эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.4.1. 3049-13
СанПин – это нормативный документ, который регламентирует санитарные и гигиенические нормы, установленные государством. В данном случае речь пойдет о нормах для детских дошкольных учреждениях. В документе СанПин 2.4.1.3049-13 описываются требования, которые определяют наполнение групп, микроклимат и освещение в игровых помещениях, а также нормы по питанию детей и многое другое. В России в настоящее время действует СанПин, утвержденный в 2013 году. Нормы и правила, прописанные в данном документе, распространяются и на текущий 2015 год.
Согласно общим требованиям СанПина к детским садам все нормы и правила должны соблюдаться в одинаковой мере, не зависимо от организационно правовой формы учреждения или вида дошкольного учреждения. В то же время не следует ориентироваться на указанные правила детским группам, размещенным в жилых квартирах или ломах, так называемых семейных группах.
Одним из основных контролирующих органов, осуществляющих надзор за исполнением норм и правил СанПина является Роспотребнадзор. Кроме этого региональный и федеральный комитеты образования и прокуратура.
Возраст детей, которых принимают в детские сады в соответствии с СанПином, составляет от 0,2 до 7 лет. Количественное наполнение групп в дошкольных образовательных учреждениях рассчитывается исходя из площади комнаты, в которой будет заниматься и играть группа. Для разных возрастов детей установлены разные нормы:
- Для групп до трех лет полагается не менее 2,5 кв. метров на одного ребенка;
- Для групп с возрастной категорией от трех до семи лет полагается не минимум 2 кв. метра на одного ребенка.
Расчет производится исходя из фактического количества детишек, находящихся в группе.
Режим дня
В последних изменениях СанПина правила и нормы, относящиеся к распорядку дня детей, находящихся в дошкольном образовательном учреждении, сокращены практически вдвое. Непрерывное бодрствование ребенка от 3 до 7 лет не должно превышать 6 часов, малышам до 3 лет нормы устанавливаются в зависимости от медицинских показаний. Ежедневные прогулки минимум должны составлять 3-4 часа, всего дважды в день – до обеда и после дневного сна. Для каждого возраста в СанПине указана норма продолжительности сна в сутки, которая в среднем составляет 12 часов в сутки, из которых минимум 2,5 часа должны быть днем.
Самостоятельная деятельность детей в дошкольной образовательном учреждении должна быть не менее 4 часов в день. Сюда относятся игры, подготовка к учебе, соблюдение личной гигиены. Данные требования касаются детей в возрасте от 3 до 7 лет. Для детишек в возрасте от 1,5 до 3 лет непрерывная самостоятельная деятельность не должна превышать 10 минут, то есть по 10 минут в первую и вторую половину дня. Образовательная нагрузка для детей разного возраста регламентирована так же в документе. Главное, что такая деятельность должна проводиться каждый день в первой и второй половине дня. Стоит отметить, что образовательная деятельность, которая требует более высокой активности и напряжения ума, должна быть организована в первой половине дня.
Для детей в возрасте от 5 до 7 лет среди необходимой физической нагрузки следует обеспечить до 8 часов оздоровительно-воспитательной деятельности в неделю. Кроме этого необходимо включить комплекс по закаливанию воспитанников, которое заключается в проветривании помещений, умывании холодной водой, упражнения и прогулка на свежем воздухе.
Согласно СанПину, проветривание помещений детских групп необходимо осуществлять неоднократно, во время отсутствия детей. Длительность проветривания зависит от температуры воздуха за окном и качества отопления в помещении. За полчаса до возвращения детей в группы проветривание должно быть прекращено. В теплое время года допустимо проветривание в присутствии воспитанников, в таком случае желательно избегать сквозняка. В документе имеется таблица, в которой четко указана продолжительность таких процедур в дошкольном учреждении.
Пищеблок
Вся посуда в ДОУ должна быть промаркирована согласно СанПину. На каждой кастрюле должна быть надпись для какого блюда она предназначена.
Витаминизация в детском саду по СанПин проводится — витамины добавляются в третьи блюда — компот или кисель, при определенной температуре.
Более подробно ознакомиться с нормами СанПин для ДОУ можно, перейдя по ссылке:
Просмотреть СанПиН 2.4.1.3049-13
Официальный сайт МДОУ38-0 г.Кемерово — Основная образовательная программа
Образование
Основная образовательная программа МБДОУ № 38-0 «Детский сад присмотра и оздоровления»
Образовательная программа МБДОУ разрабатывалась в соответствии с требованиями основных нормативных документов:
— Федеральным законом «Об образовании в РФ» (Принят 29 декабря 2012 года N273-ФЗ)
— Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 15 мая 2013 г. N 26 (Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.4.1.3049-13)
— Федерального государственного образовательного стандарта дошкольного образования
— Уставом МБДОУ №38-0 «Детский сад присмотра и оздоровления»
Образовательная программа МБДОУ разработана на основе примерной основной общеобразовательной программы дошкольного образования «От рождения до школы» под редакцией Н.Е. Вераксы, Т.С. Комаровой, М.А. Васильевой.
В соответствии с ФГОС ДО образовательная программа МБДОУ № 38-0 «Детский сад присмотра и оздоровления» состоит из трех разделов:
I. Целевой раздел
Описание основных задач, принципов построения образовательной программы.
II. Содержательный раздел состоит из 2-х частей:
1) обязательной части, основанной на примерной общеобразовательной программе «От рождения до школы» — 60%
2) части, формируемой участниками образовательного процесса ДОУ – 40%:
- Ладушки»(программа музыкального воспитания детей дошкольного возраста И.Каплунова, И. Новоскольцева)
- «Арт –Фантазия» (программа театрального развития Э.Г.Чурилова.
- «Ритмическая мозаика» (программа по ритмической пластике для детей. А.И.Буренина.
III. Организационный раздел:
— описание материально-технического обеспечения Программы;
— обеспеченность методическими материалами и средствами обучения и воспитания;
— распорядок и (или) режим дня, особенности традиционных событий, праздников, мероприятий;
— особенности организации развивающей предметно-пространственной среды.
Форма обучения — очная.
Нормативный срок обучения – с1 года до 8 лет.
Язык, на котором осуществляется обучение — русский.
Возрастные группы:
2-3 года — первая младшая группа;
3-4 года — вторая младшая группа;
4-5 лет — средняя группа;
5-6 лет — старшая группа;
6-7 лет — подготовительная группа.
Учебный план на 2015-2016 учебный год
Годовой календарный учебный график на 2015-2016 учебный год
Так же для обеспечения образовательного процесса разработано Перспективно-тематическое планирование на 2015-2016 учебный год
Инфраструктура МБДОУ соответствует условиям здоровьесбережения воспитанников:
- Состояние и содержание территории, здания, помещений ДОУ соответствует требованиям действующих санитарно-эпидемиологических правил (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 15 мая 2013 г. № 26 «Об утверждении СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций»), требованиям пожарной безопасности.
- Созданы условия для организации питания воспитанников, хранения и приготовления пищи в соответствии с требованиями СанПиН 2.4.1.3049-13.
Рациональная организация образовательной деятельности:
- Включены задачи по сохранению и укреплению здоровья воспитанников.
- Объём образовательной нагрузки, включая реализацию дополнительных программ, определён в соответствии с СанПиН 2.4.1.3049-13.
- В образовательной деятельности используются формы, методы, педагогические технологии адекватные возрастным возможностям и особенностям воспитанников.
- Соблюдаются нормы двигательной активности, здоровьесберегающий режим, в том числе использование информационно-коммуникационных технологий.
- Учитываются индивидуальные особенности развития воспитанников.
- В МАДОУ создан благоприятный эмоционально-психологический климат.
МБДОУ «Детский сад № 3 «Сказка»
Организация питания в детском садуОтправляя малыша в детский сад, родители беспокоятся о том, чтобы ребенок был опрятно одет, чтобы ему было интересно в группе, на прогулке, чтобы он отдыхал в тихий час… и т. д. Но самый главный вопрос, волнующий мам и пап, – это чем малыша будут кормить. Организация полноценного, сбалансированного питания детей – одно из важных направлений деятельности нашего образовательного учреждения.
Уважаемые родители, не надо забывать, что питание ребенка в детском саду должно сочетаться с правильным питанием в семье. Нужно стремиться к тому, чтобы домашнее питание дополняло рацион детского сада, поэтому на ужин лучше предлагать те продукты и блюда, которые ребенок не получал в детском саду, а в выходные и праздничные дни рацион ребенка лучше приближать к детсадовскому. Мы же в свою очередь создаем в ДОУ все необходимые условия для обеспечения детей здоровым питанием.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В МБДОУ «Д/с № 3 «Сказка»
Питание – один из важных факторов, обеспечивающих нормальное течение процессов роста, физического и нервно – психического развития ребенка. Ухудшение качества питания приводит к снижению уровня защитно – приспособительных механизмов детского организма и возможному увеличению аллергических реакций, способствует росту болезней органов пищеварения. Поэтому именно качеству питания в нашем детском саду уделяется повышенное внимание.
Основными принципами организации питания в нашем учреждении являются:
* Соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам ребенка.
* Сбалансированность в рационе всех заменимых и незаменимых пищевых веществ.
* Максимальное разнообразие продуктов и блюд, обеспечивающих сбалансированность рациона.
* Правильная технологическая и кулинарная обработка продуктов, направленная на сохранность их исходной пищевой ценности, а также высокие вкусовые качества блюд.
* Оптимальный режим питания, обстановка, формирующая у детей навыки культуры приема пищи.
* Соблюдение гигиенических требования к питанию (безопасность питания).
Мы понимаем, что правильное, сбалансированное питание, отвечающее физиологическим потребностям растущего организма, повышает устойчивость к различным неблагоприятным воздействиям, поэтому очень важно соблюдать принципы рационального питания детей.
Количество приемов пищи в нашем детском саду – 4.
Завтрак – молочные каши: овсяная, манная, рисовая, пшенная, гречневая, суп молочный с макаронными изделиями. Каши чередуются с блюдами из натуральных яиц, творога. В качестве напитка – чай с молоком, злаковый кофе, какао на молоке с бутербродом с маслом и сыром.
2-ой завтрак — с 9.00 до 10.00 детям подают фрукты или фруктовые соки
Обед – закуска в виде салатов из свежих овощей (огурцы, помидоры, перец, лук, свекла отварная) с растительным маслом. Первое горячее блюдо – щи, борщ, овощной суп, суп — пюре, уха (рыбный суп). Второе блюдо – мясное, рыбное, из птицы, из печени с гарниром. Третье блюдо – компот из свежемороженных ягод, свежих фруктов, сухофруктов, кисель из натуральных ягод. Хлеб.
Полдник может включать в себя молоко или другие молочные продукты, хлебобулочные изделия, выпечку собственного производства (ватрушка с творогом, сладкая булочка), кондитерскими изделиями, печенье, сушки, пряники, блюда из творога – запеканка, ленивые вареники, пудинг с соусами собственного приготовления, блюда из рыбы, птицы, овощей, а также напиток – соки, чай с лимоном, кисель. Хлеб.
При разработке меню учитывают возрастные группы: 2-3 года и 4-7 лет. Набор блюд при этом единый, различен объем порций для младших и старших детей. Рацион разнообразен как за счет расширения ассортимента продуктов, так и за счет разнообразия блюд, готовящихся из одного продукта. С полным 10-ти дневным меню родители могут ознакомиться в медицинском кабинете.
Выдача готовой пищи производится только после проведения приемочного контроля брокеражной комиссией.
Для контроля за организацией питания детей в учреждении создана брокеражная комиссия. Приемочный контроль готовой кулинарной продукции осуществляется брокеражной комиссией в составе повара, представителя администрации ДОУ и медицинского работника. Результаты производственного контроля регистрируются в бракеражном журнале.
Пищевые продукты, поступающие в детский сад, имеют документы, подтверждающие их происхождение, качество и безопасность; хранятся в с соблюдением требований СаНПин и товарного соседства.
Фирма, обеспечивающая транспортировку продуктов до детского сада, имеет санитарные справки на машину, санитарную книжку на водителя и людей, сопровождающих товар. Как только продукты привозят в детский сад, их приемку организуют заведующий хозяйством и медсестра.
Устройство, оборудование, содержание пищеблока детского сада соответствует санитарным правилам к организации детского общественного питания. Пищеблок оснащен всем необходимым технологическим и холодильным оборудованием, производственным инвентарем, кухонной посудой.
Все блюда — собственного производства; готовятся в соответствии с технологическими картами, санитарными нормами.
Питание в ДОУ организовано на основе следующих документов:
Требования к качеству пищевых продуктов, предназначенных для организации питания обучающихся, воспитанников и студентов государственных образовательных учреждений.
Требования к качеству пищевых продуктов, предназначенных для организации питания воспитанников дошкольных образовательных учреждений.
Нормативные документы
• Федеральный закон РФ от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (ред. от 30.12.2008)
• Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (ред. от 23.11.2009)
• Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы в дошкольных организациях. СанПиН 2.4.1.2660-10», утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.07.2010 № 91
• Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов. СанПиН 2.3.2.1324-03», утв. Главным государственным врачом РФ 21.05.2003
СанПиН 2.4.2.2821-10 — санитарные нормы для санузлов учебных заведений
Пункты из СанПиН 2.4.2.2821-10 касающиеся нормативов для туалетов школ, и других общеобразовательных учреждений для детей.
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных организациях»
IV. Требования к зданию
4.7. В учебных секциях (блоках) для обучающихся 1 — 4 классов размещают: учебные помещения с рекреациями, игровые комнаты для групп продленного дня (из расчета не менее 2,5 м2 на одного обучающегося), туалеты.
4.14. При спортивных залах в существующих общеобразовательных учреждениях должны быть предусмотрены снарядные; раздевальные для мальчиков и девочек. Рекомендуется оборудовать при спортивных залах раздельные для мальчиков и девочек душевые, туалеты.
4.15. Во вновь строящихся зданиях общеобразовательных учреждений при спортивных залах должны быть предусмотрены: снарядные; помещения для хранения уборочного инвентаря и приготовления дезинфицирующих и моющих растворов площадью не менее 4,0 м2; раздельные для мальчиков и девочек раздевальные площадью не менее 14,0 м2 каждая; раздельные для мальчиков и девочек душевые площадью не менее 12 м2 каждая; раздельные для мальчиков и девочек туалеты площадью не менее 8,0 м2 каждый. При туалетах или раздевалках оборудуют раковины для мытья рук.
4.22. Для вновь строящихся и реконструируемых зданий общеобразовательных учреждений должны оборудоваться следующие помещения для медицинского обслуживания: кабинет врача длиной не менее 7,0 м (для определения остроты слуха и зрения обучающихся) площадью не менее 21,0 м2; процедурный и прививочный кабинеты площадью не менее 14,0 м2 каждый; помещение для приготовления дезинфицирующих растворов и хранения уборочного инвентаря, предназначенных для помещений медицинского назначения, площадью не менее 4,0 м2; туалет.
4.25. На каждом этаже должны размещаться туалеты для мальчиков и девочек, оборудованные кабинами с дверями. Количество санитарных приборов определяется из расчета: 1 унитаз на 20 девочек, 1 умывальник на 30 девочек: 1 унитаз, 1 писсуар и 1 умывальник на 30 мальчиков. Площадь санитарных узлов для мальчиков и девочек следует принимать из расчета не менее 0,1м2 на одного обучающегося.
Для персонала выделяется отдельный санузел из расчета 1 унитаз на 20 человек.
В ранее построенных зданиях общеобразовательных учреждений допускается количество санитарных узлов и санитарных приборов в соответствии с проектным решением.
В санитарных узлах устанавливают педальные ведра, держатели для туалетной бумаги; рядом с умывальными раковинами размещают электрополотенце или приспособление для бумажного полотенца. Санитарно-техническое оборудование должно быть исправным, без сколов, трещин и других дефектов. Входы в санузлы не допускается располагать напротив входа в учебные помещения.
Унитазы оборудуют сидениями, изготовленными из материалов, допускающих их обработку моющими и дезинфицирующими средствами.
Для обучающихся II и III ступеней образования во вновь строящихся и реконструируемых зданиях образовательных учреждений предусматривают комнаты личной гигиены из расчета 1 кабина на 70 человек площадью не менее 3,0 м2. Их оборудуют биде или поддоном с гибким шлангом, унитазом и умывальной раковиной с подводкой холодной и горячей воды.
Для ранее построенных зданий общеобразовательных учреждений рекомендуется оборудовать кабины личной гигиены в туалетных комнатах.
4.27. В помещениях начальных классов, лаборантских, учебных кабинетах (химия, физика, рисование, биология), мастерских, кабинетах домоводства, во всех помещениях медицинского назначения устанавливаются умывальные раковины.
Установку раковин в учебных помещениях следует предусматривать, с учетом росто- возрастных особенностей обучающихся: на высоте 0,5 м от пола до борта раковины для обучающихся 1 — 4 классов и на высоте 0,7 — 0,8 м от пола до борта раковины для обучающихся 5 — 11 классов. Около раковин устанавливают педальные ведра, держатели для туалетной бумаги. Рядом с умывальными раковинами размещают электро- или бумажные полотенца, мыло. Мыло, туалетная бумага и полотенца должны быть в наличии постоянно.
4.29. Полы туалетных и умывальных комнат рекомендуется выстилать керамической плиткой.
4.33. В состав общеобразовательного учреждения как структурное подразделение может входить интернат при общеобразовательном учреждении, если общеобразовательное учреждение размещено свыше предельно допустимого транспортного обслуживания.
Здание интерната при общеобразовательном учреждении может быть отдельно стоящим, а также входить в состав основного здания общеобразовательного учреждения с выделением его в самостоятельный блок с отдельным входом.
В составе помещений интерната при общеобразовательном учреждении должны быть предусмотрены:
— умывальные помещения (1 раковина на 10 человек), туалеты (1 унитаз на 10 девочек, 1 унитаз и 1 писсуар на 20 мальчиков, в каждом туалете 1 раковина для мытья рук), душевые (1 душевая сетка на 20 человек), комната гигиены. В туалетах устанавливают педальные ведра, держатели для туалетной бумаги; рядом с умывальными раковинами размещают электро- или бумажные полотенца и мыло. Мыло, туалетная бумага и полотенца должны быть в наличии постоянно;
VII. Требования к естественному и искусственному освещению
7.1. Естественное освещение.
7.1.2. Без естественного освещения допускается проектировать: снарядные, умывальные, душевые, туалеты при гимнастическом зале; душевые и туалеты персонала; кладовые и складские помещения, радиоузлы; кинофотолаборатории; книгохранилища; бойлерные, насосные водопровода и канализации; камеры вентиляционные и кондиционирования воздуха; узлы управления и другие помещения для установки и управления инженерным и технологическим оборудованием зданий; помещения для хранения дезинфекционных средств.
VIII. Требования к водоснабжению и канализации
8.1. Здания общеобразовательных учреждений должны быть оборудованы централизованными системами хозяйственно-питьевого водоснабжения, канализацией и водостоками в соответствии с требованиями к общественным зданиям и сооружениям в части хозяйственно-питьевого водоснабжения и водоотведения.
Холодным и горячим централизованным водоснабжением обеспечиваются помещения общеобразовательного учреждения, дошкольного образования и интерната при общеобразовательном учреждении, в том числе: помещения пищеблока, столовая, буфетные, душевые, умывальные, кабины личной гигиены, помещения медицинского назначения, мастерские трудового обучения, кабинеты домоводства, помещения начальных классов, кабинеты рисования, физики, химии и биологии, лаборантские, помещения для обработки уборочного инвентаря и туалеты во вновь строящихся и реконструируемых общеобразовательных учреждениях.
8.2. При отсутствии в населенном пункте централизованного водоснабжения в существующих зданиях общеобразовательных учреждений необходимо обеспечить беспрерывную подачу холодной воды в помещения пищеблока, помещения медицинского назначения, туалеты, помещения интерната при общеобразовательном учреждении и дошкольного образования и устройства систем подогрева воды.
8.3. Общеобразовательные учреждения обеспечивают водой, отвечающей гигиеническим требованиям к качеству и безопасности воды питьевого водоснабжения.
8.4. В зданиях общеобразовательных учреждений система канализации столовой должна быть отдельной от остальной и иметь самостоятельный выпуск в наружную систему канализации. Через производственные помещения столовой не должны проходить стояки системы канализации от верхних этажей.
8.5. В неканализованных сельских районах здания общеобразовательных учреждений оборудуют внутренней канализацией (типа люфтклозетами) при условии устройства локальных очистных сооружений. Допускается оборудование надворных туалетов.
XII. Требования к санитарному содержанию территории и помещений
12.3. Все помещения общеобразовательного учреждения подлежат ежедневной влажной уборке с применением моющих средств.
Туалеты, столовые, вестибюли, рекреации подлежат влажной уборке после каждой перемены.
Уборку учебных и вспомогательных помещений проводят после окончания уроков, в отсутствии обучающихся, при открытых окнах или фрамугах. Если общеобразовательное учреждение работает в две смены, уборку проводят по окончании каждой смены: моют полы, протирают места скопления пыли (подоконники, радиаторы и др.).
Уборку помещений интерната при общеобразовательном учреждении проводят не реже 1 раза в сутки.
Для проведения уборки и дезинфекции в общеобразовательном учреждении и интернате при общеобразовательном учреждении используют моющие и дезинфицирующие средства, разрешенные в установленном порядке к применению в детских учреждениях, соблюдая инструкции по их применению.
Дезинфицирующие растворы для мытья полов готовят перед непосредственным применением в туалетных комнатах в отсутствии обучающихся.
12.7. В спальных помещениях общеобразовательного учреждения и интерната при общеобразовательном учреждении постельные принадлежности (матрацы, подушки, одеяла) следует проветривать непосредственно в спальнях при открытых окнах во время каждой генеральной уборки. Смена постельного белья и полотенец осуществляется по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю.
Перед началом учебного года постельные принадлежности подвергают обработке в дезинфекционной камере.
В туалетных помещениях мыло, туалетная бумага и полотенца должны быть в наличии постоянно.
12.8. Ежедневную уборку туалетов, душевых, буфетов, помещений медицинского назначения проводят с использованием дезинфицирующих средств независимо от эпидемиологической ситуации. Санитарно-техническое оборудование подлежит ежедневному обеззараживанию. Ручки сливных бачков и ручки дверей моют теплой водой с мылом. Раковины, унитазы, сиденья на унитазы чистят ершами или щетками, чистящими и дезинфицирующими средствами, разрешенными в установленном порядке.
12.17. При появлении в учреждении синантропных насекомых и грызунов на территории общеобразовательного учреждения и во всех помещениях необходимо проводить дезинсекцию и дератизацию силами специализированных организаций в соответствии с нормативно-методическими документами.
С целью предупреждения выплода мух и уничтожения их на фазе развития один раз в 5 — 10 дней надворные туалеты обрабатывают разрешенными дезинфицирующими средствами в соответствии с нормативно-методическими документами по борьбе с мухами.
Текст СанПиН 2.4.1.3049-13 для детских садов (ДОУ) с изменениями ВС РФ и на 2018 год
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯК УСТРОЙСТВУ, СОДЕРЖАНИЮ И ОРГАНИЗАЦИИ РЕЖИМА РАБОТЫДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙСанитарно-эпидемиологические правила и нормативыСанПиН 2.4.1.3049-13Список изменяющих документов
(в ред. Постановлений Главного государственного санитарного врача РФ
от 20.07.2015 N 28, от 27.08.2015 N 41,
с изменениями, внесенными Решением Верховного Суда РФ
от 04.04.2014 N АКПИ14-281)
I. Общие положения и область применения
1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее — санитарные правила) направлены на охрану здоровья детей при осуществлении деятельности по воспитанию, обучению, развитию и оздоровлению, уходу и присмотру в дошкольных образовательных организациях независимо от вида, организационно-правовых форм и форм собственности, а также при осуществлении деятельности по уходу и присмотру в дошкольных группах, размещенных во встроенных, встроенно-пристроенных к жилым домам зданиях (помещениях) и зданиях административного общественного назначения (кроме административных зданий промышленных предприятий), независимо от вида, организационно-правовых форм и форм собственности.
(п. 1.1 в ред. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 27.08.2015 N 41)
1.2. Настоящие санитарные правила устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к:
— условиям размещения дошкольных образовательных организаций,
— оборудованию и содержанию территории,
— помещениям, их оборудованию и содержанию,
— естественному и искусственному освещению помещений,
— отоплению и вентиляции,
— водоснабжению и канализации,
— организации питания,
— приему детей в дошкольные образовательные организации,
— организации режима дня,
— организации физического воспитания,
— личной гигиене персонала.
Наряду с обязательными для исполнения требованиями, санитарные правила содержат рекомендации <1> по созданию наиболее благоприятных и оптимальных условий содержания и воспитания детей, направленных на сохранение и укрепление их здоровья.
———————————
<1> Рекомендации — добровольного исполнения, не носят обязательный характер.
1.3. Дошкольные образовательные организации функционируют в режиме кратковременного пребывания (до 5 часов в день), сокращенного дня (8 — 10-часового пребывания), полного дня (10,5 — 12-часового пребывания), продленного дня (13 — 14-часового пребывания) и круглосуточного пребывания детей.
Санитарные правила не распространяются на дошкольные группы, размещенные в жилых помещениях жилищного фонда.
(в ред. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 27.08.2015 N 41)
1.4. Настоящие санитарные правила являются обязательными для исполнения всеми гражданами, юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, деятельность которых связана с проектированием, строительством, реконструкцией, эксплуатацией объектов дошкольных образовательных организаций, осуществляющих образовательную деятельность, а также на дошкольные образовательные организации, осуществляющие услуги по развитию детей и дошкольные группы по уходу и присмотру (далее — дошкольные образовательные организации).
(в ред. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 27.08.2015 N 41)
1.5. Настоящие санитарные правила не распространяются на объекты, находящиеся в стадии проектирования, строительства, реконструкции и ввода в эксплуатацию на момент вступления в действие настоящих санитарных правил.
Ранее построенные здания дошкольных образовательных организаций эксплуатируются в соответствии с проектом, по которому они были построены.
1.6. Функционирование дошкольных образовательных организаций, реализующих основную образовательную программу, осуществляется при наличии заключения, подтверждающего его соответствие санитарному законодательству и настоящим санитарным правилам, выданного органом, уполномоченным осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор и федеральный государственный надзор в области защиты прав потребителей в целях лицензирования образовательной деятельности.
1.7. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации, уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по организации и осуществлению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора и федерального государственного надзора в области защиты прав потребителей <1>.
———————————
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».
1.8. В дошкольную организацию принимаются дети в возрасте от 2 месяцев до прекращения образовательных отношений. Подбор контингента разновозрастной (смешанной) группы должен учитывать возможность организации в ней режима дня, соответствующего анатомо-физиологическим особенностям каждой возрастной группы.
(в ред. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 27.08.2015 N 41)
1.9. Количество детей в группах дошкольной образовательной организации общеразвивающей направленности определяется исходя из расчета площади групповой (игровой) комнаты — для групп раннего возраста (до 3-х лет) не менее 2,5 метров квадратных на 1 ребенка и для дошкольного возраста (от 3-х до 7-ми лет) — не менее 2,0 метров квадратных на одного ребенка.
(в ред. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 20.07.2015 N 28)
1.10. Количество и соотношение возрастных групп в дошкольной образовательной организации компенсирующего вида, осуществляющей квалифицированную коррекцию недостатков в физическом и (или) психическом развитии, определяется с учетом особенностей психофизического развития и возможностей воспитанников.
1.11. Рекомендуемое количество детей в группах компенсирующей направленности для детей до 3 лет и старше 3 лет, соответственно, не должно превышать:
— для детей с тяжелыми нарушениями речи — 6 и 10 детей;
— для детей с фонетико-фонематическими нарушениями речи в возрасте старше 3 лет — 12 детей;
— для глухих детей — 6 детей для обеих возрастных групп;
— для слабослышащих детей — 6 и 8 детей;
— для слепых детей — 6 детей для обеих возрастных групп;
— для слабовидящих детей, для детей с амблиопией, косоглазием — 6 и 10 детей;
— для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата — 6 и 8 детей;
— для детей с задержкой психического развития — 6 и 10 детей;
— для детей с умственной отсталостью легкой степени — 6 и 10 детей;
— для детей с умственной отсталостью умеренной, тяжелой в возрасте старше 3 лет — 8 детей;
— для детей с аутизмом только в возрасте старше 3 лет — 5 детей;
— для детей со сложным дефектом (имеющих сочетание 2 или более недостатков в физическом и (или) психическом развитии) — 5 детей для обеих возрастных групп;
— для детей с иными ограниченными возможностями здоровья — 10 и 15 детей.
Допускается организовывать разновозрастные (смешанные) группы детей в дошкольных образовательных организациях компенсирующей направленности с учетом возможности организации в них режима дня, соответствующего анатомо-физиологическим особенностям каждой возрастной группы.
1.12. В дошкольных образовательных организациях комплектование групп комбинированной направленности, реализующих совместное образование здоровых детей и детей с ограниченными возможностями, осуществляется в соответствии с учетом особенностей психофизического развития и возможностей воспитанников.
Рекомендуемое количество детей в группах комбинированной направленности:
а) до 3 лет — не более 10 детей, в том числе не более 3 детей с ограниченными возможностями здоровья;
б) старше 3 лет:
— не более 10 детей, в том числе не более 3 глухих детей, или слепых детей, или детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, или детей с умственной отсталостью умеренной, тяжелой, или детей со сложным дефектом;
— не более 15 детей, в том числе не более 4 слабовидящих и (или) детей с амблиопией и (или) косоглазием, или слабослышащих детей, или детей, имеющих тяжелые нарушения речи, или детей с умственной отсталостью легкой степени;
— не более 17 детей, в том числе не более 5 детей с задержкой психического развития.
II. Требования к размещению дошкольных
образовательных организаций
2.1. Здания дошкольных образовательных организаций размещаются на внутриквартальных территориях жилых микрорайонов, за пределами санитарно-защитных зон предприятий, сооружений и иных объектов и на расстояниях, обеспечивающих нормативные уровни шума и загрязнения атмосферного воздуха для территории жилой застройки и нормативные уровни инсоляции и естественного освещения помещений и игровых площадок.
2.2. В районах Крайнего Севера обеспечивается ветро- и снегозащита территорий дошкольных образовательных организаций.
III. Требования к оборудованию и содержанию территорий
дошкольных образовательных организаций
3.1. Территорию дошкольной образовательной организации по периметру рекомендуется ограждать забором и полосой зеленых насаждений, при наличии у дошкольной образовательной организации собственной территории. Озеленение деревьями и кустарниками проводят с учетом климатических условий.
(в ред. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 27.08.2015 N 41)
Территорию рекомендуется озеленять из расчета 50% площади территории, свободной от застройки. Для районов Крайнего Севера, а также в городах в условиях сложившейся (плотной) городской застройки допускается снижение озеленения до 20% площади территории, свободной от застройки.
Зеленые насаждения используются для разделения групповых площадок друг от друга и отделения групповых площадок от хозяйственной зоны.
При озеленении территории не проводится посадка плодоносящих деревьев и кустарников, ядовитых и колючих растений.
При проектировании дошкольных образовательных организаций на территории выделяется место для колясок и санок, защищенное навесом от осадков.
3.2. Паводковые и ливневые воды отводятся от территории дошкольной образовательной организации для предупреждения затопления и загрязнения игровых площадок для детей.
3.3. Территория дошкольной образовательной организации должна иметь наружное электрическое освещение. Уровень искусственной освещенности во время пребывания детей на территории должен быть не менее 10 лк на уровне земли в темное время суток.
3.4. Уровни шума и загрязнения атмосферного воздуха на территории дошкольных образовательных организаций не должны превышать допустимые уровни, установленные для территории жилой застройки.
3.5. На территории дошкольной образовательной организации выделяются игровая и хозяйственная зоны.
3.6. Зона игровой территории включает в себя групповые площадки — индивидуальные для каждой группы (рекомендуемая площадь из расчета не менее 7,0 кв. м на 1 ребенка для детей младенческого и раннего возраста (до 3-х лет) и не менее 9,0 кв. м на 1 ребенка дошкольного возраста (от 3-х до 7-ми лет)) и физкультурную площадку (одну или несколько).
Для районов Крайнего Севера, а также в городах в условиях сложившейся (плотной) городской застройки допускается сокращение площади игровых площадок до 20% при условии соблюдения принципа групповой изоляции и обеспечении удовлетворения потребности детей в движении и соответствующем развитии.
В условиях сложившейся (плотной) городской застройки с учетом режима организации прогулок допускается использование совмещенных групповых площадок.
Для дошкольных образовательных организаций, оказывающих услуги по присмотру и уходу за детьми, допускается использование оборудованных мест для прогулок детей и занятий физкультурой, расположенных на территории скверов, парков и других территориях, которые приспособлены для прогулок детей и занятий физкультурой.
(в ред. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 27.08.2015 N 41)
3.7. Продолжительность инсоляции групповых и физкультурных площадок дошкольных образовательных организаций определяется в соответствии с гигиеническими требованиями к инсоляции и солнцезащите помещений жилых и общественных зданий и территорий.
3.8. Покрытие групповых площадок и физкультурной зоны должно быть травяным, с утрамбованным грунтом, беспыльным, либо выполненным из материалов, не оказывающих вредного воздействия на человека.
3.9. Для защиты детей от солнца и осадков на территории каждой групповой площадки устанавливают теневой навес площадью из расчета не менее 1 кв. м на одного ребенка. Для групп с численностью менее 15 человек площадь теневого навеса должна быть не менее 20 кв. м.
Допускается устанавливать на прогулочной площадке сборно-разборные навесы, беседки для использования их в жаркое время года.
3.10. Теневые навесы рекомендуется оборудовать деревянными полами (или другими строительными материалами, безвредными для здоровья человека) на расстоянии не менее 15 см от земли.
3.10.1. Теневые навесы для детей младенческого и раннего возраста и дошкольного возраста в I, II, III климатических районах ограждаются с трех сторон, высота ограждения должна быть не менее 1,5 м.
3.10.2. Рекомендуется в IА, IВ, IГ климатических подрайонах вместо теневых навесов оборудовать отапливаемые прогулочные веранды из расчета не менее 2 кв. м на одного ребенка с обеспечением проветривания веранд.
3.10.3. Навесы или прогулочные веранды для детей младенческого и раннего возраста до 2 лет допускается пристраивать к зданию дошкольной образовательной организации и использовать как веранды для организации прогулок или сна. Теневые навесы (прогулочные веранды), пристраиваемые к зданиям, не должны затенять помещения групповых ячеек и снижать естественную освещенность.
3.11. Для хранения игрушек, используемых на территории дошкольных образовательных организаций, колясок, санок, велосипедов, лыж выделяется специальное место.
3.12. Игровые и физкультурные площадки для детей оборудуются с учетом их росто-возрастных особенностей.
Игровое оборудование должно соответствовать возрасту детей и быть изготовлено из материалов, не оказывающих вредного воздействия на человека.
3.13. Во вновь строящихся дошкольных образовательных организациях рекомендуется оборудовать физкультурные площадки (одну или несколько) для детей в зависимости от вместимости дошкольных образовательных организаций и программой проведения спортивных занятий.
3.14. Для III климатического района вблизи физкультурной площадки допускается устраивать открытые плавательные бассейны для детей.
3.15. Ежегодно, в весенний период, на игровых площадках проводится полная смена песка. Вновь завозимый песок должен соответствовать гигиеническим нормативам по паразитологическим, микробиологическим, санитарно-химическим, радиологическим показателям. Песочницы в отсутствие детей необходимо закрывать во избежание загрязнения песка (крышками, полимерными пленками или другими защитными приспособлениями). При обнаружении возбудителей паразитарных и инфекционных болезней проводят внеочередную смену песка.
(в ред. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 27.08.2015 N 41)
3.16. Хозяйственная зона должна располагаться со стороны входа в производственные помещения столовой и иметь самостоятельный въезд.
В условиях сложившейся (плотной) городской застройки допускается отсутствие самостоятельного въезда с улицы.
В случае невозможности оборудования самостоятельного въезда на территорию хозяйственной зоны подъезд автотранспорта к хозяйственной площадке осуществляется в период отсутствия детей в дошкольной образовательной организации.
На территории хозяйственной зоны должны предусматриваться места для сушки постельных принадлежностей и чистки ковровых изделий.
3.17. На территории хозяйственной зоны возможно размещение овощехранилища.
3.18. В хозяйственной зоне оборудуется площадка для сбора мусора на расстоянии не менее 15 м от здания. На площадке с твердым покрытием устанавливаются контейнеры с крышками. Размеры площадки должны превышать площадь основания контейнеров. Допускается использование других специальных закрытых конструкций для сбора мусора и пищевых отходов, в том числе с размещением их на смежных с территорией дошкольной образовательной организации контейнерных площадках жилой застройки.
3.19. Уборка территории проводится ежедневно: утром за 1 — 2 часа до прихода детей или вечером после ухода детей.
При сухой и жаркой погоде полив территории рекомендуется проводить не менее 2 раз в день.
В зимнее время очистка территории (подходы к зданию, пути движения, дорожки, площадки зоны отдыха и игр) от снега проводится по мере необходимости, использование химических реагентов не допускается.
(в ред. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 27.08.2015 N 41)
3.20. Твердые бытовые отходы и другой мусор следует убирать в мусоросборники. Очистка мусоросборников проводится специализированными организациями.
Не допускается сжигание мусора на территории дошкольной образовательной организации и в непосредственной близости от нее.
3.21. Въезды и входы на территорию дошкольной образовательной организации, проезды, дорожки к хозяйственным постройкам, к контейнерной площадке для сбора мусора покрываются асфальтом, бетоном или другим твердым покрытием.
Полный текст СанПиН 2.4.1.3049-13 с изменениями, внесенными Решением Верховного Суда РФ от 04.04.2014 N АКПИ14-281 Вы можете посмотреть ЗДЕСЬ http://arbitrans.ru/wa-data/public/site/%D0%A1%D0%B0%D0%BD%D0%9F%D0%B8%D0%BD%202.4.1.3049-13%20%D1%81%20%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8%20-%20%D0%B0%D0%B2%D0%B3%D1%83%D1%81%D1%82%202015.pdf
Новый санпин для детских садов (ДОУ) на 2018 год
Хоть наиболее полная и новая версия этого документа, с которой Вы ознакомились, была создана в 2013 году, однако ежегодно он подвергается некоторым изменениям, которые могут отражаться на течение отдельных процессов в нём зафиксированных.
2018 год тоже не стал исключением. Перемены коснулись в первую очередь правил проветривания помещений в летний период, температурного режима в комнатах, питания воспитанников и меблировки. Теперь, соблюдая технику безопасности, в жару окна можно открывать при детях, температура в спальнях и игровых будет подниматься выше 19-22 градусов, двухъярусные кровати уйдут в прошлое, а меню и порции в столовой станут более разнообразными и сбалансированными для каждой возрастной группы. В остальном СанПиН для детских садов 2018 с изменениями мало чем отличается от редакций предыдущих годов.
В правилах содержатся обязательные для исполнения требования и рекомендации, способные сделать пребывание детей в саду максимально комфортным и безопасным. К категории основных и самых важных можно отнести требования в отношении организации питания детей и санитарно-эпидемиологические предписания. Именно от этого по большей части зависит здоровье воспитанников и персонала детских садов. Кроме них, в СанПиН содержатся требования к следующим объектам и процессам, без которых не обходится работа ни одного дошкольного учреждения:
- Водоснабжению и канализации
- Отоплению и вентиляции
- Планировке и содержанию территории
- Последовательности приёма детей
- Условиям местности и экологическим нормам для размещения территории и корпусов
- Жилым, техническим и административным помещениям, их оборудованию и эксплуатации
- Естественному и электрическому освещению помещений
- Формированию распорядка дня
- Организации спортивных занятий
Согласно СанПиН для детских садов на 2018 год, ребенок получает право посещать дошкольное учреждение только после медицинского освидетельствования. Для этого необходимо предоставить в детский сад медицинскую карту по форме 026/у-2000, результаты ряда анализов и справку об отсутствии недавнего контакта с инфекционными больными. Воспитатель, медицинский работник или другой ответственный сотрудник должен ежедневно встречать каждого ребенка и узнавать у родителей о состоянии его здоровья, при необходимости измеряя температуру. Если ребенок болен, то в детский сад он не допускается, чтобы не допустить распространения инфекции среди других детей.
Количество приёмов пищи зависит от режима работы учреждения. Если ребенок находится в саду на протяжении 8-10 часов, то ему полагается два завтрака, обед и полдник, если 11-12 часов – два завтрака, обед, полдник и ужин, при круглосуточном содержании – два завтрака, обед, полдник и два ужина. В пункте СанПиН 15.6 указан примерный список блюд на каждый приём пищи, но конкретное меню разрабатывается детским садом в индивидуальном порядке на своё усмотрение. Вес каждой порции рассчитывается в зависимости от возраста ребёнка. Точные данные в граммах прописаны в приложении №13 к правилам и выглядят следующим образом:
- Для детей от 1 до 3 лет: завтрак 350-450, обед 450-550, полдник 200-250, ужин 400-500 грамм.
- Для детей от 3 до 7 лет: завтрак 400-550, обед 600-800, полдник 250-350, ужин 450-600 грамм.
Новый СанПиН для детских садов от 2018 года касается не только государственных дошкольных учреждений, но и любых частных. Исключение составляют лишь детские сады на дому. Настоящие правила также обязаны соблюдать организации дополнительного начального образования, тематические кружки, детские клубы и другие организации, где дети временно чем-либо занимаются в отсутствии родителей.
Копирование ТЕКСТА Документа разрешено при условии размещения на Вашем сайте гиперактивной ссылки на Всероссийскую социальную сеть работников образования https://worknet-info.ru/socset_rabotnIkov_obrazovaniya
Организация питания
Уважаемые родители!
Рациональное питание детей — необходимое условие обеспечения здоровья, устойчивости к действию инфекций и других неблагоприятных факторов, способности к обучению и работоспособности во все возрастные периоды.
В связи с этим организация рационов питания во время воспитательного и учебного процесса является одним из важных факторов профилактики заболеваний и поддержания здоровья детей, а обеспечение полноценного и безопасного питания дошкольников является приоритетным направлением в осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Согласно постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 26 от 15.05.2013 с 01 августа 2013 года введены в действие санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее — санитарные правила) СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы в дошкольных организациях», направленные на охрану здоровья детей при осуществлении деятельности по их воспитанию, обучению, развитию и оздоровлению в дошкольных организациях независимо от их вида, организационно-правовых форм и форм собственности. Настоящими санитарными правилами установлены санитарно-эпидемиологические требования как к организации питания в детском саду, так и к составлению меню для организации питания детей разного возраста:
— Требования к оборудованию пищеблока, инвентарю, посуде.
— Требования к условиям хранения, приготовления и реализации пищевых продуктов и кулинарных изделий.
— Требования к составлению меню для организации питания детей разного возраста.
— Требования к перевозке и приему в дошкольные организации пищевых продуктов.
Для организации питания в детском саду имеются функциональные помещения: пищеблок, склад продуктов питания.
КОНТРОЛЬ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПИТАНИЯ В ДОУ
Питание воспитанников МБДОУ «Детский сад № 28» осуществляется в соответствии с документами, регламентирующими организацию питания в муниципальных дошкольных образовательных учреждениях
СанПиН 2.4.1.3049-13
Устройство и оборудование пищеблока соответствуют санитарным правилам и нормам к организации детского общественного питания. Пищеблок состоит оборудован необходимым технологическим и холодильным оборудованием в рабочем состоянии. Технологическое оборудование, инвентарь, посуда, тара изготовлены из материалов, разрешенных для контакта с пищевыми продуктами. Весь кухонный инвентарь и кухонная посуда имеют маркировку для сырых и готовых пищевых продуктов. При работе технологического оборудования исключена возможность контакта пищевого сырья и готовых к употреблению продуктов. Производственное оборудование, разделочный инвентарь и посуда отвечают следующим требованиям:
— столы, предназначенные для обработки пищевых продуктов цельнометаллические;
— для разделки сырых и готовых продуктов имеются отдельные разделочные столы, ножи и доски из деревьев твердых пород. Разделочные доски из пластмассы и прессованной фанеры к использованию не допускаются;
— доски и ножи промаркированы: «СМ» — сырое мясо, «СК» — сырые куры, «СР» — сырая рыба, «СО» — сырые овощи, «ВМ» — вареное мясо, «ВР» — вареная рыба, «ВО» — вареные овощи, «гастрономия», «Сельдь», «X» — хлеб, «Зелень»;
— посуда, используемая для приготовления и хранения пищи безопасная для здоровья детей;
— компоты и кисели готовят в посуде из нержавеющей стали. Для кипячения молока выделена отдельная посуда;
— количество одновременно используемой столовой посуды и приборов соответствует списочному составу детей в группе. Для персонала имеется отдельная столовая посуда. Посуду хранят в буфете.
Пищеблок оборудован системой приточно-вытяжной вентиляции В помещениях пищеблока ежедневно проводят уборку: мытье полов, удаление пыли, протирание радиаторов, подоконников; еженедельно с применением моющих средств проводится мытье стен, осветительной арматуры, очистку стекол от пыли и копоти и т.п. Один раз в месяц проводится генеральная уборка с последующей дезинфекцией всех помещений, оборудования и инвентаря.
Пищевые продукты поступают в детский сад на склад продуктов питанияи имеют документы, подтверждающие их происхождение, качество и безопасность. Качество продуктов проверяет кладовщик — ответственное лицо проводит бракераж сырых продуктов, делает запись в специальном журнале. Не допускаются к приему пищевые продукты без сопроводительных документов, с истекшим сроком хранения и признаками порчи. Особо скоропортящиеся пищевые продукты хранятся в холодильной камере, в которой имеются специальные разграниченные полочки места для хранения мяса, рыбы. Молочные продукты хранятся в отдельном холодильнике. Масло сливочное хранят на полках в заводской таре. Ржаной и пшеничный хлеб хранятся раздельно в шкафу на пищеблоке. Картофель и корнеплоды хранятся в сухом, темном помещении.
При приготовлении пищи соблюдаются следующие правила:
— обработку сырых и вареных продуктов проводят на разных столах при использовании соответствующих маркированных разделочных досок и ножей;
— на пищеблоке имеется 2 мясорубки для раздельного приготовления сырых и готовых продуктов.
Питание детей соответствует принципам щадящего питания, предусматривающим использование определенных способов приготовления блюд, таких как варка, приготовление на пару, тушение, запекание, и исключается жарка блюд, а также продукты с раздражающими свойствами. С момента приготовления до отпуска первые и вторые блюда могут находиться на горячей плите не более 2 часов.
При обработке овощей соблюдаются следующие требования:
— Овощи сортируют, моют и очищают. Очищенные овощи повторно промывают в проточной питьевой воде не менее 5 минут небольшими партиями, с использованием дуршлагов, сеток.
— Не допускается предварительное замачивание овощей.
— Очищенные картофель, корнеплоды и другие овощи, во избежание их потемнения и высушивания, допускается хранить в холодной воде не более 2 часов.
— Овощи урожая прошлого года (капусту, репчатый лук, корнеплоды и др.) в период после 1 марта допускается использовать только после термической обработки.
— Овощи, предназначенные для приготовления винегретов и салатов, варят в кожуре, охлаждают; очищают и нарезают вареные овощи в холодном цехе или в горячем цехе на столе для вареной продукции. Варка овощей накануне дня приготовления блюд не допускается. Отваренные для салатов овощи хранятся в холодильнике не более 6 часов.
— Изготовление салатов и их заправка осуществляется непосредственно перед раздачей. Салаты заправляют непосредственно перед раздачей. В качестве заправки салатов используется растительное масло. Использование сметаны и майонеза для заправки салатов не допускается.
— Фрукты, включая цитрусовые, тщательно промывают в условиях цеха первичной обработки овощей (овощного цеха), а затем вторично в условиях холодного цеха в моечных ваннах.
— Ряженку, йогурт и другие кисломолочные продукты разливают порционно в чашки непосредственно из пакетов или бутылок перед их раздачей.
При подготовке менюучитываются очень важные условия — максимальное разнообразие блюд с обязательным введением в него всех групп продуктов, включая мясные, рыбные, молочные продукты, свежие фрукты и овощи в натуральном виде, в виде салатов и др., а также исключение частой повторяемости блюд в течение срока действия меню. Питание должно удовлетворять физиологические потребности детей в основных пищевых веществах и энергии (см. таблицу).
Нормы физиологических потребностей детей в пищевых веществах и энергии (в день)
| Возраст детей | Норма потребности в день | Энергетическая потребность(в ккал) | Белки в граммах | Жиры в граммах | Углеводы в граммах | |
| всего | В т.ч. животный | |||||
| 2-7 лет | 75% от нормы | 1350 | 40,5 | 24,3 | 45 | 195,75 |
Все блюда — собственного производства; готовятся в соответствии с технологическими картами, санитарными нормами.
Приложение N 13
к СанПиН 2.4.1.3049-13
Суммарные объемы блюд по приемам пищи (в граммах)
| Возраст детей | Завтрак | Обед | Полдник | Ужин |
| 2-7лет | 400-550 | 600-800 | 250-350 | 450-600 |
Распределение общей калорийности суточного рациона питания детей в зависимости от времени пребывания ребенка в ДОУ
|
Для детей с дневным пребыванием в детском саду (12 часов) |
Возраст детей | Энергетическая ценность (в калл) | Белки в граммах | Жиры (в граммах) | Углеводы (в граммах) |
| Завтрак – 25% | 2-7лет | 50 | 13,5 | 15 | 65,25 |
| Обед – 35% | 30 | 18,9 | 21 | 91,35 | |
| Ужин- 15% | 70 | 8,1 | 9 | 39,15 | |
| Всего-75% | 50 | 40,5 | 45 | 195,75 |
При составлении меню и расчетов калорийности необходимо соблюдать оптимальное соотношение пищевых веществ (белков, жиров, углеводов), которое должно составлять 1:1:4 соответственно.
Примерное меню должно содержать информацию о количественном составе основных пищевых веществ и энергии по каждому блюду, приему пищи, за каждый день и в целом за период его реализации. Обязательно приводят ссылки на рецептуры используемых блюд и кулинарных изделий, в соответствии со сборниками рецептур. Наименования блюд и кулинарных изделий, указываемых в примерном цикличном меню должны соответствовать их наименованиям, указанным в использованных сборниках рецептур.
Ежедневно в меню включены: молоко, кисломолочные напитки, сметана, мясо, картофель, овощи, фрукты, соки, хлеб, крупы, сливочное и растительное масло, сахар, соль. Остальные продукты (творог, рыбу, сыр, яйцо и другие) 2-3 раза в неделю. В течение двух недель ребенок должен получить все продукты в полном объеме. При отсутствии каких-либо продуктов в целях обеспечения полноценного сбалансированного питания разрешается проводить их замену на равноценные по составу продукты. На основании утвержденного примерного меню ежедневно составляется меню-требование установленного образца, с указанием выхода блюд для детей разного возраста. На каждое блюдо заведена технологическая карта.
В целях улучшения витаминного статуса, нормализации обмена веществ, снижения заболеваемости, укрепления здоровья подрастающего поколения, в организованных детских и подростковых учреждениях, согласно требованиям нормативных документов (СанПиН 2.4.1.3049-13) проводится круглогодичная или сезонная «С» – витаминизация.
Подсчет энергетической ценности полученного рациона питания и содержания в нем основных пищевых веществ (белков, жиров и углеводов) проводят ежемесячно.
Для обеспечения преемственности питания родителей информируют об ассортименте питания ребенка, вывешивая ежедневное меню.
Выдача готовой пищи разрешается только после проведения приемочного контроля бракеражной комиссией в составе повара, представителя администрации, медицинского работника. Результаты контроля регистрируются в специальном журнале. Масса порционных блюд должна соответствовать выходу блюда, указанному в меню.
Непосредственно после приготовления пищи отбирается суточная проба готовой продукции. Суточная проба отбирается в объеме: порционные блюда — в полном объеме; холодные закуски, первые блюда, гарниры, третьи и прочие блюда — не менее 100 г. Пробу отбирают стерильными или прокипяченными ложками в стерильную или прокипяченную стеклянную посуду с плотно закрывающимися крышками (гарниры и салаты — в отдельную посуду) и сохраняют в течение не менее 48 часов при температуре +2 — +6 °С в отдельном холодильнике или в специально отведенном месте в холодильнике для молочных продуктов, гастрономии. Посуду с пробами маркируют с указанием приема пищи и датой отбора.
| V.D.1. | Соблюдайте меры предосторожности при воздушно-капельной передаче, как рекомендовано в Приложении A, для пациентов, о которых известно или подозревается инфицирование инфекционными агентами, передаваемыми от человека к человеку воздушно-капельным путем. | IA / IC |
| V.D.2. | Размещение пациента | н / д |
| V.D.2.a. | В больницах неотложной помощи и , учреждениях длительного ухода помещайте пациентов, которым требуются меры предосторожности в отношении воздушно-капельной терапии, в AIIR, построенный в соответствии с действующими руководящими принципами | IA / IC |
| В.D.2.a.i. | Обеспечьте, по крайней мере, шесть (существующее помещение) или 12 (новое строительство / ремонт) воздухообменов в час. | н / д |
| V.D.2.a.ii. | Прямой выпуск воздуха наружу. Если невозможно отвести воздух из AIIR непосредственно наружу, воздух может быть возвращен в систему обработки воздуха или в соседние помещения, если весь воздух направляется через фильтры HEPA. | н / д |
| V.D.2.a.iii. | Каждый раз, когда AIIR используется для пациента в рамках мер предосторожности, связанных с воздушно-капельным путем, ежедневно контролируйте давление воздуха с помощью визуальных индикаторов (например,g., дымовые трубы, флаттерные полосы), независимо от наличия устройств измерения перепада давления (например, манометров). | н / д |
| V.D.2.a.iv. | Держите дверь AIIR закрытой, если она не требуется для входа и выхода. | н / д |
| V.D.2.b. | Если AIIR недоступен, переведите пациента в учреждение, в котором есть AIIR | .II |
| V.D.2.c. | В случае вспышки или заражения большого количества пациентов, которым требуются меры предосторожности при переносе болезней по воздуху:
| II |
| В.D.2.d. | В амбулаторных условиях: | н / д |
| V.D.2.d.i. | Разработать системы (например, сортировку, указатели) для выявления пациентов с известными или подозреваемыми инфекциями, которые требуют мер предосторожности при поступлении в амбулаторные учреждения | IA |
| V.D.2.d.ii. | Как можно скорее поместите пациента в AIIR. Если AIIR недоступен, наденьте на пациента хирургическую маску и поместите его / ее в комнату для осмотра.После того, как пациент уйдет, комната должна оставаться свободной в течение соответствующего времени, обычно одного часа, чтобы обеспечить полный обмен воздуха | IB / IC |
| V.D.2.d.iii. | Попросите пациентов с известной или подозреваемой инфекцией, передающейся воздушно-капельным путем, носить хирургическую маску и соблюдать правила респираторной гигиены / этикета при кашле. Попав в AIIR, маска может быть удалена; маска должна оставаться на месте, если пациент не находится в AIIR | .IB / IC |
| В.Д.3. | Ограничения по персоналу. Запретить восприимчивому медицинскому персоналу входить в палаты пациентов, у которых заведомо или подозревается корь (rubeola), ветряная оспа, диссеминированный опоясывающий лишай или оспа, если доступен другой медицинский персонал с иммунитетом | IB |
| V.D.4. | Использование СИЗ | н / д |
| V.D.4.a. | Надевайте респиратор N95 или более высокого уровня, одобренный NIOSH, для защиты органов дыхания при входе в палату или домой пациента, когда подозреваются или подтверждаются следующие заболевания: | н / д |
| * В.D.4.a.i. |
| IB |
| * V.D.4.a.ii. |
| II |
| V.D.4.b. | ~ Подозрение на корь, ветряную оспу или диссеминированный опоясывающий лишай. Временный контроль над инфекцией кори [июль 2019 г.] Текущие рекомендации по защите лица от кори см. В разделе «Временные рекомендации по профилактике и контролю инфекции при кори в медицинских учреждениях» Не дается никаких рекомендаций относительно использования СИЗ медицинским персоналом, который считаются невосприимчивыми к кори (rubeola) или ветряной оспе на основании истории болезни, вакцины или серологических тестов при уходе за пациентом с известным или предполагаемым заболеванием корью, ветряной оспой или диссеминированным опоясывающим лишаем из-за трудностей с установлением определенного иммунитета | Нерешенная проблема |
| В.D.4.c. | ~ Подозрение на корь, ветряную оспу или диссеминированный опоясывающий лишай. Временный контроль над инфекцией кори [июль 2019 г.] Не дается рекомендаций относительно типа средств индивидуальной защиты (например, хирургической маски или респираторной защиты с респиратором N95 или выше), которые должны носить восприимчивые медицинские работники, которые должны контактировать с пациентами с известными или подозреваемыми корью, ветряной оспой или диссеминированным герпесом. опоясывающий лишай. | Нерешенная проблема |
| V.D.5. | Транспорт для пациентов | н / д |
| V.D.5.a. | В больницах неотложной помощи и длительного ухода, а также в других учреждениях интернатного типа ограничивайте транспортировку и перемещение пациентов за пределы палаты в целях, необходимых с медицинской точки зрения. | II |
| V.D.5.b. | Если транспортировка или передвижение за пределами AIIR необходимы, проинструктируйте пациентов надеть хирургическую маску, если это возможно, и соблюдать респираторную гигиену / этикет при кашле | II |
| В.D.5.c. | Для пациентов с кожными поражениями, связанными с ветряной оспой или оспой, или дренирующими кожными поражениями, вызванными M. tuberculosis , накройте пораженные участки, чтобы предотвратить аэрозолизацию или контакт с инфекционным агентом в кожных поражениях | IB |
| V.D.5.d. | Медицинскому персоналу, перевозящему пациентов, находящихся на мерах предосторожности, не нужно носить маску или респиратор во время транспортировки, если пациент носит маску и покрывает инфекционные поражения кожи. | н / д |
| V.D.6. | Управление рисками Иммунизируйте или предоставьте соответствующий иммуноглобулин восприимчивым людям как можно скорее после незащищенного контакта (т. Е. Контакта) с пациентом, больным корью, ветряной оспой или оспой:
| IA |
| V.D.7. | Прекратите меры предосторожности при воздушно-капельном переносе в соответствии с рекомендациями для конкретных патогенов в Приложении A. | IB |
| В.Д.8. | Обратитесь к «Руководству CDC по предотвращению передачи Mycobacterium tuberculosis в медицинских учреждениях, 2005 г.» и «Руководству по контролю экологических инфекций в медицинских учреждениях» для получения дополнительных рекомендаций по стратегиям защиты окружающей среды для предотвращения передачи туберкулеза в медицинских учреждениях.Рекомендации по охране окружающей среды в данном руководстве могут применяться к пациентам с другими инфекциями, требующими мер предосторожности, связанных с воздушно-капельным путем. | н / д |
Ответ Китая на вспышку COVID-19: модель обеспечения готовности к эпидемии и борьбы с ней — FullText — Dubai Medical Journal 2020, Vol. 3, № 2
Аннотация
Справочная информация: Поскольку мы живем во взаимосвязанном глобализированном мире, люди и болезни, которые они переносят, могут легко передаваться в любое место за считанные часы.SARS-CoV-2 начался, как и все новые вирусы, с обычного момента, когда у кластера пациентов, госпитализированных с пневмонией, оказался новый штамм коронавируса. Высокая передаваемость вируса превратила эпидемию в Китае в глобальную пандемию с постоянными ежедневными сообщениями о новых случаях и случаях смерти. Однако по мере распространения вирусов обнаружение пандемий и принятие своевременных мер стало намного проще благодаря развитию науки в современном мире. Ранние ответные меры и меры, принятые Китаем, такие как раннее оповещение и мониторинг ситуации, широкомасштабное наблюдение и подготовка медицинских учреждений и материалов, были успешными в снижении эпидемии в Китае в целом и в эпицентре Ухани в частности.Цель этого обзора — сосредоточить внимание на эффективности мер, принятых правительством Китая для остановки распространения COVID-19, путем сравнения реакции страны на вспышки SARS и COVID-19, что послужит примером для сообществ, руководителей здравоохранения, и лидеры стран, чтобы следить за тем, как готовиться, обнаруживать и реагировать на потенциальные вспышки. Метод: Для этой статьи сравниваемые стратегии готовности к эпидемии и управления были взяты из принципов и руководств Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).Другие данные, связанные с COVID-19 и зарегистрированными случаями, были взяты из более чем 25 официальных отчетов организаций общественного здравоохранения и соответствующих статей с использованием различных баз данных (например, Google Scholar, PubMed и Science Direct). Результатов: Работа над созданием устойчивых систем против инфекционных заболеваний должна быть одним из главных приоритетов любой страны. Китай проявил стойкость в борьбе с COVID-19 и доказал свою способность справиться со вспышкой кризиса. Несмотря на то, что удалось изменить ход вспышки, эксперты в области здравоохранения предупредили о возможном повторении эпидемии и подчеркнули необходимость проявлять осторожность, поскольку пандемия все еще продолжается, и большинство инфицированных случаев проявляются только легкими симптомами.
© 2020 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель
Введение
Коронавирусы — это семейство заразных вирусов, которые могут вызывать ряд легких и тяжелых респираторных заболеваний. Эти вирусы могут быстро мутировать и образовывать новые типы коронавирусов, такие как коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2), выявленный в 2019 году в Китае и являющийся причиной нынешней пандемии COVID-19.
Китай имеет опыт борьбы с коронавирусами, о чем свидетельствуют вспышки SARS и MERS. В конце 2002 года Китай пострадал от вспышки атипичной пневмонии, одного из заразных коронавирусов, который привел к 8098 инфекциям и 774 смертельным исходам из 32 стран [1]. Хотя атипичная пневмония была эффективно локализована, приготовления Китая и других стран были недостаточны для эпидемии в то время с точки зрения несвоевременного обращения в органы здравоохранения, неадекватных мер карантина и изоляции, плохих гигиенических мер предосторожности и уязвимости медицинских работников [1].
Город Ухань, также известный как «Чикаго Китая», является столицей и крупнейшим городом провинции Хубэй в центральном Китае. Его население составляет более 11 миллионов человек, и он считается важной промышленной и экономической частью центрального Китая. В декабре 2019 года в Ухане было зарегистрировано несколько случаев нового коронавируса, ранее называвшегося 2019-nCoV [2]. Считалось, что в этих случаях с пневмонией есть один из бесчисленных вирусов, которые могут вызывать те же симптомы. Позже, в начале и середине января 2020 года, больше случаев стало появляться в других провинциях из-за перемещения населения во время китайских новогодних праздников, а также в других странах, таких как Таиланд, США, Южная Корея и Япония, из-за международных поездок. .Этот рост числа инфицированных в Китае и во всем мире, а также сообщения о смертельных случаях заставили китайские власти почувствовать ненормальную ситуацию и принять немедленные меры.
Возникновение любой инфекции в сообществе может угрожать безопасности общественного здравоохранения, поскольку оно может вызвать серьезные последствия для здоровья и может помешать международным поездкам и торговле. COVID-19 привлек глобальное внимание мировых организаций здравоохранения и регулирующих органов здравоохранения с момента его открытия.Основной проблемой COVID-19 является высокая скорость передачи вируса от человека к человеку, поскольку число подтвержденных случаев достигло 1 133 758 подтвержденных случаев и 62 784 случаев смерти за 3-месячный период [3]. Базовое репродуктивное число для трансмутируемости вируса рассчитывалось в различных исследованиях с использованием разных моделей, и каждая из них давала разные оценки. Лю и др. [4] проанализировали все оценки репродуктивного числа, полученные в различных исследованиях, и сообщили, что средняя оценка составляет 3,28, что выше значения, указанного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), равного 1.95. Глобальный коэффициент летальности (CFR) для MERS, SARS и COVID-19 составляет 34,4, 9,6 и 4,6% соответственно [5]: «Хотя CFR для SARS и MERS был выше, COVID-19 привел к увеличению общее количество смертей из-за большого количества инфицированных ».
Многие проблемы и последствия для сообществ с точки зрения здоровья, социальных и экономических аспектов могут возникнуть в результате вспышек. Чтобы уменьшить некоторые последствия, Sigfrid et al. [6] подчеркнули важность того, чтобы страны «решали политические, экономические, административные, нормативные, логистические, этические и социальные проблемы, когда речь идет о повышении глобальной готовности к возникающим эпидемиям».Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) подчеркнули важность наличия в каждом сообществе стратегии смягчения последствий, чтобы замедлить передачу вируса при появлении вируса с пандемическим потенциалом. Поскольку каждое сообщество уникально, эти стратегии должны основываться на местных факторах, таких как эпидемиология, характеристики сообщества, здравоохранение и возможности общественного здравоохранения [7]. Стратегии, принятые правительством Китая и обсуждаемые в этом документе, являются успешным примером, поскольку они продемонстрировали свою эффективность в контроле и сокращении передачи заболеваний.
Метод
Этот документ представляет собой повествовательный обзор литературы, в которой с использованием различных баз данных было проведено сравнение реакции Китая на вспышку атипичной пневмонии и текущую вспышку COVID-19. Сравниваемые стратегии обеспечения готовности к эпидемиям и управления, такие как возможности страны по реагированию на эпидемии, выявление случаев и эпиднадзор, медицинские учреждения и подготовка медицинских бригад, были отобраны на основе структур, положений и руководств CDC и ВОЗ по реализации стратегий смягчения последствий для сообществ. реагирование на эпидемии.Зарегистрированные случаи также были проанализированы на основе ситуационных отчетов ВОЗ с декабря 2019 г. по апрель 2020 г. Вспышки атипичной пневмонии и COVID-19. В исследовании Wu и McGoogan [5] показан график важных событий, связанных с заболеваниями SARS и COVID-19. По их словам, было задержка с уведомлением ВОЗ о вспышке атипичной пневмонии, поскольку уже произошло 300 случаев заболевания и 5 смертей по сравнению с 27 случаями и нулевыми случаями смерти при COVID-19.Первое официальное подтверждение COVID-19 было получено 31 декабря 2019 г., когда Страновой офис ВОЗ в Китае был проинформирован о кластере из 27 случаев пневмонии неизвестной этиологии, выявленных в Ухане, провинция Хубэй, Китай [8]. Начались расследования, в результате которых была установлена вспышка на рынке морепродуктов, где продавались живые летучие мыши, предположительно являющиеся источником вируса [9]. Китайские власти немедленно закрыли рынок 1 января 2020 года в качестве метода прекращения всех торгов мясом, а затем начали экологическую экспертизу, чтобы подтвердить связь и предотвратить дальнейшую передачу [8].3 января 2020 года, через 3 дня после первого уведомления, национальные власти Китая сообщили еще о 44 случаях, при этом возбудитель болезни оставался неизвестным. Обеспокоенные власти немедленно приступили к эпидемиологическим и этиологическим расследованиям, в результате которых 7 января власти выявили и изолировали новый тип коронавируса, сообщили и обнаружили новый коронавирус (2019-nCoV) в качестве возбудителя 9 января и создали новый тип коронавируса. секвенирование генома коронавируса станет общедоступным для стран 10 января [8].Страна также приложила большие усилия для улучшения своих лабораторных возможностей, поскольку время, необходимое для идентификации вируса, составляло 2 месяца для SARS по сравнению с 1 неделей для COVID-19 [9]. Кроме того, китайские ученые собрали массивный набор данных, который дает наилучшую доступную картину болезни [10]. Достижения в вирусных диагностических методах, биоинформатические возможности анализа данных и скорость, с которой были получены данные и секвенирование генома, очень помогли в разработке диагностических наборов и принятии быстрых мер предосторожности [11].
Выявление случаев заболевания и широкомасштабное наблюдение
Чтобы найти источник инфекции, власти начали свое наблюдение с изучения продовольственных рынков, помимо рынка морепродуктов Хуанань. Что касается инфицированных пациентов, идентификация клинических случаев была предоставлена ВОЗ в Китае и CDC Китая, чтобы иметь четкие критерии для выявления случаев в рамках расследования вспышки. Позднее национальные власти разместили стратегии общественного здравоохранения и наблюдения за случаями и контактами, и более 1800 групп эпидемиологов были назначены для отслеживания десятков тысяч людей в день в Ухани [12].Кроме того, был реализован температурный скрининг в масштабах всего сообщества посредством «установки инфракрасных термометров в аэропортах, на вокзалах, междугородних автобусных станциях и паромных терминалах» [8]. Тысячи медицинских и карантинных пунктов были также созданы в национальных зонах обслуживания и на входах и выходах для пассажиров на станциях [12]. Позже поиск был расширен и теперь включает проверку людей на работе, в магазинах и на улицах. Кроме того, правительство следовало более агрессивным методам проверки здоровья, отправляя чиновников в дома жителей и заставляя больных изолироваться [13].
Китайское правительство также инвестирует в новые высокотехнологичные системы слежения. Одним из примеров является приложение для смартфонов, основанное на цветовой системе кода здоровья, которая разделяет людей на три цветовые группы на основе их состояния здоровья и истории поездок, а затем определяет, нужно ли помещать их в карантин [10, 14]. Еще одна мера, которая помогла в наблюдении за болезнями и борьбе с ними, — это система уличных камер, которая может ловить и штрафовать людей, идущих в общественных местах без маски, и идентифицировать тех, у кого есть симптомы.Эта система, как известно, эффективна, поскольку она ранее использовалась во время вспышки атипичной пневмонии, но недавно была обновлена, чтобы включить распознавание лиц и охватить все районы Китая [14].
Городская изоляция и социальное дистанцирование
По состоянию на 22 января общее количество подтвержденных случаев заболевания достигло 581 во всем мире; В Китае зарегистрирован 571 случай, 375 из которых зарегистрированы в провинции Хубэй [12]. После того, как многие исследования в стране сообщили о передаче вируса от человека к человеку [9, 15, 16], а также из-за быстрого распространения SARS-CoV-2 в провинции Хубэй, китайские власти расширили спектр своих профилактических мер и объявили блокировка в городах провинций Ухань и Хубэй 24 января путем закрытия аэропортов и приостановки движения общественного транспорта, чтобы никто не мог входить и выходить [17].Это объявление было сделано за день до Праздника Весны в Китае, чтобы уменьшить очень большое движение населения в это время, тем самым уменьшив распространение болезни. Кроме того, были закрыты все магазины, кроме магазинов, торгующих продуктами питания и медикаментами, а для людей были введены очень жесткие ограничения с целью принудительного карантина. Правительство также отменило мероприятия с большим скоплением людей и отложило открытие школ и коллажей, продлив праздник [10]. Более того, в общественных учреждениях были развернуты массовые кампании по дезинфекции, а обучение проводилось с упором на группы населения с повышенным риском.
Этот крупномасштабный карантин и социальное дистанцирование, которое заблокировало миллионы людей и стоило огромных человеческих и экономических затрат, никогда раньше не применялось в такой степени, что заставило эпидемиологов скептически относиться к тому, сработает это или нет. Юань [18] оценил эффект изоляции Ухани во время эпидемии COVID-19 и сообщил, что «блокировка городов в сочетании с общенациональными ограничениями движения и движением« Оставайся дома »- все это меры общественного здравоохранения, которые изменили быстро растущую кривую вновь диагностированных случаев и помог в борьбе с эпидемией.Что касается увеличения числа случаев после блокировки, Чжун и др. [17] сообщили о сильной корреляции между 5 миллионами человек, которые приехали из Ухани в пределах провинции Хубэй и других провинций до 24 января 2020 года, и степенью усиления вспышки COVID-19 в Китае.
Национальная система отчетности
Другой принятой мерой является составление ежедневных отчетов о новых подозреваемых, диагностированных и бессимптомных случаях и случаях смерти. Как только диагноз COVID-19 будет диагностирован или заподозрено, ответственный врач должен сообщить о случае в электронном виде, где будет сформирована статистика для общего числа в каждой области [11].Эти отчеты создаются с помощью Китайской национальной информационной системы по инфекционным заболеваниям (IDIS), разработанной в 2004 году после вспышки атипичной пневмонии, и основываются на Национальной системе отчетности о болезнях (NDRS) между национальной и провинциальной комиссиями здравоохранения, которая охватывает все население Китая [ 12]. Каждая провинция должна ежедневно представлять свой отчет, в котором будут построены эпидемиологические кривые для всей страны и для каждой провинции в отдельности. Эти эпидемические кривые, в дополнение к опубликованной литературе и посещениям пораженных территорий, помогли эпидемиологам в Китае провести эпидемиологические наблюдения о демографических характеристиках болезни, зоонозном происхождении, динамике передачи и прогрессировании.Страна также использовала эти данные для выявления и сосредоточения внимания на областях, в которых больше случаев заболевания и которые требуют дальнейших мер.
Медицинские учреждения и подготовка медицинских бригад
Учитывая тенденцию ежедневного увеличения числа зарегистрированных случаев в Китае в январе 2020 года, для правительства это был четкий сигнал о том, что пациенты скоро переполнят больницы страны. Как и в случае с больницей Сяотаншань, которая была построена во время вспышки атипичной пневмонии для облегчения перенапряжения медицинской системы, Китай решил повторить старый опыт и немедленно начал строительство новых больниц в Ухане и подготовку имеющихся больниц для приема пациентов с COVID-19.24 января было принято решение о строительстве больницы Хуошеншань в городе Ухань, совершенно нового учреждения, которое полностью оборудовано и способно одновременно лечить 1000 пациентов с COVID-19 [19]. Строительство больницы площадью 269 000 квадратных футов было завершено в течение 10 дней и начало приема пациентов 3 февраля. В тот же период было объявлено о строительстве больницы Leishenshan на 1500 коек, которое было завершено 5 февраля [19].
Сяотаншань был образцом для построенных новых больниц для лечения коронавируса, но можно увидеть некоторые заметные различия в действиях Китая.Первый — это время принятия решения о строительстве больниц, поскольку строительство в Сяотаншане началось через 6 месяцев после объявления о вспышке атипичной пневмонии, а строительство больницы в Хуошэньшань началось менее чем через 2 месяца после сообщения о кластерных случаях COVID-19 и всего через несколько дней после серьезности вспышки. стало ясно. Во-вторых, это более крупные строительные площадки со стратегическим расположением и большей вместимостью для размещения пациентов в новых больницах [20]. Многие другие больницы, медицинские центры и карантинные учреждения были построены по всей стране для размещения всех пациентов [19].Поскольку многие умершие были из старших возрастных групп, Китай сосредоточился на строительстве специальных центров для лечения старых и тяжелобольных пациентов, где был реализован принцип «четырех концентраций» с упором на пациентов, медицинских экспертов, ресурсы и лечение [12].
Что касается медицинской бригады, было задействовано более 40 000 медицинских работников, и были мобилизованы медицинские ресурсы со всей страны для поддержки ответных мер в Ухане [10, 12]. Кроме того, Национальная комиссия здравоохранения Китая работала над эпиднадзором за COVID-19 среди медицинских работников, пересмотром стандартов и спецификаций защиты, а также усилением мер профилактики и контроля этого заболевания в больницах [21, 22].Благодаря принятым всем этим мерам передача в медицинских учреждениях, по-видимому, не является основным признаком передачи COVID-19 в Китае, в отличие от вспышек SARS и MERS, где большинство случаев было передачей, связанной с оказанием медицинской помощи [15].
Улучшение ситуации
Борьба и сдерживание вспышки нового патогена, передаваемого от человека к человеку, в этом высокомобильном мире является сложной задачей [23]. Несмотря на это, правительство и народ Китая приняли вызов и смогли сдержать вспышку болезни в пределах границ своей страны.После всех принятых мер и приверженности людей к концу февраля наблюдалось снижение числа новых случаев заболевания и смертей, которое продолжается до сих пор. Стране удалось сократить их количество до сотен и десятков по сравнению с тысячами в предыдущие месяцы [24, 25]. Это улучшение также можно заметить по очень высокой скорости выздоровления, поскольку более 95% инфицированных выздоровели [26].
Органы здравоохранения не зарегистрировали ни одного нового местного случая COVID-19 в провинциях Ухань и Хубэй в течение 4 дней подряд с 19 по 22 марта [27].Город смог закрыть все временные больницы с коронавирусом, и меры по сдерживанию распространения болезни постепенно снимаются. По прошествии более чем 2 месяцев и при всех улучшениях ситуации Китай объявил об отмене блокировки и ограничений на поездки в Ухань и возобновлении экономики 8 апреля [27]. Хотя результаты отражают огромную работу и успех Китая с точки зрения готовности, ответных мер и доступности услуг, официальные лица здравоохранения предупредили о рецидиве, поскольку пандемия все еще продолжается в других странах и 80% инфицированных случаев имеют симптомы от легкой до умеренной, но по-прежнему заразны [27].
Между тем пандемия быстро распространяется по всему миру. Такие страны, как США, Италия и Испания, стали новыми вирусными эпицентрами с большим количеством зарегистрированных случаев инфицирования и смертей [28]. Китай внес свой вклад, отправив свою медицинскую команду и средства защиты из Ухани в некоторые европейские страны, наиболее пострадавшие от вспышки, такие как Италия, чтобы помочь в борьбе с продолжающейся ежедневной битвой.
Заключение
Китай дает надежду всему остальному миру и напоминает другим странам, что даже самые тяжелые ситуации можно изменить.Их реакция на эпидемию COVID-19 и высокий уровень коллективных действий в современном городе с населением более 11 миллионов человек заслуживают оценки и ошеломили весь мир. Хотя некоторые скажут, что это может показаться легким в обществе или политической системе, доступной в Китае, на самом деле нелегко получить такую страсть, приверженность, интерес и индивидуальное чувство долга. В настоящее время существуют разногласия относительно решения Китая отменить блокировку, но результаты станут более ясными после его применения и будут зависеть от мер предосторожности, принятых правительством.
Страны должны извлечь уроки из реакции Китая на COVID-19 и немедленно приступить к реализации стратегий профилактики и контроля, поскольку каждая из них рискует стать новым эпицентром вируса. Учитывая, что каждое сообщество уникально, необходимо оценить возможные преимущества и негативные последствия каждой принятой стратегии. Кроме того, странам следует работать над совершенствованием своих систем и персонала, чтобы быть более подготовленными к будущим вспышкам и уменьшать их последствия.
Заявление о раскрытии информации
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Источники финансирования
Автор не может указывать источники финансирования.
Список литературы
- Гумель А.Б., Руан С., Дэй Т., Ватмо Дж., Брауэр Ф., ван ден Дрише П. и др.Стратегии моделирования для борьбы со вспышками атипичной пневмонии. Proc Biol Sci. 2004 ноябрь; 271 (1554): 2223–32.
- Европейский центр профилактики и контроля заболеваний. Вспышка острого респираторного синдрома, связанного с новым коронавирусом, в Китае: первая местная передача в ЕС / ЕЭЗ — третье обновление.Стокгольм: ECDC; 2020.
- Всемирная организация здравоохранения. Отчет о ситуации с коронавирусной инфекцией 2019 (COVID-19) — 76. 2020 г. Доступно по адресу: https://reliefweb.int/report/world/coronavirus-disease-2019-covid-19-situation-report-76-5-april- 2020.
- Лю Ю., Гейл А.А., Уайлдер-Смит А., Роклов Дж.Репродуктивное число COVID-19 выше по сравнению с коронавирусом SARS. J Travel Med. 2020 Март; 27 (2): taaa021.
- Wu Z, McGoogan JM. Характеристики и важные уроки вспышки коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19) в Китае: краткое изложение отчета Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний о 72314 случаях.ДЖАМА. 2020 Февраль; 323 (13): 1239.
- Зигфрид Л., Баннистер П. Г., Маскелл К., Регми С., Коллинсон С., Блэкмор С. и др. Решение политических, экономических, административных, нормативных, логистических, этических и социальных проблем в ответах клинических исследований на возникающие эпидемии и пандемии: систематический обзор.Ланцет. 2019; 394: S86.
- Центры по контролю и профилактике заболеваний. Реализация стратегий смягчения последствий для сообществ с местной передачей COVID-19. Доступно по адресу: https://asprtracie.hhs.gov/technical-resources/resource/7753/implementation-of-mitigation-strategies-for-communities-with-local -COVID-19 передача.
- Всемирная организация здравоохранения. Отчет о ситуации с новым коронавирусом (2019-nCoV) — 1. 2020 г. Доступно по адресу: https://apps.who.int/iris/handle/10665/330760.
- Ши Дж, Цзян Дж, Йе Л, Ху Л, Бай Си, Сон Й.Новый коронавирус пневмонии 2019 года в Ухане, Китай: новые стратегии атаки и управления. Clin Transl Med. 2020 фев; 9 (1): 19.
- Купфершмидт К., Коэн Дж. Агрессивные меры Китая замедлили распространение коронавируса. Они могут не работать в других странах. 2020. Доступно по адресу: https: // www.sciencemag.org/news/2020/03/china-s-aggressive-measures-have-slowed-coronavirus-they-may-not-work-other-countries.
- Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J и др. Новый коронавирус от пациентов с пневмонией в Китае, 2019. N Engl J Med. 2020 20 февраля; 382 (8): 727–33.
- Отчет Совместной миссии ВОЗ и Китая по коронавирусной болезни 2019 (COVID-19). 2020. Доступно по адресу: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.
- Хранитель.Стратегия Китая по борьбе с коронавирусом: жестока, но эффективна. Доступно по адресу: https://www.theguardian.com/world/2020/mar/19/chinas-coronavirus-lockdown-strategy-brutal-but-effective.
- Чимпану С. США, Израиль, Южная Корея и Китай рассматривают решения для интрузивного наблюдения для отслеживания COVID-19.ZDNet. 2020. Доступно по адресу: https://www.zdnet.com/article/us-israel-south-korea-and-china-look-at-intrusive-surveillance-solutions-for-tracking-covid-19/.
- Карлос WG, Дела Круз CS, Цао Б., Пасник С., Джамиль С. Роман Ухань (2019-nCoV) Коронавирус. Am J Respir Crit Care Med.2020 фев; 201 (4): 7 – P8.
- Ян И, Лу Кью, Лю М., Ван И, Чжан А., Джалали Н. и др. Эпидемиологические и клинические особенности вспышки коронавируса нового типа в Китае в 2019 г. medRxiv. Доступно по адресу: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.10.20021675v2.
- Чжун П., Го С., Чен Т.Взаимосвязь между путешественниками, покидающими Ухань до праздника Весны, и последующим распространением COVID-19 во всех провинциях Китая. J Travel Med. 2020 Март; taaa036.
- Юань К. Простая модель для оценки эффекта изоляции Уханя и усилий региона во время эпидемии COVID-19 на материковом Китае.medRxiv. Доступно по адресу: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.29.20029561v1.
- Лихуа З., Кун Л., Инин П., Имен З. Рабочие мчатся на время, чтобы построить «высокоскоростные» больницы. China Daily. 2020. Доступно по адресу: https://www.chinadailyhk.com/article/119829.
- Томала Л.Сравнение больниц Ухань Хуошеншань и Пекинской больницы Сяотаншань в Китае по ключевым показателям. Statista; 2020. Доступно по адресу: https://www.statista.com/statistics/1095354/china-key-figures-comparison-of-wuhan-huoshenshan-hospital-and-beijing-xiaotangshan-hospital-coronavirus/ .
- Всемирная организация здравоохранения.Отчет о ситуации с новым коронавирусом (2019-nCoV) — 3. 2020 г. Доступно по адресу: https://apps.who.int/iris/handle/10665/330762.
- Всемирная организация здравоохранения. Отчет о ситуации с новым коронавирусом (2019-nCoV) — 4. 2020 г. Доступно по адресу: https://apps.who.int/iris/handle/10665/330763.
- Четрон М., Мэлони С., Коппака Р., Симоне П.Изоляция и карантин: стратегии сдерживания SARS 2003. В: Уроки SARS: подготовка к следующей вспышке болезни. 2004. с. 71–83. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92450/.
- Всемирная организация здравоохранения. Отчет о ситуации с новым коронавирусом (2019-nCoV) — 31.2020. Доступно по адресу: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200220-sitrep-31-covid-19.pdf?sfvrsn=dfd11d24_2.
- Всемирная организация здравоохранения. Отчет о ситуации с новым коронавирусом (2019-nCoV) — 70. 2020 г. Доступно по адресу: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200330-sitrep-70-covid-19.pdf? sfvrsn = 7e0fe3f8_4.
- Мировой метр. Общее количество случаев коронавируса (процитировано 5 апреля 2020 г.)
- CNBC.Китай снимет изоляцию с Ухани, эпицентра вспышки коронавируса. CNBC, 24 марта 2020 г. Доступно по адресу: https://www.cnbc.com/2020/03/24/china-to-lift-lockdown-on-wuhan-city-epicenter-of-coronavirus-outbreak.html.
- Всемирная организация здравоохранения. Отчет о ситуации с новым коронавирусом (2019-nCoV) — 75.2020. Доступно по адресу: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200404-sitrep-75-covid-19.pdf?sfvrsn=99251b2b_4.
Автор Контакты
Nourah S. AlTakarli
Профилактика и борьба с инфекциями
Департамент медицинского фитнеса, Управление здравоохранения Дубая
Al Tawar 1, Дубай (Объединенные Арабские Эмираты)
Подробности статьи / публикации
Предварительный просмотр первой страницы
Поступила: 7 апреля 2020 г.
Дата принятия: 6 мая 2020 г.
Опубликована онлайн: 19 мая 2020 г.
Дата выпуска: август 2020
Количество страниц для печати: 6
Количество фигур: 0
Количество столов: 0
eISSN: 2571-726X (онлайн)
Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DMJ
Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности
Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.
(PDF) Санитарно-гигиенические аспекты самоизоляции COVID-19
Санитарно-гигиенические аспекты Открытый журнал общественного здравоохранения, 2020, Том 13 735
1.ВВЕДЕНИЕ
Самоизоляция — это эффективная принудительная мера, которая имеет множество
аспектов: административные, санитарные, эпидемиологические и
профилактические. Он направлен на создание механизма передачи
инфекционных агентов и минимизацию контактов в населении
с целью предотвращения распространения новой инфекции COVID-19.
С гигиенической точки зрения самоизоляция означает принудительное
долгосрочное (более месяца) пребывание человека в ограниченном пространстве
и полное избегание контакта с другими людьми, а также снижение
физической активности .
Существует три основных типа самоизоляции:
1. Научно-экспериментальный;
2. Домашняя изоляция здоровых людей и больных с легкими формами заболевания
;
3. Самоизоляция медицинских работников.
Научно-экспериментальная самоизоляция в космических полетах началась
в конце 60-х годов в Институте биомедицинских проблем
РАН [1].
Углубленные исследования оценили статус питания, пищевые предпочтения
или изменения, которые происходят при использовании одной и той же диеты в течение
длительного пребывания в условиях изоляции.
Исследования показали, что самоизоляция
приводит к возникновению критических психологических проблем [2].
Запуск таких программ, как IRIUS-19 International Isolation
Эксперимент в 2020 году может показать значительные результаты в будущем
; программа на период до пяти лет, которая направлена на
исследования деятельности экипажа в искусственной среде,
оптимизирует стандарты здоровья, согласовывает необходимые пищевые ресурсы
и необходимые профилактические меры [3].
таких научных экспериментов проводятся на добровольных началах, а их участники находятся под постоянным медицинским наблюдением
[4].
Самоизоляция в 2020 году не имеет аналогов в истории
человечества, особенно если говорить о численности населения.
С апреля 2020 года только в Москве, Россия, около 6 миллионов
граждан были самоизолированы [5]. В целом на территории
РФ количество граждан на самоизоляции
достигло 100 млн человек.Согласно базе данных AFP
, более 3,38 миллиарда граждан во всем мире остаются на самоизоляции
, чтобы предотвратить COVID-19. Это означает около 43% от
от общей численности населения мира (7,79 миллиарда человек, по данным
по статистике ООН в 2020 году) [6].
Режим самоизоляции затрагивает значительное количество
человек разного пола и возраста, в том числе с различными хроническими заболеваниями
. Негативно на самоизоляцию
могут повлиять многие факторы: высокое нервное напряжение и продолжительность нахождения дома
в течение нескольких месяцев.
Несколько факторов риска доказали важность санитарно-гигиенической
гигиенической оценки и необходимость разработки мер по предотвращению
вредного воздействия на здоровье населения; К этим факторам риска
относятся:
* Адрес для переписки с автором на кафедре общей гигиены,
Сеченовский университет, Москва, Российская Федерация; Тел: +7 (985) 085-39-95;
E-mail: [email protected]
1. Сидячий образ жизни.
2. Гипоксия: концентрация кислорода в артериальной крови ниже нормы
.
3. Недостаточное питание (недоедание).
4. Дисбаланс работа / отдых.
В России мы создали методику, которая включает
необходимых норм: гигиенический, пищевой и физиологический,
физическая активность, баланс труда и отдыха.
Для адекватной оценки потребления энергии и питательных веществ
половозрастными группами необходимо соблюдать определенные санитарно-гигиенические стандарты
.
Возможно применение гигиенических нормативов в различных режимах
: физиологически оптимальный, микроклиматические показатели,
физическая нагрузка, режимы работы \ отдыха.
Мы считаем, что для гигиенической оценки самоизоляции необходимо применять стандарты гигиены
.
В России мы применяем нормативы для физиологических
потребностей в энергии и питательных веществах и применяем их для различных
групп населения; таким образом, мы можем оценивать и контролировать потребление
незаменимых пищевых веществ и источников энергии
.
Общие затраты на энергию (TEE) состоят из трех основных компонентов:
:
1. Скорость основного обмена;
2. Энергия, затраченная при физической активности;
3. Энергия, необходимая для метаболизма введенных субстратов
.
В соответствии с общими затратами энергии (TEE) мы
разделили взрослое население на восемь групп (5 для мужчин и
3 для женщин) с учетом физической активности и других энергетических затрат
.
Для самоизоляции представляется целесообразным рассмотреть группу
, которая характеризуется недостаточной физической активностью как для мужчин, так и для женщин
; Это ученые, преподаватели вузов,
студентов, медицинские специалисты. Энергия, затраченная за
физических нагрузок этой группы граждан, составляет 1,4 [7].
В России есть цветовая индикация на маркировке продуктов питания
товаров. Эти этикетки принимают во внимание содержание добавленных
сахара, соли, насыщенных жирных кислот, трансжирных кислот и анализ
среднего ежедневного потребления пищи для повышения осведомленности общественности
; это как дополнительная мера для предотвращения роста
ряда заболеваний, таких как: избыточный вес, ожирение, диабет 2 типа
(T2D) и сердечно-сосудистые заболевания [8].
Уделяя особое внимание организации онлайн-процесса обучения
дома, важно учитывать перерывы
между изучением литературы и выполнением домашних заданий
. Также важно не забывать про диету
контрольная.
Очень важно уделить особое внимание организации онлайн-обучения
дома; поэтому важно учитывать
перерывов между овладением литературой и выполнением
домашних заданий.Также необходимо не забывать
News Feature: Очищение гигиенической гипотезы
Рост аллергии и аутоиммунных заболеваний связан с гораздо большим, чем просто безудержной чистотой. Не пора ли отбросить гипотезу гигиены?
Раннее воздействие микробов имеет важные последствия для здоровья, заставляя многих исследователей сомневаться в ценности ярлыка «гипотеза гигиены». Изображение любезно предоставлено Shutterstock / Purino.
Изобразите точки данных, и тренд будет безошибочным.С 1950-х годов заболеваемость рассеянным склерозом, болезнью Крона, диабетом 1 типа и астмой выросла на 300% и более (1). Подобные графики отображают одновременные всплески сенной лихорадки и пищевой аллергии (2).
Отражением этого тревожного всплеска аутоиммунных и аллергических заболеваний является одновременное резкое снижение заболеваемости эпидемическим паротитом, корью, туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями в развитых странах благодаря появлению вакцин и антибиотиков, а также повышению уровня гигиены. В 1990-х годах ученые начали подозревать, что две тенденции связаны: возможно, сокращение числа инфекций каким-то образом вызывает сбои в работе иммунной системы человека.
Эта «гигиеническая гипотеза», впервые предложенная в 1989 г. (3), закрепилась в массовой культуре: мы слишком чисты для нашего же блага. Это простая и убедительная идея. И многие ученые хотят, чтобы его выбросили.
«Сейчас мы очень много знаем о том, почему регуляция нашей иммунной системы находится в не очень хорошем состоянии, и это абсолютно не связано с гигиеной», — говорит Грэм Рук, заслуженный профессор медицинской микробиологии Университетского колледжа Лондона. Сегодня эпидемиологические, экспериментальные и молекулярные данные подтверждают другую гипотезу: раннее воздействие разнообразных «дружественных» микробов — не инфекционных патогенов — необходимо, чтобы научить иммунную систему человека правильно реагировать на стимулы.
Если эта новая гипотеза верна, то сокращение личной гигиены не повлияет на частоту хронических воспалительных и аллергических расстройств; однако это приведет к увеличению числа инфекций. Гипотеза гигиены — это «опасное неправильное название, которое уводит людей от поиска истинных причин роста аллергических заболеваний», — говорит Салли Блумфилд, председатель Международного научного форума по домашней гигиене и почетный профессор Лондонской школы гигиены и гигиены. Тропическая медицина.«Я даже видел в средствах массовой информации, что мы не должны мыть руки. О чем они, черт возьми, говорят? »
Тем не менее, запоминающаяся гипотеза гигиены по-прежнему широко поддерживается общественностью, средствами массовой информации и даже учеными: использование этого термина в научной литературе выросло в три раза за последние 10 лет по сравнению с предыдущим десятилетием, согласно исследованию. Thomson Reuters Web of Science. «В науке, когда что-то пропагандируется так долго, это может быть трудно изменить», — говорит Марша Уиллс-Карп, заведующая кафедрой гигиены окружающей среды и инженерии в Школе общественного здравоохранения Bloomberg Джонса Хопкинса.Хуже того, поскольку различные изменения в западном образе жизни препятствуют нашему воздействию микробов, нелегко придумать столь же простую и привлекательную теорию замены. «Проблема в том, что это настолько сложно, что вы не можете указать на что-то одно и придумать фразу», — говорит Уиллс-Карп.
Нечего чихать на
Распространенность пищевой аллергии у детей дошкольного возраста сейчас достигает 10% в западных странах, но остается всего 2% в таких регионах, как материковый Китай (4). Число новых случаев диабета 1 типа (СД1) в Финляндии за год составляет 62.3 на каждые 100 000 детей по сравнению с 6,2 в Мексике и 0,5 в Пакистане (5). Язвенный колит, форма воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), в два раза выше в Западной Европе, чем в Восточной Европе — 6,5 на 100 000 человек против 3,1 на 100 000 (6).
При каждом из этих расстройств иммунная система либо чрезмерно реагирует на триггер, такой как пыльца, арахис или загрязнение окружающей среды, либо атакует ткани, которых она не должна, например бета-клетки поджелудочной железы в случае СД1 и других заболеваний. кишечник при ВЗК.
У этих различных заболеваний есть еще одна общая черта: их рост наблюдается почти исключительно в развитых и быстро развивающихся странах. Небольшая часть этой растущей заболеваемости может быть связана с недиагностированными случаями в менее развитых регионах, но это не может объяснить большую часть разрыва.
В 1989 году Дэвид Страчан, эпидемиолог из Лондонской школы гигиены и тропической медицины, сделал наблюдение: в ходе опроса более 17000 британских детей он отметил, что младенцы, рожденные в семье с большим количеством братьев и сестер, менее восприимчивы к экземе. в первый год жизни и до сенной лихорадки в более позднем возрасте (3).Предполагая, что большее количество детей в доме означает большее распространение микробов, Страчан предположил, что инфекции в раннем детстве защищают от аллергических заболеваний. Он использовал слово «гигиена» в названии своей статьи — нигде больше — но этого было достаточно. Родилась гипотеза гигиены.
СМИ и научное сообщество полюбили эту идею, и вскоре она была экстраполирована за пределы размера семьи, чтобы включить другие современные изменения в личной гигиене. Основываясь на известных иммунологических основах аллергии и астмы, у этой гипотезы вскоре появился и молекулярный механизм: бактерии и простейшие инфекции активируют Т-хелперные 1 (Th2) клетки иммунной системы, которые выделяют сигнальные молекулы, называемые цитокинами.Таким образом, уменьшение контакта с инфекционными агентами снижает активность Th2 в организме, что приводит к компенсаторному увеличению активности Т-хелперных клеток 2 (Th3), что является признаком аллергических расстройств (7). Таким образом, отсутствие инфекций в детстве снижает активность Th2, вызывая повышение активности Th3 и повышенный риск аллергических заболеваний.
Однако, как только исследователи начали игнорировать аллергии, гипотеза начала давать трещины. Сначала были паразиты. Гельминтозные инфекции, распространенные в развивающихся странах, но не в промышленно развитых странах, связаны с уменьшением количества аллергических заболеваний и даже защищают от них на некоторых моделях животных (8).Однако для этих паразитарных червей также характерен высокий уровень активности Th3.
Мария Язданбахш из Медицинского центра Лейденского университета изучала гельминтозы в развивающихся странах в то время, когда была предложена гипотеза гигиены. «Мы думали:« Как это возможно? »В Африке было много Th3, но не было аллергических заболеваний ни в одной из деревень, где мы работали», — говорит она. В серии экспериментов команда Язданбахша обнаружила, что длительная гельминтная инфекция вызывает рост противовоспалительных молекул, таких как интерлейкин-10, что обратно коррелирует с аллергией (9).В этом случае постоянный иммунный вызов инфекционным агентом приводит к устойчивой иммунной системе, которая не реагирует слишком остро.
Другой очевидный недостаток гипотезы проистекает из исследований аутоиммунных расстройств и ВЗК, показывающих, что оба эти явления опосредованы увеличением активности Th2, а не снижением. Затем эпидемиологические исследования начали разрушать связь между болезнетворными микробами и снижением риска аллергии: оказалось, что корь и многие респираторные заболевания не защищают от аллергических заболеваний, а во многих случаях даже повышают риск (10).
Обратная связь между ( A ) заболеваемостью инфекционными заболеваниями и ( B ) показателями иммунных расстройств предполагает, что снижение инфекций может вызывать сбои в работе иммунной системы человека. Но идея, популяризированная в 1990-х годах, вышла из моды. Печатается с разрешения исх. 1.
Первые ошибки ребенка
В 2003 году Грэм Рук и его коллеги предложили новое объяснение роста иммунных расстройств, которое Рук назвал гипотезой «старых друзей» (11).«Мы осознали, что люди эволюционировали вместе с целым рядом организмов, и гораздо более вероятно, что происходило то, что мы лишались организмов, от которых мы зависим», — говорит Рук.
Гипотеза предполагает, что раннее и регулярное воздействие безвредных микроорганизмов — «старых друзей», присутствующих на протяжении всей эволюции человека и распознаваемых иммунной системой человека, — тренирует иммунную систему адекватно реагировать на угрозы. Дело не в том, что дети в развитых странах недостаточно подвержены инфекциям в молодом возрасте, а в том, что их воздействие на мир микробов гораздо более ограничено, чем когда-то.
За десятилетия, прошедшие с момента формирования гигиенической гипотезы, стало все более очевидным, что личный микробиом играет активную роль в здоровье человека, начиная с момента нашего рождения и сохраняя на протяжении всей жизни. Материнские микробы колонизируют кишечник человека, когда младенцы находятся в утробе матери (12), а также когда они проходят через родовые пути и начинают кормить грудью. Маленькие дети продолжают накапливать микробиоту при каждом контакте с членами семьи, играя на улице в грязи, когда их облизывают собаки и делясь игрушками с друзьями.Развивающаяся иммунная система принимает сигналы от всех этих встреч.
Примерно в то же время, когда теория Рука формировалась, ученые открыли регуляторные Т-клетки (T reg ), которые подавляют иммунные ответы. Рук предположил, что воздействие непатогенных микробов активирует различные иммунные процессы, в том числе клетки T reg , для надлежащего регулирования иммунной системы. Таким образом, с меньшим количеством старых друзей, у которых можно учиться, наша иммунная система становится счастливой.
Рук сравнивает иммунную систему с компьютером: у него есть программное обеспечение, но ему нужны данные — в форме воздействия разнообразного набора микробов — чтобы обучить его правильно определять угрозы.«Речь идет не только о том, чтобы научиться атаковать, но и о том, что нужно терпеть», — говорит Блумфилд. «Проблема возникает, когда наша иммунная система встречает аллерген, такой как пыльца или арахис, и не знает, что это безвредно».
Гигиена не перестала играть роль в гипотезе Рука: вполне вероятно, что радикальные улучшения в области санитарии, питания и воды в конце 20-го века были связаны с уменьшением нашего воздействия микробов. Однако, по словам Рук, одновременные изменения других факторов, скорее всего, оказали даже большее влияние, особенно в раннем возрасте.Кесарево сечение связано с повышенным риском аллергии и астмы; владение домашним животным или взросление на ферме защищает от них; а использование антибиотиков (убивающих как хорошие, так и плохие микробы) в молодости было связано с астмой, аллергией на коровье молоко, ВЗК и экземой.
«Мы говорим о нескольких факторах, а не только об одном. Это диета, санитария, употребление антибиотиков, паразиты и многое другое, — говорит Уиллс-Карп. «Мы изменили все это одновременно и подавили способность хозяина модулировать иммунную систему.
Обедненный кишечник
Одним из крупнейших исследований по проверке связи между микробами и иммунорегулирующими расстройствами является многострановое исследование DIABIMMUNE, в котором, начиная с 2008 года, участвовали семьи из трех стран с близким генетическим прошлым, но явными различиями в показателях заболеваемости. астма и диабет 1 типа: промышленно развитая Финляндия с самым высоким в мире уровнем заболеваемости диабетом 1 типа; быстрая модернизация Эстонии с постоянно растущими показателями СД1 и астмы; и Россия, где оба заболевания сравнительно редки.
Анализируя ежемесячные пробы стула от более чем 200 детей от рождения до 3 лет, команда DIABIMMUNE недавно обнаружила, что у финских и эстонских младенцев есть особый ранний микробиом кишечника по сравнению с русскими. Кишечник двух первых был забит видами Bacteroides , тогда как последний содержал в основном комменсал Escherichia coli . Наружные мембраны обоих типов бактерий содержат большие молекулы, называемые липополисахаридами, или ЛПС, но, в то время как E.coli LPS активирует мощный ответ иммунной системы человека, Bacteroides LPS фактически подавляет иммунную систему. Таким образом, по сравнению с таковой у российских младенцев, кишечная иммунная система у финских и эстонских младенцев молчит, что потенциально делает этих детей предрасположенными. «Дело не только в том, чтобы научиться атаковать, но и в том, чтобы научиться терпеть».
—Sally Bloomfield
к сильным, нерегулируемым иммунным реакциям и расстройствам, таким как T1D, предполагают авторы (13).
«Микробиом кишечника значительно изменился между людьми, живущими в слаборазвитых странах, и в развитых странах, и мы начинаем оттачивать некоторые конкретные бактерии», — говорит Уиллс-Карп, который руководил многочисленными исследованиями по выявлению факторов восприимчивости к астме в организме человека. кишка. «Это все еще согласуется с концепцией, что существует некоторая подверженность микробам, которая раньше защищала нас, и которую мы потеряли». Например, западные диеты, в которых отсутствует растительная клетчатка и другие разнообразные продукты, питающие комменсальные виды, по-видимому, нарушают здоровую микробиоту в нашем кишечнике (14).
От диеты до антибиотиков, каждый новый фактор, влияющий на наше измененное иммунологическое состояние, вызывает новые вопросы. Индивидуальная генетика, вероятно, играет роль, потому что до сих пор неясно, почему одни люди в современных городских условиях болеют аллергическими или аутоиммунными заболеваниями, а другие — нет. Связь между временем воздействия и началом заболевания также остается загадкой. «Не подвергаясь воздействию иммунных регуляторных сил в детстве, вы более склонны к развитию воспалительного процесса в более позднем возрасте», — говорит гастроэнтеролог Эран Израэлил из Еврейского университета, который изучал роль гигиены при ВЗК.«Но почему в более позднем возрасте и почему не в детстве? Вопросов гораздо больше, чем ответов ».
Ребрендинг
В феврале 2016 года Рук, Блумфилд и четыре других эксперта по инфекционным и аллергическим заболеваниям собрались, чтобы прийти к единому мнению о сдвиге в мышлении после того, как 27 лет назад была предложена гигиеническая гипотеза. Они решили, что название нужно оставить (15).
«Проблема в том, что как только вы используете слова« гигиеническая гипотеза », слово« гигиена »предрешает причину», — говорит Блумфилд.В обществе под «гигиеной» понимается личная чистота: мытье рук, поддержание чистоты и свежести продуктов, дезинфекция дома. Однако, поскольку эта гипотеза в значительной степени не связана с инфекциями, идея о том, что мы должны быть менее гигиеничными, неверна. По словам Блумфилда, послабление стандартов гигиены не изменит эту тенденцию, а только повысит риск инфекционных заболеваний. Термин «гипотеза гигиены» также не включает в себя все другие факторы, которые сейчас связаны с увеличением иммунорегуляторных заболеваний.
Но призыв отказаться от первоначальной упрощенной теории остался без внимания. Несколько исследователей, опрошенных для этой статьи, заявили, что проблема заключается в семантике, и им все равно, какое имя используется. Это сводит Блумфилда с ума. «Я не знаю, что с этим делать. Я пробовала, пробовала и пробовала », — говорит она. Блумфилд стал называть это «неправильным употреблением гигиенической гипотезы» или «так называемой гигиенической гипотезой».
Различные исследовательские группы предложили альтернативные названия: гипотеза истощения микробиома, гипотеза микробного разнообразия и, конечно же, гипотеза старых друзей.Никто не прижился. Стремясь хотя бы изменить общественное поведение, некоторые эксперты теперь говорят о «целевой гигиене» — устранении распространения патогенов при одновременном продвижении шагов по восстановлению разнообразного микробиома. Например, можно научить детей мыть руки после обработки сырого цыпленка, а также поощрить их играть на улице в грязи. «Если ваш ребенок гулял в саду и входит в него немного грязными руками, я бы лично позволил ему войти и съесть бутерброд, не умываясь», — говорит Рук.
К сожалению, подробные сообщения, такие как «иногда мойте руки, но не другие» или «используйте антибиотики, но только при необходимости», может быть трудно передать общественности. Однако это общение будет ключом к обращению вспять роста аутоиммунных и аллергических расстройств.
Второй серьезной проблемой среди исследователей является отсутствие доказательств, демонстрирующих, как снизить уровень аллергических и аутоиммунных заболеваний. Хотя существуют сотни наблюдательных и эпидемиологических исследований, подтверждающих более тонкую теорию, выходящую за рамки гипотезы гигиены, существует лишь несколько рандомизированных контролируемых проспективных исследований, в которых проверяются вмешательства для ререгуляции иммунной системы.К ним относятся экспериментальная инфекция гельминтами для лечения ВЗК, которая дала неоднозначные результаты (16), и лечение пробиотиками различных заболеваний, от тяжелого острого панкреатита до экземы. В некоторых случаях пробиотики облегчали симптомы, а в других — не оказывали никакого эффекта (17).
Вмешательства с маленькими детьми стали реже. В одном пилотном исследовании, опубликованном в 2016 году, у детей, рожденных с помощью кесарева сечения, брали мазок, пропитанный богатой микробами жидкостью родовых путей их матери. В течение первого месяца жизни у этих младенцев были микробные популяции во рту, кишечнике и коже, которые были больше похожи на младенцев, рожденных естественным путем, чем на детей с кесаревым сечением, которым не брали мазок (18).Но исследование было небольшим — мазки были взяты только у четырех детей с кесаревым сечением — и долгосрочное влияние на их иммунную регуляцию остается неизвестным. Более того, недавнее исследование 162 пар мать-младенец показывает, что кесарево сечение не оказывает заметного воздействия на микробиом младенца к 6-недельному возрасту (19).
Вместо того, чтобы воздействовать на факторы окружающей среды, исследователи надеются, что в какой-то момент они смогут определить, какие регуляторные пути тренируют иммунную систему. «Если бы мы могли найти общие пути, мы могли бы принять лекарства или пробиотики, чтобы активировать [эти пути], чтобы должным образом кондиционировать иммунную систему в раннем возрасте», — говорит Уиллс-Карп.Ключевым моментом является ранний период жизни: вероятно, любое вмешательство необходимо будет проводить к 3–4 годам, когда к этому времени микробиом ребенка сформирован, а иммунная система завершит большую часть своей подготовки.
С иммунологической точки зрения любое терапевтическое вмешательство также должно быть специфичным, подчеркивает Язданбахш. «Вы не хотите полностью ослаблять иммунную систему неспецифическим образом», — говорит она, ссылаясь на стероиды в качестве примера. Вместо этого людей можно лечить индивидуальной микробной смесью, которая индуцирует иммунные регуляторные клетки.«Это большая проблема, — добавляет она, — но мы должны начать думать об этом».
Множественное вменение недостающих данных в эпидемиологических и клинических исследованиях: потенциал и подводные камни
- Джонатан Стерн, профессор медицинской статистики и эпидемиологии1,
- Ян Р. Уайт, старший научный сотрудник2,
- Джон Б. Карлин, директор клинической эпидемиологии и эпидемиологии. biostatistics unit3,
- Майкл Спратт, научный сотрудник1,
- Патрик Ройстон, старший научный сотрудник 4,
- Майкл Дж. Кенвард, профессор биостатистики5,
- Анджела М. Вуд, преподаватель биостатистики6,
- Джеймс Р. Карпентер, читатель по медицине и медицине. социальная статистика5
- 1 Департамент социальной медицины, Бристольский университет, Бристоль BS8 2PR
- 2 MRC Biostatistics Unit, Institute of Public Health, Cambridge CB2 0SR
- 3 Клиническая эпидемия и биостатистики, Детский научно-исследовательский институт Мердока и ООН iversity of Melbourne, Parkville, Victoria 3052, Australia
- 4 Группы по онкологическим и статистическим методам, Отдел клинических испытаний MRC, Лондон NW1 2DA
- 5 Отдел медицинской статистики, Лондонская школа гигиены и тропической медицины Лондон , WC1E 7HT
- 6 Департамент общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи, Институт общественного здравоохранения, Кембридж
- Для корреспонденции: JAC Sterne jonathan.sterne {at} bristol.ac.uk
В большинстве исследований отсутствуют некоторые данные. Джонатан Стерн и его коллеги описывают надлежащее использование и отчетность метода множественного вменения для работы с ними
Отсутствующие данные неизбежны в эпидемиологических и клинических исследованиях, но их способность подорвать достоверность результатов исследований часто упускается из виду в медицинской литературе. .1 Это отчасти объясняется тем, что статистические методы, которые могут решить проблемы, возникающие из-за отсутствия данных, до недавнего времени были недоступны для медицинских исследователей.Однако множественное вменение — относительно гибкий универсальный подход к работе с отсутствующими данными — теперь доступен в стандартном статистическом программном обеспечении 2 3 4 5, что позволяет обрабатывать отсутствующие данные в полурегулярном режиме. Все чаще сообщается о результатах, основанных на этом методе, требующем больших вычислительных ресурсов, но его необходимо применять осторожно, чтобы избежать ошибочных выводов.
В этой статье мы рассмотрим причины, по которым отсутствие данных может привести к смещению и потере информации в эпидемиологических и клинических исследованиях.Мы обсуждаем обстоятельства, при которых множественное вменение может помочь за счет уменьшения систематической ошибки или повышения точности, а также описываем возможные подводные камни при его применении. Наконец, мы описываем недавнее использование и составление отчетов об анализах с использованием множественного вменения в общих медицинских журналах и предлагаем руководящие принципы проведения таких анализов и составления отчетов о них.
Последствия отсутствия данных
Исследователи обычно устраняют недостающие данные, включая в анализ только полные случаи — тех людей, у которых нет недостающих данных ни по одной из переменных, необходимых для этого анализа.Однако результаты такого анализа могут быть необъективными. Кроме того, совокупный эффект отсутствия данных по нескольким переменным часто приводит к исключению значительной части исходной выборки, что, в свою очередь, приводит к значительной потере точности и мощности.
Риск смещения из-за отсутствия данных зависит от причин, по которым данные отсутствуют. Причины отсутствия данных обычно классифицируются как: полное отсутствие случайных данных (MCAR), отсутствие случайных данных (MAR) и отсутствие случайных данных (MNAR) (вставка 1).6 Эта номенклатура широко используется, хотя фразы мало что говорят об их техническом значении и практическом значении, которое может быть незаметным. Когда существует вероятность того, что данные отсутствуют случайно, но не полностью случайным образом, анализ, основанный на полных случаях, может быть необъективным. Такие предубеждения можно преодолеть с помощью таких методов, как множественное вменение, которые позволяют включать в анализ лиц с неполными данными. К сожалению, по наблюдаемым данным невозможно отличить случайное пропущенное от неслучайного.Следовательно, смещения, вызванные отсутствием данных, которые отсутствуют не случайно, могут быть устранены только путем анализа чувствительности, исследующего влияние различных предположений о механизме отсутствия данных.
Блок 1 Типы отсутствующих данных *
Полностью отсутствуют случайно —Систематических различий между отсутствующими значениями и наблюдаемыми значениями нет. Например, измерения артериального давления могут отсутствовать из-за поломки автоматического сфигмоманометра.
Случайно отсутствует — Любое систематическое различие между отсутствующими значениями и наблюдаемыми значениями можно объяснить различиями в наблюдаемых данных.Например, пропущенные измерения артериального давления могут быть ниже, чем измеренные артериальное давление, но только потому, что у более молодых людей может быть больше шансов иметь пропущенные измерения артериального давления
Отсутствуют не случайно — Даже после того, как наблюдаемые данные приняты во внимание, сохраняются систематические различия между недостающими значениями и наблюдаемыми значениями. Например, люди с высоким кровяным давлением с большей вероятностью пропускают прием в клинику из-за головной боли
Статистические методы обработки недостающих данных
Для работы с недостающими данными обычно используются различные специальные подходы.К ним относятся замена отсутствующих значений значениями, рассчитанными на основе наблюдаемых данных (например, среднее значение наблюдаемых значений), использование индикатора отсутствующей категории 7 и замена отсутствующих значений последним измеренным значением (последнее значение, перенесенное на будущее) 8. эти подходы в целом статистически достоверны и могут привести к серьезной систематической ошибке. Единичное вменение пропущенных значений обычно приводит к слишком малым стандартным ошибкам, поскольку не учитывает тот факт, что мы не уверены в пропущенных значениях.
Когда в рандомизированном контролируемом исследовании отсутствуют данные о результатах, общий анализ чувствительности заключается в изучении «наилучшего» и «наихудшего» сценариев путем замены отсутствующих значений на «хорошие» результаты в одной группе и «плохие» результаты в другой. группа. Это может быть полезно, если имеется только несколько пропущенных значений бинарного результата, но поскольку вменение всех пропущенных значений как хороших или плохих является сильным предположением, анализ чувствительности может дать очень широкий диапазон оценок эффекта вмешательства, даже если есть — это лишь небольшое количество пропущенных результатов.Когда результаты являются количественными (числовыми), такой анализ чувствительности невозможен, потому что нет очевидных хороших или плохих результатов.
Существуют обстоятельства, при которых анализ полных случаев не приводит к систематической ошибке. Когда недостающие данные встречаются только в переменной результата, которая измеряется один раз для каждого человека, такой анализ не будет предвзятым, при условии, что все переменные, связанные с отсутствующим результатом, могут быть включены в качестве ковариат (при предположении о случайном отсутствии результата).Отсутствующие данные в переменных-предикторах также не вызывают смещения при анализе полных наблюдений, если причины отсутствия данных не связаны с результатом.9 10 В этих обстоятельствах специальные методы устранения недостающих данных могут уменьшить потерю точности и мощности в результате исключение лиц с неполными предикторами, которые не требуются во избежание систематической ошибки.
Если мы предположим, что данные отсутствуют случайно (вставка 1), то беспристрастный и статистически более эффективный анализ (по сравнению с анализом, основанным на полных случаях), как правило, может быть выполнен путем включения лиц с неполными данными.Иногда это возможно путем построения более общей модели, включающей информацию о частично наблюдаемых переменных — например, с использованием моделей случайных эффектов для включения информации о частично наблюдаемых переменных из промежуточных временных точек11 12 или путем использования байесовских методов для включения частично наблюдаемых переменных в полную статистическую информацию. Модель, на основе которой может быть получен интересующий анализ.13 Другие подходы включают взвешивание анализа, чтобы учесть недостающие данные, 14 15 и оценку максимального правдоподобия, которая одновременно моделирует причины отсутствующих данных и ассоциации, представляющие интерес в содержательном анализе.13 Здесь мы сосредоточимся на множественном вменении, которое является популярной альтернативой этим подходам.
Что такое множественное вменение?
Множественное вменение — это общий подход к проблеме пропущенных данных, который доступен в нескольких обычно используемых статистических пакетах. Он направлен на то, чтобы учесть неопределенность в отношении недостающих данных путем создания нескольких различных наборов правдоподобных условно исчисленных данных и надлежащего объединения результатов, полученных на основе каждого из них.
Первым этапом является создание нескольких копий набора данных с заменой отсутствующих значений на вмененные значения.Они выбираются из их прогнозного распределения на основе наблюдаемых данных — таким образом, множественное вменение основано на байесовском подходе. Процедура вменения должна полностью учитывать всю неопределенность при прогнозировании пропущенных значений путем введения соответствующей изменчивости в множественные вмененные значения; мы никогда не сможем узнать истинные значения недостающих данных.
На втором этапе используются стандартные статистические методы для подгонки интересующей модели к каждому из вмененных наборов данных. Оценочные связи в каждом из вмененных наборов данных будут отличаться из-за вариации, вносимой в вменение пропущенных значений, и они полезны только при усреднении вместе, чтобы дать общие оценочные связи.Стандартные ошибки рассчитываются с использованием правил Рубина 16, которые учитывают различия в результатах между вмененными наборами данных, отражая неопределенность, связанную с отсутствующими значениями. Правильные выводы получены, потому что мы усредняем распределение недостающих данных с учетом наблюдаемых данных.
Рассмотрим, например, исследование, изучающее связь систолического артериального давления с риском последующей ишемической болезни сердца, в котором данные о систолическом артериальном давлении отсутствуют для некоторых людей.Вероятность отсутствия систолического артериального давления может снижаться с возрастом (врачи чаще измеряют его у пожилых людей), увеличением индекса массы тела и курением в анамнезе (врачи чаще измеряют его у людей с риском сердечных заболеваний. факторы или сопутствующие заболевания). Если мы предположим, что данные отсутствуют случайным образом и что у нас есть данные систолического артериального давления для репрезентативной выборки лиц в разных группах по возрасту, курению, индексу массы тела и ишемической болезни сердца, то мы можем использовать множественное вменение для оценки общей связи. между систолическим артериальным давлением и ишемической болезнью сердца.
Множественное вменение может повысить достоверность медицинских исследований. Однако процедура множественного вменения требует, чтобы пользователь смоделировал распределение каждой переменной с пропущенными значениями в терминах наблюдаемых данных. Достоверность результатов множественного вменения зависит от тщательного и надлежащего проведения такого моделирования. Множественное вменение не следует рассматривать как рутинный метод, применяемый одним нажатием кнопки — во всех случаях, когда необходимо получить помощь специалиста в области статистики.
Подводные камни в анализе множественного вменения
В недавней статье BMJ сообщалось о разработке инструмента QRISK для прогнозирования сердечно-сосудистого риска, основанного на большой базе данных общих исследований.17 Исследователи правильно определили проблему с отсутствием данных в своей базе данных и использовали множественное вменение для обработки недостающих данных в своем анализе. Однако в их опубликованной модели прогноза было обнаружено, что риск сердечно-сосудистых заболеваний не связан с холестерином (кодируемым как отношение общего холестерина липопротеинов высокой плотности к холестерину высокой плотности), что было неожиданно.18 Впоследствии авторы пояснили, что, когда они ограничили свой анализ людьми с полной информацией (без пропущенных данных), возникла четкая связь между холестерином и риском сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, аналогичный результат был получен после использования пересмотренной, улучшенной процедуры вменения19. Таким образом, важно знать о проблемах, которые могут возникнуть при анализе множественных вменений, которые мы обсудим ниже.
Пропуск переменной результата из процедуры вменения
Часто анализ исследует связь между одним или несколькими предикторами и результатом, но некоторые из предикторов имеют пропущенные значения.В этом случае результат содержит информацию об отсутствующих значениях предикторов, и эту информацию необходимо использовать.20 Например, рассмотрим модель выживания, связывающую систолическое артериальное давление со временем до ишемической болезни сердца, подогнанную к данным, которые имеют некоторые пропущенные значения систолическое артериальное давление. Когда вменяются недостающие значения систолического артериального давления, у людей, у которых развивается ишемическая болезнь сердца, должны быть в среднем более высокие значения, чем у тех, у кого болезнь не наблюдается. Отсутствие учета исхода ишемической болезни сердца и времени до этого результата при вменении недостающих значений систолического артериального давления могло бы ошибочно ослабить связь между систолическим артериальным давлением и ишемической болезнью сердца.
Работа с переменными с ненормальным распределением
Многие процедуры множественного вменения предполагают, что данные распределены нормально, поэтому включение переменных с ненормальным распределением может привести к смещению. Например, если биохимический фактор имел сильно искаженное распределение, но неявно предполагалось, что он имеет нормальное распределение, то процедуры вменения могут дать некоторые неправдоподобно низкие или даже отрицательные значения. Прагматический подход здесь состоит в том, чтобы преобразовать такие переменные, чтобы приблизиться к нормальности перед вменением, а затем преобразовать вмененные значения обратно в исходную шкалу.При отсутствии данных в двоичных или категориальных переменных возникают различные проблемы. Некоторые процедуры21 могут обрабатывать эти типы отсутствующих данных лучше, чем другие 13, и эта область требует дальнейших исследований22. 23
Вероятность случайного отсутствия данных
«Случайное отсутствие данных» — это допущение, которое оправдывает анализ, а не свойство данные. Например, допущение о случайном отсутствии данных может быть разумным, если переменная, которая прогнозирует отсутствие данных в интересующей ковариате, включена в модель вменения, но не в том случае, если переменная не включена в модель.Множественный анализ вменения позволит избежать систематической ошибки только в том случае, если в модель вменения будет включено достаточное количество переменных, позволяющих прогнозировать пропущенные значения. Например, если у людей с высоким социально-экономическим статусом будет больше шансов измерить систолическое артериальное давление и меньше шансов иметь высокое систолическое артериальное давление, тогда, если социально-экономический статус не включен в модель, используемую при вменении систолического артериального давления, множественное вменение будет занижать среднее систолическое артериальное давление и может ошибочно оценить связь между систолическим артериальным давлением и ишемической болезнью сердца.
Разумно включать широкий спектр переменных в модели вменения, включая все переменные в основном анализе, плюс, насколько это возможно с вычислительной точки зрения, все переменные, предсказывающие сами пропущенные значения, и все переменные, влияющие на процесс, вызывающий пропущенные данные , даже если они не представляют интереса для анализа по существу24. Невыполнение этого требования может означать, что случайно пропущенное допущение не является правдоподобным и что результаты анализа по существу являются необъективными.
Данные, которые отсутствуют не случайно
Некоторые данные отсутствуют по сути не случайно, потому что невозможно учесть систематические различия между отсутствующими значениями и наблюдаемыми значениями, используя наблюдаемые данные. В таких случаях множественное вменение может привести к ошибочным результатам. Например, рассмотрим исследование, изучающее предикторы депрессии. Если люди с большей вероятностью пропускают встречи из-за того, что они находятся в депрессивном состоянии в день встречи, тогда может оказаться невозможным сделать правдоподобным случайное пропущенное предположение, даже если в модель вменения включено большое количество переменных.Когда данные отсутствуют не случайно, смещение в анализе, основанном на множественном вменении, может быть таким же или большим, чем смещение в анализе полных случаев. К сожалению, по данным невозможно определить, насколько серьезной может быть проблема. Ответственность за рассмотрение всех возможных причин отсутствия данных и оценку вероятности того, что пропущенные данные не случайны, являются серьезной проблемой, возлагается на аналитика данных.
Если полные случаи и множественный анализ вменения дают разные результаты, аналитик должен попытаться понять, почему, и об этом следует сообщить в публикациях.
Вычислительные задачи
Множественное вменение требует больших вычислительных ресурсов и включает аппроксимации. Некоторые алгоритмы необходимо запускать повторно, чтобы получить адекватные результаты, а требуемая длина выполнения увеличивается, когда отсутствуют другие данные. Непредвиденные трудности могут возникнуть, когда алгоритмы работают в условиях, отличных от тех, в которых они были разработаны, например, с большой долей отсутствующих данных, очень большим количеством переменных или небольшим количеством наблюдений.Эти моменты более подробно обсуждаются в другом месте.25
Практическое значение
Модели вменения, которые использовались в первоначальной и пересмотренной версиях инструмента прогнозирования сердечно-сосудистого риска QRISK, обсуждаемого выше, были разъяснены.26 Основные причины неожиданного открытия Нулевой ассоциацией между уровнем холестерина и риском сердечно-сосудистых заболеваний был упущение результата сердечно-сосудистого заболевания при вменении недостающих значений холестерина и вычислении отношения холестерина к ЛПВП на основе вмененных значений холестерина и ЛПВП, что привело к крайним значениям этого отношения, включенным в оценки.Воздействие этих ловушек было усилено большой долей отсутствующих данных (отсутствовали 70% значений холестерина ЛПВП).
Отчетность в новейшей литературе
Множественное вменение обычно предполагает гораздо более сложное статистическое моделирование, чем анализ одиночной регрессии, обычно описываемый в медицинских исследовательских работах. Однако ограничения на объем медицинских исследовательских работ означают, что детали процедуры вменения часто сообщаются кратко или вообще не сообщаются.Незнание рецензентами метода множественного вменения может затруднить им постановку соответствующих вопросов об используемых методах.
Чтобы изучить недавнее использование и отчетность по множественному вменению, мы провели поиск в четырех основных медицинских журналах общего профиля ( New England Journal of Medicine , Lancet , BMJ и JAMA ) с 2002 по 2007 год на предмет статей, содержащих оригинальные исследования. выводы, в которых использовалось множественное вменение. Статьи были найдены с использованием средств поиска на веб-сайтах каждого журнала для поиска фразы «множественное вменение» в полном тексте всех статей, опубликованных в течение указанного периода.Мы нашли 59 статей, и сообщаемое использование множественного вменения примерно удвоилось за шесть лет.
Таблица⇓ обобщает результаты нашего исследования. Использовались различные методы множественного вменения, при этом о конкретном методе часто сообщалось лишь расплывчато (например, со ссылкой на книгу). Тридцать шесть статей содержали по крайней мере некоторую информацию о количестве недостающих данных, но только семь полностью или частично сообщали о сравнениях распределений ключевых переменных у лиц с отсутствующими данными и без них.О количестве наборов данных, основанных на вменении, сообщалось в 22 документах. Результаты как предполагаемого, так и полного анализа случаев были полностью представлены только в семи статьях, причем в одном из них был представлен анализ чувствительности. Таким образом, редко удавалось оценить влияние пропуска данных. Переменные, используемые в моделях вменения, редко указывались в списке, и вероятность случайного пропуска допущения редко оценивалась или обсуждалась.
Отчетность о множественном вменении в 59 статьях, опубликованных в общих медицинских журналах с 2002 по 2007 гг. для облегчения экспертной оценки, не отвлекаясь от основного вопроса исследования.Во вставке 2 перечислена информация, которую следует предоставить либо в качестве дополнений, либо в основном документе. Это расширяет руководство, предоставленное в рамках инициативы STROBE по усилению отчетности наблюдательных исследований27, и дополняет предложения по отчетности об анализах с использованием множественного вменения в эпидемиологической литературе28.
Сообщите количество пропущенных значений для каждой интересующей переменной или количество наблюдений с полными данными для каждого важного компонента анализа.Если возможно, укажите причины пропущенных значений и укажите, сколько человек было исключено из-за отсутствия данных при сообщении о потоке участников в исследовании. Если возможно, опишите причины отсутствия данных в терминах других переменных (а не просто укажите универсальную причину, такую как неэффективность лечения).
Уточните, существуют ли важные различия между людьми с полными и неполными данными, например, предоставив таблица, в которой сравниваются распределения ключевых переменных воздействия и результатов в этих разных группах
Опишите тип анализа, использованный для учета отсутствующих данных (например, множественное вменение), и сделанные допущения (например, случайное отсутствие данных)
Для анализа, основанного на множественном вменении
Предоставьте подробную информацию о моделировании вменения:
Сообщите подробную информацию об используемом программном обеспечении и ключевых настройках для моделирования вменения
Сообщите количество вмененных наборов данных, которые были созданы (Хотя было предложено, что пяти наборов условно исчисленных данных будет достаточно для теоретических оснований, 10 11 большее число (не менее 20) может быть предпочтительным для уменьшения изменчивости выборки из процесса вменения29)
Какие переменные были включены в процедуру вменения?
Как поступали с нестандартно распределенными и бинарными / категориальными переменными?
Если статистические взаимодействия были включены в окончательный анализ, были ли они также включены в модели вменения?
Если значительная часть данных исчислена, сравните наблюдаемые и условно исчисленные значения.
По возможности предоставьте результаты анализа, ограниченные полными случаями, для сравнения с результатами, основанными на множественном вменении.Если есть существенные различия между результатами, предложите объяснения, помня о том, что анализ полных случаев может иметь больше случайных вариаций и что при предположении о случайном отсутствии множественного вменения следует исправить ошибки, которые могут возникнуть при анализе полных случаев
Обсудите, делают ли переменные, включенные в модель вменения, вероятным случайное пропущенное предположение. механизмы анализа чувствительности.Это область текущих исследований40 31
Вставка 3 связывает предлагаемые руководящие принципы использования множественного вменения в опубликованном документе, в котором изучалась экономическая эффективность химиотерапии и стандартной паллиативной помощи у пациентов с развитыми немелкоклеточными легкими. рак.
Вставка 3 Пример использования множественного вменения
Burton et al32 использовали данные рандомизированного контролируемого исследования для сравнения экономической эффективности химиотерапии и стандартной паллиативной помощи у пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого.Стоимость была получена для подгруппы из 115 пациентов, но только для 82 пациентов.
Они указали объем и распределение недостающих данных в таблице 1 своей статьи. Было заявлено, что характеристики пациента и опухоли сопоставимы с таковыми с полными и неполными данными, но было указано, что влияние лечения на выживаемость различно. Авторы использовали процедуру множественного вменения в статистическом программном обеспечении SAS (PROC MI) для вменения недостающих данных. Перечислены переменные, включенные в модели вменения.Были созданы пять условно исчисленных наборов данных. Общая длина прогона составила 12 500 итераций, при этом импутации производились после каждых 2500-й импутации. Логарифмические и логит-преобразования использовались для работы с ненормальностью, а двухэтапная процедура использовалась для работы с переменными с высокой долей нулевых значений (полунепрерывные распределения). Перед анализом полные данные были преобразованы в исходные масштабы.
Полный анализ случая привел к более высокой средней стоимости химиотерапии по сравнению с паллиативной помощью (2804 фунта стерлингов (3285 евро; 4580 долларов США), 95% доверительный интервал от 1236 фунтов стерлингов до 4290 фунтов стерлингов), чем анализ с использованием множественного вменения (2384 фунта стерлингов, 95 фунтов стерлингов). % CI от 833 до 3954 фунтов стерлингов).Полный анализ случая показал, что химиотерапия не была рентабельной (средняя чистая денежная выгода — 3346 фунтов стерлингов), но анализ множественных вменений показал, что она была рентабельной (средняя чистая денежная выгода 1186 фунтов стерлингов), хотя доверительные интервалы были широкими.
В ходе обсуждения авторы отметили, что анализ множественного вменения «предполагает, что неполные данные о затратах отсутствуют случайным образом, так что отсутствие компонентов затрат связано только с наблюдаемыми данными, либо с наблюдаемыми ковариатами, либо с эффективностью.Однако они не обсуждали, насколько правдоподобно случайное пропущенное предположение, и не проводили анализ чувствительности, исследуя устойчивость результатов к предполагаемому отсутствию случайных механизмов.
Резюме
Мы с энтузиазмом относимся к возможности использования множественных вменений и других методов14 для повышения достоверности результатов медицинских исследований и сокращения потерь ресурсов, вызванных отсутствием данных. Стоимость анализа множественного вменения невелика по сравнению со стоимостью сбора данных.Было бы жаль, если бы предотвращаемые ловушки множественного вменения замедлили прогресс в направлении более широкого использования этих методов. Отсутствие значений и причина, по которой они возникли, больше не могут быть оправданы, чтобы их замалчивать, а также считать адекватным потенциально вводящий в заблуждение и неэффективный анализ полных случаев. Мы надеемся, что обсуждаемые здесь подводные камни и рекомендации будут способствовать правильному использованию и представлению методов работы с недостающими данными.
Примечания
Процитируйте это как: BMJ 2009; 338: b2393
Сноски
Мы благодарим Люсинду Биллингем за проверку нашего описания статьи, описанной во вставке 3.
Соавторы: JACS, IRW, JBC и JRC написали первый черновик статьи. MS провела обзор использования множественного вменения в медицинских журналах и проанализировала данные. Все авторы внесли свой вклад в окончательный вариант и последующие редакции статьи. JACS, IRW и JRC выступят в качестве поручителей.
Финансирование: финансируется за счет гранта Совета медицинских исследований Великобритании G0600599. IRW был поддержан грантом MRC U.1052.00.006, а JBC — грантом 334336 NHMRC (Австралия).
Конкурирующие интересы: не заявлены.
Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.
Список литературы
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
Little RJ, Rubin DB. Статистический анализ с отсутствующими данными. 2-е изд. Нью-Йорк: Wiley, 2002.
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
Goldstein H, Carpenter J, Kenward MG, Levin K.Многоуровневые модели с многомерными смешанными типами отклика. Статистическое моделирование (в печати).
- ↵
Schafer JL. Анализ неполных многомерных данных. Лондон: Chapman and Hall, 1997.
- ↵
- ↵
- ↵
Rubin D. Множественное вменение для неполучения ответов в опросах. Нью-Йорк: Wiley, 1987.
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
Шагая навстречу пандемической вспышке COVID-19
Пандемия COVID-19 создала множество ограничений для ограниченных ресурсов Министерства здравоохранения.Министерству пришлось справиться с беспрецедентным санитарным кризисом и продемонстрировать гибкость и инициативность в управлении различными аспектами пандемии, от лечения пациентов с COVID-19 до усиленного эпидемиологического мониторинга. Учитывая масштабы проблемы, многие опасались, что система рухнет.
Тем не менее, столкнувшись с этими проблемами, Министерство здравоохранения продемонстрировало устойчивость, развернув экстренное реагирование, разработав набор медицинских протоколов для пациентов с COVID-19 и снабдив больницы по всей стране медикаментами и средствами индивидуальной защиты при быстром масштабировании. увеличить количество больничных коек и отделений интенсивной терапии.Кроме того, министерству пришлось активизировать свои коммуникационные усилия, предоставляя ежедневные обновленные данные об эпидемиологической ситуации на основе электронной информационной системы, в которую поступают регулярные результаты лабораторных анализов, что позволяет составлять эпидемиологические отчеты в режиме реального времени и обеспечивать принятие решений на основе фактических данных.
Сегодня, после трех месяцев кризиса, в Марокко один из самых низких показателей смертности (смертность по отношению к общему количеству инфекций) в мире (менее 2,6%), и 90% заболевших уже вылечились. Марокко удалось сдержать более широкое распространение эпидемии, избавив систему здравоохранения и ее 9 200 врачей государственного сектора от серьезного стресса.
Всемирный банк усиливает поддержку правительства Марокко
По мере того, как меры изоляции постепенно смягчаются по всей территории, социальное взаимодействие и экономическая деятельность Марокко постепенно возвращаются к полунормальному статусу. Угроза вируса сохраняется постоянно и требует пристального внимания со стороны государственных органов, чтобы избежать второй волны эпидемии. По состоянию на 5 июня Министерство здравоохранения подтвердило более 8000 случаев заболевания Covid-19 и продолжит строгий мониторинг эпидемиологической ситуации посредством расширенного тестирования.На этом критическом этапе потребуется массовое тестирование COVID-19, чтобы гарантировать, что пандемическая кривая продолжит сглаживаться, что позволит экономике вновь открыться и будет способствовать сдерживанию будущих волн.
Хотя финансирование было частично мобилизовано внутри страны для преодоления первых фаз кризиса, Министерству здравоохранения потребуются дополнительные ресурсы для управления предстоящей фазой. С этой целью Всемирный банк выделил новое финансирование в рамках существующей Программы первичного здравоохранения в Марокко. Банк перераспределил 13 долларов США.01 млн невыплаченных средств в рамках существующей программы здравоохранения и привлечено 35 млн долларов США из механизма Fast Track COVID-19 (FTCF) Группы Всемирного банка.
Дополнительное финансирование будет способствовать расширению возможностей выявления заболеваний путем предоставления технических знаний, лабораторного оборудования и систем для обеспечения быстрого выявления случаев заболевания и отслеживания контактов. Финансирование также направлено на поддержку Марокко в мобилизации потенциала реагирования на резкие скачки через обученные и хорошо оснащенные медицинские работники, работающие на передовой.
« Эта поддержка правительственных мер по борьбе с COVID-19 направлена на ограничение дальнейшего распространения вируса и, следовательно, социальных и экономических трудностей, вызванных пандемией », — сказал Дж. Эско Хентшель, региональный директор Всемирного банка в Магрибе . « Вклад Программы в улучшение возможностей выявления случаев и лечения поможет смягчить негативное воздействие пандемии на экономику и накопление человеческого капитала ».
«Мы приветствуем поддержку Всемирного банка, которая поможет Марокко в борьбе с пандемией COVID 19.Эта поддержка, несомненно, усилит усилия страны по сдерживанию воздействия вспышки на здоровье, экономику и общество под просвещенным руководством Его Величества короля Мохаммеда VI », — сказал министр здравоохранения Марокко Халид Айт Талеб.
Официальное обновление COVID-19 и ограничения на поездки
Для обеспечения безопасности и благополучия посетителей и местных жителей введены новые требования для посетителей, которым разрешен въезд на Арубу. Существуют также утвержденные правительством процедуры для посетителей во время пребывания в Арубе.Хотя все подробности процедуры будут обновляться на регулярной основе, вот некоторые из наиболее важных:
Онлайн-процесс посадки / высадки
Все посетители (включая детей) должны будут заполнить онлайн-процесс карты посадки / высадки и получить разрешение на въезд в Арубу. Новый процесс карты ED включает пять компонентов. Обязательно примите к сведению, так как есть важные шаги, и посетителям не будет предоставлен доступ на Арубу без завершения процесса.Примечание. Вам понадобится действующий паспорт и действующий адрес электронной почты, к которому у вас есть доступ.
Компоненты 1 и 2:
Основная информация для путешественников и оценка личного здоровьяЭто потребует от путешественников предоставить основные личные данные и данные о поездке, такие как дата рождения, паспортные данные, продолжительность пребывания и т. Д., А также от посетителей предоставить правдивые и точные ответы на вопросы, касающиеся их здоровья. Эти вопросы, вероятно, будут включать:
- Были ли у вас (или у человека, для которого вы заполнили эту форму) подозревали или диагностировали пневмонию или инфекцию COVID-19 в течение последних 14 дней?
- Были ли у вас (или у человека, для которого вы заполнили эту форму) за последние 24 часа были какие-либо из следующих симптомов: лихорадка, кашель, боль в горле, одышка или потеря обоняния / вкуса?
- Были ли вы на карантине в течение последних 14 дней?
- Были ли у вас какие-либо тесные контакты (менее двух метров) в течение более 15 минут с человеком, который, вероятно, инфицирован COVID-19, в течение последних 14 дней, включая людей, находящихся в карантине или изоляции?
Время : Это должно быть выполнено в течение 3 дней и 4 часов до поездки в Арубу.
Компонент 3:
Тест на отрицательный молекулярный COVID-19Чтобы создать безопасную среду для вас — нашего гостя — и жителей, важно провести тестирование, чтобы подтвердить, что у всех путешественников нет коронавируса.
Все посетители в возрасте 12 лет и старше, направляющиеся в Арубу, должны пройти один молекулярный тест на COVID-19 в течение 3–4 часов до поездки в Арубу.
Приложение Aruba Health App предлагает пассажирам возможность загрузить свой тест во время онлайн-регистрации карты ED Card и проверить его перед вылетом в Арубу.После утверждения он будет зарегистрирован в приложении Aruba Health.
Найдите наиболее подходящий вариант тестирования на странице требований к тестированию на COVID-19.
В качестве альтернативы некоторые соответствующие критериям путешественники, которые соответствуют требованиям, могут предоставить подтверждение вакцинации вместо тестирования. Прочтите подробную информацию на этой странице вакцинации COVID-19 для путешествий.
Результаты тестирования через CommonPass также принимаются как часть процесса ED-Card. Прочтите все о CommonPass здесь.
Для получения подробной информации о процедурах для гостей с положительным результатом теста на COVID-19 во время пребывания в Арубе, пожалуйста, ознакомьтесь с разделом «Правила при проявлении симптомов или положительном результате теста на COVID-19 во время пребывания в Арубе» ниже.
Компонент 4:
Необходимое страховое покрытиеВ связи с пандемией COVID-19 правительство Арубы должно обеспечить надлежащее страхование всех посетителей (включая детей). Страхование посетителей Арубы — это обязательная страховка, которая помогает защитить посетителей от медицинских и немедицинских расходов в случае положительного результата теста на COVID-19 во время их пребывания на Арубе.
Для получения полной информации о страховании посетителей Арубы, включая детали покрытия, требования к участникам, расчет страховых взносов по возрасту, максимальную продолжительность страхового покрытия, ответы на часто задаваемые вопросы и многое другое, мы рекомендуем посетителям щелкнуть здесь.Некоторые важные моменты перечислены ниже.
- Посетители должны приобрести страховку для посетителей Арубы, чтобы завершить процесс оформления карты ED.
- Посетители могут покупать или использовать свою собственную туристическую или медицинскую страховку в дополнение к страховке для посетителей Арубы, но не вместо нее.
- Другие страховки могут покрыть некоторые расходы, связанные с COVID-19, но немногие планы предлагают комплексное покрытие COVID-19 в Арубе, а также покрывают расходы на изоляцию вне больницы.
- Страховой взнос — это единоразовая фиксированная плата по разумной цене, а не суточная ставка, зависящая от продолжительности пребывания. Обратите внимание, что эта премия отражает снижение стоимости страхования по сравнению с предыдущими месяцами. Чтобы узнать подробности, нажмите здесь.
- В соответствии с общим лимитом в 75000 долларов США, посетитель с положительным результатом теста на COVID-19 в Арубе будет иметь очень мало личных расходов, если таковые будут иметься, в рамках программы страхования посетителей Арубы в качестве медицинских и немедицинских поставщиков. оплачиваются непосредственно местными лицензированными страховщиками.
- Если вы приобрели страховку для посетителей Арубы и не отправились в поездку, вы можете запросить полный возврат средств по электронной почте.
- Как только вы заполните форму ED-Card и оплатите, вы получите электронное письмо с приложенными к нему документами страхового полиса Aruba Visitors Insurance.
Сроки: Покупка Aruba Visitors Insurance должна быть оформлена в течение 3-х дневных часов и за 4 часа до поездки в Арубу.
Компонент 5:
Согласие на постановление правительства АрубыЭто потребует от посетителей согласия соблюдать правила и процедуры, предписанные правительством Арубы.Это будет включать:
- Подтверждение и согласие с тем, что по прибытии и во время пребывания в Арубе посетители должны сотрудничать с любым типом тестирования на COVID-19, указанным органами общественного здравоохранения Арубы, включая изоляцию и / или карантин.
- Подтверждение и согласие с тем, что в случае, если посетитель проходит диагностическое тестирование на COVID-19 методом молекулярной ПЦР, он должен дождаться результатов теста молекулярной ПЦР на COVID-19 в карантине в соответствии с инструкциями органов общественного здравоохранения.
- Подтверждение и согласие следовать всем инструкциям органов общественного здравоохранения Арубы; это включает, но не ограничивается инструкциями по изоляции или карантину из-за контакта с COVID-19.
- Для получения подробной информации о процедурах для гостей с положительным результатом теста на COVID-19 в Арубе, пожалуйста, ознакомьтесь с разделом «Правила при проявлении симптомов или положительном результате теста на COVID-19 во время пребывания в Арубе» ниже.
Время : Согласие на решение правительства Арубы должно быть получено в течение 3 дней и 4 часов до поездки в Арубу.
Уведомление по электронной почте
- После успешного завершения процесса оформления карты ED путешественники получат электронное письмо с подтверждением разрешения на поездку, которое необходимо показать в цифровом или распечатанном виде при регистрации на рейс или при посадке на рейс.
Медицинские процедуры по прибытии в Арубу
Все посетители должны будут соблюдать медицинские процедуры по прибытии в соответствии с требованиями администрации аэропорта Арубы и правительства Арубы. Обязательные требования будут включать:
- Для всех прибывающих посетителей в возрасте от 12 лет и старше правительство Арубы требует, чтобы маска была надета во время полета на Арубу, в аэропорту Арубы и до тех пор, пока вы не войдете в свой номер в забронированном месте пребывания.
- Все путешественники, не предъявившие документы, указывающие на отрицательный результат теста на молекулярный COVID-19 перед поездкой в Арубу в рамках процесса выдачи карты ED, пройдут молекулярный ПЦР-тест на COVID-19 в аэропорту по прибытии в Арубу.
- После молекулярного ПЦР-теста на COVID-19 будет проведен обязательный карантин в забронированных местах проживания путешественника на время оценки результатов теста.