Заключение договора на медицинское обслуживание на организацию: Договора на медицинское обслуживание

Образец договора на медицинское обслуживание

В современном обществе каждый человек с момента появления на свет и до окончания жизни является участником правоотношений в сфере медицинского обслуживания.

 

Так от оказания медицинских услуг зависит не только здоровье пациента, но и его жизнь. Предлагаем рассмотреть вопрос о том, что собой представляет договор на медицинское обслуживание.

 

 

Понятие

 

Рассматриваемое соглашение считается одним из видов сделки об оказании возмездных  услуг, по которому одна сторона – исполнитель обязан оказать второй стороне – заказчику медицинские услуги за определенную плату.

 

Важно знать, что медицинское обслуживание возмездного характера осуществляется организациями, которые имеют сертификат или лицензию на выбранный вид медицинской деятельности.

 

Организации государственного и муниципального назначения имеют также право на предоставление медицинского обслуживания платного характера, если у них имеется соответствующее разрешение органа управления здравоохранения.

 

Следует также учесть, что такой договор может быть взаимовыгодным. Это значит, что медицинское обслуживание предоставляется не за плату, а на основании соглашения о сотрудничестве.

 

 

Стороны

 

В рассматриваемом соглашении в основном выступают 2 стороны:

 

• заказчики – физические, а также юридические лица,

• исполнитель – организация, предлагающая оказание медицинской помощи.

 

При условии, если заказчик не является потребителем оказываемой услуги, в соглашении присутствует третье лицо – потребитель – пациент.

 

 

Оформление договора на медицинское обслуживание

 

Составляется соглашение в письменной форме, по экземпляру для каждого участника правоотношений.

 

Должно включать следующие сведения:

 

1. дата и место заключения,

2. наименование сторон,

3. предмет – перечень предоставляемых медицинских услуг,

4. срок действия соглашения,

5. срок выполнения услуг,

6. права и обязанности участников,

7. порядок приема-сдачи услуг,

8. цена услуг,

9. порядок расчетов,

10. конфиденциальность,

11. ответственность участников,

12. основания и порядок расторжения,

13. разрешение споров, форс-мажор,

14. другие необходимые сведения.

 

Кроме того, при оформлении такого соглашения исполнитель обязуется предоставить пациенту следующую информацию о медицинском обслуживании:

 

• порядок предоставления и стандарты медицинской помощи возмездного характера,

• профессиональные сведения о медицинском работнике, оказывающем такую помощь (образование, квалификация),

• методы оказания данного обслуживания, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах.

 

Ниже расположен типовой бланк и образец договора на медицинское обслуживание, вариант которого можно скачать бесплатно.

Программы для организаций | Лайф Клиник

Медицинское обслуживание сотрудников организаций все чаще становится неотъемлемой частью социального пакета. Это дает возможность сократить потери рабочего времени сотрудников из-за болезней, провести профилактику профессиональных заболеваний и, что немаловажно для работодателей, повысить лояльность персонала к компании в целом.
Для организации медобслуживания предприятий сегодня существует и активно используется два варианта: договор со страховой компанией по программе добровольного медицинского страхования (ДМС) или договор на оказание медицинских услуг непосредственно с медицинским центром, имеющим соответствующую лицензию.

Обслуживание по прямому договору  с  клиникой  имеет преимущество по стоимости, т.к. в этом варианте оплачивается не страховая премия (независящая от количества пациентов), а только фактически оказанные медицинские услуги. Кроме того, такой договор не будет обременительным  с точки зрения налогообложения предприятия.

1. Прямой договор предприятия с нашей клиникой позволит не проводить отчисления во внебюджетные фонды (согласно Федеральному закону № 212-ФЗ в редакции от 28.12.2010 г. п.5 ч.1 ст.9).
2. Договор годового прикрепления позволит снизить налогооблагаемую базу, учитывая поправки в налоговый кодекс от 24.07.2009: «Расходы работодателей по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников на срок не менее одного года с медицинскими организациями, включаются в состав расходов в размере, не превышающем 6 процентов от суммы расходов на оплату труда.» (Налоговый кодекс, ч. 2, гл. 25, ст. 255, п. 16, абзац 9, в редакции Федерального закона от 24.07.2009 № 213-ФЗ).
3. Лимит в 6% рассчитывается от суммы расходов на оплату труда всех работников организации, а не только использующих медицинское корпоративное обслуживание (Письмо Минфина России от 04.06.2008 N 03-03-06/2/65).

Так же надо учитывать, что  возможность медобслуживания по таким договорам распространяется на членов семьи сотрудников (родители, супруги и дети).
Многопрофильный Медицинский центр Лайф-клиник, предлагает рассмотреть программы медицинского обслуживания в рамках амбулаторно-поликлинической помощи для сотрудников Вашей организации.

Мы предлагаем следующие услуги:

I. Амбулаторно-поликлиническая помощь

по адресу Москва, ул. Новаторов 16

• Консультации специалистов: терапевт, кардиолог, невролог, эндокринолог, гинеколог, уролог, офтальмолог, отоларинголог, хирург, травматолог-ортопед, дерматовенеролог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог, эндокринолог.
• Проведение диагностических исследований:
  • Ультразвуковая диагностика органов и систем на аппарате LOGIQ P6.
    • исследования брюшной полости;
    • забрюшинного пространства;
    • щитовидная железа;
    • суставы;
    • мягкие ткани;
    • лимфатические узлы;
    • малый таз, в том числе ТРУЗИ.
  • Исследования в сосудистом режиме:
    • брахицефальные сосуды,
    • сосуды конечностей;
    • эхокардиография.
  • Функциональная диагностика:
    • ЭКГ;
    • велоэргометрия,
    • ФВД.
    • суточный мониторинг АД и ЭКГ.
    • ЭЭГ
    • аппаратная офтальмология.
    • тимпанометрия, аудиометиря.
  • Эндоскопия.
  • Рентген, ортопантомография
  • Лабораторная диагностика.
• Физиотерапия. Рефлексотерапия. ВЛОК. Массаж. Мануальная терапия.
• Стоматологическая помощь: терапия, ортопедия, хирургия (имплантация).
• Вакцинация.
• Психотерапия.
• Педиатрия. Детские специалисты, УЗИ исследования детей с раннего возраста, прикрепление детей с рождения на контрактной основе.
• Ведение беременности.

II. Помощь на дому

в Москве и в пределах 30 км от МКАД. для сотрудников, в случае, когда по состоянию здоровья они не могут посетить медицинский центр. Возможен выезд терапевта, педиатра, медицинской сестры для забора материала для лабораторных исследований, снятие ЭКГ.

III. Врач офиса

Программа включает в себя прием, в согласованные с Вами часы, работу врача терапевта в офисе на территории Вашей организации., в обязанности которого входит прием по заболеванию, консультация по вопросам профилактики заболеваний, рекомендации по необходимым исследованиям и консультациям сотрудников компании. Проведение вакцинаций  в сезон вакцинации от гриппа и клещевого энцефалита. Выдача мед. справок (в бассейн, сан-курортных, листков нетрудоспособности). Возможно так же дополнительно организовать консультацию психотерапевта и массаж.

IV. Диспансеризация сотрудников

Проведение диспансерного осмотра, как в объеме диспансеризации в соответствии с полом, возрастом, так и в рамках профосмотра, в соответствии с Приказом  Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н на территории медицинского центра.

Преимущества заключения договора с нашей клиникой:

• возможность выбора программы амбулаторно-поликлинического обслуживания,
• гибкая система скидок (в зависимости от видов услуг, количества сотрудников и т.п.),
• специальные предложения для руководства компании (индивидуальные программы для руководителей, скидки на лечение),
• возможность обслуживания работающих на предприятии граждан других государств, т.к. стоимость медицинского обслуживания для резидентов и не резидентов РФ едина.
• удобство расположения.

ДМС

ДМС

Лечение за счет предприятия

ЧТОБЫ ОПЛАТИТЬ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ЗА СЧЕТ ПРЕДПРИЯТИЯ,МЕЖДУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ И ГОСПИТАЛЕМ В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ ЗАКЛЮЧЕН ДОГОВОР

ДОРОГИЕ корпоративные клиенты!

Мы очень рады сотрудничеству с вами! На данный момент прямые договора на медицинское обслуживание пользуются огромной популярностью.  У нас около 60 предприятий-партнеров, которые оплачивают медицинские услуги за своих сотрудников.

NB:  В соответствии со статьей 255 Налогового кодекса РФ, любая  организации имеет право с выгодой для себя заключать договор на годовое обслуживание своих сотрудников напрямую с медицинской организацией (ЛПУ)  без привлечения страховой компании.  При этом предприятие получает аналогичные налоговые льготы: все расходы на медицинское обслуживание  относятся организацией на себестоимость, то есть эта сумма не облагается налогом на прибыль (в пределах 6% от ФОТ).

ДОГОВОР НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

ЧТО РЕГУЛИРУЕТ

Это договор между предприятием и лечебным учреждением, имеющим соответствующую лицензию на медицинскую деятельность. Срок — 1 год с возможностью пролонгации. Договор позволяет руководителю при возникновении необходимости отправлять своих сотрудников на лечение и обследование к нам с оплатой за счет предприятия.

Договор предусматривает получение любых услуг  госпиталя в соответствии с прейскурантом, в том числе не входящих в программы добровольного медицинского страхования.

ВАРИАНТЫ ПРЯМЫХ ДОГОВОРОВ

• Договор предоплаты. Заключается с новыми партнерами. Предусматривает предварительное формирование счета, после оплаты которого возможно оказание услуг
• Авансовый договор. Предприятие вносит аванс, и получает обслуживание до использования данной суммы
• Договор по системе гарантийного письма. Заключается с проверенными партнерами. Предусматривает возможность ежемесячной оплаты по окончании отчетного периода на основании выставленного счета на всех сотрудников, прошедших медицинское обслуживание

ПРЕИМУЩЕСТВА

• Отсутствие посредников
• Прейскурант для корпоративных клиентов фиксируется, и цены не повышаются в течение года
• Сопровождение договора осуществляется выделенным корпоративным менеджером
• При желании клиента возможно  индивидуальное обслуживание для VIP-клиентов

В целях улучшения работы сайта использует cookie

Продолжая пользоваться нашим сайтом, вы выражаете свое согласие на обработку ваших персональных данных с использованием интернет-сервисов «Google Analytics» и «Яндекс Метрика».

В случае отказа от обработки ваших персональных данных вы можете отключить сохранение cookie в настройках вашего браузера или прекратить использование сайта.

Читать далее Согласен

Заключение договора на медицинское обслуживание — О мусоре

Регулирование понятия договора на оказание платных услуг осуществляет те же нормы законодательства, что и. Данное обстоятельство свидетельствует о согласии ответчика на заключение договора на. Необоснованным уклонением от заключения публичного договора медицинского обслуживания были. Договора на оказание платных медицинских услуг, несоблюдение требований, предъявляемых к методам. Договор на оказание медицинских услуг образец. Заключение договора добровольного медицинского страхования и оплата медицинских услуг, предоставляемых в. Заключения договора на оказание медицинского. Порядок определения цен тарифов на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими. Письмо на имя главного врача с просьбой о заключении договора на медицинское обслуживание письмо на фирменном бланке компании. Копия договора на техническое обслуживание медицинского оборудования помогаем заключить! Заключение договора на обслуживание медтехники обязательное условие для лицензирования деятельности каждой компании, которая предоставляет. Заключить договор на медицинское обслуживание можно на любой срок от 3 месяцев до 1 года! Преобразовать Особенности заключения договора на оказание платных медицинских услуг в DOC. При заключении договора с 1700 до 830, а также в выходные и праздничные дни заказчик оплачивает. Договор на оказание платных медицинских услуг сложные вопросы. Согласие на медицинское вмешательство или на отказ. Онлайн оплата и заключение договора на мед. Следовательно, у организации возникает необходимость распределять расходы на медицинское обслуживание работников. Качественном обслуживании и эффективном лечении. Что нужно знать, заключая договор на оказание платных медицинских услуг с несовершеннолетним лицом? Жубанова, 11, объявляет о заключение Договора на оказание медицинских услуг по оказанию гарантированного. Преобразовать Особенности заключения договора на оказание. ПАМЯТКА потребителю при заключении договора на оказание платных. Порядок заключения договора на медицинские услуги. В их числе договор на оказание медицинской помощи, договор по медицинскому обслуживанию, врачебныш. Проведение углубленных медицинских осмотров некоторых категорий работников ООО Газпром добыча Оренбург. Нужно заметить, что в заключении подобного договора и соблюдении правил. Без заключения подобного договора медицинская. Клиника МедСемья предлагает организациям заключение прямого договора на медицинское обслуживание сотрудников. Медицинские услуги на возмездной основе. Обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41. С даты заключения Договора, а срок дальнейшего лечения осуществляется с даты. Значительный объем нарушений связан с порядком заключения договоров предоставления. При заключении Договора Потребителю предоставлена в. Правила заключения договора на оказание платных медицинских. В январе заключили договор на медицинское обслуживание наших работников с индивидуальным предпринимателем. Заключение договоров на медицинское обслуживание. Образец агентского договора на заключение. Порядок заключения договора платный медицинских услуг урегулирован следующими нормативными актами. Был заключен договор на оказание медицинских услуг косметологических. Услуг по договору на платные медицинские услуги может являться отсутствие возможности оказать услугу в. Собственный инженер по обслуживанию медицинского оборудования не роскошь, а выгодная альтернатива заключению Договора на техническое обслуживание. Кому доверить ТО медтехники и заключение договора на обслуживание медицинской техники? От другой стороны предполагает, что предложение на заключение договора может исходить не только от медицинского учреждения, но и от самого пациента. Правила предоставления медицинских услуг. Документация о запросе предложений на право заключения договора на оказание услуг по медицинскому осмотру. Обслуживания граждан здравпункты, медсанчасти, участковые, сельские, районные. Многие компании до заключения договора проводят предварительное медицинское. Заключения договора на техническое обслуживание медицинской техники и гидравлические испытания стерилизаторов ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в. При заключении договора на оказание платной медицинской услуги потребителю предоставляется в доступной форме информация о возможности получения. Для этого в бланк вписываются данные сторон, заключивших договор на медицинское обслуживание, указываются личные данные уполномоченных лиц, которые. Пытаюсь выбрать клинику, с которой заключила бы годовой контракт на медицинское обслуживание. Заключение договора на оказание медицинских услуг. Заключение договора добровольного медицинского страхования и. Истцом в судебное заседание было представлено заключение. Заключение договоров на оказание платных медицинских услуг с физическими лицами далее по тексту потребительзаказчик осуществляется в регистратуре.ПАМЯТКА потребителю при заключении договора на оказание платных медицинских услуг. Не заключения договора на оказание услуг по медицинскому обслуживанию воспитанников муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения. Для оказания услуг по медицинскому обслуживанию работников, Общества передало. При заключении договора пациенту обязаны. Буянова ДЗМ предлагает физическим и юридическим лицам напрямую заключить договор на платное медицинское обслуживание. После заключения договора в результате. Москва Наша компания заключает с клиентом договор на. Заключение договора на оказание медицинских услуг с пациентом. Обслуживание производится в коммерческих или ведомственных медицинских. Заключение договора на оказание платных медицинских услуг. Но этот договор совсем не похож на. Самая значительная часть норм посвящена порядку заключения договора на оказание платных медицинских услуг и требованиям к его содержанию и исполнению. Нюансы заключения договора на оказание платных медицинских услуг Ю. Договор на оказание стоматологических услуг. Заключила с медицинским центром договор об оказании платных услуг с оформлением кредита. В зависимости от возраста несовершеннолетнего возможны следующие особенности заключения договора на оказание платных медицинских услуг. Для заключения договора с потребителем. Объявление о заключении договоров на оказание медицинских услуг по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2016 год за счет. Правила заключения договора на оказание платных медицинских услуг с ребенком и подростком. Договор на оказание медицинских услуг, который заключаете между учреждением и потребителем, должен содержать. Заключением о нуждаемости в тех или иных медицинских назначениях с обязательным заключением договора и выдачей кассового. Настоящая Инструкция обязательна для исполнения всеми должностными лицами, участвующими в процедуре заключения договоров на оказание медицинских услуг. Заключение договора на оказание медицинских. Анализируя порядок заключения договора на оказание медицинских услуг, следует учитывать, что личность пациента, как правило, имеет существенное. При заключении договора на срок. По вопросам заключения договоров на обслуживание в. Заключите договор на обслуживание Сергей, г. Образцы договоров Образец Договора на оказание платных медицинских услуг по Организация заключила договор на предоставление медицинских услуг с медицинской организацией ООО для. Управление Роспотребнадзора по Республике Коми обращает внимание. Управление Роспотребнадзора по Республике Алтай обращает внимание потребителей, что порядок. Расходы на медицинское обслуживание работников. Примерная форма договора на медицинское обслуживание обучающихся между негосударственным образовательным учреждением и Настоящая Инструкция обязательна для исполнения всеми должностными лицами, участвующими в процедуре заключения договоров на оказание медицинских. Услуги в рамках настоящего договора по медицинскому обслуживанию спортивных соревнований, а. ГК РФ относит договоры на медицинское обслуживание к публичным договорам. Находясь в самой медицинской организации, Вы можете наглядно ознакомиться с образцами договоров на. Предоставить Исполнителю списки воспитанников по состоянию на день заключения Договора и наполняемость групп с. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору на медицинское обслуживание обучающихся. К Стоматологической клинике Генри Кларка ООО Дальвен о расторжении договора на оказание медицинской. Департамент Комитета оплаты медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан по городу Астана объявляет о заключении договоров на. Представляется, что основанием для отказа Исполнителя от оказания услуг по договору на платные медицинские услуги. Иск о понуждении медицинского учреждения заключить договор на. Не задумывались о заключении договора на медицинское. Договор ДМС это договор страхования и он заключается со страховой компанией, а Договор на медицинское обслуживание. При заключении договора на оказание платных медицинских услуг. Договор на медицинское обслуживание это публичный договор возмездного оказания услуг, согласно которому. Ниже расположен типовой бланк и образец договора на медицинское обслуживание. О заключении договора на оказание платных медицинских услуг. Исполнителем также был предоставлен договор на оказание медицинских. Отказ медицинского учреждения от заключения договора на оказание платной медицинской помощи при наличии возможности предоставить потребителю. Предоплата может быть произведена после заключения Договора заранее на любом сроке беременности. Корпоративный вид договора предполагает заключение соглашение на получение. Техническое обслуживание медицинского оборудования могут. Может ли школа заключить договор на медицинское обслуживание учащихся с медицинским учреждением? Услугу на платной основе, оформленное в виде. При заключении договора на предоставление платных стоматологических услуг с Пациентом. Поликлиника предлагает своим пациентам приобрести программы медицинского обслуживания комплексные и. Особое место среди таких документов будет занимать заключение сервисной компании по мед. Не задумывались о заключении договора на медицинское обслуживание ребенка от 0 до года. Моментом заключения Договора является его подписание. Насколько правомерен отказ пациента в предоставлении паспортных данных при заключении договора на оказание медицинских. Анализируя порядок заключения договора на оказание медицинских услуг. Вопрос Организация заключила договор на оказание медицинских услуг работникам с медицинским учреждением, имеющим соответствующую лицензию, сроком на. Начальник управления здравоохранения администрации Ленинского муниципального. Заключать договор на обслуживание медицинской. Заключение договора оказания медицинских услуг. При этом, при заключении Медицинской организацией договоров на оказание. Преимущества и выгоды для предприятия при заключении прямого договора на медицинское обслуживание своих сотрудников. Все мы с вами прекрасно слышали и знакомы с одним словом договор. Согласно российскому законодательству договор на медицинское обслуживание

» frameborder=»0″ allowfullscreen>
Отказывая в удовлетворении требований истца о расторжении договора на оказание медицинских. Получить при заключении договора. Скачать торрент образец письмо о намерении заключить договор на медицинское обслуживание бесплатно образец письмо о намерении заключить договор на. Стоматологическая помощь считается оказанной после письменного заключения лечащего врача в медицинской. Передать Исполнителю на обслуживание медицинскую технику, смонтированную согласно действующим нормам и правилам. Судебное решение о расторжении договора на оказание медицинских услуг. Образец агентского договора на заключение договоров. ПАМЯТКА потребителю при заключении договора на оказание платных медицинских услуг. В связи с чем, Управление обращает внимание на особенности при заключении договора на оказание платных медицинских услуг. Согласия на медицинское вмешательство неукоснительно. Исполнитель принимает на себя обязательства оказать Заказчику медицинские услуги, указанные в. Подтверждением его заключения может быть квитанция. Волгоградский медицинский клинический центр предлагает. Особенности регулирования заключения договоров на платные медицинские и немедицинские услуги. Заключение прямого договора на медицинское обслуживание сотрудников организаций. На условиях, которые были распространены г. Заключить договор медицинского обслуживания на условиях, которые Ответчик распространяет в форме публичной оферты.

Обязан ли работодатель заключать договор о предоставлении платных медицинских услуг в отношении граждан РФ и иностранных граждан? //

Рассмотрев вопрос, мы пришли к следующему выводу:

Работодатель не обязан заключать договор о предоставлении платных медицинских услуг (предоставлять полис дополнительного медицинского страхования) в отношении как граждан РФ, так и иностранных граждан.

  

Обоснование вывода:

Обязательность предоставления медицинской страховки для граждан РФ при осуществлении трудовой деятельности, так же как и обязанность работодателя предоставлять сотрудникам полис дополнительного медицинского страхования (далее — ДМС), законом не предусмотрена.

В Федеральном законе от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (п. 10 ст. 13) содержатся требования о наличии полиса ДМС у иностранного работника, осуществляющего трудовую деятельность в РФ, или договора работодателя с медицинской организацией о предоставлении платных медицинских услуг работнику, являющемуся иностранным гражданином.

Согласно ст. 327.2 ТК РФ наряду с условиями, обязательными для включения в трудовой договор в соответствии с частью второй ст. 57 ТК РФ, в трудовой договор с работником, являющимся временно пребывающим в РФ иностранным гражданином или лицом без гражданства, за исключением случаев, установленных федеральными законами или международными договорами РФ, является условие об указании оснований оказания такому работнику медицинской помощи в течение срока действия трудового договора, в том числе реквизитов полиса ДМС либо заключенного работодателем с медицинской организацией договора о предоставлении такому работнику платных медицинских услуг. Полис ДМС либо заключенный работодателем с медицинской организацией договор о предоставлении платных медицинских услуг работнику, являющемуся иностранным гражданином или лицом без гражданства, должен обеспечивать оказание такому работнику первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в неотложной форме.

В соответствии со ст. 327.3 ТК РФ вместе с документами, предусмотренными ст. 65 ТК РФ, при заключении трудового договора поступающие на работу иностранный гражданин или лицо без гражданства предъявляют работодателю полис ДМС, действующий на территории РФ, за исключением случаев, если работодатель заключает с медицинской организацией договор о предоставлении платных медицинских услуг работнику, являющемуся иностранным гражданином или лицом без гражданства, и случаев, установленных федеральными законами или международными договорами Российской Федерации, — при заключении трудового договора с временно пребывающими в РФ иностранным гражданином или лицом без гражданства.

В случае окончания срока действия на территории РФ полиса ДМС либо прекращения действия заключенного работодателем с медицинской организацией договора о предоставлении платных медицинских услуг работнику, являющемуся иностранным гражданином или лицом без гражданства, работодатель обязан отстранить от работы (не допускать к работе) работника (ст. 327.5 ТК РФ). Если работник откажется продлевать срок действия полиса ДМС или откажется от получения нового полиса ДМС, то работодатель вправе уволить такого работника в соответствии с п. 8 частью первой ст. 327.6 ТК РФ.

Приведенные нормы законодательства запрещают труд иностранных работников без полиса ДМС или договора работодателя с медицинской организацией о предоставлении платных медицинских услуг таким работникам, но не обязывают работодателя предоставить такой полис.

Таким образом, работодатель не обязан заключать договор о предоставлении платных медицинских услуг в отношении как граждан РФ, так и иностранных граждан.

  

К сведению:

В отношении граждан Армении, Беларуси, Киргизии и Казахстана действуют специальные правила, установленные Договором о Евразийском экономическом союзе (Астана, 29.05.2014) (далее — Договор). Согласно п. 3 ст. 98 Договора социальное обеспечение (социальное страхование) (кроме пенсионного) трудящихся государств-членов и членов семей осуществляется на тех же условиях и в том же порядке, что и граждан государства трудоустройства. Согласно п. 5 ст. 96 Договора к социальному обеспечению (социальному страхованию) относится в том числе и обязательное медицинское страхование. Из приведенных норм следует, что трудящиеся граждане стран — членов ЕАЭС являются застрахованными в системе обязательного медицинского страхования (письма от 07.05.2015 N 17-3/В-235, от 22.05.2015 N 17-3/ООГ-618). По этой причине полис ДМС гражданам Армении, Беларуси, Киргизии и Казахстана для работы в РФ не требуется.

  

Ответ подготовил:

Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ

Раченкова Юлия

  

Информационное правовое обеспечение ГАРАНТ

http://www.garant.ru

Многоканальный телефон: (347) 292-44-44

Публичный договор при оказании платных медицинских услуг населению Текст научной статьи по специальности «Право»

Публичный договор при оказании платных медицинских услуг населению

Рабцун Е.А.

Public agreement in the rendering of paid medical services to people Rabtsun Ye.A.

ЗАО МО «Центр семейной медицины», г. Томск

© Рабцун Е.А.

Обосновывается позиция, что договор о предоставлении платных медицинских услуг населению (физическим лицам) является публичным договором. Публичный договор по своему правовому режиму исполнения отличается от обычного договора о возмездном оказании (медицинских) услуг, отличительными являются и письменная форма договора, и порядок его оформления.

Ключевые слова: платные медицинские услуги, договор.

The position that the agreement on the rendering of paid medical services to people (physical persons) is a public agreement is justified. The public agreement differs in its legal order of performance from the ordinary agreement on the paid rendering of (medical) services. The writing form and handling procedures of this agreement are also different.

Key words: paid medical services, agreement.

Существуют ли различия в порядке заключения и оформления договоров на платные медицинские услуги при работе с физическими и юридическими лицами? В сфере практического здравоохранения нередко можно встретить мнение, что договоры, заключаемые медицинскими организациями с юридическими и с физическими лицами, идентичны по своему правовому содержанию, их правовой режим регулируется главой 39 Гражданского кодекса (ГК) РФ «Возмездное оказание услуг». Основываясь на этой позиции, к медицинским организациям, осуществляющим платные медицинские услуги населению (физическим лицам), предъявляются требования, обязывающие их заключать договоры по форме и исполнению как договор о возмездном оказании (медицинских) услуг.

Однако договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно п. 1 ст. 426 ГК Российской Федерации прямо признается публичным договором. Отличительной особенностью публичного договора, определяемой указанной статьей, является обязанность организации оказывать услуги, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять, в

УДК 614.253.83:614.257

отношении каждого, кто к ней обратится. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается. При этом организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, и это прямо закреплено законом [1]. При уклонении от заключения публичного договора другая сторона, в данном случае пациент, вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор с возмещением убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения.

По мнению Конституционного суда РФ, обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг населению, означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства [8].

Следует признать, что при заключении обычного договора о возмездном оказании услуг исполнитель, в данном случае медицинская организация, обладал бы правом как изначально отказаться от заключения до-

Экономика и управление в здравоохранении

говора [2], так и отказаться от дальнейшего его исполнения в процессе его реализации [6]. Ситуации, в которых медицинские организации используют правовой режим заключения обычных договоров о возмездном оказании услуг, по мнению Конституционного суда [8], приводят не только к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означают чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг. Это создает неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушает предписания ст. 34, 35 и 55 ч. 3 Конституции Российской Федерации [7].

Публичный договор в отличие от договора о возмездном оказании услуг ограничивает свободу договора для исполнителя (медицинской организации), что учитывает неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь.

Публичный договор, заключаемый при оказании платных медицинских услуг населению, имеет особенности в порядке заключения и оформления. Для того чтобы четко представлять различия между порядком заключения и оформления публичного договора и обычного договора о возмездном оказании (медицинских) услуг, следует помнить положения главы 28 Гражданского кодекса, в том числе положение п. 1 ст. 433 ГК РФ: «договор признается заключенным в момент получения лицом, направившим оферту, ее акцепта».

Оферта — эта предложение о заключении договора, которое одна сторона направляет другой. Следует выделить два обязательных условия — оферта должна быть адресована конкретному лицу или нескольким конкретным лицам и должна содержать все обязательные (основные) условия договора [3]. Совершенно очевидно, что при работе с юридическими лицами медицинская организация четко может конкретизировать своего контрагента, а потому может направить ему (конкретному лицу) оферту — предложение, содержащее все существенные условия договора. Если договор выполняется в письменной форме, то оферта представляется в виде текстового варианта договора. Если все условия такого предложения сторонами будут согласованы, то сторона, получившая оферту, ак-

цептирует ее. При письменной форме оформления договора подпись лица, получившего оферту, считается ее акцептом, а договор считается заключенным. Однако лицо, получившее оферту, может отказаться от предложения либо не ответить на него, что будет равносильно отказу.

Вышеописанный порядок заключения договора невозможен при оказании медицинских услуг населению (физическим лицам). В момент обращения пациента за медицинской помощью медицинская организация не может конкретизировать физических лиц, которые к ней обращаются, следовательно, медицинская организация не правомочна направлять обычные оферты. Поэтому медицинская организация при оказании платных медицинских услуг населению обязана использовать иной правовой механизм — публичную оферту. В отличие от обычной оферты публичная оферта адресована неопределенному кругу лиц, она содержит все существенные условия договора, из которого усматривается воля лица заключить договор на указанных в предложении условиях с любым, кто отзовется [4]. Логично предположить, что по форме исполнения публичная оферта должна быть выполнена в виде текстового предложения, содержащего все условия договора, и располагаться в публично доступном месте таким образом, чтобы каждый мог ознакомиться с его содержанием. Такое исполнение следует признать письменной формой публичного договора. Акцептом публичной оферты, т.е. в данном случае моментом заключения договора об оказании платных медицинских услуг населению, будет являться совершение лицом, получившим оферту, действий по выполнению указанных в ней условий договора [5], например оплата пациентом медицинских услуг в кассу медицинской организации (исполнителя), получение консультации и т.п. Оформление какой-либо иной дополнительной письменной формы договора, в которой оговариваются какие-либо специальные условия, где пациент указывает свои паспортные данные, Ф.И.О. и прочее, при заключении публичного договора на оказание платных услуг населении не требуется.

Выводы

1. При реализации платных медицинских услуг населению медицинские организации обязаны использовать публичный договор. Письменная форма пуб-

Рабцун Е.А.

Публичный договор при оказании платных медицинских услуг населению

личного договора оформляется в виде текстового предложения, содержащего все основные существенные условия договора, текст публичного договора должен быть расположен в публичном, доступном для ознакомления месте.

2. При реализации медицинских услуг юридическим лицам медицинские организации могут использовать режим договорного процесса, применяемого при заключении договоров о возмездном оказании (медицинских) услуг. При этом медицинская организация может выступать как лицо, направляющее оферту (инициирующее договор), так и лицо, акцептирующее оферту, т.е. принимающее условия договора, направленные в ее адрес какой-либо организацией.

Литература

1. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч. 1 от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ, гл. 28.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч. 1 от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ, гл. 28, ст. 421.

3. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч. 1 от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ, гл. 28, ст. 435.

4. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч. 1 от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ, гл. 28, ст. 437.

5. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч. 1 от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ, гл. 28, ст. 438.

6. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч. 2 от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ, гл. 39, ст. 782.

7. Конституция Российской Федерации. Гл. 2.

8. Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О.

Поступила в редакцию 16.12.2009 г. Утверждена к печати 22.12.2009 г.

Сведения об авторах

Е.А. Рабцун — директор ЗАО «Центр семейной медицины» (г. Томск). Для корреспонденции

Рабцун Евгений Анатольевич, тел. (3822) 50-30-75, [email protected] <mailto:[email protected]>

Публичная оферта о заключении договора на оказание платных медицинских услуг

ОФЕРТА

О заключении договора на оказание платных медицинских услуг

ПРЕАМБУЛА

ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА, СТОРОНЫ ДОГОВОРА

В соответствии со ст. 435, п. 2 ст. 437 ГК РФ данный документ является публичной офертой, направляемой Медицинской организацией, в лице Национальной Ассоциации Здравоохранения (адрес: 125009, г. Москва, переулок Георгиевский, д.1, стр.1, ОГРН: 1177700014634) (далее — «Администратор Сервиса»), действующей на основании доверенности и агентского договора, реквизиты которых указаны в Приложении №1 к Договору, в адрес неограниченного круга лиц, о намерении заключить Договор оказания платных медицинских услуг на условиях, описанных далее (далее «Договор»).

Сторонами Договора являются Медицинская организация, выбранная в порядке, установленном в настоящей оферте, и физическое лицо, обратившееся за заключением Договора (далее «Пользователь») в своих интересах или в интересах другого лица (далее «Пациент»). Администратор Сервиса не оказывает Пациенту (Пользователю) медицинские услуги.

Выбор Медицинской организации, с которой будет заключен Договор, и выбор конкретного Врача, который будет оказывать Услуги Пациенту, осуществляется:

а) в случае консультации через лечащего врача Пользователя — предварительно Пользователем из предложенного лечащим врачом списка Медицинских организаций.

б) в случае повторной консультации – предварительно Пользователем, посредством выбора врача, консультировавшего Пользователя ранее.

Договор заключается с Медицинской организацией, работником которой является выбранный Врач. Список Медицинских организаций, оказывающих Услуги, находится в Приложении № 1 к настоящему Договору. Информация обо всех Врачах с указанием, в каком медицинском учреждении они работают, располагается на сайте Администратора Сервиса.

Ознакомление Пользователя с офертой осуществляется путем размещения действующей ее редакции на сайте Администратора Сервиса по адресу: www.rosnaczdrav.ru

Внимательно ознакомьтесь с текстом настоящей оферты, и, если Вы не согласны с каким-либо ее пунктом, Вам предлагается воздержаться от использования предлагаемых Услуг.

Полным и безоговорочным принятием (Акцептом) условий настоящей Оферты считается осуществление Пользователем конклюдентных действий: проставления отметок (галочек) о согласии с условиями настоящей оферты в электронном виде на Сайте и/или подписание бланка заявления на бумажном носителе, предоставленного в Медицинской организации и внесения платы за Услуги.

Договор считается заключенным в письменной форме на основании положений п. 3 ст. 434, п. 3 ст. 438 ГК РФ (письменная форма договора считается соблюденной, если письменное предложение заключить договор принято путем акцепта, совершенного конклюдентными действиями).

Договор заключается в каждом случае обращения Пользователя за Услугами.

Принимая условия настоящей оферты, Пользователь в соответствии с ч. 1 ст.18 Федерального Закона «О рекламе» дает свое согласие на получение сообщений информационного и рекламного характера, посредством рассылки по SMS и E-mail. Пользователь вправе отозвать свое согласие на получение сообщений информационного и рекламного характера, путем обращения к Администратору сервиса по адресу, указанному в контактах.

Настоящая Оферта может быть в любое время в одностороннем порядке изменена Администратором Сервиса. Такие изменения приобретают силу для Сторон только на будущее время.

ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

1. ПОНЯТИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В НАСТОЯЩЕМ ДОГОВОРЕ

Для целей настоящего Договора используются следующие основные понятия:

Услуга — письменная или устная Медицинская консультация (медицинская услуга) носящая рекомендательный характер (без постановки диагноза) по вопросам, находящимся в компетенции врача, предоставляемая Медицинской организацией Пациенту на возмездной основе с использованием Сервиса.

Пациент — физическое лицо, которому оказываются платные медицинские услуги в соответствии с Договором.

Пользователь — лицо, которое заключает настоящий Договор с Медицинской организацией. Пользователь может заключать Договор в отношении себя лично, в этом случае пользователь одновременно является Пациентом, либо в отношении другого лица — Пациента, представителем которого он является.

Медицинская организация — медицинская организация (или индивидуальный предприниматель), предоставляющая платные медицинские Услуги Пациентам на основании лицензии.

Врач — лицо, являющееся работником Медицинской организации, обладающее высшим профессиональным медицинским образованием, и оказывающее Услуги Пользователям с использованием Сервиса.

Администратор Сервиса — Национальная Ассоциация Здравоохранения (адрес: 125009, г. Москва, переулок Георгиевский, д.1, стр.1, ОГРН: 1177700014634), которой принадлежат права на Сервис, Сайт.

Сервис — программно-аппаратный комплекс по предоставлению канала связи между Пользователями/Пациентами и Медицинскими организациями с целью оказания последними медицинских Услуг Пользователям/Пациентам в сети Интернет в режиме реального времени (онлайн), права на который принадлежат и администратором которого является Администратор Сервиса. Сервис позволяет оказывать Услуги с использованием Сайта.

Сайт — сайт в сети Интернет: www.rosnaczdrav.ru, права на которые принадлежат Администратору Сервиса.

Закон — Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

2.1. Медицинская организация на основании обращения Пользователя обязуется оказать ему, либо лицу, представителем которого он является (Пациенту), платные медицинские Услуги по оказанию устных или письменных медицинских консультаций, за что Пользователь уплачивает вознаграждение в соответствии с условиями настоящего Договора.

2.2. Медицинская организация оказывает Услуги дистанционно с использованием Сервиса.

3. УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

3.1. Услуги оказываются Пациенту Врачом, который был выбран:

а) в случае консультации через лечащего врача Пользователя — предварительно Пользователем из предложенного лечащим врачом списка Медицинских организаций.

б) в случае повторной консультации – предварительно Пользователем, посредством выбора врача, консультировавшего Пользователя ранее.

3.2. В открытом доступе на Сайте размещается информация о Медицинских организациях и Врачах, предоставляющих Услуги и другие необходимые сведения в соответствии с законодательством РФ.

3.3. Услуга состоит в предоставлении Пациенту (Пользователю) устных или письменных медицинских консультаций по вопросам, отнесенным к компетенции врача.

Пациенту (Пользователю) предоставляются медицинские консультации по всем вопросам, за исключением: 1) вопросов, по которым Врач не может сформировать свое профессиональное мнение ввиду технической невозможности произвести осмотр и иные манипуляции с Пациентом дистанционным способом; 2) для которых необходимо получение дополнительной информации (результатов осмотров, анализов и пр.) при ее отсутствии.

3.4. Пользователь до или во время оказания Услуги предоставляет Медицинской организации информацию об установленных Пациенту диагнозах, перенесенных Пациентом заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, пересылает Медицинской организации скан-копии необходимых документов, удовлетворяющих требованиям  п. 3.4.1., с использованием Сервиса.

3.4.1. Требования к электронным образам документов

3.4.1.1. Электронный образ документа создается с помощью средств сканирования.

Сканирование документа на бумажном носителе должно производиться в масштабе 1:1 в черно-белом либо сером цвете (качество 200 — 300 точек на дюйм), обеспечивающем сохранение всех реквизитов и аутентичных признаков подлинности, а именно: графической подписи лица, печати и углового штампа бланка (при наличии), сканирование в режиме полной цветопередачи осуществляется при наличии в документе цветных графических изображений либо цветного текста, если это имеет значение для рассмотрения дела.

3.4.1.2. Файл электронного образа документа должен быть в формате PDF.

Размер файла электронного образа не должен превышать 30 Мб.

3.4.1.3. Каждый отдельный документ должен быть представлен в виде отдельного файла. Наименование файла должно позволять идентифицировать документ и количество листов в документе.

3.4.1.4. Файлы и данные, содержащиеся в них, должны быть доступными для работы, не должны быть защищены от копирования и печати электронного образа, не должны содержать интерактивные и мультимедийные элементы или внедренные сценарии.

При оказании Услуг Медицинская организация информирует Пациента (Пользователя) о специалистах, к которым следует обратиться для постановки/подтверждения/уточнения диагноза, о рекомендуемых методах диагностики, лечения, связанных с ними рисках, их последствиях и ожидаемых результатах и предоставляет иную подобную информацию.

По итогам оказания услуги Медицинской организацией составляется письменное заключение для Пациента. Письменное заключение не является диагнозом.

3.7. Услуги оказываются Медицинской организацией добросовестно, с соблюдением норм действующего законодательства РФ с учетом специфики оказания Услуг дистанционным способом.

3.8. В случае если при предоставлении Услуг требуется предоставление дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим Договором, Медицинская организация обязана предупредить об этом Пользователя.

3.9. Без согласия Пользователя Медицинская организация не вправе предоставлять дополнительные медицинские Услуги на возмездной основе.

3.10. Услуги считаются оказанными надлежащим образом, если в течение 7 (семи) календарных дней с момента их оказания Пользователь не предъявит мотивированных и обоснованных претензий к качеству Услуг.

3.11. В случае отказа Пользователя после заключения Договора от получения Услуг Договор расторгается.

3.12. Стороны настоящим согласовали, что в рамках Сервиса они взаимно признают электронные документы, подписанные простой электронной подписью, равнозначными документам на бумажных носителях, подписанным собственноручной подписью.

3.12.1. Для подписания электронного документа простой электронной подписью в рамках Сервиса, Пользователь использует авторизацию на Сервисе с использованием, в зависимости от выбора Пользователя:

числовых, буквенных, символьных или комбинированных кодов, автоматически сгенерированных Сервисом и полученные Пользователем в виде сообщения на номер телефона, указанный Пользователем при регистрации (авторизации) в Сервисе, которые необходимо ввести в специальное поле на Сервисе;

логина и пароля от аккаунтов в социальных сетях.

Такие коды, логины и пароли являются ключом электронной подписи.

3.12.2. Пользователь обязан соблюдать конфиденциальность в отношении ключей электронной подписи.

3.12.3. Стороны признают, что все электронные документы, сформированные, используемые и направляемые Администратору сервиса и/или Медицинским организациям Пользователем посредством функций Сервиса в рамках одной сессии (пока пользователь является авторизованным на Сервисе), являются подписанными таким образом электронной подписью Пользователя. Подписание документов на Сервисе может происходить в том числе посредством проставления Пользователем в рамках одной сессии специального символа (галочки) напротив соответствующего документа (ссылки на документ).

3.12.4. Стороны согласовали, что все действия и электронные документы, сделанные и направленные Администратору сервиса и/или Медицинским организациям с использованием ключа электронной подписи Пользователя, считаются сделанными и направленными Пользователем.

4. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

4.1. Первичная консультация.

4.1.1. Пациент обращается к лечащему врачу с просьбой организовать консультацию с Медицинской организацией. Лечащий врач оказывает пациенту помощь в выборе Медицинской организации.

4.1.2 После предоплаты Услуг, Пациент вправе с использованием Сервиса, через лечащего врача обратиться за оказанием Услуг предоставляемых определенным Врачом в определенное время.

4.2. Повторная консультация.

4.2.1. Пациент самостоятельно производит поиск врача и/или Медицинской организации с использованием Сайта и направляет запрос на оказание Услуг.

4.2.2 После подтверждения врачом Медицинской организации запроса, направленного Пациентом, Пациент вправе воспользоваться Услугами предоставляемыми определенным Врачом в определенное время.

4.3. Оказание услуг.

4.3.1. Услуги оказываются Пациенту следующими способами:

1) дистанционным способом в режиме реального времени (видеоконференц связь) с использованием Сервиса;

2) дистанционным способом, путем направления имеющихся у Пациента документов Врачу и получения от Врача письменной медицинской консультации;

3) дистанционным способом, путем проведения устной консультации с Врачом.

4.4. В случае, если после отправки Запроса Пользователь захочет отказаться от оказания Услуг, он обязан уведомить об этом Администратора Сервиса по контактным данным, указанным на Сайте, либо через «Личный кабинет», до начала оказания срочной консультации и не позднее чем за 24 (двадцать четыре) часа в случае консультации по записи.

4.5. Никакие претензии Пользователя относительно сроков оказания Услуг не принимаются, если Пользователь не направит Запрос на оказание Услуг или не будет находиться в системе (онлайн) после направления Запроса.

5. ТЕХНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ УСЛУГ

5.1. Оказание Услуг, в зависимости от выбранного способа, может осуществляться с использованием следующего оборудования Пользователя (Пациента): персональный компьютер, стационарный телефон, мобильный телефон.

5.2. Оборудование Пользователя (Пациента), с помощью которого планируется оказывать Услуги должно соответствовать следующим требованиям:

5.2.1. При использовании Персонального компьютера:

Подключенная к компьютеру видеокамера с разрешением не ниже 1024х720 (в случае, если выбран способ оказания услуг с использованием видеосвязи)

Подключенный к компьютеру микрофон (в случае, если выбран способ оказания услуг с использованием видео- или аудиосвязи)

Операционная система MS Windows версией не ниже XP или Mac OS X

Обозреватель Интернет (браузер) Google Chrome (рекомендуемый), Mozilla Firefox или Opera последней версии

Канал доступа в Интернет не ниже 1 Мбит/сек

5.3. Пользователь самостоятельно отвечает за соответствие указанным требованиям используемого им оборудования. Администратор Сервиса и Медицинская организация не несут ответственности за невозможность получения Пользователем Услуг, возникшую по причине несоответствия оборудования Пользователя указанным требованиям.

5.4. Сервис перед оказанием Услуг проводит проверку оборудования Пользователя (Пациента) на соответствие, такая проверка носит информационный характер и не влечет никаких правовых последствий и обязательств для Администратора Сервиса и Медицинской организации.

5.5. В случае оказания Услуг с использованием персонального компьютера Пользователь (Пациент) получает доступ к Услугам на Сайте, при этом загружать какое-либо программное обеспечение на персональный компьютер не требуется.

6. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

6.1. Стоимость Услуг указывается на Сайте .

6.2. Стоимость услуг включает вознаграждение и расходы, издержки Медицинской организации, связанные с оказанием Услуг.

6.3. Оказание Услуг происходит при условии их предоплаты в полном Объеме.

6.4. Оплата услуг осуществляется наличными денежными средствами и/или в безналичном порядке одним из способов:

1) в безналичном порядке, с использование карт оплаты и иных способов безналичной оплаты по выбору Пользователя, указанными на Сайте;

2) наличными денежными средствами, путем внесения денежных средств в кассу медицинской организации, в которой осуществлялся первичный прием у лечащего врача. Указанный способ применим только при оказании Услуг, указанных в п. 4.1. настоящего Договора.

6.5. Сумма в оплату Услуг зачисляется на расчетный счет Администратора Сервиса. Услуга считается оплаченной в момент зачисления денежных средств на счет Администратора Сервиса.

7. ИНЫЕ ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

7.1. Медицинская организация обязуется:

7.1.1. Обеспечить Пациента (Пользователя) дополнительной бесплатной, доступной и достоверной информацией по вопросам, связанным с оказанием Услуг и иным вопросам, относящимся к предмету настоящего Договора.

7.1.2. Информировать Пользователя и иного представителя Пациента о выявленном состоянии здоровья Пациента.

7.1.3. Уважительно и гуманно относиться к Пациенту.

7.1.4. Не передавать и не показывать третьим лицам находящуюся у Медицинской организации и/или Администратора сервиса информацию и документацию о Пациенте и Пользователе.

7.1.5. Соблюдать порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, с учетом специфики оказания Услуг дистанционным способом.

7.1.6. Выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Договором.

7.2. Медицинская организация имеет право:

7.2.1. Получать от Пациента и Пользователя любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Медицинская организация имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до представления необходимой информации.

7.2.2. Получать вознаграждение за оказание услуг по настоящему Договору.

7.3. Пользователь обязуется:

7.3.1. Выполнять все медицинские рекомендации Врача либо обеспечивать их выполнение Пациентом, в том числе рекомендации о специалистах, к которым следует обратиться для постановки/подтверждения/уточнения диагноза и назначения лечения.

7.3.2. Ознакомиться и по требованию Администратора Сервиса или Медицинской организации подписать и выслать по почте на адрес: 125009, г. Москва, переулок Георгиевский, д.1, стр.1 все необходимые документы: Информированное согласие на оказание Услуг (Приложение № 2), настоящий Договор, согласие на обработку персональных данных (Приложение № 3) и прочие документы.

7.3.3. Оплачивать Услуги в порядке, в сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.

7.3.4. Соблюдать правила пользования Сайтом.

7.3.5. Выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Договором.

7.4. Пользователь имеет право:

7.4.1. Получать от Медицинской организации Услуги в соответствии с настоящим Договором.

7.4.2. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора.

8. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

8.1. Медицинская организация и Администратор Сервиса обязуются хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе, а также иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

8.2. С согласия Пациента или его представителя (Пользователя) допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Пациента.

8.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Пациента или его представителя (Пользователя) допускается в целях обследования и лечения Пациента, не способного из-за своего состояния выразить свою волю и в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.

8.4. Стороны обязуются хранить в тайне лечебную, финансовую и иную конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении настоящего Договора.

9. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

9.1. Медицинская организация несет ответственность перед Пациентом и Пользователем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к оказанию медицинской помощи, разрешенной на территории Российской Федерации.

9.2. Медицинская организация и ее работники, оказывающие услуги по настоящему Договору (Врачи), несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании Пациенту Услуг.

9.3. Ни одна из Сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение другой Стороной своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких, как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению настоящего Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства.

Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору, обязана не позднее 3 (трех) дней с момента их наступления и прекращения в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и прекращении вышеуказанных обстоятельств.

10. ИНЫЕ УСЛОВИЯ

10.1. Настоящий Договор является публичным договором, его форма расположена на Сайте для ознакомления неограниченного круга лиц.

10.2. Настоящий Договор заключен в порядке, описанном в преамбуле оферты о его заключении.

10.3. Настоящий Договор заключается на неопределенный срок. Любая из Сторон вправе отказаться от настоящего Договора уведомив другую Сторону не менее чем за 1 (один) день до такого отказа.

10.4. Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему Договору являются его неотъемлемой частью.

10.5. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров.

10.6. При неурегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке.

11. АДРЕС И РЕКВИЗИТЫ АДМИНИСТРАТОРА СЕРВИСА

Национальная Ассоциация Здравоохранения

ОГРН: 1177700014634

Адрес: 125009, г. Москва, переулок Георгиевский, д.1, стр.1

 

Приложение № 1

К договору оказания платных медицинских услуг

Перечень Медицинских организаций, оказывающих Услуги

№ п/п	Наименование Медицинской организации	Номер и дата выдачи доверенности	Номер и дата заключения агентского договора
1	Национальный медицинский исследовательский центр сердечно¬сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева
2	ООО «Городской медицинский центр»
3	ООО «Городской медицинский центр» м.Планерная
4	ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

 

Приложение № 2

К договору оказания платных медицинских услуг

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, дееспособное лицо, достигшее восемнадцатилетнего возраста, настоящим, для целей исполнения условий Договора, приложением к которому является данное Согласие, даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — Перечень), для получения мной / лицом, представителем которого я являюсь (Пациент), письменной или устной Медицинской консультации, носящей рекомендательный характер, без постановки диагноза, в соответствии с условиями настоящего Договора в выбранной Медицинской организации.

Мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риски, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Я уведомлен путем выражения согласия с условиями настоящего Договора в порядке, описанном в преамбуле Оферты, путем подписания простой электронной подписью по средствам ЕСИА.

Пользователь

Настоящим Медицинская организация уведомляет Пользователя, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Врача, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой Услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

 

Приложение № 3

К договору оказания платных медицинских услуг

Согласие на обработку персональных данных и передачу информации, составляющей врачебную тайну

1. Согласие на обработку персональных данных гражданина

1.1. Настоящим Пользователь свободно, своей волей и в своем интересе дает Медицинской организации, выбранной в соответствии с положениями Преамбулы Оферты, и Национальной Ассоциации Здравоохранения (адрес: 125009, г. Москва, переулок Георгиевский, д.1, стр.1, ОГРН: 1177700014634) согласие на обработку своих персональных данных и данных Пациента, представителем которого он является и в интересах которого он заключает настоящий Договор, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».

1.2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.

1.3. Целью обработки персональных данных является исполнение настоящего Договора. Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации.

1.4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: Фамилия, Имя, Отчество, данные документа удостоверяющего личность, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес электронной почты, номер телефона, изображение гражданина, запись его голоса, информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания, поставленном в рамках очного обращения в медицинские учреждения и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения настоящего Договора.

1.5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными необходимые для выполнения условий настоящего Договора, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, передачу (распространение) персональных данных.

1.6. Настоящее согласие дано на срок действия настоящего Договора.

2. Согласие на передачу информации, составляющей врачебную тайну

2.1. Для целей исполнения настоящего Договора Пользователь дает согласие на передачу Медицинской организации, Врачу, оказывающему Услуги по настоящему Договору, и Национальной Ассоциации Здравоохранения (адрес: 125009, г. Москва, переулок Георгиевский, д.1, стр.1, ОГРН: 1177700014634, в рамках настоящего Договора — Администратор Сервиса) информации о нем и Пациенте, представителем которого он является и в интересах которого он заключает настоящий Договор, составляющей врачебную тайну (информация о факте обращения Пациента или Пользователя за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении).

3. Согласие на обработку персональных данных и информации составляющей врачебную тайну

3.1. Пользователь дает согласие на обработку информации составляющей врачебную тайну и согласие на передачу и обработку своих персональных данных и данных Пациента, представителем которого он является, партнерской компании Администратора сервиса.

Пользователь

Заключение — Управляемая помощь

В системе здравоохранения происходят кардинальные изменения. Одно важное изменение во взаимоотношениях между врачами, пациентами и сторонними плательщиками. Сторонние плательщики обнаруживают, что их прибыль увеличивается. к расходам на здравоохранение. По мере роста затрат на здравоохранение сторонние плательщики ищут способы ввести в уравнение сдерживание затрат. Одним из способов сдерживания затрат организациями управляемой медицинской помощи является риск чрезмерного использования для врача, тем самым побуждая врача заказывать меньше медицинских услуг и отказываться от лечения пациентов из группы высокого риска. Клятва Гиппократа требует от врача не причинять вреда. (426) Пациенты ожидают, что врачи будут действовать в их интересах. (427) Сторонние плательщики (особенно продукты регулируемого медицинского обслуживания) теперь заключают договор с врачи должны действовать в качестве привратников медицинских услуг, чтобы избежать оказания услуги, которые являются минимально выгодными, и для защиты богатства сторонние плательщики. Эти новые отношения между сторонними плательщиками и врачами вводят новый и другой риск для системы оказания медицинской помощи: пациент может получить травму из-за того, что врач не предоставил услуги из-за финансовое давление сторонних плательщиков.Согласно этой договоренности, сторонние плательщики, как новые законодатели правил, находятся в лучшем положении для способствовать безопасности и предотвращать травмы. Таким образом, важно, чтобы здоровье изменения в системе опеки, новые системы компенсации или средства распределения рисков развиваться на основе новых отношений между врачом, пациентом, и сторонний плательщик. Традиционно сторонние плательщики не несут ответственности за действия медицинских работников. Этот стандарт был разработан, потому что нет договорные отношения существовали между сторонними плательщиками и поставщики медицинских услуг.Теперь у сторонних плательщиков есть договорные отношения. с поставщиками медицинских услуг, которые требуют, чтобы врач выступал в качестве агента для стороннего плательщика. Эти новые договорные отношения обязывают поставщиков медицинских услуг, чтобы они обеспечивали уход в соответствии с руководящими принципами продуктов управляемого медицинского обслуживания. Таким образом, стандарты обслуживания устанавливают сторонние плательщики, а не поставщики услуг. Еще, когда пациенты получают травмы из-за стандартной медицинской помощи, сторонняя плательщики застрахованы от ответственности. Таким образом, сторонние плательщики несправедливо не платить за травмы, вызванные их деятельностью по оказанию управляемой медицинской помощи, и остаются пациенты с некомпенсированными травмами. Правовая система должна распределять ответственность на основе риска того, что актер создал. Субъекты управляемой медицинской помощи представили риски, которые люди будут травмированы, поскольку провайдеры вынуждены отказывать в доступе к выгодные услуги. Если для общества важно сдерживание затрат, травмы результат снижения затрат на здравоохранение должен распространяться на все общество. От пострадавшего пациента не следует требовать, чтобы он самостоятельно нести расходы, ни должен провайдер.Соответствующей стороной, принимающей на себя риск, является организация. создавший риск — сторонний плательщик. Таким образом, компенсация за травмы Fund является справедливым вознаграждением за меры по сдерживанию затрат, которые позволяют риск увеличения некомпенсированных медицинских травм. Гарантирует компенсацию для пострадавших, распределяя затраты на тех, кто создает риск. Таким образом, фонд компенсации медицинских травм может решить проблему управляемого травмы сдерживания затрат на уход

VI.Резюме и выводы | Агентство медицинских исследований и качества

Важно подчеркнуть не только то, сколько было известно, но также и сколько не было известно в начале этого проекта. Что было известно после двух десятилетий предшествующих исследований, так это то, что можно идентифицировать побочные эффекты, ошибки и даже события, близкие к опасным, можно создать номенклатуру для структурирования и каталогизации отчетов о таких событиях, а также создать системы, позволяющие специалистам здравоохранения достоверно сообщать об этих событиях в режиме реального времени.Менее известно о том, могут ли пациенты предоставить уникальную информацию, которой у медицинских организаций еще не было, то есть может ли параллельная система отчетности позволить пациентам помочь в выявлении проблем, связанных с безопасностью здоровья, с которыми они столкнулись в медицинских учреждениях. Также без ответа остался вопрос: «Стоит ли получать отчеты пациентов о событиях, связанных с безопасностью?» То есть, важно ли получение отчетов о пациентах?

Даже заинтересованные стороны, которые (временно) поддержали попытку сбора данных о проблемах безопасности, сообщаемых пациентами, были обеспокоены тем, что пациенты могут завалить медицинские организации отчетами или что пациенты, жалующиеся на проблемы качества и безопасности, могут столкнуться с возмездием со стороны поставщиков медицинских услуг.Ни один из этих опасений не был реализован при развертывании прототипа горячей линии по безопасности здравоохранения; аналогично, операции по управлению рисками не были переполнены или скомпрометированы.

Опыт разработки и развертывания горячей линии ответил на некоторые нерешенные вопросы. Очевидно, что медицинские организации стремятся собирать информацию от потребителей о том, что идет не так. Прототип успешно собрал информацию, которую наши партнерские организации здравоохранения сочли полезной и которая мало совпадала с информацией, полученной из других источников (таких как внутренние системы отчетности о побочных эффектах).Партнерские организации не были ошеломлены отчетами пациентов и оценили детали и сложность, отраженные как в описательной, так и в структурированной частях инструментов горячей линии. Однако — и это очень важно — прототип горячей линии собрал гораздо меньше отчетов, чем надеялись команда проекта, организации здравоохранения, члены TEP и AHRQ.

Как же нам начать устранять несоответствие между потенциально высокой ценностью разработанного нами инструмента горячей линии и низким уровнем отклика среди пациентов и лиц, осуществляющих уход, в этом тесте прототипа? Команда проекта, партнерские организации и члены TEP определили ряд возможностей, которые могут объяснить небольшое количество отчетов.Мы думаем, что было три основных проблемы.

Во-первых, хотя мы использовали различные средства маркетинга и информационно-пропагандистской работы (брошюры, веб-сайты больниц, брошюры, включенные в пакеты материалов для выписки), мы предполагали, что, получив возможность и приглашение, пациенты обратятся в учреждения, чтобы сообщить о проблемах. Мы использовали пассивную стратегию охвата (при которой пациенты и лица, осуществляющие уход, должны выбрать свое согласие и составить отчет). Мы сделали это, полагая, что смогли избежать проблем, задокументированных в других подобных усилиях.Однако мы узнали, что предоставление пациентам возможности сообщать о своих опасениях по поводу безопасности пациентов в режиме реального времени не приводит к созданию большого объема отчетов.

Во-вторых, основываясь на данных о веб-трафике, мы знаем, что на веб-сайт заходило больше людей, чем составляли отчеты; многие потенциальные пользователи ушли после прочтения вводных материалов или завершения только описательной части отчета. Это говорит о том, что, несмотря на время и заботу, которые были потрачены на разработку веб-сайта, скорее всего, были проблемы с самой платформой.

В-третьих, наличие альтернативных механизмов отчетности на уровне больницы (обследования при выписке) или уровне сообщества (государственные регулирующие органы) могло снизить количество отчетов. Следующим естественным шагом в развитии прототипа будет определение того, приведет ли измененная форма сообщения о событиях пациента вместе с усилиями по подсказке (например, обращение к пациентам при выписке) существенно увеличить объем полезных отчетов.

Хотя мы в настоящее время не рекомендуем полномасштабное масштабирование прототипа, мы настоятельно призываем AHRQ рассмотреть возможность продолжения этого проекта, призванного ответить на конкретные вопросы, поднятые здесь.Например, полное исследование удобства использования веб-инструмента позволит решить выявленные нами проблемы с контентом и платформой. После внесения изменений в инструменты горячей линии можно было легко найти и нанять дополнительных партнеров для тестирования стратегии развертывания с подсказками. Другой альтернативой, которую может изучить AHRQ, было бы расширение опроса о впечатлениях пациентов, включив в него средства проверки безопасности пациентов или вопросы.

Вторая, связанная с этим проблема, которую мы пытались решить, заключалась в том, не пытался ли прототип служить слишком многим целям.В отчете Института исследовательского треугольника (RTI) по заказу AHRQ (который положил начало этому проекту) рекомендуется собирать отчеты пациентов на местном уровне, но также передавать их на централизованный (национальный) уровень, где они будут агрегированы, проанализированы, упорядочены или распределены по Государственный и местный уровни для действий. На основе нашего опыта работы с прототипом горячей линии мы теперь задаемся вопросом, совместимы ли все эти цели (например, повышение безопасности пациентов на организационном уровне, агрегирование данных для общественного мониторинга и подотчетности, проведение исследований ошибок, сообщаемых пациентами) и реалистично полагать, что все они могут быть решены с помощью единой системы отчетности.Наша попытка решить все эти задачи в одном прототипе привела к созданию инструмента и процесса, которые, вероятно, были намного более громоздкими, чем это было бы необходимо для достижения единственной цели (в данном случае, отчеты о безопасности пациентов в рамках единой системы здравоохранения). Необходимость обслуживать слишком много «хозяев» также могла способствовать более низкому, чем ожидалось, уровню отклика.

Мы считаем, что один из наиболее важных уроков, извлеченных из этого опыта, заключается в том, что можно создать единую технологическую платформу, которая может решать различные задачи, но для достижения разных целей технологию необходимо внедрять по-разному.Разработанная нами платформа имеет ряд компонентов, которые можно использовать по отдельности, в зависимости от конкретных целей конечного пользователя. Какие компоненты используются и как они адаптируются, во многом зависят от цели проекта. Например, если горячая линия используется в качестве внутреннего механизма сообщения о пациентах, нет необходимости работать через внешнего партнера (исследовательскую организацию, такую ​​как RAND), а события (обязательно) не нужно классифицировать по типу, серьезности. , а также факторы, способствующие тому, чтобы отчеты были полезны для повышения безопасности пациентов.

Текущая версия формы отчетности о событиях может запрашивать информацию, которая не является необходимой для общественного мониторинга, поэтому количество элементов может быть уменьшено, что облегчит бремя отчетности для потребителей. Кроме того, использование для исследований или общественного мониторинга не требует от пациентов идентификации себя, что устраняет необходимость в этой части веб-страницы и, возможно, поощряет пациентов, которые могут опасаться возмездия за себя или своих поставщиков, составлять отчет для целей исследования или общественной отчетности.

В таблице 6.1 показаны компоненты прототипа горячей линии и обсуждается, как их можно использовать в будущих исследованиях, повышении безопасности пациентов и усилиях по общественному мониторингу.

Мы настоятельно призываем AHRQ разместить все эти материалы, включая Приложение C, Руководство по эксплуатации (которое включает все формы, опросы и спецификации веб-сайтов), в общественное достояние и поощрять организации здравоохранения, регулирующие органы, организации по безопасности пациентов , и другие, чтобы использовать эти инструменты (или их части) для различных исследований, повышения безопасности и целей публичной отчетности.

AHRQ поручено Конгрессом предоставить доказательства, чтобы сделать лечение пациентов более безопасным и гарантировать понимание и использование таких доказательств. За последние два десятилетия AHRQ спонсировал множество мероприятий по повышению качества и безопасности систем здравоохранения посредством исследований и внедрения фактических данных. Эти проекты включали спонсирование исследований, проводимых пользователями, для улучшения измерений и отчетности о событиях, а также для снижения и устранения рисков для безопасности пациентов. Большая часть этих исследований привела к разработке практических и широко используемых инструментов для повышения безопасности пациентов в больницах и других медицинских учреждениях, включая опросы для оценки культуры безопасности пациентов, обучение для улучшения коммуникации и уменьшения количества ошибок со стороны медицинских бригад (TeamSTEPPS), и CAHPS для оценки опыта пациентов в сфере здравоохранения.AHRQ также отвечает за разработку общих форматов (добровольная попытка помочь стандартизировать отчетность о неблагоприятных событиях) и PSO для предоставления привилегий и защиты конфиденциальности поставщикам с целью содействия совместному обучению для повышения безопасности пациентов на национальном уровне. В настоящем проекте собраны вместе многие из этих тем, связанных с отчетностью и повышением безопасности пациентов.

Поскольку AHRQ рассматривает возможность расширения прототипа и обобщения результатов пилотного проекта, будет важно оценить как относительную ценность этого конкретного метода для сбора мнений потребителей, так и то, как можно интегрировать постоянные усилия по продвижению голоса пациента в целях повышения безопасности пациентов с другими текущими усилиями AHRQ, в частности, с поддержкой CAHPS и PSO.

Наконец, мы хотели бы отметить, что поддержка AHRQ изменения культуры в отношении безопасности пациентов в медицинских учреждениях (т. Е. Отказ от обвинений отдельных лиц в пользу выявления и устранения системных рисков) была критически важна для усилий агентства по продвижению сообщений о неблагоприятных событиях специалистами здравоохранения. . Когда были впервые созданы системы отчетности о побочных эффектах, они не получали много отчетов. И только после того, как в больницах изменилась культура отчетности о нежелательных явлениях, отчеты начали поступать от специалистов здравоохранения.Возможно, потребуются дополнительные усилия по изменению культуры отчетности потребителей в дополнение к созданию прототипа модели для осуществления отчетности.

Десятилетие исследований вовлечения потребителей в обеспечение безопасности пациентов продемонстрировало способность пациентов и лиц, ухаживающих за ними, выявлять ошибки и травмы, полученные в ходе оказания медицинской помощи. ^{43 , 44} Хотя пациенты и их доверенные лица могут иногда неохотно сообщать, особенно если они считают, что сообщение может быть бесполезным или может оттолкнуть поставщиков, пациенты обладают знаниями, которыми не обладают профессионалы, и эта информация может выявить уязвимости в организациях, оказывающих медицинские услуги, информируют и мотивируют улучшения, а также выражают определенную степень уважения к пациентам и профессиональное смирение, чего иногда не хватает во взаимодействии между пациентом и поставщиком медицинских услуг. ^{2 , 13 , 15 , 18 , 45-49}

Разработка и развитие горячей линии по вопросам безопасности в сфере здравоохранения представляет собой значительные усилия со стороны исследовательской группы и AHRQ по перемещению многообещающих результатов исследований «со скамейки запасных». В результате была получена важная информация о возможности и ограничениях в отношении отчетности потребителей о событиях, связанных с безопасностью пациентов. В целом количество полученных отчетов было разочаровывающим, учитывая потенциальный резервуар неблагоприятных событий и эффективность методов, ориентированных на исследования.Тем не менее, предоставленные данные были обширными по сравнению с информацией, доступной с помощью стандартных методов сбора данных. Сообщенные события ранее были в значительной степени неизвестны хорошо информированным участвующим системам здравоохранения, и отчеты побудили их обратиться к этим пациентам и напрямую решить их проблемы с помощью механизмов повышения безопасности пациентов.

Горячая линия продемонстрировала, что сообщения по телефону и через Интернет являются реальными методами для сбора информации о безопасности пациентов, что пациенты и лица, осуществляющие уход, приветствуют возможность уточнить информацию в своих отчетах и ​​что они в значительной степени готовы поделиться этой информацией с организациями, оказывающими помощь. они сочли проблемными.Хотя логистика управления информацией о безопасности, сообщаемой пациентами, создает определенные проблемы, связанные с конфиденциальностью, своевременностью и экспертной оценкой, эти потенциальные препятствия могут быть устранены таким образом, чтобы способствовать вовлечению потребителей в обеспечение безопасности пациентов. Мы уверены, что платформа горячей линии, разработанная в рамках этого проекта, с некоторыми модификациями, масштабируется для различных настроек и в ближайшие годы станет ценной частью головоломки по повышению безопасности пациентов.

Таблица 6-1 Применение компонентов прототипа для будущих исследований, повышения безопасности пациентов и общественного мониторинга

Компоненты прототипа	Использование отчетов о событиях у пациентов для исследования безопасности пациентов	Использование отчетов о событиях у пациентов для повышения качества работы и безопасности пациентов в системах здравоохранения	Использование отчетов о событиях у пациентов для общественной информации и подотчетности
Методы отчетности: Интернет и телефон	Пациенты и лица, ухаживающие за больными, использовали как Интернет, так и телефон.Включение обоих вариантов обеспечивает максимальную доступность для пользователей с разными потребностями и предпочтениями. Pilot предполагает, что ограничение возможности Интернета потребует меньше ресурсов, но его влияние на объем и потенциальную предвзятость репортеров не определено.	Объединение обоих методов отчетности повысило бы доступность для пользователей с разными потребностями и предпочтениями, но использование одного метода снизило бы затраты на сбор данных	Получение отчетов по телефону может быть слишком ресурсоемким для общественного мониторинга.
Правовая и нормативная защита: Исследования защиты Защиты PSO / PSES	Средства защиты исследований, необходимые для исследовательских проектов.	В соответствии с полномочиями PSO медицинские организации имеют возможность анализировать информацию, сообщаемую пациентом или опекуном, в рамках PSES. Рабочие продукты по безопасности пациентов, созданные в рамках PSES, не могут быть публично раскрыты. При улучшении безопасности пациентов может потребоваться использование PSO для защиты данных и анализов от обнаружения.	Не требуется для общественного мониторинга.
Варианты идентификации пациента: анонимный, конфиденциальный или идентифицированный	Пациенты и опекуны в фокус-группах указали сильное предпочтение анонимного сообщения. Информацию о качестве и безопасности медицинской помощи можно получить из анонимных отчетов. В то время как большинство отчетов, представленных во время пилотного проекта, содержали идентификацию пациентов, некоторые пациенты и лица, осуществляющие уход, предпочли сообщить анонимно.	Некоторые пациенты и лица, осуществляющие уход, предпочитают сообщать анонимно, и поскольку информацию о качестве и безопасности медицинского обслуживания можно получить из анонимных отчетов, институциональные программы могут пожелать предложить оба варианта, даже если анонимные сообщения трудно связать с неблагоприятными отчеты о событиях	Использование для общественного мониторинга не требует идентификации пациентов.
Структурированная модульная форма отчетности	Текущая версия формы отчетности предоставляет элементы данных, необходимые для использования в исследованиях.	Текущая форма предоставляет информацию, необходимую для сопоставления отчетов с конкретными учреждениями.	Текущая версия формы отчетности может содержать информацию, которая не нужна для общественного мониторинга, поэтому количество элементов в форме структурированной отчетности может быть уменьшено.
Работа с пациентами: Сайты провайдеров Плакаты и визитки в учреждениях поставщика Уведомление в пакетах о приеме и выписке Звонки в целевые группы пациентов	Пассивных стратегий охвата оказалось недостаточно для набора достаточного количества пациентов.	Учреждениям, возможно, потребуется рассмотреть возможность привязки отчетов об ошибках к существующему сбору данных об удовлетворенности пациентов (например, опросам CAHPS или Press Ganey).
Административный процесс очистки и аудита информации	Идентификационная информация, указанная в полях, которые не запрашивают эту информацию, должна быть удалена для исследовательских проектов.
Сбор уточняющей информации от пациента, члена семьи или опекуна.	Последующие звонки были полезны для уточнения фактов и добавления нюансов в отчет, но исследовательская группа не обнаружила, что они необходимы для исправления ошибок в первоначальных отчетах.	В зависимости от того, используется ли эта информация для дополнения существующего отчета о нежелательном явлении или является новым отчетом, уточняющие звонки могут предоставить дополнительную информацию, которая будет полезна при рассмотрении отдельного случая или проведении RCA в целях повышения качества.	Может иметь небольшую добавленную стоимость.
Горячая линия изначально служила посредником между пациентами и организацией-поставщиком.		Не требуется для повышения безопасности пациентов.	Не требуется для общественного мониторинга.
Провайдер анализирует отчеты и предоставляет обновленную информацию о том, как использовалась информация о пациентах.	Критически важно для понимания того, является ли сообщаемая информация уникальной для горячей линии и как партнерские организации используют эту информацию.	Критично для повышения безопасности пациентов.	Не требуется для общественного мониторинга.
Классификация событий по типу, серьезности и влияющим факторам.		Не требуется для повышения безопасности пациентов	Полезно для отображения тенденций.
Опрос юзабилити (после отправки через Интернет).	Предоставляет обратную связь, которую можно использовать для улучшения пользовательского веб-интерфейса.

Примечание: CAHPS = Потребительская оценка поставщиков медицинских услуг и систем; PSES = система оценки безопасности пациентов; PSO = организация по безопасности пациентов; RCA = анализ первопричин.

5. Система предоставления медицинских услуг | Будущее общественного здравоохранения в 21 веке

AHCPR (Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения).1993. Депрессия в первичной помощи: лечение большой депрессии. Роквилл, Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб.

Айкен Л., Кларк С., Слоан Д., Сохальски Дж., Буссе Р., Кларк Н., Джованнетти П., Хант Дж., Рафферти А., Шамиан Дж. 2001. Отчет медсестер о больничной помощи в пяти странах. Вопросы здравоохранения 20 (3): 43–53.

Aiken LH, Smith HL, Lake ET. 1994. Снижение смертности по программе Medicare среди больниц, известных хорошим медсестринским уходом. Медицинское обслуживание 32: 771–787.

Аллукиан М.1999. Стоматологическая страховка необходима, но недостаточна. Информационный бюллетень «Закрывая пробел». Июль. Вашингтон, округ Колумбия: Управление здравоохранения меньшинств, Министерство здравоохранения и социальных служб.

Американская медицинская ассоциация. 1998. Социально-экономические характеристики медицинской практики 1997/98. Чикаго: Американская медицинская ассоциация.

Андрулис Д.П., Келлерманн А., Хинц Е.А., Хакман Б.Б., Весловски В.Б. 1991. Отделения неотложной помощи и скопление людей в учебных больницах Соединенных Штатов. Анналы экстренной медицины 20 (9): 980–986.

Ayanian JZ, Weissman JS, Schneider EC, Ginsburg JA, Zaslavsky AM. 2000. Неудовлетворенные медицинские потребности незастрахованных взрослых в Соединенных Штатах. Журнал Американской медицинской ассоциации 284: 2061–2069.

Баючак Р. 1999. Предупреждающие знаки во рту. Информационный бюллетень «Закрывая пробел». Июль. Вашингтон, округ Колумбия: Управление здравоохранения меньшинств, Министерство здравоохранения и социальных служб.

Бейкер DW, Шапиро MF, Schur CL. 2000. Медицинское страхование и доступ к лечению симптоматических состояний.Архивы внутренней медицины 160 (9): 1269–1274.

Барнетт К., Торрес Г. 2001. За пределами медицинской модели: больницы улучшают общественное строительство. Брифинги Community Care Network (CCN), осень 2001 г. Чикаго, Иллинойс: Фонд исследований и образования больниц, Американская ассоциация больниц.

Бейтс Д., Коэн М., Липе Л.Л., Оверхэдж Дж. М., Шабот М.М., Серидан Т. 2001. Снижение частоты ошибок в медицине с использованием информационных технологий. Журнал Американской ассоциации медицинской информатики 8 (4): 299–308.

Bates DW, Leape LL, Culled DJ, Laird N, Petersen LA, Teito JM, Burdick E, Hickey M, Kleefield S, Shea B, Vander Vliet M, Seger DL. 1998. Влияние компьютеризированного ввода приказов врача и командного вмешательства на предотвращение серьезных ошибок при приеме лекарств. Журнал Американской медицинской ассоциации 280 (15): 1311–1316.

Бакстер Р., Механик RE. 1997. Состояние местных систем социальной защиты. Департамент здравоохранения 16 (4): 7–23.

Бакстер Р., Рубин Р., Стейнберг К., Кэрролл К., Шапиро Дж., Ян А.2000. Оценка основных возможностей эпиднадзора за инфекционными заболеваниями. Заключительный отчет подготовлен для офиса помощника секретаря по планированию и оценке. Фоллс-Черч, Вирджиния: The Lewin Group, Inc.

Berk ML, Schur C. 1998. Доступ к медицинской помощи: насколько важна программа Medicaid? Вопросы здравоохранения 17: 169–108.

Биллингс Дж., Зейтель Л., Лукомник Дж., Кэри Т.С., Бланк А.Е., Ньюман Л. 1993. Влияние социально-экономического статуса на использование больниц в Нью-Йорке. Вопросы здравоохранения 12 (1): 162–173.

Биллингс Дж., Андерсон Дж., Ньюман Л. 1996. Последние данные о предотвратимых госпитализациях. Вопросы здравоохранения 15 (3): 239–249.

Биндман А.Б., Грумбах К., Осмонд Д., Комароми М., Вранизан К., Лурье Н., Биллингс Дж., Стюарт А. 1995. Предотвращаемые госпитализации и доступ к медицинскому обслуживанию. Журнал Американской медицинской ассоциации 274: 305–311.

Blendon RJ, Scoles K, DesRoches C, Young JT, Herrmann MJ, Schmidt JL, Kim M. 2001. Приоритеты здоровья американцев: лечение рака и контроль затрат.Департамент здравоохранения 20 (6): 222–232.

Bloche MG. 2001. Раса и рассудительность в американской медицине. Йельский журнал политики, права и этики в области здравоохранения 1: 95–131.

Стратегия, которая исправит здравоохранение

В сфере здравоохранения времена обычной работы закончились. Во всем мире каждая система здравоохранения борется с ростом затрат и неравномерным качеством, несмотря на тяжелую работу хорошо подготовленных клиницистов с благими намерениями. Руководители здравоохранения и политики испробовали бесчисленное количество дополнительных исправлений — противодействие мошенничеству, сокращение количества ошибок, обеспечение соблюдения практических рекомендаций, повышение качества пациентов в качестве «потребителей», внедрение электронных медицинских записей — но ни одно из них не дало особого эффекта.

Пришло время принципиально новой стратегии.

В основе своей — максимизация ценности для пациентов: то есть достижение наилучших результатов при минимальных затратах. Мы должны отойти от системы здравоохранения, ориентированной на предложение, организованной вокруг того, что делают врачи, к системе, ориентированной на пациента, организованной вокруг того, что нужно пациентам. Мы должны сместить акцент с объема и прибыльности предоставляемых услуг — визитов к врачу, госпитализации, процедур и тестов — на результаты, достигнутые пациентами.И мы должны заменить сегодняшнюю фрагментированную систему, в которой каждый местный поставщик предлагает полный спектр услуг, на систему, в которой услуги для определенных медицинских состояний сосредоточены в медицинских организациях и в нужных местах для оказания высококачественной помощи.

Выполнение этой трансформации — не отдельный шаг, а всеобъемлющая стратегия. Мы называем это «повесткой дня ценностей». Это потребует реструктуризации организации, измерения и возмещения медицинских услуг. В 2006 году Майкл Портер и Элизабет Тейсберг представили программу ценностей в своей книге «Новое определение здравоохранения».С тех пор, благодаря нашим исследованиям и работе тысяч руководителей здравоохранения и академических исследователей по всему миру, были разработаны инструменты для реализации повестки дня, и их внедрение поставщиками и другими организациями быстро распространяется.

Переход к системе здравоохранения, основанной на ценностях, идет полным ходом. Некоторые организации все еще находятся на стадии пилотных проектов и инициатив в отдельных областях практики. Другие организации, такие как клиника Кливленда и немецкая клиника Schön Klinik, предприняли масштабные изменения, затрагивающие несколько компонентов программы ценностей.Результатом стало поразительное улучшение результатов и эффективности, а также рост доли рынка.

Больше нет сомнений в том, как повысить ценность ухода. Вопрос в том, какие организации будут лидерами и как быстро другие могут последовать за ними? Не следует недооценивать задачу превращения в организацию, основанную на ценностях, учитывая укоренившиеся интересы и практику многих десятилетий. Это преобразование должно происходить изнутри. Только врачи и организации-поставщики могут внедрить набор взаимозависимых шагов, необходимых для повышения ценности, потому что в конечном итоге ценность определяется тем, как применяется медицина.Тем не менее, все остальные участники системы здравоохранения должны сыграть свою роль. Пациенты, страховые компании, работодатели и поставщики могут ускорить преобразование — и все получат от этого большую пользу.

Определение цели

Первым шагом в решении любой проблемы является определение правильной цели. Усилия по реформированию здравоохранения тормозятся отсутствием ясности в отношении цели или даже преследованием неверной цели. Узкие цели, такие как улучшение доступа к медицинской помощи, сдерживание затрат и увеличение прибыли, отвлекали.Доступ к плохому уходу не является целью, и при этом не происходит снижение затрат за счет качества. Сегодня увеличение прибыли несовместимо с интересами пациентов, потому что прибыль зависит от увеличения объема услуг, а не от получения хороших результатов.

В сфере здравоохранения основной целью для поставщиков, а также для всех других заинтересованных сторон должно быть повышение ценности для пациентов, где ценность определяется как достигнутые результаты в отношении здоровья, которые имеют значение для пациентов, по сравнению с затратами на достижение этих результатов.Повышение ценности требует либо улучшения одного или нескольких результатов без увеличения затрат, либо снижения затрат без ущерба для результатов, либо того и другого. Неспособность улучшить ценность означает, в общем, неудачу.

Принятие цели создания ценности на уровне высшего руководства и совета директоров имеет важное значение, поскольку программа создания ценности требует фундаментального отхода от прошлого. Хотя медицинские организации никогда не улучшали результаты против , их основное внимание было сосредоточено на увеличении объемов и поддержании прибыльности.Несмотря на благородные заявления о миссии, настоящая работа по повышению стоимости остается незавершенной. Унаследованные подходы к доставке и платежные структуры, которые оставались в основном неизменными на протяжении десятилетий, усугубили проблему и привели к созданию системы с неустойчивым качеством и непосильными затратами.

Все это сейчас меняется. Столкнувшись с серьезным давлением, требующим сдерживания затрат, плательщики агрессивно сокращают возмещения и, наконец, переходят от платы за услуги к возмещению по результатам. В U.S., растущий процент пациентов покрывается программами Medicare и Medicaid, которые возмещают расходы на небольшую долю от уровня частного плана. Это давление вынуждает все больше независимых больниц присоединяться к системам здравоохранения, а все больше врачей уходят из частной практики и становятся наемными работниками больниц. (Для получения дополнительной информации см. Боковую панель «Зачем менять сейчас?») Переход не будет ни линейным, ни быстрым, и мы вступаем в длительный период, в течение которого провайдеры будут работать по нескольким моделям оплаты с различной степенью подверженности риску.

В этой среде провайдерам нужна стратегия, выходящая за рамки традиционного снижения затрат и отвечающая новым моделям оплаты. Если поставщики услуг смогут улучшить результаты лечения пациентов, они смогут сохранить или увеличить свою долю на рынке. Если они смогут повысить эффективность оказания превосходной помощи, они будут входить в любое обсуждение контракта с позиции силы. Те поставщики, которые увеличивают стоимость, будут наиболее конкурентоспособными. Организации, которым не удается повысить ценность, какими бы престижными и влиятельными они ни казались сегодня, скорее всего, столкнутся с растущим давлением.Точно так же страховые компании, которые не спешат принять и поддержать ценностную повестку дня — например, не отдавая предпочтение поставщикам ценных услуг, — потеряют подписчиков перед теми, кто их поддерживает.

Стратегия трансформации стоимости

Стратегическая программа перехода к системе оказания высококачественной медицинской помощи состоит из шести компонентов. Они взаимозависимы и подкрепляют друг друга; как мы увидим, прогресс будет проще и быстрее всего, если они будут продвигаться вместе. (См. Выставку «Ценностная повестка.”)

Нынешняя структура оказания медицинской помощи сохраняется на протяжении десятилетий, поскольку опирается на собственный набор взаимно усиливающих элементов: организация по специальности с независимыми частнопрактикующими врачами; измерение «качества», определяемого как соответствие процессу; учет затрат, основанный не на затратах, а на начислениях; оплата услуг по специальностям с повсеместным перекрестным субсидированием; системы доставки с дублированием линий обслуживания и небольшой интеграцией; фрагментация популяций пациентов, так что у большинства поставщиков нет критических масс пациентов с данным заболеванием; разнесенные ИТ-системы по медицинским специальностям; и другие.Эта взаимосвязанная структура объясняет, почему нынешняя система так устойчива к изменениям, почему последовательные шаги не оказали большого влияния (см. Врезку «Никаких волшебных пуль») и почему одновременный прогресс по нескольким компонентам стратегической повестки дня так полезен.

Компоненты стратегической повестки дня не являются теоретическими или радикальными. Все они уже в той или иной степени реализуются в различных организациях, от ведущих академических медицинских центров до больниц социальной защиты.Однако ни одна организация еще не разработала полноценную повестку дня для всей своей практики. В каждой организации есть возможности для улучшения ценности для пациентов — и так будет всегда.

1: Организовать в интегрированные практические подразделения (IPU)

В основе трансформации ценностей лежит изменение организации работы клиницистов по оказанию помощи. Первый принцип структурирования любой организации или бизнеса — это организация вокруг клиента и потребностей. В здравоохранении это требует перехода от сегодняшней разрозненной организации по специализированным отделениям и дискретному обслуживанию к организации, ориентированной на состояние здоровья пациента.Мы называем такую ​​структуру интегрированной практикой. В IPU специальная команда, состоящая как из клинического, так и из доклинического персонала, обеспечивает полный цикл лечения состояния пациента.

IPU лечат не только заболевание, но и связанные с ним состояния, осложнения и обстоятельства, которые обычно возникают вместе с ним, например, заболевания почек и глаз для пациентов с диабетом или паллиативную помощь для пациентов с метастатическим раком. IPU не только обеспечивают лечение, но и берут на себя ответственность за привлечение пациентов и их семей к уходу — например, путем обучения и консультирования, поощрения соблюдения протоколов лечения и профилактики и поддержки необходимых поведенческих изменений, таких как отказ от курения или потеря веса.

В IPU персонал регулярно работает вместе как одна команда для достижения общей цели: максимизировать общие результаты пациента как можно более эффективно. Они хорошо разбираются в этом состоянии, знают друг друга, доверяют друг другу и легко координируют свои действия, чтобы минимизировать потерю времени и ресурсов. Они встречаются часто, формально и неформально, и анализируют данные о своей работе. Вооруженные этими данными, они работают над улучшением медицинской помощи, устанавливая новые протоколы и разрабатывая лучшие или более эффективные способы взаимодействия с пациентами, включая групповые посещения и виртуальные взаимодействия.В идеале члены МПС располагаются в одном месте, чтобы облегчить общение, сотрудничество и эффективность для пациентов, но они работают как одна команда, даже если они находятся в разных местах. (См. Врезку «Что такое интегрированное практическое подразделение?»)

Возьмем, к примеру, уход за пациентами с болью в пояснице — одной из наиболее распространенных и дорогостоящих причин инвалидности. В преобладающем подходе пациенты получают частичную помощь от различных типов врачей, обычно в нескольких разных местах, которые действуют больше как спонтанно собранная «бригада», чем как единое целое.Один пациент может начать лечение с терапевта, а другие — с ортопеда, невролога или ревматолога. Что будет дальше, непредсказуемо. Пациентов могут направить к еще одному врачу или физиотерапевту. Они могут пройти рентгенологическое обследование (это может произойти в любой момент — даже до обращения к врачу). Каждая встреча отделена от других, и никто не координирует уход. Дублирование усилий, задержки и неэффективность почти неизбежны.Поскольку никто не измеряет результаты лечения пациентов, сколько времени занимает этот процесс или сколько стоит лечение, ценность лечения никогда не повышается.

Влияние на стоимость IPU поразительно. По сравнению со средними показателями по региону, пациенты клиники позвоночника Вирджинии Мейсон пропускают меньше рабочих дней (4,3 против 9 за один эпизод) и нуждаются в меньшем количестве посещений физиотерапевта (4,4 против 8,8).

Сравните это с подходом, принятым МПС в Медицинском центре Вирджинии Мейсон в Сиэтле. Пациенты с болью в пояснице звонят по одному центральному номеру телефона (206-41-SPINE), и большинство из них можно увидеть в тот же день.«Команда позвоночника» объединяет физиотерапевта с врачом, имеющим сертификаты в области физической медицины и реабилитации, и пациенты обычно обращаются к обоим во время своего первого визита. Те, у кого есть серьезные причины боли в спине (например, злокачественное новообразование или инфекция), быстро выявляются и вводятся в процесс, предназначенный для постановки конкретного диагноза. Другим пациентам потребуется операция, и для этого они будут участвовать в процессе. Однако для большинства пациентов физиотерапия является наиболее эффективным следующим вмешательством, и их лечение часто начинается в тот же день.

Вирджиния Мейсон не решила проблему беспорядочного ухода за больными, наняв координаторов, чтобы помочь пациентам ориентироваться в существующей системе — «решение», которое не работает. Скорее, он устранил хаос, создав новую систему, в которой лица, осуществляющие уход, работают вместе интегрированным образом. Влияние на стоимость было поразительным. По сравнению со средними показателями по региону, пациенты в клинике позвоночника Вирджинии Мейсон пропускают меньше рабочих дней (4,3 против 9 за один эпизод) и нуждаются в меньшем количестве посещений физиотерапевта (4,4 против 8.8). Кроме того, использование МРТ для оценки боли в пояснице снизилось на 23% с момента открытия клиники в 2005 году, даже несмотря на то, что результаты улучшились. Более качественный уход фактически снизил затраты, и мы вернемся к этому вопросу позже. Вирджиния Мейсон также увеличила доход за счет повышения производительности, вместо того, чтобы полагаться на большее количество платных посещений, чтобы увеличить доход от ненужных или дублирующих анализов и ухода. Клиника принимает около 2300 новых пациентов в год по сравнению с 1404 при старой системе, и это делается в том же помещении и с тем же количеством сотрудников.

Везде, где существуют IPU, мы находим аналогичные результаты — более быстрое лечение, лучшие результаты, более низкие затраты и, как правило, увеличение доли рынка в этом состоянии. Но таких результатов можно добиться только за счет реструктуризации работы. Простое размещение сотрудников в одном здании или установка вывески с объявлением о Центре передового опыта или институте не окажут большого влияния.

Изначально

IPU использовались для лечения определенных заболеваний, таких как рак груди и эндопротезирование суставов.Сегодня IPU, связанные с состоянием, быстро распространяются во многих областях оказания помощи при острых и хронических заболеваниях, от трансплантации органов до ухода за плечом и психических расстройств, таких как расстройства пищевого поведения.

Дополнительная литература

Недавно мы применили модель IPU к первичной медико-санитарной помощи (см. Michael E. Porter, Erika A. Pabo и Thomas H. Lee, «Redesigning Primary Care», Health Affairs, March 2013). По самой своей природе первичная медико-санитарная помощь является целостной, касается всех состояний здоровья и потребностей пациента.Сегодняшняя практика первичной медико-санитарной помощи применяет общую организационную структуру для ведения очень широкого круга пациентов, от здоровых взрослых до слабых пожилых людей. Сложность удовлетворения их разнородных потребностей очень затруднила повышение ценности в первичной медико-санитарной помощи — например, разнородные потребности делают измерение результатов практически невозможным.

В первичной медико-санитарной помощи IPU представляют собой многопрофильные бригады, организованные для обслуживания групп пациентов с аналогичными потребностями в первичной и профилактической помощи — например, пациентов со сложными хроническими заболеваниями, такими как диабет, или пожилых пациентов с ограниченными возможностями.Разным группам пациентов требуются разные бригады, разные типы услуг и даже разные места оказания помощи. Им также требуются услуги, направленные на непосредственное рассмотрение решающей роли изменения образа жизни и профилактической помощи в результатах и ​​затратах, и эти услуги должны быть адаптированы к общим обстоятельствам пациентов. Внутри каждой группы пациентов может быть создана соответствующая клиническая бригада, профилактические услуги и обучение для повышения ценности, а результаты станут измеримыми.

Этот подход уже начинает применяться к пациентам из группы высокого риска и с высокими затратами через так называемые медицинские дома, ориентированные на пациента.Но возможность существенно повысить ценность первичной медико-санитарной помощи намного шире. Например, в компании Geisinger Health System в Пенсильвании в уходе за пациентами с хроническими заболеваниями, такими как диабет и сердечные заболевания, участвуют не только врачи и другие клиницисты, но и фармацевты, которые несут основную ответственность за соблюдение и корректировку лекарств. Включение фармацевтов в бригады привело к меньшему количеству инсультов, ампутаций, посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций, а также к повышению эффективности в отношении других результатов, которые важны для пациентов.

2: Измерьте результаты и затраты для каждого пациента

Для быстрого улучшения в любой области требуется оценка результатов — известный принцип в менеджменте. Команды совершенствуются и преуспевают, отслеживая прогресс с течением времени и сравнивая свою производительность с результатами коллег внутри и за пределами своей организации. Действительно, тщательное измерение ценности (результатов и затрат), возможно, является самым важным шагом в улучшении здравоохранения. Где бы мы ни наблюдали систематическое измерение результатов в сфере здравоохранения, независимо от страны, мы видим, что эти результаты улучшаются.

Однако реальность такова, что подавляющее большинство поставщиков медицинских услуг (и страховщиков) не отслеживают ни результаты, ни затраты по состоянию здоровья для отдельных пациентов. Например, хотя во многих учреждениях есть «центры боли в спине», немногие могут рассказать вам о результатах своих пациентов (например, о времени их возвращения к работе) или о фактических ресурсах, используемых для лечения этих пациентов в течение всего цикла лечения. Эта удивительная правда во многом объясняет, почему десятилетия реформ здравоохранения не изменили траекторию ценностей в системе.

Когда выполняется измерение результатов , оно редко выходит за рамки отслеживания нескольких областей, таких как смертность и безопасность. Вместо этого «измерение качества» тяготеет к наиболее легко измеряемым и наименее спорным показателям. Большинство показателей «качества» не измеряют качество; скорее, это меры процесса, которые фиксируют соблюдение практических рекомендаций. Оценки HEDIS (набор данных и информации об эффективности здравоохранения) полностью состоят из показателей процесса, а также простых для измерения клинических показателей, которые не соответствуют фактическим результатам.В случае диабета, например, медработники измеряют надежность своих проверок холестерина ЛПНП и уровней гемоглобина A1c, даже если для пациентов действительно важно то, могут ли они потерять зрение, нуждаться в диализе, перенести сердечный приступ или инсульт или перенести ампутация. Немногие медицинские организации все же оценивают, как их пациенты с диабетом достигают всех важных результатов.

Неудивительно, что общественность остается безразличной к показателям качества, которые могут оценивать надежность и репутацию поставщика, но мало говорят о том, как на самом деле делают его пациенты.Единственно верные критерии качества — это результаты, которые важны для пациентов. И когда эти результаты собираются и публикуются, поставщики услуг сталкиваются с огромным давлением — и сильными стимулами — с целью улучшения и внедрения передовых практик, что приведет к улучшению результатов. Возьмем, к примеру, Закон об успешности и сертификации клиник по лечению бесплодия от 1992 года, согласно которому все клиники, выполняющие процедуры вспомогательных репродуктивных технологий, в частности экстракорпоральное оплодотворение, предоставляли в Центры по контролю за заболеваниями свои показатели живорождений и другие показатели.После того, как CDC начал публиковать эти данные в 1997 году, улучшения в этой области были быстро приняты, и показатели успешности для всех клиник, больших и малых, неуклонно улучшались. (См. Выставку «Измерение результатов и отчетность по стимулированию улучшения».)

Измерение результатов, важных для пациентов.

Результаты следует оценивать по состоянию здоровья (например, диабет), а не по специальности (подиатрия) или вмешательству (обследование глаз). Результаты должны охватывать полный цикл лечения данного состояния и отслеживать состояние здоровья пациента после завершения лечения.Результаты, которые имеют значение для пациентов с определенным заболеванием, делятся на три уровня. (Подробнее см. Статью Майкла Портера «Измерение результатов для здоровья: иерархия результатов», Медицинский журнал Новой Англии, декабрь 2010 г.) Уровень 1 включает в себя достигнутый статус здоровья. Конечно, пациентов волнует уровень смертности, но они также обеспокоены своим функциональным статусом. В случае лечения рака предстательной железы, например, пятилетняя выживаемость обычно составляет 90% или выше, поэтому пациенты больше заинтересованы в эффективности их поставщиков в отношении важных функциональных результатов, таких как недержание мочи и сексуальная функция, где варьируется между поставщиками. намного лучше.

Результаты уровня 2 связаны с характером цикла ухода и восстановления. Например, высокие показатели повторной госпитализации и частые «приходы в норму» в отделениях неотложной помощи на самом деле не могут ухудшить долгосрочную выживаемость, но они дороги и разочаровывают как медработников, так и пациентов. Уровень дискомфорта во время ухода и время, необходимое для возвращения к нормальной деятельности, также имеют большое значение для пациентов. Значительные задержки перед посещением специалиста по поводу потенциально опасной жалобы могут вызвать ненужное беспокойство, в то время как задержки в начале лечения продлевают возвращение к нормальной жизни.Даже когда функциональные результаты эквивалентны, пациенты, чей процесс лечения является своевременным и свободным от хаоса, путаницы и ненужных неудач, получают гораздо лучший уход, чем те, кто сталкивается с задержками и проблемами на этом пути.

Результаты Уровня 3 относятся к устойчивости здоровья. Замена тазобедренного сустава на два года хуже, чем на 15 лет, как с точки зрения пациента, так и с точки зрения врача.

Измерение полного набора важных результатов необходимо для лучшего удовлетворения потребностей пациентов.Это также один из самых мощных средств снижения затрат на здравоохранение. Если функциональные результаты Уровня 1 улучшаются, затраты неизменно снижаются. Если какие-либо результаты Уровня 2 или 3 улучшаются, затраты неизменно снижаются. Немецкое исследование 2011 года, например, показало, что годовые затраты на последующее наблюдение после полной замены тазобедренного сустава были на 15% ниже в больницах с исходами выше среднего, чем в больницах с исходами ниже среднего, и на 24% ниже, чем в очень низких. — объемные больницы, в которых провайдеры имеют относительно небольшой опыт замены тазобедренного сустава.Не имея возможности последовательно измерять важные результаты, мы теряем, пожалуй, самый мощный рычаг снижения затрат.

За последние полдюжины лет все больше провайдеров начали применять истинное измерение результатов. В результате улучшилась репутация многих лидеров и их доля на рынке. Появляется желанная конкуренция, чтобы стать наиболее полным и прозрачным поставщиком услуг по измерению результатов.

Дополнительная литература

Клиника Кливленда является одним из таких первопроходцев, впервые опубликовавшим данные о смертности при кардиохирургических операциях, а затем обязательным для измерения результатов во всей организации.Сегодня клиника издает 14 различных «книг результатов», в которых сообщается об эффективности лечения растущего числа состояний (например, рака, неврологических и сердечных заболеваний). Диапазон измеряемых результатов остается ограниченным, но клиника расширяет свои усилия, и другие организации следуют ее примеру. На индивидуальном уровне IPU начинают усилия многочисленные провайдеры. В Центре позвоночника Дартмута-Хичкока, например, теперь публикуются оценки пациентов по боли, физическому состоянию и инвалидности для хирургического и нехирургического лечения через три, шесть, 12 и 24 месяца для каждого типа заболевания нижней части спины.

Провайдеры улучшают свое понимание того, какие результаты следует измерять и как собирать, анализировать и сообщать данные о результатах. Например, некоторые из наших коллег из Partners HealthCare в Бостоне тестируют инновационные технологии, такие как планшетные компьютеры, веб-порталы и телефонные интерактивные системы, для сбора данных о результатах у пациентов после кардиохирургических операций или тех, кто живет с хроническими заболеваниями, такими как диабет. Результаты также начинают учитываться в режиме реального времени в процессе оказания помощи, что позволяет поставщикам услуг отслеживать прогресс, когда они взаимодействуют с пациентами.

Чтобы ускорить всестороннее и стандартизованное измерение результатов в глобальном масштабе, мы недавно соучредили Международный консорциум по измерению результатов в отношении здоровья. ICHOM разрабатывает минимальные наборы результатов в зависимости от состояния здоровья, опираясь на международные регистры и передовой опыт поставщиков услуг. Он объединяет лидеров клинической практики со всего мира для разработки стандартных наборов результатов, а также для сбора и распространения передового опыта в области сбора, проверки и отчетности данных об исходах.Подобно тому, как железные дороги сошлись на стандартной ширине колеи, а телекоммуникационная отрасль — на стандартах, позволяющих обмениваться данными, поставщики медицинских услуг во всем мире должны последовательно измерять результаты по условиям, чтобы обеспечить универсальное сравнение и стимулировать быстрое улучшение.

Измерение стоимости лечения.

Для области, в которой высокая стоимость является всеобъемлющей проблемой, отсутствие точной информации о затратах в сфере здравоохранения просто поразительно. Немногие врачи знают, сколько стоит каждый компонент лечения, не говоря уже о том, как затраты соотносятся с достигнутыми результатами.В большинстве медицинских организаций практически нет точной информации о стоимости полного цикла оказания помощи пациенту с тем или иным заболеванием. Вместо этого большинство систем учета затрат в больницах основаны на отделениях, а не на пациентах, и предназначены для выставления счетов за транзакции, возмещаемые по контрактам с оплатой за услуги. В мире, где сборы продолжают расти, это имеет смысл. Существующие системы также подходят для общего бюджета отделения, но они предоставляют только приблизительные и вводящие в заблуждение оценки фактических затрат на обслуживание отдельных пациентов и состояний.Например, распределение затрат часто основывается на затратах, а не на фактических затратах. Поскольку поставщики медицинских услуг сталкиваются с растущим давлением с целью снижения затрат и отчетности о результатах, существующие системы совершенно неадекватны.

Существующие системы калькуляции затрат подходят для общего бюджетирования отделения, но они предоставляют только приблизительные и вводящие в заблуждение оценки фактических затрат на обслуживание отдельных пациентов и состояний.

Чтобы определить ценность, поставщики медицинских услуг должны измерять затраты на уровне медицинского состояния, отслеживая расходы, связанные с лечением этого состояния в течение полного цикла оказания помощи.Это требует понимания ресурсов, используемых при уходе за пациентом, включая персонал, оборудование и помещения; стоимость мощности поставки каждого ресурса; а также вспомогательные расходы, связанные с уходом, такие как ИТ и администрирование. Затем стоимость лечения заболевания можно сравнить с достигнутыми результатами.

Лучший метод понимания этих затрат — это расчет затрат на основе операций по времени, TDABC. Хотя на сегодняшний день он редко используется в здравоохранении, он начинает распространяться. Там, где применяется TDABC, он помогает поставщикам найти множество способов существенно снизить затраты без отрицательного влияния на результаты (а иногда даже их улучшения).Поставщики услуг достигают экономии 25% или более, используя такие возможности, как более эффективное использование производственных мощностей, более стандартизованные процессы, лучшее соответствие навыков персонала задачам, размещение медицинской помощи в учреждениях наиболее экономичного типа и многие другие.

Например, Вирджиния Мейсон обнаружила, что для хирурга-ортопеда или другого процедурного специалиста требуется 4 доллара в минуту для оказания услуги, 2 доллара для терапевта общего профиля и 1 доллар или меньше для практикующей медсестры или физиотерапевта.В свете этих различий в стоимости чрезвычайно важно сосредоточить время самых дорогих сотрудников на работе, в которой используется весь их набор навыков. (Подробнее см. Статью Роберта Каплана и Майкла Портера «Как преодолеть кризис затрат в здравоохранении», HBR, сентябрь 2011 г.)

Не понимая истинных затрат на лечение состояний пациентов, не говоря уже о том, как затраты связаны с результатами, организации здравоохранения летают вслепую, решая, как улучшить процессы и изменить структуру оказания помощи.Клиницисты и администраторы борются за произвольные сокращения, а не работают вместе над повышением ценности лечения. Поскольку правильные данные о затратах имеют решающее значение для преодоления множества препятствий, связанных с устаревшими процессами и системами, мы часто говорим скептически настроенным клиническим руководителям: «Учет затрат — ваш друг». Понимание истинных затрат, наконец, позволит клиницистам работать с администраторами над повышением ценности медицинской помощи — фундаментальной цели организаций здравоохранения.

3: Переход на пакетные платежи за циклы ухода

Ни одна из доминирующих моделей оплаты в здравоохранении — глобальное подушевое регулирование и плата за услуги — напрямую не способствует повышению ценности медицинской помощи.Глобальный подушный платеж, единый платеж для покрытия всех потребностей пациента, вознаграждает поставщиков за меньшие расходы, но не специально для улучшения результатов или ценности. Он также отделяет оплату от того, что поставщики могут напрямую контролировать. Плата за услуги парами оплачивается тем, что поставщики могут контролировать — сколько из своих услуг, таких как МРТ, они предоставляют, — но не в соответствии с общей стоимостью или результатами. Провайдеры получают вознаграждение за увеличение объема, но это не обязательно увеличивает ценность.

Платежный подход, лучше всего согласованный со стоимостью, представляет собой пакетный платеж, который покрывает полный цикл лечения острых заболеваний, общую помощь при хронических состояниях в течение определенного периода (обычно год) или первичную и профилактическую помощь для определенной группы пациентов ( здоровые дети, например).Хорошо продуманные пакетные платежи напрямую способствуют командной работе и высокому вниманию. Оплата привязана к общему уходу за пациентом с определенным заболеванием, согласовывая оплату с тем, что команда может контролировать. Поставщики получают выгоду от повышения эффективности при сохранении или улучшении результатов.

Надежные комбинированные модели оплаты должны включать: корректировку степени серьезности или соответствие критериям только для соответствующих критериям пациентов; гарантии ухода, согласно которым поставщик несет ответственность за предотвратимые осложнения, такие как инфекции после операции; положения о стоп-лоссах, снижающие риск необычно дорогостоящих событий; и обязательная отчетность о результатах.

Правительства, страховые компании и системы здравоохранения во многих странах переходят на использование комплексных подходов к оплате. Например, в 2009 году Совет графства Стокгольм инициировал такую ​​программу для всех случаев тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у относительно здоровых пациентов. Результатом стали более низкие затраты, более высокая степень удовлетворенности пациентов и улучшение некоторых результатов. В Германии пакетные платежи за стационарное лечение в больнице — объединение всех гонораров врачей и других расходов, в отличие от моделей оплаты в США.S. — помогли удержать средний платеж за госпитализацию ниже 5000 долларов (по сравнению с более чем 19000 долларов в США, хотя пребывание в больнице в Германии в среднем на 50% дольше). К особенностям немецкой системы относятся гарантии медицинского обслуживания, согласно которым больница несет ответственность за расходы на повторную госпитализацию, связанные с первоначальным лечением.

В США пакетные платежи стали нормой при лечении трансплантации органов. Здесь обязательная отчетность о результатах сочетается с пакетами для усиления внимания команды, ускорения распространения инноваций и быстрого улучшения результатов.Поставщики, которые использовали пакетные подходы на раннем этапе, выиграли. Например, программа UCLA по пересадке почки резко выросла с тех пор, как в 1986 году была впервые предложена комплексная ценовая договоренность с Kaiser Permanente, и вскоре после этого был предложен подход к оплате всем своим плательщикам. Его результаты являются одними из лучших в национальном масштабе, и доля UCLA на рынке трансплантации органов значительно расширилась.

Работодатели также используют пакетные платежи. В этом году Walmart представил программу, в которой она поощряет сотрудников, которым требуется кардиохирургия, позвоночник и некоторые другие операции, получать помощь у одного из шести поставщиков услуг по всей стране, каждый из которых имеет большой объем и послужной список отличных результатов: клиника Кливленда, Гейзингер, клиника Мэйо, больница Милосердия (в Спрингфилде, штат Миссури), Scott & White и Вирджиния Мейсон.Больницам возмещается медицинское обслуживание в виде единого пакета, который включает в себя все расходы на врача и больницы, связанные как с стационарным, так и с амбулаторным до- и послеоперационным уходом. Сотрудники не несут наличных затрат на уход за собой — проезд, проживание и питание пациента и лица, осуществляющего уход, — до тех пор, пока операция проводится в одном из центров передового опыта. Программа находится в зачаточном состоянии, но ожидается, что Walmart и другие крупные работодатели будут расширять такие программы, чтобы повысить ценность для своих сотрудников, и будут стимулировать сотрудников к их использованию.Искушенные работодатели поняли, что они должны выйти за рамки мер по сдерживанию расходов и укреплению здоровья, таких как доплата и наличие на территории медицинских и оздоровительных учреждений, и стать более активными в поощрении ценных поставщиков большим количеством пациентов.

По мере распространения моделей комплексных платежей способ оказания помощи будет изменен. Подумайте, как поставщики услуг, участвующие в программе Walmart, меняют способы оказания медицинской помощи. По мере того как клинические руководители составляют карту процессов, связанных с уходом за пациентами, живущими за пределами их непосредственного проживания, они учатся лучше координировать уход со всеми местными врачами для пациентов.Они также ставят под сомнение существующие практики. Например, во многих больницах пациенты обычно возвращаются к кардиохирургу через шесть-восемь недель после операции, но поездки за город трудно оправдать пациентам без очевидных осложнений. Решив отказаться от этих посещений, врачи поняли, что, возможно, местные пациенты также не нуждаются в обычных послеоперационных посещениях.

Поставщики услуг по-прежнему нервничают по поводу пакетных платежей, ссылаясь на опасения, что неоднородность пациентов может не полностью отражаться в возмещении, и что отсутствие точных данных о затратах на уровне состояния может создать финансовые риски.Эти опасения законны, но они присутствуют в любой модели возмещения расходов. Мы полагаем, что со временем опасения исчезнут, по мере того, как растет изощренность и появляется все больше свидетельств того, что использование платежей, связанных с предоставлением ценности, отвечает экономическим интересам поставщиков. Провайдеры будут использовать пакеты как инструмент для увеличения объема и повышения ценности.

4: Интеграция систем оказания медицинской помощи

Большая и постоянно растущая доля медицинских услуг предоставляется многопрофильными организациями здравоохранения.В 2011 году 60% всех больниц США были частью таких систем, по сравнению с 51% в 1999 году. В 2011 году на многопрофильные медицинские организации приходилось 69% всех госпитализаций. Сегодня эти пропорции еще выше. К сожалению, большинство многосайтовых организаций не являются настоящими системами доставки, по крайней мере, пока, а являются свободными конфедерациями в основном автономных подразделений, которые часто дублируют услуги. Существуют огромные возможности для повышения ценности, поскольку поставщики интегрируют системы, чтобы исключить фрагментацию и дублирование помощи и оптимизировать типы помощи, предоставляемой в каждом месте.

Для достижения настоящей системной интеграции организациям необходимо решить четыре связанных набора вариантов: определение объема услуг, сосредоточение объема в меньшем количестве местоположений, выбор правильного местоположения для каждой линии обслуживания и интеграция ухода за пациентами в разных местах. Политика перераспределения медицинской помощи остается сложной, учитывая инстинкт большинства поставщиков услуг, направленных на сохранение статус-кво и защиту своей территории. Вот несколько сомнительных вопросов, позволяющих оценить аппетит членов правления и руководителей систем здравоохранения к преобразованиям: Готовы ли вы отказаться от линий обслуживания, чтобы повысить ценность ухода за пациентами? Перемещение линий обслуживания на столе?

Определите объем услуг.

Отправной точкой для системной интеграции является определение общего объема услуг, которые поставщик может эффективно предоставлять, а также сокращение или устранение линий обслуживания, где они не могут реально достичь высокой ценности. Для местных поставщиков это может означать выход или установление партнерских отношений в рамках сложных направлений обслуживания, таких как кардиохирургия или лечение редких онкологических заболеваний. Для академических медицинских центров, которые имеют более обеспеченные ресурсы и персонал, это может означать минимизацию регулярных линий обслуживания и создание партнерств или связей с менее дорогостоящими поставщиками услуг в этих областях.Хотя ограничение диапазона предлагаемых услуг традиционно было неестественным поступком в здравоохранении — где организации стремятся делать все для всех — переход к системе предоставления услуг, основанной на ценностях, потребует такого выбора.

Сконцентрируйте объем в меньшем количестве мест.

Во-вторых, поставщики должны сосредоточить уход за каждым из состояний, которые они лечат, в меньшем количестве мест. Заявленное обещание ориентированного на потребителя медицинского обслуживания — «Мы делаем все, что вам нужно, рядом с вашим домом или рабочим местом» — было хорошим маркетинговым ходом, но плохой стратегией создания ценности.Концентрирующий объем имеет важное значение для формирования интегрированных практических единиц и улучшения показателей.

Многочисленные исследования подтверждают, что объем при определенном заболевании имеет значение. Поставщики медицинских услуг со значительным опытом лечения того или иного заболевания имеют лучшие результаты, а также уменьшаются затраты. Например, недавнее исследование взаимосвязи между объемом больниц и операционной смертностью при хирургических вмешательствах с высоким риском рака показало, что по мере роста объемов больниц шансы на смерть пациента в результате операции падали на 67%. .Таким образом, пациентам часто гораздо лучше путешествовать на большие расстояния, чтобы получить помощь в тех местах, где есть бригады с большим опытом в их состоянии. Это часто означает проезжать мимо ближайших больниц.

Организации, которые быстро прогрессируют в принятии программы ценностей, получат огромные выгоды, даже если нормативные изменения будут медленными.

Концентрирование объема — один из самых сложных шагов для многих организаций, поскольку он может угрожать как престижу, так и врачебной сфере.Тем не менее, преимущества концентрации могут изменить правила игры. В 2009 году город Лондон поставил перед собой задачу улучшить выживаемость и перспективы для пациентов с инсультом, обеспечив заботу о пациентах настоящими IPU — специализированными, современными командами и учреждениями, включая неврологов, которые были экспертами в лечении инсульта. . Их называли отделениями для лечения гиперострого инсульта или HASU. В то время в Лондоне было слишком много больниц, оказывающих помощь в связи с острым инсультом (32 из них), чтобы в какой-либо из них могли работать большие объемы лечения. UCL Partners, система доставки, включающая шесть хорошо известных учебных больниц, обслуживающих центральный север Лондона, имела две больницы, оказывающие помощь при инсульте, — больницу Лондонского университетского колледжа и больницу Royal Free, — расположенных менее чем в трех милях друг от друга.Университетский колледж был выбран для размещения нового инсультного отделения. Неврологи Royal Free начали свою практику в Университетском колледже, а невролог Royal Free был назначен главным руководителем программы лечения инсульта. Позже UCL Partners перевела всю экстренную сосудистую хирургию и сложные операции на аорте в Royal Free.

Эти шаги ясно показали, что UCL Partners готова сконцентрировать объемы продаж для повышения стоимости. Число случаев инсульта, пролеченных в Университетском колледже, выросло с 200 в 2008 году до более 1400 в 2011 году.Теперь все пациенты с инсультом могут пройти быструю оценку у высококвалифицированных неврологов и начать выздоровление под наблюдением медсестер, которые являются экспертами в предотвращении осложнений, связанных с инсультом. После сдвига смертность от инсультов в Университетском колледже снизилась примерно на 25%, а затраты на пациента снизились на 6%.

Выберите правильное место для каждой услуги.

Третий компонент системной интеграции — это предоставление определенных услуг в местах с наибольшей стоимостью.Менее сложные условия и рутинные услуги должны быть переведены из учебных больниц в более дешевые учреждения с соответствующей установкой платы. Существуют огромные возможности повышения ценности, если согласовать сложность и необходимые навыки с ресурсоемкостью места, что не только оптимизирует затраты, но также повысит эффективность использования персонала и производительность. Детская больница Филадельфии, например, решила прекратить выполнение рутинных тимпаностомий (введение трубок в барабанные перепонки детей, чтобы уменьшить скопление жидкости и риск заражения) в своем основном учреждении и переместила эти услуги в пригородные амбулаторные хирургические учреждения.Совсем недавно в больнице применили тот же подход к простому лечению гипоспадии, урологической процедуре. Перемещение таких служб сократило расходы и освободило операционные и персонал учебной больницы для более сложных процедур. По оценке руководства, общее сокращение затрат в результате перехода составило от 30% до 40%.

Во многих случаях текущие схемы возмещения затрат по-прежнему вознаграждают поставщиков за оказание услуг в условиях больницы, предлагая даже более высокие платежи, если больница является академическим медицинским центром — еще один пример того, как существующие модели возмещения работают против стоимости.Но времена взимания более высокой платы за рутинные услуги в условиях высокой стоимости быстро подходят к концу. (Снова см. Врезку «Зачем менять сейчас?»)

Интегрируйте обслуживание в разных местах.

Последним компонентом интеграции системы здравоохранения является интеграция ухода за отдельными пациентами в разных местах. По мере того, как поставщики услуг распределяют услуги в рамках цикла обслуживания по местам, они должны научиться связывать воедино лечение пациентов в этих местах. Помощь должна направляться IPU, но не обязательно, чтобы повторяющиеся услуги оказывались в одном месте.Например, пациенты с болью в пояснице могут пройти первоначальную оценку и, при необходимости, операцию, от централизованно расположенной бригады IPU для позвоночника, но могут продолжить физиотерапию ближе к дому. Однако, где бы ни оказывались услуги, МПС управляет полным циклом ухода. Интегрированные механизмы, такие как назначение одного капитана группы врачей для каждого пациента и принятие общего расписания и других протоколов, помогают обеспечить предоставление хорошо скоординированной, многопрофильной помощи экономичным и удобным способом.

5: расширить географический охват

Медицинское обслуживание остается в основном местным, и даже академические медицинские центры в основном обслуживают свои непосредственные географические районы. Однако, если необходимо существенно увеличить стоимость в больших масштабах, лучшие поставщики медицинских услуг должны обслуживать гораздо больше пациентов и расширять сферу своей деятельности за счет стратегического расширения превосходных IPU. Покупка больниц или практик с полным спектром услуг в новых географических регионах — это редко выход.Географическое расширение должно быть направлено на повышение ценности, а не только на увеличение объема.

Целевое географическое расширение ведущих поставщиков услуг быстро увеличивается, и десятки организаций, таких как Vanderbilt, Texas Children’s, Детская больница Филадельфии, Онкологический центр доктора медицины Андерсона и многие другие, предпринимают смелые шаги для обслуживания пациентов в широком географическом регионе.

Географическое расширение принимает две основные формы. Первая — это модель со ступицей и спицами. Для каждого МПС созданы вспомогательные средства, которые по крайней мере частично укомплектованы клиницистами и другим персоналом, нанятым головной организацией.В наиболее эффективных моделях некоторые врачи меняются местами, что помогает сотрудникам во всех учреждениях чувствовать себя частью команды. По мере того, как расширение перемещается в совершенно новый регион, строится или приобретается новый хаб IPU.

Пациенты часто проходят первоначальную оценку и разработку плана лечения в центре, но часть или большая часть лечения осуществляется в более удобных (и экономически эффективных) местах. Спутники обеспечивают менее сложную помощь, а сложные случаи передаются в хаб.Если возникают осложнения, эффективное лечение которых выходит за рамки возможностей вспомогательного учреждения, лечение пациента передается в центр. Конечным результатом является существенное увеличение числа пациентов, которых может обслуживать превосходный IPU.

Эта модель становится все более распространенной среди ведущих онкологических центров. У доктора медицины Андерсона, например, есть четыре вспомогательных центра в районе Большого Хьюстона, где пациенты получают химиотерапию, лучевую терапию и, в последнее время, операции небольшой сложности под наблюдением центрального IPU.Стоимость лечения в региональных учреждениях оценивается примерно на треть меньше, чем аналогичное лечение в основном учреждении. К 2012 году 22% лучевой терапии и 15% всего химиотерапевтического лечения проводились в региональных центрах, а также около 5% операций. По оценкам высшего руководства, 50% сопоставимых медицинских услуг, которые в настоящее время все еще выполняются в центре, можно было бы перенести на вспомогательные объекты — значительная неиспользованная возможность.

Вторая развивающаяся модель географического расширения — это клиническая принадлежность, при которой МПС сотрудничает с поставщиками услуг на уровне сообщества или другими местными организациями, используя свои помещения, а не добавляя возможности.МПС обеспечивает управленческий надзор за клинической помощью, и некоторые сотрудники клинического профиля, работающие в филиале, могут быть наняты родительским МПС. MD Anderson использует этот подход в своем партнерстве с Banner Phoenix. Гибридные модели включают подход, принятый MD Anderson в его региональной вспомогательной программе, которая сдает в аренду амбулаторные учреждения, расположенные на территории общественных больниц, и использует операционные в этих больницах, а также другие стационарные и вспомогательные услуги по мере необходимости.

Местные филиалы получают выгоду от знаний, опыта и репутации материнского МПС — преимуществ, которые часто увеличивают их долю на местном рынке.МПС расширяет свой региональный охват и торговую марку, а также получает выгоду от платы за управление, совместного дохода или дохода от совместного предприятия и направления сложных дел.

Институт сердца и сосудов клиники Кливленда, новаторский МПС в области кардиологической и сосудистой помощи, имеет 19 филиалов больниц на восточном побережье. Такие успешные клинические ассоциации, как эти, являются надежными — это не просто витрины с новыми вывесками и маркетинговыми кампаниями — и предполагают тщательный надзор со стороны врачей и медсестер головной организации, а также строгое соблюдение ее практических моделей и систем измерения.Со временем результаты стандартных случаев в филиалах клиники стали приближаться к их собственным результатам.

Быстро расширяющаяся партнерская сеть

Vanderbilt иллюстрирует многочисленные возможности, которые возникают из-за партнерских отношений, которые признают сильные стороны каждого партнера. Например, Вандербильт поощрял филиалов развивать несложные акушерские услуги, которые когда-то могли предоставляться в академическом медицинском центре, в то время как филиалы создали совместные предприятия с Вандербильтом для оказания помощи при некоторых сложных состояниях на своей территории.

6: Создание платформы информационных технологий

Предыдущие пять компонентов ценностной программы сильно подкрепляются шестым: вспомогательной платформой информационных технологий. Исторически ИТ-системы здравоохранения были разделены по отделам, местоположению, типу услуг и типу данных (например, изображения). Часто ИТ-системы усложняют, а не поддерживают комплексную междисциплинарную помощь. Это потому, что ИТ — это всего лишь инструмент; автоматизация неработающих процессов предоставления услуг только повышает эффективность неработающих процессов.Но правильный тип ИТ-системы может помочь частям МПС работать друг с другом, обеспечить возможность измерения и новые подходы к возмещению расходов и связать вместе части хорошо структурированной системы предоставления услуг.

ИТ-платформа, повышающая ценность, состоит из шести основных элементов:

Он ориентирован на пациентов.

Система отслеживает пациентов через службы, места и время для полного цикла лечения, включая госпитализацию, амбулаторные визиты, тестирование, физиотерапию и другие вмешательства.Данные собираются по пациентам, а не по отделениям, отделениям или местам.

Он использует определения общих данных.

Терминология и поля данных, относящиеся к диагнозу, лабораторным показателям, лечению и другим аспектам лечения, стандартизированы, поэтому все говорят на одном языке, что позволяет понимать данные, обмениваться ими и запрашивать их по всей системе.

Он включает в себя все типы данных о пациентах.

Записи врачей, изображения, заказы на химиотерапию, лабораторные анализы и другие данные хранятся в одном месте, так что каждый, кто участвует в лечении пациента, имеет полное представление.

Медицинская карта доступна для всех сторон, участвующих в оказании помощи.

Сюда входят лечащие врачи и сами пациенты. Простой вопрос «стресс-теста» для оценки доступности данных в ИТ-системе: могут ли медсестры видеть записи врачей, и наоборот? Сегодня почти для всех систем доставки ответ — «нет». По мере того как врачи разных типов становятся настоящими членами команды — например, работая вместе в IPU, — обмен информацией должен стать обычным делом.Правильный вид медицинской карты также должен означать, что пациенты должны предоставлять только один набор информации о пациенте и что у них есть централизованный способ назначать приемы, пополнять рецепты и общаться с клиницистами. И это должно упростить опрос пациентов об определенных типах информации, относящейся к их лечению, например об их функциональном статусе и уровне боли.

Система включает шаблоны и экспертные системы для каждого заболевания.

Шаблоны

позволяют группам МПС проще и эффективнее вводить и находить данные, выполнять процедуры, использовать стандартные наборы заказов и измерять результаты и затраты.Экспертные системы помогают клиницистам определить необходимые шаги (например, наблюдение за ненормальным тестом) и возможные риски (например, взаимодействия лекарственных средств, которые могут быть упущены, если данные просто записаны в виде произвольного текста).

Архитектура системы позволяет легко извлекать информацию.

В системах повышения ценности данные, необходимые для измерения результатов, отслеживания ориентированных на пациента затрат и контроля факторов риска для пациента, могут быть легко извлечены с помощью обработки естественного языка. Такие системы также дают пациентам возможность сообщать о результатах лечения не только после его завершения, но и во время лечения, что позволяет принимать более обоснованные клинические решения.Даже в самых современных системах сегодня критически важные возможности по созданию и извлечению таких данных остаются недостаточно развитыми. В результате стоимость измерения результатов и затрат неоправданно увеличивается.

Клиника Кливленда — поставщик, который сделал электронные записи важным инструментом своей стратегии «Пациенты превыше всего», преследуя практически все эти цели. Сейчас он движется к тому, чтобы предоставить пациентам полный доступ к записям врача — еще один способ улучшить уход за пациентами.

Начало работы

Шесть компонентов программы ценностей различны, но взаимно усиливают друг друга. Объединение в МПС упрощает надлежащее измерение результатов и затрат. Благодаря лучшему измерению результатов и затрат стало проще устанавливать и согласовывать групповые платежи. Общая ИТ-платформа обеспечивает эффективное сотрудничество и координацию внутри групп МПС, а также упрощает извлечение, сравнение и составление отчетов о результатах и ​​данных о затратах. При наличии комплексных цен у МПС есть более сильные стимулы работать в команде и повышать ценность медицинского обслуживания.И так далее.

Реализация программы ценностей — это не разовая задача; это бессрочное обязательство. Это путь, в который медики вступают, начиная с принятия ценностной цели, прежде всего культуры пациентов и ожидания постоянного, измеримого улучшения. Путешествие требует сильного лидерства, а также приверженности реализации всех шести компонентов ценностной повестки дня. Для большинства провайдеров создание IPU и измерение результатов и затрат должны стать ведущими.

Как теперь должно быть ясно, организации, которые быстро прогрессируют в принятии программы ценностей, получат огромные выгоды, даже если нормативные изменения будут медленными.По мере улучшения результатов МПС улучшится их репутация и, следовательно, количество их пациентов. Имея инструменты для управления и снижения затрат, поставщики смогут поддерживать экономическую жизнеспособность даже в период стабилизации возмещения, а в конечном итоге его сокращение. Поставщики, которые концентрируют внимание на объемах, будут управлять эффективным циклом, в котором команды, обладающие большим опытом и лучшими данными, быстрее повышают ценность, привлекая еще больший объем. Превосходные МПС будут рассматриваться как предпочтительные партнеры, позволяющие им расширяться в своих местных регионах и за их пределами.

Будет сложно сохранить долю рынка поставщикам услуг с неработающими врачами, если их неспособность работать вместе препятствует прогрессу в повышении стоимости. Больницам, в которых работают частнопрактикующие врачи, придется научиться работать в команде, чтобы оставаться жизнеспособными. Измерение результатов, вероятно, станет первым шагом к сосредоточению всеобщего внимания на самом важном. Все заинтересованные стороны в сфере здравоохранения должны сыграть важную роль. (См. Врезку «Дальнейшие шаги: другие роли заинтересованных сторон».) Тем не менее, поставщики услуг должны быть в центре внимания.Их советы директоров и старшие руководители должны обладать видением и смелостью, чтобы придерживаться программы ценностей, а также дисциплиной, чтобы преодолевать неизбежное сопротивление и сбои, которые в результате будут. Клиницисты должны отдавать предпочтение потребностям пациентов и их ценностям, а не желанию сохранить свою традиционную автономию и методы работы.

Провайдеры, которые цепляются за сегодняшнюю сломанную систему, станут динозаврами. Репутация, основанная на восприятии, а не на реальных результатах, исчезнет.Сохранение текущей структуры затрат и цен в условиях большей прозрачности и снижения уровня возмещения затрат будет невозможно. Те организации — большие и малые, общественные и академические, — которые могут овладеть программой ценностей, будут вознаграждены финансовой жизнеспособностью и единственной репутацией, которая имеет значение в здравоохранении — превосходными результатами и гордостью за ту ценность, которую они приносят.

Версия этой статьи появилась в выпуске Harvard Business Review за октябрь 2013 г.

Отношения между врачом и пациентом — обзор

ОБЗОР

Отношения между врачом и пациентом — несмотря на все давление управляемой помощи, бюрократические вмешательства и другие системные осложнения — остаются одним из самых глубоких партнерских отношений в человеческом опыте; в нем один человек открывает другому свои сокровенные заботы в надежде на исцеление. ^1,2 В этих глубоко интимных отношениях, когда мы зарабатываем доверие наших пациентов, мы получаем привилегию узнавать о страхах и тревогах, которые наши пациенты, возможно, не разделяли — или никогда не поделятся — с другой живой душой; они буквально доверили нам свою жизнь и благополучие.Со своей стороны, мы надеемся привнести в эти отношения техническое мастерство, мудрость, опыт и смирение, а также наше врачебное обязательство стоять рядом и вместе с нашим пациентом, то есть не поддаваться ни малейшей степени боли, страданиям. , уродство или даже сама смерть. Мы отказываемся от собственного удовольствия, помимо профессионального удовлетворения и вознаграждения, чтобы ставить интересы наших пациентов выше собственных. Мы надеемся совместно создать исцеляющие отношения, в которых наши пациенты смогут вместе с нами понять источники страданий и варианты ухода и исцеления, а также сотрудничать с нами в построении пути к выздоровлению.

В клинической медицине отношения между врачом и пациентом — это не просто средство оказания помощи. Скорее, это один из самых важных аспектов самого ухода. Превосходные клинические исходы — когда пациенты сообщают о высокой степени удовлетворенности, эффективно работают со своими врачами, соблюдают режимы лечения, испытывают улучшения в проблемных для них условиях и активно управляют своей жизнью для укрепления здоровья и благополучия — с гораздо большей вероятностью возникают в результате сотрудничества с врачами, в которых пациенты чувствуют себя услышанными, понятыми, уважаемыми и включенными в планирование лечения. ^3–6 С другой стороны, плохие результаты — в том числе «несоблюдение» планов лечения, жалобы в надзорные советы и действия по злоупотреблению служебным положением — обычно возникают, когда пациенты чувствуют себя неуслышанными, неуважительными или иным образом лишенными партнерских отношений со своими врачами. ^7–9 Совместная помощь не только приводит к лучшим результатам, но и более эффективна, чем неколлаборативная помощь в достижении хороших результатов. ^10,11 Отношения имеют значение.

Эффективные взаимоотношения между врачом и пациентом могут иметь большее значение для успешных результатов в психиатрии (из-за размытых границ между состояниями, от которых страдают пациенты, и самосознанием пациентов), чем в других медицинских специальностях.В психиатрии больше, чем в большинстве областей медицины, существует ощущение, что, когда пациент болен, что-то не так с человеком в целом, а не то, что этот человек «имеет» или страдает каким-то отдельным заболеванием. Наш язык усугубляет это чувство личной неполноценности или неполноценности при психическом заболевании. Мы склонны говорить о «депрессии», «у меня биполярное расстройство» или «он шизофреник», как если бы это были качества человека в целом, а не состояние, с которым нужно иметь дело. Еще более обидно то, что мы иногда говорим о людях как о «пограничных» или «шизофрениках», как если бы эти ярлыки резюмировали человека в целом.Этот язык, вместе с устойчивым стигматизацией психических заболеваний в нашей культуре, усиливает настороженное чувство риска стыда и унижения, которое пациенты могут испытывать при любом взаимодействии врача и пациента, ¹² , и делает еще более обязательным, чтобы врач работал создать условия безопасности в отношениях.

Более того, если мы стремимся создать целительную среду, в которой пациент чувствует себя глубоко понятым (в качестве основы для построения пути к выздоровлению), психиатрия больше, чем, возможно, любая отрасль медицины, требует от нас внимательного отношения ко всему человеку. даже в тех областях жизни человека, которые могут казаться далекими от его основных проблем.Многие психиатрические состояния, от которых страдают люди, имеют, помимо важных биологических аспектов, критически важный вклад от текущих отношений человека и социальной среды, от психологических проблем из прошлого, а также от духовной жизни и ориентации человека. В большинстве случаев эти психологические, социальные или духовные аспекты личности проливают жизненно важный свет на природу страдания человека и часто являются решающими союзниками в выздоровлении. В отношениях между врачом и пациентом должно быть время и пространство, чтобы знать человека в целом. ¹³ Оценка человека с точки зрения его биологических недугов и уязвимостей; социальные связи, поддержка и факторы стресса человека в текущее время; психологические проблемы человека из прошлого; и как человек духовно осмысливает жизнь, прожитую с предвидением смерти — эти четыре модели могут дать нам глубокое представление о человеке. ¹⁴

Важность управления человеческими ресурсами в здравоохранении: глобальный контекст | Кадровые ресурсы здравоохранения

Системы здравоохранения

Канада

Канадская система здравоохранения финансируется государством и состоит из пяти основных групп: правительства провинций и территорий, федеральное правительство, врачей, медсестер и смежных медицинских специалистов.Роли этих групп различаются по многим аспектам. На Рисунке 2 представлен обзор основных заинтересованных сторон канадской системы здравоохранения.

Рисунок 2

Обзор основных заинтересованных сторон канадской системы здравоохранения . На рисунке 2 показаны основные заинтересованные стороны канадской системы здравоохранения и их взаимосвязь.

Правительства провинций и территорий несут ответственность за управление и предоставление медицинских услуг, включая некоторые аспекты лечения по рецепту, а также за планирование, финансирование и оценку оказания стационарной помощи и медицинских услуг [5].Например, Британская Колумбия продемонстрировала свою приверженность своей программе здравоохранения, увеличив финансирование на 6,7 млн ​​канадских долларов в сентябре 2003 г., чтобы улучшить набор, удержание и обучение медсестер по всей провинции [6]. В мае 2003 г. было также объявлено, что будет выделено 30 новых мест для подготовленных практикующих медсестер в Университете Британской Колумбии и Университете Виктории [6]. Недавно Министерство здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио объявило о финансировании дополнительных должностей практикующих медсестер в общинах.Кроме того, большинство провинций и территорий в Канаде переместили требования к академическому поступлению для зарегистрированных медсестер на уровень бакалавриата, одновременно увеличив продолжительность программ для лицензированных медсестер, чтобы удовлетворить растущую сложность потребностей в уходе за пациентами. Несколько провинций и территорий также увеличили количество мест в медицинских школах, предназначенных для студентов, желающих стать семейными врачами [7].

У федерального правительства есть и другие обязанности, включая установление национальных стандартов здравоохранения и обеспечение соблюдения стандартов законодательными актами, такими как Закон о здравоохранении Канады (CHA) [5].По конституции провинции несут ответственность за оказание медицинской помощи в соответствии с Законом о Британской Северной Америке (BNA); провинции и территории должны соблюдать эти стандарты, если они хотят получать федеральное финансирование своих программ здравоохранения [8]. Федеральное правительство также оказывает прямую помощь определенным группам, включая ветеранов и представителей коренных народов, через Отделение здравоохранения коренных жителей и инуитов (FNIHB). Другая роль федерального правительства — обеспечение защиты от болезней и содействие проблемам здоровья [5].

Федеральное правительство демонстрирует свою финансовую приверженность кадровым ресурсам Канады в области здравоохранения, обещая перечислить средства провинциям и направить финансирование в различные области. Например, в Соглашении об обновлении системы здравоохранения 2003 года федеральное правительство предоставило провинциям и территориям трехлетний фонд диагностического / медицинского оборудования в размере 1,5 млрд канадских долларов. Это было использовано для поддержки специализированного обучения персонала и оборудования, которое улучшило доступ к услугам, финансируемым государством [6].

Третья группа — частные врачи — обычно не нанимаются государством, а работают самостоятельно и занимаются частной практикой.Они предоставляют услуги канадским гражданам за счет государственных средств. Врачи будут согласовывать графики оплаты своих услуг со своими провинциальными правительствами, а затем подавать заявки в провинциальный план медицинского страхования для получения возмещения [5].

Роли медсестер заключаются в оказании помощи отдельным лицам, группам, семьям, сообществам и группам населения в различных условиях. Их роли требуют сильных, последовательных и знающих лидеров, которые вдохновляют других и поддерживают профессиональную сестринскую практику.Лидерство является важным элементом высококачественной среды профессиональной практики, в которой медсестры могут оказывать высококачественный сестринский уход [9].

В большинстве канадских организаций здравоохранения медсестры управляют как отделениями по уходу за пациентами, так и их отделениями внутри организации. Медсестры давно признаны посредниками между пациентом и медицинской организацией [10]. В ситуациях оказания медицинской помощи они обычно выполняют координирующую роль в отношении всех услуг, необходимых пациентам. Они должны уметь управлять данными, информацией и знаниями по медсестринскому уходу и обрабатывать их для поддержки оказания помощи пациентам в различных условиях [10].Факторы на рабочем месте, которые наиболее ценны для медсестер, включают автономию и контроль над рабочей средой, способность устанавливать и поддерживать терапевтические отношения с пациентами и отношения сотрудничества с врачами на уровне отделения [11].

Помимо врачей и медсестер, в процесс здравоохранения вовлечено гораздо больше профессионалов. Специалисты в области здравоохранения могут состоять из фармацевтов, диетологов, социальных работников и менеджеров по лечению, и это лишь некоторые из них. Хотя основное внимание уделяется врачам и медсестрам, существует множество вопросов, которые затрагивают и других поставщиков медицинских услуг, включая проблемы на рабочем месте, масштабы практики и влияние изменения способов предоставления услуг [12].Более того, в связи с тем, что здравоохранение становится настолько технологически продвинутым, система здравоохранения нуждается во все большем количестве высокоспециализированных и квалифицированных специалистов [12]. Таким образом, мы можем увидеть различные роли, которые играют эти пять групп, и то, как они работают вместе, чтобы сформировать канадскую систему здравоохранения.

Канада отличается от других стран, таких как Соединенные Штаты Америки, по многим причинам, одной из наиболее важных является CHA. Как упоминалось ранее, CHA устанавливает национальные стандарты здравоохранения в Канаде.CHA гарантирует, что все канадские граждане, независимо от их платежеспособности, будут иметь доступ к медицинским услугам в Канаде. «Целью CHA является обеспечение того, чтобы все правомочные жители Канады имели разумный доступ к застрахованным медицинским услугам на основе предоплаты, без прямых сборов в пункте обслуживания» [6].

Два наиболее важных положения CHA гласили: «разумный доступ застрахованных лиц к медицински необходимым больничным и терапевтическим услугам не должен затрудняться финансовыми или другими препятствиями» и «в предоставлении медицинских услуг не может быть отказано на основании дохода, возраста. , состояние здоровья или пол »[5].Эти два утверждения указывают на заметные различия между канадской и американской системами здравоохранения. То есть охват населения Канады намного шире.

Кроме того, в Канаде наблюдается стремление к более совместному, междисциплинарному командному подходу к оказанию медицинской помощи; это поднимает много новых проблем, одна из которых будет связана с успешной передачей знаний внутри этих команд [13]. Эффективное управление знаниями, которое включает в себя передачу знаний, все чаще признается в качестве важнейшего аспекта основы организации для долгосрочного, устойчивого и конкурентного преимущества [34].Несмотря на то, что здравоохранение в Канаде в основном некоммерческое, по-прежнему будет существовать потребность в разработке и внедрении эффективных методов управления знаниями. Внедрение междисциплинарных медицинских бригад в канадских больницах — относительно новое явление, и их связь с политикой управления знаниями и повестками дня правительств и администраций больниц поднимает важные вопросы о том, как такие бригады будут работать и в какой степени они могут преуспеть в решении более сложных проблем. сложные аспекты управления знаниями, такие как передача неявных знаний.

Междисциплинарный подход, как правило, сосредоточен на конкретных профессиональных дисциплинах, при этом планирование здравоохранения осуществляется в основном сверху вниз, и в нем доминируют медицинские работники. Как правило, есть ведущий специалист (обычно врач), который определяет уход и, при необходимости, направляет пациента к другим специалистам в области здравоохранения и смежным профессионалам (помощникам, вспомогательным работникам). Обычно пациент мало вовлечен в направление и характер лечения. Междисциплинарная медицинская помощь — это подход, ориентированный на пациента, при котором все участники, включая пациента, вносят свой вклад в принимаемые решения.

Литература по командной работе и исследованиям практики в больницах, относящихся к многопрофильным командам, свидетельствует о том, что междисциплинарные группы сталкиваются с огромными проблемами [13], поэтому многопрофильная командная работа по-прежнему будет жизненно важной частью системы здравоохранения. Однако цель этой совместной работы не должна заключаться в замене одного поставщика медицинских услуг другим, а в том, чтобы посмотреть на уникальные навыки, которые каждый из них привносит в команду, и координировать использование этих навыков.Клиенты должны видеться с медицинским работником, наиболее подходящим для решения их проблемы [14].

Некоторые вопросы, касающиеся канадской государственной системы здравоохранения, были обозначены в Докладе Мазанковского, который был инициирован премьер-министром Альберты Ральфом Кляйном в 2000 году. С тех пор возникло много вопросов, которые обсуждались среди канадцев. Одним из наиболее спорных, например, является возможность введения двухуровневой медицинской системы. Один уровень предлагаемой новой системы будет полностью финансироваться государством за счет налоговых поступлений и будет служить той же цели, что и нынешняя система, финансируемая государством.Второй уровень будет частной системой, финансируемой потребителями [5].

Однако CHA и Канадская ассоциация медсестер (CNA) критически относятся к любым реформам, которые представляют угрозу для системы общественного здравоохранения. Следует отметить, что, хотя Канада претендует на одноуровневую систему, непосредственная близость частных платных медицинских услуг в Соединенных Штатах действительно создает для состоятельных канадцев второй уровень с распределенной оплатой из текущих расходов. Кроме того, многие медицинские услуги, такие как выписки по рецепту и стоматологические услуги, в значительной степени финансируются отдельными лицами и / или частными страховыми планами или планами страхования, оплачиваемыми работодателем.

Важно понимать различия между предлагаемой двухуровневой системой и существующей системой здравоохранения. В настоящее время государственная система здравоохранения покрывает все необходимые с медицинской точки зрения процедуры, а частный сектор обеспечивает 30% таких областей, как стоматологическая помощь. С новой системой как государственные, так и частные медицинские услуги будут предлагать все услуги, и у канадцев будет возможность выбора между ними.

Предложение двухуровневой системы важно, потому что оно подчеркивает несколько важных вопросов, которые беспокоят многих канадцев, в основном доступ к системе и снижение затрат.Многие канадцы считают, что нынешняя государственная система не является устойчивой и что двухуровневая система заставит государственную систему стать более эффективной и действенной, учитывая конкуренцию со стороны частного сектора. Однако двухуровневая система не входит в область рассмотрения, поскольку большинство канадцев выступают против идеи приватизированной системы [5]. Не было выдвинуто никаких предложений, показывающих, как система, финансируемая из частных источников, может обеспечивать такое же качество услуг по той же цене, что и текущая система, финансируемая государством.

Соединенные Штаты Америки

Система здравоохранения в Соединенных Штатах в настоящее время сталкивается с тремя серьезными проблемами. К ним относятся: быстро растущие расходы на здравоохранение, большое и растущее число американцев, не имеющих медицинской страховки, и эпидемия некачественного ухода [15].

Взносы на медицинское страхование в США растут ускоренными темпами. Сами страховые взносы, а также темпы их увеличения с 1998 года увеличивались каждый год; независимые исследования и опросы показывают, что эта тенденция, вероятно, сохранится в течение следующих нескольких лет [15].В результате этого увеличения компаниям становится все труднее обеспечивать медицинское страхование своих сотрудников, а отдельным лицам и семьям становится труднее оплачивать свою долю расходов на страховое покрытие, спонсируемое работодателем [15]. Тенденция к росту стоимости медицинского страхования семьи, спонсируемого работодателем, проиллюстрирована на Рисунке 3.

Рисунок 3

Динамика стоимости медицинского страхования семьи, спонсируемого работодателем, в США . Источник: Национальная коалиция по здравоохранению, 2004 г., стр.9. http://www.nchc.org/materials/studies/reform.pdf. На Рисунке 3 показано увеличение взносов на медицинское страхование с 2001 года. Это увеличение затрудняет для предприятий возможность продолжать предоставлять медицинское страхование своим сотрудникам и пенсионерам [15].

Чтобы помочь решить эту проблему, были созданы организации по поддержанию здоровья (HMO), цель которых — поддерживать здоровье людей и не допускать их попадания в больницы в надежде снизить затраты работодателя. HMO являются популярной альтернативой традиционным планам медицинского обслуживания, предлагаемым страховыми компаниями, поскольку они могут покрывать широкий спектр услуг, как правило, по значительно более низкой цене [16].ОПЗ используют «сети» отдельных врачей, больниц, клиник и других поставщиков медицинских услуг, которые вместе предоставляют комплексные медицинские услуги членам ОПЗ [16]. Общий компромисс с ОПЗ — это сокращение выбора в обмен на повышенную доступность.

Еще одна проблема, которую необходимо решить в отношении американской системы здравоохранения, — это значительное и постоянно растущее число американцев, не имеющих медицинской страховки. Программы медицинского страхования, такие как Medicare, предлагают план с оплатой за услуги, который покрывает многие медицинские услуги и определенные лекарства.Он также обеспечивает доступ к любому врачу или больнице, которые принимают Medicare [17]. Пациенты с ограниченным доходом и ресурсами могут иметь право на участие в программе Medicaid, которая обеспечивает дополнительную помощь в оплате стоимости рецептурных лекарств [17]. Однако, согласно данным Бюро переписи населения США, число американцев, не охваченных медицинским страхованием, выросло до 43,6 миллиона в 2002 году; прогнозируется, что число незастрахованных американцев увеличится до 51,2-53,7 миллиона в 2006 году [15].

Американцы, не имеющие медицинской страховки, получают меньше медицинской помощи, получают медицинскую помощь позже и в среднем менее здоровы и менее способны функционировать в своей повседневной жизни, чем те, у кого есть медицинская страховка.Кроме того, риск смерти для незастрахованных на 25% выше, чем для застрахованных [15].

Несмотря на отличную помощь в некоторых областях, американская система здравоохранения переживает эпидемию некачественной помощи; система не всегда оказывает качественную помощь своим пациентам [15]. Похоже, существует большое расхождение между лечением, которое пациенты должны получать, и тем лечением, которое они фактически получают. По оценке Института медицины, от 44 000 до 98 000 американцев умирают каждый год от предотвратимых медицинских ошибок в больницах [15].

Также полезно изучить демографические характеристики тех американцев, которые с большей вероятностью получат некачественную помощь. Исследования показывают, что американцы с низким уровнем образования и низким доходом получают более низкий уровень медицинского обслуживания [18]. Этот вывод можно объяснить тем фактом, что пациентам с более низким уровнем образования, как правило, труднее объяснять свои опасения врачам, а также находить ответ на эти опасения, потому что медицинские работники часто не ценят их мнение [18].

Примеры из практики

Как показывает обширная литература, статистика и общественное мнение, в Соединенных Штатах Америки растет потребность в реформе здравоохранения. Специалисты по кадрам обязаны пытаться добиться изменений и внедрить политику, которая улучшит систему здравоохранения.

Случай 1

Полезно изучить тематические исследования, в которых специалисты по персоналу добились положительных изменений в учреждении здравоохранения.Один из таких случаев, произошедший в 1995 году, произошел в частной больнице среднего размера в столичном районе Нью-Йорка. Этот случай представляет собой модель того, как человеческие ресурсы могут быть движущей силой изменений и могут сотрудничать с руководством для создания адаптивной культуры для поддержания устойчивого роста организации [19].

Одна из инициатив, предпринятых специалистами по персоналу в попытке улучшить общий стандарт ухода в больнице, заключалась в изучении и формировании корпоративной культуры организации. Были предприняты шаги для определения ценностей, поведения и компетенций, которые характеризовали текущую культуру, и их анализа в сравнении с желаемой культурой [19].В организации было проведено климатическое обследование; целью специалистов по человеческим ресурсам стало расширение возможностей сотрудников быть более творческими и новаторскими [19]. Для этого была разработана новая модель ухода, в которой особое внимание уделялось децентрализованному медицинскому персоналу и командному подходу к уходу за пациентами. Пункты сестринского ухода были перепроектированы, чтобы сделать их более доступными [19].

Управление человеческими ресурсами также играет важную роль в инвестировании в развитие сотрудников.Это было достигнуто путем оказания помощи сотрудникам в подготовке и продвижении на внутренние должности и, при желании, помощи им в поиске возможностей трудоустройства за пределами организации [19]. Этот случай демонстрирует важную роль, которую управление человеческими ресурсами может играть в организации организационных изменений.

Случай 2

Еще одно тематическое исследование, которое иллюстрирует важность управления человеческими ресурсами для системы здравоохранения, — это исследование Медицинского центра Университета Небраски в 1995 году.В течение этого периода административный персонал больницы осознал множество новых проблем, которые требовали организационных изменений. Некоторые из этих проблем включали острую ценовую конкуренцию и реформу системы оплаты в здравоохранении, сокращение государственного и федерального финансирования образования и исследований, а также изменение демографии рабочей силы и населения [20]. Администраторы организации признали, что культурная реформа необходима для решения этих новых задач. Был проведен процесс репозиционирования, в результате которого была выработана стратегия управления персоналом, которая способствовала дальнейшему успеху организации [20].Эта стратегия состояла из пяти основных целей, каждая из которых содержала формулировку видения и серию действий.

• Персонал: здесь видение состояло в том, чтобы интегрировать серию кадровых стратегий в масштабах всей организации, которые будут предвидеть и соответствовать меняющимся требованиям к персоналу, относящимся к персоналу, преподавателям и студентам. Для реализации этого видения были разработаны корпоративные профили для каждой должности, чтобы сформулировать основные требуемые компетенции и навыки [20].

• Управление эффективностью: видение заключалось в том, чтобы привлечь к ответственности всех преподавателей и сотрудников и поощрять индивидуальную и командную работу. С помощью этой стратегии менеджеры смогут более эффективно и своевременно предоставлять обратную связь и наставлять сотрудников [20].

• Развитие и обучение: видение заключалось в том, чтобы все люди активно участвовали в процессе обучения и несли ответственность за свое собственное развитие.Различные функциональные единицы обучения были объединены в единое целое, что определило важнейшие технические и поведенческие компетенции [20].

• Ценить людей: Идея заключалась в том, чтобы больницу считали предпочтительным работодателем и чтобы она могла привлекать и удерживать лучшие таланты. Чтобы облегчить это видение, были расширены услуги для сотрудников, такие как уход за детьми и оздоровление [20].

• Организационная эффективность.Идея заключалась в создании гибкой, инновационной и отзывчивой организации [20]. Развитие этих кадровых стратегий было важным для эффективности организации и демонстрации важности человеческих ресурсов в отрасли здравоохранения.

Оба этих тематических исследования показывают, что эффективное управление человеческими ресурсами имеет решающее значение для здравоохранения в практических условиях и что необходимы дополнительные инициативы в области человеческих ресурсов, если мы хотим найти решения для основных проблем в системе здравоохранения Соединенных Штатов.

Германия

Примерно 92% населения Германии получают медицинскую помощь в рамках государственной программы медицинского страхования Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). GKV разработала организационную основу для здравоохранения в Германии и определила и построила роли плательщиков, поставщиков и больниц. Частные коммерческие компании охватывают чуть менее 8% населения. Эта группа будет включать, например, государственных служащих и самозанятых.По оценкам, около 0,2% населения не имеют медицинской страховки [21]. Этот небольшой фрагмент можно разделить на две категории: очень богатые, которым это не нужно, или очень бедные, которые получают страхование через социальное страхование. Все немцы, независимо от их покрытия, пользуются одними и теми же медицинскими учреждениями. Благодаря такой политике почти всем гражданам гарантируется доступ к высококачественной медицинской помощи [22].

Хотя федеральное правительство играет важную роль в установлении стандартов национальной политики в области здравоохранения, система фактически находится в ведении национальных и региональных автономных организаций.Система финансируется не только за счет налогов, а в основном за счет страховых взносов [22]. В 2003 г. около 11,1% валового внутреннего продукта (ВВП) Германии было направлено на систему здравоохранения [23] по сравнению с США — 15% [24] и Канадой — 9,9% [25]. Однако Германия по-прежнему направляет около трети своего социального бюджета на здравоохранение [22].

Предложение врачей в Германии велико, особенно по сравнению с Соединенными Штатами, и это в значительной степени связано с системой образования.Если человек соответствует академическим требованиям в Германии, возможность изучать медицину гарантирована законом [26]. Это привело к избытку врачей, и безработица для врачей стала серьезной проблемой. В 2001 г. уровень безработицы среди немецких врачей составлял 2,1%, что побудило многих немецких врачей уехать в такие страны, как Норвегия, Швеция и Соединенное Королевство, все из которых активно нанимали специалистов из Германии [27].

Сильная и недорогая академическая система Германии привела к тому, что страна обучила гораздо больше врачей, чем США и Канада.В 2003 г. в Германии было 3,4 практикующих врача на 1000 жителей [23], по сравнению с США, где в 2002 г. было 2,3 практикующих врача на 1000 жителей [24], и в Канаде, где в 2003 г. было 2,1 практикующих врача на 1000 жителей [25]. Также примечательно, что расходы на здравоохранение на душу населения в Германии (2996 долларов США) [23] составили примерно половину расходов на здравоохранение на душу населения в Соединенных Штатах (5635 долларов США) [24] и немного меньше, чем расходы на здравоохранение в Канаде (3003 доллара США). [25]. Это наглядно демонстрирует силу немцев в отношении сдерживания затрат.

В немецкой системе здравоохранения врачи сталкиваются с рядом проблем. В опросе 1999 г. 49,9% респондентов заявили, что они очень или достаточно удовлетворены своей системой здравоохранения, в то время как 47,7% ответили, что они очень или довольно ею недовольны [28]. Кроме того, в Германии очень высока конкуренция между врачами, что может привести к снижению заработка врачей. Из-за этой конкуренции многие молодые врачи в настоящее время сталкиваются с безработицей. Немецкое законодательство также ограничивает количество специалистов в определенных географических областях, где существует проблема чрезмерного представительства [22].Таким образом, избыток врачей в Германии порождает множество проблем, в том числе управление человеческими ресурсами в системе здравоохранения.

В Германии различают врачей, работающих в офисе, и врачей, работающих в больницах. Доход офисных врачей зависит от количества и видов оказываемых ими услуг, в то время как больничные врачи получают компенсацию на основе заработной платы. Это разделение привело к созданию отдельных сотрудников, над устранением которых сейчас работает немецкое законодательство, поощряя обе стороны к совместной работе с целью сокращения общих медицинских расходов [22].

Развивающиеся страны

Доступ к качественным медицинским услугам может быть невероятно трудным для тех, кто живет в развивающихся странах, и, в частности, для тех, кто проживает в сельской местности. По многим причинам медицинский персонал и ресурсы могут быть недоступны для таких жителей. Также остро стоит вопрос о медицинских работниках-мигрантах. Медицинских работников-мигрантов можно определить как специалистов, которые имеют желание и возможность покинуть страну, в которой они получили образование, и мигрировать в другую страну.Рабочих обычно соблазняют покинуть страну своего происхождения с помощью щедрых льготных предложений со стороны принимающих на работу стран [29].

Развивающиеся страны пытаются найти средства для улучшения условий жизни своих жителей; такие страны, как Гана, Кения, Южная Африка и Зимбабве, ищут решения в области людских ресурсов для решения проблемы нехватки специалистов с медицинской подготовкой. Нехватка в этих странах преобладает из-за миграции их высокообразованного и подготовленного с медицинской точки зрения персонала.

Профессионалы, как правило, мигрируют в районы, где, по их мнению, их работа будет более тщательно вознаграждена. International Journal for Equity in Health (2003) предположил, что те, кто работает в сфере здравоохранения, как правило, мигрируют в районы с более высокой плотностью населения и где их услуги могут быть лучше оплачены. Специалисты в области здравоохранения обращают внимание на районы, которые предоставят их семьям множество удобств, включая школы для их детей, безопасные районы и близкие родственники.Для медицинских работников привлекательность продвижения по службе также служит стимулом к ​​дальнейшему самообразованию [30]. По мере того, как человек становится более образованным, увеличивается его способность и возможность мигрировать, что может привести к дальнейшему исходу необходимых специалистов в области здравоохранения.

Эти веские причины побуждают медицинских работников покидать свои менее богатые и менее развитые районы и мигрировать в районы, которые могут предоставить им лучшие возможности. Это привело к избытку в одних областях и огромному дефициту в других.Эту эпидемию можно наблюдать в таких странах, как Никарагуа. В ее столице, Манагуа, проживает только пятая часть населения страны, но в ней работает почти 50% квалифицированных медицинских работников. Такая же ситуация наблюдается и в других странах, таких как Бангладеш, где почти треть имеющегося медицинского персонала работает «в четырех городских округах, где проживает менее 15% населения» [30]. Ясно, что это представляет проблему для тех, кто живет за пределами этих мегаполисов.

Другие возможные объяснения, выдвинутые Дюссо и Франческини, оба из Отдела человеческого развития Института Всемирного банка, включают «стиль управления, структуры стимулов и карьерного роста, шкалу заработной платы, методы найма, размещения и удержания» [31]. Шкалы заработной платы могут сильно различаться между странами происхождения и назначения, что показано на рисунках 4 и 5. В них также указано, что в развивающихся странах потенциал заработка, который можно было бы увидеть в более богатых или густонаселенных городских районах, намного выше, чем можно было бы ожидать. в сельской местности.

Рисунок 4

Соотношение заработной платы медсестер (ППС, долл. США), страна назначения и страна происхождения . Источник: Вуйчич М., Зурн П., Диалло К., Орвилл А., Даль Поз М.Р. 2004. http://www.human-resources-health.com/content/2/1/3. На рисунке 4 показана разница между заработной платой медсестер в стране происхождения и стране назначения. Эта разница также известна как «надбавка к заработной плате» [29].

Рисунок 5

Соотношение заработной платы врача (ППС, долл. США), страна назначения и страна происхождения .Источник: Вуйчич М., Зурн П., Диалло К., Орвилл А., Даль Поз М.Р. 2004. http://www.human-resources-health.com/content/2/1/3. На рисунке 5 показана разница между заработной платой врачей в стране происхождения и стране назначения [29].

По мере того, как все больше специалистов в области здравоохранения эмигрируют в городские районы, нагрузка на сельских жителей значительно возрастает. Это приводит к эффекту домино, когда люди в таких ужасных ситуациях ищут области, где они могут найти более удовлетворительные и менее требовательные условия труда [31].Vujicic et al. (2004) обобщает многочисленные переменные, влияющие на характер миграции, и создал формулу, чтобы выразить их влияние. Факторы можно оценить количественно, и специалистам по персоналу необходимо проанализировать затраты и выгоды от изменения факторов, чтобы сделать модель миграции более благоприятной. Эта формула представлена ​​в виде результатов, представленных в таблице 1, в которой показаны различные причины перехода с точки зрения популярности данной причины.

Таблица 1 Факторы, влияющие на намерение специалистов здравоохранения мигрировать, причины миграции и желание остаться в своей стране.Источник: Вуйчич М., Зурн П., Диалло К., Орвилл А., Даль Поз М.Р. 2004 http://www.human-resources-health.com/content/2/1/3.

В развитых странах, сталкивающихся с сокращением числа обученных на национальном уровне медицинского персонала, наблюдается тенденция к найму уже подготовленных специалистов из других стран, соблазняя их стимулами. Зимбабве особенно пострадала от этой проблемы. В 2001 г. из примерно 730 выпускников медицинских вузов более одной трети (237) переехали в Соединенное Королевство [29].Это был резкий рост по сравнению с 1997 годом, когда только 26 (приблизительно 6,2%) из 422 выпускников программ сестринского дела эмигрировали в Соединенное Королевство [29]. Это приводит к потере квалифицированных рабочих в развивающихся странах и может быть очень разрушительным, поскольку системы образования в развивающихся странах готовят людей к профессиям в области медицины, но не могут их удержать [29].

Страны, которые имеют возможность обучать больше людей, чем необходимо для удовлетворения своего внутреннего спроса, пытались уравновесить эту проблему, увеличивая свои квоты на обучение.Vujicic et al. (2004) отмечают, что «Филиппины в течение многих лет обучили больше медсестер, чем требуется для пополнения внутреннего фонда, в попытке стимулировать миграцию и повысить уровень денежных переводов, возвращающихся в страну» [29].

Развитые страны привлекают профессионалов-медиков, прошедших международную подготовку, по многим причинам. Начнем с того, что «политические факторы, забота о безопасности, уровень рождаемости внутри страны, состояние экономики и войны (как внутри страны, так и за рубежом)» [26] влияют на количество людей, которых разрешат или вербуют в страну.Кроме того, из-за условий на рынке труда по сравнению со спросом в развитых странах правительства могут делать скидку на свою строгую политику в отношении типа и количества специалистов, которых они допускают в свою страну [29]. Это можно увидеть на примере Канады:

Канада ведет] список профессий, в которых [очевидны] вакансии. Потенциальные иммигранты, работающие на одной из этих [перечисленных] профессий, будут иметь гораздо более высокие шансы на получение разрешения на въезд, чем если бы они работали на не включенной в перечень профессии [29].

Хотя Канада привлекает медицинских специалистов, прошедших международную подготовку, эти вакансии не всегда могут быть открытыми. Хотя в Канаде может быть до 10 000 международных выпускников медицинских вузов (IMG), многим из них по закону не разрешено практиковать. Многие иммигранты не могут позволить себе затраты на переподготовку и могут быть вынуждены искать новую работу в совершенно другой сфере, в результате чего их навыки пропадают зря [32]. В 2004 году в Онтарио насчитывалось от 2000 до 4000 IMG, ищущих работу в медицинских областях, связанных с их обучением и опытом [33].В том же году IMG Ontario приняла 165 IMG на должности по оценке и обучению, что на 50% больше, чем в прошлом году, и на 600% больше, чем 24 должности в 1999 году [33].

Еще одна привлекательность для развитых стран в отношении специалистов здравоохранения, прошедших обучение за рубежом, заключается в том, что они могут нести меньшее финансовое бремя для принимающей страны, чем те, кто прошел обучение внутри страны. Это связано с тем, что расходы на образование и ресурсы, необходимые для обучения, уже оплачиваются международными медицинскими школами и правительствами [29].Хотя эти причины могут сделать привлечение иностранных медицинских специалистов привлекательным, все еще продолжаются дискуссии о том, обладают ли те, кто прошел обучение за пределами принимающей страны, одинаково квалифицированными и культурно чувствительными к стране, в которую они мигрируют. Развивающиеся страны решают эти проблемы путем создания программ подготовки медицинских работников, аналогичных программам в развитых странах [29]. Эту практику можно увидеть в «большинстве программ медсестер в Бангладеш, Филиппинах и Южной Африке, [которые] основаны на учебных программах школ медсестер Соединенного Королевства или США» [29].Из-за этих действий обученные могут с большей вероятностью уйти и использовать свои навыки там, где они будут признаны и более высоко вознаграждены.

Существуют также этические соображения при изучении практики найма специалистов здравоохранения, особенно если они набираются из регионов или стран, где уже существует нехватка медицинских услуг. Право людей передвигаться по своему усмотрению, возможно, необходимо уравновесить с идеей о большем благе тех, кто остался позади.

Из-за нехватки было обнаружено, что уровень медицинского обслуживания в сельских или бедных районах снизился, что привело к снижению качества и производительности медицинских услуг, закрытию больничных палат, увеличению времени ожидания, уменьшению количества доступных коек для стационарных пациентов. , отвлечение пациентов отделения неотложной помощи и недостаточное использование оставшегося персонала или замена людьми, не имеющими необходимых навыков для выполнения критических вмешательств [30].

В статье «Недостаточно здесь, слишком много там: понимание географического дисбаланса в распределении кадров здравоохранения» (2003 г.) говорится, что сокращение количества медицинских работников в данной области оказывает прямое влияние на ожидаемую продолжительность жизни. его жители.Например, в сельских районах Мексики ожидаемая продолжительность жизни составляет 55 лет по сравнению с 71 годом в городских районах. Кроме того, в «более богатой северной части страны младенческая смертность составляет 20/1000 по сравнению с более чем 50/1000 в более бедных южных штатах» [31].

Глобализация — общая тема

Хотя проблемы, поднятые в этой статье, являются общими для многих стран, подходы, используемые для их решения, могут быть разными в каждой стране. Факторы, влияющие на подходы, которые могут быть приняты, некоторые из которых уже упоминались, включают демографические данные, ресурсы, а также философские и политические взгляды.Однако всеобъемлющей проблемой, которая затрагивает не только здравоохранение, но и многие другие области, является сама глобализация.

В разных странах традиционно были разные взгляды на здравоохранение, что повлияло на их подходы к оказанию медицинской помощи. Например, в Канаде право на охрану здоровья считается правом; его предоставление определяется пятью основными принципами Закона Канады о здравоохранении, который официально исключает важную роль частного предоставления основных услуг.В Соединенных Штатах к здравоохранению относятся больше как к другой услуге, которая, хотя и должна быть доступной, не считается правом. Поэтому частное присутствие в сфере оказания медицинских услуг в Соединенных Штатах гораздо шире, чем в Канаде. В других частях мира подход к здравоохранению находится между этими точками зрения.

По мере продвижения к глобализации многих товаров и услуг странам придется задуматься о том, как это повлияет на их подходы к оказанию медико-санитарной помощи.Как упоминалось ранее, в стране уже существует определенная степень мобильности рабочей силы, которая влияет на качество и доступность медицинских услуг. Также уже существует определенная степень международной мобильности медицинских работников, о чем свидетельствует количество нанятых работников в развитых странах.

Хотя международная мобильность рабочей силы, как правило, не столь свободна, как мобильность товаров и капитала, ситуация может измениться по мере того, как рассматривается все больше и больше региональных соглашений о свободной торговле. Канада, Соединенные Штаты и Мексика имеют НАФТА (Североамериканское соглашение о свободной торговле), Европа — ЕС (Европейский союз), и в настоящее время ведутся переговоры о расширении соглашения НАФТА на Центральную и Южную Америку, о расширении членства в ЕС и рассмотрении азиатский торговый блок, включающий Китай и Индию.

Если здравоохранение станет частью этих новых торговых соглашений, страны будут обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии с правилами соглашения. Если взять в качестве примера НАФТА, если сюда входит здравоохранение, правительства не смогут относиться к отечественным поставщикам услуг более благосклонно, чем к иностранным фирмам, желающим предоставлять услуги. В Канаде опасаются, что это будет означать конец Закона Канады о здравоохранении, поскольку НАФТА позволит открывать частные коммерческие американские или мексиканские фирмы.

Все пять вопросов, поднятых в этом исследовании, будут затронуты увеличением числа международных торговых соглашений, в том числе в сфере здравоохранения.Следовательно, правительства, поставщики медицинских услуг и специалисты по кадрам не могут игнорировать это важное соображение и тенденцию при рассмотрении решений проблем. В зависимости от их относительной силы и позиций на переговорах, некоторые страны могут не получить от этих соглашений такой же выгоды, как другие.

Например, более вероятно, что страны с хорошо развитым частным коммерческим опытом в области здравоохранения, такие как Соединенные Штаты, будут расширяться в развивающиеся страны, а не наоборот.Если есть повышенная способность к мобильности рабочей силы, то вполне вероятно, что специалисты здравоохранения из более бедных развивающихся стран переедут туда, где возможности лучше. Мы уже видим это внутри страны в перемещении из сельских в городские центры; это, вероятно, продолжилось бы, если бы у специалистов в области здравоохранения была возможность переехать из страны, где они могли бы получить большее финансовое вознаграждение за свой опыт.

При рассмотрении стран, рассмотренных в этом документе, вполне вероятно, что Канада и Соединенные Штаты первоначально будут двумя, наиболее склонными к переходу к более интегрированному подходу к оказанию медицинской помощи.Уже существует торговое соглашение, многие факторы, влияющие на здравоохранение, схожи (демография, подготовка, уровень экономического развития, география, культурные факторы), и в настоящее время они являются крупнейшими торговыми партнерами друг друга. Хотя действующее соглашение, в которое входит Мексика, не распространяется на здравоохранение, существует давление с целью расширить соглашение, включив в него области, которые в настоящее время не охвачены. Если это произойдет, специалистам по персоналу придется лучше понимать, какими могут быть новые реалии оказания медицинской помощи.Например, если это больше похоже на канадский пример в значительной степени некоммерческой, в основном финансируемой государством системы оказания медицинской помощи, то это будет скорее корректировкой для американских специалистов.

Однако вероятность того, что канадский подход к здравоохранению будет принят в Соединенных Штатах, очень мала. Во время президентства Билла Клинтона правительство попыталось ввести более универсальную систему оказания медицинской помощи, но это полностью провалилось. Несмотря на то, что более 40 миллионов американцев не охвачены медицинским страхованием, идея универсальной системы, финансируемой государством, ни к чему не привела.Кроме того, в Канаде растет давление с целью рассмотреть возможность более активной роли частного медицинского обслуживания. Следовательно, более вероятно, что канадским специалистам в области здравоохранения и человеческих ресурсов придется адаптироваться к стилю, больше похожему на американский, частный коммерческий подход.

Если это направление изменений, специалистам по персоналу в Канаде необходимо будет скорректировать свой подход к вызовам и новым реалиям. Например, вероятно, возрастет роль страховых компаний и организаций по поддержанию здоровья (HMO) по мере того, как они будут переходить к модели управляемого медицинского обслуживания в Соединенных Штатах.При подходе HMO финансовые потребности пациентов, а также их здоровье учитываются при принятии медицинских решений. Застрахованный пациент выберет из диапазона услуг и поставщиков, которые покрываются и одобряются его / ее полисом. Специалистам по кадрам необходимо будет работать с новым уровнем администрирования, HMO, которая в настоящее время в значительной степени не существует в Канаде.

Как упоминалось ранее, вероятно, что развивающиеся страны получат модели и подходы здравоохранения от развитых стран, а не наоборот.В частности, такая страна, как Соединенные Штаты, в которой уже существует сильный частный коммерческий подход, вероятно, будет источником, из которого будут взяты модели здравоохранения. Следовательно, здравоохранению, а также специалистам в области людских ресурсов в этих странах также необходимо будет адаптироваться к этим новым реалиям.

В Германии, где в настоящее время наблюдается избыток врачей, переход к более глобальному подходу к оказанию медицинской помощи посредством расширения торговых соглашений может привести к тому, что из страны уедет еще больше немецких специалистов в области здравоохранения.Задача, которую должны решить специалисты по кадрам в немецкой системе здравоохранения в этой ситуации, будет заключаться в предотвращении или замедлении оттока лучших специалистов в другие страны. Расходование государственных ресурсов на обучение специалистов только для того, чтобы значительное их число покинуло страну, не является финансово желательной или устойчивой ситуацией для страны.

Как медсестры и их рабочая среда влияют на восприятие пациентами качества медицинской помощи: качественное исследование | BMC Health Services Research

Клинически компетентные медсестры

Участники заявили, что для того, чтобы действовать профессионально, медсестры должны обладать определенными компетенциями, а именно социальными навыками, знаниями и опытом, а также установлением приоритетов.

Социальные навыки

Участники заявили, что социальные навыки являются важной компетенцией для создания доверительных отношений по уходу. Они указали на правильное поведение и отношение, самообладание, уделение времени пациентам, а также умение выслушивать и сопереживать как важнейшие качества медсестры. По словам участников, эти социальные навыки передают чувство приверженности пациенту и играют важную роль в удовлетворении ожиданий пациента.

Медсестры должны иметь возможность развивать и поддерживать хорошие отношения с пациентами.Для пациентов забота о сестре — это то, что их слышат и видят. Зная, что вы в надежных руках. Вы успокаиваете их страх и неуверенность. Взамен вы даете пациентам уверенность и надежду. Вы предлагаете им несколько вариантов, из которых они могут выбирать. Тот, кто зависим и не знает, что произойдет, более подозрителен и обеспокоен. (респондент 21, госпитальная фокус-группа)

Компетенция и опыт

Участники отметили три ключевых аспекта, связанных с опытом, а именно знания, технические навыки и коммуникативные способности.По словам участников, первый ключевой аспект означает, что медсестры должны обладать существенными знаниями, относящимися к медсестринской профессии. Они указали, что медсестры должны поддерживать и отслеживать как существующие разработки, так и новые идеи. По мнению участников, медсестры должны постоянно инвестировать в медсестринские знания и образование. По их мнению, медсестры должны предлагать самые современные вмешательства или мероприятия, которые соответствуют согласованной политике медсестер.

В качестве второго ключевого аспекта, связанного с опытом, участники указали, что медсестры должны обладать техническими навыками, чтобы оказывать эффективную и безопасную помощь.

Третий аспект, упомянутый участниками, заключается в том, что медсестры должны обладать коммуникативными способностями. Участники сказали, что медсестры выступают в качестве представителей для пациентов, которые часто находятся в уязвимом положении. Они заявили, что медсестры легко доступны и могут служить связующим звеном между пациентом и другими профессиями. По словам участников, медсестры могут использовать правильные аргументы по существу в защиту интересов или потребностей пациента. Участники отметили, что этот опыт важен для пациентов, поскольку он связан с качеством лечения.

Если вы ответите на вопрос, связанный с уходом, это даст пациенту определенное спокойствие. Это сигнализирует: она знает, о чем говорит. Я замечаю, что пациенты действительно ценят, когда я делюсь знаниями и предлагаю им информацию, которой у них в то время еще не было. Только тогда пациенты могут принимать решения о своем лечении. (респондент 15, фокус-группа дома престарелых)

Участники заявили, что, помимо существенного опыта, большое влияние оказывает также опыт сестринского дела.По их словам, у младшей медсестры слишком мало опыта, чтобы творчески реагировать на иногда сложные ситуации по уходу. Однако, по словам участников, младшие и старшие медсестры могут учиться друг у друга: они должны работать в команде и сообща добиваться своих общих целей. По их мнению, опыт приобретается на практике. По словам участников, это можно охарактеризовать как «экспертизу».

Если вы подозреваете, что кто-то подумывает о самоубийстве, вы должны знать, насколько это серьезно.Это просто крик «Я плохо себя чувствую» или это серьезные мысли? Строил ли пациент уже планы, желает ли он смерти или это импульсивная мысль? В этом смысле вам нужно очень внимательно обдумывать сигналы. Вы можете научиться этому только на практике. (Респондент 1, фокус-группа по охране психического здоровья)

Установка приоритета

Как заявили участники, во время ежедневного ухода за пациентами могут происходить различные действия одновременно.По их словам, медсестры должны оценить, какая помощь требуется, а затем гибко координировать различные действия друг с другом. По мнению участников, приоритетность заключается в организации сестринского ухода. Пациентам нужны медсестры, имеющие клинический опыт, чтобы координировать уход. Медсестры должны решить, какой выбор сделать, что срочно, а что важно. Этот выбор влияет на опыт пациентов.

Расстановка приоритетов очень важна. Это означает, что вы должны координировать ежедневный уход и решать, какие виды деятельности являются приоритетными.Пациентам иногда приходится ждать помощи. Если вы находитесь в приподнятом настроении, вы передаете это чувство пациентам. Это сразу видно. Беспокойство сказывается и на других пациентах. (респондент 18, фокус-группа дома престарелых)

Участники сказали, что пациентам иногда приходится ждать, прежде чем о них позаботятся, или что медсестры не могут немедленно ответить на вопросы или решить проблемы. По словам участников, пациенты не всегда получают правильную и необходимую помощь, особенно при большой загруженности медсестер.

Совместные рабочие отношения

По мнению участников, важно развивать и поддерживать совместные рабочие отношения с профессионалами, в том числе в их собственной области. По мнению участников, совместные рабочие отношения существуют, когда все вовлеченные профессионалы взаимодействуют и действуют взаимодополняюще, и проявляют взаимное уважение, основанное на знаниях и опыте. Участники заявили, что все специалисты должны обсуждать и влиять на уход за пациентами на основе своего собственного опыта.Участники считают, что проблемы будут решены раньше, когда обменяется идеями и мыслями. По их мнению, речь идет об обмене информацией и общении. Как заявили участники, необходимы общение и согласование друг с другом, чтобы не было предоставлено противоречивой информации и обеспечивалось единообразие в уходе или лечении. По словам участников, это придает спокойствие и ясность по отношению к пациентам.

Участники считают, что сотрудничество и общение влияют на то, как пациенты воспринимают качество и эффективность лечения.

У нас есть пациент, который очень компульсивен. Мы договорились о том, как обращаться с этим пациентом. Нам постоянно нужно общаться друг с другом, с врачами, психологами, медсестрами. Ясное общение очень важно, и я иногда скучаю по нему. Когда у вас хорошие отношения, легче пересмотреть и обсудить назначенное лечение. Это не только расширит ваши знания, но и поможет в общении с пациентом и его семьей.Легче объяснить, почему применяется то или иное лечение. (Респондент 5, фокус-группа по охране психического здоровья)

Автономная сестринская практика

Участники всех четырех фокус-групп заявили, что объем практики, за которую они несут ответственность, влияет на опыт пациентов. По их словам, объем практики означает, что медсестры могут контролировать свою работу, связанную с уходом за пациентами, и могут принимать независимые решения о результатах лечения пациентов на основе клинических суждений.Поэтому участники считают важным отслеживать и измерять результаты, если мониторинг напрямую связан с уходом за пациентами. Однако участники указали, что они не имели представления о результатах лечения, полученных в результате оценок.

Мы участвуем в ежегодном национальном исследовании распространенности. Нам нужно заполнить множество форм. Это административная нагрузка и требует много времени — времени, которое мы не можем тратить на уход за пациентами. Мы получаем стопку бумаг, проверяем пациентов и регистрируем их.Это не влияет на качество обслуживания, потому что мы никогда не получаем обратной связи. А что нам говорит одно измерение? Он не сообщает нам, хорошо ли у нас дела или нет. Я не верю этому. (респондент 12, фокус-группа по уходу на дому)

По словам участников, не существует политики улучшения впечатлений пациентов на основе информации, полученной в результате оценок. Участники не могли указать, действительно ли применяемые меры приводят к желаемым результатам сестринского ухода, включая впечатления пациентов.Участники считают, что у них недостаточно автономии, чтобы влиять на этот процесс.

Достаточный персонал

Участники заявили, что количество доступных медсестер влияет на то, как пациенты воспринимают качество помощи. Хотя они не смогли указать, какое количество они считают достаточным, они считают, что достаточный штат медсестер связан с составом команды или составом персонала. Например, участники указали соотношение зарегистрированных медсестер к медсестрам-студентам или количество медсестер разных уровней квалификации в одной команде.Участники заявили, что несколько задач и поручений были переданы медсестрам с более низкой квалификацией, чтобы работать максимально эффективно и достигать более высокой производительности. В результате участники считают, что сестринский уход в целом все больше развивается в направлении оказания помощи, ориентированной на конкретные задачи, в которой применяются различные методы работы. По их словам, это влияет на восприятие пациентами качества и эффективности сестринского ухода.

Медсестры оказывают помощь в рамках определенных теоретических рамок, разработанных для повышения уверенности в себе и самоконтроля пациента.Помощники медсестры более практичны и берут на себя уход за пациентами в то время, когда они не должны. Эти два способа работы сбивают с толку пациентов. И мы думаем: «Почему пациент так нервничает?», А потом замечаем два противоречащих друг другу способа работы. (Респондент 3, фокус-группа по охране психического здоровья)

Как заявили участники, достаточный штат медсестер определяет, удовлетворяются ли желания и потребности пациентов. По словам участников, недостаточное количество медперсонала оказывает прямое негативное влияние на впечатления пациентов.

Я работаю один в группе. Например, когда я нахожусь в ванной с пациентом, остальные пациенты остаются одни. Поэтому я должен держать глаза и уши открытыми и должен реагировать на происходящее. А это не всегда легко. Постоянно думаю: надо проверить, все ли в порядке. Потому что я несу ответственность за других пациентов. Я всегда оставляю дверь в ванную приоткрытой, чтобы видеть и слушать, что происходит в гостиной. Я слишком поспешно ухаживаю за пациентами.Мои пациенты явно это чувствуют. (респондент 17, фокус-группа дома престарелых)

Контроль над сестринской практикой

Участники заявили, что контроль над сестринской практикой означает, что медсестры участвуют в политике сестринского дела или в вопросах сестринского дела. По их мнению, медсестры не всегда берут на себя ответственность и не всегда могут принимать собственные решения по сестринским вопросам. Участники считают, что это влияет на качество сестринского ухода.

Раньше я всегда составлял свой собственный график.Теперь у нас есть планировщики, и у них нет никакого опыта в уходе. Эффективное планирование важнее, чем планирование, ориентированное на пациента. Неважно, подходит ли это пациенту. Пациента следует назначить позже, если он лучше соответствует запланированному маршруту. (Респондент 9, фокус-группа по уходу на дому)

Участники заявили, что, если бы медсестры были более вовлечены в разработку политики сестринского дела, это оказало бы положительное влияние на уход за пациентами. По их словам, они смогут размышлять и обсуждать медсестринские вопросы, связанные с качеством ухода за пациентами, что улучшит качество ухода.

Управленческая поддержка

Участники отметили, что менеджер должен обращать внимание на командный дух и единство. По их мнению, менеджер должен уметь разрешать конфликты, а также быть видимым и доступным. Участники сказали, что, по их мнению, менеджер должен спрашивать мнение медсестер; поэтому, по их мнению, важен регулярный контакт.

Менеджер, по мнению участников, должен уметь создавать правильные условия и иметь материально-технические возможности для обеспечения непрерывности ухода.По их мнению, это означает наличие достаточного количества персонала, замену персонала и планирование преемственности.

Участники считают, что менеджеры критически оценивают размещение персонала. По их словам, состав сестринского персонала сместился в сторону модели, согласно которой медсестры с более высоким образованием заменяются медсестрами с более низким образованием. Они отметили, что менеджмент привязан к системе, в которой преобладает контроль над расходами. Таким образом, по их мнению, медсестры могут захотеть предоставить пациенту определенную форму ухода, в то время как руководство ограничивает уход до максимального количества минут, исходя из бюджетных соображений.По словам участников, медсестры регулярно испытывают противоречия с руководством при формировании помощи, отвечающей ожиданиям пациентов.

Мы хотим оказывать определенную помощь, но это происходит за счет чего-то другого. Если мы делаем одно, мы не можем делать другое. Например, мы планируем 30 минут на уход за пациентом. Когда пациент хочет выйти на прогулку, это будет стоить ему 10 минут из этого общего времени. Так что нам действительно нужно вести переговоры с пациентом или его семьей.Это, конечно, приводит к множеству недоразумений. Я понимаю это чувство. (респондент 13, фокус-группа дома престарелых)

Уход, ориентированный на пациента

По словам участников, в центре внимания медсестер находится оказание помощи, ориентированной на пациента. Они определяют это как сестринский уход, который ориентирован на потребности и предпочтения пациента и направлен на улучшение самоконтроля пациента и поощрение улучшения здоровья и восстановления.

Как заявили участники, медсестры являются первыми контактными лицами для пациентов.По мнению участников, они часто бывают с пациентом 24 часа / 7 дней в неделю (за исключением ухода на дому) и собирают о себе большой объем информации. Они считают, что прямой контакт с пациентами имеет решающее значение для построения и поддержания доверительных отношений. Участники считают, что высококачественный медсестринский уход достигается тогда, когда пациенты чувствуют, что их слышат и понимают, считают себя в надежных руках и знают, что их проблемы с уходом были замечены. По словам участников, это приводит к положительному опыту пациентов.

Слушаем пациента и разговариваем с ним. Мы погружаемся в его предысторию. Что важно, как он справляется и решает проблемы по уходу. Основываясь на этих знаниях, мы предлагаем пациенту несколько вариантов, чтобы он мог выбрать решение своих проблем с уходом. (респондент 8, фокус-группа по уходу на дому)

Тормозящие факторы

Участники говорили о двух тормозящих факторах, которые мешают им улучшить качество обслуживания пациентов: рентабельность и цели прозрачности и подотчетности.

Экономическая эффективность

Участники заявили, что политика организации направлена ​​на эффективное и действенное использование людей и ресурсов. Они упомянули о передаче задач менее квалифицированным медсестрам, чтобы работать максимально эффективно и достигать более высокой производительности. По их мнению, уход становится все более стандартизированным. В то же время они отметили, что уход становится все более сложным. По их словам, пациенты обычно старше и имеют множественные возрастные сопутствующие заболевания.Участники испытывают возрастающую рабочую нагрузку и давление, связанное с работой.

За последние годы увеличилась текучесть пациентов. Это означает, что пациенты быстрее выписываются. Как только они выздоравливают, их отправляют домой. Однако у пациентов иногда бывают и хронические расстройства. Иногда я считаю безответственным [отправлять этих пациентов домой так быстро]. Пациентам уделяется меньше внимания из-за высокого рабочего давления. (респондент 22, госпитальная фокус-группа)

Цели прозрачности и подотчетности

Участники сообщили об увеличении административной нагрузки, необходимой для учета качества и стоимости медицинской помощи.

Так много форм. Ввод данных означает двойную административную нагрузку. Мы используем разные программы. Сначала мы должны зарегистрироваться в программе X. Затем мы должны зарегистрировать наши измерения и ввести всевозможные коды в другую программу. Войдите и выйдите из системы.

No related posts.