Предоставление платных медицинских услуг: Памятки — Роспотребнадзор

Разное

Содержание

Порядок, форма и условия предоставления платных медицинских услуг в ГБУЗ «ДГП № 8»

Условия предоставления платных медицинских услуг

  1. Платные медицинские услуги предоставляются в соответствии с перечнем услуг, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное волеизъявление потребителя и согласие приобрести медицинскую услугу на платной основе счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств, оформленное в виде договора. При этом до сведения потребителя должна быть доведена в доступной форме необходимая информация о возможности получения данных видов медицинской помощи (услуги) бесплатно в рамках Программы ОМС.

  1. При оказании платных медицинских услуг должна быть указана информация (в договоре, на сайте, на стенде и т.п.):

— наименование и адрес места нахождения Исполнителя;

— лицензия на осуществление медицинской деятельности,

— перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях,

— сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты;

сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг;

— адрес и телефоны Роспотребнадзора, Росздравнадзора, вышестоящей организации;

— порядок оказания платных услуг.

  1. Учреждение обязано обеспечить соответствие предоставляемых платных медицинских услуг требованиям и стандартам.
  2. Платные медицинские услуги оказываются на основе договоров, регламентирующих условия и сроки их предоставления, порядок расчетов, права, обязанности и ответственности сторон. Договор заключается потребителем и исполнителем, он составляется в 2 экземплярах (один экземпляр договора выдается потребителю, второй экземпляр договора на предоставление платных медицинских услуг хранится в учреждении).

До заключения договора исполнитель уведомляет потребителя о том, что несоблюдение рекомендаций медицинских работников при предоставлении платных медицинских услуг, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя;

 

Порядок предоставления платных медицинских услуг

Исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве – требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.

Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан.

Исполнитель предоставляет потребителю по его требованию:

— информацию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

— информацию об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, показаниях (противопоказаниях) к применению.

— справку установленной формы для предъявления в налоговые органы РФ об оплате услуг в соответствии с перечнем медицинских услуг (лекарственных средств), суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета.

Исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством РФ требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

 

Форма предоставления платных медицинских услуг

Платные медицинские услуги предоставляются на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров.

 

Порядок оплаты медицинских услуг

Потребитель обязан оплатить предоставленную исполнителем медицинскую услугу в сроки и в порядке, которые определены договором.

Потребителю в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности). Расчеты осуществляются путем безналичных платежей через терминал Сбербанка.

 

Режим работы при оказании платных услуг

Медицинские услуги на платной основе предоставляются в установленный график работы, при этом не снижаются доступность и качество медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Положение о порядке и условиях предоставления платных услуг

Положение разработано в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, Закона Российской Федерации, «О защите прав потребителей», Гражданским Кодексом Российской Федерации, Постановлением Правительства Российской Федерации № 1006 от 04 октября 2012г., положениями Федерального закона Российской Федерации № 174-ФЗ от 03.11.2006г. «Об автономных учреждениях», Уставом ГАУЗ «ОСП».

1. Основания и условия предоставления платных медицинских услуг

1.1. Основанием для оказания платных медицинских услуг в ГАУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» является право по своему усмотрению выполнять работы, услуги для граждан и юридических лиц за плату, закрепленное в Уставе учреждения и наличие лицензии на соответствующие виды медицинской помощи. Медицинские услуги на платной основе оказываются в соответствии с Перечнем медицинских услуг, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

1.2. Условия предоставления платных медицинских услуг:

1.2.1. При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

1.2.2. Медицинская помощь оказывается платно:

  • при отсутствии соответствующих медицинских услуг в территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью;
  • лицам, не имеющим права на получение бесплатной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий (не застрахованным в системе обязательного медицинского страхования) при самостоятельном обращении пациента за получением платных медицинских услуг (инициатива пациента).

1.2.3. На основании договоров добровольного медицинского страхования и договоров с юридическими лицами.

1.2.4. Платные услуги оказываются на основании Перечня, утвержденного главным врачом.

1.2.5. Платные медицинские услуги оказываются при наличии информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя, данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

2. Порядок оказания платных медицинских услуг

2.1. Порядок предоставления платных медицинских услуг регулируется настоящим Положением, а также другими внутренними документами (приказами, правилами внутреннего трудового распорядка, коллективным договором, графиками работы и др.), требованиями действующего законодательства.

2.2. ГАУЗ «ОСП» обеспечивает граждан доступной информацией, размещенной для всеобщего ознакомления на стендах, информационных табло:

  • о месте нахождения учреждения;
  • о режиме работы учреждения, подразделений, кабинетов по оказанию платной и бесплатной медицинской помощи;
  • о перечне услуг, предоставляемых медицинским учреждением бесплатно;
  • о прейскуранте платных медицинских услуг;
  • об условиях предоставления платных медицинских услуг;
  • о правах, обязанностях, ответственности пациента и медицинского учреждения;
  • о наличии лицензии на медицинскую деятельность и разрешения на оказание платных медицинских услуг;
  • о льготах, предоставляемых медицинским учреждением для отдельных категорий граждан;
  • о вышестоящих организациях, их адресах, телефонах.

2.3. При оказании платных медицинских услуг в установленном порядке заполняется медицинская документация (амбулаторная карта пациента, договор о предоставлении медицинских услуг за плату). При этом в медицинской карте больного делается запись о том, что услуга оказана на платной основе.

2.4. При предоставлении платных медицинских услуг сохраняется установленный режим работы ГАУЗ «ОСП». При этом не должны ухудшаться доступность и качество медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе государственных гарантий.

2.5. Оказание платных медицинских услуг проводится в специально организованных структурных подразделениях (отделениях, кабинетах) учреждения. Оказание платных медицинских услуг производится медицинским персоналом, закрепленным за осуществлением платного приема пациентов с составлением графиков и табелей по учету отработанного времени. Графики учета рабочего времени персонала, работающего в системе ОМС и по оказанию платных медицинских услуг, составляются раздельно.

В основное рабочее время могут оказываться медицинские услуги:

  • иностранным гражданам, иногородним жителям, не застрахованным в системе ОМС и по договору ДМС;
  • аттестованным военнослужащим министерства обороны, министерства внутренних дел, федеральной службы безопасности, федеральной пограничной службы, государственного таможенного комитета Российской Федерации и т.д.

При невозможности выделения специальных кабинетов оказание платных медицинским персоналом осуществляется до начала работы или по окончании работы структурного подразделения и в выходные дни. Работа административно-хозяйственного аппарата, связанная с оказанием платных услуг, осуществляется в основное рабочее время, если не предусмотрены дополнительные штатные единицы в штатном расписании по предпринимательской деятельности. Отделение (кабинет) в своей деятельности руководствуется Положением об отделении (кабинете).

2.6. Предоставляемые платные медицинские услуги населению должны соответствовать требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

2.7. Платные медицинские услуги населению осуществляются поликлиникой в рамках договоров, заключенных в письменной и устной форме с гражданами и юридическими лицами. Договор должен содержать сроки и условия получения платных медицинских услуг, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются поликлиникой с применением контрольно-кассовой машины. При расчетах без применения контрольно-кассовой машины используются бланки, являющиеся документом строгой отчетности, утвержденной в установленном порядке.

2.8. В случае несоблюдения ГАУЗ «ОСП» обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору:

  • назначить новый срок оказания услуги;
  • потребовать исполнения услуги другим специалистом;
  • расторгнуть договор.

Учреждение несет ответственность перед пациентами за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, а также за причинение вреда (ущерба) здоровью пациента в соответствии с действующим законодательством РФ.

2.9. ГАУЗ «ОСП» обязано предоставлять для ознакомления по требованию гражданина:

  • копию учредительного документа учреждения;
  • копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность учреждения в соответствии с лицензией.

3. Цены на платные медицинские услуги и порядок оплаты.

3.1. Стоимость медицинских услуг устанавливается учреждением самостоятельно на основании калькуляции с учетом всех расходов, связанных с предоставлением этих услуг.

3.2. Государственное регулирование цен на медицинские услуги путем установления фиксированных цен, предельных надбавок, предельного уровня рентабельности и т.д. не применяется.

3.3. Расчет стоимости платных медицинских услуг осуществляется в соответствии с методикой расчета затрат на медицинские услуги, утвержденной приказом по учреждению. Цены на медицинские услуги формируются исходя из себестоимости и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка (спроса и предложения).

3.4. Государственное автономное учреждение здравоохранения вправе по своему усмотрению предоставлять льготы для отдельных категорий граждан.

3.5. Государственное автономное учреждение здравоохранения не вправе продавать услуги по ценам ниже себестоимости, за исключением случаев, когда в соответствии с действующим законодательством цена медицинской услуги по решению суда должна быть уменьшена.

3.6. Прейскурант на платные медицинские услуги в государственном автономном учреждении здравоохранения утверждается руководителем учреждения.

3.7. По требованию лица, оплатившего услуги, медицинское учреждение обязано выдать справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы РФ установленной формы.

4. Бухгалтерский учет и отчетность

4.1. ГАУЗ «ОСП» ведет бухгалтерский учет и отчетность раздельно по внебюджетной деятельности, средствам ОМС, средствам бюджета.

4.2. Денежные средства, получаемые медицинским учреждением от оказания платных медицинских и других видов услуг, зачисляются на счета в кредитных организациях или лицевые счета, открытые учреждением в установленном порядке в органах Федерального казначейства, финансовых органов. Расходование учреждением средств от оказания платных медицинских и иных видов услуг из кассы не допускается.

4.3. Средства, поступившие за оказание платных медицинских услуг, самостоятельно распределяются и используются государственным автономным учреждением здравоохранения, согласно финансово- хозяйственному плану учреждения.

4.4. Распределение денежных средств на оплату труда работников, занятых оказанием платных медицинских услуг производится на основании Положения об оплате труда ортопедического отделения, Положения об оплате труда платной лечебной деятельности, Положения о премировании и материальном стимулировании, утвержденных руководителем медицинского учреждения, с учетом индивидуального вклада сотрудников, участвующих в процессе оказания платных медицинских услуг. Размер материального вознаграждения руководителя за организацию платных медицинских услуг устанавливается наблюдательным советом поликлиники.

4.5. ГАУЗ «ОСП» обязано вести статистический и бухгалтерский учет результатов, предоставляемых платных медицинских услуг населению.

5. Ответственность при предоставлении платных медицинских услуг в медицинских учреждениях.

5.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации государственное автономное учреждение здравоохранения несет ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни граждан.

5.2. Контроль за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг, а также ценами и порядком взимания денежных средств с населения осуществляет и несет за это персональную ответственность руководитель государственного учреждения здравоохранения.

Правила предоставления платных медицинских услуг в СПБ ГБУЗ “КДЦД” – СПб ГБУЗ КДЦД

  1. Предоставление платных медицинских услуг определяются: Постановлением Прави­тель­ства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 “Об утверждении Правил предоставления меди­цински­ми организациями платных медицинских услуг”, лицензией № ФС 78-01-002479 от 23.01.2012 года и распоряжением Комитета по здравоохранению № 71-р от 15.02.2012 года «О перечне учреждений здравоохранения, предоставляющих платные медицинские услуги населению», Положением об оказании плат­ных услуг в СПбГБУЗ КДЦД, а так же законодательством Российской Федерации.
  2. Основание для предоставления  платных медицинских услуг.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

– на иных условиях, чем предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика).

– гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

– при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Оказание медицинских услуг по инициативе гражданина вне порядка и условий, оказания бесплатной медицинской помощи оформляется в виде договора, согласно которому:

СПбГБУЗ КДЦД обязуется оказывать пациентам все виды консультативно-диагности­чес­кой помощи в объеме и по прейскуранту, утвержденному главным врачом КДЦД, непосредственно в кабинетах КДЦД. Коды и наименования медицинских услуг, указываемых в прейскуранте, соответствуют кодификатору, утвержденному Комитетом по здравоохранению 19.12.2012 г. № 683-р “Об утверждении кодификатора работ и услуг в здравоохранении Санкт-Петербурга.

Пациент имеет право самостоятельного выбора медицинских услуг, представленных в правилах и прейскуранте на платные услуги (кроме рентгенологических услуг), производить предварительную оплату стоимости медицинских услуг, согласно действующему прейскуранту в наличной форме в кассу КДЦД, либо в безналичной форме на лицевой счет учреждения (Комитет Финансов Санкт-Петербурга  СПб ГБУЗ «КДЦД» лицевой счет № 0150051). Пациент обязан предоставить свой паспорт на момент заключения договора на платные услуги.

  1. Расчеты с пациентами за оказание платных медицинских услуг осуществляется с применением контрольно-кассовых аппаратов с обязательной выдачей кассового чека пациенту.
  2. Стоимость  платных  медицинских услуг определяется калькуляцией с учетом всех расходов, связанных с предоставлением этих услуг.
  3. Доступная и достоверная информация о перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости (прейскурант цен), порядок и условия предоставления плат­ных медицинских услуг в СПбГБУЗ КДЦД наглядной форме размещены на информацион­ных стендах холла с указанием: режима работы учреждения; телефонов администрации; лиц, ответственных за предоставление  платных медицинских услуг; видов медицинской помощи, оказываемых бесплатно; перечня платных медицинских услуг, с указанием их стоимости; условия предоставления и получения этих услуг.
  4. Возврат денежных средств, внесенных в кассу учреждения (по причине неоказания услуг), осуществляется только безналичным переводом денежных средств заявителю на лицевой счет банковской карты или сберегательной книжки. Поступление финансовых средств на счет осуществляется в течение двух  недель с момента предоставления всех документов на возврат (согласно письма Минфина России от 04.05.2009г. №02-03-09/1845). В бухгалтерию учреждения пациентом предоставляется следующий перечень документов, необходимых для оформления возврата денежных средств:
  5. Письменно оформленное личное заявление гражданина или его законного предста­вителя, заключившего договор на возврат денежных средств (форма № 1.07) с указанием причины возврата, согласованное (заверенное) заведующим отделением, где предполагалось предоставление данной медицинской услуги. Далее заявление утверждается главным врачом, либо заместителями главного врача по лечебной работе или по организационно-методической работе.
  6. Договор на оказание платных медицинских услуг;
  7. Кассовый чек;
  8. Паспорт;
  9. Справка о реквизитах для перечисления на счет (выдается банком).

Только при наличии всего перечня документов происходит оформление возврата денежных средств пациенту.

ДОГОВОР № ____________/______             

на оказание платных медицинских услуг

г. Санкт – Петербург                                                     ” ______ ”  ________________  201___ года

СПбГБУЗ “КДЦД”, именуемое в дальнейшем «Учреждение», в лице главного врача Ивашикиной Татьяны Михайловны, действующей на основании устава, свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц за №1037835026866 от 03.04.2012 г. за государ­ственным регистрационным номером 6127847199100, зарегистрированной Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 15 по Санкт-Петербургу, лицензии № ФС 78-01-002479 от 23.01.2012 года, выданной Федераль­ной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Управление Росздравнадзора по г.Санкт-Пе­тер­бургу и Ленинградской области по адресу: 190068, г. Санкт-Петербург, наб. кан. Грибоедо­ва 88-90, каб. 306, тел. 571-39-73, перечень услуг представлен в Приложении №2) и распоряжения Комитета по здра­­во­охра­нению № 71-р от 15.02.2012 года «О перечне учреждений здравоохранения, предоставляющих платные медицинские услуги населению», с одной стороны,  и  (Ф И О, адрес места жительства, телефон)

                                                                                                                                                                                

                                                                                                                                                                                

                                                                                                                                                                                

№ медицинской карты амбулаторного больного                                                            , именуемые в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о ниже­сле­ду­ющем.

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Учреждение по заданию Пациента обязуется оказывать квалифицированные платные медицинские услуги (далее Услуга), а Пациент обязуется оплачивать Услуги в порядке, предусмотренным настоящим договором. (Список и стоимость предоставляемых платных услуг (смета) в Приложении №1).

  1. УСЛОВИЯ, ПОРЯДОК  ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ

2.1. Пациент ознакомлен с условиями и порядком  предоставления  бесплатных Услуг и условиями и порядком предоставления платных Услуг по настоящему договору.

2.2. При заключении договора пациенту предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – соответственно программа, территориальная программа). Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы и территориальной программы. Пациенту разъяснено право зафиксировать в медицинской карте свой отказ от получения бесплатной Услуги.

2.3. До заключения договора пациент уведомлен  о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) учреждения (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.

  1. СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ  УСЛУГ

3.1. Учреждение предоставляет Услуги Пациенту в период действия настоящего договора.

3.2. Время начала оказания медицинской услуги врачом-специалистом, указанное в марш­рутном листе пациента, может быть изменено, если в процессе оказания медицинских услуг другим пациентам появляются обстоятельства, влияющие на увеличение объема и времени медицинской услуги. Время ожидания при этом увеличивается, но не более чем на 60 минут.

  1. ПОРЯДОК  РАСЧЕТОВ

4.1. Пациент оплачивает Услугу до начала ее получения. Цена Услуги указана в прейскуранте.

4.2. При неявке Пациента в назначенное время в Учреждение, пациент оплачивает фактически понесенные расходы Учреждением, связанные с организацией оказания платных медицинских услуг по данному договору.

4.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных Услуг по результатам  диагностирования и / или лечения, стоимость диагностирования и / или лечения может быть изменена по согласованию сторон.

 

 

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

5.1. Учреждение самостоятельно определяет планы диагностирования и / или лечения, объем, порядок, сроки и виды Услуг.

5.2. Учреждение на основании результатов диагностирования дает Пациенту разъяснения и рекомендации о необходимости и способах лечения.  После проведенных обследования и / или курса лечения Пациенту выдается справка-заключение.

5.3. Учреждение обязуется сохранить конфиденциальность информации о здоровье Пациента.

5.4. Пациент обязуется оплатить Услуги, внимательно ознакомиться с информацией, касающейся  предстоящих методов  диагностики и \ или лечения.

5.5. Пациент обязан до оказания Услуги информировать врача о перенесенных заболеваниях, об имевших место аллергических реакциях, осложнениях и известных ему противопоказаниях.

5.6. Пациент обязуется соблюдать правила поведения пациентов, существующие в Учреждении, выполнять все назначения медицинского персонала и требования сотрудников Учреждения.

5.7. Пациент имеет право отказаться от получения Услуги до ее оказания и получить обратно уплаченную сумму с возмещением фактических затрат, понесенных Учре­ж­де­нием.

5.8. Пациент обязан полностью возместить Учреждению понесенные убытки, если Услуга не могла быть оказана или ее оказание прервано по вине Пациента.

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

6.1. В случае неоплаты Пациентом стоимости Услуги на условиях п. 4.3, Учреждение  имеет право отказать Пациенту в предоставлении Услуги до ее полной оплаты.

6.2. Учреждение не несет ответственности за результаты оказанных Услуг в случаях несоблюдения Пациентом требований врачей по выполнению диагностических процедур и рекомендаций по лечению.

6.3. В остальных случаях стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

  1. КАЧЕСТВО УСЛУГИ

Оказанная Учреждением Услуга считается исполненной с надлежащим качеством, если Пациент не заявил претензии в период нахождения в Учреждении.

  1. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

Настоящий договор вступает в силу после подписания его сторонами со дня оплаты Услуги и завершается  31.12.201____года.

Подтверждением полученных Услуг и проведенных диагностических исследований, являются справка-заключение  или выписка из истории болезни.

   Настоящий договор без подписанного Пациентом информированного добровольного согласия на выполнение медицинского обследования или отказ от него – форма № 1, юридической силы не имеет.

  1. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Изменения и дополнения, предусмотренные договором, считаются его неотъемлемыми частями, имеют юридическую силу, если они совершены в надлежащей форме и подписаны обеими Сторонами.

Расторжение договора допускается по соглашению сторон, по решению суда, в случае одностороннего отказа стороны контракта от исполнения контракта в соответствии с гражданским законодательством.

o   К настоящему договору прилагаются и являются неотъемлемой его частью:

o   Смета (приложение № 1)

o   Перечень платных медицинских услуг ( приложение № 2)

  1. РЕКВИЗИТЫ:
Получатель Комитет Финансов Санкт-Петербурга  (СПб ГУЗ «КДЦД» лиц. счет № 0150051) ИНН 7816013134 КПП 781601001
Банк получателя ГРКЦ ГУ Банка России по Санкт-Петербургу БИК 044030001  Р/сч 40603810100003000001
Назначение

платежа

Код бюджетной классификации 81630201020020300130  ОКАТО 40296565000. Код фонда  90.0
  1. ПОДПИСИ СТОРОН:

«ИСПОЛНИТЕЛЬ»                                                                             Ивашикина Т.М.

«ПАЦИЕНТ» (старше 15 лет)                                                           

подпись

Законный представитель                                                                                                                                                                         

(возраст пациента младше 15 лет)              (ФИО)

            

        подпись

Правила предоставления платных медицинских услуг – глазная клиника «МЕДИНВЕСТ»

1. Платные медицинские услуги в медицинской организации (далее – МО) предоставляются в соответствии Гражданским Кодексом Российской Федерации, Законом РФ «О защите прав потребителей», Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Уставом МО (далее по тексту — МО), Положением о предоставлении платных медицинских услуг в МО.

2. МО при предоставлении платных медицинских услуг обеспечивает соблюдение прав пациента в соответствии с требованиями действующего законодательства.

3. При предоставлении платных медицинских услуг МО соблюдает порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации. Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

4. Всю информацию о платных медицинских услугах пациент может получить на стендах в холле МО, в регистратуре (у администратора) или на официальном сайте в Интернете по адресу: www.medinvestltd.ru

  1. Платная медицинская услуга предоставляется при наличии направления лечащего врача или по желанию пациента.
  2. При наличии очереди на определенные виды медицинских услуг среди пациентов, оплативших их, предоставление медицинской услуги осуществляется в порядке этой очереди.
  3. Договор на предоставление платных медицинских услуг заключается между пациентом и МО в письменной форме.
  4. Для получения платной медицинской услуги пациенту необходимо:

а) обратиться в регистратуру к администратору с целью получения информации о медицинской организации, предоставляющей платные медицинские услуги, информации об оказываемых платных услугах, информации о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определения объема предоставляемых услуг, оформления медицинской карты (если пациент обратился в МО впервые), оформления направления (талона) и договора на предоставление платных медицинских услуг, а также получения иной информации в связи с заключением этого договора;

б) до оказания услуги (если другое не прописано в договоре), обратиться в кассу МО и оплатить стоимость медицинских услуг;

в) обратиться в кабинет, указанный в талоне;

г) если врач считает, что для уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования (медицинские услуги), пациент (в случае согласия их оплатить и получить) должен вновь пройти этапы б), в), указанные выше.

7. Возврат денежных средств пациенту осуществляется в соответствии с условиями Договора в следующих случаях:

7.1. За не оказанные услуги, в случае отказа пациента от медицинской услуги;

7.2. За не оказанные услуги, в случае отсутствия показаний или наличия противопоказаний для проведения конкретной медицинской услуги;

7.3. За не оказанные услуги, в случае невозможности пациента явиться для проведения медицинской услуги в указанное время, и отсутствии возможности МО предоставить пациенту другое время;

7.4. За не оказанные услуги, в случае наличия медицинских показаний для замены одной медицинской услуги на другую;

7.5. В случае ненадлежащего оказания услуги МО по основаниям, установленным действующим законодательством.

8. Возврат денежных средств осуществляется в кассе МО в день оплаты — немедленно, а в последующие дни по наличию денег в кассе, но не более чем в течение 3-х рабочих дней после подачи заявления о возврате, при предоставлении удостоверения личности, кассового чека и заявления о возврате, заверенного уполномоченными лицами, утвержденными приказом руководителя МО.

9. В стоимость медицинской услуги входят все необходимые для оказания медицинской услуги расходные материалы и медикаменты.

  1. Врач МО может рекомендовать повторно пройти те или иные исследования, выполненные в других медицинских организациях.
  2. В случае невозможности явиться для оказания платных услуг пациенту необходимо сообщить об этом администратору за сутки по телефону или лично.
  1. Опоздавший пациент считается не явившимся. Он должен обратиться в регистратуру к администратору для осуществления перезаписи и может быть принят только при наличии свободного времени у врача.
  2. Выписка из амбулаторной карты и результаты определенных исследований предоставляется пациенту по его заявлению лично либо письмом, по факсу или электронной почте. Для этого пациенту необходимо обратиться в регистратуру к администратору для заполнения соответствующего заявления.
  3. Ответственность МО перед пациентом определяется нормами действующего законодательства, в том числе законодательства о защите прав потребителей.

ПРАВИЛА предоставления платных медицинских услуг

ПРАВИЛА

предоставления платных медицинских услуг пациентам в медицинской организации

1. Платные медицинские услуги в медицинской организации (далее – МО) предоставляются в соответствии Гражданским Кодексом Российской Федерации, Законом РФ «О защите прав потребителей», Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Уставом МО (далее по тексту — МО), Положением о предоставлении платных медицинских услуг в МО.

2. МО при предоставлении платных медицинских услуг обеспечивает соблюдение прав пациента в соответствии с требованиями действующего законодательства.

3. При предоставлении платных медицинских услуг МО соблюдает порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации. Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

4. Всю информацию о платных медицинских услугах пациент может получить на стендах в холле МО, в справочной (регистратуре) или на официальном сайте в Интернете по адресу www.vita51.ru.

5. Платная медицинская услуга предоставляется при наличии направления лечащего врача (желательно, но не обязательно) или по желанию пациента.

6. При наличии очереди на определенные виды медицинских услуг среди пациентов, оплативших их, предоставление медицинской услуги осуществляется в порядке этой очереди.

7. Договор на предоставление платных медицинских услуг заключается между пациентом и МО в письменной форме.

8. Для получения платной медицинской услуги пациенту необходимо:

а) обратиться в регистратуру с целью получения информации о медицинской организации, предоставляющей платные медицинские услуги, информации об оказываемых платных услугах, информации о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определения объема предоставляемых услуг, оформления медицинской карты (если пациент обратился в МО впервые), а также получения иной информации в связи с заключением договора на предоставление платных медицинских услуг;

б) обратиться в кабинет, указанный администраторами МО;

в) обратиться в кассу и оплатить стоимость медицинских услуг;

г) если врач считает, что для уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования (медицинские услуги), пациент (в случае согласия их оплатить и получить) должен вновь обратиться в подразделение оказания платных услуг и пройти этапы а), б), в), указанные выше. Программа дополнительных медицинских услуг формируется в соответствии с стандартами медицинской помощи при различных заболеваниях и состояниях.

9. Возврат денежных средств пациенту осуществляется в случае ненадлежащего оказания услуги МО по основаниям, установленным действующим законодательством.

10. Возврат денежных средств осуществляется в кассе МО немедленно при предоставлении удостоверения личности, кассового чека и заявления о возврате.

11. В стоимость медицинской услуги входят все необходимые расходные материалы и медикаменты.

12. В ряде случаев врач МО может рекомендовать повторно пройти те или иные исследования, выполненные в других медицинских организациях.

13. В случае невозможности явиться для оказания платных услуг пациенту необходимо сообщить об этом за сутки по телефону подразделения оказания платных услуг МО.

14. Опоздавший пациент считается не явившимся. Он должен обратиться в подразделение оказания платных услуг для осуществления перезаписи и может быть принят только при наличии свободного времени у врача.

15. Результаты определенных исследований в связи с технологическими особенностями их выполнения могут быть выданы только через 2-30 дней. Пациент, проживающий в другом населенном пункте, может получить результаты этих исследований письмом, по факсу или электронной почте. Для этого пациенту необходимо обратиться в регистратуру для заполнения заявления.

16. Ответственность МО перед пациентом определяется нормами действующего законодательства, в том числе законодательства о защите прав потребителей.

Глоссарий по медицинскому страхованию — Определения и термины медицинского страхования

Дом > Глоссарий по страхованию здоровья
COB (Координация льгот):
Это процесс, с помощью которого медицинская страховая компания определяет, должна ли она быть основным или дополнительным плательщиком медицинских требований для пациента, имеющего покрытие более чем одним полисом медицинского страхования. См. Также «Недопущение дублирования льгот».
COBRA (Закон о согласовании консолидированного омнибусного бюджета 1985 г.):
Федеральное законодательство, позволяющее сотруднику или его иждивенцам поддерживать групповое медицинское страхование в рамках плана медицинского страхования работодателя за свой счет на срок до 18 месяцев при определенных обстоятельствах.Покрытие COBRA может быть продлено на срок более 18 месяцев при определенных обстоятельствах. Правила COBRA обычно применяются, когда сотрудник теряет страховое покрытие из-за потери работы (за исключением случаев грубого проступка) или из-за сокращения рабочего времени. Пособия COBRA также распространяются на супругов или других иждивенцев в случае развода или смерти сотрудника. Дети, которые родились, усыновлены или переданы на усыновление застрахованному сотруднику, пока он или она находится в страховом покрытии COBRA, также имеют право на покрытие. Все компании, в которых за последний календарный год в среднем работало не менее 20 штатных сотрудников, должны соблюдать правила COBRA.
Capitation:
Метод компенсации, иногда применяемый медицинскими страховыми компаниями, при котором оплата поставщику медицинских услуг производится за каждого пациента, а не за услугу. Например, при подушной оплате врачу HMO может выплачиваться фиксированная сумма ежемесячно, чтобы он работал врачом первичной медико-санитарной помощи для определенного числа членов HMO, назначенных для его или ее ухода, независимо от того, насколько мало или сколько помощи требуется каждому участнику.
Перевозчик:
Любая страховая компания, организация управляемого медицинского обслуживания или групповой план медицинского обслуживания в соответствии с действующим законодательством штата.
Переносимое положение:
Положение некоторых планов медицинского страхования, позволяющее переносить медицинские расходы, оплаченные участником за последние три месяца года, и использовать их для вычета франшизы в следующем году.
Управление делами:
Если участнику требуется серьезная медицинская помощь, страховая компания может поручить этому участнику ведение дела. Куратор будет работать с поставщиками медицинских услуг пациента, чтобы помочь в управлении долгосрочными потребностями пациента, с соответствующими рекомендациями по уходу, мониторингу и последующему наблюдению.Ведущий также поможет убедиться, что льготы по медицинскому страхованию участника используются должным образом и в полной мере, и что по возможности избегаются не покрываемые страховкой услуги.
Центры услуг Medicare и Medicaid:
Ранее известные как Управление финансирования здравоохранения, Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) являются частью Министерства здравоохранения и социальных служб федерального правительства и отвечают за администрирование программ Medicare и Medicaid.CMS устанавливает стандарты для поставщиков медицинских услуг, которые должны соблюдаться, чтобы поставщики соответствовали определенным требованиям сертификации.
Свидетельство о покрытии:
Документ, выдаваемый застрахованному лицу, в котором описаны льготы, ограничения и исключения из страхового покрытия, предоставляемого страховой компанией.
Химическая зависимость в стационаре:
Как правило, стационарные услуги по лечению химической зависимости включают услуги, связанные с лечением химической зависимости, требующей пребывания в больнице или другом медицинском учреждении.
Хиропрактика:
Как правило, услуги хиропрактики включают услуги, предоставляемые лицензированным мануальным терапевтом.
Хроническая токсичность:
В терминологии здравоохранения и страхования хроническое состояние — это постоянное, повторяющееся или длительное состояние, в отличие от острого состояния.
Претензия:
Счет за оказанные медицинские услуги, обычно представляемый в страховую компанию поставщиком медицинских услуг.
Совместное страхование:
Сумма, которую вы обязаны заплатить за покрываемые медицинские услуги после выполнения любых доплат или франшиз, предусмотренных вашим планом медицинского страхования.Совместное страхование обычно выражается в процентах от платы или допустимой платы за услугу, оказываемую поставщиком медицинских услуг. Например, если ваша страховая компания покрывает 80% допустимой платы за конкретную услугу, вам может потребоваться оплатить оставшиеся 20% в качестве совместного страхования.
Компания:
Страховая компания, предлагающая этот план медицинского страхования.
Совместное несение затрат:
Оплата поставщиком медицинских услуг, за которую пациент несет ответственность в соответствии с условиями плана медицинского обслуживания.Распространенные формы разделения затрат включают франшизу, совместное страхование и доплату. Плата, выставляемая врачами из собственного кармана, не считается разделением затрат. Начиная с 2014 года PPACA ограничивает общую долю расходов до 5 950 долларов на человека и 11 900 долларов на семью. Эти суммы будут ежегодно корректироваться с учетом роста премий.
Доплата:
Конкретная плата, которую ваш план медицинского страхования может потребовать от вас заплатить за определенную медицинскую услугу или поставку, также называемый «доплатой».«Например, ваш план медицинского страхования может потребовать доплаты в размере 15 долларов за посещение офиса или за использование фирменного рецептурного препарата, после чего страховая компания часто оплачивает оставшуюся часть расходов.

, однако, обратите внимание, что определения некоторых условий могут отличаться в разных страховых компаниях.

Оплата поставщика услуг в рамках платы за услугу: MACPAC

Оплата поставщика услуг

Раздел 1902 (a) (30) (A) Закона о социальном обеспечении является основополагающим положением закона для оплаты услуг поставщика Medicaid.Это положение требует, чтобы штаты обеспечивали оплату всех услуг, покрываемых Medicaid, для «защиты от ненужного использования», «соответствовали эффективности, экономичности и качеству медицинской помощи» и были «достаточными для привлечения достаточного количества поставщиков, чтобы медицинская помощь и услуги были доступны. согласно плану, по крайней мере, в той степени, в которой такой уход и услуги доступны для населения в целом в географической зоне ».

Гибкость в разработке платежной политики привела к значительным различиям в способах оплаты в штатах, которые отражают индивидуальные решения государственной политики, модели практики и географические различия рынков и затрат.

Узнайте больше о процессе оплаты услуг Medicaid.

Оплата стационарных больничных услуг

Штаты выбрали, а Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) одобрили широкий спектр методов оплаты стационарных больничных услуг. В некоторых штатах используются методы оплаты, при которых больницам возмещаются расходы на основе заявленных затрат, в то время как в других оплачивается количество дней, в течение которых пациент находится в больнице. Большинство из них приняли методы оплаты, основанные на группах, связанных с диагнозом (DRG), систему классификации, принятую Medicare в 1983 году.В соответствии с этим методом больницам выплачивается фиксированная сумма за каждую выписку, а в особо дорогостоящих случаях — выбросы.

Для получения дополнительной информации прочтите информационный бюллетень о политике оплаты стационарных больничных услуг Medicaid. MACPAC также собрал методологии для конкретных штатов в Политике оплаты Medicaid штата за стационарные больничные услуги. Более подробную информацию о других аспектах больничных платежей можно найти в нашем описании непропорциональной доли больничных платежей. MACPAC также построил индекс платежей на уровне штата, чтобы сравнить платежи стационарных пациентов с оплатой за услуги (FFS) между штатами и Medicare.

Оплата амбулаторных услуг

Методы оплаты амбулаторных услуг, аналогичные тем, которые используются для стационарных услуг, включают оплату на основе заявленных затрат; оплата исходя из объема оказанных услуг; и, в некоторых случаях, оплата на основе пакета услуг, обычно связанного с определенным состоянием пациента. Штаты обычно используют один из четырех широких подходов к оплате услуг FFS за амбулаторные услуги в больницах:

  • возмещение затрат.
  • Группы амбулаторной классификации пациентов (АПК). Система APC, используемая Medicare, классифицирует отдельные услуги в одну из 833 APC на основе клинического сходства и сходства стоимости. Все услуги в APC имеют одинаковую ставку оплаты. Одно посещение может иметь несколько APC и несколько отдельных платежей (MedPAC 2014).
  • Расширенные амбулаторные группы пациентов (EAPG). EAPG объединяют в себе дополнительные и другие услуги, обычно предоставляемые в рамках одного медицинского визита; оплата зависит от сложности болезни пациента.
  • прочие таблицы сборов.

Для получения дополнительной информации прочтите краткую информацию о политике оплаты амбулаторных услуг Medicaid. MACPAC также собрал методологии для конкретных штатов в Политике оплаты Medicaid штата за амбулаторные услуги.

Платежи за медицинские услуги

Медицинские услуги Medicaid покрываются медицинскими услугами, предоставляемыми врачами в различных учреждениях, включая клиники, общественные медицинские центры и частные офисы. 1 Закон о программе Medicaid также разрешает оплату услуг, предоставляемых другими специалистами в области здравоохранения, такими как сертифицированные практикующие медсестры и медсестры-акушерки, и в штатах существуют разные требования в отношении того, как оплачиваются эти специалисты.

В целом, штаты имеют широкую свободу действий при определении оплаты услуг врача. Программы Medicaid штата, которые платят врачам на прямой основе, FFS, как правило, платят врачам и другим клиницистам по графику оплаты, который устанавливает базовые ставки оплаты для каждой покрываемой услуги, как в случае с Medicare и коммерческими плательщиками.Программы Medicaid штата обычно используют один из трех методов для установления базовых ставок оплаты (графиков сборов): шкала относительной стоимости на основе ресурсов (RBRVS), процент от вознаграждения Medicare или разработанный штатом график сборов с учетом местных факторов.

RBRVS изначально был разработан для программы Medicare. Он основан на концепции относительной ценности, согласно которой различные врачебные услуги или процедуры имеют разные ценности в зависимости от ресурсов, задействованных при выполнении процедуры или услуги.Ресурсы включают работу врача, расходы на практику и страхование ответственности. Если одна процедура более сложная и трудоемкая, чем другая, то этому коду процедуры придается большее значение. В других штатах оплата врачей напрямую связана с Medicare, основывая свои графики оплаты на фиксированном проценте от графика оплаты Medicare. Сумма, выплачиваемая Medicaid, обычно составляет менее 100 процентов от суммы Medicare. Государства также могут разработать свои собственные графики оплаты услуг врачей, которые обычно определяются на основе рыночной стоимости или внутреннего процесса.Прочтите краткую информацию о политике оплаты врачей Medicaid. MACPAC также задокументировал методологии для конкретных штатов в Политике оплаты услуг врачей Medicaid штата.

Государства часто применяют различные корректировки и стимулы к базовым ставкам платежей. В соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA, PL 111-148, с поправками) штаты были обязаны оплачивать ставки Medicare за определенные услуги первичной медико-санитарной помощи в 2013 и 2014 годах, когда они предоставлялись врачами с указанием основной специальности семьи, общая внутренняя или педиатрическая медицина.Ставки Medicare требовались как для FFS, так и для регулируемого медицинского обслуживания. Штаты получили 100-процентное федеральное возмещение расходов, относящихся к сумме, на которую ставки оплаты Medicare превышают ставки Medicaid штата по состоянию на 1 июля 2009 года. Повышение оплаты первичной медико-санитарной помощи истекло 31 декабря 2014 года, но в некоторых штатах по-прежнему взимаются более высокие ставки за услуги первичной медико-санитарной помощи по сравнению с услугами других врачей. Исследования неоднозначны в отношении того, повлияло ли увеличение оплаты первичной медико-санитарной помощи на доступ к первичной медико-санитарной помощи.Подробнее о повышении оплаты читайте в «Обновленной информации об увеличении оплаты за первичную медицинскую помощь» в отчете MACPAC Конгрессу за март 2015 года.

Федеральные правила не предписывают, как должны оплачиваться врачи или сколько им следует платить, а только требуют, чтобы политика оплаты Medicaid способствовала повышению эффективности, экономии, качества, доступа и защиты от ненужного использования. Столкнувшись со сложными компромиссами для балансировки бюджетов, штаты обычно пытаются сбалансировать экономику (устанавливая ставки оплаты на разумном уровне по сравнению с затратами) с доступом (внедряя платежные политики, которые привлекают достаточное количество поставщиков или предоставляют дополнительные платежи для содействия доступу к определенным типам поставщиков) .

Однако поставщики медицинских услуг часто сомневаются в адекватности выплат Medicaid, особенно когда штаты снижают ставки. В некоторых случаях поставщики услуг оспаривали сокращение оплаты в федеральном суде. Однако 31 марта 2015 года Верховный суд США исключил будущие судебные иски, когда он решил в деле Armstrong v. Exceptional Child Center, Inc. , что поставщики услуг Medicaid не имеют права подавать в суд на агентства Medicaid относительно ставок оплаты в соответствии с принципом Supremacy. Статья Конституции или согласно 1902 (a) (30) (A) Закона о социальном обеспечении.Кроме того, постановление CMS от января 2016 г. теперь требует от штатов учитывать мнения поставщиков, бенефициаров и других заинтересованных сторон при оценке потенциальных последствий изменения ставок до введения снижения ставок оплаты поставщикам или изменений в структуре оплаты поставщикам. Государства также должны проанализировать влияние, которое изменения тарифов могут иметь на доступ бенефициаров к медицинской помощи, а затем отслеживать последствия в течение как минимум трех лет после вступления изменений в силу.

Платежи учреждениям сестринского ухода

Программы Medicaid штата требуются для покрытия услуг учреждения сестринского ухода, которые представляют собой услуги, предоставляемые учреждением, имеющим сертификат Medicaid, которое предлагает физическим лицам круглосуточный медицинский и квалифицированный уход, реабилитацию или другие медицинские услуги которым не требуется стационарное лечение.

Государства имеют широкую свободу действий при определении выплат медицинским учреждениям. Прочтите информационный бюллетень о политике оплаты медицинских услуг Medicaid. MACPAC также задокументировал политику оплаты медицинских услуг (FFS) каждого штата, в том числе то, как отдельные штаты устанавливают свои ставки оплаты, а также различные корректировки и дополнительные платежи, в государственной политике оплаты медицинских услуг Medicaid.

Платежи общинным центрам здоровья

Общинные центры здоровья и клиники в сельской местности, отвечающие определенным требованиям, имеют право на специальные выплаты за медицинские услуги, покрываемые программой Medicaid.Хотя Конгресс со временем изменил методологию оплаты, программы Medicaid штата обычно возмещают этим медицинским центрам на основе стоимости услуг. Совсем недавно Закон о консолидированных ассигнованиях 2001 года (P.L. 106-554) установил перспективную методологию оплаты, основанную на стоимости услуг в базовом году и ориентированную на перспективу с использованием факторов, включенных в закон. Для получения дополнительной информации прочтите краткую информацию о политике оплаты Medicaid для федеральных медицинских центров.

1 Определение врача в рамках Medicaid основано на определении Medicare в разделе 1861 Закона о социальном обеспечении «как врач медицины или остеопатии, имеющий законное право заниматься медицинской практикой.”

ACEP // Информационный бюллетень EMTALA

Основные моменты
  • Закон о неотложной медицинской помощи и родах (EMTALA) — это федеральный закон, требующий стабилизации и лечения любого, кто обращается в отделение неотложной помощи, независимо от его страхового статуса или платежеспособности, но с момента его принятия в 1986 году он не получает финансирования. мандат.
  • Бремя некомпенсированной помощи растет, закрываются многие отделения неотложной помощи, сокращаются ресурсы для всех и ставится под угрозу способность отделений неотложной помощи оказывать помощь всем пациентам.
  • Врачи скорой помощи оказывают самую благотворительную помощь из всех врачей (AMA 2003).
  • ACEP выступает за признание безвозмездной помощи в качестве законных расходов на практику для врачей неотложной помощи и за федеральное руководство по выполнению требований мандата EMTALA в свете его значительного бремени для национальной системы неотложной помощи.
  • Все в одном шаге от неотложной медицинской помощи.

Что такое ЕМТАЛА?

EMTALA была принята Конгрессом в 1986 году как часть Закона о согласовании консолидированного общего бюджета (COBRA) 1985 года (42 U.S.C. §1395dd). Его первоначальные намерения и цели соответствуют миссии ACEP и общественному доверию врачей скорой помощи.

  • Называемый «антидемпинговым» законом, он был разработан для предотвращения перевода из больниц незастрахованных пациентов или пациентов Medicaid в государственные больницы без проведения, как минимум, медицинского скринингового обследования, чтобы убедиться, что они стабильны для перевода. В результате местные органы власти и власти штата начали отказываться от ответственности за благотворительную помощь, перекладывая эту общественную ответственность на все больницы.EMTALA стала де-факто национальной политикой в ​​области здравоохранения для незастрахованных. Конгресс в 2000 году сделал обеспечение соблюдения закона EMTALA приоритетным, с штрафами более 1,17 миллиона долларов, что почти столько же, сколько за первые 10 лет (около 1,8 миллиона долларов) закона вместе взятых (Управление Генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США [OIG] ). В период с 1 октября 2005 г. по 31 марта 2006 г. с 12 больниц и с одного врача было взыскано штрафов на сумму 345 000 долларов США.
  • EMTALA требует, чтобы больницы, участвующие в программе Medicare, с отделениями неотложной помощи проверяли и лечили неотложные медицинские состояния пациентов недискриминационным образом для всех, независимо от их платежеспособности, статуса страховки, национального происхождения, расы, вероисповедания или цвета кожи.
  • Центры медицинских услуг и услуг Medicaid (CMS) созвали в 2005 году техническую консультативную группу для изучения EMTALA. Консультативная группа сосредоточилась на постепенных модификациях EMTALA, но также предусмотрела фундаментальное переосмысление EMTALA, которое поддержит развитие региональных аварийных систем. Новая программа EMTALA продолжит защищать пациентов от дискриминации при лечении, одновременно позволяя и поощряя сообщества тестировать инновации в дизайне систем неотложной помощи, например, прямую транспортировку пациентов в учреждения, не относящиеся к неотложной помощи, такие как диализные центры и амбулаторные клиники. при необходимости.
  • Институт медицины в 2006 году рекомендовал Министерству здравоохранения и социальных служб принять нормативные изменения в EMTALA и в Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA), чтобы сохранить первоначальные цели законов, но интегрированные системы могут развиваться дальше.

Как EMTALA определяет чрезвычайную ситуацию?

Экстренное медицинское состояние определяется как «состояние, проявляющееся острыми симптомами достаточной степени тяжести (включая сильную боль), так что отсутствие немедленной медицинской помощи, как можно разумно ожидать, приведет к ухудшению здоровья человека [или здоровья еще не родившегося ребенка». ребенок] при серьезной опасности, серьезном нарушении функций организма или серьезной дисфункции органов тела.»Например, беременная женщина с экстренным состоянием должна лечиться до завершения родов, если перевод не предусмотрен законом.

Что такое ЕМТАЛА?

Согласно закону, EMTALA применяется, когда человек «приходит в отделение неотложной помощи». CMS определяет специальное отделение неотложной помощи как «специально оборудованное и укомплектованное персоналом место в больнице, на которое значительную часть времени приходится первичная оценка и лечение амбулаторных пациентов при неотложных медицинских состояниях.«Это означает, например, что амбулаторные клиники на базе больниц, не оборудованные для оказания неотложной медицинской помощи, не обязаны в соответствии с EMTALA и могут просто направлять пациентов в ближайшее отделение неотложной помощи для оказания помощи.

Какие положения ЕМТАЛА?

Больницы имеют три основных обязательства по EMTALA:

  1. Любой человек, который приходит и просит, должен пройти медицинское обследование, чтобы определить, существует ли экстренное медицинское состояние.Обследование и лечение нельзя откладывать, чтобы узнать о способах оплаты или страхового покрытия. Отделения неотложной помощи также должны вывешивать знаки, уведомляющие пациентов и посетителей об их правах на медицинское обследование и лечение.
  2. Если существует экстренное медицинское состояние, лечение должно проводиться до тех пор, пока экстренное медицинское состояние не будет решено или стабилизировано. Если больница не имеет возможности вылечить неотложную медицинскую помощь, необходимо осуществить «соответствующий» перевод пациента в другую больницу в соответствии с положениями EMTALA.
  3. Больницы со специализированными возможностями обязаны принимать переводы от больниц, не имеющих возможности лечить нестабильные экстренные медицинские состояния.
  • Больница должна сообщать в CMS или в государственную инспекционную службу всякий раз, когда у нее есть основания полагать, что она могла принять человека, который был переведен в нестабильном состоянии неотложной медицинской помощи из другой больницы в нарушение EMTALA.

Каковы требования для перевода пациентов в EMTALA?

EMTALA регулирует порядок перевода пациентов из одной больницы в другую.Согласно закону, пациент считается стабильным для перевода, если лечащий врач определяет, что во время перевода из одного учреждения в другое не произойдет никакого материального ухудшения.

  • EMTALA не распространяется на перевод стабильных пациентов; однако, если пациент нестабилен, госпиталь не может перевести пациента, за исключением следующих случаев:
    • Врач удостоверяет, что медицинские преимущества, ожидаемые от перевода, перевешивают риски ИЛИ
    • Пациент делает запрос о переводе в письменной форме после того, как его проинформируют об обязательствах больницы по EMTALA и рисках перевода.
  • Кроме того, перевод нестабильных пациентов должен быть «приемлемым» в соответствии с законом, так что (1) переводящая больница должна оказывать постоянную помощь в пределах своих возможностей до перевода, чтобы минимизировать риски перевода, (2) предоставлять копии медицинских карт (3) должен подтвердить, что в принимающем учреждении есть место и квалифицированный персонал для лечения этого состояния и что он согласился принять перевод, и (4) перевод должен производиться квалифицированным персоналом и соответствующим медицинским оборудованием.

Какие штрафы за нарушение EMTALA?

И CMS, и OIG наделены полномочиями административного правоприменения в отношении нарушений EMTALA. Срок исковой давности в гражданском правонарушении составляет 2 года. Штрафы могут включать:

  • Расторжение договора больницы или врача с поставщиком услуг Medicare.
  • Больничный штраф составляет до 104 826 долларов за нарушение (25 000 долларов для больницы с менее чем 100 коек).
  • Врач штрафует 50 000 долларов за нарушение, включая дежурных врачей.
  • Больнице может быть предъявлен иск о возмещении телесных повреждений в гражданском суде по «частному иску»
  • Принимающее учреждение, понесшее финансовые убытки в результате нарушения EMTALA другой больницей, может подать иск о возмещении ущерба.

Неблагоприятный исход для пациента, неадекватное скрининговое обследование или злоупотребление служебным положением не обязательно указывают на нарушение EMTALA; однако о нарушении можно сослаться даже без неблагоприятного исхода. Если пациент отказывается от обследования и / или лечения, если нет доказательств принуждения, нарушение не считается.

Кто оплачивает медицинское обслуживание, связанное с EMTALA?
  • В конечном итоге все мы делаем, хотя EMTALA возлагает наибольшую ответственность на больницы и врачей скорой помощи за обеспечение этой системы защиты здоровья и нести финансовое бремя предоставления медицинской помощи, связанной с EMTALA.
  • Согласно исследованию Американской медицинской ассоциации, проведенному в мае 2003 года, врачи скорой помощи в среднем ежегодно предоставляют благотворительную помощь, связанную с EMTALA, на 138 300 долларов, а одна треть врачей неотложной помощи обеспечивает более 30 часов медицинской помощи, связанной с EMTALA, каждую неделю.Врачи других специальностей в среднем проводят около шести часов в неделю в соответствии с требованиями EMTALA, и в 2001 году у них возникла в среднем около 25 000 долларов безнадежных долгов, связанных с EMTALA.
  • Некоторые планы медицинского страхования отклоняют требования о законных посещениях отделений неотложной помощи на основании окончательного диагноза пациента, а не на основании имеющихся симптомов (например, когда боль в груди оказывается не сердечным приступом). Некоторые также пытаются потребовать предварительную авторизацию, прежде чем пациент сможет обратиться за неотложной медицинской помощью, что приводит к отказу в оплате.Эти методы управляемой медицинской помощи ставят под угрозу здоровье пациентов и угрожают подорвать систему неотложной медицинской помощи из-за неспособности оказать финансовую поддержку сети безопасности здравоохранения Америки.
  • ACEP выступает за национальный осмотрительный стандарт неотложной помощи непрофессионалам, который обеспечивает страховое покрытие на основе имеющихся у пациента симптомов, а не окончательного диагноза. Кроме того, медицинские страховые компании должны покрывать услуги, связанные с EMTALA, до того момента, пока неотложное медицинское состояние может быть исключено или разрешено.

Для получения дополнительной информации посетите www.acep.org.

Обзор финансирования здравоохранения — основы

Частную страховку можно приобрести в коммерческих и некоммерческих страховых компаниях. Несмотря на то, что в Соединенных Штатах существует множество медицинских страховых компаний, в каждом штате, как правило, их ограниченное число.

Большинство частных страховых компаний приобретается корпорациями в качестве пособия для сотрудников. Затраты обычно несут работодатели и работники.Сумма денег, которую работодатель тратит на медицинское страхование работника, не считается налогооблагаемым доходом работника. Фактически, правительство в некоторой степени субсидирует эту страховку. Люди также могут сами приобрести частную медицинскую страховку.

Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA, или Закон о доступном медицинском обслуживании [ACA]), вступивший в силу в 2014 году, представляет собой закон о реформе здравоохранения США, направленный, среди прочего, на повышение доступности, доступности и использования медицинских услуг. страхование здоровья (см. также U.S. Официальный сайт Департамента здравоохранения и социальных служб ACA). Многие положения ACA предполагают расширение рынка частного страхования. Это создает стимулы для работодателей предоставлять медицинское страхование и первоначально требовало, чтобы почти все люди, не охваченные их работодателем или государственной программой страхования (например, Medicare или Medicaid), приобретали частную медицинскую страховку (индивидуальный мандат). Изменения в ACA завершили индивидуальный мандат в 2019 году.

ACA требует создания бирж медицинского страхования, которые представляют собой регулируемые государством стандартизированные планы медицинского страхования, которые администрируются и продаются частными страховыми компаниями.Биржи могут быть созданы в каждом штате, или штаты могут объединяться для управления межгосударственными обменами. Федеральное правительство также может устанавливать биржи в штатах, которые сами этого не делают. Есть отдельные биржи для частных лиц и малого бизнеса. ACA требует, чтобы планы частного страхования выполняли следующие действия:

  • Не устанавливайте годовые или пожизненные ограничения на покрытие

  • Нет исключений для ранее существовавших условий

  • Разрешить детям оставаться на медицинском страховании своих родителей до 26 лет

  • Предусмотрены ограниченные вариации в цене (размер страховых взносов зависит только от возраста, географического региона, употребления табака и количества членов семьи)

  • Разрешить ограниченные личные расходы (в зависимости от дохода человека или семьи)

  • Не прекращать покрытие (так называемое расторжение), за исключением случаев мошенничества

  • Покрытие определенных определенных профилактических услуг без участия в расходах

  • Израсходовать от 80% до 85% премий на медицинские расходы

Последние и предстоящие изменения, которые повлияют на ACA, включают:

  • Прекращение государственного финансирования премиальных налоговых кредитов и сокращений долевого участия

  • Расширение ассоциативных планов медицинского страхования (AHP) и соглашений о возмещении медицинских расходов (HRA), которые являются менее дорогостоящими и менее всеобъемлющими, чем планы торговой площадки ACA

  • Снижение нормативной нагрузки, налагаемой Уведомлением о параметрах льгот и выплат (NBPP), что даст штатам больше свободы действий при определении основных льгот для здоровья

  • Отмена индивидуального поручения

Эти изменения предназначены для сокращения государственных и индивидуальных расходов на планы здравоохранения, но некоторые авторы предупреждают, что общие расходы на здравоохранение не могут быть сокращены и что может увеличиться число незастрахованных или недостаточно застрахованных людей.

Условия выставления счетов | Что они означают

Ниже приводится список часто используемых условий выставления счетов и страхования, определенных центрами Medicare и Medicaid Services (CMS). Не стесняйтесь обращаться к представителю по выставлению счетов с вопросами по вашему счету.

Доступность услуг : Возможность получать медицинскую помощь и услуги, когда они необходимы.

Номер счета: Номер отслеживания, присвоенный специализированной детской хирургической группой, для идентификации пациента, поручителя (лица, несущего юридическую ответственность за оплату по счету) и даты оказания пациентом услуг.Этот номер счета останется прежним, даже если пациента осмотрит другой врач или другой специалист в группе. Если пациенту исполняется 18 лет, ему может быть присвоен новый номер счета.

Адресат : Имя и адрес поручителя (поручителем является лицо, несущее юридическую ответственность за оплату по счету).

Предварительное уведомление получателя (ABN) : Уведомление о том, что поставщик или учреждение должны предоставить получателю плана подписку в следующих случаях: Ваш врач предоставляет вам услугу, которую, по его мнению, план может не счесть необходимой с медицинской точки зрения; и ваш врач предоставляет вам услуги, которые, по их мнению, план не будет оплачивать.ABN также может называться отказом от прав.

Аффилированный поставщик : Поставщик медицинских услуг или учреждение, с которым план медицинского страхования заключил контракт и оплатил его предоставление услуг участникам плана.

Разрешенный сбор : Контрактная ставка для индивидуальных сборов, определяемых перевозчиком за покрываемые медицинские услуги или поставки.

Амбулаторное лечение : Все виды медицинских услуг, не требующие пребывания в больнице на ночь.

Амбулаторный хирургический центр : Учреждение, отличное от больницы, в котором проводятся амбулаторные операции.

Апелляционный процесс : Процесс, который вы используете, если не согласны с каким-либо решением относительно процесса, услуги или оплаты медицинского обслуживания. Если участник входит в план управляемого медицинского обслуживания, он может подать апелляцию, если план не будет оплачивать, не разрешает или останавливает услугу, которая, по мнению пациента или поставщика, должна быть покрыта или предоставлена. План может иметь специальные протоколы, которым нужно следовать при подаче апелляции. См. Материалы для участия в плане или свяжитесь с планом для получения подробной информации о правах и процедурах апелляции.

Утвержденная сумма : согласованная сумма, установленная в соглашении между поставщиком и планом покрытия конкретной услуги.

Назначение : процесс, при котором план или плательщик выплачивает свою долю разрешенной оплаты непосредственно врачу или поставщику.

Получатель : лицо, имеющее право на получение пособия по программе медицинского страхования.

Льготы : деньги или услуги, предоставленные и покрытые страховым полисом.

Сертифицировано Советом : Это означает, что врач имеет специальную подготовку в определенной области медицины и сдал экзамен углубленного уровня в этой области медицины. Как врачи первичной медико-санитарной помощи, так и специалисты могут быть сертифицированы.

Capitation : способ оплаты поставщика, используемый страховыми планами. Провайдеру платят установленную сумму за каждого члена в месяц. Поставщик получает одинаковую сумму независимо от того, сколько раз участник пользуется его услугами.

Carrier : Организация, которая может гарантировать или управлять рядом программ медицинского страхования.Можно обратиться к страховщику или в управляемый план медицинского страхования.

Кассовая основа : Фактическая плата за услугу, когда услуга была предоставлена.

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) : Федеральное агентство, которое управляет программой Medicare. Кроме того, CMS работает со штатами для реализации программы Medicaid. CMS работает над тем, чтобы бенефициары этих программ могли получить высококачественное медицинское обслуживание. CMS отвечает за надзор за транзакциями административного упрощения HIPAA и наборами кодов, идентификаторами работоспособности и стандартами безопасности.CMS также поддерживает набор медицинских кодов HCPCS и набор административных кодов для рекомендаций по денежным переводам Medicare.

Претензия : Претензия — это требование об оплате полученных услуг и льгот. Информация обычно предоставляется поставщиком, чтобы установить, что медицинские услуги были предоставлены застрахованному лицу.

CMS-1500 : Единая профессиональная форма претензии.

Совместное страхование : Доплата, которую вносит участник, на основе процента от стоимости полученных медицинских услуг, обычно от 10 до 20 процентов.Совместное страхование обычно встречается в планах возмещения убытков, платы за услуги и PPO, часто вместе с франшизами.

Конфиденциальность : Возможность поговорить с поставщиком или представителем без раскрытия информации незаинтересованной стороне.

Закон о согласовании консолидированного омнибусного бюджета (COBRA) : Федеральный закон, разрешающий многим людям, утратившим право на участие в групповом плане медицинского страхования, продолжать это покрытие без перерыва.

Координация выплат : процесс, который применяется при определении того, какой план или страховой полис будет выплачиваться первым, если существует несколько полисов.

Доплата : Установленная сумма, обычно от 5 до 25 долларов, член HMO платит поставщику за услуги. В отличие от сострахования, эта сумма не основана на процентах от фактической стоимости услуг, а определяется заранее.

Покрываемые сборы : Услуги или льготы, за которые план медицинского страхования производит частичную или полную оплату.

Охватываемая организация : Согласно HIPAA, это план медицинского страхования, информационная служба здравоохранения или поставщик медицинских услуг, который передает любую медицинскую информацию в электронной форме в связи с транзакцией HIPAA.

Франшиза : Годовая сумма, подлежащая уплате получателем за покрываемые услуги до того, как Medicare произведет возмещение.

Франшиза (Medicare) : Сумма в долларах, которую участник должен заплатить за медицинские услуги до начала действия страхового покрытия плана медицинского страхования.

Демографические данные : Данные, описывающие характеристики бенефициара и / или поручителя. Демографические данные включают, помимо прочего, возраст, пол, расу / этническую принадлежность и основной язык.

Министерство здравоохранения и социальных служб (DHHS) : DHHS управляет многими «социальными» программами на федеральном уровне, касающимися здоровья и благополучия граждан Соединенных Штатов. Это «родитель» CMS.

Определение : Принято решение о полной или частичной оплате либо отказе в удовлетворении иска.

Диагноз : Название проблемы со здоровьем, с которой пациент обратился или лечился во время встречи или общения с поставщиком медицинских услуг.

Диагностический код : наборы диагностических кодов МКБ-9-CM, которые соответствуют состояниям, которые (совместно) существовали во время лечения.

Раскрытие информации : Предоставление или разглашение информации организацией лицам или организациям за пределами этой организации.

Выход из плана : Прекращение медицинского страхования с планом медицинского страхования.

Медицинское оборудование длительного пользования (DME) : Медицинское оборудование, которое заказывается поставщиком для использования пациентами за пределами учреждения, которое может выдерживать многократное использование, не является одноразовым, используется в медицинских целях и подходит для дома.

Дата вступления в силу : См. Дату правомочности.

Право на участие : Относится к процессу, в соответствии с которым лицо определяется как имеющее право на медицинское страхование в рамках своего плана.

Дата права на участие : Дата начала действия страхового покрытия планом медицинского страхования.

Зарегистрируйтесь : чтобы присоединиться к плану медицинского обслуживания.

Объяснение льгот : Заявление о покрытии, которое отправляется пациенту и / или поставщику услуг при подаче заявления.В заявлениях указывается, за что провайдер выставил счет, утвержденную планом сумму и сколько они заплатили.

Таблица сборов : Исчерпывающий список всех предоставленных услуг и их соответствующих сборов.

Плата за услуги : Метод оплаты поставщику услуг или лечения на основе графика оплаты.

Формуляр : Список определенных лекарств и их правильные дозировки. В некоторых планах медицинского обслуживания врачи должны заказывать или использовать только те препараты, которые указаны в формуляре плана медицинского страхования.

Привратник : В плане управляемого медицинского обслуживания это другое название врача первичной медико-санитарной помощи. Этот врач предоставляет вам базовые медицинские услуги и координирует надлежащее медицинское обслуживание и направления к специалистам.

Жалоба : Жалоба на то, как обрабатывались медицинские услуги, процесс или оплата.

Поручитель : Лицо, ответственное за оплату оказанных услуг. Поручителем обычно является лицо, доставляющее пациента на лечение.Этот человек не обязательно совпадает с подписчиком.

Поставщик медицинских услуг : Лицо, прошедшее обучение и имеющее лицензию на оказание медицинских услуг. Кроме того, это место, имеющее лицензию на оказание медицинских услуг. Врачи, медсестры, больницы, учреждения квалифицированного сестринского ухода, некоторые учреждения для престарелых и определенные виды учреждений здравоохранения на дому являются примерами поставщиков медицинских услуг.

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) : HIPAA — это Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования, подписанный в 1996 году.Раздел закона об административном упрощении требует принятия стандартов безопасности, конфиденциальности и электронных транзакций в сфере здравоохранения.

Организация по поддержанию здоровья (HMO) : юридическая корпорация, которая предоставляет медицинские услуги в обмен на заранее установленные ежемесячные платежи. Для большинства HMO участники должны пользоваться услугами врачей, больниц и других медицинских работников, входящих в сеть HMO, чтобы получить покрытие для своего лечения. Существует несколько моделей ОПЗ, включая модель персонала, модель группы, модель IPA, модель прямого контракта и смешанную модель.

Health Plan : Организация, которая принимает на себя риск оплаты лечения, т.е. незастрахованный пациент, самозастрахованный работодатель, плательщик или HMO.

Возмещение : Это форма страхового покрытия, предлагаемая большинством традиционных страховщиков. План возмещения возмещает непосредственно пациенту медицинские расходы, независимо от того, кто их предоставил.

Страховщик : Страховщик Group Health Plan (GHP) — это организация, которая в обмен на выплату страхового взноса соглашается оплачивать покрываемые GHP услуги, полученные лицами, имеющими на это право.

Проценты : Плата за использование денег в течение определенного периода. Также может быть формой штрафа за несвоевременное возмещение.

Письмо-запрос : Официальный запрос от лица, подавшего запрос, с подробным описанием информационных потребностей и целей.

Управляемая помощь : Термин, первоначально введенный для обозначения сектора здравоохранения с предоплатой (например, ОПЗ), где медицинская помощь предоставляется в рамках фиксированного бюджета, а расходы предположительно можно «управлять». Теперь этот термин также может относиться к PPO и некоторым формам страхового покрытия возмещения убытков, которые включают предварительную сертификацию и другие меры контроля за использованием.

Организация управляемого медицинского обслуживания (MCO) : План медицинского обслуживания, который предоставляет скоординированное медицинское обслуживание через сеть врачей первичной медико-санитарной помощи и больниц с заранее установленными ежемесячными платежами.

Medicaid : план медицинского обслуживания, который предоставляет скоординированное медицинское обслуживание через сеть врачей первичного звена и больницы с заранее установленными ежемесячными платежами. Совместная федеральная и государственная программа, которая помогает оплачивать медицинские расходы для некоторых людей с низким доходом и ограниченными ресурсами. Программы Medicaid различаются от штата к штату, но большая часть расходов на медицинское обслуживание покрывается, если вы соответствуете критериям как Medicare, так и Medicaid.

Medicaid MCO : MCO Medicaid предоставляет комплексные услуги получателям Medicaid, но не участникам коммерческих программ или участников программы Medicare.

Необходимые по медицинским показаниям : услуги или материалы, которые необходимы и необходимы для диагностики или лечения вашего заболевания; предоставляются для диагностики, непосредственного ухода и лечения вашего заболевания; соответствовать стандартам хорошей медицинской практики в данной местности; и предназначены не в основном для удобства пациента или врача.

Полис Medigap : дополнительный страховой полис Medicare, продаваемый частными страховыми компаниями для заполнения «пробелов» в покрытии Original Medicare Plan.

Участник : См. Подписчик.

Военное лечебное учреждение : Медицинское учреждение, находящееся в ведении одной или нескольких силовых структур.

Национальный комитет по обеспечению качества (NCQA) : некоммерческая организация, которая аккредитует и оценивает качество медицинской помощи в планах медицинского обслуживания.NCQA делает это с помощью системы сбора данных о работодателях в сфере здравоохранения (HEDIS).

Сеть : Группа поставщиков медицинских услуг и других товаров и услуг для обслуживания пациентов.

Услуга, не покрываемая страховкой : Услуга (а) не соответствует требованиям выплаты и (б) не может считаться разумной и необходимой.

Врач, не участвующий в программе : Поставщик, с которым не заключен договор или который принимает назначение по определенному плану.

Практикующая медсестра : Медсестра, которая прошла повышение квалификации и помогает врачам, оказывая помощь пациентам в их отсутствие. Должны оставаться в пределах своих возможностей. НП также могут считаться поставщиками.

Офис : Место, отличное от больницы, учреждения квалифицированного сестринского ухода (SNF), военного лечебного учреждения, общественного медицинского центра, государственной или местной государственной поликлиники или учреждения промежуточного ухода (ICF), где медицинский работник обычно оказывает медицинское обслуживание. обследования, диагностика и лечение заболеваний или травм в амбулаторных условиях.

Открытый доступ : термин, описывающий способность участника самостоятельно обращаться за специализированной помощью. Эти модели позволяют пациентам посещать участвующего специалиста без направления.

Вне сети : услуги, которые участник получает от поставщика медицинских услуг, который не входит в сеть выбранных и утвержденных врачей и больниц плана медицинского страхования участника. Если услуги не были предварительно одобрены планом медицинского страхования, участнику, возможно, придется оплатить все или большую часть этого ухода самостоятельно.Исключения обычно делаются для чрезвычайных ситуаций или срочной помощи, необходимой при поездке вдали от дома.

Наличные расходы : Расходы на медицинское обслуживание, за которые пациент несет ответственность, поскольку они не полностью или частично покрываются его планом.

Амбулаторное лечение : Медицинское или хирургическое лечение, которое не включает ночлег в больнице.

Участвующий врач или поставщик : Поставщик, который соглашается принять уступку по претензиям.Эти поставщики должны только первоначально выставить счет на сумму доли расходов пациента.

Плательщик : В сфере здравоохранения — организация, которая берет на себя риск оплаты лечения. Это может быть незастрахованный пациент, самозастрахованный работодатель, план медицинского страхования или HMO.

Пункт обслуживания (POS) : Вариант плана медицинского обслуживания, который позволяет участникам использовать либо сетевого, либо несетевого поставщика по своему усмотрению. Если участник решит выйти из сети, он может заплатить более высокую доплату или франшизу.

Предыдущее состояние (полис Medigap) : Состояние здоровья пациента до даты начала действия нового страхового полиса.

Preferred Provider Organization (PPO) : Сеть врачей и больниц, которые предоставляют медицинские услуги по заранее оговоренной более низкой цене. Участники получают больше преимуществ при использовании сетевых поставщиков, но имеют возможность использовать поставщиков вне сети для более высоких личных расходов.

Премиум : заранее определенный ежемесячный членский взнос, который абонент или работодатель платит за покрытие плана медицинского страхования.

Профилактическая помощь : Уход, предназначенный для поддержания здоровья пациента или предотвращения заболеваний, например скрининг на колоректальный рак, ежегодные маммограммы и прививки от гриппа.

Первичная помощь : Базовый уровень помощи, обычно оказываемой врачами, занимающимися общей и семейной медициной, внутренними болезнями (терапевты), беременными женщинами (акушерами) и детьми (педиатрами). Практикующая медсестра (NP), лицензированная медсестра со специальной подготовкой, также может предоставить этот базовый уровень медицинского обслуживания.

Основной плательщик : Страховой полис, план или программа, которая платит первой по заявлению о медицинской помощи.

Процедура : Что-то сделано для устранения проблемы со здоровьем или для получения дополнительных сведений о ней. Например, хирургическое вмешательство, анализы и установка внутривенного введения — это процедуры.

Защищенная медицинская информация (PHI) : Индивидуально идентифицируемая медицинская информация, передаваемая или сохраняемая в любой форме или на любом носителе, которая принадлежит застрахованному лицу или его деловому партнеру.Идентифицирует личность или предлагает разумное основание для идентификации. Создан или получен застрахованным лицом или работодателем. Относится к прошлому, настоящему или будущему физическому или психическому состоянию, предоставлению медицинских услуг или оплате медицинских услуг.

Поставщик : Любой поставщик медицинских услуг, такой как больница, врач, поставщик, не являющийся врачом, лаборатория и т. Д., Который предоставляет медицинские услуги.

Направление : Официальный процесс, который дает участнику плана медицинского обслуживания разрешение на получение обслуживания от поставщика, отличного от его или ее основного поставщика медицинских услуг.Без направления такое лечение не может быть покрыто.

Разрешение на направление : Устное или письменное одобрение запроса на направление, которое дает разрешение участнику плана медицинского обслуживания на получение обслуживания от поставщика, не входящего в сеть, установленную планом.

Направляющий врач : Врач, к которому пациент направил своего основного лечащего врача.

Вторичный плательщик : страховой полис, который дополняет первичное страховое покрытие и оплачивает второе при обращении за медицинской помощью.

Зона обслуживания : Географическая зона, обслуживаемая планом медицинского страхования, утвержденная регулирующими органами штата и / или указанная в официальной сертификации.

Специалист : Врач, который лечит только определенные части тела, определенные проблемы со здоровьем или определенные возрастные группы.

Подписчик : участник плана медицинского обслуживания (зачисленный или имеющий право иждивенец), который составляет участие в плане. Также используется для описания лица, указанного в политике, которое может получать или не получать услуги в соответствии с ограничениями льгот.

Дата расторжения : Дата истечения срока действия соглашения или дата, когда подписчик и / или участник перестают соответствовать критериям.

Сторонний администратор (TPA) : Организация, которая управляет медицинскими льготами, включая рассмотрение претензий, обработку претензий и т. Д. — обычно для самозастрахованных работодателей.

Транзакция : Обмен информацией между двумя сторонами для выполнения финансовой или административной деятельности.

TRICARE : TRICARE — это программа здравоохранения для военнослужащих, находящихся на действительной военной службе, военных пенсионеров и их иждивенцев.Раньше TRICARE назывался CHAMPUS.

Срочная помощь : Помощь, которую запрашивали или получали в связи с внезапной болезнью или травмой, которая требует немедленной медицинской помощи, но не опасна для жизни.

Сводные данные об использовании : данные, агрегированные с учетом управляемой организации медицинской помощи (например, количество посещений первичной медико-санитарной помощи, предусмотренных планом в течение календарного года).

Удержание : Финансовый стимул, используемый для поощрения эффективного ухода.Это та часть ежемесячной подушевой оплаты, которая удерживается, если врач превышает норму использования.

Обязательство предоставлять услуги: сравнение врача и государственного защитника | Журнал этики

Право на лечение в чрезвычайных ситуациях

В 1986 году Конгресс принял федеральный Закон о неотложной медицинской помощи и активных родах (EMTALA) в ответ на всплеск «выкидыша пациентов» со стороны больниц, которые отказывались лечить людей, неспособных платить за медицинскую помощь.В соответствии с EMTALA все больницы, участвующие в программе Medicare, и их врачи обязаны стабилизировать ситуацию и проводить медицинские скрининговые обследования для каждого пациента, который обращается в учреждение для оказания неотложной помощи, независимо от платежеспособности пациента. Хотя EMTALA не подвергает отдельных врачей прямой ответственности за несоблюдение, повторные нарушения закона могут привести к исключению из участия в программах Medicare и Medicaid и к гражданско-правовому ущербу.

Лечение при отсутствии неотложной помощи

Обязанность лечить пациентов в непредвиденных ситуациях не является четкой.Принцип VI «Принципов медицинской этики» Американской медицинской ассоциации (AMA) гласит, что «врач при оказании надлежащей помощи пациентам, за исключением экстренных случаев, может свободно выбирать, кому служить, с кем сотрудничать и среда, в которой оказывается медицинская помощь »[1]. Следовательно, нет никаких обязательств по общему праву или этического императива за пределами EMTALA или отношений между пациентом и врачом, которые требуют, чтобы врач лечил каждого пациента. Хотя Совет AMA по этическим и судебным вопросам счел неэтичным отказывать в лечении пациентов на основании определенных болезненных состояний, таких как ВИЧ, это постановление не указывает на то, ошибаются ли врачи, отказывая пациентам без определенных состояний или инвалидности [2].

Право на юридическое представительство

Шестая поправка к Конституции Соединенных Штатов гарантирует каждому обвиняемому в совершении уголовного преступления определенные права, такие как право быть представленным адвокатом. Для бедных этот представитель является общественным защитником, в обязанности которого входит предоставление адекватных юридических консультаций. Сорок лет назад генеральный прокурор США Роберт Кеннеди сказал: «У бедного человека, обвиняемого в преступлении, нет лобби. Мы все несем ответственность за обеспечение справедливости и равного обращения в уголовных процессах »[3].Кроме того, в постановлении Gideon v. Wainwright от 1963 года Верховный суд США постановил, что каждый обвиняемый, столкнувшийся с угрозой тюремного заключения, имеет право на адвоката, независимо от платежеспособности [4]. Нет соответствующего конституционного мандата для людей, нуждающихся в неэкстренной медицинской помощи.

В контексте малоимущих слоев населения полномочия государственного защитника по защите законных прав клиентов повышаются. Таким образом, на первый взгляд оправдания для защиты интересов в медицинской сфере должны приобретать дополнительный смысл в контексте незастрахованных и недостаточно застрахованных; Пациенты, которые уже оказались перемещенными из-за своей неспособности платить или другой образ жизни, становятся отчужденными, когда врачи отказывают им в помощи.Врач и общественный защитник играют в обществе уникальную роль; врач лечит тело, а общественный защитник лечит конфликты. Оба работают на продвижение социальной справедливости. Но представительство, которое обязаны обеспечивать государственные защитники, получает фиксированную заработную плату от правительства штата или федерального правительства. Врачи не выбирают, кого лечить в контексте фиксированной заработной платы, и должны учитывать финансовые ограничения и эмоциональные расходы.

Моральный кризис отказавшегося врача

В отличие от государственного защитника, врач сталкивается с моральной дилеммой: совесть требует, чтобы он или она лечили всех пациентов, несмотря ни на что, но на совпадение факторов системы здравоохранения, таких как рост страховых взносов по болезни, застой в возмещении от коммерческих страховщиков, рост накладных расходов, а личные моральные убеждения могут обходиться дорого следование своей совести.Отношения между пациентом и врачом отличаются от отношений между клиентом и общественным защитником. Врач должен получить огромный объем информации о личной жизни и биографии пациента, чтобы обеспечить эффективное лечение. Доверие и честность лежат в основе отношений. Народный защитник не спрашивает и, по всей видимости, не заботится, виновен его подзащитный или нет. Таким образом, даже если фидуциарные отношения существуют как в медицине, так и в праве, личные ценности государственного защитника имеют гораздо меньшее значение для его или ее клиента.Уверенность и доверие имеют решающее значение в диагностике и лечении. Если врач затаил обиду на пациента из-за образа жизни или несоблюдения режима лечения, союз пациента и врача оказывается под угрозой, и, таким образом, в конечном итоге ставится под угрозу уход.

Модель лечения: способствует ли она отказу?

Медицинское обслуживание в Соединенных Штатах все больше ориентируется на успешные результаты лечения. В этом вся суть практики, основанной на доказательствах. К сожалению, когда врач понимает, что положительные результаты могут быть поставлены под угрозу в определенных группах пациентов или что у этих определенных групп есть медицинские проблемы, которые слишком велики, этот врач может отказать в помощи членам группы.Таким образом, по сути, медицинская модель, которая превозносит лечение над заботой, может быть той же моделью, которая заставляет врачей отказываться от лечения представителей определенных групп населения.

Правосудие требует, чтобы врачи оказывали помощь всем, кто в ней нуждается, и отказ врача в услугах по признаку расы, этнической принадлежности, пола, религии или сексуальной ориентации является незаконным. Но иногда пациенты обращаются за услугами, которые противоречат личным убеждениям врача. Самый очевидный пример — аборт. В таких случаях сложности, связанные с балансированием личных убеждений врача и внутренней системы ценностей, делают практически невозможным для него или нее принять каждого пациента.Насколько далеко должна распространяться этическая и социальная ответственность врача? Требует ли этика заботы, чтобы врач принимал каждого пациента? На эти вопросы нет однозначных ответов.

Должны ли инвестиции общества в медицинское образование диктовать обязанность лечить?

Система здравоохранения США — это продукт свободного рынка. Большинство из тех, кто обращается за медицинской помощью, оплачивают ее из собственного кармана или в рамках какой-либо формы возмещения по плану частных пособий. Студенты-медики несут основную часть расходов на свое медицинское образование.В годы обучения в аспирантуре больницы возмещают расходы на оплату жалованья из Medicare, но это, в конце концов, зарплата за услуги, оказываемые резидентами. Развитие системы финансирования медицинского образования, которая под надзором правительства покрывала бы огромные долги студентов-медиков, могло бы стать стимулом для большего числа врачей, чтобы отплатить обществу, вылечив всех пациентов. Возможно, поскольку оно не несет финансового бремени студента-медика, общество должно хранить молчание по вопросу о том, имеют ли врачи право отказывать пациентам.

В целом, обязанность лечить помимо неотложной помощи может возникать только при наличии государственного медицинского образования, в соответствии с законодательством, судами или в соответствии с руководящими принципами этики, принятыми отдельными медицинскими обществами. Такие руководящие принципы в настоящее время призывают врачей взять на себя обязательство оказывать помощь и исцеление всем пациентам, которые обращаются к ним за помощью, и подчеркивают их обязанность лечить. Но они делают это только на профессиональных, альтруистических основаниях и без юридической силы.

Список литературы

  1. Американская медицинская ассоциация.Принцип VI. Кодекс медицинской этики . Доступно по адресу: Principles of Medical Ethics (Принципы медицинской этики), по состоянию на 26 апреля 2006 г.

  2. Американская медицинская ассоциация. Мнение 2.23 Тестирование на ВИЧ. Кодекс медицинской этики . Доступно по адресу: Тестирование на ВИЧ. По состоянию на 26 апреля 2006 г.

  3. Кеннеди Э.М. Гражданские права: незаконченное дело Америки. Речь, представленная на: 13-м ежегодном обеде в рамках проекта «Техас по защите гражданских прав»; 12 декабря 2003 г .; Остин, Техас.

  4. Гидеон против Уэйнрайта 372 США 335 (1963).

Цитата

Виртуальный наставник. 2006; 8 (5): 332-334.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2006.8.5.msoc1-0605.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

  • Джун М. Маккой, доктор медицины, магистр здравоохранения, JD , доцент кафедры медицины и профилактической медицины Медицинской школы им. Файнберга Северо-Западного университета, член комитета по этике Северо-западного мемориального госпиталя и Институционального наблюдательного совета Северо-Западного университета, г. Чикаго, Иллинойс.

Обязанность по оказанию неотложной медицинской помощи

(1) здоровье человека, находящегося в серьезная опасность,

(2) серьезное телесное повреждение функции, или

(3) серьезная дисфункция любого физического орган.

Он также распространяется на беременных, страдающих схватками. Кроме того, Закон требует, чтобы больницы предоставляли нам такую ​​же помощь. граждане, легальные иммигранты и нелегальные иммигранты.

Особые положения Закон

Закон требует, чтобы поставщики услуг неотложной медицинской помощи:

(1) проверяли каждого человека, обращающегося за помощью неотложное медицинское состояние; и

(2) в случае неотложной медицинской помощи существует, оказать стабилизирующее лечение или перевести пациента в учреждение, которое может оказать такое лечение.

Цель медицинского осмотра состоит в том, чтобы определить, есть ли у пациента заболевание, требующее немедленное лечение. Хотя Закон не определяет термин «соответствующий проверки », суды пришли к выводу, что для соблюдения все проверки должны проводиться в разумных пределах. рассчитаны на выявление критических состояний здоровья и равномерно применяются к пациенты с подобными симптомами. То, как больницы реализуют эти два требования, различается. на основе доступных типов диагностических инструментов и того, как больница хочет лечить пациентов.Следствием этих двух требований является то, что все пациенты, независимо от того, могут ли они платить, должны получить одинаковые начальные медицинская помощь.

Как только врач определяет, что человек страдает неотложным состоянием, требующим немедленного лечения, она должна либо оказать стабилизирующее лечение, либо передать пациента другому учреждение, которое может предоставить лечение. От врачей требуется только стабилизация пациенты, если это соответствует их навыкам и возможностям » возможности.Стабилизирующее лечение означает лечение, сохраняющее здоровья пациента и не допустить его дальнейшего ухудшения. Если возникла чрезвычайная ситуация врач принимает решение о переводе пациента, она должна принять меры для минимизации риски для здоровья пациента во время поездки.

Закон позволяет штатам изрядное количество свобода в определении того, как выполнять его положения. В некоторых штатах, когда Пациенты формально помещаются в больницы в качестве «стационарных пациентов», они больше не могут предъявляют иск в соответствии с положениями Закона, поскольку они приняты и, таким образом, получают лечение.Другие государства идут дальше, чтобы защитить пациентов. Например, Мичиган позволяет пациенту вылечиться от нарушений EMTALA, даже если она формально госпитализирован в «стационарную» часть больницы на длительный период время.

Есть два способа передачи пациента в другую больницу, если больница, в которую он прибывает, не может лечить его неотложное медицинское состояние. Во-первых, он может подать письменную просьбу переведен. В качестве альтернативы лечащий врач может определить, что медицинские преимущества лечения в другом учреждении перевешивают риски перевода.Когда пациента переводят к другому учреждение, текущая больница должна сделать все возможное, чтобы минимизировать риски перевода, и он должен отправить соответствующие медицинские записи получателю больница. Принимающая больница должна согласиться принять пациента и перевод должен производиться квалифицированным персоналом и средствами жизнеобеспечения, если необходимо.

Нарушения Закона

Нарушения Закона влекут за собой серьезные штрафы. Больница, нарушившая ее положения, может быть оштрафована на сумму до 50 000 долларов. за нарушение, если его соглашение с поставщиком Medicare будет расторгнуто, будет предъявлен иск со стороны пациенту за телесные повреждения в гражданском суде и предъявить иск принимающей стороне больница, если больница, которая в конечном итоге предоставляет неотложную помощь, пострадала финансовые потери из-за неудачи первичного лечения.Кроме того, врачи в больницах могут быть оштрафованы на сумму до 50 000 долларов за нарушение и могут иметь их соглашения с поставщиками медицинских услуг расторгнуты из-за нарушений.

Чтобы пациент успешно принес частный иск против больницы, она должна сделать это в течение двух лет предполагаемого нарушения. Частные основания иска за нарушения отличаются от обычных жалобы о врачебной халатности в том, что они могут быть поданы в федеральный суд и в соответствии со стандартами Закона, в то время как обычные действия по злоупотреблению служебным положением обычно передаются в суд штата и судятся по принципу деликта применимо к профессиональной халатности.Кроме того, врачебная халатность претензии требуют неблагоприятного воздействия на пациентов, а это означает, что пациенты должны получили травмы из-за халатности. Судебные иски в соответствии с Законом требуют заявление о нарушении, не обязательно о телесных повреждениях или повреждениях [7].

Федеральное правительство ввело чрезвычайное положение Закон о лечении и активном труде более 30 лет назад, чтобы защитить благополучие обращающихся за неотложной медицинской помощью. Закон был успешно предотвращает вывоз пациентов из больниц в другие больницы и лечение пациентов, остро нуждающихся в помощи.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.