Прогнозирование ухудшения эпидемиологической ситуации по гепатиту а: Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

Разное

Содержание

Гепатит А

Основные факты

  • Гепатит А является воспалительным заболеванием печени, которое может протекать в легкой или тяжелой форме.
  • Передача вируса гепатита А (ВГА) происходит в результате употребления зараженных продуктов питания или воды или при непосредственном контакте с инфицированным лицом.
  • Почти у всех пациентов с гепатитом А достигается полное излечение и формируется пожизненный иммунитет. Однако в очень редких случаях заражение вирусом гепатита А может приводить к фульминантному гепатиту с летальным исходом.
  • По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита А умерло приблизительно 7 134 человека (что составляет 0,5% совокупной смертности от вирусного гепатита).
  • Риск заражения гепатитом А возникает в условиях отсутствия безопасного водоснабжения, в плохих санитарно-гигиенических условиях и при несоблюдении правил гигиены (например, гигиены рук).
  • В странах с низким риском заражения гепатитом А через пищевые продукты и воду вспышки инфекции отмечаются среди мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами (МСМ), и лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).
  • Эпидемии могут быть продолжительными и наносить значительный экономический ущерб.
  • Для профилактики гепатита А существует безопасная и эффективная вакцина.
  • Наиболее эффективными мерами борьбы с этой болезнью являются обеспечение безопасного водоснабжения и безопасности пищевых продуктов, улучшение санитарных условий, соблюдение гигиены рук и вакцинация против гепатита А. Представителям групп высокого риска, например лицам, совершающим поездки в страны с высокими показателями заболеваемости, МСМ и ЛУИН, рекомендуется пройти вакцинацию.  

Гепатит А – это воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространяется преимущественно в результате употребления неинфицированным (и невакцинированным) лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Это заболевание тесно связано с некачественным водоснабжением или заражением продуктов питания, плохими санитарными условиями, несоблюдением правил личной гигиены и анально-оральным сексом.

В отличие от гепатитов B и C, гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени, но может сопровождаться тяжелыми симптомами и иногда протекать в фульминантной форме (с острой печеночной недостаточностью), часто заканчивающейся летальным исходом. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. гепатит А во всем мире унес жизни 7 134 человек (что составляет 0,5% совокупной смертности от вирусного гепатита).

Гепатит А присутствует во всем мире и возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Вирус гепатита А относится к числу наиболее распространенных инфекций пищевого происхождения. Эпидемии, обусловленные заражением продуктов питания или питьевой воды, могут иметь взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 г., которая затронула примерно 300 000 человек

1. Эпидемии также могут носить затяжной характер и затрагивать целые населенные пункты на протяжении нескольких месяцев в результате передачи инфекции от человека к человеку. Вирус гепатита А долго сохраняется в окружающей среде и может оставаться жизнеспособным даже после процессов обработки пищевых продуктов, обычно используемых для борьбы с бактериальными патогенами и/или их инактивации.  

Эта болезнь может приводить к значительным социально-экономическим последствиям для населения. Выздоровление и возврат к работе, учебе или повседневной жизни могут занять несколько недель или месяцев. Значительный ущерб может быть нанесен местным предприятиям общественного питания, ставшим источником распространения вируса, снижая общую производительность труда.

Географическое распределение

Районы распространения вируса гепатита А можно подразделить на районы с высокими, средними или низкими показателями инфицирования. При этом показатель инфицирования не является тождественным заболеваемости, поскольку у детей раннего возраста инфекция протекает со слабо выраженной симптоматикой.

Районы с высоким уровнем инфицирования

В странах с низким и средним уровнем дохода, для которых характерны неудовлетворительные санитарные условия и низкий уровень соблюдения санитарно-гигиенических норм, инфекция имеет широкое распространение, и большинство детей (90%) заражается вирусом гепатита А до достижения возраста 10 лет, чаще всего с бессимптомным течением инфекции2. Эпидемии в таких странах являются редким явлением, поскольку у детей более старшего возраста и взрослых, как правило, сформирован иммунитет. Показатели заболеваемости с клиническими симптомами в таких районах находятся на низком уровне, и вспышки заболевания происходят редко.

Районы с низким уровнем инфицирования

В странах с высоким уровнем дохода, для которых характерны хорошие санитарно-гигиенические условия, показатели инфицирования являются низкими. Заболевание может возникать среди подростков и взрослых из групп высокого риска, таких как лица, употребляющие инъекционные наркотики, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и лица, выезжающие в районы с высокой эндемичностью по гепатиту А, а также среди изолированных групп населения, таких как закрытые религиозные группы. В Соединенных Штатах Америки крупные вспышки гепатита А отмечаются среди лиц без определенного места жительства.

Районы со средним уровнем инфицирования

В странах со средним уровнем дохода и районах с неоднородными санитарно-гигиеническими условиями большая доля населения не переносит инфекцию в раннем детстве и достигает взрослого возраста без сформировавшегося иммунитета. Улучшение экономических и санитарно-гигиенических условий в некоторых случаях приводит к увеличению доли взрослого населения, ранее не болевшего вирусным гепатитом и не обладающего иммунитетом. Высокая восприимчивость представителей старших возрастных групп в таких районах может приводить к более высокому уровню заболеваемости и увеличивать вероятность возникновения крупных вспышек заболевания.

Передача вируса

Основным механизмом передачи вируса гепатита А является фекально-оральный, при котором заражение вирусом происходит в результате употребления неинфицированным лицом продуктов питания или воды, загрязненных фекалиями зараженного человека. На уровне домохозяйств заражение может иметь место в случаях, когда инфицированный человек не соблюдает правила гигиены рук при приготовлении пищи для других членов семьи. Вспышки заболеваний, передаваемых через воду, хотя и редки, обычно связаны с употреблением загрязненной сточными водами или недостаточно очищенной воды.

Вирус также может передаваться при тесном физическом контакте (например, при анально-оральном сексе) с инфицированным лицом, при этом при обычных бытовых контактах вирус не передается. 

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода гепатита А обычно составляет 14‑28 дней.      

Симптомы гепатита А могут варьироваться от легких до тяжелых и могут включать в себя повышение температуры тела, недомогание, потерю аппетита, диарею, тошноту, ощущение дискомфорта в абдоминальной области, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожных покровов и склер глаз). Весь спектр симптомов проявляется не у всех инфицированных.

Клинические симптомы заболевания отмечаются чаще у взрослых, чем у детей.  Распространенность тяжелых форм заболевания и смертность являются более высокими среди представителей старших возрастных групп. У детей в возрасте до 6 лет инфекция обычно протекает со слабо выраженной симптоматикой, и желтуха развивается лишь в 10% случаев. У детей более старшего возраста и у взрослых симптоматика, как правило, более тяжелая, и в более 70% случаев заболевание сопровождается развитием желтухи. У некоторых пациентов гепатит А рецидивирует, и за периодом реконвалесценции следует обострение. Тем не менее после этого заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Кто находится в группе риска?

Заразиться вирусом гепатита А может каждый, кто не был вакцинирован или не переболел этой болезнью в прошлом. В районах с широкой циркуляцией вируса (высокой эндемичностью) большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит в раннем детстве. К факторам риска относятся:

  • неудовлетворительные санитарные условия;
  • отсутствие безопасного водоснабжения;
  • наличие инфицированного человека среди членов семьи;
  • половые контакты с лицом, страдающим острым гепатитом А;
  • рекреационное использование психоактивных веществ;
  • однополые половые контакты у мужчин;
  • поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации.

Диагностика

По клинической картине гепатит А не отличается от других типов острого вирусного гепатита. Точный диагноз подтверждается путем анализа крови на наличие специфичных для ВГА иммуноглобулинов М (IgM). В дополнение к этому может проводиться диагностика методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), позволяющая обнаружить РНК вируса гепатита А, для выполнения которой может потребоваться обращение в специализированную лабораторию.

Лечение

Специфического лечения гепатита А не существует. Процесс выздоровления может быть медленным и занимать несколько недель или месяцев. Крайне важно воздерживаться от неоправданного назначения лекарственных препаратов. Пациентам с гепатитом А не следует назначать ацетаминофен/парацетамол и противорвотные препараты.       

При отсутствии острой печеночной недостаточности госпитализация пациентов не требуется. Лечение направлено на поддержание комфорта и сбалансированного питания, включая восполнение потерь жидкости, вызываемых рвотой и диареей.

Профилактика

Наиболее эффективными средствами борьбы с гепатитом А являются улучшение санитарных условий, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией.

Распространенность гепатита А можно снизить при помощи следующих мер:

  • обеспечение достаточных объемов снабжения безопасной питьевой водой;
  • организация в населенных пунктах надлежащей утилизации сточных вод; и
  • соблюдение правил личной гигиены, таких как регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

На мировом рынке имеется несколько инъекционных инактивированных вакцин против гепатита А. Все они обладают сопоставимой эффективностью в отношении защиты и имеют аналогичные побочные эффекты. Ни одна из вакцин не лицензирована для детей младше одного года. В Китае также применяется аттенуированная живая вакцина.

В течение месяца после введения одной дозы вакцины почти у 100% привитых людей вырабатывают защитные уровни антител к вирусу. Даже в случае контакта с источником инфекции введение одной дозы вакцины в течение первых двух недель после контакта с вирусом оказывает защитный эффект. Тем не менее производители рекомендуют введение двух доз вакцины, что позволяет сформировать долгосрочный иммунитет на период примерно от 5 до 8 лет после вакцинации.

Инактивированной инъекционной вакциной против гепатита А привиты уже миллионы людей во всем мире, и серьезных нежелательных проявлений отмечено не было. Вакцинация против гепатита А может проводиться в рамках программ плановой иммунизации детей, а также в комплексе с другими вакцинами, рекомендованными лицам, совершающим международные поездки.  

Меры по иммунизации

Комплексный план профилактики вирусного гепатита и борьбы с ним должен включать в себя вакцинацию против гепатита А. При планировании широкомасштабных программ вакцинации следует выполнять тщательную оценку ее экономической целесообразности и рассматривать альтернативные или дополнительные меры профилактики, такие как улучшение санитарных условий и санитарное просвещение в целях более полного соблюдения населением правил гигиены.

Решение вопроса о целесообразности включения этой вакцины в календарь детских прививок зависит от местной эпидемиологической ситуации. Необходимо учитывать долю восприимчивых к инфекции людей в популяции и уровень риска контактов с источниками вируса. В целом всеобщая вакцинация детей представляется наиболее целесообразной в странах со средним уровнем эндемичности. Страны с низким уровнем эндемичности могут рассмотреть возможность вакцинации взрослых людей в группах высокого риска. В странах с высоким уровнем эндемичности использование вакцины носит ограниченный характер, поскольку большинство взрослого населения обладает естественным иммунитетом. 

По состоянию на май 2019 г. 34 страны включили или планировали включить в календарь прививок вакцинацию от гепатита А детей из определенных групп риска.

Во многих странах курс иммунизации инактивированной вакциной против гепатита А предполагает введение двух доз вакцины, однако в других странах может быть рассмотрена возможность включения в календарь прививок вакцинации от гепатита А одной дозой инактивированной вакцины. В некоторых странах вакцинация также рекомендуются лицам, подвергающимся повышенному риску заболевания гепатитом А, таким как:

  • лица, принимающие психоактивные вещества в рекреационных целях;
  • лица, совершающие поездки в страны, эндемичные по данному вирусу;
  • мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами; и
  • пациенты с хроническими заболеваниями печени (ввиду повышенного риска серьезных осложнений в случае заражения гепатитом А).

В случае вспышек заболевания рекомендации по вакцинации против гепатита А также должны учитывать эпидемиологическую ситуацию на местах. Следует проводить оценку возможности быстрого проведения широкомасштабной кампании по иммунизации.

Кампании по вакцинации в рамках борьбы со вспышками заболевания среди населения наиболее эффективны в небольших населенных пунктах при условии начала вакцинации на раннем этапе и обеспечения широкого охвата различных возрастных групп. Работа по вакцинации должна сопровождаться санитарным просвещением в целях улучшения санитарных условий и повышения уровня соблюдения правил гигиены и безопасности пищевых продуктов.

Деятельность ВОЗ

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую в истории «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016‑2021 гг.». В ней подчеркивается важнейшая роль обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения и сформулированы целевые показатели, согласованные с Целями в области устойчивого развития. Главной целью стратегии является элиминация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения, что выражается в глобальных задачах по снижению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для выполнения этих задач.   

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

  • повышение осведомленности, содействие налаживанию партнерских отношений и мобилизация ресурсов;
  • разработка научно обоснованных мер политики и сбор фактических данных для принятия мер;
  • обеспечение соблюдения принципа справедливости в отношении здоровья в рамках борьбы с гепатитом;
  • профилактика распространения инфекции; и
  • расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

ВОЗ опубликовала «Доклад о прогрессе в области борьбы с ВИЧ, вирусным гепатитом и инфекциями, передаваемыми половым путем, 2021 г.», в котором содержится информация о достигнутом прогрессе в элиминации этих болезней. В докладе приводятся статистические данные о вирусном гепатите В и С, количестве новых случаев инфицирования, распространенности хронических инфекций и смертности, вызываемой этими двумя особо опасными вирусами, во всем мире, а также об охвате основными мерами борьбы по состоянию на конец 2020 г.

С 2011 г. ВОЗ совместно со странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные ко Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти главных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), направленные на повышение осведомленности о проблеме вирусного гепатита и понимание ее значимости. Этот день проводится 28 июля в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, д-ра Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Всемирный день борьбы с гепатитом в 2021 г. пройдет под лозунгом «Борьбу с гепатитом нельзя откладывать», отражающим неотложный характер усилий, направленных на элиминацию гепатита, для достижения целевых показателей по элиминации этой болезни к 2030 г. Основные выводы сделаны с учетом последних оценок показателей распространенности вирусного гепатита и смертности от этой болезни на глобальном и региональном уровнях в целях придания первостепенной значимости элиминации гепатита как серьезной угрозы в области общественного здравоохранения к 2030 г. 

Анализ и прогнозирование заболеваемости вирусным гепатитом А в Российской Федерации с использованием планграфика Вальда | Бургасова

1. Черкасский Б.А. Глобальная эпидемиология. М.: Практическая медицина. 2008; 447 с.

2. Брико Н.И., Онищенко Г.Г., Покровский В.И. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. М.: МИА 2019. Т. 1. 880 с.

3. Покровский В.И., Жебрун А.Б., редакторы. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор, 9 выпуск. СПб.: ФБУН НИИЭМ имени Пастера; 2013. 168 с.

4. Беляков В.Д. Проблема саморегуляции паразитарных систем и механизм развития эпидемического процесса. Микробиология. 1985; 5:53–5.

5. Соловьев М.Ю., Ковалев Е.В., Ненадская С.А., Фильченкова Т.А., Прокопьева Е.С. Особенности эпидемиологии и вакцинопрофилактики вирусного гепатита А в Южном федеральном округе. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011; 3:101–8.

6. Хохлова З.А., СарыгларА.А., Сонам-Баир Я.Н., Ооржак А.Б., Монгуш М.К., Михайлов М.И. Особенности эпидемиологии и клиники вирусного гепатита А у вакцинированных детей. Инфекционные болезни. 2014; 12(1):7–11.

7. Wald A. Sequential tests of statistical hypotheses. Ann. Math. Statist. 1945; 16:117–86. DOI: 10.1214/aoms/1177731118.

8. Поступайло В.Б. Особенности использования автоматизированной базы данных при анализе инфекционной и неинфекционной заболеваемости. Современные наукоемкие технологии. 2010; 12:51–2.

9. Иванов А.Г., Герасимова Л.И., Шувалова Н.В., Денисова Т.Г. Прогнозирование уровня заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на региональном уровне на основе его многофазного математического моделирования. Медицинский альманах. 2012; 3:20–4.

10. Торопчин М.И., Поступайло В.Б., Саяпина Л.В., Никитюк Н.Ф. Способ прогнозирования заболеваемости бруцеллезом в Российской Федерации. Современные проблемы науки и образования. 2016; 1. [Электронный ресурс]. URL: http:// www.science-education.ru/ru/article/view?id=24102 (дата обращения 13.01.2020).

11. Поступайло В.Б., Саяпина Л.В., Торопчин М.И., Далгатова А.А., Никитюк Н.Ф, Волгин А.Р., Бургасова О.А. Прогнозирование заболеваемости бруцеллезом в Российской Федерации с использованием план-графика Вальда. Проблемы особо опасных инфекций. 2017; 4:77–80. DOI: 10.21055/0370- 1069-2017-4-77-80.

12. Честнова Т. В., Смольянинова О. Л., Логвинов C. И. К вопросу о выборе метода математического анализа с целью прогнозирования заболеваемости лептоспирозом. Вестник новых медицинских технологий. 2011; 18(4):18–21.

13. World Health Organization. A practical guide for designing and conducting influenza disease burden studies. Geneva; 2008. 52 p.

14. Abeku T.A., de Vlas S.J., Borsboom G., Teklehaimanot A., Kebede A., Olana D., van Oortmarssen G.J., Habbema J.D.F. Forecasting malaria incidence from historical morbidity patterns in epidemic prone areas of Ethiopia: a simple seasonal adjustment method performs best. Trop. Med. Int. Health. 2002; 7(10):851–7. DOI: 10.1046/j.1365-3156.2002.00924.x.

15. Кондратьев М.А. Методы прогнозирования и модели распространения заболеваний. Компьютерные исследования и моделирование. 2013; 5(5):863–82. DOI: 10.20537/2076-7633- 2013-5-5-863-882.

16. Роспотребназор. Статистические материалы, 2016–2017 гг. [Электронный ресурс]. URL: http://www. rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statistic_detail.php?ID=9284&sphrase_id=1229963 (дата обращения 19.10.2019).

Основные меры профилактики в зоне чрезвычайных ситуаций

Чрезвычайная ситуация (ЧС) для здравоохранения, как и для санитарно-эпидемиологической службы в целом это резкие, часто непредвиденные изменения в обычной, повседневной обстановке, возникшие в результате катастроф, стихийных бедствий и их последствий, характеризующиеся многочисленными человеческими жертвами, массовой заболеваемостью, резким ухудшением санитарно-гигиенической обстановки и сложной эпидемической ситуацией.

К основным задачам противоэпидемического обеспечения населения в зоне ЧС относятся:

  • предупреждение и снижение инфекционной заболеваемости и недопущение распространения опасных инфекционных заболеваний в зоне ЧС и за ее пределами;
  • поддержание санитарно-эпидемиологического благополучия в зоне ЧС и в районе размещения эвакуированного населения, обеспечение эпидемической безопасности питьевой воды, продовольственного сырья и продуктов питания, коммунальных и иных объектов.

Все ЧС можно разделить на конфликтные и бесконфликтные. К конфликтным относят военные столкновения, экономические кризисы, социальные взрывы, межнациональные конфликты, терроризм и др. Бесконфликтные ЧС классифицируются по группам (техногенные, природные, экологические), каждая из которых подразделяется на типы (транспортные аварии и катастрофы, аварии с выбросом биологически опасных веществ, гидрогеологически опасные явления, инфекционные заболевания людей, изменение состояния биосферы и др.), а типы на конкретные виды ЧС (пожары, землетрясения, извержения вулканов, наводнения, оползни, сели, лавины, особо опасные инфекционные заболевания, эпидемии, пандемии, эпизоотии, панзоотии зооантропонозных инфекций). ЧС также классифицируют по степени распространенности, сложности обстановки и тяжести последствий, масштабу и уровням привлекаемых для их ликвидации органов управления, сил и средств. Учитывают характер поражающих факторов или источники опасности, место возникновения, долговременность и обратимость последствий.

К важнейшим факторам риска, влияющим на развитие эпидемической обстановки в ЧС, относятся нарушение системы водоснабжения, загрязнение продуктов питания, смыв в водоемы различных химических веществ, затопление природных биоценозов, массовое размножение грызунов и появление эпизоотий среди них, скученность населения, стресс, повышение восприимчивости людей к инфекциям, интенсивные миграционные процессы, полное или частичное разрушение материально-технической базы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы с нарушением деятельности лечебно-профилактических учреждений и центров санитарно-эпидемиологического надзора. Смена географических ландшафтов при землетрясениях, наводнениях, других природных катаклизмах изменяет ареал распространения возбудителей, уменьшает или расширяет границы природных очагов.

Передача инфекции будет сохраняться и действовать в очаге в течение срока выживаемости возбудителя во внешней среде и при наличии инфекционных больных среди населения. На интенсивность распространения инфекционных болезней существенное влияние окажут коммунально-бытовые и санитарно-гигиенические условия в зоне катастрофы и местах размещения эвакуированных. Неодинаковая заболеваемость в различных группах населения объясняется тем, что одни из них подвергаются большей опасности заражения, чем другие, а также особенностями восприимчивости организма людей в экстремальных ситуациях.

В результате серьезных нарушений условий быта в районах катастроф может резко обостриться эпидемическая ситуация по кишечным инфекциям, в том числе по брюшному тифу, паратифам, вирусным гепатитам, дизентерии и сальмонеллезам. Эти инфекции по сути являются индикаторными заболеваниями социальных и природных катаклизмов. Причем рост заболеваемости ими возможен уже в первые сутки после действия экстремального фактора, а в основном время их максимального распространения будет обусловлено инкубационным периодом. При этом необходимо прогнозировать «каскад инфекций», то есть первоначальное появление заболеваний с коротким (дизентерия), а затем с более длинным периодом инкубации (брюшной тиф, вирусные гепатиты). Возникновение такого каскада признак максимального действия водного фактора передачи возбудителя.

Скученность людей в различных местах (в палаточных городках и др.) будет способствовать интенсификации аэрозольного заражения. Особую опасность в этом отношении представляют менингококковая инфекция, вирусные пневмонии, дифтерия и некоторые другие заболевания.

При некоторых ЧС (вооруженные столкновения, экономические кризисы, международные конфликты) может резко снижаться специфический поствакцинальный иммунитет, созданный за счет плановой иммунизации населения. Возникает недостаток вакцин и дезорганизация в работе медицинских служб, занимающихся прививочным делом. В этих ситуациях реальна угроза роста инфекций, относящихся к управляемым средствами иммунопрофилактики.

В местах катастроф и стихийных бедствий вследствие разрушения домов, коммуникаций, складов и магазинов складываются условия для размножения грызунов. Увеличение их численности усиливает интенсивность передачи возбудителей зоонозов и может привести к эпизоотиям с активизацией природных очагов.

Следует учитывать, что в районах катастроф и аварий создавшаяся обстановка отягощается потерями среди медицинских работников, разрушением зданий медицинского назначения и гибелью имущества. Это приводит к резкому несоответствию потребности сил и средств санитарно-эпидемиологической службы и здравоохранения и возможности оказания помощи пострадавшим, а также своевременного проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия:

В случае выявления высококонтагиозных заболеваний проводится экстренная профилактика использование антибиотиков и других лекарственных препаратов, обладающих этиотропным действием. Экстренную профилактику начинают немедленно с момента появления информации о заражении или заболевании людей опасными инфекциями, а также при вспышках инфекционных заболеваний неустановленной этиологии. Экстренная профилактика подразделяется на общую и специальную.

Общая экстренная профилактика проводится до установления вида микроорганизма в зоне катастрофы в течение 2-5 суток с помощью антибиотиков или химиопрепаратов широкого спектра действия. Основным средством такой профилактики является доксициклин, резервными рифампицин, тетрациклин, сульфатон.

Специальная экстренная профилактика проводится после установления вида возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам. Применяют антимикробные средства, оказывающие избирательное действие на определенный вид этиологического агента с учетом его чувствительности.

В общей системе предупредительных и противоэпидемических мероприятий, проводимых среди населения в ЧС, большое место занимают прививки. Специфическая профилактика в очагах инфекции также проводится после установления вида возбудителя.

В период ЧС санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение эвакуируемого населения включает:

  • организацию контроля за поддержанием удовлетворительного санитарного состояния мест и помещений временного пребывания эвакуированного населения, изоляторов для размещения инфекционных больных;
  • контроль за соблюдением санитарно-гигиенических правил снабжения питьевой водой и хранением пищевых продуктов, предназначенных для эвакуируемых;
  • обеспечение населения индивидуальными средствами обеззараживания воды;
  • организацию эпидемиологического наблюдения, выявление инфекционных больных и их госпитализацию;
  • контроль за организацией банно-прачечного обслуживания населения в местах его расселения;
  • борьбу с насекомыми и грызунами, контроль за удалением и обеззараживанием нечистот и пищевых отбросов на маршрутах движения и в районах расселения.

АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАНГРАФИКА ВАЛЬДА Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

оригинальные статьи

_Original articles_

DOI: 10.21055/0370-1069-2020-1-69-75

УДК 578.891(470)

о.А. Бургасова1, л.В. саяпина3, В.м. Волкова2, В.Б. Поступайло3, В.П. Чуланов4

анализ и прогнозирование заболеваемости вирусным гепатитом а в российской федерации с использованием план-графика вальда

‘ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Российская Федерация; 2ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, Российская Федерация; 3ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Российская Федерация;

4ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии», Москва, Российская Федерация

цель работы — проведение анализа и разработка метода прогнозирования заболеваемости вирусного гепатита А (ВГА) с использованием план-графика Вальда. материалы и методы. В работе использовали официальные статистические данные Роспотребнадзора по заболеваемости ВГА в Российской Федерации и в Москве в период 2010-2016 гг. результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что в Российской Федерации в период 2010-2016 гг. в общей структуре зарегистрировано 67,7 % случаев ВГА среди взрослого населения и 32,3 % среди детей; для взрослого населения в Москве заболеваемость составила 79,8 %, детского населения — 20,2 %. Для оценки эпидемиологической обстановки по ВГА предложена методика прогнозирования заболеваемости с использованием план-графика Вальда. По результатам проведенного анализа в Москве среди взрослого населения пороговый уровень заболевания составил 38 случаев, колебания показателей средних значений зарегистрированы от 48 до 63 случаев. Показано, что суммарно минимальный и максимальный уровни заболеваемости взрослого населения в 2017 г. составят 180 и 624 случая соответственно. Прогноз числа случаев заболеваний среди детского населения определен по нарастающему итогу: минимальный помесячный уровень -7 случаев, максимальный — 17. Помесячный прирост заболеваний установлен в 0,9 случаев. Установлено, что возможность суммарных минимального и максимального уровней заболеваемости среди детей в 2017 г. составит 84 и 204 случая соответственно. Предложенный метод план-графика Вальда для прогнозирования заболеваемости ВГА позволит определить на предстоящий период как помесячное минимальное, так и максимальное число случаев заболеваний и обеспечит своевременное планирование проведения противоэпидемических мероприятий.

Ключевые слова: заболеваемость, вирусный гепатит А, прогнозирование, план-график Вальда.

Корреспондирующий автор: Бургасова Ольга Александровна, e-mail: [email protected]

Для цитирования: Бургасова О.А., Саяпина Л.В., Волкова В.М., Поступайло В.Б., Чуланов В.П. Анализ и прогнозирование заболеваемости вирусным гепатитом А в Российской Федерации с использованием план-графика Вальда. Проблемы особо опасных инфекций. 2020; 1:69-75. DOI: 10.21055/0370-10692020-1-69-75

O.A. Burgasova1, L.V. Sayapina3, V.M. Volkova2, V.B. Postupailo3, V.P. Chulanov4

Analysis and Forecasting of Viral Hepatitis A Morbidity in the Russian Federation Using the Wald’s schedule

‘Peoples ‘Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation;2 «Central Clinical Hospital with Inpatient Department» Office of the President of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation; 3Scientific Center on Expertise of Medical Application Products, Moscow, Russian Federation; 4Central Research Institute of Epidemiology, Moscow, Russian Federation

Abstract. Objective of the study was to conduct the analysis and develop the method of forecasting of viral hepatitis A (VHA) incidence using Wald’s schedule. Materials and methods. The work is based on official statistical data of the Rospotrebnadzor on the VHA morbidity rates in the Russian Federation and Moscow city between 2010 and 2016. Results and discussion. It is established that in the overall incidence of VHA cases in the Russian Federation over the period of 2010-2016, 67.7 % were registered among adults and 32.3 % — among children; as for the incidence among adults in Moscow, it accounted for 79.8 %, and for children — 20.2 %. To assess epidemiological situation on VHA, forecasting approach using Wald’s schedule was put forward. Based on the results of the analysis conducted, the threshold values for morbidity rates among adult population in Moscow stood at 38 cases, fluctuations in mean values ranged from 48 to 63 cases. It is shown that the total minimum and maximum levels of morbidity among adult population in 2017 would account for 180 and 624 cases, respectively. Forecast of incidence among children is determined on an accrual basis: minimum monthly level — 7 cases, maximum — 17. Monthly growth of infection is 0.9 cases. It is revealed that possible cumulative minimum and maximum morbidity rates among children would amount to 84 and 204 cases in 2017, respectively. The proposed method of Wald’s schedule for VHA incidence forecasting will allow for determining both monthly minimum and maximum rates of infection for the upcoming period and provide for timely planning of anti-epidemic measures.

Key words: incidence, viral hepatitis A, forecasting, Wald’s schedule, immunity.

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest. Corresponding author: Olga A. Burgasova, e-mail: [email protected]

Citation: Burgasova O.A., Sayapina L.V., Volkova V.M., Postupailo V.B., Chulanov V.P. Analysis and Forecasting of Viral Hepatitis A Morbidity in the Russian Federation Using the Wald’s Schedule. Problemy Osobo Opasnykh Infektsii [Problems of Particularly Dangerous Infections]. 2020; 1:69-75. (In Russian). DOI: 10.21055/03701069-2020-1-69-75

Received 18.06.19. Revised 20.09.19. Accepted 03.12.19.

Предупреждение возможных изменений эпидемической обстановки основывается на изучении и анализе ряда факторов, стимулирующих или подавляющих возникновение инфекционных болезней на определенной территории. Для осуществления контроля за инфекционными заболеваниями особое значение имеет всесторонний статистический анализ, позволяющий четко наблюдать за эпидемическим процессом и своевременно оценивать эффективности противоэпидемических мероприятий [1, 2].

Вирусный гепатит А (ВГА) остается одной из наиболее распространенных болезней на территории Российской Федерации (РФ) и занимает важное место в структуре инфекционной заболеваемости. Несмотря на проведение противоэпидемических мероприятий, ВГА сохраняет высокую эпидемическую значимость. За последние годы произошли значительные изменения, характеризующиеся вовлечением в эпидемический процесс разных возрастных групп, в том числе лиц старше 40 лет. Регистрация ВГА у лиц старшего возраста, наиболее вероятно, зависит от низкого уровня коллективного иммунитета к вирусу гепатита А, что показано исследованиями, проведенными в Санкт-Петербурге в 2009-2010 гг. [3].

Для выявления закономерностей развития и проявлений эпидемического процесса вирусного гепатита А при обработке информации используются методы эпидемиологической диагностики, предложенные В.Д. Беляковым [4]. Основой служит метод статистического анализа, позволяющий оценить уровень заболеваемости инфекцией при ее массовом распространении. Вместе с тем применяемые методы эпидемиологического анализа инфекционной заболеваемости требуют внесения соответствующих коррективов по их совершенствованию, так как прогнозирование заболеваемости ВГА остается важной и не всегда своевременно решаемой задачей [5, 6].

Благодаря развитию информационных систем надзора, позволяющих анализировать и составлять прогнозы, в последние годы увеличивается число исследований по разработкам методов прогнозирования [7-10]. Для составления эпидемиологических прогнозов и решения поставленных задач возможно использование различных сроков наблюдений заболеваемости [11, 12]. Необходимость краткосрочных прогнозов (от нескольких дней до месяца) для проведения неотложных мероприятий при ликвидации эпидемических очагов возникает с учетом инкубационных периодов для различных инфекционных болезней (несколько дней, недель или месяцев). Для принятия стратегических решений используют и разрабатывают долгосрочные прогнозы, в том числе на год вперед (База данных для прогноза заболеваемости бруцеллезом. свидетельство о государственной

регистрации № 2019620053). При этом достижение достоверного уровня разработанных прогнозов возникновения инфекционной заболеваемости в большинстве случаев не является трудоемким [13, 14].

При составлении ординарного уровня заболеваемости часто используется метод поточечной оценки. При этом для повышения достоверности результатов, полученных методом расчета эпидемических порогов, применяют усредненные данные календарных месяцев за последние годы (5-10 лет). Несмотря на то, что прогнозирование, основанное на поточечных оценках, является достаточно простым, метод не предусматривает учет корреляции между последовательными наблюдениями. В связи с этим данный метод нашел применение только для получения грубых среднесрочных прогнозов инфекционной заболеваемости [15].

В последние годы становится доступным проведение прогнозирования на основе байесовских сетей в виде простой формы марковских моделей, позволяющих оценить эпидемиологическую обстановку по числу инфицированных людей из общего числа обращений. однако байесовские сети не могут быть использованы в полной мере в эпидемиологии для прогнозирования заболеваемости из-за сложности алгоритма оценки параметров и в основном используются для краткосрочного прогнозирования инфекционной заболеваемости [15].

Краткосрочное прогнозирование заболеваемости от нескольких дней до месяца также можно осуществлять с помощью метода аналогий, позволяющего оценить ситуацию, предпринять дополнительные меры или исключить ранее разработанные мероприятия, не оказывающие влияния на заболеваемость. Использование данного метода также не нашло широкого применения для долгосрочного прогнозирования заболеваемости из-за необходимости предоставления большого объема статистических данных и более сложной системы выстраивания метрик, для учета эффективности управления процессом и неактуальной информацией [15].

В связи с этим предложение метода прогнозирования заболеваемости вирусным гепатитом А без учета факторов риска, оказывающих влияние на эпидемический процесс в различных субъектах РФ, является актуальным.

Цель исследования — проведение анализа и разработка метода прогнозирования заболеваемости ВГА с использованием план-графика Вальда.

Материалы и методы

В работе дана оценка эпидемиологической обстановки по заболеваемости ВГА в Российской Федерации в 2016 г. и составлен прогноз эпидеми-

Рис. 1. Уровни заболеваемости вирусным гепатитом А по годам в Российской Федерации и Москве в период 20102016 гг. (абс. ч.)

Fig. 1. Viral hepatitis A incidence with yearly distribution of cases in the Russian Federation and in Moscow between 2010 and 2016 (absolute numbers)

ческой обстановки на 2017 г. Помимо этого проанализированы сведения Роспотребнадзора по заболеваемости людей вирусным гепатитом А с 2010 по 2016 год [16]. Прогнозирование случаев заболевания ВГА осуществляли двумя методами: классическим с использованием линейной аппроксимации и предложенным нами методом план-графика Вальда.

известно, что эпидемиологическая значимость инфекционной болезни в течение всего изучаемого периода зависит от особенностей распределения заболеваемости и определяется ее распространенностью и частотой регистрации случаев среди населения. На истолкование показателей заболеваемости оказывает влияние структура проявлений инфекции в виде сопоставления бессимптомных и манифестных проявлений, хронических и латентных форм заболевших лиц, а также длительностью инкубационного периода инфекции.

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ заболеваемости ВГА в Российской Федерации по данным статистических материалов Роспотребнадзора в период 2010-2016 гг. показал, что среди взрослого населения зарегистрировано 44666 (абсолютные числа) случаев вирусного гепатита А, среди детского населения (до 17 лет) -21308. Уровень заболеваемости ВГА в Москве за анализируемый период составил 3325 и 843 случая соответственно (рис. 1).

В общей структуре заболеваемости в РФ в период 2010-2016 гг. (рис. 2) 67,7 % всех зарегистрированных случаев вирусным гепатитом А приходится на взрослое население и 32,3 % — на детское население,

тогда как по москве доля взрослого населения составила 79,8 %, а доля детского населения — 20,2 %.

Таким образом, по данным анализа многолетней заболеваемости в РФ и москве, а также по уровню и структуре заболеваемости, вирусный гепатит А продолжает оставаться значимой инфекцией. Важной социально-экономической задачей на сегодня является не только оценка заболеваемости, но и определение ущерба, приносимого здоровью от ВГА, особенно среди взрослого населения.

На первом этапе работы по прогнозированию ВГА нами дана оценка уровня многолетней заболеваемости с применением метода линейной аппроксимации в период 2010-2016 гг. в Москве среди взрослого и детского (до 17 лет) населения. Установлено, что среднее число заболевших среди взрослого населения составило 753 случая в год. На стабилизацию эпидемического процесса и небольшое снижение уровня заболеваемости ВГА с интенсивностью изменения тенденции равной -0,8 % указывает ежегодный темп прироста, который равнялся 69,57 случая (коэффициент достоверности Я2=0,28) (рис. 3). Прогноз на 2017 г. с применением метода линейной аппроксимации по Москве среди взрослого населения составил 270 случаев заболевания вирусным гепатитом А.

При анализе многолетней динамики заболеваемости ВГА в Москве среди детского населения установлено, что среднее число заболевших составило 141. Полученные данные ежегодного темпа прироста, составляющего -5,35 случая (коэффициент достоверности К2=0,14), свидетельствуют о стабилизации течения инфекционной заболеваемости ВГА с интенсивностью изменения тенденции, соответствующей -1,4 %. В Москве прогноз заболеваний ВГА на

Рис. 2. Структура заболевших вирусным гепатитом А в Российской Федерации и Москве в период 2010-2016 гг.

Fig. 2. The structure of hepatitis A cases in the Russian Federation and in Moscow over the period of 2010-2016

1200 1000 800 600 400 200 0

y=-69,57x+753

523 648 R2 = 0,28

368 340

280 162

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Рис. 3. Динамика заболеваемости ВГА в Москве среди взрослого населения в период 2010-2016 гг.

Fig. 3. Dynamics of VHA incidence in Moscow city among adult population over the period of 2010-2016

. Число заболевших вирусным гепатитом А, взрослое население, г. Москва The number of viral hepatitis A cases among adult population, Moscow

Линейная (число заболевших вирусным гепатитом А, взрослое население, г. Москва) Linear presentation (the number of viral hepatitis A cases among adult population, Moscow)

2017 г. среди детского населения до 17 лет составил 115 случаев (рис. 4).

Полученные прогностические показатели характеризуют эпидемиологическую обстановку на предстоящий период как неблагополучную.

Для оценки эпидемиологической ситуации и повышения эффективности проводимых профилактических мероприятий нами предложена методика прогнозирования и оценки заболеваемости ВГА с помощью план-графика Вальда (База данных для прогноза заболеваемости вирусного гепатита А. Свидетельство о государственной регистрации № 2018622070).

Статистический анализ заболеваемости ВГА в Москве осуществлялся по данным многолетних наблюдений в период 2010-2016 гг. среди взрослого и детского (до 17 лет) населения. Проведенные исследования с применением разработанного план-графика Вальда позволили определить фактический и пороговый уровни, а также составить прогноз ежемесячного числа случаев и уровня заболеваемости ВГА на 2017 г. Разработанный подход проведения анализа определяется несколькими взаимосвязанными между собой показателями, характеризующими особенности течения эпидемического процесса [9].

В качестве исходных данных в предложенной методике использовались показатели заболеваемости ВГА, которые выражались в абсолютных цифрах, что способствовало динамическому слежению за инфекцией, а также своевременному выявлению изменения течения эпидемического процесса и корректировке плана осуществления противоэпидемических мероприятий (табл. 1).

Предложенная методика анализа и прогнозирования заболеваемости ВГА включает четыре основных этапа последовательно выполняемых математических действий. На первом этапе вычисляются средние значения числа случаев заболевания ВГА за

каждый календарный месяц по данным многолетних наблюдений. на втором этапе проводится расчет порогового уровня заболеваемости. для вычисления контрольного уровня спорадической заболеваемости ВГА за каждый календарный месяц исследуемого периода на третьем этапе осуществляется определение начальных и конечных точек последовательного анализа план-графика Вальда. Установление контрольного уровня спорадической заболеваемости ВГА необходимо для выявления возможного повышения фактического уровня.

на четвертом этапе рассчитываются значения начальных и конечных точек (табл. 1) для каждого календарного месяца анализируемого периода. Получаемые результаты необходимы для определения контрольных значений план-графика Вальда, а также минимального и максимального прогностического уровня заболеваемости ВГА на 2017 г. При этом прогнозирование минимального количества случаев заболеваемости ВГА следует определять по начальным точкам, а максимального числа устанавливать по конечным точкам. Данные, полученные нами на основе проведенного статистического анализа, показали, что пороговый уровень заболеваемости ВГА в Москве среди взрослого населения за исследуемый период составил 38 случаев (рис. 5).

Показатели средних значений заболеваемости по данным многолетних наблюдений колебались от 48 до 63 случаев с наибольшим числом в январе-марте. В динамике отчетного 2016 г. незначительный подъем числа случаев заболеваний ВГА отмечается в феврале и марте. Превышение значения порогового уровня заболеваемости достигает 41 случая.

В результате проведенных исследований установлено, что число случаев заболевания ВГА среди взрослого населения на предстоящий период определено в виде нарастающего итога. При этом минимальный ежемесячный прогностический уровень

Рис. 4. Динамика ВГА в Москве среди детского населения до 17 лет в период 2010-2016 гг.

Fig. 4. Dynamics of VHA among children under 17 in Moscow in 2010-2016

Таблица 1 / Table 1

Результаты заболеваемости ВГА в период 2010-2016 гг. в Москве среди взрослого населения методом план-графика Вальда VHA incidence between 2010 and 2016 among adult population in Moscow city, determined using Wald’s matrix

Год Year Количество случаев заболевания ВГА (абс. ч.) по месяцам The number of VHA cases (absolute numbers) by months Всего Total

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

2010 450 178 65 41 29 46 47 20 45 26 28 29 1004

2011 27 30 27 21 18 20 24 27 22 17 26 21 280

2012 35 50 36 29 22 16 14 16 19 49 40 42 368

2013 74 — 47 61 40 50 33 54 43 52 31 38 523

2014 77 117 91 81 83 62 33 28 27 29 — 20 648

2015 15 28 — 25 9 16 14 10 11 7 7 20 162

2016 26 41 41 27 20 28 20 15 18 13 35 56 340

Общее количество случаев Total amount of cases 704 444 307 285 221 238 185 170 185 193 167 226 1673

Средние многолетние наблюдения (X ) Long-term annual observations (X ср) 48,0 62,0 59,7 48,5 38,0 39,0 25,0 26,8 24,8 25,3 24,3 33,5 Контрольные и промежуточные значения Control and intermediate values

Верхняя доверительная граница(М’ ) Upper confidence limit (M’ ) 96 59 40 37 28 31 24 22 24 25 21 29

Контрольный уровень спорадической заболеваемости (Ky) Control level of sporadic incidence (K y) 111 71 50 47 37 39 31 29 31 32 28 37

Начальная точка (K1) Starting point (K 1) 27 20 16 15 13 14 12 12 12 12 12 14

Конечная точка (K 2) End point (K 2) 121 80 58 54 43 46 37 35 37 38 34 44

График Вальда Wald’s schedule 15 18 22 25 28 32 35 39 42 45 49 52

Пороговый уровень заболеваемости (P) The threashold level of incidence (P) 38

составил 15 случаев, а максимальный — 52 случая. Определен ежемесячный прирост числа случаев заболеваний в динамике, который составил 3,4 случая. Прогнозирование с помощью план-графика Вальда максимального числа заболевших ВГА в 2017 г. выявило превышение порогового уровня заболеваемости, что может свидетельствовать о возможном ухудшении эпидемиологической обстановки в Москве. На основании проведенных исследований по прогнозированию установлено, что суммарный минимальный и максимальный уровни заболеваемости ВГА в 2017 г. могут составить в абсолютных цифрах 180 и 624 случая соответственно.

несомненный интерес представляет проведение анализа и прогнозирования числа случаев заболеваний в москве среди детского населения в возрасте до 17 лет. Число зарегистрированных случаев в данной группе отражено в период с 2010 по 2016 год (табл. 2).

70 60

по результатам проведенного нами статистического анализа пороговый уровень заболеваемости ВГА в Москве среди детского населения до 17 лет за анализируемый период 2010-2016 гг. составил 11 случаев (рис. 6).

Важно отметить, что показатели средних значений заболеваемости по данным многолетних наблюдений распределились от 20 до 13 случаев с резким подъемом в сентябре, который длился до декабря. Аналогичная динамика течения эпидемического процесса заболеваний ВГА среди детского населения выявлялась также в 2016 г. Установлено, что превышение значения порогового уровня заболеваемости ВГА достигает в указанный период от 13 до 26 случаев.

Прогноз числа случаев заболеваний ВГА среди детского населения до 17 лет на предстоящий период определен в виде нарастающего итога, при этом минимальный ежемесячный прогностический уровень

Рис. 5. Результаты прогнозирования уровня заболеваемости ВГА в Москве среди взрослого населения в период 2010-2016 гг.

Fig. 5. Results of forecasting of VHA morbidity rates among adult population in Moscow between 2010 and 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Пороговый уровень заболеваемости ^^^ График Вальда Threshold incidence Wald’s graph

— . — 2016 _ _ Многолетние наблюдения (Kcp)

Long-term observations

Таблица 2 / Table 2

Результаты заболеваемости ВГА в период 2010-2016 гг. в Москве среди детского населения (до 17 лет) методом план-графика Вальда VHA incidence among child population (under 17) in Moscow between 2010 and 2016 applying Wald’s matrix

Год Years Количество случаев заболевания ВГА (абс. ч.) по месяцам The number of VHA cases (absolute numbers) by months Всего Total

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

2010 36 18 10 7 4 13 7 7 11 12 16 11 152

2011 7 5 8 4 3 3 1 10 12 23 9 13 98

2012 15 7 7 6 10 3 5 5 15 17 16 17 123

2013 9 10 11 5 8 11 11 42 24 17 20 168

2014 13 16 9 4 7 7 2 4 12 19 7 100

2015 8 6 2 2 3 5 3 13 10 13 16 81

2016 12 7 9 8 6 2 2 6 13 19 26 11 121

Общее количество случаев Total amount of cases 100 59 53 42 37 39 33 46 118 124 97 95 470

Средние многолетние наблюдения (X ) Long-term annual observations (X ср) 10,5 9,7 9,3 6,3 5,0 5,0 5,0 6,0 20,0 18,0 18,7 13,5 Контрольные и промежуточные значения Control and intermediate values

Верхняя доверительная граница(М’ ) Upper confidence limit (M ) 12 7 6 5 4 4 4 5 15 15 12 12

Контрольный уровень спорадической заболеваемости (Ky) Control level of sporadic incidence (K y) 17 11 10 8 7 7 6 9 20 21 17 17

Начальная точка (K1) Starting point (K 1) 9 7 7 6 6 6 5 6 10 10 9 9

Конечная точка (K 2) End point (K 2) 22 15 14 12 11 11 10 13 26 27 22 21

График Вальда Wald’s graph 7 8 9 10 11 12 13 13 14 15 16 17

Пороговый уровень заболеваемости (P) Threshold level of incidence (P) 11

составил 7 случаев, максимальный — 17. Помесячный прирост числа заболеваний в динамике анализируемого года составил 0,9 случая. Прогноз максимального числа заболеваний ВГА в 2017 г. превышает пороговый уровень заболеваемости и свидетельствует о возможном ухудшении эпидемиологической обстановки в Москве. Прогноз суммарного минимального и максимального уровня заболеваемости в 2017 г. составит 84 и 204 случая соответственно.

Прогнозирование процесса заболеваемости ВГА, расчет истинных показателей и наблюдение в динамике в течение длительного периода дает основание говорить о положительных тенденциях эпидемического процесса как среди детского, так и среди взрослого населения. Использование разработанного метода план-графика Вальда для проведения анализа и прогнозирования будет способствовать определению помесячного минимального и макси-

30 25 20 15 10 5 0

мального числа случаев ВГА на предстоящий период и прогнозированию суммарных минимального и максимального уровней заболеваемости и позволяет своевременно корректировать планируемые противоэпидемические мероприятия, а также заранее определять необходимые ресурсы для локализации и ликвидации очагов ВГА для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Таким образом, анализ и прогнозирование заболеваемости ВГА методом план-графика Вальда дают возможность своевременно оценивать состояние эпидемических очагов на определенной территории и принимать оперативные решения для их локализации, а также обеспечивать максимальное снижение уровня заболеваемости и сокращения числа летальных исходов.

Конфликт интересов. Авторы подтверждают отсутствие конфликта финансовых/нефинансовых интересов, связанных с написанием статьи.

✓ 1

/ \

/ 1 «

— ., \

*

Рис. 6. Прогноз уровня заболеваемости вирусным гепатитом А в Москве среди детского населения до 17 лет в период 2010-2016 гг.

Fig. 6. Forecast of viral hepatitis A incidence among child population under 17 in Moscow during over the period of 2010-2016

, Пороговый уровень заболевания Threshold level of incidence

. График Вальда Wald’s graph

Многолетние наблюдения (Kcp) Long-term observations

Список литературы

1. Черкасский Б.А. Глобальная эпидемиология. М.: Практическая медицина. 2008; 447 с.

2. Брико Н.И., Онищенко Г.Г., Покровский В.И. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. М.: МИА 2019. Т. 1. 880 с.

3. Покровский В.И., Жебрун А.Б., редакторы. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор, 9 выпуск. СПб.: ФБУН НИИЭМ имени Пастера; 2013. 168 с.

4. Беляков В.Д. Проблема саморегуляции паразитарных систем и механизм развития эпидемического процесса. Микробиология. 1985; 5:53-5.

5. Соловьев М.Ю., Ковалев Е.В., Ненадская С.А., Фильченкова Т.А., Прокопьева Е.С. Особенности эпидемиологии и вакцинопрофилактики вирусного гепатита А в Южном

Îlедеральном округе. Эпидемиология и вакцинопрофилактика.

011; 3:101-8.

6. Хохлова З.А., СарыгларА.А., Сонам-Баир Я.Н., Ооржак А.Б., Монгуш М.К., Михайлов М.И. Особенности эпидемиологии и клиники вирусного гепатита А у вакцинированных детей. Инфекционные болезни. 2014; 12(1):7—11.

7. Wald A. Sequential tests of statistical hypotheses. Ann. Math. Statist. 1945; 16:117-86. DOI: 10.1214/aoms/1177731118.

8. Поступайло В.Б. Особенности использования автоматизированной базы данных при анализе инфекционной и неинфекционной заболеваемости. Современные наукоемкие технологии. 2010; 12:51-2.

9. Иванов А.Г., Герасимова Л.И., Шувалова Н.В., Денисова Т.Г. Прогнозирование уровня заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на региональном уровне на основе его многофазного математического моделирования. Медицинский альманах. 2012; 3:20-4.

10. Торопчин М.И., Поступайло В.Б., Саяпина Л.В., Никитюк Н.Ф. Способ прогнозирования заболеваемости бруцеллезом в Российской Федерации. Современные проблемы науки и образования. 2016; 1. [Электронный ресурс]. URL: http:// www.science-education.ru/ru/article/view?id=24102 (дата обращения 13.01.2020).

11. Поступайло В.Б., Саяпина Л.В., Торопчин М.И., далгатова А.А., Никитюк Н.Ф, Волгин А.Р., Бургасова О.А. Прогнозирование заболеваемости бруцеллезом в Российской Федерации с использованием план-графика Вальда. Проблемы особо опасных инфекций. 2017; 4:77-80. DOI: 10.21055/03701069-2017-4-77-80.

12. Честнова Т. В., Смольянинова О. Л., Логвинов C. И. К вопросу о выборе метода математического анализа с целью прогнозирования заболеваемости лептоспирозом. Вестник новых медицинских технологий. 2011; 18(4):18-21.

13. World Health Organization. A practical guide for designing and conducting influenza disease burden studies. Geneva; 2008. 52 p.

14. Abeku T.A., de Vlas S.J., Borsboom G., Teklehaimanot A., Kebede A., Olana D., van Oortmarssen G.J., Habbema J.D.F. Forecasting malaria incidence from historical morbidity patterns in epidemic prone areas of Ethiopia: a simple seasonal adjustment method performs best. Trop. Med. Int. Health. 2002; 7(10):851-7. DOI: 10.1046/j.1365-3156.2002.00924.x.

15. Кондратьев М.А. Методы прогнозирования и модели распространения заболеваний. Компьютерные исследования и моделирование. 2013; 5(5):863-82. DOI: 10.20537/2076-76332013-5-5-863-882.

16. Роспотребназор. Статистические материалы, 2016-2017 гг. [Электронный ресурс]. URL: http://www. rospotrebnadzor.ru/activities/statisticar-materials/statistic detail. php?ID=9284&sphrase_id=1229963 (дата обращения 19.102019).

References

1. Cherkassky B.A. Global Epidemiology M.: «Practice Medicine»; 2008. 447 p.

2. Briko N.I., Onishchenko G.G., Pokrovsky V.I. [Guidelines on Epidemiology of Infectious Diseases]. M.: «MIA»; 2019. Vol. 1. 880 p.

3. Pokrovsky V.I., Zhebrun A.B., editors. [Viral Hepatitis in the Russian Federation: Analytical Review], 9 Iss. St-Petersburg; 2013. 168 p.

4. Belyakov V.D.[Self-regulation of parasitic systems and mechanism of epidemic process development]. Mikrobiologiya [Microbiology]. 1985; 5:53-5.

5. Solov’ev M.Yu., Kovalev E.V., Nenadskaya S.A., Fil’chenkova T.A., Prokop’eva E.S. [Peculiarities of epidemiology and

Preventive vaccination against viral hepatitis A in Southern Federal >istrict]. Epidemiologiya i Vaktsinoprofilaktika [Epidemiology and Vaccinal Prevention]. 2011; 3:101-8.

6. Khokhlova Z.A., Saryglar A.A., Sonam-Bair Ya.N. Oorzhak A.B., Mongush M.K., Mikhailov M.I. [Peculiarities of epidemiology and clinicalmanifestations of viral hepatitis A in vaccinated children]. Infektsionnye Bolezni [Infectious Diseases]. 2014; 12(1):7-11.

7. Wald A. Sequential tests of statistical hypotheses. Ann. Math. Statist. 1945; 16:117-86. DOI: 10.1214/aoms/1177731118.

8. Postupajlo V.B. [Peculiarities of using automated data base for the analysis infectious and non-infectious incidence]. Sovremennye Naukoemkie Tekhnologii [Modern High Technologies]. 2010; 12:51-2.

9. Ivanov A.G., Gerasimova L.I., Shuvalova N.V., Denisova T.G. [The forecast of the level of morbidity and lethality from blood circulation diseases at the regional level on the basis of its multiphase mathematical modeling]. Meditsinsky Al’manakh [Medical Almanac]. 2012; 3:20-4.

10. Toropchin M.I., Postupajlo V.B., Sayapina L.V., Nikityuk N.F. [Method of forecasting brucellosis morbidity rates in the Russian Federation]. Sovremennye Problemy Nauki i Obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2016; 1. (Cited 13 Jan 2020). [Internet]. Available from: http://www.science-education.ru/ ru/article/view?id=24102.

11. Postupailo V.B., Sayapina L.V., Toropchin M.I., Dalgatova A.A., Nikityuk N.F., Volgin A.R., Burgasova O.A. [Forecasting of Brucellosis Morbidity Rates in the Russian Federation Using Wald Method]. Problemy Osobo Opasnykh Infektsii [Problems of Particularly Dangerous Infections]. 2017; 4:77-80. DOI: 10.21055/0370-1069-2017-4-77-80.

12. Chestnova T.V., Smoliyaninova O.L., Logvinov S.I. To the question of choosing the method of mathematical analysis for solving the problem of medical forecasting leptospirosis morbidity]. Vestnik Novykh Meditsinskikh Tekhnologii [Journal of New Medical Technologies]. 2011; 18(4):18-21.

13. World Health Organization. A practical guide for designing and conducting influenza disease burden studies. Geneva; 2008. 52 p.

14. Abeku T.A., de Vlas S.J., Borsboom G., Teklehaimanot A., Kebede A., Olana D., van Oortmarssen G.J., Habbema J.D.F. Forecasting malaria incidence from historical morbidity patterns in epidemic prone areas of Ethiopia: a simple seasonal adjustment method performs best. Trop. Med. Int. Health. 2002; 7(10):851-7. DOI: 10.1046/j.1365-3156.2002.00924.x.

15. Kondrat’ev M.A [Forecasting methods and models of disease spread]. Kompyuternye issledovaniya i modelirovanie [Computer Research and Modeling]. 2013; 5(5):863-82. DOI: 10.20537/2076-7633-2013-5-5-863-882.

16. Rospotrebnadzor. Statistical materials, 2016-2017. (Cited 19 Oct 2019). [Internet]. Available from: http://www. rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statistic_detail. php?ID=9284&sphrase_id=1229963.

Authors:

Burgasova O.A. Peoples’ Friendship University of Russia. 6, Mikluho-Maklaya St., Moscow, 117198, Russian Federation. E-mail: [email protected]

Volkova KM»Central Clinical Hospital with Inpatient Department» Office of the President of the Russian Federation. 15, Marshala Timoshenko St., Moscow, 121359, Russian Federation.

Sayapina L.V., Postupailo V.B. Scientific Center on Expertise of Medical Application Products. 8, Petrovsky Bulvar, Moscow, 127051, Russian Federation.

Chulanov V.P. Central Research Institute of Epidemiology. 3a, Novogireevskaya St., Moscow, 111123, Russian Federation. E-mail: [email protected]

Об авторах:

Бургасова О.А. Российский университет дружбы народов,. Российская Федерация, 117198, Москва, улица Миклухо-Маклая, 6. E-mail: [email protected]

Волкова В.М. «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Российская Федерация, 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15.

Саяпина Л.В., Поступайло В.Б.Научный центр экспертизы средств медицинского применения. Российская Федерация, 127051, Москва, Петровский бульвар, 8, стр. 2. E-mail: [email protected] expmed.ru.

Чуланов В.П. Central Research Institute of Epidemiology. 3a, Novogireevskaya St., Moscow, 111123, Russian Federation. E-mail: [email protected]

Поступила 18.06.19.

Отправлена на доработку 20.09.19.

Принята к публ. 03.12.19.

Что нужно знать о вирусном гепатите С?

У меня гепатит С

Что нужно знать о вирусном гепатите С?

Информация подготовлена и любезно предоставлена Доктором Ларисой Юрьевной Бредневой. Содержит обновления 2011 года.

Информация предназначена для образовательных целей. Она не может быть использована в качестве замены консультации врача.

Что такое вирусный гепатит С?

Вирусный гепатит С (ВГС) это – инфекционное заболевание, которое возникает в результате инфицирования вирусом гепатита, и приводит к повреждению клеток печени различной степени тяжести. Вирусный гепатит С может быть острым и хроническим.

Как можно заразиться вирусным гепатитом С?

Вирус гепатита С передается при прямом контакте с человеческой кровью. Например, Вы можете инфицироваться, в случаях если:

  • Вы когда-либо употребляли наркотики, и при этом, пользовались общими шприцами или иглами.
  • Вам переливали кровь, компоненты крови или проводили пересадку органов от доноров с вирусом гепатита С.
  • Вы когда-либо находились на гемодиализе и могли иметь контакты с кровью находящейся на оборудовании.
  • Вы когда-либо работали в лечебных учреждениях и имели частые контакты с кровью на своей работе, особенно случайные уколы иглами.
  • У Вашей матери был диагностирован вирусный гепатит С.
  • Вы имели половой контакт с инфицированным вирусом гепатита С.
  • Вы жили с человеком инфицированным гепатитом С и пользовались его предметами личной гигиены, такими как бритвенные принадлежности, зубная щетка, на которых могли оставаться частицы крови.
  • Вы перенесли какие-либо операции, в т. ч. стоматологические.

Передается ли вирус гепатита С половым путем?

Да, но это происходит редко. Вероятность заражения половым путем при незащищенном половом контакте с еловеком , инфицированным вирусом гепатита составляет 3-5%. Для снижения риска инфицирования партнера, практикуйте барьерные средства защиты (латексные презервативы).

Можно ли заразиться вирусом гепатита С от членов семьи?

Да, но это происходит редко. Заражение членов семьи происходит при прямом контакте с кровью инфицированного человека.

Можно ли заразиться гепатитом С при татуаже?

Нет данных о передаче вируса гепатита С при татуаже. Однако при отсутствии или плохом инфекционном контроле существует потенциальная возможность передачи вируса.

Возможно ли заражение при уксусах комаров или других кровососущих насекомых?

Вирус гепатита С не передается при укусах комаров и других кровососущих насекомых.

Как часто формируется хроническая инфекция , вызванная вирусом гепатита С?

Приблизительно у 75-85% инфицированных людей развивается хроническая инфекция.

Является ли хронический вирусный гепатит С серьезным заболеванием?

Хронический вирусный гепатит является ведущей причиной цирроза, первичного рака печени и трансплантаций печени. В США, по статистике, от осложнений вирусного гепатита С ежегодно умирает 8-10 тысяч пациентов.

Как долго вирус гепатита С может сохранять жизнеспособность в окружающей среде и заразность?

Вирус гепатита С может выживать на окружающих поверхностях при комнатной температуре по крайней мере 16 часов, но не более 4 дней.

Как проводить дезинфекцию ? Что следует использовать для дезинфекции вируса гепатита С на окружающих предметах?

Следует убрать любые брызги крови, включая высохшую кровь, используя раствор, содержащий одну часть бытового отбеливателя,дезинфектанта и 10 частей воды для дезинфекции поверхности. Используйте перчатки при мытье поверхностей, содержащих кровь.

Как могут инфицированные вирусом гепатита С предупредить распространение вируса среди окружающих?

  1. Не будьте донором крови, органов, других тканей, спермы.
  2. Не пользуйтесь совместно личными принадлежностями, такими как зубные щетки, маникюрные наборы или бритвенные принадлежности, которые могут содержать Вашу кровь.
  3. Заклеивайте свои раны и порезы.
  4. Практикуйте безопасный секс.

Как пациенту с вирусным гепатитом С защитить свою печень?

  1. Прекратите употреблять алкоголь.
  2. Регулярно посещайте врача, имеющего опыт ведения пациентов с вирусным гепатитом.
  3. Не начинайте прием любых новых лекарств, безрецептурных форм, трав, других медикаментов без совета врача.
  4. Вакцинируйтесь против гепатитов А и В.

Что еще следует знать пациенту с вирусным гепатитом С?

Вирус гепатита С не распространяется при кашле, чихании, объятиях, через воду или продукты питания, при использовании общей посуды, чашек, случайных контактах. Не следует, инфицированных вирусом гепатита С, отстранять от работы в школе, ухода за детьми и др. Вовлечение в группу поддержки может помочь пациентам справиться с вирусным гепатитом С.

Может ли вирусный гепатит С проявляться поражением других органов и систем (кроме печени)?

У небольшого процента пациентов с хроническим вирусным гепатитом С могут возникать поражения других органов. Это связано с нарушением иммунной системы, возникновением аутоиммунных реакций , направленных против собственных клеток организма . Эти поражения включают гломерулонефрит, смешанную эссенциальную криоглобулинемию, порфирию и ряд других.

Существует ли вакцина для профилактики Вирусного гепатита С?

Нет.

Какие тесты используются для дигностики гапатита С?

Наиболее доступным методом диагностики является определение Anti-HCV (антител к вирусу гепатита С.) Этот тест является первичным в скрининге. Если он позитивен, его следует подтвердить.Наличие Anti-HCV устанавливает факт инфицирования в прошлом или настоящем.Для точной диагностики гепатита С выполняется следующий этап, ПЦР-диагностика (полисеразная цепная реакция), которая позволяет определить РНК вируса гепатита С в крови.Качественный тест для обнаружения наличия или отсутствия вируса гепатита С подтверждает как наличие инфекции, так и факт репликации (размножения) вирусов в организме.Отрицательная ПЦР не доказывает, что обследуемый не инфицирован: вирус может находиться в крови в незначительном количестве и не определяться методом ПЦР. Негативный результат может быть у инфицированных в прошлом, а также у реконвалесцентов.Если предполагается диагноз вирусного гепатита С и ПЦР негативна, следует повторить анализ. Количественный тест для обнаружения количества вируса гепатита С позволяет судить об 
активности или скороскти размножения вирусов.Чем выше вырусная нагрзка, тем активнее репликация вирусов. Высокая вирусная нагрузка-это фактор, снижающий эффективность противовирусной терапии.

Может ли уровень печеночных ферментов, включая АЛТ быть нормальным при хроническом гепатите С?

Для хронического гепатита С характерны периодические колебания печеночных ферментов. Активность АЛТ может расти и снижаться к нормальным значениям. У некоторых пациентов регистрируются нормальные показатели печеночных ферментов более года, но приэтом продолжается развитие хронического заболевания печени.Если печеночные ферменты в пределах нормы, пациенту следует проконтролировать их несколько раз в течение 6-12 месяцев.Если показатели остаются нормальными , следует контролировать их не реже 1 раза в год.

Через какой период после заражения вирусным гепатитом С возможно определить РНК возбудителя методом ПЦР?

Методом ПЦР вирус гепатита С может быть выявлен через 1-2 недели после инфицирования.

Что означает термин «генотип»?

Термин «генотип» имеет отношение к генетическому строению вруса или организма. Известно по меньшей мере 6 генотипов вируса гепатита С, в Украине наиболее часто 
регистрируется 1 генотип.

Для чего необходимо определять генотип вируса?

Знание генотипа С необходимо для подготовки рекомендаций и тактики лечения. Пациенты с 2 и3 генотипами лучше отвечают на противовирусную терапию, для этих пациентов достаточен 24 недельный курс комбинированной терапии, в то время как пациенты с 1 генотипом нуждаются в более длительном, 48-недельном курсе терапии.

Может ли пациент быть инфицирован различными генотипами вируса?

Да, вследствие непродуктивного иммунного ответа. Предшествующая инфекция не защищает от повторных заражениятем же и другими генотипами вируса. По этим причинам не существует эффективной до и после-экспозиционной профилактики (например, иммуноглобулином).

Для чего необходима биопсия печени?

Биопсия печени — это взятие с помощью специальной иглы небольшого фрагмента ткани печени и изучение его под микроскопом. Биопсия печени необходима, для того чтобы оценить степень повреждения печени особенно при бессимптомном течении заболевания. Это исследование позволяет выявить степень повреждения, контролировать течение болезни и эффективность лечения.

Диагностика состояния ткани печени без биопсии

В настоящее время появились абсолютно безопасные и достаточно достоверные диагностические тесты, позволяющие обнаружить фиброз с самого начала его формирования. Это Фибротест и Фиброскан.

Что такое Фибротест?

Это данные, полученные с помощью запатентованного алгоритма, основанного на определении специфических биомаркеров фиброза в венозной крови пациента с уч?том его возраста, пола, роста и массы тела. Существует несколько разновидностей тестов, которые для удобства оценки их клинической значимости сгруппированы в два комплекса: Фибро/Акти Тест и Фибро Макс.

Что такое Фиброскан?

Это импульсная эластометрия печени (измерение эластичности ткани печени). Принцип метода – плотность печени прямо пропорциональна стадии фиброза.

Чем фибротест и фиброскан отличаются от биопсии печени?

Это малоинвазивные методы, которые обеспечивают более высокую точность при определении ранних стадий фиброза. Фибротест позволяет обнаруживать самые незначительные функциональные сдвиги в работе печени, когда эти сдвиги еще не привели к анатомическим дефектам. Также, эти методы являются незаменимыми, когда имеются противопоказания для проведения биопсии печени, например, при нарушениях свертывания крови.

Беременность и кормление грудью

Обязательно ли беременной женщине обследоваться на анти-HCV?

Нет. Риск инфицирования вирусом гепатита С у беременной не выше чем у небеременной женщины. Однако если беременная женщина имеет факторы риска заражения вирусом гепатита С, ей следует обследоваться на анти-HCV.

Каков риск передачи инфекции от инфицированной вирусом гепатита С женщины к ребенку?

Инфицирование возможно только в родах и предотвратить его сегодня не представляется возможным. По статистике, во время родов 4 из 100 новорожденных от HCV инфицированных матерей становятся инфицированными, большинство из них не имеют симптомов болезни.

Какой риск перинатальной передачи вируса гепатита С если мать также инфицирована вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)?

Если у матери определяется ко- инфекция вирусом гепатита С и ВИЧ, вероятность инфицирования плода может достигать 19%.

Следует ли женщине с вирусным гепатитом С отказаться от кормления грудью?

Нет. Не существует данных о передаче вируса гепатита С при кормлении. Матерям, инфицированных вирусом гепатита C следует рассмотреть отказ от кормления при трещинах или кровотечении из сосков.

Когда следует проводить обследование ребенка, рожденного от матери, инфицированной вирусом гепатита С, на предмет возможного инфицирования при рождении?

Детей до 18 месяцев не следует обследовать, так как до этого возраста могут сохраняться материнские анти-HCV. Если диагноз желательно установить до 18 месяцев, следует провести ПЦР исследование ребенка в возрасте 1-2 месяцев. ПЦР следует повторить при следующем визите независимо от результата первичного обследования.

Лечение хронического вирусного гепатита С

Лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше!
Чем раньше начата терапия, тем больше шансов на полное излечение!

На сегодняшний день, самым эффективным во всем мире признано лечение комбинацией пегилированного интерферона и рибавирина. Применение этой схемы, позволяет достичь стойкого вирусологического ответа у 60-95% пациентов (до 60% у пациентов, инфицированных наиболее часто встречающимся 1генотипом, и до 95% у пациентов, инфицированных генотипами 2 и 3). Изолированое применение интерферона является вариантом лечения пациентов, которым противопоказан рибавирин. Рибавирин при самостоятельном применении неэффективен.

В каких случаях гепатит С труднее поддается лечению?

Согласно статистике, труднее поддается лечению гепатит С у мужчин, людей старше 40 лет, у пациентов с избыточным весом, у пациентов с нормальной активностью трансаминаз, при высокой вирусной нагрузке, у имеющих 1 b генотип вируса. Наличие цирроза печени к моменту начала лечения ухудшает прогноз.

Что будет, если после проведенного курса лечения пациент не попадет в число излечившихся?

Предусмотрены курсы и специальные схемы повторной терапии для людей, у которых результат лечения не был достигнут или оказался неполным (возник рецидив инфекции 
сразу после лечения).

Препараты и протоколы терапии гепатита С постоянно совершенствуются, их эффективность растет и может оказаться выше, чем предшествующая схема лечения, не давшая желаемого результата.

Даже при отсутствии стойкого вирусологического ответа, интерферонотерапия уменьшает выраженность фиброза в печени и позволяет значительно продлить время до наступления таких грозных осложнений вирусного гепатита С, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

Можно ли заразиться и заболеть гепатитом С повторно?

Да, можно заразиться и заболеть повторно. Даже если проведенное лечение было успешным, иммунитет к вирусу гепатита С не вырабатывается, поэтому повторное инфицирование (в том числе и другим типом HCV) вызывает заболевание.

Какие противопоказания к противовирусной терапии?

  • Клинически значимые сопутствующие заболевания (злокачественные опухоли, нестабильная стенокардия, тяжелое обструктивное заболевание легких).
  • Клинически декомпенсированное заболевание печени*.
  • Неконтролируемые аутоиммунные заболевания.
  • Беременность или планируемая беременность у пациентки или у полового партнера пациента, или нежелание использовать адекватный контроль беременности.
  • Документально подтвержденное отсутствие приверженности пациента предшествующему лечению или невозможность завершить назначенные обследования.
  • Тяжелые неконтролируемые психиатрические заболевания, в частности депрессия с риском суицида.
  • Употребление инъекционных наркотиков в настоящее время.
  • Злоупотребление алкоголем в настоящее время.
  • Возраст младше 3 лет.
  • Лица с индивидуальной непереносимостью любого препарата для лечения гепатита C.

Какие исследования необходимо провести до начала терапии?

Вам необходимы ежемесячные консультации лечащего врача, для осмотра и оценки результатов лабораторных исследований, а также для того, чтобы побочные эффекты лечения или осложнения были вовремя распознаны и скорректированы, а серьезные нежелательные явления вовсе не развились.

Обязательные исследования

  1. Обследование на наличие депрессии и прием алкоголя.
  2. Биохимические маркеры повреждения печени и оценка функции печени, включая определение уровня АЛТ, альбумина, билирубина (в частности прямого), протромбинового времени.
  3. Количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов.
  4. Определение функции щитовидной железы.
  5. Креатинин сыворотки.
  6. Глюкоза сыворотки или гликозилированный гемоглобин (HbA1С) у пациентов с сахарным диабетом.
  7. Тест на беременность (у женщин детородного возраста).
  8. Определение ВИЧ-инфекции.
  9. HBsAg, Anti-HBc, anti-HBs, anti-HAV (суммарные).
  10. Количественное определение РНК ВГС.
  11. Генотип ВГС.
  12. ЭКГ.

Желательные

  1. Биопсия печени для определения степени тяжести заболевания печени (в частности при 1 генотипе ВГС), фибротест, фиброскан.
  2. Обследование глазного дна на предмет выявления ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
  3. Ферритин сыворотки, насыщение железом, антинуклеарные антитела.
  4. Токсикологическое исследование мочи на наличие опиатов, кокаина, амфетаминов.

Могут ли дети с хроническим вирусным гепатитом получать интерферонотерапию?

Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США) одобрена к применению комбинация противовирусных препаратов для лечения вирусного гепатита С начиная с 3 лет.

Что такое ко-инфекция?

Термин ко-инфекция означает одновременное наличие двух или более вирусов. Поскольку пути передачи при вирусных гепатитах В, С и ВИЧ сходны, то возможно одновременное заражение двумя или даже тремя вирусами.

Гепатит В / гепатит С коинфекция

Подобно гепатиту С, гепатит В может привести к тяжелому повреждению печени, включая цирроз и первичный рак печени. HBV/HCV коинфекция мало изучена , однако проведенные исследования свидетельствуют о том, что коинфекция может привести к более тяжелому повреждению печени, чем инфицирование только одним из вирусов.

Какова распространенность ВГС-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков?

Самые последние обзоры показывают, что одна треть молодых людей, потребителей инъекционных наркотиков (в возрасте 18- 30 лет), инфицированы ВГС. Инфицированность в группе пожилых и бывших потребителей инъекционных наркотиков, как правило, выше и составляет 70%- 90%.

Каков риск заражения вирусным гепатитом С при употреблении кокаина?

Имеются ограниченные эпидемиологические данные, указывающие на дополнительный риск, связанный с употреблением кокаина.

Каковы особенности вирусного гепатита С у ВИЧ- инфицированных?

Большинство исследований свидетельствует о том, что ВИЧ- инфекция приводит к более агрессивному течению гепатита С.

Не существует единого мнения о том, когда следует начинать лечение ВИЧ-инфекции. Согласно последним данным, в лечении нуждаются пациенты с количеством CD4 ниже 350 клеток в 1 мм3 , а вирусная нагрузка превышает 55000 копий в 1 мл. Стандартный режим лечения ВИЧ-инфекции предусматривает комбинированное применение нескольких антиретровирусных препаратов.

ВИЧ инфекция может эффективно лечиться у большинства пациентов с вирусным гепатитом С. Некоторые препараты, использующиеся при лечении ВИЧ инфекции, такие как, например, ингибиторы протеаз могут причиной временного повышения АЛТ и других биохимических печеночных показателей. Большинство пациентов с вирусным гепатитом С могут принимать препараты для лечения ВИЧ –инфекции при условии тщательного мониторинга показателей печени.

Общие правила лечения HCV-инфекции могут быть применены и у ВИЧ-инфицированных пациентов. Лечение гепатита С у таких пациентов требует больших усилий и должно быть более длительным. ВИЧ-инфицированные пациенты с содержанием CD4 менее 200 клеток в 1 мм3, не считаются хорошими кандидатами для лечения HCV-инфекции и первично нуждаются в 
антиретровирусной терапии.

Важность принятия решения о противовирусной терапии

В долгосрочной перспективе, лечение- Ваш лучший шанс остаться здоровым, насколько это возможно и как можно дольше.

Состояние пациентов, не получающих лечения не становится лучше: вирус продолжает разрушать печень. Пациенты, начавшие противовирусную терапию раньше, отвечают на лечение лучше.

Начинать прием противовирусной терапии или нет — одно из наиболее значимых решений, которое Вы принимали в жизни. Многим лечение помогает снизить вирусную нагрузку в крови до неопределяемых значений, и оказывает положительное влияние на структуру печени.

Курс противовирусной терапии для многих представляется сложной и длительной задачей, и всегда кажется легче вообще ничего не делать, а ждать лучшего или более удобного случая в будущем. Это очень заманчиво: постоянно, под каким- либо предлогом откладывать лечение. Шесть месяцев или 1 год лечения не столь длительный отрезок времени как представляется сразу, если Вы хотите сохранить качество своей жизни и здоровье.

Будьте откровенны с собой и ответьте на следующие вопросы:
Была ли противовирусная терапия более успешной и эффективной чем сейчас?
Буду ли я когда-нибудь более сильным, здоровым, более готовым для принятия решения, чем я сейчас?

Ответ на первый вопрос прост. Мы узнали о гепатите С многое и в лечении достигнут определенный прогресс.

Ответ на второй вопрос Вы можете сформировать, общаясь со своим врачом.

Осознанно приняв решение о терапии, Вы можете закончить лечение с хорошим результатом и почувствовать себя лучше. Многие пациенты закончили лечение успешно. Просто завершить лечение это успех сам по себе. Умение справляться со стрессом является важным фактором контроля во время терапии. Жизнь с хроническим заболеванием сопряжена со стрессом. Попытайтесь сохранить реалистическое представление о состоянии Вашего здоровья и позитивное отношение к жизни.

Необходимо знать , что на фоне терапии хронического гепатита С могут возникать побочные эффекты, связанные с приемом противовирусных препаратов. Побочные эффекты различны у каждого пациента. Некоторые пациенты не отмечают побочных эффектов, другие же обращают внимание на плохую переносимость препаратов.

Если Вы получаете противовирусную терапию:

Необходимо правильно распознавать возникающие у Вас побочные эффекты. Следует изучить, как справляться с побочными эффектами, включая ситуации, когда необходимо обратиться за помощью к врачу.

Следует знать, какие побочные эффекты являются серьезными и что при их развитии Вы должны немедленно обратиться к врачу.

Побочные эффекты лечения всегда должны оцениваться и контролироваться врачом.

Важным компонентом успешного контроля побочных эффектов является создание группы поддержки перед началом лечения , в которую могут войти члены вашей семьи и друзья.

Сохранение положительного настроя во время лечения очень трудная и важная задача. Не существует научных данных, как влияет общий настрой пациента на процесс лечения. Тем не менее, многие пациенты сообщают, как важно сохранять позитивное мышление. Положительное отношение представляет собой процесс, а не окончательную цель. Не программируйте себя на неудачу. Будьте внимательны к себе.

Как сохранить положительное отношение на протяжении лечения?

Перед началом лечения, составьте список причин, почему вы начали лечение, постоянно перечитывайте его, когда Вам трудно. Причины, которые побудили вас начать лечение могут быть разными:
Для того, чтобы улучшить свое здоровье.
Для того, чтобы жить дольше.
Для того, чтобы почувствовать, что вы сделали все, что вы можете сделать.
Чтобы жить для ваших детей, внуков, близких.
Для того, чтобы просто избавиться от вируса.
Для того, чтобы уменьшить симптомы гепатита и повысить качество жизни.
Для предотвращения цирроза и рака печени.
Для того, чтобы не стать обузой для других.

Просыпаясь утром, с благодарностью думайте о тех людях, которые поддерживают вас во время лечения, и том, что вы имеете возможность принимать лечение. Каждый вечер напоминайте себе, что еще один день лечения завершен и Вы на один день ближе к вашей цели, завершению лечения. Сохранять хорошее настроение гораздо легче, если вы следите за собой постоянно. Если Вы хорошо выглядите, то в целом Вы и чувствуете себя лучше.

Старайтесь следовать следующим советам:

  • Принимайте душ или ванну ежедневно.
  • Слушайте успокаивающую музыку.
  • Позаботьтесь о красоте ваших рук и ногтей.
  • Постоянно увлажняйте кожу.
  • Позаботьтесь о свой прическе, она должна быть привлекательной и за ней должно быть легко ухаживать.
  • Мужчины не забывайте о бритье.
  • Женщины, если Вы регулярно использовали макияж до начала терапии, не забывайте это делать во время лечения.
  • Одевайтесь, даже если Вы весь день проведете на диване, выбирайте комфортную одежду.
  • Носите цвета, которые помогут Вам чувствовать себя лучше.

Умеренные физические упражнения настоятельно рекомендуются всем пациентам, инфицированным ВГС , кроме тех, у кого острый гепатит. Физическая активность улучшит общее состояние и поможет Вам оставаться позитивно настроенным и целеустремленным. Физические упражнения могут ослабить стресс и помочь вам в поддержании хорошей физической формы. Однако чрезмерные занятия спортом могут вызвать обострения заболевания. Выбирайте легкие виды физических упражнений, например: ходьба, хула-хуп, плавание, танцы, садоводство, йога, практика цигун.

Медленно увеличивайте нагрузку до достижения желаемого уровня. Обсудите со своим врачом, прежде чем приступить к выполнению любой программы физических упражнений.

Регулярные физические упражнения способствуют:

  • Повышению мышечной массы, силы и выносливости.
  • Улучению энергетического потенциала.
  • Уменьшению стресса.
  • Повышенинию прочности костей.
  • Снижению уровня холестерина и триглицеридов.
  • Повышению аппетита.
  • Улучшению сна.
  • Стабилизизации или предотвращению снижения CD4 клеток у ВИЧ-инфицированных.

Однако не переусердствуйте! Двадцатиминутные занятия, по крайней мере 3 раза в неделю, приведут к значительному улучшению в вашем физическом состоянии, и вы сможете почувствовать себя лучше. Выберите занятия, которые нравятся вам.

Несколько рекомендаций по режиму питания при вирусном гепатите С:
Придерживайтесь здоровой и сбалансированной диеты с большим количеством овощей и фруктов.
Попытайтесь воздержаться от избытка сахара, соли и жирной пищи.
Читайте все этикетки, чтобы ознакомиться с ингредиентами приобретаемых вами пищевых продуктов.
Наиболее полезными могут оказаться белки из мяса, птицы, рыбы и растительных источников.
Не ешьте сырые или недоваренные моллюски, т.к. они вредны пациентам с гепатитом С.
Избегайте приема больших доз витаминов А и Д.
Не принимайте витамины и травы без консультации врача.

При появлении каких симптомов следует немедленно связаться с врачом?
Тяжелая депрессия.
Мысли навредить себе или другим.
Боль в груди.
Стойкое повышение температуры тела, ее нарастание.
Снижение четкости зрения, потеря зрения.
Затрудненное дыхание (одышка при физических нагрузках при напряжение является общим с терапией).
Рецидив псориаза.
Кровавый понос.
Необычное кровотечение или кровоподтеки.
Сильные боли в животе или спине.
Беременность

Какие препараты не следует принимать, во время приема противовирусной терапии?

Вы не должны принимать диданозин во время приема рибавирина. Поговорите со своим врачом по поводу всех лекарств, которые вы принимаете.

Руководство по побочным эффектам противовирусной терапии

Почти у всех пациентов, принимающих пегилированные интерфероны, во время лечения возникают гриппоподобные симптомы, такие как мышечные и суставные боли, головная боль, озноб и повышение температуры тела. Чаще всего эти симптомы возникают через 2-24 часа после введения инъекции. К счастью, они, как правило, наиболее выражены в начале лечения. Гриппоподобные симптомы неприятны, однако Вы можете справиться с ними.

Температура

Появление температуры связано с приемом пегиллированного интерферона. Повышение температуры, как правило, более выражено после первых нескольких иньекций и, обычно, встречается в первый или второй день после введения интерферона.

Немедленно обращайтесь за помощью если:
Температура выше 38° С, и длится больше суток;
При появлении озноба или выраженной слабости;

В данном случае температура может быть связана с инфекцией, и Вы нуждаетесь в специфическом лечении. Ваш Врач выяснит, с чем связана Ваша ситуация.

Рекомендации

Обсудите с Вашим врачом прием парацетамола или ибупрофена* за полчаса до введения пегиллированного интерферона либо после инъекции, когда у Вас появляется температура. Это может уменьшить температуру, связанную с инъекцией. Пейте достаточно жидкости, при весе 70 кг Вам следует выпивать не менее 8 стаканов воды в сутки.Посетите врача, если Ваша температура:
выше 38° С, если это не следует после инъекции интерферона.
выше 38° С: повторяющаяся или длящаяся более чем 24-48 часов.

* Предостережение: повышенные дозы парацетамола вызывают тяжелые необратимые изменения в печени, усиливающиеся с одновременным приемом алкоголя. Прием Ибупрофена увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты и стероиды, риск усиливается с одновременным приемом алкоголя.

Мышечные боли

Мышечные боли это — результат воспаления в мышцах, возникающий на фоне приема пегиллированного интерферона. Рибавирин также может вызвать воспаление мышц и потерю жидкости в ваших кровяностных сосудах, что может привести к мышечным болям (дегидратация частично является причиной болей в мышцах после длительных физических упражнений).

Рекомендации
Обсудите с Вашим доктором прием парацетамола, или ибупрофена, для уменьшения болей в мышцах.
Выполняйте упражнения средней интенсивности.
Используйте теплую, влажную махровую мочалку для растирания болезненных участков.
Принимайте теплые ванны.
Пейте больше жидкости.

Головная боль

Около 60% пациентов, принимающих противовирусную терапию, беспокоит головная боль. Стресс, бессонница, неправильное питание могут быть причиной головой боли. Головная боль может быть связана и с прямым результатом действия интерферона, а также анемией (низким количеством красных кровяных телец), вызванной приемом рибавирина.

Рекомендации
Пейте больше жидкости.
Спите больше.
Принимайте теплые, успокаивающие ванны.
Отдыхайте в тихой, темной комнате.
Попытайтесь уменьшить уровень стрессов.
Если Вы испытываете постоянную головную боль более 24 часов, немедленно свяжитесь с Вашим лечащим врачом.
Обсудите прием парацетамола или ибупрофена* со своим доктором
Если у Вас были приступы мигрени (определенный тип головной боли, часто сопровождающийся зрительными нарушениями), обсудите со своим доктором возможность приема медикаментов
Избегайте громких звуков, яркого света, алкоголя, кофеина и пищевых продуктов, содержащих тирамин (например, сыр и шоколад), и фенилаланин (используется в качестве искусственных подсластителей).

Психическое здоровье

Плохой сон

У многих пациентов, получающих противовирусную терапию, возникают проблемы со сном. Это происходит в связи со стимуляцией (возбуждением) определенных зон тела. Отсутствие сна может спровоцировать другие побочные эффекты, включающие слабость, вспыльчивость, ухудшение настроения и головную боль, и намного ухудшить общее состояние. Полноценный сон и отдых-ключ к успешному лечению.

Рекомендации
Сделайте восьмичасовой сон регулярной привычкой.
Откажитесь от чтения и просмотра телевизора в постели.
Выключайте телевизор и компьютер за час до сна.
Старайтесь ложиться спать и подниматься в одно и то же время.
Старайтесь немного поспать днем.
Ограничьте употребление жидкости в вечернее время, чтобы избежать посещений туалета ночью.
Если при приеме рибавирина Вы чувствуете беспокойство, принимайте таблетки в 16 или 17 часов, вместо приема непосредственно перед сном.
Избегайте приема большого количества пищи, избытка упражнений, табака и кофеина перед сном.
Регулярно делайте небольшие физические упражнения, однако воздерживайтесь от физических упражнений, по крайней мере, за 4 часа до сна.
Ромашковый чай является одним из наиболее широко используемых отваров для улучшения сна. Для лучшей релаксации поместите вблизи кровати небольшие подушечки с травой лаванды или хлопчатобумажные кусочки ткани, смоченные маслом лаванды. Однако помните, если Вы используете травы, будьте очень осторожны.

Чувство страха и тревоги

Многие пациенты отмечают беспокойство во время противовирусной терапии. Это побочный эффект препаратов, особенно интерферона, его сложно предупредить. Вы можете чувствовать тревожность и нервное напряжение.

Рекомендации
Используйте релаксирующие технологии (йога, медитация, глубокое дыхание)
Избегайте стимуляторов, таких как кофеин (кофе и чай).
При ухудшении самочувствия расскажите врачу о своих симптомах, и он порекомендует Вам препараты для улучшения Вашего самочувствия.

Вспыльчивость

Многие пациенты, принимающие противовирусную терапию сердятся из-за вещей, которые в обычном состоянии не вызывают у них эмоций. Это может случиться даже с людьми, которые никогда, не раздражались. Вы можете обнаружить, что кричите на людей в транспорте, хотя это ранее никогда с Вами не случалось. Осознавая наличие вспыльчивости, Вы можете ожидать и контролировать это состояние лучше. Если члены Вашей семьи и друзья знают, что Вы принимаете лечение, которое может быть причиной Вашего безрассудного поведения, им легче будет понять Вас.

Рекомендации
Используйте релаксирующие технологии (йога, медитация, глубокое дыхание).
Дышите глубже, посчитайте до 10.
Делитесь своими чувствами с друзьями и членами семьи.
Присоединяйтесь к группе поддержки.
Если Вы устали, у Вас подавлено настроение, или пропал сон, найдите пути, чтобы справиться с этими побочными эффектами.
Попытайтесь сделать так, чтобы Ваша работа приносила меньше стрессов.
Например, обсудите с Вашим начальством гибкий график работы, если это может помочь Вам.

Депрессия и уныние

Посмотрим правде в глаза, любое хроническое заболевание может вызывать подавленное настроение. Поэтому не удивительно, что многие пациенты чувствуют себя бесполезными и виновными. Депрессия представляет собой целый спектр различных симптомов. Ее типичными симптомами являются:
Тоска, печаль, тревога или раздражительность.
Трудности засыпания, повторяющиеся пробуждения ночью или слишком раннее пробуждение.
Потеря интереса к работе, еде, сексуальной жизни.
Чувство вины и собственной неполноценности, безнад?жность в отношении будущего.
Трудности сосредоточения и постоянная усталость.
Потеря веса или же, наоборот, прибавка в весе.
Излишняя озабоченность собственным здоровьем.
Мысли о самоубийстве и смерти.

Противовирусная терапия может привести к усилению симптомов депрессии, обычно ее симптомы проявляются в течение первых четырех недель с начала лечения, хотя депрессия может начаться в любой момент терапии. Если Вы страдали депрессией до начала терапии, сообщите об этом врачу — Вам помогут справиться с этим состоянием.

Прием пегиллированного интерферона обычно вызывает чувство бессилия. Если Вы находите свое состояние более чем слегка обессилевшим — возможно Вы чувствуете себя 
никчемным, бесполезным, или доведенным до полного отчаяния, потерявшим интерес к своему любимому занятию — у Вас депрессия. Это состояние может быть откоррегировано 
изменением дозы интерферона или назначением антидепрессантов. После окончание терапии эти ощущения пройдут в течение 1-2 недель.Обязательно обсуждайте свое состояние с врачом. Для Вас важно иметь круг общения, с которым вы можете поделиться своими чувствами и сомнениями во время лечения. Ваша семья и друзья могут стать для Вас источником поддержки и помогут справиться с Вашими тревогами.

Рекомендации
Если Вы чувствуете, что способны принести себе вред или подумываете о суициде, немедленно обратитесь за помощью.
Делайте то, что приносит Вам удовольствие, например, читайте книги, посещайте любимые кафе, спектакли, музеи.
Учитесь управлять своими эмоциями.
Выработайте привычки: есть, ложиться спать, принимать лекарство в одно и то же время.
Избегайте употребления большого количества сахара.
Ведите дневник любых негативных мыслей и чувств, которые влияют на Ваше настроение; это поможет Вам и Вашему врачу быть в курсе, как вы чувствуете себя ежедневно.
Для Вас важно иметь круг общения, с которым вы можете поделиться своими чувствами и сомнениями во время лечения. Ваша семья и друзья могут стать для Вас источником поддержки и помогут справиться с Вашими тревогами. Проводите время с людьми, которые способны Вас поддержать.
Присоединяйтесь к группам поддержки.
Обсудите с Вашим доктором возможности коррекции депрессии.
Помните, что депрессия — контролируемое состояние.
Если вы принимаете лекарства от депрессии, убедитесь, что Вы правильно следуете инструкциям Вашего врача.
Увеличьте потребление кислот омега-3.

Усталость

Пациенты, страдающие гепатитом, обычно ощущают усталость и слабость.

Усталость один из первых побочных эффектов противовирусной терапии. Отчасти это связано с тем, что интерферон стимулирует Вашу иммунную систему, а рибавирин оказывает токсическое воздействие на красные кровяные тельца, их уменьшение (это состояние называется «анемия»). Нарушение функций щитовидной железы, сопровождающееся снижением уровня гормонов щитовидной железы может тоже вызывать усталость.

Рекомендации
Изучите пределы своих возможностей, и не перетруждайте себя. Выполняйте только те виды деятельности, которые действительно необходимо сделать.
Старайтесь ложиться спать и подниматься в одно и то же время каждый день.
Планируя, какие либо занятия предусмотрите перерывы для отдыха или кратковременного сна.
Регулярно выполняйте небольшие физические упражнения, однако воздерживайтесь от физических упражнений, по крайней мере, за 4 часа до сна.
Следите за своей осанкой.
Ешьте здоровую пищу для поддержания своего веса.
Не забывайте пить много воды в течение всего дня, особенно после приема таблеток.
Если слабость значительна в течение 1-2 дней после инъекции интерферона, примите от 325 до 1000 мг парацетамола* до введения инъекции. (Посоветуйтесь с врачом об этом.
Не забывайте, что здоровье — важнее всего. Научитесь говорить «нет» своим друзьям и родным, которые переоценивают Ваши силы, попросите их помочь Вам.

Потеря концентрации, памяти и способности ясно мыслить

Советы для улучшения памяти:
Регулярно ведите дневник приема лекарств и побочных эффектов.
Не забывайте брать с собой медикаменты, помещайте их в специальный контейнер.
Используйте установки таймера на наручных часах, будильнике, электронном органайзере или компьютере, напомнающие вам о приеме лекарств.
Выработайте привычку планировать день накануне вечером.
Выполняйте одно задание за раз, а не нескольких задач одновременно.
Обратите внимание на то, что вы хотите запомнить, повторите несколько раз.
Используйте стикеры с напоминаниями о ваших планах.

Полость рта, желудок, пищеварение

Противовирусная терапия может привести к снижению аппетита. Важно придерживаться полноценной диеты во время проводимой терапии и впоследствии. Ваш организм нуждается в хорошем питании и здоровой пище в борьбе с вирусом гепатита С и восстановлении повреждений, вызванных им.

Рекомендации
Совершайте прогулки или расслабляющие физические упражнения до приема пищи. Это может повысить Ваш аппетит.
Принимайте пищу 5-6 раз в сутки небольшими порциями вместо трехразового питания. Например, 8:30 – завтрак, 10:00 – легкая закуска, 12:30 – обед, 15:00 – легкая закуска, 17:30 – ужин и 19:30 – легкая закуска.
Ешьте Вашу любимую пищу, даже если Вы едите немного.
Пейте свежеприготовленные домашние напитки с пищевыми добавками вместо приема пищи. Пейте напитки через соломинку, если Вы находите их запах менее аппетитным.
Храните такие закуски как вареные яйца, сыр, масло в доступных местах. Храните закуски, которые не требуют хранения в холодильнике возле кровати или телевизора.
Запасайтесь небольшими порциями замороженных продуктов, их легко и просто приготовить.
Старайтесь использовать различные виды продуктов для приготовления наиболее интересных блюд.
Смотрите телевизионные передачи по приготовлению пищи.
Сделайте прием пищи приятным — ешьте с другими, ешьте в приятном месте, со свечами.
Если возможно, не пейте жидкость одновременно с приемом пищи. Это сделает Вас сытым раньше.

Неприятный вкус во рту, изменение вкуса

Пегиллированный интерферон может быть причиной горького или металлического вкуса во рту. Рибавирин может стать причиной воспаления ротовой полости и обезвоживания, что создает сухость и неприятный вкус во рту.

Рекомендации
Пейте много воды.
Кислая пища может маскировать металлический привкус. Пейте апельсиновый, клюквенный, ананасовый сок и лимонный напиток. Добавляйте к блюдам яблочный уксус, лимонный сок, рассол или приправы.
Маринуйте мясо, курицу рыбу или индейку в яблочном уксусе, вине, майонезе, соевом соусе. Добавляйте свежие и сухие травы или приправы к (такие как лук, чеснок, чили, розмарин, тмин, базилик, ореган (мяту), тимьян, горчицу, хрен, кетчуп).
Избегайте консервированных продуктов питания. Ешьте свежие или замороженные продукты.
Ешьте холодные продукты такие как фруктовое мороженое, шербет, фруктовый, замороженный йогурт для эффекта «замораживания» вкусовых сосочков. Ешьте замороженный виноград, апельсиновые дольки или кусочки дыни и арбуза. Употребляйте лимонные леденцы, которые помогут Вам уменьшить или избавиться от дурного вкуса во рту, который не исчезает после еды.
Не ешьте цитрусовые и не пейте цитрусовые соки непосредственно перед или после чистки зубов.
Ешьте черный шоколад.
Полощите до еды рот чаем, сол?ной водой, или водой с добавлением пищевой соды. Это поможет освежить вкусовые ощущения.
Используйте стеклянную, фарфоровую посуду, пластиковую упаковку вместо металлической.
Соблюдайте гигиену ротовой полости.
Помните, что ваши вкусовые качества восстановятся после завершения терапии.

Сухость во рту и густая слюна

Рибавирин разрушает красные кровяные тельца, в результате чего происходит дегидратация. Это вызывает сухость во рту или сгущение слюны.

Рекомендации
Используйте несодержащие сахар конфеты, ледяные кубики, жевательные резинки для увлажнения ротовой полости.
Начинайте и заканчивайте день стаканом воды.
Добавляйте в пищу соусы, соки, йогурты.
Макайте хлеб, крекеры, печенье в суп, молоко, сок или горячий шоколад.
Держите возле кровати стакан с жидкостью на случай, если Вы заходите пить ночью.
Полощите рот слабым солевым раствором.
Пейте больше жидкости, воды с соком лимона, чай с лимоном.
Посоветуйтесь с врачом относительно других увлажнителей ротовой полости для лечения сухости во рту.

Воспаление ротовой полости и горла

Всем пациентам рекомендуется осмотр, и лечение у стоматолога до начала лечения. Во время лечения возможно воспаление ротовой полости и горла. Если у Вас обычно имеются язвочки в ротовой полости, во время лечения состояние может ухудшиться в результате снижения иммунитета. Посоветуйтесь со своим врачом: многие факторы могут вызвать стоматит и афтозные поражения ротовой полости.

Рекомендации
Соблюдайте гигиену ротовой полости.
Пользуйтесь мягкой зубной щеткой.
Не используйте зубные пасты, содержащие лаурил сульфат натрия.
Пейте много воды. Адекватная гидратация важна для поддержания здоровья, особенно в течение лечения гепатита. Ешьте измельченные продукты или пюре. Детское питание может прекрасно заменить другие продукты.
Пейте нектары вместо соков.
Пейте растворимые напитки или молочные коктейли вместо твердой пищи.
Используйте соломинку.
Ешьте теплую или холодную пищу, но не горячие блюда.
Полощите ротовую полость теплой, подсоленной водой.
Посоветуйтесь со своим врачом относительно применения лидокаина при уходе за ротовой полостью. Это может облегчить дискомфорт при воспалении ротовой полости.
Ведите пищевой дневник, чтобы выявить возможную причину воспаления и исключить из рациона продукты, вызывающие воспаление.
Используйте чай и травы, содержащие высокое содержание танина (ромашка, шалфей, мята перечная) для полоскания полости рта.
Посоветуйтесь с врачом относительно приема пробиотиков, содержащих Lactobacillus.
Прием эхинацеи может ускорить процесс заживления афт, однако у пациентов с ВИЧ, прием эхинацеи противопоказан.

Воздержитесь от:
Соленой, кислой, содержащей специи пищу.
Грубой пищи, подобной сухим тостам, мюслям.
Порошка чили, горячего соуса, переца, карри, гвоздики, мускатного ореха.
Напитков, содержащие карбонатные соли (кола).
Цитрусовых (апельсины или грейпфруты).

Тошнота и рвота

Тошнота-это частый побочный эффект,причиной ее возникновения может быть как интерферон, так и рибавирин. Повторяющаяся рвота может привести к дегидратации и нарушению химического равновесия в организме. При частой рвоте или тошноте проконсультируйтесь в своего врача.

Рекомендации

Попытайтесь:
Придерживаться диеты, содержащей бананы, рис, яблочный соус, чай и тосты.
Ешьте небольшими, закусочными порциями каждые 2-4 часа, вместо 2 или 3 разового питания.
Принимайте рибавирин во время приема пищи.
Ешьте прохладную или охлажденную до комнатной температуры пищу. Хороши фрукты или сандвичи с охлажденными кусочками сыра. Горячая пища может способствовать возникновению тошноты и рвоты. 
При рвоте поддерживайте себя супами, соками, замороженными фруктами.

Продукты, которые помогут справиться с тошнотой и рвотой:
Соленые продукты, такие как крекеры, кренделя.
Мятный, ромашковый, имбирный чай, успокоят Ваш желудок.
Холодная минеральная вода с газом.
Посоветуйтесь со своим врачом относительно использования лекарственных средств, уменьшающих тошноту.

Чего следует избегать:
Не ложитесь на протяжении часа после еды.
Избегайте запахов и продуктов, которые вызывают тошноту. Открывайте окна, чтобы уменьшить запах приготовляемой пищи.
Не ешьте, в период сильной тошноты.
Избегайте очень сладких, горячих, жирных, содержащих специи, сильно пахнущих продуктов.

Понос

Во время терапии может возникнуть понос (диарея). У некоторых пациентов диарея является проявлением побочных эффектов. Диарея может стать причиной дегидратации и слабости, поэтому очень важно восполнить утраченные потери жидкости.

Рекомендации
Используйте диету, содержащую бананы, рис, яблочное пюре, чай и тосты. Ешьте часто, небольшими порциями.
Для восполнения утраченной жидкости, пейте различные напитки (воду, травяные чаи) комнатной температуры на протяжении дня.
Ешьте продукты, содержащие высоки процент растворимой клетчатки: овсянку, рис, бананы, яблочное пюре, фруктовое желе.
Пейте и ешьте продукты, содержащие высокий процент калия карбоната, вещества, которое теряется при поносе. Его содержат бананы, помидоры без кожицы, рыба, курица, мясо, абрикосовый, апельсиновый, манговый и персиковые соки.
Исключите острую, жареную, жирную пищу.
Выпивайте стакан жидкости после каждой дефекации.
Посоветуйтесь с врачом относительно приема лекарственных средств против поноса.

Чего следует избегать:
Избегайте жирной, жареной, острой и слишком сладкой пищи.
Ограничьте напитки, содержащие кофеин, такие как кофе и кола.
Не употребляйте молочные продукты на протяжении трех дней после нормализации симптомов.
Избегайте продуктов и напитков, способных вызвать спазмы и вздутие, таких как бобы, капуста, брокколи, брюссельская капуста, свежий перец, газированные напитки, лук.
Ограничьте использование не содержащих сахар жевательных резинок, конфет с сорбитолом.

Потеря веса

Чрезмерная потеря веса может стать серьезной проблемой при лечении. Правильное сбаласированное питание является важным элементом поддержания общего состояния в течение лечения. Большинство пациентов отмечают , изменение веса в ходе лечения. К сожалению, потеря веса, может быть связана с побочными эффектами терапии и потерей мышечной ткани. Физические упражнения, как и сбалансированная диета, имеют важное значение, поскольку увеличивают мышечную массу, стимулируют аппетит, снижают уровень депрессии и тревоги.

Причины потери веса должны быть выявлены и скорректированы вашим врачом.

Советы по предотвращению потери веса:

  • Проконсультируйтесь с диетологом относительно выбора продуктов питания.
  • Выбирайте продукты с высоким содержанием калорий и белка.
  • Пейте соки в дополнение к воде.
  • Добавьте в рацион регулярное употребление молока, молочных коктейлей, молочных супов, яиц, картофельного пюре, выпечки.

Кожа и волосы

Противовирусная терапия может привести к чрезмерному выпадению волос (облысение), а также изменению текстуры волос. Такие изменения могут происходить по всему телу, а не только на голове. Одного из трех пациентов, принимающих противовирусную терапию, беспокоит ломкость и выпадение волос, цвет волос становится тусклым.

Выпадение волос может быть также симптомом нарушения работы щитовидной железы, и всем пациентам, которые жалуются на этот симптом, следует пройти обследование функции щитовидной железы Большая потеря волос /изменение структуры волос происходят более часто после 3-4 месяцев лечения. Волосы обычно выпадают понемногу, а не обильно как при химиотерапии. После окончания терапии, Ваши волосы начнут медленно расти, и восстановятся в прежней толщине. Важно знать, что миноксидил ( его содержат шампуни VICHI) не дает желаемого эффекта при интерферон-индуцированной потере волос. Фактически, миноксидил может вызвать раздражение и сухость кожи, нежелательные при терапии.

Рекомендации

  • Не мойте волосы слишком часто.
  • Носите головной убор.
  • Используйте расчески с широкими зубьями или мягкую щетку, не расчесывайте волосы слишком часто.
  • Не сушите волосы феном, не завязывайте волосы туго, и збегайте химических красителей и перманентов.
  • Реже используйте гели, спреи, лаки, муссы для волос, особенно содержащие алкоголь.
    Используйте мягкие шампуни.
  • Спите на сатиновой наволочке, для снижения трения волос.
  • Не используйте лекарства от выпадения волос – они не эффективны при выпадении волос, связанном с приемом интерферона

Изменения ногтей

Противовирусная терапия может повлиять на структуру ваших ногтей, они могут стать сухими и ломкими.

Советы по уходу за ногтями:
Длина ногей долна быть короткой.
Используйте лосьоны и кремы для рук , так часто, насколько это возможно,особенно после того как ваши руки были в воде.
Носите перчатки для защиты рук при мытье посуды, уборке, садоводческих работах, стирке, работах с использованием химических веществ.
Перед сном, смазывайте руки жирным кремом, надевайте специальные хлопчатобумажные перчатки.
Используйте индивидуальные маникюрные принадлежности.
Если вы пользуетесь услугами маникюрных салонов помните не только о своей безопасности, но и о безопасности других клиентов.

Кожные высыпания

Кожные высыпания, особенно на конечностях и туловище, часто является результатом приема рибавирина. Эта сыпь имеет тенденцию к появлению и исчезновению в период лечения.

Рекомендации:

  • Принимайте прохладную ванну, используйте увлажняющие мыла и лосьоны.
  • При сухости кожи, используйте шампунь, содержащий селен.
  • Защищайте Вашу кожу от солнечных лучей, которые могут усилить сыпь.
  • Избегайте приема горячего душа, ванны.
  • Если применение лосьонов и крема не улучшают состояния, посоветуйтесь с врачом.

Местные реакции в области инъекций

В местах инъекций возможно появление красноты и пятен. Ваше состояние улучшиться через несколько дней после окончания курса лечения.

Рекомендации
Если вы самостоятельно вводите препарат, соблюдайте правила введения лекарства.
Если вы испытываете боль, отек, раздражение в местах инъекций, проконсультируйтесь с врачом незамедлительно.

Советы для безопасных инъекций:
Мойте руки с мылом до проведения инъекций для предотвращения инфекции.
Убедитесь в том, что температура препарата соответсвует комнатной температуре.
Обработайте место введения, кожа должна быть сухой.
Постоянно меняйте места инъекций.
Не массируете место укола.
Прикладывайте холод к проблемным местам.
Посоветуйтесь со своим врачом об использовании крема с гидрокортизоном при зуде.
Одежда может раздражать кожу в местах укола, поэтомупрепочтительно носить одежду и белье из натуральных материалов. 
Иглы и шприцы не должны использоваться повторно.
Использование косметических кремов может помочь при незначительных раздражениях.

Боль в грудной клетке

Боль в грудной клетке довольно частый побочный эффект терапии. Вирус гепатита С влияет на весь организм – от мышц до суставов, легких и пищеварительной системы. Ваш пищевод, легкие, мышцы грудной клетки, ребра, сердце могут провоцировать различные симптомы в грудной клетке, они ощущаются как боль в груди. Но если боль появилась во время терапии, особенно если она значительна, отличается от боли, имевшейся ранее, или появляющейся во время подъема или спуска по лестнице, необходимо обратиться за медицинской помощью, т.к. возможно боль связана с проблемами сердечно-сосудистой системы и требует специальной терапии.

Рекомендации

Обратитесь за медицинской помощью, так как только доктор может решить, с чем связана Ваша проблема.

Одышка

Во время лечения многие пациенты замечают появление одышки. Это явление связано с уменьшением красных кровяных телец (анемией) на фоне приема рибавирина. При возникновении одышки немедленно обратитесь за медицинской помощью. Одышка может вызывать чувство страха. Врач поможет исключить бронхиальную астму или другое заболевание легких, требующее специального лечения.

Рекомендации

Обратите внимание, после чего появляется одышка, сообщите об этом своему врачу. Необходимо пройти дополнительные обследования, чтобы исключить заболевания сердца и легких.

Нарушения зрения

Нарушения зрения могут быть связаны с ухудшением ясности зрения. Если они возникают, Вам следует обратиться к врачу-окулисту, чтобы исключить другие причины ухудшения зрения.

Рекомендации
Посетите врача – офтальмолога до начала лечения, чтобы знать исходные показатели вашего зрения.
Опишите доктору время появления нарушений зрения, (ночь, при ярком свете, обычное время дня), как они проявляются (расплывчатость предметов, невозможность смотреть одним или двумя глазами, боль).
При заметных ухудшениях зрения (внезапное ухудшение зрения, внезапное изменение зрения одним глазом) обратитесь за медицинской помощью в течение 24 часов.

Проблемы, связанные со щитовидной железой

Щитовидная железа находиться на передней поверхности шеи и имеет размер абрикоса. Она контролирует многие функции организма: влияет на аппетит, вес, концентрацию. Пегиллированный интерферон может способствовать снижению и повышению активности функций щитовидной железы. Необходимо тщательно проверить функцию щитовидной железы перед лечением, а затем проверять ее каждые три месяца лечения. У большинства пациентов интерферон не вызывает нарушения функций щитовидной железы. При возникновении любых изменений, их следует обсудить с врачом.

Рекомендации

Расскажите своему врачу о тех изменениях, которые Вас тревожат, врач назначит Вам дополнительные исследования крови.

Анемия

Перед началом противовирусной терапии и в ходе лечения, необходимо регулярно, не реже одного раза в две недели, контролировать показатели общего анализа крови, включающего показатели эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

Прием рибавирина часто приводит к анемии (понижению числа красных кровяных клеток), что приводит к хронической усталости и может вызывать боли в сердце, одышку или даже сердечный приступ. Анемия диагностируется с помощью двух тестов: определения количества гемоглобина и гематокрита.

Существуют два подхода к лечению рибавирин-индуцированной анемии: сокращение дозы рибавирина и использование эритропоэтина-бета, стимулирующего продукцию красных кровяных телец. Некоторые медицинские эксперты считают, что снижения дозы рибавирина следует избегать, особенно в течение первых 12 недель лечения, так как адекватные дозы рибавирина помогают предотвращению рецидивов и повышают шансы на достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО).

Нейтропения

Основная функция лейкоцитов заключается в борьбе с инфекцией. Есть несколько типов белых кровяных клеток: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы. Нейтропения характеризуется аномально низким количеством нейтрофилов. Нейтропения является широко распространенным побочным эффектом как обычных, так и пегилированных интерферонов. Клинические исследования показали, что у более чем 95% пациентов при противовирусной терапиипроисходило снижении количества нейтрофилов. У подавляющего большинства пациентов, у которых развивается интерферон — индуцированная нейтропения, не возникают серьезные инфекции. Однако, несмотря на это, очень важно, чтобы пациенты своевременно (не реже раза в 14 дней) контролировали показатели общего анализа крови с тем, чтобы предотвратить серьезные осложнения нейтропении. Нейтропения, как правило, корригируется уменьшением дозы

Источник: http://www.hvstop.org/page.php?id=22 

Предикторы клинического ухудшения у нетяжелых пациентов с COVID-19: ретроспективное когортное исследование

Curr Med Res Opin. 2021: 1–14.

, а , б , с, д , а , а , а , а , а 0005, , , b и a

Zhang Yitao

a Сердечно-сосудистое отделение Шестой дочерней больницы Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

Chen Mu 9004

Отделение пульмонологии, Восьмая народная больница Гуанчжоу, Гуанчжоу, Китай

Zhou Ling

c Первый клинический медицинский колледж, Университет Цзинань, Гуанчжоу, Китай

d Ультразвуковое отделение, Госпиталь Южно-Китайского технологического университета, Гуанчжоу , Китай

Cheng Shiyao

a Сердечно-сосудистое отделение, Шестая дочерняя больница Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

Сюэ Цзяоцзе

a Отделение сердечно-сосудистой системы Шестого филиала больницы Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

Чэнь Чжичун

a Отделение сердечно-сосудистой системы Шестого филиала больницы Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

Peng Huajing

a Отделение сердечно-сосудистой системы Шестой дочерней больницы Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

Оу Маоде

a Отделение сердечно-сосудистой системы шестой дочерней больницы Сунь Ятсена Университет, Гуанчжоу, Китай

Cheng Kanglin

a Сердечно-сосудистое отделение Шестой дочерней больницы Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

Оу Ян Мао

a Сердечно-сосудистое отделение Шестой дочерней больницы Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

Мо Сяонэн

b Кафедра Пульмонология, Восьмая народная больница Гуанчжоу, Гуанчжоу, Китай

Цзэн Вэйцзе

a Сердечно-сосудистое отделение Шестой дочерней больницы Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

a Сердечно-сосудистое отделение Шестой дочерней больницы Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

b Отделение пульмонологии, Восьмая народная больница Гуанчжоу, Гуанчжоу, Китай

c Первый клинический медицинский колледж, Университет Цзинань, Гуанчжоу, Китай

d Ультразвуковой Отделение больницы Южно-Китайского технологического университета, Гуанчжоу, Китай

* Внесено поровну.

КОНТАКТЫ Zeng Weijie [email protected]; Оу Ян Мао [email protected], Отделение сердечно-сосудистой системы, Шестая дочерняя больница Университета Сунь Ятсена, № 26, улица Эрхенг, деревня Юань, район Тяньхэ, Гуанчжоу 510655, Китай Мо Сяонэн [email protected] , Отделение пульмонологии, Восьмая народная больница Гуанчжоу, 13, Guangyuan Xi Road, район Байюнь, Гуанчжоу510060, Китай Авторские права © 2021 Informa UK Limited, торговая компания Taylor & Francis Group

использование и анализ в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются на время пандемии COVID-19 или до тех пор, пока разрешения не будут отозваны в письменной форме. По истечении срока действия этих разрешений PMC предоставляется бессрочная лицензия на предоставление этой статьи через PMC и Europe PMC в соответствии с существующими средствами защиты авторских прав.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Цель

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19), вызванная тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирус 2 (SARS-CoV-2) остается пандемией со значительной заболеваемостью и смертностью во всем мире.Целью этого исследования было определение предикторов клинического ухудшения у пациентов с COVID-19, у которых не было клинического ухудшения при поступлении в больницу.

Методы

Ретроспективно были включены двести пятьдесят семь пациентов с подтвержденной пневмонией COVID-19, поступивших в Восьмую народную больницу Гуанчжоу в период с 23 января по 21 марта 2020 года. Были собраны демографические данные, симптомы, лабораторные показатели, сопутствующие заболевания и методы лечения. Конечной точкой исследования было клиническое ухудшение в течение 20 дней после поступления в больницу.Методы одномерной и многомерной логистической регрессии использовались для изучения факторов риска, связанных с клиническим ухудшением состояния.

Результаты

Всего у 49 (19%) пациентов клиническое ухудшение после госпитализации. По сравнению с пациентами, у которых не было клинического ухудшения, пациенты с клиническим ухудшением имели больше симптомов одышки, кашля и миалгии (65,3% против 29,3%) и больше сопутствующих заболеваний (89,8% против 36,1%). Клинические и лабораторные характеристики при поступлении, которые были связаны с клиническим ухудшением, включали пожилой возраст, диабет, гипертензию, миалгию, повышенную температуру, систолическое артериальное давление, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин, активированное частичное тромбопластиновое время, аспартатаминотрансферазу, аланинтрансаминазу, прямой билирубин, креатинин плазмы, лимфоцитопения, тромбоцитопения, снижение концентрации альбумина и бикарбоната.Факторами риска также были ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов и метформин.

Заключение

Четырьмя лучшими предикторами клинического ухудшения были СРБ, прокальцитонин, возраст и альбумин. «Лучшая» многомерная модель прогнозирования, полученная в результате использования процедуры выбора переменных, включала пожилой возраст, наличие миалгии и более высокий уровень СРБ и креатинина сыворотки (с поправкой на систематическую ошибку c -статистический = 0.909). Чувствительность и специфичность, соответствующие пороговому значению CRP ≥18,45 мг / л для прогнозирования клинического ухудшения, составляли 85% и 74% соответственно.

Ключевые слова: COVID-19, предиктор, клиническое ухудшение, миалгия, возраст, СРБ, креатинин сыворотки

Введение

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — это недавно признанное инфекционное заболевание, которое быстро распространилось по всему миру. На данный момент количество случаев заражения и смерти от COVID-19 увеличивается1–4.Вспышки болезни привели к нехватке медицинских ресурсов и надвигающемуся экономическому кризису и рецессии.

Предыдущие исследования описывали эпидемиологические характеристики и факторы, влияющие на прогноз пациентов с COVID-19, включая возраст, артериальную гипертензию, лимфопению5–7 и т. Д. Однако большинство этих исследований было сосредоточено на факторах риска смертности при COVID. -19 пациентов без учета факторов риска, приводящих к его клиническому ухудшению. Более того, часто бывает отсутствие результатов анализа газов крови при поступлении.Синдром острого респираторного дистресса (ОРДС) является одним из наиболее важных клинических проявлений COVID-19, и поэтому некоторые параметры, полученные на основе анализа газов крови при поступлении, могут помочь в прогнозировании прогноза. Кроме того, клинические проявления пациентов с COVID-19 разнообразны, семейное ведение пациентов с легкой инфекцией малоэффективно, а состояние некоторых пациентов внезапно ухудшается, что затрудняет борьбу с эпидемией. Несколько исследований показали, предоставляют ли эти симптомы прогностическую информацию для пациентов с легкими симптомами.Поэтому для своевременного и надлежащего лечения и более рационального распределения медицинских ресурсов особенно важно выявлять пациентов с потенциально тяжелым ухудшением состояния путем сочетания клинических проявлений и лабораторных тестов.

В этом исследовании ретроспективно собрана информация о пациентах с COVID-19 с легким ухудшением состояния, госпитализированных с января по март в Гуанчжоу. Основное внимание в нем уделяется факторам риска, приводящим к клиническому ухудшению состояния у этих пациентов, с целью выявления предикторов клинического ухудшения у пациентов с изначально нетяжелым ухудшением состояния при поступлении, чтобы помочь в борьбе с эпидемией.

Методы

Исследуемая популяция

Мы собрали данные о 257 последовательных пациентах с нетяжелым ухудшением состояния и лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, поступивших в Восьмую народную больницу Гуанчжоу, сертифицированную больницу третичного уровня COVID-19 и назначенный центр. в провинции Гуандун с 21 января по 23 марта 2020 года. Пациенты наблюдались в течение 20 дней после поступления. Лабораторно подтвержденные случаи определялись положительным результатом высокопроизводительного секвенирования или анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскриптазой в реальном времени мазков из носа и / или глотки.Это исследование было одобрено наблюдательным советом при Восьмой народной больнице Гуанчжоу. Письменное информированное согласие было отклонено Комиссией по этике больницы, назначенной для лечения возникающих инфекционных заболеваний.

Сбор данных

Дата сбора включала демографические данные пациента, сопутствующие заболевания, домашние лекарства, первоначальный лабораторный анализ, стационарные лекарства, лечение (включая инвазивную механическую вентиляцию легких и экстракорпоральную мембранную оксигенацию [ЭКМО]) и исходы (включая продолжительность пребывания, выписку, клинические ухудшение состояния и смертность).

Определения исследования

Диагноз тяжелого клинического ухудшения был поставлен при возникновении одного или нескольких из следующих состояний: (1) одышка с частотой дыхания (ЧД) ≥30 раз / мин; (2) сатурация артериальной крови кислородом (состояние покоя) ≤93%; или (3) отношение парциального давления кислорода к фракции вдыхаемого O2 (PaO 2 / FiO 2 ) ≤300 мм рт. Нетяжелое клиническое ухудшение было определено как не отвечающее ни одному из критериев диагноза тяжелого клинического ухудшения.

Острое повреждение почек определялось: (1) увеличением сывороточного креатинина ≥0,3 мг / дл (27 мкмоль / л) в течение 48 часов; (2) увеличение в ≥1,5 раза предполагаемого базового значения, которое известно или предположительно произошло в течение предшествующих 7 дней; или (3) уменьшение объема мочи до <0,5 мл / кг / ч в течение 6 часов. Острое повреждение печени определялось по: (1) аланинтрансаминазе (АЛТ), превышающей верхний предел нормы в 3 раза; (2) щелочная фосфатаза (ЩФ) в сыворотке> 2 раза превышает верхний предел нормы; или (3) общий билирубин> 2-кратного верхнего предела нормы.Острая сердечная недостаточность (ОСН) определялась по: (1) быстрому возникновению или ухудшению симптомов или признаков сердечной недостаточности с повышенным содержанием натрийуретического пептида головного мозга (BNP) или N-концевого натрийуретического пептида мозга (NT-proBNP) (если тестировалось) во время период обучения.

Статистический анализ

Непрерывные переменные выражаются как средние значения ± стандартное отклонение. Время от начала болезни до госпитализации описывается как медиана (IQR). Категориальные переменные выражаются в виде частот (процентов). Непрерывные переменные сравнивались с использованием критерия Манна – Уитни и , а категориальные переменные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, где это было необходимо.

Для анализов результатом было клиническое ухудшение (да / нет) в течение 20 дней после поступления в больницу. Для оценки отношения шансов и соответствующих значений p для предикторов была проведена одномерная логистическая регрессия. Для каждого предиктора мы также сообщаем статистику c 8, которая совпадает с площадью под кривой ROC (AUC) 9, которая рассматривает переменную предиктора как переменную решения для классификации пациентов как принадлежащих к группам с ухудшением или без ухудшения. .Статистика c оценивает вероятность того, что для случайно выбранной пары пациентов, одного из группы с ухудшением и одного из группы без ухудшения, у пациента в группе с ухудшением будет более высокое (более низкое) значение переменной решения. , предполагая, что более высокие значения связаны с более высокой (меньшей) вероятностью ухудшения. Мы также построили кривую ROC для наиболее значимого единственного предиктора, чтобы проиллюстрировать его способность классифицировать пациентов в соответствии с ухудшенным статусом.

Мы использовали обратный отбор переменных исключения, чтобы прийти к окончательной «лучшей» многомерной модели логистической регрессии для прогнозирования тяжелого клинического ухудшения. Для процедуры обратного исключения переменные-кандидаты состояли из тех, которые показали значительную связь ( p <0,05) в одномерном логистическом регрессионном анализе. Мы представляем скорректированную на систематическую ошибку статистику c и отношения шансов (с 95% доверительным интервалом) для окончательной модели8.

Мы также выполнили анализ времени до события, где время определялось как время от поступления в больницу до даты клинического ухудшения.В группе без ухудшения состояния все пациенты наблюдались в течение 20 дней независимо от того, были ли они выписаны в течение 20 дней или нет. Время для пациентов, выписанных позднее 20 дней и не имевших клинического ухудшения в первые 20 дней, было оценено как 20 дней.

Были рассчитаны оценки Каплана-Мейера вероятности того, что случайно выбранный пациент не испытает клинического ухудшения в зависимости от времени после поступления в стационар, и построены полученные кривые (вероятность в зависимости от времени) для сравнения времени до клинического ухудшения. распределения для групп пациентов, определенные значениями предикторов в окончательной модели обратного исключения, с распределениями времени до события, сравниваемыми с помощью лог-рангового теста для каждого предиктора.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SPSS (версия 13), если не указано иное. Двусторонняя альфа менее 0,05 считалась статистически значимой. Скорректированная смещением статистика c была вычислена с использованием программного пакета R rms8.

Результаты

Всего в исследование было включено 257 пациентов после госпитализации из Гуанчжоу. Для анализа пациенты были разделены на две группы: те, у которых было клиническое ухудшение («тяжелые» пациенты), и те, у которых не было клинического ухудшения («нетяжелые» пациенты).Средний возраст 257 пациентов составлял 46 лет, из них 140 (54%) были мужчинами. Сопутствующие заболевания присутствовали у одной трети пациентов, из которых наиболее частой сопутствующей патологией была гипертензия, за которой следовали диабет и ишемическая болезнь сердца (). Наиболее частым симптомом при поступлении был кашель, за которым следовали миалгия и выделение мокроты ().

Таблица 1.

Демографические данные пациентов при поступлении.

9025 , лет ± 8 M 902 Хроническая обструктивная болезнь легких Туберкулез
Итого ( n = 257) Без ухудшения ( n = 208) Износ ( n = 49) p
46 ± 17 43 ± 16 60 ± 13) <.001 **
Пол
Мужской 140 (54) 111 (43) 29 (11) .462
Продолжительность пребывания 18 ± 10 25 ± 16 <.001 **
Текущий курильщик 27 (10,5) 21 (10,1) 6 (12,2) .659
Признаки и симптомы при поступлении
Кашель 138 (63.7) 106 (51) 32 (65,3) .07
Мокрота 81 (31,5) 61 (29,3) 20 (40,8) .119
93 (36,2) 61 (29,3) 32 (65,3) <0,001 **
Головная боль 34 (13,2) 25 (12) 9 (18,4) .238
Ринорея 17 (6,6) 13 (6.3) 4 (8,2) .748
Одышка 43 (16,7) 25 (12) 18 (36,7) <0,001 **
Comorbidity Гипертония 53 (20,6) 33 (15,9) 20 (40,8) <0,001 **
Диабет 15 (5,8) 9 (4,3) 6 (12,2) .045 *
Ишемическая болезнь сердца 16 (6.2) 10 (4,8) 6 (12,2) 0,091
Цереброваскулярное заболевание 8 (3,1) 5 (2,4) 3 (6,1) .18
2 (0,8) 1 (0,5) 1 (2) 0,346
Карцинома 6 (2,3) 3 (1,4) 3 (6,1) .085
Хроническая болезнь почек 4 (1.6) 2 (1) 2 (4,1) .165
Гепатит B 12 (4,7) 9 (4,3) 3 (6,1) , 705
3 (1,2) 3 (1,4) 0 1
История болезни
ACEI / ARB 26 (10,1) 16 (725,7) 10254 .008 *
CCB 32 (12.5) 21 (10,1) 11 (22,4) 0,018 *
Мочегонное 3 (1,2) 2 (1) 1 (2) .471 902 β-блокатор 15 (5,8) 11 (5,3) 4 (8,2) .496
Метформин 9 (3,5) 5 (2,4) 4 (8,2) .07
Показатели жизнедеятельности при поступлении
Частота дыхания 19 ± 2 19 ± 2 20 ± 2 <.001 **
Лихорадка (температура ≥ 37,3 ° C) 156 (60,7) 116 (55,8) 40 (81,6) <0,001 **
Пульс, ударов в минуту 86 ± 13 86 ± 13 87 ± 14 ,65
Систолическое артериальное давление, мм рт. Ст. 126 ± 18 124 ± 17 135 ± 19 .001 **
Диастолическое артериальное давление, мм рт. Ст. 82 ± 11 82 ± 10 83 ± 14 .29

Конечная точка клинического ухудшения наблюдалась у 49 пациентов (19,1%), включая 37 (75,5%), которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, 1 (2,04%) умерли и 11 были переведены в другую больницу. . Уровень выздоровления в нашей больнице составляет около 95,3%. У всех пациентов в группе ухудшения клиническое ухудшение наблюдалось в течение 20 дней, и состояние ухудшилось перед выпиской. В этой группе никто не подвергался цензуре. В группе без ухудшения состояния 137 из 208 пациентов были выписаны в течение 20 дней после госпитализации, все эти пациенты выздоровели без клинического ухудшения через 20 дней после госпитализации.Таким образом, все они прошли цензуру через 20 дней.

При поступлении у наиболее тяжелых пациентов наблюдались аномальная частота дыхания, аномальное систолическое артериальное давление (САД) и более высокие значения следующих лабораторных результатов: количества лейкоцитов, количества нейтрофилов, уровней C-реактивного белка (CRP), аспартатаминотрансферазы (AST), АЛТ, альбумин, BNP, сердечный тропонин I, D-димер и прокальцитонин (ПКТ). Более того, у этих пациентов было значительно более низкое количество лимфоцитов и уровни концентрации бикарбоната (HCO3) (все p <.05, а).

Таблица 2.

Лабораторные маркеры при поступлении.

анализ крови ( n = 257, 208 против 49) 43,00 ± 2,155
Всего ( n = 257) Без ухудшения ( n = 208) Износ ( n = 49) p
Количество лейкоцитов × 10 9 / л 5.05 ± 1,89 4,85 ± 1,59 5,88 ± 2,67 0,016 *
Количество лимфоцитов, × 10 9 / л 1,57 ± 2,38 1,70 ± 2,62 1,05 1,05 0,001 **
Количество нейтрофилов × 10 9 / л 3,33 ± 2,97 3,07 ± 3,00 3,07 ± 3,00 <0,001 **
Количество красных кровяных телец × 10 9000 12 / л 4,53 ± 0.88 4,59 ± 0,92 4,29 ± 0,60 0,012 *
Количество тромбоцитов, × 10 9 / л 191,09 ± 60,21 194,90 ± 60,26 174,90 ± 57,00
Маркер воспаления
С-реактивный белок, мг / л ( n = 204, 161 vs 43) 19,12 ± 22,27 39 .85 ± 25,41 <0,001 **
Прокальцитонин, нг / мл ( n = 248, 201 против 47) 0,07 ± 0,10 0,06 ± 0,90 0,14 ± 0,12 <. **
Тест функции печени
ALT, U / L ( n = 257, 208 и 49) 25.08 ± 20.68 23.16 ± 32,33 .014 *
AST, U / L ( n = 257, 208 и 49) 24.65 ± 16,43 21,95 ± 11,42 36,11 ± 26,66 <0,001 **
Альбумин, г / л ( n = 237, 197 и 40) 41,80 ± 21,93 35,88 ± 5,53 <0,001 **
Общий билирубин, мкмоль / л ( n = 232, 193 против 39) 13,53 ± 46,71 13,96 ± 51,10 11,4 .729
Прямой билирубин, мкмоль / л ( n = 220, 183 против 37) 4.42 ± 2,89 4,21 ± 2,46 5,47 ± 4,35 0,078
Тест функции почек
Креатинин, н / л по сравнению с 256 ( мкмоль / л) 49) 66,98 ± 28,28 63,87 ± 19,82 80,13 ± 48,44 0,095
Кардиомаркеры , 199 против 46) 11.83 ± 7,69 11,62 ± 5,94 12,76 ± 12,80 ,823
Сердечный тропонин I, нг / мл ( n = 213, 175 против 38) 0,06 ± 0,54 0,10 ± 0,47 <0,001 **
Натрийуретический пептид мозга, пг / мл ( n = 44, 21 vs 23) 101,16 ± 170,64 35,57 ± 34,75 161,04 ± 219,00 0,002 *
Тест коагуляции
Протромбиновое время, с ( n = 256, 207 против 49) 13.54 ± 1,06 13,55 ± 0,98 13,52 ± 1,36 ,42
APTT, с ( n = 256, 207 и 49) 90 5,6254 39,30 ± 4,49 38,94 ± 4,09 40,25 0,010 *
D-димер, мкг / л ( n = 253, 204 и 49) 1880,28 ± 4617,27 1533,63 ± 3085,00 3323,47 ± 8308259
Анализ газов артериальной крови
PH артериальной крови ( n = 240, 194 и 46) 7.39 ± 0,10 7,38 ± 0,10 7,40 ± 0,05 0,019 *
PaO 2 , мм рт. 77,75 ± 24,25 <0,001 **
SaO 2 ,% ( n = 240, 194 и 46) 95,61 ± 8,57 96,04 ± 8,54 93,78 ± 8,58 9025 0,001 **
PaCO 2 , мм рт. Ст. ( n = 240, 194 и 46) 41.91 ± 19,37 42,18 ± 16,51 40,76 ± 28,67 <0,001 **
HCO3, ммоль / л ( n = 238, 193 и 45) 24,50 ± 2,60 22,95 ± 3,69 0,003 *
Лактин, ммоль / л ( n = 231, 187 и 44) 1,83 ± 0,92 1,79 ± 0,86 2,00 ± 1,12

Тринадцати (5,1%) пациентам потребовалась инвазивная искусственная вентиляция легких, включая четырех пациентов, которым потребовалась ЭКМО.Двести одиннадцать (82,1%) пациентов получали антибиотики, а 187 (72,8%) получали противовирусные препараты. Наиболее частым осложнением было острое повреждение печени, за которым следовали острое повреждение почек, острая сердечная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). По сравнению с нетяжелыми пациентами тяжелые пациенты чаще получали ИВЛ и ЭКМО. Использование противовирусного лечения, внутривенного иммуноглобулина, глюкокортикоидов и антибиотиков было выше среди пациентов с ухудшением ().

Таблица 3.

Описательная статистика лечения и исходов.

Время обращения в больницу
Всего ( n = 257) Без ухудшения ( n = 208) Ухудшение ( n = 49)
, дней 3 (2–7) 3 (1–6) 5 (2,5–8,5)
Инвазивная ИВЛ 13 (5.1) 0 13 (27,1)
ECMO 4 (1,6) 0 4 (9,8)
Противовирусное лечение 187 (72,8) 144254 9025 43 (87,8)
Антибиотик 211 (82,1) 163 (78,4) 48 (98)
Глюкокортикоиды 62 (24,1) 30 (1425,3) )
Иммуноглобулиновая терапия 42 (16.3) 12 (5,8) 30 (61,2)
Острое повреждение почек 9 (3,5) 2 (1) 7 (14,3)
Острое повреждение печени 22 ( 8,6) 10 (4,8) 12 (24,5)
Острая сердечная недостаточность 8 (3,1) 1 (0,5) 7 (14,3)
DIC 1 (0,4) 0 (0) 1 (2)

При одномерной логистической регрессии 21 клиническая и лабораторная характеристика при поступлении была связана с клиническим ухудшением, включая пожилой возраст, диабет, гипертензию, миалгию, более высокую температуру, САД и др. СРБ, прокальцитонин, АЧТВ, АСТ, АЛТ, прямой билирубин, креатинин плазмы, лимфоцитопения, тромбоцитопения, снижение альбумина и HCO3.Анамнез ИАПФ / БРА, БКК или метформин также были факторами риска (). Из этих предикторов СРБ имел наивысшую статистику c (0,833) и, следовательно, самую высокую способность распознавания, за ней следовали прокальцитонин (0,799), возраст (0,786) и альбумин (0,7820). Все остальные предикторы имели c -статистика ≤0,721.

Таблица 4.

Факторы риска, связанные с внутрибольничным обострением.

4 количество (на 1 × 10 9 / л увеличения) на 1 мкмоль / л увеличения) 9025 / ARB –6,502) 3,915
c -Статистика OR (95% ДИ) p
CRP (на увеличение на 1 мг / л) 0.833 1,053 (1,033–1,072) <0,001 **
Прокальцитонин (на 1 нг / л увеличения) 0,799 1,008 (1,004–1,013) <0,00249
Возраст (на 10 лет) 0,786 2,043 (1,588–2,628) <0,001 **
Альбумин (на 5 г / л увеличения) 0,782 0,291 (0,181–0,466) <.001 **
Количество лимфоцитов (на 1 × 10 9 / л увеличения) 0.721 0,202 (0,096–0,429) <0,001 **
AST (на 10 Ед / л увеличения) 0,692 1,513 (1,215–1,885) <0,001 **
Миалгия 0,687 4,820 (2,422–9,589) <0,001 **
Температура (при увеличении на 1 ° C) 0,658 1,904 (1,310–2,769)
Систолическое артериальное давление (на 10 мм рт. Ст.) 0.653 1,393 (1,151–1,687) 0,001 *
HCO3 (на 1 ммоль / л увеличения) 0,630 0,787 (0,696–0,890) <0,001 **
0,618 0,993 (0,987–0,999) 0,021 *
APTT (на увеличение на 1 с) 0,613 1,094 (1,017–1,176 ) .015 *
RBC (на 1 × 10 12 / л увеличения) 0.626 0,407 (0,219–0,758) .005 *
Гипертония 0,610 3,22 (1,586–6,537) 0,001 *
Увеличение л. 0,600 1,165 (1,008–1,346) 0,039 *
Прямой билирубин (на 1 мкмоль / л увеличения) 0,605 1,137 (1,021–1,267) 0,019 * 0.587 1,019 (1,008–1,030) .001 *
CCB 0,561 2,544 (1,104–5,864) 0,028 *
ACEI .042 *
Диабет 0,545 3,402 (1,145–10,103) 0,027 *
Метформин 0,532

Кривая ROC показана на.Каждая точка на кривой ROC обеспечивает уровни чувствительности и 1 — специфичности, полученные в результате классификации пациентов как испытывающих тяжелое или легкое ухудшение с использованием определенного порогового значения для CRP. Например, значение 18,45 мг / л для CRP соответствует точке кривой ROC (1 — специфичность = 0,26, чувствительность = 0,85).

Кривая ROC для CRP как предиктора тяжелой формы COVID-19 в течение первых 20 дней после госпитализации. Каждая точка на кривой ROC обеспечивает уровни чувствительности и 1 — специфичности, полученные в результате классификации пациентов как испытывающих тяжелое или легкое ухудшение с использованием определенного порогового значения для CRP.Например, значение 18,45 мг / л для CRP соответствует точке кривой ROC (1 — специфичность = 0,26, чувствительность = 0,85).

Окончательная модель с использованием обратного исключения включала четыре предиктора: пожилой возраст (OR 2,197; 95% CI: 1,367–3,531; p = 0,001), начало миалгии (OR 3,386; 95% CI: 1,069-10,724; p = 0,038), более высокий уровень CRP (OR 1,037; 95% CI: 1,008–1,066; p = 0,011) и креатинина (OR 1,032; 95% CI: 1,005–1,060; p = 0,021) ().Скорректированная на смещение статистика c составила 0,909. Отметив, что миалгия была незначительной, мы также применили модель без нее, в результате чего c = 0,892. Небольшая разница между скорректированными значениями c с миалгией и без нее означает, что миалгия может предоставить ограниченную дополнительную информацию. Анализ Каплана-Мейера для четырех переменных в окончательной модели показывает распределение времени до выравнивания для миалгии и дихотомических версий возраста (≥60 / <60), CRP (≥18.45 / <18,45 мг / л) и креатинина (≥111 / <111 мкмоль / л), с более высокими значениями возраста, СРБ, креатинина и наличия миалгии, связанных с заметно более высоким клиническим ухудшением ().

(A – D) График Каплана – Мейера вероятности клинического ухудшения. Кривые Каплана – Мейера от времени после поступления до тяжелого клинического ухудшения у пациентов с COVID-19. Время до тяжелого клинического ухудшения было значительно меньше у пациентов старшего возраста с миалгией, креатинином ≥111 мкмоль / л и CRP ≥18.45 мг / л (все p <0,001 по логарифмическому критерию).

Таблица 5.

Независимые факторы риска, связанные с внутрибольничным обострением.

9154–1,000 0,909 1,066)
Скорректированный c -статистический OR (95% доверительный интервал) p
CRP (на увеличение на 1 мг / л) .011
Возраст (на 10 лет) 2,197 (1.367–3,531) .001
Креатинин (на 1 мкмоль / л увеличения) 1,032 (1,005–1,060) 0,021
Миалгия 3,38625.

Обсуждение

Это ретроспективное когортное исследование выявило 21 статистически значимый предиктор клинического ухудшения среди изначально нетяжелых пациентов с COVID-19 в Гуанчжоу. Четыре наиболее полезных одиночных предиктора — CRP ( c = 0.833), прокальцитонин ( c = 0,799), возраст ( c = 0,786) и альбумин ( c = 0,782). Все остальные предикторы имели c -статистика меньше 0,721. «Лучшая» многомерная модель прогнозирования, полученная в результате использования обратного исключения, включала СРБ, возраст, креатинин и миалгию, для которых скорректированная на смещение статистика c составила 0,909. Все четыре переменные были положительно связаны с клиническим ухудшением. Мы отметили, что вклад в модель от миалгии, хотя и статистически значимый, был небольшим с точки зрения увеличения способности классификации в результате ее включения.

Выводы о том, что пожилые пациенты с COVID-19 сталкиваются со значительно повышенным риском развития тяжелого заболевания, согласуются с предыдущими исследованиями6 , 10. Возможные механизмы могут быть следующими. Во-первых, у пожилых людей чаще встречаются сопутствующие заболевания и осложнения, такие как диабет или гипертония (см. Таблицу дополнений), что может негативно повлиять на прогноз6 , 11. Во-вторых, пожилые пациенты подвержены повышенному риску вторичных бактериальных инфекций. Пациенты с вирусной инфекцией восприимчивы к сочетанной бактериальной инфекции и имеют высокий риск вторичной бактериальной пневмонии в течение нескольких недель из-за иммуносупрессии хозяина12.Wu et al.13 сообщили, что у пациентов, у которых развился ОРДС, количество нейтрофилов было значительно выше, чем у пациентов без ОРДС, что, возможно, приводило к активации нейтрофилов для выполнения иммунного ответа против инфекций. Мы обнаружили, что у пожилых пациентов с COVID-19 был более высокий уровень ПКТ (см. Таблицу дополнений). Следовательно, своевременное назначение антибиотиков для предотвращения инфекции может снизить количество осложнений и смертность пациентов с COVID-19 с ослабленными иммунными функциями.

Кроме того, известно, что клеточные и гуморальные иммунные функции изменяются с возрастом.Жидкости бронхоальвеолярного лаважа у здоровых пожилых людей показали увеличение доли нейтрофилов, увеличение доли лимфоцитов CD4 + / CD8 + и увеличение способности альвеолярных макрофагов высвобождать супероксид-анион в ответ на стимулы14. Опосредованное окислителем повреждение матрикса легкого в конечном итоге нарушает газообмен через альвеолярную мембрану14.

В нашем исследовании повышение CRP увеличивает вероятность ухудшения в нашем исследовании. Уровень экспрессии CRP обычно низкий, но он быстро и значительно увеличивается во время острого воспалительного ответа15 , 16.У пациентов, инфицированных 2019-nCoV, также было высокое количество провоспалительных цитокинов в сыворотке, что, возможно, приводило к ответам активированных клеток Т-хелперов-1 (Th2). Более того, пациенты, нуждающиеся в госпитализации в ОИТ, имели более высокие концентрации провоспалительных цитокинов, чем пациенты, которым не требовалась госпитализация в ОИТ, что позволяет предположить, что цитокиновый шторм был связан с тяжестью заболевания1. Другое исследование показало, что сигнальные сети цитокинов и хемокинов изменены. Индукция провоспалительных цитокинов после септических стимулов недостаточно контролируется противовоспалительными механизмами у пожилых пациентов17.Дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами у пожилых людей может объяснить худший прогноз.

Интересно, что мы обнаружили, что частота миалгии выше, чем сообщалось в предыдущих исследованиях (11,5–22%) 6 , 18 , 19, для чего возможное объяснение состоит в том, что состояние пациентов в нашем исследовании лучше, что дал им больше шансов выразить свои симптомы. Некоторые исследования показали, что уровни лактатдегидрогеназы, креатинкиназы и миоглобина повышаются у тяжелых пациентов6 , 19 , 20, что предполагает, что повреждение мышц может быть связано с прогнозом.Наше исследование — первое, в котором миалгия была определена как предиктор клинического ухудшения, что аналогично наблюдалось при болезни, вызванной вирусом Эбола21. Поэтому мы должны обращать внимание на начало миалгии у пациентов с COVID-19 легкой степени тяжести, чтобы избежать клинического ухудшения.

Предыдущие исследования показали, что более высокий уровень сывороточного креатинина связан с плохим прогнозом у пациентов с COVID-1922 , 23, что согласуется с нашими исследованиями. Некоторые исследования показали, что у умерших пациентов были более высокие уровни D-димера по сравнению с выздоровевшими пациентами, что указывает на выраженную тенденцию к тромбозу, поскольку изменения других параметров, указывающих на тенденцию к кровотечению, таких как крайне низкие уровни тромбоцитов или фибриногена, отсутствовали19 , 24 , 25.Наше исследование не показало, что высокие уровни D-димера могут независимо предсказывать прогноз. Расхождение можно объяснить относительно легким состоянием пациентов при поступлении в наше исследование.

Это исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, в качестве ретроспективного исследования у некоторых пациентов отсутствовали данные о некоторых других параметрах, которые также могут предсказывать прогноз COVID-19. Например, натрийуретический пептид мозга не был протестирован у всех пациентов, но он может быть важным прогностическим фактором. Во-вторых, отсутствовала информация о динамических изменениях лабораторных показателей, а данные, собранные для каждого пациента при поступлении, могут поступать с разных стадий заболевания.В-третьих, это исследование проводилось в едином центре; данные из более крупных групп населения и нескольких центров необходимы для дальнейшего подтверждения результатов. Несмотря на эти ограничения, представленные клинические данные представляют собой полезный инструмент для прогнозирования клинического ухудшения состояния пациентов с COVID-19 при поступлении.

Заключение

Четырьмя наиболее полезными единственными предикторами клинического ухудшения у пациентов с COVID-19 были СРБ, прокальцитонин, возраст и альбумин. «Лучшая» модель многомерного прогноза, полученная в результате использования процедуры выбора переменных, включала СРБ, возраст, креатинин сыворотки и миалгию.

Благодарности

Мы благодарим всех врачей, медсестер и гражданских лиц, работающих вместе в борьбе с SARS-CoV-2.

Прозрачность

Декларация о финансировании

Авторы поддержаны Фондом фундаментальных исследований для центральных университетов [19ykpy10].

Заявление о финансовых / иных отношениях

Автор (ы) не сообщил о потенциальном конфликте интересов.

Ссылки

1. Huang C, Wang Y, Li X, et al.. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 г., в Ухани. Китайский ланцет. 2020; 395 (10223): 497–506. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Поль С.И., Марстон HD, Фаучи А.С. Коронавирусные инфекции — больше, чем простуда. ДЖАМА. 2020; 323 (8): 707. [PubMed] [Google Scholar] 3. Lescure FX, Bouadma L, Nguyen D и др. . Клинические и вирусологические данные о первых случаях COVID-19 в Европе: серия случаев. Lancet Infect Dis. 2020; 20 (6): 697–706. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Янг Б.Е., Онг SWX, Калимуддин С. и др. . Эпидемиологические особенности и клиническое течение пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, в Сингапуре. ДЖАМА. 2020; 323 (15): 1488–1494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Лю Ю., Мао Б., Лян С. и др. ; Шанхайская группа экспертов по клиническому лечению COVID-19. Связь между возрастом и клиническими характеристиками и исходами COVID-19. Eur Respir J. 2020; 55 (5): 2001112. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Чжоу Ф., Ю Т, Ду Р и др. . Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование.Ланцет. 2020; 395 (10229): 1054–1062. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Лю X, Zhou H, Zhou Y и др. . Факторы риска, связанные с тяжестью заболевания и продолжительностью пребывания в больнице у пациентов с COVID-19. J Infect. 2020; 81 (1): e95 – e97. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Харрелл Ф.Е. младший Стратегии регрессионного моделирования: с приложениями к линейным моделям, логистической и порядковой регрессии и анализу выживаемости. Дордрехт (Нидерланды): Springer, 2015. [Google Scholar] 9. Хэнли Дж. А., Макнил Б. Дж.. Значение и использование площади под кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Радиология. 1982. 143 (1): 29–36. [PubMed] [Google Scholar] 10. Сунь Х., Нинг Р., Тао Й. и др. . Факторы риска смертности 244 пожилых людей с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное исследование. J Am Geriatr Soc. 2020; 68 (6): E19 – E23. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гуо В., Ли М., Донг И и др. . Диабет является фактором риска прогрессирования и прогноза COVID-19. Diabetes Metab Res Rev.2020; 36 (7): e3319.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Хео Джи, Сон Джи, Но Джи и другие. . Влияние иммунизации против гриппа на пневмонию у пожилых людей. Hum Vaccin Immunother. 2018; 14 (3): 744–749. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Wu C, Chen X, Cai Y и др. . Факторы риска, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом и смертью пациентов с коронавирусной болезнью пневмонии 2019 года в Ухане, Китай. JAMA Intern Med. 2020; 180 (7): 934. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Лю Ф., Ли Л., Сюй М. и др.. Прогностическое значение интерлейкина-6, С-реактивного белка и прокальцитонина у пациентов с COVID-19. J Clin Virol. 2020; 127: 104370. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Тан С, Хуанг И, Ши Ф и др. . С-реактивный белок коррелирует с результатами компьютерной томографии и предсказывает тяжелую форму COVID-19 на ранней стадии. J Med Virol. 2020; 92 (7): 856–862. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Opal SM, Girard TD, Ely EW .. Иммунопатогенез сепсиса у пациентов пожилого возраста. Clin Infect Dis. 2005; 41 (7): S504 – S512.[PubMed] [Google Scholar] 18. Ян Х, Юй, Сюй Дж и др. . Клиническое течение и исходы тяжелобольных пациентов с пневмонией SARS-CoV-2 в Ухане, Китай: одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование. Ланцет Респир Мед. 2020; 8 (5): 475–481. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Чен Т., Ву Д., Чен Х. и др. . Клиническая характеристика 113 умерших пациентов с коронавирусной болезнью 2019: ретроспективное исследование. BMJ. 2020; 368: m1091. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20.Хан Х, Се Л., Лю Р. и др. . Анализ лабораторных показателей травмы сердца у 273 пациентов с COVID-19 в одной больнице в Ухане. J Med Virol. 2020; 92 (7): 819–823. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Хартли М.А., Янг А., Тран А.М. и др. . Прогнозирование степени тяжести вируса Эбола: оценка клинической приоритетности болезни, вызванной вирусом Эбола. PLoS Negl Trop Dis. 2017; 11 (2): e0005265. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Ши С., Цинь М., Шен Б. и др. . Связь сердечной травмы со смертностью госпитализированных пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай.JAMA Cardiol. 2020; 5 (7): 802–810. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Чжэн З., Пэн Ф., Сюй Б. и др. . Факторы риска критических и смертельных случаев COVID-19: систематический обзор литературы и метаанализ. J Infect. 2020; 81 (2): e16 – e25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Чен Н., Чжоу М., Дун Х и др. . Эпидемиологические и клинические характеристики 99 случаев новой коронавирусной пневмонии 2019 г. в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет. 2020; 395 (10223): 507–513. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25.Тан Н, Ли Д., Ван Х и др. . Аномальные параметры свертывания крови связаны с плохим прогнозом у пациентов с новой коронавирусной пневмонией. J Thromb Haemost. 2020; 18 (4): 844–847. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Раннее прогнозирование прогрессирования заболевания у пациентов с пневмонией COVID-19 с КТ грудной клетки и клиническими характеристиками

В этом исследовании мы ретроспективно оценили клинические и компьютерные характеристики пациентов с пневмонией COVID-19 из нескольких больниц и определили исходные факторы риска клинического прогрессирования.Наши результаты показали, что степень тяжести КТ была связана с уровнями воспалительного процесса, а пожилой возраст, более высокий балл NLR и тяжести КТ при поступлении были независимыми предикторами прогрессирования тяжелой пневмонии COVID-19. Номограмма, основанная на этих факторах риска, показала хорошую калибровку и различение в когортах вывода и проверки. Кроме того, у пациентов, госпитализированных на более длительный срок с момента появления симптомов, наблюдались более тяжелые поражения легких.

В связи с быстрым увеличением числа вновь подтвержденных и тяжелых случаев, ведение тяжелых пациентов становится сложной задачей в связи со вспышкой COVID-19.Своевременное выявление пациентов с высоким риском развития ОРДС или полиорганной недостаточности и управление стратификацией риска могут быть полезны для более индивидуально согласованных планов лечения, оптимизации использования медицинских ресурсов и предотвращения дальнейшего ухудшения состояния. В наших когортах распространенность тяжелой пневмонии COVID-19 составляла около 10%, что ниже, чем в некоторых крупных отчетах 6,8 . Это можно объяснить включением только умеренных пациентов при поступлении. Кроме того, пациенты в нашей когорте были моложе по сравнению с пациентами из Ухани, что может быть связано с тем, что большинство пациентов с историей заражения в Ухане были людьми молодого или среднего возраста, работающими в Ухане 13 .Мы обнаружили, что пациенты с прогрессирующим диагнозом чаще были старше и страдали артериальной гипертензией по сравнению со стабильными пациентами. Эти данные согласуются с недавними отчетами, в которых предполагалось, что возраст и артериальная гипертензия могут быть факторами риска прогрессирования у пациентов с COVID-19 14,15,16 .

Пациенты с пневмонией COVID-19, у которых заболевание прогрессировало, имели более низкое исходное количество лимфоцитов и более высокое значение NLR, лактатдегидрогеназы и С-реактивного белка. Вирус SARSCoV-2 может действовать на лимфоциты так же, как SARSCoV, который вызывает цитокиновый шторм и запускает серию иммунных ответов 17 .Некоторые исследования показали, что уменьшение количества периферических Т-лимфоцитов связано с воспалительной цитокиновой средой и привлечением Т-клеток к участкам инфекции, а снижение, но гиперактивированные или истощенные периферические Т-лимфоциты чаще обнаруживаются в тяжелых случаях 18,19 . Лимфопения была подтверждена как потенциальный фактор, связанный с серьезностью заболевания и смертностью при COVID-19 13 . Таким образом, повреждение лимфоцитов и, как следствие, иммунологические нарушения могут быть важным фактором, приводящим к обострениям пациентов.Неконтролируемый воспалительный ответ может также стимулировать выработку нейтрофилов помимо ускорения апоптоза лимфоцитов 20 . NLR, простой биомаркер для оценки системного воспалительного статуса, широко используется для прогнозирования прогноза пациентов с пневмонией 21,22 . Повышенный NLR, возникающий в результате снижения количества лимфоцитов и / или повышенного количества нейтрофилов, представляет собой нарушение функции лимфоцитов и / или повышенный уровень воспалительного процесса и риск бактериальной инфекции.Кроме того, С-реактивный белок — еще один производитель сыворотки, вырабатываемый печенью в ответ на воспаление. Лю и др. сообщили, что С-реактивный белок может служить предиктором тяжести заболевания у пациентов с COVID-19 23 . Таким образом, наши результаты показали, что пациенты с более высоким уровнем воспалительного процесса при поступлении имели более высокий риск развития тяжелой формы COVID-19.

Чтобы изучить прогностическую ценность КТ грудной клетки в отношении прогрессирования, мы сравнили разницу характеристик КТ у стабильных и прогрессирующих пациентов и обнаружили, что у прогрессирующих пациентов была более высокая оценка тяжести КТ.Оценка степени тяжести КТ используется для полуколичественной оценки легочного поражения, которое связано как с количеством пораженных долей, так и с размером поражения 24 . В поддержку наших выводов предыдущий отчет о MERS показал прогностическую ценность оценки тяжести CT для прогноза и краткосрочной смертности 9 . Кроме того, более высокая доля прогрессирующих пациентов демонстрировала «сумасшедший» признак, отражающий утолщение интерстициальной ткани 25 . Связывание шипового белка SARSCoV-2 с рецептором ангиотензинпревращающего фермента II (ACE2) способствует подавлению ACE2, увеличению проницаемости легочных капилляров и диффузному повреждению альвеол 26,27,28 .У пациентов с ОРВИ смешанный и преобладающий ретикулярный паттерн также отмечался со второй недели 29,30 . Поэтому мы предположили, что вовлечение интерстициальных эндотелиальных клеток сосудов приводит к утолщению межлобулярной и внутрилобулярной перегородки, что может быть связано с тяжестью заболевания.

Наши результаты также показали, что возраст, NLR и степень тяжести CT при поступлении были важными предикторами прогрессирования у пациентов с умеренной пневмонией COVID-19.Прогностическая ценность возраста и NLR сообщается в недавних исследованиях 14,16,31 . Предыдущее исследование показало, что оценка MuLBSTA может на раннем этапе предупредить о смертности от вирусной пневмонии, которая включала лимфопению и многодолевую инфильтрацию 32 . Наши результаты совпадали с их результатами, но в большей степени с точки зрения визуальной оценки поражения легких. Кроме того, мы построили номограмму на основе модели многомерной логистической регрессии, чтобы предоставить врачам простой в использовании инструмент для прогнозирования тяжелой пневмонии у пациентов с COVID-19, который показал хорошие результаты как в когорте дериваций, так и в когорте внешней валидации.Недавно Liang et al. предложили шкалу клинического риска, включающую десять клинических переменных, для прогнозирования возникновения критического заболевания у госпитализированных пациентов с COVID-19 33 . Их оценка риска включала дихотомическую аномалию на рентгенограмме грудной клетки вместо серьезности аномалии на КТ. В отличие от их исследования, мы использовали количественную оценку тяжести КТ для точной оценки степени повреждения легких и ставили своей целью раннее прогнозирование внутрибольничного риска прогрессирования в течение 14 дней у пациентов с умеренной пневмонией COVID-19 при поступлении.Кроме того, модель прогнозирования, созданная в нашем исследовании, была проще: всего с тремя легко доступными переменными по сравнению с их переменными. Подобно SARS и MERS, некоторые пациенты с пневмонией COVID-19 быстро прогрессировали примерно через 7–14 дней после начала, вероятно, из-за цитокинового шторма в организме, о чем свидетельствует повышение провоспалительных цитокинов в плазме 1,17,34 . Результаты выявили значительную связь между исходной степенью тяжести КТ и воспалительными маркерами, особенно исходной степенью тяжести КТ и количеством лимфоцитов на 3-й день после госпитализации, что подразумевает потенциальную ценность КТ грудной клетки при госпитализации для оценки легочного воспаления или повреждения легких и раннего прогнозирования. лимфопения.

Пациенты с бактериальной коинфекцией во время госпитализации были старше и чаще страдали гипертонией, чем пациенты без нее, что позволяет предположить, что возраст и гипертония могут быть факторами риска сопутствующей бактериальной инфекции. Кроме того, консолидация на исходной КТ грудной клетки была менее вероятна у пациентов с бактериальной коинфекцией, что может быть связано со слабым противовирусным иммунным ответом на ранней стадии пневмонии COVID-19 у этих пожилых людей с существующими сопутствующими заболеваниями 35 .Результаты визуализации могут помочь врачам идентифицировать пациентов с более высоким риском бактериальной коинфекции и тех, кто нуждается в профилактической антибактериальной терапии для сокращения продолжительности пребывания в больнице и продолжительности выделения вируса. Мы также признали, что наши результаты были ограничены относительно небольшим размером выборки, которую клиницисты следует интерпретировать с осторожностью и в дальнейшем подтверждать более крупными выборками. Кроме того, пациенты, которые были госпитализированы более чем через 4 дня после появления симптомов, имели более высокие баллы по шкале КТ, что, вероятно, связано с прогрессированием поражения легких по мере увеличения течения заболевания 36 .КТ-исследование может иметь важное значение для определения рационального выбора времени госпитализации для индивидуального ведения пациентов с пневмонией COVID-19.

В нашем исследовании были некоторые ограничения. Во-первых, наше исследование проводилось ретроспективно, и распределение пациентов было несбалансированным: только около 10% случаев развивались тяжелой пневмонией. Во-вторых, адъювантное лечение во время госпитализации еще не было проанализировано, и множественные воспалительные цитокины не были доступны в этом исследовании. Необходимо провести более полное исследование взаимосвязи между характеристиками КТ и цитокиновым штормом, вызванным COVID-19.В-третьих, КТ не используется широко за пределами Китая для пациентов с COVID-19. Хотя руководство по лечению в Китае рекомендует КТ грудной клетки в качестве рутинного обследования при пневмонии COVID-19, Американский колледж радиологии выступает за то, чтобы КТ не использовалась в качестве теста первой линии для диагностики COVID-19 и должна использоваться экономно и зарезервировано для госпитализированные пациенты с симптомами и конкретными клиническими показаниями, что может ограничить широкую применимость наших результатов 37 .

В заключение, наши результаты показали, что пожилой возраст, более высокий показатель NLR и степень тяжести CT при поступлении были независимыми факторами риска клинического прогрессирования у пациентов с умеренной пневмонией COVID-19, а номограмма, основанная на трех факторах риска, показала благоприятную прогностическую точность в когорты вывода и проверки.КТ грудной клетки имеет потенциал для раннего прогнозирования риска прогрессирования и отражения тяжести заболевания, что также может помочь определить время госпитализации для пациентов с пневмонией COVID-19.

Прогностическая ценность соотношения нейтрофилов и лимфоцитов для ухудшения состояния и серьезных неблагоприятных исходов у пациентов с COVID-19: проспективное когортное исследование | BMC Infectious Diseases

Дизайн исследования и сбор данных

Мы провели проспективное когортное исследование пациентов с COVID-19, которые лечились в Третьей народной больнице Ичана, провинция Хубэй, с 9 января по 26 февраля 2020 года.В исследование были включены все пациенты, у которых были подтверждены лабораторные тесты (положительные на ОТ-ПЦР мазков из носа и глотки и / или специфический анализ сыворотки на антитела IgM / G). Основная информация (например, возраст, пол, курение, употребление алкоголя и сопутствующие заболевания в анамнезе) была собрана путем личных интервью с пациентами или их семьями с использованием стандартизированной анкеты [2]. При поступлении в больницу проводились плановые исследования крови, включая полный анализ крови, профили коагуляции и биохимические тесты сыворотки.Пациенты с отсутствующими записями о нейтрофилах и / или лимфоцитах при госпитализации были исключены из исследования. Затем пациентов лечили в соответствии с планом диагностики и лечения COVID-19 (7-я версия), выпущенным Национальной комиссией здравоохранения Китайской Народной Республики [10], и наблюдали до выписки (для выздоровевших) или смерти. Последний пациент был выписан 25 марта 2020 года. Изменения в состоянии заболевания, деталях лечения и клинических исходах заболевания регистрировались в течение периода наблюдения.Исследование было одобрено этическим комитетом Первой аффилированной больницы Медицинского университета Фуцзянь. Больница отвечала за лечение пациентов с COVID-19 в городе Ичан.

Воздействие и исход

Пациенты с NLR, рассчитанным по данным нейтрофилов и лимфоцитов, измеренным при поступлении в больницу, равным или превышающим пороговое значение (2,6937), были отнесены к группе воздействия; в противном случае они были классифицированы как контрольная группа.Состояние COVID-19 при поступлении в больницу было оценено и классифицировано на легкое / умеренное, тяжелое и критическое в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению [10]. Пациенты были переклассифицированы, если их состояние ухудшилось и достигло более высокого критерия классификации.

Первичным результатом было ухудшение состояния заболевания, определяемое как прогрессирование тяжести заболевания во время госпитализации, включая изменения от легкой / умеренной к тяжелой и / или критической и от тяжелой к критической. Вторичными исходами были шок и смерть во время лечения.

Анализ данных

NLR был выражен как медиана (межквартильный размах), поскольку данные были распределены ненормально ( P <0,001 для критерия Колмогорова-Смирнова). Категориальные данные выражены как n (%) между пациентами с ухудшением состояния и без него. Различия между двумя группами сравнивались с помощью хи-квадрат или точного критерия Фишера (если применимо) для категориальных переменных. Бокс-диаграммы распределения NLR между пациентами с исходами и без (т.е. ухудшение состояния, шок, смерть) показаны и сравнивались с помощью теста Mann-Whitney U .

Прогностическая эффективность NLR для ухудшения состояния, шока и смерти оценивалась путем оценки площади под кривой и соответствующих 95% доверительных интервалов (95% ДИ) метода кривой рабочих характеристик приемника. Были оценены пороговое значение и соответствующая чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность.

Ассоциация более высокого NLR (определяется как NLR ≥2.6937) с риском обострения болезни, шока и смерти дополнительно оценивали с помощью модели пропорциональных рисков Кокса, в которой потенциальные искажающие факторы включали возраст матери (<60 или ≥ 60 лет), пол (мужской или женский), курение (да или нет). ), употребление алкоголя (да или нет), клиническое состояние COVID-19 при поступлении (легкое / умеренное, тяжелое или критическое) и хронические заболевания в анамнезе (да или нет, определяется как наличие в анамнезе гипертонии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца заболевание, сосудистое заболевание головного мозга, хроническая обструктивная болезнь легких или рак).Метод кривой Каплана-Мейера использовался для сравнения совокупного риска ухудшения состояния, шока и смерти между пациентами с NLR выше и ниже порогового значения. Случаи с отсутствующими данными были исключены из вышеупомянутого анализа. Все статистические тесты проводились с использованием IBM SPSS Statistics версии 22.0. Двустороннее значение P <0,01 считалось статистически значимым.

Нарушения уровня глюкозы у пациентов с вирусной инфекцией гепатита С

Эпидемиология и патогенез

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), является основной причиной хронических заболеваний печени, поражающих около 3% населения мира (1,2).Заболевание характеризуется незаметным началом у большинства инфицированных людей (3), и недавние исследования показывают, что скорость прогрессирования заболевания печени может быть ниже, чем предполагалось ранее (4–6). Если учесть, что большинство инфицированных ВГС лиц моложе 50 лет, бремя болезней, связанных с инфекцией ВГС, вероятно, увеличится в течение следующих 10–20 лет, поскольку эта когорта достигнет возраста, в котором обычно возникают осложнения хронического заболевания печени. (7).

Распространенность диабета 2 типа среди людей, живущих в развитом мире, колеблется от 2.От 0 до 9,4% (8), увеличиваясь до 12,3% у взрослых в США в возрасте от 40 до 74 лет (9). Снижение смертности людей с диабетом вместе с быстро растущей частотой ожирения и малоподвижным образом жизни населения предвещает резкое увеличение показателей распространенности диабета 2 типа (10–11). Таким образом, и заболевание печени, и диабет 2 типа — это два уже распространенных заболевания, число которых, вероятно, будет расти в следующие десятилетия.

ВГС в основном поражает печень, но также сообщалось о поражении нескольких тканей за пределами печени, что приводит к широкому спектру внепеченочных проявлений (12–14).В течение последнего десятилетия была выдвинута гипотеза, что диабет может быть еще одним из этих внепеченочных состояний, связанных с инфекцией ВГС. Это поднимает интригующий вопрос о том, способствует ли рост инфицирования ВГС увеличению распространенности диабета 2 типа.

В этом обзоре обобщена доступная информация об эпидемиологической связи между инфекцией ВГС и диабетом. Кроме того, также обсуждаются физиопатологические механизмы, связанные с ассоциацией ВГС и диабета.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ АНТИТЕЛ ВГС У НАСЕЛЕНИЯ ДИАБЕТА

Распространенность антител к ВГС в популяции диабетиков 2 типа колеблется от 1,78 до 12,1% (15–22) (более подробная информация представлена ​​в таблице 1 онлайн-приложения [доступно на http://care.diabetesjournals.org]) . Несколько поперечных исследований выявили более высокую распространенность антител к ВГС у пациентов с диабетом 2 типа, чем ожидалось в общей популяции (15–17,21). Кроме того, все исследования, в которые была включена контрольная группа субъектов, не страдающих диабетом, обнаружили значительно более высокую распространенность антител к ВГС у пациентов с диабетом 2 типа (17–19,22).Напротив, распространенность антител к HCV при диабете 1 типа не превышает ожидаемого уровня распространенности среди населения в целом (15,17,18,20,23). Клиническим следствием высокой распространенности инфекции ВГС в популяции пациентов с диабетом 2 типа является то, что умеренное повышение сывороточных трансаминаз не следует автоматически приписывать жировой болезни печени, и, следовательно, тестирование на инфекцию ВГС у пациентов с диабетом с аномальными функциональными тестами печени. должно быть обязательным (17).

Несколько исследований показали, что более высокая распространенность инфекции ВГС у пациентов с диабетом не связана с основными факторами риска, связанными с серопозитивностью по ВГС (17,18,22,24).Кроме того, распространенность инфекции, вызванной хроническим вирусом гепатита B (HBV), которая имеет аналогичные эпидемиологические факторы передачи с HCV, не была обнаружена выше у пациентов с диабетом 2 типа, чем в общей популяции (19,21,22,25,26 ). Недостаточно информации о продолжительности инфекции ВГС и диабета, чтобы мы могли оценить их временную взаимосвязь. В предыдущем исследовании мы сообщили, что все пациенты с ВГС-инфекцией и диабетом 2 типа, у которых в анамнезе ранее было переливание крови, получали переливания за 10–20 лет до начала диабета (17).Аналогичным образом Grimbert et al. (27) сообщили, что диабет возник через 18 лет после инфицирования HCV. Подтверждая эти данные, Mason et al. (19) обнаружили, что 52% людей с инфекцией ВГС и диабетом 2 типа имели факторы риска инфицирования ВГС до начала диабета, тогда как ни у одного из них не было факторов риска инфицирования ВГС после начала диабета. Кроме того, Knobler et al. (28) сообщили, что, когда временная последовательность была охарактеризована у пациентов с анти-HCV-положительным диабетом, диагноз HCV предшествовал диагностике диабета в 73% случаев.Отсутствие какого-либо конкретного эпидемиологического фактора инфекции ВГС среди диабетической популяции и свидетельства того, что инфекция ВГС предшествовала диабету, подтверждают идею о том, что ВГС может вызывать или предрасполагать инфицированных людей к диабету. Однако нельзя сделать окончательный вывод, пока не будет проведено проспективное исследование.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТА 2 ТИПА СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВГС

Третье национальное обследование состояния здоровья и питания (NHANES III) показало, что среди лиц в возрасте ≥40 лет у лиц с инфекцией ВГС более чем в три раза больше шансов, чем у лиц без инфекции ВГС, иметь диабет 2 типа (скорректированное отношение шансов [ИЛИ ] 3.77) (26,29). Связи между диабетом 1 типа и инфекцией ВГС не обнаружено. Кроме того, инфекция, вызванная вирусом гепитита B (HBV), не увеличивала риск развития диабета 2 типа. Другое крупное исследование на уровне сообщества также показало, что положительная реакция на ВГС была тесно связана с диабетом 2 типа у лиц в возрасте 35–49 лет (OR 3,3 [95% ДИ 1,4–8,0]) (30). Статус ВГС также был независимо связан с диагнозом диабета у женщин американских индейцев, получавших дородовую помощь (31).

Старение, ожирение, семейный анамнез диабета, афроамериканское происхождение и коинфекция ВИЧ являются признанными факторами, влияющими на развитие диабета среди пациентов, инфицированных ВГС (32–35).Напротив, взаимосвязь между диабетом 2 типа и генотипами ВГС остается спорной (18,19,24,28,36-39), и необходимы более масштабные исследования, чтобы окончательно ответить на вопрос, существует ли какой-либо конкретный генотип ВГС, который предрасполагает к или защищает от развития диабета у пациентов с HCV. Поскольку нарушения уровня глюкозы чаще встречаются у пациентов с запущенным заболеванием печени (40), при оценке распространенности диабета среди пациентов, инфицированных ВГС, следует тщательно учитывать степень поражения печени.Таким образом, хотя кажется, что выявленная в сообществе инфекция ВГС обычно не связана с циррозом печени (41), отсутствие биопсии печени является значительным ограничивающим фактором во всех крупных исследованиях, упомянутых выше.

Хронический гепатит

Распространенность диабета 2 типа у пациентов с хронической инфекцией ВГС без цирроза печени колеблется от 4,9 до 33% (19,21,24,28,39,42,43) (Таблица 1). Постоянно сообщалось о повышенной распространенности диабета среди пациентов с ВГС с хроническим гепатитом по сравнению с пациентами с другими хроническими заболеваниями печени или среди населения в целом (19,21,28,39,42,43).

Для дальнейшего изучения связи между инфекцией ВГС и диабетом мы недавно оценили распространенность не только диабета, но и нарушения глюкозы натощак (IFG) в большой группе пациентов, инфицированных ВГС, с учетом степени поражения печени ( 39). У ВГС-положительных пациентов с хроническим гепатитом мы наблюдали трехкратное увеличение распространенности нарушений глюкозы по сравнению с ВГС-отрицательными субъектами с другими заболеваниями печени (32 против 12%). И диабет, и IFG были значительно более распространены среди пациентов с положительной реакцией на HCV (17 vs.7%, P = 0,03 и 15 против 5%, P = 0,009 соответственно). Напротив, различий между пациентами с циррозом печени с инфекцией ВГС или без нее не наблюдалось. Кроме того, многомерный анализ показал, что инфекция ВГС была независимо связана с нарушениями глюкозы у пациентов с хроническим гепатитом (OR 4,26 [95% ДИ 2,03–8,93]), но не у пациентов с циррозом (39). Эти данные свидетельствуют о том, что настоящая связь между инфекцией ВГС и диабетом возникает на ранних стадиях заболевания печени.В этой связи следует подчеркнуть, что у пациентов, инфицированных ВГС с хроническим гепатитом и нормальными трансаминазами, мы обнаружили в пять раз более высокую распространенность диабета, чем среди пациентов с отрицательным анти-ВГС (24% против 5%, P = 0,003) (39).

Цирроз печени

При оценке пациентов с циррозом печени, инфицированных ВГС, распространенность диабета 2 типа выше, чем у пациентов с хроническим гепатитом, и колеблется от 19,6 до 50% (19,21,32,37,39,42–50) (Таблица 1).Однако не всегда есть различия между пациентами с положительным и отрицательным анти-HCV. Расхождения между исследованиями можно объяснить выбором контрольной популяции. В связи с этим следует отметить, что, хотя пациенты с циррозом, вызванным HCV или HBV-инфекцией, а также пациенты с алкогольным циррозом печени имеют повышенный риск развития диабета, это не то же самое для пациентов с холестатической болезнью печени. (Таблица 1). Хотя пациенты с циррозом без холестатических заболеваний печени имеют более высокую распространенность диабета, чем пациенты с хроническим гепатитом, между пациентами с циррозом, имеющими или не инфицированными ВГС, это существенно не различается (21,32,37,39,43,45,50).Следовательно, кажется, что наличие запущенного заболевания печени является даже более сильным диабетогенным фактором, чем сама инфекция ВГС. Другими словами, диабет, связанный с инфекцией ВГС, менее детерминирован, чем влияние цирроза печени на метаболизм глюкозы.

Инфекция ВГС как фактор риска посттрансплантационного диабета

Посттрансплантационный сахарный диабет (ПТДМ) — распространенное заболевание, возникающее при последующем наблюдении за реципиентами трансплантата почек и печени, заболеваемость которым за последнее десятилетие увеличилась (51).Ряд факторов риска, связанных с реципиентом, иммунодепрессантами, используемыми для предотвращения и лечения отторжения, и донорским источником были описаны как независимые факторы риска развития ПТДМ (52–55). Хроническая инфекция ВГС в настоящее время является одним из основных показаний к ортотопической трансплантации печени (56). Распространенность ПТДМ у пациентов, перенесших трансплантацию печени, инфицированных ВГС, колеблется от 40 до 64%, что значительно выше, чем у пациентов с трансплантацией печени по другим причинам (37,48,55,57).Кроме того, было обнаружено, что ВГС является независимым фактором риска развития диабета после трансплантации (37,55). Кроме того, Baid et al. (55) сообщили о тесной временной взаимосвязи между рецидивом гепатита HCV в аллотрансплантате и началом PTDM примерно у половины HCV-положительных пациентов с PTDM.

Инфекция HCV может достигать 50% случаев у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (58), и она также была определена как независимый фактор риска для прогнозирования развития PTDM после трансплантации почки (58,59,60).Не скорректированный OR для развития PTDM у HCV-инфицированных реципиентов почечного трансплантата колеблется от 1,58 до 16,5 в опубликованных исследованиях (61).

Все эти данные подтверждают гипотезу о том, что ВГС является причиной, а не следствием диабета. Кроме того, связь между ВГС и диабетом может существенно влиять на пагубную роль ВГС для пациента и выживаемости трансплантата после трансплантации печени и / или трансплантации почек (62).

Пациенты с ВГС как группа высокого риска по развитию диабета 2 типа

Высокая распространенность как диабета, так и IFG, обнаруженная у пациентов, инфицированных HCV, предполагает, что их следует рассматривать в группе высокого риска развития диабета, и, следовательно, следует рекомендовать скрининг на диабет.Хотя критерии, рекомендованные Комитетом экспертов по диагностике и классификации диабета, в основном основаны на уровне глюкозы в крови натощак, существуют группы высокого риска развития диабета 2 типа, в которых для диагностики рекомендуется пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT). нарушений глюкозы. Мы выполнили OGTT у 50 пациентов с положительной реакцией на вирус гепатита С и 50 пациентов с отрицательной реакцией на вирус гепатита С с хроническим гепатитом, у которых диабет не был диагностирован с использованием уровня глюкозы в крови натощак.Обе группы были сопоставлены по возрасту, ИМТ и полу. OGTT позволил нам диагностировать 18% новых случаев диабета и 30% нарушений толерантности к глюкозе у анти-HCV-положительных пациентов по сравнению с критериями, в которых использовалась исходная глюкоза, эти цифры значительно выше, чем у пациентов с анти-HCV-отрицательными ( 4 и 18% соответственно) (39). Эти результаты предполагают, что OGTT следует принять в качестве основного скринингового теста на диабет у пациентов с хроническим гепатитом, инфицированных HCV.

ПАТОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ДИАБЕТОГЕННОМ ДЕЙСТВИИ ВГС

ВГС как триггер β-клеточного аутоиммунитета

Инфекция ВГС связана с иммунологическими нарушениями, такими как криоглобулинемия, гломерулонефрит, тиреоидит и синдром Шегрена (12,13,14).Тогда можно было бы подумать, что HCV может вызвать иммунную реакцию против β-клеток, которая приводит к диабету. В этом случае возможным патогенным механизмом может быть молекулярная мимикрия, потому что HCV имеет региональную гомологию аминокислот с аутоантителом GAD (GADA), одним из основных антигенов островковых клеток (63).

Хотя поведение диабета, связанного с хроническим гепатитом ВГС, похоже на диабет 2 типа, ВГС может способствовать латентному аутоиммунному диабету у взрослых, медленно развивающемуся аутоиммунному инсулину, который составляет от 4 до 34% всех диагностированных диабетов у взрослых (64).Однако ни одно из немногих исследований, в которых изучали наличие антител к островковым клеткам у пациентов, инфицированных ВГС, не выявило повышенной частоты. Hieronimus et al. (65) обнаружили только один положительный случай GADA среди 47 пациентов, инфицированных HCV. Mason et al. (19) обнаружили GADA у 2 из 25 пациентов с сахарным диабетом, инфицированных HCV, но в их исследование также были включены пациенты с диабетом 1 типа. Мы не наблюдали статистически значимых различий в распространенности GADA, аутоантител к тирозинфосфатазе или аутоантител к островковым клеткам среди 26 пациентов с сахарным диабетом, инфицированных HCV, 277 пациентов без диабета, инфицированных HCV, и 273 контрольных субъектов того же пола и возраста (66 ).Точно так же другие исследователи не обнаружили каких-либо значительных различий в частоте антител к островковым клеткам среди пациентов с диабетом с или без инфекции ВГС (28,67–69).

Взятые вместе, эти результаты указывают на отсутствие связи между инфекцией ВГС и аутоиммунитетом β-клеток. Следовательно, аутоиммунитет можно исключить как механизм, вовлеченный в диабет, связанный с инфекцией ВГС.

Прямое повреждение β-клеток

Хотя HCV является гепатотропным вирусом (70), он также был идентифицирован во внепеченочных тканях, включая почки, легкие, яички, мононуклеарные клетки периферической крови, а также в поджелудочной железе (71–73).Laskus et al. (72) задокументировали присутствие РНК HCV в ацинарных клетках поджелудочной железы и в эпителиальных клетках протока поджелудочной железы. Недавно Masini et al. (74) обнаружили вирусоподобные частицы в β-клетках поджелудочной железы от HCV-положительных доноров, связанные с морфологическими изменениями и сниженным in vitro стимулированным глюкозой высвобождением инсулина. Однако мы не обнаружили снижения функции β-клеток у недиабетических анти-HCV-положительных пациентов по сравнению с анти-HCV-отрицательными пациентами с хроническим гепатитом.Напротив, у пациентов, инфицированных HCV, мы наблюдали увеличение секреции инсулина, оцененное с помощью модели оценки гомеостаза (HOMA) -β и теста глюкагона (75). Более того, как упоминалось выше, клинические признаки диабета, связанного с инфекцией ВГС, аналогичны диабету 2 типа, но не диабету 1 типа. Следовательно, кажется, что нарушение секреции инсулина из-за повреждения β-клеток самим ВГС не является основным механизмом, объясняющим диабет, связанный с инфекцией ВГС.

Перегрузка железа

Диабет 2 типа — это состояние, которое часто связано с повышенным уровнем ферритина в сыворотке крови (76,77).Действительно, высокая концентрация ферритина в сыворотке связана с инсулинорезистентностью и повышенным риском диабета 2 типа у здоровых людей (78,79). Учитывая, что несколько отчетов показали повышение уровня ферритина у пациентов с инфекцией ВГС (80–83), можно предположить, что запасы железа являются связующим звеном между инфекцией ВГС и диабетом. Фактически, отложение железа в печени может вызвать инсулинорезистентность, влияя на способность инсулина подавлять выработку глюкозы в печени (84). Описательный анализ, основанный на данных Третьего национального исследования здоровья и питания, показал, что субъекты с антителами против ВГС имели более высокий средний уровень ферритина в сыворотке, чем субъекты без антител к ВГС (85).Однако масштабы этой связи полностью не установлены, поскольку большинство доступных исследований не контролируются (80–82). Кроме того, опубликованные контролируемые исследования также трудно интерпретировать, потому что они не принимали во внимание смешанные факторы, такие как распределение по полу, употребление алкоголя, тяжесть поражения печени (цирроз в сравнении с хроническим гепатитом), мутации гена гемохроматоза или наличие диабета ( 49,86,87). Следует подчеркнуть, что сывороточный ферритин является реагентом острой фазы, на который может влиять воспаление (88,89), и накапливаются данные, позволяющие предположить, что при диабете 2 типа действительно существует воспаление низкой степени (90,91).После рассмотрения смешанных факторов, упомянутых выше, мы предоставили доказательства того, что среди пациентов, инфицированных HCV, только анти-HCV-положительные пациенты с диабетом имеют высокие концентрации ферритина (92). Фактически, у анти-HCV-позитивных пациентов без диабета не было более высоких концентраций ферритина, чем у контрольных субъектов. Кроме того, диабет, но не инфекция ВГС, независимо друг от друга связаны с уровнями ферритина в множественных регрессионных анализах, что позволяет предположить, что диабет, а не сама инфекция ВГС, является основным фактором, связанным с повышенной концентрацией ферритина, обнаруживаемой у пациентов с инфекцией ВГС.Исходя из этого, казалось бы, что запасы железа не играют ключевой роли в патогенезе диабета, связанного с инфекцией ВГС. В связи с этим Petit et al. (24) не обнаружили никакой корреляции между инсулинорезистентностью, определенной с помощью HOMA, и гистологической оценкой уровня железа в печени.

Стеатоз печени

Стеатоз печени чаще встречается при HCV, чем при HBV-инфекции (93), и встречается у> 50% пациентов с хроническим гепатитом C (94,95). Легкий стеатоз был связан с высоким ИМТ и висцеральным ожирением (95,96), тогда как стеатоз от умеренного до тяжелого с большей вероятностью был вызван непосредственно вирусом, особенно вирусом генотипа 3 (97–99).Стеатоз печени может способствовать развитию диабета, связанного с ВГС, за счет нарушения способности инсулина снижать выработку глюкозы в печени (98,99) и благоприятствования фиброзу печени (24,95,100). С другой стороны, как инсулинорезистентность, так и диабет могут отрицательно повлиять на течение хронического гепатита С и привести к усилению стеатоза, стеатогепатита и фиброза печени (95,101–103).

Провоспалительные цитокины

Связь между воспалением и инсулинорезистентностью в патогенезе диабета 2 типа хорошо известна (90,104).Цитокины, такие как фактор некроза опухоли (TNF) -α и интерлейкин (IL) -6, связаны как в общей популяции, так и у пациентов с диабетом не только с инсулинорезистентностью, но и с риском развития диабета 2 типа (105–2). 108).

TNF-α может вызывать резистентность к инсулину с помощью различных механизмов, в частности, путем ингибирования фосфорилирования тирозина субстрата-1 рецептора инсулина (IRS-1) (109), что приводит к нарушению действия инсулина на периферические ткани и усвоения глюкозы печенью (110) .TNF-α передает сигналы через, по крайней мере, два известных рецептора клеточной поверхности (TNFR1 и TNFR2), и мембранный выход этих рецепторов отражает активацию системы TNF (111, 112). В нескольких отчетах показано увеличение сывороточных уровней TNF-α и его рецепторов у пациентов, инфицированных HCV (38,113–118). Кроме того, в печени этих субъектов были обнаружены высокие концентрации TNFR1 и TNFR2 с тесной взаимосвязью между гистологическими оценками гепатоцеллюлярного повреждения и степенью воспаления печени (114–117).Более того, образцы биопсии печени недиабетических пациентов с ВГС выявили значительные нарушения сигнальных путей инсулина (119), которые поразительно похожи на эффекты TNF-α (120, 121). Активация системы TNF-α у пациентов, инфицированных HCV, может быть связана с иммунным ответом, который обычно опосредуется Th2-клетками (122). Эти лимфоциты секретируют γ-интерферон как преобладающий цитокин (123), который способен усиливать продукцию TNF-α и двух его рецепторов макрофагами (124), включая те, которые проникают в печень из большого круга кровообращения и клетки Купфера (125, 126) .Shintani et al. (127), используя модель трансгенных мышей, которая специфически экспрессирует коровый белок HCV в гепатоцитах, предоставили прямые экспериментальные доказательства инфекции HCV в развитии инсулинорезистентности, что в конечном итоге приводит к развитию диабета 2 типа. Кроме того, в этом исследовании настоятельно предполагается роль TNF-α в патогенезе состояния инсулинорезистентности, связанного с HCV.

IL-6 — это многофункциональный цитокин, продуцируемый различными типами клеток, включая гепатоциты (128,129).Он способствует инсулинорезистентности, ингибируя транскрипцию GLUT4, IRS-1 и рецептора, активируемого пролифератором пероксисом (130, 131). У здоровых людей IL-6 был связан с риском развития диабета 2 типа (107). Было обнаружено, что у пациентов, инфицированных ВГС, уровни ИЛ-6 выше, чем у здорового населения (132, 133), и коррелируют с гистологической тяжестью воспаления (132).

Недавно мы оценили начальные механизмы, участвующие в развитии диабета при ВГС-инфекции, и предоставили доказательства того, что недиабетические пациенты, инфицированные ВГС, имеют более высокую инсулинорезистентность, чем пациенты с другими хроническими заболеваниями печени, и что это было связано с активацией TNF. -α и высокий уровень ИЛ-6 (75).Напротив, как упоминалось выше, ответы на HOMA-β, а также на инсулин и С-пептид после внутривенного глюкагонного теста были значительно выше у анти-HCV-позитивных пациентов, чем у анти-HCV-негативных пациентов (75). Следовательно, кажется, что инсулинорезистентность, опосредованная провоспалительными цитокинами, но не дефицит секреции инсулина, является основным патогенетическим механизмом, участвующим в патогенезе диабета, связанного с инфекцией ВГС.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ

Повышение уровня инсулина натощак и снижение чувствительности к инсулину наблюдались у инфицированных HCV субъектов с умеренной или тяжелой степенью фиброза печени (75, 134, 135).Однако пациенты с HCV без фиброза (стадия фиброза 0) также имеют более высокую инсулинорезистентность, чем пациенты с первичным билиарным циррозом печени с различной степенью фиброза печени (стадии фиброза 1–3) и здоровые люди (36). Эти данные предполагают, что HCV способен вызывать повышение инсулинорезистентности даже до того, как присутствует минимальная степень фиброза печени. С другой стороны, инсулинорезистентность была описана как независимый фактор в прогнозировании наличия фиброза печени у пациентов, инфицированных HCV (36).Фактически, в нескольких исследованиях сообщалось, что как инсулинорезистентность, так и диабет могут отрицательно влиять на течение хронического гепатита С, что приводит к усилению стеатоза и фиброза печени (24,28,95,96,100,101,134) и даже увеличивает риск гепатоцеллюлярной карциномы (136,137). Примечательно, что Ромеро-Гомес и др. (138) и D’Souza et al. (139) недавно показали, что инсулинорезистентность является независимым предиктором плохого ответа на противовирусную терапию при хронической инфекции гепатита С.

Несколько механизмов могут объяснить роль инсулинорезистентности в развитии фиброза печени (рис.1). Гиперинсулинемия сама по себе стимулирует пролиферацию звездчатых клеток, тем самым увеличивая секрецию внеклеточного матрикса (140). Более того, как инсулин, так и гипергликемия способны стимулировать экспрессию фактора роста соединительной ткани, цитокина, участвующего в прогрессировании фиброза в печени и других тканях (141, 142).

ВЫВОДЫ

Инфекция ВГС и диабет 2 типа — два распространенных заболевания, оказывающих большое влияние на здоровье во всем мире. Постоянно сообщается о высокой распространенности диабета 2 типа среди пациентов с хроническим гепатитом, инфицированных ВГС, и появляется все больше доказательств в поддержку концепции, что инфекция ВГС является фактором риска развития диабета 2 типа.Однако необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этой проблемы. Конкретные механизмы, с помощью которых ВГС приводит к диабету 2 типа, полностью не изучены, но кажется, что повышение инсулинорезистентности, связанное как со стеатозом, так и с перепроизводством провоспалительных цитокинов, может сыграть решающую роль. Эти механизмы запускаются на ранних стадиях заболевания печени. Знание патогенных механизмов, участвующих в диабете, связанном с инфекцией ВГС, позволит нам не только дополнительно идентифицировать пациентов с высоким риском развития диабета, но и выбрать лучший терапевтический вариант.

Рисунок 1—

Механизмы, участвующие в диабетогенном действии ВГС. Инфекция HCV вызывает иммунный ответ, обычно опосредованный Th2-клетками. Эти лимфоциты секретируют γ-интерферон как преобладающий цитокин, который способен увеличивать продукцию TNF-α макрофагами. В то же время HCV напрямую вызывает отложение жира в печени. Все три события могут быть потенциальными факторами риска фиброза печени. Фиброз печени, система TNF и стеатоз печени также связаны с развитием инсулинорезистентности и диабета 2 типа.С другой стороны, гиперинсулинемия может отрицательно влиять на течение фиброза печени как за счет пролиферации звездчатых клеток, тем самым увеличивая секрецию внеклеточного матрикса, так и за счет экспрессии фактора роста соединительной ткани (CTGF).

Таблица 1–

Распространенность диабета среди людей с ВГС-инфекцией по сравнению с другими заболеваниями печени, кроме ВГС, с учетом степени поражения печени (хронический гепатит или цирроз)

Благодарности

Это исследование было поддержано грантами Fundació La Marató TV3 (99 / 2,610), Novo Nordisk Pharma (01 / 0,066) и Instituto de Salud Carlos III (G03 / 212, C03 / 08 и C03 / 02).

Сноски

  • Дополнительную информацию к этой статье можно найти в онлайн-приложении по адресу http://care.diabetesjournals.org.

    Таблица в другом месте этого выпуска показывает условные единицы и единицы Système International (SI), а также коэффициенты пересчета для многих веществ.

    • Принято 14 февраля 2006 г.
    • Получено 18 октября 2005 г.
  • УХОД ЗА ДИАБЕТОМ

Ссылки

  1. Всемирная организация здравоохранения и Совет по профилактике вирусного гепатита: Глобальный эпиднадзор и борьба с гепатитом С: отчет о консультации ВОЗ, организованной в сотрудничестве с Советом по профилактике вирусного гепатита, Антверпен, Бельгия.J вирусный гепат 6 : 35 год –47,1999

  2. Ray Kim W: Глобальная эпидемиология и бремя гепатита С. Микробы заражают 4 : 1219 –1225,2000

  3. Альберти А., Чемелло Л., Бенвенья Л.: Естественная история гепатита С. J Hepatol 31 (Приложение 1) : 17 –24,1999

  4. Seeff LB, Miller RN, Rabkin CS, Buskell-Bales Z, Straley-Eason KD, Smoak BL, Johnson LD, Lee SR, Kaplan EL: 45-летнее наблюдение за инфекцией вируса гепатита C у здоровых молодых людей.Энн Интерн Мед 132 : 105 –111,2000

  5. Alter HJ, Seeff LB: Выздоровление, устойчивость и последствия вирусной инфекции гепатита С: взгляд на долгосрочный результат. Семин Лив Дис 20 : 17 –35,2000

  6. Salomon JA, Weinstein MC, Hammitt JK, Goldie SJ: Эмпирически откалиброванная модель заражения вирусом гепатита C в Соединенных Штатах. Am J Epidemiol 156 : 761 –773,2002

  7. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, McQuillan GM, Gao F, Moyer LA, Kaslow RA, Margolis HS: Распространенность инфекции вирусом гепатита C в Соединенных Штатах, с 1988 по 1994 год.N Engl J Med 341 : 556 –562,1999

  8. King H, Aubert RE, Herman WH: Глобальное бремя диабета, 1995–2025 годы: распространенность, численные оценки и прогнозы. Уход за диабетом 21 год : 1414 –1431,1998

  9. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, Wiedmeyer HM, Byrd-Holt DD: Распространенность диабета, нарушение глюкозы натощак и нарушение толерантности к глюкозе у взрослых в США: Третья национальная программа здравоохранения и питания Экзаменационное обследование, 1988–1994 гг.Уход за диабетом 21 год : 518 –524,1998

  10. Kuzmarski RJ, Flegal KM, Campbell SM, Johnson CL: Увеличение распространенности избыточного веса среди взрослого населения США: Национальные обследования здоровья и питания, 1960–1991. JAMA 272 : 205 –211,1994

  11. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H: Глобальная распространенность диабета: оценки на 2000 год и прогнозы на 2030 год. Уход за диабетом 27 : 1047 –1053,2004

  12. Gumbert SC, Chopra S: Гепатит C: многогранное заболевание: Обзор внепеченочных проявлений (Обзор).Энн Интерн Мед 123 : 615 –620,1995

  13. Cacoub P, Poynard T, Ghillani P, Charlotte F, Olivi M, Piette JC: внепеченочные проявления хронического гепатита C: MULTIVIRC Группа: мультидепартаментный вирус C. Ревматоидный артрит 42 : 2204 –2212,1999

  14. Nocente R, Ceccanti M, Bertazzoni G, Cammarota G, Silveri NG, Gasbarrini G: Инфекция ВГС и внепеченочные проявления (Обзор). Гепатогастроэнтерология 50 : 1149 –1154,2003

  15. Озилкан Э., Эрбас Т., Симсек Х., Телатар Ф., Кайхан Б., Телатар Х: Повышенная распространенность антител к вирусу гепатита С у пациентов с сахарным диабетом.J Intern Med 235 : 283 –284,1994

  16. Gray H, Wreghitt T, Stratton IM, Alexander GJ, Turner RC, O’Rahilly S: Высокая распространенность инфекции гепатита C у афро-карибских пациентов с диабетом 2 типа и аномальным тестом функции печени. Диабет Мед 12 : 244 –249,1995

  17. Симо Р., Эрнандес С., Дженеска Дж, Харди Р., Меса Дж .: Высокая распространенность инфекции вируса гепатита С у пациентов с диабетом. Уход за диабетом 19 : 998 –1000,1996

  18. Rudoni S, Petit JM, Bour JB, Aho LS, Castaneda A, Vaillant G, Verges B, Brun JM: Инфекция ВГС и сахарный диабет: влияние использования пальцевых устройств на внутрибольничную передачу.Метаболизм диабета 25 : 502 –505,1999

  19. Mason AL, Lau JY, Hoang N, Qian K, Alexander GJ, Xu L, Guo L, Jacob S, Regenstein FG, Zimmerman R, Everhart JE, Wasserfall C, Maclaren NK, Perrillo RP: Ассоциация сахарного диабета и хронического инфекция вирусом гепатита С. Гепатология 29 : 328 –333,1999

  20. Сотиропулос А., Пеппас Т.А., Склирос Э., Апостолоу О., Котцини В., Паппас С.И.: Низкая распространенность инфекции вирусом гепатита С у греческих больных диабетом.Диабет Мед 16 : 250 –252,1999

  21. Ryu JK, Lee SB, Hong SJ, Lee S: Ассоциация хронической вирусной инфекции гепатита C и сахарного диабета у корейских пациентов. Korean J Intern Med 16 : 18 –23,2001

  22. Окан В., Араз М., Актаран С., Карслигил Т., Мерам I, Байрактароглу З., Демирджи Ф .: Повышенная частота инфекции ВГС, но не ВГВ, у пациентов с диабетом 2 типа в Турции. Int J Clin Pract 56 : 175 –177,2002

  23. Cerutti F, Palomba E, Sacchetti C, Gay V, Versace A, Tovo PA: антитела против HCV в популяции детей и подростков с инсулинозависимым диабетом.Уход за диабетом 22 : 1587 –1588,1999

  24. Petit JM, Bour JB, Galland-Jos C, Minello A, Verges B, Guiguet M, Brun JM, Hillon P: Факторы риска сахарного диабета и ранней инсулинорезистентности при хроническом гепатите C. J Hepatol 35 год : 279 –283,2001

  25. Boluda Monzo S, Mesa Manteca J, Obiols Alfonso G, Simó Canonge R: [Поверхностный антиген гепатита B при сахарном диабете] (Письмо). Med Clin (Barc) 92 : 397 , 1989 г. [статья на испанском языке]

  26. Mehta SH, Brancati FL, Sulkowski MS, Strathdee SA, Szklo M, Thomas DL: Распространенность сахарного диабета 2 типа среди людей с вирусной инфекцией гепатита C в Соединенных Штатах.Энн Интерн Мед 133 : 592 –599,2000

  27. Grimbert S, Valensi P, Levy-Marchal C, Perret G, Richardet JP, Raffoux C, Trinchet JC, Beaugrand M: Высокая распространенность сахарного диабета у пациентов с хроническим гепатитом C: исследование случай-контроль. Гастроэнтерол Клин Биол 20 : 544 –548,1996

  28. Knobler H, Schihmanter R, Zifroni A, Fenakel G, Schattner A: Повышенный риск диабета 2 типа у нецирротических пациентов с хронической вирусной инфекцией гепатита С.Mayo Clin Proc 75 : 355 –359,2000

  29. Mehta SH, Brancati FL, Sulkowski MS, Strathdee SA, Szklo M, Thomas DL: Распространенность сахарного диабета 2 типа среди людей с вирусной инфекцией гепатита C в Соединенных Штатах (письмо). Гепатология 33 : 1554 , 2001

  30. Wang CS, Wang ST, Yao WJ, Chang TT, Chou P: Общинное исследование вирусной инфекции гепатита C и диабета 2 типа: взаимосвязь, зависящая от возраста и статуса тяжести гепатита.Am J Epidemiol 158 : 1154 –1160,2003

  31. Wilson C: Инфекция гепатита C и диабет 2 типа у женщин американских индейцев. Уход за диабетом 27 : 2116 –2119,2004

  32. Thuluvath PJ, John PR: Связь между гепатитом C, сахарным диабетом и расой: исследование случай-контроль. Am J Gastroenterol 98 : 438 –441,2003

  33. Mehta SH, Brancati FL, Strathdee SA, Pankow JS, Netski D, Coresh J, Szklo M, Thomas DL: Инфекция вируса гепатита C и случайный диабет 2 типа.Гепатология 38 : 50 –56,2003

  34. Mehta SH, Moore RD, Thomas DL, Chaisson RE, Sulkowski MS: Влияние ВААРТ и инфекции HCV на развитие гипергликемии среди ВИЧ-инфицированных. Синдр иммунодефицита J Acquir 33 : 577 –584,2003

  35. Батт А.А., Фульц С.Л., Квох С.К., Келли Д., Скандерсон М., Джастис А.С.: Риск диабета у ВИЧ-инфицированных ветеранов до и после ВААРТ и роль коинфекции ВГС. Гепатология 40 : 115 –119,2004

  36. Hui JM, Sud A, Farrell GC, Bandara P, Byth K, Kench JG, McCaughan GW, George J: Резистентность к инсулину связана с хронической инфекцией вируса гепатита C и прогрессированием фиброза.Гастроэнтерология 125 : 1695 –1704,2003

  37. Зейн Н.Н., Абдулкарим А.С., Визнер Р.Х., Иган К.С., Персинг Д.Х.: Распространенность сахарного диабета у пациентов с циррозом печени в терминальной стадии, вызванным гепатитом С, алкоголем или холестатической болезнью. J Hepatol 32 : 209 –217,2000

  38. Ноблер Х, Жорницки Т., Сандлер А., Харан Н., Ашур Й., Шаттнер А. Инсулинорезистентность, вызванная фактором некроза опухоли альфа, может опосредовать связь вируса гепатита С с диабетом.Am J Gastroenterol 98 : 2751 –2756,2003

  39. Lecube A, Hernández C, Genescà J, Esteban JI, Jardí R, Simó R: Высокая распространенность нарушений глюкозы у пациентов с вирусной инфекцией гепатита C: многомерный анализ с учетом повреждения печени. Уход за диабетом 27 : 1171 –1175,2004

  40. Kruszynska YT, Home PD, McIntyre N: Взаимосвязь между чувствительностью к инсулину, секрецией инсулина и толерантностью к глюкозе при циррозе печени. Гепатология 14 : 103 –111,1991

  41. Роджер А., Робертс С., Ланиган А., Боуден С., Браун Т., Крофтс Н.: Оценка долгосрочных результатов внебольничной инфекции гепатита С в когорте с сыворотками, хранящимися с 1971 по 1975 год.Гепатология 32 : 582 –587,2000

  42. Озилилкан Э., Арслан М: Повышенная распространенность сахарного диабета у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита С. Am J Gastroenterol 91 : 1480 –1481,1996

  43. Mangia A, Schiavone G, Lezzi G, Marmo R, Bruno F, Villani MR, Cascavilla I, Fantasia L, Andriulli A: HCV и сахарный диабет: доказательства отрицательной связи. Am J Gastroenterol 93 : 2363 –2367,1998

  44. Allison ME, Wreghitt T, Palmer CR, Alexander GJ: Доказательства связи между вирусной инфекцией гепатита C и сахарным диабетом у пациентов с циррозом печени.J Hepatol 21 год : 1135 –1139,1994

  45. дель Ольмо Дж. А., Серра М. А., Родриго Дж. М.: Цирроз печени и сахарный диабет (Письмо). J Hepatol 24 : 645 , 1996

  46. Герреро Иджеа Ф.Дж., Гарридо Серрано А., Лепе Хименес Дж. А., Паломо Хиль С. [Высокая распространенность сахарного диабета у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита С] (Письмо). Med Clin (Barc) 111 : 676 –677,1998 [статья на испанском языке]

  47. Caronia S, Taylor K, Pagliaro L, Carr C, Palazzo U, Petrick J, O’Rahilly S, Shore S, Tom BD, Alexander GJ: дополнительные доказательства связи между инсулинозависимым сахарным диабетом и хроническим гепатитом C. вирусная инфекция.Гепатология 30 : 1059 –1063,1999

  48. Bigam DL, Pennington JJ, Carpentier A, Wanless IR, Hemming AW, Croxford R, Greig PD, Lilly LB, Heathcote JE, Levy GA, Cattral MS: Цирроз, связанный с гепатитом C: предиктор диабета после трансплантации печени. Гепатология 32 : 87 –90,2000

  49. Гарридо Серрано А., Герреро Иджеа Ф. Дж., Лепе Хименес Дж. А., Паломо Хиль С., Грило Рейна А. Гиперинсулинемия у пациентов с циррозом, инфицированных вирусом гепатита С.Гастроэнтерол Гепатол 24 : 127 –131,2001

  50. Parolin MB, Zaina FE, Araujo MV, Kupka E, Coelho JC: Распространенность сахарного диабета 2 типа у бразильских кандидатов на трансплантацию печени: отрицательная связь со статусом ВГС. Процедура трансплантации 36 : 2774 –2775,2004

  51. Cosio FG, Pesavento TE, Osei K, Henry ML, Ferguson RM: Посттрансплантационный сахарный диабет: рост заболеваемости у реципиентов почечного аллотрансплантата, пересаженных в последние годы.Почка Int 59 : 732 –737,2001

  52. Boudreaux JP, McHugh L, Canafax DM, Ascher N, Sutherland DE, Payne W, Simmons RL, Najarian JS, Fryd DS: Влияние циклоспорина и комбинированной иммуносупрессии на частоту посттрансплантационного диабета у реципиентов почечного аллотрансплантата. Трансплантация 44 год : 376 –381,1987

  53. Vesco L, Busson M, Bedrossian J, Bitker MO, Hiesse C, Lang P: Сахарный диабет после трансплантации почки: характеристики, исход и факторы риска.Трансплантация 61 : 1475 –1478,1996

  54. Kasiske BL, Снайдер JJ, Gilbertson D, Matas AJ: Сахарный диабет после трансплантации почки в Соединенных Штатах. Am J Tranplant 3 : 178 –185,2003

  55. Baid S, Cosimi AB, Farrell ML, Schoenfeld DA, Feng S, Chung RT, Tolkoff-Rubin N, Pascual M: Посттрансплантационный сахарный диабет у реципиентов трансплантата печени: факторы риска, временная связь с гепатитом аллотрансплантата вируса гепатита С и влияние по смертности.Трансплантация 72 : 1066 –1072,2001

  56. Gilbert JR, Pascual M, Rubin RH, Delmonico FL, Cosimi AB: Развитие тенденций в трансплантации печени: анализ результатов и заряда. Трансплантация 67 : 246 –253,1999

  57. Knobler H, Stagnaro-Green A, Wallenstein S, Schwartz M, Roman SH: Более высокая частота диабета у реципиентов трансплантата печени с гепатитом C. Дж Клин Гастроэнтерол 26 год : 30 –33,1998

  58. Gentil MA, Rocha JL, Pereira P, Algarra GR, Lopez R: Высокая частота сахарного диабета после трансплантации почки у пациентов с гепатитом C (письмо).Нефрон 82 : 85 , 1999

  59. Гурсой М., Гувенер Н., Коксал Р., Каравелиоглу Д., Байсал С., Оздемир Н., Бояджиоглу С., Билгин Н., Эрдал Р. Влияние инфекции ВГС на развитие посттрансплантационного сахарного диабета у реципиентов почечного аллотрансплантата. Процедура трансплантации 32 : 561 –562,2000

  60. Yildiz A, Tütüncu Y, Yazici H, Acalla V, Kayacan SM, Sever MS, Carin M, Karsidag K: Связь между вирусной инфекцией гепатита C и развитием посттрансплантационного сахарного диабета у реципиентов почечного трансплантата.Трансплантация 74 : 1109 –1113,2002

  61. Fabrizi F, Lampertico P, Lunghi G, Mangano S, Aucella F, Martin P: Обзорная статья: вирусная инфекция гепатита С и сахарный диабет 2 типа при заболеваниях почек и трансплантации (Обзор). Алимент Фармакол Тер 21 год : 623 –632,2005

  62. Abbott KC, Lentine KL, Bucci JR, Agodoa LY, Koff JM, Holtzmuller KC, Schnitzler MA: Влияние диабета и гепатита после трансплантации почки на пациентов, пораженных вирусом гепатита С.J Am Soc Nephrol 15 : 3166 –3174,2004

  63. Honeyman MC, Stone NL, Harrison LC: Т-клеточные эпитопы в аутоантиген-тирозинфосфатазе диабета 1 типа IA2: потенциал мимикрии с ротавирусом и другими агентами окружающей среды. Мол Мед 4 : 231 –239,1998

  64. Turner R, Stratton I, Horton V, Manley S, Zimmet P, Mackay IR, Shattock M, Bottazzo GF, Holman R: UKPDS 25: аутоантитела к цитоплазме островковых клеток и декарбоксилаза глутаминовой кислоты для прогнозирования потребности в инсулине у пациентов типа 2 диабет: Британская группа перспективных исследований диабета.Ланцет 350 : 1288 –1293,1997

  65. Hieronimus S, Fredenrich A, Tran A, Benzaken S, Fenichel P: Антитела к GAD у пациентов с хроническим гепатитом C (письмо). Уход за диабетом 20 : 1044 , 1997

  66. Piquer S, Hernández C, Enríquez J, Ross A, Esteban JI, Genesca J, Bonifacio E, Puig-Domingo M, Simó R: Распространенность островковых клеток и антител к щитовидной железе у пациентов с инфекцией вируса гепатита C: эффект лечения интерфероном . J Lab Clin Med 137 : 38 –42,2001

  67. Ando H, Nagai Y, Yokohama M, Takamura T., Kobayashi K: Антитела к GAD у больных диабетом с хроническим гепатитом C (письмо).Диабет Мед 15 : 797 , 1998

  68. Harman-Boehm I, Zingman L, Hilzenrat N: Нет доказательств наличия анти-островкового аутоиммунитета при сахарном диабете, связанном с хронической инфекцией гепатита C (письмо). Гепатология 30 : 342 , 1999

  69. Betterle C, Fabris P, Zanchetta R, Pedini B, Tositti G, Bosi E, de Lalla F. Аутоиммунитет против островков поджелудочной железы и других тканей до и после терапии интерфероном-альфа у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита C.Уход за диабетом 23 : 1177 –1181,2000

  70. Нури-Ария К.Т., Салли Р., Сангар Д., Александр Г.Дж., Смит Х., Бирн Дж., Портманн Б., Эддлстон А.Л., Уильямс Р.: Обнаружение геномных и промежуточных репликативных цепей вируса гепатита С в ткани печени путем гибридизации in situ. J Clin Invest 91 : 2226 –2234,1993

  71. Muller HM, Pfaff E, Goeser T, Kallinowski B, Solbach C, Theilmann L: Лейкоциты периферической крови служат возможным внепеченочным сайтом для репликации вируса гепатита С.Дж. Ген Вирол 74 : 669 –676,1993

  72. Laskus T, Radkowski M, Wang LF, Vargas H, Rakela J: Поиск сайтов внепеченочной репликации вируса гепатита C у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита: специфическое обнаружение вирусной РНК с отрицательной цепью в различных тканях. Гепатология 28 год : 1398 –1401,1998

  73. Янь FM, Чен А.С., Хао Ф, Чжао XP, Гу СН, Чжао ЛБ, Ян Д.Л., Хао ЛДЖ: Вирус гепатита С может инфицировать внепеченочные ткани у пациентов с гепатитом С.Мир Дж Гастроэнтерол 6 : 805 –811,2002

  74. Masini M, Campani D, Boggi U, Menicagli M, Funel N, Pollera M, Lupi R, Del Guerra S, Bugliani M, Torri S, Del Prato S, Mosca F, Filipponi F, Marchetti P: инфекция, вызванная вирусом гепатита C и дисфункция β-клеток поджелудочной железы человека (краткий отчет). Уход за диабетом 28 год : 940 –941,2005

  75. Lecube A, Hernández C, Genescà J, Simó R: Провоспалительные цитокины, инсулинорезистентность и секреция инсулина у пациентов с хроническим гепатитом C: исследование случай-контроль.Уход за диабетом 29 : 1096 –1101,2006

  76. Kaye TB, Guay AT, Simonson DC: инсулиннезависимый сахарный диабет и повышенный уровень ферритина в сыворотке. J Осложнения диабета 7 : 246 –249,1993

  77. Ford ES, Cogswell ME: Диабет и концентрация ферритина в сыворотке крови среди взрослых в США. Уход за диабетом 22 : 1978 г. –1983,1999

  78. Salonen JT, Tuomainen TP, Nyyssönen K, Lakka HM, Punnonen K: Связь между запасами железа и инсулинозависимым диабетом у мужчин: исследование случай-контроль.BMJ 317 : 727 , 1998

  79. Цзян Р., Мэнсон Дж. Э., Мейгс Дж. Б., Ма Дж., Рифаи Н., Ху Ф. Б.: Запасы железа в организме в связи с риском диабета 2 типа у практически здоровых женщин. JAMA 291 : 711 –717,2004

  80. Di Biesceglie AM, Axiotis CA, Hoofnagle JH, Bacon BR: Измерения статуса железа у пациентов с хроническим гепатитом. Гастроэнтерология 102 : 2108 –2113,1992

  81. Фаринати Ф., Кардин Р., Де Мария Н., Делла Либера Г., Марафин С., Лечис Е., Бурра П., Флореани А., Чеккетто А., Наккарато Р.: накопление железа, перекисное окисление липидов и обмен глутатиона при хроническом анти-ВГС-положительном гепатите.J Hepatol 22 : 449 –456,1995

  82. Riggio O, Montagnese F, Fiore P, Folino S, Giambartolomei S, Gandin C, Merli M, Quinti I, Violante N, Caroli S, Senofonte O, Capocaccia L: перегрузка железом у пациентов с хроническим вирусным гепатитом: насколько распространено Это? Am J Gastroenterol 92 : 1298 –1301,1997

  83. Giannini E, Mastracci L, Botta F, Romagnoli P, Fasoli A, Risso D, Faravelli F, Ceppa P, Lantieri PB, Icardi GC, Testa R: Накопление железа в печени у пациентов с хроническим гепатитом C без мутаций HFE: взаимосвязь с гистологическими повреждение, вирусная нагрузка, генотип и уровни альфа-глутатион-S-трансферазы.Eur J Гастроэнтерол Гепатол 13 : 1355 –1361,2001

  84. Mendler MH, Turlin B, Moirand R, Jouanolle AM, Sapey T., Guyader D, Le Gall JY, Brissot P, David V, Deugnier Y: перегрузка железом в печени, связанная с инсулинорезистентностью. Гастроэнтерология 117 : 1155 –1163,1999

  85. Paris R: Ассоциация гепатита C и сахарного диабета. Энн Интерн Мед 135 : 141 –142,2001

  86. Arber N, Konikoff FM, Moshkowitz M, Baratz M, Hallak A, Santo M, Halpern Z, Weiss H, Gilat T. Повышенное содержание железа и железа в сыворотке крови без накопления железа в печени отличает хронический гепатит C от других хронических заболеваний печени.Dig Dis Sci 39 : 2656 –2659,1994

  87. Barbaro G, Di Lorenzo G, Ribersani M, Soldini M, Giancaspro G, Bellomo G, Belloni G, Grisorio B, Barbarini G: сывороточные концентрации ферритина и глутатиона в печени у пациентов с хроническим гепатитом C, связанные с генотипом вируса гепатита C. J Hepatol 30 : 774 –782,1999

  88. Konijn AM, Hershko C: Синтез ферритина при воспалении. I. Патогенез нарушения выделения железа. Br J Haematol 37 : 7 –16,1977

  89. Fernández-Real JM, López-Bermejo A, Ricart W: Перекрестный разговор между метаболизмом железа и диабетом.Диабет 51 : 2348 –2354,2002

  90. Fernández-Real JM, Ricart W: Инсулинорезистентность и воспаление в эволюционной перспективе: вклад генотипа / фенотипа цитокинов в бережливость. Диабетология 42 : 1367 –1374,1999

  91. Fernández-Real JM, Ricart W: инсулинорезистентность и хронический сердечно-сосудистый воспалительный синдром. Endocr Rev 24 : 278 –301,2003

  92. Lecube A, Hernandez C, Genesca J, Esteban JI, Jardi R, Garcia L, Simo R: Диабет является основным фактором, определяющим высокий уровень ферритина, обнаруживаемый при хронической инфекции вируса гепатита C.Уход за диабетом 27 : 2669 –2675,2004

  93. Розарио Р., Рамакришна Б. Гистопатологическое исследование хронических гепатитов В и С: сравнение двух систем оценки. J Hepatol 38 : 223 –229,2003

  94. Рамальо Ф .: Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, и стеатоз печени. Антивирусный Res 60 : 125 –127,2003

  95. Camma C, Bruno S, Di Marco V, Di Bona D, Rumi M, Vinci M, Rebucci C, Cividini A, Pizzolanti G, Minola E, Mondelli MU, Colombo M, Pinzello G, Craxi A: инсулинорезистентность связана со стеатозом у недиабетических пациентов с хроническим гепатитом С. 1 генотипа.Гепатология 43 год : 64 –71,2006

  96. Adinolfi LE, Gambardella M, Andreana A, Tripodi MF, Utili R, Ruggiero G: Стеатоз ускоряет прогрессирование поражения печени у пациентов с хроническим гепатитом C и коррелирует с конкретным генотипом HCV и висцеральным ожирением. Гепатология 33 : 1358 –1364,2001

  97. Rubbia-Brandt L, Fabris P, Paganin S, Leandro G, Male PJ, Giostra E, Carlotto A, Bozzola L, Smedile A, Negro F. Стеатоз влияет на прогрессирование хронического гепатита C специфическим для генотипа образом.Кишечник 53 : 406 –412,2004

  98. Castera L, Chouteau P, Hezode C, Zafrani ES, Dhumeaux D, Pawlotsky JM: гепатоцеллюлярный стеатоз, вызванный вирусом гепатита С. Am J Gastroenterol 100 : 711 –715,2005

  99. Abid K, Pazienza V, de Gottardi A, Rubbia-Brandt L, Conne B, Pugnale P, Rossi C, Mangia A, Negro F. Модель накопления триглицеридов, ассоциированных с генотипом 3a вируса гепатита C, in vitro. J Hepatol 42 : 744 –751,2005

  100. Hourigan LF, Macdonald GA, Purdie D, Whitehall VH, Shorthouse C, Clouston A, Powell EE: Фиброз при хроническом гепатите C значительно коррелирует с индексом массы тела и стеатозом.Гепатология 29 : 1215 –1219,1999

  101. Castera L, Hezode C, Roudot-Thoraval F, Bastie A, Zafrani ES, Pawlotsky JM, Dhumeaux D: Ухудшение стеатоза является независимым фактором прогрессирования фиброза у нелеченных пациентов с хроническим гепатитом и парными биопсиями печени. Кишечник 52 : 288 –292,2003

  102. Ohata K, Hamasaki K, Toriyama K, Matsumoto K, Saeki A, Yanagi K, Abiru S, Nakagawa Y, Shigeno M, Miyazoe S, Ichikawa T., Ishikawa H, Nakao K, Eguchi K: стеатоз печени является фактором риска для гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита С.Рак 97 : 3036 –3043,2003

  103. Фарту Л., Пужоль-Робер А., Гешо Дж., Вендум Д., Пупон Р., Серфати Л.: Резистентность к инсулину является причиной прогрессирования стеатоза и фиброза при хроническом гепатите С. Кишечник 54 : 1003 –1008,2005

  104. Pickup JC, Crook MA: Сахарный диабет II типа — это заболевание врожденной иммунной системы? Диабетология 41 год : 1241 –1248,1998

  105. Фернандес-Реал Дж. М., Брох М., Рикарт В., Казамитхана Р., Гутьеррес С., Вендрелл Дж., Рихарт С. Уровни в плазме растворимой фракции рецептора фактора некроза опухоли 2 и инсулинорезистентность.Диабет 47 : 1757 –1762,1998

  106. Пикап Дж. К., Чусни Г. Д., Томас С. М., Берт Д.: Плазменный интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа и выработка цитокинов в крови при диабете 2 типа. Life Sci 67 : 291 –300,2000

  107. Pradhan AD, Manson JE, Rifai N, Buring JE, Ridker PM: C-реактивный белок, интерлейкин 6 и риск развития сахарного диабета 2 типа. JAMA 286 : 327 –334,2001

  108. Возарова Б., Вейер К., Хансон К., Татаранни П.А., Богардус С., Пратли Р.Э .: Циркулирующий интерлейкин-6 в связи с ожирением, действием инсулина и секрецией инсулина.Obes Res 9 : 414 –417,2001

  109. Hotamisligil GS, Peraldi P, Budavari A, Ellis R, White MF, Spiegelman BM: IRS-1-опосредованное ингибирование активности тирозинкиназы рецептора инсулина в TNF-альфа и инсулинорезистентность, вызванная ожирением. Наука 271 : 665 –668,1996

  110. Lang CH, Dobrescu C, Bagby GJ: Фактор некроза опухоли ухудшает действие инсулина на утилизацию периферической глюкозы и усвоение глюкозы печенью. Эндокринология 130 : 43 год –52,1992

  111. Aderka D, Engelmann H, Maor Y, Brakebusch C, Wallach D: Стабилизация биологической активности фактора некроза опухоли с помощью его растворимых рецепторов.J Exp Med 175 : 323 –329,1992

  112. Диес-Руис А., Тильц Г.П., Зангерле Р., Байер-Биттерлих Г., Вахтер Х., Фукс Д.: Растворимые рецепторы фактора некроза опухоли в клинической лабораторной диагностике. Eur J Haematol 54 : 1 –8,1995

  113. Fabris C, Soardo G, Falleti E, Toniutto P, Vitulli D, Federico E, Del Forno M, Mattiuzzo M, Gonano F, Pirisi M: взаимосвязь между воспалительными изменениями печени, уровнями циркулирующих цитокинов и ответом на IFN-альфа при хроническом гепатите С.J Интерферон цитокин Res 18 : 705 –709,1998

  114. Kallinowski B, Haseroth K, Marinos G, Hanck C, Stremmel W, Theilmann L, Singer MV, Rossol S: индукция рецепторов фактора некроза опухоли (TNF) типа p55 и p75 у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита C (HCV) . Клин Эксп Иммунол 111 : 269 –277,1998

  115. Zylberberg H, Rimaniol AC, Pol S, Masson A, De Groote D, Berthelot P, Bach JF, Brechot C, Zavala F. Рецепторы растворимого фактора некроза опухоли при хроническом гепатите C: корреляция с гистологическим фиброзом и активностью.J Hepatol 30 : 185 –191,1999

  116. Itoh Y, Okanoue T., Ohnishi N, Sakamoto M, Nishioji K, Nakagawa Y, Minami M, Murakami Y, Kashima K. Уровни в сыворотке растворимых рецепторов фактора некроза опухоли и эффекты терапии интерфероном у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита C. . Am J Gastroenterol 94 : 1332 –1340,1999

  117. Dumoulin FL, Wennrich U, Nischalke HD, Leifeld L, Fisher HP, Sauerbruch T., Spengler U: Внутрипеченочные уровни мРНК интерферона гамма и фактора некроза опухоли альфа и ответ на противовирусное лечение хронического гепатита C.Дж Хум Вирол 4 : 195 –199,2001

  118. Ноблер Х, Шаттнер А: TNF-альфа, хронический гепатит С и диабет: новая триада. QJM 98 : 1 –6,2005

  119. Aytug S, Reich D, Sapiro LE, Bernstein D, Begum N: Нарушение передачи сигналов IRS-1 / PI3-киназы у пациентов с HCV: механизм увеличения распространенности диабета 2 типа. Гепатология 38 : 1384 –1392,2003

  120. Гринберг А.С., Макдэниел М.Л.: Определение связей между ожирением, инсулинорезистентностью и функцией бета-клеток: потенциальная роль цитокинов, полученных из адипоцитов, в патогенезе диабета 2 типа.Eur J Clin Invest 32 (Приложение 3) : 24 –34,2002

  121. Ruan H, Lodish HF: Инсулинорезистентность в жировой ткани: прямые и косвенные эффекты фактора некроза опухоли-альфа. Фактор роста цитокинов Rev 14 : 447 –455,2003

  122. Napoli J, Bishop GA, McGuinness PH, Painter DM, McCaughan GW: Прогрессирующее повреждение печени при хронической инфекции гепатита C коррелирует с повышенной внутрипеченочной экспрессией Th2-ассоциированных цитокинов. Гепатология 24 : 759 –765,1996

  123. Rehermann B: Взаимодействие между вирусом гепатита С и иммунной системой.Семин печени дис 20 : 127 –141,2000

  124. Del Prete G, Maggi E, Romagnani S: Th2 и Th3 клетки человека: функциональные свойства, механизмы регуляции и роль в заболевании. Лаборатория Инвест 70 : 299 –306,1994

  125. Берджио В.Л., Баллардини Г., Артини М., Каратоццоло М., Бьянки Ф. Б., Левреро М.: Экспрессия костимулирующих молекул клетками Купфера при хроническом гепатите этиологии гепатита С. Гепатология 27 : 1600 –1606,1998

  126. McGuinness PH, Painter D, Davies S, McCaughan GW: Увеличение внутрипеченочных CD68-положительных клеток, MAC387-положительных клеток и провоспалительных цитокинов (особенно интерлейкина 18) при хронической инфекции вируса гепатита С.Кишечник 46 : 260 –269,2000

  127. Шинтани Ю., Фуджи Х., Миёси Х., Цуцуми Т., Цукамото К., Кимура С., Мория К., Коике К. Инфекция вируса гепатита С и диабет: прямое участие вируса в развитии инсулинорезистентности. Гастроэнтерология 126 : 840 –848,2004

  128. Папаниколау Д.А., Уайлдер Р.Л., Манолагас С.К., Хрусос Г.П .: Патофизиологические роли интерлейкина-6 в заболеваниях человека. Энн Интерн Мед 128 : 127 –137,1998

  129. Фрид С.К., Бункин Д.А., Гринберг А.С.: Сальниковая и подкожная жировая ткань субъектов с ожирением выделяет интерлейкин-6: разница депо и регуляция глюкокортикоидами.J Clin Endocrinol Metab 83 : 847 –850,1998

  130. Rotter V, Nagaev I, Smith U: Интерлейкин-6 (IL-6) индуцирует инсулинорезистентность в адипоцитах 3T3 – L1 и, как и IL-8 и фактор некроза опухоли альфа, сверхэкспрессируется в жировых клетках человека из инсулинорезистентных предметы. J Biol Chem 278 : 45777 –45784,2003

  131. Кловер П.Дж., Циммерс Т.А., Кониарис Л.Г., Муни Р.А.: Хроническое воздействие интерлейкина-6 вызывает у мышей резистентность к инсулину печени.Диабет 52 : 2784 –2789,2003

  132. Malaguarnera M, Di Fazio I, Romeo MA, Restuccia S, Laurino A, Trovato BA: Повышение уровня интерлейкина 6 у пациентов с хроническим гепатитом, вызванным вирусом гепатита С. J Гастроэнтерол 32 : 211 –215,1997

  133. Cotler SJ, Reddy KR, McCone J, Wolfe DL, Liu A, Craft TR, Ferris MW, Conrad AJ, Albrecht J, Morrissey M, Ganger DR, Rosenblate H, Blatt LM, Jensen DM, Taylor MW: анализ резкие изменения уровня интерлейкина-6 после лечения гепатита C консенсусным интерфероном.J Интерферон цитокин Res 21 год : 1011 –1019,2001

  134. Konrad T, Zeuzem S, Toffolo G, Vicini P, Teuber G, Briem D, Lormann J, Lenz T., Hermann G, Berger A, Cobelli C, Usadel K: Тяжесть вызванного ВГС поражения печени изменяет гомеостаз глюкозы при отсутствии цирроза. пациенты с хронической инфекцией ВГС. Пищеварение 62 : 52 –59,2000

  135. Sougleri M, Labropoulou-Karatza C, Paraskevopoulou P, Fragopanagou H, Alexandrides T. Хроническая вирусная инфекция гепатита С без цирроза вызывает инсулинорезистентность у пациентов с большой альфа-талассемией.Eur J Гастроэнтерол Гепатол 13 : 1195 –1199,2001

  136. Эль-Сераг HB, Ричардсон PA, Everhart JE: Роль диабета в гепатоцеллюлярной карциноме: исследование случай-контроль среди ветеранов Соединенных Штатов. Am J Gastroenterol 96 : 2462 –2467,2001

  137. Тадзава Дж., Маэда М., Накагава М., Обаяси Х., Кусано Ф., Ямане М., Сакаи Й., Судзуки К. Сахарный диабет может быть связан с гепатоканцерогенезом у пациентов с хроническим гепатитом С. Dig Dis Sci 47 : 710 –715,2002

  138. Romero-Gómez M, Del Mar Viloria, Andrade RJ, Salmeron J, Diago M, Fernandez-Rodriguez CM, Corpas R, Cruz M, Grande L, Vazquez L, Munoz-De-Rueda P, Lopez-Serrano P, Gila A, Gutierrez ML, Perez C, Ruiz-Extremera A, Suarez E, Castillo J: Инсулинорезистентность ухудшает устойчивый ответ на пегинтерферон плюс рибавирин у пациентов с хроническим гепатитом C.Гастроэнтерология 128 : 636 –641,2005

  139. Д’Суза Р., Сабин А., Фостер Г.Р .: Инсулинорезистентность играет важную роль в фиброзе печени при хроническом гепатите С и в ответе на противовирусную терапию. Am J Gastroenterol 100 : 1509 –1515,2005

  140. Svegliati-Baroni G, Ridolfi F, Di Sario A, Casini A, Marucci L, Gaggiotti G, Orlandoni P, Macarri G, Perego L, Benedetti A, Folli F: инсулин и инсулиноподобный фактор роста-1 стимулируют пролиферацию и Накопление коллагена I типа звездчатыми клетками печени человека: дифференциальные эффекты на пути передачи сигнала.Гепатология 29 : 1743 г. –1751,1999

  141. Paradis V, Dargere D, Vidaud M, De Gouville AC, Huet S, Martinez V, Gauthier JM, Ba N, Sobesky R, Ratziu V, Bedossa P: Экспрессия фактора роста соединительной ткани при экспериментальном фиброзе печени крыс и человека. Гепатология 30 : 968 –976,1999

  142. Paradis V, Perlemuter G, Bonvoust F, Dargere D, Parfait B, Vidaud M, Conti M, Huet S, Ba N, Buffet C, Bedossa P: Высокий уровень глюкозы и гиперинсулинемия стимулируют экспрессию фактора роста соединительной ткани: потенциальный задействованный механизм в прогрессировании фиброза при неалкогольном стеатогепатите.Гепатология 34 : 738 –744,2001

Алкогольная болезнь печени | Кливлендская клиника

Определение

Определение

Catherine Frakes Vozzo, DO
Nicole Welch, MD
Carlos Romero-Marrero, MD
Kyrsten D. Fairbanks, MD

Существует 3 типа заболеваний печени, связанных с употреблением алкоголя: ожирение печени, алкогольный гепатит или цирроз (Таблица 1). Жировая болезнь печени возникает после острого употребления алкоголя и обычно обратима при воздержании.Считается, что ожирение печени не предрасполагает пациента к какой-либо хронической форме заболевания печени, если сохраняется воздержание или умеренность. Алкогольный гепатит — это острая форма вызванного алкоголем поражения печени, которое возникает при употреблении большого количества алкоголя в течение длительного периода времени. Алкогольный гепатит может варьироваться по степени тяжести от бессимптомного нарушения биохимии до печеночной недостаточности и смерти. Цирроз включает замену нормальной паренхимы печени обширными толстыми полосами фиброзной ткани и регенеративными узелками, что приводит к клиническим проявлениям портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Таблица 1. Типы алкогольной болезни печени

Тип Гистологическая специфичность в отношении алкогольной причины Прогноз Реверсивный
Жирная печень Нет Отлично Есть
Алкогольный гепатит Нет Переменная Переменная
Цирроз Нет Охраняемая Обычно нет
Эпидемиология и факторы риска

Эпидемиология и факторы риска

То, что известно об эпидемиологии заболеваний печени, изменилось благодаря лучшему пониманию неалкогольной жировой болезни печени и хронического вирусного гепатита.

Распространенность алкогольной болезни печени (АБП) трудно определить, поскольку на нее влияют многие факторы, включая генетические (например, склонность к злоупотреблению алкоголем, пол) и окружающую среду (например, доступность алкоголя, социальная приемлемость употребления алкоголя, сопутствующая гепатотоксичность). оскорбления) факторы. В Соединенных Штатах, по оценкам, 67,3% населения потребляет алкоголь, и 7,4% населения соответствует критериям злоупотребления алкоголем. Уровень употребления алкоголя широко варьируется во всем мире, самый высокий показатель — в США.С. и Европа. У мужчин больше шансов заболеть АЛД, чем у женщин, потому что мужчины потребляют больше алкоголя. Однако женщины более восприимчивы к гепатотоксичности алкоголя и имеют в два раза больший относительный риск ALD и цирроза печени по сравнению с мужчинами. Повышенный индекс массы тела также является фактором риска развития ALD, а также неалкогольной жировой болезни печени.

Этническая принадлежность и генетика являются важными факторами, связанными с ALD. Смертность от цирроза выше у мужчин латиноамериканского происхождения, коренных американцев и коренных жителей Аляски по сравнению с белым населением.Генетические факторы, такие как наличие пататин-подобного домена фосфолипазы, содержащего ген 3 (PNPLA3) , по-видимому, связаны с более тяжелым фенотипом и плохим прогнозом.

В целом риск заболевания печени увеличивается с увеличением количества и продолжительности употребления алкоголя. Количество алкоголя в алкогольных напитках зависит от объема в зависимости от типа напитка (Таблица 2).

Таблица 2. Содержание алкоголя по видам алкогольных напитков

Тип Количество, унции Спирт, граммы (г)
Пиво 12 14
Вино 5 14
Ликер (крепость 80) 1.5 14

Хотя употребление алкоголя необходимо для ALD, чрезмерное употребление алкоголя не обязательно способствует развитию ALD. Среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, только у каждого пятого развивается алкогольный гепатит, а у каждого четвертого — цирроз.

Жирная печень является универсальной находкой среди сильно пьющих, и до 40% лиц с умеренным потреблением алкоголя (10-80 мг / день) также демонстрируют жировые изменения в печени. Основываясь на серии аутопсий мужчин, пороговое суточное потребление алкоголя 40 г необходимо для возникновения патологических изменений алкогольного гепатита.Употребление более 80 г алкоголя в день связано с увеличением тяжести алкогольного гепатита, но не с общей распространенностью. Существует четкая дозозависимая связь между употреблением алкоголя и заболеваемостью алкогольным циррозом печени. Ежедневное употребление более 60 г алкоголя у мужчин и 20 г у женщин значительно увеличивает риск цирроза печени. Кроме того, ежедневное употребление алкоголя по сравнению с запоями более вредно.

Патофизиология

Патофизиология

Печень и, в меньшей степени, желудочно-кишечный тракт являются основными участками метаболизма алкоголя.Существует 2 основных пути метаболизма алкоголя в печени: алкогольдегидрогеназа и цитохром P450 (CYP) 2E1. Алкогольдегидрогеназа — это цитозольный фермент гепатоцитов, который превращает спирт в ацетальдегид. Впоследствии ацетальдегид метаболизируется до ацетата через митохондриальный фермент ацетальдегиддегидрогеназу. CYP 2E1 также превращает спирт в ацетальдегид.

Повреждение печени происходит несколькими взаимосвязанными путями. Алкогольдегидрогеназа и ацетальдегиддегидрогеназа вызывают восстановление никотинамидадениндинуклеотида (НАД) до НАДН (восстановленная форма НАД).Измененное соотношение НАД / НАДН способствует ожирению печени за счет ингибирования глюконеогенеза и окисления жирных кислот. CYP 2E1, который активируется при хроническом употреблении алкоголя, генерирует свободные радикалы за счет окисления никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФН) до НАДФ. Хроническое воздействие алкоголя также активирует макрофаги печени, которые затем продуцируют фактор некроза опухоли альфа (TNF-альфа). TNF-альфа побуждает митохондрии увеличивать производство активных форм кислорода. Окислительный стресс способствует некрозу и апоптозу гепатоцитов, что усиливается у алкоголиков с дефицитом антиоксидантов, таких как глутатион и витамин Е.Свободные радикалы инициируют перекисное окисление липидов, которое вызывает воспаление и фиброз. Воспаление также провоцируется ацетальдегидом, который, ковалентно связываясь с клеточными белками, образует антигенные аддукты.

Естественная история

Естествознание

Спектр ALD может включать простой стеатоз печени, острый алкогольный гепатит и алкогольный цирроз. Возможно совпадение этих заболеваний.

Стеатоз печени

При воздержании от алкоголя морфологические изменения жировой ткани печени обычно возвращаются к норме.Хотя краткосрочный прогноз у пациентов с алкогольным стеатозом отличный, при более длительном наблюдении было обнаружено, что цирроз чаще развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, с жировыми изменениями печени, чем у пациентов с нормальной гистологией печени. Клинические факторы риска, которые предсказывают прогрессирование фиброза, цирроза или обоих, включают тяжелый стеатоз, женский пол, продолжающееся чрезмерное употребление алкоголя, наличие мегамитохондрий, смешанный макровезикулярно-микровезикулярный стеатоз и перивенулярный фиброз по гистологии.

Гепатит алкогольный

Балльные системы могут использоваться для оценки степени тяжести алкогольного гепатита и для определения курса лечения. Оценка дискриминантной функции Мэддри (DF) более 32 или оценка модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) более 21 указывает на тяжелый алкогольный гепатит и необходимость фармакологического лечения. Печеночная энцефалопатия и асцит чаще встречаются у пациентов, умерших от алкогольного гепатита, чем у выживших. Долгосрочная выживаемость у пациентов с алкогольным гепатитом, прекративших употребление алкоголя, значительно дольше, чем у пациентов, которые продолжают пить.Трехлетняя выживаемость приближается к 90% у трезвенников, тогда как у активно пьющих она составляет менее 70%. Продолжительность выживания в обеих группах значительно меньше, чем в популяции того же возраста.

Цирроз алкогольный

Цирроз исторически считался необратимым результатом тяжелого и длительного повреждения печени. Однако исследования с участием пациентов с заболеванием печени от многих различных причин убедительно показали, что фиброз и цирроз могут иметь компонент обратимости.Для пациентов с декомпенсированным алкогольным циррозом печени, перенесших трансплантацию, выживаемость сопоставима с выживаемостью пациентов с другими причинами заболевания печени с 5-летней выживаемостью примерно 70%.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы

Как правило, у пациентов с ожирением печени симптомы отсутствуют или имеются неспецифические симптомы, не указывающие на острое заболевание печени. Поддерживающие признаки при физикальном осмотре включают увеличенную и гладкую, но редко болезненную печень.При отсутствии наложенного печеночного процесса стигматы хронических заболеваний печени, таких как ангиомы пауков, асцит или астериксис, скорее всего, отсутствуют.

Алкогольный гепатит — это синдром различной степени тяжести, поэтому симптомы его проявления могут быть разными. Симптомы могут быть неспецифическими и легкими и включать анорексию и потерю веса, боль и вздутие живота или тошноту и рвоту. Альтернативно, более серьезные и специфические симптомы могут включать энцефалопатию и печеночную недостаточность. Физические признаки включают гепатомегалию, желтуху, асцит, ангиомы пауков, лихорадку и энцефалопатию.

Установленный алкогольный цирроз может проявляться декомпенсацией без предшествующей истории ожирения печени или алкогольного гепатита. В качестве альтернативы алкогольный цирроз может быть диагностирован одновременно с острым алкогольным гепатитом. Симптомы и признаки алкогольного цирроза печени не помогают дифференцировать его от других причин цирроза. Пациенты могут иметь желтуху, зуд, отклонения от нормы лабораторных исследований (например, тромбоцитопению, гипоальбуминемию, коагулопатию) или осложнения портальной гипертензии, такие как кровотечение из варикозно расширенных вен, асцит или печеночная энцефалопатия.

Диагностика

Диагноз


Рис. 1. Гистологические данные при алкогольной жировой болезни печени включают накопление жира в гепатоцитах.

Жирная печень обычно диагностируется у бессимптомного пациента, который проходит обследование на предмет аномальных функциональных проб печени; как правило, уровни аминотрансферазы менее чем в два раза превышают верхний предел нормы. Никакие лабораторные тесты не позволяют диагностировать ожирение печени. Характерные результаты ультразвукового исследования включают гиперэхогенную печень с гепатомегалией или без нее.Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют легко обнаружить цирроз печени. На МРТ при ALD могут присутствовать особенности, включая увеличение размера хвостатой доли, более частую визуализацию правой вырезки печени и более крупные регенеративные узелки. Биопсия печени редко требуется для диагностики ожирения печени в соответствующих клинических условиях, но может быть полезна для исключения стеатогепатита или фиброза.

Типичные гистологические находки жировой ткани печени включают накопление жира в гепатоцитах, которое часто является макровезикулярным, но иногда и микровезикулярным (рис. 1).Чаще всего поражается центрилобулярная область ацинуса печени. Однако при тяжелом ожирении печени жир распределяется по ацинусу. Жирная печень неспецифична для употребления алкоголя; это связано с ожирением, инсулинорезистентностью, гиперлипидемией, недоеданием и различными лекарствами. Таким образом, связь ожирения печени с употреблением алкоголя требует подробного и точного анамнеза пациента.


Рис. 2. Воспаление и некроз центробулярной области ацинуса печени.

Диагноз алкогольного гепатита также основывается на тщательном анамнезе, физическом осмотре и анализе лабораторных тестов. В недавнем консенсусном заявлении Консорциума по борьбе с алкогольными гепатитами представлено рабочее определение алкогольного гепатита, которое включает желтуху в течение 60 дней при интенсивном употреблении (> 50 г / день) алкоголя в течение минимум 6 месяцев, уровень билирубина в сыворотке> 3 мг / дл, повышенный Соотношение АСТ: АЛТ> 1,5 и отсутствие другой очевидной причины гепатита. В заявлении предлагалось классифицировать пациентов с алкогольным гепатитом как определенных, когда для установления диагноза использовалась биопсия печени, вероятно, когда клинические и лабораторные признаки присутствовали без потенциальных смешивающих проблем, и возможно, когда присутствовали смешанные проблемы.Другие общие и неспецифические лабораторные отклонения включают анемию и лейкоцитоз. В нашем центре, учитывая ограниченные возможности лечения, мы регулярно выполняли биопсию печени с помощью трансъюгулярного доступа для подтверждения диагноза.

Классические гистологические признаки алкогольного гепатита включают воспаление и некроз, которые наиболее выражены в центрилобулярной области ацинуса печени (рис. 2). Гепатоциты классически раздуваются, что вызывает компрессию синусоиды и обратимую портальную гипертензию.Инфильтрат воспалительных клеток, расположенный в основном в синусоидах и рядом с некротическими гепатоцитами, состоит из полиморфноядерных и мононуклеарных клеток. Помимо воспаления и некроза, у многих пациентов с алкогольным гепатитом наблюдается жировая инфильтрация и тельца Мэллори, которые представляют собой внутриклеточные перинуклеарные скопления промежуточных филаментов, которые являются эозинофильными при окрашивании гематоксилин-эозином. Ни жировая инфильтрация, ни тельца Мэллори не являются специфическими для алкогольного гепатита и не необходимы для диагностики.


Рисунок 3. Гистология алкогольного цирроза в конечной стадии.

Диагноз алкогольного цирроза печени основывается на обнаружении классических признаков и симптомов терминальной стадии заболевания печени у пациента, который в анамнезе много употреблял алкоголь. Пациенты склонны занижать сведения о своем потреблении алкоголя, и обсуждения с членами семьи и близкими друзьями могут дать более точную оценку потребления алкоголя.

Пациенты могут иметь любые или все осложнения портальной гипертензии, включая асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен и печеночную энцефалопатию.Гистология алкогольного цирроза в конечной стадии при отсутствии острого алкогольного гепатита напоминает гистологию прогрессирующего заболевания печени, вызванного многими другими причинами, без каких-либо отчетливых патологических данных (рис. 3).

Общий клинический диагноз алкогольной болезни печени, основанный на сочетании физических данных, лабораторных показателей и клинической проницательности, является относительно точным (Таблица 3). Однако биопсия печени может быть оправдана в отдельных случаях, особенно когда диагноз ставится под сомнение.Клиническое подозрение на алкогольный гепатит может быть неточным у 30% пациентов. Помимо подтверждения диагноза, биопсия печени также полезна для исключения других неожиданных причин заболевания печени, более точной характеристики степени повреждения, прогнозирования и принятия терапевтических решений.

Таблица 3. Физикальное обследование и результаты лабораторных исследований при алкогольной болезни печени

Физикальное обследование
Конституционный
Кожа
  • Паучья ангиома
  • Увеличение околоушных и слезных желез
  • Эритема Палмера
  • Желтуха
  • Уменьшение волос на теле
  • Гинекомастия
Скелетно-мышечный
  • Контрактура Дюпюитрена
  • Клубы
  • Мышечное истощение
Мочеполовая
Живот
  • Гепатомегалия или небольшая сморщенная печень
  • Спленомегалия
  • Асцит
  • Болезнь печени
Неврологический
  • Астериксис
  • Смятение, ступор
Результаты лабораторных исследований
Синтетическая функция печени
  • Гипербилирубинемия (обычно конъюгированная)
  • Продленное протромбиновое время
  • Гипоальбуминемия
Уровни ферментов печени
  • Уровни аспартатаминотрансферазы (AST) и аланинаминотрансферазы (ALT) повышены, обычно <300 Ед / л; Соотношение АСТ / АЛТ ~ 2: 1
Гематологический
  • Анемия
  • Лейкоцитоз или лейкопения
  • Тромбоцитопения
  • Повышение уровня глобулина в сыворотке
Метаболический
  • Повышенный уровень аммиака в крови
  • Гипергликемия
  • Респираторный алкалоз
  • Гипомагниемия
  • Гипофосфатемия
  • Гипонатриемия
  • Гипокалиемия
Уход

Лечение

Основой терапии ALD является воздержание.Пациенты часто не могут добиться полного и длительного воздержания от алкоголя без посторонней помощи, и уместно направление в бригаду по лечению химической зависимости. Госпитализация показана для ускорения диагностической оценки пациентов с желтухой, энцефалопатией или асцитом неизвестной причины. Кроме того, следует госпитализировать пациентов с известной АБП, у которых наблюдается почечная недостаточность, лихорадка, недостаточное пероральное потребление для поддержания гидратации или быстрое ухудшение функции печени, что демонстрируется прогрессирующей энцефалопатией или коагулопатией.Пациентам с подозрением на алкогольный гепатит следует сделать посев крови, мочи и асцита для определения наличия бактериальных инфекций независимо от того, есть ли у них лихорадка. Наличие синдрома системной воспалительной реакции при поступлении связано с высоким риском синдрома полиорганной недостаточности, что связано с очень высокой смертностью.

Нутриционная поддержка

Поддерживающая терапия для всех пациентов включает адекватное питание. Почти все пациенты с алкогольным гепатитом в той или иной степени страдают от недоедания, но оценка серьезности недоедания остается сложной задачей из-за отсутствия чувствительных и конкретных клинических или лабораторных параметров.Диетолог играет ценную роль в оценке степени недоедания и назначении пищевых добавок у истощенных пациентов-алкоголиков. Степень недоедания напрямую коррелирует с краткосрочной (1 месяц) и долгосрочной (1 год) смертностью. Через 1 год с момента постановки диагноза алкогольного гепатита у пациентов с легким недоеданием уровень смертности составляет 14%, по сравнению с 76% смертностью у пациентов с тяжелым недоеданием. Попытки исправить белково-калорийное недоедание с помощью дополнительного перорального или парентерального питания, или того и другого, дали неоднозначные результаты.В общем, энтеральное питание предпочтительнее парентерального, и для обеспечения положительного баланса азота необходимо давать белок. Аминокислоты с разветвленной цепью полезны в качестве добавки для поддержания положительного баланса азота у пациентов, которые не переносят чрезмерное потребление белка из-за развития энцефалопатии; однако стоимость ограничивает рутинное использование у всех больных алкогольной недостаточностью. Пищевые добавки обычно связаны с улучшением результатов печеночных тестов, но лишь в редких случаях с улучшением показателей смертности.Краткое изложение рекомендаций по ежедневному кормлению пациентов с ALD см. В последних практических руководствах. Текущие рекомендации предлагают регулярную диету с содержанием белка от 1 до 1,5 г и от 30 до 40 ккал / кг массы тела для адекватного восстановления. Если пациент не может есть из-за анорексии или измененного психического статуса, следует рассмотреть возможность использования зонда для энтерального питания. Одно только парентеральное питание неадекватно.

Лечение

Использование кортикостероидов в качестве специфической терапии алкогольного гепатита вызвало большой интерес.Обоснованием этого подхода является возможная роль иммунной системы в инициировании и сохранении поражения печени. Было проведено более 20 рандомизированных контролируемых испытаний с участием пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, получавших глюкокортикоиды. Некоторые испытания не продемонстрировали значительного преимущества глюкокортикоидов, в то время как другие продемонстрировали улучшение выживаемости. Мета-анализ 15 исследований, проведенный в 2008 г., пришел к выводу, что глюкокортикоиды не приносят пользы, за исключением, возможно, группы с DF> 32.Это было подтверждено метаанализом 5 крупнейших исследований 2011 года, который показал улучшение показателей смертности при лечении преднизолоном.

Пентоксифиллин, пероральный ингибитор фосфодиэстеразы, также является ингибитором синтеза TNF. Повышенные уровни TNF были связаны с более высокой смертностью от алкогольного гепатита. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании изучалось влияние лечения пентоксифиллином на краткосрочную выживаемость и прогрессирование гепаторенального синдрома у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом.Среди пациентов, получавших пентоксифиллин, 24% (12 из 49) умерли по сравнению с 52% (24 из 52) пациентов, получавших плацебо ( P = 0,037). Гепаторенальный синдром стал причиной смерти у 50% (6 из 12) пациентов, получавших пентоксифиллин, по сравнению с 92% (22 из 24) пациентов, получавших плацебо ( P = 0,009). Последующий метаанализ не показал положительных результатов.

Испытание стероидов или пентоксифиллина для лечения алкогольного гепатита (STOPAH) — это рандомизированное контрольное испытание, опубликованное в 2015 году и крупнейшее на сегодняшний день испытание по лечению алкогольного гепатита.Это исследование включало 1092 пациента с алкогольным гепатитом и показало, что ни преднизолон, ни пентоксифиллин не снижают общую смертность через 28 дней. Преднизолон был связан с незначительным улучшением смертности через 28 дней, но без улучшения через 90 дней или 1 год. Метаанализ, включающий исследование STOPAH, показал доказательства среднего качества, что глюкокортикоиды сами по себе или в комбинации с PTX или антиоксидантом N-ацетилцистеином снижали 28-дневную, но не 90-дневную смертность у пациентов с алкогольным гепатитом.

Пациенты с DF ≥ 32 или MELD ≥ 21 должны рассматриваться для включения в клинические испытания, если таковые имеются. Если клинические испытания недоступны, целесообразно испытание лечения глюкокортикоидами. Шкала Лилля предназначена для определения того, следует ли пациентам, получавшим кортикостероиды, прекратить лечение через 1 неделю лечения из-за отсутствия ответа на лечение. Это хороший предиктор шестимесячной смертности, и у пациентов с показателем менее 0,45 прогноз считается хорошим, и лечение кортикостероидами следует продолжать.По последним данным, лечение пентоксифиллином не поддерживается.

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор был предложен в качестве средства для стимуляции регенерации печени у пациентов с алкогольным гепатитом путем стимулирования миграции стволовых клеток, полученных из костного мозга, в печень. Одноцентровое исследование из Индии показало улучшение выживаемости у пациентов, получавших гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, через 90 дней. Однако его применение у пациентов с алкогольным гепатитом носит экспериментальный характер. Другие методы лечения алкогольного гепатита, которые были исследованы, но не оказались эффективными, включают пропилтиоурацил; инфликсимаб; инсулин и глюкагон; блокаторы кальциевых каналов; антиоксиданты, такие как витамин E, S-аденозил-L-метионин или силимарин, который является активным ингредиентом расторопши.

Трансплантация печени

Лечение пациента с алкогольным циррозом повторяет лечение пациентов с любым другим типом цирроза и включает профилактику и лечение асцита, спонтанного бактериального перитонита, кровотечения из варикозно расширенных вен, энцефалопатии, недостаточности питания и гепатоцеллюлярной карциномы. При появлении тяжелого цирроза печени с признаками декомпенсации (асцит, спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен) пациента следует направить в центр трансплантации.

Уже более десяти лет алкогольный цирроз является вторым ведущим показанием для трансплантации печени в США. Применимость трансплантации печени для пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом является этически спорной, учитывая нехватку органов для трансплантации печени и примерно 20% трансплантации печени. смертность в листе ожидания. Большинству центров трансплантации требуется 6 месяцев трезвости, прежде чем они будут рассматриваться для трансплантации. Это требование теоретически имеет двойное преимущество: прогнозирует долгосрочное воздержание и позволяет восстановить функцию печени после острого алкогольного гепатита.Это правило оказывается невыгодным для людей с тяжелым алкогольным гепатитом, потому что от 70% до 80% могут умереть в течение этого периода. Mathurin et al. Обнаружили, что ранняя трансплантация печени у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом по сравнению с теми, кому не была проведена трансплантация, имела более высокую 6-месячную выживаемость, и это преимущество выживаемости сохранялось в течение 2 лет наблюдения. Рецидивы после трансплантации возникают не чаще, чем у пациентов с алкогольным циррозом печени, не страдающих алкогольным гепатитом.

Таблица 4.Исследуемые методы лечения алкогольной болезни печени

Лечение Обычное использование Рекомендуется Возможная выгода
Воздержание Есть Выживание
Нутриционная поддержка Есть Выживание, лаборатория
Кортикостероиды Есть Выживание
Пентоксифиллин Нет Выживаемость без почечной недостаточности
Пропилтиоурацил Нет Нет
Инфликсимаб Нет Нет
Колхицин Нет Нет
Инсулин, глюкагон Нет Нет
Блокатор кальциевых каналов Нет Нет
Витамин E Нет Нет
S-аденозил-L-метионин Нет Нет
Силимарин (расторопша) Нет Нет
Трансплантация печени Рассмотрим (при декомпенсированном циррозе) 5-летняя выживаемость ~ 70%
Профилактика и скрининг

Профилактика и скрининг

Как подчеркивается в последних национальных практических руководствах, медицинские работники должны внимательно следить за признаками скрытого злоупотребления алкоголем.18 Многие пациенты открыто не раскрывают точную историю употребления алкоголя. Кроме того, никакие результаты физикального обследования или лабораторные отклонения не являются специфическими для ALD. Поэтому всех пациентов следует обследовать на предмет злоупотребления алкоголем или зависимости. Злоупотребление определяется как вредное употребление алкоголя с развитием негативных последствий для здоровья или общества. Зависимость определяется физической терпимостью и симптомами отмены. Анкета CAGE (сокращение употребления алкоголя, раздражение из-за беспокойства других по поводу выпивки, чувство вины за выпивку, употребление алкоголя в качестве откровения по утрам) является предпочтительным инструментом скрининга, с более чем 2 положительными ответами, обеспечивающими чувствительность 71% и специфичность 95% для алкогольной зависимости.

Заключение

Заключение

Клиницисты должны проверять всех пациентов на предмет вредных привычек употребления алкоголя. Всем пациентам с алкогольными заболеваниями печени следует воздерживаться от алкоголя. Для людей с тяжелым заболеванием (например, DF ≥32 или печеночной энцефалопатией или и тем и другим) и без противопоказаний к их применению следует рассмотреть стероиды. Трансплантацию печени следует рассматривать как вариант лечения пациентов с декомпенсированным циррозом, связанным с алкоголем, и тяжелым алкогольным гепатитом.

Резюме

Сводка

  • Все пациенты должны пройти скрининг на алкогольную болезнь печени.
  • Воздержание — краеугольный камень лечения алкогольной болезни печени.
  • Алкогольная болезнь печени — неоднородное заболевание.
  • Для диагностики алкогольной болезни печени требуется подробный анамнез пациента с подтверждающими лабораторными и визуализирующими исследованиями.
  • Биопсия печени может быть полезна для подтверждения диагноза, исключения других заболеваний и прогноза.
  • Пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом следует рассматривать для включения в клинические испытания.
  • Лечение кортикостероидами может применяться у пациентов с DF> 32 или MELD> 21 без противопоказаний к глюкокортикоидам.
  • Текущие данные не подтверждают необходимость лечения пентоксифиллином.
  • Пациенты с алкогольным циррозом печени должны быть обследованы для трансплантации печени.
Рекомендуемое чтение

Рекомендуемая литература

  1. Чако К.Р., Рейнус Дж.Спектр алкогольной болезни печени. Clin Liver Dis 2016; 20 (3): 419–427.
  2. Trépo E, Romeo S, Zucman-Rossi J, Nahon P. Ген PNPLA3 при заболеваниях печени. J Hepatol 2016; 65 (2): 399–412.
  3. Savolainen VT, Liesto K, Männikkö A, Penttilä A, Karhunen PJ. Употребление алкоголя и алкогольная болезнь печени: данные о пороговом уровне воздействия этанола. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (5): 1112–1117.
  4. Lelbach WK. Цирроз у алкоголиков и его связь с объемом злоупотребления алкоголем. Ann N Y Acad Sci 1975; 252: 85–105.
  5. Grant BF, Dufour MC, Harford TC. Эпидемиология алкогольной болезни печени. Semin Liver Dis 1988; 8 (1): 12–25.
  6. Стюарт С., Джонс Д., Дэй С.П. Алкогольная болезнь печени: новый взгляд на механизмы и стратегии профилактики. Trends Mol Med 2001; 7 (9): 408–413.
  7. Zhou Z, Wang L, Song Z, Lambert JC, McClain CJ, Кан YJ. Критическое участие оксидативного стресса в острой индуцированной алкоголем продукции TNF-альфа в печени. Am J Pathol 2003; 163 (3): 1137–1146.
  8. Соренсен Т.И., Орхольм М., Бентсен К.Д., Хойбай Г., Эгойе К., Кристофферсен П. Проспективная оценка злоупотребления алкоголем и алкогольного поражения печени у мужчин как предикторов развития цирроза. Lancet 1984; 2 (8397): 241–244.
  9. Александр Дж. Ф., Лишнер М. В., Галамбос Дж. Т.. Естественное течение алкогольного гепатита. II. Долгосрочный прогноз. Am J Gastroenterol 1971; 56 (6): 515–525.
  10. Bonis PA, Friedman SL, Kaplan MM.Обратим ли фиброз печени? N Engl J Med 2001; 344 (6): 452–454.
  11. Романо Д. Р., Хименес С., Родригес Ф. и др. Ортотопическая трансплантация печени при алкогольном циррозе печени. Transplant Proc 1999; 31 (6): 2491–2493.
  12. Мэддри WC. Алкогольный гепатит: клинико-патологические особенности и терапия. Semin Liver Dis 1988; 8 (1): 91–102.
  13. Окадзаки Х., Ито К., Фудзита Т., Койке С., Такано К., Мацунага Н. Дискриминация алкоголиков от вирус-индуцированного цирроза на МРТ. AJR Am J Roentgenol 2000; 175 (6): 1677–1681.
  14. Baptista A, Bianchi L, de Groote J, et al; обзор международной группы. Алкогольная болезнь печени: морфологические проявления. Lancet 1981; 1 (8222): 707–711.
  15. Крабб Д.В., Баталлер Р., Чаласани Н.П. и др .; Консорциумы NIAAA по борьбе с алкогольным гепатитом. Стандартные определения и общие элементы данных для клинических испытаний у пациентов с алкогольным гепатитом: Рекомендация NIAAA Alcoholic Hepatitis Consortia. Гастроэнтерология 2016; 150 (4): 785–790.
  16. Митчелл М.С., Фридман Л.С., Макклейн С.Дж. Медицинское ведение тяжелого алкогольного гепатита: экспертная оценка комитета по обновлению клинической практики института AGA. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2017; 15 (1): 5–12.
  17. Finlayson ND. Клинические особенности алкогольной болезни печени. Baillieres Clin Gastroenterol 1993; 7 (3): 627–640.
  18. O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ; Комитет по практическим рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии.Алкогольная болезнь печени. Гепатология 2010; 51: 307–328.
  19. Mendenhall CL, Tosch T., Weesner RE, et al. В.А. кооперативное исследование по алкогольному гепатиту. II: Прогностическое значение белково-калорийной недостаточности. Am J Clin Nutr 1986; 43 (2): 213–218.
  20. Schenker S, Halff GA. Лечебное питание при алкогольной болезни печени. Semin Liver Dis 1993; 13 (2): 196–209.
  21. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C. Систематический обзор: глюкокортикостероиды при алкогольном гепатите — систематический обзор Кокрановской гепато-билиарной группы с метаанализами и последовательным анализом рандомизированных клинических испытаний. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 (12): 1167–1178.
  22. Mathurin P, O’Grady J, Carithers RL, et al. Кортикостероиды улучшают краткосрочную выживаемость у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом: метаанализ индивидуальных данных пациентов. Кишечник 2011 г .; 60 (2): 255–260.
  23. Hallé P, Paré P, Kaptein E, Kanel G, Redeker AG, Reynolds TB. Двойное слепое контролируемое исследование пропилтиоурацила у пациентов с тяжелым острым алкогольным гепатитом. Гастроэнтерология 1982; 82 (5 Pt 1): 925–931.
  24. Акривиадис Э., Ботла Р., Бриггс В., Хан С., Рейнольдс Т., Шакил О. Пентоксифиллин улучшает краткосрочную выживаемость при тяжелом остром алкогольном гепатите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология 2000; 119 (6): 1637–1648.
  25. Паркер Р., Армстронг М.Дж., Корбетт С., Роу, И.А., Хулихан Д.Д. Систематический обзор: пентоксифиллин для лечения тяжелого алкогольного гепатита. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37 (9): 845–854.
  26. Терсз М.Р., Ричардсон П., Эллисон М. и др .; STOPAH Trial.Преднизолон или пентоксифиллин при алкогольном гепатите. N Engl J Med 2015; 372 (17): 1619–1628.
  27. Сингх С., Мурад М.Х., Чандар А.К. и др. Сравнительная эффективность фармакологических вмешательств при тяжелом алкогольном гепатите: систематический обзор и сетевой метаанализ. Гастроэнтерология 2015; 149 (4): 958–970.e12.
  28. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al. Модель Лилля: новый инструмент терапевтической стратегии у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, получающих стероиды. Гепатология 2007; 45 (6): 1348–1354.
  29. Сингх В., Шарма А.К., Нарасимхан Р.Л., Бхалла А., Шарма Н., Шарма Р. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор при тяжелом алкогольном гепатите: рандомизированное пилотное исследование. Am J Gastroenterol 2014; 109 (9): 1417–1423.
  30. Rambaldi A, Gluud C. Мета-анализ пропилтиоурацила при алкогольной болезни печени — обзор Кокрановской гепатобилиарной группы. Liver 2001; 21 (6): 398–404.
  31. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy S и др .; Группа фуа-алкогольных напитков Французской ассоциации фуа.Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование инфликсимаба, связанного с преднизолоном, при остром алкогольном гепатите. Hepatology 2004; 39 (5): 1390–1397.
  32. Берд Г., Лау Дж. Ю., Коскинас Дж., Уикс С., Уильямс Р. Инфузия инсулина и глюкагона при остром алкогольном гепатите: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Hepatology 1991; 14 (6): 1097–1101.
  33. Bird GL, Prach AT, McMahon AD, Forrest JA, Mills PR, Danesh BJ. Рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование антагониста кальциевых каналов амлодипина в лечении острого алкогольного гепатита. J Hepatol 1998; 28 (2): 194–198.
  34. Trinchet JC, Balkau B, Poupon RE и др. Лечение тяжелого алкогольного гепатита инфузией инсулина и глюкагона: многоцентровое последовательное исследование. Hepatology 1992; 15 (1): 76–81.
  35. Mezey E, Potter JJ, Rennie-Tankersley L, Caballeria J, Pares A. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание витамина E при алкогольном гепатите. J Hepatol 2004; 40 (1): 40–46.
  36. Rambaldi A, Gluud C. S-аденозил-L-метионин при алкогольных заболеваниях печени. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; (2): CD002235.
  37. Rambaldi A, Jacobs BP, Iaquinto G, Gluud C. Расторопша пятнистая при алкогольных и / или гепатитах B или C заболеваниях печени — систематический Кокрановский обзор гепатобилиарной группы с метаанализами рандомизированных клинических испытаний. Am J Gastroenterol 2005; 100 (11): 2583–2591.
  38. Mathurin P, Moreno C, Samuel D, et al. Ранняя трансплантация печени при тяжелом алкогольном гепатите. N Engl J Med 2011; 365 (19): 1790–1800.
  39. Аддолорато Г., Баталлер Р., Бурра П. и др. Трансплантация печени при алкогольной болезни печени. Трансплантация 2016; 100 (5): 981–987.
  40. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. Значение CAGE в скрининге злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости в общеклинических популяциях: диагностический метаанализ. J Clin Epidemiol 2004; 57 (1): 30–39.

Печеночная недостаточность из-за острого вирусного гепатита (A-E) — FullText — Visceral Medicine 2016, Vol.32, № 2

Сводка

Справочная информация: Вирусный гепатит по-прежнему является одной из основных причин острой печеночной недостаточности (ОПН) в мире. Методы: Был проведен выборочный поиск литературы в базе данных PubMed, включая текущие исследования, обзоры, метаанализы и руководства. Мы получили обзор ОПЧ, вызванной вирусным гепатитом, с точки зрения эпидемиологии, курса и вариантов лечения. Результаты: О наиболее молниеносных вирусных курсах сообщается после инфицирования гепатитом A, B и B / D, но не гепатитом C. Известно, что гепатит E также вызывает ОПЧН, но в последние годы не привлекал к себе особого внимания. Однако в последнее время в Европе наблюдается все больше и больше автохтонных инфекций, вызванных вирусом гепатита E. Реактивация вируса гепатита B (HBV) в иммуносупрессивных условиях, например, после интенсивной химиотерапии, также становится все более серьезной проблемой. В прошлом для большинства случаев ОПЧ, вызванных вирусами, трансплантация печени была единственным вариантом лечения.Сегодня немедленное лечение HBV-индуцированной ОПН с нуклеотидами или аналогами нуклеозидов хорошо переносится и благотворно влияет на течение заболевания. Заключение: Несмотря на то, что их число в странах Западной Европы стремительно сокращается, необходим надежный диагностический скрининг на гепатит А-Е для определения этиологии и определения тех, кто подвержен наибольшему риску развития ОПН.

© 2016 S. Karger GmbH, Фрайбург


Введение

Острая печеночная недостаточность (ОПН) — это разрушительный клинический синдром, связанный с высокой смертностью в отсутствие немедленной интенсивной терапии, специального лечения или трансплантации печени.Частично это сопровождается началом печеночной энцефалопатии в течение 8 недель после появления первых симптомов [1]. Позиционный документ Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует, чтобы все пациенты с клиническими или лабораторными доказательствами острого гепатита имели немедленное измерение протромбинового времени и тщательную оценку незначительных изменений в мышлении [2]. Наиболее широко принятое определение, предложенное AASLD, включает доказательства коагулопатии (международное нормализованное соотношение ≥ 1.5) и наличие измененной сенсории (энцефалопатия) без ранее существовавшего цирроза и с продолжительностью симптомов менее 26 недель [3]. Для пациентов, соответствующих этому определению, госпитализация, в идеале, в центр трансплантологии, является обязательной [2].

ОПН может возникнуть в результате различной этиологии (передозировка парацетамолом или другими лекарствами, вирусный гепатит, ишемия и другие причины). Когда ОПН не является фатальной, печень обладает уникальной способностью полностью восстанавливаться, хотя надежное прогнозирование смертности остается сложной задачей [4,5].

Причины и эпидемиология

ОПН — редкое заболевание, особенно в развитых странах [3]. Причины ОПЧ неоднородны и могут варьироваться от страны к стране. Традиционно гепатит В считался наиболее частой причиной ОПН [6]. Статистика свидетельствует об изменении этиологии ОПН в развитых странах за последнее десятилетие. Согласно статистике реестра группы ALF в США, лекарственное поражение печени (ЛПП), включая парацетамол и идиосинкразию, является причиной более чем 50% случаев, за которыми следуют неустановленные причины (14%), гепатит B (7.7%) и аутоиммунный гепатит (5,9%), за которыми следуют менее распространенные причины, включая ишемию, болезнь Вильсона, синдром Бадда-Киари и печеночную недостаточность, связанную с беременностью (например, синдром HELLP) [7,8]. Статистика из стран Северной Европы и Великобритании соответствует статистике из США [3,9]. Причины снижения числа связанных с вирусами случаев ОПЧН варьируются от успешных программ вакцинации до улучшения контроля над продуктами крови до более просвещенного в вопросах здоровья общества [10]. Однако статистика из Южной Европы противоречит тому, что вирусный гепатит по-прежнему является основной причиной ОПЧ [11,12].Следовательно, мы можем предположить наличие градиента с севера на юг в пределах Европы. Прогнозы для Восточной Европы станут более сложными по мере появления статистических данных с разумным числом пациентов. Поскольку большинство инфицированных вирусом гепатита B (HBV) в Европейском регионе проживают в странах Восточной Европы [13,14], вероятно серьезное влияние на роль ALF.

Бернал и Вендон [3] предполагают, что в глобальном масштабе инфекции гепатита Е и А, вероятно, являются причиной большинства случаев ОПЧ. Это может быть связано с высокой заболеваемостью в некоторых странах Азии.В Индии, например, одно исследование показало, что 44% случаев ОПЧ были связаны с инфекцией вируса гепатита Е (ВГЕ). Аналогичные результаты были получены в Бангладеш [15,16].

В Германии результаты можно отнести к категории недавних событий в Европе. Токсичность лекарств, по-видимому, является основной причиной первичной ОПН. В отличие от данных, полученных в США и Великобритании, идиосинкразические лекарственные травмы, а не ацетаминофен, чаще всего связаны с ЛПП. Кроме того, гепатит B, который составляет 18% всех случаев, по-прежнему играет важную роль в этиологии.Значительная доля неизвестных случаев и тот факт, что диагноз идиосинкразического поражения печени основан на исключении других диагнозов, оставляет открытым вопрос о том, можно ли игнорировать другие этиологии [17]. Действительно, недавно мы смогли доказать, что разумное количество пациентов с ОПЧ может быть связано с недооцененными инфекциями гепатита Е. На Рисунке 1 представлен обзор причин ОПЧ во всем мире [18].

Рис. 1

Причины ОПЧ в мире. * Другие включают вирусный гепатит, не относящийся к A-E; ** нет различия между парацетамолом и идиосинкразическим лекарственным поражением [3,11,17,71,72,73,74,75,76].

Гепатотропные вирусы

Гепатит A

Вирус гепатита A (HAV) может вызывать заболевание печени от легкой до тяжелой степени, но не вызывает хронического заболевания печени. Обычно он передается при проглатывании зараженной пищи и воды или при прямом контакте с инфекционными людьми. Таким образом, риск выше в районах с отсутствием безопасной воды и плохой санитарией. Передача при переливании крови редка; тем не менее, для доноров крови рекомендуется провести полимеразную цепную реакцию (ПЦР).Известно, что меры по решению этих проблем, а также вакцинация являются наиболее эффективными в борьбе с болезнью. Обычно большинство пациентов полностью излечиваются от гепатита А [19]. К сожалению, у небольшой части инфицированных пациентов развивается фульминантный гепатит с высокой смертностью. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подсчитала, что 1,4 миллиона человек заражаются ВГА каждый год [20,21].

В Германии в 2014 г. в Институт Роберта Коха (RKI) был зарегистрирован 681 случай гепатита А.Это самый низкий показатель с 2001 года, и показатель распространенности снизился до 0,8 на 100 000 жителей. Большинство пациентов заразились инфекцией в Германии (63%) [22].

Менее 1% острых инфекций HAV приводит к ОПЧ [20]. Маленькие дети обычно принадлежат к группе пациентов с невыявленным или субклиническим гепатитом и не имеют симптомов или желтухи [23]. Напротив, у взрослых инфекция протекает тяжелее, симптомы возникают у 70%. Как правило, спонтанная выживаемость при ОПН, связанной с гепатитом А, составляет 69%; остальные 31% нуждаются в экстренной трансплантации печени (ELT) или умирают [24].Кроме того, пациенты с ранее существовавшим поражением печени, таким как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) или алкогольный стеатогепатит (АСГ), более подвержены развитию острой или хронической печеночной недостаточности в случаях инфекции HAV [25].

Причины, по которым HAV-инфекция может нечасто прогрессировать до ALF, недостаточно изучены. Основополагающие факторы хозяина, такие как возраст и даже незначительное ранее существовавшее повреждение печени, могут играть роль [26,27]. Более того, считается, что вирусные факторы, включая низкую вирусную нагрузку и более высокую частоту замен в 5ʼ нетранслируемой области вирусного генома, увеличивают вероятность молниеносного течения болезни [28,29].Исследования по обнаружению четких различий в геномных последовательностях между пациентами с молниеносным течением ВГА и пациентами с незначительным течением не привели к однозначным результатам [30]. Напротив, есть некоторые свидетельства того, что цитолитические Т-клетки могут играть важную роль в патогенезе инфекции HAV и в определении ее течения [31]. Снижение заболеваемости HAV-инфекцией в развитых странах делает маловероятным, что в ближайшем будущем будут предприняты большие усилия для решения этой проблемы.

Специфический диагноз может быть поставлен путем обнаружения HAV-специфических иммуноглобулинов (Ig) M и антител IgG в сыворотке крови.Дополнительные тесты могут включать ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) для обнаружения вирусной РНК. В настоящее время нет специального лечения. При остром гепатите А, как и при многих других этиологиях ОПЧ, лечение в основном является поддерживающим (согласно рекомендациям AASLD), и если выздоровление маловероятно, следует рассмотреть возможность трансплантации печени [2]. Данных об исходах после трансплантации нет.

Гепатит B

Гепатит B — это вирусная инфекция, вызываемая HBV, которая может приводить как к острым, так и к хроническим заболеваниям печени.HBV — это ДНК-вирус, входящий в семейство Hepadnaviridae , который передается при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями инфицированного человека. В высокоэндемичных регионах гепатит B чаще всего передается от матери к ребенку при рождении (перинатальная передача). В промышленно развитых странах гепатит B в основном передается половым путем. Другие пути передачи включают повторное использование игл и шприцев в медицинских учреждениях или среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики; медицинские, хирургические и стоматологические процедуры; татуаж; и использование бритв и подобных предметов, зараженных инфицированной кровью [32,33].

В Германии распространенность поверхностного антигена гепатита B (HBsAg) составляет менее 1%. В 2014 году RKI сообщил о 755 новых случаях инфицирования (0,9 случая на 100 000 жителей). Рост заболеваемости особенно заметен в мегаполисах. Однако показатели в некоторых частях Азии, Африки и Восточной Европы намного выше [22].

У взрослых инфекция гепатита В обычно протекает бессимптомно. У маленьких детей наиболее высока вероятность развития хронической инфекции, тогда как у взрослых менее чем у 5% в остальном здоровых людей, инфицированных, разовьется хроническая инфекция [34].По оценкам ВОЗ, четверть населения мира (2 миллиарда) инфицированы HBV, а 3% (240 миллионов) хронически инфицированы гепатитом B [35]. Около 1% людей с острым гепатитом заболевает ОПЧ, что можно рассматривать как более атипичное течение острого гепатита [36]. Однако при молниеносном течении уровни ДНК HBV и HBsAg часто быстро падают по мере развития печеночной недостаточности; таким образом, некоторые пациенты являются HBsAg-отрицательными к моменту наступления печеночной комы [37]. Поэтому перевод в специализированное подразделение и точное тестирование имеют решающее значение (таблица 1).Причины, по которым у некоторых пациентов развивается молниеносное течение по сравнению с другими, недостаточно изучены. Одновременное употребление алкоголя, ацетаминофена или метамфетаминов может иметь значение [38]. Кроме того, на результат может повлиять генотип HBV. В одном исследовании, сравнивающем генотипы пациентов с хроническим ВГВ и пациентов с связанной с ВГВ ОПН, последний показал более высокую распространенность генотипа D [39].

Таблица 1

Первоначальные лабораторные тесты, которые необходимо выполнить при первичной оценке ОПЧ (HAV, HBV, HEV) [2,18]

Механизмы, посредством которых HBV индуцирует ОПЧН, не очень хорошо известны.Есть несколько исследований, показывающих, что мутации корового промотора HBV вовлечены в патогенез молниеносного гепатита B. Общим признаком этих мутаций является фенотип усиленной репликации вируса. Это часто встречается у пациентов с более агрессивным течением, таким как фульминантный гепатит, но также и у пациентов с хроническим гепатитом. Усиленная репликация вируса может привести к более сильному иммунному ответу и распространению инфекции. Следовательно, это может быть важным фактором в приближении болезни к быстрому течению.Более того, есть свидетельства того, что по крайней мере некоторые мутировавшие варианты могут вызывать апоптоз в гепатоцитах [40,41]. Кроме того, стоит упомянуть, что пациенты с хроническим заболеванием печени более подвержены развитию острой или хронической печеночной недостаточности при инфицировании определенными мутантами [42]. Однако, поскольку пациенты с фульминантным гепатитом проявляют разные фенотипы, так что фенотип с высокой репликацией не является исключительным, должны быть задействованы дополнительные механизмы.

Еще одним возможным фактором, оказывающим серьезное влияние на связанную с HBV ОПН, может быть подавляющая активация гуморального иммунитета.Массивное скопление плазматических клеток, секретирующих IgG и IgM, а также компоненты комплемента, было обнаружено в некротических областях печени при ОПН, связанной с HBV. Кроме того, было обнаружено, что эти антитела нацелены на коровый антиген гепатита В (HBcAg) [43]. Насколько актуальны эти результаты для связанной с ВГВ ОПН и лежащих в основе механизмов, требует дальнейшего изучения, поскольку это конкретное исследование было проведено только с 2 пациентами.

Частота реактивации ранее стабильной субклинической инфекции HBV без проявления характеристик хронического заболевания неуклонно растет.Это связано с пациентами с вызванной лечением иммуносупрессией во время или после лечения рака. Таким образом, идентификация пациентов с высоким риском, а также профилактика имеют решающее значение [44]. Высокая активность заболевания обычно приводит к клиническому и серологическому разрешению. Однако даже после серологического разрешения небольшие количества ковалентно замкнутой кольцевой ДНК (кзкДНК) сохраняются в печени в течение многих лет, десятилетий и, возможно, всей жизни. Т-клеточный иммунитет подавляет репликацию вируса из этих копий ccc-ДНК до очень низкого уровня [45].Мутации в геноме HBV, иммуносупрессивная терапия и повреждение, вызванное вирусами или лекарствами, являются частыми причинами реактивации. Фульминантная печеночная недостаточность на фоне реактивации HBV имеет гораздо более высокие показатели заболеваемости и смертности, чем фульминантный гепатит de novo [46]. AASLD рекомендует, чтобы пациенты с положительным результатом на HBsAg, которые должны начать такую ​​терапию, получали профилактическое лечение аналогом нуклеозидов и продолжали его в течение 6 месяцев после завершения иммуносупрессивной терапии.Более того, Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует в своих рекомендациях предлагать HBsAg-отрицательным, но анти-HBc-положительным пациентам профилактическую терапию при лечении B-клеточными агентами (например, ритуксимабом) [47].

Прогноз ОПН, связанной с ВГВ, обычно ограничен без трансплантации печени. Выживаемость без трансплантата колеблется от 26 до 53% [48]. Для выявления острой вирусной инфекции необходимо провести серологическое исследование гепатита. Это также следует делать в случае выявления другой предполагаемой этиологии [2].

На сегодняшний день недостаточно доказательств того, что устройства поддержки искусственной печени могут повысить выживаемость пациента. Напротив, есть первые доказательства того, что начальная противовирусная терапия может быть полезной. Jochum et al. [49] смогли показать, что немедленное лечение HBV-индуцированной ОПН с помощью таких препаратов, как энтекавир, хорошо переносится и благотворно влияет на течение заболевания. Таким образом, AASLD рекомендует рассматривать аналоги нуклеоз (т) идов как возможный вариант лечения ОПЧ при гепатите B, а также для профилактики рецидивов после трансплантации [2].

Гепатит C

Хотя это противоречиво, в настоящее время нет доказательств того, что один только гепатит C может вызывать ОПЧ. Однако острый гепатит С может вызвать повреждение печени и резкое повышение уровня трансаминаз. Тем не менее, это происходит без изменения функции синтеза [50].

Гепатит D

Вирус гепатита D (HDV) можно рассматривать как вирус с измененной РНК, поскольку он зависит от сосуществования HBV. Вирус состоит только из одного белка, кольцевой цепи РНК, т.е.е. фактический антиген гепатита D. Он требует HBsAg для инкапсидации собственного генома. Кроме того, это зависит от совместного использования белков оболочки для облегчения сборки генома HDV в новые вирусные частицы. Кроме того, репликация кольцевой РНК не зависит от HBV [51,52].

В Германии в 2014 г. в RKI было зарегистрировано 17 случаев гепатита D [22]. Коинфекция гепатита D может происходить в сочетании с острым гепатитом B. В этом случае скорость прогрессирования гепатита B до ОПЧ приближается к 20%.Кроме того, суперинфекция HDV у пациента с хроническим HBV также может привести к ОПЧ [53]. Хотя специфической терапии гепатита D не существует, диагноз важен, поскольку болезнь протекает по характерной двухфазной схеме, при которой за первоначальным выздоровлением следует клиническое ухудшение.

Гепатит E

Примерно 20-40% случаев ОПЧ вызваны инфекциями ВГЕ в развивающихся странах. Однако в западных странах печеночная недостаточность, вызванная гепатитом Е, только недавно стала считаться завозной инфекцией.В соответствии с этим мнением, данные опросов среди населения США показали, что гепатит Е является редкой причиной ОПЧН [54]. Тем не менее, недавние исследования показали, что уровень распространенности вируса гепатита В среди взрослого населения промышленно развитых стран составляет от 16 до 20% [55,56,57]. Тем не менее, эти цифры следует интерпретировать с осторожностью, поскольку на результаты могут влиять несоответствия серологического анализа. Несмотря на эти различия между анализами, есть некоторые свидетельства того, что автохтонный HEV, особенно генотип 3, является эндемичным для Европы [58,59].

В отличие от ALF, исследование Davern et al. [60] с 2013 года показали, что в многоцентровом исследовании в США 9 (3%) пациентам из 318 случаев подозрения на ЛПП был поставлен неверный диагноз. После повторной оценки эти случаи были сочтены более вероятными как связанные с гепатитом Е [60]. Это исследование подтверждается другим исследованием, которое показало, что 22,2% пациентов с диагнозом аутохтонный гепатит Е изначально считались больными ЛПП до тестирования на ВГЕ. Более того, исследователи смогли продемонстрировать, что 21,4% пациентов с ЛПП, указанными в критериях, имели автохтонный гепатит Е после повторной оценки сохраненной сыворотки с помощью тестирования на ВГЕ [61].Эти исследования подчеркивают, что структурированная оценка истории болезни может быть трудной. Следовательно, западным клиницистам необходимо принимать во внимание ВГЕ как причину заболевания печени при оценке лечения.

Действительно, так должно быть и при настройке ALF. Вопреки результатам, полученным в США, одно ретроспективное исследование, проведенное в Германии, предполагает, что гепатит E вызывает значительную долю случаев острого повреждения печени в развитых странах [60,62].При ретроспективном анализе 80 случаев ОПН 8 из этих случаев были выявлены как потенциально связанные с гепатитом Е, что позволяет предположить, что тестирование на ВГЕ необходимо в каждом случае ОПЧ. Более того, это исследование предполагает, что необходимо проводить как серологическое тестирование, так и тестирование РНК [18].

У иммунокомпетентных пациентов инфекция ВГЕ обычно протекает бессимптомно [63]. В отличие от описаний более высокой заболеваемости хроническим гепатитом E у пациентов с ослабленным иммунитетом, в двух отчетах о случаях острого гепатита E утверждается, что стероиды могут предотвратить прогрессирование острого гепатита E во время ОПЧ [64, 65].Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, играет ли стероидная терапия поддерживающую роль при остром поражении печени, связанном с гепатитом E. Однако у пациентов с основным заболеванием печени, а также у пожилых людей более тяжелое течение ОПН наблюдается [62].

Мало что известно о влиянии острых инфекций и вероятности обострения молниеносного поражения печени в условиях иммуносупрессии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Недавно во Франции сообщалось о летальном исходе аутохтонного гепатита Е у пациента с В-клеточной лимфомой [66].Однако, в отличие от HBV, описания фульминантных течений при гематологических злокачественных новообразованиях встречаются редко.

Принимая во внимание все вышесказанное, возникает вопрос, могут ли противовирусные методы лечения быть эффективными против HEV-связанной ОПН. Имеется мало доказательств использования пегилированного интерферона альфа и рибавирина для лечения хронической инфекции HEV [67, 68, 69]. Рибавирин также представляется возможным вариантом лечения острого гепатита [67]. Описания лечения ОПЧН встречаются редко, хотя иногда появляются сообщения об успешном лечении острой или хронической печеночной недостаточности [70].Необходимо провести дальнейшие испытания, чтобы прояснить необходимость и пользу любого противовирусного лечения.

Заявление о раскрытии информации

Авторам нечего раскрывать.

Список литературы

  1. Trey C, Davidson CS: Управление молниеносной печеночной недостаточностью.Prog Liver Dis 1970; 3: 282-298.
  2. Полсон Дж., Ли В.М.; Американская ассоциация по изучению заболеваний печени: документ с изложением позиции AASLD: лечение острой печеночной недостаточности. Гепатология 2005; 41: 1179-1197.
  3. Бернал В., Вендон Дж .: Острая печеночная недостаточность.N Engl J Med 2013; 369: 2525-2534.
  4. Резерфорд А., Чанг RT: Острая печеночная недостаточность: механизмы повреждения и регенерации гепатоцитов. Semin Liver Dis 2008; 28: 167-174.
  5. Риордан С.М., Уильямс Р.: Механизмы повреждения гепатоцитов, полиорганная недостаточность и прогностические критерии при острой печеночной недостаточности.Semin Liver Dis 2003; 23: 203-215.
  6. Canbay A, Tacke F, Hadem J, Trautwein C, Gerken G, Manns MP: Острая печеночная недостаточность: опасное для жизни заболевание. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 714-720.
  7. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiødt FV и др.: Результаты проспективного исследования острой печеночной недостаточности в 17 центрах третичной медицинской помощи в США.Энн Интерн Мед 2002; 137: 947-954.
  8. Рубен А., Кох Д.Г., Ли В.М.; Группа по изучению острой печеночной недостаточности: острая печеночная недостаточность, вызванная лекарственными препаратами: результаты многоцентрового проспективного исследования в США. Гепатология 2010; 52: 2065-2076.
  9. Wei G, Bergquist A, Broomé U и др.: Острая печеночная недостаточность в Швеции: этиология и исход.J Intern Med 2007; 262: 393-401.
  10. Дэниэлс Д., Гритдал С., Уэйсли А.; Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Эпиднадзор за острым вирусным гепатитом — США, 2007 г. MMWR Surveill Summ 2009; 58: 1-27.
  11. Escorsell A, Mas A, de la Mata M; Испанская группа по изучению острой печеночной недостаточности: острая печеночная недостаточность в Испании: анализ 267 случаев.Трансплантация печени 2007; 13: 1389-1395.
  12. Koskinas J, Deutsch M, Kountouras D, et al: Этиология и исход острой печеночной недостаточности в Греции: опыт двух академических больничных центров. Liver Int 2008; 28: 821-827.
  13. Де Франчис Р., Хаденге А., Лау Г. и др.: Международная консенсусная конференция EASL по гепатиту B.13-14 сентября 2002 г. Женева, Швейцария. Заявление о консенсусе (полная версия). J Hepatol 2003; 39 (приложение 1): S3-25.
  14. Отт Дж. Дж., Стивенс Г. А., Грэгер Дж., Виерсма СТ: Глобальная эпидемиология инфекции вируса гепатита В: новые оценки возрастной распространенности и эндемичности HBsAg.Вакцина 2012; 30: 2212-2219.
  15. Khuroo MS, Kamili S: Этиология и прогностические факторы острой печеночной недостаточности в Индии. J Viral Hepat 2003; 10: 224-231.
  16. Алам С., Азам Дж., Мустафа Дж. И др.: Естественное течение молниеносной печеночной недостаточности: сценарий в Бангладеш и отличия от западных.Сауди Дж. Гастроэнтерол 2009; 15: 229-233.
  17. Hadem J, Tacke F, Bruns T и др.: Этиология и исходы острой печеночной недостаточности в Германии. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 664-669.e2.
  18. Manka P, Bechmann LP, Coombes JD, et al: Инфекция вируса гепатита E как возможная причина острой печеночной недостаточности в Европе.Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 1836-1842; викторина e157-158.
  19. Кофф RS: Hepatitis A. Lancet 1998; 351: 1643-1649.
  20. Уэсли А., Фиоре А., Белл Б. П.: Гепатит А в эпоху вакцинации.Epidemiol Rev 2006; 28: 101-111.
  21. Якобсен KH, Wiersma ST: Распространенность вируса гепатита A по возрасту и регионам мира, 1990 и 2005 годы. Vaccine 2010; 28: 6653-6657.
  22. Институт Роберта Коха: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2014.2015. www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch_2014.pdf?__blob=publicationFile .
  23. Ромеро Р., Лавин Дж. Э .: Вирусный гепатит у детей. Semin Liver Dis 1994; 14: 289-302.
  24. Тейлор Р.М., Даверн Т., Муньос С. и др.: Фульминантная вирусная инфекция гепатита А в Соединенных Штатах: заболеваемость, прогноз и исходы.Гепатология 2006; 44: 1589-1597.
  25. Канбай А., Чен С.-Й, Гизелер Р.К. и др.: Пациенты с избыточным весом более восприимчивы к острой печеночной недостаточности. Гепатогастроэнтерология 2005; 52: 1516-1520.
  26. Браун Г.Р., Персли К.: Эпидемия гепатита А у пожилых людей.Саут Мед Дж. 2002; 95: 826-833.
  27. Vento S: Фульминантный гепатит, связанный с суперинфекцией вируса гепатита A, у пациентов с хроническим гепатитом C. J Viral Hepat 2000; 7 (приложение 1): 7-8.
  28. Фудзивара К., Йокосука О., Эхата Т. и др.: Связь между тяжестью гепатита типа А и нуклеотидными вариациями в 5ʼ нетранслируемой области РНК вируса гепатита А: штаммы молниеносного гепатита имеют меньше нуклеотидных замен.Кишечник 2002; 51: 82-88.
  29. Резенде Дж., Роке-Афонсо А.М., Самуэль Д. и др.: Вирусные и клинические факторы, связанные с молниеносным течением инфекции гепатита А. Гепатология 2003; 38: 613-618.
  30. Ajmera V, Xia G, Vaughan G, et al: Какие факторы определяют тяжесть острой печеночной недостаточности, связанной с гепатитом A? Журнал J Viral Hepat 2011; 18: e167-174.
  31. Валлбрахт А., Габриэль П., Майер К. и др.: Клеточно-опосредованная цитотоксичность при вирусной инфекции гепатита А. Гепатология 1986; 6: 1308-1314.
  32. Dienstag JL: Инфекция, вызванная вирусом гепатита B.N Engl J Med 2008; 359: 1486-1500.
  33. Trépo C, Chan HLY, Lok A: инфекция, вызванная вирусом гепатита B. Ланцет 2014; 384: 2053-2063.
  34. Торбенсон М., Томас Д.Л.: Скрытый гепатит B.Lancet Infect Dis 2002; 2: 479-486.
  35. Руководство по профилактике, уходу и лечению людей с хронической инфекцией гепатита В. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2015 г. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305553/ (по состоянию на 22 ноября 2015 г.).
  36. Lavanchy D: Эпидемиология вируса гепатита B, бремя болезней, лечение, а также текущие и новые меры профилактики и контроля.J. Viral Hepat 2004; 11: 97-107.
  37. Лян Т.Дж.: Гепатит В: вирус и болезнь. Гепатология 2009; 49: S13-S21.
  38. Джиндал А., Кумар М., Зарин С.К .: Лечение острого гепатита В и реактивация гепатита В.Liver Int 2013; 33 (приложение 1): 164-175.
  39. Гарфейн Р.С., Бауэр В.А., Лони С.М. и др.: Факторы, связанные с молниеносной печеночной недостаточностью во время вспышки среди потребителей инъекционных наркотиков с острым гепатитом В. Гепатология 2004; 40: 865-873.
  40. Baumert TF, Yang C, Schürmann P, et al: Мутации вируса гепатита B, связанные с молниеносным гепатитом, вызывают апоптоз в первичных гепатоцитах Tupaia.Гепатология 2005; 41: 247-256.
  41. Bechmann LP, Jochum C, Kocabayoglu P и др.: Модификация MELD на основе цитокератина 18 улучшает прогноз спонтанной выживаемости после острого повреждения печени. J Hepatol 2010; 53: 639-647.
  42. Xiao L, Zhou B, Gao H и др.: Генотип B вируса гепатита B с мутациями G1896A и A1762T / G1764A связан с острой или хронической печеночной недостаточностью, связанной с гепатитом B.J Med Virol 2011; 83: 1544-1550.
  43. Фарси П., Диаз Дж., Чен З. и др.: Сигнатура гена В-клеток с массивной внутрипеченочной выработкой антител к корному антигену гепатита В при острой печеночной недостаточности, связанной с вирусом гепатита В. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107: 8766-8771.
  44. Hoofnagle JH: реактивация гепатита B.Гепатология 2009; 49: S156-165.
  45. Rehermann B, Ferrari C, Pasquinelli C, Chisari FV: вирус гепатита B сохраняется в течение десятилетий после выздоровления пациентов от острого вирусного гепатита, несмотря на активное поддержание ответа цитотоксических Т-лимфоцитов. Нат Мед 1996; 2: 1104-1108.
  46. Миндикоглу А.Л., Регев А., Шифф Э.Р .: Реактивация вируса гепатита В после цитотоксической химиотерапии: болезнь и ее профилактика.Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1076-1081.
  47. Редди К.Р., Биверс К.Л., Хаммонд С.П., Лим Дж. К., Falck-Ytter Ю.Т.: Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по профилактике и лечению реактивации вируса гепатита В во время иммуносупрессивной лекарственной терапии. Гастроэнтерология 2015; 148: 215-219.
  48. Ли ХК: Острая печеночная недостаточность, связанная с вирусом гепатита В. Hepatol Res 2008; 38 (приложение 1): S9-S13.
  49. Jochum C, Gieseler RK, Gawlista I и др.: Острая печеночная недостаточность, связанная с гепатитом B: немедленное лечение энтекавиром подавляет репликацию вируса гепатита B и, возможно, его последствия.Пищеварение 2009; 80: 235-240.
  50. Махешвари А., Рэй С., Тулуват П.Дж .: Острый гепатит С. Ланцет 2008; 372: 321-332.
  51. Всемирная организация здравоохранения.ВОЗ | Гепатит D. www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrncs20011/en/ (по состоянию на 23 ноября 2015 г.).
  52. Тейлор Дж. М.: Вирус гепатита дельта. Вирусология 2006; 344: 71-76.
  53. Шукла Н.Б., поляков М.А.: Инфекция вирусом гепатита В: коинфекция вирусом гепатита С, вирусом гепатита D и вирусом иммунодефицита человека.Clin Liver Dis 2004; 8: 445-460, viii.
  54. Фонтана Р.Дж., Энгл Р.Э., Триведи С. и др.: Роль инфекции вируса гепатита Е у взрослых американских пациентов с острой печеночной недостаточностью. Гепатология 2012; 56: 958A-959A.
  55. Kuniholm MH, Purcell RH, McQuillan GM, Engle RE, Wasley A, Nelson KE: Эпидемиология вируса гепатита E в Соединенных Штатах: результаты Третьего национального обследования здоровья и питания, 1988–1994.Журнал Infect Dis 2009; 200: 48-56.
  56. Faber MS, Wenzel JJ, Jilg W, Thamm M, Höhle M, Stark K: Распространенность вируса гепатита E среди взрослых, Германия. Emerging Infect Dis 2012; 18: 1654-1657.
  57. Павио Н., Мансуй Дж.М.: Гепатит Е в странах с высоким уровнем дохода.Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 521-527.
  58. Далтон Х.Р., Бендалл Р., Иджаз С., Бэнкс М.: Гепатит Е: новая инфекция в развитых странах. Lancet Infect Dis 2008; 8: 698-709.
  59. Lewis HC, Wichmann O, Duizer E: Пути передачи и факторы риска автохтонной инфекции вируса гепатита E в Европе: систематический обзор.Epidemiol Infect 2010; 138: 145-166.
  60. Дэверн Т.Дж., Чаласани Н., Фонтана Р.Дж. и др.: Острая инфекция гепатита Е является причиной некоторых случаев подозрения на лекарственное поражение печени. Гастроэнтерология 2011; 141: 1665-1672.e1-9.
  61. Dalton HR, Fellows HJ, Stableforth W. и др.: Роль тестирования на вирус гепатита E в лекарственном поражении печени.Алимент Фармакол Тер 2007; 26: 1429-1435.
  62. Crossan CL, Simpson KJ, Craig DG, et al: Вирус гепатита E у пациентов с острым тяжелым поражением печени. Всемирный журнал J Hepatol 2014; 6: 426-434.
  63. Стошек С.К., Энгл Р.Э., Абдель-Хамид М. и др.: Сероконверсия антител к гепатиту Е без заболевания в высокоэндемичных сельских египетских общинах.Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 89-94.
  64. Виейра С.Л., Балдая С., Фатела Н., Рамальо Ф., Кардосо С.: Случай острого гепатита Е с сопутствующими признаками аутоиммунитета. Всемирный журнал J Hepatol 2013; 5: 152-155.
  65. Себоде М., Пишке С., Лютгетманн М. и др.: Новый противник лечится старым оружием — поддерживающая роль стероидов в лечении острого тяжелого гепатита E.BMC Gastroenterology 2014; 14: 191.
  66. Doudier B, Vencatassin H, Aherfi S, Colson P: Смертельный фульминантный гепатит E, связанный с аутоиммунным гепатитом и чрезмерным потреблением парацетамола в Юго-Восточной Франции. J Clin Microbiol 2014; 52: 1294-1297.
  67. Пишке С., Хардтке С., Боде У. и др.: Лечение рибавирином острого и хронического гепатита Е: опыт одного центра.Liver Int 2013; 33: 722-726.
  68. Alric L, Bonnet D, Laurent G, Kamar N, Izopet J: Хроническая вирусная инфекция гепатита E: успешный вирусологический ответ на терапию пегилированным интерфероном-альфа. Энн Интерн Мед 2010; 153: 135-136.
  69. Камар Н., Изопет Дж., Трипон С. и др.: Рибавирин для лечения хронической инфекции вируса гепатита Е у реципиентов трансплантата.N Engl J Med 2014; 370: 1111-1120.
  70. Гоял Р., Кумар А., Панда С.К., Пол С.Б., Ачарья С.К .: Терапия рибавирином при хронической печеночной недостаточности, вызванной вирусом гепатита Е: предварительный отчет. Антивир Тер (Лондон) 2012; 17: 1091-1096.
  71. Ли WM, Squires RH, Nyberg SL, Doo E, Hoofnagle JH: Острая печеночная недостаточность: итоги семинара.Гепатология 2008; 47: 1401-1415.
  72. Ачарья С.К., Панда С.К., Саксена А., Гупта С.Д.: Острая печеночная недостаточность в Индии: взгляд с Востока. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 473-479.
  73. Чжао П., Ван С., Лю В. и др.: Причины и исходы острой печеночной недостаточности в Китае.PLoS One 2013; 8: e80991.
  74. Мудави Х.М.: Эпидемиология вирусного гепатита в Судане. Clin Exp Gastroenterol 2008; 1: 9-13.
  75. Окетани М., Идо А., Цубучи Х: Изменение этиологии и исходов острой печеночной недостаточности: взгляд из Японии.J Gastroenterol Hepatol 2011; 26 (приложение 1): 65-71.
  76. Gow PJ, Jones RM, Dobson JL, Angus PW: Этиология и исход молниеносной печеночной недостаточности, управляемой в австралийском отделении трансплантации печени. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 154-159.

Автор Контакты

Проф.Доктор мед. Али Канбай

Клиника гастроэнтерологии и гепатологии

Universitätsklinik Essen

Hufelandstraße 55, 45122 Essen, Germany

[email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Опубликовано онлайн: 7 апреля 2016 г.
Дата выпуска: апрель 2016 г.

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 1
Количество столов: 1

ISSN: 2297-4725 (печатный)
eISSN: 2297-475X (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/VIS


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Гепатит А | Johns Hopkins Medicine

Вирусный гепатит — это инфекции, вызываемые вирусами, поражающими печень.Вирусный гепатит включает пять различных заболеваний, вызываемых пятью разными вирусами. Различные вирусы называются буквенными названиями:

.

Что такое гепатит А?

На гепатит А приходится от 20 до 25 процентов случаев гепатита в развитых странах. Гепатит А обычно передается фекально-оральным путем, то есть человек каким-то образом проглатывает зараженные фекалии инфицированного человека. Если инфицированный человек не вымыл руки после посещения туалета, болезнь может распространиться через руки человека.Инкубационный период составляет от двух до шести недель, в течение которых инфицированный человек заразен.

Другая причина гепатита А — употребление в пищу моллюсков, собранных из зараженной воды. В развивающихся странах наблюдаются эпидемии гепатита А, вызванные загрязнением питьевой воды неочищенными сточными водами.

Прогноз для пациентов с гепатитом А отличный, курс лечения проходит самостоятельно, выздоровление полное. Около 85 процентов людей с гепатитом А выздоравливают в течение трех месяцев, и почти все выздоравливают в течение шести месяцев.Заболевание не переходит в хроническую форму и не имеет долгосрочных последствий для здоровья.

Что такое гепатит Е?

Гепатит Е, также называемый кишечным гепатитом (кишечные средства, связанные с кишечником), похож на гепатит А и более распространен в Азии и Африке. Он также передается фекально-оральным путем. Как правило, это не смертельно, хотя более серьезно проявляется у женщин во время беременности и может вызвать осложнения у плода. Большинство пациентов с гепатитом Е полностью выздоравливают.

Симптомы гепатита А и Е

Гепатит А и гепатит Е проявляются схожими симптомами. Заболевания могут развиваться без каких-либо признаков или симптомов, или симптомы могут быть неспецифическими. Если вы испытываете какие-либо из перечисленных ниже симптомов более двух недель, запишитесь на прием к гастроэнтерологу.

Есть три фазы гепатита А и Е, и симптомы могут различаться в зависимости от стадии. На ранней стадии болезни, называемой продромальной фазой, симптомы могут включать:

  • Лихорадка
  • Боль в суставах или артрит
  • Сыпь
  • Отек (припухлость)

Симптомы следующей фазы, преджелтушной фазы, включают:

  • Усталость
  • Миалгия (мышечная боль)
  • Анорексия
  • Тошнота и / или рвота
  • Лихорадка
  • Кашель
  • Боль в животе и / или диарея
  • Темная моча и светлый цвет стула

Во время желтушной фазы:

  • Развивается желтуха (пожелтение кожи и белков глаз)
  • Анорексия, тошнота и рвота могут усиливаться
  • Могут развиться раздраженные кожные поражения
  • Другие симптомы могут исчезнуть

Диагноз гепатита А и Е

Этап диагностики гепатита А и Е включает:

  • Анамнез и физический осмотр
  • Анализы крови

Анамнез и физический осмотр

Диагностика начинается с комплексного медицинского осмотра, во время которого вы описываете свои симптомы и историю болезни.Возможно, диагноз гепатита А и Е в большей степени, чем другие заболевания, зависит от истории болезни. Ваш врач уделит пристальное внимание вашим конкретным факторам риска и физическому осмотру.

Вас спросят о:

  • Недавние путешествия
  • Воздействие воды или моллюсков, которые могли быть загрязнены сточными водами
  • Сексуальная активность
  • Внутривенное употребление наркотиков
  • Лекарства

Анализы крови

Гепатит A : Анализ крови покажет в вашей крови определенные антитела, называемые IgM к HAV.Эти антитела указывают на то, были ли вы инфицированы гепатитом А. Пиковые уровни наблюдаются на ранней стадии инфекции и сохраняются в течение примерно четырех-шести месяцев.

Гепатит E : Ваш врач может диагностировать гепатит E, проверив вашу кровь и / или стул на наличие определенных антител или обнаружив вирус.

Labs также будет искать:

  • Наличие (или повышенный уровень) определенных ферментов в крови
  • Высокий уровень билирубина
  • Низкое количество лейкоцитов
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.