Лечение ботулизма в стационаре: Ботулизм: возбудитель инфекции, симптомы, лечение — Администрация сельского поселения Радужное Коломенского района

Содержание

Ботулизм: возбудитель инфекции, симптомы, лечение

Несмотря на активное развитие медицины, некоторые инфекционные болезни несут угрозу людям и сегодня. Одним из таких опасных заболеваний, которое может закончиться летальным исходом, является ботулизм. Что это за инфекция? Чем она вызывается? В каких формах она протекает? Как лечить эту патологию? Попробуем разобраться.

Историческая справка

Термин «ботулизм» происходит от латинского слова «botulus» (в переводе – колбаса). Поводом для выбора такого названия, по мнению специалистов, послужило массовое отравление кровяной колбасой в конце 18 века в Германии. В России вплоть до начала 20 века болезнь с характерной симптоматикой называли «ихтиизм», связывая с ним все отравления солёной и копчёной рыбой.

Впервые подробно описал симптомы и пути распространения заболевания в 1820 году санитарный врач Ю. Кернер, которого прозвали «крёстным отцом» исследований ботулинического токсина. Именно он предположил биологическое происхождение этого токсина на основании сходства его действия с действием атропина и змеиного яда. А в конце 19 века бельгийский микробиолог Э. Ван-Эрменгем выделил возбудитель инфекции из остатков ветчины и трупного материала погибшего больного.

Кто он, этот грозный микроб?

Возбудителем ботулизма является грамположительная палочка Clostridium botulinum, выделяющая токсин, который и определяет клиническую картину заболевания.

Различают вегетативные формы бактерии и споры («дремлющие» формы). Вегетативные формы слабо устойчивы в окружающей среде, чего не скажешь о спорах – они не погибают даже в процессе многочасового кипячения, дезинфекции, высушивания, ультрафиолетового облучения.

Клостридии ботулизма населяют кишечник многих животных и почву, в которую они попадают с испражнениями и живут в ней на протяжении длительного времени. Споры возбудителя могут оказаться на овощах и фруктах, загрязнённых почвой или фекалиями.

Особенностью этих бактерий является активное размножение при отсутствии кислорода с выработкой специфического токсина, который поражает нервную систему.

Как можно заразиться ботулизмом?

Один из путей заражения — приём пищи, содержащей возбудитель инфекции. Употребление каких продуктов приводит к ботулизму? Ботулотоксин может быть обнаружен практически в любой консервации, то есть потенциальная опасность кроется во всевозможных её видах (рыбные и мясные консервы, заготовки из овощей, фруктов, грибов), если ингредиенты были плохо вымыты или недостаточно простерилизованы. Регистрировались случаи заражения ботулизмом при употреблении мёда.

Серьёзной проблемой является то, что ботулотоксин невозможно определить по вкусу, цвету и запаху консервов. Заражение ботулизмом от подобной продукции промышленного производства происходит гораздо реже, однако тоже возможно.

Другой путь попадания ботулиновой палочки в организм человека — через повреждённые кожные и слизистые покровы. Токсин, вырабатываемый микроорганизмами, всасывается в кровь и вызывает интоксикацию. Именно поэтому следует предупреждать попадание возбудителя в раны и подвергать их специальной медицинской обработке.

Как проявляется ботулизм?

При употреблении обсеменённых бактерией продуктов первые признаки заболевания появляются через 18-24 часа. У детей болезнь развивается более стремительно: симптомы ботулизма могут выявиться уже спустя 4-6 часов после приёма пищи.

Ботулизм у людей протекает с поражением нервной системы по типу псевдопараличей. В отличие от истинного паралича при этом не наблюдается анатомического повреждения нервных структур.

Ранними типичными признаками заражения ботулизмом являются пищеварительная дисфункция (сухость во рту, боли в животе, рвота, понос) наряду с нарушением зрения. Больные отмечают ослабление остроты зрения, двоение предметов, «туман» перед глазами. Одновременно с глазными симптомами появляются нарушения глотания и речи – осиплость, невнятный голос, смазанная речь, поперхивание.

Если болезнь прогрессирует, у пациентов развивается сильная общая слабость, паралич конечностей, дыхательных мышц.

Как лечить ботулизм?

Лечение заключается в оказании медицинской помощи в первые часы выявления инфекции – это залог полного и скорого восстановления пациента. Поэтому пациентов с подозрением на ботулизм незамедлительно госпитализируют в инфекционную больницу.

Для нейтрализации ботулотоксина применяют лечебные противоботулинические сыворотки. Кроме того, проводят специальную терапию для борьбы с интоксикацией. При развитии осложнений в виде расстройства дыхания прибегают к гипербарической оксигенации (лечение кислородом под повышенным давлением) и искусственной вентиляции лёгких. При нарушении глотания пациентам обеспечивают зондовое питание.

Будьте бдительны! Соблюдайте правила обработки, хранения и консервирования продуктов в домашних условиях.

Статья подготовлена при консультативной поддержке «Клиника Эксперт» Воронеж

Редакция рекомендует:

Внимание, эхинококкоз!
Риск на грани. Как открыли хеликобактер пилори?

Проблемы диагностики и лечения ботулизма у детей: клиническое наблюдение | Сабинина Т.С., Новиков Д.В., Федоров П.В., Багаев В.Г., Мелехина Е.В.

Введение

По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году» [1], отмечается снижение регистрации числа случаев ботулизма. По данным мировой литературы, ботулизм является редко диагностируемым заболеванием (в США выявлено 380 детей за 8 лет, по данным национального регистра), преимущественно у детей до 1 года [2, 3].

Дифференциальный диагноз ботулизма с неврологической и гастроэнтерологической патологией как в детской практике, так и во взрослой, как правило, проводится уже в условиях реанимационного отделения. Низкая частота регистрации данного заболевания в РФ, а также накопленный в последние годы клинический опыт ведения подобных пациентов делают актуальным обсуждение проблемы диагностики и терапии ботулизма с современных научно-практических позиций и описание тактики ведения таких детей в условиях реанимационного отделения.

Ботулизм — острое заболевание, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Сlostridium bоtulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с явлениями гастроэнтерита [4]. С. bоtulinum — спорообразующий анаэробный микроорганизм, болезнетворность которого обусловлена способностью выделять специфический ботулинический токсин, оказывающий нейротоксическое действие. Оптимальные условия для роста и токсинообразования

С. bоtulinum — температура +28–35 °C и слабощелочная среда. В неблагоприятных условиях кислородсодержащей атмосферы С. bоtulinum трансформируется в спору. Споры бактерий С. bоtulinum устойчивы к охлаждению и солнечному свету, а также способны к воспроизводству после высушивания и более чем столетнего пребывания в почве [5]. Для практики значимо, что жизнеспособные споры встречаются в овощах и фруктах, в личинках мух, колонизируют ЖКТ рыб, птиц и млекопитающих. В благоприятных условиях споры за 30–40 мин прорастают в вегетативную форму, способную к размножению. Размножение бактерий возможно только в анаэробной среде. В качестве питательной среды бактерии могут использовать любые белковые продукты: недостаточно просоленное мясо, неправильно изготовленные мясные, рыбные, бобовые или грибные консервы, преимущественно в домашних условиях. Уничтожить споры можно путем кипячения в воде в течение 6 ч при температуре 100 °C или 20 мин при температуре 120 °C либо методами специальной обработки [6]. Ботулинический токсин является органическим нейротоксином белковой природы, не имеет цвета, вкуса и запаха [7], термолабилен (разрушается при кипячении в течение 25–30 мин, при автоклавировании в течение 10 мин), разрушается под воздействием щелочей, калия перманганата, хлора или йода в течение 15–20 мин, формалина — в течение нескольких минут [5].

Начальным звеном поражения при пищевом ботулизме является всасывание токсина из верхних отделов ЖКТ в кровь с дальнейшим проникновением его через гематоэнцефалический барьер в ЦНС. Механизм действия ботулинического токсина реализуется за счет блокирования передачи импульса от нервного окончания к мышце [8].

Течение и исход болезни определяются своевременностью диагностики и госпитализации больного, введением антитоксической сыворотки в первые часы и/или дни заболевания, являющейся основным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом [9, 10]. Наиболее сложен дифференциальный диагноз в начальном периоде болезни, когда симптоматика ботулизма при наличии гастроинтестинального синдрома может приниматься за пищевую токсикоинфекцию, а при развитии параличей — за энцефалит, нарушения мозгового кровообращения, гипертонический криз, отравление грибами, метиловым спиртом, медикаментозными препаратами (атропин, белладонна), реже за токсические формы дифтерии, миастению, периодический паралич, дерматомиозит, дисфагию, синдром Гийена — Барре и др. [11–14].

Залог успеха при лечении ботулизма заключается в раннем введении специфической противоботулинической сыворотки. При этом следует отметить, что тяжесть течения заболевания определяется количеством ботулинического токсина, попавшего в организм пациента. При нарастании дыхательной недостаточности необходим своевременный перевод в реанимационное отделение для решения вопроса о проведении ИВЛ и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

В связи с опасным характером заболевания интенсивная терапия ботулизма должна быть комплексной и проводиться в стационарах, реанимационные отделения которых имеют опыт проведения длительной ИВЛ, в т. ч. у детей.

Клиническое наблюдение

Пациент В., 9 лет, находился на лечении в ГАУЗ МО «Химкинская ОБ» с 14.10.2019 по 11.11.2019 с клиническим диагнозом: ботулизм, тяжелое течение. Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Анамнез заболевания: 12.10.2019 около 21:00 съел банку консервированных огурцов. 13.10.2019 в 08:00 проснулся с жалобами на двоение и боль в глазах. Отмечал сухость во рту, пил воду. С 20:00 при приеме пищи ребенок начал поперхиваться, за медицинской помощью родители с ребенком обратились в Балашихинскую ЦРБ. При осмотре в стационаре отмечались дисфагия, дизартрия, птоз, взор не фиксировался, зрачки центрированы. Учитывая анамнез, жалобы и данные объективного осмотра, был выставлен предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, нельзя исключить энцефалит. Ребенок был госпитализирован в детское инфекционное отделение, где проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, но, учитывая прогрессирующее ухудшение состояния, в 24:00 больного перевели в отделение реанимации. Утром (в 10:50) отмечена отрицательная динамика состояния в виде нарастания неврологической симптоматики: появление гиперсаливации, снижение сухожильных рефлексов, гипотония в конечностях, прогрессирование бульбарных расстройств и появление одышки до 32 дыхательных движений в минуту. Учитывая нарастание бульбарного синдрома и явлений дыхательной недостаточности, ребенок был интубирован и переведен на ИВЛ. Был установлен клинический диагноз: ботулизм. Введена поливалентная противоботулиническая сыворотка: тип А 10 000 МЕ + тип Е 10 000 МЕ + тип В 5000 МЕ. 14.10.2019 в 12:30 средствами санавиации ребенок был переведен в детское реанимационное отделение ГАУЗ МО «Химкинская ОБ».

Из анамнеза жизни известно, что до настоящего времени ребенок рос и развивался по возрасту, прививки проводились по календарю. Из перенесенных инфекционных заболеваний: ветряная оспа в 2013 г. Аллергоанамнез не отягощен.

Состояние ребенка при поступлении расценено как тяжелое за счет поражения ЦНС и дыхательной недостаточности. Температура тела 36,7 °C. Сознание — медикаментозная седация (в связи с транспортировкой). Менингеальные знаки отрицательные. Ригидности мышц нет. Патологические рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен. Глазные щели: D=S, зрачки: D=S узкие, симметричные. Фотореакция: D=S ослаблена. Птоз с двух сторон. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии. Судорог нет. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые умеренной влажности, чистые. Склеры обычные. Язык влажный. Ротоглотка необозрима из-за стояния эндотрахеальной трубки. Дыхание аппаратное, ИВЛ в режиме SIMV PS FiO₂ 30%, Peep 5, Ps 11, ЧД 20, ДО 360. Аускультативно дыхание проводится с двух сторон, слева ослабленное, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Периферическая пульсация удовлетворительная. Нарушений микроциркуляции нет. В проведении кардиотонической терапии не нуждается. АД 112/62 мм рт. ст., ЧСС 100 в минуту. Живот не вздут, обычной формы, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при глубокой пальпации. Перитонеальных знаков нет. Перистальтика выслушивается, вялая, печень не увеличена, край острый, упругий. Селезенка не пальпируется. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено, установлен уретральный катетер для контроля диуреза.

Клинический диагноз: А05.1 Ботулизм пищевой, тяжелая форма, осложненная левосторонней нижнедолевой пневмонией. Токсин выявлен в сыворотке крови. Вариант токсина не идентифицирован.

На фоне проводимой терапии общее состояние ребенка с положительной динамикой. На 2-е сутки в 15:10 выполнена компьютерная томография головы и органов грудной клетки с целью исключения поражения головного мозга и уточнения локализации очага пневмонии. На 6-е сутки переведен на вспомогательный режим респираторной поддержки (СРАР PS). На 21-е сутки, после постепенной адаптации к самостоятельному дыханию, ребенок экстубирован. После экстубации дыхательных нарушений не отмечалось, при аускультации дыхание жесткое, проводилось равномерно по всем полям, с проводными хрипами. Ребенок не нуждался в дополнительной оксигенации. Бульбарный синдром регрессировал, глотание восстановилось, но сохранялась осиплость голоса. Показатели гемодинамики стабильные без инотропной поддержки. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальной симптоматики нет. Энтеральное питание усваивает, глотает протертую пищу. Мочится самостоятельно, диурез адекватен проводимой терапии. Не лихорадит. Антибиотики отменены на 16-е сутки. Лабораторно компенсирован.

Интенсивная терапия включала: антибактериальную (цефепим 2 г × 2 р/сут с 14 по 29 октября, ванкомицин 430 мг × 4 р/сут с 14 по 20 октября, метронидазол
100 мл × 3 р/сут с 14 по 27 октября), прокинетическую (неостигмина метилсульфат 1,0 × 3 раза с 14 по 25 октября), нутритивную поддержку в виде частичного парентерального питания (Кабивен^® центральный с 15 по 16 октября), далее энтеральное зондовое кормление, с 21-х суток — сипинги, симптоматическую и нейропротективную терапию (аминофенилмасляная кислота с 24 октября по 2 ноября, этилметилгидроксипиридина сукцинат, пирацетам курсами № 10), респираторную поддержку: SIMV PS с 14 по 19 октября, далее CPAP PS с постепенным снижением поддерживающего давления.

Лабораторно-инструментальное обследование

Абсолютным подтверждением диагноза стало обнаружение ботулинического токсина в крови ребенка, взятой при поступлении в первичный стационар. При поступлении отмечался умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Нормализация уровня лейкоцитов на фоне проводимой интенсивной терапии отмечена на 17-е сутки лечения в стационаре (рис. 1).

Анемии за весь период лечения не наблюдалось, содержание тромбоцитов было в пределах возрастной нормы. По показателям кислотно-основного состояния крови ребенок был компенсирован, электролитных нарушений не отмечалось, уровень лактата не превышал нормальных значений (<2,2 ммоль/л). Коагулограмма: фибриноген 2,1 г/л, МНО 1,87, АЧТВ 36,3 с.

Общий анализ мочи при поступлении: кетоновые тела, лейкоцитурия и эритроцитурия (вероятнее всего, связана с постановкой уретрального катетера), далее без патологии.

15.10.2019 КТ головы: без патологии. 15.10.2019 КТ органов грудной клетки: картина левосторонней верхнедолевой пневмонии. 21.10.2019 контрольная рентгенография легких: очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

После адаптации к самостоятельному дыханию и экстубации длительно сохранялась общая астенизация, что потребовало проведения курса ЛФК и дыхательной гимнастики. После полного восстановления на 29-е сутки ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Обсуждение

Несмотря на то, что в клинических рекомендациях по ботулизму у детей 2019 г. отмечено, что «за последние три года, по данным учетных форм Роспотребнадзора, случаи ботулизма на территории Российской Федерации не зарегистрированы», эта патология остается значимой, от ранней диагностики и немедленного введения сыворотки зависит жизнь и здоровье больного. У детей данное заболевание встречается достаточно редко.

Нами описано клиническое наблюдение типичного тяжелого течения ботулизма, что позволило клинически поставить диагноз на 2-е сутки от начала заболевания и подтвердить диагноз лабораторно на 3-и сутки. Несмотря на раннее (на 2-е сутки болезни) введение антиботулинической сыворотки, мы наблюдали тяжелое течение ботулизма, что может быть связано с большим количеством токсина, попавшего в организм ребенка с недоброкачественным продуктом. Однако раннее начало терапии привело к полному обратному развитию симптомов заболевания и выписке пациента без неврологического дефицита.

Кроме описанного выше наблюдения в детском отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ МО «Химкинская ОБ» за период с декабря 2018 г. по декабрь 2019 г. было пролечено трое детей с подтвержденным диагнозом «ботулизм». Так, 03.10.2019 поступили два брата после употребления домашних консервированных грибов. Диагноз ботулизма был установлен клинически на 2-е сутки от начала заболевания (в связи с характерным семейным эпиданамнезом), антиботулиническая сыворотка введена на 2-е сутки от появления клинических симптомов, однако это не привело к улучшению состояния детей и потребовало перевода в реанимационное отделение с применением ИВЛ. Подобное течение заболевания, на наш взгляд, определялось дозой токсина, которую получили дети. Так, младший ребенок съел больше грибов и находился на ИВЛ 4 нед. В связи с прогнозируемо долгим пребыванием на ИВЛ ребенку была наложена трахеостома. После восстановления самостоятельного дыхания был деканюлирован. Старший, с его слов, только «облизал вилку», и заболевание у него протекало легче. Длительность ИВЛ старшего брата составила 3 нед. После перевода на самостоятельное дыхание и завершения курса терапии, включая ЛФК, дети полностью восстановились и были выписаны домой.

Обсуждая представленное клиническое наблюдение, мы бы хотели отметить особенности диагностики, течения и интенсивной терапии. Несмотря на характерную клиническую симптоматику, диагностика ботулизма сопровождается значительными трудностями, что связано с относительной редкостью этой болезни и отсутствием настороженности врачей к этой патологии. Синдромы ботулизма (гастроинтестинальный, офтальмоплегический, общей мионевропатии) могут встречаться как при инфекционных, так и при неинфекционных болезнях, следствием чего является обращение больных за медицинской помощью к врачам различных специальностей. Хочется обратить внимание всех врачей, особенно педиатров и реаниматологов, на необходимость сбора подробного анамнеза, настороженности по поводу отравления консервами домашнего производства, употребления в пищу термически необработанных рыбы и мяса, что часто является ключом к диагнозу. В анамнезе обязательно следует установить последовательность появления симптомов, время появления нечеткости зрения, сухости во рту. При объективном обследовании необходимо оценивать весь комплекс симптомов в целом: диплопию, бульбарные расстройства, снижение перистальтики. Важно обращать внимание на симметричность поражения черепных нервов и отсутствие температуры. В отличие от большинства инфекционных заболеваний, при которых обычно наблюдаются лихорадка, очаговость или отсутствие симметричности поражения черепных нервов, ботулизм такими признаками не характеризуется. У всех больных после гастроинтестинального симптомокомплекса появляется диплопия и другие зрительные нарушения. Далее симптоматика нарастает, появляются бульбарные нарушения в виде поперхивания, осиплости голоса. При прогрессировании заболевания развиваются дыхательные расстройства. Обычно при ботулизме поражение всех заинтересованных органов и систем занимает часы.

Учитывая механизм формирования дыхательных расстройств при ботулизме, приводящих к необходимости длительной респираторной поддержки, на наш взгляд, следует рассматривать возможность наложения трахеостомы на ранних сроках. Это позволит не только уменьшить повреждение тканей дыхательных путей, происходящее при переинтубации, в т. ч. и через носоглотку, но и быстрее восстановить двигательную активность пациентов.

Особенностью течения данного заболевания является то, что оно протекает с дыхательной недостаточностью за счет псевдобульбарного синдрома, что является показанием к переводу детей на ИВЛ, как во всех трех представленных нами наблюдениях. В клинических рекомендациях 2019 г. рекомендовано у больных на ИВЛ использовать назотрахеальную интубацию с переинтубацией каждые 3–5 дней. По нашему мнению, длительная назотрахеальная интубация может приводить к развитию синуситов, атрофии слизистой носа. Как показал наш клинический опыт, дети с псевдобульбарными расстройствами комфортно чувствуют себя при оротрахеальной интубации, так как реакции на эндотрахеальную трубку у них нет. Переинтубации требуют дополнительной седации и аналгезии, что тоже является фактором риска усугубления неврологических расстройств. При ожидаемо длительной ИВЛ (29 суток, 21 сутки, 20 суток) и необходимости частой санации дыхательных путей мы считаем, что оптимальным методом протекции дыхательных путей является трахеостомия (после 1-й недели ИВЛ следует рассматривать вопрос о наложении трахеостомы). Санационная трахеобронхоскопия в нашей практике не выполнялась, так как не было показаний к ее проведению.

Из особенностей ИВЛ у пациентов с ботулизмом хочется отметить незамедлительный перевод на принудительно-вспомогательный режим ИВЛ. Параметры подбирались индивидуально. Так как дети были в сознании и могли объясняться жестами (или писать на белой доске маркером), им подбирали комфортное поддерживающее давление. При этом у всех троих комфортный дыхательный объем составлял 10–12 мл/кг. Находясь на ИВЛ, дети самостоятельно санировали ротоглотку.

Интенсивная терапия тяжелого течения ботулизма должна включать раннее введение специфической противоботулинической сыворотки (1 лечебная доза сывороток составляет: тип А 10 000 МЕ + тип Е 10 000 МЕ + тип В 5000 МЕ. Инструкции по их применению не содержат указания на коррекцию дозы в зависимости от возраста пациента. Для профилактики всем употреблявшим в пищу продукт, подозрительный на наличие возбудителя ботулизма, вводят половину лечебной дозы). Необходимо поддержание нутритивного статуса больного начиная с момента поступления в стационар. Учитывая атонию кишечника, на ранних сроках заболевания используется смешанное питание (частичное парентеральное и энтеральное). Для восстановления пассажа по кишечнику и восстановления моторики назначаются антихолинэстеразные препараты в возрастных дозировках (неостигмина метилсульфат), а также прокинетики (домперидон). По мере восстановления функций кишечника потребности в белке и энергии обеспечиваются только энтеральным питанием (из расчета физиологической потребности с учетом коэффициента активности пациента). Наш клинический опыт показывает, что применение высоких клизм с щелочными растворами в течение первых 3–5 дней от начала заболевания [4] не влияет на дальнейшее течение ботулизма.

Физическая реабилитация с психолого-педагогическим сопровождением должна проводиться начиная со 2-й недели болезни. Необходимость ранней реабилитации связана с медленным восстановлением нервно-мышечной проводимости, а также выраженной астенизацией после прекращения ИВЛ. Благодаря активной физической реабилитации детей начинали рано усаживать, учили ходить. Все трое пациентов при выписке из стационара, несмотря на астенизацию и снижение мышечной силы в ногах, активно передвигались. У детей, переживших дыхательную недостаточность на фоне псевдобульбарных расстройств, появляется страх невозможности самостоятельного дыхания. Панические реакции возникают при любых манипуляциях, включая санацию трахеобронхиального дерева. Для психологической и эмоциональной поддержки ребенка важно присутствие родителя в отделении реанимации и интенсивной терапии. С целью психологической коррекции в отделении применялся принцип «открытой реанимации». Родители навещали детей и оставались с ними целый день. Психологическая поддержка родного человека, неразрывная связь с семьей укрепляли веру больного в выздоровление. Ребенок начинал активно участвовать в своем лечении (ЛФК, адаптация к самостоятельному дыханию), тренировал те мышцы, которые постепенно вновь начинали функционировать. Для общения с детьми на фоне миоплегии и невозможности словесного контакта в отделении использовались белые доски и стираемые маркеры. Дети, по мере восстановления мышечной силы в руках, писали о своих желаниях и потребностях. В свою очередь, мы постоянно разговаривали с пациентами, комментировали свои действия, рассказывали и объясняли, как идет процесс их лечения.

Выводы

Ботулизм у детей является редким, сложным в диагностике и тяжелым по течению заболеванием, о котором следует помнить врачам. Длительность и тяжесть течения ботулизма определяется сроками введения противоботулинической сыворотки, а также количеством токсина, попавшего в организм пациента.

Интенсивная комплексная терапия ботулизма должна осуществляться в стационарах, имеющих опыт проведения длительной ИВЛ с возможностью наложения трахеостомы к концу 1-й недели механической вентиляции.

Коррекция психологического состояния пациента, ранний и постоянный контакт с родителями в условиях реанимационного отделения облегчают уход за пациентом и способствуют успешному проведению ранней реабилитации детей с ботулизмом.

Вопросы интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей | Быков М.В., Быков Д.Ф., Лазарев В.В., Горелов А.В.

Статья посвящена вопросам этиологии, диагностики и интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей

Введение

Ботулизм — тяжелая инфекционная болезнь, вызванная действием на нервную систему сильнейшего из всех известных бактериальных токсинов. В РФ за последнее десятилетие в среднем регистрировалось 400–500 случаев ботулизма в год с летальностью 7–9% [1].
Возбудителем ботулизма является анаэробная спорообразующая палочка Clostridium botulinum. Известно 7 видов возбудителя — A, B, C, D, E, F, G, различающихся по антигенной cтруктуре выделяемого токсина. На территории России встречаются преимущественно типы A, B, E. Строгие анаэробные условия для токсинообразования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споровые формы бактерий Cl. botulinum устойчивы во внешней среде: выдерживают температуру 6 °С в течение нескольких месяцев, 100 °С — в течение нескольких часов, 120 °С — в течение 30 мин. Вегетативные формы бактерий малоустойчивы к внешним факторам — погибают при температуре 60 °С. Ботулотоксин (БТ) — самый сильный из природных токсинов (летальная доза для человека составляет 5–50 нг/кг массы тела). БТ разрушается при температуре 80 °С в течение 30 мин, при температуре 100 °С — в течение 10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.
Вегетативные формы возбудителя и БТ попадают в организм человека при употреблении инфицированной пищи. БТ не разрушается ферментами пищеварительного тракта. Особенностью БТ является всасываемость через слизистую оболочку желудка и кишечника, после чего он разносится током крови по всему организму. Токсин избирательно поражает холинергические отделы нервной системы, вызывая характерные для ботулизма параличи различных групп мышц. Эти параличи связывают с прекращением выделения ацетилхолина в нервных синапсах, в то время как холинэстеразная активность существенно не нарушается. Параличи мышц гортани, глотки, дыхательных мышц и парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приводят к нарушению глотания, пассажа по ЖКТ и дыхательным расстройствам, таким как острая дыхательная недостаточность (ОДН). Особенностью развития ОДН при ботулизме является то, что она может быть вызвана не только парезом дыхательной мускулатуры, но и обструкцией воздуховодных путей паретическими языком, надгортанником и другими мягкими тканями гортаноглотки, а также аспирацией желудочного содержимого. Обычно больные погибают от паралича дыхания или от вторичной инфекции дыхательной системы [2–4].

Клиническая картина

Инкубационный период вариабелен и может длиться от 2 ч до 2 и даже 7 сут. Первые симптомы заболевания проявляются, как правило, поражением ЖКТ с появлением тошноты, рвоты, жидкого стула, болей в эпигастрии; при тяжелых формах заболевания может развиться парез ЖКТ. Параллельно с гастроинтестинальными симптомами наблюдается прогрессирующая неврологическая симптоматика.
Для ботулизма характерны диплопия, птоз, мидриаз, гнусавость голоса, поперхивание (парез мягкого неба), выраженная вялость, снижение брюшных рефлексов, чаще тахикардия, сухость слизистых (в редких случаях может быть гиперсаливация из-за нарушения глотания, но это нехарактерно), белый дермографизм (за счет гиперкатехоламинемии).
Нехарактерны для ботулизма: нарушение сознания (при адекватной вентиляции легких), анизокория и другая очаговая неврологическая симптоматика, снижение сухожильных рефлексов, восходящие парезы и параличи.

Диагностика

Дифференциальную диагностику ботулизма необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, отравлением ядовитыми грибами, белладонной и атропином, полиомиелитом, энцефалитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, синдромом Гийенна — Барре и др.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение исследования на БТ и возбудитель ботулизма. Для этого до введения противоботулинической сыворотки (ПБС) у больного следует взять на анализ кровь (в объеме 10 мл), мочу, промывные воды желудка (рвотные массы), а также исследовать продукты питания, предположительно являющиеся источником ботулизма.
При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной клиники; при тяжелой форме — в отделение интенсивной терапии или реанимации (ОРИТ). Транспортировка больных с ботулизмом любой степени тяжести (как в клинику, так и между отделениями) проводится в положении на боку с приподнятым головным концом, что, с одной стороны, предотвращает аспирацию желудочного содержимого, с другой стороны — не позволяет обтурировать дыхательные пути паретическими мягкими тканями ротоглотки.

Лечение

Лечение больных ботулизмом должно осуществляться только в условиях стационара. В настоящее время радикальных лекарственных средств, направленных на улучшение состояния больного и уменьшение неврологической симптоматики сразу после начала лечения, не существует. Успех терапевтических мероприятий во многом зависит от быстроты установления диагноза ботулизма. В ОРИТ противоботулинического центра, функционировавшего на базе ДИБ № 5 г. Москвы, эффективно применялись нижеописанные методы лечения.

Специфическая терапия

С целью прекращения поступления в организм БТ как можно раньше необходимо вводить ПБС (поливалентные или моновалентные): А, С, Е — в дозе 10000 МЕ, В — в дозе 5000 МЕ, F — в дозе 3000 МЕ внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора, нагретого до 37 °С,
со скоростью 60–90 капель в мин. Следует учитывать, что ПБС (лошадиная сыворотка) является чужеродным белком и способна вызвать целый комплекс аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. При явлениях аллергической реакции во время введения ПБС вводится преднизолон 50–75 мг болюсно. Противопоказанием к дальнейшему введению ПБС является развитие анафилактического шока. Сыворотки вводятся только однократно. Для лечения заболевания, вызванного неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используют смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку.

Особенности проведения респираторной терапии при ботулизме

Главным критерием тяжелой формы ботулизма и перевода больного в отделение реанимации является нарушение глотания любой степени выраженности независимо от всех остальных признаков заболевания. Невозможность глотания является показанием к превентивной назотрахеальной интубации трахеи (а не явления ОДН, которая при ботулизме появляется после афагии, к тому же внезапно) — с целью обеспечения каркасности верхних отделов дыхательных путей и профилактики аспирационной пневмонии. Мониторинг: обязательно пульсоксиметрия, желательно капнография.
Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — малейшие нарушения спонтанного дыхания, дыхательный дискомфорт (чувство нехватки воздуха, затрудненный вдох, одышка, нарастание углекислоты по данным оценки кислотно-щелочного состояния (КЩС)). Особенность больных ботулизмом: им не требуется медикаментозная седация для синхронизации с респиратором. С учетом абсолютной контактности и адекватности пациентов критериями эффективного подбора параметров ИВЛ считаются исчезновение признаков дыхательного дискомфорта и нормализация показателей КЩС.
Интубацию и последующую переинтубацию (осуществляется каждые 3–5 дней) необходимо проводить через нос, для чего используется свободный носовой ход. Поскольку на ИВЛ больной может находиться длительное время (в тяжелых случаях — даже до 127 дней) [5], необходимо проводить тщательный уход за носовыми ходами, стараться избегать установки через них постоянного желудочного зонда (при необходимости зонд ставится через рот). Важно беречь носовые ходы для переинтубаций, проводить тщательную и деликатную санацию, орошение слизистых носовых ходов антисептиками (октенидина дигидрохлорид + феноксиэтанол, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний и др.) для профилактики синуситов.
Технически переинтубацию можно проводить следующим образом. Старую интубационную трубку (ИТ) подтягивают, оставляя над голосовыми связками, но не вытаскивая, продолжают ИВЛ, далее подсоединяют шланги респиратора к новой ИТ, проводят ее за голосовые связки и только после этого удаляют старую ИТ. Как показала наша практика, такая тактика позволяет избежать трудной интубации, связанной с возможным кровотечением из мест пролежней на слизистой носоглотки после удаления старой ИТ. Следует помнить, что вентилируется пациент, как правило, с исходно здоровыми легкими. Продолжительность ИВЛ у детей с ботулизмом в большинстве случаев составляет 8–12 сут, поэтому важной задачей является уберечь пациента от ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Обычно на всем протяжении ИВЛ используется FiO₂ (концентрация кислорода во вдыхаемой смеси) не более 23–25% и с дыхательным объемом 6–7 мл/кг. Необходимо соблюдение асептики при санации трахеобронхиального дерева, использование антибактериальных фильтров. Для профилактики гипостатической пневмонии каждые 3–4 ч меняется положение тела, используется прон-позиция (на животе), для улучшения отхождения мокроты в течение 3–4 мин полезно проводить перкуссионный или вибрационный массаж. Для профилактики подсвязочных постинтубационных стенозов нужно контролировать давление в манжете интубационной трубки — оно не должно превышать 25 см вод. ст.
Если такой возможности нет, то с целью предупреждения развития пролежней и восстановления, возможно, нарушенного кровотока в зоне нахождения манжеты ИТ в положении на боку после санации ротоглотки следует на 15–20 мин 3–4 раза в сутки спускать манжету ИТ, предварительно повысив положительное давление в конце выдоха до 5–6 см вод. ст. для профилактики пассивного затекания слизистого содержимого из ротоглотки и надманжеточного пространства [6–8].

Антибактериальная терапия

С учетом гипотетической возможности продукции БТ in vivo обязательным является назначение антибиотиков, среди которых наиболее эффективным считается левомицетин; при сохраненном пассаже по ЖКТ его назначают внутрь по 0,5 по 3–4 р./сут в течение 7–10 сут. При нарушении функции ЖКТ необходимо введение внутримышечно левомицетина сукцината по 0,5–1 г 3 р./сут (в зависимости от возраста и массы тела). Антибиотик широкого спектра назначают с 1-го дня ИВЛ, т. к. исходно может быть токсическая пневмония.

Патогенетическая терапия и уход

Для ботулизма характерны тяжелые парезы ЖКТ, как правило, в течение первых 3–5 сут. Для удаления и нейтрализации невсосавшегося токсина необходимы промывание желудка 5% раствором NaHCO3, а также ежедневные высокие щелочные клизмы. Важны полноценное парентеральное питание и витаминотерапия с конца 1-х сут. При наличии минимальной моторики ЖКТ, которая должна контролироваться не только аускультативно, но и с помощью УЗИ, показаны проведение сеанса кишечного лаважа, назначение сорбента, слабительного (лактулозы), обладающего пребиотическими свойствами, т. к. неизбежный парез кишечника в течение 4–7 сут приводит к угрозе транслокации микроорганизмов из кишечника в кровоток и развития вторичных инфекционных осложнений. Энтеральное питание через желудочный зонд необходимо начинать немедленно после исчезновения признаков пареза ЖКТ и застоя в желудке в постепенно нарастающем объеме, параллельно уменьшая объем и калораж парентерального питания.
Проведение ЭКГ в 1-е сут и далее с 7-х сут через день необходимо как для диагностики поздних поражений миокарда БТ, так и для выявления сывороточной болезни вследствие введения ПБС. Миокардит возникает, как показывает практика нашего отделения, на 7–12 сут.
На наш взгляд, особое внимание следует уделять физической и психологической реабилитации больных ботулизмом. Известно, что правильный уход не только облегчает физическое и моральное состояние пациента, но и способствует быстрейшему выздоровлению, восстановлению сил и работоспособности. Очень важно сразу установить контакт с больным и его родственниками, настроить их на совместную упорную работу. Как правило, дети, попадавшие в наш противоботулинический центр, были в возрасте от 6 до 16 лет, поэтому между медперсоналом ОРИТ и пациентом всегда была возможность установления тесного психологического контакта. Помогали этому посещение и присутствие родственников ребенка. Чрезвычайно важно с первых суток настраивать ребенка и родственников на активную работу, целями которой являются ранняя активизация и скорейшее восстановление утраченных жизненно важных функций. Одно из основных требований: «Ты не должен лежать пластом» [9, 10].
На рисунках 1 и 2 представлена пациентка 13 лет на различных этапах интенсивной терапии. Девочка поступила в наше отделение в тяжелом состоянии, в течение 7 сут находилась на ИВЛ, но, несмотря на такую ситуацию, медперсонал стимулировал ее к выполнению доступных физических нагрузок различными методами, в частности, с привлечением специальной доски, на которой девочка могла писать свои пожелания и жалобы — сначала пальцем, затем, по мере улучшения состояния, ручкой.

Работа по отлучению больного от ИВЛ начинается сразу после прекращения прогрессирования неврологической симптоматики. В связи с этим целесообразно с 1-го дня проводить ИВЛ в режиме SIMV (синхронизированная перемежающаяся механическая вентиляция легких), с ежедневными попытками снижения количества принудительных циклов под контролем КЩС и газового состава крови с последующим переходом на PSV (поддержка давлением). Экстубация при условии адекватного дыхания и полного восстановления глотания жидкости должна осуществляться на протяжении не менее 24 ч.
Еще один важный параметр — восстановление способности глотания. Так как функция мышц глотки восстанавливается несимметрично, врачу необходимо обращать внимание на то, в какую сторону отклоняется язычок (uvula), и учить больного глотать той половиной, где начинается восстановление. По мере восстановления способности к самостоятельному глотанию жидкости пациентам следует проводить тренировку акта глотания, начиная с нескольких глотков сладкого чая или минеральной воды через соломинку или тонкий зонд, постепенно увеличивая дозу выпиваемой жидкости и питательной смеси с параллельным уменьшением объема питания, вводимого через зонд. В последующем консистенция пищи становится более грубой. Обязательно постепенное — вначале пассивное, а далее активное — увеличение двигательной активности в конечностях, что улучшает не только микроциркуляцию и трофику тканей, но и газообмен в целом. В течение дня больной, выполняя возможную для него работу, должен уставать. Ночью, даже если больной находится на вспомогательных режимах вентиляции легких или на самостоятельном дыхании, должен осуществляться полный мониторинг жизненно важных функций с установлением соответствующих порогов тревог монитора [10].
Прогноз при ботулизме всегда серьезный, во многом обусловленный своевременностью оказания помощи и профилактики осложнений. Даже при тяжелых формах ботулизма наиболее раннее обращение за медицинской помощью способствует более быстрому регрессу неврологической симптоматики и расстройств пассажа по ЖКТ, которые имеют обратимый характер. Летальность в России за период с 1993 по 2004 г. составляла 6,5–10,6%, в Московском противоботулиническом центре за этот же период — 1,5–8,3%.
Пациенты, перенесшие тяжелую форму ботулизма с использованием в комплексной терапии ИВЛ, нуждаются в последующем диспансерном наблюдении и реабилитационной терапии в течение 6 мес.

Заключение

Как и при многих неотложных ситуациях, в практике интенсивной терапии при лечении тяжелых форм ботулизма важны быстрые и патогенетически обоснованные лечебные мероприятия на этапе поступления и транспортировки больных в отделение реанимации. Их своевременность и правильность выполнения во многом обусловливают дальнейшее течение заболевания. Тщательный уход, асептика, создание и поддержание доброжелательной атмосферы (в т. ч. совместно с родственниками пациента), его постоянный настрой на упорную работу и скорейшее выздоровление позволяют в более короткие сроки восстанавливать жизненно важные функции и предотвращать многие осложнения, сопряженные с длительным пребыванием на ИВЛ и в палате ОРИТ.

Ботулизм, что за болезнь, симптомы, диагностика, лечение

Ботулизм — это крайне опасное инфекционно — токсическое заболевание. Его возбуждает ботулинический токсин. Заболевание мало распространено в наши дни — всего в год заболевает около 1000 точек. Основным его источником является пища.

Ботулизм вызывает паралич мышц во всем теле и в отсутствии лечения приводит к летальному исходу. Поэтому крайней важно своевременно обратиться за медицинской помощью.

Современное оборудование и большой опыт врачей Американской Медицинской Клиники позволяют эффективно диагностировать наличие в организме патогенных бактерий и бороться с их воздействием. Как распознать у себя наличие опасных микроорганизмов разберемся вместе.

Симптомы ботулизма

Инкубационный период ботулизма составляет от нескольких часов до 5 суток в зависимости от тяжести заболевания.

Симптомы ботулизма на начальных стадиях:

тошнота;
рвота, которая сопровождается сильными болями в животе;
диарея.

В прошествии суток проявляются следующие признаки ботулизма:

метеоризм;
чувство распирания в желудке;
запоры.

Также на вторые сутки происходит поражение центральной нервной системы, которое вызывает:

головные боли;
расстройство зрения;
бессонницу;
головокружение;
общее недомогание.

Наиболее критичным признаком является нарушение дыхания — больной ощущает нехватку воздуха и тяжесть в груди. Это связано с парализующим действием токсина на дыхательные мышцы, что при отсутствии срочной медицинской помощи приводит к смерти.

Таким образом, летальный исход возможен в течение нескольких суток. Помните, что от своевременности обращения зависит Ваша жизнь!

При первом же проявлении симптомов, которые указаны выше — обращайтесь в Американскую Медицинскую Клинику! Наши специалисты окажут Вам экстренную помощь, сохранят жизнь и здоровье.

Рассмотрим подробнее, как происходит лечение ботулизма.

Лечение ботулизма

При подозрении на ботулизм больной подлежит срочной госпитализации и подключении к аппарату искусственного поддержания дыхания.

Далее проводят следующие мероприятия:

промывание желудка;
многократные промывания кишечника;
применение противоботулинических сывороток;
антибактериальные препараты.

Комплекс мероприятий направлен на удаление из организма токсина, нейтрализации продуктов его жизнедеятельности и предупреждения размножения бактерий из оставшихся спор.

После полного удаления токсина из организма при необходимости проводят лечение осложнений.

Профилактика ботулизма

Как правило, ботулизм встречается в маринованных огурцах, грибах, томатах и других консервированных продуктах. Однако количество факторов, которые позволят Вам выявить наличие в продуктах опасных бактерий не велико. Основным признаком ботулизма в консервации является вздутая банка и пузырьки. Такие продукты необходимо сразу же выбрасывать!

Не рискуйте своим здоровьем. Будьте осторожны при употреблении консервации. А при первых же признаках ботулизма — срочно обращайтесь за медицинской помощью!

Смотрите также:

Трудности ранней диагностики и лечения ботулизма Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-4-253-259 УДК 616.98-07-08:579.852.13

В.В. Никифоров, Ю.Н. Томилин, Т.Я. Чернобровкина*, Я.Д. Янковская, С.В. Бурова

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский

университет им.Н.И. Пирогова» МЗ РФ, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

лечебного факультета, Москва, Россия

ТРУДНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОТУЛИЗМА

V.V. Nikiforov, Yu.N. Tomilin, T.Ya. Chernobrovkinya*, Y.D. Yankovskaya, S.V. Burova

Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov, Department of Infectious Diseases and Epidemiology, Moscow, Russia

THE DIFFICULTIES OF EARLY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF BOTULISM

Резюме

Популярность домашнего консервирования способствует достаточно высокой заболеваемости ботулизмом во всем мире. Содержащие бо-тулотоксин консервированные продукты не изменяют ни цвета, ни вкуса, ни запаха содержимого консервов. Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является его симметричность и отсутствие нарушения чувствительности. Критериями тяжести течения ботулизма считают нарушение глотания жидкой пищи и выраженность острой дыхательной недостаточности. В работе представлены особенности терапии больных ботулизмом в отделении реанимации. Клинические примеры иллюстрируют трудности распознавания ботулизма на ранней стадии болезни, обусловленные полиморфизмом клинической картины ботулизма и схожестью симптомов с другими заболеваниями. Наиболее часто больным с ботулизмом ставится диагноз острой кишечной инфекции или неврологической патологии. Пациенты своевременно не госпитализируются, что может повлиять на исход болезни. Умение распознать ботулизм на догоспитальном этапе необходимо всем врачам.

Ключевые слова: ботулизм, терапия ботулизма, ранняя диагностика ботулизма, противоботулиническая сыворотка, гипербарическая оксигенация, искусственная вентиляция легких

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов

Источники финансирования

Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования Статья получена 15.04.2019 г. Принята к публикации 19.06.2019 г.

Для цитирования: Никифоров В.В., Томилин Ю.Н., Чернобровкина Т.Я. и др. ТРУДНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОТУЛИЗМА. Архивъ внутренней медицины. 2019; 9(4): 253-259. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-4-253-259

Abstract

The popularity of home canning contributes to a sufficiently high incidence of botulism worldwide. The canned products containing botulinum toxin do not change neither color, taste, nor smell of contents of canned food. The criteria for the severity of the course of botulism are considered a violation of swallowing liquid food and symptoms of difficulty breathing. A distinctive feature of the paralytic syndrome in botulism is its symmetry and the absence of a violation of sensitivity. The criteria of the severity of the course of botulism is considered a violation of swallowing liquid food and the severity of acute respiratory failure. The paper presents the features of the therapy of the patients with botulism in the intensive care unit. Clinical examples illustrate the difficulties in recognizing botulism at the early stage of the disease, which are due to the polymorphism of the clinical picture of botulism and the similarity of symptoms with other diseases. Most commonly, patients with botulism are diagnosed with acute intestinal infection or the neurological pathology. Patients are not hospitalized in a timely manner, which can affect the outcome of the disease. The ability to recognize botulism at the prehospital stage is necessary for all doctors.

Key words: botulism, botulism therapy, early diagnosis of botulism analgesic serum, hyperbaric oxygenation, artificial lung ventilation

«Контакты: Татьяна Яковлевна Чернобровкина, e-mail: [email protected] «Contacts: Tatyana Ya. Chernobrovkinya, e-mail: [email protected]

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interests

Source of financing

The authors states that no finding for the study has been received Article received on 15.04.2019 г. Accepted for publication on 19.06.2019 г.

For citation: Nikiforov V.V., Tomilin Yu.N., Chernobrovkinya T.Ya., Yankovskaya Ya.D., Burova S.V. THE DIFFICULTIES OF EARLY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF BOTULISM. The Russian Archives of Internal Medicine. 2019; 9(4): 253-259. [In Russian]. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-4-253-259

ГБО — гипербарическая оксигенация, ЖЕЛ — жизненная емкость легких, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, КИБ — клиническая инфекционная больница, ОДН — острая дыхательная недостаточность, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ПТИ — пищевая токсикоинфекция

Введение

Ботулизм — тяжелая инфекционная болезнь, вызываемая бактериальным токсином, известна человечеству с давних времен. Исторически название «ботулизм» идет от латинского «ЪоЫ1ш» — колбаса — продукта, который ранее вызывал ботулизм и откуда впервые был выделен возбудитель [1-3]. Однако мясные продукты в настоящее время редко являются причиной возникновения ботулизма. На первый же план (на примере Москвы) выдвинулись консервированные домашним способом грибы, овощи, несколько реже — соленая и копченая рыба кустарного производства [2, 3].

Эпидемиология

Опасности домашнего консервирования всем известны и очевидны: термостойкость спор позволяет им переносить кипячение до 6 ч, в то время как концентрация солей и уксуса, используемых при консервировании, не припятствуют токсинообра-зованию, а самодельная герметизация банок приводит к созданию анаэробных условий. Содержащие токсин консервированные продукты не изменяют ни цвета, ни вкуса, ни запаха [1-3, 8]. Относительно безопасны консервы промышленного производства, так как технология их производства должна предусматривать соблюдение технических условий и стандартов, установленных нормативными правовыми актами, действующими на территории государства, принявшего стандарт [2, 6]. Образование токсина в консервированных продуктах кустарного производства происходит неравномерно, то есть «очагами», приводя к избирательному поражению лиц, употреблявших этот продукт, что соответствует данным литературы [2, 3, 8, 9]. Все вышесказанное в сочетании с популярностью домашнего консервирования объясняет достаточно высокую заболеваемость ботулизмом во всем мире. Так, например, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 300 случаев заболеваемости ботулизмом [2].

Внедрение в клиническую практику лечебной противоботулинической сыворотки (ПБС), использование искусственной вентиляции легких (ИВЛ), применение гипербарической оксигенации (ГБО), рациональное использование антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения активизации условно-патогенной микрофлоры способствовало улучшению результатов лечения и уменьшению числа неблагоприятных исходов при данном заболевании [3-5]. Летальность от ботулизма по данным литературы в настоящее время составляет 7-9% [2].

Патогенез

Известно 7 серотипов ботулотоксина — А, В, С, D, E, F и G, однако заболевание у человека вызывают в основном три — А, В и Е. Иммунитет после перенесенного заболевания типоспецифический, поэтому возможно повторное заражение человека [2, 3, 7, 9].

Инкубационный период заболевания составляет в среднем от 2-4 часов до 2-3 суток, максимум 5 суток, что практически всегда зависит от дозы токсина.

Ботулинический токсин вместе с пищей попадает в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и гематогенным путем проникает в нервно-мышечные синапсы. Доказано избирательное поражение ботулотоксином мотонейронов передних рогов спинного мозга, двигательных ядер черепных нервов и периферической нервной системы за счет прекращения высвобождения ацетилхолина из ацетилхолинсодержащих пузырьков. Блокада передачи нервных импульсов приводит к миастении и псевдопараличам без анатомического повреждения, которые восстанавливаются при нейтрализации токсина. Причиной смерти больных является остановка дыхания на фоне прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ОДН) и остановка сердца. Процесс выздоровления пациента обусловлен постепенным разрушением ботулотоксина в местах его фиксации, возможной

аспирацией рвотных масс, присоединением вторичной бактериальной инфекции и вентиляционной гипоксией [2-5, 8].

Клиника

Клиника ботулизма человека специфична и складывается из нескольких основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и интоксикационного. В 30-50% случаев заболевание начинается с гастроинтестинального синдрома [1-3, 5, 8]. Начало болезни с появления тошноты, рвоты, разжиженного стула, сухости во рту часто является основанием для постановки диагноза острой кишечной инфекции (пищевая токсикоинфекция (ПТИ), острый гастроэнтерит, сальмонеллез и др.) или острой патологии органов ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, обострение хронического гастрита, острый панкреатит и др.). Важно помнить, что явления поражения ЖКТ при ботулизме кратковременны (до 1-2 сут) и исчезают к моменту появления неврологической симптоматики [1-3]. Нередко первыми признаками ботулизма являются жалобы пациента на нарушение зрения (туман, диплопия, птоз, невозможность прочитать текст), что является причиной ошибочного обращения пациентов к офтальмологу.

Также возникает необходимость дифференцировать ботулизм с истинной неврологической патологией (острое нарушение мозгового крообращения (ОНМК), энцефалит, миастения и др.). Здесь важно помнить, что отличительными чертами паралитического синдрома при ботулизме являются симметричность, двусторонность и отсутствие нарушения чувствительности [2, 4, 8].

Необходимо отметить, что оценка степени выраженности неврологической симптоматики является во многом субъективной и существенно зависит от квалификации врача, что нередко может служить причиной ошибок в определении истинной тяжести процесса.

В качестве критерия тяжелого течения ботулизма признается нарушение глотания жидкости любой степени выраженности. Этот симптом легко определяется любым практическим врачом при минимальном знании эпидемиологического анамнеза данного заболевания и клинических симптомов. Именно этот критерий является абсолютным показанием к срочной госпитализации пациентов в реанимационное отделение, даже минуя приемное отделение.

Жалобы больных на чувство нехватки воздуха, затрудненный вдох, одышку, так называемый «дыхательный дискомфорт», вне зависимости от степени выраженности других неврологических симптомов, также является показанием для назначения пациентам соответствующих реанимационных лечебных мероприятий. Необходимо отметить, что

нарушение внешнего дыхания чаще всего наступает после симптома нарушения глотания жидкости. Таким образом, тяжелым течением ботулизма считаются два состояния, когда вне зависимости от наличия и выраженности всех остальных признаков ботулизма имеют место дисфагия жидкой пищей и «дыхательный дискомфорт» [2, 4].

Особенности дыхательной недостаточности у больных ботулизмом

Развитие ОДН у больных ботулизмом связанно с парезом дыхательной мускулатуры, парезом брюшных мышц, мягкого неба и надгортанника. В свою очередь это может приводить к нарушению механизма кашля, попаданию слюны в дыхательные пути, а в ряде случаев и аспирации желудочного содержимого при рвоте. Аспирационная пневмония встречается чаще всего у большинства больных тяжелыми формами ботулизма, но сама по себе редко является причиной возникновения ОДН [2, 4, 5, 8]. Кроме того, у ряда больных ботулизмом на фоне пареза желудочно-кишечного тракта наблюдается высокое стояние диафрагмы, также усугубляющее функцию внешнего дыхания.

Таким образом, ОДН у больных с ботулизмом развивается по гиповентиляционному типу, что затрудняет дифференциальную диагностику ОДН, вызванную другими причинами, клиническую оценку дыхательной недостаточности и выбор способа терапевтических мероприятий.аНС03). Ввиду опасности аспирации рвотных масс у больных с нарушением глотания жидкости, первичное промывание желудка проводится только посредством желудочного зонда, в объеме 2-3-х литров.

Следующим этапом терапии является введение больному в максимально короткие сроки от начала заболевания противоботулинической сыворотки (ПБС) для нейтрализации циркулирующего токсина в крови [1-3]. До введения сыворотки у больного следует взять кровь в объеме 10 мл, мочу, промывные воды желудка (рвотные массы) для исследования на ботулинический токсин и возбудитель ботулизма. На исследование посылается также пищевой продукт, предположительно вызвавший

заболевание. После постановки диагноза при неустановленном типе токсина необходимо ввести противоботулиническую поливалентную сыворотку типов АВЕ: тип А — 10000 Ед, тип В — 5000 Ед, тип Е — 10000 Ед. При известном типе токсина — моновалентную. Вводится одна доза сыворотки, дробно, согласно инструкции от 17. нарушение дыхания, т.е. ОДН наступает после полного исчезновения способности к глотанию жидкости. Поэтому все пациентам с афагией (полной невозможностью глотания даже жидкости) рекомендована плановая назотрахеальная интубация [3, 4]. При назотрахеальной интубации исключается возможность аспирации желудочного содержимого, облегчается санация трахеобронхиального дерева и появляется возможность перевода больного на ИВЛ в плановом порядке, т.е. до развития выраженных явлений ОДН.

Опыт авторов настоящей работы, накопленный при ведении больных самыми различными нозологическими формами, показывает, что назотрахеаль-ная интубация может осуществляться длительное время (на нашем опыте в случае ботулизма — до 81 суток) без каких-либо выраженных побочных эффектов и позволяет избежать трахеостомии [5]. Окончательная экстубация осуществляется только при полном восстановлении акта глотания жидкой фракцией пищи. Перевод больного в общее инфекционное отделение осуществляется не ранее, чем через 2-3-е суток после экстубации.

Осложнения

К неспецифическим осложнениям ботулизма относятся различные вторичные микробные осложнения, среди которых как по частоте возникновения, так и по влиянию на исходы основного процесса

выделяют пневмонии [2, 5]. Возможно сочетание пневмонии с бронхитами, ларингитами, синуситами. Несколько реже встречаются осложнения моче-выделительной системы (пиелонефриты, пиелиты и пр.). Кроме того, ботулизм способствует активизации любых хронических воспалительных процессов, особенно со стороны женских половых органов [1, 2]. Кроме того, при ботулизме весьма часто регистрируются ятрогенные осложнения, к которым относятся все случаи лекарственной аллергии (и в первую очередь сывороточная болезнь), дисбио-зы на фоне длительного применения антибактериальных средств, постинъекционные инфильтраты, абсцессы, пролежни и пр.

Специфическим осложнением ботулизма можно считать поражение сердца в виде миокардиоди-строфии — ботулинический миокардит, возникающий на 7-15 день болезни [5]. Специфичность данного процесса подтверждает прямая связь частоты его возникновения с тяжестью основного процесса (т.е. с дозой токсина) и отсутствие таковой с наличием вторичных микробных осложнений или (и) интенсивностью медикаментозной терапии (в частности — с дозами ПБС), т.е. с гнойной интоксикацией и неспецифической аллерги-зацией [2, 5].

Порядок выписки больных из стационара

Четких сроков выписки больных ботулизмом из стационара не существует, т.к. они строго индивидуальны и зависят только от скорости обратного развития симптоматики, как основного процесса, так и осложнений последнего. Считается, что больной может быть выписан после полного восстановления актов глотания, фонации и артикуляции, и полного разрешения проявлений вторичных осложнений. При этом астенический синдром и умеренно выраженные нарушения зрения (невозможность читать мелкий шрифт), могут сохраняться в течение нескольких месяцев (5-6) и не являются показаниями к задержке пациентов в стационаре [3].

Приведенные данные указывают на необходимость настоящей работы, целью которой является оценка клинического течения ботулизма и анализ ошибок при постановке диагноза.

Материалы

и методы исследования

Проведен анализ 27 историй болезни пациентов с диагнозом «Ботулизм» в КИБ № 1 за период 20162017 гг. Статистическая обработка данных проведена с использованием стандартного пакета прикладных программ «STASTICA 6,0 MS Office».

Результаты исследований и обсуждение

Нами проанализировано 27 историй болезни с диагнозом «Ботулизм» за период 2016-2017 гг. Возраст больных составлял от 30 до 87 лет. Среди пациентов преобладали женщины — 20 (74%). Необходимо отметить, что основная часть пациенов (67%) поступала в стационар на 4-5-й день болезни и только 9 (33%) больных госпитализировались до 2-го дня болезни, что отражалось на тяжести течения болезни и длительности пребывания в стационаре.

При первичном обращении пациентов за медицинской помощью диагноз «Ботулизм» был поставлен только 8 больным, что составило 29% случаев, еще 8 пациентам — ПТИ, с подозрением на ОНМК госпитализировались также 8 (29%) больных. Не представляло возможности исключить алкогольное опьянение у двух больных, и с диагнозом «острый панкреатит» был госпитализирован 1 пациент.

На основании данных эпидемиологического анамнеза было установлено, что у 13 больных (48%) заболевание связано с употреблением грибов домашнего консервирования, у 5 (19%) —=копченой рыбы и у 9 (33%) — других консервов кустарного приготовления. Таким образом, употребление в пищу консервированных продуктов и копченостей накануне заболевания отмечено у 100% пациентов, однако только у 59% это было выявлено на догоспитальном этапе, и только у 41% на 2-4-е сутки от поступления в стационар, что привело к неверному диагнозу.

Необходимо отметить, что всех пациентов в первый день болезни беспокоила тошнота, слабость и сухость слизистых оболочек ротоглотки. Большая часть пациентов с жалобами на нарушение зрения (пелена перед глазами, двоение предметов, расплывчатость предметов), слабость, осиплость голоса, дизартрию были осмотрены неврологом в первый и последующие дни пребывания в стационаре, однако ботулизм заподозрен не был. У 62,5% больных (5 пациентов из 8) с первичным диагнозом ОНМК не был диагностирован предшествующий гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул), что послужило причиной ошибочной диагностики. Двое пациентов до госпитализации были осмотрены сразу несколькими специалистами (офтальмологом, хирургом и неврологом), что также не позволило своевременно поставить правильный диагноз. Вышеуказанные данные свидетельствуют о недостаточных знаниях эпиданамнеза и клиники ботулизма у медицинского персонала, необходимых для ранней диагностики ботулизма. Учитывая критерии тяжести основного заболевания, из 27 пациентов тяжелое течение зарегистрировано у 13 (48%), у 5 больных легкое течение

и 9 пациентов были со среднетяжелым течением. 17 пациентов были госпитализированы в РО, 13 из них нуждались в проведении исскуственной вентиляции легких (ИВЛ). Длительность ИВЛ составляла от 4 до 55 дней. Выписано с выздоровлением 26 больных. Один летальный исход у больной 87 лет был обусловлен поздним поступлением. Для диагностики ботулизма не требуется 100% лабораторной верификации диагноза, поэтому диагноз, как правило, ставится на основании клинических и эпидемиологических данных. Всем пациентам проводилось промывание желудка и кишечника с забором биологического материала для идентификации токсина до введения ПБС и только у 10 (37%) пациентов диагноз был подтвержден ла-бораторно. Токсин типа А определялся у 6 пациентов, типа В и Е — у 2-х пациентов, соответственно. Осложнений на введение ПБС не было зарегистрировано ни у одного пациента. Незамедлительное введение ПБС рекомендуется всем пациентам с подозрением или с диагнозом ботулизм. Поводом для отказа от введения сыворотки может служить лишь позднее поступление пациента с четким обратным развитием симптомов заболевания. Вышесказанное подтверждается следующими клиническими примерами.

Клинический пример № 1

Пациент Г., 58 лет, доставлен бригадой «Скорой медицинской помощи» в ИКБ № 2 11.09.2017г. с диагнозом «Острый гастроэнтерит неуточненной этиологии» на второй день болезни. Из эпидемиологического анамнеза известно, что 9 сентября пациент съел копченую рыбу кустарного приготовления, привезенную из Астрахани. На следующий день ощутил тяжесть в животе, слабость, тошноту, 5 раз была рвота съеденной пищей, однократно жидкий стул без патологических примесей. Пациент самостоятельно вызвал рвоту, раздражая заднюю стенку ротоглотки двумя пальцами, но самочувствие оставалось прежним. 11 сентября пациент обратился в «Скорую медицинскую помощь» и был госпитализирован с диагнозом «Острый гастроэнтерит» в КИБ № 2. 12.09.2017г. состояние больного ухудшилось, появились жалобы на двоение в глазах, сухость во рту, гнусавость голоса, в связи с этим диагноз «Кишечная инфекция» был снят и с подозрением на ботулизм пациент переведен в КИБ № 1.

Состояние при поступлении расценено как тяжелое. Сохраняются жалобы на слабость, двоение в глазах, сухость во рту, затруднение глотания жидкой пищи. Пациента беспокоят тяжесть в животе, осиплость голоса, чувство нехватки воздуха. При осмотре кожные покровы бледные. Частота дыхания — 16 в минуту. При аускультации выслушивается жесткое дыхание в нижних отделах. Пульс

ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту. Артериальное давление 125/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. При осмотре ротоглотки визуализируется провисание небной занавески. Живот при пальпации не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было с 11.09.2017г. Мочеиспускание свободное. Мимика сохранена, отмечается двусторонний полуптоз верхних век, двусторонний мидриаз, глоточный рефлекс не вызывается. Поставлен клинический диагноз «Ботулизм, тяжелое течение».

В отделении взята кровь на токсин ботулизма. С целью очищения желудка пациенту был установлен назогастральный зонд, и промывные воды собраны для лабораторного исследования. Также проведено очищение кишечника высокой сифонной клизмой с 5% гидрокарбонатом натрия. Внутривенно введена одна доза поливалентной ПБС (тип А 10000 МЕ, тип В 5000 МЕ, тип Е 10000 МЕ) в соответствии с инструкцией от 2000 г. Наличие афагии и риск развития у больного внезапной остановки дыхания явились показаниями для перевода пациента в ОРИТ, с проведением назотрахеальной интубации. ИВЛ проводилась в режиме В1РАР с учетом физиологических параметров.

Больному была назначена дезинтоксикационная терапия, для предотвращения осложнений, обусловленных вторичной бактериальной флорой, вводился внутривенно ципрофлоксацин по 0,4 г 2 раза в день в течение 10 дней. Энтеральное питание осуществлялось через назогастральный зонд до восстановления самостоятельного акта глотания. 19 сентября (7 дней ИВЛ) после полного восстановления акта дыхания и глотания пациент был экстубиро-ван и через два дня переведен в диагностическое отделение, в общую палату. В комплекс терапевтических мероприятий было включено 5 сеансов ГБО. Больной выписан на 21-й день болезни (29.09.2017) в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача поликлиники.

Данный клинический случай демонстрирует трудности диагности ботулизма на догоспитальном этапе. Начало заболевания с явлений гастроэнтерита послужило основанием для постановки диагноза кишечной инфекции неустановленной этиологии и только появившиеся с 3-го дня симптомы паралитического синдрома позволили заподозрить ботулизм. Течение болезни расценено как тяжелое, так как имели место афагия, бульбарные параличи и нарушение акта дыхания.

Клинический пример № 2

Пациент А., 48 лет переведен в КИБ № 1 из неврологического отделения терапевтического стационара 04.12.2016г с диагнозом «Ботулизм».

Из эпидемиологического анамнеза известно, что 2 декабря он один употреблял в пищу рыбные консервы в стеклянной таре, колбасу, буженину в вакуумной упаковке, купленные на загородной ярмарке.

Ухудшение самочувствия появилось на следующий день 03.12.2016г, когда появился дискомфорт в животе, дважды была рвота, до 6 раз жидкий стул без патологических примесей. За медицинской помощью не обращался, лекарственных препаратов не принимал. На следующий день (4 декабря) отметил снижение остроты зрения, двоение предметов, небольшую слабость, головокружение. Жидкого стула больше не было. Обратился в поликлинику к окулисту, который выявил паралич внутренней прямой мышцы правого глаза и с подозрением на ОНМК направил пациента на госпитализацию в неврологическое отделение терапевтического стационара г. Москвы, где после проведенного обследования, диагноз «Ишемический инсульт с двусторонним парезом взора бульбарным вестибулоатактическим синдромом» вызвал сомнение. Пациент был осмотрен инфекционистом, который предположил ботулизм. После промывания желудка и клизмы с 5% гидрокарбонатом натрия, в этот же день пациент был переведен в КИБ № 1. При поступлении состояние пациента расценено как средней тяжести, так как сохранялись жалобы на двоение в глазах, сухость во рту, головокружение, умеренную общую слабость. Гастроинтестинальный синдром регрессировал.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, чистые, отеков и геморрагий нет. При аускульта-ции дыхание в легких везикулярное. Частота дыхания — 16 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 68 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваюся. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стула в отделении нет. Мочеиспускание не нарушено. Мимика сохранена, двусторонний полуптоз верхних век, двусторонний мидриаз, выраженное расходящееся косоглазие, парез взора, глоточный рефлекс снижен. Сознание ясное. При поступлении больному незамедлительно введена одна доза поливалентной ПБС (тип А 10000 МЕ, тип В 5000 МЕ, тип Е 10000 МЕ) в соответствии с «инструкцией по применению сывороток противоботулинических типов А, В, С, Е и F очищенных концентрированных жидких», утвержденной 17.02.2000 г. Также больному проведена адекватная дезинтоксикационная терапия, стимуляция кишечника клизмой с 5% гидрокарбонатом натрия. Для предотвращения осложнений, обусловленных условно-патогенной бактериальной флорой, был назначен внутривенно цефтриаксон по 1,0 г 2 раза в день в течение 10 дней.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение инфекциониста по месту жительства на 13-й день болезни.

В данном клиническом случае продемонстрирована неправильная трактовка паралитического синдрома при ботулизме и недооценка эпидемиологического анамнеза, которые явились причиной постановки ошибочного диагноза «Инсульт».

Выводы

1. Знание эпиданамнеза и клинической картины данного заболевания позволит любому врачу в кратчайшие сроки госпитализировать больного в инфекционный стационар и предотвратить летальный исход.

2. Нарушение глотания жидкости любой степени выраженности свидетельствует о тяжелом течении заболевания и является показанием для немедленной госпитализации пациента в отделение реанимации.

3. В качестве специфической терапии всем больным ботулизмом необходимо внутривенное введение одной дозы ПБС согласно инструкции к препарату (дробное введение сыворотки по методу Безредка).

4. Дыхательная недостаточность при ботулизме проявляется чувством сдавления в груди, нарушением ритма дыхания, затруднением вдоха и выдоха вследствие поражения дыхательных мышц и диафрагмы и носит гиповентиляционный характер.

5. На эффективность комплексной терапии больных тяжелыми формами ботулизма влияет поддержание тесного психологического контакта медицинского персонала с пациентом, необходимое для создания у последнего «оптимистичной» позиции в отношении проводимых лечебных мероприятий.

Заключение

Таким образом, несмотря на четко выраженную клиническую картину ботулизма, большое количество диагностических ошибок может быть связано с тем, что заболевание встречается относительно редко, врачи недостаточно с ним знакомы и прине-брегают эпидемиологическим анамнезом. Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование, анализ данных литературы позволили установить, что на догоспитальном этапе наиболее часто вместо диагноза ботулизм диагностируют острую кишечную инфекцию, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, энцефалит, миастению.

Вместе с тем врач общей практики обязан владеть необходимыми и достаточными знаниями, позволя-

ющими своевременно заподозрить ботулизм, уметь оказать неотложную помощь, так как ранняя диагностика и своевременно проведенное патогенетически обоснованное лечение снижают частоту возможных при ботулизме осложнений и летальных исходов.

Список литературы/References:

1. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. М. Медицина. 1985; 200с.

Nikiforov V.N., Nikiforov, V.V. Botulism. M. Medicine. 1985; 200p. [in Russian].

2. Никифоров В.В. Ботулизм. В кн.: Инфекционные болезни: национальное руководство под ред. Ющука Н.Д., Венгерова Ю.Я. 2-е изд., перераб. и доп. М. ГЭОТАР-Медиа. 2018; 558-568.

Nikiforov V.V. Botulism. Infectious diseases: national leadership, ed. Yushchuk N.D., Vengerova Yu.Ya. M. GEOTAR-media. 2018;558-568 [in Russian].

3. Санин Б.И. Ботулизм. В кн.: Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебно-методическое пособие под ред. Лучшева В.И.

и Жарова С.Н. М. ГОУ ВПО РГМУ, МИМСР. 2004;219-239. Sanin B.I. Botulism. Selected lectures on infectious diseases and epidemiology. ed. Luchsheva V.I., Zharova S.N. M. RGMU, MIMSR. 2004;219-239 [in Russian].

4. Попелянский Я.Д., Фокин М.А., Пак С.Г. Поражение нервной системы при ботулизме. М. Медицина. 2000;192с. Popelansky J.D., Fokin M.A., Pak S.G. The defeat of the nervous system in botulism. M. Medicine. 2000;192p.

[in Russian].

5. Никифоров В.В., Томилин Ю.Н., Давыдов А.В. и др. Случай тяжелого течения ботулизма: 127 дней искусственной вентиляции легких. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013; 6:49-57. Nikiforov V.V., Tomilin Yu.N., Davydov A.V. Case of severe botulism: 127 days ot artificial lung ventilation. Epidemiology and infectious diseases. 2013; 6: 49-57 [in Russian].

6. ГОСТ Р 51740-2016 Технические условия на пищевую продукцию. Общие требования к разработке

и оформлению. 2018. Доступно: http://docs.cntd. ru/document/1200142432

GOST R 51740-2016 Technical specifications for food products. General requirements for development and design. 2018. In touch: http://docs.cntd.ru/document/1200142432 [in Russian].

7. Wendt S, Eder I, Wolfel R, Braun P, Lippmann N, Rodloff A. Botulism: Diagnosis and Therapy Dtsch Med Wochenschr. 2017 Sep;142 (17):1304-1312. doi: 10.1055/s-0043-112232. Epub 2017 Aug 29 (in German).

8. Sobel J. Botulism. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41 (8):1167—1173. doi.org/10.1086/444507

9. James G.C., Rashmi A., Miller J.E. Clostridium botulinum and the Clinical Laboratorian: A Detailed Review of Botulism, Including Biological Warfare Ramifications of Botulinum Toxin. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2004; 128 (6): 653-662.

Что такое ботулизм и как его лечить

Мне было 14, когда у отца и у меня обнаружили ботулизм. Классический случай: из вяленой речной рыбы, купленной на ближайшем рынке. Ели мы её на ужин, а ночью папу в полуобморочном состоянии увезла скорая.

В приёмном покое ставили то отравление, то инсульт, и лишь чудом пробегавший мимо каталки невропатолог, заметив отсутствие у новоприбывшего рефлексов, заподозрил неладное. Благодаря ему папу спасли, хоть это и обернулось тремя неделями в реанимации: временами — на аппарате искусственной вентиляции лёгких, временами — без сознания. Потом отец учился заново дышать, сидеть, ходить.

«Ботулизм имеет смазанную симптоматику», — позже говорили врачи. Именно поэтому его нередко определяют слишком поздно, когда человеку уже не помочь.

Мой юный организм справился лучше. Симптомы появились только на второй день, утром. Я проснулась, открыла глаза и увидела вокруг туман.

К тому времени мы с мамой перечитали все медицинские энциклопедии, до которых дотянулись. И я прекрасно понимала, что это значит. Сама собрала сумку, вызвала скорую. По-настоящему плохо мне стало уже в машине. К счастью, ненадолго — всего-то дней на пять и без реанимации. Мне повезло.

Но удача улыбается далеко не всем. Поэтому важно понимать, когда вызывать скорую. Это может спасти вам жизнь.

Что такое ботулизм

Ботулизм ^{— это отравление продуктами жизнедеятельности бактерий вида Clostridium botulinum. Микробы обитают в почве, а также в кишечнике многих животных и рыб — как правило, придонных, которые контактируют с песком и илом. В этом состоянии ботулиномикробы условно безобидны. Опасными они становятся, попав в среду с малым содержанием кислорода.}

В бескислородной среде бактерии активно размножаются и выделяют токсины — один из самых сильных из известных человечеству ядов ^.

Ботулотоксины блокируют работу нервной системы и вызывают паралич мышц по всему телу, включая те, что обеспечивают дыхание и сердцебиение.

Откуда берётся ботулизм

Существует ^{три основных способа заражения организма ботулинобактериями.}

1. С пищей

Споры бактерий могут находиться в консервированных продуктах, если те готовят или хранят при недостатке кислорода. Также опасны продукты, которые изначально плохо вымыты и некачественно термически обработаны. Часто это:

мясная тушёнка;
консервированные грибы, фрукты, овощи (особенно зелёная фасоль, шпинат, свёкла), приправы;
тушёный в фольге картофель;
ветчина, сосиски;
вяленая, копчёная, сушёная речная рыба;
готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.

Попадая в кишечник, бактерии Clostridium botulinum начинают активно производить яд.

2. Через раны

Иногда бактерии проникают в организм через мельчайшие повреждения кожи. Затем произведённый микробами токсин вместе с кровотоком распространяется по всему организму. Раневой ботулизм нередко фиксируется у людей, употребляющих героин. Этот наркотик может содержать споры опасных бактерий.

3. От матери к младенцу

Младенческий ботулизм — заболевание первого года жизни. Если мать съела продукт с Clostridium botulinum, опасные микробы могут попасть в организм малыша вместе с молоком. Также иногда происходят случаи заражения через мёд или кукурузный сироп, которыми смазывают пустышки младенцев.

Каковы симптомы ботулизма

Болезнь развивается стремительно, так что первые симптомы можно и пропустить. Как правило, признаки отравления появляются через 12–36 часов после употребления заражённой пищи. Однако в зависимости от количества микробов могут развиться и в период от 4 часов до 8 суток.

Поначалу симптомы смазаны, однако есть один характерный.

Если резко ухудшилось зрение — двоится в глазах, окружающий мир кажется утонувшим в тумане, — и при этом недавно вы ели консервы или вяленую рыбу, срочно вызывайте скорую.

Изменения зрения — один из самых первых признаков ботулизма. Его сопровождают или чуть позже присоединяются другие:

головокружение;
сильная мышечная слабость;
сухость во рту;
проблемы с глотанием;
ощущение недостатка воздуха, затруднённое дыхание;
ухудшения речи — она становится невнятной;
незначительное (не до лихорадки!) повышение температуры;
опущение век — обоих или одного;
тошнота, рвота;
диарея или запор, вздутие живота.

Что делать, если есть подозрение на ботулизм

Немедленно звонить в скорую. Наиболее опасные осложнения ботулизма — остановка дыхания и работы сердца. Заболевание развивается непредсказуемо, и в какой момент больной перестанет, например дышать, предвидеть нельзя. Поэтому всех людей с подозрением на ботулизм обязательно госпитализируют в стационар.

Учтите: чем раньше начать лечение, тем выше шансы обойтись без осложнений, да и выжить в целом.

Если вы незадолго до появления симптомов ели консервы или другие потенциально опасные продукты, не забудьте рассказать об этом медикам.

Поставить правильный диагноз бывает сложно ^{, поскольку симптомы при ботулизме схожи с признаками некоторых других заболеваний — инсульта, миастении, синдрома Гийена-Барре. Поэтому информация о том, что вы ели, может оказаться критически важной.}

Если у врачей останутся подозрения, они назначат ряд анализов. Среди них могут быть:

Лабораторные тесты. Речь об анализах крови, мочи, кала, рвотных масс, промывных вод желудка, чтобы выявить в них ботулотоксин.
Электромиография. Это исследование проводимости нервных волокон в мышечных тканях, чтобы выяснить, насколько их поразил паралич.
Исследования спинномозговой жидкости.
Сканирование головного мозга.

Как лечить ботулизм

Только в условиях стационара — домашнее лечение смертельно опасно. Вот что делают врачи. Все мероприятия проводятся быстро, по возможности даже одновременно.

1. Восстанавливают дыхание

При необходимости заражённого подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

2. Очищают организм от токсинов

В случае пищевого отравления заболевшему промывают желудок и делают клизмы. Если речь идёт о раневом ботулизме, хирург может иссечь рану вместе с окружающей тканью.

3. Вводят антитоксическую сыворотку

Она связывается с токсином, который уже циркулирует в крови и скопился в нервной ткани, и не даёт ему дальше повреждать нервы.

Плохая новость: устранить уже нанесённый ядом ущерб сыворотка не может. Если он велик, человека спасти невозможно.

Хорошая новость: нервы восстанавливаются. Многие люди полностью выздоравливают, однако на это могут уйти месяцы реабилитационной терапии — придётся заново учиться говорить, глотать, дышать, ходить.

4. При раневом ботулизме назначают антибиотики

Но здесь важно учитывать, что при других видах болезни антибиотики категорически противопоказаны. Они могут ускорить выделение бактериями токсина.

Как не заразиться ботулизмом

Американский Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует ^{соблюдать следующие правила безопасности.}

1. Будьте осторожны с пищевыми продуктами

Проверяйте срок годности покупных консервов. Не ешьте их, если банка вздулась.
Если вы консервируете фрукты, овощи, мясо, рыбу дома, тщательно мойте их и стерилизуйте банки.
Не ешьте вяленую, копчёную, солёную рыбу, если нет подтверждения качества её обработки.
Исключите домашние колбасы и копчёности из своего рациона, если не уверены, что они правильно приготовлены.

2. Не давайте мёд малышам младше 12 месяцев

Для детей от года и старше этот продукт уже безопасен.

3. Промывайте полученные раны сразу после их появления

Лучше всего делать это водой с мылом. Будьте тщательны.

Дальнейшее амбулаторное лечение, дополнительное стационарное лечение, стационарные и амбулаторные лекарства

Hill SE, Iqbal R, Cadiz CL, Le J. Пищевой ботулизм лечится гептавалентным антитоксином ботулизма. Энн Фармакотер . 2013 Февраль 47 (2): e12. [Медлайн].

Котан Д., Айгуль Р., Джейлан М., Йиликоглу Ю. Клинически и электрофизиологически диагностированная ботулиническая интоксикация. BMJ Case Rep . 2013 г. 3 января 2013 г .: [Medline].

König H, Gassman HB, Jenzer G.Поражение глаз при доброкачественном ботулизме B. Am J Ophthalmol . 1975 сентябрь 80 (3, часть 1): 430-2. [Медлайн].

Даниэль М. Альберт; Джоан Миллер; Дмитрий Т Азар; и другие. Системные бактериальные инфекции и глаза. Принципы и практика офтальмологии Альберта и Якобека . Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 1994. 37: 306-10. [Полный текст].

[Рекомендации] Босси П., Тегнелл А., Бака А. и др. Руководство Биша по клиническому ведению ботулизма и ботулизма, связанного с биотерроризмом. евро Surveill . 2004 15 декабря. 9 (12): E13-4. [Медлайн].

Пассаро Д. Д., Вернер С. Б., Макги Дж. И др. Раневой ботулизм, связанный с употреблением героина с черной смолой, среди потребителей инъекционных наркотиков. JAMA . 1998, 18 марта. 279 (11): 859-63. [Медлайн].

Shaffer N, Wainwright RB, Middaugh JP, et al. Ботулизм у коренных жителей Аляски. Роль изменения практики приготовления и потребления пищи. Вест Дж. Мед . 1990 Октябрь 153 (4): 390-3.[Медлайн].

Юань Дж., Инами Дж., Мохле-Боэтани Дж., Вуджа Диджей. Рецидивирующий раневой ботулизм среди потребителей инъекционных наркотиков в Калифорнии. Clin Infect Dis . 2011 г. 1. 52 (7): 862-6. [Медлайн].

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Виды ботулизма. CDC. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/botulism/definition.html. 8 мая 2017 г .;

Angulo FJ, Getz J, Taylor JP, et al. Крупная вспышка ботулизма: опасный печеный картофель. J Заразить Dis . 1998 июл.178 (1): 172-7. [Медлайн].

Сент-Луис, штат Мэн, Пек Ш., Бауэринг Д. и др. Ботулизм от измельченного чеснока: задержка выявления серьезной вспышки. Энн Интерн Мед. . 1988 Март 108 (3): 363-8. [Медлайн].

Lowes R. FDA одобрило первый гептавалентный антитоксин против ботулизма. Медицинские новости Medscape. 25 марта 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/781389. Доступ: 3 апреля 2013 г.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.FDA одобрило использование первого антитоксина против ботулизма для нейтрализации всех семи известных серотипов токсина ботулинического нерва. FDA. 22 марта 2013 г. Доступно по адресу http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm345128.htm. Доступ: 3 апреля 2013 г.

Hill SE, Iqbal R, Cadiz CL, Le J. Пищевой ботулизм, обработанный семивалентным антитоксином против ботулизма. Энн Фармакотер . 2013 Февраль 47 (2): e12. [Медлайн].

Уэбб Р.П., Смит Л.А.. Что дальше для разработки вакцины против ботулизма ?. Вакцины Expert Rev . 2013 май. 12 (5): 481-92. [Медлайн].

Арнон СС. Создание и разработка государственного орфанного препарата Human Botulism Immune Globulin. Педиатрия . 2007 апр. 119 (4): 785-9. [Медлайн].

Cai S, Singh BR, Sharma S. Диагностика ботулизма: от клинических симптомов до тестов in vitro. Crit Rev Microbiol . 2007 апрель-июнь. 33 (2): 109-25. [Медлайн].

Кардосо Ф, Янкович Дж.Клиническое применение нейротоксинов ботулина. Curr Top Microbiol Immunol . 1995. 195: 123-41. [Медлайн].

Черингтон М. Ботулизм: обновление и обзор. Семин Нейрол . 2004 июня, 24 (2): 155-63. [Медлайн].

Клемменс М.Р., Белл Л. Детский ботулизм с плохим кормлением и летаргией: обзор 4 случаев. Скорая педиатрическая помощь . 2007 июля 23 (7): 492-4. [Медлайн].

Кричли Э.М., Митчелл Дж. Д.Человеческий ботулизм. Br J Hosp Med . 1990 апр. 43 (4): 290-2. [Медлайн].

Fox CK, Кит Калифорния, Стробер JB. Последние достижения в области детского ботулизма. Педиатр Нейрол . 2005 г., 32 (3): 149-54. [Медлайн].

Глик Д., Харрисон К., Давуди М. и др. Общественное мнение и информирование о рисках ботулизма. Биосекур Биотеррор . 2004. 2 (3): 216-23. [Медлайн].

Халлетт М. Яд одного человека — клиническое применение ботулотоксина. N Engl J Med . 1999, 8 июля. 341 (2): 118-20. [Медлайн].

Hatheway CL. Ботулизм: современное состояние болезни. Curr Top Microbiol Immunol . 1995. 195: 55-75. [Медлайн].

Ян Р., Ниманн Х. Молекулярные механизмы клостридиальных нейротоксинов. Ann N Y Acad Sci . 1994 15 сентября. 733: 245-55. [Медлайн].

Лоуренс Д.Т., Добмайер С.Г., Бектел Л.К. и др. Пищевое отравление. Emerg Med Clin North Am .2007 май. 25 (2): 357-73; аннотация ix. [Медлайн].

Лекур Х., Рамос Х., Алмейда Б. и др. Пищевой ботулизм. Обзор 13 вспышек. Arch Intern Med . 1988 Март 148 (3): 578-80. [Медлайн].

Длинный SS. Детский ботулизм и лечение с помощью BIG-IV (BabyBIG). Pediatr Infect Dis J . 2007 марта, 26 (3): 261-2. [Медлайн].

Огума К., Фуджинага Ю., Иноуэ К. Структура и функция токсинов Clostridium botulinum. Микробиол Иммунол . 1995. 39 (3): 161-8. [Медлайн].

Роблот П., Роблот Ф, Фошер Дж. Л. и др. Ретроспективное исследование 108 случаев ботулизма в Пуатье, Франция. J Med Microbiol . 1994 июн 40 (6): 379-84. [Медлайн].

Скьяво Г., Россетто О., Тонелло Ф. и др. Внутриклеточные мишени и металлопротеазная активность нейротоксинов столбняка и ботулизма. Curr Top Microbiol Immunol . 1995. 195: 257-74. [Медлайн].

Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL. Ботулизм в Соединенных Штатах: клинический и эпидемиологический обзор. Энн Интерн Мед. . 1998, 1 августа. 129 (3): 221-8. [Медлайн].

Слейтер П.Е., Аддисс Д.Г., Коэн А. и др. Пищевой ботулизм: международная вспышка. Int J Epidemiol . 1989 Сентябрь 18 (3): 693-6. [Медлайн].

Собел Дж., Такер Н., Сулка А. и др. Пищевой ботулизм в США, 1990-2000 гг. Emerg Infect Dis . 2004 Сентябрь 10 (9): 1606-11. [Медлайн].

Варма Ю.К., Кацитадзе Г., Мойскрафишвили М. и др. Признаки и симптомы, указывающие на смерть пациентов с пищевым ботулизмом — Республика Грузия, 1980-2002 гг. Clin Infect Dis . 2004 г., 1. 39 (3): 357-62. [Медлайн].

Weber JT, Goodpasture HC, Alexander H, et al. Раневой ботулизм у пациента с абсцессом зуба: история болезни и обзор. Clin Infect Dis .1993 Май. 16 (5): 635-9. [Медлайн].

Wilcox PG, Моррисон, штат Нью-Джерси, Парди, Р. Восстановление дыхательных мышц и мышц верхних дыхательных путей и выполнение упражнений после ботулизма типа А. Сундук . 1990 Сентябрь 98 (3): 620-6. [Медлайн].

Anderson ER Jr. Надлежащая доза, подготовка и хранение ботулинического нейротоксина серотипа A. Am J Health Syst Pharm . 2004 15 ноября. 61 (22 Дополнение 6): S24-9. [Медлайн].

Лечение ботулизма | Cochrane

Обзорный вопрос

Мы рассмотрели данные о влиянии медикаментозного лечения на ботулизм человека.

Предпосылки

Ботулизм — серьезное заболевание, которое начинается внезапно и вызывает паралич (неспособность использовать мышцы). Причиной ботулизма является микроб под названием Clostridium botulinum . Если болезнь не лечить, многие люди с ботулизмом умрут. Существует четыре основных типа ботулизма: взрослые и младенческие типы, при которых кишечник инфицирован; ботулизм из-за зараженной пищи; и раневой ботулизм.

Мы провели поиск клинических испытаний лекарств от любого из четырех основных типов ботулизма.Мы оценили влияние лечения на уровень смертности в больнице от любой причины в течение четырех недель после заражения. Нас также интересовали случаи смерти в течение 12 недель, продолжительность пребывания в больнице, необходимость в аппарате ИВЛ для облегчения дыхания (искусственная вентиляция легких), кормление через зонд и вредные события лечения.

Характеристики исследования

Наш поиск в медицинской литературе выявил одно релевантное исследование, посвященное детскому ботулизму. Лечение представляло собой разовую дозу лекарства, изготовленного из иммунных белков человека (человеческий ботулинический иммуноглобулин для внутривенного введения, или BIG-IV).Пятьдесят девять младенцев получали BIG-IV, а 63 младенцев получали плацебо (неактивное лечение). За каждым участником исследования наблюдали в течение всего срока их госпитализации. Это исследование спонсировалось Министерством здравоохранения Калифорнии.

Ключевые результаты и достоверность доказательств

Ни в одной из групп испытания не было смертей. Младенцы, получавшие BIG-IV, в среднем проводили в больнице примерно на три недели меньше (т.8 недель против 4,4 недель). Средняя продолжительность зондового питания в группе BIG-IV была более чем на шесть недель меньше, чем в группе плацебо (т.е. 3,6 против 10 недель). Риск вредных эффектов лечения при BIG-IV был, вероятно, не выше, чем при неактивном лечении. Доказательства были в основном средней достоверности (низкая достоверность в отношении времени, проведенного на ИВЛ).

Обзор показывает, что BIG-IV, вероятно, сокращает время госпитализации; может сократить время нахождения на аппарате ИВЛ; и, вероятно, сокращает продолжительность зондового питания по сравнению с плацебо.С другой стороны, мы не нашли никаких доказательств в пользу или против применения антитоксина против ботулизма или других средств лечения ботулизма.

Доказательства актуальны по состоянию на январь 2018 г., когда мы обновили результаты поиска и не обнаружили новых испытаний.

Департамент здравоохранения штата Вашингтон

Причина: Бактериальный токсин из Clostridium botulinum , в основном типов A, B и E.

Болезнь и лечение: Формы: пищевой ботулизм (проглоченный токсин), раневой ботулизм (выработка токсина в инфицированной ране), детский ботулизм (токсин, вырабатываемый в кишечнике ребенка младше года) , ботулизм, колонизирующий взрослых, (токсин, вырабатываемый в кишечнике взрослого) и ботулизм при вдыхании, (вдыхание токсина, которое не происходит естественным образом).Паралич начинается с лицевых мышц и часто прогрессирует с вовлечением дыхательных мышц. У младенцев может быть слабый плач, трудности с кормлением, ведущие к потере веса, и слабость. Лечение представляет собой поддерживающую терапию плюс либо человеческий гипериммунный глобулин ботулизма (BIG-IV) для младенцев, либо антитоксин против ботулизма для детей старшего возраста и взрослых. При раневом ботулизме назначают антибиотики.

Источники: Споры C. botulinum обычны в почве. Неизвестно о постоянном воздействии на младенцев.Неправильно обработанные домашние консервы вызывают пищевой ботулизм. Раневой ботулизм связан с подкожной инъекцией героина черной смолы («лопание кожи»).

Дополнительные риски: Случаи младенческого ботулизма обычно возникают у детей в возрасте до 3 месяцев (почти всегда до 6 месяцев), находящихся как на грудном вскармливании, так и на искусственном вскармливании.

Профилактика: Соблюдайте процедуры безопасного домашнего консервирования. Перед употреблением отварите опасные домашние консервы (т. Е. Слабокислые, не маринованные продукты).

Последние тенденции в Вашингтоне: Ежегодно поступает от 0 до 4 сообщений о ботулизме пищевого происхождения, от 0 до 9 сообщений о детском ботулизме и от 0 до 7 сообщений о раневом ботулизме. Почти все — типа А.

Цель отчетности и надзора

Чтобы помочь в диагностике потенциальных случаев и облегчить быстрое введение антитоксина или иммуноглобулина ботулизма при наличии показаний.
Для пищевого ботулизма для выявления зараженных продуктов питания и предотвращения дальнейшего воздействия.
Для пищевого ботулизма — для выявления и обеспечения надлежащей оценки и ухода за другими людьми, которые могут подвергаться непосредственному риску заболевания, поскольку они уже съели соответствующую пищу.
Для раневого ботулизма, чтобы предупредить других, кто подвергается риску, о важности своевременного выявления болезни и получения медицинской помощи.

Требования к юридической отчетности

Поставщики медицинских услуг: незамедлительно подлежат уведомлению в местные органы здравоохранения
Медицинские учреждения: незамедлительно подлежат уведомлению в местные органы здравоохранения
Лаборатории: Clostridium botulinum немедленно подлежит уведомлению в местную юрисдикцию здравоохранения.Требуется сдача образца — сыворотка и / или стул; любые другие доступные образцы (т. е. продукты питания, представленные при подозрении на пищевое происхождение; удаленная ткань, представленная при подозрении на раневой ботулизм) (2 рабочих дня)
Местные органы здравоохранения: подозреваемых и подтвержденных случаев немедленно , подлежащих уведомлению Департамента здравоохранения штата Вашингтон (DOH) по эпидемиологии инфекционных заболеваний (1-877-539-4344)

Ботулизм Артикул

Непрерывное образование

Ботулизм — это редкий, потенциально смертельный синдром диффузного вялого паралича, вызываемый ботулиническим нейротоксином (BoNT), который вырабатывается бактерией Clostridium botulinum.Он начинается с паралича черепных нервов, который прогрессирует до симметричной слабости туловища и конечностей с возможным вялым параличом. В этом упражнении описывается оценка и лечение ботулизма, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

Определите виды Clostridium в этиологии ботулизма.
Опишите патофизиологию ботулизма.
Объясните применение антитоксина в лечении ботулизма.
Обобщите важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для улучшения результатов для пациентов, страдающих ботулизмом.

Введение

Ботулизм — это редкий, но потенциально смертельный синдром диффузного вялого паралича, вызванного нейротоксином ботулина (BoNT), экзонейротоксином, вырабатываемым бактерией Clostridium botulinum .С момента признания вируса пищевого происхождения в Германии и Бельгии в 1800-х годах было описано несколько других этиологий ботулизма, включая раневой ботулизм, ятрогенный ботулизм и ингаляционный ботулизм. В то время как введение поливалентного антитоксина к нейротоксину ботулина смягчает клиническое течение ботулизма, настоящего антидота не существует, и лечение по-прежнему полагается на несколько недель механической вентиляции и других ресурсоемких методов лечения, пока восстанавливаются нервно-мышечные сигнальные механизмы организма.Самый сильный яд, известный человеку, нейротоксин ботулина, относительно просто производить, хранить и рассеивать, и поэтому он вызывает большой интерес у оборонных организаций по всему миру. [1]

Этиология

Ботулизм — это нейропаралитический синдром, который возникает в результате системных эффектов экзонейротоксина, продуцируемого грамположительными палочковидными спорообразующими облигатно-анаэробными бактериями Clostridium botulinum .Другие виды Clostridium ( Clostridium butyricum , Clostridium baratii ) также иногда производят токсин. C. botulinum — это гетерогенная и широко распространенная группа бактерий, обычно разделенная на четыре группы (группы I, II, III и IV) на основе физиологических характеристик. C. botulinum легко выделяется из почвы, морских отложений, морепродуктов, фруктов и овощей. Он образует термостойкие споры, которые прорастают в анаэробных условиях, богатых субстратом, и превращаются в бациллы, продуцирующие токсины.[2] [3]

Ботулинический нейротоксин считается самым смертоносным из известных токсинов из-за его высокой активности и летальности с летальной дозой (LD50 — количество, необходимое для уничтожения 50% исследуемого образца) от 1 до 3 нг ( нанограмм) токсина на килограмм (кг) массы тела. Вялый паралич ботулизма является результатом необратимого ингибирования высвобождения ацетилхолина (АХ) на пресинаптическом нервном окончании нервно-мышечных соединений (НМС). Ботулизмом можно заразиться в результате воздействия предварительно сформированного токсина через неправильно хранящуюся пищу, ятрогенную инъекцию или биотерроризм, или он может быть результатом системного высвобождения токсина in vivo, как в случаях младенческого и раневого ботулизма.

Эпидемиология

С 1973 года Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) поддерживают Национальную систему надзора за ботулизмом для отслеживания случаев ботулизма в Соединенных Штатах. За 5 лет с 2011 по 2015 год в среднем регистрировалось 162 случая ботулизма в год. Соответствующие пропорции каждого типа ботулизма варьировались от 71% до 88% для детского ботулизма, от 1% до 20% для пищевого ботулизма, 5-10% для раненого ботулизма и от 1% до 4% для ботулизма другого или неизвестного происхождения.За исключением редких крупных вспышек (например, вспышка пищевого ботулизма в Огайо в апреле 2015 г. составила только 27 случаев), общее количество случаев ботулизма и относительные доли каждого подтипа оставались относительно стабильными в течение последних 10 лет. В Соединенных Штатах не было зарегистрировано случаев ботулизма, вызванного биотерроризмом, и только один зарегистрированный случай ятрогенного ботулизма возник в результате использования нелицензированной высококонцентрированной формы BoNT. [4] [5]

Смертность от ботулизма низкая.До 1950-х годов уровень смертности от пищевого ботулизма составлял 60-70%. За период 1975-2009 гг. Общая смертность составила 3,0%, из них 109 случаев смерти от ботулизма среди 3618 случаев ботулизма. Было зарегистрировано 18 [менее 1%] случаев смерти от 2352 случаев детского ботулизма, 61 [7,1%] случаев смерти от 854 случаев пищевого ботулизма, 18 [5,0%] случаев смерти от 359 случаев раневого ботулизма и 12 [22,6%] случаев смерти из 53 случаев ботулизма другого или неизвестного происхождения.

Патофизиология

Ботулинический нейротоксин представляет собой белок 150 кДа, который включает тяжелую цепь 100 кДа и легкую цепь 50 кДа, соединенные одним дисульфидным мостиком.Существует восемь различных серотипов BoNT, от A (BoNT / A) до H (BoNT / H), на основе распознавания поликлональной сывороткой. Подтипы токсинов A, B, E и редко F, G и H вызывают заболевание человека. Подавляющее большинство случаев, зарегистрированных в США, вызвано BoNT / A и BoNT / B. В то время как большинство штаммов C. botulinum продуцируют только один серотип токсина, были идентифицированы двойные штаммы, продуцирующие токсин. Токсин типа A является наиболее сильнодействующим, за ним следует BoNT / B.

Способ попадания токсина в кровоток зависит от типа воздействия.При младенческом ботулизме отсутствие устойчивой иммунной системы способствует размножению вырабатывающих токсин колоний C. botulinum в пищеварительном тракте или бронхиолах после проглатывания или вдыхания спор. После высвобождения BoNT мигрирует через трансцитоз через барьер слизистой оболочки (кишечного или легочного эпителия) в кровоток. Попадание предварительно сформированного токсина в неправильно хранящуюся пищу приводит к пищевому ботулизму, который затем всасывается в кишечном тракте так же, как детский ботулизм.Раневой ботулизм является результатом прорастания спор C. botulinum в омертвевшей ткани, чаще всего в результате подкожной инъекции запрещенных препаратов, зараженных спорами, с высвобождением BoNT в местное кровообращение.

Попав в кровоток, BoNT перемещается и связывает пресинаптические нервные окончания произвольных моторных и вегетативных НМС. Фрагмент тяжелой цепи токсина способствует эндоцитозу, после чего легкая цепь расщепляется и высвобождается в цитозоль.Легкая цепь нацелена и расщепляет серотип-специфические мишени полипептидного комплекса SNARE (SNAP-25, VAMP или синтаксин), белков, необходимых для слияния ACh-содержащих везикул с пресинаптической мембраной. Слияние обеспечивает экзоцитоз ACh в НМС и деполяризацию постсинаптической мембраны. Расщепляя эти слитые комплексы, BoNT блокирует высвобождение пресинаптического ACh и подавляет сокращение мышц, вызывая вялый паралич. Несмотря на серотип-специфические различия в сайтах-мишенях, все серотипы BoNT разделяют нижележащий синдром вялого паралича, вторичный по отношению к неспособности высвобождения ACh в NMJ.

Токсикокинетика

После воздействия BoNT время до появления симптомов зависит от дозы токсина и соответствующей кинетики абсорбции. Для пищевого ботулизма симптомы обычно проявляются в течение 12–72 часов после приема зараженной пищи, хотя зарегистрировано время начала от 2 часов до 8 дней. Для инфекционного (то есть раневого и младенческого) ботулизма начало зависит от времени воздействия спор, времени до прорастания и от того, как быстро образующиеся в результате колонии вырабатывают достаточное количество BoNT, чтобы вызвать симптомы, которые широко варьируются в зависимости от вида бактерий, серотипа токсина и возраста пациента. и иммунологический статус.

После появления симптома продолжительность симптомов зависит от дозы токсина, выведения токсина и регенерации расщепленных полипептидных компонентов комплекса SNARE. LD50 BoNT составляет от 1 нг / кг до 3 нг / кг массы тела. Меньшие дозы влияют на меньшее количество компонентов SNARE и выводятся быстрее, чем большие дозы. Период полувыведения (t1 / 2) каждого серотипа токсина неизвестен, однако на мышиной модели BoNT / A, вводимой парентерально, t1 / 2 в сыворотке крови составляет приблизительно 230 минут.

Удаление BoNT из крови усиливается введением серотип-специфических нейтрализующих антител (антитоксина), которые ограничивают общее количество комплексов SNARE, на которые воздействует токсин. После связывания антитоксином BoNT блокируется в печени и селезенке. Время до введения антитоксина существенно влияет на клиническое течение. В одном исследовании младенческого ботулизма у нелеченных младенцев была значительно более длительная продолжительность искусственной вентиляции легких (2,4 недели по сравнению с 0,7 недели), госпитализация (5.7 недель против 2,6 недель) и зондового кормления (10 недель против 3,6 недель) по сравнению с леченными младенцами. Аналогичным образом было показано, что более раннее введение антитоксина (менее 12 часов) сокращает продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии как при пищевом, так и при раневом ботулизме.

Регенерация полипептидов SNARE требуется для возобновления нормального высвобождения ACh и мышечной функции и частично связана со специфическими полипептидными мишенями серотипов BoNT. Недавнее исследование, сравнивающее активность BoNT / A с BoNT / B, показало значительно более длительное время до регенерации целевого белка BoNT / A SNAP-25.Отчеты о случаях детского ботулизма, вызванного различными видами Clostridium , которые разрабатывают серотипы BoNT / E и BoNT / F, описывают гораздо более быстрое начало и исчезновение симптомов по сравнению со случаями, вызванными типичным BoNT / A, что дополнительно подтверждает важность компонента SNARE. регенерация на время синдрома.

История и физика

Ботулизм классически начинается с параличей черепных нервов («бульбарные симптомы»), которые прогрессируют до симметричной нисходящей слабости туловища, конечностей и гладких мышц с возможным вялым параличом.У пациентов обычно нет сенсорных нарушений, за исключением нечеткости зрения, хотя иногда наблюдаются парестезии. Типичные ранние симптомы включают диплопию (нарушение зрения), дисфагию (затруднение глотания), дисфонию (изменение голоса) и дизартрию (невнятную речь), что отражает высокую восприимчивость отводящих пресинаптических окончаний черепных нервов к активности BoNT. Вовлечение диафрагмы вызывает дыхательную недостаточность, часто требующую интубации и искусственной вентиляции легких. Параличи вегетативных гладких мышц вызывают запор и задержку мочи.Пищевой ботулизм часто сопровождается болями в животе, тошнотой и рвотой, которые начинаются через 12–72 часа после приема предварительно сформированного токсина.

Проявления и тяжесть детского ботулизма различны из-за разного размера инокулята, восприимчивости хозяина и времени до появления. Ранние симптомы часто включают запор, слабость, трудности с кормлением, слабый плач и слюнотечение. «Висящий ребенок» с глобальной гипотонией подразумевает необходимость немедленной интубации и искусственной вентиляции легких.

Раненый ботулизм следует подозревать у пациентов с бульбарными симптомами и целлюлитом, вторичным по отношению к подкожному введению запрещенных препаратов. Время инкубации раневого ботулизма составляет от 5 до 15 дней с момента внесения спор. Раневой ботулизм — единственный вариант, сопровождающийся лихорадкой и признаками инфекции.

Оценка

Многие проявления ботулизма неуловимы, и их легко упустить. Поскольку терапию следует назначать как можно раньше, а лабораторное подтверждение ботулизма занимает несколько дней, лечение часто проводится только на основании клинических подозрений.Поэтому очень важны тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Электрофизиологические исследования (электромиограмма / ЭМГ) могут подтвердить предположительный диагноз, основанный на анамнезе и физическом обследовании, пока не получены результаты лабораторных исследований. [6]

Лабораторное подтверждение ботулизма может быть получено с помощью анализов сыворотки и стула на BoNT, микроскопии кала на наличие спор, культур стула и посевов из ран в случае ботулизма раны. Лабораторные испытания для обнаружения BoNT традиционно основывались на анализе летальности на мышах, при котором живой мыши вводили образец кала или сыворотки от субъекта и наблюдали за признаками ботулизма и смерти.Попытки разработать иммунологические анализы для обнаружения BoNT (ELISA, электрохемилюминесценция) страдают от некачественных антител и смешиваются с факторами в сложных матрицах, таких как стул и сыворотка, с, следовательно, низкой чувствительностью. Анализы эндопептидаз продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность и все еще находятся в стадии разработки.

Лечение / ведение

Лечение ботулизма состоит из введения антитоксина, госпитализации, тщательного наблюдения, респираторной поддержки по мере необходимости и санации раны плюс антибиотики в случае ботулизма раны.Любой пациент с клиническими проявлениями, касающимися ботулизма, должен быть немедленно госпитализирован для тщательного наблюдения. Антитоксиновая терапия, доступная для медицинских работников, в настоящее время существует в двух формах: гептавалентный сывороточный антитоксин лошади, показанный для пациентов старше 1 года, и человеческий иммуноглобулин, показанный для младенцев в возрасте до 1 года. Гептавалентный антитоксин лошадиной сыворотки содержит антитела к BoNT / A. -BoNT / G и доступен через государственные департаменты здравоохранения и CDC. [7] [8]

При подозрении на ботулизм врач должен немедленно обратиться за помощью в свой региональный центр по борьбе с отравлениями, в Департамент здравоохранения штата или в Центр неотложных операций директора CDC.Если подозрение велико и симптомы прогрессируют, показано немедленное получение и введение антитоксина. Доза для взрослых — один флакон. Дозу для младенцев, детей и подростков следует устанавливать вместе с Poison Control.

Тщательный мониторинг должен включать частую клиническую оценку вентиляции, перфузии и целостности верхних дыхательных путей, непрерывную пульсоксиметрию, спирометрию и измерение газов артериальной крови. Следует рассмотреть возможность интубации у пациентов с нарушением дыхательных путей или жизненной емкостью менее 30% от прогнозируемой.

При ботулизме раны после введения антитоксина показана санация раны и антибиотикотерапия. Соответствующие схемы включают три миллиона единиц пенициллина G внутривенно (IV) каждые 4 часа или метронидазол 500 мг каждые 8 часов для пациентов с аллергией на пенициллин. Аминогликозиды относительно противопоказаны, поскольку было показано, что они усиливают нервно-мышечную блокаду, вызванную ботулизмом. Антибиотики не следует использовать при детском ботулизме из-за возможного высвобождения BoNT после лизиса клеток.Дополнительные методы лечения включают полное парентеральное питание в случаях тяжелой кишечной непроходимости и орошение всего кишечника в случаях пищевого ботулизма без тяжелой кишечной непроходимости.

Другие меры

Агрессивная поддерживающая терапия в отделении интенсивной терапии
Наблюдать за дыхательными путями, поскольку дыхательная недостаточность является частым явлением
Монитор жизненно важных функций, оксигенации и газов артериальной крови
Интубация при малейшем намеке на респираторный дистресс
Некоторым пациентам для удаления секрета требуется трахеостомия
Не давайте соли магния, так как они могут усилить нервно-мышечный блок
Вставьте Фолея и обеспечьте профилактику стрессовой язвы

Дифференциальная диагностика

Семейная средиземноморская лихорадка

Гипертиреоз и тиреотоксикоз

Цереброваскулярная болезнь ствола головного мозга

Осложнения

Нозокомиальные инфекции
UTI
Тромбофлебит
Тромбоз глубоких вен
Пролежни
Контракты
Неспособность процветать

Жемчуг и другие предметы

Вакцины

Исследованный пятивалентный ботулинический токсоид доступен для лиц с повышенным риском воздействия BoNT, таких как лабораторные работники и военнослужащие.Вакцины, одобренной FDA, для широкой публики не существует. Пятивалентный анатоксин не рассматривается для общественного использования из-за стоимости, количества требуемых вакцинаций и недавнего снижения иммуногенности.

Безопасность

Ботулинический нейротоксин рассматривался как оружие массового уничтожения террористическими организациями и странами более 60 лет, и существует несколько примеров военизированного развития BoNT. Культ Аум Синрикё в Японии пытался распространить BoNT на базах Соединенных Штатов в Японии в 1990-х годах.Операция «Буря в пустыне» выявила в Ираке несколько тысяч литров концентрированного BoNT, половина из которых была загружена в системы военного оружия. Модели террористических атак с использованием выпуска BoNT в потребительские товары выявили ряд недостатков в способности страны предотвратить такое нападение. Благодаря своей эффективности, летальности и легкости, с которой он может быть изолирован, приобретен, сохранен и распространен, BoNT продолжает оставаться областью повышенного интереса для организаций национальной безопасности во всем мире.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ботулизм — серьезное неврологическое заболевание, которое может быть опасным для жизни. Из-за системных эффектов расстройство лучше всего лечит межпрофессиональная команда, состоящая из невролога, инфекциониста, реаниматолога, пульмонолога, фармацевта и медсестер интенсивной терапии.

Эти пациенты обычно находятся в отделении интенсивной терапии, и медсестры должны знать, что респираторный дистресс может возникнуть в любое время.Следовательно, установка для интубации должна находиться у постели больного, и анестезиолог должен быть проинформирован об этом. У этих пациентов развиваются вязкие выделения, поэтому для сохранения проходимости дыхательных путей необходимо их отсасывание. Медсестры также должны проводить профилактику пролежней, ТГВ и стрессовых язв.

По вопросам питания следует проконсультироваться с диетологом. При наличии кишечной непроходимости пациенту может потребоваться парентеральное питание.

Лечебная физкультура должна тренировать мышцы для предотвращения истощения.

Фармацевт должен проверять каждый заказ лекарств, чтобы убедиться, что магний или аминогликозиды не вводятся.Эти лекарства могут усугубить нервно-мышечную блокаду.

Для предотвращения аспирационной пневмонии необходимо тщательное наблюдение врача и рекомендуется агрессивный легочный туалет.

Межпрофессиональная группа должна проводить ежедневные конференции для определения целей лечения. О любых изменениях в лечении необходимо сообщать команде, чтобы обеспечить безопасность и выздоровление пациента.

Результаты

В отличие от прошлого, смертность от ботулизма значительно снизилась за последние 3 десятилетия.Сегодня риск смерти для младенца составляет менее 1%. Однако восстановление часто затягивается и может занять месяцы или даже годы, прежде чем оно станет полностью функциональным. У тех, кто страдает гипоксией, какой-то тип неврологического дефицита будет присутствовать на всю жизнь. [9] [10] [11]

Профилактика

Самая важная проблема для предотвращения ботулизма — это правильные методы обращения с пищевыми продуктами. В частности, соответствующая обработка домашних консервов и продуктов домашнего консервирования, включая минимальную температуру, давление и время приготовления в соответствии с рекомендациями производителя, убивает спор Clostridium и эффективно предотвращает воздействие токсинов.Кипячение домашних консервов в течение 10 минут деактивирует предварительно сформированный токсин и убьет бактерии, но не уничтожит споры. Детский ботулизм лучше всего предотвратить, не употребляя мед для младенцев младше 12 месяцев.

Управление спастичностью | Гора Синай

В Mount Sinai мы предлагаем самые прогрессивные методы лечения спастичности, включая инъекции ботулотоксина (например, BOTOX ^®) и имплантируемые системы доставки лекарств (IDDS).Надлежащее лечение спастичности улучшает качество жизни пациентов и в некоторых случаях может вернуть функциональное использование рук или ног.

Стационарные услуги

В Mount Sinai мы предлагаем стационарные услуги при различных состояниях, вызывающих спастичность. Из-за множества факторов, вызывающих спастичность, наши пациенты проходят обследование опытной командой специалистов и терапевтов, обладающих высокой квалификацией в управлении спастичностью. В зависимости от продолжительности и локализации вашей спастичности, успеха предыдущего лечения и прошлых диагнозов варианты лечения могут включать:

Амбулаторные услуги

Наша междисциплинарная амбулаторная команда управляет всеми формами и причинами спастичности, и мы принимаем как новых пациентов, так и пациентов, которые ранее проходили обследование в нашем стационаре.Наша междисциплинарная амбулаторная команда проводит тщательную оценку и составляет индивидуальные планы лечения спастичности для каждого пациента.

Процедуры

В Mount Sinai мы предлагаем два самых современных метода лечения спастичности: имплантируемые системы доставки лекарств и инъекции BOTOX ^®. Работая в команде, наши терапевты и врачи управляют вашей спастичностью с целью улучшения качества жизни, и в некоторых случаях наш план лечения может вернуть пациенту руки и / или ноги без спазмов.

Имплантируемые системы доставки лекарств

Наши имплантируемые системы доставки лекарств (IDDS) предлагают прямой и удобный маршрут для лекарств, чтобы быстро добраться до места назначения. Это устройство, обычно называемое «помпой», хирургическим путем вводится под кожу и работает само по себе в течение всего дня.

Имплант может быть установлен во время стационарного или амбулаторного посещения. Наиболее часто используемым лекарством для лечения спастичности с помощью помпы является баклофен.IDDS обычно рекомендуются пациентам, симптомы которых не удается купировать с помощью пероральных лекарств или которые не переносят другие лекарства в течение длительного периода времени. Имплантируемая система доставки лекарств может оставаться в коже в течение неопределенного периода времени, и лекарства необходимо добавлять каждые два-четыре месяца.

БОТОКС

^®

BOTOX ^® используется нашими специалистами для успокоения мышц, которые неконтролируемо двигаются из-за вашего расстройства или травмы.Небольшие инъекции BOTOX ^®, которые часто делаются во время обычного визита в офис, блокируют химический сигнал между нервами и мышцами, который вызывает спастические движения. Эти крошечные инъекции часто приводят к облегчению симптомов спастичности, таких как боль или жесткость мышц, что может иметь положительный долгосрочный эффект в течение от трех до шести месяцев.

Инфантильный ботулизм в Британской Колумбии: отчет о болезни

Инфантильный ботулизм — это редкое заболевание у детей в возрасте до 1 года, которое начинается с приема внутрь спор Clostridium botulinum .[1] Растущий организм колонизирует кишечник, а затем выделяет токсины, которые связываются с рецепторами ацетилхолина, вызывая мышечную слабость и приводя к вялому параличу. [2] Напротив, ботулизм пищевого происхождения и раневой ботулизм вызываются воздействием изолированного токсина, а не колонизацией кишечника. [2]

Инфекция C. botulinum является одним из нескольких состояний, которые необходимо включить в дифференциальный диагноз, когда у младенцев имеется острая гипотония. Случаи двух младенцев, поступивших в больницу общего профиля Виктория в 2017 и 2018 годах, иллюстрируют типичную картину детского ботулизма, клиническое течение и подход к лечению этой инфекции.

Ранее здоровая 2-месячная женщина поступила в небольшую больницу в нашем регионе с 4-дневным анамнезом запора и 1-дневным снижением перорального приема, летаргией и хриплым криком. У ее отца была легкая инфекция верхних дыхательных путей, но никаких других инфекционных контактов выявлено не было. Пациентка находилась на грудном вскармливании и питании смесью и не употребляла мед или твердую пищу. За неделю до презентации ее перевели на новую формулу.

При обследовании у пациента не было ни лихорадки, ни симптомов очаговой инфекции, но ему потребовалось лечение от обезвоживания.Ее обследование на инфекционные заболевания включало мазок из носоглотки и посев мочи, крови и спинномозговой жидкости. Образец из носоглотки оказался положительным на метапневмовирус человека, а рентген грудной клетки показал наличие пневмонии. Пациент был начат прием ампициллина, цефотаксима и осельтамивира. На 1-й день она была помещена на носовую кислородную канюлю с высоким потоком кислорода для лечения апноэ и брадикардии. На 2-й день ее перевели из меньшей больницы в детское отделение интенсивной терапии нашего центра из-за снижения дыхательной активности и прогрессирующего обострения гипотонии.Вскоре после прибытия пациенту интубировали дыхательную недостаточность с гипоксией и гиперкапнией. У нее был глубокий гипотоник с поверхностным дыханием, арефлексией, отсутствием двигательной реакции на стимуляцию, минимальным открытием глаз и отсутствием кашля или сосательного рефлекса. Результаты ЭЭГ и визуализации головы (УЗИ и КТ) были нормальными. Поскольку вялый паралич делает возможным детский ботулизм, был взят образец стула и отправлен на тестирование на ботулинический токсин.

На 6-й день госпитализации пациент был переведен в областной педиатрический центр для неврологического обследования и дальнейшего обследования.Результаты МРТ не показали никаких повреждений или другой причины гипотонии. Пациент оставался на интубации и вентиляции легких, неврологический статус изменился незначительно. Поскольку клиническая картина все еще вызывает подозрения на детский ботулизм, иммунный глобулин против ботулизма (BIG) был заказан у поставщика в Калифорнии. Прибыл антитоксиновый препарат BabyBIG, который был введен на 8-й день. Результаты посева кала подтвердили присутствие ботулинического токсина А на 12-й день.

После того, как пациентка получила BabyBIG, ее неврологическая функция улучшилась.Однако из-за пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, она пережила длительное выздоровление и потребовала обширной реабилитации. После 40 дней госпитализации пациент был выписан с незначительно сниженным мышечным тонусом, неврологической функцией, близкой к исходной, нормальной респираторной функцией и полноценным пероральным кормлением.

Ни один источник ботулизма в доме пациента так и не был идентифицирован. Семья использовала машину для приготовления смесей и соблюдала надлежащие методы стерилизации. Общественное здравоохранение участвовало в тестировании формулы, машины для приготовления смеси и других возможных источников воздействия.

Ранее здоровая трехмесячная девочка поступила в наш центр после 4 дней запора, 2 дней снижения перорального приема и низкой энергии и 1 дня повышенной суетливости, плохого контроля головы, вялости и слабого плача. У нее не было ни лихорадки, ни симптомов очаговой инфекции. У обоих родителей были инфекции верхних дыхательных путей. Несколькими днями ранее пациентку осмотрел семейный врач, который порекомендовал ей яблочное пюре от запора. Кроме яблочного пюре, пациентка не контактировала с твердой пищей или медом и находилась на грудном вскармливании и питании смесью.За месяц до госпитализации она попробовала несколько готовых и порошкообразных смесей.

При обследовании больного выявлены неторопливые спонтанные движения во всех четырех конечностях, слабый крик, отсутствие движения головы, умеренная периферическая и центральная гипотония, сохранность рефлексов. Симптомы считались подозрительными в отношении инфекционных причин. Были взяты мазки из носоглотки, моча и кровь для посева. Были выполнены метаболическое обследование, рентген грудной клетки и УЗИ головы.Образец из носоглотки оказался положительным на метапневмовирус человека. При первом обращении были начаты антибиотики широкого спектра действия.

На 1-й день у пациента развился двусторонний птоз, и образец кала был отправлен на тестирование на ботулинический токсин. На 2-й день у нее развилась десатурация и усиление секреции, что потребовало высокой подачи кислорода и перевода в педиатрическое отделение интенсивной терапии.

На 3-й день пациент был переведен в областной педиатрический центр для неврологического обследования и дальнейшего обследования.По прибытии ее паралич прогрессировал по нисходящей. Учитывая возможность заражения C. botulinum , антибиотики были прекращены на 4-й день, чтобы предотвратить обострение выброса токсина, и был назначен BabyBIG. На 5-й день прибыл и был введен препарат антитоксина. Пациент был интубирован для МРТ и не смог экстубироваться после процедуры из-за гиповентиляции. Результаты МРТ были нормальными, ЭМГ или исследования нервной проводимости не проводились.На 7 день в ее стуле был обнаружен ботулинический токсин А.

Гипотония пациентки медленно улучшалась после приема BabyBIG. Она была экстубирована на 10-й день и продолжила выздоравливать с помощью обширной физиотерапии. Пациент выписан через 22 дня госпитализации. Она вернулась к исходному уровню силы и мышечного тонуса при последующем осмотре вскоре после выписки. У нее была небольшая слабость, но дыхательной недостаточности не было.

Не было обнаружено ни одного источника заражения ботулизмом, даже после того, как общественное здравоохранение проверило смесь, приготовленную пациентом, и яблочное пюре.Также не было обнаружено источника C. botulinum , который бы связывал случай 2 с случаем 1.

Диагностика и лечение новорожденного с острой гипотонией требует исследования множества возможных причин. Дифференциальный диагноз острой гипотонии отличается от дифференциального диагноза хронической гипотонии.

Первичные неврологические причины острой гипотонии редки, но их важно учитывать и включают синдром Гийена-Барре, миастению, энцефалит и спинальную мышечную атрофию 1 типа.[3] Инфекционные состояния, кроме детского ботулизма, которые могут вызывать острую гипотонию, включают полиомиелит, острый вялый миелит, сепсис и менингит. [4] Нарушения обмена веществ также могут вызывать гипотонию, и их следует учитывать наряду с токсичными пищевыми продуктами и неслучайными травмами. [4] Такие расстройства, как гипотиреоз и электролитные нарушения, могут вызывать более легкую гипотонию и проявляться аналогично ранним стадиям детского ботулизма. [4]

Обследование гипотонии должно включать полное неврологическое обследование и подробный анамнез прогрессирования симптомов, чтобы сузить количество возможных причин для дифференциального диагноза.[5] Необходимо тщательно документировать мышечный тонус, силу, отставание головы, птоз, хватку рук, спонтанные движения конечностей с сопротивлением, крик, рефлексы, рвотные движения, сосание, движения глаз, реакцию зрачков на свет, положение покоя и положение ног, и рефлекс Бабинского. [3,5] Также необходимо пройти обследование на инфекционные заболевания и метаболизм. [5] Обследование на инфекционные заболевания у младенцев с гипотонией обычно включает люмбальные проколы [5]. Другие исследования, которые следует рассмотреть, включают визуализацию головы, рентген грудной клетки, если присутствуют респираторные симптомы, ЭЭГ и анализ стула на ботулинические токсины.[6] Исследования нервной проводимости и ЭМГ могут быть полезны при попытке исключить первичную неврологическую причину, такую как синдром Гийена-Барре или миастения.

Как показывают случаи, описанные выше, кажущиеся доброкачественными и легкими симптомами часто наблюдаются ранние стадии детского ботулизма. [7] Запор, плохое питание и хриплый крик обычно предшествуют проявлению мышечной слабости, включая птоз, гипотонию, паралич черепных нервов, слюнотечение и респираторный дистресс. [7] Вначале часто нарушаются бульбарные функции, вызывая начальный слабый крик, плохое питание, плохой рвотный рефлекс и плохой контроль головы, наблюдаемый в этих случаях на ранней стадии.[7] Соматическая слабость мускулатуры и респираторный дистресс обычно развиваются позже. [7] Со временем теряются и глубокие сухожильные рефлексы. [7] Ни у одного из наших пациентов не наблюдалось задержки мочи, хотя это следует контролировать, поскольку в некоторых случаях задержка мочи возникает. [8] Ощущение остается неизменным у пораженных пациентов, поскольку ботулинический токсин не может преодолеть гематоэнцефалический барьер. [7] Что касается возраста, наши пациенты были в возрасте пика заболеваемости (от 2 до 3 месяцев), но важно помнить, что детский ботулизм может возникнуть у любого ребенка в возрасте до 1 года.[1] Считается, что относительная незрелость кишечника младенцев делает возможной колонизацию C. botulinum , а созревание кишечника с возрастом препятствует развитию ботулизма в младенческой форме у детей старшего возраста и взрослых [2]. Хотя оба наших пациента были женщинами, заболеваемость ботулизмом одинакова у мужчин и женщин [2].

Часто источник инфекции не определяется, как в случае с обоими нашими пациентами. [2] C. botulinum , как известно, присутствует в почве, фруктах, овощах и меде.[1] Инкубационный период составляет от 3 до 30 дней, что затрудняет изоляцию источника воздействия. [2] Отсутствие возможных источников не следует рассматривать как обнадеживающее. При подозрении на детский ботулизм образцы стула следует немедленно отправить на посев и определение токсинов [2]. Это намного сложнее, чем кажется, потому что почти универсальным ранним признаком детского ботулизма является запор. [7] При заборе стула следует использовать официальный протокол промывания кишечника, чтобы гарантировать, что лаборатория может обработать образец.[9]

Поскольку детский ботулизм вызывает колонизацию кишечника C. botulinum , пациент может выделять токсин со стулом в течение нескольких недель или месяцев после заражения. [8] Это означает, что лица, осуществляющие уход, должны избавляться от стула надлежащим образом и избегать контакта других младенцев со стулом инфицированного ребенка в течение многих месяцев [8]. Любой человек с открытыми порами также должен носить перчатки при работе со стулом, чтобы предотвратить развитие ботулизма раны [8].

Естественное течение болезни включает прогрессирование слабости в течение 1-2 недель, пока пациент не достигнет надира.[8] Затем младенец остается в этом ослабленном состоянии в течение 2–3 недель, прежде чем симптомы улучшатся. [8] Если младенец проходит через этот крайний предел дыхательной недостаточности и вялого паралича, симптомы могут исчезнуть даже без введения BabyBIG. [8]

Несмотря на то, что детский ботулизм следует разрешить с помощью надлежащей поддерживающей терапии, осложнения могут увеличить заболеваемость и смертность. Как показывает связанная с аппаратом ИВЛ пневмония, развившаяся у нашего пациента из Случая 1, многие осложнения, возникающие при детском ботулизме, носят респираторный характер.К этим осложнениям относятся аспирация, острый респираторный дистресс-синдром, рецидивирующий ателектаз, пневмоторакс, гранулема трахеи, стеноз трахеи, трахеит, трахеомаляция и остановка дыхания [8]. Также возможны желудочно-кишечные осложнения, такие как колит Clostridium difficile [6]. Другие осложнения наблюдаются у многих детей в критическом состоянии, включая, помимо прочего, анемию, несоответствующую секрецию антидиуретического гормона, инфекцию мочевыводящих путей и вторичные бактериальные инфекции.[8]

BabyBIG содержит антитела как к ботулотоксину A, так и к токсину B. [6] Антитоксин работает, связываясь с токсином и, таким образом, нейтрализуя его, и действует только на токсин, а не на сам организм. [6] Использование BabyBIG сокращает время восстановления симптомов в целом до 2 или 3 недель [8]. Хотя BabyBIG является эффективным методом лечения, его стоимость высока — 45 000 долларов США за дозу на момент лечения наших пациентов и 57 000 долларов США за дозу по состоянию на январь 2019 года. Лекарство также производится и хранится исключительно в Калифорнии и не доступно сразу. .Доставка занимает от 1 до 2 дней после оформления заказа. [10] Как мы узнали из наших случаев, решение о том, когда заказать и назначить BabyBIG, является одним из самых сложных этапов лечения детского ботулизма. Нам пришлось учитывать не только стоимость и отсутствие немедленного доступа, но и необходимость заказать продукт до того, как мы получим результаты тестов стула. Вместо того, чтобы ждать 1 неделю, на которую обычно рассчитывают результаты анализа кала, нам нужно было назначить BabyBIG при подозрении на детский ботулизм, чтобы остановить прогрессирование заболевания.[11]

Оба наших пациента выписались из больницы с нормальной респираторной функцией и пероральным приемом пищи, но со сниженной силой. В таких случаях, как наш, выписка домой может происходить до полного восстановления сил, если состояние кормления и дыхания хорошее. Это связано с тем, что у младенческого ботулизма нет рецидивов или рецидивов. Симптомы вряд ли вернутся после разрешения, и можно ожидать полного восстановления нормального мышечного тонуса и силы [8].

После выписки пациенты с младенческим ботулизмом нуждаются в многократной общественной поддержке и долгосрочном наблюдении.Многие пациенты имеют остаточную слабость во время выписки и нуждаются в физиотерапии или трудотерапии, пока они не вернутся к исходному состоянию. Хотя детский ботулизм не оказывает прямого воздействия на развитие, период критического состояния действительно создает паузу в развитии пораженного ребенка [8]. Потребуются оценка и поддержка со стороны программы развития младенцев. График вакцинации этих пациентов также может нуждаться в корректировке. [8] Поскольку BabyBIG производится из плазмы человека [6], младенцы, получавшие препарат, не могут получать живые вакцины в течение 6 месяцев после введения антитоксина из-за ослабленного иммунного ответа, который могут вызвать антитела.[8] Вакцинацию против ротавируса следует отложить до нормализации функции кишечника. [8]

Инфантильный ботулизм — редкое, но регистрируемое заболевание в Канаде, и во всех подозреваемых случаях требуется взаимодействие с общественным здравоохранением. [10] В период с 2011 по 2016 год в Канаде было зарегистрировано только 11 случаев [12]. Источник ботулизма часто неизвестен, но болезнь имеет тенденцию группироваться в определенных регионах, причем Калифорния имеет наибольшее количество случаев в Северной Америке. [1]

Низкая заболеваемость детским ботулизмом в Канаде означает, что доступ к BabyBIG ограничен.Товар должен быть доставлен из Калифорнии, доставка занимает 1-2 дня. BabyBIG следует заказывать при подозрении на детский ботулизм, даже если результаты анализа стула еще не доступны. Важно давать препарат на ранней стадии заболевания. [11]

Хотя в наших случаях использовался BabyBIG, в Канаде доступен еще один антитоксин: гептавалентный антитоксин ботулизма (BAT) для ботулинических токсинов от A до G, доступный в течение 24 часов с момента заказа. [10] Однако эффективность BAT у младенцев не была доказана, и в исследованиях сообщалось об осложнениях анафилаксии и сывороточной болезни у некоторых взрослых.[10] BabyBIG рекомендован для лечения детского ботулизма в соответствии с рекомендациями Великобритании и США. [2] В наших случаях BabyBIG также был выбран бригадой инфекционистов провинциального педиатрического центра.

Наши случаи показывают важность высокого индекса подозрения на детский ботулизм, когда пациенты в возрасте до 1 года обращаются с легкими симптомами, такими как запор, отставание в голове и плохое питание. Две женщины, проходившие лечение в нашем центре с разницей в 2 месяца в 2017 и 2018 годах, получили поддержку по поводу гипотонии и респираторных осложнений.Кроме того, они прошли инфекционное, неврологическое и метаболическое обследование. В конце концов оба пациента были переведены в областной педиатрический центр. Поскольку детский ботулизм был вероятным диагнозом, основанным на обследованиях, проведенных в нашем центре и провинциальном центре, антитоксиновый продукт BabyBIG был назначен обоим пациентам до того, как результаты анализа стула подтвердили присутствие ботулинического токсина. Диагностика и лечение детского ботулизма являются сложной задачей из-за низкой распространенности этого заболевания в Канаде и большого количества возможных состояний, которые необходимо учитывать при острой гипотонии у младенца.Управление также является сложной задачей из-за высокой стоимости BabyBIG и необходимости заказывать продукт у поставщика за пределами страны.

Не объявлено.

Эта статья прошла рецензирование.

Список литературы

1. Арнон СС. Детский ботулизм. В: Фейгин Р.Д., Черри Дж., Каплан С.Л., Деммлер-Харрисон Г.Дж., редакторы. Учебник педиатрии инфекционных болезней Фейгина и Черри. 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2009. с.1862-1869 гг.

2. Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии. Ботулизм и детский ботулизм (Clostridium botulinum). В: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, редакторы. Красная книга. 31-е изд. Итаска, Иллинойс: AAP; 2018. с. 283-286.

3. Piña-Garza JE. Гипотонический младенец. В кн .: Клиническая детская неврология Фенихеля. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2013. с. 147-169.

4. Нервно-мышечные расстройства. В: Kliegman RM, Stanton B, St. Geme J, Schor NF, редакторы.Учебник педиатрии Нельсона. 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2016. с. 1428-1431.

5. Ахмед М.И., Икбал М., Хусейн Н. Структурированный подход к оценке состояния новорожденного с гибкими дискетами. J Pediatr Neurosci 2016; 11: 2-6.

6. Арнон С.С., Шехтер Р., Масланка С.Е. и др. Человеческий ботулизм иммунный глобулин для лечения детского ботулизма. N Engl J Med 2006; 354: 462-471.

7. Отдел по контролю за инфекционными заболеваниями, Департамент общественного здравоохранения Калифорнии. Программа лечения и профилактики младенческого ботулизма: клинический диагноз.Опубликовано в 2010 г. По состоянию на 15 февраля 2019 г. www.infantbotulism.org/physician/clinical.php.

8. Отдел по контролю за инфекционными заболеваниями, Департамент общественного здравоохранения Калифорнии. Программа лечения и профилактики младенческого ботулизма: ведение пациентов. Опубликовано в 2010 г. По состоянию на 15 февраля 2019 г. www.infantbotulism.org/physician/patient.php.

9. Отдел по контролю за инфекционными заболеваниями, Департамент общественного здравоохранения Калифорнии. Программа лечения и профилактики младенческого ботулизма: сбор образцов.Размещено в 2010 г. По состоянию на 15 февраля 2019 г. www.infantbotulism.org/laboratorian/collection.php.

10. BC Центр по контролю заболеваний. Руководство по борьбе с инфекционными заболеваниями. Ботулизм. Опубликовано в ноябре 2018 г. По состоянию на 15 февраля 2019 г. www.bccdc.ca/resource-gallery/Documents/Guidelines%20and%20Forms/Guidelines%20and%20Manuals/Epid/CD%20Manual/Chapter%201%20-%20CDC/Botulism_Guidelines. pdf.

11. Отдел по контролю за инфекционными заболеваниями, Департамент общественного здравоохранения Калифорнии.Программа лечения и профилактики младенческого ботулизма: как получить BabyBIG. Размещено в 2010 г. По состоянию на 15 февраля 2019 г. www.infantbotulism.org/physician/obtain.php.

12. Агентство общественного здравоохранения Канады. Регистрируемые болезни онлайн. Зарегистрированные случаи по возрастным группам в Канаде. 2016. По состоянию на 15 февраля 2019 г. http://diseases.canada.ca/ndis/charts.php?c=gbt.

Доктор Маккатчеон является резидентом PGY-3 по программе резидентуры по педиатрии Университета Британской Колумбии в больнице общего профиля Виктория.Доктор Китни работает педиатром в больнице общего профиля Виктории и клиническим инструктором в UBC. Д-р Бишоп — педиатр-реаниматолог в больнице общего профиля Виктории и доцент клинического университета UBC. Д-р Троттье-Буше — педиатр в больнице общего профиля Виктория и клинический инструктор в UBC.

Что родителям нужно знать о ботулизме

В нашем стационаре педиатрических пациентов с желудочно-кишечными расстройствами (ЖКТ) мы часто видим детей с проблемами, связанными с питанием.Некоторые дети не могут нормально есть. Это означает, что они не потребляют достаточно калорий или есть проблемы с желудочно-кишечным трактом, который проходит ото рта до ягодиц ребенка. Эти дети не получают достаточно питания, чтобы расти. Некоторым младенцам требуется операция или трубки, чтобы получить необходимое питание. Обычно мы отправляем в больницу детей, которые плохо питаются, выглядят обезвоженными или не растут. Однажды мы приняли ребенка, у которого были эти симптомы и, возможно, он заразился ботулизмом.

Это заинтересовало меня, потому что ботулизм встречается редко.Чтобы узнать больше, я изучила факты из Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и связалась с Лизой Макинтош, доктором медицины, педиатрическим ординатором детской больницы Лос-Анджелеса. Мои мысли были точными — ботулизм встречается редко, но может вызвать серьезные заболевания и даже смерть. В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется от 80 до 145 случаев ботулизма.

В этот момент вы, вероятно, задаетесь вопросом, что такое ботулизм? Как это выглядит и откуда взялось? Продолжайте читать, чтобы узнать о ботулизме, симптомах, лечении и профилактике.

Что такое ботулизм?

Ботулизм — это паралитическое заболевание, вызывающее мышечную слабость, которая движется вниз по телу. Это серьезная неотложная медицинская помощь, вызванная нервным токсином, вырабатываемым одной из трех бактерий: 1. Clostridium botulinum 2. Clostridium bytyricum 3. Clostridium paratii. Существует пять типов ботулизма, которые считаются смертельными в случае заражения:

Младенец — когда ребенок потребляет споры бактерий, которые затем разрастаются в кишечнике
Пищевой — вызывается употреблением в пищу одной из трех бактерий, перечисленных выше.
Рана — вызвана бактериями, находящимися в ране
Ятрогенный — вызван случайной передозировкой токсина ботулизма
Кишечный токсикоз взрослых, который встречается очень редко

Примерно 65 процентов случаев ботулизма приходится на детский ботулизм.Когда младенцу поставлен диагноз, это может вызвать тяжелое заболевание и госпитализацию.

Признаки и симптомы ботулизма

Если у вашего ребенка ботулизм, симптомы будут включать некоторые или все из следующих:

Запор
Расширенные или вялые зрачки
Вялость или снижение подвижности
Потеря мимики
Плохое питание
Плохой мышечный тонус (неустойчивые руки, ноги) и контроль головы
Слабые рвотные и сосательные рефлексы
Слабый крик

Симптомы могут прогрессировать до затруднения дыхания, когда мышцы, которые помогают ребенку дышать, становятся слабее или парализованы.

Эти симптомы могут очень походить на другие заболевания, такие как инфекция, обезвоживание, вирусное заболевание, пневмония или менингит, и это лишь некоторые из них. Это неотложная медицинская помощь, требующая госпитализации для облегчения дыхания и введения антитоксина. Необходимо провести специальные тесты, чтобы выяснить, какое из этих заболеваний является виновником, чтобы можно было назначить правильное лечение.

У детей старшего возраста и взрослых признаки и симптомы могут быть:

Затуманенное или двоение в глазах
Затруднения при глотании
Веки отвисшие
Сухость во рту
Слабость мышц
Невнятная речь

Профилактика ботулизма

Существуют некоторые профилактические меры, которые можно предпринять для предотвращения пищевого ботулизма.Четыре другие формы ботулизма труднее предотвратить. CDC и Министерство сельского хозяйства США (USDA) заявляют, что пищевой ботулизм часто может быть связан с консервированием продуктов питания в домашних условиях или с неправильными консервированными продуктами, купленными в магазине. Вот что рекомендуют агентства:

При домашнем консервировании соблюдайте строгие правила гигиены Министерства сельского хозяйства США. FoodSafety.gov — хороший ресурс.
Варите любые домашние консервы в течение 10 минут.
Не открывайте и не ешьте из протекающих, вздутых, поврежденных, потрескавшихся или помятых банок.
Не пробуйте консервы с неприятным запахом, обесцвеченными, пенящимися или брызгами жидкости при открытии банки. Вместо этого поместите банку в герметичный пакет и выбросьте мусор (НЕ сливайте в канализацию).
Мойте руки в течение двух минут, если открываете такую банку.
Удалите все пролитые вещества, добавив стакана отбеливателя в два стакана воды. Покройте пятно раствором, а затем накройте его 5-10 бумажными полотенцами. Оставить на 15 минут; оберните бумажные полотенца двойными листами газет, промойте место с жидким мылом и водой.Выбросьте губки, которые могли коснуться жидкости. Вымойте руки в течение двух минут.
Если сомневаетесь, выбросьте.
Охладите все масла, содержащие чеснок.
При медленно заживающих ранах обратитесь за профессиональной медицинской помощью.

Младенцам младше 12 месяцев следует полностью избегать употребления меда. Мед может содержать споры и вызывать детский ботулизм. FoodSafety.gov также рекомендует не давать детям консервированные в домашних условиях овощи, фрукты или кукурузный сироп.

Споры ботулизма также остаются в почве и пыли даже после очистки, поэтому трудно предотвратить воздействие окружающей среды. Бывают случаи, когда рядом со строительными объектами появляются споры, выбрасываемые в воздух при раскопках.

Если у вашего ребенка или ребенка проявляются какие-либо из перечисленных здесь симптомов, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Ботулизм: возбудитель инфекции, симптомы, лечение

Проблемы диагностики и лечения ботулизма у детей: клиническое наблюдение | Сабинина Т.С., Новиков Д.В., Федоров П.В., Багаев В.Г., Мелехина Е.В.

Вопросы интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей | Быков М.В., Быков Д.Ф., Лазарев В.В., Горелов А.В.

Введение

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Специфическая терапия

Особенности проведения респираторной терапии при ботулизме

Антибактериальная терапия

Патогенетическая терапия и уход

Заключение

Ботулизм, что за болезнь, симптомы, диагностика, лечение

Симптомы ботулизма

Лечение ботулизма

Профилактика ботулизма

Смотрите также:

Трудности ранней диагностики и лечения ботулизма Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Рекомендации врачей — Инфекционная больница Павловского

Что такое ботулизм и как его лечить

Что такое ботулизм

Откуда берётся ботулизм

1. С пищей

2. Через раны

3. От матери к младенцу

Каковы симптомы ботулизма

Что делать, если есть подозрение на ботулизм

Как лечить ботулизм

1. Восстанавливают дыхание

2. Очищают организм от токсинов

3. Вводят антитоксическую сыворотку

4. При раневом ботулизме назначают антибиотики

Как не заразиться ботулизмом

1. Будьте осторожны с пищевыми продуктами

2. Не давайте мёд малышам младше 12 месяцев

3. Промывайте полученные раны сразу после их появления

Дальнейшее амбулаторное лечение, дополнительное стационарное лечение, стационарные и амбулаторные лекарства

Лечение ботулизма | Cochrane

Департамент здравоохранения штата Вашингтон

Цель отчетности и надзора

Требования к юридической отчетности

Ботулизм Артикул

Непрерывное образование

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

Токсикокинетика

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Дифференциальная диагностика

Осложнения

Жемчуг и другие предметы

Улучшение результатов команды здравоохранения

Управление спастичностью | Гора Синай

Стационарные услуги

Амбулаторные услуги

Процедуры

Имплантируемые системы доставки лекарств

БОТОКС

Инфантильный ботулизм в Британской Колумбии: отчет о болезни

Список литературы

Что родителям нужно знать о ботулизме

Что такое ботулизм?

Признаки и симптомы ботулизма

Профилактика ботулизма

Похожие записи

Adriver: Adriver – Система управления и аудита интернет-рекламы

Дневное пребывание детей: Страница не найдена — ОГКУСО «Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей, Ленинского района г.Иркутска»

Му 3420 17: Библиотека государственных стандартов

Добавить комментарий Отменить ответ