Порядок получения санитарно эпидемиологического заключения: Санитарно-эпидемиологическое заключение

Эпидемиология холеры на Филиппинах

Аннотация

Фон

Несмотря на то, что Филиппины являются эндемичными по холере страной, данные о холере остаются скудными. Знание районов, где, как известно, возникает холера, и факторов, которые приводят к ее возникновению, поможет в планировании превентивных мер и смягчении последствий стихийных бедствий.

Методы

Используя данные дозорного эпиднадзора, поисковые системы PubMed и ProMED, охватывающие информацию за 2008–2013 гг. И отчеты эпиднадзора на основе событий за 2010–2013 гг., Мы оценили эпидемиологию холеры на Филиппинах.Используя пространственную логарифмическую регрессию, мы оценили роль воды, санитарии и плотности населения в заболеваемости холерой.

Результаты и обсуждение

Мы нашли 12 статей из ProMED и ни одной из PubMed, в которых сообщалось о холере на Филиппинах с 2008 по 2013 год. Данные ProMed и эпиднадзора выявили 42 071 предполагаемый и подтвержденный случай холеры, зарегистрированный с 2008 по 2013 год, из которых только 5006 были подтверждены. 38 (47%) из 81 провинции и столичного региона сообщили как минимум об одном подтвержденном случае холеры, а 32 (40%) сообщили как минимум об одном подозреваемом случае.Общий коэффициент летальности на дозорных участках составил 0,62%, а во вспышках — 2%. Пострадали все возрастные группы. С учетом подтвержденных и предполагаемых случаев холеры среднегодовая заболеваемость в 2010–2013 гг. Составила 9,1 на 100 000 населения. Плохой доступ к улучшенным санитарно-техническим средствам неизменно ассоциировался с более высокой заболеваемостью холерой. Как это ни парадоксально, доступ к улучшенным источникам воды был связан с более высокой заболеваемостью холерой с использованием как предполагаемых, так и подтвержденных источников данных о холере. Это открытие могло быть связано с поломкой инфраструктуры и отсутствием хлорирования воды в системе водоснабжения, что подчеркивает необходимость обслуживания общественных систем водоснабжения.

Заключение

Наши данные подтверждают, что холера поражает значительную часть провинций страны. Выявление областей, наиболее подверженных риску холеры, будет способствовать разработке и осуществлению политики, направленной на минимизацию заболеваемости и смертности от этого заболевания.

Сведения об авторе

За последнее десятилетие о холере поступало все больше. Его больше всего опасаются из-за его тенденции к быстрому распространению, приводящей к летальному исходу в короткие сроки, если не будет обеспечено соответствующее лечение.Опасаясь торговых санкций и санкций на поездки, страны не хотели сообщать о холере, если только не последовали крупные вспышки. Хотя страны Азии сообщают о холере, считается, что больше случаев не выявляется и вместо этого регистрируется острая водянистая диарея. Холера является эндемическим заболеванием на Филиппинах, однако данные о холере в стране оставались скудными до 2008 года, когда был усилен надзор. С 2008 по 2013 год 42 071 предполагаемый и подтвержденный случай холеры был зарегистрирован в 87% провинций и мегаполисов страны, что подтверждает эндемичность холеры на Филиппинах.Плохой доступ к улучшенным санитарно-техническим средствам был связан с холерой. С другой стороны, несмотря на доступ к улучшенным источникам воды, холеру еще предстоит увидеть. Последнее, скорее всего, связано с поломкой и отсутствием хлорирования водных систем. Мы определили районы, где холера, как известно, встречается на Филиппинах, это поможет в разработке и реализации политики по минимизации заболеваемости и смертности от этого заболевания.

Образец цитирования: Lopez AL, Macasaet LY, Ylade M, Tayag EA, Ali M (2015) Эпидемиология холеры на Филиппинах.PLoS Negl Trop Dis 9 (1): e3440. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003440

Редактор: Эдвард Т. Райан, Массачусетская больница общего профиля, Соединенные Штаты Америки

Поступила: 12 августа 2014 г .; Принята к печати: 24 ноября 2014 г .; Опубликован: 8 января 2015 г.

Авторские права: © 2015 Lopez et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Авторы подтверждают, что все данные, лежащие в основе выводов, полностью доступны без ограничений. Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах вспомогательной информации

Финансирование: Это исследование финансировалось Национальным институтом здравоохранения Филиппинского университета в Маниле (NIH 2012-024). MA поддерживается проектом «Эффективная поставка оральных вакцин» (DOVE), финансируемым Фондом Билла и Мелинды Гейтс (http: // www.gatesfoundation.org) и базируется в Школе общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса, Балтимор, США. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Холера вселяет страх во многих областях, поскольку она быстро распространяется и приводит к смерти в течение нескольких часов, если не будет обеспечена соответствующая терапия.Болезнь особенно поражает общины с плохой инфраструктурой водоснабжения и санитарии, что приводит к вспышкам заболеваний, которые, если их не лечить должным образом, имеют смертельные последствия. В районах с и без того ограниченным количеством медицинских учреждений вспышки холеры могут легко перегрузить системы здравоохранения, что еще больше затруднит оказание соответствующей медицинской помощи пациентам с этим заболеванием.

Чистая вода и санитария в значительной степени избавили развитый мир от холеры, однако холера продолжает причинять значительные страдания в большей части земного шара.Но по мере того, как все больше людей переезжают в города с густонаселенными трущобами и перемещением населения из-за войн, голода или стихийных бедствий, холера будет оставаться проблемой до тех пор, пока не будет обеспечен доступ к чистой воде и санитарии.

После более чем 25-летнего отсутствия на Филиппинах в 1961 году снова была зарегистрирована холера. После первых сообщений о случаях Vibrio cholerae O1 биотипа Эль Тор в Маниле в 1961 году Филиппины были признаны эндемичными по холере страной. [1].По оценкам, на Филиппинах существует около 18 миллионов человек, подверженных риску холеры, а ежегодная заболеваемость составляет 0,1 на 1000 человек [2]. Однако данные о холере на Филиппинах остаются скудными, поскольку не существовало систематического эпиднадзора за диарейными заболеваниями, которые требовали лабораторного подтверждения до 2008 года.

В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП) 2005 года Национальный эпидемиологический центр (NEC) при Министерстве здравоохранения Филиппин (DOH) внедрил Филиппинскую систему комплексного эпиднадзора за заболеваниями и ответных мер (PIDSR), создав сеть эпиднадзора за болезнями. подразделения, которые отслеживают 23 заболевания или состояния, в том числе подверженные вспышкам болезни, такие как холера.PIDSR был запущен в 2008 г., и как часть PIDSR, предполагаемые случаи холеры в подразделениях надзора регистрировались и расследовались, включая лабораторное подтверждение этиологических агентов [3]. В то же время о предполагаемых вспышках сообщалось и проводилось расследование в рамках Службы эпиднадзора и реагирования на события (ESR), созданной в 2010 году также в соответствии с ММСП 2005 года.

Используя эти новые источники информации, мы стремились оценить эпидемиологию и географическое распространение холеры в стране, а также определить факторы, которые могут быть связаны с возникновением болезни.Эта информация будет использоваться для поддержки будущей политики и реализации программ, включая возможное использование оральных вакцин против холеры (OCV) в целевых районах, с целью смягчения воздействия холеры в стране.

Материалы и методы

Страна

Филиппины — это архипелаг из 7 107 островов, расположенный в западной части Тихого океана в Юго-Восточной Азии. Он омывается водоемами: проливом Баши на севере, Тихим океаном на востоке, морями Сулу и Целебес на юге и Южно-Китайским морем на западе.По данным переписи 2010 года, население страны составляло 92 337 852 человека, причем ∼12% населения проживало за пределами Филиппин. В стране молодое население, 44% из которых моложе 14 лет. Он имеет два сезона: сезон дождей с июня по ноябрь и сухой сезон с декабря по май [4].

Определения

PIDSR и СОЭ используют определения холеры [5], основанные на определении холеры ВОЗ [6]. Случай с подозрением на холеру определяется как: (а) в районе, где заболевание неизвестно, пациент в возрасте 5 лет или старше с тяжелым обезвоживанием или умирает от острой водянистой диареи; или (b) в районе, эндемичном по холере, пациенту в возрасте 5 лет и старше с острой водянистой диареей с рвотой или без нее; или (c) в районе, где наблюдается эпидемия холеры, пациенту с острой водянистой диареей, со рвотой или без нее.Подтвержденный случай холеры — это подозреваемый случай, когда в стуле идентифицировано Vibrio cholerae O1 или O139.

ВОЗ рекомендует лабораторное подтверждение первых случаев заболевания, чтобы убедиться в наличии вспышки холеры. После подтверждения вспышки определение клинического случая используется для выявления дополнительных случаев холеры и предоставления лечения [6]. Случаи оценивались как имеющие подозрение или подтвержденную холеру на основании классификации NEC. Только с В.cholerae O1 или O139 в стуле считались лабораторно подтвержденными случаями. Мы также ограничили количество подозреваемых случаев, исключив те, чьи культуры стула идентифицировали другие организмы, патогенные или нет.

Источники данных

Данные о холере на Филиппинах были получены из двух основных источников информации: систем PIDSR и ESR (подробности см. В таблице S1), оба из которых находятся в ведении NEC. В отношении холеры в дозорной больнице проводится линейный пассивный эпиднадзор за случаями заболевания, при котором собирается минимальный набор данных.Анонимизированные данные из линейного списка холеры, эпиднадзора за случаями с 2008 по 2013 год были получены от NEC.

Система ESR NEC, которая была введена в действие с 2010 года, обнаруживает события, которые потенциально могут повлиять на здоровье населения. Были получены и проанализированы первоначальные и последующие отчеты о СОЭ. Отчеты о диарейных и острых гастроэнтеритах с 2010 по 2013 гг. Были выявлены и включены в качестве подтвержденных, если в последующих отчетах будет указано, что эти явления были вызваны V. cholerae O1 или O139 .Типичные для отчетов о вспышках характеристики пациентов, такие как возраст и пол, имеющиеся симптомы и признаки, местонахождение пациента и учреждение для сообщения, а также даты первого представления случаев были зарегистрированы на уровне муниципалитета (если таковой имеется) или вплоть до уровня провинции. в отдельной таблице. Отчеты ESR проверялись с помощью базы данных PIDSR, чтобы избежать дублирования случаев.

Программа обучения полевой эпидемиологии (FETP) NEC провела дополнительные исследования некоторых вспышек для оценки причинной связи.Отчеты о факторах, связанных с возникновением вспышек, в результате этих расследований были сведены в таблицу.

отчетов NEC были дополнены обзором литературы с использованием поисковых слов «холера» и «Филиппины» в PubMed. Кроме того, были проанализированы данные из альтернативной базы данных, Программы мониторинга возникающих заболеваний (ProMED), онлайн-форума для специалистов по инфекционным заболеваниям, микробиологов и должностных лиц общественного здравоохранения, созданного в 1994 году и находящегося под управлением Международного общества по инфекционным болезням с 1999 года [7]. чтобы не пропустить ни одного отчета.Чтобы избежать двойного подсчета случаев холеры и смертей, отчеты сверялись с событиями в СОЭ и потенциальными случаями в PIDSR на основе дат и мест (сообщества и провинции), откуда прибыли пациенты. Были рассмотрены возможные дублирующиеся отчеты и включены те, которые содержат более полную информацию. Информация из местных изданий была обнаружена с помощью поиска в Google и обзоров местных журналов.

изолятов были переданы в национальную справочную лабораторию Научно-исследовательского института тропической медицины (RITM).Были выявлены данные Программы надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (ARSP) с 2008 по 2011 гг., А также опубликованные отчеты ARSP.

Для оценки роли воды, санитарии и плотности населения в распространении холеры на Филиппинах данные о доступе к чистой воде и санитарии были получены с 2011 г. [8]. Чтобы получить информацию о заболеваемости холерой, данные о населении по городам или муниципалитетам были взяты из переписи населения Филиппин 2010 года [4].

Картография

Все случаи, полученные из PIDSR (2008–2013), ESR (2010–2013) и ProMED (2008–2013), были собраны и занесены в таблицу в соответствии с муниципалитетами и городами, из которых приехали пациенты, в электронной таблице Microsoft Excel (Сиэтл, США).Затем случаи были введены в программное обеспечение ArcGIS (ESRI, Калифорния, США) для картирования участков, где была зарегистрирована холера. Среднегодовая заболеваемость как предполагаемыми, так и подтвержденными случаями холеры была получена на 100 000 населения и нанесена на карту.

Статистический анализ

Для оценки роли воды, санитарии, плотности населения и холеры мы использовали модель регрессии с пространственным запаздыванием (SLR), реализованную в GeoDA ^™ версии 1.4.6, предполагая, что существуют пространственные зависимости между уровнями зависимой переменной, i .е. на передачу холеры в одном месте повлияла такая же передача в соседних местах. Модель SLR — это оценка максимального правдоподобия, в которой используется зависимая переменная с пространственным лагом. Формально эта модель имеет вид y = ρWy + xβ + ε, где y — вектор наблюдений зависимой переменной (годовой уровень заболеваемости холерой), Wy — зависимая переменная с пространственным лагом для матрицы весов W, x — матрица наблюдений объясняющие переменные, ε — это вектор независимо и одинаково распределенных ошибок, а ρ и β — параметры [9].Пространственные веса были построены на основе трех порядков смежности королевы (смежность на основе общей границы или вершин). Примыкание ферзя было выбрано вместо примыкания ладьи (прилегание основано только на общей границе), потому что абсолютная длина общей границы двух муниципалитетов была менее важна, чем близость муниципалитетов.

Этика

До начала исследования было получено одобрение Совета по этике исследований Манильского университета Филиппин.Поскольку в этом исследовании проводился анализ существующих правительственных данных со всей идентифицирующей информацией, удаленной из базы данных перед анализом, было предоставлено исключение из обзора.

Результаты

Ежегодно, с 2008 по 2013 год, от 78 до 96 дозорных больниц и DRU сообщили в PIDSR в общей сложности о 29 163 случаях. После исключения обновлений по тем же вспышкам было получено 106 сообщений о СОЭ с подозрением на вспышки холеры с 2010 по 2013 годы. Поиск в ProMED с использованием поисковых терминов «холера» и «Филиппины» выявил 12 статей, в которых сообщалось о 6 829 случаях с 2008 по 2013 год.Из них только 3171 случай не совпадал с отчетами ESR и PIDSR. Используя те же поисковые запросы в PubMed, было обнаружено 85 статей, ни одна из них не сообщала о случаях холеры с 2008 по 2013 годы. Ежегодно публикуемые отчеты ВОЗ основаны на данных Министерства здравоохранения и поэтому были исключены для предотвращения двойного подсчета. Были выявлены и включены два опубликованных на местном уровне отчета по ARSP.

В период с 2008 по 2013 год от PIDSR, ESR и ProMED был зарегистрирован 42 071 подозреваемый и подтвержденный случай холеры, из которых 5006 (12%) были подтвержденными случаями холеры.В таблице 1 показано годовое распределение подозреваемых и подтвержденных случаев холеры. Поскольку СОЭ началось только в 2010 году, для расчета среднегодовой заболеваемости использовались данные с 2010 по 2013 год. На основании подозреваемых и подтвержденных случаев холеры заболеваемость составила 9,1 на 100 000 населения. Однако при анализе, проведенном муниципалитетом или городом, заболеваемость колебалась от 0 до 2 678,1 на 100 000. Самый высокий уровень заболеваемости был зарегистрирован во время вспышки 2012 года в Вираке, Катандуанес, от которой пострадали 1793 человека, причем наибольшее число было зарегистрировано только в одном городе.38 (47%) из 81 провинции и столичного региона сообщили по крайней мере об одном подтвержденном случае холеры, 32 (40%) сообщили по крайней мере об одном подозреваемом случае, а 11 (14%) не сообщили о случаях заболевания вообще. На рис. 1a и 1b показана средняя годовая заболеваемость по муниципалитетам подтвержденными и предполагаемыми, и подтвержденными случаями холеры из всех источников.

Из 29 163 подозреваемых и подтвержденных случаев холеры в PIDSR с 2008 по 2013 год, 4088 случаев прошли лабораторные исследования. Из этих случаев, прошедших тестирование, 602 (15%) были лабораторно подтверждены или 2% всех случаев в PIDSR.Информация об отдельных случаях позволила определить возрастное и половое распределение подтвержденных, подозрительных и подтвержденных случаев, представленных в PIDSR (Таблица 2). Большинство случаев не проходили лабораторные исследования (71% в 2008 году, 88% в 2009 году, 86% в 2010 году, 84% в 2011 и 2013 годах и 83% в 2012 году). В период с 2008 по 2013 год произошло 187 смертей, при этом годовой коэффициент летальности (CFR) варьировался от 0,21% в 2008 году до 0,72% в 2011 году, а общий коэффициент смертности составил 0,62%. Количество умерших и коэффициент летальности по возрастным группам и полу приведены в таблице 2.Самый высокий коэффициент летальности наблюдался среди детей в возрасте до 5 лет.

Сезонность холеры была получена путем табулирования случаев из набора данных PIDSR по месяцам и годам (см. Рис. 2). Подозреваемые и подтвержденные случаи регистрировались каждый месяц, и, хотя каждый год не наблюдалось отчетливой сезонности, рост числа случаев отмечался в период с марта по июнь, хотя менее стабильно, меньшие пики наблюдались с сентября по ноябрь.

С 2010 по 2013 год из 106 подозреваемых вспышек, зарегистрированных в СОЭ, микробиологическое подтверждение было выполнено в 64 (60%), из которых 29 (45%) были подтверждены V.cholerae вспышки O1, затронувшие 5 402 человека (таблица 3). На Филиппинах было зарегистрировано 77 предполагаемых вспышек холеры, от которых пострадали 4335 человек. Самая крупная подтвержденная вспышка холеры, охватившая всю провинцию Катандуанес и другие провинции в регионе Бикол, была зарегистрирована в июне 2012 года. В Катандуанесе было объявлено состояние бедствия после крупной вспышки холеры, охватившей столицу, Вирак и несколько городов, с числом возможных 3390 человек. случаев заболевания и 19 смертей [10]. Возрождение холеры было связано с проблемами с санитарией, водоснабжением и плохой гигиеной [11].До этой вспышки все муниципалитеты в провинции Катандуанес сообщали о подозреваемых случаях холеры в PIDSR с момента его внедрения в провинции в 2009 году, однако ни один из них не был подтвержден лабораторно. Диарейная смерть была зарегистрирована у 67-летнего ребенка в 2009 году в PIDSR, и после этого не было ни одной смерти. В Вираке, столице провинции, где началась вспышка 2012 г., было зарегистрировано наибольшее количество случаев в 2009–2011 гг. Вторая по величине вспышка произошла в 2011 году, когда в отдаленном районе Палавана пострадали несколько общин коренных народов, от которых пострадали 1226 человек.

В 29 подтвержденных вспышках холеры зарегистрировано 112 случаев смерти. Наибольшее количество смертей произошло на Палаване: по 29 смертей от двух отдельных вспышек. CFR варьировала от 0 до 23,6% (общий CFR — 2%), причем самый высокий показатель был отмечен в одной вспышке в Ризале, Палаван. Во всех вспышках поражались все возрастные группы.

Было включено семь отчетов о вспышках FETP с 2008 по 2013 гг. (Таблица S2). Во всех исследованиях ректальные мазки и образцы воды были взяты у небольшой группы пациентов.Во всех семи вспышках в ректальных мазках у пациентов было обнаружено V. cholerae O1 El Tor Ogawa. Пять из семи исследованных вспышек произошли в районах, где произошли поломки в системе водоснабжения. У всех выявлено загрязнение водных источников.

С 2008 по 2011 гг. В ARSP было 217 изолятов V. cholerae O1. Среди 115 изолятов, дополнительно протестированных на серотипирование, 110 были серотипами Огава и 5 — серотипами Инабы. В 2009 г. среди 88 изолятов ни один организм не был идентифицирован как устойчивый к тетрациклину, котримоксазолу или хлорамфениколу [12].В 2012 г. насчитывалось 35 изолята V. cholerae . Коэффициенты устойчивости в 2011–2012 годах составляли 3,7% и 0,9% к тетрациклину и хлорамфениколу соответственно. Резистентности к ко-тримоксазолу в 2011 и 2012 годах выявлено не было [13].

Чтобы оценить роль воды, санитарии и плотности населения в заболеваемости холерой в муниципалитете или городе, мы сначала подгоняем данные в обычную регрессионную модель наименьших квадратов (МНК) с матрицей весов. Статистика Жарка-Бера показала ненормальность, а также высокую пространственную корреляцию объединенных наборов данных для подтвержденных (I Морана: 0.04, p = 0,004), а также подтвержденных и подозреваемых случаев (I Морана: 0,02, p = 0,001). На основании этих результатов мы пришли к выводу, что модель регрессии с пространственным запаздыванием (SLR) будет подходящей для анализа этих наборов данных. Модель SLR лучше объясняет общую вариацию (R ² ) по сравнению с моделью OLS. Однако SLR имеет псевдо-R ² , который нельзя напрямую сравнивать с R ² модели OLS. Надлежащими мерами соответствия являются логарифм правдоподобия, информационный критерий Акаике (AIC) и критерий Шварца (SC).Модель SLR имела повышенную логарифмическую вероятность по сравнению с моделью OLS. AIC и SC были ниже в модели SLR по сравнению с моделью OLS. Эти более низкие значения для SLR по сравнению с моделями OLS предполагают улучшенное соответствие спецификации пространственного запаздывания.

Используя только подтвержденные данные о холере, результаты модели SLR с тремя порядками соседнего пространственного веса показали значительную отрицательную связь (коэффициент = -0,0467, p = 0,049) (таблица 4) между заболеваемостью холерой и доступом населения к улучшенной санитарии.При анализе подтвержденной и предполагаемой холеры была получена значимо отрицательная связь между заболеваемостью холерой и доступом населения к улучшенной системе санитарии (коэффициент = -2292, p = 0,0004). Кроме того, в том же анализе была выявлена ​​достоверно положительная связь между заболеваемостью холерой и доступом населения к улучшенным источникам воды (коэффициент = 0,2563, p = 0,0004) (Таблица 5). Пространственные модели остатков также были проанализированы путем построения диаграммы рассеяния Морана I.Статистика теста для остатков пространственного лага подтвержденных и подтвержденных плюс подозреваемых дала I Морана 0,01 (p = 0,03) и 0004 (p = 0,39), соответственно.

Обсуждение

Мы представляем самую обширную информацию о подозреваемых и подтвержденных случаях холеры на Филиппинах за последние шесть лет. Согласно анализу данных за 2010–2013 гг., Ежегодная заболеваемость подозреваемыми и подтвержденными случаями холеры в стране составила 9,1 на 100 000 человек. Эта заболеваемость, скорее всего, ниже, чем истинная заболеваемость, поскольку она основана на информации из дозорных пунктов, которые не всегда сообщали и не сообщали о вспышках.Из более чем 500 дозорных пунктов менее 20% сообщили о случаях заболевания. Кроме того, скорее всего, не все вспышки были зафиксированы в ESR, поскольку события, происходящие в отдаленных районах, редко доходят до центрального офиса Министерства здравоохранения, если не происходит смертельный исход.

Заболеваемость подозреваемой и подтвержденной холерой, полученная нами, значительно ниже, чем частота зарегистрированных случаев острой водянистой диареи, ежегодно регистрируемых в Информационной системе полевой службы здравоохранения (FHSIS). Главный компонент Министерства здравоохранения, позволяющий ему лучше управлять своими общенациональными программами здравоохранения, FHSIS получает базовую информацию о медицинских услугах и услугах вплоть до уровня барангаев (деревень) [14].С 2008 по 2011 год острая водянистая диарея оставалась одной из 10 ведущих причин заболеваемости в FHSIS [15] — [18]. Только в 2011 г. было зарегистрировано 210 700 случаев (или 220 на 100 000 населения) [18]. Поскольку данные FHSIS не включают лабораторные результаты, доля холеры среди этих случаев острой водянистой диареи неясна. Подобно другим странам Азии, на Филиппинах случаи острой водянистой диареи не регистрируются как случаи холеры [19], [20].

Микробиологический анализ показал, что среди протестированных 96% принадлежали к серотипу Огава, что аналогично результатам в других странах [21] — [23].Данные ARSP подтверждают чувствительность изолятов V. cholerae к применяемым в настоящее время антибиотикам первого ряда и не требуют использования более дорогих препаратов второго ряда.

Наше исследование не без ограничений. Во-первых, мы включили в наш обзор как подтвержденные, так и предполагаемые случаи холеры. Для обеспечения согласованности ВОЗ призывает страны использовать определение случая заболевания ВОЗ для сообщения о случаях холеры. Если регистрируются только лабораторно подтвержденные случаи заболевания, истинное бремя болезни может быть неточно отражено и, следовательно, ограничивать реализацию эффективных мер борьбы с холерой, если реальный масштаб проблемы недооценивается [24], [25].Во-вторых, микробиологическое подтверждение случаев было проведено только в 12–29% случаев в PIDSR ежегодно, и вполне вероятно, что некоторые из предполагаемых случаев, которые мы включили, не были связаны с холерой. Более того, только 26% подозреваемых вспышек были подтверждены микробиологически, при этом в других вспышках не было отправленных образцов, не зарегистрированы результаты или несколько отправленных образцов были отрицательными на какой-либо значительный энтеропатоген. Однако очень немногие организмы, кроме V. cholerae , могут вызывать вспышки острой водянистой диареи, приводящие к летальному исходу среди взрослых.Лабораторное подтверждение с использованием посевов кала или ректальных мазков обычно выполняется в региональном центре тестирования и должно быть подтверждено в национальном справочном центре лабораторий. Однако большая часть вспышек произошла в районах, удаленных от этих центров тестирования, и, если не будет проведено расследование, транспортные средства Кэри-Блэра обычно недоступны, и персонал может быть не знаком с процедурой получения мазков из прямой кишки в местных больницах или клиники. Микробиологическое подтверждение лишь небольшой части случаев подозрения на холеру также регистрируется в других национальных системах эпиднадзора в странах с ограниченными ресурсами [26] — [28].Поскольку подтверждение посева требует времени, сообщалось о задержках в выявлении вспышек, как это видно из опыта Папуа-Новой Гвинеи [29]. В-третьих, хотя традиционная культура является золотым стандартом в диагностике холеры, в исследовании, проведенном в Бангладеш, около 40% предполагаемых случаев холеры, возникающих во время вспышек острой диареи и не имеющих подтвержденной этиологии, были позже определены как V. cholerae с использованием прямого метода. флуоресцентный анализ антител, мультиплексная ПЦР и El Tor-специфический литический фаг на бляшках [30].

В-четвертых, при принятии определения ВОЗ предполагаемые случаи, которые были выявлены, относились в основном к старшим возрастным группам; следовательно, мы можем упустить случаи холеры в самой младшей возрастной группе. Определение ВОЗ направлено на сохранение специфичности, поскольку у детей в возрасте до 5 лет ряд патогенов, например ротавирус, может вызывать симптомы, сходные с симптомами холеры [6]. В эндемичных регионах, таких как Филиппины, дети в возрасте до 5 лет могут болеть холерой [31], а в исследовании ротавирусной диареи в 2005–2006 гг. Среди детей в возрасте 0–5 лет — V.cholerae O1 Ogawa был идентифицирован у одного умершего ребенка [32]. В-пятых, если образцы не будут взяты на ранней стадии заболевания, могут возникнуть ложноотрицательные результаты из-за склонности к использованию антибиотиков в стране, некоторые пациенты могли принимать антибиотики. И наоборот, если образцы не были взяты и транспортированы в неправильных условиях, ложноотрицательные результаты приведут к меньшему количеству случаев. В-шестых, могли быть случаи, когда имел место двойной учет случаев.Набор данных PIDSR анонимизирован, и отчеты о вспышках не содержат индивидуальной информации. Кроме того, данные ProMED основаны на газетных сообщениях. Однако даты и места вспышек в ESR и ProMED были сверены с наборами данных PIDSR, чтобы свести к минимуму двойной учет. Наконец, на наши данные влияют ограничения дозорного эпиднадзора и отчетности о вспышках. Отсутствие отчетов в некоторых провинциях может быть связано со слабым эпиднадзором, а не с отсутствием болезни.Сторожевые больницы могут не всегда предоставлять отчеты, и они зависят от наблюдательного персонала в больницах и клиниках. Персонал эпиднадзора в больницах имеет дополнительные обязанности, которые ограничивают их возможности своевременно сообщать о пациентах. Точно так же все отчеты о вспышках не могут быть расследованы, потому что расследования зависят от своевременного сообщения в отдел здравоохранения. Хотя мы пытались получить все отчеты ESR за 2010 г. и данные PIDSR за 2008 г., возможно, мы пропустили некоторые отчеты и случаи.

Несмотря на эти ограничения, наше исследование дает наиболее полную картину холеры на Филиппинах за последние годы. Приятно отметить, что заболеваемость в нашем анализе несколько схожа с оценками Али и др. 0,1 случая на 1000 человек для Филиппин [2]. Цифры, полученные Али и др., Однако, были оценены на основе отчетов, которые были доступны из баз данных PubMed, ProMED и Gideon о случаях, произошедших с 2000 по 2008 год, которые выявили только 1125 случаев и 12 смертей на Филиппинах и использовали разные методологии.В нашей попытке определить бремя холеры в стране мы выявили 42 071 подозреваемый и подтвержденный случай, что значительно больше, чем у Али и др. Сходство оценочной заболеваемости, опубликованной в 2012 году, с нашей рассчитанной годовой заболеваемостью, составляющей 9,1 на 100 000, может быть связано с включением как предполагаемых, так и подтвержденных случаев холеры. Наше исследование является первым, кто устанавливает масштабы и бремя холеры в стране. В будущем, по мере развития национальной системы эпиднадзора за болезнями, можно будет получить более точные оценки бремени холеры.Может быть проведено более глубокое тестирование с использованием других микробиологических методов для выявления других этиологий диареи, а также может быть выполнено использование других методологий, таких как анализ захвата-повторного захвата.

При картировании случаев заболевания на уровне муниципалитета или города заболеваемость предполагаемыми и подтвержденными случаями холеры в некоторые годы была выше, чем заболеваемость, зафиксированная в проспективных эпидемиологических исследованиях в известных эндемичных по холере районах в других странах [31]. Поскольку холера имеет тенденцию поражать определенные районы, картографирование на уровне муниципалитета или города позволит специалистам общественного здравоохранения и местным органам власти выявить районы, подверженные риску, и, таким образом, подготовить профилактические меры.

Ограниченные вспышки, поражающие города и муниципалитеты, по всей видимости, возникают при перебоях в системе водоснабжения, особенно в районах, где практиковалась открытая дефекация. Основываясь на нашей модели, доступ к улучшенным санитарно-техническим средствам был связан с меньшим количеством случаев холеры. Как это ни парадоксально, доступ к улучшенным источникам воды был связан с более высокой заболеваемостью холерой с использованием как предполагаемых, так и подтвержденных источников данных о холере. Этот вывод мог быть вероятным из-за поломки инфраструктуры и отсутствия хлорирования водоснабжения, что подчеркивает необходимость обслуживания общественных систем водоснабжения.Этот вывод был подтвержден исследованиями FETP. Большинство исследованных вспышек произошли в районах с «улучшенными источниками питьевой воды», как это определено Совместной программой мониторинга ВОЗ / ЮНИСЕФ (СПМ) в области водоснабжения и санитарии. Согласно СПМ, улучшенный источник питьевой воды — это такой источник, который «по характеру своей конструкции и при правильном использовании адекватно защищает источник от внешнего загрязнения, особенно фекалий» [33]. Несмотря на строительство водохозяйственных сооружений, вспышки холеры происходили при авариях в системах водоснабжения, особенно когда они не обслуживались надлежащим образом.Поломка систем водоснабжения могла привести к тому, что жители использовали другие источники воды, такие как реки и ручьи, которые были загрязнены. Это открытие было также замечено в Сараваке, Малайзия, где холера была связана с перебоями в водоснабжении [34].

Как и в других странах Азии, страх перед торговыми и транспортными санкциями в результате регистрации холеры в стране остается сдерживающим фактором в точном сообщении и распознавании болезни. С изменением правил ММСП, которое конкретно призывает к глобальному взаимодействию и сотрудничеству, чтобы позволить раннее обнаружение и смягчение последствий потенциальных событий в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение, есть надежда, что больше стран будут сообщать о возникновении этого заболевания.Это позволит лучше координировать меры по борьбе с болезнями. Кроме того, с резолюцией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2011 г., призывающей к скоординированному подходу к борьбе с холерой, включая использование OCV вместе с водой и санитарией [35], ВОЗ организовала запас OCV, к которому могут получить доступ страны, столкнувшиеся со вспышкой холеры [36] .

Наши результаты подтверждают, что холера является эндемическим заболеванием на Филиппинах, поражая значительную часть провинций страны. Основываясь на наших выводах, Минздрав пересматривает свои руководящие принципы по борьбе с холерой в стране, включая усиление эпиднадзора и улучшение мер по борьбе с холерой.Для более точного определения бремени болезни и поддержки разработки и реализации политики, направленной на минимизацию заболеваемости и смертности из-за этой страшной болезни, потребуются усиленные мероприятия по эпиднадзору с лабораторной поддержкой.

Вклад авторов

Задумал и разработал эксперименты: ALL LYM MA. Проведены эксперименты: ВСЕ МОЯ МА. Проанализированы данные: ВСЕ МОЯ МА. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты для анализа: LYM EAT MA. Написал газету: ALL LYM MY EAT MA.

Ссылки

1. 1. Уоллес С.К., Фаби А.Е., Мангубат О., Веласко Е., Джуинио С. и др. (1964) Эпидемия холеры 1961 года в Маниле, Республика Филиппины. Bull World Health Organ 30: 795–810.
2. 2. Али М., Лопес А.Л., Ю Й.А., Ким Й.Е., Сах Б. и др. (2012) Глобальное бремя холеры. Bull World Health Organ 90: 209–218A.
3. 3. ВОЗ (2005 г.) Международные медико-санитарные правила (2005 г.). Женева: Всемирная организация здравоохранения.
4. 4.(2014) Филиппины в цифрах. В: НСО, редактор. Манила: Национальное статистическое управление.
5. 5. DOH (2008) Национальный эпидемиологический центр. Руководство по процедурам комплексного эпиднадзора за заболеваниями и ответных мер на Филиппинах. Манила: DOH.
6. 6. ВОЗ (2004) Вспышка холеры: оценка ответных мер на вспышку и повышение готовности WHO / CDS / CPE / ZFK / 2004.4. Женева: ВОЗ.
7. 7. Madoff LC, Woodall JP (2005) Интернет и глобальный мониторинг возникающих болезней: уроки первых 10 лет использования ProMED-mail.Arch Med Res 36: 724–730.
8. 8. (2013) Ежегодная информационная система полевой службы здравоохранения, 2011 г. В: DOH, редактор. Манила, Филиппины.
9. 9. Анселин Л (2003) Руководство пользователя GeoDA 0.9. Лаборатория пространственного анализа, Иллиносский университет. Урбана-Шампейн, Иллинойс.
10. 10. Продажи S (2012 г.) В Катандуанесе объявлено состояние бедствия, поскольку число подозреваемых в холере достигло 3390. Vox Bicol. 20 ИЮНЯ 2012 г. Легаспи.
11. 11. Sy LM, DelosReyes VC, Sucaldito MNL, Tayag EA (2012) Возрождение холеры в Вираке, Катандуанес.Бюллетень ДВТП 1: 8–10.
12. 12. Карлос С.К. (2010) Программа наблюдения за устойчивостью к противомикробным препаратам 2009 г .: отчет о ходе работы. Журнал ПИДСП 11: 2–8.
13. 13. Справочная лаборатория по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам. Сводный отчет по данным Программы надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам за 2012 год. Манила: Департамент здравоохранения АРСП.
14. 14. DOH (2011 г.) Руководство по эксплуатации информационной системы электронной полевой службы медицинской информации, версия 2011 г.Манила: Департамент здравоохранения.
15. 15. DOH (2010) Ежегодная информационная система полевой службы здравоохранения, 2008 г. Манила: Министерство здравоохранения.
16. 16. DOH (2011) Ежегодная информационная система полевой службы здравоохранения, 2009 г. Манила: Министерство здравоохранения.
17. 17. DOH (2012) Ежегодная информационная система полевой службы здравоохранения, 2010 г. Манила: Министерство здравоохранения.
18. 18. DOH (2013) Ежегодная информационная система полевой службы здравоохранения, 2011 г. Манила: Министерство здравоохранения.
19. 19. ВОЗ (2014) Cholera, 2013. Wkly Epidemiol Rec 89: 345–355.
20. 20. ВОЗ (2013) Cholera, 2012. Wkly Epidemiol Rec 88: 321–334.
21. 21. Бхаттачарья С.К., Сур Д., Али М., Канунго С., Ю Ю.А. и др. (2013) 5-летняя эффективность бивалентной убитой цельноклеточной пероральной вакцины против холеры в Калькутте, Индия: кластерное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Lancet Infect Dis 13: 1050–1056.
22. 22. Хатиб А.М., Али М., фон Зайдляйн Л., Ким Д.Р., Хашим Р. и др.(2012) Эффективность пероральной вакцины против холеры на Занзибаре: результаты кампании массовой вакцинации и наблюдательного когортного исследования. Lancet Infect Dis 12: 837–844.
23. 23. Barzilay EJ, Schaad N, Magloire R, Mung KS, Boncy J, et al. (2013) Эпиднадзор за холерой во время эпидемии на Гаити — первые 2 года. N Engl J Med 368: 599–609.
24. 24. ВОЗ Эпиднадзор за холерой и количество случаев. В: ВОЗ, редактор. Темы о здоровье. Женева: ВОЗ.
25. 25. Холера, 2012.Wkly Epidemiol Rec 88: 321–336.
26. 26. Мутонга Д., Лангат Д., Мванги Д., Тонуи Дж., Нджеру М. и др. (2013) Данные национального надзора за эпидемиологией холеры в Кении, 1997-2010 гг. J Infect Dis 208 Suppl 1: S55–61.
27. 27. Bwire G, Malimbo M, Makumbi I, Kagirita A, Wamala JF и др. (2013) Эпиднадзор за холерой в Уганде: анализ уведомлений за 2007–2011 гг. J Infect Dis 208 Suppl 1: S78–85.
28. 28. Джомасси Л.Д., Гесснер Б.Д., Андзе Г.О., Мбалла Г.А. (2013) Данные национального надзора за эпидемиологией холеры в Камеруне.J Infect Dis 208 Suppl 1: S92–97.
29. 29. Гринхилл А., Розуэлл А., Кас М., Мэннинг Л., Латорре Л. и др. (2012) Для более эффективного реагирования на будущие вспышки холеры в Папуа-Новой Гвинее требуется улучшенный лабораторный потенциал. Ответ Western Pac Surveill J 3: 30–32.
30. 30. Алам М., Хасан Н.А., Султана М., Наир Г.Б., Садик А. и др. (2010) Диагностические ограничения для точной диагностики холеры. J Clin Microbiol 48: 3918–3922.
31. 31. Deen JL, von Seidlein L, Sur D, Agtini M, Lucas ME и др.(2008) Высокое бремя холеры у детей: сравнение заболеваемости в эндемичных районах Азии и Африки. PLoS Negl Trop Dis 2: e173.
32. 32. Карлос С.К., Инобая М.Т., Брези Дж.С., Лаграда М.Л., Олороса А.М. и др. (2009) Бремя госпитализаций и посещений клиник по поводу ротавирусной болезни у детей в возрасте до 5 лет на Филиппинах. J Infect Dis 200 Suppl 1: S174–181.
33. 33. СПМ (2014) Улучшенные и неулучшенные объекты водоснабжения и канализации. Совместная программа ВОЗ / ЮНИСЕФ по мониторингу (СПМ) водоснабжения и санитарии: ВОЗ / ЮНИСЕФ.
34. 34. Liew KB, Lepesteur M (2006) Выполнение программы улучшения здоровья в сельской местности в снижении заболеваемости болезнями, передаваемыми через воду, в сельской местности Саравака, Малайзия. Trans R Soc Trop Med Hyg 100: 949–955.
35. 35. Холера: механизм борьбы и профилактики; 2011 24 мая 2011; Женева. КТО.
36. 36. (2013) Руководство о том, как получить доступ к вакцине OralCholera (OCV) из аварийного запаса ICG. Доступно по адресу: http://www.who.int/cholera/vaccines/Guidance_accessing_OCV_stockpile.pdf. Доступ 4 января 2014 г. Женева.

Употребление опиоидов и расстройства, связанные с употреблением опиоидов во время беременности

Номер 711 (Заменяет заключение Комитета № 524, май 2012 г. Подтверждено в октябре 2021 г.)

Комитет по акушерской практике

Американское общество наркологической медицины

Общество медицины матери и плода одобряет этот документ. Это заключение комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Марией А.Маскола, доктор медицины, магистр здравоохранения; Энн Э. Бордерс, доктор медицины, магистр наук, магистр здравоохранения; и член Американского общества наркологической медицины Мишка Терплан, доктор медицины, магистр здравоохранения.

РЕЗЮМЕ. В последние годы резко возросло употребление опиоидов во время беременности, параллельно с эпидемией, наблюдаемой среди населения в целом. В борьбе с опиоидной эпидемией все поставщики медицинских услуг должны играть активную роль. Беременность дает важную возможность выявлять и лечить женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также затрагивают женщин в сельских, городских и пригородных слоях населения. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной. Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнообразную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи, злоупотребление опиоидами и нелеченное расстройство, связанное с употреблением опиоидов.Многопрофильное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, психологическую и социальную поддержку. Младенцы, рожденные женщинами, которые принимали опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома. Ранний всеобщий скрининг, кратковременное вмешательство (например, привлечение пациента к короткой беседе, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройством, связанным с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка. В целом, скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и их семьям.

Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) делает следующие рекомендации и выводы:

• Ранний всеобщий скрининг, краткое вмешательство (например, вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление отзывов и советов) , а также направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.

• Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной.Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность к дородовой помощи или предшествующий неблагоприятный исход беременности, может привести к пропущенным случаям и может усилить стереотипы и стигму. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным.

• Регулярный скрининг должен основываться на проверенных инструментах скрининга, таких как анкеты, включая 4P, NIDA Quick Screen и CRAFFT (для женщин 26 лет и младше).

• При хронической боли практические цели включают стратегии, позволяющие избегать или минимизировать использование опиоидов для снятия боли, выделяя альтернативные методы лечения боли, такие как нефармакологические (например, упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.

• Для беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку синдром отмены связан с высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим исходам. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

• Младенцы, рожденные женщинами, которые принимали опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома, синдрома отмены лекарств, который новорожденные, подвергшиеся воздействию опиоидов, могут испытывать вскоре после рождения.

• Учитывая уникальные потребности беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, поставщикам медицинских услуг необходимо будет рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового ухода (например, расширенного тестирования на инфекции, передаваемые половым путем [ИППП], дополнительных ультразвуковых исследований для оценки веса плода, если существуют опасения по поводу аномалий роста плода и консультации с различными поставщиками медицинских услуг), чтобы удовлетворить клинические потребности конкретной ситуации пациента.

• Перед назначением опиоидов своим пациентам акушеры-гинекологи и другие поставщики медицинских услуг должны убедиться, что опиоиды указаны надлежащим образом; обсудить риски и преимущества употребления опиоидов и пересмотреть цели лечения; и составьте подробный анамнез употребления психоактивных веществ и просмотрите Программу мониторинга рецептурных препаратов, чтобы определить, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды.

• Следует поощрять грудное вскармливание у женщин, которые стабильны на своих опиоидных агонистах, не употребляют запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний, таких как инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Женщин следует проинформировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидива.

• Должен быть обеспечен доступ к адекватным службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая программы лечения наркозависимости и профилактики рецидивов.

• Консультации по вопросам контрацепции и доступ к услугам по контрацепции должны быть рутинной частью лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы минимизировать риск незапланированной беременности.

Общие сведения

В последние годы резко возросло употребление опиоидов во время беременности, параллельно с эпидемией, наблюдаемой среди населения в целом. В 2012 году медицинские работники США выписали более 259 миллионов рецептов на опиоиды, что в два раза больше, чем в 1998 году 1.Показатели допуска к программам лечения наркозависимости из-за злоупотребления рецептурными опиоидами увеличились более чем в четыре раза в период с 2002 по 2012 год 2 3, а уровень смертности, связанной с опиоидными анальгетиками, вырос почти на 400% в период с 2000 по 2014 год 4. Наряду с увеличением злоупотребления рецептурными препаратами опиоидов, резко возросло потребление героина. Смертность от передозировки героином увеличилась более чем на 300% менее чем за 5 лет, с чуть более 3000 в 2010 году до более 10 500 в 2014 году 5.

В 2007 году 22.8% женщин, участвовавших в программах Medicaid в 46 штатах, получали рецепт на опиоиды во время беременности. 6. В исследовании, посвященном диагностическим кодам при выписке из больницы, с 2000 по 2009 год употребление опиоидов матерями в дородовой период увеличилось почти в пять раз. 7. Растущая распространенность употребления опиоидов. во время беременности привело к резкому увеличению неонатального абстинентного синдрома с 1,5 случаев на 1000 родов в больнице в 1999 году до 6,0 на 1000 родов в 2013 году, с соответствующими ежегодными больничными расходами на 1,5 миллиарда долларов.В штатах с самым высоким уровнем назначения опиоидов также наблюдается самый высокий уровень неонатального абстинентного синдрома 8. Кроме того, обзоры материнской смертности в нескольких штатах выявили употребление психоактивных веществ в качестве основного фактора риска смертей, связанных с беременностью 9 10.

Определение опиоидов Расстройство, связанное с употреблением

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, — это модель употребления опиоидов, характеризующаяся толерантностью, тягой, неспособностью контролировать употребление и продолжением употребления, несмотря на неблагоприятные последствия. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, является хроническим излечимым заболеванием, с которым можно успешно справиться путем сочетания лекарств с поведенческой терапией и поддержкой восстановления 5, что позволяет людям с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, восстановить контроль над своим здоровьем и своей жизнью.Краткосрочные программы лечения, направленные на воздержание, связаны с высокими показателями рецидивов 11 и, как правило, не способствуют стабильному долгосрочному выздоровлению пациентов 5. Это подчеркивает важность наличия и доступа к постоянному уходу в программах лечения опиоидами.

Диагноз ставится на основании определенных критериев, таких как безуспешные попытки сократить или контролировать потребление, а также употребление, приводящее к социальным проблемам и невыполнению обязательств на работе, в школе или дома 12. Диагностическое и статистическое руководство Психические расстройства , пятое издание (DSM-5), заменили термины злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость термином расстройство, связанное с употреблением опиоидов.В DSM-5 выделяются 11 основных симптомов расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и определяется тяжесть расстройства на основе количества повторяющихся симптомов в течение 12-месячного периода. Степень тяжести классифицируется как легкая (два-три симптома), средняя (четыре-пять симптомов) и тяжелая (шесть или более симптомов). 13. Терминология злоупотребления и зависимости не соответствует точно новым категориям легкой, средней и тяжелой степени. расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Хотя эта диагностическая терминология изменилась, большая часть предыдущих исследований, рекомендаций и нормативных требований в этой области основывается на предыдущей терминологии, такой как злоупотребление и зависимость; поэтому эти термины все еще используются при ссылке на эти источники.

Роль акушера-гинеколога и других поставщиков акушерской помощи

Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнородную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи (при хронической боли или при зависимости ), злоупотребление опиоидами и нелеченное расстройство, связанное с употреблением опиоидов. В борьбе с опиоидной эпидемией все поставщики медицинских услуг должны играть активную роль. Правильное назначение опиоидных препаратов жизненно важно.Перед назначением опиоидов своим пациентам акушеры-гинекологи и другие поставщики медицинских услуг должны сделать следующее:

• Убедиться, что опиоиды указаны надлежащим образом. Для женщин, в том числе беременных, с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, рекомендуется фармакотерапия опиоидными агонистами. В отношении хронической боли практические цели включают стратегии, позволяющие избегать или минимизировать использование опиоидов для лечения боли, выделяя альтернативные методы лечения боли, такие как нефармакологические (например, упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.

• Обсудите риски и преимущества употребления опиоидов и обсудите цели лечения с пациентом с самого начала. Это обсуждение должно включать риск возникновения физиологической зависимости от опиоидов и, в случае беременных женщин, возможность развития у младенца неонатального абстинентного синдрома (НАС) Ref. Тем не менее, медицинские работники должны без колебаний назначать опиоиды только из-за опасений по поводу неонатального абстинентного синдрома.

• Тщательно изучите историю употребления психоактивных веществ и ознакомьтесь с Программой мониторинга рецептурных лекарств, которая в настоящее время действует в 49 штатах и ​​округе Колумбия.Программа мониторинга лекарств, отпускаемых по рецепту, является ценным ресурсом для определения того, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды или другие препараты высокого риска, такие как бензодиазепины, и с ней следует консультироваться, когда пациенты запрашивают опиоидные обезболивающие или при подозрении на злоупотребление опиоидами. Этот ресурс (доступен по адресу www.pdmpassist.org/content/state-profiles) может помочь в безопасном назначении и выявлении пациентов, страдающих от злоупотребления опиоидами или расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, и которым будет полезно лечение.В некоторых штатах теперь требуется, чтобы поставщики медицинских услуг использовали программы мониторинга рецептурных препаратов перед назначением определенных контролируемых веществ.

• Перед тем, как начать опиоидную терапию при хронической боли у женщин репродуктивного возраста, клиницисты должны обсудить планирование семьи и то, как длительное употребление опиоидов может повлиять на уход во время будущей беременности.

• Наконец, осторожный подход к назначению опиоидов должен быть сбалансирован с необходимостью устранения боли у беременной женщины.Беременность не должна быть причиной для отказа от лечения острой боли из-за опасений злоупотребления опиоидами или НАС.

Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о медицинских, социальных и юридических последствиях, которые могут сопровождать употребление опиоидов беременными женщинами. Беременность дает важную возможность выявлять и лечить женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Выявление пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, с использованием проверенных инструментов скрининга, предложение краткосрочных вмешательств (таких как привлечение пациента к короткой беседе, предоставление обратной связи и совета) и направление при необходимости за специализированной помощью, являются важными элементами медицинской помощи 14 Вставка 1.Кроме того, важно защищать эту часто маргинализированную группу пациентов, особенно с точки зрения работы над улучшением доступности лечения и обеспечения того, чтобы беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, которые обращаются за дородовой помощью, не подвергались уголовной ответственности. Наконец, поставщики акушерских услуг несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и препятствуют разлучению родителей с их детьми исключительно на основании подозреваемого или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ 15.В штатах, которые требуют отчетности, лица, определяющие политику, законодатели и врачи должны работать вместе, чтобы отменить карательное законодательство и определить и реализовать научно обоснованные стратегии вне правовой системы для удовлетворения потребностей женщин с зависимостью 16.

SBIRT: Скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение

Скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение (SBIRT) — это научно обоснованная практика, используемая для выявления, снижения и предотвращения проблемного употребления алкоголя и других веществ и зависимости от них.Модель SBIRT была продиктована рекомендацией Института медицины (теперь известной как Отдел здравоохранения и медицины Национальной академии наук, инженерии и медицины), которая призвала к скринингу на уровне сообществ на предмет поведения, связанного с риском для здоровья, включая употребление психоактивных веществ.

Скрининг — Специалист в области здравоохранения оценивает пациента на предмет опасного поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ, используя стандартные инструменты скрининга. Скрининг может проводиться в любом учреждении здравоохранения.

Краткое вмешательство — Медицинский работник вовлекает пациента, демонстрирующего опасное поведение, связанное с употреблением психоактивных веществ, в короткой беседе, предоставляя обратную связь и совет.

Направление на лечение — Специалист в области здравоохранения направляет пациентам, которые проходят обследование, нуждающимся в дополнительных услугах, на краткую терапию или дополнительное лечение.

Данные центра комплексных решений для здравоохранения SAMHSA-HRSA. SBIRT: скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение. Доступно по адресу: http://www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/SBIRT. Проверено 20 марта 2017 года.

Физиология и фармакология использования опиоидов

Опиоиды уменьшают интенсивность болевых сигналов и обычно назначаются для лечения боли, хотя кашель и диарея являются другими показаниями к их применению.Опиоиды обладают дополнительным эффектом, вызывая чувство эйфории, которое может привести к их неправильному употреблению. 17. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, может развиться при повторном употреблении любого опиоида, особенно у людей с лежащей в основе генетической уязвимостью. Героин — это быстродействующий опиоид, который можно вводить инъекционно, курить или вдыхать через нос. 18. Героин имеет короткий период полураспада, и чтобы избежать симптомов отмены опиоидов, физически зависимый героин должен принимать несколько доз в день. Выписанные опиоиды, такие как кодеин, фентанил, морфин, метадон, оксикодон, меперидин, гидроморфон, гидрокодон, пропоксифен и бупренорфин, потенциально могут использоваться не по назначению.Эти продукты можно глотать, вводить путем инъекций, вдыхать через нос, курить, жевать или использовать в качестве суппозиториев 19. Начало и интенсивность эффекта будут варьироваться в зависимости от того, как было принято лекарство, и от состава; однако все они могут вызвать угнетение дыхания, передозировку и смерть. Риск угнетения дыхания, передозировки и смерти выше для полных агонистов опиоидов (таких как фентанил), чем для частичных агонистов (таких как бупренорфин). Инъекция опиоидов также сопряжена с риском целлюлита и образования абсцесса в месте инъекции, сепсиса, эндокардита, остеомиелита, гепатита B, гепатита C и ВИЧ-инфекции.Совместное использование приспособлений для нюхания также было определено как фактор риска передачи гепатита С и других вирусов в группе беременных женщин с гепатитом С 20.

Регулярное долгосрочное употребление любого опиоида приводит к предсказуемой физиологической зависимости, что приводит к симптомы отмены при отмене препарата. Типичные симптомы отмены опиоидов включают генерализованную боль, мышечную боль, тошноту, диарею, потливость, ринорею, слезотечение, расширение зрачков, тремор, мурашки по коже, беспокойство и беспокойство.При употреблении опиоидов короткого действия, таких как героин, симптомы отмены могут развиваться в течение 4–6 часов после употребления, достигать максимума через 1–3 дня и постепенно уменьшаться в течение 5–7 дней. Для опиоидов длительного действия, таких как метадон, симптомы отмены обычно начинаются в течение 24–36 часов после употребления и могут длиться несколько недель. В отличие от алкогольной абстиненции, абстиненция от опиоидов редко связана с тяжелыми заболеваниями и легко поддается лечению.

Влияние употребления опиоидов на беременность и исход беременности

Безопасность опиоидов на ранних сроках беременности оценивалась в ряде обсервационных исследований.Более ранние отчеты не показали увеличения риска врожденных дефектов после пренатального воздействия оксикодона, пропоксифена или меперидина 21 22. Связь между использованием кодеина в первом триместре беременности и врожденными аномалиями была обнаружена в одних исследованиях 23 24 25, но не в других. 26 27. Авторы одного ретроспективного исследования наблюдали повышенный риск нескольких врожденных дефектов при использовании назначенных женщинами опиоидов за месяц до беременности или в течение первого триместра 25. Другое недавнее обсервационное исследование обнаружило возможную связь между употреблением опиоидов в первый триместр и дефекты нервной трубки, хотя и не при использовании кодеина специально 28.Однако существуют методологические проблемы с этими исследованиями, которые могут привести к смещению и ошибочности воспоминаний. Наблюдаемые врожденные дефекты остаются редкими и представляют собой незначительное увеличение абсолютного риска. Недавний метаанализ, сравнивавший метадон и бупренорфин, не обнаружил различий между группами в отношении врожденных пороков развития. Кроме того, частота аномалий, о которых сообщалось, была аналогична той, которую можно было бы ожидать в общей популяции 29. В целом беспокойство по поводу потенциально небольшого повышенного риска врожденных дефектов, связанного с фармакотерапией опиоидными агонистами во время беременности, следует сопоставить с явными рисками, связанными с продолжающееся злоупотребление опиоидами беременной женщиной.

Во время беременности хроническая нелеченая зависимость от героина связана с отсутствием дородового ухода, повышенным риском задержки роста плода, отслойкой плаценты, гибелью плода, преждевременными родами и внутриутробным проникновением мекония 30. Кроме того, нелеченная зависимость связана с вовлечением в виды деятельности с высоким риском, такие как проституция, торговля сексом в обмен на наркотики и преступная деятельность. Такое поведение подвергает женщин риску заражения ИППП, насилию и правовым последствиям, включая потерю опеки над детьми, уголовное преследование или тюремное заключение.

Беременные женщины с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, часто страдают сопутствующими психическими расстройствами, в частности депрессией, травмами в анамнезе, посттравматическим стрессовым расстройством и тревогой. Более 30% беременных женщин, включенных в программу лечения от наркозависимости, дали положительный результат скрининга на умеренную и тяжелую депрессию, и более 40% сообщили о симптомах послеродовой депрессии 31. Кроме того, они подвергаются повышенному риску употребления других веществ, включая табак. , марихуана и кокаин 32.Эти женщины также часто страдают от плохого питания, и многие из них нарушили систему поддержки, что привело к возникновению потребностей в социальных услугах. Выявление этих проблем во время беременности с направлением для получения специализированной многопрофильной помощи важно для достижения оптимального ухода за этими женщинами.

Скрининг на употребление опиоидов и расстройства, связанные с употреблением опиоидов во время беременности

Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной.Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также затрагивают женщин в сельских, городских и пригородных слоях населения. Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность к дородовой помощи или предшествующий неблагоприятный исход беременности, может привести к пропущенным случаям и может усугубить стереотипы и стигму 33. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Перед беременностью и на ранних сроках беременности всех женщин следует регулярно спрашивать об употреблении ими алкоголя и наркотиков, в том числе рецептурных опиоидов и других лекарств, используемых в немедицинских целях.В начале разговора пациентку следует проинформировать о том, что эти вопросы задают всем беременным женщинам, чтобы убедиться, что они получают необходимую помощь. Сохранение заботливого и непредвзятого подхода, а также скрининг, когда пациент один, важны и обеспечат наиболее полное раскрытие информации. Поставщики акушерской помощи должны защищать автономию пациента, конфиденциальность и целостность взаимоотношений между пациентом и врачом в той степени, в которой это разрешено законами, касающимися раскрытия информации о расстройстве, вызванном употреблением психоактивных веществ (доступно на сайте www.guttmacher.org/state-policy/explore/substance-abuse-during-pregnancy. Врачи должны знать, что требования к отчетности сильно различаются и должны быть знакомы с законодательными требованиями в своем штате или сообществе 15. Регулярный скрининг должен опираться на проверенные инструменты скрининга, такие как анкеты, включающие 4P, NIDA Quick Screen и CRAFFT (для женщин 26 лет. или моложе) Вставка 2 34 35 36. Эти инструменты хорошо изучены и демонстрируют высокую чувствительность для выявления употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими.Они могут использоваться в формате прямого интервью как врачами, так и нефизиками, и могут быть внедрены в клиническую практику с использованием компьютерных подходов 33.

Инструменты клинического скрининга пренатального употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими

4 Ps *

P arents: Были ли у кого-нибудь из ваших родителей проблемы с употреблением алкоголя или других наркотиков?

P artner: Есть ли у вашего партнера проблемы с употреблением алкоголя или наркотиков?

P ast: Были ли у вас в прошлом трудности в жизни из-за алкоголя или других наркотиков, включая лекарства, отпускаемые по рецепту?

P возмущено: Употребляли ли Вы в прошлом месяце алкоголь или другие наркотики?

Подсчет баллов: любое «да» должно вызывать дополнительные вопросы.

NIDA Quick Screen ^†

Просмотрите своих пациентов

• Шаг 1. Спросите пациента об употреблении наркотиков в прошлом году — NIDA Quick Screen

• Шаг 2. Начните модифицированный NIDA ASSIST

• Шаг 3. Определите уровень риска

Проведите краткое вмешательство

CRAFFT — проверка на злоупотребление психоактивными веществами для подростков и молодых взрослых ^‡

C Вы когда-нибудь ездили на автомобиле (в том числе вы сами) кто был под кайфом или употреблял алкоголь или наркотики?

R Употребляете ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики, чтобы РАССЛАБИТЬСЯ, почувствовать себя лучше или приспособиться?

A Употребляете ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики, находясь в одиночестве или ОДИН?

F ЗАБЫВАЕТЕ ли вы когда-нибудь о вещах, которые вы делали, употребляя алкоголь или наркотики?

F Ваша СЕМЬЯ или друзья когда-нибудь говорили вам, что вам следует сократить употребление алкоголя или наркотиков?

T Попадали ли вы когда-нибудь в ПРОБЛЕМЫ во время употребления алкоголя или наркотиков?

Подсчет баллов: два или более положительных пункта указывают на необходимость дальнейшей оценки.

Джон Р. Найт, доктор медицины, Детская больница Бостона, 2016. Все права защищены. Воспроизведено с разрешения. Для получения дополнительной информации свяжитесь с [email protected].

* Юинг Х. Практическое руководство по оказанию медицинских и социальных услуг беременным и послеродовым наркоманам и алкоголикам: теоретические основы, инструмент краткого скрининга, ключевые вопросы интервью и стратегии направления к ресурсам по выздоровлению. Мартинес (Калифорния): Проект «Рожденные свободными», Департамент здравоохранения округа Контра-Коста; 1990 г.

^† Национальный институт злоупотребления наркотиками. Справочник по ресурсам: скрининг на употребление наркотиков в медицинских учреждениях общего профиля. Доступно по адресу: https://www.drugabuse.gov/publications/resource-guide-screeningdrug-use-in-general-medical-settings/nida-quick-screen. Проверено 8 марта 2017 г.

^‡ Центр исследований подростковой токсикомании, Детская больница Бостона. Отборочное интервью CRAFFT. Бостон (Массачусетс): CeSAR; 2009 г. Доступно по адресу: http://www.ceasar.org/CRAFFT/pdf/CRAFFT_English.pdf. Проверено 28 апреля, 2017 г.

Тест на наркотики в моче также использовался для выявления или подтверждения подозрения на употребление психоактивных веществ, но его следует проводить только с согласия пациента и в соответствии с законами штата. Беременные женщины должны быть проинформированы о возможных последствиях положительного результата теста, в том числе о любых обязательных требованиях к отчетности. 15 16. Регулярный скрининг мочи на наркотики является спорным по нескольким причинам. Положительный результат теста на наркотики сам по себе не является признаком расстройства, связанного с употреблением опиоидов, или его тяжести.Тестирование мочи на наркотики позволяет оценить только текущее или недавнее употребление психоактивных веществ; Таким образом, отрицательный результат теста не исключает спорадического употребления психоактивных веществ. Кроме того, токсикологический анализ мочи может не выявить многие вещества, включая синтетические опиоиды, некоторые бензодиазепины и дизайнерские наркотики. Ложноположительные результаты тестов могут быть получены при иммунном тестировании, и юридические последствия могут быть разрушительными для пациента и ее семьи. Медицинские работники должны быть осведомлены о характеристиках тестов своей лаборатории и требовать проведения подтверждающего тестирования с помощью масс-спектрометрии и жидкостной или газовой хроматографии, если это необходимо.Некоторые центры внедрили универсальный токсикологический скрининг мочи для беременных пациенток, при этом одно исследование показало более высокие показатели выявления употребления психоактивных веществ матерями по сравнению со стандартными методами 37. Однако в этом исследовании не использовались проверенные вербальные инструменты скрининга в группе сравнения, что ограничивает полезность этих результатов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять влияние универсального скрининга мочи на исходы у матери и новорожденного. По этим причинам утвержденные инструменты вербального скрининга, такие как те, что обсуждались ранее, являются предпочтительным методом для первоначального скрининга.Инструменты сбора анамнеза и устного скрининга дают возможность поставщику услуг по дородовой помощи предложить краткое вмешательство (например, вовлечь пациента в короткий разговор, дать обратную связь и дать совет), обучить пациентов и использовать принципы мотивационного собеседования, чтобы вызвать желание при необходимости изменить поведение, сопряженное с повышенным риском 33. Более тяжелые расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, требуют направления на специализированное лечение.

Провайдеры акушерской помощи должны быть осведомлены о местных ресурсах для лечения наркозависимости.Заручившись помощью социальных служб, чтобы облегчить направление пациентов к специалистам, и общение с поставщиками медицинских услуг, оказывающих услуги по лечению наркозависимости, оптимизирует уход за пациентами.

Лечение

Фармакотерапия опиоидными агонистами

С 1970-х годов фармакотерапия опиоидными агонистами (также называемая медикаментозным лечением) метадоном в сочетании с консультированием и поведенческой терапией была стандартным лечением героиновой зависимости во время беременности 30 В последующие годы фармакотерапия метадоном или бупренорфином использовалась для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов 30 38 у беременных женщин.

Фармакотерапия опиоидными агонистами во время беременности имеет множество причин. Фармакотерапия опиоидными агонистами предотвращает симптомы отмены опиоидов и, как показано, предотвращает осложнения немедицинского употребления опиоидов за счет снижения риска рецидива и связанных с ним последствий. Это также улучшает приверженность к программам дородового ухода и лечения зависимостей. Было продемонстрировано, что фармакотерапия опиоидными агонистами в сочетании с пренатальным уходом снижает риск акушерских осложнений 30 39. Абстинентный синдром новорожденных является ожидаемым и поддающимся лечению состоянием, которое может следовать за пренатальным воздействием опиоидных агонистов и требует сотрудничества с педиатрической бригадой для оказания помощи младенец.

Медицинские работники, занимающиеся лечением зависимостей, должны быть знакомы с федеральными постановлениями, касающимися конфиденциальности записей пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Эти правила требуют наличия определенных элементов 42 CFR Часть 2 для письменного согласия на раскрытие информации о пациенте 40. Список местных программ лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, можно найти на веб-сайте Управления служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами http://dpt2.samhsa.gov /treatment/directory.aspx 41.

Метадон

Метадон отпускается ежедневно по зарегистрированной программе лечения опиоидов и должен быть частью комплексного лечения, включая консультирование по вопросам зависимости, семейную терапию, образование в области питания и другие медицинские и психосоциальные услуги как показано беременным женщинам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов.Дозировка метадона для матери регулируется специалистами по лечению наркозависимости в рамках зарегистрированных программ лечения опиоидов, а общение между акушерской бригадой и программой лечения опиоидами способствует качественному уходу. Дозировку метадона, возможно, придется корректировать на протяжении всей беременности, чтобы избежать симптомов отмены, которые включают тягу к наркотикам, спазмы в животе, тошноту, бессонницу, раздражительность и беспокойство. Метадон имеет значительные фармакокинетические взаимодействия со многими другими лекарствами, такими как антиретровирусные средства, и может увеличивать интервал QTc в зависимости от дозы, что следует учитывать перед введением новых лекарств.

Если женщина получала стабильную дозу метадона до беременности, фармакокинетические и физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут потребовать корректировки дозы, особенно в третьем триместре 42. Из-за метаболических изменений во время беременности однократная суточная доза может не контролировать симптомы отмены в течение 24-часового периода. Быстрый метаболизм часто развивается во время беременности, особенно в третьем триместре, и в этих случаях раздельные дозы могут быть оптимальными 43. Не всем женщинам требуется увеличение дозы во время беременности, и корректировку доз следует проводить на клинической основе.

Если женщина начинает лечение метадоном во время беременности, ее дозу следует титровать до тех пор, пока у нее не исчезнут симптомы, в соответствии с протоколами безопасной индукции. Неадекватная дозировка метадона для матери может привести к легким или умеренным признакам и симптомам отмены опиоидов, которые могут вызвать стресс у плода и тягу матери к наркотикам 43, что увеличивает вероятность рецидива и прекращения лечения.

В нескольких исследованиях изучали, в какой степени материнская доза метадона связана с тяжестью неонатального абстинентного синдрома.Систематический обзор литературы и метаанализ показали, что частота и продолжительность неонатального абстинентного синдрома не различаются в зависимости от дозировки метадона для матери 44; поэтому попытки минимизировать дозу метадона не показаны, поскольку низкие дозы не всегда связаны с более легкими или более короткими симптомами НАС. Интересно, что некоторые исследования показывают более низкие показатели НАС при использовании раздельных режимов дозирования метадона 43.

В большинстве ситуаций беременные женщины начинают индукцию метадоном в рамках лицензированной амбулаторной программы лечения опиоидами.Некоторые акушерские службы начинают терапию опиоидными агонистами метадоном или бупренорфином в стационарных условиях. Хотя это может позволить более тщательно контролировать реакцию на лекарства, это не всегда необходимо или доступно. В случаях, когда беременная женщина начинает лечение метадоном в стационаре, перед выпиской следует договориться о приеме на следующий день для прохождения программы лечения опиоидами, чтобы не было пропущенных дней. Пациенты, которые начали принимать бупренорфин в стационаре, могут получать рецепт до их назначения лицензированным врачом, выписывающим бупренорфин.Перед выпиской необходимо установить постоянного поставщика бупренорфина и записаться на прием.

За исключением бупренорфина, в настоящее время для врача незаконно выписывать рецепт на любые другие опиоиды, включая метадон, для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, помимо лицензированной программы лечения опиоидами (где лекарства отпускаются) 45. Бупренорфин является единственным агонистом опиоидов, одобренным в настоящее время для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, по рецепту в офисных условиях 46.Однако врачи могут отпускать метадон и бупренорфин в условиях больницы без исключения. Лица, выписывающие рецепты, должны быть знакомы с федеральными постановлениями (доступны по адресу www.gpo.gov/fdsys/pkg/CFR-2016-title21-vol9/xml/CFR-2016-title21-vol9-sec1306-07.xml и постановлениями штата относительно назначения лекарств. для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов

Бупренорфин

Последние данные подтверждают использование бупренорфина для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, во время беременности.Бупренорфин действует на те же мю-опиоидные рецепторы, что и героин и морфин 47, но действует как частичный, а не полный агонист, что снижает вероятность передозировки 48. Другие преимущества бупренорфина перед метадоном включают меньшее количество лекарственных взаимодействий, возможность лечения в амбулаторных условиях. без необходимости ежедневного посещения программы лечения опиоидами и свидетельств меньшей необходимости в корректировке дозировки на протяжении всей беременности. Кроме того, несколько испытаний демонстрируют доказательства менее тяжелой неонатальной абстиненции 49.К недостаткам по сравнению с метадоном относятся редкие сообщения о печеночной дисфункции, отсутствие долгосрочных данных о последствиях для младенцев и детей, потенциально больший риск, связанный с индукцией из-за риска ускоренной отмены, и повышенный риск утечки (т. Е. совместное использование или продажа) прописанного бупренорфина 50.

Бупренорфин доступен в виде монопродукта или в виде комбинированного препарата с налоксоном, антагонистом опиоидов, который используется для уменьшения утечки, поскольку бупренорфин в сочетании с налоксоном вызывает тяжелые симптомы отмены при инъекции.Однако налоксон не является активным при пероральном приеме, поэтому при сублингвальном применении в соответствии с указаниями 47 симптомов отмены не возникает. 47. Монопродукт бупренорфина рекомендован во время беременности, чтобы избежать любого потенциального пренатального воздействия налоксона, особенно при инъекции 50. Однако недавние исследования, в которых оценивалась эффективность Использование комбинированного препарата бупренорфин с налоксоном не выявило побочных эффектов, и результаты были аналогичными по сравнению с одним бупренорфином 51 52. Использование комбинированного препарата во время беременности, вероятно, будет расширяться по мере накопления большего количества данных о безопасности.

Монопродукт бупренорфина имеет более высокий потенциал неправильного использования, например, для внутривенных инъекций и утечек, и более высокую уличную ценность по сравнению с комбинированным продуктом. Таким образом, все пациенты должны находиться под наблюдением на предмет риска утечки их лекарства, особенно если прописан монопродукт. В отличие от метадона, который можно вводить только через строго контролируемые программы, бупренорфин может быть назначен для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, обученными и U.S. Утвержденные Администрацией по борьбе с наркотиками поставщики медицинских услуг в медицинских учреждениях, что потенциально увеличивает доступность лечения и снижает стигму 47. Управление по борьбе с наркотиками и психическим здоровьем публикует каталог поставщиков медицинских услуг, зарегистрированных для прописывания бупренорфина www. samhsa.gov/medication-assisted-treatment/physician-program-data/treatment-physician-locator. В настоящее время в Соединенных Штатах насчитывается более 37 000 медицинских работников различных специальностей, которые прошли обучение и могут назначать бупренорфин 53.

Пациенты, которым будет назначено лечение бупренорфином вместо метадона, должны иметь возможность безопасно принимать препарат самостоятельно и соблюдать режим лечения. По сравнению с программами лечения опиоидами менее строгая структура стационарного лечения бупренорфином может сделать его неподходящим для некоторых пациентов, которым требуется более интенсивная структура и наблюдение 54.

Если беременная женщина уже получает терапию метадоном, ей не следует переходить к бупренорфину из-за значительного риска ускоренной отмены.Подобного риска отмены при переходе с бупренорфина на метадон нет. Всегда следует учитывать потенциальный риск нераспознанных неблагоприятных долгосрочных исходов при использовании бупренорфина, который присущ при использовании любых относительно новых лекарств во время беременности. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США недавно одобрило имплантат бупренорфина длительного действия, который обеспечивает низкие или умеренные дозы бупренорфина на срок до 6 месяцев для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, у пациентов, стабильно принимающих сублингвальную форму.На сегодняшний день нет данных об использовании имплантата у беременных.

Отмена под медицинским наблюдением

Для беременных женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с высокой частотой рецидивов 55 56 57, варьирующейся от 59% до более 90 % 58 и более низкие результаты. Рецидив представляет собой серьезный риск, включая передачу инфекционных заболеваний, случайную передозировку из-за потери толерантности, акушерские осложнения и отсутствие дородового ухода.Если женщина не принимает лечение опиоидным агонистом или лечение недоступно, можно рассмотреть возможность отмены под медицинским наблюдением под наблюдением врача, имеющего опыт лечения перинатальной зависимости, и с информированного согласия; однако для достижения успеха часто требуется длительное стационарное лечение и интенсивное амбулаторное наблюдение за поведенческим здоровьем. В некоторых районах доступ к фармакотерапии опиоидными агонистами ограничен, и следует предпринять усилия для улучшения доступности местных ресурсов.В ранних сообщениях о случаях было высказано беспокойство по поводу того, что отказ от опиоидов во время беременности может привести к стрессу плода и смерти плода 59 60. Более поздние исследования не находят четких доказательств связи между отменой под медицинским наблюдением и смертью плода или преждевременными родами, но долгосрочное наблюдение данные об этих женщинах отсутствуют 61 62 63, особенно с точки зрения частоты рецидивов. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

Налтрексон

Налтрексон является неселективным антагонистом опиоидных рецепторов, который в терапевтических дозах блокирует эйфорические эффекты опиоидов и используется для помощи небеременным пациентам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, в их усилиях по поддержанию абстиненции. Хотя пероральная форма демонстрирует плохое соблюдение режима лечения, недавно одобренная инъекционная форма длительного действия более эффективна, чем плацебо в поддержании воздержания 64. На сегодняшний день информация о ее применении во время беременности ограничена небольшими сериями случаев и отчетами о случаях с нормальными исходами родов. сообщил 58.Однако существуют серьезные опасения относительно неизвестных эффектов на плод, а также риска рецидива и прекращения лечения с последующим возвращением к употреблению опиоидов и риском передозировки 64. Исследования лечения налтрексоном во время беременности создают этические и логистические проблемы, но необходимы для информирования об использовании это лечение у беременных. Недавний опрос среди беременных женщин, включенных в комплексную программу лечения наркозависимости, продемонстрировал большой интерес к рассмотрению возможности лечения антагонистами во время беременности 65.Решение о продолжении лечения налтрексоном для женщины, уже принимавшей налтрексон до беременности, должно включать тщательное обсуждение с пациенткой, которое сравнивает ограниченные данные по безопасности с потенциальным риском рецидива при прекращении лечения.

Налоксон

Налоксон — антагонист опиоидов короткого действия, который может быстро обратить вспять эффекты опиоидов и может спасти жизнь в условиях передозировки опиоидов. Хотя индуцированная абстиненция может способствовать стрессу плода, налоксон следует применять беременным женщинам в случае передозировки у матери, чтобы спасти жизнь женщины.

Налоксон может вводиться внутривенно или подкожно медицинскими работниками или специалистами скорой медицинской помощи. Кроме того, при подозрении на передозировку форму для автоинъекции и предварительно упакованный назальный спрей могут вводить члены семьи или другие прохожие. комплект доступен в любое время. Во многих штатах разрешается назначать налоксон третьему лицу, например члену семьи или опекуну, который может помочь в случае передозировки www.drugabuse.gov/related-topics/naloxone; www.prescribetoprevent.org.

Дородовой, интранатальный и послеродовой уход

Дородовой уход

Элементы дородового ухода за женщинами, употребляющими или употребляющими опиоиды, будут зависеть от ситуации каждого пациента и сопутствующих заболеваний. Следует рассмотреть следующие вопросы:

• Следует рассмотреть возможность тестирования на ИППП и другие инфекционные агенты, такие как ВИЧ, гепатиты B и C, хламидийная инфекция, гонорея, сифилис и туберкулез.Если женщина относится к группе повышенного риска, может быть показано повторное тестирование в третьем триместре. Вакцинация против гепатита В рекомендуется беременным женщинам с отрицательным результатом на HBsAg, но с высоким риском заражения гепатитом В.

• Необходимо проводить скрининг на депрессию и другие нарушения психического здоровья.

• В дополнение к ультразвуковому исследованию для оценки плода в середине второго триместра следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования в первом триместре для наилучшего определения предполагаемой даты родов и интервальной ультразвуковой оценки веса плода на более поздних сроках беременности, если есть беспокойство по поводу аномалий роста плода.

• Консультации с анестезиологами, наркологами, специалистами по обезболиванию, педиатрами, медициной матери и плода, поведенческим здоровьем, питанием и социальными службами должны проводиться по мере необходимости.

• Поскольку грудное вскармливание следует поощрять у женщин, которые стабильны на своих опиоидных агонистах, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний (см. Послеродовой уход), акушеры-гинекологи и другие акушерские работники должны обеспечивать опережающее грудное вскармливание. руководство в дородовой период 67.

• Тесное общение между акушером и педиатрической бригадой перед родами необходимо для оптимального ведения новорожденного. Неонатальная консультация, если таковая доступна, может быть рассмотрена до рождения, чтобы обсудить уход за младенцем после родов.

• Употребление других веществ, особенно табака, часто встречается у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов. Обследование и обсуждение этого и других веществ имеет важное значение, и следует предлагать услуги по прекращению употребления табака.

Уход во время родов

Роженицам, принимающим метадон или бупренорфин, следует продолжить прием поддерживающей дозы опиоидного агониста и получить дополнительное обезболивающее 68 69. При необходимости следует предложить эпидуральную или спинальную анестезию для купирования боли во время родов. труда или для доставки. Следует избегать приема таких опиоидных агонистов-антагонистов, как буторфанол, налбуфин и пентазоцин, поскольку они могут спровоцировать острую отмену у пациентов, принимающих опиоидные агонисты.Некоторые пациенты, которые физиологически зависимы от опиоидов, могут не раскрывать информацию о своем употреблении психоактивных веществ, и поэтому медицинские работники могут не знать об их употреблении опиоидами. Из-за этого некоторые подразделения решили удалить эти лекарства из своих формуляров из-за непреднамеренного ускорения отмены. Бупренорфин не следует назначать пациенту, принимающему метадон. Педиатрический персонал должен быть уведомлен обо всех младенцах, подвергшихся воздействию опиоидов, чтобы обеспечить надлежащий скрининг на неонатальный абстинентный синдром.

Как правило, пациентам, принимающим метадон или бупренорфин, для достижения обезболивания требуются более высокие дозы опиоидов, чем другим пациентам, поскольку они толерантны к поддерживающей дозе. Одно исследование показало, что после кесарева сечения женщинам, принимавшим бупренорфин, потребовалось на 47% больше опиоидных анальгетиков, чем женщинам, которые не принимали бупренорфин, но адекватное обезболивание было достигнуто с помощью опиоидов короткого действия и противовоспалительных препаратов 70. Инъекционные нестероидные противовоспалительные средства, такие как кеторолак , также очень эффективны для снятия боли в послеродовом периоде и после кесарева сечения.Суточные дозы метадона или бупренорфина следует поддерживать во время родов и послеродового пребывания женщины в больнице, чтобы предотвратить абстинентный синдром, и пациентов следует информировать об этом плане заранее, чтобы уменьшить беспокойство. Разделение обычной суточной лечебной дозы бупренорфина или метадона на три или четыре приема каждые 6–8 часов может обеспечить частичное облегчение боли; однако потребуется дополнительная анальгезия. 68. Обезболивание во время родов и в послеродовом периоде у пациентов, получающих терапию опиоидными агонистами, может быть сложной задачей из-за их повышенной переносимости лекарств и повышенной чувствительности к боли.При наличии ресурсов консультация анестезиолога может быть полезна беременным женщинам с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ или хроническим употреблением опиоидов, для разработки плана обезболивания, адаптированного к конкретному пациенту. Мультимодальный подход к обезболиванию с нейроаксиальной анальгезией и нестероидными противовоспалительными препаратами и ацетаминофеном обычно необходим для эффективного обезболивания во время родов и в послеродовом периоде. симптомов неонатального абстинентного синдрома, меньшей потребности в фармакотерапии и более короткого пребывания ребенка в больнице 72.Кроме того, грудное вскармливание способствует установлению привязанности между женщиной и ее младенцем, облегчает уход кожа к коже и обеспечивает ребенку иммунитет. Следует поощрять грудное вскармливание у женщин, которые стабильны на своем опиоидном агонисте, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний, таких как ВИЧ-инфекция 73 74. Женщин следует проконсультировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидив. Американская академия педиатрии рекомендует кормить грудью женщин, принимающих метадон и бупренорфин, независимо от дозы для матери, поскольку перенос этих лекарств в грудное молоко минимален 75.У кормящих женщин сверхбыстрое превращение кодеина в морфин может привести к высоким и небезопасным уровням морфина в крови и грудном молоке. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США усилило этикетку с предупреждением о том, что грудное вскармливание не рекомендуется при использовании лекарств, содержащих кодеин или трамадол, из-за возможности серьезных побочных эффектов у ребенка из-за передозировки опиоидов 76. Однако, если кодеинсодержащие лекарства считается предпочтительным выбором, риск и преимущества этого препарата, а также причины предупреждения FDA должны быть обсуждены с каждой семьей.

Хотя у большинства беременных женщин, принимающих метадон, дозировка увеличивается во время беременности, и в послеродовом периоде можно ожидать снижения дозировки, одно исследование продемонстрировало небольшую потребность в снижении дозировки метадона в послеродовом периоде 77. Значительное снижение дозы в послеродовом периоде не должно проводиться рутинно, но следует титровать до признаков и симптомов седативного эффекта, особенно на пике дозы (2–6 часов). Большинство женщин, принимающих бупренорфин, не будут испытывать больших корректировок дозировки во время беременности, и большинство из них могут продолжать принимать те же дозы после родов 77.Другие лекарства, которые могут вызывать седативный эффект (например, бензодиазепины, золпидем, антигистаминные препараты), следует использовать с осторожностью, так как они могут повысить риск угнетения дыхания у матери 78.

Женщинам с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, следует продолжать фармакотерапию опиоидными агонистами в послеродовом периоде. Послеродовой период представляет собой время повышенной уязвимости, и у женщин с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, рецидивы гораздо чаще возникают в послеродовом периоде по сравнению с периодом беременности 79. Причинами рецидива могут быть потеря страховки и доступа к лечению, необходимость ухода за новорожденным. , недосыпание и угроза потери опеки над ребенком.Психиатрические расстройства, такие как депрессия, тревога, биполярное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство, распространены среди женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов. Скрининг послеродовой депрессии должен быть рутинным, и следует рассмотреть возможность оценки других сопутствующих психических расстройств, если имеется предшествующий анамнез или есть опасения 78 80. Употребление психоактивных веществ и передозировка все чаще оказываются основными факторами, способствующими смертности, связанной с беременностью. Соединенные Штаты Америки 9 10. Должен быть обеспечен доступ к адекватным службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая программы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и программ профилактики рецидивов 81.Кроме того, послеродовые женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должны пройти обучение передозировкам и, предпочтительно, назначить налоксон для профилактики передозировки 82.

Показатели незапланированной беременности среди женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, составляют примерно 80%, что значительно выше, чем в общей популяции. Использование надежных противозачаточных средств также ниже среди этой группы женщин по сравнению с группой сравнения, не употребляющей наркотики 83. Таким образом, обсуждение полного спектра вариантов контрацепции следует начинать с этих пациенток пренатально.В частности, акушерские работники должны консультировать женщин о возможности немедленного послеродового лечения обратимой контрацепции длительного действия, которая имеет мало противопоказаний и является высокоэффективной и удобной 84.

Синдром неонатальной абстиненции

Неонатальный абстинентный синдром — это синдром отмены лекарств, который может быть результатом хронического употребления опиоидов матерью во время беременности и является ожидаемым и поддающимся лечению состоянием, наблюдаемым у 30–80% младенцев, рожденных женщинами, принимающими терапию опиоидными агонистами 43 85.Неонатальный абстинентный синдром характеризуется нарушениями в желудочно-кишечной, вегетативной и центральной нервной системах, что приводит к ряду симптомов, включая раздражительность, пронзительный крик, плохой сон и несогласованные сосательные рефлексы, которые приводят к плохому питанию. У младенцев, подвергшихся воздействию метадона, симптомы отмены могут начаться в любое время в течение первых 2 недель жизни, но обычно появляются в течение 72 часов после рождения и могут длиться от нескольких дней до 30 недель. 12–48 часов после рождения, пик которых приходится на 72–96 часов и исчезает к 7 дням 50.Последние данные показывают, что другие вещества, такие как никотин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и бензодиазепины, могут увеличивать частоту и тяжесть неонатального абстинентного синдрома 72. Использование проверенных скрининговых оценок, таких как шкала Финнегана, для диагностики неонатального абстинентного синдрома и протоколов, стандартизирующих лечение с использованием метадон или морфин были связаны с улучшением результатов для этих младенцев 72. Каждый детский сад должен разработать основанную на фактических данных письменную политику для оценки и лечения младенца с неонатальным абстинентным синдромом, а женщины должны быть проинформированы об основных компонентах этой политики (например, о любых отложенная выписка младенца или требования к отчетности).Следует поощрять семьи к посещению и уходу за своими младенцами, а женщинам следует поддерживать их усилия по кормлению грудью своих младенцев, если это уместно. Несколько перинатальных совместных инициатив по обеспечению качества позволили получить ценные ресурсы для поставщиков медицинских услуг и пациентов, чтобы оптимизировать диагностику и лечение неонатального абстинентного синдрома и способствовать сотрудничеству между поставщиками акушерской и неонатальной помощи www.opqc.net/patients-providers/%20NAS; https://public.vtoxford.org/quality-education/nas-universal-training-program/ 86.

Долгосрочные исходы у младенцев

Долгосрочные исходы у младенцев с внутриутробным воздействием опиоидов оценивались в нескольких обсервационных исследованиях. Основная проблема при оценке этих результатов — изолировать эффекты опиоидных агонистов от других мешающих факторов, таких как употребление других веществ (табак, алкоголь, немедицинские препараты) и воздействие факторов окружающей среды и других медицинских факторов риска (например, низкий социально-экономический статус, плохой пренатальный период). по уходу) 87. По большей части исследования не выявили значительных различий в когнитивном развитии между детьми в возрасте до 5 лет, подвергавшимися воздействию метадона внутриутробно, и контрольной группой, сопоставимой по возрасту, расе и социально-экономическому статусу, хотя оценки часто были ниже в обе группы по сравнению с данными населения 88.Профилактические вмешательства, направленные на поддержку женщины и других лиц, осуществляющих уход в раннем и последующем родительских годах, обогащение раннего опыта детей и улучшение качества домашней среды, вероятно, будут полезными 89.

Заключение

Ранний всеобщий скрининг, краткое вмешательство (например, вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройством, связанным с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.Консультации по вопросам контрацепции и доступ к услугам по контрацепции должны быть рутинной частью лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы минимизировать риск незапланированной беременности. Беременность у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должна проходить под совместным ведением акушерского врача и медицинского работника, обладающего опытом лечения наркозависимости, и от пациентки должно быть получено соответствующее согласие в соответствии с 42 CFR Часть 2 на разглашение информации, чтобы можно было обмениваться информацией. информация между поставщиками медицинских услуг.Учитывая уникальные потребности беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, медицинским работникам необходимо будет рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового ухода (таких как расширенное тестирование на ИППП, дополнительные ультразвуковые исследования для оценки веса плода, если есть опасения по поводу аномалий роста плода, и консультации с различными поставщиками медицинских услуг) для удовлетворения клинических потребностей конкретной ситуации пациента. Непрерывность лечения, включая обеспечение постоянного ежедневного приема бупренорфина или метадона, имеет решающее значение для успеха.Для женщин, в том числе беременных, с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с более высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим исходам. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением. Младенцы, рожденные женщинами, которые принимали опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома.Многопрофильное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, психологическую и социальную поддержку. В целом, скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и их семьям. Поставщики акушерской помощи несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, не поощрять разлучение родителей с их детьми исключительно на основании подозреваемого или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.

Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов обнаружил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам.Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/OpioidUseinPregnancy.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Авторские права, август 2017 г., Американская коллегия акушеров и гинекологов.Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

ISSN 1074-861X

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Употребление опиоидов и расстройство, связанное с употреблением опиоидов во время беременности.Заключение Комитета № 711. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017; 130: e81–94.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, данная публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Санитарно-эпидемиологическое заключение — немецкий перевод — Linguee

Изучение эффекта блокировки с использованием эпидемиологического моделирования COVID-19 и квантового вычислительного подхода с использованием спинового взаимодействия Изинга

Модель SIRD

Как уже упоминалось, модель SIRD является одной из компартментарных моделей, используемых в эпидемиологии. Он делит всю популяцию на категории, где S обозначает ту часть населения, которая восприимчива к заражению вирусом.I — это население, которое было инфицировано и может распространить инфекцию. R — это группа, которая успешно вылечилась от болезни. D означает часть, которая умерла после заражения из-за него. N, общая численность населения страны, не зависящая от времени, представляет собой сумму восприимчивых, инфицированных, выздоровевших и умерших.

Для разработки уравнений действующей математической модели были сделаны некоторые допущения, чтобы модель оставалась простой в вычислительном отношении.Это:

• Средняя рождаемость и смертность в Индии не учитывались.

• Считается, что передается от человека к человеку.

• После того, как человек выздоровел от болезни, он / она приобретает иммунитет к инфекции и, следовательно, не попадает обратно в категорию восприимчивых.

Здесь \ (\ alpha \) — скорость, с которой инфекция передается восприимчивым из-за возможного контакта между инфицированными и восприимчивыми.\ (\ beta \) указывает скорость выздоровления инфицированных людей, которая обратно пропорциональна количеству дней в периоде лечения. \ (\ gamma \) описывает летальность вируса как скорость, с которой инфицированные люди теряют жизнь из-за вирусной инфекции. Исследование по оценке инкубационного периода вируса Covid-19, проведенное Lauer et al. ³⁴ , утверждает, что почти в 97,5% случаев симптомы проявляются при воздействии на 11,5 дней, а к 14 дням 99% случаев выявляются.Поэтому в нашей статье мы предположили, что инкубационный период вируса составляет 14 дней для пациентов в Индии. Из диаграммы, представленной выше, мы описываем моделирование вируса SIRD по скорости изменения во времени различных компартментов популяции с использованием связанных обыкновенных дифференциальных уравнений.

$$ \ begin {align} \ frac {dS} {dt} = & {} — \ frac {\ alpha SI} {N} \ nonumber \\ \ frac {dI} {dt} = & {} \ frac {\ alpha SI} {N} — \ beta I — \ gamma I \ nonumber \\ \ frac {dR} {dt} = & {} \ beta I \ nonumber \\ \ frac {dD} {dt} = & { } \ gamma I \ end {align} $$

(1)

$$ \ begin {выровнено} N = & {} S + I + R + D \ end {выравнивается} $$

(2)

Самым обсуждаемым значением \ (R_ {0} \) вирусной эпидемии является общее число людей, которым один инфицированный человек может передать, пока не выздоровеет.Его можно рассчитать с помощью выражения \ (R_ {0} \) = \ (\ alpha \) x Инкубационный период (Инкубационный период = \ (\ frac {1} {\ beta} \), если используются соответствующие единицы) . Если значения \ (R_ {0} \) станут меньше 1, тогда мы можем сказать, что ситуация будет под контролем, и теперь болезнь в конечном итоге утихнет. Причина в том, что количество инфицированных на человека станет меньше, чем количество людей, выздоравливающих за этот период.

Мы представляем график совокупных данных I, R и D, получаем параметры \ (\ alpha \), \ (\ beta \) и \ (\ gamma \) по кривым для фиксированных интервалов времени. с несколькими итерациями.Позже мы решаем упомянутые дифференциальные уравнения для нескольких наборов параметров в соответствующих им временных интервалах, что почти соответствует данным. После того, как построение фазового графика завершено, мы записываем два набора параметров, один из которых соответствует системе без блокировки / ограничений, а другой — с некоторыми ограничениями. Следует также отметить, что этот анализ предполагает наличие обеих конечностей, а период анализа — с четвертого марта 2020 года по 12 мая 2020 года.

Модель Изинга

С другой стороны, мы используем модель Изинга ³⁵ построить квантовую схему, чтобы продемонстрировать эффект «сглаживания кривой».Модель атомного спина Изинга обсуждает спиновое взаимодействие отдельного атома в решетке с соседними узлами решетки и то, как спины ведут себя в присутствии магнитного поля. Каждый может иметь атомное вращение \ (+ \ frac {1} {2} \) или \ (- \ frac {1} {2} \). Модель описывает спин-спиновое взаимодействие и обменное взаимодействие между узлами решетки и связанные с ними значения энергии. Матрица взаимодействия отображает способ, которым две точки решетки взаимодействуют друг с другом.

Здесь Squillante et al. ³⁶ , попытался изучить распространение Covid-19, сравнив его с моделью Изинга, с аналогией каждого атома как отдельного человека. Вращение каждой точки решетки ³⁷ (индивидуум) описывает, инфицирован человек вирусом или нет. Вращение \ (+ \ frac {1} {2} \) (p = вероятность заражения [успех]) показывает, что человек заражен вирусом, и вращение \ (- \ frac {1} {2 } \) (q = 1-p, вероятность не быть зараженным [неудача]) указывает на иное, учитывая, что общая популяция равна N.Следовательно, как и в модели Изинга, здесь также спины (инфицированные или восприимчивые люди) взаимодействуют друг с другом. Влияние магнитного поля здесь не рассматривалось, поскольку оно не имеет никакого отношения к аналогии с вирусным распространением. Это происходит из-за замкнутости группы населения в стране.

Поскольку в случае вирусных эпидемий инфекция распространяется через «контакт» между людьми ^38,39 , мы предполагаем, что популяция состоит из N, из которых «S» восприимчивы, а «r» инфицированы.{S-r} \ end {align} $$

(3)

Из предыдущей модели SIRD мы получаем коэффициент воспроизводства (\ (R_o = \ frac {\ alpha} {\ beta} \)), который также показывает среднее количество вторичных случаев, возникающих из первичных случаев в полностью восприимчивой популяции. {- R_o}} {r!} \ end {align} $$

(5)

Как было проанализировано, количество новых случаев в день увеличивается почти экспоненциально до максимального значения, а затем уменьшается, что показывает тенденцию пика функции, из которой уравнение можно рассматривать как (5).

Возвращаясь к модели спинового взаимодействия Изинга, как мы уже вкратце обсуждали, она говорит о том, как спиновые системы взаимодействуют друг с другом. Ранее мы также обсуждали нашу логику проведения аналогии между спиновой системой и взаимодействием covid-19. Поскольку они аналогичны, мы применяем общий гамильтониан для модели Изинга для квантового моделирования эпидемии. Мы можем получить его коэффициент временной эволюции с вероятностью случаев (или спиновых состояний), реализовав гамильтонов оператор его функции, зависящей от времени.z_n \ end {align} $$

(6)

где \ (A_n, B_n \) и \ (C_n \) — сила обменных взаимодействий (в форме распределения вероятностей) узлов решетки вдоль соответствующих направлений. Несмотря на то, что бесполезно рассматривать разные распределения передачи по разным направлениям при применении в моделировании Covid-19, тем не менее, мы сначала вывели бы квантовую схему для обобщенной модели гамильтониана Изинга, а затем специализировали бы ее для сценария Covid-19.Здесь взаимодействующие индивиды представляют собой не что иное, как точки решетки с любым из спинов. Матрицы Паули определяют взаимодействие спинов (или индивидов) друг с другом.

Сила обменного взаимодействия уменьшается по мере увеличения расстояния между этими частицами (что также помогает сделать вывод о том, что если люди будут соблюдать дистанцию, распространение инфекции может уменьшиться). В соседней области мы можем почти предположить, что взаимодействие одной частицы почти аналогично взаимодействию со всеми соседями, и взаимодействие отслеживается во всех трех направлениях, и, таким образом, имеет место обменное взаимодействие; чем сильнее обменное взаимодействие, тем выше будет его зараженность.{-i \ theta A} = cos (\ theta) I -isin (\ theta) A \ end {align} $$

(15)

где I — единичная матрица, а A — того же порядка, что и единичная матрица.

Здесь A = \ (\ sigma _x \ otimes \ sigma _x \), которые следуют правилу идентичности и имеют порядок 4, и мы разбиваем его на

$$ \ begin {align} U_ {1} (t ) & = cos (A_ {n} (r) t) I — isin (A_ {n} (r) t) \ sigma _ {x} \ otimes \ sigma _ {x} \\ & \ left [{\ begin {array} {* {20} c} {cos (A_ {n} (r) t)} & \ quad 0 & \ quad 0 & \ quad {- isin (A_ {n} (r) t)} \\ 0 & \ quad {cos (A_ {n} (r) t)} & \ quad {- isin (A_ {n} (r) t)} & \ quad 0 \\ 0 & \ quad {- isin (A_ { n} (r) t)} & \ quad {cos (A_ {n} (r) t)} & \ quad 0 \\ {- isin (A_ {n} (r) t)} & \ quad 0 & \ quad 0 & \ quad {cos (A_ {n} (r) t)} \\ \ end {array}} \ right] \\ \ end {align} $$

где U3 ⁴⁵ элементы управления вентилем Три параметра позволяя построить любой однокубитовый вентиль, имеет длительность в одну единицу времени вентиляции.{i (\ phi + \ lambda)} cos \ left (\ frac {\ theta} {2} \ right) \ end {bmatrix} \ end {align} $$

, следовательно, помещается 2 гейта CNOT, т.е.

$$ \ begin {align} \ begin {bmatrix} 1 & {} \ quad 0 & {} \ quad 0 & {} \ quad 0 \\ 0 & {} \ quad 1 & {} \ quad 0 & {} \ quad 0 \\ 0 & {} \ quad 0 & {} \ quad 0 & {} \ quad 1 \\ 0 & {} \ quad 0 & {} \ quad 1 & {} \ quad 0 \ end {bmatrix} \ end { выровненный} $$

и U3 с определенным параметром между ними, мы можем получить результат вышеуказанной матрицы U1.

Следовательно, решая матрицу и сравнивая ее с матрицей U3, мы получаем следующую схему ¹⁶ , как показано на рис. 1.

Производная схема имеет комбинацию затвора CNOT, затвора U3 и CNOT. ворота, где \ (\ theta = 2A_n (r) t \), \ (\ phi = — \ pi / 2 \) и \ (\ lambda = \ pi / 2. \).

Аналогично, работая для уравнения. (12) получаем сокращенный формат матрицы

$$ \ begin {align} U_ {2} (t) & = cos (B_ {n} (r) t) I — isin (B_ {n} (r) t ) \ sigma _ {y} \ otimes \ sigma _ {y} \\ & \ left [{\ begin {array} {* {20} c} {cos (B_ {n} (r) t)} & 0 & 0 & {- isin (B_ {n} (r) t)} \\ 0 & {cos (B_ {n} (r) t)} & {- isin (B_ {n} (r) t)} & 0 \\ 0 & {- isin (B_ {n} (r) t)} & {cos (B_ {n} (r) t)} & 0 \\ {- isin (B_ {n} (r) t)} & 0 & 0 & {cos (B_ {n} (r) t)} \\ \ end {array}} \ right] \\ \ end {align} $$

Аналогично, решая эту матрицу вручную, мы получаем комбинация матрицы управления U3 и антиуправления U3, где управление U3 представляет собой матрицу 4 \ (\ times \) 4 (I00U3) i.{i (\ phi + \ lambda)} cos \ left (\ frac {\ theta} {2} \ right) & {} \ quad 0 & {} \ quad 0 \\ 0 & {} \ quad 0 & {} \ quad 1 & {} \ quad 0 \\ 0 & {} \ quad 0 & {} \ quad 0 & {} \ quad 1 \ end {bmatrix} \ end {align} $$

и размещение этой комбинации матрицы в матрице 2 CNOT с указанным значением (тета, гамма, фи) мы получаем указанную выше матрицу.

Если эквивалентная матрица сокращена в виде схемы ¹⁶ , как показано на рисунке 2.

Производная схема имеет комбинацию элемента CNOT, элемента управления U3, элемента антиуправления U3 и вентиль CNOT, где \ (\ theta _1 = 2B_n (r) t \), \ (\ phi _1 = — \ pi / 2 \) и \ (\ lambda _1 = \ pi / 2 \) и \ (\ theta _2 = 2B_n (r) t \), \ (\ phi _2 = \ pi / 2 \) и \ (\ lambda _2 = — \ pi / 2 \).{-i {\ frac {(\ theta t)} {2}}} \ end {bmatrix} \ end {align} $$

с мультипликативным множителем снаружи, и поместив это U1 ⁴⁵ между двумя воротами CNOT (\ (4 \ times 4 \)) по обе стороны мы получаем указанную выше матрицу.

Где эквивалентная матрица сокращена в виде схемы, как показано на рисунке 3.

Производная схема имеет комбинацию затвора CNOT, затвора U1 и затвора CNOT, где \ (\ theta = 2C_n (г) t \).

Суммируя все схемы, мы можем сложить все схемы вместе, и, поскольку мы знаем, что два элемента CNOT равны единичной матрице, мы можем опустить это, и получившаяся схема выглядит примерно так, как на рис.4.

Эквивалентная схема описывает оператор Гамильтона 7 в состоянии N = 2.

Нахождение среднего значения ^46,47 помогает найти собственное состояние энергии оператора, которое мы можем сопоставить количеству инфицированных людей в конкретный момент времени. Это собственное состояние энергии является суммой всех средних значений \ (\ sigma _x \ sigma _x \), \ (\ sigma _y \ sigma _y \) и \ (\ sigma _z \ sigma _z \) с умножением функции вероятности ( т.е. \ (A_n \), \ (B_n \) и \ (C_n \) соответственно).

$$ \ begin {выровнено} E_n = & {} A_n (r) t {<} \ sigma _x \ sigma _x {>} + B_n (r) t {<} \ sigma _y \ sigma _y {>} + C_n (r) t {<} \ sigma _z \ sigma _z {>} \ end {align} $$

(16)

где \ ({<} {>} \) = показывает среднее значение, а \ ({<} \ sigma _x \ sigma _x {>} \) = \ (P_ {00} — P_ {01} — P_ { 10} + P_ {11} \), где \ (P_ {00} \), \ (P_ {01} \), \ (P_ {10} \), \ (P_ {11} \) — процент вероятности получение 00, 01,10 и 11 соответственно, что определяется путем помещения 2 вентилей Адамара в конец эквивалентной схемы, что полезно для перемещения информации между базами x и z, что показано на следующем рис.5.

Базы измерений для вычисления средних значений \ ({<} \ sigma _x \ sigma _x {>} \) для N = 2 в цепи.

Аналогично, \ ({<} \ sigma _y \ sigma _y {>} \) можно представить, поместив обратный вентиль S, за которым следует вентиль H в каждом кубите, когда он перемещает информацию из базисов y в z, что показано на рис. 6.

Базы измерений для расчета средних значений \ ({<} \ sigma _y \ sigma _y {>} \) для N = 2 в цепи.

А для \ ({<} \ sigma _z \ sigma _z {>} \) мы измеряем кубиты только в базисе zz, который показан на рис. 7.

Базы измерений для расчета средние значения \ ({<} \ sigma _z \ sigma _z {>} \) для N = 2 в цепи.

Теперь, чтобы использовать их для моделирования вирусной передачи, как обсуждалось ранее, мы возьмем частный случай обобщенного гамильтониана, где \ (A_n (r) \), \ (B_n (r) \) и \ (C_n (r ) \), все три функции считаются P (r), которые мы вывели в (5).z_n \ big] \ end {align} $$

(17)

Научный метод в истории вакцин

Что такое научный метод?

Научный метод — это дисциплинированный, систематический способ задавать вопросы о физическом мире и отвечать на них. Хотя может быть полезно думать о научном методе как о простой серии шагов, на самом деле не существует единой модели научного метода, которая могла бы применяться во всех ситуациях. Скорее, разные научные исследования требуют разных научных методов.Однако определенные качества должны применяться ко всем приложениям научного метода.

Одно из важных качеств научного исследования состоит в том, что оно должно пытаться ответить на вопрос. Другими словами, расследование не должно пытаться «доказать» точку зрения, а должно быть попыткой получить знания. Другое качество состоит в том, что тщательные контролируемые наблюдения должны лечь в основу сбора информации. Наконец, результаты научного исследования должны быть воспроизводимыми: другие исследователи, использующие тот же процесс, должны иметь возможность наблюдать те же результаты.Если результат не воспроизводится, первоначальные выводы следует подвергнуть сомнению.

То, что мы сегодня называем «ступенями» науки, со временем развивалось, и они могут различаться в зависимости от типа проводимого исследования. Однако, как правило, эти шаги включают в себя наблюдение, формирование гипотезы (упомянутый выше «вопрос»), проведение теста и заключение.

Научные исследования обычно начинаются с наблюдения, которое указывает на интересный вопрос.Один известный пример наблюдения, который привел к дальнейшим исследованиям, был сделан шотландским биологом Александром Флемингом в 1920-х годах. После отсутствия в своей лаборатории он вернулся и начал чистить несколько стеклянных пластин, на которых он выращивал определенный вид бактерий. Он заметил странную вещь: одна из пластин была загрязнена плесенью. Любопытно, что область вокруг плесени выглядела свободной от роста бактерий. Его наблюдение показало, что может существовать причинно-следственная связь: плесень или вещество, производимое плесенью, может предотвратить рост бактерий.Наблюдение Флеминга привело к серии научных тестов, которые привели к новым знаниям: пенициллин можно использовать для лечения бактериальных инфекций.

Гипотеза — это предложение или возможное решение, полученное в результате наблюдения. В исследовании Александра Флеминга антибиотических свойств плесени его гипотеза могла быть примерно такой: «Если фильтраты определенного типа плесени ввести в бактерии, бактерии погибнут».

Хорошие гипотезы имеют несколько общих качеств.Во-первых, они обычно начинают с уже имеющихся знаний. То есть они не предлагают идей, которые сильно расходятся с нашими общими знаниями о том, как устроен мир. Кроме того, хорошие гипотезы просты и включают единственную проблему и возможное решение. Наконец, хорошие гипотезы можно проверить и «опровергнуть». То есть предлагаемое решение в гипотезе может быть подвергнуто наблюдаемой проверке, и с помощью этой проверки исследователь может доказать ложность гипотезы. Вышеупомянутая гипотеза, касающаяся исследований Флеминга плесени, опровергнута, потому что тест, в котором бактерии росли в присутствии фильтрата плесени, опровергал бы эту гипотезу, если бы она не была правдой.

Многие современные научные исследования включают тест с контрольной и экспериментальной группами. Другие виды исследований можно проводить с помощью моделирования или исследований и анализа данных. Но в этой статье мы обсуждаем экспериментальное тестирование.

Исследователь проводит эксперимент на контрольной группе так же, как и на экспериментальной группе. Единственное отличие состоит в том, что исследователь не подвергает контрольную группу воздействию единственного тестируемого фактора или вмешательства.Этот единственный проверяемый фактор известен как переменная. Контрольная группа существует, чтобы обеспечить достоверное сравнение с экспериментальной группой.

Например, в эксперименте по проверке гипотезы Флеминга ученый мог ввести фильтраты плесени в культуры бактерий на стеклянных пластинах. Это будет экспериментальная группа. Контрольная группа будет содержать аналогичные культуры бактерий, но без добавления фильтрата плесени. В противном случае обе группы будут подчиняться точно таким же условиям.Любое различие между двумя группами будет результатом переменной или единственной разницы между ними: внесение фильтрата плесени в бактериальные культуры.

Тщательные наблюдения и запись данных имеют решающее значение на этапе тестирования научного метода. Отсутствие точного измерения, наблюдения и записи может исказить результаты теста.

Последний этап научных методов включает анализ и интерпретацию данных, собранных на этапе тестирования.Это позволяет исследователю сделать вывод на основании полученных данных. Хороший вывод учитывает все собранные данные и отразится на гипотезе, независимо от того, поддерживает ли она гипотезу или нет.

Теперь мы рассмотрим различные аспекты научного метода, который использовали разные новаторы при разработке вакцин.

Эдвард Дженнер, родился в Англии в 1749 году, является одним из самых известных врачей в истории медицины.Дженнер проверил гипотезу о том, что заражение коровьей оспой может защитить человека от заражения оспой. Все вакцины, разработанные со времен Дженнера, являются результатом его работы.

Коровья оспа — необычное заболевание крупного рогатого скота, обычно легкое, которое может передаваться от коровы человеку через язвы на коровьем вымени. Оспа же, напротив, была смертельной болезнью для людей. Он убил около 30% зараженных. У выживших часто были глубокие ямки на лицах и других частях тела, пораженных болезнью.Оспа была основной причиной слепоты.

Говорят, что Дженнер интересовалась наблюдением доярки. Она сказала ему: «У меня никогда не будет оспы, потому что у меня была коровья оспа. У меня никогда не будет уродливого рябого лица ». И многие другие работники молочной фермы обычно считали, что заражение коровьей оспой защищает их от оспы.

Учитывая, что защитный эффект заражения коровьей оспой был общеизвестен на местном уровне, почему участие Дженнер было важным? Дженнер решил систематически проверить это наблюдение, которое затем станет основой практического применения преимуществ инфекции коровьей оспы.

Дженнер нацарапал какой-то материал из язвы коровьей оспы на руке доярки в руку восьмилетнего Джеймса Фиппса, сына садовника Дженнера. Молодой Фиппс несколько дней чувствовал себя плохо, но полностью выздоровел.

Вскоре Дженнер поцарапал что-то из свежей человеческой язвы от оспы на руке Фиппса, пытаясь заразить его оспой. Однако Фиппс не заболел оспой. Дженнер проверил свою идею на других людях и опубликовал отчет о своих открытиях.

Теперь мы знаем, что вирус, вызывающий коровью оспу, принадлежит к семейству вирусов Orthopox. К вирусам ортопоксии относятся также вирусы натуральной оспы, вызывающие оспу.

Метод вакцинации Дженнер от оспы стал популярным и со временем распространился по всему миру. Примерно через 150 лет после смерти Дженнера в 1823 году оспа будет давать последний вздох. Всемирная организация здравоохранения в конце концов заявила, что оспа на планете полностью ликвидирована в 1980 году после масштабной программы эпиднадзора и вакцинации.

Объяснение научного метода Дженнер показано ниже:

• Наблюдение: Люди, переболевшие коровьей оспой, не заболевают оспой.
• Гипотеза: Если человек был намеренно заражен коровьей оспой, то он будет защищен от заболевания после целенаправленного заражения оспой.
• Тест: Заразите человека коровьей оспой. Тогда попробуйте заразить человека оспой. (Обратите внимание, что Дженнер не использовал контрольную группу в своем эксперименте.)
• Заключение: Заражение человека коровьей оспой защищает от заражения оспой.

Дженнер повторил свой эксперимент несколько раз и получил те же результаты. Другие ученые поступили так же и получили те же результаты. Дженнер известен тем, что применил научный метод к разработке средств профилактики оспы.

Роберт Кох (1843-1910) был немецким врачом, который помог установить бактериологию как науку.Кох сделал важные открытия в идентификации бактерий, вызывающих сибирскую язву, холеру и туберкулез, в то время, когда понимание микробов только зарождалось.

Кох и его коллега Фридрих Лёффлер разработали метод выявления возбудителя болезни. Сегодня ученые следуют этим основным принципам, которые мы теперь называем постулатами Коха, пытаясь определить причину инфекционного заболевания. Постулаты Коха основаны на тщательных наблюдениях и воспроизводимости.

1. Микроб присутствует в каждом случае заболевания.
2. Микроб можно взять от хозяина и выращивать самостоятельно.
3. Заболевание может быть вызвано введением чистой культуры микроба здоровому экспериментальному хозяину. *
4. Микроб можно выделить и идентифицировать от хозяина, инфицированного на этапе 3.

* Единственным исключением из шага 3 является то, что некоторые люди могут быть инфицированы болезнетворным микробом и не проявлять признаков болезни. Они известны как бессимптомные носители.

В 1930-х годах Перл Кендрик из Министерства здравоохранения штата Мичиган разработала вакцину от коклюша, которая, как она надеялась, окажется более эффективной, чем предыдущие вакцины.Важная часть демонстрации эффективности вакцины включала контрольную группу детей, которые не получали вакцину. В то время это было чем-то вроде новшества, но Кендрик знала, что наличие контрольной группы добавит веса ее выводам, если вакцина окажется эффективной. Уровень заболеваемости коклюшем в контрольной группе позволил Кендрик легко продемонстрировать, может ли ее вакцина снизить уровень заболеваемости в экспериментальной группе.

Кендрик отнесла детей к своей экспериментальной группе по коклюшу, если они приходили в клинику для вакцинации от коклюша.Для контрольной группы она произвольно находила детей из списка неиммунизированных детей, который ведется городским управлением здравоохранения. Одна из ошибок, которую мы увидим сегодня в плане эксперимента Кендрика, заключалась в отсутствии рандомизации при отнесении детей либо к экспериментальной, либо к контрольной группе. Рандомизация — это метод использования одного только случая для отнесения субъектов к контрольной или экспериментальной группе. Исследователи используют рандомизацию, потому что это помогает гарантировать, что различия между двумя группами не повлияют на результат эксперимента.Если бы у Кендрик были рандомизированные распределения, она бы минимизировала различия между вакцинированной группой и группой, которую она просто наблюдала.

Несмотря на этот недостаток, исследование Кендрик помогло установить нормы и ожидания в отношении будущих испытаний вакцины и ясно продемонстрировало эффективность ее вакцины.

Полевые испытания инактивированной полиовирусной вакцины (ИПВ) Джонаса Солка в 1954 году стали еще одной важной вехой в использовании научного метода для тестирования вакцины.В этом испытании было задействовано огромное количество субъектов — всего 1,3 миллиона детей — и это было крупнейшее медицинское полевое испытание, которое когда-либо проводилось.

Испытание Солка было тщательно разработанным двойным слепым рандомизированным экспериментом . Это означало, во-первых, что детей случайным образом распределяли либо в контрольную, либо в экспериментальную группу. «Двойной слепой» означает, что никто — ни ребенок, ни родитель, ни человек, сделавший инъекцию, ни лицо, оценившее состояние здоровья ребенка, — не знают, получил ли конкретный ребенок вакцину от полиомиелита или инъекцию плацебо.(Плацебо — неактивное вещество. В данном случае плацебо представляло собой раствор соленой воды.) Информация о том, получил ли ребенок вакцину или плацебо, была закодирована цифрами на флаконах, из которых был взят введенный материал, и была связана к записи ребенка. Только после окончания периода наблюдения и регистрации результата — развился ли у ребенка полиомиелит во время периода наблюдения или нет? — обнаруживался экспериментальный или контрольный статус ребенка.

Власти не достигли двойного слепого рандомизированного стандарта на протяжении всего испытания вакцины против полиомиелита.В некоторых общинах официальные лица возражали против использования инъекций плацебо, поэтому детей в контрольной группе просто наблюдали на предмет признаков полиомиелита. Эти группы были известны как наблюдаемые контрольные. Некоторые разработчики исследования беспокоились, что различия между наблюдаемыми контрольными и экспериментальными группами могут повлиять на результат. Например, наблюдаемая контрольная группа включала детей, родители которых не соглашались на вакцинацию. Были ли существенные различия, такие как доход, жилье или возраст родителей, между детьми, родители которых не соглашались, и теми, кто соглашался? И могут ли эти различия повлиять на то, подвергались ли дети уже заражению полиомиелитом и стали ли они невосприимчивыми к нему?

Испытания вакцины Солка успешно показали, что вакцина помогла предотвратить паралитический полиомиелит, и вскоре последовало лицензирование вакцины.Болезнь, которая когда-то парализовала тысячи детей, теперь ликвидирована в Западном полушарии.

История научного метода исследования вакцин привела к сегодняшнему тщательно регулируемому процессу разработки вакцины. С годами стандарты для исследований вакцин становились все более строгими, чтобы контрольные группы и группы вакцины были максимально похожи друг на друга. Принципы контроля, ослепления и рандомизации играют ключевую роль при тестировании вакцин.Для получения дополнительной информации см. Статью «Разработка, тестирование и регулирование вакцин».

Программа открытых коллекций библиотеки Гарвардского университета. Инфекция: исторические взгляды на болезни и эпидемии. Дата обращения 17.01.2018.

Кендрик П., Элдеринг Г. Исследование активной иммунизации против коклюша. Американский журнал гигиены 29: 133-153.

Marks, H.M. Полевые испытания вакцины Солка от полиомиелита в 1954 году. Клинические испытания .2011 Апрель; 8 (2): 224-34. Дата обращения 17.01.2018.

Marks, H.M. Полевые испытания коклюшной вакцины Кендрика-Элдеринга (Фрост). Библиотека Джеймса Линда. 2006. Дата обращения 17.01.2018.

Ошинский, Д. Полиомиелит: американская история. Нью-Йорк: Oxford University Press, 2005.

Сэр Александр Флеминг: вопросы и ответы. Nobelprize.org. Дата обращения 17.01.2018.

Чтобы читать PDF-файлы, загрузите и установите Adobe Reader .

Последнее обновление 17.01.2018

ООО «Яблуневый дар» — Environment People Law

Дело:
ООО «Яблуневый дар»
Защита прав граждан на чистый и безопасный для жизни атмосферный воздух

Регион:
Украина, Львовская область, город Городок

Essence по делу:
Аннулирование разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух, выданного Государственной администрацией охраны окружающей среды Львовской области ООО «Яблуневый дар» с нарушением порядка выдачи таких разрешений.

Цель:
Защитить право жителей Городока на чистый воздух путем принуждения ООО «Яблоневый дар» к соблюдению экологического законодательства.

Стороны по делу:
Истец: Международная общественная организация по экологическому праву Environment-People-Law. Ответчик: Государственная администрация охраны окружающей среды Львовской области. Третье лицо, не имеющее индивидуальных претензий — ООО «Яблуневый дар»

Суть дела:
В декабре 2011 года в ЭПЛ обратились жители г. Городок с просьбой о защите их права на безопасную для жизни и здоровья окружающую среду, т.е. нарушено ООО «Яблуневый дар».Для получения документов, позволяющих ООО «Яблуневый дар» осуществлять производственную деятельность, ЭПЛ обратилась в Государственную администрацию по охране окружающей среды (далее — Администрация) с просьбой предоставить нам копию разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух. Получив копию разрешения и проанализировав этот и другие документы, EPL установила, что разрешение было выдано с нарушением порядка выдачи таких документов, а именно разрешение не утверждено территориальным санитарно-эпидемиологическим органом.В связи с этим нарушением экологического законодательства компания EPL обратилась в суд с требованием признать разрешение незаконным.

Основные факты:
17 сентября 2007 г. при осуществлении своих полномочий, предусмотренных п. 4.6 Положения «О Государственном управлении по охране окружающей среды областей и городов Киева и Севастополя», утвержденного Приказом Министерства экологии Украины от 19.02.2006 № 548 и п. 5 ст. 11 Закона Украины «Об охране атмосферного воздуха» ответчик выдал ООО «Ябкуневый дар» разрешение № 46200-2 (далее — Разрешение) на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками.

Однако ответчик выдал оспариваемое разрешение с нарушением указанной нормы Закона Украины «Об охране атмосферного воздуха», а именно без согласования с территориальным санитарно-эпидемиологическим органом.

Согласно п. 5 ст. 11 Закона Украины «Об охране атмосферного воздуха», выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух могут осуществляться стационарными источниками только после получения разрешения территориального отделения уполномоченного центрального органа исполнительной власти и утвержденного территориальным органом власти. специально уполномоченный центральный орган исполнительной власти по охране здоровья.

Согласно п. 5 Порядка выполнения и взимания платы за работы, связанные с выдачей разрешений на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками, ведением учета предприятий, учреждений, организаций и граждан-предприятий, получивших такие разрешения »(далее — Порядок ), Утвержденного Постановлением Кабинета Министров Украины № 302 от 13 марта 2002 года, субъект хозяйственной деятельности представляет в территориальное управление Минприроды и орган государственной санитарно-эпидемиологической службы бумажные и электронные версии документов. разработан в соответствии с утвержденной Минприроды Инструкцией об общих требованиях к проектам документов, определяющих объемы выбросов для получения разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками для предприятий, учреждений, организаций и граждан-предпринимателей (далее — Инструкция) а также публикации в местных печатных СМИ объявления о намерения получить разрешение с указанием адреса местной государственной администрации, по которой общественные организации и граждане могут отправлять свои комментарии.

Согласно п.6 Порядка, государственный санитарно-эпидемиологический орган рассматривает документы заявки на получение разрешения в течение 30 дней с даты получения документов и, если нет возражений, готовит заключение о выдаче разрешения. разрешение субъекту хозяйственной деятельности.

В оспариваемом разрешении указано, что оно выдано на основании заключения санитарно-эпидемиологического органа Городокского района № 21/1 от 06.07.2007.

Однако, как указано в стр.5 заключения ООО «Яблуневый дар» вместо документов, определяющих объемы выбросов, предусмотренных главой 2 Закона, представило в санитарно-эпидемиологический орган Городокского района отчет об инвентаризации загрязняющих веществ и расчет ожидаемых концентраций загрязняющих веществ, выбрасываемых стационарными источниками в атмосферный воздух. Инструкция.

Согласно п. 1.3 Инструкции, документы, определяющие объемы выбросов, представляемые предприятиями, учреждениями, организациями и гражданами-предпринимателями для получения разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками, являются обязательной частью заявки на получение разрешения на выбросы.

Инвентаризационный отчет о выбросах загрязняющих веществ в атмосферный воздух от стационарных источников является лишь одним из документов, устанавливающих объемы выбросов загрязняющих веществ. Таким образом, заключение санитарно-эпидемиологического органа, выданное на основании санитарно-эпидемиологической экспертизы акта инвентаризации выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками, не является надлежащим заключением, предусмотренным п. 6 Порядка как обязательное для получения разрешения на выбросы в атмосферный воздух.

Таким образом, Государственная администрация охраны окружающей среды Львовской области неправомерно выдала Разрешение № 46200-2 ООО «Яблуневый дар» на основании заключения санитарно-эпидемиологического органа, которое не могло быть основным документом.

Факт выдачи Разрешения на выбросы без положительного заключения санитарно-эпидемиологического органа был также подтвержден в ходе проверки этого предприятия, проведенной санитарно-эпидемиологическим органом Львовской области и зафиксированной приказом № 5478/01 от 06. .10.11 выдан ООО «Яблуневый дар» областным санитарно-эпидемиологическим органом. Согласно п. 2 приказа ООО «Яблуневый дар» обязано нанять лицензированную организацию для разработки документов, определяющих объемы выбросов, для получения разрешения на выбросы в атмосферный воздух стационарными источниками и представления их на санитарно-эпидемиологическую экспертизу. Срок исполнения заказа истек 1 мая 2012 года.

На основании вышеуказанных фактов 1 июня 2012 года EPL подала административный иск с просьбой признать в суд незаконным Разрешение на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух из стационарных источников. в ООО «Яблуневый дар».

На предварительном судебном заседании 12 июля 2012 года суд привлек к делу ООО «Яблуневый дар» как третье лицо, не имеющее индивидуальных требований. Чтобы дать новой вовлеченной стороне достаточно времени для изучения материалов дела, следующее судебное слушание назначено на 4 сентября 2012 года.

Включение наблюдения за соблюдением гигиены рук и обратной связи в режиме реального времени в мультимодальную стратегию улучшения гигиены рук в условиях ограниченных ресурсов | Глобальное здоровье | Открытие сети JAMA