Особенности протекания ГРИППа | Медицинский центр «Сердолик»
ОРВИ И ГРИПП являются достаточно близкими заболеваниями и схожи между собой способом заражения и симптоматикой. Но это разные болезни. Грипп сопровождается опасной интоксикацией и может привести к опасным последствиям.
Как люди заражаются гриппом?
Заражение болезнью проходит от больного человека. Выделение вирусов осуществляется через слюну, мокроты, отделяемого из носа в период чихания и кашля. Попадание вирусов из воздуха в организм человека осуществляется через слизистые оболочки носа, глаз или верхних дыхательных путей, если наблюдается тесный контакт с больным человеком. В некоторых случаях наблюдается их оседание на разнообразных поверхностях и дальнейшее их попадание на слизистую оболочку через руки или при использовании предметов больным и здоровым человеком.
На сегодняшний день не определены защитные механизмы, которые прекращают процесс размножения вирусов, что приводит к выздоровлению пациента. В большинстве случаев выделение вируса в окружающую среду прекращается по истечению 2-5 дней после заражения. В этот период больной не приносит опасность обществу.
Грипп характеризуется достаточно коротким инкубационным периодом. Он составляет от 48 до 60 часов. При появлении данного заболевания наблюдается интоксикация, которая характеризуется наличием соответствующих проявлений. В большинстве случаев болезнь сопровождается высокой температурой. В зависимости от особенностей протекания заболевания она может повышаться о 38 до 40 градусов. Болезнь сопровождается головной болью, местом локализации которой является лоб и глаза. В период движения глазных яблок больные жалуются на усиление болезненных ощущений.
Пациенты жалуются на появление болезненности в мышцах, особенно в области ног и поясницы, а также суставов. Заболевание может сопровождаться слабостью и недомоганием. Практически у всех больных значительно ухудшается аппетит. В некоторых случаях наблюдается появление тошноты и рвоты. Признаки острой интоксикации у пациентов наблюдаются в течение пяти суток.
Группа риска
В большинстве случаев в группе риска находятся люди, которые имеют слабую иммунную систему. Грипп переносят дети, возраст которых составляет менее двух лет, что объясняется недостаточным формированием их иммунной системы. Если у пациента наблюдается иммунодефицитное состояние, то это значительно повышает возможность развития болезни. Также грипп достаточно часто наблюдается у пожилых людей.
Лечение болезни
Терапия гриппа может проводиться немедикаментозным и медикаментозным путем. Первый из них заключается в:
- Соблюдении постельного режима в течение пяти суток.
- Употреблении обильного теплого питья в количестве более двух литров. Рекомендуется употребление напитков, богатых витамином С – морса, чая с лимоном, настоя шиповника.
- Применение капель для носа. Для уменьшения отека и снятия заложенности рекомендуется использование сосудосуживающих капель.
- Терапии болезненности горла. Самым эффективным средством в данном случае является полоскание, при котором используются дезинфицирующие растворы. Также используются настои на основе таких растений, как ромашка и шалфей.
- Лекарств от кашля. Лучше всего отдать предпочтение растительным лекарствам и отхаркивающим травам. Их широко применяют для снижения вязкости мокроты, что обеспечит максимально простое откашливание. Для разжижения мокроты необходимо соблюдение питьевого режима.
Не рекомендуется применение антибиотиков. Они не имеют влияния на вирусы. Применение данных лекарств должно осуществляться только при бактериальном осложнении.
Профилактические меры
Категорически запрещается попадание вирусов на слизистые оболочки. Это требует ограничения контакта с больными людьми. При первых признаках болезни необходимо обратиться к доктору, так как самолечение может вызвать осложнения.
Грипп: современные особенности
Внимание, которое уделяется этому распространенному заболеванию, вполне оправдано: грипп давно уже перерос из медицинской проблемы в социальную. Он каждый год широким шагом идет по планете и остановить его практически невозможно. Но если приложить усилия, то последствия заболевания можно свести к минимуму, то есть во всеоружии подготовиться к встрече с ожидаемыми трудностями.
Ежегодно население нашей страны переносит острые респираторные заболевания, среди которых значительное место принадлежит инфекциям, вызванным респираторными вирусами. Каждый взрослый человек в среднем 2-4 раза болеет гриппом или другими острыми респираторными вирусными инфекциями. Среди детей ситуация еще более сложная: школьник болеет 4-5 раз, ребенок дошкольного возраста — 6 раз, а малыш первого года жизни имеет от 2 до 12 эпизодов ОРВИ.
На сегодняшний день в мире циркулируют три опасных для человека вируса — А, В и С. Вирус А обладает наиболее токсичными свойствами. Если В и С циркулируют только среди людей, то вирус А распространяется среди всего животного мира (свиньи, лошади, лисицы, собаки, кошки, и множество других животных). По последним научным данным, все инфекционные болезни, которые переносит человек, переносит, к примеру, и свинья как теплокровное животное. Гриппом болеют даже кенгуру и жирафы. Дикие водоплавающие птицы — это естественный резервуар вирусов гриппа А.
Если говорить о сезонном гриппе, который вызывается вирусами, претерпевшими незначительные изменения структуры, то можно привести определенную статистику — это от 3 до 5 млн случаев тяжелых заболеваний ежегодно, согласно данным ВОЗ. Особенности сезонного гриппа в том, что он легко распространяется от человека к человеку и обладает наибольшим токсическим действием на клетки организма.
Высоким процентом летальных исходов обладает пандемический грипп. Это уже глобальная эпидемия. Для такого гриппа обязательно несколько условий: новый вирус, претерпевший значительные изменения своей структуры; подтип, который не циркулировал длительное время; передача от человека человеку. Большинство населения восприимчиво к пандемическому гриппу, который может вызывать тяжелые заболевания и гибель людей.
Инкубационный период при пандемическом гриппе, по сравнению с сезонным гриппом, более продолжительный и составляет от 2 до 7 суток. В течение 2-3 дней до момента повышения температуры отмечаются недомогание, сухой кашель.
Температура достигает максимальных значений к концу первых суток. Головная боль и головокружение наблюдается примерно у 70% больных.
Сухой кашель в большинстве случаев сопровождается болью за грудиной по ходу трахеи, продолжается около 2 недель, а иногда и дольше.
Одной из особенностей пандемического гриппа является диарея, которая сопровождается умеренным дискомфортом в животе и продолжается не более 2 суток. Стул водянистый, от 2 до 11 эпизодов в сутки.
Пневмония является наиболее частым осложнением гриппа и во многом определяет пандемический вариант.
Лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей
С.А. Крамарев,Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе грипп, занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения в большинстве стран мира [10]. Только в Украине каждый год ОРВИ болеют до 10 млн человек, более половины из которых составляют дети. В детском возрасте часто встречаются различные осложнения ОРВИ, в первую очередь поражения центральной нервной системы (энцефалопатия, энцефалит, менингит, полинейропатия, гипертермические судороги), дыхательной системы (бронхит, пневмония), острый средний отит, синуситы. Они регистрируются у каждого 3-го больного ребенка. Чем младше ребенок, тем выше вероятность развития у него осложнений. Эта вероятность уменьшается на 20% каждые последующие 6 лет жизни ребенка [25].Важнейшей характеристикой арбидола является отсутствие штаммовой специфичности. Арбидол, взаимодействуя с гемагглютинином вируса, ингибирует процесс слияния липидной оболочки вируса с мембраной клетки, подавляет вирусную репродукцию на ранней стадии. В отличие от амантадина и ремантадина, которые практически не влияют на репродукцию вируса гриппа В, арбидол подавляет ее на 60%.
Ранее уже упоминалось, что одним из недостатков ЛС адамантанового ряда является быстрое развитие резистентности к ним. Изучение влияния арбидола на репродукцию различных штаммов вируса гриппа показало, что он, в отличие от ремантадина, подавляющего репродукцию только ремантадинчувствительных штаммов, подавляет репродукцию как ремантадинчувствительных, так и ремантадинрезистентных штаммов вируса гриппа [3]. В открытом сравнительном исследовании, в котором участвовали 500 детей, было продемонстрировано, что включение арбидола в комплекс терапии при ОРВИ (в т.ч. гриппе) достоверно укорачивает длительность заболевания на 3,1 дня и снижает частоту осложнений на 11% [11].
Для лечения ОРВИ широкое применение в нашей стране получили ЛС класса интерферонов (ИФН), которые обладают универсальным неспецифическим противовирусным действием. Под действием ИФН наблюдается индукция антигенов на поверхности клеток, что приводит к изменениям в топографии клеточной мембраны. Это препятствует фиксации вируса и его пенетрации внутрь клетки. Установлена ингибирующая активность ИФН по отношению к репликации вирусов. Увеличение продукции ИФН является наиболее быстрой реакцией организма в ответ на заражение инфекционным агентом. Система ИФН формирует защитный барьер на пути вирусов намного раньше специфических защитных реакций иммунитета, путем стимуляции резистентности клеток, делая их непригодными для размножения вирусов [4].
В рандомизированном исследовании в течение 4 дней назначали ИФН или плацебо здоровым добровольцам, зараженным риновирусом. Применение ИФН позволило предотвратить развитие заболевания в 90% случаев, плацебо при этом не оказывало никакого эффекта [16].
Четырехнедельное применение ИФН в период эпидемии позволило снизить заболеваемость ОРВИ более чем на 75% по сравнению с группой плацебо [19].
В литературе имеются неоднозначные данные относительно оценки клинической эффективности препаратов ИФН при ОРВИ у детей. В ряде работ отмечается, что комплексная терапия ОРВИ у детей с использованием ИФН имеет клиническую эффективность, проявляющуюся в уменьшении продолжительности интоксикационного и катарального синдромов [9]. Вместе с тем G.A. Tannock et al. (1988), проведя исследование у 412 детей, больных ОРВИ, указывают на отсутствие клинического эффекта от применения препаратов ИФН [24]. В данном вопросе, вероятно, существуют методологические пробелы, которые препятствуют корректному сопоставлению тех или иных результатов.
| У детей при ОРВИ чаще применяют препараты экзогенных рекомбинантных ИФН для интраназального введения. Они имеют специфическую активность и не загрязнены посторонними примесями и некоторыми вирусами (гепатитов, иммунодефицита человека, цитомегаловирусами) [7]. |
Наряду с назначением противовирусных ЛС большое значение в терапии ОРВИ имеет их патогенетическое и симптоматическое лечение. В первую очередь это лечение направлено на ликвидацию таких синдромов и симптомов заболевания, как интоксикация, лихорадка, заложенность носа, кашель, головная боль, боль в горле. Проведение данной терапии улучшает качество жизни больного, повышает его трудоспособность.
Первостепенное значение при ОРВИ имеет борьба с гипертермией. При большинстве инфекционных заболеваний лихорадка является защитной реакцией организма на внедрение возбудителя. При этом повышение температуры тела способствует активации обменных процессов в организме больного, усилению иммунного ответа в виде активации выработки специфических антител и синтеза эндогенного ИФН, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, повышению антитоксической функции печени, увеличению почечного кровотока, угнетению репликации вирусов и размножения бактерий. Однако повышение температуры тела ребенка в подмышечной области выше 38,5-39 °С может приводить к изменению функций различных органов и систем. На фоне гипертермии повышается тонус симпатической нервной системы, вследствие чего развивается тахикардия и усиливается возбудимость дыхательного центра. На этом фоне возрастает потребление кислорода, интенсифицируется основной обмен. Изменение обмена веществ способствует задержке натрия и хлоридов в организме ребенка. Чрезмерная активация симпатического отдела нервной системы может привести к сужению сосудов не только кожи, но и внутренних органов. При этом возникают спазмы прекапиллярных сфинктеров, нарушается кровоток, происходит централизация кровообращения, что в конечном итоге способствует гипоксии органов и тканей. Гипоксия миокарда влечет за собой ослабление его сократительной способности, гипоксия мозга приводит к его отеку, нарушению сознания и судорогам. Чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность отрицательного воздействия высокой температуры на его организм. Особенно опасна гипертермия у детей первых 5 лет жизни. В этом возрасте дети имеют небольшую поверхность тела, незначительные запасы жировой ткани, недостаточную регуляторную функцию центра терморегуляции в гипоталамусе. Все это не дает возможности организму ребенка контролировать колебания температуры тела, адаптировать функциональное состояние органов в ответ на ее повышение. Опасна гипертермия у детей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, фебрильными судорогами в анамнезе, заболеваниями, сопровождающимися нарушениями метаболизма. Такие пациенты могут давать отрицательные реакции даже на повышение температуры на 1 °С по сравнению с нормой [1]. Сказанное заставляет врача прибегать к мерам по снижению высокой температуры тела у ребенка.
Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребенку для профилактики обезвоживания, легко наступающего у детей в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения и приводящего к сгущению крови. У детей 1-го года жизни рекомендуется использовать отвары фруктов и овощей без добавления сахара, слабоминерализованную воду без газов, слабо заваренный чай (особенно зеленый) без сахара, слегка подсоленную кипяченую воду. Детям старше 1 года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков, слабо заваренных чаев.
Диетические ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном. Важно, чтобы ребенок не голодал, и даже при сниженном аппетите целесообразно давать легкоусвояемые углеводы. При повышении температуры тела следует избегать острых блюд, трудноусвояемой пищи, белковой нагрузки, консервированных продуктов, кофе, крепко заваренного чая, мясных и рыбных бульонов. Пища должна быть химически, механически и термически щадящей.
Физические методы охлаждения увеличивают отдачу тепла с поверхности тела и обычно применяются при температуре тела выше 39,5 °С (у детей первых месяцев жизни – выше 39 °С). Ребенка раскрывают, освобождают от тесной одежды. Эффективным средством снижения температуры тела является обтирание губкой, смоченной водой температуры 30-32 °С, в течение 5 мин каждые полчаса (4-5 раз подряд). Следует отметить, что обтирание водой комнатной температуры (20-25 °С) оказывает меньший жаропонижающий эффект. Также было показано, что добавление в воду для обтирания алкоголя или уксуса не увеличивает эффект этой жаропонижающей процедуры.
При гиперпирексии (температура тела 40,5 °С и выше) показаны охлаждающие ванны: ребенка погружают в ванну с водой температуры на 1 °С ниже, чем температура тела у ребенка, далее воду постепенно охлаждают до 37 °С. Вся процедура должна продолжаться не более 10 мин. Эффект охлаждающих ванн возрастает при добавлении в воду настойки валерианы (1 столовая ложка на ванну).
Показаниями к назначению жаропонижающих ЛС являются: лихорадка с температурой тела в аксиллярной области выше 38,5 °С; возраст до 5 лет (возраст повышенного риска возникновения фебрильных судорог), в частности первые 3 мес жизни; температура тела выше 38-38,5 °С у детей групп риска; плохая переносимость повышенной температуры тела (снижение коммуникабельности, избыточное возбуждение либо угнетение и т.п.) [2].
| Всемирной организацией здравоохранения в качестве средств выбора при лихорадочных состояниях у детей рекомендованы парацетамол (10-15 мг/кг массы тела, при максимальной суточной дозе 60 мг/кг массы тела) и ибупрофен (5-10 мг/кг массы тела, при максимальной суточной дозе 25-30 мг/кг массы тела) [26]. |
При ОРВИ в носу образуется слизь, которая нейтрализует различные вирусы и бактерии. Для того чтобы слизь наиболее полноценно выполняла свои функции, необходимо стараться, чтобы она не высыхала. Для этого применяют закапывание в нос раствора натрия хлорида (0,65%). На фармацевтическом рынке Украины имеются готовые лекарственные формы 0,65% раствора натрия хлорида.
Помещение, в котором находится ребенок, увлажняют. При выраженной заложенности носа допускается применение специальных сосудосужающих детских капель для носа. Однако следует помнить, что их можно использовать не более 2-3 дней, так как при длительном применении могут возникнуть осложнения со стороны сердца, развиться синдром рикошета [20].
Подавляющие кашель ЛС можно давать детям только в случае сухого кашля, связанного с раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и мешающего ребенку спать и есть. Использование ненаркотических ЛС центрального действия не рекомендуется у детей в возрасте до 2 лет, так как кашель и обструктивный синдром у них обусловлены гиперплазией и отеком слизистой оболочки бронхов, нарушением моторики бронхиол, уменьшением подвижности секрета из-за повышенной его вязкости и низкого содержания сурфактанта. При этом назначение противокашлевых ЛС центрального действия замедляет освобождение дыхательных путей от секрета, ухудшает аэродинамику респираторного тракта и оксигенацию легких. При остром кашле, сопровождающем ОРВИ, оптимальными являются ЛС, увлажняющие и обволакивающие слизистые оболочки.
При вовлечении в процесс нижних дыхательных путей (трахеобронхит, бронхит, пневмония) наряду с увлажнением слизистых оболочек показано применение муколитических и отхаркивающих ЛС. Они разжижают мокроту и облегчают ее отхождение [6]. Кроме ЛС (которые в раннем детском возрасте нужно применять как можно реже), для этой цели рекомендуются обильное теплое питье и увлажнение воздуха в помещении.
Сегодня ведется дискуссия о необходимости включения антигистаминных ЛС в комплекс терапии ОРВИ. Проведенный в 2003 г. метаанализ по изучению клинической эффективности антигистаминных ЛС для лечения ОРВИ, включавший данные 22 рандомизированных клинических исследований, в которых антигистаминные ЛС выступали в качестве монотерапии, и 13 испытаний, в которых антигистаминные ЛС комбинировали с деконгестантами (общее количество участников – 8930 человек, включая детей разного возраста и взрослых), показал, что использование антигистаминных ЛС в комплексной терапии ОРВИ имеет клиническую эффективность, проявляющуюся улучшением носового дыхания, уменьшением ринореи и чихания. Однако у детей младшего возраста клиническая эффективность антигистаминных ЛС не доказана. Также не подтверждена клиническая эффективность при монотерапии антигистаминными ЛС ОРВИ у детей различного возраста [23].
Выполненный в 2005 г. метаанализ результатов исследований по изучению клинической эффективности антигистаминных ЛС для лечения кашля при ОРВИ у детей выявил, что использование антигистаминных ЛС І поколения в комплексе с деконгестантами у детей старшего возраста имеет незначительную клиническую эффективность, выражающуюся в уменьшении продолжительности кашля, заложенности носа и ринореи. Антигистаминные ЛС ІІ и ІІІ поколения неэффективны при кашле [12].
Результаты исследований польских авторов, проведенных в 2006 г. у 9640 больных ОРВИ, включая детей и взрослых, показали, что назначение цетиризина в комплексной терапии имело клиническую эффективность, проявляющуюся в уменьшении выраженности и продолжительности клинических симптомов ларингита, синусита, бронхита, тонзиллита, ринита. Особенно высокой она была у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом [17].
Выполненный в 2008 г. метаанализ данных по изучению эффективности антигистаминных ЛС для лечения длительного кашля у 793 детей продемонстрировал их клиническую эффективность, проявляющуюся в уменьшении продолжительности кашля [15].
В настоящее время широкое применение получили комбинированные противопростудные препараты, в состав которых входят жаропонижающие (чаще парацетамол), противокашлевые (преимущественно декстрометорфан), отхаркивающие (главным образом гвайфенезин) и антигистаминные (чаще хлорфенирамина малеат, цетиризин) ЛС.
Одной из актуальных проблем сегодня является применение антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций. По данным фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в России, из 800 опрошенных участковых врачей 76,5% используют или готовы использовать антибиотики начиная с первых дней заболевания, якобы с целью предупреждения бактериальных осложнений ОРВИ. Подобная практика в большинстве случаев является не только неэффективной, но и вредной. Она приводит к повышению микробной резистентности, угнетению иммунологической реактивности, развитию дисбиоза. Кроме того, назначение антибиотиков с высоким риском побочного действия (ампициллина, гентамицина, ко-тримоксазола) может способствовать поражению желудочно-кишечного тракта, сенсибилизации организма, развитию специфических для антибиотиков побочных эффектов (ото-, нефро- и гематотоксичности) [5]. Показаниями к антибактериальной терапии ОРВИ у детей являются [8]:
• сохранение температуры тела выше 38 °С более 3 дней;
• наличие одышки без обструкции и асимметрии хрипов;
• лейкоцитоз выше 15х109/л;
• острый средний отит;
• тонзиллит стрептококковой этиологии;
• синусит с болевым синдромом, отеком лица;
• бронхит, вызванный хламидиями и микоплазмой;
• пневмония.
Литература
1. Бережной В.В., Ершова И.Б., Кунегина Е.Н. Острые респираторные
вирусные заболевания у детей и подростков. – Луганск: Феникс,
2003. – 150 с.
2. Ветров В.П., Длин В.В., Османов В.В. и др. Рациональное
использование антипиретиков в детском возрасте (Пособие для врачей).
– М., 2006. – 26 с.
3. Глушков Р.Г., Фадеева Н.И., Ленева И.А. и др.
Молекулярно-биологические особенности действия арбидола –
нового противовирусного препарата // Хим.-фарм. журнал. –
1992. – № 2. – С. 8-15.
4. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до
лекарств). – М.: ГЭОТАР, 2005. – С. 212, 221-227,
275-277.
5. Карпов О.И. Фармакоэпидемиология острого синусита // Новые
Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2000. –
№ 1. – С. 58-62.
6. Майданник В.Г. Кашель у детей: причины, механизмы, диагностика и
лечение // Современная педиатрия. – 2005. – № 3.
– С. 23-27.
7. Попов В.Ф. Лекарственные формы интерферонов. – М.:
Триада-Х, 2002. – 136 с.
8. Таточенко В.К. Антибиотики при бактериальных заболеваниях
дыхательных путей // Респираторные заболевания в педиатрической
практике. – 2001. – № 1. – С. 1-3.
9. Феликсова Л., Шебекова В., Целипанова Е. и др. Гриппферон у детей,
больных ОРВИ // Врач. – 2001. – № 1. – С.
40-41.
10. Шаханина И.Л. Грипп и острые респираторные заболевания –
приоритетная социально-экономическая проблема здравоохранения.
Вакцинопрофилактика гриппа. – М.: Медицина, 1998. –
С. 10-16.
11. Учайкин В.Ф., Шустер А.М., Кладова О.В., Медников Б.Л. Арбидол в
профилактике и лечении гриппа и других острых респираторных вирусных
инфекций у детей // Педиатрия. – 2002. – № 6.
– С. 1-9.
12. Arroll B. Non-antibiotic treatments for upper-respiratory tract
infections. Respir Med 2005; 99: 1477-1484.
13. Bright R.A., Shay D.K., Shu B. et al. Adamantane resistense among
influenza A viruses isolated early during the 2005-2006 in the United
States. JAMA 2006; 295: 891-894.
14. Centers for Disease Control and Prevention. CDC health alert. CDC
recommends against the use of amantadine and rimantadine for the
treatment or prophylaxis of influenza in the United States during the
2005-2006 influenza season // www.cdc.gov/flu/han011406.htm.
15. Chang A.B., Peake J., McElrea M.S. Anti-histamines for prolonged
non-specific cough in children. – The Cochrane Library, 2008.
16. Higgins P.G., Al-Nakib W., Wilman J., Tyrrell D.A. Interferon-beta
ser as prophylaxis against experimental rhinovirus infection in
volunteers. J Interferon Res 1986; 6: 153-159.
17. Jahnz-Rozyk K. Ceterizine and respiratory tract infections in
opinion of Polish doctors. Pol Merkur Lekarski 2006; 21: 454-458.
18. Kaiser L., Keene O.N., Hammond J. Impact of zanamivir on
antibiotics use for respiratory events following acute influenza in
adolescents and adults. Arch Int Med 2000; 160: 3234-3240.
19. Monto A.S., Shope T.C., Schwartz S.A., Albrecht J.K. Intranasal
interferon-alpha-2-beta for seasonal prophylaxis of respiratory
infection. J Infect Dis 1986; 154: 128-133.
20. Mossad S. Treatment of the common cold. Br Med J 1998; 317: 33-36.
21. Nicholson K.G., Aoki F.Y., Osterhaus A.D. et al. Efficacy and
safety of oseltamivir in treatment of influenza: randomized controlled
trial. Lancet 2000; 335: 1845-1858.
22. Stephenson I., Nicholson K.G. Influenza: vaccination and treatment.
Eur Respir J 2001; 17: 1282-1293.
23. Sutter A.I., Lemiengre M., Campbel H., Mackinnon H.F.
Antihistamines for the common cold. Cohrane Detabase Syst Rev 2003; 3:
CD001267.
24. Tannock G.A., Gillett S.M., Gillett R.S. et al. A study of
intranasally administered interferon A (rIFN-alpha-2A) for the seasonal
prophylaxis of natural viral infections of the upper respiratory tract
in healthy volunteers. Epidemiol Infect 1988; 101: 611-621.
25. Whitley R.J., Hayden F.G., Reisinger K.S. et al. Oral oseltamivir
treatment in children. Ped Inf Dis 2001; 2: 127-133.
26. World Health Organisation. The management of fever in young
children with acute respiratory infections in developing countries.
Programme for the control of acute respiratory infections,
WHO, Geneva. WHO/ARI/ 93.30.
Лечение гриппа и ОРВИ у детей — Детский медицинский центр Поллианна
Лечение гриппа и ОРВИ у детей
ОРВИ является самым распространенным заболеванием среди взрослых и детей.Лечение детей при ОРВИ и гриппе должно проводится под контролем педиатра.
Всем детям, заболевшим ОВРИ или гриппом, независимо от тяжести заболевания, назначается постельный режим до нормализации температуры тела, диета, обогащенная витаминами. Кроме того, детям рекомендовано расширить питьевой режим, что способствует увлажнению слизистой оболочки носоглотки, разжижению мокроты, усилению потоотделения, снижению уровня токсинов в организме. Следует помнить, что не рекомендуется для этого использовать напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кола).
С первых дней от начала заболевания рекомендуется начать лечение противовирусными препаратами, такими как тамифлю, реленза. С этой же целью используются иммуномодуляторы: виферон, цитовир и так далее.
Лихорадка сопровождает большинство острых вирусных респираторных инфекций и гриппа.
Важным является выбор препарата для борьбы с лихорадкой. Эксперты ВОЗ рекомендуют в борьбе с гипертермией принимать препараты первого ряда ибупрофен и парацетамол.
В связи с развитием осложнений у детей для снижения температуры не применяются такие препараты, как ацетилсалициловая кислота (аспирин), метамизол (анальгин) внутрь, амидопирин, антипирин, фенацетин.
Один из распространенных симптомов при респираторных инфекциях — кашель. У большинства больных ОРВИ противокашлевые средства не показаны. Отхаркивающие препараты показаны для очищения трахеи и бронхиального дерева от скопления слизи, гноя. Помните, что выбор препарата при кашле — прерогатива педиатра.
Чаще всего течение ОРВИ сопровождается насморком. Основная цель лечения насморка — улучшение и восстановление носового дыхания. Лечение в зависимости от причины затруднения носового дыхания и характера секрета определит Ваш лечащий педиатр.
ОРВИ и в особенности грипп чреваты осложнениями, поэтому своевременно обращайтесь за медицинской помощью и в полном объеме выполняйте рекомендованное лечение.
Профилактикой тяжелого течения гриппа и развития осложнений является проведение ежегодной вакцинации против гриппа.
Савватеева С.А. врач-педиатр
Вирус гриппа
1 Современные знания о возбудителе
1.1 Характеристики вирусов гриппа
Вирусы гриппа являются членами семейства Orthomyxoviridae. Это семейство представляет собой оболочечные вирусы, геном которых состоит из сегментированных сегментов одноцепочечной РНК с отрицательным смыслом. Есть четыре рода этого семейства: типы A, B, C и Thogotovirus, из которых, однако, только роды A и B клинически значимы для человека. Восемь сегментов генома вирусов гриппа A и B слабо инкапсидированы нуклеопротеином.Полимеразные комплексы, состоящие из трех белков полимеразы PB1, PB2 и PA, расположены на концах нуклеокапсидов. Эти спиральные капсиды окружены матричным белком M1 и полученной от хозяина липидной двухслойной оболочкой, в которую встроены поверхностные гликопротеины вируса гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA), а также матричный белок M2 [1]. HA синтезируется как белок-предшественник и расщепляется клеточными сериновыми протеазами на функциональные белки HA1 и HA2. Аминокислотная последовательность в сайте расщепления определяет процессинг HA клеточными протеазами и, таким образом, также органный тропизм.Мутации в сайте расщепления вирусов птичьего гриппа могут привести к вставке щелочных аминокислот. Повсеместно распространенные протеазы, такие как фурин, могут расщеплять такой мутированный НА и, как следствие, способствовать системному распространению вируса. Этот механизм превращает низкопатогенный вирус птичьего гриппа в высокопатогенный и до сих пор был связан только с вирусами подтипа H5 и H7.
Вирус гриппа как вирус в оболочке относительно уязвим к разрушительным воздействиям окружающей среды.Однако в зависимости от условий окружающей среды (например, влажности и температуры) он может прожить до нескольких часов, а в воде при низких температурах (например, <20 ° C) также значительно дольше (до нескольких месяцев). Вирусы гриппа чувствительны к липидным растворителям и детергентам. Они также уязвимы к воздействию тепла и низкого pH, в зависимости от типа вируса. Вирусы гриппа A с нерасщепленным HA, очевидно, более стабильны (потеря инфекционности при pH <4,5), чем вирусы с расщепленным HA (потеря инфекционности при pH <5) [2].
Наиболее выдающейся характеристикой вирусов гриппа является их быстрая эволюция, которая приводит к их большой изменчивости. Это особенно характерно для вирусов гриппа А. По антигенным свойствам белков оболочки вирусы гриппа А подразделяются на несколько подтипов. К настоящему времени идентифицировано 16 различных подтипов НА и 9 различных подтипов НА. Система номенклатуры следует схеме H (x) N (y), включая хозяина происхождения, географическое положение, номер штамма и год изоляции [1, 3].Вирусы гриппа B не делятся на подтипы. Накопление точечных мутаций приводит к постепенной модификации белков вируса (прежде всего двух поверхностных антигенов HA и NA). Этот механизм описывается как «дрейф антигенов» и также типичен для вирусов гриппа B. Однако вариабельность вирусов типа B также характеризуется другими механизмами, такими как инсерция и делеция, как показывают линии вируса гриппа B, которые совместно циркулируют и стабильны более 20 лет [4, 5].Процесс «сдвига антигена» (перераспределения) определяется как обмен целыми сегментами генома, прежде всего генами НА, что может привести к вирусам гриппа, которые имеют селективное преимущество по сравнению с их родительскими вирусами. Обязательным условием для этого изменения ассортимента является одновременное заражение клетки двумя разными вирусами гриппа А. Это приведет к появлению множества различных гибридных вирусов с разными характеристиками, которые они получили от родительских вирусов через отдельные сегменты генома.Примером может служить появление в 1957 г. подтипа гриппа A / h3N2, который вытеснил доминирующий до того времени вирус гриппа A / h2N1 [6, 7]. Особое внимание общественности привлекли случаи смерти людей от высокопатогенного птичьего гриппа подтипа A / H5N1. Эти случаи показали, что совершенно новый вирус гриппа А может вызывать смертельные инфекции у людей. С момента первых вспышек птичьего гриппа, связанного с H5N1, среди домашних птиц в Юго-Восточной Азии в 2003 году передача H5N1 от человека с высокой смертностью произошла в 10 странах.[8]. Не исключено, что этот вирус лучше адаптируется к людям и затем сможет распространяться среди населения.
1.2 Инфекция и инфекционное заболевание
Предполагается, что вирусы гриппа передаются преимущественно посредством аэрозольной инфекции, т. Е. Относительно крупных капель (> 5 мкм), образующихся, особенно во время разговора, кашля или чихания, таким образом, попадая на слизистые оболочки через контакт на небольших расстояниях. Однако отдельные публикации также предполагают, что передача может происходить через так называемые ядра капель, которые меньше (<5 мкм) и способны оставаться в воздухе в течение более длительных периодов времени (аэрогенная передача).Кроме того, передача может происходить при прямом контакте с зараженными вирусом поверхностях (например, при рукопожатии) и последующем контакте рот-нос. После заражения вирусы размножаются в слизистых оболочках носа и гортани. Эта репликация также влияет на нижние дыхательные пути по мере прогрессирования инфекции.
Клинической характеристикой гриппа человека является внезапное повышение температуры тела до> 38,5 ° C через 1-3 дня после заражения. Другие симптомы включают головную боль, боль в конечностях, усталость, общую слабость и сухой кашель.Инфекция может начаться незадолго (<24 ч) до появления клинических симптомов и обычно сохраняется 3-5 дней. Маленькие дети могут выделять вирусы раньше и в течение более длительного периода времени, чем взрослые. Наиболее серьезными исходами являются острая смерть в течение всего нескольких часов и первичная гриппозная пневмония. Также может возникнуть энцефалит или миокардит. Известны серьезные и летальные исходы при первичной вирусной и вирусно-бактериальной пневмонии, о которых сообщалось в отдельных отчетах о случаях у детей и молодых людей [9, 10].Осложнения возникают, в частности, у пожилых пациентов с первичным заболеванием (хроническое заболевание сердца или легких, метаболические нарушения, такие как диабет, иммунные нарушения и т. Д.). Такие случаи, прежде всего, могут включать пневмонию, вызванную бактериальной суперинфекцией (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) [11, 12]. У детей введение салицилатов может привести к синдрому Рея. Синдром Рея описывает острое нарушение церебральной функции. Последнее происходит в результате повреждения печени, обычно в связи с приемом ацетилсалициловой кислоты после лихорадочных вирусных инфекций.Иная ситуация наблюдается с инфекциями людей вирусом птичьего гриппа подтипа H5N1, который циркулирует среди популяций диких птиц в Юго-Восточной Азии с 2003 года, а также на Ближнем Востоке, в Центральной Африке и в Южной и Центральной Европе с тех пор. осень 2005 г. После длительного инкубационного периода, продолжавшегося до 7 дней, характерными начальными симптомами были резкое повышение температуры тела (> 38 ° C) и симптомы гриппа, но дыхательные пути поражались не у всех пациентов.Часто наблюдаемые симптомы включали водянистый понос, рвоту и боль в животе и груди. Также часто описывалось возникновение энцефалита. Таким образом, происходит инфекция тканей вне дыхательных путей, поэтому следует предполагать краткосрочную виремию (см. 4.1). Это может быть подтверждено лабораторной диагностикой в случае летального исхода инфекции H5N1 у мальчика в Таиланде [13]. В совокупности течение заболевания чрезвычайно агрессивно, что приводит к быстрому ухудшению состояния пациента и высокой летальности [14, 15].
1.3 Эпидемиология
В то время как инфекции гриппа B встречаются только у людей, вирусы гриппа A могут также инфицировать свиней и лошадей. Дикие птицы, прежде всего водоплавающие, у которых встречаются все типы НА и НА, рассматриваются как резервуар для вирусов гриппа А [16, 17]. Инфекции, вызываемые так называемыми высокопатогенными подтипами H5 и H7, могут возникать у кур, а также у других типов птиц и вызывать клиническую картину классической птичьей чумы (высокопатогенный птичий грипп; HPAI), часто также называемой птичьим гриппом.Причина этого в том, что вирус может размножаться по всему телу птицы, что приводит к заболеванию с высоким уровнем смертности. С 1977 г. у людей наблюдается совместная циркуляция подтипов гриппа A / h4N2 и A / h2N1, а также гриппа B. Вирусы человека подтипа h2N2 были впервые спорадически обнаружены в 1977 году, но не в последующие годы до сезона 2001/2002 годов, когда они вызвали локальные вспышки в некоторых странах. Однако эти вирусы не стали эпидемиологически значимыми и не выявлялись с 2005 г. [18].
Инфекции, вызванные вирусом гриппа человека, распространены по всему миру. Эпидемии сезонного гриппа происходят регулярно как в Северном, так и в Южном полушариях каждую зиму. Из-за сезонного сдвига вспышка зимнего гриппа в Южном полушарии происходит летом в Северном полушарии. По оценкам, эти эпидемии гриппа вызывают около 500 000 смертей во всем мире [19]. Об эпидемиологии гриппа в тропических странах известно немного, но предполагается, что грипп может встречаться там круглый год.
Несмотря на ярко выраженную сезонную зависимость, инфекции гриппа в соответствующих странах могут также возникать за пределами обычных эпидемий гриппа и даже приводить к локальным и временным ограниченным вспышкам. Во время ежегодных эпидемий гриппа поражается примерно 10–15% населения. Эпидемии гриппа также можно четко отличить друг от друга по степени серьезности. Национальный надзор за гриппом в Германии основан на трех основных принципах: идентификация и характеристика циркулирующих вирусов Национальным справочным центром по гриппу (Национальный справочный центр по гриппу) в Институте Роберта Коха, дозорной системой Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI; Рабочая группа по гриппу) и обязательство сообщать об идентификации вируса при диагностике в лаборатории.В последние несколько лет сезоны 2002/2003 и 2004/2005 годов характеризовались чрезвычайно высокой активностью вируса гриппа. В период с 2000/2001 по 2004/2005 год ежегодные вспышки гриппа вызвали примерно 2 900 000 дополнительных консультаций, 900 000 больничных листов среди работающего населения (по оценкам для возрастных групп от 16 до 60 лет), 14 000 дополнительных госпитализаций и примерно 10 000 смертей для сравнения. с периодами отсутствия циркуляции вируса гриппа [20, 21]. Большинство смертей, связанных с гриппом, приходится на возрастную группу старше 60 лет не только в Германии, но и в других странах [20, 22].
Пандемии гриппа характеризуются возникновением (повторением) подтипа гриппа A, против которого не имеет иммунитета большинство населения, что вызывает всемирную эпидемию. Минувшее столетие характеризовалось тремя крупными пандемиями: испанский грипп 1918 года (h2N1) вызвал около 40 миллионов смертей, в то время как показатели смертности от азиатского гриппа 1957 года (h3N2) и гонконгского гриппа 1968 года (h3N3) оценивались в 1–2 раза. 2 миллиона и 0,75–1 миллиона смертей соответственно [19].
Особое внимание общественности было уделено вспышке классического птичьего гриппа в Нидерландах и Бельгии весной 2003 г., вызванной гриппом A H7N7, и эпидемии гриппа A H5N1, которая началась в Юго-Восточной Азии в 1998 г., поскольку они также затронули людей.Предполагается, что следующая пандемия также может быть вызвана высокопатогенным вирусом гриппа подтипа H5N1. До сих пор вирус циркулировал исключительно среди (диких) птиц. Люди заражаются только в единичных случаях. С момента первых вспышек вируса H5N1 среди людей в 2003 г. ВОЗ официально подтвердила 331 случай заражения и 202 случая смерти от H5N1 (данные на 12 октября 2007 г.). Здесь поражает возрастная группа пациентов, поскольку пострадали в основном подростки и молодые люди.В настоящее время сформировались два эндемичных района с рецидивирующими инфекциями и смертями людей: Индонезия и Египет. Генетическая предрасположенность обсуждалась с тех пор, как вспышки в семье затронули в основном родственников по крови.
1.4 Методы обнаружения и их значение
Существует ряд методов для прямого обнаружения инфекции вируса гриппа. Как правило, в этих методах используются клинические материалы верхних дыхательных путей (носа, глотки) и, при показаниях, e.грамм. в случае H5N1 — также нижние дыхательные пути. Серологические методы теперь играют второстепенную роль в диагностике острой инфекции.
1.4.1 Серология
Специфические антитела к вирусу гриппа в сыворотке могут быть определены как общие уровни антител или дифференцированы как подклассы отдельных антител (IgA, IgM, IgG). Традиционно используемые методы включают реакцию связывания комплемента (CBR) и методы, предпочтительно используемые сегодня, такие как иммуноферментный анализ (EIA) и иммунофлуоресцентный тест (IFT).Более сложные методы, такие как тест ингибирования гемагглютинации (HIT) и тест нейтрализации, требуют специальных реагентов и выполняются лишь несколькими лабораториями в Германии. Эти тесты также могут предоставить информацию о варианте вируса, вызвавшем инфекцию. Инфекция вирусом гриппа приведет к титру IgG, который сохраняется в течение десятилетий, но также титр CBR может увеличиваться в течение более длительного периода времени. Поэтому парные образцы сыворотки (в начале заболевания и через 10–14 дней после начала заболевания) должны быть исследованы для подтверждения острой инфекции.Четырехкратное увеличение титра считается положительным подтверждением заболевания. Однако обнаружение изолированных IgA или IgG имеет лишь ограниченную информационную ценность. При принятии любых решений о лечении и ведении пациентов результаты определения антител будут доступны слишком поздно. Следовательно, серологические методы, используемые для идентификации инфекции, имеют значение, прежде всего, для эпидемиологических исследований, для проверки эффективности вакцинации или для выявления вспышек инфекции.Однако в отношении птичьего гриппа серология имеет большее значение. Надежное обнаружение вируса птичьего гриппа, такого как A / H5N1, не всегда возможно с помощью ПЦР или культивирования вируса, поскольку это зависит, прежде всего, от времени взятия пробы и степени тяжести заболевания ( www.who .int / csr / don / 2006_09_14 / en / index.html ). HIT, который очень хорошо подходит для обнаружения человеческого гриппа, недостаточно чувствителен для обнаружения вирусов птичьего гриппа. Золотым стандартом здесь является тест на нейтрализацию вирусов.
1.4.2 Культура вируса
Из-за технических требований изоляция вируса гриппа проводится в специализированных лабораториях только в условиях уровня биобезопасности 2. Культивирование вируса занимает очень много времени и требует наличия в образце пациента вирусных частиц, способных к репликации. Куриные яйца с эмбрионами использовались для выращивания на протяжении десятилетий. Этот метод по-прежнему абсолютно необходим для культивирования эталонных штаммов, хотя в последние несколько лет для первичного культивирования использовались клеточные культуры.Клетки собачьей почки Мадина-Дарби (MDCK) оказались особенно подходящими. Для появления цитопатического эффекта может потребоваться от нескольких дней до 2 недель. После этого культура должна быть проверена с помощью специального теста (ELISA или IFT). Для ускорения процесса, то есть до появления цитопатического эффекта, вирусспецифический антиген может быть обнаружен с помощью IFT (метод оболочки флакона). Эти методы быстрого культивирования могут дать результаты через 1-2 дня, но они менее чувствительны. Таким образом, культивирование вирусов не играет роли ни в амбулаторных условиях, ни в больницах по причинам, указанным выше.
Однако, что касается мониторинга вирусов гриппа в национальном и мировом масштабе, культивирование вирусов имеет принципиальное значение. Немецкий национальный справочный центр по гриппу является компетентным органом для всесторонней характеристики вирусов гриппа, циркулирующих в Германии. Выделенные вирусы исследуются с использованием панели специфических иммунозависимых, чтобы определить их сходство со штаммами вакцин и вирусами гриппа, циркулирующими в течение прошлого сезона. Кроме того, проводятся молекулярные и филогенетические анализы, чтобы получить подробную информацию об эволюции вирусов гриппа и происходящих событиях дрейфа [23, 24].Существует тесное сотрудничество как на европейском уровне, так и с учреждениями ВОЗ, чтобы иметь возможность давать оптимальные рекомендации по составам вакцин на предстоящий сезон на основе этих совместных данных мониторинга и анализа [25].
1.4.3 Обнаружение антигена
По сравнению с культивированием вирусов, тесты на обнаружение антигенов могут выполняться быстрее в любой лаборатории. Для этого доступны коммерческие тесты, например IFT или ELISA. Эти методы обеспечивают относительно хорошие результаты, если в образце пациента имеется достаточное количество вирусного антигена.IFT действителен только в том случае, если имеется подходящий образец материала, который должен быть оценен опытным персоналом. Такие методы, как IFT и ELISA, могут дать результаты всего за несколько часов. Специфичность этих тестов обычно очень хорошая, но чувствительность ниже, чем у методов, которые обнаруживают сам вирус или вирусный геном [26,27,28].
Антигенные тесты, называемые «экспресс-тестами», доступны уже несколько лет. Быстрые тесты, доступные в настоящее время в Германии, представляют собой ОВОС, которые несколько различаются как по своему формату, так и по методу тестирования.В целом результаты можно получить примерно за 10–15 мин. За исключением одного теста, все они способны различать грипп A и B. Все они обладают высокой специфичностью. Данные о чувствительности различаются от 60 до 100% в выборках клинически больных людей. Культивирование вирусов и / или IFT преимущественно использовались в качестве эталонных методов. Чувствительность этих экспресс-тестов можно сравнить с IFT и EIA [29, 30].
1.4.4 Обнаружение генома
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — очень чувствительный и специфический метод.С помощью специфических олигонуклеотидных праймеров необходимые последовательности генома реплицируются (амплифицируются) таким образом, чтобы впоследствии их можно было обнаружить с помощью различных методов. Предыдущие анализы ограничивались использованием праймеров и анализом продукта ПЦР в агарозном геле [31, 32]. Однако более высокая специфичность ПЦР может быть получена при использовании специфических зондов с помощью гибридизационного блоттинга [33, 34] или ПЦР-ИФА [35, 36]. Более высокая специфичность также может быть получена с помощью вложенной ПЦР [37].
Использование ПЦР и методов, следующих за ПЦР, для анализа продуктов в диагностических лабораториях требует простоты, скорости и воспроизводимости методов.Этим требованиям удовлетворяют более современные методы «реального времени». С помощью флуоресцентного зонда конкретный продукт ПЦР обнаруживается уже во время проведения ПЦР посредством онлайн-измерения, поэтому последующий анализ продукта больше не требуется. Специальные наборы праймеров / зондов позволяют быстро и точно определять вирусы гриппа в материале пациента. Основным преимуществом этого метода является предотвращение контаминации, поскольку отпадает необходимость в любом обращении с продуктами ПЦР. В зависимости от результатов, которые должны быть получены, используются праймеры / зонды, которые связываются с сохраненными участками генома, что позволяет проводить общее обнаружение вируса гриппа A и отдельное обнаружение вирусов гриппа B.ПЦР-анализы для конкретных сегментов последовательности используются для дифференциации на различные подтипы НА и NA вирусов гриппа A [38].
2 Доноры крови и плазмы
Особенности, перечисленные для случая пандемии, относятся к Шагу 6 определения пандемии в соответствии с ВОЗ (таблица) в той степени, в которой это затрагивает услуги доноров крови. Поэтому службам доноров крови необходимо получать текущие эпидемиологические рейтинги. В случае пандемии необходимо обеспечить надлежащую и скоординированную реакцию служб доноров крови на текущую эпидемическую ситуацию путем интеграции всех служб доноров крови в пандемические планы «земель» (федеральных земель Германии) и установления Поток информации.
Таблица 1
Фазы пандемии в соответствии с планом готовности ВОЗ к пандемии [39]
| Межпандемический период | |
| Фаза 1 | Новых подтипов вируса гриппа у людей не обнаружено. Подтип вируса гриппа, вызвавший инфицирование человека, может присутствовать у животных. Если он присутствует у животных, риск заражения или заболевания человека считается низким. |
| Фаза 2 | Новых подтипов вируса гриппа у людей не обнаружено.Однако циркулирующий подтип вируса гриппа животных представляет собой значительный риск заболевания человека. |
| Период предупреждения о пандемии | |
| Фаза 3 | Инфекция (ы) человека с новым подтипом, но без передачи от человека к человеку, или, в самых редких случаях, распространение при тесном контакте. |
| Фаза 4 | Небольшой кластер (ы) с ограниченной передачей от человека к человеку, но распространение сильно локализовано, что позволяет предположить, что вирус плохо адаптирован для человека. |
| Фаза 5 | Более крупные кластеры, но распространение от человека к человеку все еще локализовано, что позволяет предположить, что вирус становится все более адаптированным к человеку, но еще не может быть полностью переданным (значительный риск пандемии). |
| Период пандемии | |
| Фаза 6 |
|
| Постпандемическая фаза | |
| Возврат к межпандемическому периоду | |
2.1 Распространенность и заболеваемость среди доноров
Надежных данных о распространенности вирусных инфекций гриппа среди доноров крови пока нет. Однако можно предположить, что распространенность и заболеваемость в коллективе доноров сопоставимы с таковыми в общей популяции.
2.2 Определение критериев исключения
Для инфекций, вызванных вирусом гриппа, применяются общие критерии исключения фебрильных инфекций в соответствии с рекомендациями по гемотерапии (Hämotherapie-Richtlinien) [40].
Особые меры предосторожности, которые необходимо соблюдать во время пандемического периода
Анализ риска / пользы может быть рассмотрен между нарушением кровоснабжения и экстренным ослаблением следующих критериев отбора доноров в тесном сотрудничестве с компетентными органами:
- — снизить потребность в гемоглобине с 13,5 до 13 г / л для мужчин и с 12,5 до 12 г / л для женщин (по индивидуальному решению врача),
- — увеличить частоту сдачи крови для афереза тромбоцитов,
- — увеличить возрастное ограничение для нескольких доноров примерно до 70 лет (по индивидуальному решению врача),
- — прием доноров уже через 1 неделю после выздоровления от гриппа, если субъективное физическое благополучие восстановлено (по решению врача) ,
- — профилактика гриппа лекарственными средствами не является критерием исключения, если не появилось никаких клинических симптомов.
2.3 Тестирование доноров и их значение
Тестирование доноров на вирусный геном вируса гриппа не является необходимым на основании существующей ситуации с данными.
Особая ситуация в период пандемии
Скрининг доноров с использованием методов амплификации нуклеиновых кислот для обнаружения виремии не может быть осуществлен немедленно с технической точки зрения. Проверенных систем тестирования нет. На данный момент нет данных о передаче гриппа продуктами крови.Таким образом, риск заражения продуктами крови по сравнению с вероятностью заражения через социальные контакты, по всей вероятности, незначителен. Принимая во внимание ожидаемую нехватку персонала по сбору средств, использование дополнительной рабочей нагрузки, связанной с быстрыми тестами на обнаружение антигенов, включая рекомендации в случае положительного результата, является сомнительным по сравнению с ожидаемой пользой.
2.4 Интервью с донором
В соответствии с рекомендациями по гемотерапии (Hämotherapie-Richtlinien) [40], вопросы к донору включают информацию о самочувствии и лихорадке.
Особая ситуация в период пандемии
У потенциальных доноров следует прямо спросить, лечил ли он / она больных гриппом в течение последних 7 дней до сдачи крови или имел сравнительно тесные контакты с людьми, инфицированными гриппом.
Допуск к донорству должен основываться на текущем состоянии здоровья потенциальных доноров и принятых ими защитных мерах.
Вопрос об общих контактах с инфицированными гриппом людьми мало полезен в период пандемии.
2.5 Информация и консультирование доноров
В настоящее время нет оснований давать рекомендации относительно тестирования доноров, рекомендаций донорам и процедур ретроспективного анализа. Имеется конкретная информация о доноре.
Особая ситуация в период пандемии
Чтобы не допустить скопления большого количества людей в одном месте, следует назначать специальные встречи для сбора крови. Доноры должны получить маски MNS при входе на место донорства и с особенным вниманием получить дезинфицирующее средство для рук.Все службы доноров крови должны подготовить соответствующие информационные материалы для доноров крови и персонала по сбору крови и заранее обучить свой персонал.
3 Получателя
3.1 Распространенность и заболеваемость инфекциями, ассоциированными с кровью, и инфекционными заболеваниями в группах реципиентов
Нет данных по получателям о распространенности и заболеваемости вирусными инфекциями гриппа. Однако можно предположить, что распространенность антител против вирусов гриппа в этих коллективах эквивалентна распространенности среди населения в целом.Информация о вирусных инфекциях гриппа, передаваемых через кровь или продукты крови, отсутствует.
3.2 Иммунный статус (резистентность, существующий иммунитет, иммунный ответ, возраст, экзогенные факторы)
Из-за высокой антигенетической изменчивости вирусов гриппа постоянно появляющиеся дрейфующие варианты могут вызывать ежегодные эпидемии гриппа. По этой причине вакцины против гриппа должны ежегодно адаптироваться к текущим дрейфующим вариантам и использоваться при вакцинации для обеспечения максимально возможной защиты.ВОЗ дает рекомендации по антигенному составу вакцины перед каждым сезоном гриппа. В Германии, согласно Ständige Impfkommission (STIKO; Немецкий постоянный комитет по вакцинации), прежде всего лица с повышенным риском развития тяжелой инфекции гриппа (люди старше 60 лет, пациенты с основным заболеванием, хронические больные и лица с ослабленным иммунитетом, а также лица с повышенным риском развития тяжелой инфекции гриппа). группы повышенного риска (например, медицинский персонал) должны проходить иммунизацию ежегодно. Люди защищены вакциной через 2 недели.Степень защиты составляет около 70–90%, если штаммы вакцины хорошо совпадают с циркулирующими штаммами. Даже если уровень защиты явно ниже у пожилого населения, тяжелое заболевание, требующее госпитализации и летального исхода, уменьшается на 50% среди вакцинированного населения [41, 42].
3.3 Тяжесть и течение заболевания
Нет отчетов о вирусных инфекциях гриппа через продукты крови.
3.4 Терапия и профилактика
В Германии разрешены три противовирусных препарата для лечения вирусных инфекций гриппа.Из-за побочных реакций блокатор ионных каналов М2 амантадин практически не используется. Римантадин, еще один член этого класса активных ингредиентов, имеет меньше побочных эффектов, но не разрешен в Германии. Эти адамантаны эффективны только против вирусов гриппа А и очень быстро способствуют развитию устойчивых вариантов вируса [43]. Заметно более эффективные ингибиторы нейраминидазы осельтамивир и занамивир могут помочь сократить фазу заболевания и уменьшить симптомы, если их вводить вовремя (в течение 24 часов после появления симптомов, если это возможно) [44].Почти все изоляты H5N1 из Вьетнама и Таиланда были устойчивыми к адамантину, тогда как большинство изолятов H5N1 из Индонезии и Китая были чувствительны к адамантину [45]. Большинство вирусов H5N1 из Юго-Восточной Азии с 2004 г. были чувствительны к ингибиторам нейраминидазы осельтамивиру и занамивиру. Ряд изолятов H5N1 также были чувствительны к обоим классам противовирусных веществ [19]. И человеческий вирус, и вирус H5N1 могут проявлять устойчивость к осельтамивиру, но могут быть чувствительны к занамивиру [46, 47].Следовательно, необходимо продолжать тестирование устойчивости как для человека, так и для штамма H5N1.
3.5 Передача
Грипп обычно передается воздушным путем или прямым контактом. О передаче вирусов гриппа человека через кровь и продукты крови до сих пор не сообщалось, даже во время ярко выраженных эпидемий гриппа. Для защиты медицинского персонала служб доноров крови решения о защите медицинского персонала, принятые Ausschuss für biologische Arbeitsstoffe (ABAS, Комитет по биологическим веществам), должны применяться в соответствии с ситуацией во время эпидемии гриппа [48 ].
3.6 Частота введения, тип и количество продуктов крови
На данный момент нет отчетов, которые демонстрируют какие-либо доказательства передачи вирусов гриппа человека продуктами крови или компонентами плазмы.
4 Продукты крови
4.1 Инфекционная нагрузка исходного материала и методы испытаний
Симптомы инфекции вирусом гриппа человека позволяют предположить, что внелегочная ткань инфицирована, что вызвано виремией.Такую виремию можно было идентифицировать несколько раз путем выделения вирусов из крови. Выделение вируса можно проводить не только во время симптоматической фазы серьезного течения инфекции [49], но и еще до появления клинических симптомов при нормальном течении болезни [50, 51]. Однако обнаружение вируса ограничивается единичными случаями.
На данный момент имеется лишь немного данных о возникновении виремии во время инфекции H5N1. Однако, поскольку при положительном обнаружении вируса можно было наблюдать тяжелую диарею, следует предположить, что виремия может возникать и с этим типом вируса.Такая виремия наблюдается в связи с высокой вирусной нагрузкой и летальным исходом [52]. Остается выяснить, являются ли имеющиеся случаи отдельными случаями или можно сделать общее заявление.
В заключение можно констатировать, что виремия возможна в случае заражения вирусом гриппа, даже если вероятность этого типа вируса человека мала при нормальном течении болезни. В отношении инфекций H5N1 ситуация оценивается по-другому: исходя из продолжительного инкубационного периода до 7 дней и явно более частого распространения вирусов в крови, потенциальный риск оценивается выше.Однако остается неясным как для вирусов гриппа человека, так и для вирусов птичьего гриппа, приведет ли введение вируса в кровообращение к инфицированию реципиента крови. В случае естественной инфекции вирусы гриппа попадают в организм через респираторный эпителий, где они размножаются. Пока что имеющихся данных об эффективности передачи через кровь недостаточно. Этот вопрос следует учесть в будущих исследованиях.
4.2 Методы удаления и инактивации возбудителя инфекции
Вирусы гриппа относятся к группе вирусов в оболочке и поэтому инактивируются липидными растворителями, которые также используются e.грамм. в S / D методах. Таким образом, можно исключить передачу вирусов гриппа производными плазмы, прежде всего, благодаря использованию физических и химических этапов истощения и инактивации во время производства [53].
4.3 Осуществимость и валидация процедур удаления / инактивации / инфекционного агента
В принципе, изоляты человеческого гриппа могут использоваться для валидации процедур производства компонентов плазмы. Поскольку разные уровни распространенности антител против вирусов гриппа A / h2N1, A / h3N2 и A / h4N2, а также вирусов гриппа B присутствуют в популяции, это следует учитывать при валидации различных методов.
5 Оценка
Согласно имеющимся данным, виремия наблюдается только при серьезном течении инфекции вирусами гриппа человека. Эта виремия обычно может быть обнаружена только при первом появлении симптомов заболевания, таких как лихорадка. Инфекции вирусом птичьего гриппа A / H5N1 характеризуются тем, что они совпадают с высоким процентом тяжелых клинических симптомов и что в случае летального исхода вирус может быть обнаружен во всех органах.Можно предположить, что инфекции H5N1 у людей связаны с виремией. Ничего не известно о начале этой виремической фазы после инфицирования. Поскольку инкубационный период составляет 1–7 дней для ранее наблюдаемых случаев заболевания и, как правило, составляет 2–5 дней, можно предположить, что фаза виремии составляет 7–10 дней.
В принципе, можно предположить, что компоненты плазмы безопасны как в отношении вирусов гриппа человека, так и в отношении вируса птичьего гриппа. Специальные меры во время ежегодных эпидемий гриппа с вирусами гриппа человека в отношении безопасности клеточных, неинактивированных компонентов крови не показаны.
Ввиду их важности для гарантии медицинского обслуживания населения в случае пандемии службы доноров крови должны быть включены в планы компетентных федеральных властей и властей земель (властей на базе федеральной земли), и, таким образом, в информационном потоке. Поскольку многие службы доноров крови также действуют за пределами «земель», необходимо координировать усилия между всеми участвующими властями земель.
Для случая пандемии также необходимо создать структуру, позволяющую службам доноров крови координировать свою работу как можно быстрее.По согласованию с компетентными органами «земель» службы доноров крови смогут предпринять шаги, чтобы гарантировать поставку компонентов крови и в условиях пандемии, в зависимости от текущей эпидемиологической ситуации. Планируется заключить соглашение в соответствии с разделом 3, подраздел 2 Transfusionsgesetz (Немецкий закон о переливании крови), в котором изложены детали взаимной поддержки в случае бедствий и других чрезвычайных ситуаций. Такое соглашение в настоящее время составляет организации, предоставляющие услуги донорства крови.
Вирус гриппа
1 Современные знания о возбудителе
1.1 Характеристики вирусов гриппа
Вирусы гриппа являются членами семейства Orthomyxoviridae. Это семейство представляет собой оболочечные вирусы, геном которых состоит из сегментированных сегментов одноцепочечной РНК с отрицательным смыслом. Есть четыре рода этого семейства: типы A, B, C и Thogotovirus, из которых, однако, только роды A и B клинически значимы для человека. Восемь сегментов генома вирусов гриппа A и B слабо инкапсидированы нуклеопротеином.Полимеразные комплексы, состоящие из трех белков полимеразы PB1, PB2 и PA, расположены на концах нуклеокапсидов. Эти спиральные капсиды окружены матричным белком M1 и полученной от хозяина липидной двухслойной оболочкой, в которую встроены поверхностные гликопротеины вируса гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA), а также матричный белок M2 [1]. HA синтезируется как белок-предшественник и расщепляется клеточными сериновыми протеазами на функциональные белки HA1 и HA2. Аминокислотная последовательность в сайте расщепления определяет процессинг HA клеточными протеазами и, таким образом, также органный тропизм.Мутации в сайте расщепления вирусов птичьего гриппа могут привести к вставке щелочных аминокислот. Повсеместно распространенные протеазы, такие как фурин, могут расщеплять такой мутированный НА и, как следствие, способствовать системному распространению вируса. Этот механизм превращает низкопатогенный вирус птичьего гриппа в высокопатогенный и до сих пор был связан только с вирусами подтипа H5 и H7.
Вирус гриппа как вирус в оболочке относительно уязвим к разрушительным воздействиям окружающей среды.Однако в зависимости от условий окружающей среды (например, влажности и температуры) он может прожить до нескольких часов, а в воде при низких температурах (например, <20 ° C) также значительно дольше (до нескольких месяцев). Вирусы гриппа чувствительны к липидным растворителям и детергентам. Они также уязвимы к воздействию тепла и низкого pH, в зависимости от типа вируса. Вирусы гриппа A с нерасщепленным HA, очевидно, более стабильны (потеря инфекционности при pH <4,5), чем вирусы с расщепленным HA (потеря инфекционности при pH <5) [2].
Наиболее выдающейся характеристикой вирусов гриппа является их быстрая эволюция, которая приводит к их большой изменчивости. Это особенно характерно для вирусов гриппа А. По антигенным свойствам белков оболочки вирусы гриппа А подразделяются на несколько подтипов. К настоящему времени идентифицировано 16 различных подтипов НА и 9 различных подтипов НА. Система номенклатуры следует схеме H (x) N (y), включая хозяина происхождения, географическое положение, номер штамма и год изоляции [1, 3].Вирусы гриппа B не делятся на подтипы. Накопление точечных мутаций приводит к постепенной модификации белков вируса (прежде всего двух поверхностных антигенов HA и NA). Этот механизм описывается как «дрейф антигенов» и также типичен для вирусов гриппа B. Однако вариабельность вирусов типа B также характеризуется другими механизмами, такими как инсерция и делеция, как показывают линии вируса гриппа B, которые совместно циркулируют и стабильны более 20 лет [4, 5].Процесс «сдвига антигена» (перераспределения) определяется как обмен целыми сегментами генома, прежде всего генами НА, что может привести к вирусам гриппа, которые имеют селективное преимущество по сравнению с их родительскими вирусами. Обязательным условием для этого изменения ассортимента является одновременное заражение клетки двумя разными вирусами гриппа А. Это приведет к появлению множества различных гибридных вирусов с разными характеристиками, которые они получили от родительских вирусов через отдельные сегменты генома.Примером может служить появление в 1957 г. подтипа гриппа A / h3N2, который вытеснил доминирующий до того времени вирус гриппа A / h2N1 [6, 7]. Особое внимание общественности привлекли случаи смерти людей от высокопатогенного птичьего гриппа подтипа A / H5N1. Эти случаи показали, что совершенно новый вирус гриппа А может вызывать смертельные инфекции у людей. С момента первых вспышек птичьего гриппа, связанного с H5N1, среди домашних птиц в Юго-Восточной Азии в 2003 году передача H5N1 от человека с высокой смертностью произошла в 10 странах.[8]. Не исключено, что этот вирус лучше адаптируется к людям и затем сможет распространяться среди населения.
1.2 Инфекция и инфекционное заболевание
Предполагается, что вирусы гриппа передаются преимущественно посредством аэрозольной инфекции, т. Е. Относительно крупных капель (> 5 мкм), образующихся, особенно во время разговора, кашля или чихания, таким образом, попадая на слизистые оболочки через контакт на небольших расстояниях. Однако отдельные публикации также предполагают, что передача может происходить через так называемые ядра капель, которые меньше (<5 мкм) и способны оставаться в воздухе в течение более длительных периодов времени (аэрогенная передача).Кроме того, передача может происходить при прямом контакте с зараженными вирусом поверхностях (например, при рукопожатии) и последующем контакте рот-нос. После заражения вирусы размножаются в слизистых оболочках носа и гортани. Эта репликация также влияет на нижние дыхательные пути по мере прогрессирования инфекции.
Клинической характеристикой гриппа человека является внезапное повышение температуры тела до> 38,5 ° C через 1-3 дня после заражения. Другие симптомы включают головную боль, боль в конечностях, усталость, общую слабость и сухой кашель.Инфекция может начаться незадолго (<24 ч) до появления клинических симптомов и обычно сохраняется 3-5 дней. Маленькие дети могут выделять вирусы раньше и в течение более длительного периода времени, чем взрослые. Наиболее серьезными исходами являются острая смерть в течение всего нескольких часов и первичная гриппозная пневмония. Также может возникнуть энцефалит или миокардит. Известны серьезные и летальные исходы при первичной вирусной и вирусно-бактериальной пневмонии, о которых сообщалось в отдельных отчетах о случаях у детей и молодых людей [9, 10].Осложнения возникают, в частности, у пожилых пациентов с первичным заболеванием (хроническое заболевание сердца или легких, метаболические нарушения, такие как диабет, иммунные нарушения и т. Д.). Такие случаи, прежде всего, могут включать пневмонию, вызванную бактериальной суперинфекцией (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) [11, 12]. У детей введение салицилатов может привести к синдрому Рея. Синдром Рея описывает острое нарушение церебральной функции. Последнее происходит в результате повреждения печени, обычно в связи с приемом ацетилсалициловой кислоты после лихорадочных вирусных инфекций.Иная ситуация наблюдается с инфекциями людей вирусом птичьего гриппа подтипа H5N1, который циркулирует среди популяций диких птиц в Юго-Восточной Азии с 2003 года, а также на Ближнем Востоке, в Центральной Африке и в Южной и Центральной Европе с тех пор. осень 2005 г. После длительного инкубационного периода, продолжавшегося до 7 дней, характерными начальными симптомами были резкое повышение температуры тела (> 38 ° C) и симптомы гриппа, но дыхательные пути поражались не у всех пациентов.Часто наблюдаемые симптомы включали водянистый понос, рвоту и боль в животе и груди. Также часто описывалось возникновение энцефалита. Таким образом, происходит инфекция тканей вне дыхательных путей, поэтому следует предполагать краткосрочную виремию (см. 4.1). Это может быть подтверждено лабораторной диагностикой в случае летального исхода инфекции H5N1 у мальчика в Таиланде [13]. В совокупности течение заболевания чрезвычайно агрессивно, что приводит к быстрому ухудшению состояния пациента и высокой летальности [14, 15].
1.3 Эпидемиология
В то время как инфекции гриппа B встречаются только у людей, вирусы гриппа A могут также инфицировать свиней и лошадей. Дикие птицы, прежде всего водоплавающие, у которых встречаются все типы НА и НА, рассматриваются как резервуар для вирусов гриппа А [16, 17]. Инфекции, вызываемые так называемыми высокопатогенными подтипами H5 и H7, могут возникать у кур, а также у других типов птиц и вызывать клиническую картину классической птичьей чумы (высокопатогенный птичий грипп; HPAI), часто также называемой птичьим гриппом.Причина этого в том, что вирус может размножаться по всему телу птицы, что приводит к заболеванию с высоким уровнем смертности. С 1977 г. у людей наблюдается совместная циркуляция подтипов гриппа A / h4N2 и A / h2N1, а также гриппа B. Вирусы человека подтипа h2N2 были впервые спорадически обнаружены в 1977 году, но не в последующие годы до сезона 2001/2002 годов, когда они вызвали локальные вспышки в некоторых странах. Однако эти вирусы не стали эпидемиологически значимыми и не выявлялись с 2005 г. [18].
Инфекции, вызванные вирусом гриппа человека, распространены по всему миру. Эпидемии сезонного гриппа происходят регулярно как в Северном, так и в Южном полушариях каждую зиму. Из-за сезонного сдвига вспышка зимнего гриппа в Южном полушарии происходит летом в Северном полушарии. По оценкам, эти эпидемии гриппа вызывают около 500 000 смертей во всем мире [19]. Об эпидемиологии гриппа в тропических странах известно немного, но предполагается, что грипп может встречаться там круглый год.
Несмотря на ярко выраженную сезонную зависимость, инфекции гриппа в соответствующих странах могут также возникать за пределами обычных эпидемий гриппа и даже приводить к локальным и временным ограниченным вспышкам. Во время ежегодных эпидемий гриппа поражается примерно 10–15% населения. Эпидемии гриппа также можно четко отличить друг от друга по степени серьезности. Национальный надзор за гриппом в Германии основан на трех основных принципах: идентификация и характеристика циркулирующих вирусов Национальным справочным центром по гриппу (Национальный справочный центр по гриппу) в Институте Роберта Коха, дозорной системой Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI; Рабочая группа по гриппу) и обязательство сообщать об идентификации вируса при диагностике в лаборатории.В последние несколько лет сезоны 2002/2003 и 2004/2005 годов характеризовались чрезвычайно высокой активностью вируса гриппа. В период с 2000/2001 по 2004/2005 год ежегодные вспышки гриппа вызвали примерно 2 900 000 дополнительных консультаций, 900 000 больничных листов среди работающего населения (по оценкам для возрастных групп от 16 до 60 лет), 14 000 дополнительных госпитализаций и примерно 10 000 смертей для сравнения. с периодами отсутствия циркуляции вируса гриппа [20, 21]. Большинство смертей, связанных с гриппом, приходится на возрастную группу старше 60 лет не только в Германии, но и в других странах [20, 22].
Пандемии гриппа характеризуются возникновением (повторением) подтипа гриппа A, против которого не имеет иммунитета большинство населения, что вызывает всемирную эпидемию. Минувшее столетие характеризовалось тремя крупными пандемиями: испанский грипп 1918 года (h2N1) вызвал около 40 миллионов смертей, в то время как показатели смертности от азиатского гриппа 1957 года (h3N2) и гонконгского гриппа 1968 года (h3N3) оценивались в 1–2 раза. 2 миллиона и 0,75–1 миллиона смертей соответственно [19].
Особое внимание общественности было уделено вспышке классического птичьего гриппа в Нидерландах и Бельгии весной 2003 г., вызванной гриппом A H7N7, и эпидемии гриппа A H5N1, которая началась в Юго-Восточной Азии в 1998 г., поскольку они также затронули людей.Предполагается, что следующая пандемия также может быть вызвана высокопатогенным вирусом гриппа подтипа H5N1. До сих пор вирус циркулировал исключительно среди (диких) птиц. Люди заражаются только в единичных случаях. С момента первых вспышек вируса H5N1 среди людей в 2003 г. ВОЗ официально подтвердила 331 случай заражения и 202 случая смерти от H5N1 (данные на 12 октября 2007 г.). Здесь поражает возрастная группа пациентов, поскольку пострадали в основном подростки и молодые люди.В настоящее время сформировались два эндемичных района с рецидивирующими инфекциями и смертями людей: Индонезия и Египет. Генетическая предрасположенность обсуждалась с тех пор, как вспышки в семье затронули в основном родственников по крови.
1.4 Методы обнаружения и их значение
Существует ряд методов для прямого обнаружения инфекции вируса гриппа. Как правило, в этих методах используются клинические материалы верхних дыхательных путей (носа, глотки) и, при показаниях, e.грамм. в случае H5N1 — также нижние дыхательные пути. Серологические методы теперь играют второстепенную роль в диагностике острой инфекции.
1.4.1 Серология
Специфические антитела к вирусу гриппа в сыворотке могут быть определены как общие уровни антител или дифференцированы как подклассы отдельных антител (IgA, IgM, IgG). Традиционно используемые методы включают реакцию связывания комплемента (CBR) и методы, предпочтительно используемые сегодня, такие как иммуноферментный анализ (EIA) и иммунофлуоресцентный тест (IFT).Более сложные методы, такие как тест ингибирования гемагглютинации (HIT) и тест нейтрализации, требуют специальных реагентов и выполняются лишь несколькими лабораториями в Германии. Эти тесты также могут предоставить информацию о варианте вируса, вызвавшем инфекцию. Инфекция вирусом гриппа приведет к титру IgG, который сохраняется в течение десятилетий, но также титр CBR может увеличиваться в течение более длительного периода времени. Поэтому парные образцы сыворотки (в начале заболевания и через 10–14 дней после начала заболевания) должны быть исследованы для подтверждения острой инфекции.Четырехкратное увеличение титра считается положительным подтверждением заболевания. Однако обнаружение изолированных IgA или IgG имеет лишь ограниченную информационную ценность. При принятии любых решений о лечении и ведении пациентов результаты определения антител будут доступны слишком поздно. Следовательно, серологические методы, используемые для идентификации инфекции, имеют значение, прежде всего, для эпидемиологических исследований, для проверки эффективности вакцинации или для выявления вспышек инфекции.Однако в отношении птичьего гриппа серология имеет большее значение. Надежное обнаружение вируса птичьего гриппа, такого как A / H5N1, не всегда возможно с помощью ПЦР или культивирования вируса, поскольку это зависит, прежде всего, от времени взятия пробы и степени тяжести заболевания ( www.who .int / csr / don / 2006_09_14 / en / index.html ). HIT, который очень хорошо подходит для обнаружения человеческого гриппа, недостаточно чувствителен для обнаружения вирусов птичьего гриппа. Золотым стандартом здесь является тест на нейтрализацию вирусов.
1.4.2 Культура вируса
Из-за технических требований изоляция вируса гриппа проводится в специализированных лабораториях только в условиях уровня биобезопасности 2. Культивирование вируса занимает очень много времени и требует наличия в образце пациента вирусных частиц, способных к репликации. Куриные яйца с эмбрионами использовались для выращивания на протяжении десятилетий. Этот метод по-прежнему абсолютно необходим для культивирования эталонных штаммов, хотя в последние несколько лет для первичного культивирования использовались клеточные культуры.Клетки собачьей почки Мадина-Дарби (MDCK) оказались особенно подходящими. Для появления цитопатического эффекта может потребоваться от нескольких дней до 2 недель. После этого культура должна быть проверена с помощью специального теста (ELISA или IFT). Для ускорения процесса, то есть до появления цитопатического эффекта, вирусспецифический антиген может быть обнаружен с помощью IFT (метод оболочки флакона). Эти методы быстрого культивирования могут дать результаты через 1-2 дня, но они менее чувствительны. Таким образом, культивирование вирусов не играет роли ни в амбулаторных условиях, ни в больницах по причинам, указанным выше.
Однако, что касается мониторинга вирусов гриппа в национальном и мировом масштабе, культивирование вирусов имеет принципиальное значение. Немецкий национальный справочный центр по гриппу является компетентным органом для всесторонней характеристики вирусов гриппа, циркулирующих в Германии. Выделенные вирусы исследуются с использованием панели специфических иммунозависимых, чтобы определить их сходство со штаммами вакцин и вирусами гриппа, циркулирующими в течение прошлого сезона. Кроме того, проводятся молекулярные и филогенетические анализы, чтобы получить подробную информацию об эволюции вирусов гриппа и происходящих событиях дрейфа [23, 24].Существует тесное сотрудничество как на европейском уровне, так и с учреждениями ВОЗ, чтобы иметь возможность давать оптимальные рекомендации по составам вакцин на предстоящий сезон на основе этих совместных данных мониторинга и анализа [25].
1.4.3 Обнаружение антигена
По сравнению с культивированием вирусов, тесты на обнаружение антигенов могут выполняться быстрее в любой лаборатории. Для этого доступны коммерческие тесты, например IFT или ELISA. Эти методы обеспечивают относительно хорошие результаты, если в образце пациента имеется достаточное количество вирусного антигена.IFT действителен только в том случае, если имеется подходящий образец материала, который должен быть оценен опытным персоналом. Такие методы, как IFT и ELISA, могут дать результаты всего за несколько часов. Специфичность этих тестов обычно очень хорошая, но чувствительность ниже, чем у методов, которые обнаруживают сам вирус или вирусный геном [26,27,28].
Антигенные тесты, называемые «экспресс-тестами», доступны уже несколько лет. Быстрые тесты, доступные в настоящее время в Германии, представляют собой ОВОС, которые несколько различаются как по своему формату, так и по методу тестирования.В целом результаты можно получить примерно за 10–15 мин. За исключением одного теста, все они способны различать грипп A и B. Все они обладают высокой специфичностью. Данные о чувствительности различаются от 60 до 100% в выборках клинически больных людей. Культивирование вирусов и / или IFT преимущественно использовались в качестве эталонных методов. Чувствительность этих экспресс-тестов можно сравнить с IFT и EIA [29, 30].
1.4.4 Обнаружение генома
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — очень чувствительный и специфический метод.С помощью специфических олигонуклеотидных праймеров необходимые последовательности генома реплицируются (амплифицируются) таким образом, чтобы впоследствии их можно было обнаружить с помощью различных методов. Предыдущие анализы ограничивались использованием праймеров и анализом продукта ПЦР в агарозном геле [31, 32]. Однако более высокая специфичность ПЦР может быть получена при использовании специфических зондов с помощью гибридизационного блоттинга [33, 34] или ПЦР-ИФА [35, 36]. Более высокая специфичность также может быть получена с помощью вложенной ПЦР [37].
Использование ПЦР и методов, следующих за ПЦР, для анализа продуктов в диагностических лабораториях требует простоты, скорости и воспроизводимости методов.Этим требованиям удовлетворяют более современные методы «реального времени». С помощью флуоресцентного зонда конкретный продукт ПЦР обнаруживается уже во время проведения ПЦР посредством онлайн-измерения, поэтому последующий анализ продукта больше не требуется. Специальные наборы праймеров / зондов позволяют быстро и точно определять вирусы гриппа в материале пациента. Основным преимуществом этого метода является предотвращение контаминации, поскольку отпадает необходимость в любом обращении с продуктами ПЦР. В зависимости от результатов, которые должны быть получены, используются праймеры / зонды, которые связываются с сохраненными участками генома, что позволяет проводить общее обнаружение вируса гриппа A и отдельное обнаружение вирусов гриппа B.ПЦР-анализы для конкретных сегментов последовательности используются для дифференциации на различные подтипы НА и NA вирусов гриппа A [38].
2 Доноры крови и плазмы
Особенности, перечисленные для случая пандемии, относятся к Шагу 6 определения пандемии в соответствии с ВОЗ (таблица) в той степени, в которой это затрагивает услуги доноров крови. Поэтому службам доноров крови необходимо получать текущие эпидемиологические рейтинги. В случае пандемии необходимо обеспечить надлежащую и скоординированную реакцию служб доноров крови на текущую эпидемическую ситуацию путем интеграции всех служб доноров крови в пандемические планы «земель» (федеральных земель Германии) и установления Поток информации.
Таблица 1
Фазы пандемии в соответствии с планом готовности ВОЗ к пандемии [39]
| Межпандемический период | |
| Фаза 1 | Новых подтипов вируса гриппа у людей не обнаружено. Подтип вируса гриппа, вызвавший инфицирование человека, может присутствовать у животных. Если он присутствует у животных, риск заражения или заболевания человека считается низким. |
| Фаза 2 | Новых подтипов вируса гриппа у людей не обнаружено.Однако циркулирующий подтип вируса гриппа животных представляет собой значительный риск заболевания человека. |
| Период предупреждения о пандемии | |
| Фаза 3 | Инфекция (ы) человека с новым подтипом, но без передачи от человека к человеку, или, в самых редких случаях, распространение при тесном контакте. |
| Фаза 4 | Небольшой кластер (ы) с ограниченной передачей от человека к человеку, но распространение сильно локализовано, что позволяет предположить, что вирус плохо адаптирован для человека. |
| Фаза 5 | Более крупные кластеры, но распространение от человека к человеку все еще локализовано, что позволяет предположить, что вирус становится все более адаптированным к человеку, но еще не может быть полностью переданным (значительный риск пандемии). |
| Период пандемии | |
| Фаза 6 |
|
| Постпандемическая фаза | |
| Возврат к межпандемическому периоду | |
2.1 Распространенность и заболеваемость среди доноров
Надежных данных о распространенности вирусных инфекций гриппа среди доноров крови пока нет. Однако можно предположить, что распространенность и заболеваемость в коллективе доноров сопоставимы с таковыми в общей популяции.
2.2 Определение критериев исключения
Для инфекций, вызванных вирусом гриппа, применяются общие критерии исключения фебрильных инфекций в соответствии с рекомендациями по гемотерапии (Hämotherapie-Richtlinien) [40].
Особые меры предосторожности, которые необходимо соблюдать во время пандемического периода
Анализ риска / пользы может быть рассмотрен между нарушением кровоснабжения и экстренным ослаблением следующих критериев отбора доноров в тесном сотрудничестве с компетентными органами:
- — снизить потребность в гемоглобине с 13,5 до 13 г / л для мужчин и с 12,5 до 12 г / л для женщин (по индивидуальному решению врача),
- — увеличить частоту сдачи крови для афереза тромбоцитов,
- — увеличить возрастное ограничение для нескольких доноров примерно до 70 лет (по индивидуальному решению врача),
- — прием доноров уже через 1 неделю после выздоровления от гриппа, если субъективное физическое благополучие восстановлено (по решению врача) ,
- — профилактика гриппа лекарственными средствами не является критерием исключения, если не появилось никаких клинических симптомов.
2.3 Тестирование доноров и их значение
Тестирование доноров на вирусный геном вируса гриппа не является необходимым на основании существующей ситуации с данными.
Особая ситуация в период пандемии
Скрининг доноров с использованием методов амплификации нуклеиновых кислот для обнаружения виремии не может быть осуществлен немедленно с технической точки зрения. Проверенных систем тестирования нет. На данный момент нет данных о передаче гриппа продуктами крови.Таким образом, риск заражения продуктами крови по сравнению с вероятностью заражения через социальные контакты, по всей вероятности, незначителен. Принимая во внимание ожидаемую нехватку персонала по сбору средств, использование дополнительной рабочей нагрузки, связанной с быстрыми тестами на обнаружение антигенов, включая рекомендации в случае положительного результата, является сомнительным по сравнению с ожидаемой пользой.
2.4 Интервью с донором
В соответствии с рекомендациями по гемотерапии (Hämotherapie-Richtlinien) [40], вопросы к донору включают информацию о самочувствии и лихорадке.
Особая ситуация в период пандемии
У потенциальных доноров следует прямо спросить, лечил ли он / она больных гриппом в течение последних 7 дней до сдачи крови или имел сравнительно тесные контакты с людьми, инфицированными гриппом.
Допуск к донорству должен основываться на текущем состоянии здоровья потенциальных доноров и принятых ими защитных мерах.
Вопрос об общих контактах с инфицированными гриппом людьми мало полезен в период пандемии.
2.5 Информация и консультирование доноров
В настоящее время нет оснований давать рекомендации относительно тестирования доноров, рекомендаций донорам и процедур ретроспективного анализа. Имеется конкретная информация о доноре.
Особая ситуация в период пандемии
Чтобы не допустить скопления большого количества людей в одном месте, следует назначать специальные встречи для сбора крови. Доноры должны получить маски MNS при входе на место донорства и с особенным вниманием получить дезинфицирующее средство для рук.Все службы доноров крови должны подготовить соответствующие информационные материалы для доноров крови и персонала по сбору крови и заранее обучить свой персонал.
3 Получателя
3.1 Распространенность и заболеваемость инфекциями, ассоциированными с кровью, и инфекционными заболеваниями в группах реципиентов
Нет данных по получателям о распространенности и заболеваемости вирусными инфекциями гриппа. Однако можно предположить, что распространенность антител против вирусов гриппа в этих коллективах эквивалентна распространенности среди населения в целом.Информация о вирусных инфекциях гриппа, передаваемых через кровь или продукты крови, отсутствует.
3.2 Иммунный статус (резистентность, существующий иммунитет, иммунный ответ, возраст, экзогенные факторы)
Из-за высокой антигенетической изменчивости вирусов гриппа постоянно появляющиеся дрейфующие варианты могут вызывать ежегодные эпидемии гриппа. По этой причине вакцины против гриппа должны ежегодно адаптироваться к текущим дрейфующим вариантам и использоваться при вакцинации для обеспечения максимально возможной защиты.ВОЗ дает рекомендации по антигенному составу вакцины перед каждым сезоном гриппа. В Германии, согласно Ständige Impfkommission (STIKO; Немецкий постоянный комитет по вакцинации), прежде всего лица с повышенным риском развития тяжелой инфекции гриппа (люди старше 60 лет, пациенты с основным заболеванием, хронические больные и лица с ослабленным иммунитетом, а также лица с повышенным риском развития тяжелой инфекции гриппа). группы повышенного риска (например, медицинский персонал) должны проходить иммунизацию ежегодно. Люди защищены вакциной через 2 недели.Степень защиты составляет около 70–90%, если штаммы вакцины хорошо совпадают с циркулирующими штаммами. Даже если уровень защиты явно ниже у пожилого населения, тяжелое заболевание, требующее госпитализации и летального исхода, уменьшается на 50% среди вакцинированного населения [41, 42].
3.3 Тяжесть и течение заболевания
Нет отчетов о вирусных инфекциях гриппа через продукты крови.
3.4 Терапия и профилактика
В Германии разрешены три противовирусных препарата для лечения вирусных инфекций гриппа.Из-за побочных реакций блокатор ионных каналов М2 амантадин практически не используется. Римантадин, еще один член этого класса активных ингредиентов, имеет меньше побочных эффектов, но не разрешен в Германии. Эти адамантаны эффективны только против вирусов гриппа А и очень быстро способствуют развитию устойчивых вариантов вируса [43]. Заметно более эффективные ингибиторы нейраминидазы осельтамивир и занамивир могут помочь сократить фазу заболевания и уменьшить симптомы, если их вводить вовремя (в течение 24 часов после появления симптомов, если это возможно) [44].Почти все изоляты H5N1 из Вьетнама и Таиланда были устойчивыми к адамантину, тогда как большинство изолятов H5N1 из Индонезии и Китая были чувствительны к адамантину [45]. Большинство вирусов H5N1 из Юго-Восточной Азии с 2004 г. были чувствительны к ингибиторам нейраминидазы осельтамивиру и занамивиру. Ряд изолятов H5N1 также были чувствительны к обоим классам противовирусных веществ [19]. И человеческий вирус, и вирус H5N1 могут проявлять устойчивость к осельтамивиру, но могут быть чувствительны к занамивиру [46, 47].Следовательно, необходимо продолжать тестирование устойчивости как для человека, так и для штамма H5N1.
3.5 Передача
Грипп обычно передается воздушным путем или прямым контактом. О передаче вирусов гриппа человека через кровь и продукты крови до сих пор не сообщалось, даже во время ярко выраженных эпидемий гриппа. Для защиты медицинского персонала служб доноров крови решения о защите медицинского персонала, принятые Ausschuss für biologische Arbeitsstoffe (ABAS, Комитет по биологическим веществам), должны применяться в соответствии с ситуацией во время эпидемии гриппа [48 ].
3.6 Частота введения, тип и количество продуктов крови
На данный момент нет отчетов, которые демонстрируют какие-либо доказательства передачи вирусов гриппа человека продуктами крови или компонентами плазмы.
4 Продукты крови
4.1 Инфекционная нагрузка исходного материала и методы испытаний
Симптомы инфекции вирусом гриппа человека позволяют предположить, что внелегочная ткань инфицирована, что вызвано виремией.Такую виремию можно было идентифицировать несколько раз путем выделения вирусов из крови. Выделение вируса можно проводить не только во время симптоматической фазы серьезного течения инфекции [49], но и еще до появления клинических симптомов при нормальном течении болезни [50, 51]. Однако обнаружение вируса ограничивается единичными случаями.
На данный момент имеется лишь немного данных о возникновении виремии во время инфекции H5N1. Однако, поскольку при положительном обнаружении вируса можно было наблюдать тяжелую диарею, следует предположить, что виремия может возникать и с этим типом вируса.Такая виремия наблюдается в связи с высокой вирусной нагрузкой и летальным исходом [52]. Остается выяснить, являются ли имеющиеся случаи отдельными случаями или можно сделать общее заявление.
В заключение можно констатировать, что виремия возможна в случае заражения вирусом гриппа, даже если вероятность этого типа вируса человека мала при нормальном течении болезни. В отношении инфекций H5N1 ситуация оценивается по-другому: исходя из продолжительного инкубационного периода до 7 дней и явно более частого распространения вирусов в крови, потенциальный риск оценивается выше.Однако остается неясным как для вирусов гриппа человека, так и для вирусов птичьего гриппа, приведет ли введение вируса в кровообращение к инфицированию реципиента крови. В случае естественной инфекции вирусы гриппа попадают в организм через респираторный эпителий, где они размножаются. Пока что имеющихся данных об эффективности передачи через кровь недостаточно. Этот вопрос следует учесть в будущих исследованиях.
4.2 Методы удаления и инактивации возбудителя инфекции
Вирусы гриппа относятся к группе вирусов в оболочке и поэтому инактивируются липидными растворителями, которые также используются e.грамм. в S / D методах. Таким образом, можно исключить передачу вирусов гриппа производными плазмы, прежде всего, благодаря использованию физических и химических этапов истощения и инактивации во время производства [53].
4.3 Осуществимость и валидация процедур удаления / инактивации / инфекционного агента
В принципе, изоляты человеческого гриппа могут использоваться для валидации процедур производства компонентов плазмы. Поскольку разные уровни распространенности антител против вирусов гриппа A / h2N1, A / h3N2 и A / h4N2, а также вирусов гриппа B присутствуют в популяции, это следует учитывать при валидации различных методов.
5 Оценка
Согласно имеющимся данным, виремия наблюдается только при серьезном течении инфекции вирусами гриппа человека. Эта виремия обычно может быть обнаружена только при первом появлении симптомов заболевания, таких как лихорадка. Инфекции вирусом птичьего гриппа A / H5N1 характеризуются тем, что они совпадают с высоким процентом тяжелых клинических симптомов и что в случае летального исхода вирус может быть обнаружен во всех органах.Можно предположить, что инфекции H5N1 у людей связаны с виремией. Ничего не известно о начале этой виремической фазы после инфицирования. Поскольку инкубационный период составляет 1–7 дней для ранее наблюдаемых случаев заболевания и, как правило, составляет 2–5 дней, можно предположить, что фаза виремии составляет 7–10 дней.
В принципе, можно предположить, что компоненты плазмы безопасны как в отношении вирусов гриппа человека, так и в отношении вируса птичьего гриппа. Специальные меры во время ежегодных эпидемий гриппа с вирусами гриппа человека в отношении безопасности клеточных, неинактивированных компонентов крови не показаны.
Ввиду их важности для гарантии медицинского обслуживания населения в случае пандемии службы доноров крови должны быть включены в планы компетентных федеральных властей и властей земель (властей на базе федеральной земли), и, таким образом, в информационном потоке. Поскольку многие службы доноров крови также действуют за пределами «земель», необходимо координировать усилия между всеми участвующими властями земель.
Для случая пандемии также необходимо создать структуру, позволяющую службам доноров крови координировать свою работу как можно быстрее.По согласованию с компетентными органами «земель» службы доноров крови смогут предпринять шаги, чтобы гарантировать поставку компонентов крови и в условиях пандемии, в зависимости от текущей эпидемиологической ситуации. Планируется заключить соглашение в соответствии с разделом 3, подраздел 2 Transfusionsgesetz (Немецкий закон о переливании крови), в котором изложены детали взаимной поддержки в случае бедствий и других чрезвычайных ситуаций. Такое соглашение в настоящее время составляет организации, предоставляющие услуги донорства крови.
Молекулярные выражения Клеточная биология: вирус гриппа
Вирус гриппа (гриппа)
После простуды, гриппа или «гриппа» это, пожалуй, самая известная респираторная инфекция в мире. Только в Соединенных Штатах ежегодно гриппом заражается от 25 до 50 миллионов человек. Симптомы гриппа похожи на симптомы простуды, но имеют тенденцию быть более серьезными. Лихорадка, головная боль, утомляемость, мышечная слабость и боль, боль в горле, сухой кашель, насморк или заложенность носа являются обычными явлениями и могут быстро развиваться.Желудочно-кишечные симптомы, связанные с гриппом, иногда возникают у детей, но для большинства взрослых заболевания, проявляющиеся в виде диареи, тошноты и рвоты, не вызваны вирусом гриппа, хотя их часто неточно называют «желудочным гриппом». Ряд осложнений, таких как начало бронхита и пневмонии, также может возникать в связи с гриппом и особенно часто встречается у пожилых людей, маленьких детей и людей с подавленной иммунной системой.
Грипп очень заразен и чаще встречается в холодные месяцы года. Однако вопреки традиционному мнению, климат сам по себе не является виновником роста заболеваемости, а скорее связан с тем, что в ненастную погоду больше времени проводят в помещении в непосредственной близости от других людей. Вирус гриппа в основном передается через дыхательные пути, выделяемые при кашле или чихании инфицированного человека.Инкубация обычно длится от одного до двух дней с момента заражения, и большинство людей начинают естественным образом выздоравливать от симптомов в течение недели. Подавляющее большинство смертей, связанных с гриппом, вызвано не вирусом гриппа, а его осложнениями.
Были идентифицированы три различных типа вируса гриппа, получившие название A , B и C . Вместе эти вирусы, антигенно отличные друг от друга, составляют собственное вирусное семейство Orthomyxoviridae .Большинство случаев гриппа, особенно тех, которые возникают во время эпидемий или пандемий, вызваны вирусом гриппа A, который может поражать различные виды животных, но вирус B, который обычно встречается только у людей, является причиной многих локализованных заболеваний. вспышки. Вирус гриппа C морфологически и генетически отличается от двух других вирусов и, как правило, протекает бессимптомно, поэтому не вызывает особых медицинских опасений.
Структура вируса гриппа (см. Рисунок 1) несколько изменчива, но частицы вириона обычно имеют сферическую или яйцевидную форму и диаметр от 80 до 120 нанометров.Иногда встречаются нитчатые формы вируса, которые чаще встречаются среди одних штаммов гриппа, чем среди других. Вирион гриппа представляет собой оболочечный вирус, который получает свой липидный бислой из плазматической мембраны клетки-хозяина. В конверт встроены два разных вида гликопротеиновых шипов. Примерно 80 процентов шипов составляют гемагглютинин , тримерный белок , который участвует в прикреплении вируса к клетке-хозяину. Остальные 20 процентов или около того гликопротеиновых шипов состоят из нейраминидазы , которая, как полагают, преимущественно участвует в облегчении высвобождения вновь продуцируемых вирусных частиц из клетки-хозяина.На внутренней стороне оболочки, окружающей вирион гриппа, находится выстилка из антигенного матричного белка. Внутри оболочки находится геном гриппа, который организован в восемь частей одноцепочечной РНК (только формы A и B; грипп C имеет 7 сегментов РНК). РНК упакована с нуклеопротеином в спиральную форму рибонуклеопротеина с тремя полимеразными пептидами для каждого сегмента РНК.
Мутации в антигенной структуре вируса гриппа привели к появлению ряда различных подтипов и штаммов вируса гриппа.Конкретные разновидности вируса обычно называют в соответствии с конкретными антигенными детерминантами поверхностных белков гемагглютинина (13 основных типов) и нейраминидазы (9 основных типов), которыми они обладают, например, вируса гриппа A (h3N1) и A (h4N2) . Новые штаммы вируса гриппа возникают в результате постепенного процесса, известного как антигенный дрейф , при котором мутации в сайтах связывания антител вируса накапливаются с течением времени. Благодаря этому механизму вирус может в значительной степени обойти иммунную систему организма, которая может быть не в состоянии распознать новый штамм гриппа и придать ему иммунитет, даже если у человека уже сформирован иммунитет к другому штамму вируса.И вирусы гриппа A, и B постоянно подвергаются антигенному дрейфу, но ежегодное изменение состава вакцин против гриппа часто позволяет ученым учитывать любые новые появившиеся штаммы.
Influenza A также испытывает другой тип мутации, называемый антигенным сдвигом , который приводит к новому подтипу вируса. Антигенный сдвиг — это внезапное изменение антигенности, вызванное рекомбинацией генома гриппа, которое может произойти, когда клетка одновременно заражается двумя разными штаммами гриппа типа А.Необычно широкий круг хозяев, восприимчивых к гриппу А, по-видимому, увеличивает вероятность того, что это событие произойдет. В частности, считается, что смешение штаммов, которые могут инфицировать птиц, свиней и людей, отвечает за большинство антигенных сдвигов. Примечательно, что в некоторых частях мира люди живут в непосредственной близости как от свиней, так и от птиц, так что человеческие и птичьи штаммы могут легко заразить свинью одновременно, что приведет к появлению уникального вируса. Новые подтипы гриппа A развиваются внезапно и непредсказуемо, так что ученые не могут заранее подготовить вакцины, эффективные против них.Следовательно, появление нового подтипа вируса может вызвать глобальную пандемию за очень короткое время.
Помимо вакцин, было разработано еще несколько видов оружия для борьбы с гриппом. Противовирусные препараты амантадин и римантадин могут помочь уменьшить тяжесть заболевания у людей с гриппом, которые начинают принимать лекарства в течение двух дней после появления симптомов. Эти препараты работают, препятствуя изменению pH, которое необходимо для вириона гриппа, чтобы высвободить его содержимое в цитозоль клетки-хозяина.Два дополнительных противовирусных препарата, занамавир и осельтамивир, эффективны против гриппа как А, так и В. Вместо того чтобы влиять на изменение pH, занамавир и осельтамивир блокируют гликопротеинейраминидазу, что препятствует высвобождению новых вирусных частиц и препятствует их распространению. Важно отметить, что антибиотики не способны бороться с самим вирусом гриппа, но иногда их назначают больным гриппом, чтобы остановить атаки условно-патогенных микроорганизмов, которые вызывают многие осложнения гриппа.
Хотя широкое знакомство с гриппом делает его относительно безобидным для большей части населения в целом, вирус может иметь разрушительные последствия. В 1918 и 1919 годах более 20 миллионов человек умерли от штамма вируса, широко известного как испанский грипп, который циркулировал почти во всех населенных регионах земного шара. С того времени произошло много других вспышек, но ни одна из них не была столь смертоносной. Тем не менее, грипп вместе с вирусными осложнениями неизменно входит в десятку самых распространенных причин смерти в Соединенных Штатах, занимая более высокое место, чем некоторые другие гораздо более широко известные убийцы, такие как вирус ВИЧ, вызывающий СПИД.
ВЕРНУТЬСЯ В ДОМ, СТРУКТУРА ЯЧЕЙКИ
НАЗАД К ДОМАШНЕЙ СТРУКТУРЕ ВИРУСА
Вопросы или комментарии? Отправить нам письмо.
© 1995-2021, автор — Майкл В. Дэвидсон и Государственный университет Флориды. Все права защищены. Никакие изображения, графика, программное обеспечение, сценарии или апплеты не могут быть воспроизведены или использованы каким-либо образом без разрешения правообладателей. Использование этого веб-сайта означает, что вы соглашаетесь со всеми юридическими положениями и условиями, изложенными владельцами.
Этот веб-сайт обслуживается нашим
Команда разработчиков графики и веб-программирования
в сотрудничестве с оптической микроскопией в Национальной лаборатории сильного магнитного поля
.
Последнее изменение: пятница, 13 ноября 2015 г., 13:18
Счетчик доступа с 10 мая 2005 г .: 546909
Микроскопы предоставлены:
2. Типы и подтипы вирусов гриппа
Существует три вида гриппа: A, B и C.Грипп B и C не вызывает особого беспокойства, в лучшем случае вызывает легкое заболевание. Вирусы гриппа А, напротив, очень разнообразны и поэтому могут перехитрить иммунную систему человека и вызвать пандемию.
Генри Николлс
Пандемия гриппа: история изнутри
Полезно немного узнать о вирусе гриппа — его различных типах, их названиях и способах мутации. Чем больше вы будете знать, тем лучше вы сможете защитить своих пациентов, друзей и членов семьи от заражения гриппом.
Вирусы гриппа классифицированы и названы по типу . Существует три типа вирусов гриппа — A, B и C. Тип определяется веществом в ядре вируса.
Слева: вирус гриппа. Авторское право Zygote Media Group. Используется с разрешения. Справа: структура вириона гриппа. Белки гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA) показаны на поверхности частицы. Вирусные РНК, составляющие геном, показаны в виде красных спиралей внутри частицы и связаны с рибонуклеарными белками (РНП).Источник: NIH, общественное достояние.
Номенклатура, используемая для описания конкретного вируса гриппа, была установлена Всемирной организацией здравоохранения в 1980 году и выражается в следующем порядке:
- Тип вируса,
- Географическое место, где вирус был впервые выделен,
- Номер штамма или линии ,
- Год выделения и
- Подтип вирусного белкового антигена, описанный буквой и номером, от h2 до h26 и от N1 до N9 (CDC, 2015PB)
Например, вирус пандемического гриппа h2N1 2009 года был назван следующим образом:
A / California / 04/2009 (h2N1)
Это переводится как: Грипп типа A, впервые выделенный в Калифорнии, линия (штамм) номер 04, 2009 год и тип h2N1.
На изображении ниже вирус гриппа Фуцзянь, который циркулировал в 2002 году, был назван следующим образом:
A / Fujian / 411/2002 (h4N2)
Это переводится как: Грипп типа A, впервые выделенный в Фуцзянь (провинция на юго-восточном побережье материкового Китая), линия номер 411, 2002 г., тип h4N2.
Номенклатура вирусов гриппа
Номенклатура вирусов гриппа (для вируса гриппа Фуцзянь). Источник: Wikipedia.org
Фуцзянский грипп h4N2 2002 г. вызвал необычайно тяжелый сезон гриппа 2003–2004 гг. Отчасти потому, что он быстро распространился, а отчасти потому, что вакцина для этого сезона уже была разработана, когда был идентифицирован вирус h4N2 Фуцзянь.
Грипп типа A и его подтипы
Вирусы гриппа типа A подразделяются на подтипов на основании наличия двух гликопротеинов на поверхности вируса. Эти гликопротеины называются гемагглютинином (HA) и нейраминидазой (NA) . Идентифицировано около 18 гемагглютининов, хотя обычно только h2, h3 и h4 обнаруживаются в вирусах гриппа человека. Существует более 100 типов нейраминидазы, но только N1 и N2 были положительно связаны с эпидемиями гриппа у людей.
На изображении выше показаны особенности вируса гриппа, включая поверхностные белки гемагглютинин (НА) и нейраминидазу (NA). После инфицирования гриппом или получения вакцины против гриппа иммунная система организма вырабатывает антитела, которые распознают и связываются с «антигенными сайтами», то есть областями, обнаруженными на поверхностных белках вируса гриппа. Связываясь с этими антигенными сайтами, антитела нейтрализуют вирусы гриппа и предотвращают их дальнейшее заражение. Источник: CDC.
Гемагглютинин и нейраминидаза также называются антигенами , веществами, которые при введении в организм стимулируют выработку антител. В настоящее время существует два подтипа вирусов гриппа A, циркулирующих среди человеческих популяций: грипп A (h2N1) и грипп A (h4N2).
Дикие птицы обеспечивают обычные резервуары
Резервуар — это место, где патоген живет и выживает. Для всех подтипов вирусов гриппа А дикие птицы являются основным естественным резервуаром и считаются источником вирусов гриппа А у всех других животных.Вирусы гриппа А обнаружены у многих различных животных, включая уток, кур, свиней, китов, лошадей и тюленей.
Большинство вирусов гриппа вызывают бессимптомное или легкое инфицирование птиц; однако клинические признаки у птиц сильно различаются в зависимости от вируса. Заражение некоторыми вирусами птичьего гриппа А (например, некоторыми вирусами H5 и H7) может вызывать широкое распространение тяжелых заболеваний и гибель некоторых видов птиц (CDC, 2018a).
Провинция Чжэцзян, Китай (красным).Шанхай, город с населением 24 миллиона человек, расположен на северной оконечности провинции Чжэцзян. Источник: Уве Дедеринг, Wikipedia Commons.
В 2013 году возможность быстро определить резервуар нового вируса птичьего гриппа A (H7N9) помогла китайским властям сдержать вспышку «пневмонии неизвестной причины» в восточной прибрежной провинции Чжэцзян, Китай. Во время вспышки было зарегистрировано 135 подтвержденных случаев инфицирования людей вирусом H7N9, подавляющее большинство из которых — в апреле.Многие люди, инфицированные H7N9, сообщили о контакте с домашней птицей. К августу 2013 г. умерло 45 человек (Chen et al., 2013). Вирус H7N9 ранее был обнаружен у птиц, но никогда не обнаруживался у людей или других животных до этой вспышки.
Ежегодные эпидемии спорадических инфекций человека вирусом птичьего гриппа A (H7N9) азиатского происхождения («азиатский H7N9») в Китае регистрируются с марта 2013 года. В конце 2016 года в Китае произошла пятая эпидемия азиатского вируса гриппа H7N9.На сегодняшний день это была самая крупная ежегодная эпидемия. По состоянию на 13 сентября 2017 г. Всемирная организация здравоохранения сообщила о 764 случаях инфицирования людей азиатским вирусом H7N9 во время пятой эпидемии. Во время эпидемий с первой по четвертую умерло около 40% людей, инфицированных азиатским вирусом H7N9 (CDC, 2018a).
Генетическая эволюция вируса H7N9 в Китае, 2013 г.
Восемь генов вируса H7N9 тесно связаны с вирусами птичьего гриппа, обнаруженными у домашних уток, диких птиц и домашней птицы в Азии.Вероятно, вирус возник в результате «перегруппировки», процесса, в котором два или более вируса гриппа одновременно заражают одного хозяина и обмениваются генами. Это может привести к созданию нового вируса гриппа. Источник: CDC, 2014.
Вирусы гриппа типа А циркулируют в свиньях
Свиньи восприимчивы к вирусам птичьего, человеческого и свиного гриппа и потенциально могут быть инфицированы вирусами гриппа разных видов одновременно. Если это произойдет, возможно, что гены этих вирусов смешаются ( реассортировка) и создадут новый вирус.
Вирусы гриппа, которые обычно циркулируют у свиней, называются «вариантными» вирусами, когда они обнаруживаются у людей и обозначаются буквой «v». Вирусы h4N2v из пандемического вируса h2N1 2009 года были впервые обнаружены у людей в 2011 году и стали причиной вспышки в нескольких штатах летом 2012 года, в результате которой было зарегистрировано 306 случаев, включая 16 госпитализаций и 1 летальный исход (CDC, 2019j).
Большинство случаев h4N2v, выявленных в 2012 году, были связаны со свиньями на сельскохозяйственных ярмарках.На многих ярмарках есть свинарники, где свиньи из разных мест соприкасаются друг с другом и с людьми. Эти места могут способствовать распространению вирусов гриппа как среди свиней, так и между свиньями и людьми. Зараженные свиньи могут распространять вирусы гриппа, даже если они не имеют симптомов. Хотя случаи ограниченного распространения этого вируса от человека к человеку были выявлены в прошлом, устойчивой передачи h4N2v в масштабах всего сообщества не было (CDC, 2019j).
Грипп типа B
Вирусы гриппа типа B разделены на две генетические линии (B / Yamagata и B / Victoria).Они не классифицируются по подтипам, как вирусы гриппа А. Вирусы гриппа B, принадлежащие к линиям Yamagata и Victoria, одновременно циркулировали в течение последних сезонов гриппа. Трехвалентные вакцины против гриппа, доступные в последние сезоны, содержат один вирус гриппа B, представляющий только линию Ямагата. Четырехвалентная вакцина на 2019–2020 гг. Будет включать линии как Ямагата, так и Виктория (CDC, 2019f).
Вирусы гриппа типа B обычно обнаруживаются только у людей и могут вызывать заболеваемость и смертность среди людей, но в целом они связаны с менее серьезными эпидемиями, чем вирусы гриппа А.Хотя вирусы гриппа типа B могут вызывать эпидемии человека , они не вызывали пандемий . Вирусы гриппа B претерпевают генетические изменения менее быстро, чем вирусы гриппа A.
Грипп C
Грипп C менее распространен и менее изучен, чем грипп A и B. Он может вызывать заболевания у людей и свиней, и считается, что большинство людей подвержены гриппу C в детстве. Вирусу гриппа C не хватает нескольких подтипов (гемагглютинин и нейраминидаза), обнаруженных у вируса гриппа A, что ограничивает его способность к мутации.Считается, что грипп C вряд ли вызовет пандемию, хотя локальные эпидемии имели место. Как и в случае с вирусами гриппа B, вирусы гриппа C не классифицируются по подтипам.
Типы вируса гриппа | |
|---|---|
Тип гриппа | Характеристики |
Тип A |
|
Тип B |
|
9000 Тип
| |
Патологические находки при инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A (h2N1) («свиной грипп») | Американский журнал клинической патологии
Аннотация
Хотя инфекция, вызванная новым вирусом гриппа A (h2N1), приобрела масштабы пандемии, сообщений о патологических данных мало.Здесь мы описываем патологические находки новой инфекции гриппа A (h2N1), основанные на результатах 2 вскрытий. У первого пациента, 36-летнего мужчины, были симптомы гриппа; Терапия осельтамивиром (Тамифлю) была начата через 8 дней после появления симптомов, и он умер на 15-й день болезни. При вскрытии основной находкой было диффузное альвеолярное повреждение с обширным свежим внутриальвеолярным кровоизлиянием. Вторая пациентка, 46-летняя женщина, страдающая алкоголизмом, была обнаружена в подвале и была доставлена в больницу в состоянии алкогольного опьянения и растерянности.Ее состояние резко ухудшилось, и она умерла через 4 дня после госпитализации. Основным результатом вскрытия была острая бронхопневмония с грамположительными кокками, смешанная с диффузным поражением альвеол. Патологические находки в этих контрастирующих случаях новой инфекции гриппа A (h2N1) аналогичны ранее описанным для сезонного гриппа. Основным патологическим отклонением в смертельных случаях является диффузное альвеолярное поражение, но оно может быть омрачено острой бактериальной бронхопневмонией.
В марте 2009 г. первые случаи заражения человека нетипируемым штаммом вируса гриппа были зарегистрированы в Мексике, а затем и в США. 1 К началу апреля вирус был идентифицирован как новый вирус гриппа А с генетическими элементами, полученными в результате рекомбинации вирусов свиней, человека и птиц. Об инфекции быстро сообщили из нескольких других стран мира, и 11 июня 2009 г. она была признана пандемией. Хотя произошло небольшое количество смертей (в основном среди взрослых в возрасте от 30 до 50 лет), большинство зарегистрированных случаев были легкими, в основном у людей моложе 25 лет. На момент написания этой статьи (1 июля 2009 г.) во Всемирную организацию здравоохранения поступило сообщение о 77 201 случае инфицирования вирусом нового гриппа A (h2N1) и 332 случаях смерти из разных стран мира, в том числе 27 717 случаев и 127 случаев смерти из Соединенных Штатов. . 2 Число случаев заболевания и смертельных исходов в США в настоящее время превышает количество случаев, зарегистрированных в Мексике, хотя последняя была первой, кто сообщил о быстром распространении инфекции. Штатом с наибольшим количеством смертей на данный момент в Соединенных Штатах является штат Нью-Йорк (35 смертей), который является штатом проживания пациентов в нашем отчете.
Несмотря на большое и постоянно растущее число зарегистрированных случаев, на момент написания этой статьи не было сообщений о патологических находках инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A (h2N1).С тех пор в литературе появилось 3 серии случаев (по одной из Бразилии, Мексики и США). 3–5 Недавно мы провели вскрытие двух человек со смертельной инфекцией, вызванной вирусом гриппа A (h2N1), и были поражены различием их клинических проявлений и легочной патологии. Принимая во внимание важность этого вируса для общественного здравоохранения, в этом отчете делается попытка определить патологию этой инфекции и сравнить ее с известными патологическими признаками сезонного гриппа.
Материалы и методы
Основу настоящего отчета составляют два случая фатальной инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A (h2N1), вскрытые в офисе судебно-медицинской экспертизы округа Онондага (Сиракузы, штат Нью-Йорк) в 2009 году. Инфекция, вызванная новым вирусом гриппа A (h2N1), была подтверждена в обоих случаях путем обнаружения вирусной РНК с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (rRT-PCR) в реальном времени, проведенной в Центре Уодсворта Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк, который является справочной лабораторией. одобрен Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для подтверждающего тестирования на новый вирус гриппа A (h2N1).рОТ-ПЦР — это предпочтительный метод диагностики, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения. Ближайшие родственники обоих пациентов дали согласие на публикацию этого отчета.
Результаты
Корпус 1
36-летний мужчина с ожирением был госпитализирован в центр неотложной помощи с 4-дневным анамнезом кашля с желтоватой мокротой, лихорадкой, хрипом, общей болью в теле, недомоганием, ознобом и потливостью. В его истории болезни была отмечена только гипертония.Он курил по 2–3 сигары в день и жил со своей подругой и ее тремя детьми. При поступлении у него была температура 39,6 ° C, частота пульса 124 удара в минуту, частота дыхания 18 вдохов в минуту, артериальное давление 136/85 мм рт. Его сатурация кислорода (измеренная пульсоксиметрией) составляла от 94% до 95% при дыхании комнатным воздухом. Хрипы выслушивались в основании обоих легких. Рентгенограмма грудной клетки показала инфильтрат левой нижней доли. Был получен посев из горла, и в тот же день он был выписан с амоксициллин-клавуланатом.
В течение следующих 3 дней развился прогрессирующий респираторный дистресс и кашель. На 7-й день (с момента появления его первоначальных симптомов) он был снова госпитализирован в ту же больницу с жалобами на кашель, одышку в покое (усиливающуюся при физической нагрузке), снижение аппетита, головную боль, боль в спине и невозможность заснуть. При осмотре его температура составляла 39,5 ° C, частота дыхания — 28 вдохов в минуту, а сатурация кислорода (измеренная пульсоксиметрией) — 77% при дыхании комнатным воздухом.В его глотке был слизистый материал. Один лечащий врач выслушал хрипы в основании обоих легких. Рентгенограмма грудной клетки показала обширное двустороннее сливающееся заболевание воздушного пространства в средних и нижних полях легких с обеих сторон, хуже слева, с небольшими двусторонними плевральными выпотами. Рентгенологическая картина была значительно хуже, чем в предыдущем исследовании. Компьютерная томограмма грудной клетки показала разбросанные пятна паренхиматозной плотности с двух сторон с разбросанными интерстициальными изменениями. Начали терапию азитромицином и цефтриаксоном.
На следующий день была проведена консультация по инфекционному заболеванию, после чего стало известно, что все трое детей его подруги имели гриппоподобные симптомы за неделю до его появления, и что в школе, которую они посещали, недавно был зарегистрирован случай вирусной инфекции h2N1. Дети не тестировались на грипп, и их симптомы исчезли спонтанно. При получении этого анамнеза у нашего пациента заподозрили вирусную инфекцию гриппа A (h2N1), и образец из носа был отправлен на скрининг на грипп A и B, который был признан отрицательным.Пероральная терапия осельтамивиром (Тамифлю) была начата на 8-й день (75 мг перорально 2 раза в день). Его насыщение кислородом ухудшилось до 80% с кислородом через лицевую маску, и он был переведен в реанимацию из-за обострения одышки и гипоксии. На следующий день его интубировали. Культуры мокроты вырастали только на Candida (считается контаминантом) и были отрицательными для бактериальных организмов, включая Legionella . Прямое флуоресцентное тестирование на антитела к Legionella и Pneumocystis и анализ мочи на антиген Legionella также были отрицательными.На 12-й день назальный аспират, отправленный в местную лабораторию, оказался отрицательным на грипп A и B с помощью иммуноферментного анализа и был направлен в Центр Wadsworth Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк для дальнейшего тестирования.
Несмотря на лечение, состояние пациента продолжало ухудшаться, и он умер на 15-й день болезни. В день смерти пациента Центр Уодсворта Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк сообщил, что образец назального аспирата положительный на грипп A (h2N1). В тот же день было произведено вскрытие.Два образца легочной ткани, по одному образцу сердца и мозга, а также мазок из носа, взятый при вскрытии, были отправлены в Уодсвортский центр Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк для тестирования на грипп. Через шесть дней после вскрытия мазок из носа был подтвержден как положительный на новую вирусную РНК гриппа A (h2N1) с помощью rRT-PCR, и 1 образец легочной ткани был признан сомнительным. Другой образец легкого, а также образцы головного мозга и сердца были отрицательными на новый грипп A (h2N1). Были запрошены вирусные культуры, но они не были выполнены в справочной лаборатории.
Результаты вскрытия
При вскрытии легкие были перегружены, уплотнены и тяжелы (общий вес легких 2,925 г). Изображение 1A. Гистологически основной находкой было диффузное альвеолярное повреждение (DAD) в острой стадии, характеризующееся обширным образованием гиалиновой мембраны (Изображение 1В и Изображение 1С), затрагивающее большие участки паренхимы образца. Это сопровождалось гиперплазией альвеолярных пневмоцитов 2 типа. В очаге наблюдалась пролиферация фибробластов в воздушном пространстве и альвеолярной перегородке, что указывает на области перехода к организующей стадии DAD.В других областях обнаружен умеренный хронический воспалительный инфильтрат, состоящий из разбрызгивания лимфоцитов и плазматических клеток в интерстиции и воздушных пространствах, смешанных с DAD. Обширное свежее внутриальвеолярное кровоизлияние также присутствовало, Изображение 1D, как связанное с областями DAD, так и за их пределами. Небольшие очаги острого воспаления присутствовали в воздушном пространстве и интерстиции, но не были обширными. В бронхах наблюдался легкий аутолиз и частичное слущивание респираторного эпителия, но без некроза или изъязвлений. Изображение 1E.В одном небольшом бронхе обнаружен крошечный очаг плоской метаплазии. Изображение 1F. На слизистой оболочке бронхов было минимальное и очаговое хроническое воспаление. Легкое хроническое воспаление наблюдалось в подслизистых железах и вокруг них, состоящих преимущественно из лимфоцитов и иногда из плазматических клеток. Ни эозинофилов, ни нейтрофилов не обнаружено, утолщения базальной мембраны нет.
Изображение 1
(Случай 1) Диффузное альвеолярное повреждение и внутриальвеолярное кровоизлияние при инфицировании вирусом гриппа A (h2N1). A , Общий образ перегруженного, заболоченного и уплотненного легкого. Этот макроскопический вид ненормален, но неспецифичен. B , Низкое увеличение показывает обширное диффузное альвеолярное повреждение (DAD) (H&E, × 40). C , Большое увеличение альвеолы, выстланной гиалиновой мембраной. Обратите внимание на отсутствие вирусных включений (H&E, × 200). D , Обширное внутриальвеолярное кровоизлияние (H&E, × 100). E , Малое увеличение стенки бронха. Имеется легкий аутолиз в виде слущивания выстилающего эпителия (наконечник стрелки), но нет признаков некротического бронхита.Обратите внимание на легкое хроническое воспаление в подслизистых железах бронхов (стрелка) (H&E, × 100). F , Крошечный очаг плоской метаплазии в бронхе (H&E, × 200).
Изображение 1
(Случай 1) Диффузное альвеолярное повреждение и внутриальвеолярное кровоизлияние при инфицировании вирусом гриппа A (h2N1). A , Общий образ перегруженного, заболоченного и уплотненного легкого. Этот макроскопический вид ненормален, но неспецифичен. B , Низкое увеличение показывает обширное диффузное альвеолярное повреждение (DAD) (H&E, × 40). C , Большое увеличение альвеолы, выстланной гиалиновой мембраной. Обратите внимание на отсутствие вирусных включений (H&E, × 200). D , Обширное внутриальвеолярное кровоизлияние (H&E, × 100). E , Малое увеличение стенки бронха. Имеется легкий аутолиз в виде слущивания выстилающего эпителия (наконечник стрелки), но нет признаков некротического бронхита. Обратите внимание на легкое хроническое воспаление в подслизистых железах бронхов (стрелка) (H&E, × 100). F , Крошечный очаг плоской метаплазии в бронхе (H&E, × 200).
Другие результаты вскрытия включали патологическое ожирение (вес, 332 фунта; индекс массы тела, 46,3 кг / м 2 ), выраженный отек подкожных тканей, кардиомегалию (масса сердца 525 г), умеренный атеросклероз двух сосудов и гепатомегалию. (масса печени 2375 г) с легким стеатозом.
Корпус 2
46-летняя бездомная была доставлена в отделение неотложной помощи другом после того, как ее обнаружили в подвале здания бездомной. За восемь дней до этого она лечилась от генерализованного тонико-клонического припадка, связанного с уровнем алкоголя в крови 50 мг / дл (0.05 г%). В ее анамнезе было много случаев злоупотребления алкоголем, неоднократных госпитализаций по поводу алкогольного опьянения и неоднократных падений, дефицита витамина B 12 , гепатита C, нарушения мозгового кровообращения, височной энцефаломаляции, депрессии и тревоги.
При поступлении она не спала, но была в состоянии алкогольного опьянения и растерянности. Она кашляла, а также у нее была рвота метательными снарядами. Она отрицала одышку, лихорадку и озноб. Она была покрыта фекалиями, на лбу и ягодицах были синяки.Показатели жизнедеятельности при поступлении: температура 39 ° С; пульс 144 ударов в минуту; артериальное давление 112/76 мм рт. частота дыхания 18 вдохов в минуту; насыщение кислородом до 80-х при дыхании комнатным воздухом (90% с 4 л кислорода через носовую канюлю). Двусторонне выслушивались грубые звуки дыхания. Алкогольная интоксикация считалась основной клинической проблемой, для решения которой ей внутривенно вводили тиамин и лоразепам. Уровень алкоголя в крови составлял 185 мг / дл (0,185 г%). Общее количество лейкоцитов 4500 / мкл (4.5 × 10 9 / л) с 44% форм полос. Рентгенограмма грудной клетки показала помутнение средней доли правой доли, которое, как предполагалось, свидетельствует об аспирационной пневмонии. Электрокардиограмма показала наджелудочковую тахикардию. Начато левофлоксацин и дилтиазем внутривенно.
Позже в тот же день у нее начался бред и тахикардия, и ее перевели в реанимацию. На следующий день (3-й день госпиталя) потребовалась интубация. Левофлоксацин был отменен и переведен на пиперациллин-тазобактам и азитромицин.
На 4-й день госпитализации окраска мокроты по Граму показала несколько грамположительных кокков, а образец мочи был положительным на антиген Streptococcus pneumoniae с помощью иммуноферментного анализа. Культуры на другие бактерии, включая Legionella , были отрицательными. Клиндамицин был начат. По запросу Департамента здравоохранения округа Онондага мазок из носоглотки был отправлен в Уодсвортский центр Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк для тестирования на грипп A (h2N1). На 5-й день госпитализации было начато лечение триметоприм-сульфаметоксазолом и осельтамивиром, но состояние пациентки продолжало ухудшаться, и она умерла.
Результаты мазка из носоглотки на грипп A (h2N1) не были доступны на момент смерти, и тест был отменен специализированной лабораторией после смерти пациента. На следующий день было произведено вскрытие. Два образца легочной ткани (по одному с каждой стороны) и мазок из носоглотки, взятые при вскрытии, были отправлены в Уодсвортский центр Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк для тестирования на грипп. Через три дня после вскрытия все 3 образца были подтверждены как положительные на новую вирусную РНК гриппа A (h2N1) с помощью rRT-PCR.Бактериальные культуры легочной ткани отрицательны. Дальнейшее тестирование в CDC выявило высокую вирусную нагрузку в некоторых тканях пациента, а тестирование на бактериальные патогены в ткани легких (включая иммуногистохимический анализ) было положительным для S pneumoniae . Вирусные культуры были отрицательными.
Результаты вскрытия
При вскрытии были обнаружены двусторонние плевральные выпоты (правое, 800 мл; левое, 700 мл), и оба легких были тяжелыми и консолидированными (правое легкое, 1260 г, левое легкое, 1060 г).Были исследованы пять срезов легких, по одному на долю каждого легкого. Наиболее яркой аномалией была тяжелая острая бронхопневмония, характеризующаяся заполнением инфильтратом альвеолярных пространств нейтрофилами. Изображение 2А. На очаге нейтрофильный инфильтрат сопровождался многочисленными макрофагами, изображение 2B, некротическим мусором, фибрином и отеком. На срезах, окрашенных H и E, некоторые макрофаги в областях бронхопневмонии были замечены как содержащие крошечные базофильные гранулы. Изображение 2C. Окраска тканей по Граму (Браун и Бренн) показала, что маленькие гранулы внутри макрофагов были грамположительными кокками. Изображение 2D.В некоторых областях бронхопневмония была смешана с участками DAD Image 2E, характеризующимися образованием гиалиновой мембраны. DAD также присутствовал в областях легких, удаленных от острого воспаления. Изображение 2F.
Изображение 2
(Случай 2) Острая бактериальная (пневмококковая) бронхопневмония и диффузное альвеолярное поражение, связанное с гриппом A (h2N1). A , Острая бронхопневмония, малое увеличение. Альвеолярные пространства заполнены нейтрофильным инфильтратом и некротическим мусором (H&E, × 100). B , Острая бронхопневмония, большое увеличение. Нейтрофилы с примесью макрофагов (H&E, × 400). C , Базофильный гранулированный материал в макрофагах (H&E, × 1000). D , окраска по Граму, демонстрирующая, что крошечные базофильные гранулированные частицы, видимые в C , представляют собой грамположительные кокки (Gram / Brown and Brenn, × 1000). E , DAD (наконечник стрелки) рядом с острой бронхопневмонией (стрелка) (H&E, × 200). F , DAD в паренхиме легких вдали от острой бронхопневмонии (H&E, × 100).
Изображение 2
(Случай 2) Острая бактериальная (пневмококковая) бронхопневмония и диффузное поражение альвеол (DAD), связанное с гриппом A (h2N1). A , Острая бронхопневмония, малое увеличение. Альвеолярные пространства заполнены нейтрофильным инфильтратом и некротическим мусором (H&E, × 100). B , Острая бронхопневмония, большое увеличение. Нейтрофилы с примесью макрофагов (H&E, × 400). C , Базофильный гранулированный материал в макрофагах (H&E, × 1000). D , окраска по Граму, демонстрирующая, что крошечные базофильные гранулированные частицы, видимые в C , представляют собой грамположительные кокки (Gram / Brown and Brenn, × 1000). E , DAD (наконечник стрелки) рядом с острой бронхопневмонией (стрелка) (H&E, × 200). F , DAD в паренхиме легких вдали от острой бронхопневмонии (H&E, × 100).
Еще одним открытием было присутствие большого количества пигментированных макрофагов в воздушном пространстве, что свидетельствует о респираторном бронхиолите (у курильщиков).На вышележащей висцеральной плевре было обнаружено несколько значительных спаек. В бронхах наблюдался легкий аутолиз и слущивание респираторного эпителия, но без некроза, изъязвления или плоской метаплазии. Было минимальное очаговое хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов и легкое хроническое воспаление в подслизистых железах и вокруг них, состоящее преимущественно из лимфоцитов и иногда из плазматических клеток. Острого воспаления бронхов не выявлено.
Другие результаты вскрытия включали стеатоз печени и отдаленный кистозный инфаркт в левой височной доле мозга.
Обсуждение
Вирусы гриппа подразделяются на 3 основных рода (A, B и C), 6 из которых грипп A имеет наибольшее клиническое значение. Каждый род далее классифицируется на серотипы на основе вирусных белков гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (N). Среди различных возможных подтипов (обозначенных комбинациями H и N) вируса сезонного гриппа A только 3 (h2N1, h2N2 и h4N2) в настоящее время циркулируют среди людей. 7 Новый вирус гриппа A (h2N1) (также известный как новый вирус гриппа, вирус свиного гриппа, вирус гриппа свиного происхождения и в просторечии как «свиной грипп») представляет собой новую форму вируса гриппа A, возникающую в результате комбинации генов, происходящих от 2 типов свиного гриппа, один из которых, в свою очередь, является «тройным реассортантом» штаммов человеческого, птичьего и свиного гриппа А. 6 Этот новый вирус не только антигенно и генетически отличается от вируса сезонного гриппа A (h2N1), но также обычно чувствителен к осельтамивиру, ингибитору нейраминидазы, к которому были устойчивы 10,9% недавних вирусов сезонного гриппа А. 8
Патологические признаки (сезонной) гриппозной пневмонии хорошо задокументированы. 9–16 Большинство существующих патологических данных по гриппозной пневмонии получены из серии аутопсий, и лишь несколько отчетов о результатах биопсии. 17,18
Гистологические данные по гриппозной пневмонии можно разделить на вызванные вирусом и связанные с наложенной бактериальной инфекцией. Два часто сосуществуют в одном и том же случае. Результаты, приписываемые вирусной инфекции, включают аномалии паренхимы и дыхательных путей. Основными паренхиматозными аномалиями являются ДАД и внутриальвеолярное кровоизлияние. DAD можно увидеть уже на второй день болезни и уже на 21 день. 9,11 Это более заметно у пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких и дополнительный кислород.В большинстве случаев возникают аномалии трахеи, бронхов и бронхиол, наиболее важными из которых являются острый некротический трахеобронхит, бронхит или бронхиолит. Эти изменения появляются между 3 и 13 днями болезни. Также часто встречаются легкое хроническое воспаление дыхательных путей и дегенеративные изменения выстилающего эпителия. Иммуногистохимические методы продемонстрировали наличие вирусных антигенов в эпителии дыхательных путей. 19,20
Еще одна важная находка в слизистой оболочке дыхательных путей при гриппе — это плоскоклеточная метаплазия, 21 , которая иногда настолько поразительна, что может указывать на неопластическую плоскоклеточную пролиферацию. 11,16 В отличие от многих других вирусных инфекций, вирусные включения и вирусные цитопатические эффекты не наблюдаются при гриппозной инфекции. Основным признаком наложенной бактериальной инфекции является острая бронхопневмония, характеризующаяся нейтрофильным инфильтратом в альвеолярных пространствах, сопровождающимся различным количеством фибрина и отеком. Наложенная бактерия — это в основном Staphylococcus aureus , S pneumoniae или Haemophilus influenzae .
Клинические и патологические особенности двух представленных случаев резко различаются и должны обратить внимание клиницистов, а также патологов на неоднородность условий, в которых может встречаться эта инфекция.В нашем первом случае клинические условия были типичными для гриппоподобных симптомов, и в анамнезе были контакты с детьми с гриппоподобным заболеванием. Клиническое течение было неожиданно тяжелым, особенно для ранее здорового, относительно молодого пациента без каких-либо серьезных заболеваний. Хотя терапия осельтамивиром была начата на относительно поздней стадии заболевания (на 8-й день после появления симптомов), даже на этой стадии могла быть некоторая потенциальная польза. Согласно текущим рекомендациям CDC, «доказательства пользы противовирусного лечения в исследованиях сезонного гриппа наиболее убедительны, когда лечение начинается в течение 48 часов после начала заболевания.Однако некоторые исследования лечения осельтамивиром госпитализированных пациентов с сезонным гриппом показали положительный эффект, включая снижение смертности или продолжительности госпитализации даже для пациентов, лечение которых было начато более чем через 48 часов после начала заболевания ». 22
Что касается патологии, результаты вскрытия в случае 1 соответствовали вирусной пневмонии и хорошо соответствовали описаниям «неосложненной гриппозной пневмонии» в литературе. Основными гистологическими находками были DAD и внутриальвеолярное кровоизлияние, и не было никаких доказательств наложенной бактериальной бронхопневмонии.Некротический бронхит / бронхиолит и плоскоклеточная метаплазия, часто наблюдаемые при сезонном гриппе А, отсутствовали или были незаметны. Специфический диагноз вирусной пневмонии гриппа A (h2N1) был поставлен только ретроспективно, после того, как были доступны результаты патологоанатомических исследований.
Напротив, у нашего второго случая явно не респираторное предрасположение. Даже после того, как были обнаружены рентгенологические отклонения, их по понятным причинам связывали с аспирационной пневмонией, а не с вирусным процессом.Похожая атипичная картина была описана Oseasohn et al., , 15, , в серии из 33 смертельных случаев азиатского гриппа. Одной из их пациенток (случай 20) была 52-летняя женщина, госпитализированная с травмой головы, полученной в состоянии алкогольного опьянения. Авторы отметили, что в редких случаях вирус гриппа выделяется из легких пациентов, у которых отсутствуют симптомы гриппоподобного заболевания. Патологически наш второй случай имел типичные черты наложенной бактериальной пневмонии.Связанный / лежащий в основе вирус-ассоциированный DAD был вытеснен бактериальным процессом до такой степени, что DAD изначально считался результатом бактериальной пневмонии. Если бы вирус гриппа A (h2N1) не был обнаружен с помощью rRT-PCR в легких пациента, присутствие связанного с вирусом DAD можно было бы легко не заметить и связать с бактериальной инфекцией.
Проблемы с быстрой клинической диагностикой новой инфекции гриппа A (h2N1) очевидны в этих двух случаях.Как показывает случай 1, диагноз нельзя заподозрить, если только конкретный аспект анамнеза не вызывает такую возможность. В результате задержка в диагностике и лечении может привести к неблагоприятному исходу. Даже при высоком уровне подозрительности клиническая диагностика затруднена, поскольку подтверждающее тестирование занимает от нескольких дней до недели. Наш второй случай подчеркивает сложность подозрения на инфекцию нового гриппа A (h2N1) у пациентов с атипичными клиническими проявлениями. В таких случаях, когда практически нет клинических признаков, позволяющих предположить вирусный процесс, невозможно поставить правильный диагноз прижизненно.Однако можно с уверенностью заявить, что в разгар пандемии любой пациент с необъяснимым гриппоподобным заболеванием или острой бронхопневмонией должен быть проверен на новый грипп A (h2N1), особенно если в анамнезе есть контакты с известными случаями. или у детей с гриппоподобными симптомами.
Для патологов эти случаи подчеркивают несколько важных моментов. Во-первых, они иллюстрируют тот факт, что DAD является основным гистологическим проявлением вирусной инфекции. Другие вирусные инфекции, связанные с DAD, включают птичий грипп (H5N1), 23 коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома, 24 аденовирус, хантавирус, вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус парагриппа и вирус кори.Также необходимо учитывать неинфекционные причины DAD, включая лекарственные реакции, токсические ингалянты, аспирацию желудочной кислоты и заболевания соединительной ткани. 25 В подавляющем большинстве случаев гистологические признаки DAD неспецифичны и не позволяют определить точную причину. Таким образом, результаты дополнительных исследований, как в наших случаях, часто имеют решающее значение при установлении конкретного этиологического агента.
Во-вторых, гистологические ключи, классически связанные с определенными этиологическими агентами, могут не всегда присутствовать.Например, некротический бронхит / бронхиолит и плоскоклеточная метаплазия считаются классическими признаками гриппозной пневмонии. Однако в наших случаях ни одна из особенностей не была заметной. Является ли отсутствие этих признаков характерным для новой инфекции гриппа A (h2N1) или это просто отражение гистологической гетерогенности инфекции вирусом гриппа от случая к случаю? Ответ на этот вопрос потребует изучения большего количества случаев.
Наконец, наш второй случай демонстрирует, что острая бактериальная бронхопневмония может сосуществовать с основным процессом или маскировать его.Патологи должны знать, что наличие острой бронхопневмонии не исключает наличия основной вирусной инфекции. В этом отношении может оказаться полезным пристальное внимание к гистологическим аномалиям паренхимы легких, удаленным от участков бронхопневмонии.
Инфекция, вызванная новым вирусом гриппа A (h2N1), может быть обнаружена в самых разных клинических условиях и может привести к совершенно разным патологическим результатам. Диагноз следует заподозрить клинически у пациентов с необъяснимым гриппоподобным заболеванием или острой пневмонией.Патологи должны добавить инфекцию, вызванную новым вирусом гриппа A (h2N1), к списку причин DAD. Классические признаки гриппозной пневмонии, такие как некротический бронхит / бронхиолит и плоскоклеточная метаплазия, могут не проявляться. Наложенная острая бактериальная бронхопневмония может маскировать гистологические изменения, связанные с вирусом. Диагноз можно подтвердить с помощью рОТ-ПЦР на образцах, полученных при вскрытии.
По завершении этого упражнения вы сможете:
обсудить основную терминологию и номенклатуру заражения вирусом гриппа.
обсудить соответствующее вскрытие при подозрении на инфекцию, вызванную новым вирусом гриппа А.
описывают и сравнивают легочную патологию, вызванную инфекцией, вызванной сезонным вирусом гриппа, и инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа А.
перечислите некоторые из основных соображений при дифференциальной диагностике диффузных альвеолярных повреждений.
ASCP аккредитован Советом по аккредитации непрерывного медицинского образования для обеспечения непрерывного медицинского образования врачей.ASCP назначает эту образовательную деятельность максимум на 1 баллов AMA PRA Category 1 Credit ™ за статью. Это мероприятие квалифицируется как модуль самооценки Американского совета по патологии, поддерживающий сертификацию, часть II.
Авторы этой статьи, члены и сотрудники комитета по планированию не имеют финансовых отношений с коммерческими интересами, о которых следует раскрывать.
Вопросы появляются на стр. 510. Экзамен находится по адресу www.ascp.org/ajcpcme.
Список литературы
1.Группа по расследованию нового вируса гриппа свиного происхождения A (h2N1)
и другие.Появление нового вируса свиного гриппа A (h2N1) у людей
.N Engl J Med
.2009
;360
:2605
—2615
.2.Всемирная организация здравоохранения
.Пандемия (h2N1): обновление 56
. 3.и другие.
Патология легких при новой смертельной инфекции гриппа человека A (h2N1)
.Am J Respir Crit Care Med
.2010
;181
:72
—79
.4.и другие.
Патологические изменения, связанные с вирусом h2N1 2009
.N Engl J Med
.2009
;361
:2001
—2003
.5.и другие.
Результаты патологии легких фатальных вирусных инфекций пандемического гриппа A / h2N1 2009 г. [опубликовано в Интернете перед печатью 7 декабря 2009 г.]
.Arch Pathol Lab Med
.2010
;134
:E1
—E9
.6..
Вспышка гриппа h2N1 в 2009 г. в ее историческом контексте [опубликовано в Интернете перед печатью 11 июня 2009 г.]
.Дж. Клин Вирол
.2009
;45
:174
—148
.7.Центры по контролю и профилактике заболеваний
.Основные сведения о птичьем гриппе (птичьем гриппе) и вирусе птичьего гриппа A (H5N1)
.8.Центры по контролю и профилактике заболеваний
.Активность гриппа, США и весь мир, сезон 2007-08 гг.
.MMWR Morb Mortal Wkly Rep
.2008
;57
:692
—697
.9..
Гонконгский грипп со смертельным исходом: клинический, микробиологический и патологический анализ девяти случаев
.Йельский университет Дж. Биол Мед
.1972
;45
:49
—63
.10.и другие.
Гистопатологические и иммуногистохимические особенности фатальной инфекции вируса гриппа у детей в сезоне 2003–2004 гг.
.Clin Infect Dis
.2006
;43
:132
—140
.11..
Бактериология и патология дыхательных путей и легких при азиатском гриппе со смертельным исходом
.Ланцет
.1958
;2
:1141
—1143
.12.и другие.
Летальный случай гриппозной пневмонии с супрейнфекцией множественными бактериями и вирусом простого герпеса
.Am Rev Respir Dis
.1976
;113
:683
—688
. 13.и другие.
Азиатский грипп A в Бостоне, 1957–1958, I: наблюдения в тридцати двух смертельных случаях, связанных с гриппом
.AMA Arch Intern Med
.1959
;103
:515
—531
. 14.и другие.
Азиатский грипп A в Бостоне, 1957–1958 гг., II: тяжелая стафилококковая пневмония, осложняющая грипп
.AMA Arch Intern Med
.1959
;103
:532
—542
.15..
Клинико-патологическое исследование тридцати трех смертельных случаев азиатского гриппа
.N Engl J Med
.1959
;260
:509
—518
. 16..
Патология неосложненного гриппа
.Postgrad Med J
.1963
;39
:564
—566
. 17..
Летальная диффузная гриппозная пневмония: предубойная диагностика с помощью биопсии легкого
.Сундук
.1973
;63
:644
—647
. 18..
Патологические особенности биоптатов легких больных гриппом и пневмонией
.Хум Патол
.1994
;25
:47
—53
.19.и другие.
Иммуногистохимические исследования и гибридизация in situ инфекции вируса гриппа А в легких человека
.Ам Дж. Клин Патол
.2000
;114
:227
—233
.20.и другие.
Вирусы гриппа человека и птиц нацелены на различные клетки нижних дыхательных путей человека и других млекопитающих
.Ам Дж. Патол
.2007
;171
:1215
—1223
. 21.Грипп
. В: et al. ред.Неопухолевые заболевания нижних дыхательных путей 2002
.Вашингтон, округ Колумбия
:ARP Press
;2002
:657
—660
.22.Центры по контролю и профилактике заболеваний
.Временное руководство по антивирусным рекомендациям для пациентов с инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа A (h2N1), и их близких контактов
. 23..
Патология, молекулярная биология и патогенез инфекции птичьего гриппа A (H5N1) у людей
.Ам Дж. Патол
.2008
;172
:1155
—1170
. 24.и другие.
Сравнительная патология тяжелого острого респираторного синдрома и птичьего гриппа A подтипа H5N1: обзор
.Хум Патол
.2006
;37
:381
—390
0,25.Диффузное поражение альвеол
. В: .Хирургическая патология неопухолевых заболеваний легких Каценштейна и Аскина
4-е изд.Филадельфия, Пенсильвания
:Сондерс
;2006
:29
—33
.© Американское общество клинической патологии
Причины, симптомы и лечение гриппа у собак
Могут ли собаки заразиться гриппом?
Ответ — да, но грипп собак отличается от гриппа человека.Хотя симптомы могут быть похожими, вирусы гриппа, вызывающие инфекцию, представляют собой совершенно разные штаммы.
Если вы заметили, что у вашей собаки симптомы простуды или гриппа, велика вероятность, что у нее инфекция верхних дыхательных путей, возможно, вызванная собачьим гриппом. Инфекции верхних дыхательных путей могут быстро стать очень серьезными, поэтому важно знать, на что обращать внимание и что делать, если у вашей собаки появятся симптомы.
Что такое собачий грипп?
Собачий грипп — это общий термин для описания заразной инфекции верхних дыхательных путей у собак, вызываемой вирусом собачьего гриппа.В отличие от человеческого гриппа, собачий грипп не носит сезонного характера и может заразиться в любое время года. 1
Что вызывает собачий грипп?
Два штамма вирусов могут вызывать собачий грипп: h4N8 и h4N2 CIV.
Эти вирусы очень заразны и могут быстро распространяться, потому что у большинства собак нет иммунитета против них, если они не вакцинированы. Собаки могут заразиться гриппом при тесном контакте с другими собаками (например, в питомниках), через общие миски и игрушки, а также воздушно-капельным путем через чихание, кашель и лай.
Собаки всех пород и возрастов восприимчивы к заражению вирусом, и почти все собаки, подвергшиеся воздействию вируса, заразятся им. 2
Могут ли люди заразиться собачьим гриппом?
Вирус собачьего гриппа не является зоонозным, что означает отсутствие доказательств того, что любой из штаммов может передаваться человеку. 3 Хотя люди не могут заразиться, они все же могут переносить вирус через руки при прикосновении к инфицированным животным.
Симптомы собачьего гриппа
Как узнать, что ваша собака болеет гриппом? Есть несколько ключевых признаков и симптомов, на которые следует обратить внимание:
- Лихорадка
- Кашель
- Чихание
- Вялость
- Зеленые или желтые выделения вокруг носа и глаз
- Затрудненное дыхание
- Снижение аппетита 4
Одним из наиболее частых признаков собачьего гриппа является влажный (продуктивный) кашель, который сохраняется не менее одной недели. 5
Другие состояния, которые могут выглядеть как собачий грипп
Симптомы собачьего гриппа носят довольно общий характер и могут выглядеть как симптомы других вирусных инфекций, таких как чумка собак, аденовирус типа 2 и коронавирус собак. Еще одна распространенная инфекция верхних дыхательных путей, которую можно спутать с собачьим гриппом, — это кашель питомника, который часто вызывается очень заразными бактериями bordetella bronchiseptica.
Всегда лучше показать собаку ветеринару, если вы подозреваете респираторную инфекцию, так как некоторые состояния могут быть очень серьезными (и, возможно, смертельными).
Как диагностируют собачий грипп
Грипп собак нельзя диагностировать только на основании симптомов, поскольку симптомы имитируют многие другие заболевания. Чтобы правильно диагностировать наличие вируса гриппа, ваш ветеринар должен будет провести тесты, чтобы обнаружить и определить, каким вирусом может быть заражена ваша собака.
Как лечить собачий грипп
В настоящее время нет одобренных противовирусных средств для лечения собачьего гриппа. Ваш ветеринар может порекомендовать нестероидные противовоспалительные препараты, которые помогут контролировать лихорадку и воспаление носовых ходов и горла.Если у вашей собаки развивается вторичная бактериальная инфекция, ветеринар пропишет антибиотики, чтобы избавиться от инфекции.
Некоторых собак, которые не ели и не пили, может потребоваться госпитализация для получения нутритивной поддержки (например, зонда для кормления или внутривенного введения жидкости).
Помимо лечения, вы можете лечить собачий грипп в домашних условиях.
Домашние средства от собачьего гриппа
1. Обеспечьте мягкую, сильно пахнущую пищу
Поскольку собачий грипп может отрицательно сказаться на аппетите вашей собаки, постарайтесь сделать ее пищу более привлекательной, давая ей более мягкую пищу.Попробуйте слегка подогреть еду, чтобы усилить аромат.
2. Убедитесь, что у них много пресной воды.
Гидратация необходима для выздоровления вашей собаки. Убедитесь, что у вашей собаки есть много воды для питья на протяжении всего периода выздоровления.
3. Убедитесь, что вашей собаке комфортно.
Убедитесь, что вашей собаке удобное место для отдыха и восстановления.
4. Держите морду собаки в чистоте.
Возьмите теплую тряпку для мытья посуды и осторожно протрите ей морду, чтобы удалить выделения из носа или глаз.
Как долго длится собачий грипп?
У большинства собак, заболевших собачьим гриппом, развивается только легкая форма болезни, и они выздоравливают в течение 2-3 недель. 6 Собакам с более короткой мордой, таким как мопсы и французские бульдоги, часто бывает труднее преодолеть грипп из-за анатомии их дыхательных путей. 7
У некоторых собак могут развиться вторичные инфекции, вызывающие очень серьезные заболевания, такие как пневмония. Наибольшему риску подвержены щенки, собаки старшего возраста и собаки с ослабленной иммунной системой.
Как предотвратить собачий грипп
Поскольку собачий грипп очень заразен, важно принять необходимые меры предосторожности, чтобы предотвратить его распространение.
Сделайте вакцинацию вашей собаке
Один из лучших способов предотвратить собачий грипп — это вакцинация. Обсудите с ветеринаром варианты вакцинации во время регулярных посещений вакцины против бордетеллы.
Мойте руки после прикосновения к другим собакам
Хотя люди не могут заразиться собачьим гриппом, они могут передать его другим собакам при контакте.Обязательно тщательно мойте руки после ласки или игры с другими собаками.
Изолируйте свою собаку
Если у вашей собаки проявляются симптомы гриппа, держите их изолированно от других собак, пока симптомы не исчезнут, чтобы предотвратить распространение вируса.
Большинство собак полностью выздоравливают от вируса собачьего гриппа, если им оказывают надлежащий уход и необходимую медицинскую помощь. Если вы подозреваете, что у вашей собаки грипп, немедленно покажите ее ветеринару.
- https: // www.avma.org/resources-tools/animal-health-and-welfare/canine-influenza
- https://www.dogflu.com/
- https://www.avma.org/resources-tools/animal-health-and-welfare/canine-influenza
- https://www.pethealthnetwork.com/dog-health/dog-diseases-conditions-a-z/canine-influenza
- https://dogtime.com/dog-health/16352-canine-influenza-what-you-need-to-know
- https://www.avma.org/resources/pet-owners/petcare/canine-influenza-pet-owners-guide
- https: // домашние животные.webmd.com/dogs/features/dog-flu-canine-influenza#1
Борьба с гриппом | Feature
Угроза пандемического гриппа постоянно маячит. Клэр Сансом исследует последние попытки справиться с постоянно меняющимся врагом
«У меня была маленькая птичка,
, ее звали Энза,
Я открыл окно,
And In Flu Enza
Это был очень распространенный стишок на игровой площадке 90 или около того лет назад. Нечасто вспышка инфекционного заболевания так глубоко укоренилась в массовой культуре, но это была необычная вспышка.С начала 1918 года по конец 1919 года от пандемии гриппа, или «испанского гриппа», погибло сорок миллионов человек во всем мире: почти вдвое больше жертв, чем во время Первой мировой войны.
Грипп занимает меньшее место в общественном сознании нашего поколения. Однако медицинское сообщество не разделяет самоуспокоенность общества. У врачей долгая память; пандемии гриппа, унесшие жизни сотен тысяч людей во всем мире, произошли в 1957 и 1968 годах и продолжают угрожать по сей день. В 2008 году Национальный реестр рисков Великобритании охарактеризовал пандемию гриппа как «самую серьезную угрозу безопасности Великобритании [более серьезную, чем террористические угрозы или чрезвычайные ситуации, связанные с погодой], поскольку она может унести до 750 000 жизней».И это несмотря на широкое распространение как вакцин, так и лекарств. Оба типа вмешательств оказались довольно успешными, однако все известные лекарства и вакцины эффективны только против ограниченного круга вирусов гриппа, и до сих пор, по крайней мере, лекарственные препараты были ограничены резистентностью.
Древнегреческий врач Гиппократ был первым, кто описал симптомы гриппа в четвертом веке до нашей эры. Первые попытки определить его причину в девятнадцатом веке были зафиксированы на бактерии.Этот микроб известен — к замешательству поколений студентов — как Haemophilus influenza , но не имеет отношения к болезни. Вирусы гриппа были впервые обнаружены в 1930-х годах. Это примерно сферические вирусы с геномами РНК, несущими характерные поверхностные белки гемагглютинин и нейраминидазу. Эти белки распознают и связываются с моно- и полисахаридными сахарами на поверхности своих клеток-мишеней. Они действуют на противоположных концах жизненного цикла вируса. Связывание гемагглютинина с сиаловой кислотой на поверхности клетки приводит к тому, что вирус прилипает к клеточной мембране и затем поглощается клеткой, тогда как нейраминидаза катализирует отщепление сиаловой кислоты от вновь образованных вирусных частиц, высвобождая их из клетки.Препараты, которые в настоящее время широко прописываются от гриппа — занамивир (GSK’s Relenza) и осельтамивир (продаваемый компанией «Рош» как Тамифлю) — оба являются ингибиторами нейраминидазы.
Сочетайте и сочетайте
Другой характеристикой вирусов гриппа является изменчивость, и именно эта особенность затрудняет разработку универсально эффективных лекарств и вакцин. Классификация этих вирусов сложна. Самая широкая классификация делится на три типа: грипп A, B и C.Почти вся угроза здоровью человека исходит от гриппа А, который также является единственным типом заражения птиц и млекопитающих. Грипп A дополнительно классифицируют в соответствии с вариантами гемагглютинина и нейраминидазы, экспрессируемыми на их поверхности, известными как серотипы. На данный момент идентифицировано шестнадцать серотипов гемагглютинина (названных от h2 до h26) и девять нейраминидаз (обозначенных от N1 до N9). Они различаются сахарами, с которыми они связываются, диапазоном их птиц и млекопитающих-хозяев, а также клиническим течением любой инфекции.Все комбинации H и N встречаются у птиц, но только некоторые инфицируют людей и других млекопитающих.
Варианты вирусов гриппа А возникают по двум причинам. Антигенный дрейф — это простое накопление мутаций в вирусной ДНК, которые возникают либо случайным образом, либо в ответ на лекарства или иммунный ответ хозяина. Однако, если в одной и той же популяции хозяев присутствует более одного типа вируса (чаще всего птицы или свиньи), гены разных вирусов могут пересекаться или «реассортироваться» с образованием новых типов: это известно как антигенный сдвиг.Это может создать вирусный тип, к которому у немногих людей есть иммунитет, и это основная причина человеческих пандемий. Пока что единственные известные вирусы, вызывающие серьезные эпидемии у людей, содержат варианты гемагглютинина h2, h3, h4 и H5. Пандемия «испанского гриппа» 1918-19 годов совпала с появлением нового штамма h2N1; пандемия 1957 г. была вызвана новым штаммом h3N2, а пандемия 1968 г. — h4N2, который до сих пор остается наиболее распространенным вирусным подтипом, циркулирующим во всем мире.
Следующая пандемия
В первое десятилетие этого столетия появилось не один, а два варианта гриппа, которых опасаются, и это стимулировало исследования всех аспектов этого заболевания.Первый — это птичий грипп H5N1 (в просторечии называемый «птичий грипп»), а второй — новый вариант h2N1, который возник в стадах свиней в Мексике и сразу стал известен как «свиной грипп». Примечательной особенностью этих двух штаммов является их различие по происхождению, патогенезу и клиническому течению. Птичий грипп H5N1 заразил всего несколько сотен человек с тех пор, как он был впервые описан в 1997 году у маленького гонконгского мальчика, и случаев передачи вируса от человека человеку пока не наблюдалось. Однако он чрезвычайно патогенен и приводит к летальному исходу около 50 процентов.Напротив, вариант h2N1, возникший в Мексике в 2009 году, является исключительно заразным, но обычно вызывает легкие симптомы.
«Слово« пандемия », которого очень опасаются, используется для обозначения любой инфекции, которая распространилась по всему миру», — говорит Джон Макколи, директор Центра гриппа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Национальном институте медицинских исследований в Лондоне, Великобритания. . «Эпидемию 2009 года было правильно называть пандемией, хотя лишь немногие из них серьезно пострадали». Однако те немногие люди, которые действительно заболели тяжелыми заболеваниями, были молодыми или средними.Эта картина, противоположная той, что наблюдается при сезонных эпидемиях гриппа, происходит от серотипа вируса h2N1. «H2N1 был основным циркулирующим вирусом до 1957 года», — говорит Макколей. «Почти каждый, кто сейчас старше 60 лет, ранее был подвержен воздействию этого серотипа и, следовательно, приобрел некоторый иммунитет».
Таким образом, из этих появляющихся вариантов гриппа один является высокопатогенным, но не очень передающимся; другой очень заразен, но вызывает легкое заболевание. Любая перегруппировка между генами этих вирусов с целью получения подтипа с инфекционностью h2N1 и патогенностью H5N1, несомненно, вызовет кошмар для общественного здравоохранения.Возможно, обнадеживает Илария Капуа из Справочной лаборатории по птичьему гриппу Всемирной организации здравоохранения животных и Продовольственной и сельскохозяйственной организации Объединенных Наций в Падуе, Италия, которая недавно заявила в основной лекции на конференции, что «несмотря на очень широкий круг хозяев, вирус H5N1 не заражен». t легко пересортировать с другими подтипами »: тем не менее, этого нельзя полностью исключать.
Профилактика лучше лечения
Вакцинация была основой лечения гриппа на протяжении многих десятилетий.Однако технология, используемая для производства вакцины, практически не изменилась с 1950-х годов: вакцина, производимая для каждого «сезона гриппа», состоит из двух штаммов гриппа A (обычно один h2N1 и один h4N2) и одного штамма вируса гриппа B, который, по прогнозам, является вирусом гриппа. наиболее циркулирующий, выращенный в оплодотворенных куриных яйцах. Это медленный процесс, поэтому прогноз штамма должен быть сделан за шесть месяцев до того, как потребуется вакцина. Пока — или до тех пор, пока — широко разрекламированная «универсальная вакцина против гриппа» когда-либо не станет доступной, исследователи изучают возможности улучшения технологии, чтобы сократить это время, и используют биоинформатику для улучшения прогнозов.Штамм вакцины, производимый американской фармацевтической фирмой Baxter на клетках африканской зеленой обезьяны (Vero), недавно получил лицензию.
Вакцины, которые генерируют антитела против более консервативных областей вирусов гриппа, также должны быть более эффективными. «Создание антител, нацеленных на экто-домен гемагглютинина, который сохраняется во многих различных штаммах, можно рассматривать как« концептуальный прогресс », — говорит Владимир Брусич из Института рака Дана-Фарбер в Бостоне, США.
Помимо вакцин, компании обращались к низкомолекулярным препаратам для подавления вирусов у инфицированных пациентов.Первый противогриппозный препарат, амантадин, был лицензирован в 1960-х годах. Это нацелено на белок гриппа M2, канал в вирусной мембране, который позволяет протонам проникать в клетку; что интересно, это еще и эффективное лекарство от болезни Паркинсона. Очень похожая молекула, римантадин, была лицензирована для лечения гриппа в 1994 году. Однако вирусы гриппа быстро становятся устойчивыми к этим лекарствам, и теперь их назначают очень редко.
В 1970-х и начале 1980-х годов британские фармацевтические компании Glaxo и Wellcome, которые теперь обе являются частью гиганта GSK, были в авангарде исследований противовирусных препаратов.Однако причин для того, чтобы сосредоточиться на гриппе, было немного. Дик Чалланд, медицинский химик, работавший в то время в Wellcome, вспоминает, что болезнь воспринималась как «белый слон» — в значительной степени самоизлечивающаяся инфекция, которую можно было бы хорошо контролировать с помощью вакцинации ». Тем не менее, Wellcome приступил к доклинической разработке ингибитора вирусной РНК-полимеразы.
Интерес переключился на вирусные поверхностные белки, когда их трехмерные структуры стали доступны в конце 1980-х годов.Ингибитор нейраминидазы занамивир был открыт группой во главе с Марком фон Ицштейном из Университета Монаша, Австралия, с использованием структуры лекарственного средства, разработанного австралийской биотехнологической компанией Biota and Glaxo (позже GlaxoWellcome) в Великобритании; Впервые он появился на рынке в 1999 году, за год до образования GSK в результате слияния GlaxoWellcome и SmithKline Beecham. «Glaxo была всего на несколько месяцев впереди рынка с занамивиром по сравнению с конкурирующим препаратом Roche, осельтамивиром», — объясняет Чалланд. Осельтамивир гораздо более склонен к развитию резистентности, но в настоящее время он является лидером на рынке, поскольку доступен перорально [тогда как занамивир необходимо вдыхать].’
Несомненно, когда в 2009 году правительства многих стран накапливали большое количество лекарств до прогнозируемой пандемии, осельтамивир был гораздо более популярным выбором. Несколько статей, опубликованных после пандемии, документально подтвердили рост устойчивости к ней. Третий ингибитор нейраминидазы, перамивир, в настоящее время разрабатывается компанией BioCryst Pharmaceuticals в Бирмингеме, штат Алабама, США.
Расширение сети
В связи с увеличением числа сообщений о резистентности к ингибиторам нейраминидазы исследователи гриппа начали поиск новых мишеней.Они также повторно посещают протонный канал M2, чему снова помогает новое понимание структуры этого белка. Несколько независимых групп определили структуры атомного разрешения M2, но их результаты часто оказывались неубедительными, особенно в отношении связывания лекарств. В своем недавнем комментарии к журналу Science Билл ДеГрадо из Пенсильванского университета, США, заявил, что дебаты «сводились к фармакологически релевантному сайту [связывания амантадина] в поре канала M2», но что все еще существует полемика, среди прочего, о механизме действия белка.
Мей Хонг и ее команда из Университета штата Айова, США, получили структуры M2, которые разрешили эту часть разногласий. «Мы знаем, что в большинстве циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа один остаток серина мутировал в аспарагин, и что эта мутация придает устойчивость к амантадину», — говорит она. «Нам было очень приятно видеть, что амантадин связан с этим серином в нашей структуре дикого типа». Также наблюдался более низкий способ связывания с лекарством с лекарством вне канала. Методы ЯМР Хонга можно использовать для визуализации связывания лекарственного средства с белком с высоким разрешением в среде, имитирующей вирусную мембрану.«Мы можем наблюдать тонкие структурные различия между способами связывания лекарств, которые могут помочь предсказать потенциальный успех новых противовирусных соединений», — говорит она. Однако ни одно из соединений, которые до сих пор были протестированы, не оказалось сильнодействующими и селективными ингибиторами резистентного к амантадину M2.
По крайней мере на первый взгляд гемагглютинин может показаться хорошей лекарственной мишенью, в некотором смысле лучше, чем нейраминидаза, поскольку он действует в начале, а не в конце жизненного цикла вируса.Основная трудность при разработке лекарств для ингибирования связывания гемагглютинина заключается в том, что домен связывания рецептора гемагглютинина (RBD), который является очевидной мишенью таких молекул, сильно различается между серотипами. «Мы не можем ожидать, что лекарство, разработанное для нацеливания на RBD гемагглютинина одного штамма гриппа, будет активным в отношении других штаммов», — говорит Донг Сюй, доцент химии Государственного университета Бойсе, штат Айдахо, США. Используя моделирование молекулярной динамики, Сюй обнаружил, что все RBD связываются с общей формой «рыболовного крючка» на поверхности рецептора.