Санитарно эпидемиологического благополучия населения: Статья 1. Основные понятия / КонсультантПлюс

Устойчивость кубинских программ охраны здоровья детей была проверена в 1991–1994 годах, когда крах торгового партнерства с Советским Союзом и ужесточение эмбарго США спровоцировали беспрецедентный экономический кризис, известный как «особый кризис». период’. ^41–44 Экономика сократилась на 30%, и доступ к иностранным товарам, включая все, от нефти до фармацевтических препаратов и сельскохозяйственных ресурсов, был практически перекрыт. Эпидемия оптической и периферической нейропатии, впоследствии связанная с резким снижением количества белка, витаминов и некоторых других питательных микроэлементов, поразила 50 000 кубинцев. ⁴² В этот период также наблюдался умеренный рост смертности от инфекционных заболеваний, особенно от туберкулеза. ²² Разнообразные внутренние инициативы, такие как мелкое органическое земледелие и возвращение к использованию тягловых животных, позволили обществу восстановить продовольственную безопасность и переориентировать экономику. ⁴⁵

Как и следовало ожидать в период острой нехватки продовольствия, частота случаев низкой массы тела при рождении увеличилась, что сопровождалось умеренным ростом младенческой смертности (Рисунок 3). Хотя среднее потребление калорий было снижено с 3000 до 1800 ккал / день, ^42,45 дополнительных продуктов питания для беременных женщин можно было приобрести в кафетериях на рабочих местах и ​​в «родильных домах». В течение двух лет, задолго до того, как экономика в целом восстановилась, здоровье женщин и младенцев детородного возраста «наверстало упущенное», и траектория снижения детской смертности была восстановлена.Поддержание социальной сплоченности и высоких стандартов общественного здравоохранения при одновременном проведении скоординированной экономической реорганизации такого масштаба создает огромные технические и социальные проблемы.

Рисунок 3

Тенденции низкой массы тела при рождении и младенческой смертности на Кубе, 1985–2003 годы

Рисунок 3

Тенденции низкой массы тела при рождении и младенческой смертности на Кубе, 1985–2003 годы

Сердечно-сосудистые заболевания и рак

Значительное внимание было уделено угрозе, исходящей от неинфекционных заболеваний в развивающихся странах. ^46,47 Более двух третей смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) уже происходит в бедных странах Азии, Африки и Южной Америки, а факторы риска быстро растут, что позволяет делать мрачные прогнозы о масштабах надвигающейся эпидемии. ^48,49 К сожалению, эпидемиологические данные, необходимые для точного описания тенденций смертности и причинных факторов риска, недоступны для большинства стран в этих регионах, а также не появилось доказательств в поддержку стратегий профилактики и контроля, которые можно было бы эффективно использовать в низкие настройки ресурсов.

Куба предоставляет уникальную возможность изучить эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний в неиндустриализированном мире благодаря своей надежной системе данных общественного здравоохранения. Сердечно-сосудистые заболевания были основной причиной смерти по крайней мере с 1970 г. ^22,50 , и в рамках ограниченных ресурсов система медицинской помощи активно реагировала. Например, все основные классы антигипертензивных средств производятся на месте, а уровни лечения и контроля гипертонии являются самыми высокими в любой стране. ^51–53 Устойчивая тенденция к снижению заболеваемости ишемической болезнью сердца началась в 1982 г. с наклоном, близким к максимальному, достигнутому в Европе и Северной Америке (∼ 1.5% в год) (Рисунок 4), а совокупное снижение смертности с поправкой на возраст достигло 45% к 2002 году. ⁵⁰ Неотложная помощь при инфаркте миокарда соответствует международным стандартам, и отделения добольничной помощи существуют в большинстве муниципалитетов. Обычно используется рекомбинантная стрептокиназа местного производства; в настоящее время, основываясь на данных, по крайней мере, из одной провинции, общий уровень тромболизиса составляет> 60%, а «время от двери до иглы» составляет 30 минут или меньше для> 90% всех пациентов с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме. ⁵⁴ Этот опыт демонстрирует, что непромышленные страны действительно могут решительно двигаться в направлении профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними без накопления передовых медицинских технологий и инфраструктуры Европы и Северной Америки.

Рисунок 4

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, скорректированная по возрасту, Куба, 1970–2002

Рисунок 4

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, скорректированная по возрасту, Куба, 1970–2002 годы

Меньший прогресс был достигнут в борьба с раком, в соответствии с опытом промышленно развитых стран.Смертность от всех злокачественных новообразований, скорректированная по возрасту, выросла с 115,9 на 100 000 в 1988 году до 125,6 в 2003 году. ²² Легкие и простата являются двумя наиболее частыми причинами смерти от рака, за ними следуют рак груди и колоректальный рак. ^55,56 В борьбе с табаком достигнут некоторый прогресс. Уровень курения снизился на треть за последние два десятилетия — среднее потребление сигарет на душу населения снизилось с 2690 в 1970–72 годах до 2280 в 1990–1992 годах, а распространенность курильщиков снизилась с 53 до 36%, хотя серьезные препятствия сохраняются. . ⁵⁷ Запреты на курение в общественных местах, например, обычно игнорируются, а ограниченный успех в борьбе с курением по сравнению с другими проблемами общественного здравоохранения, вероятно, отражает отсутствие политической воли и особое историческое отношение Кубы к табаку. На самом деле Куба продемонстрировала признаки «медикализации» стратегии борьбы с хроническими заболеваниями, и ей необходимо будет перенести предыдущие уроки о ценности профилактики в эту новую область. ⁵⁰

Инфекционные болезни

Сочетание высокого уровня участия населения, доступа к первичной медико-санитарной помощи и активного подхода общественного здравоохранения сделало кубинскую кампанию по борьбе с эпидемическими инфекционными заболеваниями особенно успешной. ^58–60 Ряд распространенных болезней был полностью ликвидирован, часто впервые в любой стране [полиомиелит (1962 г.), столбняк новорожденных (1972 г.), дифтерия (1979 г.), корь (1993 г.), коклюш (1994 г.), краснуха и эпидемический паротит (1995)]. В 1962 году вопреки советам внешних чиновников здравоохранения были введены «дни вакцинации» с целью охвата всего населения. Когда этот метод быстро доказал свою эффективность в ликвидации полиомиелита, он впоследствии был принят в других странах в качестве основной стратегии. ⁵⁸ После того, как лихорадка денге была завезена в 1981 году, Куба провела кампанию по мобилизации населения, сосредоточив внимание на ликвидации мест размножения комаров, что привело к незамедлительной борьбе. ^20,58,59

Международное внимание к борьбе с инфекционными заболеваниями на Кубе сосредоточено в первую очередь на ВИЧ / СПИДе. ^{10,20,61–63} Среди 300 000 военнослужащих, вернувшихся из Африки в 1980-х годах, 84 оказались инфицированными вирусом [Ref. (20), стр. 85]. Общенациональная программа скрининга, начавшаяся в 1987 г., охватила 80% сексуально активного населения (∼3.5 млн человек) и выявили 268 ВИЧ-инфицированных. ²⁰ На начальных этапах кубинская стратегия борьбы с ВИЧ / СПИДом вызвала споры, некоторые из которых были отрицательными. ^20,64 При оценке воздействия этой неизвестной эпидемии на общественное здоровье люди, инфицированные ВИЧ, были помещены в карантин в медицинских учреждениях, где они получали дополнительное питание и доступную медицинскую помощь. ^20,61,62 Лечение теперь осуществляется амбулаторно; отечественная тройная терапия предоставляется бесплатно всем педиатрическим пациентам с 1998 года и взрослым с ВИЧ или СПИДом с 2000 года. ⁶² В связи с быстрым увеличением числа иностранных туристов и развитием местной секс-индустрии заболеваемость ВИЧ выросла за последние 5 лет, хотя она остается самой низкой в ​​Северной и Южной Америке. ²³ Усиление интеграции в мировую экономику может по-прежнему создавать проблемы, которые кубинскому общественному здравоохранению ранее не приходилось решать.

Роль Кубы в глобальной помощи в области здравоохранения

Учитывая ограниченные экономические ресурсы, Куба редко может позволить себе прямую помощь. ²⁰ Вместо этого он принял стратегию, основанную на человеческих ресурсах. Первоначально ориентированная на Африку, программа теперь направила врачей, медсестер, стоматологов и других специалистов в 52 страны. ^20,65,66 Наиболее известные эпизоды связаны с отправкой врачей в Южную Африку после апартеида, оказанием долгосрочной помощи жертвам Чернобыля и оказанием помощи в случае стихийных бедствий в Центральной Америке после урагана Митч. Кубинский персонал также укомплектовал новую больницу в Гонаиве, Гаити, которая была построена с помощью Японии; впоследствии это учреждение было разрушено во время борьбы против Аристида в 2004 году, хотя кубинские врачи остались. ⁶⁷

Чтобы перейти от экстренной помощи к устойчивой программе, недавно был разработан многострановый план сотрудничества для улучшения медицинского обслуживания в бедных странах Латинской Америки. ⁶⁶ Медицинская школа была открыта в Гаване в 1999 году, и более 6000 студентов, в основном из Африки и Латинской Америки, в настоящее время получают медицинское образование бесплатно. ^7,68,69 За последние 3 года более 14 000 врачей и стоматологов были размещены в трущобах и сельских общинах Венесуэлы в рамках нового партнерства между Кубой и правительством Чавеса, и это число будет расти. до 20 000 евро. ⁶⁸ Куба также согласилась обучить 40 000 новых врачей для Венесуэлы в течение следующих нескольких лет. ⁶⁹

Кубинская кампания по оказанию медицинской помощи имеет несколько аспектов. Как и все программы иностранной помощи, он предполагает получение взамен некоторых политических выгод. Однако большинству стран, которым была оказана помощь, например, Эфиопии, Гамбии и Гаити, нечего предложить взамен. В отличие от многих донорских программ, размещение врачей там, где раньше никто не практиковал, в подавляющем большинстве случаев было хорошо принято местными сообществами. ⁶⁹ Таким образом, хотя договоренность с Венесуэлой имеет прямую экономическую выгоду для Кубы, она также изменила систему здравоохранения, предоставив широким слоям населения Венесуэлы доступ к современной медицинской помощи. ⁶⁹

Особый характер развития сектора здравоохранения на Кубе, пожалуй, можно лучше всего оценить, если учесть проблемы, с которыми столкнется любое другое общество, если оно попытается отправить десятки тысяч врачей на 2 года жить в трущобах в чужой стране. .Несмотря на то, что действует ряд стимулов и мотивирующих факторов, уникальных для кубинского социального контекста, эти задания принимаются в качестве профессиональных обязательств подавляющим большинством кубинских практикующих, и они эффективно работают в принимающих общинах. Как и опыт военнослужащих, находящихся на длительных сроках службы, кубинская программа помощи, тем не менее, требует чрезвычайных жертв, и трудности не всегда переносятся легко. Более того, мобилизация помощи Венесуэле означала, что многие кубинские районы должны иметь общие помещения.Эти жертвы, конечно, должны быть уравновешены условиями отчаянной нужды в сообществах, принимающих их. Многие из этих стран, особенно в Африке, беспомощно наблюдают за тем, как большинство их специалистов в области здравоохранения эмигрируют в США и Европу. ⁷⁰ Непредвиденное увольнение наблюдателями в промышленно развитых странах кубинской программы медицинской помощи, оказавшей столь сильное влияние на эти маргинализованные сообщества, является четким свидетельством того, насколько опасно разделение дискурса по поводу глобального развития.

Имеет ли опыт Кубы более широкое значение?

История науки изобилует историями о запоздалом принятии непопулярных или немодных идей. Подход сообщества доноров и академической медицины к улучшению глобального здоровья в богатых странах не является исключением. В то время как критика базового подхода звучит — как, например, недавнее утверждение, что внешние меры развития не имеют значения для населения в целом ^71,72 — эти критические голоса мало влияют на практику крупных международных агентств.Однако целью данной статьи не является обобщение и оценка экономической помощи и прогресса в области глобального общественного здравоохранения. Вместо этого, основываясь на убедительности доказательств, представленных на кубинском опыте, мы задаем следующий вопрос: «Почему в дебатах о решении наиболее неотложных проблем общественного здравоохранения в бедных странах игнорируется опыт успеха?» Традиционно ли этот опыт является результатом рандомизированных исследований, высоких показателей выживаемости в клинических сериях или благоприятных тенденций в статистике естественного движения населения, биомедицина охватывает победителя и стремится имитировать его.В данном случае произошло прямо противоположное.

Конечно, нет недостатка в исторических и идеологических причинах, по которым дебаты по «кубинскому вопросу» так и не достигли зрелости. Считается, что слепой оптимизм дискредитировал сочувствующие ученые в отношении Советского Союза и, в меньшей степени, Китая в более раннюю эпоху. ^73–75 Некоторые наблюдатели слишком обеспокоены предполагаемыми ограничениями гражданских свобод и независимым характером его внешней политики, чтобы развить какой-либо энтузиазм в отношении объективно более успешных аспектов кубинского общества.Однако ни одна из этих проблем не подрывает силу вопроса: почему мы проигнорировали то, что работает?

Прежде чем рекомендовать компоненты кубинской модели для использования в других условиях, потребуется тщательная и сбалансированная оценка сильных и слабых сторон этих компонентов. Эта оценка потребует совсем другого исследования организации, возможностей и услуг системы здравоохранения. Наша цель здесь — продемонстрировать наличие достаточных оснований для проведения такой оценки.Для успешной объективной оценки кубинского опыта потребуется принятие определенных основных правил. Во-первых, эту оценку нельзя проводить с целью выиграть политический спор. Хотя траектория социального развития на Кубе за последние 50 лет сложна и противоречива, как и во всех других странах, опыт общественного здравоохранения должен подвергаться оценке на основе обычных правил науки. Во-вторых, это суждение нельзя откладывать навсегда из-за скептицизма по поводу достоверности данных или озабоченности по поводу несвязанных более широких социальных вопросов.Постоянное тщательное изучение данных кубинского общественного здравоохранения оправдано и приветствуется; однако в настоящее время имеется достаточно данных по нескольким ключевым областям, чтобы продемонстрировать, что скептицизм больше не может быть основанием для отказа от ответа на этот вопрос. Точно так же многие общества проводят внутреннюю и внешнюю политику, которая ставится под сомнение и даже осуждается широкими слоями мирового сообщества, однако попытка оценить прогресс в улучшении здоровья их населения, таким образом, не осуждается как незаконная или ненужная.В-третьих, очевидные успехи, достигнутые Кубой, следует рассматривать как следствие четко определенной стратегии; ценность этих основополагающих принципов, а не накопление лучших цифр, имеет значение для других бедных стран, а не для некоторых обществ с хорошими ресурсами.

Два аспекта кубинского опыта служат разумной демонстрацией ценности этого стратегического подхода. В области инфекционных заболеваний, например, принципы действия особенно просты: как только безопасная и эффективная вакцина становится доступной, все население группы риска иммунизируется; если вакцины нет, восприимчивое население проверяется и лечится; там, где можно идентифицировать членистоногих-переносчиков, путь передачи нарушается из-за мобилизации местного сообщества, что, в свою очередь, требует эффективной организации соседства и всеобщей первичной медико-санитарной помощи.Совместный эффект этих стратегических мероприятий приведет к устранению или контролю практически всех серьезных эпидемических инфекционных состояний. Что касается выживания детей, «непрерывный уход», обеспечивающий здоровье женщин до зачатия, дородовой уход, квалифицированных акушерок и комплексную программу здорового ребенка, может быстро снизить младенческую смертность до уровней, приближающихся к биологическому минимуму. Многие наблюдатели сочтут эти предложения разумными, но безнадежно слишком амбициозными для более бедных стран мира.Однако следует признать, что эти принципы были успешно внедрены на Кубе, и это было дорого обходится большинству стран со средним уровнем дохода.

Хотя другие аспекты жизни общества, такие как образование и жилье, очевидно, вносят независимый вклад в успех кампаний в области общественного здравоохранения, изложенная здесь кубинская стратегия служит моделью, которую следует тщательно оценить. Излишне говорить, что его реализация столкнется со многими проблемами, специфичными для географии и политики региона.Однако другие модели, определяющие стратегии общественного здравоохранения, сталкиваются с таким же набором неопределенностей и проблем, и нельзя сказать, что ни одна из них не увенчалась аналогичным успехом. ⁷⁶ Всемирная организация здравоохранения, например, провозгласила набор принципов в Алма-Атинской декларации «Здоровье для всех» 1978 года, многие из которых были включены в кубинский подход. ⁷⁷ Однако в последние годы международные агентства выступают за приватизацию и сокращение государственной поддержки систем здравоохранения. ⁷⁸ Достижения приватизированных систем в бедных странах часто были очень ограниченными. ⁷⁹ Дебаты, которые могут использовать в качестве отправной точки обширные эмпирические свидетельства прогресса, обеспечили бы здоровую переориентацию в дисциплине, отвлеченной спорами и разделенной по политическим целям.

Медицинские работники имеют мало возможностей непосредственно вмешиваться в исторические события. Однако в том, что касается нашей науки, у нас есть как выбор, так и ответственность.Оспаривая согласие научного сообщества с остракизмом некоторых из его членов в более раннюю эпоху, Эйнштейн заметил: «Политические соображения, выдвинутые с большой торжественностью, предотвращают… чисто объективные способы мышления, без которых наши великие цели неизбежно должны быть нарушены» [ Ref. (80) с. 80]. Если бы достижения Кубы могли быть воспроизведены в широком диапазоне бедных стран и стран со средним уровнем дохода, здоровье населения мира изменилось бы. Этот факт создает обязательства для ученых-медиков.Мы должны обсудить достоинства принципов, воплощенных в попытках Кубы улучшить здоровье населения.

Список литературы

Perez LA. Куба и Соединенные Штаты: узы исключительной близости . Афины: Издательство Университета Джорджии,

2003

Эрнандес Р., Коутсворт Дж. Х. Беседы о культурах, Кубе и статусе Соединенных Штатов . Центр изучения развития и кубинской культуры Хуана Маринелло в Гаване и Центр латиноамериканских исследований Дэвида Рокфеллера, 2001 г.Гарвардский университет, 2001 г. ( Culturas Encontradas: Cuba y los Estados Unidos, . Centro de Investigacion y Desarrollo de la Cultura Cubana, Хуан Маринелло и Centro de Estudios Latinamericanos Дэвида Рокфеллера).

Бехар Р. (ред.). Мосты на Кубу . Анн-Арбор, Мичиган: Издательство Мичиганского университета,

1995

Де ла Фуэнте А. Нация для всех. Раса, неравенство и политика на Кубе двадцатого века . Чапел-Хилл, Северная Каролина: Университет Северной Каролины Press,

2001

Феррер А. Повстанческая Куба. Раса, нация и революция, 1868–1898 гг. . Чапел-Хилл, Северная Каролина: Университет Северной Каролины Press,

1999

Перес Л.А. младший О становлении кубинцем. Идентичность, национальность и культура . Чапел-Хилл, Северная Каролина: Университет Северной Каролины Press,

1999

Муллан Ф. Позитивные действия в кубинском стиле.

N Engl J Med

2004

351

2680

Айциельми А. Анализ кубинской системы здравоохранения.

Общественное здравоохранение

2004

118

599

Шпигель Дж. М., Ясси А. Уроки, извлеченные на обочине глобализации: осознание парадокса кубинского здоровья.

J Политика общественного здравоохранения

2004

25

85

Susman E. США могли бы извлечь уроки из кубинской политики по СПИДу.

AIDS

2003

17

N7

Бартрам Дж., Льюис К., Лентон Р., Райт А.Сосредоточение внимания на улучшении водоснабжения и санитарии для здоровья.

Ланцет

2005

365

810

Мармот М. Социальные детерминанты неравенства в отношении здоровья.

Ланцет

2005

365

1099

Биглхол Р., Бонита Р. Восстановление общественного здравоохранения.

Ланцет

2000

356

787

Feinsilver JM. Исцеление масс. Кубинская политика в области здравоохранения дома и за рубежом . Беркли, Калифорния: Калифорнийский университет Press,

1993

Бейкер, ЭЛ. Кубинская исследовательская группа. Кубинская система здравоохранения и ее достижения . Система здравоохранения Кубы: альтернативный подход к обеспечению здоровья. Хьюстон, Техас: Научный центр здравоохранения Техасского университета в Хьюстоне,

1975

Министерство общественного здравоохранения, Годовой статистический отчет о здоровье. Гавана, Куба (Ministerio de Salud Publica. Anuario Estadistico de Salud . Republica de Cuba. Гавана, Куба). Доступно по адресу: http://www.infomed.sld.cu/servicios/estadisticas/ (по состоянию на 8 мая 2005 г.).

Панамериканская организация здравоохранения. Здоровье в Северной и Южной Америке: издание 2002 г. . Техническая и научная публикация № 587 . Вашингтон, округ Колумбия: PAHO,

2002

Gran Alvarez MA, Ramil JD, Peraza Peraza M, Perez ME. Статистическая информационная система кубинского общественного здравоохранения (Sistema de Informacion Estadistica de Salud Cubano).Доступно по адресу: www.dne.sld.cu/Libro/capitulo1/capitulo1.htm.

Эспиноза-Брито А., Вьера-Янис Дж., Чавес-Троя О., Ньето-Кабрера Р. Смерть во время вскрытия трупа. Вскрытие — это история успеха на Кубе.

Br Med J

2004

328

66

Сильви Дж. Об оценке уровня смертности в странах Америки. ПАОЗ.

Epidemiol Bull

2003

24

4

Эррера Вальдес Р., Альмагер Лопес М.Лечение хронической почечной недостаточности в кубинской системе здравоохранения. (Atención de la insuficiencia renal crónica por el sistema de salud en Cuba.) In Ensuficiencia Renal Crónica, Diálisis y Trasplante: 1ra Conferencia de Consenso . Под редакцией Панамериканской организации здравоохранения (ПАОЗ). Вашингтон, округ Колумбия,

1989

Гонсалес Л., Абдо А., Лопес О и др. Трансплантация печени в Кубинском центре медицинских и хирургических исследований.

Протокол трансплантологии

2005

37

1505

Thorsteinsdottir H, Szenz TW, Quach U, Daar AS, Singer PA. Куба — инновации через синергию.

Нат Биотех

2004

22

DC19

Верес-Бенкомо В., Фернандес-Сантана В., Харди Е и др. Синтетическая конъюгированная полисахаридная вакцина против Haemophilus influenzae типа b.

Наука

2004

305

522

Сан-Диего Юнион Трибьюн.Карловарские биотехнологии в борьбе с раком занимаются Кубой. 15 июля,

2004

Corteguera RLR, Alvarez MAG, Lluis MN. Младенческая смертность, Куба. 1959–2001 гг. Четыре десятилетия перемен. 1959–2001 гг. (Mortalidad Infantil. Куба. Cuatro decadas de cambio. Доступно по адресу: www.dne.sld.cu/Libro/capitulo7/capitulo7.htm.

Linares YLR, Ordunez Garcia P. Социальное окружение, материнская раса и распределение низких масса тела при рождении и преждевременные роды в Сьенфуэгосе, Куба (Abst) Американская ассоциация общественного здравоохранения, Ежегодное собрание, 2001 г.Доступно по адресу: apha.confex.com/apha/129am/techprogram/session_6556.htm (по состоянию на 12 июня 2005 г.).

Кочанек К.Д., Мартин Я. Дополнительный анализ последних тенденций в детской смертности.

Int J Health Serv

2005

35

101

Sachs BP, Fretts RC, Gardner R, Hellerstein S, Wampler NS, Wise PH. Влияние крайней недоношенности и врожденных аномалий на интерпретацию международных сравнений младенческой смертности.

Obstet Gynaecol

1995

85

941

Хауэлл Е.М., Блондель Б. Международные показатели младенческой смертности: систематическая ошибка из-за различий в отчетах.

Am J Public Health

1994

84

850

Джозеф К.С., Крамер М.С. Последние тенденции в показателях младенческой смертности в Канаде: влияние изменений в регистрации живых новорожденных с массой тела менее 500 г.

Can Med Assoc J

1996

155

1047

Thompson LA, Goodman DC, Little GA.Всегда ли лучше неонатальная интенсивная терапия? Выводы из межнационального сравнения репродуктивной помощи.

Педиатрия

1996

109

1036

Health, United States 2004. Hyattsville, MD: Департамент здравоохранения и социальных служб США, CDC, NCHS,

2004

Родригес-Охеа А., Хименес С., Бердаско А., Эскивель М. Изменения в питании на Кубе в девяностые годы: обзор.

Public Health Nutr

2002

5

129

Ордуньес П., Ньето Ф.Дж., Эспиноза А., Кабальеро Б. Кубинская эпидемическая невропатия,

1991

Am J Public Health

1996

86

738

Группа исследования невропатии Кубы. Эпидемическая оптическая нейропатия на Кубе: клиническая характеристика и факторы риска.

N Engl J Med

1995

333

1176

Гарфилд Р., Сантана С. Влияние экономического кризиса и эмбарго США на здоровье на Кубе.

Am J Public Health

1997

87

15

Служба экономических исследований / USDA. Кубинское сельское хозяйство: крах и экономическая реформа.

Сельскохозяйственный прогноз

1998

26

Редди СК. Сердечно-сосудистые заболевания в незападных странах.

N Engl J Med

2004

350

2438

Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hofman KJ. Глобальное бремя хронических заболеваний. Преодоление препятствий для предотвращения и контроля.

J Am Med Assoc

2004

291

2616

Лидер С., Раймонд С., Гринберг Х., Лю Х., Эссон К. Гонка против времени: проблема сердечно-сосудистых заболеваний в развивающихся странах . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Колумбийский университет,

2004

Форрестер Т., Купер Р.С., Уизералл Д.Возникновение западных болезней в тропическом мире: опыт хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

Br Med Bull

1998

54

463

Cooper RS, Ordunez P, Ferrer MDI, Munoz JLB, Espinosa-Brito A. Сердечно-сосудистые заболевания и связанные с ними факторы риска на Кубе: перспективы профилактики и контроля.

Am J Public Health

2006

96

94

Ordunez P, Munoz JLB, Pedraza D, Silva LC, Espinosa-Brito A, Cooper RS.Лечение и контроль гипертонии в Сьенфуэгосе, Куба. (Abst) Вашингтон, округ Колумбия: Совет по эпидемиологии, Американская кардиологическая ассоциация, май,

2005

Ордунес П., Муньос JLB, Эспиноза-Брито А., Силва Л.С., Купер Р.С. Этническая принадлежность, образование и артериальное давление на Кубе.

Am J Epidemiol

2005

162

49

Диоген Э., Перес П.Дж., Фигерас А., Фуронес Д.А., Дебеса Ф., Лапорте мл. Национальная фармакоэпидемиологическая сеть.Кубинский опыт сосредоточения фармацевтической политики на потребностях населения в области здравоохранения: первые результаты Национальной фармакоэпидемиологической сети (1996–2001 гг.).

Pharmaceoepidemiol Drug Saf

2003

12

405

Ордуньес-Гарсия П., Ираола-Феррер М., Ла Роса-Линарес Ю. Снижение смертности при инфаркте миокарда. Опыт Кубы показывает, что оптимизация тромболизиса может снизить уровень смертности в бедных странах.

Br Med J

2005

330

1271

Бозетти К., Мальвецци М., Шатено Л., Негри Э., Леви Ф., Ла Веккья К. Тенденции смертности от рака в Северной и Южной Америке, 1970–2000 гг.

Энн Онкол

2005

16

489

Альварес Й.Х., Йи М.Э., Гарроте Л.Ф., Родригес Р.С. Заболеваемость, смертность и выживаемость от рака простаты на Кубе, 1977–1999 гг.

Eur J Cancer Ранее

2004

13

377

Мас Лаго П. Ликвидация полиомиелита на Кубе: историческая перспектива.

Bull World Health Organ

1999

77

681

Ариас Дж. Денге на Кубе (Эль-денге на Кубе).

Rev Panam Salud Publica

2002

11

221

Sanchez L, Perez D, Cruz G, Silva LC, Boelaert M, Van der Stuyfrt P. Участие сообщества в контроле над Adedes adegypti : мнения населения в одном разделе Гаваны, Куба.

Rev Panam Salud Publica

2004

15

19

Hughes NS. Борьба со СПИДом по-кубински.

AIDS Asia

1995

2

2

Перес Дж. Перес Д., Гонсалес И., Диас Джиди М., Орта М., Арагонес С., Хоанес Дж., Сантин М., Лантеро М. И., Торрес Р., Гонсалес А., Персарес и практика антиретровирусного лечения. Подходы к лечению ВИЧ / СПИДа на Кубе: пример . Женева: ВОЗ,

2004

Шепер-Хьюз Н. СПИД, общественное здравоохранение и права человека на Кубе.

Ланцет

1993

342

965

Байер Р., Хилтон К. Борьба со СПИДом на Кубе. Логика карантина.

N Engl J Med

1989

320

1022

Вакаи С. Мобилизация кубинских врачей в развивающихся странах.

Ланцет

2002

360

92

Республика Куба. Комплексная программа здравоохранения для Центральной Америки, Карибского бассейна и Африки .Республика Куба: Министерство здравоохранения,

2001

Сизер М. Кубинские врачи оказывают помощь в пригородах Венесуэлы.

Ланцет

2004

363

1874

Eastwood Conroy RE, Naicker S, West PA, Tutt RC, Plange-Rhule J. Потеря медицинских работников из стран Африки к югу от Сахары: центральная роль Великобритании.

Ланцет

2005

365

1893

Okuonzi SA.Умираете за экономический рост? Свидетельство ошибочной экономической политики Уганды.

Ланцет

2004

364

1632

Передача богатства: долг и создание глобального Юга. Бангкок, Таиланд: фокус на глобальном юге, Университет Чулалонгкорн. Доступно на: www.focusweb.org (доступ 17 мая 2005 г.).

Roemer MI. Генри Э. Сигерист по социологии медицины . Нью-Йорк: MD Publications Inc.,

1960

Сидел VW. Медицинское обслуживание в Китайской Народной Республике.

Arch Intern Med

1975

135

916

Купер Р. Рост смертности в Советском Союзе: влияние ишемической болезни сердца.

New Engl J Med

1981

304

1259

Макродетерминанты здоровья в устойчивом человеческом развитии. Здоровье в Америке: издание , 2002 г. Техническая и научная публикация № 587 . Вашингтон, округ Колумбия: PAHO,

2002

Группа развития системы здравоохранения Всемирного банка. Доступно по адресу: http://web.worldbank.org / WBSITE / EXTERNAL / TOPICS / EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION / EXTHSD / 0, menuPK: 376799∼pagePK: 149018∼piPK: 149093∼theSitePK: 376793,00.html (по состоянию на 12 мая 2005 г.) ).

Gwatkin DR, Bhuiya A, Victora CG. Повышение справедливости систем здравоохранения.

Ланцет

2004

364

1273

Эйнштейн А. Идеи и мнения . Лондон: Souvenir Press Ltd,

2005

Опубликовано Oxford University Press от имени Международной эпидемиологической ассоциации © Автор 2006; все права защищены.

Санитарная идея (1850-1875)

Во многих отношениях общественное здравоохранение в том виде, в каком мы его представляем сегодня (то есть как функция хорошего правительства), сформировалось в Лондоне и Париже после разрушительных последствий для здоровья промышленной революции.Однако обстоятельства, которые стимулировали развитие общественного здравоохранения как дисциплины, более сложны и имеют множество факторов. Во-первых, это было представление о важности монархии и власти государства. Влияние и мощь государства можно было оценить по-разному, включая торговлю и торговлю, но также и по размеру населения, а также по состоянию здоровья и пригодности работающего населения.

Это грубое представление сделало работу Джона Граунта весьма убедительной, и важность, придаваемая «нумерации людей», росла.Неудивительно, что в 1837 году была создана Генеральная регистрационная служба для обязательной регистрации рождений, смертей и браков в Англии и Уэльсе. Доктор Уильям Фарр (внизу) был назначен главным статистиком; Фарр обучался в Королевской медицинской академии в Париже. Генеральная регистрационная служба установила важность наблюдения за здоровьем.

Вторым фактором было появление эпохи Просвещения в 18 веке, которая охватила демократию, гражданство, разум, рациональность и социальную ценность интеллекта (ценность сбора информации).Эти идеи послужили важной основой для общественного здравоохранения. В начале 1800-х годов Джереми Бентам и его ученики (теоретические радикалы) разработали философию утилитаризма, которая обеспечила теоретическую основу для политики здравоохранения и более широкой социальной политики. Одна из тем заключалась в том, что снижение смертности и улучшение здоровья имеют экономическую ценность для общества. Здоровые работники смогли внести больший вклад в экономику штата. В утилитаризме неявно было представление о том, что можно измерить «зло» по степени страдания, которое было создано (или облегчено) конкретным действием.Для Бентама благополучие как богатых, так и бедных могло быть достигнуто наиболее эффективно с помощью хорошего правительства.

Ссылка на дополнительную информацию об утилитаризме

Еще одним фактором было признание того, что плохое здоровье — это бремя, которое непропорционально ложится на бедных. Виллерм, врач из Парижа, заметил, что уровень смертности сильно различается между округами (округом) Парижа. Он попытался соотнести смертность с удаленностью округа от реки Сены, отношением улиц к преобладающим ветрам, источником воды в округе и местными климатологическими факторами, такими как тип почвы, пребывание на солнце, высота над уровнем моря и наклон реки. округ.Ничего из этого не коррелирует. Однако, когда он использовал налоговые ставки в качестве показателя богатства, Виллерм обнаружил поразительную корреляцию с уровнем смертности.

На приведенном ниже графике показана корреляция между уровнями бедности и смертности в различных округах (округах) Парижа, обнаруженная Виллермом. Очевидно, существует поразительная линейная зависимость между степенью бедности в округах и их уровнем смертности. Эта связь сохраняется на протяжении веков и является мощным показателем здоровья.

В 1842 году сэр Эдвин Чедвик, социальный реформатор, опубликовал отчет, озаглавленный «Отчет о санитарных условиях трудящегося населения Великобритании», доказывающий, что продолжительность жизни в городах была намного ниже, чем в сельской местности.

Отчет был необычайно новаторским, поскольку в нем проводилось четкое различие между лечением и профилактикой. Чедвик утверждал, что правительство может улучшить жизнь людей с помощью реформ; он считал, что более здоровое население сможет работать больше и будет стоить меньше средств на содержание.Он пришел к выводу, что на самом деле нужно не больше врачей, а инженеры-строители, чтобы обеспечить дренаж улиц и разработать более эффективные способы доставки чистой воды и удаления сточных вод и других вредных веществ. Все эти социальные, экономические, политические и философские события способствовали появлению идеи о том, что здоровье населения является законным интересом правительства.

Интересно отметить, что многие из сторонников «Санитарной идеи», включая Эдвина Чедвика (показан справа), были «миазматиками», которые придерживались убеждения, что болезнь вызывается вдыханием гнилостных паров.Поскольку сточные воды и мусор плохо пахли, они были связаны с болезнями, поэтому миазматики настаивали на очистке окружающей среды. И несмотря на то, что их вера в миазмы оказалась неверной, в конечном итоге многие источники инфекционных заболеваний были устранены. Чедвик сыграл важную роль в создании центрального управления общественного здравоохранения, которое проложило путь для дренажа, канализации, вывоза мусора, регулирования жилищных условий и правил, касающихся неприятностей и оскорбительных промыслов.Эта «санитарная идея» привела к значительному улучшению здоровья и благополучия, как показано на графике ниже, который показывает заметное снижение смертности от туберкулеза с середины 19 века до середины 20 века.

Отчет Чедвика послужил толчком для создания ряда обществ и групп давления, состоящих из политиков, государственных служащих и социальных реформаторов, лоббирующих парламент. Среди прочего, они включали:

• Ассоциация здоровья городов, 1844
• Столичная ассоциация благоустройства жилых помещений индустриального класса
• Ассоциация по улучшению чистоты среди бедных и другие.

Их усилиями был принят знаковый закон, в том числе:

• 1846 Был принят Закон об устранении неудобств, дающий местным судьям право преследовать и штрафовать арендодателей за нарушения, связанные с санитарией (плохие жилищные условия, мусор, выгребные ямы и неисправные стоки).
• 1848 г. В соответствии с Законом об общественном здравоохранении в Лондоне был создан Генеральный совет здравоохранения, который мог дать указание местным властям создать местные советы, уполномоченные бороться с экологической грязью.

• В 1850-х годах было сформировано Лондонское эпидемиологическое общество, в которое вошли местные врачи, бывшие военные командиры и государственные служащие, которые представили документы, связанные с проблемами общественного здравоохранения.
• 1853: Джон Сноу представил «Сравнительную смертность в крупных городах и сельских округах и причины, по которым она находится под влиянием». Это пересечение статистики, философии и экономики вызвало новую повестку дня социальных реформ.

Эти усилия оказали огромное влияние.На приведенном ниже графике показано заметное снижение смертности от туберкулеза в Соединенном Королевстве с 1850 по 1960 г. Считается, что заметное снижение смертности от туберкулеза и других инфекционных заболеваний стало результатом многих улучшений окружающей среды, которые произошли в результате реализация «Санитарной идеи». Обратите внимание на временный всплеск смертности от туберкулеза во время Первой и Второй мировых войн, когда страдали проблемы с питанием, и многие были вынуждены жить в тесных, плохо вентилируемых помещениях.

Луи Пастер (конец 1800 г.)

Луи Пастер был французским биологом и химиком, внесшим огромный вклад в теорию микробов, предотвращение порчи продуктов и борьбу с болезнями. В 1853 году Пастер начал изучать процесс брожения в вине и пиве и быстро пришел к выводу, что за это ответственны микроорганизмы. Он также обнаружил, что микробы в молоке можно убить путем нагревания примерно до 130 градусов по Фаренгейту, процесса, который теперь известен как «пастеризация». Он обнаружил, что некоторые микроорганизмы нуждаются в кислороде (аэробные организмы), в то время как другие размножаются в отсутствие кислорода (анаэробные).

Пастер первым предложил идею искусственного создания ослабленных микроорганизмов в качестве вакцин. Работа Эдварда Дженнера продемонстрировала принцип естественной коровьей оспы, который можно использовать для вакцинации от оспы. Пастеру удалось искусственно ослабить штаммы сибирской язвы и холеры, чтобы создать вакцины. Фактически, именно Пастер ввел термин «вакцина» в честь открытия Дженнера. Пастер разработал вакцины против сибирской язвы у овец и холеры у кур.В 1885 году он разработал вакцину от бешенства, выращивая ее на кроликах и затем высушивая нервную ткань, зараженную вирусом. Эта вакцина была успешно использована для спасения жизни мальчика, которого укусила бешеная собака.

В качестве примера рассмотрим заметное снижение смертности от туберкулеза, которое произошло в Великобритании с 1850 по 1960 год в результате реализации «Санитарной идеи». Снижение показано на графике ниже, но обратите внимание на временное увеличение смертности от туберкулеза, которое произошло во время Первой и Второй мировых войн, когда ухудшалось питание и людей периодически заставляли в бомбоубежищах, тесных жилых помещениях, войсковых транспортных средствах и казармах..

Другие инфекционные болезни показали такое же снижение.

вернуться наверх | предыдущая страница | следующая страница

Неизбежная дилемма инфекционных заболеваний

Изображение: Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний

Нашему господству над микробами всего несколько десятилетий. Это также гораздо более опасно, чем мы думаем.

В 1879 году Жюль Верн опубликовал научно-фантастический роман Миллионы Бегума . По сюжету два соперничающих наследника — французский врач и немецкий химик — попадают в состояние, оставленное давно потерянным родственником. Каждый из них использует свою долю наследства, чтобы построить модельные города далеко на американском Западе.

Контрасты не тонкие. Немец основывает «Стальной город», кошмарный промышленный город, посвященный производству разрушительного оружия.Врач, напротив, основывает город под названием «Франс-вилль», основанный сверху донизу на научных принципах гигиены, где общественные места и личные привычки тщательно регулируются, чтобы способствовать здоровому образу жизни: «Чистить, чистить непрерывно, разрушать как только они образуются, миазмы, которые постоянно исходят от человеческого коллектива, становятся основной задачей центрального правительства ». Горожан с детства внушают «такое строгое чувство чистоты, что пятно на своей простой одежде они считают позором».«Гигиена — это общественный императив и личный долг. В обмен на бескомпромиссную бдительность жители Франсвилля наслаждались благами долгой жизни.

Эта пандемия стала резким напоминанием о том, что контроль человечества над природой неизбежно является неполным и нестабильным.

История Верна — это сказка современной науки; он предвидит будущее, в котором человеческая изобретательность используется для разрушения или сохранения жизни. В счастливом финале романа Стальной город разрушает сам себя, но есть что-то тревожное и в Франс-вилле: жизнь поглощается крестовым походом против болезней и смерти.Такие видения витали в воздухе, когда Верн писал; он почти дословно переписал санитарные правила Франсвиль у современного британского реформатора по имени Бенджамин Уорд Ричардсон. В речи, произнесенной в 1876 году, Ричардсон представил себе утопию, которую назвал Гигеей, городом здоровья. Для Ричардсона в этом будущем не было ничего вымышленного. «Детали города существуют», — сказал он. «Они были разработаны первопроходцами санитарной науки». В ближайшие годы он надеялся, что «желания и стремления» реформаторов гигиены станут жизненной реальностью большинства людей.

Сегодня многие из нас живут в версии Гигеи. Примерно в 1870 году, даже в самых быстро развивающихся странах, инфекционные болезни все еще заполнили кладбища. Но вскоре человеческие общества взяли под контроль инфекционные заболевания. К концу девятнадцатого века в Соединенных Штатах и ​​Великобритании впервые в истории нашего вида был преодолен большой порог: неинфекционные причины смерти — рак, сердечно-сосудистые расстройства и другие хронические и дегенеративные заболевания — стали причиной большая часть общей смертности, чем инфекционные болезни.К 1915 году американский социальный реформатор заметил, что «поколение назад мы могли только тщетно оплакивать» смерть детей от болезней: «Сегодня мы знаем, что каждый умирающий ребенок обвиняет общество. Ибо знание доступно для того, чтобы поддерживать жизнь и здоровье почти всех, так что мы справедливо можем сказать, что грешим в свете нового дня, когда мы позволяем любому умереть ». К середине века смерть от инфекционных болезней стала аномальной, фактически скандальной в развитом мире.

Борьба с инфекционными заболеваниями — одно из бесспорно великих достижений нашего вида.Посредством последовательности пересекающихся и взаимоусиливающих инноваций на нескольких уровнях — от реформ общественного здравоохранения и так называемой гигиенической революции до химического контроля и биомедицинских вмешательств, таких как антибиотики, вакцины и улучшение ухода за пациентами — люди научились создавать среду, в которой мы живем. обитаем непригодными для микробов, которые причиняют нам вред. Эта трансформация предотвратила безмерную телесную боль и позволила миллиардам людей полностью раскрыть свой потенциал. Это избавило бесчисленное количество родителей от мучений хоронить своих детей.Он изменил наши основные представления о жизни и смерти. Ученые нашли множество кандидатов на то, что сделало нас «современными» (железные дороги, телефоны, наука, Шекспир), но контроль над нашими микробными противниками столь же убедителен, как и любой из них. Овладение микробами настолько элементарно и так тесно связано с другими чертами современности — экономическим ростом, массовым образованием, расширением прав и возможностей женщин, — что трудно представить себе альтернативный путь к современному миру, в котором нам не хватает базового уровня. контроля над нашими микробами.Современность и эпидемия исключают друг друга; пандемия COVID-19 только подчеркивает их несовместимость.

Но чтобы полностью понять значение истории инфекционных болезней, нам как никогда необходимо понять этот недавний успех через призму экологии и эволюции. Современная человеческая экспансия неестественна по своим масштабам. Население мира в 1900 году составляло 1,6 миллиарда человек; в 2020 году население насчитывало 7,8 миллиарда человек. Основная и непосредственная причина резкого роста численности населения — борьба с инфекционными заболеваниями.Как отмечал Питер Адамсон в газете New Internationalist в 1974 году, люди безумно размножались не потому, что мы «внезапно начали размножаться, как кролики. Просто мы перестали умирать, как мухи ». Таким образом, быстрое развитие и распространение технологий борьбы с болезнями помогло спровоцировать так называемое Великое ускорение, поразительное усиление воздействия человека на планету с середины двадцатого века. Наше неизгладимое влияние привело к тому, что многие исследователи Земли и другие ученые предположили, что сейчас мы живем в антропоцене, геологической эпохе, определяемой вездесущим отпечатком человечества на планете.Антропоцен также имеет микробиологическое измерение, поскольку микробы реагируют и адаптируются к Земле, где доминирует человек.

Антропоцен имеет также микробиологическое измерение, поскольку организмы реагируют и адаптируются к Земле, где доминирует человек.

Действительно, по мере того как человеческий контроль над окружающей средой расширялся, дарвиновская эволюция продолжалась или даже ускорялась. Эволюция новых патогенов — это не аномалия, а, скорее, строжайшее подчинение законам природы. COVID-19 был эволюционным продуктом созданных нами экологических условий — нашей численности, плотности и возможностей взаимодействия, особенно в эпоху авиалайнеров.Продолжающаяся пандемия стала резким напоминанием о том, что контроль человечества над природой неизбежно неполон и нестабилен. Нам срочно необходимо извлечь уроки из опыта этой пандемии — и более обширной истории глобализации здравоохранения в течение двадцатого века — чтобы подготовиться к неизбежной следующей пандемии.

• • •

В 1956 году американский демограф Кингсли Дэвис опубликовал статью под названием «Удивительное снижение смертности в слаборазвитых регионах». Кингсли был влиятельным ученым, работа которого в области народонаселения повлияла на международную политику.Он писал в то время, когда становилось очевидным, что значительное улучшение здоровья возможно даже без аналогичного прогресса в экономической сфере. «Правда в том, что эти районы [то есть общества с низкими доходами] не нуждаются в экономическом развитии, чтобы резко снизить уровень смертности», — написал он. Было несколько ярких примеров, подтверждающих его точку зрения. В 1940-е годы уровень смертности в Пуэрто-Рико упал на 46 процентов. На Тайване (известном тогда как Формоза) он упал на 43%; на Ямайке он упал на 23 процента.В Шри-Ланке (тогда называвшейся Цейлоном), где ДДТ использовался для подавления комаров-переносчиков малярии, общий уровень смертности снизился на 34 процента за один год. Как заметил Кингсли, «это не было случайностью, потому что уровень смертности продолжал падать». Прибыль, на достижение которой раньше уходили десятилетия, теперь можно сжать до нескольких лет.

Ценой упрощения мы можем разделить страны, переживающие переходный период в области здравоохранения в двадцатом веке, на три группы. Первыми последователями были те страны, где устойчивое снижение смертности началось примерно в 1900 году, как раз по пятам за первопроходцами.В этих странах здоровье часто предшествовало экономическому развитию, санитария и гигиена играли ведущую роль, и к середине века еще предстояло добиться серьезных успехов. Во второй группе глобальное большинство позже пережило стремительный переход, сосредоточенный в периоде с 1940-х по 1970-е годы; поскольку теперь доступен полный набор биомедицинских вмешательств и инсектицидов, этот переход стал самым большим и самым быстрым снижением смертности в истории человечества. В третьей группе стран к 1970 году средняя продолжительность жизни составляла 30-40 лет.В основном, хотя и не только в Африке, эти страны расположены в регионах с самым тяжелым бременем инфекционных заболеваний, особенно малярии falciparum. Изобилие комаров, устойчивость к инсектицидам, СПИД и бедность сделали прогресс более медленным и мучительным.

Как отмечает историк Джеймс К. Райли в своей книге Низкий доход, социальный рост и общественное здравоохранение: история двенадцати стран (2007 г.), не существовало единой логики, определяющей, какие страны присоединились к первым последователям.Это помогало быть северными, такими как Япония и Корея, но таким местам, как Коста-Рика и Ямайка, удалось преодолеть географические трудности. Япония, будучи островом умеренных широт, имела естественное благоприятное географическое положение, а национальная культура подкрепляла санитарные и гигиенические программы. В период Токугава (1603–1868) средняя продолжительность жизни составляла около тридцати лет. Реставрация Мэйдзи 1868 года запустила проект модернизации, который намеренно копировал аспекты западной культуры, включая медицину и индустриализацию.В 1870 году правительство официально приняло немецкую медицину в качестве модели и наняло профессоров из Германии, которые стали доминировать в медицинском истеблишменте Японии. Вакцинация против оспы была официально принята в 1870-х годах. По крайней мере, к 1890-м годам в Японии происходили изменения в области здравоохранения, и к началу Второй мировой войны ожидаемая продолжительность жизни была выше сорока лет, хотя доходы оставались скромными. После войны прогресс возобновился, и начался экономический рост. Япония инвестировала значительные средства в здравоохранение и образование и к концу столетия достигла самой высокой продолжительности жизни в мире.

Обратной стороной быстрого прогресса в борьбе с болезнями стало беспрецедентное увеличение населения.

Корея — интересная параллель, потому что она тоже рано начала переходить к здоровью, и это произошло как колониальное общество под японским правлением. Переход к здоровью начался примерно в 1910 году, во многом благодаря экономическим и социальным реформам, проведенным Японией. Эти реформы включали вакцинацию от оспы, карантин, санитарную политику и расширение медицинского обслуживания.В 1910 году продолжительность жизни составляла всего около 23,5 года, а к 1942 году она достигла 44,9 года. Страна оставалась бедной, и конфликты середины века прервали прогресс. Но с 1953 года улучшения быстро возобновились (в Южной Корее), поскольку смертность от инфекционных заболеваний снизилась на два десятилетия. Южная Корея стала одним из самых здоровых и образованных народов на планете, и за ней последовало процветание.

Существует некоторая неопределенность в отношении того, когда продолжительность жизни в Коста-Рике начала увеличиваться, но, вероятно, это было в 1890-х годах.Страна обрела независимость в 1820-х годах, а в конце девятнадцатого века плантационная экономика, основанная на экспорте, в значительной степени финансируемая и контролируемая иностранным капиталом, выросла на кофе и бананах. United Fruit Company, американская корпорация, которая приобрела обширные владения, спонсировала кампании по борьбе с анкилостомами и малярией, расширенные за счет программ Фонда Рокфеллера и включившие диарейные заболевания. (Ученые спорят об имперском характере этих проектов.) «Целенаправленная» кампания против конкретных болезней стала важным подходом в начале двадцатого века.Сначала прогресс был медленным, но с 1920-х годов он набирал обороты. Инсектициды, такие как Paris Green, распылялись для борьбы с малярией, а школьная система использовалась как проводник для обучения здоровью и гигиене. Государство Коста-Рики усилило социальное развитие за счет инвестиций в программы общественного здравоохранения и социального обеспечения. Тяжелая артиллерия антибиотиков и ДДТ появилась в середине века и продолжала быстро расти в течение 1970-х годов.

Ямайка — уникальный случай. В этой бывшей британской колонии, где когда-то доминировала система плантаций, смертность была очень высокой, тяжелые потери имели малярия, желтая лихорадка и диарейные заболевания.Но благодаря дренажу, карантину, коре хинного дерева, санитарии и гигиене в колонии произошел ранний переход к здоровью. Смертность белых снизилась с середины восемнадцатого века параллельно с Западной Европой. Позднее среди порабощенного населения уровень смертности снизился, и институт рабства был отменен к 1838 году. В XIX веке средняя продолжительность жизни колебалась в пределах тридцати лет. Остров пользовался большей автономией от Великобритании в 1890-х годах. Были достигнуты успехи в борьбе с желтой лихорадкой и малярией, и прогресс ускорился в 1920-е годы.Фонд Рокфеллера был одним из катализаторов борьбы с анкилостомами и проведения более широких кампаний по укреплению здоровья. Эти широкомасштабные усилия были замечательно успешными в распространении знаний об инфекционных заболеваниях и расширении прав и возможностей ямайцев принять участие в движении общественного здравоохранения, а также в создании прочной местной инфраструктуры для поддержания достижений общественного здравоохранения. Продолжительность жизни увеличивалась с 1920-х по 1970-е годы.

• • •

Эти первые последователи немного опередили мировую кривую.С 1920-х годов число стран, вступающих в переходный период в области здравоохранения, быстро росло, и эпоха наибольших улучшений пришлась на середину двадцатого века. Большинство людей во всем мире прожили долгую жизнь, поскольку контроль человечества над паразитами расширился по всему миру. Давайте кратко рассмотрим, как инфекционные заболевания были взяты под контроль в двух небольших странах, Гане и Шри-Ланке, а затем в двух самых густонаселенных странах мира: Индии и Китае.

Гана, известная как Золотой Берег до обретения независимости в 1957 году, расположена на берегу Гвинейского залива в Западной Африке.Прибрежный юг Ганы — это экваториальный лес, а север — засушливая саванна. Страна несет полное бремя тропических болезней, включая малярию, шистосомоз, тропические язвы, сонную болезнь, желтую лихорадку и фрамбезию. Долгая история торговли гарантировала, что космополитические болезни либо присутствовали постоянно, либо неоднократно вводились. Всплеск развития около 1900 года только сделал среду, вызывающую заболевание, еще более опасной: дороги и железные дороги расширились, леса были вырублены (что особенно способствовало распространению малярии), и продолжалась стремительная урбанизация.В столице страны Аккра в 1900 году проживало около 18 000 человек, полвека спустя — около 135 000 человек, а сегодня — около 2,5 миллионов.

Гана была британской колонией; как и в большинстве европейских колоний, имперское правительство учредило медицинский отдел. Однако задачей медицинского управления было сделать колонию безопасной для европейцев. Расистские идеи породили фатализм в отношении плохого здоровья колониального населения. Общественное здоровье не входило в сферу деятельности властей, за исключением тех случаев, когда общие санитарно-гигиенические условия территории нарушали благополучие белых.Постепенно патерналистские взгляды способствовали расширению интереса среди населения, что позволило сделать ограниченные, если не достаточные улучшения. В 1908 году комитет, оценивающий британскую имперскую медицинскую администрацию в Африке, открыто заявил: «Мысль о том, что офицеры Медицинской службы Западной Африки назначаются исключительно для присмотра за правительственными чиновниками, не должна поощряться. В обязанности врача входит улучшение санитарных условий среди туземцев, проживающих в его районе ». Миссионеры и частные компании (с разными мотивами) также способствовали распространению медицинской науки.

Эволюция и экология — основные причины, по которым мы никогда не сможем полностью избежать риска глобальных пандемий.

В Гане имперская медицинская администрация расширилась с 1910-х годов. По всей стране открывались поликлиники и диспансеры, неадекватные по отношению к населению, но более широкие, чем существовавшие ранее. Новое отделение здравоохранения продвигало санитарию, гигиену, борьбу с переносчиками болезней и вакцинацию. Ожидаемая продолжительность жизни в 1920-е годы, самая ранняя из возможных оценок, все еще составляла 20-е годы.Но прогресс в следующие несколько десятилетий был стремительным. Были нацелены на сонную болезнь и фрамбезию. Антибиотики снижали смертность от респираторных инфекций. Вакцинация проводилась шире. Скромное экономическое развитие облегчило самую ужасную нищету. Малярия оставалась неизлечимой, хотя лечение снизило уровень смертности. Смертность быстро снижалась в 1930-х и 1940-х годах. К середине века ожидаемая продолжительность жизни в Гане составляла сорок один год — самый высокий показатель в Африке к югу от Сахары. В постколониальный период прогресс расширился, и теперь ожидаемая продолжительность жизни составляет шестьдесят четыре года.

Опыт Шри-Ланки, известной как Цейлон в колониальный период, также является показательным. Остров был британской колонией, и устойчивое увеличение продолжительности жизни началось в 1920-х годах. Кампания Фонда Рокфеллера по борьбе с анкилостомами имела положительный вторичный эффект в плане улучшения санитарных условий. Инвестиции местного правительства в государственный сектор помогли создать прочную систему социального обеспечения, обеспечивающую образование и здравоохранение для всего населения. Вспышка малярии в 1934–1935 годах прервала этот ранний прогресс, но примерно через десять лет после Второй мировой войны Шри-Ланка достигла, возможно, самого быстрого устойчивого улучшения здоровья населения в истории нашего вида.Тяжелое оружие борьбы с болезнями человека — ДДТ, антибиотики, вакцины — было развернуто в полную силу. За быстрым успехом последовали пять десятилетий устойчивого прогресса. Случай Шри-Ланки включает в себя как «волшебные палочки», так и широкие инвестиции в социальное обеспечение.

Демографическая история Индии резюмирует эти темы в более широком масштабе. Еще в 1920 году продолжительность жизни в Индии составляла всего около двадцати лет. Малярия, холера, чума и грипп поддерживали высокий уровень смертности. Общий уровень смертности колеблется в районе сорока на тысячу.Затем до обретения независимости (в 1947 г.) смертность постепенно снижалась. После этого рост продолжительности жизни был поистине впечатляющим. Более широкий доступ к здравоохранению, экономическое развитие и улучшение санитарных условий (например, канализация, водопровод) снизили распространенность инфекционных заболеваний. Национальная программа борьбы с малярией была учреждена в 1953 году и оказалась чрезвычайно успешной. К 1965 году малярия была в основном устранена как причина смерти, но появились устойчивые к ДДТ комары, и вскоре болезнь возобновилась.Программы вакцинации снизили заболеваемость оспой. Холера стала мишенью, и число ее случаев снизилось. Программы по борьбе с туберкулезом имели ограниченный успех. Но к началу 1970-х годов ожидаемая продолжительность жизни была выше пятидесяти; сегодня продолжительность жизни превысила семьдесят лет.

Китай пришел к аналогичным результатам другим путем. Примерно в 1930 году продолжительность жизни в Китае составляла от двадцати пяти до тридцати пяти лет. Распространены были диарейные заболевания, туберкулез и другие респираторные инфекции. Малярия является эндемическим заболеванием на юге, а шистосомоз является серьезным бременем для районов, выращивающих рис.При Мао, пришедшем к власти в 1949 году, Китай пережил быструю модернизацию в сфере общественного здравоохранения, несмотря на ужасающий голод 1959–1961 годов. Правительство провело массовую вакцинацию, а в 1952 году запустило Патриотическую кампанию за здоровье для борьбы с инфекционными заболеваниями, создания санитарной инфраструктуры и ликвидации переносчиков болезней. Эти усилия сопровождались санитарным просвещением и расширением услуг здравоохранения, а также медицинским обучением. За несколько десятилетий Китай превратился из застойного крестьянского общества с ожидаемой продолжительностью жизни, близкой к нижней части международных рейтингов, в современную страну с ожидаемой продолжительностью жизни около семидесяти лет.

Эти случаи иллюстрируют общие темы в моделях развития середины века. Первый — это устойчивое противоречие в глобальном здравоохранении между, с одной стороны, «волшебными пулями» или целенаправленными техническими или биомедицинскими вмешательствами для борьбы с конкретными заболеваниями и, с другой стороны, более широкими программами развития. Это противоречие присутствует на протяжении всей истории общественного здравоохранения. Это было в начале, в европейских дебатах о том, является ли бедность причиной болезни, или бедность вызывает болезнь. Перед правительствами, благотворительными организациями и организациями глобального управления, работающими с ограниченными бюджетами, постоянно возникал вопрос: вкладывать ли деньги в проекты, снижающие заболеваемость и смертность, или в реформы, которые в большей степени ориентированы на справедливость и человеческое развитие.Эти два аспекта могут дополнять друг друга, но видения конкурируют за ресурсы и влияние.

• • •

В ходе этой давней напряженности 1940-е годы стали поворотным пунктом структурных изменений, в результате которых борьба с инфекционными заболеваниями стала возможной с беспрецедентно низкими затратами. Научные и медицинские достижения позволили слаборазвитым обществам, живущим на заработную плату, близкую к прожиточному минимуму, достичь ожидаемой продолжительности жизни, которая ранее была невозможна. Грубо говоря, до вакцин, антибиотиков и инсектицидов для общества с доходом на душу населения менее 1000 долларов было невозможно иметь продолжительность жизни более пятидесяти лет.Но здоровье без богатства — или, скорее, борьба с инфекционными заболеваниями при отсутствии экономического развития — становилось все более достижимым. Очарование недорогостоящих мероприятий было более привлекательным, чем когда-либо прежде.

Неслучайно чудесный прогресс середины века происходил на фоне деколонизации и холодной войны. Прогресс предшествовал краху империализма, а также ускорил его упадок. Социальное развитие повысило ожидания и политическую активность. Новые суверенные страны, такие как Индия, тогда смогли расширить и поддержать прогресс, часто в более широком масштабе.Но международная поддержка оставалась критически важной, и геополитика холодной войны имела большое значение для международных усилий в области здравоохранения с 1950-х по 1970-е годы. Соединенные Штаты были мировым поставщиком и распространителем ДДТ, а ликвидация малярии была в центре внимания на протяжении 1950-х и начала 1960-х годов, когда успехи в борьбе с этой болезнью застопорились. Кампания по искоренению оспы родилась в результате непростого сотрудничества между Советским Союзом и Соединенными Штатами, неотделимого от столкновения между Западом и коммунизмом за доброжелательность в так называемом третьем мире.

Пророки, такие как микробиолог Джошуа Ледерберг, постоянно предупреждали, что новые болезни являются одним из самых серьезных рисков, с которыми мы сталкиваемся как вид.

Обратной стороной быстрого прогресса, от самого раннего перехода к здоровью до настоящего времени, было беспрецедентное увеличение населения. Переход, который прошли все модернизирующиеся общества от режима высокой смертности и высокой рождаемости к режиму низкой смертности и низкой рождаемости, известен как демографический переход. Это неотъемлемая часть модернизации — ни одно общество не модернизировалось, не пройдя через эту биологическую и социальную трансформацию.Несмотря на разнообразие человеческих культур, а также различия в сроках и механизмах, демографический переход практически всегда происходил в одной и той же последовательности: снижается смертность, затем на какое-то время увеличивается общая численность населения, а затем снижается рождаемость. Снижение смертности можно рассматривать как непосредственную причину стремительного роста населения и отдаленную причину снижения рождаемости. Снижение смертности происходило медленнее в первых этапах развития и более резко в обществах, начавших переходный период позже.Таким образом, в позднем старте рост населения был еще более быстрым. Но каждое модернизирующееся общество внесло свой вклад в резкое увеличение численности людей.

По мере того, как в большинстве стран мира наблюдалось снижение смертности, опасения по поводу перенаселения только усиливались; Эти опасения легли в основу научных исследований демографического перехода, представленных исследованием Кингсли Дэвиса. Что характерно, полное название его статьи относится к «призраку населения». Контроль над народонаселением — часто запятнанный расистскими и евгеническими предположениями — стал неотъемлемой частью глобальных инициатив в области развития и здравоохранения.Был принят целый ряд навязчивых, а иногда и принудительных мер, требующих стерилизации и ограничения фертильности, таких как политика «одного ребенка», введенная в Китае в 1979 году. Некоторые из этих программ могли ускорить снижение фертильности. Но в конечном итоге снижение смертности надежно спровоцировало снижение рождаемости с отставанием в два или три поколения, и в большинстве стран, которые испытали улучшения в середине века, демографический переход сейчас начинает достигать своего равновесия.

К 1960-м и 1970-м годам ряд стран все еще серьезно отставал в борьбе с инфекционными заболеваниями. Есть несколько общих ингредиентов. Одним из них является постоянный конфликт, гражданская война или клептократия — часто наследие колониализма и искусственно проведенных государственных границ — которые препятствуют экономическому росту, социальному развитию и принятию мер общественного здравоохранения. Другой — география, потому что большинство этих стран находятся в тропиках Старого Света и несут самое тяжелое естественное бремя инфекционных заболеваний.Малярия и диарейные болезни, которые оказались наиболее распространенными в бедных и сельских районах, по-прежнему остаются главными факторами. Не все комары-переносчики созданы равными, и программы по борьбе с малярией оказались недостаточными в регионах с видами Anopheles , которые наиболее приспособлены к укусам людей. Побочные эффекты ДДТ на окружающую среду сделали его менее привлекательным с конца 1960-х годов, и у комаров выработалась устойчивость к инсектицидам так же быстро, как и новые. В контексте этих проблем вновь обострилась напряженность между более широкими программами развития и техническими мероприятиями.

Однако единственной величайшей причиной медленных темпов роста среди отстающих стран является эволюционная неудача ВИЧ и условия, которые позволили ему стать катастрофой. Пандемия СПИДа была г. глобальным бедствием для здоровья г. в конце двадцатого века. Его появление стало возможным благодаря силам, которые создали современный мир. Это по-прежнему серьезный гуманитарный кризис, особенно тяжелый для стран Африки к югу от Сахары. Можно отметить недавний прогресс в частичном контроле над болезнью, признавая при этом, что оставшиеся пробелы являются вызовом для человечества и сохраняющейся опасностью для глобального здоровья.

Пандемия COVID-19 делает слишком очевидным тот факт, что прежние тревоги были как предвидением, так и незамеченными: короче говоря, мы были довольны.

В прошлом поколении борьба с инфекционными заболеваниями определялась структурными сдвигами в мире после холодной войны. Примечательно, что система «международного здравоохранения» уступила место режиму «глобального здравоохранения», в котором негосударственные субъекты, в особенности благотворительные организации, играют огромную роль в финансировании проектов, измерении прогресса и установлении приоритетов.В то же время власть и бюджет Всемирной организации здравоохранения остаются анемичными по сравнению с ее видением и целью. Критики этого порядка указывают на отсутствие подотчетности, присущее системе, в которой частные субъекты играют столь важную роль. Защитники подчеркивают ценность предпринимательских подходов, и они указывают на измеримый прогресс, который, несомненно, был достигнут. Между тем, старая напряженность между целостным социальным обеспечением и целевым техническим вмешательством сохраняется. Цели развития тысячелетия Организации Объединенных Наций (утвержденные в 2000 году) и последующие цели в области устойчивого развития (утвержденные в 2015 году) представляют собой совместный «план», в котором борьба с инфекционными заболеваниями является частью более всеобъемлющего видения равенства и благополучия людей.

Может ли этот план быть успешным — в рамках структур бесконечного роста, которые он предполагает, и связанных с этим воздействий окружающей среды, которые трудно контролировать или предсказать, — это открытый вопрос. Возможно, с тревогой в ООН отметили, что прогресс в достижении каждой из целей развития уже серьезно прерван пандемией, которая «быстро превратилась в худший гуманитарный и экономический кризис в нашей жизни».

• • •

В 1991 году в ответ на рост ВИЧ-инфекции и ряд других новых угроз для здоровья человека U.S. Институт медицины поручил группе экспертов оценить будущее инфекционных заболеваний. Отчет комиссии, опубликованный в следующем году под названием Emerging Infections: Microbial Threats to Health in United States , был прикрытием против «самоуспокоенности». Один из ее сопредседателей, лауреат Нобелевской премии микробиолог Джошуа Ледерберг, был одним из первых экспертов в области эволюции микробов. Он лучше всех знал, что природа не стоит на месте, и уже много лет бьет тревогу.«В контексте инфекционных заболеваний нет места в мире, от которого мы были бы удалены, и никого, от кого бы мы не были отключены», — говорится в отчете. Арсенал волшебных пуль дал людям преимущество, но это преимущество было нестабильным. «Из-за эволюционного потенциала многих микробов, — предупредила группа, — использование этого оружия может непреднамеренно способствовать отбору определенных мутаций, адаптаций и миграций, которые позволяют патогенам размножаться, а непатогенам — приобретать вирулентность.”

В докладе института «возникающим инфекционным заболеваниям» было уделено место как в научном, так и в общественном сознании. Этот громкий зов все еще звучит. Самодовольство и тревога сосуществовали в непростой смеси для прошлого поколения. Иногда наше беспокойство было рациональным, что приводило к более разумным инвестициям в эпиднадзор за болезнями, глобальное общественное здравоохранение, международное развитие и фундаментальную науку. Беспокойство также проявляется в коллективном увлечении новыми болезнями, в сенсационной журналистике, в жуткой фантастике и фильмах, даже в зомби-апокалипсисах.Пророки линии Ледерберга постоянно предупреждали нас, что новые болезни представляют собой одну из самых серьезных угроз, с которыми мы сталкиваемся как вид. А теперь пандемия COVID-19 делает слишком очевидным то, что их сигналы тревоги были как предвидящими, так и незамеченными. Короче говоря, мы были довольны.

Несмотря на то, что наши инструменты контроля намного мощнее, чем в прошлом, нам все еще есть чему поучиться на опыте тех, кто жил и умер до нас.

Некоторые пытались изобразить пандемию COVID-19 как форс-мажор , стихийное бедствие.Однако для ученых, изучающих прошлое или настоящее инфекционных заболеваний, пандемия была совершенно неизбежной катастрофой, стоящей в длинной череде возникающих угроз. Никто не мог знать, что новый коронавирус заразит людей именно в центральном Китае в конце 2019 года. Однако должно было случиться, что какой-то новый патоген появится и ускользнет от наших систем коллективной защиты. Была разумная вероятность того, что виновником будет высококонтагиозный РНК-вирус зоонозного происхождения, распространяющийся респираторным путем.Короче говоря, дестабилизирующая пандемия была неизбежна, а ее очертания предсказуемы, даже если ее детали были по существу случайными.

Действительно, пандемия COVID-19 является частью глубокой картины, сформированной взаимодействием экологии и эволюции. Сочетание предсказуемости и непредсказуемости, структуры и случайности, модели и случайности заложено в самой природе инфекционного заболевания. Новые болезни возникают на стыке долгосрочных экологических изменений и постоянных, но по сути случайных эволюционных процессов.Человечество уникально ускорило экологические сроки, переживает головокружительный рост населения и беспрецедентное использование ресурсов. Экологическое превосходство человечества неестественно — или, возможно, точнее, это сила самой природы. То, что мы считаем триумфом медицины — борьбу с инфекционными заболеваниями — с планетарной точки зрения является поистине новым системным разрушением экологического буфера. И, как всегда, наши паразиты реагируют на экологические обстоятельства, которые мы им представляем.

В 2000 году атмосферный ученый Пол Крутцен и биолог Юджин Штёрмер предположили, что мы живем в новую геологическую эпоху, характеризующуюся всеобъемлющим влиянием человечества на природную систему Земли: антропоцен.Несмотря на то, что геологи все еще обсуждают этот вопрос, антропоцен стал незаменимым понятием для размышлений о взаимоотношениях между человечеством и окружающей средой. Он признает очевидную головокружительную новизну нынешнего эксперимента по человеческому превосходству. И хотя изменение климата часто считается важнейшей экологической проблемой антропоцена, влияние человечества на биоту планеты столь же важно и неотделимо от нашего влияния на физический климат. Это влияние распространяется на микроорганизмы, которые теперь должны научиться жить на планете, где доминируют люди.

Эволюция и экология — основные причины, по которым мы никогда не сможем полностью избежать риска глобальных пандемий. Новые болезни часто возникают, когда микроорганизмы, заражающие животных, преодолевают видовой барьер и адаптируют способность к передаче между людьми. Новые штаммы старых болезней развиваются в ответ на избирательное давление, которое мы оказываем на них. Например, устойчивость к антибиотикам — это форма эволюционной реакции на широкое использование нами избранного количества химического оружия против бактерий. Точно так же микробы имеют сильный стимул изменить свой внешний вид, чтобы избежать применения наших вакцин.Согласно базовым дарвиновским принципам, те штаммы, которые адаптируют способность к выживанию и размножению в такой среде, передадут свои гены будущим поколениям — к нашей опасности.

Действительно, за последние несколько поколений инфекционные заболевания возникали быстрее, чем когда-либо. Все, что влияет либо на подверженность потенциальным патогенам, либо на динамику передачи инфекционных заболеваний, будет сильно влиять на дарвиновское давление и возможности для болезнетворных микробов.Наша подверженность угрозе новых болезней как никогда высока просто из-за нашей численности. Сейчас нас почти восемь миллиардов, а к середине века их будет около десяти. Более того, побочные эффекты демографического роста также увеличивают нашу подверженность потенциальным патогенам. Человеческое землепользование продолжает расширяться, и во взаимодействии человека и животного преобладает наша потребность прокормить себя и, в частности, непреодолимый мировой спрос на мясо. Промышленное сельское хозяйство, и особенно производство мяса, создает эволюционную среду, в которой адаптируются и появляются новые микробы.Куры сейчас самая многочисленная птица на планете; их более двадцати трех миллиардов. Сотни миллионов коров и свиней, собранные вместе в неестественные скопления, также являются эволюционным котлом для новых микробов. Что еще более опасно, чрезмерное использование антибиотиков у сельскохозяйственных животных, в основном для увеличения веса, ускоряет развитие устойчивости к антибиотикам.

Мы в некотором смысле более уязвимы, чем наши предки, именно потому, что наши общества зависят от уровня защиты от инфекционных заболеваний, который может быть нереальным.

Наш образ жизни также определяет динамику передачи инфекционных заболеваний, в свою очередь обеспечивая контекст для эволюционных перспектив наших микробов. Сегодня мы живем более плотно, чем когда-либо в прошлом. В ряде городов проживает более двадцати миллионов человек; Население Токио сегодня как минимум вдвое превышает количество людей, существовавших на всей планете в начале эпохи голоцена. Более того, мы более взаимосвязаны и взаимозависимы, чем когда-либо прежде. Реактивный самолет — это транспортная технология фундаментального эпидемиологического значения, наравне с лошадью, пароходом и железной дорогой.С середины двадцатого века международный туризм постоянно растет. Стало возможным путешествовать между далекими точками на планете во время инкубационной фазы многих инфекций. Можно сказать, что грипп 1968 года, унесший более миллиона жертв во всем мире, стал первой пандемией реактивной эры. Политика биобезопасности и международное сотрудничество не соответствуют новым реалиям.

Существуют также дикие карты окружающей среды и человека, которые будут определять будущее инфекционных болезней.Изменение климата — одно из них. Поскольку выбросы парниковых газов нагревают планету, биологические последствия непредсказуемы. Потепление, вероятно, приведет к расширению территориального ареала переносчиков. Комары, переносящие малярию, лихорадку денге, лихорадку чикунгунья, желтую лихорадку, лихорадку Зика и т. Д., Могут обнаружить, что они могут процветать в более высоких широтах и ​​на возвышенностях большую часть года, что имеет последствия для здоровья человека. Точно так же региональные изменения в характере осадков, вероятно, изменят среду обитания комаров и, таким образом, повлияют на географию инфекционных заболеваний.И порочный круг климатического кризиса, миграции для пропитания и насильственных конфликтов остается многогранной угрозой для здоровья, которую, возможно, будет не легче сдержать в будущем, чем в прошлом. Наконец, если продолжающийся демографический и экономический рост вытолкнет земную систему за пределы устойчивых границ в антропоцене, то мечта о безграничном глобальном развитии потерпит неудачу, и будущее сближение стандартов и продолжительности жизни будет маловероятным.

Последняя дикая карта — биологическая война.Преднамеренное вооружение биологических агентов находится в пределах технических возможностей человечества. В принципе, существующие или потенциальные патогены можно генетически модифицировать в лаборатории, чтобы сделать их более смертоносными или более заразными. Хотя развертывание биологического оружия является нарушением международного права и моральных норм, способность глобальных институтов обеспечивать соблюдение этих правовых и этических стандартов весьма ограничена. Лишь несколько штатов традиционно обладали средствами и инфраструктурой для передовых программ исследований, но демократизация знаний означает, что все большее число государств стали или станут участниками биологических исследований, которые прямо или косвенно имеют отношение к созданию оружия для борьбы с болезнями.Более того, потенциал негосударственных субъектов по разработке или развертыванию биологического оружия будет только увеличиваться. Когда дело доходит до инфекционных заболеваний, мы можем оказаться злейшими врагами самих себя.

• • •

Еще слишком рано говорить о том, является ли пандемия COVID-19 болезненным уроком на нашем пути к еще большему контролю над микробными угрозами или предвестником нового периода, когда наша свобода от инфекционных заболеваний становится все менее надежной. Тревожная правда о нынешней пандемии заключается в том, что все могло быть намного хуже.Заболевания с более высоким уровнем летальности, такие как Эбола или первая атипичная пневмония, до сих пор оказались менее эффективными в плане передачи или более восприимчивыми к нашим вмешательствам. Несмотря на то, что SARS-CoV-2 появился именно так, как нас предупреждали, это было наиболее предсказуемо, ему все же удалось сломать наши системы реагирования. Хотя это вызывает беспокойство, долгая история болезней советует нам ожидать неожиданного. Наихудшей угрозой может быть та, которую мы не можем предвидеть.

Вряд ли наше долгосрочное спасение будет чисто техническим: будущее здоровья человека, как всегда, является вопросом ценностей и сотрудничества.

Заключительные слова влиятельной истории болезней Уильяма Макнила, Чумы и народы, (1976), , остаются такими же верными сегодня, как и тогда, когда он написал их четыре с половиной десятилетия назад. «Инфекционное заболевание, которое предшествовало возникновению человечества, будет длиться столько же, сколько и само человечество, и, несомненно, останется, как и прежде, одним из фундаментальных параметров и детерминант человеческой истории», — написал он. Господство человека над природой может усиливаться и уменьшаться по мере того, как разыгрывается беспрецедентный эксперимент по планетарному господству.Парадоксально, но мы в некотором смысле более уязвимы, чем наши предки, именно потому, что наши общества зависят от уровня защиты от инфекционных заболеваний, который может быть нереальным. Несмотря на то, что наши инструменты контроля намного мощнее, чем в прошлом, нам еще предстоит многому научиться на опыте тех, кто жил и умер до нас.

Это необходимо срочно. Наше спасение в долгосрочной перспективе вряд ли будет техническим или, по крайней мере, не чисто техническим. Будущее здоровья человека, как всегда, является вопросом ценностей и сотрудничества.Это остается делом как случая, так и выбора, и роль истории состоит в том, чтобы помочь нам увидеть наш выбор немного яснее, видя себя немного более ясно: как единый вид, изобретательный и уязвимый, от здоровья которого во многом зависит друг на друга и на планете мы делимся с нашими невидимыми товарищами.