П.Р., Барон Э.Дж., Пфаллер М.А., ред. Руководство по клинической микробиологии . 6-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии; 1995. 450-6.

  • Greisman SE, Woodward TE, Hornick RB, Снайдер MJ, Carozza FA Jr. Брюшной тиф: исследование патогенеза и физиологических аномалий. Trans Am Clin Climatol Assoc . 1961. 73: 146-61. [Медлайн].

  • Гулати С., Марваха Р.К., Пракаш Д. и др. Salmonella typhi с множественной лекарственной устойчивостью — необходимость терапевтической переоценки. Энн Троп Педиатр . 1992. 12 (2): 137-41. [Медлайн].

  • Гупта А. Детский брюшной тиф с множественной лекарственной устойчивостью: эпидемиология и терапевтические подходы. Pediatr Infect Dis J . 1994 13 февраля (2): 134-40. [Медлайн].

  • Гупта С.П., Гупта М.С., Бхардвадж С. и др.Современные клинические модели брюшного тифа: проспективное исследование. Дж Троп Мед Хиг . 1985 декабрь 88 (6): 377-81. [Медлайн].

  • Hensel M. Остров патогенности Salmonella 2. Mol Microbiol . 2000 июн. 36 (5): 1015-23. [Медлайн].

  • Херцог К. Химиотерапия брюшного тифа: обзор литературы. Инфекция . 1976. 4 (3): 166-73. [Медлайн].

  • Херцог К. Новые тенденции в химиотерапии брюшного тифа. Acta Trop . 1980 Сентябрь 37 (3): 275-80. [Медлайн].

  • Hoffman SL, Edman DC, Punjabi NH, et al. Культура аспирата костного мозга превосходит культуру сгустка стрептокиназы и культуру крови с соотношением кровь / бульон 8 мл 1:10 для диагностики брюшного тифа. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 1986 июл.35 (4): 836-9. [Медлайн].

  • Hoffman SL, Flanigan TP, Klaucke D, et al. Тест агглютинации на предметном стекле Видаля, ценный экспресс-тест для пациентов с брюшным тифом в инфекционной больнице Джакарты. Am J Epidemiol . 1986 Май. 123 (5): 869-75. [Медлайн].

  • Hoffman SL, Punjabi NH, Rockhill RC, et al. Посев на капсулу из двенадцатиперстной кишки в сравнении с культурами из костного мозга, крови и ректального мазка для диагностики брюшного тифа и паратифа. J Заразить Dis . 1984 Февраль 149 (2): 157-61. [Медлайн].

  • Хорник РБ, DuPont HL, Левин М.М. и др. Эффективность живой пероральной вакцины против брюшного тифа на людях-добровольцах. Дев Биол Стенд .1976. 33: 89-92. [Медлайн].

  • Хорник Р. Б., Грейсман С. Е., Вудворд Т. Е. и др. Брюшной тиф: патогенез и иммунологический контроль. N Engl J Med . 1970 24 сентября. 283 (13): 686-91. [Медлайн].

  • Хорник Р. Б., Грейсман С. Е., Вудворд Т. Е. и др. Брюшной тиф: патогенез и иммунологический контроль. 2. N Engl J Med . 1970 Октябрь 1. 283 (14): 739-46. [Медлайн].

  • Хорник Р. Б., Грисман С. О патогенезе брюшного тифа. Arch Intern Med . 1978 Март 138 (3): 357-9. [Медлайн].

  • Хорник РБ, Вудворд TE. Оценка вакцины против брюшного тифа экспериментально инфицированных людей. Trans Am Clin Climatol Assoc . 1967. 78: 70-8. [Медлайн].

  • Хакстеп Р.Л. Последние достижения в хирургии брюшного тифа. Ann R Coll Surg Engl . 1960, 26 апреля: 207-30. [Медлайн].

  • Хакстеп Р.Л. Брюшной тиф и другие инфекции, вызываемые сальмонеллами .Эдинбург, Шотландия: Черчилль Ливингстон; 1962.

  • Джоши Н., Раджешвари К., Дубей А.П., Сингх Т., Каур Р. Клинический спектр лихорадки неизвестного происхождения среди индийских детей. Энн Троп Педиатр . 2008 г. 28 (4): 261-6. [Медлайн].

  • Кейтель В.А., Бонд Н.Л., Заградник Ю.М. и др. Клинические и серологические реакции после первичной и бустерной иммунизации капсулярными полисахаридными вакцинами против Salmonella typhi Vi. Вакцина .1994. 12 (3): 195-9. [Медлайн].

  • Keusch GT. Антимикробная терапия кишечных инфекций и брюшного тифа: современное состояние. Ред. Заразить Dis . 1988 янв-фев. 10 Приложение 1: S199-205. [Медлайн].

  • Хосла С.Н. Изменение паттернов брюшного тифа (переоценка). Азиатская медицина J . 1982. 25: 185-98.

  • Хосла С.Н. Брюшной гепатит. Postgrad Med J . 1990 ноябрь 66 (781): 923-5. [Медлайн].

  • Kim JP, Oh SK, Jarrett F. Управление перфорацией подвздошной кишки из-за брюшного тифа. Энн Сург . 1975, январь 181 (1): 88-91. [Медлайн].

  • Klotz SA, Jorgensen JH, Buckwold FJ и др. Брюшной тиф. Эпидемия с очень небольшим количеством клинических признаков и симптомов. Arch Intern Med . 1984 Март 144 (3): 533-7. [Медлайн].

  • Klugman KP, Gilbertson IT, Koornhof HJ, et al. Защитная активность капсульной полисахаридной вакцины Vi против брюшного тифа. Ланцет . 1987, 21 ноября. 2 (8569): 1165-9. [Медлайн].

  • Klugman KP, Koornhof HJ, Robbins JB. Иммуногенность и защитная эффективность вакцины Vi против брюшного тифа через три года после иммунизации (аннотация). Второй Азиатско-Тихоокеанский симпозиум по брюшному тифу и другим сальмонеллезам . Бангкок, Таиланд: 1994.

  • Кохбата С., Йокояма Х., Ябуучи Е. Цитопатогенное действие Salmonella typhi GIFU 10007 на М-клетки пейеровских бляшек мышей в лигированных петлях подвздошной кишки: ультраструктурное исследование. Микробиол Иммунол . 1986. 30 (12): 1225-37. [Медлайн].

  • Лессер, С.Ф., Миллер, С.И. Сальмонеллез. Принципы внутренней медицины Харрисона . 16-е изд. 2005. 1: 898-902.

  • Левин М.М., Ферреччио С., Блэк Р.Э. и др. Крупномасштабные полевые испытания живой пероральной вакцины против брюшного тифа Ty21a в составе капсул с энтеросолюбильным покрытием. Ланцет . 1987 9 мая. 1 (8541): 1049-52. [Медлайн].

  • Левин М.М., Тейлор Д.Н., Ферреччио К.Вакцины против брюшного тифа достигают совершеннолетия. Pediatr Infect Dis J . 1989 июн.8 (6): 374-81. [Медлайн].

  • Луби, С., Минц, Е. Брюшной тиф. Медицинская информация для международных поездок (CDC) . 2005-2006 гг. Веб-ссылка: [Полный текст].

  • Ly KT, Casanova JE. Механизмы проникновения сальмонелл в клетки-хозяева. Клеточный микробиол . 2007 сентября, 9 (9): 2103-11. [Медлайн].

  • Мандал БК. Сальмонеллезные инфекции.Мэнсон-Бар, УИК, Белл Д.Р., Мэнсон П., ред. Тропическая медицина Мэнсона . 20-е изд. Лондон, Великобритания: Сондерс; 1996. 849-63.

  • Мандал БК. Современное лечение брюшного тифа. J Заразить . 1991, 22 января (1): 1-4. [Медлайн].

  • Mani V, Brennand J, Mandal BK. Инвазивное заболевание, вызванное инфекцией Salmonella virchow. Br Med J . 1974, 20 апреля. 2 (5911): 143-4. [Медлайн].

  • Маскалык Дж. Брюшной тиф. CMAJ . 22 июля 2003 г. 169 (2): 132. [Медлайн].

  • Meier DE, Imediegwu OO, Tarpley JL. Перфорированный брюшной тиф: оперировано 108 больных. Am J Surg . 1989 апр. 157 (4): 423-7. [Медлайн].

  • Мерфи Дж. Р., Бакар С., Муньос С. и др. Особенности гуморального и клеточного иммунитета к Salmonella typhi у жителей эндемичных по брюшному тифу и благополучных по брюшному тифу регионах. J Заразить Dis . 1987 Декабрь 156 (6): 1005-9.[Медлайн].

  • Nardiello S, Pizzella T, Russo M и др. Серодиагностика брюшного тифа методом иммуноферментного анализа с определением липополисахаридных антител против Salmonella typhi. Дж. Клин Микробиол . 1984 20 октября (4): 718-21. [Медлайн].

  • Ochiai RL, Acosta CJ, Danovaro-Holliday MC, Baiqing D, Bhattacharya SK, Agtini MD, et al. Исследование брюшного тифа в пяти азиатских странах: бремя болезни и последствия для контроля. Орган здоровья Bull World . 2008 апр. 86 (4): 260-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Осунтокун Б.О., Бадемоси О., Огунреми К. и др. Психоневрологические проявления брюшного тифа у 959 больных. Arch Neurol . 1972 г., 27 июля (1): 7-13. [Медлайн].

  • Паркер MT. Сальмонелла. Уилсон Г., Майлз А., Паркер М. Т., ред. Принципы бактериологии, вирусологии и иммунитета Топли и Вильсона . 7-е изд. Балтимор, Мэриленд: Уильямс и Уилкинс; 1983 г.332-55.

  • Parry CM, Karunanayake L, Coulter JB, Beeching NJ. Тест на устойчивость к хинолонам при брюшном тифе. BMJ . 2006 29 июля. 333 (7561): 260-1. [Медлайн].

  • Parry CM, Threlfall EJ. Устойчивость к противомикробным препаратам тифозных и нетифоидных сальмонелл. Curr Opin Infect Dis . 2008 21 октября (5): 531-8. [Медлайн].

  • Парри, CM. Эпидемиологические и клинические аспекты брюшного тифа.Мастроени П. и Маскелл Д. Инфекции сальмонеллы Клинические, иммунологические и молекулярные аспекты . 1-й. Нью-Йорк, Нью-Йорк: 2006. 1-24 / 1. [Полный текст].

  • Пити А.Д., Вуд М.Дж. Лечение брюшного тифа и инфекционной диареи ципрофлоксацином. J Antimicrob Chemother . 1990 г., 26 декабря, приложение F: 47-53. [Медлайн].

  • Польский комитет по борьбе с тифом. Контролируемые полевые испытания и лабораторные исследования эффективности вакцин против брюшного тифа в Польше, 1961-64 гг. Орган здоровья Bull World . 1966. 34 (2): 211-22. [Медлайн].

  • Пенджаби Н.Х., Хоффман С.Л., Эдман Д.К. и др. Лечение тяжелого тифа у детей высокими дозами дексаметазона. Pediatr Infect Dis J . 1988 7 августа (8): 598-600. [Медлайн].

  • Punjabi NH, Hoffman SL, Edman DC, Sukri N, Laughlin LW, Pulungsih SP и др. Лечение тяжелого тифа у детей высокими дозами дексаметазона. Pediatr Infect Dis J .1988 7 августа (8): 598-600. [Медлайн].

  • Раффателлу М., Чесса Д., Уилсон Р.П., Дусольд Р., Рубино С., Боймлер А.Дж. Капсульный антиген Vi серотипа Salmonella enterica Typhi снижает экспрессию интерлейкина-8, зависимую от Toll-подобного рецептора, в слизистой оболочке кишечника. Заражение иммунной . 2005 июн.73 (6): 3367-74. [Медлайн].

  • Ramachandran S, Wickremesinghe HR, Perera MV. Острый диссеминированный энцефаломиелит при брюшном тифе. Br Med J .1 марта 1975 г. 1 (5956): 494-5. [Медлайн].

  • Роббинс Дж. Д., Роббинс Дж. Б.. Пересмотр защитной роли капсульного полисахарида (антигена Vi) Salmonella typhi. J Заразить Dis . 1984 Сентябрь 150 (3): 436-49. [Медлайн].

  • Rowland HA. Осложнения брюшного тифа. Дж Троп Мед Хиг . 1961 Июнь 64: 143-52. [Медлайн].

  • Rowland HA. Лечение брюшного тифа. Дж Троп Мед Хиг .1961 Май. 64: 101-10. [Медлайн].

  • Рубин Ф.А., Копецко Д.Д., Сак РБ и др. Оценка ДНК-зонда для идентификации Salmonella typhi в перуанских и индонезийских бактериальных изолятах. J Заразить Dis . 1988 Май. 157 (5): 1051-3. [Медлайн].

  • Рубин Ф.А., МакВиртер П.Д., Пенджаби Н.Х. и др. Использование ДНК-зонда для обнаружения Salmonella typhi в крови больных брюшным тифом. Дж. Клин Микробиол . 1989 Май. 27 (5): 1112-4.[Медлайн].

  • Рубин Р.Х., Вайнштейн Л. Сальмонеллез: микробиологические, патологические и клинические признаки . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Страттон Интерконтиненталь; 1977.

  • Райан, Калифорния, Харгретт-Бин, NT, Блейк, Пенсильвания. Инфекции Salmonella typhi в Соединенных Штатах, 1975-1984 гг .: возрастающая роль зарубежных поездок. Ред. Заразить Dis . 1989 Янв-Фев. 11 (1): 1-8. [Медлайн].

  • Salerno-Goncalves R, Pasetti MF, Sztein MB.Характеристика CD8 (+) эффекторных Т-клеточных ответов у добровольцев, иммунизированных вакциной против брюшного тифа штамма Ty21a Salmonella enterica серовара Typhi. Дж Иммунол . 2002 15 августа. 169 (4): 2196-203. [Медлайн].

  • Салерно-Гонсалвес Р., Вайант Т.Л., Пазетти М.Ф., Фернандес-Винья М., Таккет СО, Левин М.М. и др. Сопутствующая индукция CD4 + и CD8 + Т-клеточных ответов у добровольцев, иммунизированных Salmonella enterica serovar typhi, штамм CVD 908-htrA. Дж Иммунол .2003 г., 1. 170 (5): 2734-41. [Медлайн].

  • Шотландский департамент дома и здравоохранения. Вспышка тифа в Абердине. Эдинбург: . HMSO. 1964.

  • Скрагг Дж. Н., Рубидж С. Дж. Амоксициллин в лечении брюшного тифа у детей. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 1975 24 сентября (5): 860-5. [Медлайн].

  • Скалли Б. Э., Накатоми М., Орес С. и др. Терапия ципрофлоксацином при муковисцидозе. Am J Med .1987, 27 апреля. 82 (4A): 196-201. [Медлайн].

  • Simanjuntak CH, Paleologo FP, Punjabi NH, et al. Оральная иммунизация против брюшного тифа в Индонезии вакциной Ty21a. Ланцет . 1991 26 октября, 338 (8774): 1055-9. [Медлайн].

  • Смит Т. Группа бактерий, вызывающих холеру свиней. США Bur Anim Ind Bull . 1894. 6: 6-40.

  • Soe GB, Overturf GD. Лечение брюшного тифа и других системных сальмонеллезов цефотаксимом, цефтриаксоном, цефоперазоном и другими новейшими цефалоспоринами. Ред. Заразить Dis . 1987 июл-авг. 9 (4): 719-36. [Медлайн].

  • Spanò S, Ugalde JE, Galán JE. Доставка экзотоксина Salmonella Typhi из внутриклеточного компартмента хозяина. Клеточный микроб-хозяин . 2008 17 января. 3 (1): 30-8. [Медлайн].

  • Спренг С., Дитрих Г., Вейдингер Г. Рациональный дизайн стратегий вакцинации на основе сальмонелл. Методы . 2006 Февраль 38 (2): 133-43. [Медлайн].

  • Стэнли П.Дж., Флегг П.Дж., Мандал Б.К. и др.Открытое исследование ципрофлоксацина при кишечной лихорадке. J Antimicrob Chemother . 1989 Май. 23 (5): 789-91. [Медлайн].

  • Стейнберг Е.Б., Бишоп Р., Хабер П., Демпси А.Ф., Хокстра Р.М., Нельсон Дж. М. и др. Брюшной тиф у путешественников: на кого должна быть направлена ​​профилактика ?. Clin Infect Dis . 2004 15 июля. 39 (2): 186-91. [Медлайн].

  • Stoleru GH, Le Minor L, Lheritier AM. Дивергенция полинуклеотидных последовательностей у штаммов подрода IV Salmonella и близкородственных организмов. Ann Microbiol (Париж) . 1976 май-июнь. 127 (4): 477-86. [Медлайн].

  • Стюарт Б.М., Пуллен Р.Л. Брюшной тиф: клинический анализ трехсот шестидесяти случаев. Arch Intern Med . 1946. 78: 629-61.

  • Thaver D, Zaidi AK, Critchley J, Azmatullah A, Madni SA, Bhutta ZA. Сравнение фторхинолонов с другими антибиотиками для лечения кишечной лихорадки: метаанализ. BMJ . 3 июня 2009 г. 338: b1865. [Медлайн].[Полный текст].

  • Thaver D, Zaidi AK, Critchley JA, Azmatullah A, Madni SA, Bhutta ZA. Фторхинолоны для лечения брюшного тифа и паратифа (кишечной лихорадки). Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 г. 8 октября. CD004530. [Медлайн].

  • Thielman, NM, Guerrant, RL. Кишечная лихорадка и другие причины абдоминальных симптомов с лихорадкой. Принципы и практика инфекционных болезней . 6-е изд. 2005. 1273-86.

  • Tran TH, Bethell DB, Nguyen TT, et al.Краткий курс офлоксацина для лечения брюшного тифа с множественной лекарственной устойчивостью. Clin Infect Dis . 1995 г., 20 (4): 917-23. [Медлайн].

  • Унеке CJ. Сопутствующие малярия и брюшной тиф в тропиках: проблемы диагностики и последствия для общественного здравоохранения. J Vector Borne Dis . 2008 июн. 45 (2): 133-42. [Медлайн].

  • Воллаард А.М., Али С., ван Астен Х.А., Виджая С., Виссер Л.Г., Сурджади С. и др. Факторы риска брюшного тифа и паратифа в Джакарте, Индонезия. JAMA . 2 июня 2004 г. 291 (21): 2607-15. [Медлайн].

  • Walker DH, Le TP, Hoffman S, et al. Брюшной тиф. Тропические инфекционные болезни: принципы, возбудители и практика . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1999.

  • Woodward TE, Hall HE, Dias-Rivera R, et al. Лечение брюшного тифа. II. Контроль клинических проявлений кортизоном. Энн Интерн Мед. . 1951, 34 января (1): 10-9. [Медлайн].

  • Янаги Д., де Фрис Г.К., Рахарджо Д., Алимсарджоно Л., Васито Э.Б., Де И. и др.Появление устойчивых к фторхинолонам штаммов Salmonella enterica в Сурабае, Индонезия. Диагностика микробиологических инфекций . 2009 августа 64 (4): 422-6. [Медлайн].

  • Югославская комиссия по тифу. Контролируемое полевое испытание эффективности вакцин против брюшного тифа, высушенных ацетоном и инактивированных фенолом и инактивированных нагреванием, в Югославии. Бык ВОЗ . 1964. 30: 623-30.

  • Зиндер Н.Д., Ледерберг Дж. Генетический обмен у сальмонелл. Дж Бактериол . 1952, ноябрь 64 (5): 679-99. [Медлайн].

  • Wain J, Hendriksen RS, Mikoleit ML, Keddy KH, Ochiai RL. Брюшной тиф. Ланцет . 2015 21 марта. 385 (9973): 1136-45. [Медлайн].

  • Брюшной тиф

    Брюшной тиф — опасная для жизни инфекция, вызываемая бактерией Salmonella Typhi. Обычно он передается через зараженную пищу или воду. После того, как бактерии Salmonella Typhi съедены или выпиты, они размножаются и распространяются в кровоток.

    Урбанизация и изменение климата могут увеличить глобальное бремя брюшного тифа. Кроме того, рост устойчивости к лечению антибиотиками облегчает распространение брюшного тифа среди перенаселенных групп населения в городах и неадекватных и / или затопленных систем водоснабжения и канализации.

    Симптомы

    Salmonella Typhi обитает только у людей. Больные брюшным тифом переносят бактерии через кровоток и кишечник. Симптомы включают продолжительную высокую температуру, утомляемость, головную боль, тошноту, боль в животе, а также запор или диарею.У некоторых пациентов может появиться сыпь. Тяжелые случаи могут привести к серьезным осложнениям или даже смерти. Брюшной тиф можно подтвердить с помощью анализа крови.

    Эпидемиология, факторы риска и бремя болезней

    Улучшение условий жизни и введение антибиотиков привели к резкому снижению заболеваемости и смертности от брюшного тифа в промышленно развитых странах. Однако в развивающихся регионах Африки, Северной и Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана болезнь продолжает оставаться проблемой общественного здравоохранения.

    По оценкам ВОЗ, глобальное бремя брюшного тифа составляет 11-20 миллионов случаев ежегодно, что приводит к примерно 128 000–161 000 смертей в год.

    Риск брюшного тифа выше среди групп населения, не имеющих доступа к безопасной воде и адекватным санитарным условиям. Бедные сообщества и уязвимые группы, включая детей, подвергаются наибольшему риску.

    Лечение

    Брюшной тиф можно лечить антибиотиками. По мере появления устойчивости к антибиотикам, в том числе к фторхинолонам, в пораженных регионах используются новые антибиотики, такие как цефалоспорины и азитромицин.О резистентности к азитромицину сообщалось спорадически, но пока это не является распространенным явлением.

    Даже когда симптомы проходят, люди все еще могут быть носителями брюшного тифа, то есть передавать их другим через фекалии.

    Людям, получающим лечение от брюшного тифа, важно делать следующее:

    • Принимать назначенные антибиотики столько, сколько назначил врач.
    • Мойте руки с мылом после посещения туалета и не готовьте и не раздайте еду другим людям.Это снизит вероятность передачи инфекции другому человеку.
    • Попросите своего врача проверить, не осталось ли в их организме бактерий Salmonella Typhi.

    Профилактика

    Брюшной тиф часто встречается в местах с плохими санитарными условиями и отсутствием безопасной питьевой воды. Доступ к безопасной воде и надлежащей санитарии, гигиена среди лиц, занимающихся обработкой пищевых продуктов, и вакцинация против брюшного тифа — все это эффективно для предотвращения брюшного тифа.

    В течение многих лет для защиты людей от брюшного тифа использовались две вакцины:

    • инъекционная вакцина на основе очищенного антигена для людей старше 2 лет
    • живая аттенуированная пероральная вакцина в капсульном составе для людей старше 5 лет

    Эти вакцины не обеспечивают длительного иммунитета и не одобрены для детей младше 2 лет.

    Новая конъюгированная вакцина против брюшного тифа с более длительным иммунитетом была преквалифицирована ВОЗ в декабре 2017 года для использования у детей в возрасте от 6 месяцев.

    Все лица, совершающие поездки в эндемичные районы, подвергаются потенциальному риску заболевания брюшным тифом, хотя в туристических и деловых центрах с высокими стандартами проживания, санитарии и пищевой гигиены этот риск, как правило, невысок. Вакцинация против брюшного тифа должна быть предложена путешественникам в места, где высок риск брюшного тифа.

    Следующие рекомендации помогут обеспечить безопасность во время путешествия:

    • Следите за тем, чтобы еда была правильно приготовлена ​​и оставалась горячей при подаче.
    • Избегайте сырого молока и продуктов из сырого молока. Пейте только пастеризованное или кипяченое молоко.
    • Избегайте льда, если он не сделан из чистой воды.
    • Если безопасность питьевой воды вызывает сомнения, вскипятите ее или, если это невозможно, продезинфицируйте надежным дезинфицирующим средством с медленным высвобождением (обычно продается в аптеке).
    • Тщательно и часто мойте руки с мылом, особенно после контакта с домашними или сельскохозяйственными животными, или после посещения туалета.
    • Тщательно мойте фрукты и овощи, особенно если они едят в сыром виде. По возможности овощи и фрукты следует очистить от кожуры.

    Ответ ВОЗ

    В декабре 2017 года ВОЗ провела предварительную квалификацию первой конъюгированной вакцины от брюшного тифа. Эта новая вакцина имеет более продолжительный иммунитет, чем старые вакцины, требует меньших доз и может вводиться детям в возрасте от 6 месяцев.

    Эта вакцина будет приоритетной для стран с самым высоким бременем брюшного тифа. Это поможет снизить частое использование антибиотиков для лечения брюшного тифа, что замедлит рост устойчивости к антибиотикам у Salmonella Typhi.

    В октябре 2017 года Стратегическая консультативная группа экспертов (SAGE) по иммунизации, которая консультирует ВОЗ, рекомендовала тифозные конъюгированные вакцины для рутинного использования у детей старше 6 месяцев в эндемичных по брюшному тифу странах.SAGE также призвала сделать внедрение конъюгированных вакцин против брюшного тифа в приоритетные страны с самым высоким бременем брюшного тифа или с устойчивостью к антибиотикам против Salmonella Typhi.

    Вскоре после рекомендации SAGE Совет Гави одобрил финансирование конъюгированных вакцин против брюшного тифа в размере 85 миллионов долларов США, начиная с 2019 года.

    Невидимое бремя: диагностика и борьба с брюшным тифом в Азии и Африке | Клинические инфекционные болезни

    Аннотация

    Для измерения бремени брюшного тифа и разработки эффективных стратегий по его снижению требуется инфраструктура эпиднадзора, которая в настоящее время отсутствует во многих эндемичных странах.Недавние усилия и партнерство между местными и международными исследователями помогли предоставить новые данные о заболеваемости брюшным тифом и борьбе с ним в некоторых частях Азии и Африки. Здесь мы приводим примеры из Индии, Непала, Вьетнама, Фиджи, Сьерра-Леоне и Малави, которые обобщают прошлый и настоящий опыт диагностики, лечения и профилактики брюшного тифа в различных регионах с эндемическими заболеваниями. Хотя не существует утвержденной дорожной карты по искоренению брюшного тифа, уроки, извлеченные при изучении эпидемиологии и борьбе с брюшным тифом в этих условиях, могут дать представление о будущих усилиях по борьбе с болезнью.

    Брюшной тиф на протяжении веков считался основной причиной заболеваемости и смертности людей. Однако глобальное бремя брюшного тифа на протяжении всей истории человечества является неопределенным и было определено только в ограниченном количестве мест [1–3]. Симптомы брюшного тифа, вызванного приемом внутрь бактерии Salmonella enterica серовара Typhi ( S. Typhi), включают длительную лихорадку, дискомфорт в животе и недомогание, которые могут быть серьезными и прогрессировать до таких осложнений, как перфорация кишечника [ 4].Брюшной тиф считается болезнью бедности и отсталости, в значительной степени вызванной отсутствием доступа к чистой воде и плохой санитарии. После внедрения фильтрации и хлорирования воды в системах водоснабжения и широкомасштабного строительства канализационных систем в США и Западной Европе в начале 20 века брюшной тиф в этих странах практически исчез. Следовательно, подавляющее бремя брюшного тифа в настоящее время непропорционально ложится на страны с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего (СНСД), в том числе в тех частях мира, где улучшение инфраструктуры водоснабжения и санитарии материализуется медленно или не успевает за темпами роста. неформальных городских поселений.

    Оценка бремени брюшного тифа (и разработка стратегий по его снижению) требует тщательного эпиднадзора. В последнее время в Азии и Африке было создано несколько программ эпиднадзора. Эти исследования, в которых была предпринята попытка гармонизировать методы исследования и использовать стандартизированные методы посева крови для диагностики брюшного тифа, выявили высокий уровень заболеваемости (неопубликованные данные). В настоящее время доступны вакцины, потенциально способные вызвать эффективный и длительный иммунитет против брюшного тифа [5].Лица, определяющие политику, должны рассмотреть возможность использования этих вакцин в дополнение к существующим мерам контроля, включая использование соответствующей противомикробной терапии в сочетании с улучшениями в области санитарии, безопасности пищевых продуктов и воды, чтобы гарантировать, что бремя брюшного тифа продолжит снижаться.

    Здесь мы представляем обзор прошлого и настоящего опыта диагностики и борьбы с брюшным тифом в географически репрезентативных центрах эпиднадзора в Азии и Африке. Мы опираемся на конкретные примеры из Индии, Непала, Вьетнама, Фиджи, Сьерра-Леоне и Малави, чтобы подчеркнуть, как сотрудничество между исследователями, местными клиницистами и представителями общественного здравоохранения помогло оценить влияние брюшного тифа.Мы также описываем недавние успехи и неудачи в разработке стратегий по снижению бремени болезней в этих группах населения (обобщенные в Таблице 1).

    Таблица 1.

    успехов и проблем в области эпиднадзора за брюшным тифом и борьбы с ним в 6 странах Азии и Африки

    0 000 Случаи брюшного тифа, диагностированные с помощью теста Видаля (который имеет низкую специфичность) и / или только на основании клинических симптомов
    Страна . Население в 2019 году a . Заболеваемость брюшным тифом, на 100000 человеко-лет b . Успехи в надзоре за брюшным тифом и борьбе с ним . Проблемы, возникающие при эпиднадзоре за брюшным тифом и борьбе с ним .
    Индия 1,37 миллиарда 81–499 Множественные исследования активного эпиднадзора на базе больниц, лабораторий и населения проводились с 1990-х годов Широкая доступность безрецептурных препаратов противомикробные препараты, что приводит к снижению количества обращений за официальной медицинской помощью, низкой чувствительности диагностики гемокультуры и необходимости отбора для возникновения устойчивости к противомикробным препаратам
    Непал 28.6 миллионов 113–436 Проведены рандомизированные контролируемые испытания вариантов лечения и Vi-полисахаридных и Vi-конъюгированных вакцин Другие циркулирующие патогены, вызывающие клинически неотличимое заболевание (например, сыпной тиф), приводят к распространенным ошибочным диагнозам
    Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам
    Вьетнам 96,5 миллиона 60–149 Экономическая реформа привела к улучшению инфраструктуры и снижению заболеваемости брюшным тифом Трудно оценить роль какого-либо отдельного фактора вмешательство, ведущее к снижению заболеваемости брюшным тифом
    Были начаты кампании вакцинации Vi-полисахаридом, и было проведено первое рандомизированное контролируемое испытание Vi-конъюгированной вакцины
    Фиджи 8924 21–100 Недавние исследования «случай-контроль» и серологические исследования выявили факторы риска инфекции и потенциальные различия в отчетности по возрасту и среди жителей Айтаукей и индофиджийцев
    Кампания вакцинации против полисахарида Vi, проведенная в ответ на циклон Tomas
    Хорошо управление противомикробными препаратами
    Число случаев брюшного тифа увеличилось в период с 2004 по 2008 гг., что может быть связано с улучшением отчетности
    Более высокие показатели брюшного тифа среди айтаукей могут отражать более серьезную патологию заболевания у коренных жителей Фиджи
    Сьерра-Леоне 7.81 миллион 194–925 Крупные инвестиции в программу комплексного эпиднадзора за заболеваниями и ответных мер после эпидемии Эболы 2014–2016 гг. Лабораторные помещения, необходимые для анализа крови, отсутствуют
    Большинство
    Финансовые препятствия для эффективного лечения из-за ограниченного предложения противомикробных препаратов
    Малави 18.6 миллионов 90–298 С 1998 года в Центральной больнице королевы Елизаветы в Блантайре проводится постоянный стационарный надзор за культурой крови. Более чем 10-кратное увеличение заболеваемости брюшным тифом после появления гаплотипа H58 и связанных с ним противомикробных препаратов устойчивость в 2011 г.
    Первая страна в Африке, которая провела рандомизированное контролируемое испытание Vi-конъюгированной вакцины
    0 000 Случаи брюшного тифа, диагностированные с помощью теста Видаля (который имеет низкую специфичность) и / или только на основании клинических симптомов
    Страна . Население в 2019 году a . Заболеваемость брюшным тифом, на 100000 человеко-лет b . Успехи в надзоре за брюшным тифом и борьбе с ним . Проблемы, возникающие при эпиднадзоре за брюшным тифом и борьбе с ним .
    Индия 1,37 миллиарда 81–499 Множественные исследования активного эпиднадзора на базе больниц, лабораторий и населения проводились с 1990-х годов Широкая доступность безрецептурных препаратов противомикробные препараты, что приводит к снижению количества обращений за официальной медицинской помощью, низкой чувствительности диагностики гемокультуры и необходимости отбора для возникновения устойчивости к противомикробным препаратам
    Непал 28.6 миллионов 113–436 Проведены рандомизированные контролируемые испытания вариантов лечения и Vi-полисахаридных и Vi-конъюгированных вакцин Другие циркулирующие патогены, вызывающие клинически неотличимое заболевание (например, сыпной тиф), приводят к распространенным ошибочным диагнозам
    Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам
    Вьетнам 96,5 миллиона 60–149 Экономическая реформа привела к улучшению инфраструктуры и снижению заболеваемости брюшным тифом Трудно оценить роль какого-либо отдельного фактора вмешательство, ведущее к снижению заболеваемости брюшным тифом
    Были начаты кампании вакцинации Vi-полисахаридом, и было проведено первое рандомизированное контролируемое испытание Vi-конъюгированной вакцины
    Фиджи 8924 21–100 Недавние исследования «случай-контроль» и серологические исследования выявили факторы риска инфекции и потенциальные различия в отчетности по возрасту и среди жителей Айтаукей и индофиджийцев
    Кампания вакцинации против полисахарида Vi, проведенная в ответ на циклон Tomas
    Хорошо управление противомикробными препаратами
    Число случаев брюшного тифа увеличилось в период с 2004 по 2008 гг., что может быть связано с улучшением отчетности
    Более высокие показатели брюшного тифа среди айтаукей могут отражать более серьезную патологию заболевания у коренных жителей Фиджи
    Сьерра-Леоне 7.81 миллион 194–925 Крупные инвестиции в программу комплексного эпиднадзора за заболеваниями и ответных мер после эпидемии Эболы 2014–2016 гг. Лабораторные помещения, необходимые для анализа крови, отсутствуют
    Большинство
    Финансовые препятствия для эффективного лечения из-за ограниченного предложения противомикробных препаратов
    Малави 18.6 миллионов 90–298 С 1998 года в Центральной больнице королевы Елизаветы в Блантайре проводится постоянный стационарный надзор за культурой крови. Более чем 10-кратное увеличение заболеваемости брюшным тифом после появления гаплотипа H58 и связанных с ним противомикробных препаратов резистентность в 2011 г.
    Первая страна в Африке, которая провела рандомизированное контролируемое испытание Vi-конъюгированной вакцины
    Таблица 1.

    Успехи и проблемы эпиднадзора за брюшным тифом и борьбы с ним в 6 странах Азии и Африки

    0 000 Случаи брюшного тифа, диагностированные с помощью теста Видаля (который имеет низкую специфичность) и / или только на основании клинических симптомов
    Страна . Население в 2019 году a . Заболеваемость брюшным тифом, на 100000 человеко-лет b . Успехи в надзоре за брюшным тифом и борьбе с ним . Проблемы, возникающие при эпиднадзоре за брюшным тифом и борьбе с ним .
    Индия 1,37 миллиарда 81–499 Множественные исследования активного эпиднадзора на базе больниц, лабораторий и населения проводились с 1990-х годов Широкая доступность безрецептурных препаратов противомикробные препараты, что приводит к снижению количества обращений за официальной медицинской помощью, низкой чувствительности диагностики гемокультуры и необходимости отбора для возникновения устойчивости к противомикробным препаратам
    Непал 28.6 миллионов 113–436 Проведены рандомизированные контролируемые испытания вариантов лечения и Vi-полисахаридных и Vi-конъюгированных вакцин Другие циркулирующие патогены, вызывающие клинически неотличимое заболевание (например, сыпной тиф), приводят к распространенным ошибочным диагнозам
    Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам
    Вьетнам 96,5 миллиона 60–149 Экономическая реформа привела к улучшению инфраструктуры и снижению заболеваемости брюшным тифом Трудно оценить роль какого-либо отдельного фактора вмешательство, ведущее к снижению заболеваемости брюшным тифом
    Были начаты кампании вакцинации Vi-полисахаридом, и было проведено первое рандомизированное контролируемое испытание Vi-конъюгированной вакцины
    Фиджи 8924 21–100 Недавние исследования «случай-контроль» и серологические исследования выявили факторы риска инфекции и потенциальные различия в отчетности по возрасту и среди жителей Айтаукей и индофиджийцев
    Кампания вакцинации против полисахарида Vi, проведенная в ответ на циклон Tomas
    Хорошо управление противомикробными препаратами
    Число случаев брюшного тифа увеличилось в период с 2004 по 2008 гг., что может быть связано с улучшением отчетности
    Более высокие показатели брюшного тифа среди айтаукей могут отражать более серьезную патологию заболевания у коренных жителей Фиджи
    Сьерра-Леоне 7.81 миллион 194–925 Крупные инвестиции в программу комплексного эпиднадзора за заболеваниями и ответных мер после эпидемии Эболы 2014–2016 гг. Лабораторные помещения, необходимые для анализа крови, отсутствуют
    Большинство
    Финансовые препятствия для эффективного лечения из-за ограниченного предложения противомикробных препаратов
    Малави 18.6 миллионов 90–298 С 1998 года в Центральной больнице королевы Елизаветы в Блантайре проводится постоянный стационарный надзор за культурой крови. Более чем 10-кратное увеличение заболеваемости брюшным тифом после появления гаплотипа H58 и связанных с ним противомикробных препаратов устойчивость в 2011 г.
    Первая страна в Африке, которая провела рандомизированное контролируемое испытание Vi-конъюгированной вакцины
    0 000 Случаи брюшного тифа, диагностированные с помощью теста Видаля (который имеет низкую специфичность) и / или только на основании клинических симптомов
    Страна . Население в 2019 году a . Заболеваемость брюшным тифом, на 100000 человеко-лет b . Успехи в надзоре за брюшным тифом и борьбе с ним . Проблемы, возникающие при эпиднадзоре за брюшным тифом и борьбе с ним .
    Индия 1,37 миллиарда 81–499 Множественные исследования активного эпиднадзора на базе больниц, лабораторий и населения проводились с 1990-х годов Широкая доступность безрецептурных препаратов противомикробные препараты, что приводит к снижению количества обращений за официальной медицинской помощью, низкой чувствительности диагностики гемокультуры и необходимости отбора для возникновения устойчивости к противомикробным препаратам
    Непал 28.6 миллионов 113–436 Проведены рандомизированные контролируемые испытания вариантов лечения и Vi-полисахаридных и Vi-конъюгированных вакцин Другие циркулирующие патогены, вызывающие клинически неотличимое заболевание (например, сыпной тиф), приводят к распространенным ошибочным диагнозам
    Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам
    Вьетнам 96,5 миллиона 60–149 Экономическая реформа привела к улучшению инфраструктуры и снижению заболеваемости брюшным тифом Трудно оценить роль какого-либо отдельного фактора вмешательство, ведущее к снижению заболеваемости брюшным тифом
    Были начаты кампании вакцинации Vi-полисахаридом, и было проведено первое рандомизированное контролируемое испытание Vi-конъюгированной вакцины
    Фиджи 8924 21–100 Недавние исследования «случай-контроль» и серологические исследования выявили факторы риска инфекции и потенциальные различия в отчетности по возрасту и среди жителей Айтаукей и индофиджийцев
    Кампания вакцинации против полисахарида Vi, проведенная в ответ на циклон Tomas
    Хорошо управление противомикробными препаратами
    Число случаев брюшного тифа увеличилось в период с 2004 по 2008 гг., что может быть связано с улучшением отчетности
    Более высокие показатели брюшного тифа среди айтаукей могут отражать более серьезную патологию заболевания у коренных жителей Фиджи
    Сьерра-Леоне 7.81 миллион 194–925 Крупные инвестиции в программу комплексного эпиднадзора за заболеваниями и ответных мер после эпидемии Эболы 2014–2016 гг. Лабораторные помещения, необходимые для анализа крови, отсутствуют
    Большинство
    Финансовые препятствия для эффективного лечения из-за ограниченного предложения противомикробных препаратов
    Малави 18.6 миллионов 90–298 С 1998 года в Центральной больнице королевы Елизаветы в Блантайре проводится постоянный стационарный надзор за культурой крови. Более чем 10-кратное увеличение заболеваемости брюшным тифом после появления гаплотипа H58 и связанных с ним противомикробных препаратов устойчивость в 2011 г.
    Первая страна в Африке, которая провела рандомизированное контролируемое испытание Vi-конъюгированной вакцины

    Брюшной тиф в Азии: Индия

    Южная Азия имеет долгую историю брюшного тифа, которая была хорошо задокументирована среди более чем 1 миллиарда человек, которые жили в Индии до и после колониальных времен.Британские военные подробно описали испытания вакцины против брюшного тифа среди солдат, отправленных в Индию в 1904–1908 годах. В то время брюшной тиф был распространенным заболеванием на Индийском субконтиненте с высокими показателями заболеваемости и смертности в доантимикробную эпоху [6]. Как только хлорамфеникол стал широко доступным, летальность от брюшного тифа резко упала (с 30% до <1%), и это заболевание стало легко управляемым [7]. Программы вакцинации от брюшного тифа (убитой цельноклеточной вакциной от брюшного тифа и паратифа A-B), которые были начаты в вооруженных силах, широко применялись в Индии, но эти программы были прекращены в 1980-х годах из-за реактогенности вакцин.Большинство оценок бремени брюшного тифа в Индии было получено в медицинских учреждениях, куда поступают пациенты с тяжелым заболеванием. Однако сохраняющиеся проблемы диагностики заболеваний, включая низкую чувствительность посевов крови и низкую специфичность серологических тестов, затрудняют попытки точно измерить бремя болезни [4].

    В конце 1970-х — начале 1980-х годов устойчивость к хлорамфениколу получила широкое распространение в Индии, но другие эффективные противомикробные препараты, такие как котримоксазол, были широко доступны [7].Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) S. Typhi (устойчивость к амоксициллину, хлорамфениколу и котримоксазолу) возникла в конце 1980-х годов и получила широкое распространение в 1990-х годах в Индии [8]. Фторхинолоны, в основном ципрофлоксацин, представляют собой альтернативное средство борьбы с заболеванием с еще меньшим количеством осложнений и носительства, чем с более старыми противомикробными препаратами. Несмотря на рост устойчивости к хинолонам, требующий перехода на азитромицин, доля S . Изоляты Typhi, демонстрирующие МЛУ, снизились в последние годы [9].С быстрым исчезновением тепла после использования этих противомикробных препаратов нового поколения [10] количество тяжелых случаев брюшного тифа, требующих госпитализации, также уменьшилось. В последнее время дозорные больницы в Индии сообщают о меньшем количестве случаев брюшного тифа; поэтому было широко распространено мнение, что брюшной тиф больше не является проблемой [11]. Однако изучение ограниченных данных показывает, что это маловероятно. Популяционные когортные исследования 1990-х и начала 2000-х годов описали высокую заболеваемость, особенно у детей в возрасте 2–4 лет [12].Широко распространенное использование противомикробных препаратов без рецепта хорошо известно на всем Индийском субконтиненте [13] и может маскировать диагноз заболевания как за счет упреждения формального обращения за медицинской помощью, так и за счет снижения чувствительности посева крови [14]. Исследование тяжелой кишечной лихорадки в Индии, которое сочетает в себе стационарное, лабораторное и активное наблюдение, было недавно начато и поможет нам лучше определить полный спектр заболеваний и обращения за медицинской помощью при брюшном тифе в Индии [15 ].

    Подобно распространению эпидемии холеры [16], S. Typhi распространился из Азии в Африку в начале 1990-х годов, неся множественные гены устойчивости к противомикробным препаратам (УПП). Подробный филогенетический анализ организмов с использованием полногеномного секвенирования продемонстрировал, что субклад H58 (теперь обозначенный как генотип 4.3.1) распространился из Индии и других частей Южной Азии в ходе нескольких посевов и с тех пор стал доминирующим генотипом во всем мире [17]. Хотя это вызывает серьезную озабоченность, в 2016 году из Пакистана поступила еще более тревожная информация.Новый вариант S с широкой лекарственной устойчивостью (XDR). Typhi был выявлен в провинции Синд, поэтому азитромицин оставался единственным эффективным средством пероральной терапии. Этот вариант XDR несет несколько генов AMR, некоторые из которых находятся на конкретной плазмиде, и есть опасения, что они могут распространиться на другие S . Typhi и S . Паратифы А линии передачи [18]. Аналогичным образом, резистентность к азитромицину поступала из других частей Азии; если штамм Sindh приобретет эту дополнительную устойчивость, останется несколько доступных вариантов лечения (см. Kirchhelle et al, S388 в этом дополнении).Поскольку лечение на уровне общины становится менее эффективным для смягчения симптомов брюшного тифа, мы можем быть готовы увидеть возобновление госпитализированных случаев по всей Индии.

    Брюшной тиф в Азии: Непал

    Непал — страна с населением более 28 миллионов человек, расположенная в Гималайском хребте в Южной Азии. Хотя он никогда не был колонизирован, он служил буфером между Имперским Китаем и Британской Индией и пережил гражданскую войну в 1990-х и начале 2000-х годов. Документированная история вакцин против брюшного тифа и брюшного тифа в Непале началась примерно в конце 1950-х годов, когда школьники получили цельноклеточную вакцину.Три десятилетия спустя в Катманду, Непал, было проведено одно из первых знаковых испытаний вакцины против брюшного тифа на основе Vi-полисахарида (ViPS). Было обнаружено, что частота приступов брюшного тифа в контрольной группе составляет 1620 случаев на 100 000 человеко-лет, что свидетельствует о значительном бремени болезней в этой популяции [19].

    В результате обмена письмами с непальскими медицинскими экспертами в журнале New England Journal of Medicine [20, 21] автор обзорной статьи о брюшном тифе доктор Джереми Фаррар решил посетить Непал, чтобы лично понаблюдать за заболеванием. высокие показатели брюшного тифа в больнице Патан на окраине Катманду.Впоследствии было создано Отделение клинических исследований Оксфордского университета в больнице Патан (OUCRU-Непал), начавшее многолетнюю исследовательскую программу по оценке диагностики, лечения и профилактики брюшного тифа в Непале. Первым исследованием, которое стало результатом этого сотрудничества, был анализ серии случаев 609 последовательных случаев брюшного тифа, который показал, что брюшной тиф и паратиф клинически неразличимы [22]. После этой работы превалировала эра совместных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по брюшному тифу [23–26].Доступ к полному секвенированию генома подтвердил, что H58 является доминантой S. Typhi clade в Непале, и описал исходы заболевания для этого генотипа, включая высокую частоту неэффективности лечения фторхинолоном [27]. Также были проведены исследования, которые выявили скорость носительства в желчном пузыре S. Typhi и Paratyphi A [28], а также математическое моделирование факторов тенденций заболеваемости [29].

    Хотя вакцина ViPS была протестирована и лицензирована на основе данных из Непала, до недавнего времени эту вакцину использовали преимущественно только западные посетители.OUCRU-Непал содействовал пилотному проекту вакцинации ViPS в школах Лалитпура в период с 2010 по 2011 годы. Совсем недавно, в 2018 году, более 20 000 детей в Лалитпуре, Непал, были вакцинированы в рамках продолжающегося РКИ вакцины против брюшного тифа Vi-конъюгированной (TCV). [30].

    Чтобы восполнить более широко распространенный недостаток данных эпиднадзора за брюшным тифом в Непале, Проект «Наблюдение за кишечной лихорадкой в ​​Азии» (SEAP) сосредоточил внимание на эпиднадзоре за брюшным тифом в городских и пригородных районах к востоку от Катманду [31]. Эти исследования выявили острую необходимость в надежном, быстром диагностическом тесте, который поможет отличить брюшной тиф от других циркулирующих организмов, таких как сыпной тиф, который вызывает клинически неотличимое заболевание, которое часто неправильно диагностируется.Такой тест позволит более целесообразно использовать противомикробную терапию, которая, помимо вакцинации, поможет контролировать растущую угрозу УПП.

    Брюшной тиф в Азии: Вьетнам

    Вьетнам — густонаселенная (более 95 миллионов человек на 2017 год) и экологически разнообразная тропическая страна в Юго-Восточной Азии. Из всех стран Юго-Восточной Азии с неспокойным прошлым именно Вьетнам пережил наибольшие экономические и политические потрясения во второй половине 20-го века.После того, как в начале 1980-х годов Вьетнам оказался на грани голода, траектория развития Вьетнама с тех пор поистине удивительна; Вьетнам превратился из одной из наименее развитых стран Азии в сильную развивающуюся экономику. Этот переход был в основном вызван экономической реформой под названием Đổi Mới («вносить изменения»), которая была проведена правящей коммунистической партией в 1986 году [32]. Эта политика превзошла все прогнозы, что привело к сокращению бедности и увеличению среднего класса.Последствия развития были обширными, но население Вьетнама теперь более здоровое и имеет более продолжительную продолжительность жизни. В период с 1993 по 2012 год показатели младенческой смертности и смертности детей в возрасте до 5 лет снизились с 33 до 19 и с 45 до 24 на 1000 рождений в год соответственно [33]. Задержка роста у детей также снизилась за тот же 20-летний период с 61% до 23%, а ожидаемая продолжительность жизни увеличилась с 71 до 76 лет.

    Бремя брюшного тифа в основном олицетворяет успех экономических реформ во Вьетнаме и выступает в качестве суррогатного индикатора воздействия этих реформ на беднейшие слои вьетнамского общества [34].Учитывая, что брюшной тиф в значительной степени передается через воду, улучшение инфраструктуры, образования и домашних условий жизни оказало огромное влияние на распространенность этого заболевания. В начале 1990-х годов, когда начался сбор надежных диагностических данных, в Хошимине свирепствовала брюшной тиф [35]. Были зарегистрированы устойчивые эпидемии, связанные с инфекциями, которые нельзя было вылечить с помощью обычных противомикробных препаратов первого ряда. Заболевание не ограничивалось крупными городами; он был высокоэндемичным в дельте реки Меконг на юге и в провинциях, граничащих с Китаем на севере, с уровнем заболеваемости> 500 случаев на 100 000 человеко-лет [36, 37].Правительство признало проблему брюшного тифа и инициировало различные кампании вакцинации вакциной ViPS [37]. В конечном итоге эта вакцина будет производиться во Вьетнаме через государственную систему здравоохранения. Кроме того, Вьетнам стал местом проведения первых клинических испытаний Vi-конъюгированной вакцины, которая, как было установлено, обеспечивает пролонгированный иммунитет к болезням [38].

    Вьетнам по-прежнему имеет много хронических проблем в отношении инфекционных заболеваний (включая вирус иммунодефицита человека [ВИЧ], денге и туберкулез), но брюшной тиф в значительной степени исчез.Принимая во внимание сложность изменений во вьетнамском обществе с середины 1990-х годов, трудно разделить прямое воздействие какого-либо конкретного вмешательства на заболеваемость брюшным тифом. Несмотря на это ограничение, борьба с брюшным тифом во Вьетнаме стала триумфом общественного здравоохранения, и другие страны с переходной экономикой могут извлечь уроки из этого успеха. Экономические реформы, инициированные правительством, привели к изменению уровня жизни уязвимых слоев населения, улучшили санитарию для городского и сельского населения, обучили людей правилам гигиены и инициировали агрессивную кампанию вакцинации.Эта комбинированная стратегия представляет собой план борьбы с болезнями и представляет собой тематическое исследование страны, которая может практически искоренить брюшной тиф за 10-15 лет.

    Брюшной тиф в Океании: Фиджи

    Фиджи — островная страна в Тихом океане с доходом выше среднего (бывшая британская колония) с населением около 900 000 человек. Сотрудничество между органами здравоохранения и международными исследователями позволило начать изучение недавней и исторической эпидемиологии брюшного тифа на Фиджи.Несмотря на то, что число случаев брюшного тифа в Океании невелико в контексте глобального бремени брюшного тифа, смоделированные показатели заболеваемости на душу населения были оценены как высокие [2].

    На фоне повышения уровня жизни на Фиджи в период с 2004 по 2008 год наблюдался резкий рост числа случаев брюшного тифа, подтвержденных лабораторными культурами, с небольшого числа единичных случаев ежегодно до примерно 400 случаев в год (46 на 100 000 человеко-лет), которая с тех пор снизилась [39]. Уровень заболеваемости в некоторых провинциях превышал 100 на 100 000 человеко-лет.Средний возраст заболевших составил 25 лет (межквартильный диапазон 15–36 лет), что выше, чем обычно сообщается в странах, эндемичных по брюшному тифу. Более 90% выявленных случаев заболевания возникает у коренных фиджийцев итаукеи, которые составляют всего 57% населения [40]. Большинство изолятов S. Typhi чувствительны к противомикробным препаратам первого ряда, и на Фиджи действует регулируемая программа контроля над антимикробными препаратами [40]. В 2010 году компания Australian Aid поставила вакцины ViPS в районы с высокой заболеваемостью после циклона Томас.Использование этой вакцины в ответ на вспышку снизило заболеваемость в этих условиях, в то время как заболеваемость оставалась стабильной в других частях островного государства, где вакцинация против брюшного тифа является редкостью [41].

    S. Typhi на Фиджи являются частью тихоокеанской клады, которая, как считается, генетически отличается от тех, которые циркулируют в других местах. Внедрение субклада MDR H58 на Фиджи в начале 1990-х годов не было устойчивым [17]. Если S. Typhi не новость для Фиджи, то чем объясняется недавний рост числа случаев брюшного тифа? Серологический надзор (на основе иммуноглобулина G против Vi-антигена) предполагает, что эндемическая передача более вероятна, чем недавняя вспышка [42].Распространенность серотипа увеличивается с возрастом, что соответствует давней силе инфекции, которая остается стабильной во всех возрастных группах. Временное увеличение заболеваемости также может быть связано с усилением лабораторного надзора [43]. Наблюдаемый пик заболеваемости у молодых людей может зависеть от сочетания неспецифических проявлений заболевания, более низкой чувствительности посева крови у детей (из-за небольшого объема взятой крови и нежелания венепункции в педиатрических случаях) [14]. При отсутствии данных о различиях в поведении при обращении за медицинской помощью, сопоставимая распространенность серотипов у айтокей и индофиджийцев, возможно, еще больше указывает на роль генетики человека в патологии брюшного тифа [44].

    Влажная среда является обычным явлением при расследовании тифа на Фиджи. Факторы риска брюшного тифа, выявленные в недавнем исследовании «случай-контроль», включали неулучшенные или сломанные системы канализации, немытые продукты, прерывистое водоснабжение (потенциально заменяемое поверхностной водой) и отсутствие мытья рук с мылом [45]. Было также обнаружено, что больные брюшным тифом выращивают овощи ближе к туалетам и канализации, чем в контрольной группе [46]. Распространенность серотипа была также выше в районах с большим количеством осадков и в смоделированных районах, подверженных риску наводнений [47].Следовательно, серология является важным дополнительным инструментом для понимания того, как риск брюшного тифа меняется во времени и в разных сообществах.

    Брюшной тиф в Африке: Сьерра-Леоне

    Сьерра-Леоне — бывшая британская колония в тропической Западной Африке с населением более 7 миллионов человек. Хотя точный ретроспективный диагноз невозможен, исторические источники впервые упоминают брюшной тиф в Сьерра-Леоне в 1828 году [48]. Однако, в отличие от других описанных нами условий, возможности диагностики брюшного тифа остались в основном неизменными с тех пор, как колониальные медицинские службы впервые представили тест агглютинации Видаля в начале 20 века.Ежегодные отчеты Медицинского и санитарного департамента Сьерра-Леоне продемонстрировали, что службы по борьбе с тифом при колониальной администрации были организованы в основном для борьбы с заболеванием с серьезным эпидемическим потенциалом, которое могло повлиять на здоровье европейского колониального персонала. Сообщаемое количество случаев оставалось низким; однако в годовом отчете за 1932 г. отмечалось, что в Сьерра-Леоне «атипичный» брюшной тиф привел только к 13 случаям заболевания по всей стране, а не к более серьезной вспышке, как ожидалось [49].

    Тенденции развития брюшного тифа изменились после обретения независимости в 1961 году. В течение этого периода наблюдалось изменение восприятия брюшного тифа как эпидемии в качестве эндемического заболевания в результате признания значительного вклада брюшного тифа в общее бремя лихорадочных заболеваний в Сьерре. Леоне (по тестам Видаля) [50]. Несмотря на амбициозные предложения о согласованных инвестициях в клинические и санитарные услуги, с запланированным увеличением количества лечебных центров с 34 до 1016, период однопартийного правления, за которым последовала серьезная экономическая депрессия, привел к ухудшению качества медицинских услуг к 1980-м годам. .Это оказало непосредственное влияние на сообщения о брюшном тифе, и только об одном случае было сообщено в Отдел по борьбе с эндемическими заболеваниями в 1980 г. [51]. Услуги диагностики, лечения и эпиднадзора еще больше ухудшились во время гражданской войны с 1991 по 2002 год.

    В настоящее время диагностика и лечение брюшного тифа в Сьерра-Леоне сталкивается с рядом проблем. Лабораторное оборудование, необходимое для подтверждения посева крови, отсутствует, а другие тесты исключены из государственного пакета основных медицинских услуг [52].Поскольку бесплатные запасы противомикробных препаратов часто отсутствуют, наличные расходы на лечение брюшного тифа создают финансовые препятствия для эффективного лечения брюшного тифа. Несмотря на свою низкую специфичность и слабую интерпретируемость, тесты Видаля остаются одной из немногих возможностей, доступных клиницистам для постановки окончательного диагноза лихорадочных заболеваний. Это ограничение имеет важные последствия как для профессиональной идентичности, так и для средств к существованию этих врачей.

    С точки зрения общественного здравоохранения эпиднадзор за брюшным тифом выиграл от недавних крупных инвестиций в обновленную программу комплексного эпиднадзора за заболеваниями и ответных мер (IDSR) после эпидемии Эболы в 2014–2016 годах.В 2016 г. через IDSR было зарегистрировано более 75 000 случаев подозрения на брюшной тиф [53], большинство из которых были диагностированы только на основании клинических признаков и симптомов. Несмотря на то, что на протяжении почти столетия мы полагались на более или менее одну и ту же диагностическую технологию, это увеличение числа зарегистрированных случаев брюшного тифа (от единственного случая в 1980 году), вероятно, отражает изменения в социально-экономических условиях, демографии, доступе к здравоохранению и определениях клинических случаев, а не фактические изменения в заболеваемость. Большой разброс числа зарегистрированных случаев затрудняет оценку текущего бремени брюшного тифа с какой-либо определенностью, что имеет важное значение для оценки экономической эффективности вакцины или другой программы общественного здравоохранения в стране.Поэтому для достоверной оценки бремени брюшного тифа необходимы последовательные, надежные и недорогие инструменты эпиднадзора, а также модели.

    Брюшной тиф в Африке: Малави

    Малави — небольшая субтропическая страна на юго-востоке Африки с населением более 18 миллионов человек. Это был британский протекторат до обретения независимости в 1964 году и в настоящее время является одной из самых бедных стран в мире. Тем не менее, благодаря работе Программы клинических исследований Малави и Ливерпуля Wellcome Clinical Research Program (MLW), в одном медицинском учреждении на континенте имеется один из самых богатых наборов данных о продольной бактериемии [54].До 2011 г. от 10 до 20 случаев S. Typhi ежегодно выделяли от пациентов в Центральной больнице королевы Елизаветы (QECH) в Блантайре [55]. В то время, как и в большинстве стран Африки к югу от Сахары, доминирующим патогеном, выращенным из посевов крови, был Salmonella enterica серовар Typhimurium ( S. Typhimurium), нетифоидный серовар, связанный с доминирующими факторами риска малярии, недоедание и иммуносупрессия на поздней стадии ВИЧ-инфекции [56, 57].

    Начиная с 2011 г., в QECH наблюдался эпидемический рост числа случаев S. Typhi, достигнув пика в 2013 г. (843 случая) [58]. Для изучения этого роста было использовано полногеномное секвенирование, которое выявило множественные интродукции MDR H58 в Малави и другие части восточной и южной Африки с азиатского субконтинента [17]. В то время фторхинолоны не были широко доступны в общественных медицинских центрах и аптеках. Математическое моделирование позволило объяснить наблюдаемую эпидемию на основе данных эпиднадзора из QECH и предсказало, что количество случаев уменьшится после пика эпидемии в 2013–2014 годах, но стабилизируется на эндемическом уровне, который был примерно в 10 раз выше, чем до эпидемии. [59].Неопубликованные данные Стратегического альянса по борьбе с тифом в Африке и Азии подтвердили сохраняющийся высокий уровень заболеваемости в одном городском поселке в Блантайре [60]. Между тем, новые вспышки брюшного тифа были зарегистрированы во многих местах по всей стране, включая 1 вспышку с нехарактерно высокими уровнями неврологических осложнений [61].

    Случаи брюшного тифа в основном встречаются среди детей школьного возраста в Малави, причем заболевание выявляется на первом году жизни и достигает пика в возрастной группе от 5 до 9 лет [55], что позволяет предположить, что плановая вакцинация младенцев, в том числе вакцинация Кампания up, нацеленная на детей в возрасте ≤15 лет, может быть эффективной стратегией борьбы с этим заболеванием.Примечательно, что, в отличие от других форм Salmonella , связи с ВИЧ-инфекцией или малярией не наблюдается; S. Typhi изолирован в течение всего года, с пиком в дождливые и жаркие месяцы с декабря по май, с пиком в апреле [58].

    Благодаря исследовательской инфраструктуре в стране и многолетним данным, полученным MLW по бремени болезней, Малави стала первой страной в Африке, где проводятся испытания эффективности недавно прошедшей предварительную квалификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) конъюгированной вакцины против брюшного тифа Tybar-TCV. через Консорциум TyVAC [30].Исходя из этого и основываясь на рекомендациях Стратегической консультативной группы экспертов ВОЗ (SAGE) и предоставлении финансирования Гави [62, 63], можно надеяться, что Малави станет одной из первых стран в Африке, которая введет TCV в расширенная программа иммунизации, снижения бремени болезней и защиты детей по всей стране.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В начале 21 века брюшной тиф по-прежнему является серьезной проблемой глобального здравоохранения, но в значительной степени не осознается.Это отсутствие признания связано с множеством факторов (Таблица 1). Во-первых, бремя брюшного тифа, как правило, больше всего в бедных общинах, где отсутствуют средства, необходимые для надлежащей диагностики этого заболевания, как, например, в Сьерра-Леоне и многих других странах Африки к югу от Сахары. Во-вторых, противомикробные препараты легко доступны для населения во многих странах с высокой заболеваемостью, например, в Индии, Непале и других частях Южной и Юго-Восточной Азии. Хотя противомикробные препараты способны смягчить более серьезные симптомы брюшного тифа, они также, вероятно, уменьшают количество обращений за официальной медицинской помощью и мешают подтверждающим диагнозам [14].Наконец, даже в местах с хорошим эпиднадзором заболеваемость брюшным тифом, подтвержденным посевом, может быстро измениться, особенно после появления новых вариантов УПП, как это произошло в Малави [58] и других странах Восточной Африки [64–67]. Очевидные противоположные траектории заболеваемости брюшным тифом во Вьетнаме и на Фиджи, оба из которых недавно претерпели повышение общего уровня жизни и осуществили кампании вакцинации, нацеленные на брюшной тиф [37, 40], подчеркивают важность всестороннего и последовательного эпиднадзора для понимания факторы, определяющие сложную динамику заболевания.

    Партнерские отношения между местными клиницистами, представителями общественного здравоохранения и международными исследователями помогли разработать, укрепить и поддерживать лабораторную инфраструктуру, необходимую для ведения эпиднадзора за брюшным тифом в Африке и Азии. Кроме того, эти взаимодействия привели к ключевым РКИ и обсервационным исследованиям, которые предоставили информацию о стратегиях лечения и профилактики и будут продолжены в будущем. Примечательно, что большинство этих исследований возглавляли местные исследователи в СНСУД.Дальнейшее развитие способности распознавать, лечить и предотвращать брюшной тиф в этих местах станет еще более важным по мере того, как мы вступаем в период ликвидации брюшного тифа. Будущее эпиднадзора за брюшным тифом и борьбы с ним зависит от содействия независимости и ответственности местного населения за исследования и политические решения, принимаемые в эндемичных странах.

    Мы находимся на важном перекрестке борьбы с брюшным тифом. Недавняя преквалификация ВОЗ и рекомендации СКГЭ по рутинному использованию брюшнотифозной конъюгированной вакцины обеспечивают рентабельные средства борьбы с брюшным тифом в эндемичных странах [60], но необходима политическая воля для обеспечения реализации стратегий TCV.Решения, принятые сейчас, могут повлиять на то, будет ли брюшной тиф в конечном итоге устранен как проблема общественного здравоохранения или угроза AMR S. Typhi, включая появление XDR S. Typhi в 2016 г. [18], может вернуть нас к состоянию здоровья. эра относительно неэффективного противомикробного лечения и высокой заболеваемости и смертности.

    Примечания

    Финансовая поддержка. Работа выполнена при финансовой поддержке Фонда Билла и Мелинды Гейтс (гранты OPP1116967, OPP1151153), Wellcome Trust (Стратегическая награда 106158 / Z / 14 / Z, грант 102919 / Z / 13 / Z на имя Ф.P.M.) и Совет по медицинским исследованиям (грант MR / J003999 / 1, предоставленный C.H. W.). Эта работа также была поддержана грантами Всемирной организации здравоохранения — Региона Западной части Тихого океана и Chadwick Trust (К. Х. У.).

    Дополнительное спонсорство. Это дополнение финансируется Новым венчурным фондом.

    Возможный конфликт интересов. V. E. P. получила возмещение от компании Merck транспортных расходов, не связанных с предметом данной статьи, и является членом Консультативного комитета Всемирной организации здравоохранения по исследованиям в области иммунизации и вакцинации.Все остальные авторы не сообщают о потенциальных конфликтах интересов. Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

    Список литературы

    1.

    Mogasale

    V

    ,

    Maskery

    B

    ,

    Ochiai

    RL

    и др.

    Бремя брюшного тифа в странах с низким и средним доходом: систематическое обновление на основе литературы с поправкой на факторы риска

    .

    Lancet Glob Health

    2014

    ;

    2

    :

    e570

    80

    .2.

    Antillón

    M

    ,

    Warren

    JL

    ,

    Crawford

    FW

    и др.

    Бремя брюшного тифа в странах с низким и средним уровнем доходов: мета-регрессионный подход

    .

    PLoS Negl Trop Dis

    2017

    ;

    11

    :

    e0005376

    .3.

    Global Burden of Disease 2017 Брюшной тиф и паратиф Соавторы

    .

    Глобальное бремя брюшного тифа и паратифа: систематический анализ для исследования Global Burden of Disease Study, 2017 г.

    .

    Lancet Infect Dis

    2019

    ;

    19

    :

    369

    81

    .4.

    Crump

    JA

    ,

    Sjölund-Karlsson

    M

    ,

    Gordon

    MA

    ,

    Parry

    CM

    .

    Эпидемиология, клинические проявления, лабораторная диагностика, устойчивость к противомикробным препаратам и лечение инвазивных сальмонеллезных препаратов

    .

    Clin Microbiol Ред.

    2015

    ;

    28

    :

    901

    37

    . 5.

    Jin

    C

    ,

    Gibani

    MM

    ,

    Moore

    M

    и др.

    Эффективность и иммуногенность конъюгированной вакцины против столбнячного анатоксина в профилактике брюшного тифа с использованием модели контролируемой инфекции человека Salmonella Typhi : рандомизированное контролируемое исследование фазы 2b

    .

    Ланцет

    2017

    ;

    390

    :

    2472

    80

    .6.

    Thomson

    GS

    .

    Кишечная лихорадка в родной армии

    .

    Indian Medical Gazette

    1908

    ;

    43

    :

    294

    8

    ,7.

    Хариш

    BN

    ,

    Менезес

    GA

    .

    Устойчивость к противомикробным препаратам тифозных сальмонелл

    .

    Indian J Med Microbiol

    2011

    ;

    29

    :

    223

    9

    .8.

    Ананд

    AC

    ,

    Катария

    VK

    ,

    Сингх

    W

    ,

    Чаттерджи

    SK

    .

    Эпидемическая кишечная лихорадка с множественной устойчивостью в восточной Индии

    .

    Ланцет

    1990

    ;

    335

    :

    352

    .9.

    Veeraraghavan

    B

    ,

    Pragasam

    AK

    ,

    Bakthavatchalam

    YD

    ,

    Ralph

    R

    .

    Брюшной тиф: проблемы лабораторного обнаружения, варианты лечения и проблемы ведения в развивающихся странах

    .

    Future Sci OA

    2018

    ;

    4

    (

    6

    ):

    FSO312

    .10.

    Bandyopadhyay

    R

    ,

    Balaji

    V

    ,

    Yadav

    B

    ,

    Jasmine

    S

    ,

    Sathyendra

    S

    000

    P

    Эффективность схем лечения брюшного тифа в эпоху устойчивости к налидиксовой кислоте S. typhi (NARST) в Южной Индии

    .

    Trop Doct

    2018

    ;

    48

    :

    182

    8

    .11.

    Balaji

    V

    ,

    Kapil

    A

    ,

    Shastri

    J

    и др.

    Продольные тенденции развития брюшного тифа в Индии с 2000 по 2015 год

    .

    Am J Trop Med Hyg

    2018

    ;

    99

    (

    Доп. 3

    ):

    34

    40

    . 12.

    Джон

    J

    ,

    Ван Аарт

    CJ

    ,

    Грассли

    NC

    .

    Бремя брюшного тифа и паратифа в Индии: систематический обзор и метаанализ

    .

    PLoS Negl Trop Dis

    2016

    ;

    10

    :

    e0004616

    . 13.

    Чанди

    SJ

    ,

    Thomas

    K

    ,

    Mathai

    E

    ,

    Antonisamy

    B

    ,

    Holloway

    KA

    ,

    Calsby

    Stalsby

    Lund

    Модели использования антибиотиков в обществе и проблемы эпиднадзора за антибиотиками в странах с уровнем дохода ниже среднего: повторное перекрестное исследование в Веллоре, Южная Индия

    .

    J Antimicrob Chemother

    2013

    ;

    68

    :

    229

    36

    . 14.

    Antillon

    M

    ,

    Saad

    NJ

    ,

    Baker

    S

    ,

    Pollard

    AJ

    ,

    Pitzer

    VE

    .

    Взаимосвязь между объемом образца крови и диагностической чувствительностью посева крови на брюшной тиф и паратиф: систематический обзор и метаанализ

    .

    J Infect Dis

    2018

    ;

    218

    :

    255

    67

    . 15.

    John

    J

    ,

    Bavdekar

    A

    ,

    Rongsen-Chandola

    T

    ,

    Dutta

    S

    ,

    Kang

    G

    ;

    Сотрудников NSSEFI

    .

    Оценка заболеваемости кишечной лихорадкой у детей в Индии: многопозиционное активное наблюдение за детской лихорадкой

    .

    BMC Public Health

    2018

    ;

    18

    :

    594

    .16.

    Weill

    FX

    ,

    Domman

    D

    ,

    Njamkepo

    E

    и др.

    Геномный анализ эпидемии холеры 2016–2017 гг. В Йемене

    .

    Природа

    2019

    ;

    565

    :

    230

    3

    . 17.

    Wong

    VK

    ,

    Baker

    S

    ,

    Pickard

    DJ

    и др.

    Филогеографический анализ доминирующей клады с множественной лекарственной устойчивостью H58 из Salmonella Typhi позволяет выявить случаи межконтинентальной и внутриконтинентальной передачи

    .

    Нат Генет

    2015

    ;

    47

    :

    632

    9

    . 18.

    Левин

    ММ

    ,

    Саймон

    R

    .

    Надвигающаяся буря: приближается неизлечимая брюшной тиф?

    МБio

    2018

    ;

    9

    :

    e00482

    18

    . 19.

    Acharya

    IL

    ,

    Lowe

    CU

    ,

    Thapa

    R

    и др.

    Профилактика брюшного тифа в Непале с помощью капсульного полисахарида Vi Salmonella typhi .Предварительный отчет

    .

    N Engl J Med

    1987

    ;

    317

    :

    1101

    4

    .20.

    Баснят

    Б

    .

    Брюшной тиф

    .

    N Engl J Med

    2003

    ;

    348

    :

    1182

    4

    ; ответ автора -4.21.

    Parry

    CM

    ,

    Hien

    TT

    ,

    Dougan

    G

    ,

    Белый

    NJ

    ,

    Farrar

    JJ

    .

    Брюшной тиф

    .

    N Engl J Med

    2002

    ;

    347

    :

    1770

    82

    . 22.

    Maskey

    AP

    ,

    Day

    JN

    ,

    Phung

    QT

    и др.

    Salmonella enterica серовар Paratyphi A и S. enterica серовар Typhi вызывают неразличимые клинические синдромы в Катманду, Непал

    .

    Clin Infect Dis

    2006

    ;

    42

    :

    1247

    53

    .23.

    Pandit

    A

    ,

    Arjyal

    A

    ,

    Day

    JN

    и др.

    Открытое рандомизированное сравнение гатифлоксацина и цефиксима для лечения неосложненной кишечной лихорадки

    .

    PLoS One

    2007

    ;

    2

    :

    e542

    . 24.

    Arjyal

    A

    ,

    Basnyat

    B

    ,

    Koirala

    S

    и др.

    Сравнение гатифлоксацина с хлорамфениколом при неосложненной кишечной лихорадке: открытое рандомизированное контролируемое исследование

    .

    Lancet Infect Dis

    2011

    ;

    11

    :

    445

    54

    . 25.

    Koirala

    S

    ,

    Basnyat

    B

    ,

    Arjyal

    A

    и др.

    Сравнение гатифлоксацина с офлоксацином для лечения неосложненной кишечной лихорадки в Непале: открытое рандомизированное контролируемое исследование

    .

    PLoS Negl Trop Dis

    2013

    ;

    7

    :

    e2523

    .26.

    Arjyal

    A

    ,

    Basnyat

    B

    ,

    Nhan

    HT

    и др.

    Сравнение гатифлоксацина с цефтриаксоном при неосложненной кишечной лихорадке в Непале: открытое двухцентровое рандомизированное контролируемое исследование

    .

    Lancet Infect Dis

    2016

    ;

    16

    :

    535

    45

    ,27.

    Фам Тхань

    D

    ,

    Карки

    A

    ,

    Донгол

    S

    и др.

    Новый устойчивый к ципрофлоксацину субклад H58 Salmonella Typhi связан с неэффективностью лечения фторхинолоном

    .

    Элиф

    2016

    ;

    5

    :

    e14003

    . 28.

    Khatri

    NS

    ,

    Maskey

    P

    ,

    Poudel

    S

    и др.

    Носительство Salmonella paratyphi A в желчном пузыре может быть важным фактором роста заболеваемости этой инфекцией в Южной Азии

    .

    Ann Intern Med

    2009

    ;

    150

    :

    567

    8

    ,29.

    Saad

    NJ

    ,

    Bowles

    CC

    ,

    Grenfell

    BT

    и др.

    Влияние миграции и устойчивости к противомикробным препаратам на динамику передачи брюшного тифа в Катманду, Непал: исследование математического моделирования

    .

    PLoS Negl Trop Dis

    2017

    ;

    11

    :

    e0005547

    .30.

    Meiring

    JE

    ,

    Gibani

    M

    ,

    Ty

    VACCMG

    .

    Консорциум по ускорению разработки вакцины против брюшного тифа (TyVAC): дизайн исследования эффективности вакцины: ускорение внедрения конъюгированных вакцин против брюшного тифа и снижение глобального бремени кишечной лихорадки.Отчет о встрече, состоявшейся 26–27 октября 2016 г., Оксфорд, Великобритания

    .

    Вакцина

    2017

    ;

    35

    (

    38

    ):

    5081

    8

    . 31.

    Баркум

    C

    ,

    Дата

    K

    ,

    Saha

    SK

    и др.

    Фаза I проекта по эпиднадзору за кишечной лихорадкой в ​​Азии (SEAP): обзор и извлеченные уроки

    .

    J Infect Dis

    2018

    ;

    218

    :

    188

    94

    .32.

    Fforde

    A

    .

    Политическая экономия «реформ» во Вьетнаме — некоторые размышления.

    В:

    Ljunggren

    B

    , изд.

    Вызов реформы в Индокитае

    .

    Кембридж, Массачусетс

    :

    Гарвардский институт международного развития

    ,

    1993

    . 34.

    Nga

    TVT

    ,

    Duy

    PT

    ,

    Lan

    NPH

    ,

    Chau

    NVV

    ,

    Baker

    S

    .

    Борьба с брюшным тифом во Вьетнаме

    .

    Am J Trop Med Hyg

    2018

    ;

    99

    :

    72

    8

    ,35.

    Nga

    TV

    ,

    Parry

    CM

    ,

    Le

    T

    и др.

    Уменьшение заболеваемости брюшным тифом и рост числа нетифоидных сальмонелл и грибковых инфекций в условиях меняющейся ситуации с ВИЧ: тенденции распространения инфекции кровотока за 15 лет в южном Вьетнаме

    .

    Trans R Soc Trop Med Hyg

    2012

    ;

    106

    :

    26

    34

    .36.

    Lin

    FY

    ,

    Vo

    AH

    ,

    Phan

    VB

    и др.

    Эпидемиология брюшного тифа в провинции Донг Тхап, регион дельты Меконга, Вьетнам

    .

    Am J Trop Med Hyg

    2000

    ;

    62

    :

    644

    8

    ,38.

    Lin

    FY

    ,

    Ho

    VA

    ,

    Khiem

    HB

    и др.

    Эффективность конъюгированной вакцины Salmonella typhi Vi у детей от двух до пяти лет

    .

    N Engl J Med

    2001

    ;

    344

    :

    1263

    9

    . 39.

    Kumar

    SA

    ,

    Jacob

    A

    ,

    Enari

    M

    и др.

    Заболеваемость брюшным тифом на Фиджи в 1995–2009 годах

    .

    Журнал общественного здравоохранения Фиджи

    2012

    ;

    1

    :

    31

    6

    .40.

    Thompson

    CN

    ,

    Kama

    M

    ,

    Acharya

    S

    и др.

    Брюшной тиф на Фиджи: обратимая чума?

    Trop Med Int Health

    2014

    ;

    19

    :

    1284

    92

    .41.

    Scobie

    HM

    ,

    Nilles

    E

    ,

    Kama

    M

    и др.

    Воздействие целевой кампании вакцинации против брюшного тифа после циклона Томас, Республика Фиджи, 2010 г.

    .

    Am J Trop Med Hyg

    2014

    ;

    90

    (

    6

    ):

    1031

    8

    .42.

    Watson

    CH

    ,

    Baker

    S

    ,

    Lau

    CL

    и др.

    Поперечное сероэпидемиологическое исследование брюшного тифа на Фиджи

    .

    PLoS Negl Trop Dis

    2017

    ;

    11

    :

    e0005786

    .43.

    Dunn

    J

    ,

    Pryor

    J

    ,

    Saketa

    S

    и др.

    Лабораторный надзор за сальмонеллами на Фиджи, 2004–2005 годы

    .

    Pac Health Dialog

    2005

    ;

    12

    :

    53

    9

    . 44.

    Dunstan

    SJ

    ,

    Hue

    NT

    ,

    Han

    B

    и др.

    Вариация HLA-DRB1 связана с устойчивостью к кишечной лихорадке

    .

    Нат Генет

    2014

    ;

    46

    :

    1333

    6

    .45.

    Prasad

    N

    ,

    Jenkins

    AP

    ,

    Naucukidi

    L

    и др.

    Эпидемиология и факторы риска брюшного тифа в Центральном округе Фиджи, 2014–2017 годы: исследование случай-контроль

    .

    PLoS Negl Trop Dis

    2018

    ;

    12

    (

    6

    ):

    e0006571

    . 47.

    де Альвис

    R

    ,

    Watson

    C

    ,

    Николай

    B

    и др.

    Роль факторов окружающей среды в формировании пространственного распределения Salmonella enterica серовара Typhi, Фиджи

    .

    Emerg Infect Dis

    2018

    ;

    24

    :

    284

    93

    . 48.

    Уинтерботтом

    TM

    .

    Мысли о заражении

    .

    Edinb Med Surg J

    1828

    ;

    30

    :

    321

    44

    . 49.

    Годовой отчет медико-санитарного департамента Сьерра-Леоне за 1932 год.

    In:

    Medical Department, Sierra Leone

    .

    Фритаун

    :

    Правительственный принтер

    ,

    1932

    .50.

    Правительство Сьерра-Леоне.

    План развития служб здравоохранения Сьерра-Леоне.

    В:

    Leone GoS

    .

    Фритаун

    :

    Правительственный принтер

    ,

    1962

    . 51.

    Правительство Сьерра-Леоне

    .

    Службы здравоохранения в Сьерра-Леоне. Отчет Министерства здравоохранения 1980/81

    .

    Сьерра-Леоне

    :

    Государственное управление печати

    ,

    1981

    . 52.

    Министерство здравоохранения и санитарии.

    Сьерра-Леоне Базовый пакет основных медицинских услуг, 2015–2020 гг.

    .

    Фритаун

    :

    Правительство Сьерра-Леоне

    ,

    2015

    . 53.

    Хоак

    Z

    .

    Новости Сьерра-Леоне: утверждена новая вакцина от брюшного тифа

    .

    Awoko

    2018

    . 54.

    Musicha

    P

    ,

    Cornick

    JE

    ,

    Bar-Zeev

    N

    и др.

    Тенденции развития устойчивости к противомикробным препаратам у изолятов инфекций кровотока в крупной городской больнице в Малави (1998–2016 гг.): Эпиднадзорное исследование

    .

    Lancet Infect Dis

    2017

    ;

    17

    (

    10

    ):

    1042

    52

    . 55.

    Feasey

    NA

    ,

    Masesa

    C

    ,

    Jassi

    C

    и др.

    Три эпидемии инвазивной инфекции кровотока сальмонеллы с множественной лекарственной устойчивостью в Блантайре, Малави, 1998–2014 гг.

    .

    Clin Infect Dis

    2015

    ;

    61

    (

    Дополнение 4

    ):

    S363

    71

    .56.

    Feasey

    NA

    ,

    Dougan

    G

    ,

    Kingsley

    RA

    ,

    Heyderman

    RS

    ,

    Gordon

    MA

    .

    Инвазивная нетифоидная сальмонелла: новая тропическая болезнь, которой не уделяется должного внимания, в Африке

    .

    Ланцет

    2012

    ;

    379

    :

    2489

    99

    . 57.

    Редди

    EA

    ,

    Shaw

    AV

    ,

    Crump

    JA

    .

    Внебольничные инфекции кровотока в Африке: систематический обзор и метаанализ

    .

    Lancet Infect Dis

    2010

    ;

    10

    :

    417

    32

    ,58.

    Feasey

    NA

    ,

    Gaskell

    K

    ,

    Wong

    V

    и др.

    Быстрое появление мультирезистентной линии H58 Salmonella typhi в Блантайре, Малави

    .

    PLoS Negl Trop Dis

    2015

    ;

    9

    :

    e0003748

    .59.

    Pitzer

    VE

    ,

    Feasey

    NA

    ,

    Msefula

    C

    и др.

    Математическое моделирование для оценки причин недавнего появления брюшного тифа в Блантайре, Малави

    .

    Clin Infect Dis

    2015

    ;

    61

    (

    Доп. 4

    ):

    S251

    8

    .60.

    Bilcke

    J

    ,

    Antillón

    M

    ,

    Pieters

    Z

    и др.

    Экономическая эффективность рутинного и кампательного использования конъюгированной Vi-вакцины против брюшного тифа в странах, отвечающих критериям Гави: модельное исследование

    .

    Lancet Infect Dis

    2019

    ;

    19

    :

    728

    39

    .61.

    Blum

    LS

    ,

    Dentz

    H

    ,

    Chingoli

    F

    и др.

    Формирующее исследование приемлемости вакцины против брюшного тифа во время вспышки брюшного тифа в округе Нено, Малави

    .

    Am J Trop Med Hyg

    2014

    ;

    91

    :

    729

    37

    .64.

    Kariuki

    S

    ,

    Revathi

    G

    ,

    Kiiru

    J

    и др.

    Брюшной тиф в Кении связан с доминирующим гаплотипом серовара Typhi с множественной лекарственной устойчивостью Salmonella enterica , который также широко распространен в Юго-Восточной Азии

    .

    J Clin Microbiol

    2010

    ;

    48

    :

    2171

    6

    .65.

    Neil

    KP

    ,

    Sodha

    SV

    ,

    Lukwago

    L

    и др.

    Крупная вспышка брюшного тифа, связанная с высоким уровнем перфорации кишечника, в районе Касесе, Уганда, 2008–2009 годы

    .

    Clin Infect Dis

    2012

    ;

    54

    :

    1091

    9

    0,66.

    Lutterloh

    E

    ,

    Likaka

    A

    ,

    Sejvar

    J

    и др.

    Брюшной тиф с множественной лекарственной устойчивостью с неврологическими данными на границе Малави и Мозамбика

    .

    Clin Infect Dis

    2012

    ;

    54

    :

    1100

    6

    0,67.

    Маше

    Т

    ,

    Гудза-Мугабе

    М

    ,

    Тарупива

    А

    и др.

    Лабораторная характеристика изолятов Salmonella enterica серотипа Typhi из Зимбабве, 2009–2017 гг.

    .

    BMC Infect Dis

    2019

    ;

    19

    :

    487

    .

    © Автор (ы) 2019. Опубликовано Oxford University Press для Общества инфекционистов Америки.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа правильно процитирована.

    Испытание лечения брюшного тифа азитромицином и цефиксимом в Южной Азии (испытание ACT в Южной Азии) — Полный текст

    Брюшной тиф и паратиф (кишечная) лихорадка ежегодно поражают более 11 миллионов детей и взрослых во всем мире, в том числе 7 миллионов в Южной Азии.До 1% больных брюшным тифом могут умереть от болезни, а у выживших могут последовать продолжительные периоды плохого состояния здоровья и катастрофические финансовые потери для семьи. За последние 20 лет лечение брюшного тифа с помощью 7-дневного курса одного перорального противомикробного препарата, такого как ципрофлоксацин, цефиксим или азитромицин, в амбулаторных условиях привело к выздоровлению пациента через 4-6 дней без необходимости. за дорогостоящую госпитализацию. Повышение устойчивости к противомикробным препаратам в Азии и странах Африки к югу от Сахары ставит под угрозу эффективность этих методов лечения и увеличивает риск длительных и тяжелых заболеваний.Недавнее появление особо устойчивого штамма брюшного тифа в Пакистане и последующее международное распространение делает эту проблему еще более актуальной, и теперь сальмонелла занесена в список патогенов высокого уровня (Приоритет 2) Всемирной организацией здравоохранения.

    Лечение комбинациями противомикробных препаратов может быть более эффективным при лечении брюшного тифа и смягчить проблемы с резистентностью. Это предположение основано на мнении экспертов, но не подтверждено доказательствами хорошего качества. Исследование ACT в Южной Азии направлено на сравнение комбинации азитромицина и цефиксима с одним азитромицином при амбулаторном лечении клинически подозреваемого и подтвержденного неосложненного брюшного тифа.Всего будет набрано 1500 пациентов из разных центров Бангладеш, Индии, Непала и Пакистана. Плацебо (сахарная таблетка) будет использоваться вместо цефиксима в группе с одним лекарством, чтобы ни пациент, ни исследовательская группа не знали, какой пациент получает какое лечение. Исследователи оценят, улучшатся ли результаты лечения с помощью комбинации после одной недели лечения. и через один и три месяца наблюдения. Оба противомикробных препарата широко используются и имеют отличные характеристики безопасности. Если комбинированное лечение лучше, чем лечение одним антибиотиком, это будет важным результатом для пациентов в Южной Азии и других эндемичных по брюшному тифу регионах.В этом исследовании дополнительно исследуются финансовые последствия для семей и системы здравоохранения.

    Пространственно-временная передача и детерминанты брюшного тифа и паратифа в районе Хунта, провинция Юньнань, Китай

    Аннотация

    Фон

    Брюшной тиф и паратиф являются эндемическими заболеваниями в районе Хунта, и их распространенность, составляющая 113 на 100 000 человек, остается самой высокой в ​​Китае. Однако точные источники заболевания и его основные эпидемиологические характеристики еще не определены.

    Методы и выводы

    Число случаев брюшного тифа и паратифа в день в период с 2006 по 2010 год было получено из Китайского центра контроля заболеваний (CDC). Для использования в пространственно-временном анализе был рассмотрен ряд детерминант предполагаемого заболевания (или их заместителей): они включали расположение каналов сброса и продовольственные рынки, а также социально-экономические и экологические факторы. Результаты показали, что распространенность заболеваний была пространственно сгруппирована с кластерами, которые уменьшались по мере удаления от рынков и каналов сброса.Более половины пространственной дисперсии можно объяснить сочетанием экономических условий и наличия медицинских учреждений. Колебания распространенности во времени были положительно связаны с рядами месячных осадков. Загрязненные больничные и бытовые сточные воды сбрасывались в дождевые каналы. Salmonella бактерий были обнаружены в воде канала, на сельскохозяйственных угодьях и на овощах, продаваемых на рынках.

    Заключение

    Передача болезни в районе Хунта обусловлена ​​главным образом двумя пространственно-временными связанными циклами: один связан с сезонными колебаниями, а другой — с распределением загрязненных сельскохозяйственных угодий (где овощи выращиваются и продаются на рынках).Передача болезней усугублялась тем фактом, что каналы дождевой воды использовались для удаления загрязненных отходов из больниц и жилых районов. Социальные факторы и их взаимодействие также сыграли значительную роль в передаче болезней.

    Сведения об авторе

    Эпидемии брюшного тифа и паратифа — серьезные события в странах с низким уровнем доходов; Эти болезни печально известны высоким уровнем инфицирования, длительной продолжительностью и тяжелым бременем для здоровья. Считается, что в Китае брюшной тиф и паратиф находятся под контролем, хотя ситуация значительно варьируется от места к месту.В 2010 г. заболеваемость на национальном уровне составила 1,2 на 100 000 человек. Самый высокий уровень заболеваемости — 113 случаев на 100 000 — наблюдался в районе Хунта провинции Юньнань на юго-западе Китая. Мы использовали количественный пространственно-временной анализ, чтобы изучить взаимосвязь между заболеваемостью этими заболеваниями и рядом факторов, предположительно влияющих на их возникновение. Мы обнаружили, что случаи, как правило, происходили возле сбросных каналов и загрязненных сельскохозяйственных угодий, где овощи выращивались для продажи на местных рынках.Пространственные характеристики передачи болезни были связаны с сезонными колебаниями, общими для всех кишечных инфекционных заболеваний. Результаты этой работы могут быть полезны для местных специалистов по планированию общественного здравоохранения и управления здравоохранения и помогут улучшить программы вмешательства в области общественного здравоохранения в регионах с самой высокой заболеваемостью этими заболеваниями.

    Образец цитирования: Wang J-F, Wang Y, Zhang J, Christakos G, Sun J-L, Liu X и ​​др. (2013) Пространственно-временная передача и детерминанты брюшного тифа и паратифа в районе Хунта, провинция Юньнань, Китай.PLoS Negl Trop Dis 7 (3): e2112. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002112

    Редактор: Джозеф М. Винец, Медицинский факультет Калифорнийского университета в Сан-Диего, Соединенные Штаты Америки

    Поступила: 12.09.2012; Принята к печати: 29 января 2013 г .; Опубликовано: 14 марта 2013 г.

    Авторские права: © 2013 Wang et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Финансирование: Это исследование было поддержано следующими грантами: MOST (2012CB955503; 2011AA120305; 2009ZX10004-201; 200802025) и NSFC (41023010; 41271404). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

    Введение

    Брюшной тиф и паратиф являются серьезными инфекциями, особенно в странах с низким уровнем дохода, вызывая около 16 миллионов случаев и 600 000 смертей ежегодно во всем мире [1].Эти болезни печально известны высоким уровнем инфицирования, длительной продолжительностью и тяжелым бременем для здоровья. В Китае брюшной тиф и паратиф ежедневно регистрируются с 2004 года Национальной информационной системой отчетности по инфекционным заболеваниям (NIDRIS) Китайского центра контроля заболеваний, которая позволяет всем медицинским учреждениям по всей стране сообщать информацию об отдельных случаях серьезных инфекционных заболеваний в режиме реального времени с использованием интернет. В настоящее время считается, что брюшной тиф и паратиф находятся под контролем по всей стране, и в 2010 г. заболеваемость по стране составила 1.2 на 100 000. Тем не менее, распространенность значительно варьировалась от места к месту с самым высоким уровнем заболеваемости 113 на 100 000, происходящим в районе Хонта провинции Юньнань на юго-западе Китая [2], [3].

    Водоснабжение и пищевая санитария и осведомленность об окружающей среде в целом могут эффективно снизить уровень болезней, передаваемых через пищу и воду. В период 2006–2010 гг. В районе Хунта было зарегистрировано в общей сложности 3538 случаев брюшного тифа и паратифа. Санитарные условия в целом для жителей Хунта лучше, чем для жителей других частей провинции: предыдущее исследование показало, что 50% населения не пили некипяченую воду, 91% мыли руки перед обедом и 79% мыли фрукты перед тем, как их съесть. .Исследование случай-контроль [4], включавшее 80 пар случаев и контроля, показало, что добавление свежей мяты (OR = 2,17, 95% CL: 1,04–4,54) к завтраку, употребление сырых овощей (OR = 2,29, 95% CL: 1.24–4.24) в ресторанах или придорожных закусочных, а также употребление ароматизаторов, содержащих свежий тмин и мяту (OR = 2,38, 95% CL: 1,00–5,69), — все это факторы риска брюшного тифа и паратифа в районе Хунта. Заболеваемость достигает пика в период с июня по октябрь, а затем снижается, достигая минимального значения в феврале.Эта закономерность согласуется с сезонными характеристиками других кишечных инфекционных заболеваний. В период высокой заболеваемости погода жаркая и влажная, что способствует более быстрому размножению бактерий; также в эту погоду люди часто едят больше сырой и холодной пищи. Цикл повторялся много лет, и ситуация приобрела хронический характер. Кроме того, в районе Хунта инфекцию часто не лечат, и только 42,6–47,9% носителей получают медицинскую помощь. Это приводит к появлению большого количества источников и носителей инфекции и в значительной степени способствует сохранению этих заболеваний в регионе.

    В последние годы вмешательство стало решающим фактором передачи болезни [5] — [7]. В течение 2008 г. программа борьбы с брюшным тифом и паратифом (2008–2010 гг.) В районе Хунта была сосредоточена на ограничении употребления свежего тмина и мяты в ресторанах и придорожных закусочных, наблюдении и стационарном лечении пациентов и носителей с использованием соответствующих антибиотиков, улучшении окружающей среды, санитарное просвещение, гигиена пищевых продуктов (особенно в отношении свежих овощей), дезинфекция питьевой воды и вакцинация.В результате заболеваемость в районе Хунта снизилась с 232 на 100 000 в период 2000–2007 гг. До 113 на 100 000 в 2010 г., что примерно на 51%, но все еще остается высоким по сравнению с другими регионами Китая.

    Вмешательство было бы намного более эффективным, если бы источники болезни, пути передачи и факторы были точно определены. Согласно другим исследованиям [8] — [16] и нашей настоящей работе, предлагаются следующие гипотезы передачи заболеваний: (1) Загрязненная вода из больниц и бытовые сточные воды, сбрасываемые в каналы, являются важным детерминантом заболевания.(2) Загрязненные овощи, продаваемые на рынках, являются еще одним определяющим фактором. (3) Социальные факторы и факторы окружающей среды взаимодействуют друг с другом и влияют на передачу болезней.

    Процессы и переменные, связанные с гигиеной окружающей среды, участвующие в приведенных выше гипотезах, распределены в пространстве и времени [17]. Понимание этой закономерности должно дать ценные сведения об источниках и детерминантах болезней. Структура заболевания может быть тщательно изучена с помощью стохастического пространственно-временного анализа [18] — [20] и мощных технологий ГИС [21] — [25], доступных по относительно более низкой цене, чем основные эпидемиологические методы.При неслучайном распределении болезней всегда будут отображаться пространственные кластеры болезней [22]. Согласованность между пространственной структурой заболевания и способствующим фактором или детерминантом обычно указывает на силу этого детерминанта [23], [24]. Интеграция ГИС со статистическими моделями распространения болезней формирует общенациональную автоматизированную систему на базе Интернета для раннего обнаружения вспышек заболеваний и быстрого реагирования в Китае [25]. Набор данных и инструменты уже использовались при анализе передачи брюшного тифа [26] — [28].Основная цель настоящего исследования — выявить источники, процессы передачи и детерминанты брюшного тифа и паратифа в районе Хунта на основе пространственно-временного анализа имеющихся эпидемиологических данных и данных уведомления.

    Методы

    Были собраны данные о случаях брюшного тифа и паратифа в районе Хунта и связанных с ними факторов, и была разработана концептуальная модель для изучения предложенных гипотез передачи на основе имеющихся данных.Источники передачи и воздействие на население изучались с помощью географических детекторов и эпидемиологических исследований.

    Область исследования

    Район Хунта расположен в центре провинции Юньнань с координатами 24 ° 08′N – 24 ° 32′N, 102 ° 17′E – 102 ° 41′E на высоте 1630 м (см. Рисунок 1). Климат района субтропический, полувлажный. Общая площадь составляет 1004 км, 2 , из которых 85% составляют горы, а остальная часть — это орошаемые сельскохозяйственные угодья. Общая численность населения составляет 420 553 человека, из них 268 635 человек — сельские жители.Есть 11 городов и 81 административный поселок. Доход фермеров на душу населения составляет 4432 юаня, что находится в середине диапазона доходов фермеров по всей стране.

    Источники данных

    Данные о заболеваемости включали как вероятные, так и лабораторно подтвержденные случаи, как это определено национальными стандартами Salmonella typhi и паратифами. Заболевание, вызываемое S.typhi , часто характеризуется незаметным началом устойчивой лихорадки, головной боли, недомогания, анорексии, относительной брадикардии, запора или диареи и непродуктивного кашля.Лабораторные критерии диагностики основаны на положительном выделении S. typhi или paratyphi из крови, стула или других клинических образцов. Подтвержденный случай определяется как клинически совместимый случай, подтвержденный лабораторно. Было подсчитано, что доля незарегистрированных случаев была ниже 5%. Эти случаи, как правило, касались легких заболеваний, выявленных как в больницах, так и в обществе. Ежедневное количество подтвержденных случаев брюшного тифа и паратифа в период 2006–2010 гг. Было получено из национальной информационной системы отчетности по инфекционным заболеваниям Китайского центра контроля заболеваний.Система охватывает 95% населения страны и предоставляет определенную информацию о пациенте, включая личный идентификационный номер (ID), образец, использованный для тестирования возбудителя паратифа, и семейный адрес, определенный GPS. Случаи брюшного тифа и паратифа диагностировались на основании клинических симптомов и положительного сальмонеллезного анализа крови (использовались национальные диагностические критерии брюшного тифа и паратифа [29]). Все данные исследования не содержали личной информации.

    Демографические и социально-экономические данные были получены от местного статистического управления и включали ВВП на душу населения, количество медицинских учреждений, численность населения, процент фермеров в населении и географическое распределение деревень.

    Годовые осадки и другие метеорологические данные были доступны из сети обмена метеорологическими данными Китая и были интерполированы с использованием метода пространственного кригинга для охвата всей исследуемой территории.

    Геоморфические данные были получены из Китайской карты геоморфизма (масштаб 1–1000000), и были определены семь категорий: равнина, терраса, холм, гора с низким рельефом, гора со средним рельефом, гора с высоким рельефом и гора с чрезвычайно высоким рельефом. Геоморфические данные были предоставлены государственной ключевой Лабораторией информационных систем по ресурсам и окружающей среде Института географических наук и исследований природных ресурсов Китайской академии наук.

    Нормализованный разностный индекс растительности (NDVI), полученный с помощью спутникового дистанционного зондирования, отражает зеленоватость растительности, скорость фотосинтеза и интенсивность метаболизма растительности, а также измеряет сезонные и межгодовые изменения. Это делает NDVI эффективным индикатором растительности и экологической среды в местах, где встречается брюшной тиф / паратиф сальмонелл. Мы использовали ежемесячные значения NDVI с пространственным разрешением 1 км на 1 км.

    Пространственное распределение каналов, рынков, колодцев, улиц и землепользования в городе Чжоучэн (район Хунта) было предоставлено Бюро картографии и исследования города Юйси.Полевые исследования показали, что канализация больниц и бытовая канализация соединены и отводятся в систему дождевых каналов.

    Пробы воды и овощей были собраны с рынков и сельскохозяйственных угодий, каналов, орошающих сельхозугодья, продуктов утилизации больниц и бытовых сточных вод. Образцы были протестированы с помощью гель-электрофореза в импульсном поле — метода, используемого для разделения и идентификации ДНК сальмонелл.

    Данные были организованы в таблицы Excel или обработаны с помощью ENVI и ArcGIS 10.1 программное обеспечение.

    Концептуальная модель

    Рисунок 2 описывает план исследования. Наблюдаемая годовая заболеваемость в городах, расположенных в районе Хунта, показана в верхней части диаграммы. В нижней части диаграммы изображен инфицированный пациент и путь, по которому нестерилизованные продукты его выделения проходят к источникам воды, которые затем используются для орошения овощей, выращиваемых на сельскохозяйственных угодьях. Передача восприимчивым пациентам может происходить либо напрямую через мух, либо через загрязненную воду, либо через овощи, выращенные на загрязненных сельскохозяйственных угодьях.Зараженные люди могут выздороветь и стать восприимчивыми, а затем снова заразиться. Без лечения люди могут выздороветь, но оставаться носителями болезни. Как отмечалось ранее, механизмы передачи болезни, изображенные в нижней части диаграммы, и наблюдения, показанные вверху, позволили предположить определенные исследовательские гипотезы, включающие источники и факторы болезни ( x ), передачу ( y x ) и пространственно-временные узоры ( у ). Эти гипотезы можно исследовать с помощью тщательного пространственно-временного анализа и лабораторных испытаний.С этой целью были собраны данные о случаях и предполагаемых детерминантных данных.

    Рисунок 2. Концептуальная модель.

    Верхняя половина диаграммы показывает наблюдаемую годовую заболеваемость. В нижней половине диаграммы показан инфицированный пациент (пациенты, лежащие на кроватях слева) и путь заражения продуктов экскреции через мух или загрязненную оросительную воду и инфицированные овощи к восприимчивым людям (стоящие люди справа), которые в дальнейшем становятся инфицированными ( лежа на кроватях).Механизмы передачи заболевания (нижняя часть изображения) и наблюдения (вверху) предполагают гипотезы исследования, включающие источники и факторы заболевания ( x ), передачи ( y x ) и пространственно-временные закономерности ( y ).

    https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002112.g002

    Пространственная статистика

    Пространственное моделирование выходит за рамки стандартного анализа данных, предоставляя новые измерения, которые могут обрабатывать дополнительную информацию, различать факторы, которые могут быть недоступны (например, в простом анализе временных рядов), и определять источники и факторы для точного вмешательства.Мы изучили сгруппированные и географически коррелированные случаи, пространственные закономерности, связанные с предполагаемыми источниками, и согласованность детерминант распределения случаев заболевания, предполагая механизмы передачи. Они были проанализированы с помощью методов локального индикатора пространственной ассоциации (LISA), пространственной буферизации и методов географического детектирования [24] соответственно. Многомерный анализ был выполнен с помощью метода детектора взаимодействия, измерения пространственной согласованности между распределением болезни и распределением, сформированным путем наложения распределений многомерных детерминант.Многомерная регрессия не подходила, потому что либо размер выборки был слишком мал (9 городов в районе Хунта), либо соответствующие объясняющие переменные были недоступны (в деревнях и на улицах).

    Local Moran’s I , то есть LISA измеряет пространственную автокорреляцию атрибута как [22], где x i — значение атрибута в пространственной ячейке i ; c — матрица пространственных весов, например, c ij обозначает вес отношения между ячейками i и j ; и с 2 обозначают среднее значение и дисперсию x соответственно.Положительное значение I i означает, что ячейка i и ее соседи подобны; например, ячейки с высоким-высоким или низким-низким уровнем. Отрицательное значение I i означает, что ячейка i и ее соседи не похожи друг на друга; например, ячейки с высоким-низким или низким-высоким уровнем. LISA проводился с использованием общедоступного программного обеспечения GeoDA.

    Буфер объекта — это зона, охватывающая заданное расстояние вокруг него. Для одного объекта можно рассмотреть серию буферов на увеличивающихся расстояниях.Если объект представляет собой точку (например, рынок), его буферы представляют собой серию кругов с центром в этой точке. Если объект представляет собой линию (например, канал), его буферы представляют собой серию лент, параллельных линии. Если преобладание в буферах демонстрирует тенденцию к удалению от объекта, это означает, что указанный объект связан с передачей болезни. Статистику буфера рассчитывали с использованием программного обеспечения ARCGIS.

    Географический детектор [24] используется для оценки экологических рисков для населения.Этот метод отличается от традиционной математической корреляции или регрессии, которые требуют, чтобы детерминанты или их заместители были количественными. Предполагается, что болезнь будет иметь пространственное распределение, аналогичное распределению фактора окружающей среды, если окружающая среда способствует передаче болезни, что измеряется с помощью силы детерминанта ( PD ), где и σ 2 обозначают площадь и дисперсию заболеваемости в исследуемой области соответственно.Район исследования стратифицирован на L слоев, h = 1,…, L [23] в соответствии с пространственной неоднородностью предполагаемого детерминанта или его косвенного представителя болезни. Обратите внимание, что пространственная неоднородность определяется как атрибут, статистические свойства которого (например, среднее и стандартное отклонение) изменяются в пространстве. PD ∈ [0, 1], где 1 указывает, что детерминант полностью контролирует болезнь, а 0 указывает, что детерминант полностью не связан с заболеванием.Другими словами, PD выражает степень, в которой детерминант объясняет заболеваемость. Кроме того, передача болезни часто определяется множеством факторов. PD в сочетании с методами пространственного наложения ГИС и теорией множеств дает географический детектор, который может эффективно оценивать взаимосвязь между множеством факторов: являются ли эти факторы независимыми или взаимодействующими? Они усиливают или ослабляют друг друга? Их взаимодействие линейное или нелинейное? В настоящем исследовании географический детектор был реализован с использованием программного обеспечения www.sssampling.org/geogdetector (общедоступно).

    Результаты

    Пространственно-временное распределение

    Общее распределение болезни как функция времени показано в таблице 1. На рисунке 3 показано, что заболеваемость находится в фазе, обратной фазе NDVI (рисунок 3a), и в той же фазе, что и осадки (рисунок 3b).

    Рисунок 3. Временная изменчивость заболеваемости брюшным тифом и паратифом и соответствующие факторы в районе Хунта.

    (a) Связь между заболеваемостью брюшным тифом и паратифом и NDVI; (b) Связь между заболеваемостью брюшным тифом и паратифом и осадками.

    https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002112.g003

    На Рисунке 4 показана годовая заболеваемость в 9 городах округа Хунта за период 2006–2010 гг., за исключением 2009 г., а также данные о плотности населения и землепользовании. . Города делятся на категории с низкой (L), средней (M) и высокой (H) плотностью населения. Город Чжоучэн расположен в юго-восточной и центральной части района Хунта и состоит из 51 деревни. Он имеет самую высокую плотность населения и гораздо более высокую заболеваемость, чем города в западных и северных горных лесах, поэтому он и был предметом настоящего исследования.Статистика LISA (P = 0,01) на Рисунке 5 показывает, что деревни с низкой заболеваемостью расположены близко к другим деревням с низкой заболеваемостью на окраинах, тогда как деревни, образующие кластеры с высокой заболеваемостью, расположены близко к центру города. Более высокая заболеваемость наблюдается в районах с большей долей фермеров в населении. Также доступны данные, касающиеся распределения каналов и рынков.

    Рисунок 4. Ежегодная заболеваемость брюшным тифом и паратифом в девяти городах округа Хунта.

    Земельные участки, разбитые на сельскохозяйственные угодья, леса, травы, водоемы и жилые районы, нанесены на карту с использованием разных цветов; красные кружки, отмеченные буквами L, M и H, обозначают города с низкой, средней и высокой плотностью населения соответственно.

    https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002112.g004

    На рисунке 6 показаны связи между заболеваемостью и предполагаемыми детерминантами в городе Чжоучэн. Ось x представляет собой расстояние между канализацией и слиянием (на Рисунке 6a) и между рынком и колодцем (на Рисунке 6b) с соответствующими буферными зонами. Ось Y обозначает годы (2006–2010 гг.), А ось Z — заболеваемость населения. Рисунок 6а показывает, что заболеваемость населения увеличивается с уменьшением расстояния от каналов.Интересно, что заболеваемость быстро снижается по мере удаления от каналов слияния (примечание: синие столбцы быстро укорачиваются вдоль оси буфера), тогда как по мере удаления от канализационных каналов заболеваемость снижается довольно медленно (красные столбцы медленно укорачиваются по оси буфера). Рисунок 6b показывает, что заболеваемость снижается. при удалении от рынков и колодцев с грунтовыми водами снижение происходит быстрее от рынков (красные столбцы быстро сокращаются по оси буфера), чем от колодцев (синие столбцы медленно сокращаются по оси буфера). Рисунки 6a и b показывают, что аномально высокий уровень заболеваемости в 2009 г. имел место в 500-метровой буферной зоне канализационных коллекторов и слияний и 800-метровой буферной зоне рынков и колодцев, что позволяет предположить, что предполагаемые источники болезни являются не только причиной наблюдаемых пространственных распространение болезни, но они также были ответственны за вспышку болезни в 2009 году.

    Рис. 6. Пространственная изменчивость заболеваемости брюшным тифом и паратифом и предполагаемых детерминант в городе Чжоучэн.

    (a) Взаимосвязь между заболеваемостью брюшным тифом и паратифом и канализацией / слиянием; (b) Взаимосвязь между заболеваемостью брюшным тифом и паратифом и рынком / колодцем (Sew обозначает канализацию; Con обозначает слияние; Mar обозначает рынок).

    https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002112.g006

    После стандартизации как ( y −min) / (max − min) были проанализированы временные ряды заболеваемости, осадков и NDVI.И брюшной тиф, и паратиф колебались во времени, достигая двух пиков в год; первый пик с апреля по июнь и второй с сентября по ноябрь. Частота встречаемости положительно коррелировала с временным рядом осадков и обычно достигла пика примерно на месяц раньше или на месяц позже, чем пик осадков. NDVI — это индекс, отражающий биологическую массу, и его временные ряды, по-видимому, отрицательно коррелируют с заболеваемостью.

    Многомерное взаимодействие

    Лабораторные испытания показали, что штаммов Salmonella , обнаруженных в пробах воды из больниц, каналов, сельскохозяйственных угодий и рыночных овощей, принадлежали к близкородственным клонам S.тиф . Овощи, продаваемые на рынках, поступали с сельскохозяйственных угодий, орошаемых водой, загрязненной больничными и бытовыми сточными водами. Результаты нашего пространственно-временного анализа о том, что сбросы сточных вод из больниц и жилых домов, а также продовольственные рынки являются наиболее вероятными путями передачи болезней, подтверждают предыдущие исследования, проведенные в этой области.

    Считается, что в дополнение к этим прямым источникам болезней на передачу болезни влияют и другие факторы окружающей среды. К ним относятся такие факторы, как экономический и социальный статус, типы воздействия на болезни, типы климатической биологии и физические условия.Однако эти факторы довольно сложно измерить прямым способом. Вместо этого они представлены их заместителями: ВВП на душу населения (экономический детерминант), доля фермеров в общей численности населения (социальный детерминант), количество медицинских учреждений (вмешательство), NDVI (климат-биологический тип) и геоморфологические типы (условия окружающей среды). ).

    С помощью географических детекторов было обнаружено, что социальные факторы имеют наибольшее влияние на болезнь из всех измеряемых (Таблица 2).Комбинированное влияние двух факторов A и B на заболеваемость обычно отличается от простого линейного суммирования отдельных воздействий A и B , т. Е. A B A + В . Пространственное распределение заболеваемости тесно связано с долей фермеров и плотностью населения. Пропорции вариации пространственной распространенности, объясняемые этими двумя факторами, достигают PD = 78,3% (для A ) и 73.8% (для Б ). Доля фермеров и плотность населения вместе объясняют 84,7% вариации заболеваемости, что выше, чем объясняется каким-либо одним фактором.

    Заболеваемость слабо связана с экономическим состоянием (ВВП на душу населения) и климато-биологическим типом (NDVI), со значениями PD 9,7% и 1,8% соответственно. Однако заболеваемость сильнее связана с пространственным сочетанием ВВП и NDVI. Более половины (53,8%) пространственной вариации заболеваемости можно объяснить пространственным распределением экономического состояния (ВВП на душу населения) в сочетании с доступностью медицинского вмешательства (количество медицинских учреждений).Индивидуальное детерминантное влияние ВВП и NDVI явно низкое (8,7% и 18,7% соответственно). Геоморфология объясняет лишь небольшую часть пространственной передачи болезней, но ее влияние увеличивается, когда она сочетается с плотностью населения или ВВП на душу населения. Эти результаты в совокупности означают, что инструмент политики, основанный на анализе комбинации наиболее важных детерминант (в данном случае плотности населения и доли фермеров), будет очень эффективным для контроля пространственной передачи болезни в регионе.

    Обсуждение

    На основе результатов тщательного пространственно-временного анализа и технологии ГИС процессы передачи болезней могут быть идентифицированы, смоделированы и использованы для целей управления здоровьем населения. Результаты настоящего исследования района Хунта включают следующее: нестерилизованная вода из больничной канализации и бытовые сточные воды сбрасываются в систему дождевых каналов для орошения сельскохозяйственных угодий региона, где выращиваются местные овощи. Загрязненные овощи продаются на рынках и потребляются без надлежащей мойки.Инфекция усиливается в сезон дождей, когда более загрязненная вода орошает сельскохозяйственные угодья, а загрязненная вода, смешанная с дополнительным мусором, распространяется по большей площади населенного региона. Со временем сочетание плохих санитарно-гигиенических условий у фермеров и низких показателей излечения привело к появлению значительных запасов патогенов среди населения. Общий цикл сезонных кишечных инфекций, обусловленный, главным образом, годовыми колебаниями температуры и изменяющимся объемом загрязненной воды в каналах ирригационной системы, обусловленный, главным образом, сезонами дождей, в совокупности является причиной устойчивой высокоэндемичной передачи болезни в районе Хунта.

    Доступность пространственно-временных данных и развитие информационных систем здравоохранения облегчают ГИС-пространственно-временное исследование проблем общественного здравоохранения. Физические и социальные детерминанты здоровья обычно распределены в пространстве: поверхностные и подземные загрязненные воды, выбросы загрязненных вод с рабочих мест, методы профилактики заболеваний, а также пищевые привычки и пищевые привычки. Что еще более важно, уязвимое и инфицированное население всегда географически распределено.Детерминанты здоровья могут быть обнаружены, когда заболеваемость заболеванием имеет аналогичные пространственные характеристики с характеристиками окружающей среды, предположительно связанными с этим заболеванием. Однако, когда случаи заболевания и особенности окружающей среды не имеют схожих пространственных характеристик, это не обязательно означает, что они не связаны между собой. Напротив, географически рассредоточенные случаи заболевания могут иметь те же случайные источники, что и особенности, которые могут быть выяснены с помощью альтернативных методов, таких как молекулярное отслеживание в образцах пищевых продуктов или сыворотки, а также системы отслеживания электронных этикеток пищевых продуктов.

    Это исследование выявило некоторые источники заболевания, детерминанты и циклы передачи, которые влияют на распространение случаев брюшного тифа и паратифа в районе Хунта, где в настоящее время наблюдается самый высокий уровень заболеваемости в Китае. Эти знания могут быть использованы для разработки мер вмешательства по сокращению и, надеюсь, искоренению болезни в этой области. В дополнение к мерам, общим для борьбы с кишечными инфекционными заболеваниями, таким как мытье рук перед едой и оздоровление окружающей среды, особое внимание следует уделять стерилизации больничных отходов перед их сбросом в каналы, особенно в сезон дождей.

    Вклад авторов

    Задумал и спроектировал эксперименты: JFW JZ. Проведены эксперименты: JZ JLS XL LL XQF ​​YQS XML. Проанализированы данные: JFW YW JZ JLS XL LL XQF ​​YQS XML. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты для анализа: GC JZ. Написал статью: JFW YW.

    Список литературы

    1. 1. Доклад о состоянии здравоохранения в мире (1996 г.) Борьба с болезнями, содействие развитию . Женева: Всемирная организация здравоохранения.
    2. 2. Ян М.Ю., Лян В.Л. (2005) Эпидемии брюшного тифа и паратифа в 1995–2004 гг. В Китае.Эпиднадзор за заболеваниями 20: 401–403.
    3. 3. Zeng LP, Zhao W, Yu QF, Liu HY, Yao YB, Li SX (2005) Эпидемический анализ брюшного тифа и паратифа в районе Хунта города Юйси в 2000–2003 годах. Журнал Prevention Medicine Information 21: 199–201.
    4. 4. Чжан И, Чжан Дж. (2010) Эпидемиология кишечной лихорадки в районе с высокой заболеваемостью в провинции Юньнань. Эпиднадзор за заболеваниями 25: 538–541.
    5. 5. Батлер Т. (2011) Лечение брюшного тифа в 21 веке: перспективы и недостатки.Клиническая микробиология и инфекция 17: 959–63.
    6. 6. Кристакос Г. (2010) Комплексное решение проблем во время упадка . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер.
    7. 7. Clasen T, Schmidt WP, Rabie T., Roberts I., Cairncross S (2007) Вмешательства по улучшению качества воды для предотвращения диареи: систематический обзор и метаанализ. Британский медицинский журнал 334: 782.
    8. 8. Де Рок Д., Очиай Р.Л., Ян Дж., Ань Д.Д., Алаг В., Клеменс Дж. Д. (2008) Вакцинация от брюшного тифа: азиатский опыт.Экспертный обзор вакцин 7: 547–560.
    9. 9. Фишер М., Гетис А. (2010) Справочник по прикладному пространственному анализу . Берлин: Springer.
    10. 10. Fu XQ, Chang LT (2010) Сравнительный анализ KAP брюшного тифа и паратифа между районом Хунта и округом Чэнцзян Юйси в Юньнани. Современная профилактическая медицина 37: 2725–2728.
    11. 11. Getwin V (2004) Возможности картирования. Природа 427: 376–377.
    12. 12. Хайнинг Р. (2003) Теория и практика анализа пространственных данных .Великобритания: Издательство Кембриджского университета.
    13. 13. Куллдорф М., Нагарвалла Н. (1995) Пространственные кластеры болезней: обнаружение и вывод. Статистика в медицине 14: 799–810.
    14. 14. Liao YL, Wang JF, Guo YQ, Zheng XY (2010) Оценка риска дефектов нервной трубки человека с использованием байесовской сети убеждений. Стохастические исследования окружающей среды и оценка рисков 24: 93–100.
    15. 15. Миклер А.Р., Венкатачалам С., Рамисетти-Миклер С. (2006) Решения в условиях неопределенности: вычислительная основа для количественной оценки политики, направленной на борьбу с эпидемиями инфекционных заболеваний.Стохастические исследования окружающей среды и оценка рисков 21: 533–543.
    16. 16. Мэн Б., Ван Дж. Ф., Лю Дж. Ю., Ву Дж. Л., Чжун Е. С. (2005) Понимание процесса пространственной диффузии атипичной пневмонии в Пекине. Общественное здравоохранение 119: 1080–1087.
    17. 17. Райли С. (2008). Перспективное исследование пространственных кластеров дает ценную информацию о передаче денге. PLoS Medicine 5: e220.
    18. 18. Sonnenberg A (2008) Сезонные колебания кишечных инфекций и воспалительных заболеваний кишечника.Воспалительные заболевания кишечника 14: 955–959.
    19. 19. Воллаард А.М., Али С., ван Астен Х., Виджая С., Виссер Л.Г. и др. (2004) Факторы риска брюшного тифа и паратифа в Джакарте, Индонезия. Журнал Американской медицинской ассоциации 21: 2607–2615.
    20. 20. Wang FY, Jin ZP, Pang ZF (2008) Анализ эпидемий брюшного тифа и паратифа 1990–2006 годов в городе Цзиньхуа. Чжэцзянский журнал профилактической медицины 20: 30–31.
    21. 21. Ван Дж. Ф. (2006) Пространственный анализ .Science Press.
    22. 22. Анселин Л. (1995) Локальные индикаторы пространственной ассоциации — LISA. Географический анализ 27: 93–115.
    23. 23. Ван Дж. Ф., Хайнинг Р., Цао З. Д. (2010) Выборочная съемка для оценки среднего значения неоднородной поверхности: уменьшение дисперсии ошибок за счет зонирования. Международный журнал географической информации 24: 523–543.
    24. 24. Wang JF, Li XH, Christakos G, Liao YL, Zhang T, Gu X, Zheng XY (2010) Оценка риска для здоровья на основе географических детекторов и ее применение в исследовании дефектов нервной трубки в регионе Хешунь, Китай.Международный журнал географической информации 24: 107–127.
    25. 25. Ян В.З., Ли З.Дж., Лан Ю.Дж., Ван Дж.Ф., Ма Дж.К. и др. (2011) Общенациональная веб-автоматизированная система для раннего обнаружения вспышек и быстрого реагирования в Китае. Эпиднадзор и ответные меры в Западной части Тихого океана 2.
    26. 26. Wang LX, Yan MY, Fang LQ, Fu XQ, Wang DC и др. (2011) Брюшной тиф и паратиф в провинции Юньнань: модели распространения и связанные с ними метеорологические факторы. Чжунхуа Лю Син Бин СюэЗаЧжи 32: 485–489.
    27. 27. Whitaker JA, Franco-Paredes C, del Rio C, Edupuganti S (2009) Переосмысление вакцин против брюшного тифа: последствия для путешественников и людей, живущих в высокоэндемичных районах. Журнал медицины путешествий 16: 46–52.
    28. 28. Xiang H, Xiang E (2010) Вспышка брюшного тифа в сельской школе. Журнал общественного здравоохранения и профилактической медицины 21: 71–72.
    29. 29. Министерство здравоохранения Китайской Народной Республики (2008 г.) Диагностические критерии брюшного тифа и паратифа .МКС 11.020 / C59 / 23221-2008.

    Факторы риска развития тяжелой формы брюшного тифа во Вьетнаме | BMC Infectious Diseases

  • 1.

    Buckle GC, Fischer Walker CL, Black RE: Брюшной тиф и паратиф: систематический обзор для оценки глобальной заболеваемости и смертности на 2010 год. J Global Health. 2012, 2: 010401-

    Статья Google ученый

  • 2.

    Ochiai RL, Acosta CJ, Danovaro-Holliday MC, Baiqing D, Bhattacharya SK, Actinic MD, Bhutta ZA, Cahn DG, Ali M, Shin S, Wain J, Page AL, Albert MJ, Farrar J, Abu-Elated R, Pang T, Galindo CM, von Seidlein L, Clemens JD: DOMI изучает группу тифа.Исследование брюшного тифа в пяти азиатских странах: бремя болезни и последствия для борьбы. Бык ВОЗ. 2008, 86: 260-268.

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • 3.

    Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ: Брюшной тиф. New Engl J Med. 2002, 347: 1770-1782. 10.1056 / NEJMra020201.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 4.

    Батлер Т., Найт Дж., Нат С.К., Спилман П., Рой С.К., Азад МАК: Брюшной тиф, осложненный перфорацией кишечника: хроническое смертельное заболевание, требующее хирургического лечения. Rev Infect Dis. 1985, 7: 244-256. 10.1093 / Clinids / 7.2.244.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 5.

    Van den Bergh ETAM, Gasem MH, Keuter M, Dolmans MV: Исход в трех группах пациентов с брюшным тифом в Индонезии в период с 1948 по 1990 год.Trop Med Int Health. 1999, 4: 211-215. 10.1046 / j.1365-3156.1999.43374.x.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 6.

    Бхутта З.А.: Влияние возраста и лекарственной устойчивости на смертность при брюшном тифе. Arch Dis Child. 1996, 75: 214-217. 10.1136 / adc.75.3.214.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 7.

    Батлер Т., Ислам А., Кабир И., Джонс П.К .: Модели заболеваемости и смертности при брюшном тифе в зависимости от возраста и пола: обзор 552 госпитализированных пациентов с диареей.Rev Infect Dis. 1991, 13: 85-90. 10.1093 / Clinids / 13.1.85.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 8.

    Чау Т.Т., Кэмпбелл Д.И., Галиндо С.М., Хоанг NVM, Дьеп Т.С., Нга ТТТ, Винь Чау Н.В., Туан П.К., Пейдж AL, Очиай Л., Шульц К., Уэйн Дж., Бхутта З.А., Парри С.М., Бхаттачарья. СК, Датта С., Агтини М, Донг Б., Хунху И., Ань Д.Д., Кан Д.Г., Нахид А., Альберт М.Дж., Фетсуван Р., Ньютон П.Н., Баснят Б., Арджял А., Ла ТТП, Ранг Н.Н., Фуонг, LT, Бэй ПВБ, фон Зайдляйн Л., Дуган Г., Клеменс Дж. Д., Винь Х., Хиен Т.Т., Чин Н.Т., Акоста С.Дж., Фаррар Дж., Долецек С.: Устойчивость к противомикробным препаратам сальмонеллы кишечного серовара Typhi в Азии и молекулярный механизм снижения чувствительности к фторхинолонам.Антимикробные агенты Chemother. 2007, 51: 4315-4323. 10.1128 / AAC.00294-07.

    Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 9.

    Линч М.Ф., Блэнтон Е.М., Буленс С., Поляк С., Войдани Дж., Стивенсон Дж., Медалла Ф., Барзилай Е., Джойс К., Барретт Т., Минц ЭД: Брюшной тиф в Соединенных Штатах, 1999–2006 гг. ДЖАМА. 2009, 302: 859-865. 10.1001 / jama.2009.1229.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 10.

    Crump JA, Kretsinger K, Gay K, Hoekstra RM, Vugia DJ, Hurd S, Segler SD, Megginson M, Luedeman LJ, Shiferaw B, Hanna SS, Joyce KW, Mintz ED, Angulo FJ: Emerging Infection Program FoodNet, NARMS Working Группа: Клинический ответ и исход инфекции Salmonella enterica серотипа Typhi со сниженной чувствительностью к фторхинолонам: многоцентровое ретроспективное когортное исследование FoodNet в США. Антимикробные агенты Chemother. 2008, 52: 1278-1284. 10.1128 / AAC.01509-07.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 11.

    Parry CM, Vinh H, Chinh NT, Wain J, Campbell JI, Hien TT, Farrar JJ, Baker S: Влияние пониженной чувствительности Salmonella enterica serovar Typhi к фторхинолонам на клинический ответ на терапию офлоксацином. PLoS Negl Trop Dis. 2011, 5: e1163-10.1371 / journal.pntd.0001163.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 12.

    Стюарт Б.М., Пуллен Р.Л .: Брюшной тиф. Клинический анализ трехсот шестидесяти случаев.Arch Intern Med. 1946, 78: 629-661. 10.1001 / archinte.1946.00220060002001.

    CAS Статья Google ученый

  • 13.

    Скрагг Дж., Рубидж С., Уоллес Х.Л .: Брюшной тиф у африканских и индийских детей в Дурбане. Arch Dis Child. 1969, 44: 18-28. 10.1136 / adc.44.233.18.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 14.

    Дугган М.Б., Бейер Л.: Кишечная лихорадка у маленьких детей йоруба.Arch Dis Child. 1975, 1975 (50): 67-71.

    Статья Google ученый

  • 15.

    Хан М., Кувадия Ю.М., Коннолли К., Штурм А.В.: Влияние пола на клинические характеристики, лабораторные данные и осложнения брюшного тифа. Am J Trop Med Hyg. 1999, 61: 41-46.

    CAS PubMed Google ученый

  • 16.

    Валиа М., Гайнд Р., Мехта Р., Пол П., Аггарвал П., Калаивани М.: Современные перспективы кишечной лихорадки: исследование в больнице из Индии.Энн Троп Пэд. 2005, 25: 161-174. 10.1179 / 146532805X58085.

    Статья Google ученый

  • 17.

    Wain J, Diep TS, Ho VA, Walsh AM, Hoa NTT, Parry CM, White NJ: Количественное определение бактерий в крови больных брюшным тифом и взаимосвязь между количеством и клиническими особенностями, трансмиссивностью и устойчивостью к противомикробным препаратам. J Clin Microbiol. 1998, 36: 1683-1687.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 18.

    Hoa NTT, Diep TS, Wain J, Parry CM, Hien TT, Smith MD, Walsh AL, White NJ: Внебольничная сепсис в южном Вьетнаме: важность множественной лекарственной устойчивости Salmonella typhi . Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 1998, 92: 503-508. 10.1016 / S0035-9203 (98)

  • -4.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 19.

    Smith MD, Duong NM, Hoa NTT, Wain J, Ha HD, Diep TS, Day NPJ, Hien TT, White NJ: Сравнение офлоксацина и цефтриаксона для краткосрочного лечения кишечной лихорадки.Антимикробные агенты Chemother. 1994, 38: 1716-1720. 10.1128 / AAC.38.8.1716.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 20.

    Vinh H, Wain J, Hanh VTN, Nga CN, Chinh MT, Bethell D, Hoa NTT, Diep TS, Dung NM, White NJ: два или три дня лечения офлоксацином неосложненного брюшного тифа с множественной лекарственной устойчивостью. у детей. Антимикробные агенты Chemother. 1996, 40: 958-961.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 21.

    Chinh NT, Solomon T, Thong MX, Ly LT, Hoa NTT, Wain J, Diep TS, Smith MD, Day NPJ, Phi LT, Parry CM, White NJ: короткие курсы офлоксацина для лечения кишечной лихорадки. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1997, 91: 347-349. 10.1016 / S0035-9203 (97)

    -4.

    CAS Статья Google ученый

  • 22.

    Chinh NT, Parry CM, Ly NT, Ha HD, Thong MX, Diep TS, Wain J, White NJ, Farrar JJ: рандомизированное контролируемое сравнение азитромицина и офлоксацина для лечения множественной лекарственной устойчивости или налидиксовой кислоты. стойкая кишечная лихорадка.Антимикробные агенты Chemother. 2000, 44: 1855-1859. 10.1128 / AAC.44.7.1855-1859.2000.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 23.

    Wain J, Bay PVB, Vinh H, Duong NM, Diep TS, Walsh AL, Parry CM, Hasserjian RP, Ho VA, Hien TT, Farrar J, White NJ, Day NPJ: Количественное определение бактерий в кости костный мозг пациентов с брюшным тифом: взаимосвязь между количеством и клиническими признаками. J Clin Microbiol.2001, 39: 1571-1576. 10.1128 / JCM.39.4.1571-1576.2001.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 24.

    Vinh H, Parry CM, Hanh VTN, Chinh MT, House D, Tham CT, Thao NTT, Diep TS, Wain J, Day NPJ, White NJ, Farrar JJ: двойное слепое сравнение ибупрофена и парацетамола для дополнительное лечение неосложненного брюшного тифа. Pediatr Infect Dis J. 2004, 23: 226-230. 10.1097 / 01.inf.0000114905.87426.c2.

    Статья PubMed Google ученый

  • 25.

    Chanh NQ, Everest P, Khoa TT, House D, Murch S, Parry CM, Connerton P, Bay PV, Diep TS, Mastroeni P, White NJ, Hien TT, Ho VA, Dougan G, Farrar JJ , Wain J: Клиническое, микробиологическое и патологическое исследование перфорации кишечника, связанной с брюшным тифом. Clin Infect Dis. 2004, 39: 61-67. 10.1086 / 421555.

    Статья Google ученый

  • 26.

    Vinh H, Duong NM, Phuong LT, Truong NT, Bay PVB, Wain J, Diep TS, Ho VA, White NJ, Day NPJ, Parry CM: сравнительное испытание короткого курса офлоксацина при неосложненном брюшном тифе у вьетнамских детей. Энн Троп Пэд. 2005, 25: 17-22. 10.1179 / 146532805X23308.

    Статья Google ученый

  • 27.

    Parry CM, Ho VA, Phuong LT, Bay PVB, Lanh MN, Tung LT, Tham NTH, Wain J, Hien TT, Farrar JJ: рандомизированное контролируемое сравнение офлоксацина, азитромицина и комбинации офлоксацин-азитромицин для лечение брюшного тифа с множественной лекарственной устойчивостью и устойчивостью к налидиксовой кислоте.Антимикробные агенты Chemother. 2007, 51: 819-825. 10.1128 / AAC.00447-06.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 28.

    Институт клинических и лабораторных стандартов: Стандарты эффективности тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам: 23-е информационное приложение. Документ CLSI M100 – S23: 33 (1), Институт клинических и лабораторных стандартов. 2013, Пенсильвания: Уэйн

    Google ученый

  • 29.

    Ferreccio C, Levine MM, Manterola A, Rodriguez G, Rivara I, Prenzel I, Black RE, Mancuso T, Bulas D: Доброкачественная бактериемия, вызванная Salmonella typhi и paratyphi, у детей младше 2 лет. J Pediatr. 1984, 104: 899-901. 10.1016 / S0022-3476 (84) 80492-8.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 30.

    Топли Дж. М.: Легкая форма брюшного тифа у детей. Arch Dis Child. 1986, 61: 164-167. 10.1136 / adc.61.2.164.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 31.

    Mahle WT, Levine MM: Инфекция Salmonella typhi у детей младше пяти лет. Pediatr Infect Dis J. 1993, 12: 627-631. 10.1097 / 00006454-19

    00-00001.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 32.

    Каспер М.Р., Сохал Б., Блэр П.Дж., Вежба Т.Ф., Патнам С.Д.: Появление полирезистентного Salmonella enterica серовара Typhi с пониженной чувствительностью к фторхинолонам в Камбодже.Diag Micro Infect Dis. 2010, 66: 207-209. 10.1016 / j.diagmicrobio.2009.09.002.

    CAS Статья Google ученый

  • 33.

    Hoffman SL, Punjabi NH, Kumala S., Moechtar A, Pulungsih SP, Rivai RL, Rockhill RC, Woodward TE, Loedin AA: Снижение смертности от тяжелой брюшной лихорадки, леченной хлорамфениколом, с помощью высоких доз дексаметазона. N Engl J Med. 1984, 310: 82-88. 10.1056 / NEJM198401123100203.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 34.

    Роджерсон С.Дж., Спунер В.Дж., Смит Т.А., Риченс Дж.: Гидрокортизон в хлорамфениколе лечил тяжелый брюшной тиф в Папуа-Новой Гвинее. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1991, 85: 113-116. 10.1016 / 0035-9203 (91)

    -7.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 35.

    Punjabi NH, Hoffman SL, Edman DC, Sukri N, Laughlin LW, Pulungsih SP, Rivai AR, Sutoto Moechtar A., ​​Woodward TE: Лечение тяжелого брюшного тифа у детей с помощью высоких доз дексаметазона.Ped Infect Dis J. 1988, 7: 598-600. 10.1097 / 00006454-198808000-00002.

    CAS Статья Google ученый

  • 36.

    Thong KL, Passey M, Clegg A, Combs BG, Yassin RM, Pang T: Молекулярный анализ изолятов Salmonella typhi, полученных от пациентов со смертельным и нефатальным тифом. J Clin Microbiol. 1996, 34: 1029-1033.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 37.

    Thong KL, Goh YL, Yasin RM, Lau MG, Passey M, Winston G, Yoannes M, Pang T, Reeder JC: Увеличение генетического разнообразия изолятов серовара Typhi Salmonella enterica из Папуа-Новой Гвинеи в период с 1992 по 1999 год. J Clin Microbiol. 2002, 40: 4156-4160. 10.1128 / JCM.40.11.4156-4160.2002.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 38.

    Phan MD, Kidgell C, Nair S, Holt KE, Turner AK, et al: Изменения в плазмидах серовара Typhi Inch2 Salmonella enterica во время глобального распространения устойчивой брюшного тифа.Антимикробные агенты Chemother. 2009, 53: 716-727. 10.1128 / AAC.00645-08.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 39.

    Holt KE, Phan MD, Baker S, Duy PT, Nga TVT, Hinds J, Putcher P, Cooke FJ, Thomson NR, Titball R, Bhutta ZA, Hasan R, Dougan G, Wain J: Появление глобально доминирующий плазмидный тип IncHI1, связанный с брюшным тифом с множественной лекарственной устойчивостью. PLoS Negl Trop Dis. 2011, 5: e1245-10.1371 / journal.pntd.0001245.

    Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 40.

    Romagnac P, Weill FX, Dolecek C, Baker S, Brisse S, Chinh NT, Le TAH, Acosta CJ, Farrar J, Dougan G, Achtman M: История эволюции Salmonella Typhi. Наука. 2006, 314: 1301-1304. 10.1126 / science.1134933.

    Статья Google ученый

  • 41.

    Holt KE, Dolecek C, Chau TT, Duy PT, La TTP, Hoang NVM, Nga NVT, Campbell JI, Manh BH, Vinh Chau NV, Hien T, Farrar J, Dougan G, Baker S: Temporal колебания гаплотипов Salmonella Typhi с множественной лекарственной устойчивостью в районе дельты реки Меконг во Вьетнаме.PLoS Neglect Trop Dis. 2011, 5: e929-10.1371 / journal.pntd.0000929.

    Статья Google ученый

  • 42.

    Батлер Т.: Лечение брюшного тифа 21 Век: перспективы и недостатки. Clin Microbiol и Infect. 2011, 17: 959-963. 10.1111 / j.1469-0691.2011.03552.x.

    CAS Статья Google ученый

  • Осложнения и смертность от брюшного тифа: глобальный систематический обзор и метаанализ

    https: // doi.org / 10.1016 / j.jinf.2020.10.030Получить права и контент

    Основные моменты

    Среди госпитализированных пациентов с брюшным тифом значительны осложнения и смерть.

    Летальность от брюшного тифа в Африке была выше, чем в Азии.

    Среди исследований, проведенных в Африке, 20% пациентов с брюшным тифом перфорации кишечника умерли.

    Задержки в оказании помощи коррелировали с повышенным коэффициентом летальности от брюшного тифа в Азии.

    Резюме

    Цели

    Обновленные оценки распространенности осложнений и коэффициента летальности (CFR) среди пациентов с брюшным тифом необходимы для понимания бремени болезни.

    Методы

    Статьи, опубликованные в PubMed и Web of Science с 1 января 1980 г. по 29 января 2020 г., систематически анализировались на предмет проведения нехирургических исследований в больницах или общинах, в которых использовались культуры из обычно стерильных участков, и хирургических исследований брюшного тифа при перфорации кишечника в больницах. (TIP) с интра- или послеоперационными данными, указывающими на брюшной тиф.Были рассчитаны распространенность 21 предварительно отобранного признанного осложнения брюшного тифа, общие и медианные (межквартильный размах) CFR, а также объединенные оценки CFR с использованием метаанализа случайных эффектов.

    Результаты

    Из 113 исследовательских центров 106 (93,8%) находились в Азии и Африке, а 84 (74,3%) не были хирургическими. Среди нехирургических исследований 70 (83,3%) проводились в стационаре. Из 10 355 подтвержденных больных брюшным тифом у 2719 (26,3%) были осложнения. Общая оценка CFR среди нехирургических пациентов была равна 0.9% для азиатского региона и 5,4% для африканского региона. Задержка в оказании помощи значимо коррелировала с увеличением CFR в Азии ( r = 0,84; p <0,01). Среди хирургических исследований средний CFR TIP составил 15,5% (6,7–24,1%) на исследование.

    Выводы

    Наши результаты выявили значительные заболевания, связанные с брюшным тифом, и смерть, которые можно было предотвратить с помощью профилактических мер, включая введение конъюгированной вакцины против брюшного тифа.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.