Ненадлежащее содержание оди органами мсу: Ненадлежащее содержание оди органами мсу

Изменение платы за содержание жилого помещения

Подборка наиболее важных документов по запросу Изменение платы за содержание жилого помещения (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Судебная практика: Изменение платы за содержание жилого помещения Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Подборка судебных решений за 2019 год: Статья 158 «Расходы собственников помещений в многоквартирном доме» ЖК РФ
(ООО «Центр методологии бухгалтерского учета и налогообложения»)Суд, отказывая в удовлетворении требований общества о признании недействительным предписания государственной жилищной инспекции субъекта РФ, отметил, что по смыслу части 4 статьи 158 во взаимосвязи с частью 5 статьи 162 ЖК РФ и пунктом 31 Правил содержания общего имущества в многоквартирном доме, утвержденных Постановлением Правительства РФ 13.08.2006 N 491, размер платы за содержание и ремонт жилых помещений в многоквартирном доме определяется с учетом предложений выбранной в установленном законом порядке управляющей организации на срок не менее чем один год на общем собрании собственников помещений в таком доме, если в этом доме не созданы товарищество собственников жилья либо жилищный кооператив или иной специализированный потребительский кооператив. Если такое решение собственниками принято не было, то размер платы устанавливается органом местного самоуправления, а в городах федерального значения — органами государственной власти соответствующего субъекта РФ. Иных процедур изменения платы за содержание жилого помещения действующим законодательством не предусмотрено. Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Подборка судебных решений за 2020 год: Статья 215 «Право муниципальной собственности» ГК РФ»Руководствуясь положениями статей 125, 126, 215, 210, 249 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 39, 154, 156, 158 Жилищного кодекса Российской Федерации, статей 18, 51 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», пунктов 28, 30 Правил содержания общего имущества в многоквартирном доме и правил изменения размера платы за содержание жилого помещения в случае оказания услуг и выполнения работ по управлению, содержанию и ремонту общего имущества в многоквартирном доме ненадлежащего качества и (или) с перерывами, превышающими установленную продолжительность (утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.2006 N 491), пункту 3 Порядка оплаты расходов на содержание жилых (нежилых) помещений, находящихся в муниципальной муниципального образования городского округа — города Невинномысска (утвержден постановлением администрации города Невинномысска от 21.09.2017 N 2163), оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды, установив осуществление ТСЖ деятельности по управлению МУЖ, в том числе по содержанию и текущему ремонту общего имущества, пришли к выводу о наличии у комитета обязанности по оплате спорной задолженности.»

Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Изменение платы за содержание жилого помещения

Нормативные акты: Изменение платы за содержание жилого помещения «Жилищный кодекс Российской Федерации» от 29.12.2004 N 188-ФЗ

(ред. от 30.12.2020)
(с изм. и доп., вступ. в силу с 02.01.2021)1. Под государственным жилищным надзором понимаются деятельность уполномоченных органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, направленная на предупреждение, выявление и пресечение нарушений органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами установленных в соответствии с жилищным законодательством, законодательством об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности требований к использованию и сохранности жилищного фонда независимо от его форм собственности, в том числе требований к жилым помещениям, их использованию и содержанию, использованию и содержанию общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах, порядку осуществления перевода жилого помещения в нежилое помещение в многоквартирном доме, порядку осуществления перепланировки и (или) переустройства помещений в многоквартирном доме, формированию фондов капитального ремонта, созданию и деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих управление многоквартирными домами, оказывающих услуги и (или) выполняющих работы по содержанию и ремонту общего имущества в многоквартирных домах, предоставлению коммунальных услуг собственникам и пользователям помещений в многоквартирных домах и жилых домах, региональных операторов, нарушений ограничений изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги, требований к составу нормативов потребления коммунальных ресурсов (коммунальных услуг), условиям и методам установления нормативов потребления коммунальных ресурсов (коммунальных услуг), а также обоснованности размера установленного норматива потребления коммунальных ресурсов (коммунальных услуг), обоснованности размера платы за содержание жилого помещения для собственников жилых помещений, которые не приняли решение о выборе способа управления многоквартирным домом, решение об установлении размера платы за содержание жилого помещения, и соблюдению предельных индексов изменения размера такой платы, требований правил содержания общего имущества в многоквартирном доме и правил изменения размера платы за содержание жилого помещения, правил предоставления, приостановки и ограничения предоставления коммунальных услуг собственникам и пользователям помещений в многоквартирных домах и жилых домах, требований энергетической эффективности и оснащенности помещений многоквартирных домов и жилых домов приборами учета используемых энергетических ресурсов, требований к предоставлению жилых помещений в наемных домах социального использования (далее — обязательные требования), нарушений органами местного самоуправления, ресурсоснабжающими организациями, лицами, осуществляющими деятельность по управлению многоквартирными домами, требований к порядку размещения информации в системе, посредством организации и проведения проверок указанных лиц, принятия предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению выявленных нарушений, и деятельность указанных органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по систематическому наблюдению за исполнением обязательных требований, анализу и прогнозированию состояния исполнения обязательных требований при осуществлении органами государственной власти, органами местного самоуправления, юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами своей деятельности.

Случаи установления размера платы за содержание жилого помещения органом местного самоуправления « Государственная жилищная инспекция Липецкой области

Согласно ч. 7 статьи 156 Жилищного кодекса РФ размер платы за содержание жилого помещения в многоквартирном доме, в котором не созданы товарищество собственников жилья либо жилищный кооператив или иной специализированный потребительский кооператив, определяется на общем собрании собственников помещений в таком доме, которое проводится в порядке, установленном статьями 45 — 48 Жилищного кодекса РФ, за исключением размера расходов, который определяется в соответствии с частью 9.2 настоящей статьи. Размер платы за содержание жилого помещения в многоквартирном доме определяется с учетом предложений управляющей организации и устанавливается на срок не менее чем один год.

В соответствии с ч. 4 ст. 158 Жилищного кодекса РФ если собственники помещений в многоквартирном доме на их общем собрании не приняли решение о выборе способа управления многоквартирным домом, решение об установлении размера платы за содержание жилого помещения, такой размер устанавливается органом местного самоуправления (в субъектах Российской Федерации — городах федерального значения Москве, Санкт-Петербурге и Севастополе — органом государственной власти соответствующего субъекта Российской Федерации, если законом соответствующего субъекта Российской Федерации не установлено, что данные полномочия осуществляются органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований) с учетом методических рекомендаций, утвержденных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере жилищно-коммунального хозяйства.

В силу прямого указания в ч. 7 статьи 156 Жилищного кодекса РФ, ч. 4 ст. 158 Жилищного кодекса РФ вопрос установлении размера платы за содержание и ремонт жилого помещения многоквартирного дома может быть решен на общем собрании собственников помещений многоквартирного дома или устанавливается органом местного самоуправления.

Жилищный кодекс и иные нормативные правовые акты, регулирующие жилищные отношения, не предусматривают возможность одностороннего установления управляющей организацией платы за ремонт и содержание жилья.

При этом в силу ч.4 ст.158 Жилищного кодекса РФ если собственники помещений в многоквартирном доме на их общем собрании не приняли решение об установлении размера платы за содержание жилого помещения, такой размер устанавливается органом местного самоуправления.

В Определении от 19.11.2015 №2563-О Конституционный Суд РФ указал, что ч.4 ст.158 ЖК РФ, действуя в системе правового регулирования жилищных отношений наряду с положениями частей 3, 7 и 8 статьи 156 Жилищного кодекса РФ и будучи средством восполнения отсутствия волеизъявления собственников помещений в многоквартирном доме, в котором не созданы товарищество собственников жилья, жилищный кооператив или иной специализированный потребительский кооператив, направлена на обеспечение надлежащего функционирования жилищно-коммунального хозяйства, что соответствует интересам как собственников помещений в многоквартирном доме, так и иных участников жилищных правоотношений.

Таким образом, законом установлен механизм определения размера платы за содержание жилого помещения в том случае, если такой вопрос в установленном порядке не решен на общем собрании собственников помещений многоквартирного дома с учетом предложений управляющей организации, и размер платы за содержание жилого помещения в многоквартирном доме фактически не определен на соответствующий период, но не менее чем на один год.

В силу положений ч.4 ст.158 Жилищного кодекса РФ если собственники помещений в многоквартирном доме на их общем собрании не приняли решение об установлении размера платы за содержание жилого помещения, такой размер устанавливается органом местного самоуправления.

Муниципальный жилищный контроль

Муниципальный жилищный контроль

Основу правового регулирования жилищных отношений между их участниками, определяют нормы жилищного законодательства.

Перечень вопросов в области жилищных отношений, в целом регулируемых положениями жилищного законодательства, закреплен пунктами 1-13 части 1 статьи 4 ЖК РФ.

Федеральным законом от 25.06.2012 № 93-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», вступившим в силу 25.06.2012, введено понятие муниципального жилищного контроля.

Муниципальный жилищный контроль на территории Озерского городского округа при проведении проверок за соблюдением юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда федеральными законами, законами Челябинской области, а также муниципальными правовыми актами осуществляет Управление жилищно — коммунального хозяйства администрации Озерского городского округа (далее — Управление).

Муниципальный жилищный контроль в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» и статьей 20 Жилищного кодекса Российской Федерации, путем проведения плановых и внеплановых проверок юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в части соблюдения обязательных требований к муниципальному жилищному фонду, в том числе:

— к использованию и содержанию муниципального жилищного фонда, общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме, в составе которого находятся помещения муниципального жилищного фонда, надлежащему выполнению работ по его содержанию и ремонту;

— к предоставлению коммунальных услуг нанимателям (пользователям) помещений муниципального жилищного фонда;

— к созданию и деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих управление многоквартирными домами, в которых находятся помещения муниципального жилищного фонда.

Основанием для проведения внеплановой проверки, наряду с основаниями, указанными в Федеральном законе № 294-ФЗ, является поступление в орган муниципального жилищного контроля обращений граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления о фактах нарушения обязательных требований к порядку принятия общим собранием собственников помещений в многоквартирном доме решения о создании товарищества собственников жилья, уставу товарищества собственников жилья и внесенным в него изменениям, порядку принятия собственниками помещений в многоквартирном доме решения о выборе управляющей организации в целях заключения с такой организацией договора управления многоквартирным домом, порядку утверждения условий такого договора и его заключения, а также нарушения управляющей организацией обязательств, предусмотренных частью 2 статьи 162 Жилищного Кодекса.

Муниципальный жилищный контроль в отношении граждан осуществляется путем проведения проверок соблюдения нанимателем (пользователем) помещения муниципального жилищного фонда и членами его семьи, а также иными гражданами обязательных требований к муниципальному жилищному фонду.

Проверки проводятся по обращениям и заявлениям граждан, юридических лиц, органов государственной власти и местного самоуправления в орган муниципального жилищного контроля о нарушениях требований, указанных выше.

По результатам проверки в отношении граждан муниципальным жилищным инспектором составляется акт проверки в двух экземплярах, один из которых вручается под подпись об ознакомлении с актом проверки гражданину, в отношении которого составлен акт. Второй экземпляр акта проверки находится в органе муниципального жилищного контроля.

Порядок проведения проверок, форма акта проверки в отношении граждан устанавливаются муниципальным правовым актом.

Должностные лица органов муниципального жилищного контроля наделены определенными правами при осуществлении контроля, в том числе:

— запрашивать и получать на основании мотивированных письменных запросов от органов государственной власти, органов местного самоуправления, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и граждан информацию и документы, необходимые для проверки соблюдения обязательных требований;

— беспрепятственно по предъявлении служебного удостоверения и копии распоряжения администрации Озерского городского округа и (или) Управления о назначении проверки посещать территории и расположенные на них многоквартирные дома, помещения общего пользования многоквартирных домов, а с согласия собственников жилые помещения в многоквартирных домах и проводить их обследования, а также исследования, испытания, расследования, экспертизы и другие мероприятия по контролю, проверять соответствие устава товарищества собственников жилья, внесенных в устав изменений требованиям законодательства Российской Федерации, а по заявлениям собственников помещений в многоквартирном доме проверять правомерность принятия общим собранием собственников помещений в многоквартирном доме решения о создании товарищества собственников жилья, соответствие устава товарищества собственников жилья, внесенных в устав изменений требованиям законодательства Российской Федерации, правомерность избрания общим собранием членов товарищества собственников жилья председателя правления товарищества и других членов правления товарищества, правомерность принятия собственниками помещений в многоквартирном доме на общем собрании таких собственников решения о выборе юридического лица независимо от организационно-правовой формы или индивидуального предпринимателя, осуществляющих деятельность по управлению многоквартирным домом (далее — управляющая организация), в целях заключения с управляющей организацией договора управления многоквартирным домом в соответствии со статьей 162 Жилищного кодекса РФ, правомерность утверждения условий этого договора и его заключения;

— выдавать предписания о прекращении нарушений обязательных требований, об устранении выявленных нарушений, о проведении мероприятий по обеспечению соблюдения обязательных требований, в том числе об устранении в шестимесячный срок, со дня направления такого предписания несоответствия устава товарищества собственников жилья, жилищного, жилищно-строительного или иного специализированного потребительского кооператива, внесенных в устав изменений обязательным требованиям;

— составлять протоколы об административных правонарушениях, связанных с нарушениями обязательных требований;

— направлять в уполномоченные органы материалы, связанные с нарушениями жилищного законодательства, для решения вопросов о привлечении к гражданско-правовой, административной, уголовной ответственности в порядке, установленном законодательстве Российской Федерации;

— обращаться в суд с заявлениями о ликвидации товарищества, о признании недействительным решения, принятого общим собранием собственников помещений в многоквартирном доме с нарушением требований настоящего Кодекса, и о признании договора управления данным домом недействительным в случае неисполнения в установленный срок предписания об устранении несоответствия устава товарищества собственников жилья, внесенных в устав изменений обязательным требованиям или в случаях выявления нарушений порядка создания товарищества собственников жилья, выбора управляющей организации, утверждения условий договора управления многоквартирным домом и его заключения;

— обжаловать действия (бездействие), повлекшие за собой нарушение прав должностных лиц, а также препятствующие исполнению ими должностных обязанностей.

Таким образом, задачами муниципального жилищного контроля являются осуществление контроля за соблюдением юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда законодательством Российской Федерации, законодательством и предупреждение, выявление, пресечение и устранение нарушений требований законодательства при использовании и содержании муниципального жилищного фонда, которые влияют на безопасность проживания и создают угрозу здоровью или жизни граждан.

Памятка для потребителя жилищно-коммунальных услуг (смотреть) Программа профилактики нарушений обязательных требований на 2021 год и плановый период 2022-2023 гг. в сфере муниципального жилищного контроля (смотреть)

ПЕРЕЧЕНЬ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ АКТОВ,

содержащих обязательные требования, оценка соблюдения которых является предметом муниципального жилищного контроля на территории Озерского городского округа Челябинской области

1. Федеральные законы:

N п/п	Наименование и реквизиты акта	Краткое описание круга лиц и (или) перечня объектов, в отношении которых устанавливаются обязательные требования	Указание на структурные единицы акта, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю
1	Жилищный кодекс Российской Федерации от 29.12.2004 N 188-ФЗ	Органы государственной власти, органы местного самоуправления, юридические лица, индивидуальные предприниматели, граждане	Ст. 20
2	Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ	Органы государственной власти, органы местного самоуправления, юридические лица, индивидуальные предприниматели, граждане	Ст. 7.21-7.23, Ст. 19.5, Ст. 19.4.1
3	Федеральный закон от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»	Юридические лица и индивидуальные   предприниматели, (жилищный фонд)	часть 1 статьи 9, часть 1 статьи 10, часть 1 статьи 11, часть 1 статьи 12.
4	Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации	Органы государственной власти, органы местного самоуправления, юридические лица, индивидуальные предприниматели, граждане	п.6 ст.16

 

2. Указы Президента Российской Федерации, постановления и распоряжения Правительства Российской Федерации:

N п/п	Наименование документа (обозначение)	Сведения об утверждении	Краткое описание круга лиц и (или) перечня объектов, в отношении которых устанавливаются обязательные требования	Указание на структурные единицы акта, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю
1	Правила подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей	Постановление Правительства РФ от 30.06.2010 № 489	Органы государственной власти, органы местного самоуправления,	Весь акт
2	Правила пользования жилыми помещениями	Постановление Правительства Российской Федерации от 21.01.2006 N 25	жилые помещения государственного и муниципального жилищных фондов, а также принадлежащие гражданам на праве собственности жилые помещениями в многоквартирных домах	Весь акт
3	Правила содержания общего имущества в многоквартирном доме и Правила изменения размера платы за содержание жилого помещения в случае оказания услуг и выполнения работ по управлению, содержанию и ремонту общего имущества в многоквартирном доме ненадлежащего качества и (или) с перерывами, превышающими установленную продолжительность	Постановление Правительства Российской Федерации от 13.08.2006 N 491	Органы государственной власти, органы местного самоуправления, юридические лица, индивидуальные предприниматели, граждане в соответствии со статьей 20 Жилищного кодекса Российской Федерации	Весь акт
4	О предоставлении коммунальных услуг собственникам и пользователям помещений в многоквартирных домах и жилых домов	Постановление Правительства Российской Федерации от 06.05.2011 N 354	Органы государственной власти, органы местного самоуправления, юридические лица, индивидуальные предприниматели, граждане к перечню объектов в соответствии со статьей 20 Жилищного кодекса Российской Федерации	Весь акт
5	Правила установления и определения нормативов потребления коммунальных услуг и нормативов потребления коммунальных ресурсов в целях содержания общего имущества в многоквартирном доме	Постановление Правительства Российской Федерации от 23.05.2006 N 306	Органы государственной власти, органы местного самоуправления, юридические лица, индивидуальные предприниматели, граждане к перечню объектов в соответствии со статьей 20 Жилищного кодекса Российской Федерации	Весь акт
6	О вопросах предоставления коммунальных услуг и содержания общего имущества в многоквартирном доме	Постановление Правительства РФ от 26.12.2016 N 1498	Органы государственной власти, органы местного самоуправления, юридические лица, индивидуальные предприниматели, граждане к перечню объектов в соответствии со статьей 20 Жилищного кодекса Российской Федерации	Весь акт

   

3. Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти и нормативные документы федеральных органов исполнительной власти:

N п/п	Наименование документа (обозначение)	Сведения об утверждении	Краткое описание круга лиц и (или) перечня объектов, в отношении которых устанавливаются обязательные требования	Указание на структурные единицы акта, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю
1	Об утверждении Правил и норм технической эксплуатации жилищного фонда	Постановление Госстроя Российской Федерации от 27.09.2003 N 170	Органы государственной власти, органы местного самоуправления, юридические лица, индивидуальные предприниматели, граждане к перечню объектов в соответствии со статьей 20 Жилищного кодекса Российской Федерации	Весь акт

Информация о результатах проверок, проведенных Управлением жилищно-коммунального хозяйства администрации Озерского городского округа

за 1 полугодие 2019 года (скачать)

за 3 квартал 2019 года (скачать)

за 2019 год (скачать)

за 1 квартал 2020 года (скачать)

за 1 полугодие 2020 года (скачать)

Памятка от прокуратуры г. Владивостока: куда обратиться гражданину по вопросам ненадлежащей уборке придомовой территории от наледи и снега

Памятка от прокуратуры г. Владивостока: куда обратиться гражданину по вопросам ненадлежащей уборке придомовой территории от наледи и снега

Анализ направленных в органы прокуратуры обращений, публикаций в средствах массовой информации показал, что значительное количество обращений поступает по вопросам ненадлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме, к которому относится, в том числе, придомовая территория, с элементами озеленения и благоустройства, иные предназначенные для обслуживания, эксплуатации и благоустройства данного дома и расположенные на указанном земельном участке объекты.

В осенне-зимний период существенное количество обращений в органы прокуратуры поступает по вопросам несвоевременной и (или) ненадлежащей очистке придомовой территории от выпавших осадков в виде снега.

При этом, зачастую причинами направления в прокуратуру данных обращений является неосведомленность большинства обращающихся граждан о контролирующих органах и их полномочиях по рассмотрению обращений по указанным вопросам.

Учитывая, что в соответствии с ч. 2 ст. 26 Федерального закона «О прокуратуре Российской Федерации» органы прокуратуры не подменяют иные государственные органы и должностных лиц, которые осуществляют контроль за соблюдением прав и свобод человека и гражданина, обращение в органы прокуратуры является целесообразным лишь в случае обжалования решения, принятого по обращению заявителя должностными лицами органов государственного и муниципального жилищного контроля (надзора).

В иных случаях в соответствии  с ч. 4 ст. 8 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», если решение поставленных в письменном обращении вопросов относится к компетенции нескольких государственных органов, органов местного самоуправления или должностных лиц, копия обращения в течение семи дней со дня регистрации направляется в соответствующие государственные органы, органы местного самоуправления или соответствующим должностным лицам.

Таким образом, направление обращения в органы прокуратуры при отсутствии достаточных оснований для разрешения его именно силами данного органа, приводит к затягиванию фактических сроков его рассмотрения с учетом переадресации руководителю надлежащего органа.

В указанной памятке разъяснен порядок действия заявителя при возникновении необходимости защиты своих жилищных прав, позволяющих осуществить данную защиту максимально быстро и юридически грамотно.

 

Обратиться в управляющую организацию

 Если Вам стали известны недостатки по содержанию придомовой территории многоквартирного дома, следует обратиться в аварийно-диспетчерскую службу управляющей организации и подать заявку об устранении выявленных недостатков.

Указанное сообщение может быть оформлено гражданином в письменной форме или озвучено устно (в том числе по телефону) и подлежит обязательной регистрации аварийно-диспетчерской службой. 

Согласно ч. 1 ст. 161 ЖК РФ управление многоквартирным домом должно обеспечивать благоприятные и безопасные условия проживания граждан, надлежащее содержание общего имущества в многоквартирном доме, решение вопросов пользования указанным имуществом, а также предоставление коммунальных услуг гражданам, проживающим в таком доме.

В случае неудовлетворения Ваших требований, указанных в заявке на устранение выявленных недостатков, обратитесь с жалобой к руководителю управляющей организации, составленной в двух экземплярах (один – в управляющую компанию, второй остается у заявителя с отметкой о регистрации). В жалобе необходимо указать фактические обстоятельства дела и потребовать проконтролировать устранение недостатков.

Список управляющих организаций, их адреса и номера телефонов размещены на официальном Интернет-сайте администрации города по адресу: http://www.vlc.ru/life_city/housing/uprav_company/, а также на Интернет-сайте http://gis-zkh.ru/Upravlyayushchiye_kompanii/vladivostok/1.

 

Обратиться в органы государственного жилищного надзора и муниципального контроля

 В случае неудовлетворительной работы управляющей компании и непринятия мер по Вашему обращению, Вы вправе обратиться в органы государственного жилищного надзора и муниципального контроля.

На территории Приморского края уполномоченным органом исполнительной власти Приморского края, осуществляющим в пределах своих полномочий региональный государственный жилищный надзор, является государственная жилищная инспекция Приморского края.

В том числе указанный орган наделен компетенцией по привлечению лиц, нарушивших закон к административной ответственности.

 

Адреса и телефоны Государственной жилищной инспекции Приморского края: г. Владивосток, Алеутская 45-А, каб. 807, тел.: 8(423)243-26-40/ Факс: 8(423)240 00 57, [email protected]; Владивостокский территориальный отдел (г. Владивосток, ул. 1-ая Морская, д. 2, офис 05, тел.: 8(423)243-07-29/ факс: 8(423)241-28-52)

 

Под муниципальным жилищным контролем понимается деятельность органов местного самоуправления, уполномоченных на организацию и проведение на территории муниципального образования проверок соблюдения юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда федеральными законами и законами субъектов Российской Федерации в области жилищных отношений, а также муниципальными правовыми актами.

На территории Владивостокского городского округа муниципальный жилищный контроль осуществляется администрацией города Владивостока в лице главы администрации города, его заместителей, управления содержания жилищного фонда администрации города Владивостока.

Кроме того, административно-территориальные управления по районам города обладают полномочиями по привлечению управляющих организаций к административной ответственности в сфере благоустройства территории.

 

Адреса и телефоны администрации г. Владивостока:

Письменные обращения (заявления, предложения, жалобы) принимаются по адресу: г.Владивосток, Океанский проспект, д. 15/3, каб.2

Почтовый адрес для обращений: Океанский проспект, д. 20, г. Владивосток, 690091

Также, на здании, в котором находится управление по работе с обращениями граждан (Океанский проспект, д. 15/3), расположен ящик для круглосуточного приёма письменных обращений граждан. Выемка корреспонденции производится дважды в день.

 

В жалобе в государственную жилищную инспекцию Приморского края (её территориальные отделы) или в администрацию города (района) необходимо указать: наименование организации, в которую обращаетесь (либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица), изложить суть обращения, свои фамилию, имя, отчество и адрес, по которому должен быть направлен ответ, поставить личную подпись и дату.

Разъясняем, что в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

Заявитель вправе обжаловать ответ должностного лица его непосредственному руководителю и добиваться устранения нарушений закона.

Так, в случае, если ранее ответ заявителю направлялся за подписью заместителя главы администрации г. Владивостока, последний вправе обжаловать указанный ответ лично главе.

По выявленным фактам ненадлежащей уборки от выпавших осадков межквартальных проездов, дорог общего пользования, которые не относятся к придомовой территории многоквартирных жилых домов, необходимо обращаться в администрацию города Владивостока, а также в орган государственного автодорожного надзора, должностные лица которого обладают полномочиями по привлечению к административной ответственности за несоблюдение требований по обеспечению безопасности дорожного движения при содержании дорог и других дорожных сооружений либо непринятию мер по своевременному устранению помех в дорожном движении.

Ненадлежащее и несвоевременное рассмотрение обращений граждан влечет предусмотренную законом ответственность, в том числе предусматривает привлечение должностных лиц к административной ответственности по ст. 5.59 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

 

 

Прокуратура г. Владивостока

Освобождение опекуна или попечителя от исполнения ими своих обязанностей

Заявители имеют право на досудебное (внесудебное) обжалование решений и действий (бездействия), принятых (осуществляемых) органами местного самоуправления, должностными лицами, муниципальными служащими органов местного самоуправления, в ходе предоставления государственной услуги. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования не исключает возможность обжалования решений и действий (бездействия), принятых (осуществляемых) в ходе предоставления государственной услуги, в судебном порядке. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования не является для заявителя обязательным.

Предметом досудебного (внесудебного) обжалования являются:

• нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;
• нарушение срока предоставления государственной услуги;
• требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Санкт‑Петербурга, для предоставления государственной услуги;
• отказ в приеме у заявителя документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Санкт‑Петербурга, для предоставления государственной услуги;
• отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Санкт‑Петербурга;
• требование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Санкт‑Петербурга;
• отказ органа местного самоуправления, муниципального служащего органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в орган местного самоуправления. Жалобы на решения, принятые должностным лицом органа местного самоуправления, подаются в Правительство Санкт‑Петербурга.

Жалоба может быть направлена по почте, через МФЦ, с использованием информационно‑телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта органа местного самоуправления, единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

Жалоба должна содержать:

• наименование органа местного самоуправления, должностного лица органа местного самоуправления либо муниципального служащего органа местного самоуправления, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
• фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии), сведения о месте жительства заявителя — физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя — юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
• сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа местного самоуправления, должностного лица органа местного самоуправления либо муниципального служащего органа местного самоуправления;
• доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа местного самоуправления, должностного лица органа местного самоуправления, либо муниципального служащего органа местного самоуправления. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии) либо их копии, подтверждающие доводы заявителя.

Жалоба, поступившая в органы местного самоуправления, подлежит рассмотрению в следующие сроки:

• в течение пятнадцати рабочих дней со дня регистрации жалобы;
• в течение пяти рабочих дней со дня регистрации жалобы в случае обжалования отказа органа местного самоуправления, должностного лица органа местного самоуправления в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений;
• в иные сроки в случаях, установленных Правительством Российской Федерации.

По результатам рассмотрения жалобы орган местного самоуправления принимает одно из следующих решений:

• удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных органом местного самоуправления опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах;
• отказывает в удовлетворении жалобы.

Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

При рассмотрении жалобы органом местного самоуправления гражданин имеет право:

• знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения жалобы, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну;
• получать письменный ответ по существу поставленных в жалобе вопросов, уведомление о переадресации письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;
• обжаловать принятое решение или действие (бездействие) в связи с рассмотрением обращения в административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• представлять дополнительные документы и материалы либо обращаться с просьбой об их истребовании, в том числе в электронной форме;
• обращаться с заявлением о прекращении рассмотрения жалобы.

В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления, должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения обращения (жалобы). Органы местного самоуправления, его должностные лица, муниципальные служащие органа местного самоуправления обязаны предоставить заявителю возможность ознакомления с документами и материалами, касающимися рассмотрения обращения (жалобы), если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну.

Исполнительные органы государственной власти Санкт‑Петербурга и должностные лица, которым может быть адресована жалоба (претензия) заявителя в досудебном (внесудебном) порядке

В случае если предметом жалобы (претензии) заявителя являются действия органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу, жалоба (претензия) может быть направлена в адрес Комитета по социальной политике Санкт‑Петербурга:

190000, г. Санкт‑Петербург, пер. Антоненко, д. 6;

телефон (812) 576‑24‑61, факс (812) 576‑24‑60;

e‑mail: [email protected].

Вице‑губернатор Санкт‑Петербурга, курирующий соответствующую отрасль:

191060, г. Санкт‑Петербург, Смольный;

телефон (812) 576‑44‑80, факс (812) 576‑7955.

В случае если предметом жалобы (претензии) заявителя являются действия сотрудника подразделения МФЦ, жалоба (претензия) направляется в адрес Администрации Губернатора Санкт‑Петербурга:

191060, Смольный, Администрация Губернатора Санкт‑Петербурга;

e‑mail: [email protected];

телефон (812) 576‑70‑42.

Что делать, если батареи в квартире едва тёплые?

Что делать, если батареи в квартире едва тёплые?

Необходимо позвонить в управляющую организацию. Диспетчер обязан принять  заявку и зарегистрировать её, сообщить номер и время регистрации, фамилию, имя, отчество принявшего заявку.  Если заявка не выполнена, то направляем в адрес управляющей организации письменную претензию (заявление, жалобу). Претензию оформляем  в двух экземплярах, один из которых вручаем, а второй зарегистрированный, оставляем себе. На экземпляре, предназначенном для вас, обязательно должны проставить входящий номер, дату регистрации. Если вдруг вам откажут в регистрации, то можно отправить экземпляр обращения заказным письмом с уведомлением о вручении.  По заявке жильца квартиру обязан посетить уполномоченный на то сотрудник управляющей организации (техник-смотритель, инженер по тех. надзору) проверить работу внутридомовой системы отопления, состоящей из стояков  и обогревающих элементов (радиаторов), замерить температуру воздуха в жилом помещении и составить акт о предоставлении коммунальной услуг ненадлежащего качества. Акт подписывается представителями управляющей организации и потребителем (или его представителем), один экземпляр акта передаётся потребителю (или его представителю), второй остаётся у исполнителя. Оформленный таким образом акт является доказательством представления коммунальной услуги ненадлежащего качества.

Примерный образец претензии:	НАИМЕНОВАНИЕ УПРАВЛЯЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ
	681000, г. Комсомольск-на-Амуре, ул. ___________________________________________
	от ____________________________________________ Ваши Ф.И.О. адрес, телефон

ПРЕТЕНЗИЯ

Я проживаю в доме, который обслуживается Вашей организацией, являюсь собственником (нанимателем) жилого помещения. Долгов по оплате  за содержание и ремонт жилья, капитальный ремонт (или найм) не имею. С начала отопительного сезона поверхность радиаторов в комнатах прогревается не в полном объеме, а именно: верхняя часть радиатора теплая, а нижняя часть  — холодная. Из-за этого в моей квартире холодно, температура воздуха  в помещении  не выше 16⁰ С (УКАЖИТЕ ИСХОДЯ ИЗ ВАШИХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ), при нормативной — +20ºС. Я считаю, что в квартире холодно, из-за того, что ненадлежащим образом работает внутридомоваясистема отопления. Никаких мер по восстановлению нормативного давления во внутридомовой системе отопления и обеспечение нормативной температурой воздуха в жилом помещение Вами не предпринято, что недопустимо.

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст.4,14,29,30,31 Закона РФ «О защите прав потребителей», Правилами содержания общего имущества в многоквартирном доме (ПП РФ от 13.08.2006 № 491), Правилами предоставления коммунальных услуг собственникам и пользователям помещений в МКД и жилых домах (ПП РФ от 06.05.2011 № 354), требую:

1. Произвести обследование внутридомовой системы отопления с замерами давления и температуры воздуха в жилом помещении, установить причину, составить акт, копию которого мне передать.

 2. Устранить причину не прогрева отопительных приборов в течение суток со дня обращения. В том случае, если в период низких температур промывка радиаторов не возможна, предоставить гарантийные обязательства с указанием сроков выполнения работ.

3. Произвести соразмерное уменьшение платы за содержание и текущий ремонт мест общего пользования в МКД, так как низкая температура в квартире обусловлена ненадлежащим содержанием общего имущества дома (системы ц/отопления).

Претензию рассмотреть  и представить письменный ответ по заявленному адресу.

 

дата_____________                                                подпись _________________________

В том случае, если вы не получили ответа на своё обращение, либо не удовлетворены полученным ответом можете  обратиться в контролирующий орган, например, с  заявлением (жалобой)  в  Управление государственного жилищного надзора главного контрольного управления Правительства Хабаровского края: 680000, г. Хабаровск, ул. Фрунзе,56.  Если проблема так и не была решена, то следует обратиться в суд. 

 

ретроспективное исследование в популяции третичного смешанного отделения интенсивной терапии

Intensive Care Med. 2018; 44 (4): 409–417.

, ^{1, 2} , ¹ , ³ , ^{4, 5} и ^{1, 5}

Niels Van Regenmortel

¹ Отделение интенсивной терапии Университетская больница Антверпена, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Антверпен, Бельгия

² Отделение интенсивной терапии, Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Campus Stuivenberg, Lange Beeldekensstraat 267, 2060 Антверпен, Бельгия

Walter Verbrugg Care Medicine, Университетская больница Антверпена, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Антверпен, Бельгия

Ella Roelant

³ Клинический испытательный центр (CTC), Центр клинических исследований Антверпена, Университетская больница Антверпена, Университет Антверпена, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem , Антверпен, Бельгия

Tim Van den Wyngaert

⁴ Кафедра ядерной медицины, Антверпенский университет Госпиталь, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Антверпен, Бельгия

⁵ Факультет медицины и медицинских наук, Университет Антверпена, Universiteitsplein 1, 2610 Antwerp, Belgium

Philippe G.Jorens

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Антверпена, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Антверпен, Бельгия

⁵ Факультет медицины и медицинских наук, Университет Антверпена, Universiteitsplein 1, 2610 Антверпен, Бельгия

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Антверпена, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Антверпен, Бельгия

² Отделение интенсивной терапии, Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Campus Stuivenberg, Lange Beeldekensstraat 267, 20604 9000, Бельгия 9000 3 Центр клинических испытаний (CTC), Центр клинических исследований Антверпена, Университетская больница Антверпена, Университет Антверпена, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Антверпен, Бельгия

⁴ Департамент ядерной медицины, Университетская больница Антверпена, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem , Антверпен, Бельгия

⁵ Факультет медицины и медицинских наук, Университет Антверпена, Universiteitsplein 1, 2610 Антверпен, Бельгия

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 21 декабря 2017 г .; Принято 8 марта 2018 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется на условиях Международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает любые некоммерческие использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что вы должным образом укажете автора (авторов) и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения. в ЧВК.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы 1 (PDF 382 кб)

GUID: 7B3957FF-9740-4F1B-89A8-D94DA47E8025

Дополнительные материалы 2 (PDF 347 кб)

GUID: 1142D4F4-832F-34-34 810679CA8C02

Реферат

Цель

Исследования внутривенной инфузионной терапии и ее побочных эффектов, объемной, натриевой и хлоридной перегрузки были сосредоточены почти исключительно на реанимационных мероприятиях. Мы стремились количественно определить все источники жидкости в отделении интенсивной терапии и оценить текучесть жидкости, скрытый и непреднамеренный объем, вводимый в качестве средства для приема лекарств или электролитов.

Методы

Мы точно записали объем, натрий и хлориды, накладываемые каждым источником жидкости, введенным 14 654 пациентам в течение совокупных 103098 дней, которые они находились в нашем отделении интенсивной терапии на 45 коек, и смоделировали влияние важного стратегического выбора жидкости на пациентов хлоридная нагрузка. У пациентов с сепсисом мы оценили влияние различных источников жидкости на совокупный водный баланс, установленный маркер заболеваемости.

Результаты

Жидкости для обслуживания и замены составили 24.7% от среднесуточного общего объема жидкости, что намного превышает количество реанимационных жидкостей (6,5%) и являются наиболее важными источниками натрия и хлорида. Ползучесть жидкости составила поразительные 32,6% от среднего суточного общего объема жидкости [в среднем 645 мл (IQR 308–1039 мл)]. Уровни хлоридов можно более эффективно снизить, приняв гипотоническую поддерживающую стратегию [суточная разница в содержании хлоридов 30,8 ммоль (95% ДИ 30,5–31,1)], чем сбалансированная стратегия реанимации [суточная разница 3,0 ммоль (95% ДИ 2.9–3.1)]. У пациентов с сепсисом нереанимационные жидкости имели большее абсолютное влияние на кумулятивный баланс жидкости, чем реанимационные жидкости.

Выводы

Следует избегать непреднамеренного суточного объема, содержания натрия и хлоридов при назначении поддерживающих жидкостей ввиду большого количества ползучести жидкости. Это особенно важно при принятии стратегии изотонического обслуживания.

Электронный дополнительный материал

Онлайн-версия этой статьи (10.1007 / s00134-018-5147-3) содержит дополнительные материалы, доступные авторизованным пользователям.

Ключевые слова: Гидротерапия, жидкости для обслуживания, перегрузка жидкости, текучесть жидкости, хлориды, натрий, гиперхлоремия

Вывод на дом:

Перегрузка по объему, натрию и хлоридам из-за нереанимационных растворов и ползучести жидкости заслуживают большего внимания, чем они предоставлялись в исследованиях жидкостей до настоящего времени, и должны вести к уменьшению или даже отказу от поддерживающих жидкостей, когда это возможно, при одновременном удовлетворении потребности в достаточном количестве электролитов посредством концентрированного введения.Хорошо продуманная стратегия в отношении тоничности поддерживающих растворов может быть более эффективной в снижении нагрузки по натрия и хлоридов, чем переход на сбалансированную стратегию реанимации и замены.

Введение

В последние годы интерес к внутривенной инфузионной терапии и ее побочным эффектам резко возрос. Многие испытания пытались разрешить спор о коллоидах и кристаллоидах, в то время как другие предоставили рекомендации по выбору оптимального раствора кристаллоидов [1–6].Большое внимание было уделено роли хлорида, который может оказывать пагубное влияние на функцию почек, но может быть уменьшен за счет использования растворов с низким содержанием хлоридов [7-10]. Поразительно, но практически все эти научные усилия были сосредоточены исключительно на реанимационных мероприятиях, когда пациентам требуется большое количество жидкости в течение очень короткого периода времени. Однако в клинической реальности многие жидкости и электролиты вводятся по другим причинам: поддерживающая жидкостная терапия, предписываемая для обеспечения водой и электролитами, когда пациенты не могут принимать пищу или жидкости; и заместительная терапия для существующих или развивающихся потерь, которые не могут быть покрыты пероральным или энтеральным приемом.Более того, незарегистрированный, но потенциально значительный объем жидкости вводится непреднамеренно в качестве средства для внутривенного, перорального или энтерального лечения. Мы называем этот коварный и часто упускаемый из виду объем ползучести жидкости по аналогии с явлением, часто встречающимся в реанимации при ожоговой реанимации, где он относится к непреднамеренно введенному объему, превышающему расчетный по формуле Паркленда [11, 12].

Мы стремились выйти за рамки хорошо изученных реанимационных жидкостей, составив детальное отображение абсолютных и относительных соотношений объема, натрия и хлоридов в каждом источнике жидкости в нашем отделении интенсивной терапии на 45 коек.Это будет включать не только рецепт жидкости как таковой (поддержание, замещение и реанимацию), но также продукты крови, пищевые и пероральные приемы, а также подробный расчет выхода жидкости. Этот детализированный набор данных также позволит нам смоделировать разницу в содержании хлоридов, вызванную выбором стратегических жидкостей, которые продолжают оставаться предметом обсуждения: сбалансированные против несбалансированных реанимационных жидкостей и гипотонические против изотонических поддерживающих жидкостей. Наконец, поскольку положительный кумулятивный баланс жидкости является установленным независимым маркером неблагоприятных исходов у пациентов с сепсисом, мы хотели оценить вклад различных источников жидкости в этот параметр в этой важной подгруппе пациентов [13].

Материалы и методы

Мы провели крупномасштабное ретроспективное когортное исследование в отделении интенсивной терапии на 45 коек при университетской больнице Антверпена, Бельгия. Поскольку все данные должны были быть полностью обезличены, наблюдательный совет больницы отказался от необходимости получать информированное согласие (директива 14/9/88). Мы собрали данные о каждом взрослом пациенте (старше 16 лет), поступившем в период с октября 2007 года по ноябрь 2016 года. Только пациенты, перенесшие кардиохирургические операции, были исключены из исследования из-за сложности сбора точных данных о скорости жидкости из-за использования бюретка для введения жидкостей и электролитов.Все данные были получены из системы управления данными пациентов (PDMS) (Metavision, iMDsoft, Дюссельдорф, Германия). Демографические данные включали возраст, пол, массу тела, упрощенную оценку острой физиологии (SAPS-3) и тип госпитализации [14]. Более подробное описание исследуемой популяции, включая точные данные о диагнозе госпитализации, данные биохимии, параметры анализа газов крови, а также возникновение острого повреждения почек и заместительной почечной терапии в репрезентативной выборке ( n = 8830) текущего исследования. когорта, была опубликована ранее [9].

Набор данных состоял из данных о каждом дне пребывания каждого пациента в отделении интенсивной терапии, с момента поступления до выписки, и детализировал все источники введенных жидкостей: кристаллоиды, коллоиды, продукты крови, продукты для энтерального и парентерального питания и пероральный прием (вода, чай, суп и т. д.). Мы также собрали точные данные о концентрированных электролитах, добавленных в эти жидкости или вводимых отдельно. Мы определили ползучесть жидкости как сумму объемов этих электролитов, небольших объемов для поддержания венозных магистралей открытыми (физиологический раствор или глюкоза 5%) и общего объема, используемого в качестве носителя для лекарств.Чтобы измерить последний из них, мы извлекли общие дневные объемы всех возможных источников воды (включая точные объемы всех лекарств) и вычли вышеупомянутые объемы, которые уже были извлечены отдельно. Впоследствии мы рассчитали точное количество натрия и хлорида на жидкость, вводимую в день (недоступно только для перорального приема и приема лекарств). Затем мы сократили этот огромный набор данных из более чем 500000 строк до одной строки на пациента в день, разделенной на пять типов жидкости: реанимация, обслуживание / замена, питание / пероральный прием, продукты крови и выделение жидкости.Не содержащие глюкозу изотонические кристаллоиды (Hartmann’s, PlasmaLyte ^® (Baxter, Deerfield, Illinois, USA) и редко NaCl 0,9%) используются как для реанимации, так и для замещения. Для целей этого исследования мы решили рассмотреть эти растворы реанимационных жидкостей, когда они вводились со скоростью выше 166 мл / ч (равняется 1 л в течение 6 часов), и растворы-заменители, когда вводились с более низкими скоростями. Баланс жидкости рассчитывали путем вычитания совокупного суточного выхода жидкости из общего объема, вводимого ежедневно.

Чтобы повысить внешнюю достоверность наших выводов, важно подробно раскрыть политику нашего отделения интенсивной терапии. (1) Поддерживающие растворы в нашем отделении интенсивной терапии всегда содержат глюкозу, чтобы они были гипотоническими, но не гипоосмоляльными. Поскольку многие другие жидкости (реанимация, лекарства) уже вводятся в плановом порядке, наша политика заключается в ограничении поддерживающих растворов до 1 л, с добавлением 1 г сульфата магния и 20-40 ммоль хлорида калия или — в случае гипофосфатемия — фосфат калия.В случае гипокалиемии добавляется дополнительное количество калия посредством отдельной инфузии. Поддерживающие растворы обычно являются гипотоническими (3–6 г хлорида натрия на литр), хотя это количество может быть скорректировано в зависимости от клинических потребностей пациента [15]. После начала нутритивной поддержки количество поддерживающих жидкостей соответственно сокращается до минимум 100 мл / день в качестве средства для замещения электролитов. (2) Все реанимационные растворы, используемые в нашем отделении интенсивной терапии, сбалансированы, будь то кристаллоиды (Hartmann’s, PlasmaLyte ^® ) или синтетические коллоиды (Geloplasma ^® , Fresenius Kabi, Бад-Хомбург, Германия).С 2014 года использование последних существенно сократилось в пользу кристаллоидов. Гидроксиэтилкрахмалы использовались очень редко, и их использование полностью прекратилось после 2012 г. [1, 2]. Гиперонкотический человеческий альбумин 20% иногда используется в случаях тяжелой гипоальбуминемии в сочетании с перегрузкой жидкостью, но редко в условиях реанимации. (3) Замещающие растворы различаются по содержанию глюкозы и электролитов в зависимости от клинической ситуации, для которой они прописаны.

Поскольку нас также интересовала потенциальная клиническая разница между сбалансированными и несбалансированными жидкостями с точки зрения содержания хлоридов, мы рассчитали гипотетическое количество хлорида, которое было бы введено, если бы каждый сбалансированный раствор в нашем наборе данных (Hartmann’s и PlasmaLyte ^® ; хлорид 110 и 98 ммоль / л соответственно) был заменен на NaCl 0.9% (хлорид 154 ммоль / л) и если Гелоплазма ^® (хлорид 100 ммоль / л) была заменена несбалансированным желатином (хлорид 120 ммоль / л). Точно так же мы рассчитали гипотетическую разницу в содержании хлоридов, если бы все поддерживающие растворы были изотоничными, определив каждую поддерживающую жидкость с тоничностью ниже 295 ммоль / л и увеличив ее совокупное содержание натрия и хлоридов до 295 ммоль / л.

Обработка данных и статистический анализ выполнялись с использованием Stata 14 (StataCorp LP, Техас, США).Были представлены средние значения ± стандартное отклонение (SD) и медианы с их межквартильным размахом (IQR). Парные t теста были использованы для сравнения зависимых средних. Чтобы оценить пропорциональное влияние реанимационных и нереанимационных жидкостей на кумулятивный жидкостный баланс у пациентов с сепсисом, была адаптирована линейная модель смешанных эффектов для накопленного жидкостного баланса во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Совокупный совокупный объем обслуживания, замены и утечки жидкости, время и их взаимодействие рассматривались как фиксированные эффекты со случайным перехватом для каждого пациента.Модель была дополнительно скорректирована с учетом объема реанимации и его взаимодействия со временем и баллом SAPS-3. Чтобы достичь этого, мы исключили данные дня интенсивной терапии, когда пациент получал диуретики или заместительную почечную терапию, поскольку они искусственно и независимо от приема жидкости влияют на водный баланс. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p менее 0,05 (двусторонний) для всех тестов. Графики были созданы с помощью Stata 14, Microsoft Excel и R.

Результаты

Подробную информацию об исследуемой популяции можно найти в таблице.Почти половина из 14 654 пациентов была госпитализирована по медицинским показаниям. Средняя продолжительность госпитализации составила 5,9 ± 10,5 дней, что в общей сложности составляет 103098 дней в ОИТ со средней продолжительностью 20,3 ± 6,7 часа.

Таблица 1

Характеристики популяции пациентов, количество дней пребывания в отделении интенсивной терапии и параметры жидкости

56,8 ± 18,1 1423,9 26,2%)

	Вся когорта	Тип госпитализации
		Медицинский	Плановое хирургическое вмешательство
	n = 14 654	n = 7052 (48.1%)	n = 4396 (30,0%)	n = 3206 (21,9%)
Демографические данные и исходы
Женщины (%)	6071 (41,4%)	2810 (39,9%)	1912 (43,5%)	1349 (42,1%)
Возраст (среднее в годах ± стандартное отклонение)	60,2 ± 16,4	62,4 ± 16,2	59,1 ± 14,9
Масса тела (средняя в кг ± стандартное отклонение)	76.2 ± 17,8	76,6 ± 18,4	75,6 ± 16,9	76,3 ± 17,3
SAPS-3 (среднее ± SD)	50,5 ± 17,4	59,5 ± 15,1	34,9 ± 10,4
Продолжительность пребывания в ОИТ (среднее в днях ± стандартное отклонение)	5,9 ± 10,5	7,1 ± 11,6	3,0 ± 7,1	7,3 ± 10,9
28-дневная смертность в ОИТ ( n (% ))	1616 (11,0%)	1239 (17.6%)	56 (1,3%)	321 (10,0%)
Госпитальная смертность a ( n (%))	3208 (22,5%)	1905 (33,6%)	231 (6,9%)	478 (18,5%)
Дней пребывания в ОИТ
Количество оцененных дней ОИТ	103098	58,408 (56,7%)	17,667 (17,1%)
Средняя продолжительность одного дня интенсивной терапии b (часы ± стандартное отклонение)	20.3 ± 6,7	20,9 ± 6,3	17,7 ± 7,8	20,8 ± 6,5
Продолжительность среднего дня интенсивной терапии (часы (IQR))	24 (19–24)	24 (24–24)	24 (12–24)	24 (24–24)
Медиана ввода, вывода и жидкостного баланса [медиана в мл (IQR)]
Общий ежедневный ввод жидкости (подробности см. Рис.)	2296 (1422–3069)	2283 (1458–3029)	1912 (979–2736)	2558 (1719–3324)
Общий суточный выход жидкости	1790 (970–2680) )	1795 (970–2685)	1445 (720–2270)	2022 (1190–2910)
Выделение мочи	1420 (550–2300)	1400 (485–2270)	1115 (450–1895)	1695 (795–2550)
Потери в канализацию	0 (0–10)	0 (0–0)	10 (0–105)	0 (0 –60)
Потери через назогастральный зонд	0 (0–80)	0 (0–65)	0 (0–75)	0 (0–100)
Суточный баланс жидкости (весь впуск минус весь выпуск)	316 (от — 299 до 1064)	327 (- от — 354 до 1111)	259 (- от 186 до 898)	345 (- от — 269 до 1078)

Суммирует рисунок объемы и нагрузки натрия / хлорида на тип жидкости, вводимой в течение среднего дня пребывания в ОИТ.Реанимационные жидкости, состоящие из коллоидов и быстро вводимых кристаллоидов, составляли 6,5% от общего среднесуточного объема жидкости и в среднем 21 и 17 ммоль натрия и хлорида в день, соответственно. В средний день интенсивной терапии реанимационные жидкости не вводили. На поддерживающие / замещающие растворы с добавленными электролитами приходилось 24,7% суточного потребления жидкости, а в среднем — 68 ммоль натрия и 79 ммоль хлорида в сутки. Ползучесть жидкости составляла огромную часть ежедневно вводимой жидкости [в среднем 645 мл (IQR 308–1039) или 32.6% от среднесуточного объема жидкости]. Отдельно вводимые концентрированные электролиты, в основном хлорид калия, вызывали дополнительную суточную нагрузку хлоридов в размере 10-33 ммоль, более чем половину нагрузки, вызываемой реанимационными жидкостями. Средняя дневная нагрузка натрия составляла 131 ± 137 ммоль за день пребывания в ОИТ, даже без учета большого количества лекарств, растворенных в 0,9% NaCl. Поскольку за последние годы понимание инфузионной терапии значительно расширилось, мы также включаем данные о 10-летнем временном тренде в нашем отделении интенсивной терапии в дополнительный файл 1.

Пропорция, средний и средний объемы жидкости, а также средняя нагрузка по натрию и хлоридам для различных типов жидкости (в среднем 14 654 пациента за их совокупные 103098 дней пребывания в ОИТ), включая графическое представление распределения различных среднесуточных объемов жидкости тома. Средняя продолжительность одного дня интенсивной терапии 20,3 ± 6,7 ч. Стандартное отклонение SD, межквартильный диапазон IQR, данные отсутствуют. ^a Чтобы обеспечить оптимальное управление электролитами в нашем отделении интенсивной терапии, прописываются только безэлектролитные формулы парентерального питания с раздельным введением электролитов

На рисунке показано изменение пропорции различных источников жидкости, вводимых в течение первых 5 дней приема. ОИТ останься.После обширного первоначального использования реанимации их использование быстро сократилось (19,6–4,2% от общего среднего суточного объема жидкости в течение 5 дней) в пользу приема пищи. Несмотря на небольшое снижение со временем, поддерживающие / замещающие растворы оставались важным компонентом инфузионной терапии (41,3–24,4%), особенно с учетом того, что обезвоживание и потери жидкости перед приемом в больницу должны были быть скорректированы в течение первых 1-2 дней. Ползучесть жидкости составляла не менее четверти среднего общего объема в любой заданный день и становилась основным источником жидкости с четвертого дня и далее.Абсолютные и относительные объемы различных источников жидкости оказались удивительно похожими в каждой из подгрупп госпитализации (медицинская, плановая хирургия, неотложная хирургия и травма), за исключением немного меньших объемов реанимационных жидкостей, вводимых в течение первых нескольких лет. дни после поступления после плановой операции.

Ежедневные пропорции средних объемов различных типов жидкости, вводимых в течение первых 5 дней пребывания в ОИТ. ^a Первый день приема длится с момента поступления до 8:00 утра; День выписки длится с 8:01 до времени выписки

Рисунок демонстрирует, что гипотетическое изменение типа реанимационной жидкости с нашей текущей сбалансированной на несбалансированную стратегию привело бы к среднесуточному увеличению содержания хлоридов в 3 раза.0 ммоль (95% ДИ 2,9–3,1). Это резко контрастирует с дополнительными 30,8 ммоль хлорида (95% ДИ 30,5–31,1), которые вводились бы ежедневно, если бы каждая вводимая нами гипотоническая поддерживающая жидкость была изотонической.

Светло-темно-оранжевый (слева): фактическое введение хлорида из-за сбалансированных реанимационных жидкостей, извлеченных из набора данных, в сопровождении смоделированного количества, если они были несбалансированными. Светло-синий (справа): фактическое введение хлорида в соответствии со стратегией поддерживающей жидкости, извлеченной из набора данных, в котором были прописаны гипотонические жидкости, если позволяла клиническая ситуация, с добавлением смоделированного количества, если эти жидкости были изотоническими.Черные столбцы представляют стандартные планки погрешностей

На рисунке показано моделирование первых 5 дней госпитализации на основе статистической модели (дополнительный файл 2) воздействия нереанимационных жидкостей (техническое обслуживание, замена и ползучесть жидкости) по сравнению с реанимационными жидкостями. по кумулятивному жидкостному балансу в подгруппе пациентов, госпитализированных по поводу сепсиса ( n = 1229; 4171 день пребывания в ОИТ). Хотя реанимационные жидкости в два раза больше влияют на совокупный баланс жидкости (коэффициент линейной регрессии 1.0; 95% ДИ 0,91–1,09) по сравнению с жидкостями без реанимации (коэффициент 0,5; 95% ДИ 0,46–0,53), последние играют большую абсолютную роль в этом важном факторе риска заболеваемости из-за их гораздо большего объема.

Влияние нереанимационных (поддерживающих, замещающих и ползущих) жидкостей и реанимационных жидкостей на совокупный жидкостный баланс в течение первых 5 дней пребывания в ОИТ в подгруппе медицинских пациентов, поступивших с сепсисом ( n = 1229). Моделирование на основе статистической модели с использованием среднего балла SAPS-3, равного 63, и реальных объемов жидкости.Подробности см. В тексте и в дополнительном файле 2

Обсуждение

Мы взяли новое направление в важной области внутривенной инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии, не ограничиваясь жидкостями, вводимыми в целях реанимации. В нашем третичном отделении интенсивной терапии давняя осведомленность о потенциальном вреде, вызванном перегрузкой жидкостью, привела к выработке рецептурной стратегии, которая включает сокращение поддерживающих жидкостей, как только питание может обеспечить достаточное количество воды и электролитов.Тем не менее, наш реальный, обширный, детализированный набор данных показывает, что даже в этих условиях решения по техническому обслуживанию продолжают занимать важное место в суточном объеме, содержании натрия и хлоридов. Это резко контрастирует с количеством реанимационных жидкостей, употребление которых быстро снижается в течение первых нескольких дней после поступления. Наши результаты даже более выражены, чем результаты двух многоцентровых точечных исследований распространенности, в которых реанимационные жидкости определялись еще более строго, но включали продукты крови [16, 17].На наш взгляд, эти результаты ставят под сомнение доминирование реанимационных жидкостей в продолжающихся дебатах о жидкостях и требуют изменения научного интереса.

Хотя ретроспективно судить о причинах инфузионной терапии трудно, и иногда, безусловно, были необходимы большие дозы нереанимационных жидкостей, вполне вероятно, что, несмотря на политику нашей реанимации, иногда также могли быть прописаны поддерживающие растворы. щедро. Мы полагаем, что главное объяснение этому можно найти в недооценке огромного, плохо учтенного объема, который пациенты получают из-за ползучести жидкости.Происходящее из-за внутривенного, перорального и энтерального приема лекарств, концентрированных электролитов и небольших объемов, которые оставляют внутривенные линии открытыми, текучесть жидкости была ответственна за средний объем 645 мл, тем самым превышая все другие источники жидкости.

Помимо объема жидкости, не менее или даже более важной клинической проблемой является перегрузка натрием [18–20]. Несмотря на нашу гипотоническую поддерживающую политику, общее суточное введение натрия 131 ± 137 ммоль намного превышает рекомендованную дозу 1 ммоль / кг / день [15].Это было даже без учета неизмеренного, но — согласно предшествующим данным — существенного натриевого бремени, вызванного ползучестью 681 ± 580 мл жидкости из-за бесчисленных лекарств, многие из которых, вероятно, были растворены в 0,9% NaCl [17-19]. Введение натрия сверх нормального диетического потребления (рекомендуется ниже 2,3 г или 100 ммоль / день при здоровой диете) приводит к задержке жидкости и увеличению веса независимо от заболевания, как было недавно продемонстрировано в эксперименте, сравнивающем изотоническое и гипотоническое поддержание. жидкости у здоровых людей [21].Продолжаются дискуссии, берущие начало в педиатрической литературе, об оптимальном тонусе поддерживающих жидкостей. Основное беспокойство противников гипотонической стратегии вызывает возникновение гипонатриемии [22–26]. Мы все еще ожидаем данных по взрослому населению, но в руководствах по-прежнему рекомендуется, чтобы поддерживающие растворы были гипотоническими у взрослых и чтобы уровень натрия контролировался у пациентов из группы риска [15, 27]. Независимо от выбранной педиатрической стратегии, случайные не поддерживающие источники натрия также убедительно продемонстрированы у детей в критическом состоянии [28].

В последние годы большое внимание ученых было уделено потенциально пагубному воздействию хлорида и его нефизиологическому присутствию в NaCl 0,9% [8, 29–31]. Сообщалось о значительном снижении острого повреждения почек после принятия в отделении интенсивной терапии стратегии с низким содержанием хлоридов по сравнению с предыдущим подходом, более устойчивым к хлоридам [7]. К удивлению многих, эти результаты не были проспективно подтверждены в исследовании SPLIT, в котором сравнивались сбалансированные и несбалансированные реанимационные жидкости [5].Хотя предлагались различные объяснения, мы полагаем, что наши результаты представляют собой недостающую часть головоломки. В результате сосредоточения внимания на реанимационных жидкостях, гораздо более крупные источники хлорида в виде поддерживающих и замещающих жидкостей, которые могли бы увеличить пользу Юноса для почек, были упущены во время испытания. Чтобы подтвердить эту гипотезу, мы проверили различия в применении хлоридов, моделируя несбалансированную стратегию реанимации, и обнаружили дополнительную суточную нагрузку хлоридов из-за гипотетического использования NaCl 0.9% и несбалансированные коллоиды, что имело незначительное клиническое значение.

Содержание хлоридов можно было бы гораздо легче уменьшить, вмешавшись в рецепт поддерживающих жидкостей, особенно изменив их тоничность. Плохо продуманная стратегия обслуживания с использованием изотонических жидкостей, таких как NaCl 0,9% (хлорид 154 ммоль / л) или даже Hartmann’s (110 ммоль / л) или PlasmaLyte ^® (98 ммоль / л), может привести к значительному и ненужному хлориду. перегрузка. Наше моделирование показывает, что снижение содержания хлоридов из-за гипотонической поддерживающей стратегии намного перевешивает любые выгоды, которые дает сбалансированная стратегия реанимации / замены.Последний, непреднамеренный источник хлорида был обнаружен при ползучести флюида. Поразительно, но через хлоридсодержащие растворы электролитов (10 ммоль / день), например хлорид калия, вводили больше хлорида, чем можно было бы предотвратить с помощью нашей сбалансированной политики реанимации (3 ммоль / день). Хотя, опять же, характер нашего набора данных не позволял нам рассчитать количество хлорида, непреднамеренно введенного путем растворения лекарства в NaCl 0,9%, с учетом значительного ползучести жидкости, это количество также, вероятно, будет значительным [17, 18].Использование физиологического раствора в качестве растворителя редко бывает обязательным, поэтому мы советуем проконсультироваться с больничными фармацевтами и по возможности использовать альтернативы с низким содержанием натрия и хлоридов [32].

Перегрузка жидкостью — параметр, который трудно понять клинически, не говоря уже о том, чтобы оценить с научной точки зрения. Поэтому его обычно заменяют положительным кумулятивным жидкостным балансом, который был идентифицирован более 10 лет назад как маркер неблагоприятного исхода у пациентов с сепсисом, независимо от тяжести заболевания [13].С тех пор положительный кумулятивный баланс жидкости был связан с органной недостаточностью, абдоминальной гипертензией и длительным периоперационным восстановлением и пребыванием в больнице [33–39]. В отличие от жидкостей для реанимации, растворы для обслуживания не должны вносить значительный вклад в нарушение баланса жидкости, поскольку они дозируются для уравновешивания ощутимых и незаметных потерь. Наша статистическая модель поддерживает это предположение и показывает, что жидкости для реанимации оказывают более важное влияние «на миллилитр» на совокупный баланс жидкости у пациентов с сепсисом, чем растворы для обслуживания и замены.Однако в результате их больших средних объемов и их плохой адаптации к большому, игнорируемому объему, вызванному ползучестью жидкости, нереанимационные жидкости играют заметную роль в этом тревожном параметре. Это еще одна причина, по которой их (чрезмерное) использование не следует рассматривать как тривиальное.

У нашего исследования есть три основных ограничения. Что наиболее важно, инфузионная терапия, как известно, различается не только от страны к стране и от больницы к больнице, но и от врача к врачу в результате обучения, традиций, экономических факторов и личных убеждений.Поэтому оценка внешней достоверности наших выводов может быть сложной задачей. С другой стороны, мы считаем, что жидкостная терапия серьезно относится к нашим отделениям интенсивной терапии и — хотя всегда есть возможности для улучшения — мы убеждены, что наша политика находится на ограничительном конце спектра. Более того, мы знаем о многочисленных больницах, в которых сбалансированные или несбалансированные изотонические кристаллоиды, не содержащие глюкозы, являются первым выбором, когда речь идет о жидкостях для обслуживания. Поэтому мы считаем, что ситуация во многих учреждениях может быть по крайней мере сопоставима с тем, что мы здесь представили, а часто даже превосходить его.Во-вторых, для оценки вреда, вызванного жидкостью, мы выбрали совокупный баланс жидкости в качестве конечного параметра нашей статистической модели. Следует признать, что положительный баланс жидкости нельзя рассматривать как исключительно пагубный фактор, поскольку он также может отражать правильное лечение существующего дефицита внутриклеточной или внеклеточной жидкости. Характер нашего набора данных не позволял нам судить о целесообразности клинического решения о введении жидкости ретроспективно. Наконец, в текущем исследовании мы предположили, что потенциальный вред хлорида заключается в общей кумулятивной дозе в течение пребывания в отделении интенсивной терапии.Однако это еще не полностью установлено, и вполне возможно, что высокие скорости инфузии могут причинить больший вред, чем нагрузки хлоридов, медленно нарастающие с течением времени. С другой стороны, единственное опубликованное на сегодняшний день исследование, которое позволило снизить содержание хлоридов, достигло этого за счет сокращения каждого источника хлорида, а не только жидкости для реанимации [7]. Также может быть важным отличать абсолютную нагрузку хлорида от относительного увеличения хлорида по сравнению с уровнем натрия. Хотя сбалансированные препараты коммерчески доступны, многие гипотонические поддерживающие растворы содержат равные количества натрия и хлорида и, следовательно, могут вызывать метаболический ацидоз [40].Однако ранее сообщалось, что последний феномен имеет незначительное клиническое значение [9, 41].

Выводы

Перегрузки по объему, натрию и хлоридам из-за нереанимационных растворов заслуживают большего внимания, чем они принимались в исследованиях жидкостей до настоящего времени, и должны вести к уменьшению размеров или даже к отказу от жидкостей для обслуживания, когда это возможно, при удовлетворении потребности для получения достаточного количества электролитов путем концентрированного введения. Хорошо продуманная стратегия в отношении тоничности поддерживающих растворов может быть более эффективной в снижении нагрузки по натрия и хлоридов, чем переход на сбалансированную стратегию реанимации и замены.Стратегии борьбы с выделением жидкости могут включать, после консультации с фармацевтом больницы, растворение внутривенных лекарств в меньших объемах, использование глюкозы вместо физиологического раствора, когда это возможно, или переход на лекарства, вводимые перорально.

Дополнительные электронные материалы

Ниже приводится ссылка на дополнительные электронные материалы.

Благодарности

Международная академия жидкостей (www.fluidacademy.org) предоставила образовательный грант для покрытия расходов на публикацию этой статьи в открытом доступе.

Финансирование

Это исследование проводилось в Университетской больнице Антверпена, Wilrijkstraat 10, B-2650, Edegem (Антверпен), Бельгия. Финансовая поддержка не использовалась.

Соблюдение этических стандартов

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой статьи (10.1007 / s00134-018-5147-3) содержит дополнительные материалы, которые доступны авторизованным пользователям.

Ссылки

1. Пернер А., Хаасе Н., Гуттормсен А.Б., Тенхунен Дж., Клемензон Г., Анеман А. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130 / 0,42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. N Engl J Med. 2012. 367 (2): 124–134. DOI: 10.1056 / NEJMoa1204242. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, et al. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. N Engl J Med. 2012; 367 (20): 1901–1911. DOI: 10.1056 / NEJMoa1209759. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3.Финфер С., Белломо Р., Бойс Н., Френч Дж., Майбург Дж., Нортон Р. и др. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med. 2004. 350 (22): 2247–2256. DOI: 10.1056 / NEJMoa040232. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Кайрони П., Тоньони Дж., Массон С., Фумагалли Р., Песенти А., Ромеро М. и др. Замещение альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. N Engl J Med. 2014. 370 (15): 1412–1421. DOI: 10.1056 / NEJMoa1305727. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5.Янг П., Бейли М., Бизли Р., Хендерсон С., Макл Д., МакАртур С. и др. Эффект забуференного кристаллоидного раствора по сравнению с физиологическим раствором на острое повреждение почек у пациентов в отделении интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование SPLIT. ДЖАМА. 2015; 314 (16): 1701–1710. DOI: 10.1001 / jama.2015.12334. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Semler MW, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Stollings JL, Self WH, Siew ED и др. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором в отделении интенсивной терапии. Рандомизированное исследование SALT. Am J Respir Crit Care Med.2017; 195 (10): 1362–1372. DOI: 10.1164 / rccm.201607-1345OC. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Юнос Н.М., Белломо Р., Хегарти С., История Д., Хо Л., Бейли М. Связь между хлор-либеральной и хлор-ограничительной стратегией внутривенного введения жидкости и повреждением почек у тяжелобольных взрослых. ДЖАМА. 2012. 308 (15): 1566–1572. DOI: 10.1001 / jama.2012.13356. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Чоудхури А. Х., Кокс Е. Ф., Фрэнсис С. Т., Лобо Д. Н.. Рандомизированное контролируемое двойное слепое перекрестное исследование эффектов 2-литровых инфузий 0.9% физиологический раствор и Plasma-Lyte® 148 на скорость почечного кровотока и перфузию кортикальной ткани почек у здоровых добровольцев. Ann Surg. 2012. 256 (1): 18–24. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e318256be72. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Ван Регенмортель Н, Вербругге В, Ван ден Вингаерт Т, Йоренс П.Г. Влияние хлоридов и сильных ионных различий на смертность в отделениях интенсивной терапии и больницах в смешанной популяции интенсивной терапии. Энн интенсивной терапии. 2016; 6 (1): 91. DOI: 10.1186 / s13613-016-0193-х. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Lobo DN, Awad S. Должны ли кристаллоиды с высоким содержанием хлоридов оставаться основой жидкостной реанимации для предотвращения «преренального» острого повреждения почек ?: con. Kidney Int. 2014. 86 (6): 1096–1105. DOI: 10.1038 / ki.2014.105. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Салливан С. Р., Фридрих Дж. Б., Энграв Л. Х., Раунд К. А., Хаймбах Д. М., Хекберт С. Р. и др. «Опиоидная ползучесть» реальна и может быть причиной «ползучести жидкости» Ожогов. 2004. 30 (6): 583–590. DOI: 10.1016 / j.burns.2004.03.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Saffle JI. Феномен «текучести» в реанимации острых ожогов. J Burn Care Res. 2007. 28 (3): 382–395. DOI: 10.1097 / BCR.0B013E318053D3A1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Винсент Дж. Л., Сакр Ю., Спрунг К. Л., Раньери В. М., Рейнхарт К., Герлах Х. и др. Сепсис в европейских отделениях интенсивной терапии: результаты исследования SOAP. Crit Care Med. 2006. 34 (2): 344–353. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000194725.48928.3A. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Морено Р.П., Метниц П.Г., Алмейда Э., Джордан Б., Бауэр П., Кампос Р.А. и др.SAPS 3 — от оценки состояния пациента до оценки в отделении интенсивной терапии. Часть 2: разработка прогностической модели госпитальной смертности при поступлении в ОИТ. Intensive Care Med. 2005. 31 (10): 1345–1355. DOI: 10.1007 / s00134-005-2763-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (2013 г.) Руководство по внутривенной инфузионной терапии у взрослых в больнице (CG174), 2013 г .; обновлено в мае 2017 г. NICE, Лондон

16. Бихари С., Уоттс Н.Р., Сеппельт I, Томпсон К., Майбург А., Пракаш С. и др.Практика поддерживающих жидкостей в отделениях интенсивной терапии в Австралии и Новой Зеландии. Crit Care Resusc. 2016; 18 (2): 89–94. [PubMed] [Google Scholar] 17. Бихари С., Пик С.Л., Сеппельт I, Уильямс П., Берстен А., Институт глобального здравоохранения Джорджа и др. Введение натрия у пациентов в критическом состоянии в Австралии и Новой Зеландии: многоцентровое точечное исследование распространенности. Crit Care Resusc. 2013. 15 (4): 294–300. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бихари S, Ou J, Holt AW, Bersten AD. Непреднамеренная нагрузка натрия у пациентов в критическом состоянии.Crit Care Resusc. 2012. 14 (1): 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бихари С., Пик С.Л., Пракаш С., Саксена М., Кэмпбелл В., Берстен А. Баланс натрия, а не баланс жидкости, связан с респираторной дисфункцией у пациентов с механической вентиляцией легких: проспективное многоцентровое исследование. Crit Care Resusc. 2015; 17 (1): 23–28. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бихари С., Болдуин С.Е., Берстен А.Д. Баланс жидкости не позволяет прогнозировать расчетный баланс натрия у тяжелобольных пациентов на ИВЛ. Crit Care Resusc.2013. 15 (2): 89–96. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ван Регенмортель Н., Де Вердт Т., Ван Крененбрук А.Х., Ролант Э., Вербругге В., Дамс К. и др. Влияние изотонической и гипотонической поддерживающей жидкостной терапии на диурез, водный баланс и гомеостаз электролитов: перекрестное исследование на взрослых добровольцах натощак. Br J Anaesth. 2017; 118 (6): 892–900. DOI: 10,1093 / bja / aex118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Макнаб С., Дюк Т., Саут М., Бабл Ф.Э., Ли К.Дж., Арнуп С.Дж. и др. 140 ммоль / л натрия по сравнению с 77 ммоль / л натрия при поддерживающей внутривенной инфузионной терапии для детей в больнице (PIMS): рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование.Ланцет. 2015; 385 (9974): 1190–1197. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 61459-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Холлидей М.А., Рэй П.Е., Фридман А.Л. Флюидотерапия для детей: факты, мода и вопросы. Arch Dis Child. 2007. 92 (6): 546–550. DOI: 10.1136 / adc.2006.106377. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Лерой П.Л., Хорн Э.Дж. Должны ли мы использовать гипотонические или изотонические поддерживающие внутривенные жидкости у больных? Почему исследование на здоровых добровольцах не даст ответа: Ответ на: Влияние изотонической и гипотонической поддерживающей жидкостной терапии на диурез, баланс жидкости и гомеостаз электролитов: перекрестное исследование на взрослых добровольцах натощак.Br J Anaesth. 2017; 119 (4): 836–837. DOI: 10.1093 / bja / aex312. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Мориц ML, Ayus JC. Гипотоническая поддержка в / в. жидкости не подходят для пациентов с острыми заболеваниями. Выводы нельзя экстраполировать на здоровых добровольцев. Br J Anaesth. 2017; 119 (5): 1064–1065. DOI: 10,1093 / bja / aex376. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Ван Регенмортель Н, Йоренс П.Г. Влияние изотонической и гипотонической поддерживающей жидкостной терапии на диурез, водный баланс и гомеостаз электролитов: перекрестное исследование на взрослых добровольцах натощак.Ответ авторов. Br J Anaesth. 2017; 119 (5): 1065–1067. DOI: 10,1093 / bja / aex378. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Хендриккс С., Ван Влиммерен К., Баар I, Вербругге В., Дамс К., Ван Кромфаут С. и др. Представляем TOPMAST, первое двойное слепое рандомизированное клиническое исследование, специально посвященное периоперационной поддерживающей жидкостной терапии у взрослых. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017; 49 (5): 366–372. DOI: 10.5603 / AIT.a2017.0070. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Бихари С., Феста М., Пик С.Л., Сеппельт И.М., Уильямс П., Уилкинс Б. и др.Применение натрия у педиатрических пациентов в критическом состоянии в Австралии и Новой Зеландии: многоцентровое точечное исследование распространенности. Crit Care Resusc. 2014. 16 (2): 112–118. [PubMed] [Google Scholar] 29. Лангер Т., Сантини А., Скотти Э., Ван Регенмортел Н., Мальбрейн М.Л., Кайрони П. Внутривенные сбалансированные растворы: от физиологии до клинических данных. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47: 78–88. DOI: 10.5603 / AIT.a2015.0079. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Шоу А.Д., Багшоу С.М., Голдштейн С.Л., Шерер Л.А., Дуан М., Шермер С.Р. и др.Основные осложнения, смертность и использование ресурсов после открытой абдоминальной хирургии: 0,9% физиологический раствор по сравнению с Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012; 255 (5): 821–829. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e31825074f5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Хансен П.Б., Дженсен Б.Л., Скотт О. Хлорид регулирует сокращение афферентных артериол в ответ на деполяризацию. Гипертония. 1998. 32 (6): 1066–1070. DOI: 10.1161 / 01.HYP.32.6.1066. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Триссель Л.А. Справочник по инъекционным препаратам. Bethesda, MD: Американское общество больничных фармацевтов; 2009 г.[Google Scholar] 33. Розенберг А.Л., Декерт Р.Э., Парк П.К., Бартлетт Р.Х., Сеть NNA. Обзор большой серии клинических исследований: связь совокупного жидкостного баланса с исходом при остром повреждении легких: ретроспективный обзор когорты исследования дыхательного объема ARDSnet. J Intensive Care Med. 2009. 24 (1): 35–46. DOI: 10.1177 / 0885066608329850. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B и др. Важность инфузионной терапии при остром повреждении легких, вызванном септическим шоком.Грудь. 2009. 136 (1): 102–109. DOI: 10.1378 / сундук.08-2706. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Багшоу С.М., Брофи П.Д., Круз Д., Ронко С. Баланс жидкости как биомаркер: влияние перегрузки жидкостью на исход у тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек. Crit Care. 2008; 12 (4): 169. DOI: 10.1186 / cc6948. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Ваара С.Т., Корхонен А.М., Кауконен К.М., Нисула С., Инкинен О., Хоппу С. и др. Перегрузка жидкостью связана с повышенным риском 90-дневной смертности у пациентов в критическом состоянии при заместительной почечной терапии: данные проспективного исследования FINNAKI.Crit Care. 2012; 16 (5): R197. DOI: 10.1186 / cc11682. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Бушар Дж., Сороко С.Б., Чертов Г.М., Химмельфарб Дж., Икизлер Т.А., Паганини Е.П. и др. Накопление жидкости, выживаемость и восстановление функции почек у тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек. Kidney Int. 2009. 76 (4): 422–427. DOI: 10.1038 / ки.2009.159. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Балог З., МакКинли Б.А., Коканур С.С., Козар Р.А., Холкомб Дж. Б., Уэр Д. Н. и др. Синдром вторичного абдоминального компартмента — трудноуловимое раннее осложнение реанимации после травматического шока.Am J Surg. 2002. 184 (6): 538–543. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (02) 01050-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Лобо Д.Н., Босток К.А., Нил К.Р., Перкинс А.С., Роулендс Б.Дж., Эллисон С.П. Влияние солевого и водного баланса на восстановление функции желудочно-кишечного тракта после плановой резекции толстой кишки: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2002. 359 (9320): 1812–1818. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (02) 08711-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Kellum JA. Метаболический ацидоз у тяжелобольных: уроки физической химии.Kidney Int. 1998; 66: S81 – S86. [PubMed] [Google Scholar] 41. Ганнерсон К.Дж., Сол М., Хе С., Келлум Дж. Лактат против нелактатного метаболического ацидоза: ретроспективная оценка исходов тяжелобольных пациентов. Crit Care. 2006; 10 (1): R22. DOI: 10.1186 / cc3987. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Как больницы могут справиться с нехваткой предложения при повышении спроса

В эти трудные времена мы сделали ряд наших статей о коронавирусе бесплатными для всех читателей.Чтобы получать весь контент HBR по электронной почте, подпишитесь на рассылку Daily Alert.

Как всем с болью стало известно, острая нехватка материалов, таких как маски, аппараты ИВЛ, мощности отделения интенсивной терапии (ОИТ) и персонала, подрывает героические усилия специалистов здравоохранения во всем мире по борьбе с пандемией.

Сейчас, более чем когда-либо, срочно необходимы правильные стратегии цепочки поставок и методы управления для оптимизации дефицитных ресурсов, сокращения дефицита и быстрого расширения производственных мощностей.Хотя хороший менеджмент никогда не может заменить преданных своему делу и квалифицированных практикующих врачей, улучшение управления цепочками поставок крайне необходимо для того, чтобы у этих специалистов были ресурсы для выполнения своей работы.

Дополнительная литература

Эта статья, основанная на передовом опыте управления цепочками поставок и операциями, может помочь больницам и другим поставщикам медицинских услуг, испытывающим трудности, повысить шансы на то, что у них будут эти ресурсы. Он основан на центральной реальности: решение проблемы дефицита и ограничений предложения требует комплексной стратегии, направленной на устранение корней проблемы как со стороны спроса, так и со стороны предложения.

Управление спросом

Пандемия вызывает огромный шок спроса на системы здравоохранения, уже работающие почти на полную мощность. Хотя меры социального дистанцирования, ограничения на поездки и приказы о предоставлении убежища эффективны в сдерживании спроса, они являются лишь частью решения. По-прежнему необходимо управлять тем, как пациенты входят и проходят через различные узлы системы оказания медицинской помощи.

Управление потоком означает проактивное определение того, как, когда и где среди этих узлов пациенты (как инфицированные, так и неинфицированные) будут получать помощь.Во время вспышки Covid-19 больницы были вынуждены изменить структуру потока пациентов в режиме реального времени, решая такие вопросы, как: Какую помощь можно перенести из больницы в другое место (даже на дом)? Какие процедуры у каких пациентов можно безопасно отложить? Какие правила мы применяем, чтобы определить, как долго пациенты (с Covid-19 и без них) должны оставаться в больнице или пользоваться отделением интенсивной терапии?

Чтобы уменьшить перегрузку системы, менеджеры здравоохранения должны следовать двум принципам:

1.Помните о взаимозависимостях систем и непредвиденных последствиях.

Системы здравоохранения состоят из множества взаимосвязанных пунктов оказания помощи, и потребности в них не независимые. Например, спрос на комнаты для родов стимулирует спрос на послеродовой и неонатальный уход. Взаимозависимости систем означают, что изменения в одной части системы могут привести к непредвиденным последствиям.

Например, исследование отделения интенсивной терапии, проведенное Дивасом Сингхом К.К. и Кристианом Тервишем, показало, что по мере того, как отделения интенсивной терапии достигли полной загрузки, врачи ответили сокращением продолжительности пребывания пациентов.Эта стратегия «ранней» выписки действительно сработала для открытия пропускной способности в краткосрочной перспективе, но возникло непредвиденное последствие: она увеличила «возврат» (повторная госпитализация) в ОИТ, таким образом на увеличив спрос на ОИТ на ( и эффективно уменьшая пиковую пропускную способность ICU ). Общий смысл этого исследования состоит в том, чтобы быть осторожным, чтобы непреднамеренно не усугубить ситуацию с плохой дееспособностью, отвлекая пациентов от определенных точек лечения. Откладывание широких кругов рутинной помощи — стратегия, которой сегодня придерживаются многие больницы — может привести к аналогичной ложной экономии, если некоторым пациентам впоследствии потребуется более интенсивная терапия в результате отсрочки.

Урок здесь состоит в том, чтобы тщательно разделить пациентов на риск откладывания, чтобы управлять не только их текущим здоровьем, но и их будущим спросом на самые скудные ресурсы здравоохранения. Например, в контексте пандемии Covid-19 мы должны быть очень осторожны с откладыванием лечения, которое увеличивает риск, что пациенту потребуется интенсивность интенсивной терапии или искусственная вентиляция легких через несколько недель. Острая нехватка отделений интенсивной терапии и аппаратов ИВЛ из-за спроса, связанного с Covid-19, является достаточно большой проблемой; мы не должны усугублять ситуацию, делая неправильный выбор в отношении лечения пациентов, не инфицированных Covid-19.

Системная перспектива также означает, что провайдеры должны учитывать доступные ресурсы, узкие места и возможности за пределами их собственных стен. Больницы, находящиеся в состоянии стресса, вполне естественно сосредотачивают свое внимание на больничных ресурсах (например, койках и медицинском персонале). Но поступая таким образом, они рискуют пренебречь ограничениями, с которыми сталкиваются поставщики медицинских услуг на дому и на дому, чей персонал и инфраструктура уже перегружены. Да, перевод некритических пациентов из больниц на лечение на дому помогает освободить возможности больниц для тяжелобольных и снижает частоту заражения.Но эту стратегию необходимо дополнить соответствующей инфраструктурой и технологиями (например, мобильными отделениями и возможностями телемедицины) для мониторинга и координации такой помощи. В противном случае большему количеству пациентов, направляющихся домой, в конечном итоге может потребоваться госпитализация или интенсивная терапия, чем в противном случае.

2. Прогноз краткосрочного спроса.

Когда спрос стремительно растет, а системы перегружены, попытки спрогнозировать спрос на неделю или две могут показаться бесполезными.В конце концов, какая разница, если система перегружена на 25% или 50%? Оба кажутся ужасными. Но когда системы перегружены, небольшие различия в количестве пациентов от недели к неделе могут иметь большое влияние на использование больницей ее ресурсов. Таким образом, хотя ни один прогноз не является идеальным, наличие некоторой видимости краткосрочного будущего спроса дает больницам и другим медицинским учреждениям возможность упреждающе планировать потоки пациентов (например, проводить превентивные стратегии отвлечения).

В настоящее время имеется достаточно данных со всего мира о показателях заражения Covid-19 и их влиянии на поставщиков медицинских услуг, чтобы местные поставщики могли делать, возможно, приблизительные, но достаточно полезные краткосрочные прогнозы с учетом плотности населения, политики социального дистанцирования, ежедневного тестирования. достижимые показатели, время, необходимое для обработки тестов, и так далее.

Как мы обсудим ниже, хорошее прогнозирование также становится критически важным для управления дефицитом предложения и узкими местами.

Решение проблем с поставками и устранение узких мест

Управление спросом необходимо дополнить эффективными стратегиями управления поставками ресурсов, необходимых для ухода за пациентами — очевидно, что непростая задача при работе с таким заразным заболеванием, как Covid-19. Но это очень важно, поскольку невыполнение этого может вызвать порочные циклы, как мы уже видим.

случаев Covid-19 увеличивают спрос на тесты и на персонал. Увеличение спроса на тесты изначально приводит к нехватке тестов (и, следовательно, к задержкам тестирования). Персоналу необходимо защитное снаряжение как для проведения анализов, так и для лечения пациентов. Поэтому неудивительно, что увеличение потока пациентов приводит к нехватке масок и другого защитного снаряжения.

Нехватка оборудования для тестирования и защиты делает персонал уязвимым для инфекции. В Италии врачи составляют 9% всех случаев Covid-19.В Испании этот показатель составляет 14%. Согласно отчетам The New York Times и The Boston Globe , в настоящее время наблюдается значительный уровень инфицирования среди медицинских работников в Соединенных Штатах. Высокий уровень инфицирования медицинских работников не только усугубляет и без того острую нехватку кадров, но и может увеличить спрос, если инфицированный персонал станет переносчиком передачи инфекции пациентам, не инфицированным Covid-19. Ключевая задача в борьбе с нехваткой предложения — разорвать эти порочные круги.Единого способа сделать это нет, но применение некоторых из приведенных ниже принципов может оказаться полезным.

Участвуйте в систематическом устранении узких мест. Это означает не только сосредоточение внимания на существующих узких местах, но также определение потенциальных узких мест в будущем (другими словами, их прогнозирование) и их устранение до того, как они материализуются или станут острыми.

Решение проблемы острой нехватки означает выявление первоисточника нехватки и сосредоточение на нем усилий для расширения или увеличения имеющегося предложения (что мы обсудим позже).Поскольку персонал является важным ресурсом практически на каждом этапе оказания медицинской помощи, защита их здоровья должна быть приоритетом номер один. Увеличение производства аппаратов ИВЛ или создание новых коек в отделениях интенсивной терапии полезно только в той мере, в какой есть персонал, который может управлять этим новым оборудованием и заботиться о пациентах.

В цепочках поставок с высокой степенью взаимозависимости узкие места сместятся. Например, если возможности тестирования ограничены доступностью ватных тампонов, от увеличения доступности наборов для тестирования или увеличения лабораторных возможностей для обработки тестов мало пользы. Чтобы опередить дефицит предложения, необходимо спрогнозировать следующее узкое место в системе, что требует точной информации об имеющихся запасах по всей цепочке поставок (а не только о собственных запасах), возможностях поставщиков, структуре спроса и темпах потребления.

Как и прогнозирование спроса, прогнозирование предложения не является точной наукой. Но прогнозы поставок обеспечивают важную визуализацию будущего состояния цепочки поставок и позволяют организациям заранее выявлять потенциальный дефицит — когда есть время для решения проблемы.В медицинских организациях сейчас естественно сосредоточить внимание на нехватке аппаратов ИВЛ, масок, средств защиты и мазков — эту нехватку необходимо срочно решать. Однако руководители больниц должны знать, что в будущем нехватка других товаров и ресурсов скрывается. Чем раньше они будут выявлены, тем больше шансов разрешить их до того, как они станут острыми.

Объединяйте и координируйте ресурсы организаций. В управлении цепочкой поставок хорошо известен принцип, согласно которому количество запасов, необходимых для удовлетворения заданного уровня спроса, уменьшается по мере уменьшения количества мест, где хранятся запасы.Централизация снижает потребности в запасах из-за положительного эффекта объединения некоррелированного спроса из разных мест (то есть, хотя в некоторых местах может быть более высокий, чем ожидалось, спрос и требуются дополнительные запасы, это будет уравновешено местами с более низким, чем ожидалось спрос, которые требуют меньшего количества запасов). Это область, в которой территориальное поведение в отношении поставок со стороны штатов, больниц в штатах или даже отделений внутри больницы может значительно усугубить нехватку.

Важнейшей частью объединения является не только совместное использование материальных запасов, но и обмен информацией о запасах: что доступно, в каких количествах и где они находятся? Хорошая информация не может волшебным образом устранить нехватку физических материалов, но плохая информация, безусловно, может усугубить нехватку материалов. Недостаток информации создает неопределенность, а неопределенность может привести к накопительству «на всякий случай».

В качестве первого шага абсолютно необходимо разрушить ведомственные барьеры и оптимизировать инвентарь в больнице.Однако во время кризиса больницам следует подумать о том, чтобы сделать еще один шаг: объединение и управление инвентарными запасами (включая обмен информацией) в рамках своей системы здравоохранения и даже между системами здравоохранения в одном регионе. Это означает совместное использование инвентаря между больницами, которые могут конкурировать за пациентов в обычное время. Но если больницы пытаются заблаговременно закупить материалы, чтобы получить преимущество перед своими соперниками, это просто усугубит дефицит.

Объединение ресурсов применяется не только к инвентаризации материалов.Его следует использовать для оборудования, которое можно легко перевезти из больницы в больницу. Потенциально персонал может быть объединен в разные больницы. В Нидерландах доступность коек в отделениях интенсивной терапии контролируется на национальном уровне, а в других службах, таких как акушерство, целых 10 больниц, которые в обычное время являются конкурентами, теперь сообщают о наличии своих коек на региональном уровне, так что койки могут управляться как единый ресурс и выделяться через один колл-центр.

Технически ничего из этого не представляет особой сложности.Предполагается, что аппарат ИВЛ или медсестра отделения интенсивной терапии, работающая в больнице X, будет столь же эффективна в больнице Y в другом конце города. Трудность состоит в том, чтобы заставить руководство больницы изменить свое мышление. Есть время соревнований и время сотрудничества. Пандемия — действительно хорошее время для сотрудничества.

Инновации и обучение в реальном времени. Борьба с дефицитом требует творческих технических и организационных решений. В ответ на нехватку масок (особенно масок N95) многие больницы разрабатывают и производят альтернативные конструкции, которые могут подходить для взаимодействия с пациентами, не инфицированными Covid-19.Переоборудование отделений постанестезиологической помощи (PACU) в отделения интенсивной терапии — еще один пример инноваций, происходящих в некоторых больницах.

Человеческие активы также могут быть перепрофилированы. В Соединенном Королевстве, например, медсестры общего профиля обучаются работе с аппаратом ИВЛ под наблюдением медсестры-специалиста по интенсивной терапии, что позволяет эффективно увеличить количество пациентов, находящихся на ИВЛ, за которыми может ухаживать каждая медсестра-специалист.

Некоторые проблемы перепрофилирования носят скорее институциональный или организационный характер, чем технические.Например, в большинстве стран или профессиональных сообществ специалисты здравоохранения требуют сертификации для выполнения определенных задач. Ослабление этих требований может помочь уменьшить нехватку персонала.

Любые инновации сопряжены с риском. Действительно ли самодельные маски безопасны? Действительно ли перепрофилированные PACU так же эффективны, как обычные ICU? Снижается ли качество медицинской помощи из-за того, что медсестры общего профиля используют аппараты ИВЛ под наблюдением специалистов? Под сильным давлением больницы просто не имеют времени ждать окончательных ответов на эти вопросы или следовать традиционному подходу к внедрению новых практик (например,г., длительные клинические испытания). Все, что нужно, — это данные, собранные, проанализированные и распространенные в режиме реального времени, чтобы дать представление о том, что работает, что безопасно, а что нет.

Больницам и поставщикам медицинских услуг необходимо экспериментировать с новыми подходами, но им также необходимо откровенно обмениваться информацией, чтобы другие могли учиться и каждый мог вносить правильные корректировки в середине курса. Хорошая информация и быстрая обратная связь могут ускорить обучение, необходимое для выявления, внедрения и распространения инновационных подходов.

Ориентация на информацию, быстрое принятие решений и обучение

Кризис Covid-19 проверяет как медицинские, так и управленческие компетенции систем здравоохранения во всем мире. Чтобы справиться с операционным напряжением, созданным этим кризисом, требуется согласованных , комплексных , систематических усилий, которые охватывают как силы спроса, так и предложения. Для реализации этих усилий менеджерам здравоохранения необходимо сосредоточиться на информации, быстром принятии решений и обучении.

Информация — это все. Каждая практика, которую мы рекомендовали выше, зависит от наличия качественной и быстрой информации. Невозможно спрогнозировать потоки пациентов без точной информации о таких вещах, как количество проведенных тестов, сколько людей инфицировано, где они, где они были, с кем они были в контакте, и так далее. Невозможно предсказать последствия новых подходов к потоку пациентов без хорошей информации о текущем спросе и предложении в различных частях системы.Вы не можете предсказать следующее узкое место без информации о будущем спросе, уровне использования и текущих уровнях запасов. Возможности тестирования и сроки выполнения имеют значение не только по клиническим причинам, но и потому, что они предоставляют информацию, необходимую для упреждающего составления и адаптации операционных планов.

Быстрое принятие решений. Covid-19 атакует со скоростью, определяемой природой, а не правительственными постановлениями, бюрократическими ритмами, политическими махинациями, системами управления или институциональными правилами.Наличие высококачественной и своевременной информации мало что дает, если руководители систем здравоохранения не хотят и не могут быстро реагировать на эту информацию.

Задача, стоящая перед руководителями здравоохранения, состоит в том, чтобы уравновесить ценность централизованной координации и обмена информацией с необходимостью гибкости и оперативности со стороны клиницистов и медперсонала, работающих на передовой. Иерархические структуры, которые имеют тенденцию к замедлению в лучшие времена, совершенно неадекватны во время быстро развивающегося кризиса.Хорошее руководство в условиях кризиса нацелено на предоставление тем, кто находится на передовой, ресурсами и правами принятия решений, которые им необходимы для быстрого решения проблем и обучения.

Сосредоточьтесь на обучении. Почти по определению кризис выводит организацию на неизведанную территорию. Существующие сценарии необходимо переписывать на лету и с огромной нагрузкой. Все, что мы обсуждали выше, требует решения вопросов, ответы на которые не известны полностью или ответы на которые меняются с каждым днем.Ждать точной информации — не вариант.

В этих ситуациях выполнение представляет собой серию экспериментов и неудач. Неудачи (или «ошибки») — неизбежное следствие выполнения чего-то нового, а не признак некомпетентности. Уроки экспериментов, включая то, что не сработало, имеют решающее значение, но это может произойти только в том случае, если руководство организации создаст психологически безопасную и прозрачную среду. Организации здравоохранения, которые лучше всего будут бороться с Covid-19, не обязательно имеют правильные ответы, но те, которые могут учиться быстрее всего.

Если наш контент помогает вам бороться с коронавирусом и другими проблемами, рассмотрите возможность подписки на HBR. Покупка подписки — лучший способ поддержать создание этих ресурсов.

Безопасность и охрана в больнице

Службы здравоохранения стремятся обеспечить безопасную и безопасную среду для пациентов, персонала и посетителей. Меры безопасности в больницах защищают пациентов, персонал и посетителей от ненадлежащего поведения, такого как насилие и агрессия.

Безопасность и защита в больнице

Для обеспечения безопасности персонала, пациентов и посетителей больницы используют ряд мер безопасности, в том числе использование камер видеонаблюдения, сигнализации принуждения для сотрудников и электронных систем контроля доступа для дверных проемов. В некоторых больницах также есть сотрудники службы безопасности.

Посетители больницы и безопасность

Как посетитель больницы, важно соблюдать часы посещения и периоды отдыха пациентов в течение дня. Если вы хотите сделать подарок или что-нибудь для близкого человека, обратитесь в больницу, чтобы убедиться, что это нормально.В некоторых палатах не разрешается выращивать растения, цветы или есть пищу.

Иногда видеть любимого человека, страдающего или страдающего, очень неприятно. Всегда будьте вежливы по отношению к персоналу больницы, другим пациентам и посетителям. Физические или словесные оскорбления по отношению к персоналу, пациентам или другим посетителям недопустимы, и вас могут попросить уйти, если вы будете вести себя подобным образом.

Меры безопасности в больницах

Во многих больницах есть сотрудники службы безопасности и меры по защите пациентов и медицинского персонала, чтобы они были в безопасности.

Службы здравоохранения следят за соблюдением кодекса поведения. Они не терпят физической или словесной агрессии или оскорблений по отношению к персоналу, пациентам, членам семьи или посетителям. Сотрудники службы безопасности или полиция попросят агрессивных или агрессивных посетителей покинуть больницу.

Безопасность пациентов в больнице

Другая часть обеспечения безопасности пациентов в больнице — убедиться, что они получают правильное лечение, не заражаются инфекциями, не падают, принимают неправильные лекарства или у них развиваются пролежни.

Идентификационные проверки

Как пациенту больницы, вам будет предложено носить на запястье или лодыжке идентификационный браслет (ID) с вашим именем и другими важными деталями.Ваш идентификационный браслет необходимо носить на протяжении всего пребывания в больнице. Это делается для того, чтобы персонал больницы мог легко вас идентифицировать и чтобы вы получали правильное лечение и уход. Персонал проверит ваше удостоверение личности, прежде чем давать вам какие-либо лекарства или лечение.

Все сотрудники больницы перед приемом на работу в больницу проходят проверку биографических данных и удостоверяют личность, чтобы убедиться, что они соответствуют своей должности и обладают хорошим характером. Они должны всегда иметь при себе удостоверение личности, пока находятся в больнице.

Безопасность личной информации

Весь персонал больницы, включая вашу администрацию и медицинский персонал, должен принимать разумные меры предосторожности для защиты вашей личной медицинской информации от:

• несанкционированного доступа
• ненадлежащего использования
• раскрытия
• незаконного уничтожения
• случайная потеря.

Персонал, который контактирует с вашей личной медицинской информацией, должен обеспечивать безопасность этой информации.

Если вы считаете, что ваша личная медицинская информация использовалась или использовалась ненадлежащим образом, подайте жалобу своему менеджеру по работе с пациентами или медсестре, ведущей отделение.

Инфекции

Во всех больницах есть процедуры и правила инфекционного контроля, и персонал принимает все меры предосторожности, чтобы избежать заражения. Однако риск заражения никогда нельзя полностью исключить, и у некоторых людей риск заражения выше, чем у других.

Инфекции легких, ран, мочевыводящих путей и кровотока могут быть перенесены во время пребывания в больнице. Это называется «инфекциями, связанными со здоровьем».

Некоторые вещи, которые могут помочь снизить вероятность заражения во время пребывания в больнице, включают:

• Мытье рук должным образом, особенно после туалета
• , если вам сделали капельницу, и сообщить медсестре, если участок вокруг иглы не является чистым и сухим
• Сообщите медсестре, если ваши повязки не чистые, сухие и не прикреплены вокруг любых ран, вы можете сообщить медсестре
• , сообщив медсестре, если трубки или катетеры сдвинулись или почувствовали себя неудобно
• выполнение упражнений на глубокое дыхание — Персонал проинструктирует вас.Это очень важно, потому что это может помочь предотвратить инфекцию грудной клетки.
• Просите родственников или друзей, которые простужены или нездоровы, не навещать их.

Падение

Риск падения увеличивается с возрастом и с увеличением числа госпитализаций. Во время пребывания в больнице вы можете более неустойчиво стоять на ногах из-за болезни или операции, а также из-за того, что вы не знакомы с условиями в больнице или принимаете новые лекарства.

Травмы, связанные с падением, могут включать:

• незначительные ссадины кожи
• растяжения
• вывих сустава
• переломы
• травмы головы.

Эти травмы могут привести к более длительному пребыванию в больнице.

Чтобы снизить риск падений:

• Держите личные вещи и кнопку вызова в пределах досягаемости, чтобы не вставать и не ходить за ними.
• Обратитесь за помощью, когда вам нужно встать с постели, чтобы воспользоваться туалетом, если вы чувствуете себя неуверенно.
• Убедитесь, что ваша пижама, халат и повседневная одежда подходящей длины, чтобы вы не споткнулись о них.
• Убедитесь, что ваши тапочки или другая обувь подходят по размеру и не являются скользкими.
• Если вам приходится носить эластичные чулки, надевайте поверх них тапочки, чтобы не поскользнуться.
• Если он вам нужен, убедитесь, что у вас есть подходящее приспособление для ходьбы (например, трость) и вы его используете.

Пролежневые травмы

Пролежневые травмы — это раны, которые образуются из-за постоянного давления на участок кожи. Травмы, вызванные пролежнями, могут вызвать боль и дискомфорт, что приведет к более медленному выздоровлению и более длительному пребыванию в больнице.

Если вы оцениваете себя как пациент с высоким риском развития травмы, связанной с давлением, персонал больницы будет следовать плану лечения, чтобы свести к минимуму ваш риск развития травмы, связанной с давлением.

План ухода может включать:

• частый осмотр вашей кожи
• поддержание кожи в чистоте и сухости
• обеспечение соответствия вашего питания и жидкости
• частое изменение положения
• с использованием устройства для сброса давления, например как специальный матрас или поддерживающую подушку.

Проверки электроприборов

В целях вашей безопасности и снижения потенциального риска возгорания многие больницы не разрешат вам использовать какие-либо личные электроприборы, такие как фен, радио, зарядное устройство для мобильного телефона или док-станцию, до тех пор, пока электрик не проверит предмет. .Сообщите персоналу больницы обо всех приборах, которые вы привезли с собой, и они могут организовать их тестирование.

Безопасность пищевых продуктов

В больницах действуют правила безопасности пищевых продуктов для предотвращения загрязнения пищевых продуктов и защиты пациентов от пищевого отравления. Например, в большинстве больниц вам или вашим посетителям не разрешают приносить из-за пределов больницы еду, которую необходимо отапливать.

Безопасность лекарств

В больницах есть процедуры, сводящие к минимуму риск того, что пациенты получат неправильные лекарства или неправильную дозу.Медсестры проверит вашу идентификационную ленту и инструкции по дозировке, прежде чем давать вам лекарство.

Не принимайте никаких других лекарств, пока вы находитесь в больнице, включая травяные добавки или лечебные средства, без согласия вашей медицинской бригады. Вы можете подумать, что это лекарство безопасно, но оно может помешать назначению лекарства, которое прописал ваш врач, или оказать на вас негативное влияние.

Обеспечение безопасности ваших ценностей

Кража может быть проблемой в больнице, поэтому не берите с собой драгоценности, много денег или ценные личные вещи.Можно принести небольшую сумму наличных денег или сдачу для газет и других мелких предметов первой необходимости. Берите с собой только самое необходимое для проживания.

Если вы попали в больницу через отделение неотложной помощи, попросите друга или родственника присмотреть за вашими ценностями во время лечения и отвезти их домой. Некоторые больницы принимают ценные предметы на хранение в сейфы после их официального получения.

Четко маркируйте все свои вещи своим полным именем и храните предметы повседневного обихода в отмеченных ящиках или сумках.Если вы носите зубные протезы, попросите медсестру предоставить для хранения чашку для зубного протеза с этикеткой. Не оборачивайте протезы салфеткой и не кладите их под подушку, так как они могут потеряться или повредиться.

Обеспечение безопасности детей в больнице

В детских больницах и палатах действуют процедуры для защиты детей, находящихся на их попечении. Доступ посетителей ограничен для родителей и опекунов в нерабочее время, и в течение дня могут быть ограничения для посетителей.

Родители и опекуны могут обсудить определенные задачи по уходу за своим ребенком в больнице, например, кто будет купать ребенка и кто может давать лекарства.

Дети также должны будут носить идентификационные ленты на запястьях или щиколотках, или на обоих, во время пребывания в больнице, чтобы их можно было легко идентифицировать.

Куда обратиться за помощью

В Техасе не говорят, какие больницы работают с максимальной пропускной способностью

Вам нужно быть в курсе новостей о коронавирусе в Техасе? Наша вечерняя сводка новостей поможет вам быть в курсе последних новостей дня. Подпишите здесь.

Поскольку Техас день за днем ​​устанавливает рекорды по количеству новых случаев COVID-19 и госпитализаций, пропускная способность больниц штата — один из ключевых показателей, который губернаторГрег Эбботт процитировал, как он позволил предприятиям снова открыться — стал центром повышенного внимания и беспокойства.

Но штат не разглашает собираемую информацию о том, сколько коек доступно в отдельных больницах. И лишь небольшая часть больниц, городов и округов штата предоставляют эту информацию населению самостоятельно.

Эти данные есть в распоряжении Департамента здравоохранения штата Техас. Больницы по всему штату отправляют ежедневные отчеты о количестве имеющихся у них коек в отделениях обычной и интенсивной терапии, а также о количестве доступных аппаратов ИВЛ в региональные органы здравоохранения, которые отправляют информацию в штат.Затем агентство публикует эти данные по штату в целом и по 22 регионам службы травматологии штата.

Данные по отдельным больницам или округам не публикуются, «потому что больницы в зонах оказания травматологической помощи координируют свои действия, чтобы обеспечить их общинам необходимую помощь, а также потому, что люди часто пересекают границы округа, чтобы получить больничную помощь», — сказал Крис Ван Деузен, представитель DSHS.

Представители больниц в Хьюстоне и других частях штата недавно предупредили, что больницы могут быть перегружены, если число инфекций будет продолжать расти.По всему штату в среду в Техасе было госпитализировано 6904 пациента с COVID-19 — цифра, которая растет почти каждый день с 1 июня.

25 июня Эбботт восстановил запрет на плановые операции в четырех округах, где наблюдается стремительный рост случаев коронавируса, заявив, что он по-прежнему сосредоточен на поддержании достаточного количества больниц; тремя днями ранее он сказал техасцам, что больниц «в избытке». Во вторник губернатор распространил запрет на еще четыре округа в Южном Техасе.

По данным DSHS, в среду в штате было 1322 койки в отделениях интенсивной терапии и около 13000 койко-мест в больницах. Но есть важные региональные различия. Региональный консультативный совет Северо-Восточного Техаса сообщил в среду, что 43% его больничных коек используются с 92 койками в отделениях интенсивной терапии, в то время как Региональный консультативный совет побережья Восточного Техасского залива, в который входят девять округов и более 1,3 миллиона человек, на 83% заполнен только 10 открытых коек интенсивной терапии.

Некоторые региональные консультативные советы предоставляют разбивку имеющихся больничных коек на уровне округов в пределах своих границ, в том числе Региональный консультативный совет Юго-Восточного Техаса, в который входит Хьюстон.

Многие местные органы власти и органы здравоохранения решили не публиковать информацию о вместимости больниц.

«Публично мы не сообщаем, какие больницы загружены, потому что там постоянно меняются места, и мы хотим, чтобы у больниц была свобода перемещения ресурсов по мере необходимости», — сказал в электронном письме Марк Эскотт, временный орган здравоохранения Остина.

Округ Даллас предоставляет ежедневные сводки, которые включают в себя госпитализацию, прием в реанимацию и посещение отделений неотложной помощи, но не включает информацию о доступном количестве больниц, говоря, что местные эксперты в области здравоохранения используют эти ключевые показатели для определения уровня риска COVID-19 и соответствующих ответных мер.

Техасский медицинский центр в Хьюстоне, в который входит 21 больница, ежедневно обновлял набор «ранних предупреждений», в том числе базовый объем интенсивной терапии.24 июня руководители TMC выступили с заявлением, в котором предупредили, что пациенты с COVID-19 принимаются «с тревожной скоростью». На следующий день медицинский центр сообщил, что он достиг 100% базовой емкости интенсивной терапии, а затем прекратил обновлять эту информацию почти на три дня.

Во время совместной пресс-конференции 25 июня генеральный директор Houston Methodist доктор Марк Бум сказал, что официальные лица обеспокоены тем, что уровень тревоги «неоправданный».

The Houston Chronicle сообщила, что Abbott выразила недовольство руководству больниц заголовками, связанными с пропускной способностью отделения интенсивной терапии, но представитель Abbott Джон Виттман заявил, что любые намеки на то, что губернатор предлагает руководителям публиковать меньше данных, являются ложными.

«Мы получали панические звонки от выборных должностных лиц и представителей средств массовой информации, которые говорили:« Вы все вышли из коек в отделении интенсивной терапии, что мы собираемся делать? », — сказал KHOU- Дэвид Каллендер, президент и генеральный директор больницы Мемориал Германн. ТЕЛЕВИЗОР. «Мы не очень хорошо справлялись со слайдами и отображением того, как мы управляем своими возможностями».

Слайды, которые медицинский центр размещает на своем веб-сайте, были изменены, чтобы акцентировать внимание на имеющихся у него дополнительных возможностях.

Но внезапное изменение в представлении данных вызвало критику со стороны судьи округа Харрис Лины Идальго.

«Время подозрительно. Я нахожу это очень проблематичным », — сказал Идальго на новой конференции в понедельник. Она сказала, что ее команда использует эти данные, чтобы разработать свои прогнозы, и что сообщение округа, призывающее жителей оставаться дома, может быть «разбавлено» этим внезапным изменением.

Хотя данные о вместимости больниц доступны официальным лицам штата и округа, некоторые местные агентства говорят, что не знают о вместимости своих больниц.

Департамент общественного здравоохранения Остина, который занимается организацией реагирования на COVID-19 на местном уровне, «еще не имеет потока данных из всех больниц в [районе] для точного определения дневной загруженности и пропускной способности», — сказал представитель.

На прошлой неделе Сара Экхардт, бывший судья округа Трэвис, работающая советником временного судьи округа Сэма Бискоу, заявила, что у нее возникли проблемы с получением информации о вместимости местных частных больниц.Во вторник она сказала, что с тех пор округ получил всю информацию, необходимую для планирования ответных мер на недавний всплеск госпитализаций из-за COVID-19, который во вторник достиг 369 в округе Трэвис, включая 132 человека в отделении интенсивной терапии.

Округ Трэвис имеет 22,9% положительных отзывов, что «значительно выше, чем в большинстве стран», — сказал Эскотт на пресс-конференции в среду. Уровень положительности — это отношение числа положительных случаев к количеству проведенных тестов, и он может варьироваться в зависимости от того, кто проходит тестирование, говорят эксперты в области здравоохранения.Публичное тестирование в округе предоставляется только людям с симптомами.

«Я думаю, что совершенно очевидно, что если руководители округа и города испытывают трудности с получением информации об уровнях занятости в больницах, тогда как вы ожидаете, что обычный человек узнает об этом?» — сказал Экхардт.

Объяснение возможностей отделения интенсивной терапии

: что вам следует знать на фоне COVID-19

Число случаев коронавируса растет, количество госпитализаций растет, а чиновники здравоохранения все чаще следят за важным показателем: вместимостью отделений интенсивной терапии.

Новый заказ домоседов , которым недавно было охвачено 36 миллионов калифорнийцев, был запущен, когда доступность отделений интенсивной терапии в нескольких регионах упала ниже 15%.

Должностные лица общественного здравоохранения опасаются, что по мере продолжения резкого роста числа больниц могут быть перегружены больницы, в том числе наиболее уязвимые пациенты в отделениях медицинского обслуживания самого высокого уровня. Пребывание дома и профилактика коронавирусных инфекций поможет больницам справиться с наплывом пациентов. Пока официальные лица ждут и надеются, что приказ о домоседе поможет укротить волну, они с тревогой следят за пропускной способностью реанимации.

Вот что вам нужно знать о возможностях интенсивной терапии и почему это важно на данном этапе пандемии.

ОБНОВЛЕНО 2 октября 2020 г. | 17:15

Каковы симптомы COVID-19?

Многие из них аналогичны симптомам простуды или гриппа: кашель, боль в горле, заложенность носа или насморк, усталость, боли в мышцах или теле, жар или озноб, одышка.Человек с COVID-19 также может испытывать диарею, тошноту или рвоту или новую потерю вкуса или запаха. В случае серьезного заболевания может потребоваться время, чтобы симптомы ухудшились.

Сколько времени нужно, чтобы симптомы проявились после контакта человека с коронавирусом? Что мне делать, если я думаю, что заражен?

Если у вас есть симптомы COVID-19 или вы были в тесном контакте с кем-то, у кого он есть, CDC рекомендует пройти тест на коронавирус.Пока вы не получите результаты анализов, вы должны считать, что инфицированы. Это означает, что нужно как можно больше оставаться дома, чтобы не заразить других. Конечно, если вам нужна неотложная медицинская помощь, не бойтесь звонить 911.

Некоторые диагностические тесты ищут генетические доказательства вируса в образце слюны или образце, взятом из носа или горла. Другие могут обнаруживать специфические молекулы коронавируса, которые побуждают иммунную систему вырабатывать антитела для борьбы с инфекциями.

Как я могу снизить риск заражения? Как началась пандемия?

Что такое отделение интенсивной терапии?

Отделение интенсивной терапии или интенсивной терапии — это специализированное больничное отделение, которое оказывает помощь людям в наиболее критических ситуациях со здоровьем, например, с опасными для жизни травмами или тяжелыми заболеваниями. Отделения интенсивной терапии оснащены специализированным оборудованием, например, вентиляторами.

Самое главное, отделения интенсивной терапии укомплектованы высококвалифицированными медсестрами и врачами, которые круглосуточно оказывают своим пациентам помощь — проверяют их дыхание, артериальное давление, жидкости и другие показатели жизнедеятельности.Доктор Шрути Гохил, специалист по инфекционным заболеваниям в UCI Health, сказал, что соотношение медсестер к пациентам в отделениях интенсивной терапии составляет 1: 1.

«Такой вид ежеминутного, ежечасного ухода требует определенного уровня подготовки медсестер, чтобы … быстро распознавать проблемы и быстро их решать, а затем знать, что нужно делать в ожидании», — Гохил сказал.

Пациенту с COVID-19 с тяжелым дыханием может потребоваться искусственная вентиляция легких в отделении интенсивной терапии.

«В настоящий момент мы реагируем на цунами пациентов с COVID-19 в больнице», — сказала Кармела Койл, президент и исполнительный директор California Hospital Assn.«Но это не останавливает сердечные приступы, инсульты, больных раком с серьезными и неотложными потребностями».

Какова вместимость отделения интенсивной терапии?

Вместимость — это количество укомплектованных коек, доступных в определенный момент времени.

Определение того, была ли достигнута емкость, более туманна.

Штат определяет вместимость ОИТ региона с помощью взвешенной формулы, чтобы гарантировать, что некоторые койки ОИТ остаются открытыми для пациентов, не страдающих COVID. Когда штат заявляет, что уровень в регионе достиг 0%, на самом деле в нем все еще может быть несколько кроватей.Отдельные округа, такие как Фресно, сообщили об отсутствии открытых коек интенсивной терапии.

Вместимость также колеблется, когда пациенты выходят из отделения интенсивной терапии, а другие входят.

«Всегда есть какое-то движение, которое не всегда точно отражается на снимках, которые мы получаем», — сказал д-р Раис Вохра, временный санитарный врач округа Фресно. «В целом, мощность сильно снижена».

Что происходит, когда емкость ICU достигает 0%?

Больницы, скорее всего, разместят пациентов на открытых койках в другом месте больницы, например, в палатах неотложной помощи.

Наличие открытых коек в других частях больницы не означает, что больница оборудована для приема большего количества пациентов в отделениях интенсивной терапии. Доктор Билл Стрингер, главный пульмонолог медицинского центра Harbour-UCLA в Торрансе, сказал, что «ограничивающим шагом будет не место или оборудование. Это будут сотрудники.

Из-за их специальной подготовки в ситуациях с высокой интенсивностью медицинские работники интенсивной терапии испытывают нехватку ресурсов.

«Проблема в том, что у нас по всей стране не хватает медсестер интенсивной терапии», — сказал Койл.«Это не тот случай, когда вы можете перетащить любую медсестру в отделение интенсивной терапии, чтобы обеспечить такой уровень ухода».

А когда отделения интенсивной терапии перегружены, качество медицинской помощи может снизиться, а уровень смертности повысится.

По мере сокращения вместимости ОИТ больница, вероятно, сократит выборные процедуры, высвободив персонал. По словам Гохила, некоторые медицинские работники — например, те, кто работает в отделениях травм, хирургии и анестезии — уже обучены работе в условиях сильного стресса, поэтому они станут «естественными опорными точками» отделения интенсивной терапии.Наблюдать будет специалист по интенсивной терапии.

«В плохом, катастрофическом состоянии это был бы комплексный подход», — сказал Гохил.

Если койки в больнице заполняются, часть пациентов может быть переведена в соседние больницы. Но, по словам Стрингера, перевозить пациентов в отделении интенсивной терапии рискованно.

«Только представьте себе человека, который полностью инертен, находится под воздействием седативных средств, который поддерживается, по крайней мере, вентилятором», — сказал Стрингер. «Это самый хрупкий и уязвимый пациент, которого переводят.Это очень трудное решение ».

Как узнать количество мест в отделении интенсивной терапии по месту жительства?

Штат ведет обновленный список наличия коек в отделениях интенсивной терапии по округам.

Больницы сообщают о своих возможностях ежедневно, а штат подсчитывает их .

Вот региональные номера по состоянию на полдень четверга:

• Южная Калифорния: 7,7% по сравнению с 9% Среда
• Долина Сан-Хоакин: 1,9% по сравнению с 4,2%
• Большой Сакраменто: 13.3%, вниз с 14,3%
• Площадь залива: 17,8%, вниз с 20,9%
• Северная Калифорния: 30,3%, улучшение с 27,1%

Я живу в регионе, где места интенсивной терапии заполнены, но у меня есть неотложная медицинская помощь. Что мне делать?

Вам все равно следует обратиться за помощью. Если вы находитесь в серьезной чрезвычайной ситуации, звоните 911.

В противном случае, — сказал Стрингер, — звоните в отделения неотложной помощи близлежащей больницы, чтобы проверить их возможности. Затем наденьте маску и вперед.

«Больница, несмотря на то, что у нас много пациентов с COVID, по-прежнему остается безопасным местом для получения медицинской помощи», — сказал Стрингер.«Это, наверное, не так безопасно, как поход в Скалистые горы. Но если у вас возникла экстренная ситуация, вам нужно позвонить ».

Где ошиблись электронные медицинские карты Kaiser Health News

Боль исходила от макушки Аннет Моначелли, и она усиливалась, когда она меняла положение. Это не было похоже на ее обычную мигрень. 47-летний поверенный из Вермонта, ставший трактирщиком, дважды посещал своего местного врача в Семейной практике Стоу по поводу этой проблемы в конце ноября 2012 года, но не получил особого облегчения.

Два месяца спустя Моначелли умерла от аневризмы головного мозга, состояния, которое, несмотря на симптомы и назначения, никогда не проверялось и не диагностировалось, пока она не обратилась в отделение неотложной помощи за несколько дней до своей смерти.

Муж Моначелли подал в суд на Стоу, медицинский центр федерального уровня, в котором работал врач. Оуэн Фостер, недавно нанятый помощник прокурора США в округе Вермонт, был назначен защищать правительство. Хотя это выглядело как стандартное дело о врачебной халатности, Фостер был на пороге открытия чего-то гораздо большего — того, что его босс У.Юрист Кристина Нолан называет «границу мошенничества в сфере здравоохранения» и ведет первое в своем роде дело, которое привело к крупнейшему финансовому оздоровлению в истории Вермонта.

Фостер начал с истории болезни Моначелли, которая представляла собой загадку. Ее врач рассмотрел возможность аневризмы и, чтобы исключить ее, назначил сканирование головы через программное обеспечение клиники, как утверждали власти в судебных документах. Теоретически тест должен был выявить кровотечение в мозгу Моначелли.Но заказ так и не попал в лабораторию; он никогда не передавался.

Рассматриваемое программное обеспечение представляло собой электронную систему медицинских записей, или EHR, созданную eClinicalWorks (eCW), одним из ведущих продавцов программного обеспечения для ведения записей для врачей в Америке, которое в настоящее время используется 850 000 специалистов здравоохранения в США. Фостеру потребовалось много времени, чтобы собрать досье тревожных отчетов — жалобы Better Business Bureau, проблемы, отмеченные на доске пользователей eCW, и судебные дела, поданные по всей стране, — предполагающие, что технология компании работает не так, как это было заявлено.

До этого момента Фостер, как и большинство американцев, почти ничего не знал об электронных медицинских записях, но он быстро собирал сведения о том, что программное обеспечение eCW имеет серьезные проблемы, некоторые из которых подвергали риску пациентов, таких как Аннет Моначелли.

Неопровержимые доказательства были получены из иска осведомителя, поданного в 2011 году против компании. Брендан Делани, британский полицейский, ставший экспертом по ЭУЗ, был нанят в 2010 г. Нью-Йорком для работы над внедрением eCW на острове Рикерс, тюремном комплексе, в котором тогда находилось более 100 000 заключенных.Но вскоре после того, как его наняли, Делейни заметил множество проблем с системой, которые стали основанием для его иска. Списки лекарств для пациентов были ненадежными; Согласно жалобе, прописанные лекарства не появлялись, а лекарства, которые были прекращены, были действующими. В EHR иногда отображается профиль приема лекарств одного пациента вместе с записью врача для другого пациента, что упрощает постановку неправильного диагноза или назначение лекарства не тому человеку. В рецептах, около 30 000 из них в 2010 году, отсутствовали надлежащие даты начала и окончания, что создавало возможность для недостаточного или чрезмерного приема лекарств.Система eCW не позволяла надежно отслеживать лабораторные результаты, заключил Делани, который подсчитал 1884 теста, по которым они так и не получили результатов.

В 2015 году округ Вермонт начал официальное федеральное расследование.

Спагетти-код eCW был настолько ошибочным, что, когда один сбой был исправлен, возник другой, как выяснило правительство. Пользовательский интерфейс предлагал несколько способов, например, заказать лабораторный тест или диагностическое изображение, но не все из них работали. Программное обеспечение будет обнаруживать и предупреждать пользователей об опасных взаимодействиях с наркотиками, но без ведома врачей предупреждения прекращаются, если заказ на лекарства был изменен.«Это как если бы я ехал с включенным радио и включенными дворниками, и когда я нажимал на указатель поворота, тормоза внезапно не работали», — сказал Фостер.

Система eCW также не использовала стандартные коды лекарств, а в некоторых случаях также лабораторные и диагностические коды, как утверждали власти.

Дело так и не дошло до присяжных. В мае 2017 года eCW выплатила правительству компенсацию в размере 155 миллионов долларов в связи с предполагаемыми «ложными заявлениями» и откатами — один врач заработал десятки тысяч долларов — клиентам, продвигавшим ее продукт.Несмотря на рекордное урегулирование, компания отрицала правонарушения; eCW не ответила на многочисленные запросы о комментариях.

Если в этой истории есть что-то особенное, то это так: правительство США профинансировало внедрение этого программного обеспечения — и продолжает платить за него. Или мы должны сказать: да.

Это подводит нас к странной, грустной и утомительной истории, которая разворачивается ниже. Речь идет не об одном судебном процессе или неаккуратной технологии. Скорее, речь идет о проблемной отрасли, которая самым личным образом пересекается с жизнью каждого человека.Речь идет о системе здравоохранения стоимостью 3,7 триллиона долларов, стоящей на перепутье прогресса. И речь идет о множестве непредвиденных последствий — неожиданных жертв большой идеи, время которой, казалось, уже пришло.

Виртуальная волшебная пуля

Электронные медицинские карты должны были сделать многое: сделать медицину более безопасной, обеспечить более качественную помощь, расширить возможности пациентов и, да, даже сэкономить деньги. Бустеры ознаменовали эпоху, когда исследователи могли использовать большие данные внутри, чтобы выявить наиболее эффективные методы лечения болезней и резко сократить количество медицинских ошибок.Пациенты, в свою очередь, будут иметь действительно портативные медицинские карты, которые смогут мгновенно поделиться своими историями болезни с врачами и больницами в любой точке страны, что необходимо, когда решения о жизни и смерти принимаются в отделении неотложной помощи.

Но через 10 лет после того, как президент Барак Обама подписал закон об ускорении оцифровки медицинских записей — пока федеральное правительство вложило в эти усилия 36 миллиардов долларов — Америке мало что может показать в отношении своих инвестиций. KHN и Fortune поговорили с более чем 100 врачами, пациентами, ИТ-экспертами и администраторами, руководителями политики здравоохранения, юристами, высокопоставленными правительственными чиновниками и представителями более чем полдюжины поставщиков электронных медицинских карт, включая генеральных директоров двух компаний.Интервью раскрывают трагически упущенную возможность: вместо электронной экосистемы информации тысячи электронных медицинских записей в стране по большей части остаются разрозненным лоскутным одеялом. Более того, эти усилия приковали поставщиков медицинских услуг наручниками к технологиям, которые они в большинстве своем не выносят, и обогатили и расширили возможности отрасли с оборотом 13 миллиардов долларов в год, которая продает их.

По одной оценке, безусловно, усилия достигли того, что планировалось сделать: сегодня 96 процентов больниц внедрили электронные медицинские записи, по сравнению с 9 процентами в 2008 году.Но по большинству других показателей недавно установленная технология не оправдала ожиданий. Врачи жалуются на неуклюжие, неинтуитивно понятные системы и на количество часов, которые они проводят, нажимая, печатая и пытаясь ориентироваться в них, — это больше, чем часы, которые они проводят с пациентами. В отличие, скажем, от глобальной сети банкоматов, патентованные системы EHR, созданные более чем 700 поставщиками, обычно не общаются друг с другом, а это означает, что врачи по-прежнему прибегают к передаче медицинских данных по факсу и компакт-дискам. Тем временем пациенты все еще не могут получить доступ к своим собственным записям — а иногда и просто не могут.

(Николас Рапп / Форчун)

Вместо сокращения затрат, многие говорят, что электронные записи, которые изначально были оптимизированы для выставления счетов, а не для ухода за пациентами, вместо этого упростили участие в «апкодировании» или увеличении счетов (хотя некоторые говорят, что системы также облегчают выявление такого мошенничества ).

Что еще более важно, совместное исследование KHN и Fortune, продолжавшееся несколько месяцев, показало, что вместо оптимизации медицины правительственная инициатива EHR создала множество в значительной степени непризнанных рисков для безопасности пациентов.Наше расследование показало, что тревожные сообщения о смерти пациентов, серьезных травмах и близких обстоятельствах — тысячи из них — связанных с программными сбоями, ошибками пользователей или другими недостатками, накапливались, в основном, невидимыми, в различных государственных и частных репозиториях.

Проблема усугубляется укоренившимися политиками секретности, которые по-прежнему скрывают сбои программного обеспечения от общественности. Поставщики электронных медицинских записей часто навязывают договорные «оговорки», которые мешают покупателям говорить о проблемах безопасности и катастрофических установках программного обеспечения, хотя некоторые клиенты обратились в суд, чтобы выразить свои претензии.Истцы, кроме того, говорят, что больницы часто борются за то, чтобы скрыть записи от раненых пациентов или их семей. Действительно, два врача, которые откровенно рассказали о проблемах, с которыми они столкнулись с ЭУЗ, позже попросили не называть их имена, добавив, что их медицинские организации запретили им разговаривать. По словам помощника прокурора США Фостера, поставщики электронных медицинских записей «защищены щитом молчания».

Хотя программное обеспечение уменьшило количество клинических ошибок, типичных для эпохи рукописных заметок, Радж Ратвани, исследователь из MedStar Health в Вашингтоне, округ Колумбия.К. задокументировал новые модели медицинских ошибок, связанных с EHR, которые, по его мнению, опасны и предотвратимы. «Тот факт, что мы не можем транслировать это на национальном уровне и немедленно решать эти проблемы, и что другой пациент в другом месте может пострадать от той же самой проблемы — этого просто не может произойти», — сказал он.

Дэвид Блюменталь, который в качестве национального координатора Обамы по информационным технологиям здравоохранения был одним из создателей инициативы EHR, признал KHN и Fortune, что электронные медицинские карты «не реализовали свой потенциал.Думаю, мало кто поспорит, что это так ».

Бывший президент также назвал это усилие одним из своих самых разочаровывающих, оплакивая в интервью Vox в январе 2017 года «тот факт, что все еще остается только гора документов … и докторам все еще нужно вводить информацию, а медсестры — тратят все свое время на всю эту административную работу. Мы вложили много денег в попытки побудить всех перейти на цифровые технологии, чтобы догнать остальной мир… это оказалось труднее, чем мы ожидали.”

Сима Верма, нынешний руководитель Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), который сегодня курирует работу EHR, содрогается от миллиардов долларов, потраченных на создание программного обеспечения, которое не передает данные — электронного моста в никуда. «Провайдеры разработали свои собственные системы, которые могли или не могли даже хорошо работать для них, — сказала она KHN и Fortune в интервью в прошлом месяце, — но мы не думали о том, как все эти системы связаны друг с другом. Это была настоящая недостающая часть.”

Возможно, никто из бывших сторонников инициативы не разочарован так, как бывший вице-президент Джо Байден. На встрече с руководителями здравоохранения в Вашингтоне в 2017 году он выступил против возмутительной проблемы передачи медицинских карт своего сына Бо из одной больницы в другую. «Я был ошеломлен, когда мой сын в течение года боролся с глиобластомой 4 стадии», — сказал Байден. «Я не мог получить его записи. Я вице-президент Соединенных Штатов Америки. … Это был абсолютный кошмар.Было нелепо, абсолютно нелепо, что мы оказались в таком положении ».

Мост в никуда

Как сказал бы вам Байден, первоначальная концепция была умной. Волна оцифровки захлестнула практически все отрасли, привнеся как сбои, так и, в большинстве случаев, к повышению эффективности. И, возможно, ни одна из этих отраслей не заслуживала цифрового освобождения больше, чем медицина, где данные об измерении жизни и потенциально спасающие жизни были заперты в бумажных склепах — стопках папок с файлами в кабинетах врачей по всей стране.

В стальных шкафах записи были почти бесполезны. Никто — особенно на заре эры iPhone — не подумал, что оставить их такими — хорошая идея. Проблема, говорят критики, заключалась в том, как политики пытались их преобразовать.

«Каждая идея была благонамеренна и потенциально могла принести пользу обществу, но совокупное бремя одновременного удара всех клиницистов делало офисную практику практически невозможной», — сказал Джон Халамка, главный информационный директор Медицинского центра Бет Исраэль Дьяконисса, который работал на комитеты по стандартам EHR под руководством Джорджа У.Буш и Барак Обама. «В Америке у нас есть 11 минут на осмотр пациента, и вы знаете, что вы будете чуткими, смотреть в глаза, вводить около 100 единиц данных и никогда не допускать злоупотреблений. Это невозможно!»

KHN и Fortune изучили более двух десятков случаев медицинской халатности, в которых утверждалось, что электронные записи либо способствовали травмам, либо были неправильно изменены, либо были скрыты от пациентов, чтобы скрыть некачественную помощь. В таких случаях иски обычно урегулируются до суда с соблюдением строгой конфиденциальности, поэтому зачастую невозможно определить существо обвинений.Поставщики электронных медицинских карт также часто имеют договорные положения, известные как «оговорки о безобидности», которые защищают их от ответственности, если больницы впоследствии будут предъявлены иски за медицинские ошибки — даже если они связаны с проблемой, связанной с технологией.

Но иски, подобные тому, что подал Фабиан Рониски, выходящие из-под этой завесы, весьма показательны.

Рониски, согласно его жалобе, прибыл на машине скорой помощи в медицинский центр Провиденс Сент-Джонс в Санта-Монике во второй половине дня 2 марта 2015 года.В течение двух дней молодой адвокат страдал от сильных головных болей, в то время как из-за дезориентирующей лихорадки он изо всех сил пытался сообщить оператору службы экстренной помощи 911 свой адрес.

При подозрении на менингит врач в больнице провел спинномозговую пункцию, а на следующий день специалист по инфекционным заболеваниям ввел заказ на критический лабораторный анализ — проверку спинномозговой жидкости на вирусы, включая простой герпес, — в электронную запись больницы.

Система стоимостью в несколько миллионов долларов, произведенная Epic Systems Corp.и, по мнению некоторых, это медицинское программное обеспечение Cadillac, которое было установлено в больнице примерно четырьмя месяцами ранее. Хотя заказ появился на экране Epic, он не был отправлен в лабораторию. Оказалось, что программное обеспечение Epic не полностью «взаимодействовало» с программным обеспечением лаборатории, согласно иску, поданному Рониски в феврале 2017 года в Верховный суд округа Лос-Анджелес. Его результаты и диагноз были отложены — на несколько дней, как он утверждал, — за это время он получил необратимое повреждение мозга из-за герпетического энцефалита.В иске утверждалось, что из-за несчастного случая врачи не дали Ронискому лекарство под названием ацикловир, которое могло минимизировать повреждение его мозга.

Epic отрицает любую ответственность или дефекты своего программного обеспечения; Компания заявила, что врач не нажал правую кнопку, чтобы отправить заказ, и что больница, а не Epic, настроила интерфейс с лабораторией. Согласно судебным протоколам, Epic, один из крупнейших в стране производителей компьютеризированных медицинских карт и ведущий поставщик большинства самых элитных медицинских центров Америки, незаметно заплатила 1 миллион долларов для урегулирования иска в июле 2018 года.Больница и два врача заплатили в общей сложности 7,5 миллиона долларов, а дело против третьего врача ожидает суда. 34-летний Рониски, который борется за восстановление своей жизни, отказался от комментариев.

Инциденты, подобные тому, что случилось с Рониски — или, если уж на то пошло, с Аннет Моначелли — на удивление обычны, как показывают данные. И споры о том, где находится ошибка в таких случаях, на самом деле являются частью проблемы: системы часто настолько запутаны (и обучения на них редко бывает достаточно), что ошибки часто попадают в нижнюю зону ответственности.Трудно сказать, где начинаются человеческие ошибки и заканчиваются технологические недостатки.

EHR обещали собрать все записи пациента в одном месте, но часто это проблема. Важная или чувствительная ко времени информация обычно оказывается похороненной в бесконечной прокрутке данных, где в спешке принятия медицинских решений — и среди лабиринта раскрывающихся меню — ее можно упустить.

Тринадцатилетней Брук Диллиплейн, у которой была сильная аллергия на молочные продукты, давали пробиотик, содержащий молоко.Две дозы вызвали у нее «полный респираторный дистресс» и привели к коллапсу легкого, согласно иску, поданному ее матерью. Рори Стонтон, 12 лет, поцарапал руку на уроке физкультуры, а затем умер от сепсиса после того, как врачи скорой выписали мальчика на основании результатов лабораторных исследований в EHR, которые не были полными. И еще есть случай с Томасом Эриком Дунканом. 42-летний мужчина был отправлен домой в 2014 году из больницы Далласа, зараженной вирусом Эбола. Хотя медсестра внесла в EHR информацию о его недавнем путешествии в Либерию, где в то время бушевала эпидемия лихорадки Эбола, врач ее так и не увидел.Дункан умер через неделю.

Бобби и Тара Диллиплейн держат фотографию дочери Брук, у которой возникли осложнения, когда ей дали лекарство, на которое у нее была аллергия. (Позже она умерла по причинам, не связанным с проблемой EHR.)

Многие такие дела доходят до суда. Обычно врачи и медсестры винят неисправную технологию в системах медицинских записей. Производители электронных медицинских записей винят человека в ошибке. А между тем дела нарастают.

Quantros, частная аналитическая компания в сфере здравоохранения, заявила, что с 2007 по 2018 год она зарегистрировала 18000 событий безопасности, связанных с EHR, 3 процента из которых привели к травмам пациентов, включая семь смертей — цифра, которую директор Quantros назвал «сильно заниженной».”

Исследование 2016 года, проведенное Leapfrog Group, наблюдателем за безопасностью пациентов, базирующимся в Вашингтоне, округ Колумбия, показало, что функция заказа лекарств в больничных электронных медицинских записях — функция, требуемая государством для сертификации, но часто настраиваемая по-разному в каждой системе, — не помечена. заказ потенциально вредных лекарств в 39% случаев в тестовой симуляции. В 13% случаев ошибка могла быть фатальной.

Благотворительный фонд Pew Charitable Trusts в течение последних нескольких лет выполнял проект по безопасности EHR, нацеленный на такие вопросы, как удобство использования и сопоставление пациентов — процесс привязки правильной медицинской карты к правильному пациенту — казалось бы, основная задача, которую системы , даже если они сделаны одним и тем же поставщиком EHR, часто терпят неудачу.В некоторых учреждениях, по словам Пью, такое сопоставление было точным только в 50% случаев. Пациенты тоже обнаружили ошибки: январский опрос Kaiser Family Foundation показал, что каждый пятый пациент обнаружил ошибку в своих электронных медицинских записях. (Kaiser Health News является редакционно независимой программой фонда.)

(Николас Рапп / Форчун)

Совместная комиссия, которая сертифицирует больницы, забила тревогу по ряду проблем, включая ложные срабатывания, на которые приходится от 85 до 99 процентов предупреждений электронных медицинских записей и медицинских устройств.(Одно исследование, проведенное исследователями из Орегонского университета здравоохранения и науки, показало, что средний врач, работающий в отделении интенсивной терапии, может получать до 7000 пассивных предупреждений в день.) Такое чрезмерное предупреждение может быть опасным. С 2014 по 2018 год комиссия насчитала 170, в основном добровольных отчетов о вреде, причиненном пациенту, связанном с управлением сигналами тревоги и усталостью от предупреждений — феноменом, при котором медицинские работники, так перегруженные ненужными предупреждениями, игнорируют случайные значимые. Из этих 170 инцидентов 101 привел к смерти пациентов.

Управление безопасности пациентов Пенсильвании, независимое государственное агентство, которое собирает информацию о побочных эффектах и ​​инцидентах, с января 2016 года по декабрь 2017 года насчитало 775 «лабораторных проблем», связанных с ИТ в области здравоохранения.

Безусловно, медицинские ошибки происходили массово в эпоху бумажной медицины, когда сотрудники больниц неверно истолковывали каракули врача или читали неправильную карту, например, со смертельными последствиями. Но что, возможно, говорит о том, сколько врачей сегодня выбирают ручные обходные пути для своих EHR.Аарон Захари Хеттингер, врач скорой медицинской помощи из MedStar Health в Вашингтоне, округ Колумбия, сказал, что когда ему и его коллегам-клиницистам необходимо поделиться важной информацией о пациенте, они записывают ее на доске или бумажном полотенце и оставляют на компьютерных клавиатурах своих коллег. .

Хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не предписывает сообщать о событиях, связанных с безопасностью EHR — как это делается для регулируемых медицинских устройств, — тем не менее, в базе данных FDA MAUDE о нежелательных явлениях выросли соответствующие сообщения, которые теперь служат специальной доской объявлений с предупреждениями. о различных системах.

Еще больше усложняет картину то, что поставщики медицинских услуг почти всегда адаптируют свои универсальные системы EHR к своим собственным спецификациям. Такая настройка делает каждый из них уникальным и зачастую трудным для сравнения с другими, что, в свою очередь, затрудняет определение источника ошибок.

(Николас Рапп / Форчун)

Доктор Мартин Макари, хирург-онколог из Johns Hopkins и соавтор часто цитируемого исследования 2016 года, в котором медицинские ошибки были определены как третья по значимости причина смерти в Америке, считает, что ЭМК способствовали некоторым улучшениям безопасности, включая недавние изменения, которые помогли остановить эпидемию опиоидов с помощью электронных средств.Но, по его словам, «мы поменяли один набор проблем на другой. Раньше мы боролись с почерком и отсутствием информации. Теперь мы боремся с отсутствием визуальных подсказок, чтобы знать, что мы пишем и заказываем правильному пациенту ».

Доктор Джозеф Шнайдер, педиатр из Юго-западного медицинского центра Юта, сравнивает произошедший нами переход от бумажных документов к электронным с переходом от лошадей к автомобилям. Но в этой аналогии, добавил он, «наши автомобили продвинулись примерно к 1960-м годам.У них до сих пор нет ремней безопасности или подушек безопасности ».

Шнайдер вспомнил один эпизод, когда его коллеги не могли понять, почему куски их записей необъяснимым образом исчезали. Они выяснили проблему через несколько недель после интенсивного исследования: врачи вводили волнистые скобки — {} — использование которых, без ведома даже представителей поставщиков, удаляло текст между ними. (Производитель EHR сначала обвинил врачей, сказал Шнайдер.)

Широкая коалиция участников, от Национальной ассоциации медсестер до Техасской медицинской ассоциации и руководителей FDA, давно призывала к надзору в вопросах безопасности электронных записей.Среди наиболее откровенных — Ратвани, который руководит Национальным центром MedStar Health по человеческому фактору в здравоохранении, институтом из 30 человек, который занимается оптимизацией безопасности и удобства использования медицинских технологий. Ратвани начал свою карьеру в оборонной промышленности, изучая такие вещи, как интуитивность отображения информации. По его словам, когда он пришел в MedStar в 2012 году, он был ошеломлен «типами [цифровых] интерфейсов, используемых в здравоохранении».

Радж Ратвани из MedStar (стоит) изучает отслеживание глаз с докторомЗака Хеттингера, чтобы увидеть, как врачи взаимодействуют с EHR.

В исследовании, опубликованном в прошлом году в журнале Health Affairs, Ратвани и его коллеги изучали ошибки при приеме лекарств в трех педиатрических больницах с 2012 по 2017 год. Они обнаружили, что 3243 из них были частично связаны с «проблемами удобства использования» EHR. Исследователи обнаружили, что примерно 1 из 5 из них мог привести к причинению вреда пациенту. «Плохой дизайн интерфейса и плохая реализация могут привести к ошибкам, а иногда и к смерти, и это просто невероятно плохо, но и полностью поправимо», — сказал он.«Мы не должны причинять вред пациентам таким образом».

Используя технологию отслеживания движения глаз, Ратвани продемонстрировал на видео, насколько легко сделать ошибку при выполнении основных задач в двух ведущих национальных системах EHR. Например, когда врачи отделения неотложной помощи пошли заказать тайленол, они увидели раскрывающееся меню, в котором перечислены 86 вариантов, многие из которых не имели отношения к конкретному пациенту. Им пришлось внимательно прочитать список, чтобы не выбрать неправильную дозировку или форму — хотя многие делают это тоже: примерно в 1 из 1000 заказов врачи случайно выбирают суппозиторий (обозначенный «PR»), а не дозу таблетки ( «ИЛИ»), согласно одной из оценок.Это не ошибка, которая причинит вред пациенту, хотя смешанные лекарства могут и делают.

Ранее в этом году центр человеческого фактора MedStar запустил веб-сайт и кампанию по информированию общественности с Американской медицинской ассоциацией, чтобы привлечь внимание к таким безудержным ошибкам — они используют буквы «EHR» в качестве инициализма для «Ошибки происходят регулярно» и для петиции Конгресс к действию. Ратвани настаивает на создании центральной базы данных для отслеживания таких ошибок и неблагоприятных событий.

Другие обратились в социальные сети, чтобы высказаться.Доктор Марк Фридберг, исследователь политики в области здравоохранения из Rand Corp., который также является практикующим врачом первичной медико-санитарной помощи, поддерживает хэштег #EHRbuglist в Twitter, чтобы побудить коллег-медиков высказать свои болевые точки. А в прошлом месяце в Твиттере появился яростный пародийный аккаунт Epic, который за первые пять дней заработал более 8000 подписчиков. Его первый твит, написанный фальшивым голосом повелителя Epic, гласил: «Однажды я видел, как врач смотрел в глаза пациенту. Этот ужас должен прекратиться.”

Несмотря на то, что системы EHR обвиняются в совершении комиссионных, часто именно грехи бездействия еще больше сбивают с толку пользователей.

Рассмотрим случай Линн Шовен, которая работала фельдшером в Ochsner Health System в Луизиане. В судебном иске 2015 года, который все еще находится на рассмотрении, Шовен утверждает, что программное обеспечение Epic не сработало с критическим предупреждением о приеме лекарств; Шовен страдала от состояний, которые повышали ее риск образования тромбов, и, хотя эта история была задокументирована в ее записях, ее лечили препаратами, ограничивающими кровоток, после операции на сердце в больнице.У нее развилась гангрена, которая привела к ампутации голени и предплечья. (Ochsner Health System заявила, что, хотя она не может комментировать продолжающийся судебный процесс, она «по-прежнему привержена обеспечению безопасности пациентов, которая, по нашему твердому убеждению, оптимизируется за счет использования технологии электронных медицинских карт». Epic от комментариев отказалась.)

Повторяя жалобы многих врачей, в иске утверждается, что программное обеспечение Epic «чрезвычайно сложно для просмотра и понимания» из-за «значительного повторения данных».Шовен сказал, что ее медицинские счета превысили 1 миллион долларов и что она навсегда нетрудоспособна. Согласно иску, ее муж Ричард стал ее основным опекуном и был вынужден досрочно уйти на пенсию с работы в городе Кеннер, чтобы заботиться о своей жене. Каждая сторона отказалась от комментариев.

Эпидемия выгорания

Ошеломляющее повторение, отметка квадратов и бесконечный поиск в раскрывающихся меню — все это часть того, что Ратвани назвал «когнитивным бременем», изматывающим современных врачей и заставляющим все большее число людей рано выходить на пенсию.

В последние годы «выгорание врачей» стало одним из приоритетных в медицине. Опрос Мерритта Хокинса, проведенный в 2018 году, показал, что 78 процентов врачей страдают симптомами выгорания, а в январе Гарвардская школа общественного здравоохранения и другие учреждения сочли это «кризисом общественного здравоохранения».

Один из соавторов Гарвардского исследования, Ашиш Джа, возложил большую часть вины на «рост количества плохо оформленных цифровых медицинских карт …, которые [заставляли] врачей тратить все больше и больше времени на задачи, которые напрямую не связаны принести пользу пациентам.”

Мало кто станет отрицать, что быстрая оцифровка медицинской системы Америки произвела трансформацию. Теперь, когда электронные медицинские записи стали почти универсальными, изменилось лицо и восприятие медицины. Врач сейчас печатает, возможно, больше зрительно контактируя с экраном компьютера, чем с пациентом. Пациентам не нравится такая динамика; для врачей, чьи дни все чаще начинаются и заканчиваются такими мимолетными встречами, эффект может быть совершенно смертельным.

«Вы сидите перед пациентом, и вам нужно сделать так много вещей, и у вас есть только определенное количество времени, чтобы сделать это — вероятно, от семи до 11 минут — так когда же вы действительно слушаете?» — спросил Джон-Генри Пфифферлинг, медицинский антрополог, консультирующий врачей, страдающих эмоциональным выгоранием.«Если вы идете в медицину, потому что заботитесь о взаимодействии, и тогда вы всего лишь инструмент, это бесчеловечно», — сказал Пфифферлинг, который видел, как многие врачи оставляли медицину после перехода на электронные записи. «Это катастрофа», — сказал он.

Помимо усложнения отношений между врачом и пациентом, электронные записи в некотором роде усложнили медицинскую практику, сказал доктор Хэл Бейкер, врач и главный информационный директор WellSpan, больничной системы Пенсильвании. «Врачи должны когнитивно переключаться между фокусировкой на записи и вниманием к пациенту», — сказал он.Он отмечает, насколько это необычно и потенциально опасно: «Текстовые сообщения во время вождения — плохая идея. И мне еще предстоит увидеть генерального директора, который во время заседания совета директоров отводит минуты, и, конечно же, я никогда не слышал о судье, который во время судебного разбирательства также был бы стенографистом в суде. Но в медицине … мы попросили врача перейти от письма ручкой к записи [ввода в компьютер], и это довольно сложный интерфейс ».

Даже если во время визитов документы могут находиться за клавиатурой, они сообщают, что им приходится проводить больше часов вне этого времени — во время обеда, поздно вечером — чтобы закончить записи и не отставать от электронных документов (отправка направлений, переписка с пациентами, решение проблемы с кодированием).Верно. Электронные записи не забирали бумажную работу; системы просто переместили его в онлайн. И их очень много: согласно исследованию Annals of Family Medicine за 2017 год, 44 процента из примерно шести часов, которые врач тратит на EHR каждый день, сосредоточены на канцелярских и административных задачах, таких как выставление счетов и кодирование.

За все это так называемое пижамное время — в среднем врач регистрирует 1,4 часа в день в EHR после работы — они не получают ни цента.

Многие врачи признают ценность этой технологии: 60 процентов участников национального опроса врачей Stanford Medicine в 2018 году заявили, что использование электронных медицинских записей привело к улучшению ухода за пациентами.В то же время примерно столько же (59 процентов) заявили, что электронные медицинские записи нуждаются в «полном пересмотре» и что системы снизили их профессиональную удовлетворенность (54 процента), а также их клиническую эффективность (49 процентов).

В предварительных исследованиях Ратвани обнаружил, что у врачей типичная физиологическая реакция на использование EHR: стресс. Когда он и его команда следят за врачами на работе, они используют ряд датчиков для отслеживания частоты сердечных сокращений врачей и других показателей жизнедеятельности в течение своей смены.Частота сердечных сокращений врачей будет резко возрастать — до 160 ударов в минуту — в двух случаях: когда они общаются с пациентами и когда они используют EHR.

«Все настолько громоздко», — сказала доктор Карла Дик, врач семейной медицины из Арлингтона, штат Техас. «Это медленно по сравнению с бумажной диаграммой. Вам нужно нажимать и увеличивать и уменьшать масштаб, чтобы найти что-то ». Она объяснила, что при таком увеличении и уменьшении масштаба легко попасть в неправильную запись. «Я не могу сказать вам, сколько раз мне приходилось отменять заказ из-за того, что я был в неправильном графике.”

Среди ежедневных разочарований для одного врача отделения неотложной помощи в Род-Айленде есть заказ ибупрофена, на первый взгляд простая задача, которая теперь требует множества щелчков мышью. Каждый раз, когда она прописывает базовое обезболивающее для пациентки, независимо от того, 9 или 68 лет этой пациентке, рецепт блокируется всплывающим предупреждением, предупреждающим ее о том, что давать лекарство беременной женщине может быть опасно. Врач, чье учреждение не позволяет ей комментировать системы, должен затем отменить предупреждение, сделав еще несколько щелчков мышью.«Это лишь малая верхушка айсберга», — сказала она.

Больше всего врача беспокоит то, с какой легкостью прилежные и действующие из лучших побуждений врачи могут совершать серьезные медицинские ошибки. Она отметила, что средний документ ER сделает 4000 щелчков мышью в течение смены, и что шансы выполнить что-либо 4000 раз без ошибок невелики. «Интерфейсы такие запутанные и неуклюжие», — добавила она. «Они предполагают ошибку… это не проблема халатности. Это плохой инструмент ».

Многие производители электронных медицинских записей признают, что у врачей выгорание реально, и говорят, что они делают все возможное, чтобы облегчить это бремя и улучшить взаимодействие с пользователем.Доктор Сэм Батлер, специалист по реанимации легких, который начал работать в Epic в 2001 году, возглавляет эти усилия в компании из Висконсина. Когда врачи получают более 100 сообщений в неделю в своей корзине (аналогично почтовому ящику), вероятность выгорания повышается. Команда Батлера также проанализировала электронные записи врачей — они вдвое длиннее, чем были девять лет назад, и в три-четыре раза длиннее, чем записи в остальном мире. Он сказал, что Epic использует такие идеи для улучшения качества обслуживания клиентов.Но придумывать решения сложно, потому что врачи «имеют разные точки зрения на все», — сказал он. (KHN и Fortune неоднократно просили взять интервью у генерального директора Epic Джуди Фолкнер, но компания отказалась предоставить ее. Однако в своем торговом интервью в феврале Фолкнер сказал, что электронные записи были несправедливо обвинены в эмоциональном выгорании врачей, и процитировал исследование, свидетельствующее о том, что этого мало. корреляция между выгоранием и удовлетворенностью EHR. Руководители других поставщиков отметили, что они осведомлены о проблемах юзабилити и работают над их решением.)

«Дело не в том, что мы сборище луддитов, не умеющих пользоваться технологиями, — сказал врач скорой помощи из Род-Айленда. «У меня есть iPhone и компьютер, и они работают так, как должны работать, а затем нам предоставляются эти невероятно громоздкие и подверженные ошибкам инструменты. Это то, что поручило правительство. На самом деле не было времени, чтобы сливки поднялись до вершины; каждый должен был вмешаться и выбрать что-то, что работало, и потратить десятки миллионов долларов на систему, которая медленно убивает нас.”

36 миллиардов долларов и сдача

Усилия по оцифровке медицинских карт Америки получили наибольший толчок в очень тяжелый момент: финансовый кризис 2008 года. В начале декабря того же года Обама, всего через четыре недели после своего избрания, представил амбициозный план восстановления экономики. «Мы позаботимся о том, чтобы в каждом врачебном кабинете и больнице в этой стране использовались передовые технологии и электронные медицинские записи, чтобы мы могли сократить бюрократию, предотвратить медицинские ошибки и помочь сэкономить миллиарды долларов каждый год», — сказал он по радио. адрес.

Эта идея уже была модной в Вашингтоне. Бывший спикер палаты представителей Ньют Гингрич любил говорить, что посылку FedEx легче отслеживать, чем медицинские записи. Предшественник Обамы, президент Джордж Буш, также преследовал идею подключения системы здравоохранения страны. Он не выделил много денег, но Буш действительно создал агентство для выполнения этой работы: Офис национального координатора (ONC).

В разгар рецессии тщеславие EHR выглядело как готовый к работе проект, который могло возненавидеть только бумажное лобби.В феврале 2009 года законодатели приняли Закон о HITECH, который стал значительной частью массивного пакета стимулов для информационных технологий в области здравоохранения. Цель заключалась не только в том, чтобы заставить больницы и врачей покупать электронные медицинские карты, но и в том, чтобы они использовали их таким образом, чтобы улучшить качество обслуживания. Поэтому законодатели разработали подход, основанный на кнута и прянике: врачи будут иметь право на получение федеральных субсидий (сумма до 64 000 долларов в течение нескольких лет) только в том случае, если они будут «значимыми пользователями» сертифицированной государством системы.Продавцы, со своей стороны, должны были разработать системы, отвечающие требованиям правительства.

Вице-президент Джо Байден наблюдает за тем, как президент Барак Обама подписывает в феврале 2009 года Закон о восстановлении и реинвестировании Америки, который включал стимул для электронных медицинских карт.

Но у них было не так много времени. Необходимость стимулировать экономику, что означало, что провайдеры должны быстро внедрять EHR, «представляла собой огромную головоломку», — сказал Фарзад Мосташари, который присоединился к ONC в качестве заместителя директора в 2009 году и стал его руководителем в 2011 году: интероперабельная общенациональная система записей — «было невозможно реализовать в короткие сроки.”

Это не помешало федеральным плановикам преследовать свои грандиозные амбиции. У всех были грандиозные идеи по поводу электронных медицинских записей. FDA хотело, чтобы системы отслеживали уникальные идентификаторы устройств для медицинских имплантатов, Центры по контролю и профилактике заболеваний хотели, чтобы они поддерживали наблюдение за заболеваниями, CMS хотела, чтобы они включали показатели качества и так далее. «У нас были все правильные идеи, которые обсуждались и обсуждались комитетом, — сказал Мосташари, — но это были все правильных идей.”

Однако не все согласились с тем, что это правильные идеи. Вскоре «осмысленное использование» стало для многих уничижительным сокращением обременительной государственной программы, заставляющей врачей делать такие вещи, как галочка, указывающая на курение пациента при каждом посещении.

Сообщество поставщиков электронных медицинских карт, тогда представлявшая собой разрозненную отрасль с оборотом в 2 миллиарда долларов, ухватилось за множество требований, но должно было так много выиграть от государственных вложений в размере 36 миллиардов долларов, что оно не выдержало. Как сказал Расти Франц, генеральный директор компании NextGen Healthcare, поставщика электронных медицинских карт: «Индустрия была такой:« Передо мной болтается этот чек, и я должен поставить эти флажки, чтобы добраться туда, поэтому я собираюсь ». сделать это.’”

Халамка, который с энтузиазмом поддерживал эту инициативу в администрациях Буша и Обамы, винит в быстром запуске давление не меньше, чем чрезмерный список желаний. «Чтобы перейти от нормативного акта к продукту с высокой степенью полезности, который находится в руках врачей за 18 месяцев, это слишком быстро», — сказал он. «Это все равно, что просить девять женщин родить ребенка за месяц».

Некоторые из тех, кто работал над проектом, признают, что внедрение было не таким простым или плавным, как они ожидали, но они утверждают, что дело не в этом.Аниш Чопра, назначенный Обамой в 2009 году первым главным техническим директором страны, назвал расходы «первоначальным взносом» за видение фундаментальных изменений американской медицины — создание цифровой инфраструктуры для поддержки новых способов оплаты медицинских услуг в зависимости от их качества. и результаты.

Доктор Боб Кочер, врач и звездный инвестор венчурной компании Venrock, который работал в администрации Обамы с 2009 по 2011 год в качестве советника по вопросам здравоохранения и экономической политики, не только защищает тогда внедрение, но и оспаривает идею о том, что инициатива правительства был вообще провалом.«Электронные медицинские записи полностью оправдали шумиху и ожидания», — сказал он, подчеркнув, что они также служат технологической основой для поддержки инноваций во всем: от доступа пациентов к своим медицинским картам на смартфоне до медицинского расследования с помощью ИИ. Другие отмечают ценность системы в агрегировании медицинских данных способами, которые никогда не были возможны с бумагой, — например, помогая выяснить, что зараженная вода отравляла детей во Флинте, штат Мичиган.

Но Расти Франц слышал совсем другое сообщение об электронных медицинских записях — и, что более важно, оно исходило от его собственных клиентов.

Инженер, получивший образование в Стэнфорде, который в 2015 году стал генеральным директором NextGen, тяжеловеса EHR с доходом в 500 миллионов долларов в год на рынке медицинских кабинетов, на собственном горьком опыте узнал, как воспринимали его продукт. Стоя на трибуне на своей первой встрече с тысячами клиентов NextGen на курорте Mandalay Bay в Лас-Вегасе, всего через четыре месяца после получения работы, он сказал KHN и Fortune , : «Люди выстраивались в очередь к микрофонам и кричали на них. нас: «Мы не выпускали стабильное программное обеспечение! Исполнительная команда была недоступна! Обслуживание было ужасным! »(Теперь он называет это мероприятие« Festivus: озвучивание жалоб.”)

Франц на протяжении большей части своей карьеры вращался в сфере здравоохранения, и с ближайшего офиса компании по производству медицинского оборудования он наблюдал за процветанием EHR-стимулов со смесью зависти и трепета с отвисшей челюстью. «Отрасль развивалась естественным дарвинистским путем, а затем появились стимулы», — сказал Франц, который винит неуклюжий подход правительства к регулированию. «Программное обеспечение было захвачено, и программное обеспечение не было реализовано таким образом, чтобы поддерживать уход», — сказал он. «Он был установлен таким образом, чтобы поддерживать стимул.Эта компания, мы тоже были замешаны в этом ».

Даже это может быть щедрым описанием. KHN и Fortune обнаружили цепочку судебных исков против компании, простирающуюся от Уайт-Сульфур-Спрингс, штат Монтана, до Ниллсвилля, штат Висконсин. Больница Мэри Рутан в Беллефонтене, штат Огайо, в 2013 году подала иск против компании NextGen (ранее называвшейся Quality Systems) в федеральном суде, утверждая, что у нее возникли сотни проблем с программным обеспечением «с существенными дефектами», которое компания установила в 2011 году.

Консультант, нанятый больницей для оценки системы NextGen, чей 60-страничный отчет был представлен в суд, выявил «множество функциональных дефектов», которые, по его словам, сделали программное обеспечение «непригодным для использования по назначению.«Некоторая информация о пациентах не была точно записана, что могло, как писал консультант,« создать серьезный риск для лечения пациентов, который мог привести, как минимум, к неудобствам, а в худшем — к злоупотреблениям или даже смерти ». Консультант сообщил, что сбои в «Мэри Рутан» включали инциденты, в которых программное обеспечение, по-видимому, произвольно изменяло пол пациента или теряло данные врача после обследования. Он обнаружил, что компании иногда требуются месяцы для решения проблем: один ИТ-запрос, связанный с необъяснимым удалением записей врача, по сообщениям, занимал 10 месяцев.(Консультант также отметил, что аналогичные проблемы, по всей видимости, возникают в десятке других больниц, в которых было установлено программное обеспечение NextGen.)

Больница Огайо, которая заплатила более 1,5 миллиона долларов за свою систему EHR, заявила о нарушении контракта. NextGen ответила, что оспаривает претензии, изложенные в иске, и что вопрос был решен в 2015 году «без установления фактов судом, связанных с обвинениями». В больнице от комментариев отказались.

В то время, как и с тех пор, программное обеспечение NextGen было сертифицировано правительством как отвечающее требованиям программы стимулирования.К 2016 году у NextGen было более 19 000 клиентов, получивших федеральные субсидии.

(Николас Рапп / Форчун)

NextGen был вызван в суд Министерством юстиции в декабре 2017 года, через несколько месяцев после того, как стал предметом федерального расследования, проводимого округом Вермонт. Франц сообщает KHN и Fortune, что NextGen сотрудничает со следствием. «Эта компания не была нечестной, но четыре года назад она не была эффективной», — сказал он. Франц также подчеркнул, что NextGen «быстро развивался» за время его пребывания в должности, получив пять отраслевых наград с 2017 года, и что клиенты «откликнулись очень положительно».”

Глен Таллман, который до 2012 года возглавлял Allscripts, еще одного ведущего поставщика электронных медицинских карт, который получил огромную выгоду от стимулов и на которого подали в суд многочисленные недовольные клиенты, признал, что гонка отрасли за рынок имеет приоритет над всем остальным.

«Это было большим отвлечением. Это было непреднамеренным последствием этого », — сказал Таллман. «Все компании говорили: это единовременная возможность расширить нашу долю, сосредоточить все на этом, а затем мы вернемся и исправим это». Министерство юстиции начало гражданское расследование в отношении компании, как показывают документы Комиссии по ценным бумагам и биржам.Allscripts сообщила в электронном письме, что не может комментировать текущее расследование, но что гражданские расследования Министерства юстиции касаются предприятий, которые оно приобрело после того, как расследование было начато.

По большей части маркетинговый хаос произошел из-за того, что федеральные чиновники практически не контролировали фирмы, пытающиеся нажиться на стимулах. Это была золотая лихорадка, и казалось, что любая система может быть продана как «одобренная на федеральном уровне». Врачи могли покупать пакеты программного обеспечения по выгодной цене в Costco и Walmart’s Sam’s Club, где eClinicalWorks продавала систему «под ключ» за 11 925 долларов, и нажиться на государственных стимулах к внедрению.

В 2009 году ведущие поставщики объехали всю страну в рамках «стимулирующего тура», например, рок-группы, выступив примерно в 30 городах, где они предложили врачам, которые пришли послушать презентацию, «индивидуальный анализ» того, сколько денег они могут заработать. от государственных стимулов. Следуя той же методике, которую используют фармацевтические компании, продавцы электронных медицинских карт ухаживали за докторами на роскошных обедах в шикарных отелях. Одна предприимчивая компания-разработчик программного обеспечения рекламировала сделку «деньги за драндулет», по которой врачам было выплачено 3000 долларов, готовых обменять свою текущую систему записей на новую.Athenahealth организовывала обеды «только по приглашениям» в роскошных отелях, чтобы посоветовать врачам, среди прочего, как использовать стимулы, чтобы получать больше денег и использовать доступные стимулы. Allscripts предложила план покупок без лишних затрат, чтобы помочь врачам «максимизировать отдачу от ваших инвестиций в EHR». (Представитель Athenahealth сказал, что «обеды компании носили образовательный характер и были направлены на то, чтобы помочь врачам ориентироваться в государственной программе». Allscripts не ответила напрямую на вопросы о своих маркетинговых практиках, но сказала, что «гордится программным обеспечением и услугами [которые предоставляет ] сотням тысяч воспитателей по всему миру.”)

Предполагалось, что

EHR снизят расходы на здравоохранение, по крайней мере частично, за счет предотвращения дублирования тестов. Но когда федеральное правительство открыло кран стимулов, многие усомнились в обещанной экономии. Защитники называли цифру в 80 миллиардов долларов экономии, даже когда аудиторы Конгресса опровергали ее. Хотя присяжных еще нет, растет подозрение, что цифровая революция потенциально может увеличить расходы на здравоохранение, поощряя завышение счетов и новые виды мошенничества и злоупотреблений.

В сентябре 2012 года после сообщений в прессе о том, что некоторые врачи и больницы используют новую технологию для ненадлежащего увеличения своих гонораров, практика, известная как «апкодинг», тогдашний руководитель здравоохранения и социальных служб Кэтлин Себелиус и генеральный прокурор Эрик Холдер предупредили отрасль. не пытаться «обмануть систему».

Также появляется все больше свидетельств того, что некоторые врачи и системы здравоохранения, возможно, переоценили использование новой технологии для получения стимулирующих средств, что является потенциально огромным мошенничеством против Medicare и Medicaid, на раскрытие которого, вероятно, уйдет много лет.В июне 2017 года генеральный инспектор HHS подсчитал, что должностные лица Medicare выплатили более 729 миллионов долларов субсидий больницам и врачам, которые их не заслужили.

Отдельные штаты, которые управляют частью программы Medicaid, не намного лучше. Согласно отчетам генерального инспектора, ревизия выявила переплаты по 14 из 17 проверенных государственных программ на общую сумму более 66 миллионов долларов.

В прошлом месяце сенатор Чак Грассли, республиканец из Айовы, который возглавляет финансовый комитет сената, резко раскритиковал CMS за взыскание лишь крошечной части этих фиктивных платежей или того, что он назвал «плевком в море».”

поставщиков электронных медицинских карт также обвиняли в вопиющих и угрожающих пациентам действиях мошенничества, когда они пытались нажиться на захвате денег для стимулирования. В дополнение к упомянутому выше урегулированию в Законе о ложных претензиях правительства США на сумму 155 миллионов долларов с eClinicalWorks, федеральное правительство достигло второго соглашения по аналогичным обвинениям против другого крупного поставщика, Greenway Health из Тампы. В феврале эта компания рассчиталась с правительством на сумму чуть более 57 миллионов долларов, не отрицая и не признавая своих правонарушений.«Это случаи корпоративной жадности, компаний, которые ставят прибыль выше всего остального, — сказала Кристина Нолан, прокурор США в округе Вермонт, офис которой вела дела. (В ответ Greenway Health не рассматривала обвинения или урегулирование, но заявила, что «берет на себя обязательство быть знаменосцем качества, соответствия и прозрачности».)

Вавилонская башня

В начале 2017 года Сима Верма, недавно назначенный администратором CMS в стране, отправилась в ознакомительный тур.Она посещала врачей по всей стране, в крупных городских клиниках и крошечных сельских клиниках, и от этих передовых врачей она постоянно слышала одну вещь: они ненавидят свои электронные медицинские карты. «Выгорание врачей реально», — сказала она KHN и Fortune . Врачи говорили о сложности получения информации от других систем и поставщиков, и они жаловались на требования правительства к отчетности, которые они считали обременительными и не имеющими смысла.

То, что она услышала, внезапно стало личным в один летний день 2017 года, когда ее муж, который сам был врачом, упал в обморок в аэропорту по пути домой в Индианаполис после семейного отдыха.В течение нескольких безумных часов администратор CMS отвечал на телефонные звонки службам быстрого реагирования и врачам. Знала ли она его историю болезни? Была ли у нее информация, которая могла бы спасти его жизнь? — и позвонил своим врачам в Индиану, пытаясь собрать воедино свои записи, которые должны были быть там в целости и сохранности. Ее муж пережил этот эпизод, но он обнажил дисфункцию и опасность, присущую существующей экосистеме информации о здоровье.

Сима Верма, администратор Центров услуг Medicare и Medicaid, принимает меры по «блокировке информации» в отношении здоровья, оговоркам о замалчивании и многому другому.

Идея о том, что один EHR должен разговаривать с другим, была ключевой частью первоначального видения HITECH Act, когда правительство призывало к тому, чтобы системы в конечном итоге были интероперабельными.

На что создатели этого видения не рассчитывали, так это на противодействующие бизнес-стимулы. Свободный обмен информацией означает, что пациентов можно лечить где угодно. И хотя они могут не признавать этого, многие поставщики медицинских услуг не хотят терять своих пациентов в конкурирующий кабинет врача или больницу.Этот потерянный доход называют «утечкой». И жесткий контроль за медицинскими записями пациентов — один из способов предотвратить это.

Эти данные имеют огромную ценность, сказал Блюменталь, который сейчас возглавляет Фонд Содружества, благотворительную организацию, занимающуюся исследованиями в области здравоохранения. Просить больницы отказаться от этого «все равно что просить Amazon поделиться своими данными с Walmart», — сказал он.

Блюменталь признал, что ему не удалось уловить эту извращенную динамику бизнеса и предвидеть, насколько сложно будет заставить системы взаимодействовать друг с другом.Он добавил, что форсирование целей совместимости на раннем этапе, когда у 90 процентов национальных провайдеров все еще не было систем или данных для обмена, казалось нереальным. «У нас было выражение: они должны были действовать, прежде чем они могли взаимодействовать», — сказал он.

В отсутствие реальных стимулов для взаимодействия систем отрасль хромала; некоторые провайдеры подключались напрямую к другим избранным провайдерам или через региональные биржи, но попытки были неудачными. Поддерживаемая Cerner сеть взаимодействия под названием CommonWell была создана в 2013 году, но некоторые компании, в том числе доминирующая Epic, к ней не присоединились.(«Первоначально Epic не приглашали и не разрешали присоединяться», — сказал Сумит Рана, старший вице-президент по исследованиям и разработкам Epic. Джитин Аснаани, исполнительный директор CommonWell, возразил: «Мы неоднократно приглашали EHR во все крупные электронные записи… приглашения в Epic »)

Затем

Epic поддержала отдельную попытку сделать то же самое.

Прошлой весной Верма попытался дать толчок усилиям по обмену информацией, а позже объявил войну «блокировке информации», угрожая наказанием для злоумышленников.Она пообещала уменьшить нагрузку на врачей по документации и отменить оговорки, защищающие индустрию электронных медицинских записей. Что касается, по крайней мере, первых усилий, «был консенсус, что это должно было произойти, и что потребуется правительство, чтобы продвинуть это вперед», — сказала она. Одним из признаков прогресса прошлым летом стало то, что инициативы Epic и Cerner, двух крупнейших игроков отрасли, по обмену информацией, начали делиться друг с другом — хотя усилия только начинаются.

Однако когда дело доходит до пациентов, реальное общение слишком часто прекращается.Несмотря на федеральные требования, согласно которым поставщики медицинских услуг предоставляют пациентам свои медицинские записи своевременно, в выбранном ими формате и по низкой цене (правительство рекомендует фиксированную плату в размере 6,50 долларов США или меньше), пациенты изо всех сил пытаются получить их. Исследование, проведенное учеными из Йельского университета в 2017 году, показало, что из 83 больниц Америки с самым высоким рейтингом только 53% предлагают формы, которые дают пациентам возможность получить всю свою медицинскую карту. Менее половины делятся записями по электронной почте. Одна больница потребовала более 500 долларов за их освобождение.

Иногда простая попытка получить доступ к записям приводит к суду. Дженнифер Де Анжелис, адвокат из Талсы, часто спорила с больницами из-за публикации записей своих клиентов. По ее словам, они либо пытаются взыскать с них огромные суммы, либо заставляют ее получить постановление суда перед их освобождением. Де Анжелис добавила, что иногда она подозревает, что записи были перезаписаны, чтобы скрыть медицинские ошибки.

Рассмотрим случай 5-летнего Юрая Р. Роуча, который сломал и порезал палец 10 октября.2 ноября 2014 года, когда его случайно хлопнули дверью в школе. Пять дней спустя операция по восстановлению повреждений пошла наперекосяк, и он получил необратимое повреждение мозга, по-видимому, из-за проблем с анестезией. Электронная медицинская карта Epic была доступна более 76000 раз в течение 22 дней, когда мальчик находился в больнице, и в иске, поданном его родителями, утверждалось, что многочисленные записи были «исправлены, изменены, изменены и, возможно, удалены после неожиданного исхода во время пребывания в больнице. индукция анестезии.Больница отрицает правонарушения. Дело урегулировано в ноябре 2016 года, условия конфиденциальны.

Более десятка других опрошенных поверенных указали на аналогичные проблемы, особенно с получением доступа к компьютеризированным «контрольным журналам». В нескольких случаях, как показывают протоколы судебных заседаний, правительственные юристы сопротивлялись передаче электронных файлов из федеральных больниц. Это случилось с Расселом Уселтоном, адвокатом из Оклахомы, который представлял интересы беременной девочки-подростка, поступившей в Центр здравоохранения народа чокто в Талихине, штат Оклахома.18-летняя Шелби Каршалл была беременна на сроке более 40 недель. Врачи не смогли провести кесарево сечение, и в результате ее ребенок родился с повреждением мозга, как она утверждала в судебном иске, поданном в 2017 году против правительства США. Судороги начались у ребенка в 10 часов, и, согласно заявлениям в костюме, «он, скорее всего, никогда не будет ходить, говорить, есть или жить нормально». Хотя федеральное правительство требует, чтобы больницы предоставляли электронные медицинские карты пациентам и их семьям, Уселтону пришлось получить постановление суда, чтобы получить полные медицинские карты ребенка.Правительственные юристы отрицают какую-либо халатность в деле, которое находится на рассмотрении.

«Они пытаются скрыть от вас все, что могут скрыть от вас», — сказал Уселтон. «Из-за них очень сложно получить записи, настолько дорого и сложно, что большинство юристов не могут с этим справиться», — сказал он.

Похоже, не могут и высокопоставленные федеральные чиновники. Когда муж Симы Верма был выписан из больницы после летнего панического расстройства, ему вручили несколько документов и компакт-диск с медицинскими изображениями, но без ключевых анализов и данных мониторинга.Сказал Верма: «Мы вышли из больницы, и сегодня у нас нет его информации». Это было почти два года назад.

Почему пациенты бегут из изолятора коронавируса в Индии? — Quartz India

По мере того, как мир борется с коронавирусом, люди в большинстве стран обращаются к своим правительствам и системам здравоохранения для борьбы с пандемией. Однако в Индии ситуация иная. Поскольку система общественного здравоохранения находится в упадке, многие индийцы с подозрением смотрят на усилия государства по борьбе с заболеванием Covid-19, создавая сложности для борьбы с органами здравоохранения.

Это было проиллюстрировано на примере женщины из Агры, которая попала в заголовки газет на прошлой неделе после того, как в СМИ появилась ложная информация о том, что она бежала из карантина. Как выяснилось, женщина, которая недавно вернулась из Европы, сопротивлялась возможности быть изолированной в государственном медицинском учреждении, даже несмотря на то, что у ее мужа начали проявляться симптомы Covid-19. «Вид антисанитарного состояния туалетов вызвал у нее рвоту», — сказал ее зять газете Times of India.

Возражения этой семьи против доступа к государственной системе здравоохранения штата Уттар-Прадеш были настолько резкими, что в четверг окружной магистрат был вынужден вмешаться, чтобы предоставить властям доступ к семье, сообщил Times of India главный врач Агры доктор Мукеш Кумар Ватс.В воскресенье полиция штата Уттар-Прадеш арестовала тестя женщины в соответствии с Законом об эпидемии и может быть приговорена к тюремному заключению на срок до двух лет.

Это не единственный такой случай. 9 марта подозреваемый в коронавирусе сбежал из изолятора государственной больницы в Мангалуру, утверждая, что предпочитал обращаться за частным лечением. В Манесаре, где у индийской армии находится карантинный центр, пациенты подняли шум по поводу улучшения условий — инцидент, который закончился вызовом полиции, чтобы контролировать ситуацию.

Плохие условия

Похожая ситуация в Агре была замечена, когда житель Мумбаи Анкит Гупта опубликовал фотографии антисанитарных условий в городской больнице Кастурба, которая действует как изолятор. Друг Гупты находится под наблюдением. Другой подозреваемый, Навья Дуа, пожаловался на санитарию в изоляторе в Дели.

По иронии судьбы, доверие к общественному здравоохранению настолько низкое, что индийцы пытаются избегать государственной системы, даже когда частное здравоохранение не в состоянии решить проблемы, связанные с Covid-19.Один человек умер от Covid-19 в Карнатаке в субботу, поскольку частные больницы отказались принять его, сославшись на отсутствие возможностей. Путаница, вызванная тем, что пациент обратился за помощью, фактически означала, что множество других людей теперь находятся в опасности, поскольку этому человеку приходилось бегать от столба к столбу, ища лечения.

Нездоровая Индия

Столь крайнее недоверие к системе общественного здравоохранения Индии неудивительно. В Индии одна из самых слабых систем здравоохранения в мире с ужасающими показателями здоровья.Индия тратит только 1,28% ВВП на общественное здравоохранение. Это меньше, чем доля национального дохода, расходуемая беднейшими странами на земле: по данным Всемирного банка, страны с низким уровнем дохода тратят 1,57% своего ВВП на общественное здравоохранение.

Результаты этого неудивительны. Жители Бангладеш, Непала и даже Либерии — страны с ВВП на душу населения в одну седьмую от Индии — более здоровы, чем индийцы.

Подобная бессмысленная инфраструктура общественного здравоохранения плохая в лучшие времена, но может иметь катастрофические последствия во время чрезвычайной ситуации в области здравоохранения, такой как Covid-19.Это тем более, что учитывая общественный характер инфекции, именно органы общественного здравоохранения должны взять на себя инициативу. В лучшем случае частное здравоохранение может сыграть вспомогательную роль.

Эксперты считают, что проблемы Индии проистекают из неправильного выбора, движимого идеологией, а не из-за отсутствия денег как такового. «В идеале сеть государственных больниц должна быть построена с избыточной мощностью, значительной долей неиспользуемых коек и оборудования», — пояснил Т. Сундарараман, бывший исполнительный директор Национального центра ресурсов по системам здравоохранения, консультативного органа при министерстве здравоохранения, в справочном документе о коронавирус в Индии.«Определенный запланированный« резерв »или« избыточность »важен, чтобы во время кризиса, такого как этот (или во время стихийных бедствий), можно было решить проблему резкого увеличения количества случаев».

Хотя это была тенденция, при нынешнем профсоюзном правительстве ситуация стала еще хуже, — утверждает Сундарараман: «Нынешнее правительство ускорило этот спад, сократив расходы на укрепление государственных больниц и сигнализируя о том, что они хотели бы передать районные больницы на аутсорсинг в качестве прибыли. создание площадок ».

Частные прибыли важнее общественного здравоохранения

Это часть движения, которое стремится сделать правительство покупателем медицинских услуг у частных организаций, а не действовать как поставщик, объясняет Сулакшана Нанди, совместный национальный организатор, Ян Свастья Абхиян.«Вместо того, чтобы тратить средства на строительство и содержание государственных больниц, правительство направляет средства на страховые программы, такие как Ayushman Bharat Yojana, которые позволяют людям покупать медицинские услуги у частных игроков», — сказал Нанди.

Нанди продолжил: «Эта модель ошибочна, поскольку ставит во главу угла прибыль. Более того, поскольку частное здравоохранение сосредоточено в городских районах, это ставит сельские районы или районы проживания племен в невыгодное положение ».

Индия в опасности

Нанди считает, что эта ослабленная инфраструктура общественного здравоохранения поставила Индию в слабое положение в процессе подготовки к Covid-19.

В качестве временной меры Нанди считает, что частный сектор здравоохранения должен играть определенную роль, но только на условиях, установленных правительством. «Из-за чрезвычайных ситуаций, связанных с Covid-19, необходимо отложить основной принцип прибыли», — сказала она.

Однако это само по себе не сможет преодолеть слабость Индии в области общественного здравоохранения. «Если, к счастью, кризис минует нас, мы можем спастись от катастрофы», — сказал Т. Сундарараман. «Но если он ударит по Индии, как это происходит в Италии, и появится волна пациентов, обращающихся за помощью в государственные больницы, это может стать беспрецедентной катастрофой.

No related posts.