Управление по: Главное управление по вопросам миграции

Начальник управления

Основные задачи управления:

• Организация обустройства мест массового отдыха населения (за исключением территорий парков культуры и отдыха города Новосибирска).
• Организация благоустройства территории города Новосибирска, за исключением территории в границах полос отвода автомобильных дорог местного значения, в соответствии с Правилами благоустройства территории города Новосибирска, а также организация использования, охраны, защиты, воспроизводства городских лесов, лесов особо охраняемых природных территорий, расположенных в границах города Новосибирска.

• Координация мероприятий в рамках федерального проекта «Комфортная городская среда».
• Взаимодействие с инициативными общественными группами и потенциальными инвесторами по реализации проектов благоустройства общественных территорий.
• Улучшение предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на снос и аварийную обрезку зеленых насаждений.
• Создание новых благоустроенных общественных пространств, в том числе — реализация проектов благоустройства на условиях муниципально-частного партнерства.
• Разработка нормативной правовой базы по вопросам благоустройства, озеленения и лесных отношений.
• Разработка концепций городского озеленения и цветочного оформления.
• Оперативное информирование жителей города о реализуемых проектах и инициативах в сфере благоустройства.

Ведение пост-острой инфекции COVID-19 в первичной медико-санитарной помощи

Около 10% пациентов с положительным результатом теста на вирус SARS-CoV-2 остаются нездоровыми дольше трех недель, а меньшая часть — в течение месяцев (см. Вставку 1) 7. основан на исследовании симптомов COVID в Великобритании, в котором люди вводят свои текущие симптомы в приложение для смартфона. Этот процент ниже, чем указанный во многих опубликованных обсервационных исследованиях89, знаменателем которых являются пациенты, госпитализированные или посещающие специализированные клиники.Недавнее исследование в США показало, что только 65% людей вернулись к своему прежнему состоянию здоровья через 14-21 день после положительного результата теста.10

Счет пациента

Моя жена, дети и я имели симптомы предполагаемого covid-19 в начале апреля 2020 года. Вскоре они поправились, но я почувствовал себя хуже и в итоге лежал в постели крайне усталым, вялым и без аппетита в течение четырех дней.

Единственным человеком, у которого сохранялись симптомы, был я, и усталость, которую я испытал, все еще сохранялась в фоновом режиме.С этого момента стало трудно полностью заниматься повседневными делами с моим нормальным уровнем энергии. Упражнения, которыми я занимаюсь довольно часто, были совершенно невозможны.

Я продолжал чувствовать это еще три недели, пока наконец не почувствовал себя полностью подавленным. Это произошло очень быстро и без предупреждения, в результате чего я немедленно отправился спать, так как мне было очень плохо. В течение следующих 72 часов я чувствовал себя плохо, почти не справляясь. Я был в лихорадке, пропитался потом до такой степени, что мне приходилось регулярно вытираться полотенцем, и у меня была постоянная головная боль, которая не приносила облегчения, несмотря на повышенные дозы парацетамола или ибупрофена.

Моя грудь болезненно стеснялась, дыхание было немного прерывистым; Я начал испытывать одышку случайными волнами, которые не заставляли меня хватать ртом воздух, но, безусловно, вызывали у меня дискомфорт и сильное беспокойство. Мои железы были раздуты до такой степени, что было физически трудно глотать, и это было возможно только при сильном дискомфорте. Я чувствовал себя физически истощенным, умственно истощенным и впервые в жизни стал задумываться о том, чтобы попросить дополнительную помощь.

Именно в этот момент я заметил, что у меня также не было обоняния на прошлой неделе, и с тех пор это продолжается.

В целом, я провел семь дней с ощущением, будто меня сбило с толку. Я редко болею, а если и болею, то это мимолетная интрига с чем-то, что обычно носит сезонный характер и легко поддается самолечению. Это было совершенно по-другому, и это было особенно сложно, поскольку во время болезни были моменты, которые меня полностью подавляли.

Что касается выздоровления, то теперь потребовалось целых семь-восемь недель, чтобы снова почувствовать себя близким к своему нормальному «я». После этого я продолжал испытывать следующее: усталость до такой степени, что мне приходилось спать днем, неспособность заниматься спортом, постоянная одышка как при неподвижности, так и при физической нагрузке, небольшие волны беспокойства, значительная депрессия, продолжающаяся потеря запаха.Все это пост-симптомы, с которыми у меня не было опыта или истории болезни, поэтому было трудно бороться с их неожиданностью.

Я вернулся к умеренным упражнениям и рад пройти через очень сложный 12-недельный цикл от начала до конца.

Covid-19: Что мы знаем о «длительном covid»?

1. Элизабет Махасе, клинический репортер

1. BMJ

1. emahase {at} bmj.com

По мере того, как растет понимание того, что у многих пациентов есть долгосрочные эффекты, Элизабет Махасе изучает доказательства и ответ

Что это?

«Длительный covid» — это термин, используемый для описания болезни у людей, которые либо выздоровели от covid-19, но все еще сообщают о стойких последствиях инфекции, либо имеют обычные симптомы гораздо дольше, чем можно было бы ожидать. Многие люди, в том числе инфицированные врачи, делились своим анекдотическим опытом в социальных сетях, традиционных СМИ и через группы пациентов.

Пол Гарнер, профессор инфекционных болезней Ливерпульской школы тропической медицины, подробно описал свой семинедельный опыт с вирусом для BMJ Opinion, назвав его «пугающим и долгим». 1 Как и многие другие рассказы, Гарнер не был поступил в больницу, но он сообщил о длинном списке симптомов, которые длились несколько недель и приводили к чувству неспособности функционировать.

Королевский колледж врачей общей практики ожидает, что врачи общей практики увидят приток пациентов с «длительной коронарной болезнью», и призвал к быстрому пересмотру требований к возвращающимся терапевтам, чтобы увидеть, можно ли сохранить упрощенный подход, введенный во время пандемии.2 Его председатель, Мартин Маршалл, говорит: «Давление в общей практике до пандемии было хорошо задокументировано колледжем, но сейчас мы готовимся к волне новых давлений, приходящих к нам как прямой результат COVID-19. .

«Будет значительный приток пациентов с затяжной« длительной ковидной »болезнью, как физической, так и эмоциональной, и врачи общей практики должны располагать необходимыми ресурсами и поддержкой для ухода за пациентами и помощи им примириться с последствиями и приспособиться к ним.”

Что говорят доказательства?

Помимо анекдотических свидетельств, исследований по этому вопросу пока мало. Однако это активно обсуждается в исследовательском сообществе. В статье JAMA группа исследователей из Италии сообщила, что почти девять из 10 пациентов (87%), выписанных из римской больницы после выздоровления от covid-19, все еще испытывали хотя бы один симптом через 60 дней после начала заболевания. Они обнаружили, что 13% из 143 человек полностью избавились от каких-либо симптомов, у 32% был один или два симптома, а у 55% ​​- три или более.3 Хотя ни у одного из пациентов не было лихорадки или каких-либо признаков или симптомов острого заболевания, многие по-прежнему сообщали об утомляемости (53%), одышке (43%), боли в суставах (27%) и боли в груди (22%). Две пятых пациентов сообщили об ухудшении качества жизни.

Между тем команда разработчиков приложения UK Covid-19 Symptom Study, которое собирает информацию о симптомах почти четырех миллионов пользователей, говорит, что их данные показывают, что каждый десятый человек с COVID-19 болеет в течение трех или более недель4. сказал: «Большинство источников в области здравоохранения предполагают, что люди выздоровеют в течение двух недель или около того.Но становится все более очевидным, что это не относится ко всем, кто заражен коронавирусом ». Приложение было разработано медицинской компанией ZOE, и данные анализируются в сотрудничестве с исследователями Королевского колледжа Лондона.

Существуют ли какие-либо службы поддержки для пострадавших?

NHS England планирует запустить в конце этого месяца онлайн-портал, на котором люди, страдающие от длительного воздействия COVID-19 (а не только пациенты, госпитализированные), могут общаться с медсестрами, физиотерапевтами и специалистами в области психического здоровья.Служба предоставит людям доступ к местной клинической бригаде, которая ответит на запросы, и к онлайн-сообществу поддержки сверстников, учебным пособиям по упражнениям и поддержке психического здоровья.

«Данные свидетельствуют о том, что многие из этих выживших, вероятно, имеют серьезные постоянные проблемы со здоровьем, включая затрудненное дыхание, стойкую усталость, снижение мышечной функции, нарушение способности выполнять жизненно важные повседневные задачи и проблемы с психическим здоровьем, такие как посттравматическое стрессовое расстройство, тревога и депрессия », — говорится в сообщении NHS England.Позднее летом, говорится в сообщении, служба предоставит персонализированные пакеты поддержки, хотя для доступа к ним потребуется очная оценка. Людям, не имеющим доступа в Интернет, будут предоставляться печатные материалы «в зависимости от спроса».

Группы пациентов также предоставляют поддержку со стороны сверстников, и одна такая группа на Facebook под названием «Группа поддержки Long Covid» уже насчитывает более 7000 членов5. Эта группа призывает к «надлежащей реабилитации, исследованиям и признанию». Хэштег longcovid используется в социальных сетях для обмена личным опытом.

Что еще нужно?

SARS-CoV-2 — это очень новый вирус, который, как сообщается, появился в человеческой популяции только в конце 2019 года, а это означает, что медицинское и более широкое исследовательское сообщество еще многого не знает. Чтобы решить эту проблему, необходимы хорошо проведенные долгосрочные исследования. 5 июля министр здравоохранения и социальной защиты Англии Мэтт Хэнкок объявил о новом исследовании по оценке долгосрочного воздействия covid-9 на пациентов больниц. Исследование COVID-19 после госпитализации (PHOSP-COVID) направлено на набор 10000 пациентов по всей Великобритании, за которыми будут наблюдать более года.6 Исследование проводится Университетскими больницами Лестера NHS Trust и финансируется Советом по медицинским исследованиям, UK Research and Innovation и Национальным институтом исследований в области здравоохранения. Однако, поскольку он не включает более легкие случаи, не требующие стационарного лечения, он исключает многих пациентов с историями, подобными истории Гарнера.

Долгосрочные респираторные осложнения, вызванные covid-19

1. Эмили Фрейзер, консультант по респираторным заболеваниям

1. Больницы Оксфордского университета NHS Trust, Оксфорд, Великобритания

1. Эмили.fraser {at} ouh.nhs.uk

Вероятна значительная заболеваемость среди населения

Степень и тяжесть долгосрочных респираторных осложнений инфекции covid-19 еще предстоит выяснить, но новые данные показывают, что у многих пациентов наблюдаются стойкие респираторные симптомы через несколько месяцев после их первоначального заболевания1. В недавно опубликованном руководстве Национальной службы здравоохранения США излагаются вероятные потребности пациентов, выздоравливающих после COVID-19, и выявляются потенциальные респираторные проблемы, включая хронический кашель, фиброзное заболевание легких, бронхоэктазы и заболевания сосудов легких.Доказательства этих возможных последствий в значительной степени получены из острых проявлений covid-19, а также экстраполяции вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в 2003 году и данных об остром респираторном дистресс-синдроме (ARDS) .2

Сообщается, что примерно у 30% людей с атипичной пневмонией или ближневосточным респираторным синдромом после острого заболевания наблюдались стойкие патологии легких.2 В двух проспективных исследованиях наблюдали за медицинскими работниками с внутрибольничной инфекцией SARS из больниц в Гонконге и Пекине в течение двух и 15 лет соответственно, и оба исследования показали, что постоянные нарушения функции легких были обычным явлением.34 Для большинства пациентов, однако, этот дефицит был умеренным и в основном состоял из умеренного снижения газообмена (примерно до 70-80% от прогнозируемого значения).

В пекинском исследовании 71 пациенту была сделана серийная компьютерная томография с 2003 по 2018 год. Наличие паренхиматозных аномалий (помутнение матового стекла и «пуповидное уплотнение») было замечено у 27 пациентов (38%), 4 но через 12 месяцев. они обычно занимали менее 10% легкого. Исследователи отметили, что степень функционального нарушения была непропорциональной степени физиологического нарушения, и пришли к выводу, что одним из факторов была мышечная слабость из-за нарушения физической формы.3,4

В других исследованиях изучались долгосрочные эффекты ОРДС, которое характеризуется широко распространенным помутнением воздушного пространства при компьютерной томографии легкого. Это неспецифическое проявление острого повреждения легких может быть спровоцировано рядом повреждающих стимулов, включая тяжелый covid-19.5. Хотя ранние исследования показали, что у выживших часто развивался значительный фиброз легких, позже это было связано с баротравмой, вызванной вентиляцией под высоким давлением, 6 и более поздние исследования (включая пациентов, получавших экстракорпоральную мембранную оксигенацию) сообщают об относительно незначительных отклонениях.7,8

Различная демография

Эти результаты кажутся обнадеживающими, но демографические данные пациентов с тяжелой формой COVID-19 отличаются от данных, включенных в предыдущие лонгитюдные исследования, в которых немногие участники были старше 45 лет и у некоторых были сопутствующие заболевания. Долгосрочные результаты могут быть несопоставимы, поскольку многие пациенты, госпитализированные с covid-19, имеют уже существующее заболевание и разную степень слабости. Факторы риска умеренной или тяжелой формы COVID-19 аналогичны факторам риска идиопатического легочного фиброза: мужской пол и пожилой возраст.9 Кроме того, коронавирус нацелен на альвеолярные эпителиальные клетки, и данные свидетельствуют о причастности других вирусов, инфицирующих эти клетки, таких как вирусы герпеса, в патогенезе фиброза легких. способность этих клеток эффективно реагировать на контакт с вирусом, запуская пути, которые способствуют как дисрегулируемой репарации, так и фиброзу.11

Поскольку воспаление может приводить к фиброзу при нескольких формах интерстициального заболевания легких, лечение часто направлено на воспаление.12 Высокие дозы стероидов регулярно назначались многим пациентам с SARS, и это может частично объяснить наблюдаемую ограниченную частоту фиброза.3,4 Недавно была установлена ​​польза дексаметазона при тяжелой форме COVID-19, но лечение не улучшило острые исходы среди пациентов. пациенты с более легкими формами заболевания.13 Долгосрочные последствия стероидов для лечения covid-19 еще не изучены, но их широкое использование не может быть рекомендовано из-за значительной заболеваемости, связанной с этими агентами.

Руководства, опубликованные Британским торакальным обществом, рекомендуют рентгенографию грудной клетки через три месяца после выписки всем пациентам, госпитализированным с covid-19. Пациентам с умеренным или тяжелым заболеванием в анамнезе, с сохраняющимися симптомами или с радиологическими аномалиями требуется клинический осмотр и дальнейшее обследование14. Недавно начатое исследование covid-19 после госпитализации направлено на набор 10000 пациентов в Великобритании для выявления медицинских, психологические и реабилитационные потребности пациентов, госпитализированных с covid-19, и предоставить исчерпывающую картину долгосрочных последствий инфекции.15

Однако лечение большинства пациентов с covid-19 осуществляется в сообществе, и лечение их сохраняющихся симптомов является менее простым делом. Может быть полезна рентгенография грудной клетки, и пациентов можно направить в клиники респираторных заболеваний для исследования сохраняющихся патологий легких и тромбоэмболических заболеваний. Кажется, существует довольно слабая корреляция между симптомами и объективными показателями болезни (наблюдение автора). Усталость, непереносимость физических упражнений и плохая концентрация могут быть особенно проблематичными.К сожалению, оптимальное управление остается неясным. Вероятно, потребуется комплексный междисциплинарный подход с участием врачей, физиотерапевтов и психотерапевтов, но многие британские центры еще не создали эти службы, которые, вероятно, будут иметь ограниченные ресурсы.

Подводя итог, стойкие респираторные осложнения после COVID-19 могут вызвать значительную заболеваемость среди населения, и оптимальное лечение остается неясным. В настоящее время проводятся проспективные исследования для дальнейшей оценки этих осложнений и выявления людей, подвергающихся наибольшему риску.Между тем, прагматический подход к ведению первичной медико-санитарной помощи может включать в себя обследования первой линии, такие как рентгенография грудной клетки и измерения сатурации кислорода, с направлением во вторичную помощь, где требуется исследование патологии легких. Следует рассмотреть возможность комплексной поддержки со стороны более широкой бригады первичной медико-санитарной помощи для пациентов с более сложными симптомами, в том числе с непропорциональными функциональными нарушениями.

Сноски

• Провенанс и экспертная оценка: Введен в эксплуатацию; не рецензируется.

• Конкурирующие интересы: BMJ вынес решение об отсутствии дисквалифицирующих финансовых связей с коммерческими компаниями. Авторы заявляют о следующих других интересах: нет.

Эта статья предоставляется бесплатно для использования в соответствии с условиями веб-сайта BMJ на время пандемии covid-19 или до тех пор, пока BMJ не определит иное. Вы можете использовать, загружать и распечатывать статью в любых законных некоммерческих целях (включая анализ текста и данных) при условии сохранения всех уведомлений об авторских правах и торговых марок.

Ведение пост-острого COVID-19 в первичной медико-санитарной помощи

Ведение пациентов с подтвержденным 2019-nCoV

Сводка последних изменений

• Новая информация о возможности недооценки скрытой гипоксемии с помощью пульсоксиметрии, особенно среди лиц с темной кожей
• Новая информация о дерматологических проявлениях, связанных с COVID-19
• Новая информация о длительном выделении репликационно-компетентного SARS-CoV-2 у лиц с тяжелым иммунодефицитом
• Новая информация о сообщениях о повторном заражении вариантными вирусами

Просмотреть предыдущие обновления

В этом документе содержится руководство по уходу за пациентами, инфицированными SARS-CoV-2, вирусом, вызывающим COVID-19.Национальные институты здравоохранения (NIH) опубликовали рекомендации по клиническому лечению COVID-19 external icon, подготовленные Группой рекомендаций по лечению COVID-19. Рекомендации основаны на научных данных и мнениях экспертов и регулярно обновляются по мере поступления новых данных.

Инструкции по уходу за детьми с COVID-19 см. В разделе «Педиатрические аспекты» ниже.

Клиническая презентация

Инкубационный период

Считается, что инкубационный период COVID-19 продлится до 14 дней, при этом среднее время от контакта до появления симптомов составляет 4-5 дней. ^(1-3) Одно исследование показало, что 97,5% людей с COVID-19, у которых есть симптомы, заболевают в течение 11,5 дней после заражения SARS-CoV-2. ⁽³⁾

Презентация

Признаки и симптомы COVID-19, присутствующие в начале болезни, различаются, но в течение болезни многие люди с COVID-19 будут испытывать следующее: ^(1,4-9)

• Лихорадка или озноб
• Кашель
• Одышка или затрудненное дыхание
• Усталость
• Боли в мышцах или теле
• Головная боль
• Новая потеря вкуса или запаха
• Боль в горле
• Заложенность или насморк
• Тошнота или рвота
• Диарея

Симптомы могут различаться в зависимости от тяжести заболевания.Например, одышка чаще встречается среди людей, госпитализированных с COVID-19, чем среди людей с более легкими формами заболевания (не госпитализированные пациенты). ^{(10, 11)} Атипичные проявления COVID-19 возникают часто, и пожилые люди и люди с сопутствующими медицинскими заболеваниями могут испытывать лихорадку и респираторные симптомы позже в течение болезни, чем люди моложе или не имеющие сопутствующих заболеваний. ^{(12, 13)} В одном исследовании с участием 1099 госпитализированных пациентов лихорадка присутствовала только у 44% при поступлении в больницу, но в конечном итоге у 89% пациентов поднялась температура во время госпитализации. ⁽¹⁾ Усталость, головная боль и мышечные боли (миалгия) являются одними из наиболее часто встречающихся симптомов у людей, которые не были госпитализированы, а боль в горле и заложенность носа или насморк (ринорея) также могут быть заметными симптомами. Многие люди с COVID-19 испытывают желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота или диарея, иногда до появления лихорадки и признаков и симптомов со стороны нижних дыхательных путей. ⁽⁹⁾ Потеря обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия) часто наблюдалась у трети пациентов в одном исследовании, особенно среди женщин и пациентов младшего и среднего возраста. ⁽¹⁴⁾

Дерматологические проявления

Дерматологические проявления могут быть связаны с COVID-19. ^(99-102) Хотя частота остается неизвестной, сообщения варьируются от 0,2% в начале пандемии до 20,4%. ^(1,103-105) Связь с серьезностью заболевания и временем появления кожных симптомов у пациентов с COVID-19 неясна. ^(106-108) Клинические проявления разнообразны, хотя в исследовании с участием 171 человека с лабораторно подтвержденным COVID-19 (от легкой до тяжелой степени) наиболее частыми кожными проявлениями были: макулопапулезная сыпь (22%). ), обесцвеченные поражения пальцев рук и ног (18%) и крапивница (16%).Среди всех участников исследования с COVID-19 и любыми кожными проявлениями примерно 60% сообщили о лихорадке и / или кашле. ⁽¹⁰⁹⁾ Оценка кожных проявлений у пациентов с COVID-19 остается сложной задачей, поскольку симптомы могут напоминать множество других болезненных состояний. Кроме того, лечение COVID-19 также может вызывать определенные побочные эффекты на коже. ⁽¹¹⁰⁾ Изображения кожных находок доступны в Американской академии дерматологии, внешний значок.

Бессимптомная и предсимптомная инфекция

В нескольких исследованиях задокументирована инфекция SARS-CoV-2, вируса, вызывающего COVID-19, у пациентов, у которых никогда не было симптомов (бессимптомных), и у пациентов, у которых еще не было симптомов (бессимптомных). ^(15-29) Поскольку бессимптомные люди не всегда проходят тестирование, распространенность бессимптомной инфекции и выявление пресимптоматической инфекции еще недостаточно изучены. Текущие данные, основанные на тестировании с использованием полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) для SARS-CoV-2 и серологических исследованиях, предполагают, что бессимптомные инфекции могут быть обычным явлением и что общее количество инфекций, вероятно, больше, чем количество зарегистрированных случаев . ^{(15,22-24,30,31)} У пациентов могут быть отклонения на визуализации грудной клетки до появления симптомов. ⁽¹⁶⁾

Бессимптомная и предсимптомная передача

Растущее число эпидемиологических исследований документально подтвердило передачу SARS-CoV-2 в течение пресимптоматического инкубационного периода. ^{(19,28,29,32)} В исследованиях с использованием обнаружения ОТ-ПЦР сообщалось о низких порогах цикла, что указывает на большее количество вирусной РНК среди людей с бессимптомной и пресимптомной инфекцией SARS-CoV-2. Аналогичным образом в вирусной культуре рост вируса наблюдался в образцах, полученных от пациентов с бессимптомной и пресимптомной инфекцией. ^{(22,24,27,33)} Доля передачи SARS-CoV-2 в результате бессимптомной или пресимптомной инфекции по сравнению с симптоматической инфекцией не совсем ясна; однако недавние исследования показывают, что люди, у которых нет симптомов, могут передавать вирус. ^(22,24,34)

Клинический курс

Степень тяжести заболевания

Большая когорта, в которую вошли более 44000 человек с COVID-19 из Китая, показала, что степень тяжести заболевания может варьироваться от легкой до критической: ⁽³⁵⁾

• От легкой до умеренной (от легких симптомов до легкой пневмонии): 81%
• Тяжелая (одышка, гипоксия или поражение легких более чем на 50% при визуализации): 14%
• Критическое состояние (дыхательная недостаточность, шок или дисфункция полиорганной системы): 5%

В этом исследовании все смертельные случаи произошли среди пациентов с тяжелым заболеванием, а общий коэффициент летальности (CFR) составил 2.3%. ⁽³⁵⁾ CFR среди пациентов с критическим заболеванием составлял 49%. ⁽³⁵⁾ Среди детей в Китае тяжесть заболевания была ниже, чем у взрослых, при этом 94% пораженных детей имели бессимптомное, легкое или умеренное заболевание; 5% страдают тяжелым заболеванием; и менее 1% страдают критическим заболеванием. ⁽¹³⁾ Среди случаев COVID-19 в США, зарегистрированных с 22 января по 30 мая 2020 г., в целом доля госпитализированных составила 14%, в том числе 2% поступили в отделение интенсивной терапии (ОИТ).Всего умерло 5% пациентов. ⁽³⁶⁾

Клиническое прогрессирование

Среди пациентов, участвовавших в нескольких ранних исследованиях из Ухани, Китай, у которых было тяжелое заболевание COVID-19, среднее время от начала заболевания до появления одышки составляло 5–8 дней; среднее время от начала заболевания до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) составляло 8–12 дней; а среднее время от начала заболевания до поступления в ОИТ составляло 9,5–12 дней. ^(5,6,37,38) Клиницисты должны знать о возможности быстрого ухудшения состояния некоторых пациентов с COVID-19 примерно через неделю после начала болезни.Среди всех госпитализированных пациентов 26–32% пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии. ^(6,8,38) Среди всех пациентов 3–17% имели ОРДС по сравнению с 20–42% для госпитализированных пациентов и 67–85% для пациентов, поступивших в ОИТ. ^(1,4-6,8,38) Смертность среди пациентов, поступивших в ОИТ, колебалась от 39% до 72% в зависимости от исследования и характеристик популяции пациентов. ^(5,8,37,38) Средняя продолжительность госпитализации выживших составила 10–13 дней. ^(1,6,8)

Факторы риска тяжелых заболеваний

Возраст — серьезный фактор риска тяжелых заболеваний, осложнений и смерти. ^{(1,6,8,13,34,35,39-42)} Среди когорты из более чем 44 000 подтвержденных случаев COVID-19 в Китае показатель летальности возрастал с возрастом и был самым высоким среди самой старшей когорты. Смертность среди людей 80 лет и старше составила 14,8%; 70–79 лет — 8,0%; 60–69 лет — 3,6%; 50–59 лет — 1,3%; 40–49 лет — 0,4%; а для лиц моложе 40 лет — 0,2%. ⁽³⁵⁾ Согласно эпидемиологическим данным США на 16 марта 2020 г., CFR был самым высоким у людей в возрасте 85 лет и старше (диапазон 10–27%), за которыми следовали люди в возрасте 65–84 лет (3–11%). , в возрасте 55–64 лет (1–3%) и была ниже у людей моложе 55 лет (<1%). ⁽³⁹⁾

в большой когорте в Китае был повышен для пациентов с сопутствующими заболеваниями: 10,5% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7,3% пациентов с диабетом, 6,3% пациентов с хроническими респираторными заболеваниями и 5,6% пациентов с раком умирают от Заболевание, связанное с COVID. ⁽³⁵⁾ Перенесенный ранее инсульт, диабет, хроническое заболевание легких и хроническое заболевание почек — все это связано с повышением тяжести заболевания и неблагоприятными исходами из-за COVID-19. Сердечные заболевания, включая сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, кардиомиопатии и легочную гипертензию, повышают риск тяжелого заболевания COVID-19.Люди с гипертонией могут подвергаться повышенному риску тяжелого заболевания, вызванного COVID-19, и должны продолжать принимать свои лекарства в соответствии с предписаниями. ⁽⁴³⁾

С учетом различий в возрасте и распространенности основных заболеваний смертность, связанная с COVID-19, о которой сообщалось в Соединенных Штатах, похоже, аналогична отчетам из Китая. ^{(36, 39)} См. Раздел «Люди, которые подвергаются повышенному риску тяжелого заболевания», чтобы узнать больше о тех, кто подвержен повышенному риску.

Реинфекция

На сегодняшний день существуют ограниченные данные о повторном заражении SARS-CoV-2 после выздоровления от COVID-19. ^(44-46) Опубликованные отчеты о случаях заболевания показали, что повторное заражение возможно, но все еще неясно, как долго люди, выздоровевшие от COVID-19, защищены от повторного заражения SARS-CoV-2, какая концентрация антител необходима для обеспечивают защиту и как часто может произойти повторное заражение. ^(44-46) COVID-19 коррелировал с обнаружением антител IgM и IgG к SARS-CoV-2. ^(48-51) COVID-19 коррелировал с обнаружением антител IgM и IgG к SARS-CoV-2. ^(48-51) Реинфекция вирусом варианта SARS-CoV-2 была зарегистрирована в Бразилии, ^(116-118) в Великобритании, ^{( 119)} и в Южной Африке. ^{( 120)} Риск повторного заражения может возрасти в будущем при воздействии штаммов вируса варианта SARS-CoV-2, которые не нейтрализуются иммунными антисыворотками, такими как недавно описанный в Южной Африке. ^{( 121)}

Длительное обнаружение SARS-CoV-2

В то время как выделение вирусной РНК снижается с исчезновением симптомов, выделение РНК SARS-CoV-2 может продолжаться от нескольких дней до недель. ^(37,47,48) Таким образом, обнаружение вирусной РНК во время выздоровления не обязательно указывает на репликационно-компетентный вирус (инфекционность) или наличие нового инфекционного вируса. Некоторые выздоровевшие люди могут иметь детектируемую РНК SARS-CoV-2 в образцах верхних дыхательных путей в течение до 3 месяцев после начала заболевания, хотя и в концентрациях, значительно меньших, чем во время болезни, в диапазонах, где репликационно-компетентный вирус не был надежно восстановлен и заразен. маловероятно.Некоторые люди с тяжелым заболеванием могут продуцировать репликационно-способный вирус более 10 дней, что может потребовать увеличения продолжительности изоляции и принятия мер предосторожности до 20 дней после появления симптомов. Ограниченные данные предполагают, что некоторые пациенты с тяжелым иммунодефицитом (например, пациенты с лимфомой, гипогаммаглобулинемией, реципиенты гемопоэтических стволовых клеток, пациенты со СПИДом, пациенты, получающие иммуносупрессию с помощью химиотерапии, системных кортикостероидов и биопрепаратов) могут продуцировать репликационно-компетентный вирус после 20 дней и требуют дополнительного тестирования и консультации со специалистами-инфекционистами и специалистами по инфекционному контролю. ^{(111-115 )} Для получения дополнительной информации о продолжительности выделения вируса среди людей с инфекцией SARS-CoV-2 см. Продолжительность изоляции и меры предосторожности для взрослых с COVID-19. Реинфекция CoV-2, а также Общий протокол расследования предполагаемой реинфекции SARS-CoV-2.

Результаты лабораторных и радиографических исследований

Тестирование на инфекцию

Диагностика COVID-19 требует обнаружения РНК или антигена SARS-CoV-2 в образцах из дыхательных путей.Обнаружение вирусной РНК SARS-CoV-2 лучше в образцах носоглотки по сравнению с образцами из горла. ^(32,47,52) Образцы нижних дыхательных путей могут иметь более высокий выход вируса, чем образцы верхних дыхательных путей. ⁽⁵³⁾ Тесты на антиген SARS-CoV-2 также могут использоваться в различных стратегиях тестирования . См. «Временное руководство по быстрому тестированию на антигены для SARS-CoV-2» для получения дополнительной информации об эффективном использовании тестов на антигены в различных ситуациях тестирования. РНК SARS-CoV-2 также была обнаружена в кале и крови. ^(51,54) Обнаружение РНК SARS-CoV-2 в крови может быть маркером тяжелого заболевания. ⁽⁵⁵⁾

Инфекция как SARS-CoV-2, так и другими респираторными вирусами (например, гриппом) или бактериями хорошо задокументирована, и обнаружение другого респираторного патогена не исключает COVID-19. ⁽⁵⁶⁾ Клиницистам рекомендуется рассмотреть возможность тестирования на другие вирусные причины респираторных заболеваний, например гриппа, в дополнение к тестированию на SARS-CoV-2 в зависимости от возраста пациента, сезона или клинических условий.Клиницисты также должны учитывать бактериальные и грибковые причины пневмонии (например, болезнь легионеров у пациентов, подвергшихся воздействию воды из ранее закрытых зданий или ночных путешествий, пневмококковая пневмония и кокцидиоидомикоз) у пациентов, которые не имеют ПЦР-отрицательной реакции на SARS CoV-2, по клиническим показаниям. . См. Рекомендации IDSA / ATS: внешний значок.

Для получения дополнительной информации о тестировании на COVID-19 и сборе, обработке и хранении образцов посетите Обзор тестирования на SARS-CoV-2 (COVID-19) и Часто задаваемые вопросы о COVID-19 для лабораторий.

Другие результаты лабораторных исследований

Лимфопения — это наиболее частая лабораторная находка среди людей с COVID-19, которая обнаруживается у 83% госпитализированных пациентов. ^(1,5) Лимфопения, нейтрофилия, повышенный уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) и высокий уровень ферритина могут быть связаны с более серьезной тяжестью заболевания. ^(1,5,6,8) Повышенный уровень D-димера и лимфопения были связаны со смертностью. ^(8,37,57,58) Прокальцитонин обычно нормален при поступлении, но может увеличиваться у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. ^(4-6) У пациентов с критическим заболеванием был высокий уровень воспалительных веществ в плазме, что указывает на потенциальную иммунную дисрегуляцию. ^(5,59)

Результаты рентгенографии

Рентгенограммы грудной клетки пациентов с COVID-19 обычно демонстрируют двустороннюю консолидацию воздушного пространства, хотя у некоторых пациентов рентгенограммы грудной клетки не примечательны на ранних стадиях заболевания. ^(1,47) Изображения компьютерной томографии грудной клетки (КТ) пациентов с COVID-19 обычно демонстрируют двустороннее периферическое помутнение матового стекла. ^(60-71) Поскольку эта картина КТ грудной клетки неспецифична и может быть обнаружена при пневмониях, вызванных другими инфекциями, диагностическая ценность КТ грудной клетки для COVID-19 может быть низкой и зависеть от рентгенологической интерпретации. ⁽⁷⁰⁾ Одно исследование показало, что 56% пациентов, поступивших в течение двух дней после постановки диагноза, имели нормальную компьютерную томографию. ⁽⁶²⁾ Напротив, другие исследования выявили аномалии КТ грудной клетки у пациентов до обнаружения РНК SARS-CoV-2 при ОТ-ПЦР проб из носоглотки. ⁽⁷¹⁾ Учитывая вариабельность результатов визуализации грудной клетки, только рентгенография или КТ не рекомендуются для диагностики COVID-19. Американский колледж радиологии также не рекомендует КТ для скрининга или в качестве теста первой линии для диагностики COVID-19. (См. Значок рекомендаций Американского колледжа радиологии).

Клиническое ведение и лечение

Национальные институты здравоохранения (NIH) опубликовали рекомендации по профилактике, тестированию и ведению пациентов с COVID-19. Для получения дополнительной информации посетите Руководство NIH Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Внешний значок рекомендации основан на научных данных и мнениях экспертов и регулярно обновляется по мере появления новых данных. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило ремдесивир (Veklury) для лечения COVID-19 в определенных ситуациях.Клиническое лечение COVID-19 включает меры профилактики и контроля инфекции, а также поддерживающую терапию, включая дополнительный кислород и искусственную вентиляцию легких по показаниям.

Болезнь легкой и средней степени тяжести

Пациенты с легкой клинической картиной (отсутствие вирусной пневмонии и гипоксии) могут изначально не нуждаться в госпитализации, и большинство пациентов смогут лечить свое заболевание дома. Решение о наблюдении за пациентом в стационарных или амбулаторных условиях должно приниматься в индивидуальном порядке.Это решение будет зависеть от клинической картины, потребности в поддерживающей терапии, потенциальных факторов риска тяжелого заболевания и способности пациента к самоизоляции дома. Пациенты с факторами риска тяжелого заболевания (см. «Люди с повышенным риском тяжелого заболевания») должны находиться под тщательным наблюдением, учитывая возможный риск развития тяжелого заболевания, особенно на второй неделе после появления симптомов. ^(5,6,35)

В некоторых клинических условиях пульсоксиметрия используется для оценки и мониторинга состояния оксигенации пациента.Клиницисты должны знать, что пульсоксиметры могут показывать неоптимальную точность в определенных группах населения. ^(92,93) Ограниченные данные исследований с небольшим количеством участников предполагают, что пигментация кожи может влиять на точность пульсоксиметра. ^(94-97) В одном исследовании, опубликованном в декабре 2020 года, использовались данные о гонках, о которых сообщали сами участники, и сравнивали пульсоксиметрию с измерением сатурации артериальной крови кислородом в двух когортах взрослых пациентов, которые получали дополнительный кислород. Эти когорты включали 1333 белых пациента и 276 чернокожих пациентов в одной университетской больнице в период с января по июль 2020 года, а также 7342 белых пациента и 1050 чернокожих пациентов в отделениях интенсивной терапии в 178 больницах в течение 2014-2015 годов.Авторы сообщили, что скрытая гипоксемия (определяемая в исследовании как «насыщение артериальной крови кислородом <88% газами артериальной крови, несмотря на насыщение кислородом от 92 до 96% по данным пульсоксиметрии») не выявлялась пульсоксиметрией почти в три раза чаще в Black пациенты, чем белые пациенты. ⁽⁹⁸⁾ Это исследование подчеркивает важность оценки других факторов (например, состояний высокого риска, наблюдаемых признаков и симптомов) вместо того, чтобы полагаться только на измерения пульсоксиметрии при оценке, сортировке и ведении пациентов с подозрением на или лабораторно подтвержденным COVID. -19.

Для получения информации о рекомендациях по профилактике инфекций и борьбе с ними см. Руководство по инфекционному контролю для медицинских работников в отношении коронавируса (COVID-19).

Тяжелая болезнь

У некоторых пациентов с COVID-19 будет тяжелое заболевание, требующее госпитализации для лечения. Стационарное ведение пациентов включает поддерживающее лечение наиболее распространенных осложнений тяжелой формы COVID-19: пневмонии, гипоксемической дыхательной недостаточности / ОРДС, сепсиса и септического шока, кардиомиопатии и аритмии, острого повреждения почек и осложнений от длительной госпитализации, включая вторичные бактериальные и грибковые инфекции, тромбоэмболия, желудочно-кишечные кровотечения и полинейропатия / миопатия в критических состояниях. ^{(1,4-6,13,35,40,72-74)}

Дополнительную информацию можно найти в разделе «Клинические вопросы о COVID-19: вопросы и ответы». Дополнительные ресурсы и руководства по лечению и ведению COVID-19, включая стационарное ведение пациентов в критическом состоянии, представлены ниже.

Гиперкоагуляция и COVID-19

Некоторые пациенты с COVID-19 могут иметь признаки гиперкоагуляции и иметь повышенный риск венозного и артериального тромбоза крупных и мелких сосудов. ^{(57,58,75-80)} Лабораторные отклонения, обычно наблюдаемые среди госпитализированных пациентов с коагулопатией, связанной с COVID-19, включают:

• Легкая тромбоцитопения
• Повышенные уровни D-димера
• Продукты повышенного разложения фибрина
• Длительное протромбиновое время

Повышенные уровни D-димера тесно связаны с повышенным риском смерти. ^(8,37,57,58)

Имеется несколько сообщений о госпитализированных пациентах с тромботическими осложнениями, наиболее часто с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии. ^(58,75-77) Другие зарегистрированные проявления включают:

• Микроваскулярный тромбоз пальцев стопы («COVID toes»)
• Свертывание внутрисосудистых катетеров
• Повреждение миокарда с подъемом сегмента ST
• Ход крупных сосудов ^(78,79)

Патогенез гиперкоагуляции, связанной с COVID-19, изучен не полностью. Однако гипоксия и системное воспаление, вторичные по отношению к COVID-19, могут привести к высокому уровню воспалительных цитокинов и активации пути коагуляции. ⁽⁸¹⁾

Доступные данные для информирования клинического руководства о профилактике или лечении венозной тромбоэмболии у пациентов с COVID-19 все еще развиваются, и новая информация часто публикуется. Несколько национальных профессиональных ассоциаций предоставляют ресурсы для получения последней информации о гиперкоагуляции, связанной с COVID-19, включая лечение антикоагулянтами. Дополнительную информацию о гиперкоагуляции и COVID-19 можно получить на внешнем значке Американского общества гематологии и на внешнем значке Национальных институтов здравоохранения.

Педиатрические аспекты

Все чаще данные указывают на то, что клинические симптомы, которые испытывают дети с COVID-19, похожи на симптомы взрослых, но болезнь обычно протекает легче, чем у взрослых, и тяжесть симптомов зависит от возраста ребенка. Многие дети, инфицированные SARS-CoV-2, остаются бессимптомными или имеют легкое заболевание. ^(82,83) Симптомы, о которых обычно сообщают у детей с COVID-19, включают кашель или жар, и многие дети также испытывают желудочно-кишечные или другие симптомы. ^(84-88) Несмотря на то, что у большинства детей с COVID-19 заболевание протекает бессимптомно или в легкой форме, у детей были зарегистрированы тяжелые исходы, включая летальный исход. ⁽⁸⁹⁾ Дети любого возраста с определенными сопутствующими заболеваниями могут подвергаться повышенному риску тяжелого заболевания; также младенцы (младше 12 месяцев) могут подвергаться повышенному риску тяжелого заболевания COVID-19. ^{(89, 90)}

CDC и партнеры исследуют мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C), связанный с COVID-19.У пациентов с MIS-C обычно наблюдается стойкая лихорадка, боль в животе, рвота, диарея, кожная сыпь, кожно-слизистые поражения и, в тяжелых случаях, гипотензия и шок. У больных детей повышены лабораторные маркеры воспаления (например, CRP, ферритин), и у большинства пациентов наблюдаются лабораторные маркеры повреждения сердца (например, тропонин; натрийуретический пептид B-типа (BNP) или proBNP). У некоторых пациентов наблюдается миокардит, сердечная дисфункция и острое повреждение почек. Не все дети с MIS-C испытывают одни и те же признаки и симптомы, а у некоторых детей могут быть симптомы, не перечисленные здесь.MIS-C может начаться через несколько недель после того, как ребенок заразился SARS-CoV-2. Ребенок мог заразиться в результате бессимптомного контакта, и в некоторых случаях ребенок и его опекуны могли не осознавать, что ребенок был инфицирован.

Подробные сведения об уходе за детьми с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 и связанными с ним осложнениями см. По адресу:

Исследовательская терапия

Национальные институты здравоохранения опубликовали руководство по медицинскому лечению COVID-19external icon, подготовленное Группой рекомендаций по лечению COVID-19.Эти руководящие принципы содержат информацию о терапевтических средствах и будут обновляться по мере появления новой информации и утверждения лекарств и других терапевтических вмешательств для использования FDA. Лица, которым нужна информация о зарегистрированных клинических испытаниях COVID-19 в США, могут найти такую ​​информацию здесь: ClinicalTrials.govexternal icon.

Прекращение применения мер предосторожности при передаче или изоляция дома

Пациенты, которые клинически выздоровели и могут выписаться из больницы, но которые не были освобождены от мер предосторожности, связанных с передачей инфекции, могут продолжать изоляцию по месту жительства до тех пор, пока не будут освобождены.Рекомендации по отмене мер предосторожности, связанных с передачей инфекции, или изоляции в домашних условиях для пациентов, выздоровевших от COVID-19, см .:

Предыдущие обновления

По состоянию на 3 ноября 2020 г.

• Новая информация о лабораторных и радиографических данных
• Новая информация для педиатрии
• Изменения для ясности и значительные обновления сносок по всему
• Ящик для предупреждений о гриппе
• Информация об одобрении Ремдесивира FDA

По состоянию на 27 октября 2020 г.

• Содержание обновлено до Reinfection

По состоянию на 10 сентября 2020 г.

• Содержание обновлено до Reinfection

По состоянию на 20 июня 2020 г., чтобы отразить следующее:

По состоянию на 29 мая 2020 г.

По состоянию на 25 мая 2020 г.

По состоянию на 20 мая 2020 г.

По состоянию на 12 мая 2020 г.

• Новая информация о гиперкоагуляции, связанной с COVID-19
• Обновленное содержание и ресурсы, включая новые рекомендации NIH по лечению
• Незначительные изменения для ясности

1. Гуань В.Дж., Ни З.Й., Ху Й. и др.Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 в Китае. N Engl J Med . 2020 30 апреля; 382: 1708–1720. doi: 10.1056 / NEJMoa2002032 внешний значок.
2. Li Q, Guan X, Wu P и др. Динамика ранней передачи новой пневмонии, инфицированной коронавирусом, в Ухане, Китай. N Engl J Med . 2020 26 марта; 382: 1199–207. doi: 10.1056 / nejmoa2001316 внешний значок.
3. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. Инкубационный период коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) из официально зарегистрированных подтвержденных случаев: оценка и применение. Энн Интерн Мед. . 2020 5 мая; 172 (9): 577–82. doi: 10.7326 / M20-0504 внешний значок.
4. Chen N, Zhou M, Dong X и др. Эпидемиологические и клинические характеристики 99 случаев новой коронавирусной пневмонии 2019 г. в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет . 2020 февраль; 395: 507–13. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30211-7 внешний значок.
5. Huang C, Wang Y, Li X и др. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. Ланцет .2020 февраль; 395: 497–506. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30183-5 внешний значок.
6. Ван Д., Ху Б., Ху С. и др. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с новой пневмонией, инфицированной коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. ЯМА . 2020 7 февраля; 323 (11): 1061–9. doi: 10.1001 / jama.2020.1585 внешний значок.
7. Xu XW, Wu XX, Jiang XG и др. Клинические данные в группе пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 года (SARS-Cov-2), за пределами Ухани, Китай: ретроспективная серия случаев. BMJ . 2020 19 февраля; 368: m606. doi: 10.1136 / bmj.m606 внешний значок.
8. Wu C, Chen X, Cai Y и др. Факторы риска, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом и смертью пациентов с коронавирусной болезнью 2019 Пневмония в Ухане, Китай. JAMA Intern Med . 2020 13 марта; 180 (7): 934–43. doi: 10.1001 / jamainternmed.2020.0994 внешний значок.
9. Pan L, Mu M, Yang P, et al. Клинические характеристики пациентов с COVID-19 с пищеварительными симптомами в провинции Хубэй, Китай: описательное, кросс-секционное, многоцентровое исследование. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2020 Май; 115 (5): 766–73. doi: 10.14309 / ajg.0000000000000620 внешний значок.
10. Killerby ME, Link-Gelles R, Haight SC, et al. Характеристики, связанные с госпитализацией пациентов с COVID-19 — Метрополитен Атланта, Джорджия, март – апрель 2020 г. MMWR . 2020 июн 26; 69: 790–794. doi: 10.15585 / mmwr.mm6925e1 внешний значок.
11. Tenforde MW, Rose EB, Lindsell CJ, et al. Характеристики взрослых амбулаторных и стационарных пациентов с COVID-19 —– 11 академических медицинских центров, США, март –– май 2020 г. MMWR . 2020 3 июля; 69: 841-846. doi: 10.15585 / mmwr.mm6926e3 внешний значок.
12. Cai J, Xu J, Lin D, et al. Серия случаев у детей с новой коронавирусной инфекцией 2019 г .: клинико-эпидемиологические особенности. Clin Infect Dis 2020; 71 (6): 1547–-1551. DOI: 10.1093 / cid / ciaa198 внешний значок.
13. Dong Y, Mo X, Hu Y и др. Эпидемиология COVID-19 среди детей в Китае. Педиатрия . 2020 июн; 145 (6): e20200702. doi: 10.1542 / peds.2020-0702 внешний значок.
14. Джакомелли А., Пеццати Л., Конти Ф. и др. Самостоятельно сообщаемые обонятельные и вкусовые расстройства у пациентов с SARS-CoV-2: кросс-секционное исследование. Клин Инфекция Дис . 2020 август; 71 (15): 889–890. DOI: 10.1093 / cid / ciaa330 внешний значок.
15. Lu X, Zhang L, Du H, et al. Инфекция SARS-CoV-2 у детей. N Engl J Med . 2020 23 апреля; 382: 1663-5. doi: 10.1056 / NEJMc2005073 внешний значок.
16. Чан Дж. Ф., Юань С., Кок К. Х. и др. Семейный кластер пневмонии, связанный с новым коронавирусом 2019 года, указывающий на передачу от человека к человеку: исследование семейного кластера. Ланцет . 2020 февраль; 395: 514–23. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30154-9 внешний значок.
17. Hu Z, Song C, Xu C и др. Клинические характеристики 24 бессимптомных инфекций COVID-19, проверенных среди близких людей в Нанкине, Китай. Наука о жизни в Китае . 2020 4 марта; 63: 706–11. doi: 10.1007 / s11427-020-1661-4 внешний значок.
18. Wang Y, Liu Y, Liu L, Wang X, Luo N, Ling L. Клинические исходы 55 бессимптомных случаев на момент поступления в больницу, инфицированных SARS-Coronavirus-2, в Шэньчжэне, Китай. J Заразить Dis . 2020 июн 1. doi: 10.1093 / infdis / jiaa119external icon.
19. Pan X, Chen D, Xia Y, et al. Бессимптомные случаи в семейном кластере с инфекцией SARS-CoV-2. Ланцет Инфекция Дис . 2020 Апрель; 20: 410-1. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (20) 30114-6 внешний значок.
20. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Предполагаемая бессимптомная передача COVID-19 носителем. ЯМА . 2020 21 февраля; 323 (14): 1406-1407. doi: 10.1001 / jama.2020.2565 внешний значок.
21. Kam KQ, Yung CF, Cui L, et al.Здоровый младенец с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) с высокой вирусной нагрузкой. Клин Инфекция Дис . 2020 1 августа; 71 (15): 847–9. DOI: 10.1093 / cid / ciaa201 внешний значок.
22. Кимбалл А., Хатфилд К.М., Аронс М. и др. Бессимптомные и предсимптомные инфекции SARS-CoV-2 у жителей учреждения длительного ухода с квалифицированным медицинским уходом — округ Кинг, Вашингтон, март 2020 г. MMWR . 2020 27 марта; 69: 377-81. doi: 10.15585 / mmwr.mm6913e1 внешний значок.
23. Roxby AC, Greninger AL, Hatfield KM и др.Обнаружение SARS-CoV-2 среди жителей и сотрудников сообщества для пожилых людей, живущих с индивидуальным уходом, — Сиэтл, Вашингтон, 2020 г. MMWR . 2020 3 апреля; 69: 416–8. doi: 10.15585 / mmwr.mm6914e2 внешний значок.
24. Мизумото К., Кагая К., Заребски А., Човелл Г. Оценка бессимптомной доли случаев заболевания коронавирусом 2019 г. (COVID-19) на борту круизного лайнера Diamond Princess, Иокогама, Япония, 2020 г. Euro Surveill . 2020 5 февраля; 25. DOI: 10,2807% 2F1560-7917.ES.2020.25.10.2000180 внешний значок.
25. Hoehl S, Rabenau H, Berger A, et al. Свидетельства инфекции SARS-CoV-2 у возвращающихся путешественников из Ухани, Китай. N Engl J Med . 2020 26 марта; 382: 1278–80. doi: 10.1056 / NEJMc2001899 внешний значок.
26. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Пресимптомная передача SARS-CoV-2 — Сингапур, 23 января — 16 марта 2020 г. MMWR . 2020 1 апреля; 69: 411-5. doi: 10.15585 / mmwr.mm6914e1 внешний значок.
27. Тонг З.Д., Тан А., Ли К.Ф. и др.Возможная предсимптомная передача SARS-CoV-2, провинция Чжэцзян, Китай, 2020 г. Emerg Infect Dis . 2020 Май; 26: 1052–4. DOI: 10.3201 / eid2605.200198.
28. Qian G, Yang N, Ma AHY, et al. Передача COVID-19 внутри семейного кластера через несимптомные инфекционные заболевания в Китае. Клин Инфекция Дис . 2020 23 марта; 71 (15): 861–2. org: 10.1093 / cid / ciaa316external icon.
29. Роте С., Шунк М., Сотманн П. и др. Передача инфекции 2019-nCoV от бессимптомного контакта в Германии. N Engl J Med . 2020 5 марта; 382: 970–1. doi: 10.1056 / NEJMc2001468 внешний значок.
30. Havers, FP, Reed, C., Lim, T., Montgomery, JM, Klena, JD, Hall, AJ, Fry, AM, Cannon, DL, Chiang, CF, Gibbons, A. и Krapiunaya, I. антитела к SARS-CoV-2 в 10 центрах США, 23 марта — 12 мая 2020 г. JAMA Internal Medicine . 2020 21 июля. Doi: 10.1001 / jamainternmed.2020.4130external icon.
31. Rosenberg ES, Tesoriero JM, Rosenthal EM, et al.Совокупная заболеваемость и диагностика инфекции SARS-CoV-2 в Нью-Йорке. Энн Эпидемиол . 2020 август; 48: 23–9. DOI: 10.1016 / j.annepidem.2020.06.004 внешний значок.
32. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. Вирусная нагрузка SARS-CoV-2 в образцах верхних дыхательных путей инфицированных пациентов. N Engl J Med . 2020 марта 19; 382: 1177–9. org: 10.1056 / NEJMc2001737 внешний значок.
33. Аронс М.М., Хэтфилд К.М., Редди С.С., Кимбалл А., Джеймс А., Джейкобс Дж.Р. Пресимптомные инфекции SARS-CoV-2 и передача в учреждении квалифицированного сестринского ухода. N Engl J Med . 2020 28 мая; 382: 2081–90. doi: 10.1056 / NEJMoa2008457 внешний значок.
34. Ли Р., Пей С., Чен Б. и др. Существенная недокументированная инфекция способствует быстрому распространению нового коронавируса (SARS-CoV-2). Наука . 2020 1 мая; 368 (6490): 489–93. http://www.doi.org/10.1126/science.abb3221внешний значок.
35. Wu Z, McGoogan JM. Характеристики и важные уроки вспышки коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19) в Китае: сводка отчета о 72314 случаях, предоставленного Китайским центром по контролю и профилактике заболеваний. ЯМА . 2020 24 февраля; 323 (13): 1239–42. doi: 10.1001 / jama.2020.2648 внешний значок.
36. Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, et al. Эпиднадзор за случаями коронавируса в 2019 г. — США, 22 января — 30 мая 2020 г. MMWR . 2020 июня 19; 69: 759–765. doi: 10.15585 / mmwr.mm6924e2 внешний значок.
37. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. 2020 июн; 395: 1054–62.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3 внешний значок.
38. Ян Х, Ю Й, Сюй Дж и др. Клиническое течение и исходы тяжелобольных пациентов с пневмонией SARS-CoV-2 в Ухане, Китай: одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование. Ланцет Респир Мед . 2020 Apr; 8 (5): 475–81. http://www.doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5 Внешний значок.
39. Bialek S, Boundy E, Bowen V, et al. Тяжелые исходы среди пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) — США, 12 февраля — 16 марта 2020 г. MMWR . 2020 18 марта; 69: 343-6. doi: 10.15585 / mmwr.mm6912e2 внешний значок.
40. Арентц М., Йим Э., Клафф Л. и др. Характеристики и исходы 21 тяжелобольного пациента с COVID-19 в штате Вашингтон. ЯМА . 2020 марта 19; 323 (16) 1612–4. doi: 10.1001 / jama.2020.4326 внешний значок.
41. Ливингстон Э., Бухер К. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) в Италии. ЯМА . 2020 17 марта; 323 (14): 1335. doi: 10.1001 / jama.2020.4344 внешний значок.
42. Джексон BR et al., Предикторы при поступлении ИВЛ и смерти в наблюдательной когорте взрослых, госпитализированных с COVID-19. Клинические инфекционные болезни . 2020 сен 24; ciaa1459. DOI: 10.1093 / cid / ciaa1459 внешний значок.
43. Чоу Н., Флеминг-Дутра К., Гирке Р. и др. Предварительные оценки распространенности отдельных основных состояний здоровья среди пациентов с коронавирусным заболеванием, 2019 г. — США, 12 февраля — 28 марта 2020 г. MMWR . 2020 31 марта; 69: 382–6.doi: 10.15585 / mmwr.mm6913e2 внешний значок.
44. To KK, Hung IF, Ip JD и др. Повторное инфицирование COVID-19 филогенетически отличным от других штаммом SARS-коронавирусом-2 штаммом подтверждено полногеномным секвенированием. Клин Инфекция Дис . 2020 Aug 25; ciaa1275. DOI: 10.1093 / cid / ciaa1275 внешний значок.
45. Тиллетт Р., Севинский Дж., Хартли П. и др. Геномные доказательства в случае повторного заражения SARS-CoV-2. ССРН . 2020 31 августа. Доступно по адресу: https://ssrn.com/abstract=3680955. DOI: 10.2139 / ssrn.3680955 внешний значок.
46. Van Elslande JV, Vermeersch P, Vandervoort K, et al. Симптоматическая реинфекция SARS-CoV-2 филогенетически отличным штаммом. Клинические инфекционные болезни . 2020 сен 5; ciaa1330. DOI: 10.1093 / cid / ciaa1330 внешний значок.
47. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Эпидемиологические особенности и клиническое течение пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 в Сингапуре. ЯМА . 2020 3 марта; 323 (15): 1488–94. doi: 10.1001 / jama.2020.3204 внешний значок.
48. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Ответы антител на SARS-CoV-2 у пациентов с новым коронавирусным заболеванием 2019. Clin Infect Dis . 2020 28 мая. Doi: 10.1093 / cid / ciaa344external icon.
49. Чжан В., Ду РХ, Ли Б. и др. Молекулярное и серологическое исследование пациентов, инфицированных 2019-nCoV: наличие нескольких путей выделения. Заболевшие микробы заражают . 2020 7 февраля; 9: 386–9. DOI: 10.1080 / 22221751.2020.1729071 внешний значок.
50. Guo L, Ren L, Yang S, et al.Профилирование раннего гуморального ответа для диагностики нового коронавирусного заболевания (COVID-19). Клин Инфекция Дис . 2020 август; 71 (15): 778–85. DOI: 10.1093 / cid / ciaa310 внешний значок.
51. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Обнаружение SARS-CoV-2 в различных типах клинических образцов. ЯМА . 2020 11 марта; 323 (18): 1843-33. doi: 10.1001 / jama.2020.3786 внешний значок.
52. To KK, Tsang OT, Leung WS, et al. Временные профили вирусной нагрузки в образцах слюны задней части ротоглотки и ответы сывороточных антител во время инфекции SARS-CoV-2: наблюдательное когортное исследование. Ланцет Инфекция Дис . 2020 Май; 20 (5): 565–74. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (20) 30196-1 внешний значок.
53. Мохаммади А., Эсмаилзаде Э., Ли Й., Бош Р. Дж., Ли Дж. Обнаружение SARS-CoV-2 в различных респираторных участках: систематический обзор и метаанализ. EBioMedicine . 2020 Сен; 59 (102903). doi: 10.1016 / j.ebiom.2020.102903 внешний значок.
54. Чжан Ц., Ши Л., Ван Ф.С. Травма печени при COVID-19: управление и проблемы. Ланцет Гастроэнтерол Гепатол . 2020 Май; 5: 428–30.DOI: 10.1016 / S2468-1253 (20) 30057-1 внешний значок.
55. Chen W., Lan Y, Yuan X, et al. Обнаруживаемая вирусная РНК 2019-nCoV в крови является убедительным показателем дальнейшей клинической тяжести. Emerg Microbes Infect. 2020 25 февраля; 9: 469–73. DOI: 10.1080 / 22221751.2020.1732837 внешний значок.
56. Ding Q, Lu P, Fan Y, Xia Y, Liu M. Клинические характеристики пациентов с пневмонией, коинфицированных новым коронавирусом 2019 года и вирусом гриппа, в Ухане, Китай. J Med Virol . 2020 20 марта; 92 (9): 1549-1555.doi: 10.1002 / jmv.25781 внешний значок.
57. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Аномальные параметры коагуляции связаны с плохим прогнозом у пациентов с новой коронавирусной пневмонией. J Thromb Haemost. 2020 19 февраля; 18 (4). doi: 10.1111 / jth.14768 внешний значок.
58. Американский венозный форум. Рекомендации по профилактике и лечению ВТЭ у пациентов с COVID-19. 2020. По состоянию на апрель 2020 г., https://www.veinforum.org/covid-19external icon.
59. Цинь Ц., Чжоу Л., Ху З. и др.Нарушение регуляции иммунного ответа у пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай. Клин Инфекция Дис . 2020 марта 12; 71 (15): 762–8). DOI: 10.1093 / cid / ciaa248 внешний значок.
60. Ши Х, Хан Х, Цзян Н. и др. Радиологические данные 81 пациента с пневмонией COVID-19 в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет Инфекция Дис . 2020 апр; 20: 425–34. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (20) 30086-4 внешний значок.
61. Ai T, Yang Z, Hou H и др. Корреляция КТ грудной клетки и ОТ-ПЦР при коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) в Китае: отчет о 1014 случаях. Радиология . 2020 26 февраля; 296 (2): E32 – E40. doi: 10.1148 / radiol.2020200642 внешний значок.
62. Bernheim A, Mei X, Huang M и др. Результаты компьютерной томографии грудной клетки при коронавирусной болезни-19 (COVID-19): зависимость от продолжительности заражения. Радиология . 2020 20 февраля; 295 (3): 685–91. doi: 10.1148 / radiol.2020200463 внешний значок.
63. Lei J, Li J, Li X, Qi X. КТ-изображение нового коронавируса 2019 г. (2019-nCoV) пневмонии . Радиология . 2020 31 января; 295 (1): 18. DOI: 10.1148 / радиол.2020200236 внешний значок.
64. Shi H, Han X, Zheng C. Эволюция проявлений КТ у пациента, перенесшего пневмонию, вызванную новым коронавирусом (2019-nCoV) 2019 г., в Ухане, Китай. Радиология . 2020 7 февраля; 295 (1): 20. doi: 10.1148 / radiol.2020200269 внешний значок.
65. Wang Y, Dong C, Hu Y, et al. Временные изменения результатов КТ у 90 пациентов с пневмонией COVID-19: продольное исследование. Радиология . 2020 марта 19; 296 (2): E55 –- E64. doi: 10.1148 / radiol.2020200843 внешний значок.
66. Xu X, Yu C, Qu J, et al. Визуализация и клинические особенности пациентов с новым коронавирусом 2019 года SARS-CoV-2. Евро J Nucl Med Mol Imaging . 2020 28 февраля; 47: 1275–80. doi: 10.1007 / s00259-020-04735-9 внешний значок.
67. Ян В., Цао Ц., Цинь Л. и др. Клинические характеристики и визуальные проявления новой коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19): многоцентровое исследование в городе Вэньчжоу, Чжэцзян, Китай. J Заразить . 2020 Апрель; 80 (4): 388–93. DOI: 10.1016 / j.jinf.2020.02.016 внешний значок.
68. Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J. Связь между результатами компьютерной томографии грудной клетки и клиническими условиями коронавирусной болезни (COVID-19). Пневмония: многоцентровое исследование. Ам Дж. Рентгенол . 2020 Май; 214 (5): 1072–7. doi: 10.2214 / AJR.20.22976 внешний значок.
69. Pan F, Ye T, Sun P и др. Динамика изменений легких на КТ грудной клетки во время выздоровления от пневмонии, вызванной новым коронавирусом (COVID-19) 2019 г. Радиология . 2020 13 февраля; 295 (3): 715–21. DOI: 10.1148 / радиол.2020200370 внешний значок.
70. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, et al. Работа радиологов по дифференциации COVID-19 от вирусной пневмонии на КТ грудной клетки. Радиология . 10 марта 2020 г .; 296 (2): E46 – E54. doi: 10.1148 / radiol.2020200823 внешний значок.
71. Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J. КТ грудной клетки при типичной пневмонии 2019-nCoV: связь с отрицательным тестом RT-PCR. Радиология . 12 февраля 2020 г .; 296 (2): E41 – E45. doi: 10.1148 / radiol.2020200343 внешний значок.
72. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Сердечно-сосудистые последствия летальных исходов пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). Джама Кардиол . 2020 27 марта; 5 (7): 811–818. DOI: 10.1001 / jamacardio.2020.1017 внешний значок.
73. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G и др. Вовлечение сердца у пациента с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). Джама Кардиол . 2020 марта 27; 5 (7): 811–8. DOI: 10.1001 / jamacardio.2020.1017 внешний значок.
74. Ши С., Цинь М., Шен Б. и др.Ассоциация сердечной травмы и смертности среди госпитализированных пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай. Джама Кардиол . 2020 25 марта; 5 (7): 802–10. DOI: 10.1001 / jamacardio.2020.0950 внешний значок.
75. Klok, FA; Круип, MJHA; van der Meer NJM et al. Частота тромботических осложнений у тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с COVID-19. Исследование тромбоза . 2020 июл; 191: 145–7. doi: 10.1016 / j.thromres.2020.04.013 внешний значок.
76. Хелмса, Дж; Таккард, C; Северак, Ф. и др.Высокий риск тромбоза у пациентов с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2: многоцентровое проспективное когортное исследование. Отделение интенсивной терапии . 2020 4 мая; 46 (6): 1089–8. DOI: 10.1007 / s00134-020-06062-x внешний значок.
77. Решетка, F; Бер, Дж; Calame, H et al. Острая легочная эмболия, связанная с пневмонией COVID-19, обнаруженная с помощью легочной КТ-ангиографии. Радиология 2020 . 23 апреля; 296 (3): E186 – E188. doi: 10.1148 / radiol.2020201544 внешний значок.
78. Oxley, T; Мокко, Дж; Маджиди, С. и др.Инсульт крупных сосудов как признак Covid-19 у молодых. N Engl J Med . 2020 28 апреля; 382: e60. doi: 10.1056 / NEJMc2009787 внешний значок.
79. Li, Y; Ван, М; Zhou, Y et al. Острое цереброваскулярное заболевание после COVID-19: единый центр, ретроспективное, обсервационное исследование. Инсульт Vasc Neurol . 2020 2 июля; 5 (3): e000431. doi: 10.1136 / svn-2020-000431 внешний значок.
80. Margo, C; Mulvey, J; Берлин, Д. и др. Связанное с комплементом микрососудистое повреждение и тромбоз в патогенезе тяжелой инфекции COVID-19: отчет о пяти случаях. Трансляционные исследования . 2020 июн; 220: 1–13. doi: 10.1016 / j.trsl.2020.04.007 внешний значок.
81. Merad, M., Martin, J.C. Патологическое воспаление у пациентов с COVID-19: ключевая роль моноцитов и макрофагов. Нат Рев Иммунол . 2020 6 мая; 20: 355–62. doi: 10.1038 / s41577-020-0331-4 внешний значок.
82. Ассакер, Рита и др. Симптомы COVID-19 у детей: метаанализ опубликованных исследований. Британский журнал анестезии . 2020 Сен; 125 (3): E330 – E332.doi: 10.1016 / j.bja.2020.05.026 внешний значок.
83. Poline et al. Систематический скрининг на SARS-CoV-2 у детей при госпитализации: французское проспективное многоцентровое исследование. Клиническая инфекционная болезнь . 25 июля 2020 г .: ciaa1044. DOI: 10.1093 / cid / ciaa1044 внешний значок.
84. Dong Y, Mo X, Hu Y и др. Эпидемиология COVID-19 среди детей в Китае. Педиатрия .2020 июн. Doi: 10.1542 / peds.2020-0702external icon.
85. Foster CE, Moulton EA, Munoz FM и др.Коронавирусная болезнь 2019 у детей, находящихся на попечении в детской больнице Техаса: начальные клинические характеристики и результаты. Журнал Общества детских инфекционных болезней .2020 6 июня; 9 (3): 373–7. doi: 10.1093 / jpids / piaa072 внешний значок.
86. Xu H, Liu E, Xie J, et al. Последующее исследование детей, инфицированных SARS-CoV-2, из Западного Китая. Анналы трансляционной медицины . 2020 Май; 8 (10): 623. doi: 10.21037 / atm-20-3192 внешний значок.
87. Шекердемян Л.С., Махмуд Н.Р., Вулф К.К. и др.Характеристики и исходы у детей с инфекцией коронавируса 2019 (COVID-19), поступивших в отделения детской интенсивной терапии США и Канады. JAMA Педиатрия . 2020 11 мая; 174 (9): 868–73. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2020.1948 внешний значок.
88. Mannheim J, Gretsch S, Layden JE, Fricchione MJ. Характеристики госпитализированных случаев заболевания COVID-19 у детей — Чикаго, Иллинойс, март – апрель 2020 г. J Pediatric Infect Dis Soc . 2020 июн 1; piaa070. doi: 10.1093 / jpids / piaa070 внешний значок.
89. Ким Л., Уитакер М., О’Халлоран А. и др. Частота госпитализаций и характеристики детей в возрасте <18 лет, госпитализированных с лабораторно подтвержденным COVID-19 - COVID-NET, 14 штатов, 1 марта - 25 июля 2020 г. MMWR . 2020 14 августа; 69 (32): 1081–88. doi: 10.15585 / mmwr.mm6932e3 внешний значок.
90. Bellino S, et al. Факторы риска серьезности заболевания COVID-19 для педиатрических пациентов в Италии. Педиатрия . 2020 Октябрь; 146 (4): e2020009399. doi: 10.1542 / peds.2020-009399 внешний значок.
91. Хорби, Питер и др. Дексаметазон у госпитализированных пациентов с Covid-19 — предварительный отчет. N Engl J Med . 2020 17 июля. Doi: 10.1056 / NEJMoa2021436внешняя иконка.
92. Люкс AM, Свенсон ER. Пульсоксиметрия для мониторинга пациентов с COVID-19 в домашних условиях. Возможные подводные камни и практическое руководство. Ann Am Thorac Soc. 2020 Сен; 17 (9): 1040-1046. DOI: 10.1513 / AnnalsATS.202005-418FR Внешний значок
93. Филип Кейдж, Беннетт Б., Фуллер С. и др. Точность пульсоксиметрии у пациентов с COVID-19, покидающих отделение интенсивной терапии: клиническая оценка.BMJ Open Respir Res. 2020 Декабрь; 7 (1): e000778. DOI: 101136 / bmjresp-2020-000778 внешний значок
94. Джубран А., Тобин М.Дж. Надежность пульсовой оксиметрии при титровании дополнительной кислородной терапии у пациентов, зависимых от искусственной вентиляции легких. Грудь. 1990 июн; 97 (6): 1420-5.doi: 10.1378 / сундук.97.6.1420 внешний значок
95. Cahan C, Decker MJ, Hoekje PL, Strohl KP. Соглашение между неинвазивными оксиметрическими значениями насыщения кислородом. Грудь. 1990 апр; 97 (4): 814-9.doi: 10.1378 / сундук.97.4.814 внешний значок
96. Bickler PE, Feiner JR, Severinghaus JW.Влияние пигментации кожи на точность пульсоксиметра при низкой насыщенности. Анестезиология. 2005 апр; 102 (4): 715-9. Doi: 10.1097 / 00000542-200504000-00004 внешний значок
97. Feiner JR, Severinghaus JW, Bickler PE. Темная кожа снижает точность пульсовых оксиметров при низком насыщении кислородом: влияние типа датчика оксиметра и пола. Anesth Analg. 2007 декабрь; 105 (6 доп.): S18-23. doi: 10.1213 / 01.ane.0000285988.35174.d9 внешний значок
98. Сджодинг М.В., Диксон Р.П., Ивашина Т.Дж. и др. Расовые предубеждения в измерениях пульсовой оксиметрии. N Engl J Med. 2020 17 декабря; 383 (25): 2477-2478. doi: 10.1056 / NEJMc2029240 внешний значок
99. Гальван Касас С., Катала А, Карретеро Эрнандес Дж. И др. Классификация кожных проявлений COVID-19: быстрое проспективное общенациональное консенсусное исследование в Испании с 375 случаями. Br J Dermatol. 2020 июл; 183 (1): 71-77.doi: 10.1111 / bjd.19163external icon
100. Фахми Д.Х., Эль-Амави Х.С., Эль-Самонги М.А. и др. COVID-19 и дерматология: подробное руководство для дерматологов. J Eur Acad Dermatol Venereol.2020 июл; 34 (7): 1388-1394.doi: 10.1111 / jdv.16545external icon
101. Freeman EE, McMahon DE, Lipoff JB и др. Пернио-подобные поражения кожи, связанные с COVID-19: серия случаев с участием 318 пациентов из 8 стран. J Am Acad Dermatol. 2020; 83 (2): 486-492.doi: 10.1016 / j.jaad.2020.05.109 внешний значок
102. Сушонванит П., Леерунякул К., Коситкулйорн С. Кожные проявления при COVID-19: уроки, извлеченные из текущих данных. J Am Acad Dermatol. 2020; 83 (1): e57-e60.doi: 10.1016 / j.jaad.2020.04.094 внешний значок
103. De Giorgi V, Recalcati S, Jia Z и др. Кожные проявления, связанные с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19): проспективное исследование из Китая и Италии. J Am Acad Dermatol. 2020; 83 (2): 674-675. DOI: 10.1016 / j.jaad.2020.05.073 внешний значок
104. Цзя Дж. Л., Камцева М., Рао С. А., Линос Э. Кожные проявления COVID-19: предварительный обзор. J Am Acad Dermatol. 2020 авг; 83 (2): 687-690.doi: 10.1016 / j.jaad.2020.05.059 внешний значок
105. Рекалкати С. Кожные проявления COVID-19: первая перспектива.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Май; 34 (5): e212-e213.doi: 10.1111 / jdv.16387external icon
106. Данешгаран Г., Дубин Д.П., Гулд DJ. Кожные проявления COVID-19: обзор, основанный на фактах. Am J Clin Dermatol. 2020; 21 (5): 627-639. doi: 10.1007 / s40257-020-00558-4. doi: 10.1007 / s40257-020-00558-4 внешний значок
107. де Массон А., Буазиз Дж. Д., Сулимович Л. и др. Обморожения — частая находка на коже во время пандемии COVID-19: ретроспективное общенациональное исследование, проведенное во Франции. J Am Acad Dermatol.2020; 83 (2): 667-670.doi: 10.1016 / j.jaad.2020.04.161 внешний значок
108. Сачдева М., Джанотти Р., Шах М. и др. Кожные проявления COVID-19: отчет о трех случаях и обзор литературы. J Dermatol Sci. 2020; 98 (2): 75-81.doi: 10.1016 / j.jdermsci.2020.04.011 внешний значок
109. Freeman EE, McMahon DE, Lipoff JB и др. Спектр дерматологических проявлений, связанных с COVID-19: международный регистр 716 пациентов из 31 страны. J Am Acad Dermatol. 2020 Октябрь; 83 (4): 1118-1129.DOI: 10.1016 / j.jaad.2020.06.1016 внешний значок
110. Türsen Ü, Türsen B, Lotti T. Кожные побочные эффекты потенциальных препаратов COVID-19. Dermatol Ther. 2020 июл; 33 (4): e13476. DOI: 10.1111 / dth.13476. Epub 2020 22 мая. Doi: 10.1111 / dth.13476 внешний значок
111. Avanzato AA, Matson MJ, Seifert SN, et al. Пример из практики: длительное инфекционное выделение SARS-CoV-2 у бессимптомного пациента с ослабленным иммунитетом и раком. Cell 2020 23 декабря; 183 (1–12) .doi: 10.1016 / j.cell.2020.10.049 внешний значок
112. Aydillo T, Gonzalez-Reiche AS, Aslam S, et al.Выделение жизнеспособного SARS-CoV-2 после иммуносупрессивной терапии рака. N Engl J Med. 24 декабря 2020; 383 (26): 2586-2588.doi: 10.1056 / NEJMc2031670 внешний значок
113. Баанг Дж. Х., Смит С., Мирабелли С. и др. Длительная репликация коронавируса 2 тяжелого острого респираторного синдрома у пациента с ослабленным иммунитетом. J Infect Dis. 2021, 4 января; 223 (1): 23-27. DOI: 10.1093 / infdis / jiaa666 внешний значок
114. Choi B, Choudhary MC, Regan J, et al. Стойкость и эволюция SARS-CoV-2 у хозяина с ослабленным иммунитетом.N Engl J Med. 2020 3 декабря; 383 (23): 2291-2293.doi: 10.1056 / NEJMc2031364 внешний значок
115. Tarhini H, Recoing A, Bridier-Nahmias A, et al. Длительная инфекционность SARS-CoV-2 среди трех пациентов с ослабленным иммунитетом: от длительного выделения вируса до суперинфекции SARS-CoV-2. J Infect Dis. 2021, 8 февраля: jiab075. doi: 10.1093 / infdis / jiab075 внешний значок. Интернет впереди печати.
116. Nonaka CKV, Франко М.М., Граф Т. и др. Геномные доказательства случая повторного заражения SARS-CoV-2 спайковой мутацией E484K в Бразилии.Препринты 2021, 2021010132. doi: 10.20944 / preprints202101.0132.v1 внешний значок
117. Naveca F, da Costa C, Nascimento V, et al. Повторное заражение SARS-CoV-2 новым вызывающим беспокойство вариантом (VOC) P.1 в Амазонасе, Бразилия. Препринт. Опубликовано 18 января 2021 г. https://virological.org/t/sars-cov-2-reinfection-by-the-new-variant-of-concern-voc-p-1-in-amazonas-brazil/596external icon
118. Resende PC, Bezerra JF, de Vasconcelos RHT и др. Мутация Spike E484K в первом случае повторного заражения подтверждена в Бразилии, 2020.Препринт. Опубликовано 10 января 2021 г., 10 января 2021 г. https://virological.org/t/spike-e484k-mutation-in-the-first-sars-cov-2-reinfection-case-confirmed-in-brazil-2020/584external icon
119. Харрингтон Д., Келе Б., Перейра С. и др. Подтверждено повторное заражение SARS-CoV-2, вариант VOC-202012/01. Clin Infect Dis. 2021, 9 января: ciab014. DOI: 10.1093 / cid / ciab014 внешний значок. Интернет впереди печати.
120. Zucman N, Uhel F, Descamps D, Roux D, Ricard JD. Тяжелая реинфекция южноафриканского SARS-CoV-2, вариант 501Y.V2: Отчет о случае. Clin Infect Dis. 2021, 10 февраля: ciab129. DOI: 10.1093 / cid / ciab129 внешний значок. Интернет впереди печати.
121. Вибмер С.К., Эйрес Ф., Херманус Т. и др. SARS-CoV-2 501Y.V2 ускользает от нейтрализации южноафриканской донорской плазмой COVID-19. Препринт. bioRxiv. 2021; 2021.01.18.427166. Опубликовано 19 января 2021 г. doi: 10.1101 / 2021.01.18.427166 внешний значок

Критерии расследования предполагаемых случаев повторного заражения SARS-CoV-2 (ICR)

CDC осведомлены о недавних сообщениях о предполагаемых случаях повторного заражения SARS-CoV-2 среди лиц, у которых ранее был диагностирован COVID-19 [1–3] .В настоящее время нет общепринятого определения того, что представляет собой повторное заражение SARS-CoV-2, и в отчетах используются различные методы тестирования, что затрудняет диагностику повторного заражения. Для выработки общего понимания того, что представляет собой повторное инфицирование SARS-CoV-2, CDC предлагает использовать как

1) критерии расследования для выявления случаев с более высоким индексом подозрения на повторное заражение и
2) геномное тестирование парных образцов .

изучил соответствующие периоды времени после первоначального заражения или заболевания SARS-CoV-2 для расследования повторного заражения.С августа 2020 года CDC рекомендовал против о необходимости повторного тестирования лиц с бессимптомной инфекцией в течение 90 дней после первой инфекции или заболевания SARS-CoV-2, поскольку данные на сегодняшний день предполагают, что повторное инфицирование не происходит в течение этого временного окна (Руководство CDC о продолжительности изоляции и мерах предосторожности для взрослых с COVID-19).

В настоящее время мы предлагаем два временных окна для расследования, как указано ниже:

1. Для людей с COVID-19 или без него — похожие симптомы ≥90 дней после первоначального заражения / заболевания; и
2. Для людей с COVID-19 — подобных симптомов 45–89 дней после первоначального заражения / заболевания.

Для лиц с обнаружением РНК SARS-CoV-2 в образце респираторного тракта ≥90 дней после их первой лабораторно подтвержденной инфекции / заболевания SARS-CoV-2 мы применяем стандартный набор критериев, подробно описанных ниже. Также важно расследование очень подозрительных случаев, похожих на COVID-19, в течение 45–89-дневного периода. Однако мы предлагаем более строгие критерии для отбора случаев в этот более ранний период времени, используя более высокий индекс подозрения на повторное заражение. Если будут обнаружены доказательства повторного заражения в течение этого временного окна, это послужит дополнительной информацией для будущих профилактических мероприятий и разработки рекомендаций.

CDC отмечает, что повторное заражение SARS-CoV-2 является быстро развивающейся областью исследований. Этот первоначальный набор предложенных критериев может не охватить всех случаев повторного заражения; мы предлагаем эти начальные критерии исследования, чтобы лучше понять возможность повторного заражения. Этот первоначальный набор предложенных критериев будет уточнен, если новые доказательства предложат другие способы расследования с целью создания стандартизированного определения случая повторного заражения SARS-CoV-2.

1. Расследование дел, соответствующих критерию A или B
   1. 1. Для лиц с обнаружением РНК SARS-CoV-2 ≥90 дней с момента первого заражения SARS-CoV-2
         Лица с обнаружением РНК SARS-CoV-2 * ≥90 дней после первого обнаружения SARS-CoV- 2 РНК, независимо от наличия симптомов
         И
         Доступны парные респираторные образцы (по одному от каждого эпизода инфекции)
         * Если обнаружено с помощью ОТ-ПЦР, включать только в том случае, если значение Ct <33 или если значение Ct недоступно
      2. Для людей с симптомами, подобными COVID-19 и обнаружением РНК SARS-CoV-2 45–89 дней с момента первой инфекции SARS-CoV-2
         Лица с обнаружением РНК SARS-CoV-2 * ≥45 дней после первое обнаружение РНК SARS-CoV-2
         И
         С симптоматическим вторым эпизодом и без очевидной альтернативной этиологии для COVID-19-подобных симптомов OR тесный контакт с человеком, у которого лабораторно подтвержден COVID-19
         И
         Доступны парные респираторные образцы (по одному от каждого эпизода инфекции) * Если обнаружено с помощью ОТ-ПЦР, включать только в том случае, если значение Ct <33 или значение Ct недоступно.
         В условиях ограниченных возможностей геномного тестирования CDC предлагает уделять первоочередное внимание обследованию людей в временном окне ≥90 дней, поскольку более длительный интервал времени между первым и вторым заражением может иметь более высокое подозрение на повторное заражение.

2. Выбор лабораторных тестов для проведения
   Геномное секвенирование парных образцов, отвечающих критериям качества, приведенным ниже, необходимо для расследования повторного заражения. Один только анализ однонуклеотидного полиморфизма может быть или не может быть достаточным, чтобы отличить реинфекцию от длительного шеддинга, поскольку вариации скорости мутации SARS-CoV-2 внутри хозяина плохо изучены.Однако идентификация парных образцов из разных клонов (как определено в Nextstrain или GISAID) служит более качественным доказательством повторного инфицирования SARS-CoV-2. Критерии качества тестирования и уровни доказательств более подробно описаны ниже. Геномное тестирование должно соответствовать всем следующим критериям качества для расследования повторного заражения SARS-CoV-2:

• Для достижения консенсуса рекомендуется охват генома> 100 / на базовую позицию
• Оценка Q консенсуса> 30 при покрытии 99% генома
• Рекомендуется 1000-кратное среднее покрытие генома для анализа незначительной вариации
• Удаление загрязнения праймера ампликона из сборки

Дополнительно:

• Использование платформ высокоточного секвенирования (оценка Q на чтение> 30) предпочтительно для достижения консенсуса
• Если используются платформы секвенирования с низкой точностью (оценка Q на чтение <30), рекомендуется проверка SNP с помощью альтернативного метода секвенирования.

Уровень доказательности для повторных инфекций с использованием геномных данных следующий:

Лучшее свидетельство

Различные группы SARS-CoV-2, определенные в Nextstrain и GISAID, между первой и второй инфекцией, в идеале в сочетании с другими доказательствами фактического заражения (например,g., высокие титры вирусов в каждом образце, положительные на sgmRNA или культуру)

Умеренные доказательства

> 2 нуклеотидных различий в месяц ^* в консенсусе между последовательностями, которые соответствуют показателям качества, указанным выше, в идеале в сочетании с другими доказательствами фактической инфекции (например, высокие титры вируса в каждом образце, положительный результат на sgmRNA или культуру)

Доказательства недостаточны, но возможны

≤2 нуклеотидных различий в месяц ^* консенсус между последовательностями, которые соответствуют указанным выше показателям качества, или> 2 нуклеотидных различий в месяц ^* консенсус между последовательностями, которые не соответствуют указанным выше показателям качества, в идеале в сочетании с другими доказательствами фактического заражения ( е.g., высокие титры вирусов в каждом образце, положительные на sgmRNA или культуру)

^* Скорость мутации SARS-CoV-2 оценивается в 2 нуклеотидных различия в месяц; таким образом, если подозрение на повторное инфицирование происходит через 90 дней после первоначального инфицирования, для умеренных доказательств потребуется> 6 нуклеотидных различий.

В настоящее время тестируются только парные образцы для определения повторного заражения, поскольку протоколов для определения повторного заражения от одного образца еще не существует. .

Другая информация может предоставить подтверждающие, но не окончательные доказательства реинфекции, такие как посевы или анализ субгеномной мРНК (для выявления наличия репликационно-компетентного вируса) или серологические исследования, которые могут быть полезны для документирования серологического ответа на SARS-CoV- 2. Помимо лабораторных данных, другие подтверждающие доказательства реинфекции могут включать клиническое течение (симптомы, похожие на COVID-19) и эпидемиологические связи с подтвержденным случаем.

Ведение гипергликемии при сахарном диабете 2 типа: подход, ориентированный на пациента

Управление гликемией при сахарном диабете 2 типа становится все более сложным и, в некоторой степени, спорным, поскольку в настоящее время доступно все большее количество фармакологических средств (1–5), растущее беспокойство по поводу их потенциальных побочных эффектов и новые сомнения относительно преимуществ интенсивного контроля гликемии при макрососудистых осложнениях (6–9).Поэтому многие врачи недоумевают относительно оптимальных стратегий для своих пациентов. Как следствие, Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) созвали совместную рабочую группу для изучения доказательств и разработки рекомендаций по антигипергликемической терапии у небеременных взрослых с диабетом 2 типа. Несколько руководящих документов были разработаны членами этих двух организаций (10) и другими обществами и федерациями (2,11–15).Тем не менее, обновление было сочтено необходимым из-за современной информации о преимуществах / рисках гликемического контроля, недавних данных об эффективности и безопасности нескольких новых классов лекарств (16,17), отмены / ограничения других и растущих призывов к переходу. к более ориентированной на пациента помощи (18,19).

Это заявление было составлено с использованием наилучших доступных доказательств и, если твердой поддержки не существует, с использованием опыта и проницательности группы авторов, включая обширный обзор дополнительных экспертов (признанных ниже).Документ относится к гликемическому контролю; тем не менее, очевидно, что этого следует добиваться в рамках многофакторного снижения риска. Это связано с тем, что пациенты с диабетом 2 типа подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний и смертности; агрессивное управление факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальное давление и липидная терапия, антиагрегантное лечение и отказ от курения), вероятно, принесет еще большую пользу.

Эти рекомендации следует рассматривать в контексте потребностей, предпочтений и переносимости каждого пациента; индивидуализация лечения — краеугольный камень успеха.Наши рекомендации менее строгие, чем предыдущие, и не такие алгоритмические, как предыдущие. Это следует из общего отсутствия исследований сравнительной эффективности в этой области. Поэтому наше намерение состоит в том, чтобы поощрять понимание изменчивой и прогрессирующей природы диабета 2 типа, конкретной роли каждого лекарства, факторов пациента и заболевания, которые определяют принятие клинических решений (20–23), а также ограничений, налагаемых возрастом и сопутствующей патологией. (4,6). Выполнение этих рекомендаций потребует от вдумчивых врачей интеграции текущих данных с другими ограничениями и императивами в контексте специфических для пациента факторов.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Эпидемиология и влияние на здравоохранение

Распространенность и заболеваемость диабетом 2 типа увеличиваются во всем мире, особенно в развивающихся странах, в сочетании с увеличением показателей ожирения и вестернизацией образа жизни. Сопутствующее экономическое бремя для систем здравоохранения стремительно растет из-за затрат, связанных с лечением и осложнениями диабета. Диабет 2 типа остается основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний, слепоты, терминальной почечной недостаточности, ампутаций и госпитализаций.Это также связано с повышенным риском рака, серьезных психических заболеваний, когнитивных способностей, хронических заболеваний печени, ускоренного артрита и других инвалидизирующих или смертельных состояний. Очевидное значение имеют эффективные стратегии управления.

Связь гликемического контроля с исходами

Хорошо известно, что риск микрососудистых и макрососудистых осложнений связан с гликемией, как измерено с помощью HbA _1c ; это остается основным направлением терапии (29).Проспективные рандомизированные исследования документально подтвердили снижение частоты микрососудистых осложнений у пациентов с диабетом 2 типа, получавших более низкие целевые уровни гликемии. В британском проспективном исследовании диабета (UKPDS) (30,31) пациенты с впервые диагностированным диабетом 2 типа были рандомизированы по двум направлениям лечения. В стандартной группе изменение образа жизни было основой фармакологической терапии, используемой только в случае тяжелой гипергликемии. В группе более интенсивного лечения пациентов случайным образом распределяли либо на сульфонилмочевину, либо на инсулин, а подгруппу пациентов с избыточной массой тела рандомизировали на метформин.Общий достигнутый уровень HbA _1c был на 0,9% ниже в группе интенсивной политики по сравнению с традиционной группой (7,0% против 7,9%). С этой разницей в гликемическом контроле связано снижение риска микрососудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия, невропатия) при интенсивной терапии. Тенденция к снижению частоты инфаркта миокарда в этой группе не достигла статистической значимости (30). Напротив, значительно меньшее количество пациентов, получавших метформин, испытали инфаркт миокарда, связанную с диабетом и смертность от всех причин (32), несмотря на то, что средний HbA _1c составлял всего 0.На 6% ниже, чем у стандартной группы политиков. 10-летнее наблюдение UKPDS продемонстрировало, что относительная польза от пребывания в группе интенсивного лечения сохранялась в течение десятилетия, что привело к появлению статистически значимых преимуществ в отношении конечных точек сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и общей смертности у тех, кто был первоначально. назначенный для сульфонилмочевины / инсулина, и сохранение положительного эффекта от ССЗ при приеме метформина (33), несмотря на то, что средние уровни HbA _1c между группами сходились вскоре после завершения рандомизированного компонента исследования.

В 2008 году было проведено три краткосрочных исследования [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) (34), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) (35), Veterans Affairs Diabetes В исследовании (VADT) (36)] сообщалось о влиянии двух уровней гликемического контроля на сердечно-сосудистые конечные точки у людей среднего и старшего возраста с установленным диабетом 2 типа с высоким риском сердечно-сосудистых событий. ACCORD и VADT нацелены на HbA _1c <6.0% при использовании сложных комбинаций пероральных препаратов и инсулина. Компания ADVANCE нацелена на получение HbA _1c ≤6,5% с использованием менее интенсивного подхода на основе гликлазида сульфонилмочевины. Ни одно из испытаний не продемонстрировало статистически значимого снижения первичных комбинированных сердечно-сосудистых конечных точек. Действительно, в ACCORD наблюдалось увеличение общей смертности на 22% при интенсивной терапии, в основном за счет смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Объяснение этого открытия осталось неуловимым, хотя частота гипогликемии была в три раза выше при интенсивном лечении.Однако остается неясным, была ли гипогликемия причиной неблагоприятных исходов или же способствовали другие факторы, такие как увеличение веса или просто более сложная терапия. В этих испытаниях высказывались предположения, что пациенты без явных сердечно-сосудистых заболеваний, с более короткой продолжительностью заболевания и более низким исходным уровнем HbA _1c получали пользу от более интенсивных стратегий. В исследованиях также были продемонстрированы умеренные улучшения в некоторых микрососудистых конечных точках. Наконец, метаанализ сердечно-сосудистых исходов в этих испытаниях показал, что каждое снижение HbA _1c на ~ 1% может быть связано со снижением относительного риска нефатального инфаркта миокарда на 15%, но без улучшения в отношении инсульта или смертности от всех причин ( 36).

Обзор патогенеза диабета 2 типа

Любое повышение гликемии является чистым результатом притока глюкозы, превышающего отток глюкозы из компартмента плазмы. В состоянии натощак гипергликемия напрямую связана с увеличением производства глюкозы в печени. В постпрандиальном состоянии дальнейшие скачки уровня глюкозы являются результатом комбинации недостаточного подавления этого выхода глюкозы и недостаточной стимуляции инсулином удаления глюкозы в тканях-мишенях, в основном в скелетных мышцах.Как только почечный канальцевый транспорт глюкозы превышает максимум, глюкозурия сдерживает, но не предотвращает дальнейшую гипергликемию.

Аномальная функция островковых клеток является ключевым и обязательным признаком диабета 2 типа. На ранних стадиях заболевания выработка инсулина в норме или повышена в абсолютном выражении, но непропорционально низка для степени чувствительности к инсулину, которая обычно снижается. Однако кинетика инсулина, такая как способность β-клеток поджелудочной железы выделять адекватный гормон в фазе с повышением гликемии, серьезно нарушена.Эта функциональная недостаточность островков является основным количественным детерминантом гипергликемии (37) и прогрессирует с течением времени. Кроме того, при диабете 2 типа α-клетки поджелудочной железы гиперсекретируют глюкагон, дополнительно способствуя выработке глюкозы в печени (38). Важно отметить, что дисфункция островков не обязательно необратима. Усиление действия инсулина снижает секреторную нагрузку β-клеток, и любое вмешательство, улучшающее гликемию — от ограничения энергии до, что наиболее поразительно, бариатрической хирургии — может в некоторой степени улучшить дисфункцию β-клеток (39).Выявленные недавно аномалии инкретиновой системы (представленные гормонами кишечника, глюкагоноподобным пептидом 1 [GLP-1] и глюкозозависимым инсулинотропным пептидом [GIP]) также обнаруживаются при диабете 2 типа, но остается неясным, являются ли они составляют первичные или вторичные дефекты (40). У большинства пациентов с диабетом 2 типа, особенно у страдающих ожирением, резистентность к инсулину в тканях-мишенях (печени, мышцах, жировой ткани, миокарде) является заметной особенностью. Это приводит как к перепроизводству, так и к недоиспользованию глюкозы.Более того, повышенная доставка жирных кислот в печень способствует их окислению, что способствует усилению глюконеогенеза, тогда как абсолютный избыток липидов способствует гепатостеатозу (41).

Антигипергликемические средства направлены на один или несколько патофизиологических дефектов диабета 2 типа или модифицируют физиологические процессы, связанные с аппетитом или с абсорбцией или выведением питательных веществ. В конечном итоге диабет 2 типа — это заболевание, неоднородное как по патогенезу, так и по клиническим проявлениям, и этот момент следует учитывать при определении оптимальной терапевтической стратегии для отдельных пациентов.

ДРУГИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Возраст

Пожилые люди (> 65–70 лет) часто имеют более высокое бремя атеросклеротических заболеваний, снижение функции почек и большее количество сопутствующих заболеваний (99 100). Многие из них подвержены риску нежелательных явлений в результате полипрагмазии и могут оказаться в неблагоприятном социальном и экономическом положении. Продолжительность жизни сокращается, особенно при наличии длительных осложнений. Они также с большей вероятностью подвержены гипогликемии; например, неустойчивость может привести к падению и переломам (101), а слабое состояние сердца может перерасти в катастрофические события.Отсюда следует, что целевые показатели гликемии для пожилых людей с давним или более сложным заболеванием должны быть менее амбициозными, чем для более молодых и здоровых людей (20). Если более низкие цели не могут быть достигнуты с помощью простых вмешательств, может быть приемлемым HbA _1c <7,5–8,0%, повышающийся с возрастом и снижением способности к самообслуживанию, когнитивного, психологического и экономического статуса и систем поддержки.

В то время как изменение образа жизни может быть успешно осуществлено во всех возрастных группах, у пожилых людей при выборе антигипергликемического средства следует сосредоточить внимание на безопасности лекарств, особенно на защите от гипогликемии, сердечной недостаточности, почечной дисфункции, переломов костей и лекарственного взаимодействия.Стратегии, специально снижающие риск низкого уровня глюкозы в крови, могут быть предпочтительны.

Напротив, у более здоровых пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни со временем повышается риск сосудистых осложнений. Следовательно, для предотвращения или отсрочки таких осложнений необходимо достичь более низких целевых показателей гликемии (например, HbA _1c <6,5–7,0%) и более жесткого контроля массы тела, артериального давления и циркулирующих липидов. Обычно для этого требуется комбинированная терапия, раннее начало которой может иметь наилучшие шансы изменить течение болезни и сохранить качество жизни.

Вес

Большинство людей с диабетом 2 типа имеют избыточный вес или страдают ожирением (~ 80%) (102). В этих случаях интенсивное изменение образа жизни может улучшить физическую форму, контроль гликемии и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при относительно небольших изменениях массы тела (103). Хотя инсулинорезистентность считается основной причиной диабета у пациентов с ожирением, на самом деле они имеют ту же степень дисфункции островков, что и более стройные пациенты (37). Возможно, в результате ожирению может потребоваться комбинированная лекарственная терапия (20,104).В то время как обычная практика отдает предпочтение метформину у более тяжелых пациентов из-за потери веса / нейтральности веса, этот препарат столь же эффективен у худых людей (75). С другой стороны, TZD, по-видимому, более эффективны для людей с более высоким ИМТ, хотя связанная с ними прибавка в весе, как ни парадоксально, делает их здесь менее привлекательным вариантом. Агонисты рецептора GLP-1 связаны со снижением веса (38), которое у некоторых пациентов может быть значительным.

Бариатрическая хирургия становится все более популярным методом лечения тяжелого ожирения.Диабет 2 типа часто быстро проходит после этих процедур. Большинство пациентов могут прекратить прием некоторых или даже всех антигипергликемических препаратов, хотя длительность этого эффекта неизвестна (105).

У худых пациентов следует учитывать возможность латентного аутоиммунного диабета у взрослых (LADA), медленно прогрессирующей формы диабета 1 типа. У этих людей, несмотря на легкую гипергликемию, часто реагирующую на пероральные препараты, в конечном итоге развивается более тяжелая гипергликемия, и им требуются интенсивные схемы инсулина (106).Измерение титров аутоантител, связанных с островками (например, анти-GAD), может помочь в их идентификации, способствуя более быстрому переходу к инсулиновой терапии.

Пол / расовые / этнические / генетические различия

Хотя определенные расовые / этнические особенности, повышающие риск диабета, хорошо известны [большая инсулинорезистентность у латиноамериканцев (107), большая дисфункция β-клеток у жителей Восточной Азии (108)], использование этой информации для выработки оптимальных терапевтических стратегий находится в зачаточном состоянии. Это неудивительно, учитывая полигенный характер наследования заболевания.Действительно, хотя сопоставление механизма действия препарата с основными причинами гипергликемии у конкретного пациента кажется логичным, существует немного данных, сравнивающих стратегии, основанные на этом подходе (109). Есть несколько исключений, в основном связанных с моногенными вариантами диабета, которые часто путают с диабетом 2 типа, например, диабет зрелого возраста у молодых (MODY), некоторые формы которого предпочтительно реагируют на сульфонилмочевину (110). Хотя нет явных половых различий в реакции на различные антигипергликемические препараты, некоторые побочные эффекты (например,g., потеря костной массы из-за TZD) может вызывать большее беспокойство у женщин.

Сопутствующие заболевания

Ишемическая болезнь сердца.

Учитывая частоту, с которой у пациентов с диабетом 2 типа развивается атеросклероз, важны оптимальные стратегии лечения для людей с высоким риском ишемической болезни сердца (ИБС). Поскольку гипогликемия может усугубить ишемию миокарда и вызвать аритмию (111), следует, по возможности, избегать приема лекарств, предрасполагающих пациентов к этому побочному эффекту.Однако, если они необходимы для достижения целевых показателей гликемии, пациенты должны быть обучены минимизировать риск. Из-за возможного воздействия на калиевые каналы в сердце некоторые препараты сульфонилмочевины могут усугублять ишемию миокарда за счет воздействия на ишемическое прекондиционирование (112), но реальная клиническая значимость этого остается недоказанной. Метформин может иметь некоторые преимущества для сердечно-сосудистой системы и может оказаться полезным лекарством при ИБС, за исключением основных противопоказаний (32).В одном исследовании было показано, что пиоглитазон умеренно снижает количество серьезных сердечно-сосудистых событий у пациентов с установленным макрососудистым заболеванием. Поэтому его также можно рассмотреть, если только не присутствует сердечная недостаточность (60). В очень предварительных сообщениях, терапия агонистами рецепторов GLP-1 и ингибиторами DPP-4 была связана с улучшением сердечно-сосудистого риска или факторов риска, но нет никаких долгосрочных данных относительно клинических исходов (113). Имеются очень ограниченные данные о том, что AGI (114) и бромокриптин (115) могут снижать сердечно-сосудистые события.

Сердечная недостаточность.

В связи со старением населения и недавним снижением смертности после инфаркта миокарда пациенты с диабетом с прогрессирующей сердечной недостаточностью становятся все более распространенным сценарием (116). Эта популяция представляет собой уникальные проблемы, учитывая их полипрагмазию, частые госпитализации и противопоказания к применению различных препаратов. Следует избегать TZD (117,118). Метформин, ранее противопоказанный при сердечной недостаточности, теперь можно использовать, если желудочковая дисфункция не тяжелая, если сердечно-сосудистый статус пациента стабилен и функция почек в норме (119).Как уже упоминалось, сердечно-сосудистые эффекты терапии на основе инкретина, включая воздействие на функцию желудочков, в настоящее время исследуются (120).

Хроническая болезнь почек.

Заболевания почек широко распространены при диабете 2 типа, а почечное функциональное нарушение от умеренного до тяжелого (рСКФ <60 мл / мин) встречается примерно у 20–30% пациентов (121,122). Человек с прогрессирующим нарушением функции почек имеет повышенный риск гипогликемии, которая носит многофакторный характер. Инсулин и, в некоторой степени, инкретиновые гормоны выводятся медленнее, как и антигипергликемические препараты с почечной экскрецией.Таким образом, может потребоваться снижение дозы, необходимо соблюдать противопоказания, а последствия (гипогликемия, задержка жидкости и т. Д.) Требуют тщательной оценки.

Текущие руководства США по назначению лекарств предостерегают от использования метформина у пациентов с креатинином сыворотки ≥133 ммоль / л (≥1,5 мг / дл) у мужчин или 124 ммоль / л (≥1,4 мг / дл) у женщин. Метформин выводится почками, и у пациентов с почечной недостаточностью описаны случаи лактоацидоза (123). Тем не менее, продолжаются дискуссии о том, являются ли эти пороговые значения слишком строгими и что люди с легкой или умеренной почечной недостаточностью получат больше пользы, чем вреда от использования метформина (124, 125).В Великобритании рекомендации Национального института здравоохранения и клинического совершенства (NICE) менее строгие и более основаны на фактических данных, чем в США, и обычно позволяют использовать СКФ до 30 мл / мин, при этом рекомендуется снижение дозы до 45 мл. / мин (14). Учитывая текущие широко распространенные отчеты об оценочной СКФ, эти рекомендации кажутся очень разумными.

Большинство средств, усиливающих секрецию инсулина, проходят значительный почечный клиренс (исключения включают репаглинид и натеглинид), поэтому риск гипогликемии выше у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП).Для большинства из этих препаратов необходима особая осторожность при более тяжелых степенях почечной дисфункции. В этой группе особенно следует избегать глибурида (известного в Европе как глибенкламид), который имеет пролонгированное действие и активные метаболиты. Пиоглитазон не выводится почками, поэтому ограничений для применения при ХБП нет. Однако задержка жидкости может быть проблемой. Среди ингибиторов ДПП-4 ситаглиптин, вилдаглиптин и саксаглиптин выделяются почками.Перед лицом запущенной ХБП необходимо снижение дозы. Единственным исключением является линаглиптин, который выводится преимущественно энтерогепатическим путем. Для агонистов рецепторов GLP-1 эксенатид противопоказан на стадии 4–5 ХБП (СКФ <30 мл / мин), так как выводится почками; Безопасность лираглутида при ХБП не установлена, хотя фармакокинетические исследования показывают, что на его уровень не влияет, поскольку для его выведения не требуется почечная функция.

Более тяжелое нарушение функции почек связано с более медленным выведением всех инсулинов.Таким образом, дозы необходимо титровать осторожно, не забывая при этом о возможности более длительных профилей активности.

Нарушение функции печени.

Люди с диабетом 2 типа часто страдают гепатостеатозом, а также другими типами заболеваний печени (126). Есть предварительные данные о том, что пациентам с ожирением печени может быть полезно лечение пиоглитазоном (45, 127, 128). Его не следует применять людям с активным заболеванием печени или уровнем аланинтрансаминазы выше 2.В 5 раз выше верхней границы нормы. Этот сенсибилизатор инсулина может быть полезным у пациентов со стеатозом, но с более легкими аномалиями печеночных пробы. Сульфонилмочевины редко могут вызывать отклонения в результатах печеночных тестов, но не противопоказаны специально; меглитиниды также могут быть использованы. Если заболевание печени тяжелое, следует избегать применения секретагогиков из-за повышенного риска гипогликемии. Пациентам с легким заболеванием печени могут быть назначены препараты на основе инкретина, за исключением случаев сопутствующего панкреатита в анамнезе.Инсулин не имеет ограничений для использования у пациентов с нарушением функции печени и действительно является предпочтительным выбором для пациентов с запущенным заболеванием.

Гипогликемия.

Гипогликемия при диабете 2 типа долгое время считалась тривиальной проблемой, поскольку она встречается реже, чем при диабете 1 типа. Однако возникают опасения, основанные, главным образом, на результатах недавних клинических испытаний и некоторых перекрестных доказательствах повышенного риска дисфункции мозга у лиц с повторяющимися эпизодами. В исследовании ACCORD частота как незначительной, так и большой гипогликемии была высокой у интенсивно леченных пациентов — в три раза выше, чем при традиционной терапии (129).Остается неизвестным, была ли гипогликемия причиной повышенной смертности в группе интенсивной терапии (130, 131). Однако очевидно, что гипогликемия более опасна для пожилых людей и чаще возникает по мере снижения целевых показателей гликемии. Гипогликемия может приводить к аритмии, но также может приводить к несчастным случаям и падениям (которые более опасны для пожилых людей) (132), головокружению (приводящему к падению), спутанности сознания (поэтому другие методы лечения могут быть приняты или приняты неправильно) или инфекция (например, аспирация во время сна, приводящая к пневмонии).Гипогликемия может систематически занижаться как причина смерти, поэтому истинная частота не может быть полностью оценена. Возможно, что не менее важно, дополнительные последствия частой гипогликемии включают нетрудоспособность и подрыв уверенности пациента (и его семьи или опекунов) жить самостоятельно. Соответственно, у лиц из группы риска при выборе лекарств следует отдавать предпочтение агентам, которые не вызывают таких явлений, и, как правило, может потребоваться умеренное изменение целевых показателей уровня глюкозы в крови.

Благодарности

Это заявление о позиции было написано по совместному запросу ADA и исполнительных комитетов EASD, которые утвердили окончательный документ. Процесс включал в себя широкий обзор литературы, три очных встречи писательской группы, несколько телеконференций и множество редакций по электронной почте.

Мы с благодарностью выражаем признательность следующим экспертам, предоставившим критическую оценку проекта этого заявления: Джеймсу Бесту, Мельбурнская медицинская школа, Мельбурнский университет, Мельбурн, Австралия; Хенк Било, клиники Isala, Зволле, Нидерланды; Джон Болтри, медицинский факультет государственного университета Уэйна, Детройт, штат Мичиган; Томас Бьюкенен, Медицинский факультет Кека, Университет Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, Калифорния; Пол Каллауэй, Медицинский факультет Канзасского университета, Уичито, Уичито, Канзас; Бернар Шарбоннель, Нантский университет, Нант, Франция; Стивен Колагиури, Сиднейский университет, Сидней, Австралия; Сэмюэл Дагго-Джек, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, Теннесси; Марго Фарбер, Детройтский медицинский центр, Детройт, штат Мичиган; Синтия Фритчи, Колледж медсестер, Иллинойсский университет в Чикаго, Чикаго, Иллинойс; Роуэн Хиллсон, Госпиталь Хиллингдон, Аксбридж, Вашингтон.К .; Фарамарз Исмаил-Бейги, Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв / Медицинский центр Кливленда, штат Огайо; Деван Кансагара, Орегонский университет здоровья и науки / Медицинский центр Портленда, штат Вирджиния, Портленд, штат Орегон; Илиас Мигдалис, Госпиталь NIMTS, Афины, Греция; Донна Миллер, Медицинский факультет Кека, Университет Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, Калифорния; Роберт Ратнер, Научно-исследовательский институт здравоохранения MedStar / Медицинский факультет Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия; Хулио Розенсток, Далласский диабетический и эндокринный центр в Медикал Сити, Даллас, Техас; Guntram Schernthaner, Госпиталь Рудольфштифтунг, Вена, Австрия; Роберт Шервин, Медицинский факультет Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут; Джей Скайлер, Медицинский факультет Миллера, Университет Майами, Майами, Флорида; Гералин Споллетт, Школа медсестер Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут; Элли Строк, Международный диабетический центр, Миннеаполис, Миннесота; Агафокл Цацулис, Университет Янины, Янина, Греция; Эндрю Вольф, Медицинский факультет Университета Вирджинии, Шарлоттсвилль, Вирджиния; Бернард Зинман, Госпиталь на горе Синай / Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада.Американская ассоциация преподавателей диабета, Американский колледж врачей и Эндокринное общество, а также несколько других организаций, пожелавших остаться анонимными, назначили рецензентов, которые внесли свой вклад в окончательный проект. Такая обратная связь не означает одобрения со стороны этих групп или этих лиц. Окончательный проект был также рассмотрен и одобрен Комитетом по профессиональной практике ADA и Группой по надзору за руководящими принципами и заявлениями EASD. Мы в долгу перед Dr.Сью Киркман из ADA за руководство и поддержку в этом процессе. Мы также благодарим Кэрол Хилл и Мэри Меркин за административную помощь.

Финансирование

Три личных встречи и поездка некоторых писателей были поддержаны EASD и ADA. D.R. Мэтьюз благодарит Национальный институт исследований в области здравоохранения за поддержку.

Двойственность интересов

В течение последних 12 месяцев заявлены следующие отношения с компаниями, чьи продукты или услуги имеют прямое отношение к предмету данного документа:

R.М. Бергенсталь: членов научных консультативных советов и консультаций или поддержки клинических исследований с Abbott Diabetes Care, Amylin, Bayer, Becton Dickinson, Boehringer Ingelheim, Calibra, DexCom, Eli Lilly, Halozyme, Helmsley Trust, Hygieia, Johnson & Johnson, Medtronic, NIH, Novo Nordisk, Roche, Sanofi и Takeda (все по контрактам с его работодателем). Унаследованные акции Merck (принадлежащие семье)

J.B. Buse: исследований и консультаций с Amylin Pharmaceuticals, Inc.; AstraZeneca; Biodel Inc .; Берингер Ингельхайм; Компания Бристол-Майерс Сквибб; Diartis Pharmaceuticals, Inc .; «Эли Лилли и компания»; Ф. Хоффманн-Ла Рош Лтд; Halozyme Therapeutics; Джонсон и Джонсон; Medtronic MiniMed; Merck & Co., Inc.; Ново Нордиск; Pfizer Inc .; Санофи; и TransPharma Medical Ltd (все по контрактам с его работодателем)

M. Diamant: член консультативных советов Abbott Diabetes Care, Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme (MSD), Novo Nordisk, Poxel Pharma.Консультации для: Astra-BMS, Sanofi. Спикеры: Эли Лилли, MSD, Novo Nordisk. Через доктора Диаманта Университет VU получает исследовательские гранты от Amylin / Eli Lilly, MSE, Novo Nordisk, Sanofi (все по контрактам с Фондом институциональных исследований)

Э. Ферраннини: членство в научных консультативных советах или выступления для : Merck Sharp & Dohme, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, BMS / AstraZeneca, Eli Lilly & Co., Novartis, Sanofi. При поддержке исследовательского гранта: Eli Lilly & Co.и Boehringer Ingelheim

S.E. Inzucchi: советник / консультант: Merck, Takeda, Boehringer Ingelheim. Финансирование исследований или материалы для Йельского университета: Eli Lilly, Takeda. Участие в медицинских образовательных проектах, для которых неограниченное финансирование от Amylin, Eli Lilly, Boehringer Ingelheim, Merck, Novo Nordisk и Takeda было получено Йельским университетом

D.R. Мэтьюз: получил гонорары или гонорары консультативного совета от Novo Nordisk, GlaxoSmithKline, Novartis, Eli Lilly, Johnson & Johnson и Servier.У него есть исследовательская поддержка со стороны Johnson & Johnson и Merck Sharp & Dohme. Он читал лекции для Novo Nordisk, Servier и Novartis

M. Nauck: получил исследовательские гранты (для своего учреждения) от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly & Co., Merck Sharp & Dohme, Novartis Pharma, GlaxoSmithKline, Ново Нордиск, Рош и Толеркс. Он получил гонорары за консультации и поездки или гонорары за выступления от AstraZeneca, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Diartis, Eli Lilly & Co., F. Hoffmann-La Roche Ltd, Intarcia Therapeutics, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis Pharma и Versartis

AL Peters: получил гонорары за лекции и / или гонорары за специальные консультации от Amylin, Lilly , Novo Nordisk, Sanofi, Takeda, Boehringer Ingelheim

A. Tsapas: получил грант на поездку, образовательный грант, исследовательский грант и плату за лекции от Merck Serono, Novo Nordisk и Novartis, соответственно

R.