Противопоказания к вакцинации методические рекомендации 2019: Уполномоченный по правам человека в РФ

¹ Отдел иммунизации, Национальный центр иммунизации и респираторных заболеваний, CDC; ² Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин.

Все материалы серии MMWR являются общественным достоянием и могут использоваться и перепечатываться без разрешения; цитирование источника, однако, приветствуется.

В октябре 2018 года Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) ^* проголосовал за рекомендацию об утверждении Рекомендуемого графика иммунизации взрослых в возрасте 19 лет и старше, США, 2019 г.График иммунизации взрослых на 2019 г., доступный по адресу https://www.cdc.gov/vaccines/schedules, ^† , обобщает рекомендации ACIP в двух таблицах и сопроводительных примечаниях. График иммунизации взрослых на 2019 год был одобрен директором CDC, Американским колледжем врачей, Американской академией семейных врачей, Американским колледжем акушеров и гинекологов и Американским колледжем медсестер-акушерок.

Рекомендации ACIP по использованию каждой вакцины разработаны после углубленного анализа данных, связанных с вакцинами, включая эпидемиологию и бремя болезней, эффективность и действенность вакцины, безопасность вакцины, качество доказательств, осуществимость программы и экономический анализ иммунизации. полис ( 1 ).График иммунизации взрослых публикуется ежегодно для обобщения и обобщения обновленных рекомендаций ACIP по вакцинации взрослых и оказания помощи поставщикам медицинских услуг в выполнении текущих рекомендаций ACIP. Использование торговых наименований вакцин в этом отчете и в календаре иммунизации взрослых используется только в целях идентификации и не означает одобрения со стороны ACIP или CDC.

Для получения дополнительных указаний по использованию вакцин в календаре иммунизации взрослых медицинские работники должны обратиться к полным рекомендациям ACIP по адресу https: // www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html. Изменения в рекомендуемом использовании вакцин могут происходить между ежегодными обновлениями календаря иммунизации взрослых. Эти изменения, если они были внесены, доступны по адресу https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recommendations.html. ^§ Печатные версии графика иммунизации взрослых на 2019 год и инструкции по заказу печатных копий доступны по адресу https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.html#note.

График иммунизации взрослых на 2019 год является продуктом обширного формального тестирования пригодности графиков иммунизации взрослых на 2017 и 2018 годы, включая углубленные интервью с 48 врачами первичного звена, практикующими медсестрами, фельдшерами, фармацевтами, медсестрами и фельдшерами, которые сообщили знакомство с графиком иммунизации взрослых, а также интернет-опрос 251 терапевта и семейного врача, чтобы оценить их впечатления и предпочтения в отношении переработанных проектов графика иммунизации взрослых ( 2 ).Помимо включения новых рекомендаций ACIP по вакцинации против гриппа, гепатита A и гепатита B, каждый раздел о вакцинации в календаре иммунизации взрослых на 2019 год был пересмотрен для ясности и краткости, а также для вакцин, которые также присутствуют в календаре иммунизации детей и подростков 2019 года ( 3 ), соответствие между двумя расписаниями. Поскольку тестирование на удобство использования показало, что поставщики редко использовали таблицу противопоказаний и мер предосторожности для вакцин, рекомендованных для взрослых, которая была частью предыдущих итераций графика иммунизации взрослых, таблица была удалена из графика иммунизации взрослых на 2019 год.Информация о противопоказаниях к вакцинам и мерах предосторожности доступна по адресу https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs.

Изменения в графике иммунизации взрослых на 2019 г .: обновленные рекомендации ACIP

Вакцинация против гриппа . В июне 2018 г. ACIP обновил рекомендации по использованию живой аттенуированной противогриппозной вакцины (LAIV) (FluMist Quadrivalent, AstraZeneca) после двух сезонов гриппа (2016-17 и 2017-18), в течение которых использование LAIV не рекомендовалось в США. ( 4 ).В сезоне 2018–19 можно использовать любую лицензированную вакцину против гриппа, рекомендованную с учетом возраста и состояния здоровья пациента. LAIV — вариант для взрослых в возрасте ≤49 лет, за исключением тех, кто: 1) имеет иммунодефицитные состояния, включая инфекцию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ); 2) иметь анатомическую или функциональную асплению; 3) беременны; 4) находятся в тесном контакте с людьми с тяжелым иммунодефицитом или ухаживают за ними в защищенной среде; 5) принимали противовирусные препараты от гриппа в течение предыдущих 48 часов; или 6) имеют утечку спинномозговой жидкости или кохлеарный имплант.Взрослые с синдромом Гийена-Барре в анамнезе в течение 6 недель после получения предыдущей дозы вакцины против гриппа, как правило, не должны получать вакцину от гриппа.

Вакцинация против гепатита В . В феврале 2018 года ACIP рекомендовал использовать новую рекомбинантную вакцину против гепатита B с одним антигеном с новым олигодезоксинуклеотидным адъювантом цитозин-фосфат-гуанин 1018 (Heplisav-B, Dynavax) для профилактики вирусной инфекции гепатита B у взрослых в возрасте ≥18 лет ( 5 ). Одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в ноябре 2017 года, Хеплисав-B обычно вводят в 2 дозах с интервалом ≥4 недель.Его можно использовать в качестве замены в серии из 3 доз с другой вакциной против гепатита B, но для действительной серии из 2 доз требуется 2 дозы Heplisav-B с интервалом ≥4 недель между дозами. По возможности, для завершения серии вакцинаций следует использовать вакцину от того же производителя. Однако вакцинацию не следует откладывать, если ранее введенная вакцина против гепатита В неизвестна или если вакцина от того же производителя недоступна. Беременная женщина, у которой есть показания к вакцинации против гепатита B, не должна получать Heplisav-B, поскольку нет данных о безопасности его использования во время беременности.

Вакцинация против гепатита А . В октябре 2018 года ACIP рекомендовал добавить бездомность в качестве показания к плановой вакцинации против гепатита А с помощью серии из 2 доз одноантигенной вакцины против гепатита А (Havrix, GlaxoSmithKline; Vaqta, Merck) или серии из 3 доз комбинированной вакцины против гепатита А и гепатита. Вакцина B (Twinrix, GlaxoSmithKline) ( 6 ). К другим группам населения с повышенным риском заражения вирусом гепатита А или тяжелой формы гепатита А, рекомендованным для вакцинации, относятся: 1) люди с хроническим заболеванием печени или нарушениями фактора свертывания крови; 2) путешественники в страны с высокой или средней эндемичностью по гепатиту А; 3) лица, находящиеся в тесном личном контакте с международным усыновленным в первые 60 дней после прибытия из страны с высокой или эндемической распространенностью гепатита А; 4) мужчины, практикующие секс с мужчинами; 5) лица, употребляющие инъекционные или неинъекционные наркотики; и 6) лица, работающие с вирусом гепатита А в лаборатории или с нечеловеческими приматами, инфицированными этим вирусом ( 7 — 9 ).Кроме того, любой человек, не входящий в группу риска заражения вирусом гепатита А, но желающий получить защиту от него, может быть вакцинирован.

Изменения в графике иммунизации взрослых на 2019 год: пересмотренное содержание, формат и графика

Обложка. Рекомендуемый график иммунизации взрослых . Титульный лист календаря иммунизации взрослых на 2019 год был упрощен и содержит следующие изменения:

• Имеет сокращенное название, содержит основные инструкции по использованию календаря иммунизации взрослых для систематического определения потребностей взрослых в вакцинации и перечисляет обычно рекомендуемые вакцины, их стандартные сокращения и торговые наименования.

• Включает веб-ссылки, по которым поставщики медицинских услуг могут загрузить приложение CDC Vaccine Schedules и получить доступ к справочным материалам по надзору за болезнями, предупреждаемыми с помощью вакцин, включая выявление случаев и меры реагирования на вспышки заболеваний.

• Упрощает инструкции по сообщению о предполагаемых случаях заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин, в местные или государственные органы здравоохранения, а также по сообщению о побочных и серьезных побочных явлениях после вакцинации в Систему сообщений о побочных эффектах вакцин; информация о Программе компенсации за травму, причиненную вакциной; и ссылки на другие ресурсы, такие как информационные бюллетени о вакцинах и рекомендуемые вакцины для путешественников.

Таблица 1. Рекомендуемый график иммунизации взрослых по возрастным группам . В таблице 1 (ранее известной как рисунок 1) приведены рекомендации по плановой и дополнительной вакцинации взрослых по возрасту. ACIP рекомендует плановую ежегодную вакцинацию против гриппа всем лицам в возрасте ≥6 месяцев, у которых нет противопоказаний; Рекомендуется 1 годовая доза IIV, RIV или LAIV, соответствующая возрасту и состоянию здоровья реципиента вакцины. Таблица 1 содержит следующие изменения:

Таблица 2.Рекомендуемый график иммунизации взрослых по состоянию здоровья и другим показаниям. Таблица 2 (ранее известная как Рисунок 2) описывает показания, при которых следует вводить вакцины, если они не вводились ранее, если не указано иное. Таблица 2 содержит следующие изменения:

• Список LAIV отдельно от IIV и RIV.

• Содержит два новых цвета дисплея для некоторых вакцин: оранжевый и розовый. Оранжевый означает: «Меры предосторожности — вакцина может быть показана, если польза от защиты превышает риск побочной реакции»; розовый означает «отложить вакцинацию до наступления беременности, если вакцина показана».

• Обозначает использование LAIV у беременных женщин и взрослых с ослабленным иммунитетом, в том числе с ВИЧ-инфекцией, как «Противопоказано — вакцину не следует вводить из-за риска серьезных побочных реакций» (красный). Риск связанных побочных эффектов от использования LAIV у взрослых с функциональной или анатомической аспленией или дефицитом комплемента неизвестен; однако использование LAIV в этой популяции также было обозначено как «Противопоказано» (красный). Для взрослых с терминальной стадией почечной недостаточности, болезни сердца или легких, хронического заболевания печени или диабета использование LAIV имеет обозначение «Меры предосторожности» (оранжевый).

• Обозначает использование менингококковой вакцины серогруппы B (MenB) (Bexsero, GlaxoSmithKline; Trumenba, Pfizer) у беременных женщин в качестве «меры предосторожности» (оранжевый). MenB следует отложить у беременных женщин, если они не подвержены повышенному риску менингококковой инфекции серогруппы B, и считается, что польза от вакцинации перевешивает потенциальные риски ( 10 ).

• Поддерживает использование конъюгированной вакцины против менингококка серогрупп A, C, W-135 и Y (MenACWY) (Menactra, Sanofi Pasteur; Menveo, GlaxoSmithKline) у беременных женщин как «Рекомендуемая вакцинация для взрослых с дополнительным фактором риска или другое указание »(пурпурный).В отличие от рекомендации отложить введение вакцины MenB беременным женщинам, беременность не должна препятствовать применению вакцины MenACWY, если это указано иначе ( 11 ).

• Обозначает использование вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ) (Гардасил 9, Merck) и рекомбинантной вакцины против опоясывающего лишая (RZV) (Shingrix, GlaxoSmithKline) у беременных женщин как «Отсрочка до наступления беременности» (розовый). Беременным женщинам не рекомендуется использовать вакцину против ВПЧ ( 12 , 13 ).Беременным женщинам следует отложить прием РЗВ, если он показан, до наступления беременности ( 14 ). Живая аттенуированная вакцина против опоясывающего лишая (Zostavax, Merck) противопоказана во время беременности ( 15 ).

Примечания. Рекомендуемый график иммунизации взрослых. Каждая вакцина, рекомендованная для взрослых в таблицах 1 и 2, сопровождается примечаниями (ранее известными как сноски), предназначенными для предоставления дополнительной информации о плановой вакцинации и рекомендаций в особых ситуациях.Примечания содержат следующие изменения формата:

• Перечисляет разделы о вакцинации в алфавитном порядке (номера сносок в надстрочных знаках на прежних рисунках [теперь в таблицах] были удалены).

• Содержит краткую информацию, описывающую показания к вакцинам, частоту и интервалы дозирования, а также другие опубликованные рекомендации ACIP по каждому разделу.

• Включает новые рекомендации по вакцинам против гриппа, гепатита В и гепатита А в соответствующие разделы.

• Удаляет рекомендации по вакцинации в условиях вспышки кори, эпидемического паротита и краснухи, а также записи о вакцинации против менингококка.

Дополнительная информация

Рекомендуемый график иммунизации взрослых, США, 2019 г., доступен по адресу https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.html и в Annals of Internal Medicine ( 16 ). Полные рекомендации ACIP для каждой вакцины также доступны по адресу https: //www.cdc.gov / Vacines / hcp / acip-recs / index.html. Все вакцины, указанные в таблицах 1 и 2 (кроме вакцин против опоясывающего лишая), также включены в Рекомендуемый график иммунизации детей и подростков, США, 2019 г. ( 3 ). Примечания к вакцинам, которые появляются как в календаре иммунизации взрослых, так и в календаре иммунизации детей и подростков, были максимально согласованы.

Примечания

Все авторы заполнили и отправили форму ICMJE для раскрытия потенциальных конфликтов интересов.Возможные конфликты интересов выявлены не были.

Сноски

^* Рекомендации по рутинному использованию вакцин у детей, подростков и взрослых разработаны ACIP. ACIP учрежден как федеральный консультативный комитет для предоставления внешних экспертов и рекомендаций директору CDC по использованию вакцин и связанных с ними агентов для борьбы с болезнями, предупреждаемыми с помощью вакцин, у гражданского населения США. Рекомендации по рутинному использованию вакцин у взрослых одобрены Американской академией семейных врачей, Американским колледжем медсестер-акушерок, Американским колледжем акушеров и гинекологов и Американским колледжем врачей.Рекомендации ACIP, одобренные директором CDC, становятся руководящими принципами агентства на дату публикации в Еженедельном отчете о заболеваемости и смертности . Дополнительная информация о ACIP доступна по адресу https://www.cdc.gov/vaccines/acip.

^† Прошлые графики иммунизации доступны по адресу https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/past.html.

^§ CDC рекомендует организациям, которые ранее полагались на копирование расписания иммунизации взрослых на своих веб-сайтах, вместо этого использовать синдикацию как более надежный метод отображения наиболее актуального и точного расписания иммунизации взрослых.Использование синдикации контента требует единовременного шага, который обеспечивает отображение на веб-сайте организации графика иммунизации взрослых сразу после его публикации или пересмотра. Код синдикации для расписания иммунизации взрослых и инструкции по его использованию можно найти по адресу https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/syndicate.html. CDC также предлагает техническую помощь для реализации этой формы распространения контента (запрос по электронной почте vog.cdc@maetbewdricn). Изменения рекомендаций ACIP в календаре иммунизации взрослых до следующего запланированного ежегодного обновления, если таковые имеются, доступны по адресу https: // www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.html.

Ссылки

2019 обновление рекомендаций EULAR по вакцинации взрослых пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями

Общие принципы

Целевая группа одобрила представление шести общих принципов вакцинации против пациенты с AIIRD в качестве всеобъемлющего (таблица 1).Были сформулированы три новых всеобъемлющих принципа. Остальные три принципа возникли из рекомендаций №2–4, опубликованных в версии 2011 г., и были включены в общие принципы из-за их важности и общего характера.25 Уровень согласия по каждому всеобъемлющему принципу представлен в таблице 1.

Статус вакцинации и показания для дальнейшей вакцинации пациентов с AIIRD должны ежегодно оцениваться группой ревматологов

Задача группы одобрила ежегодную оценку статуса вакцинации лечащей командой ревматологов в качестве центрального принципа, регулирующего вакцинацию пациентов с AIIRD, составляющих всеобъемлющий принцип, а не рекомендация.В версии 2011 года первая рекомендация касалась оценки вакцинационного статуса пациентов с AIIRD на начальном этапе обследования без определения ответственного поставщика медицинских услуг. Текущая версия подчеркивает необходимость проведения ежегодной оценки, при этом делегирует ответственность лечащему ревматологу или бригаде ревматологов. Команда ревматологов обладает обширными знаниями и опытом, охватывающими все аспекты AIIRD, включая соответствующие методы лечения, применяемые к отдельным пациентам.Для пациентов с AIIRD бригада лечащих ревматологов обычно управляет их медицинской помощью, общается с терапевтом и при необходимости координирует многопрофильную сеть. Как указано в версии 2011 года, в оценку следует включить перечень прививочного анамнеза, нежелательных явлений и вспышек основного AIIRD после более ранних вакцинаций и превратить его в стандарт лечения пациентов с AIIRD.

Индивидуализированная программа вакцинации должна быть объяснена пациенту командой ревматологов, обеспечивая основу для совместного принятия решений, и должна выполняться совместно лечащим врачом, командой ревматологов и пациентом

Это новый сформулированный принцип , твердо одобренные терпеливыми представителями целевой группы и поддержанные другими членами.Совместное принятие решений и учет потребностей, проблем и предпочтений пациентов получили наиболее заметное признание в лечении хронических заболеваний, что отражено в обновленных рекомендациях EULAR. 8–10 Выявление препятствий для иммунизации и устранение страхов и опасений пациентов относительно побочных эффектов является решающим шагом на пути к соблюдению любой программы иммунизации. Наличие доступа к научно обоснованной информации о вакцинах и понимание рисков и преимуществ вакцинации позволяет пациентам принимать осознанное решение относительно предлагаемой программы вакцинации.Бригада ревматологов должна проинформировать пациентов о риске инфекций и показаниях для вакцинации, проинформировать пациентов о соотношении риска и пользы вакцин и побудить пациентов придерживаться соответствующего графика вакцинации. Действительно, опросы среди пациентов с AIIRD продемонстрировали, что более глубокие знания о вакцинации и рекомендации лечащего специалиста по вакцинации положительно связаны с улучшением использования вакцины15. 26 Связь между ревматологами и бригадами первичной медико-санитарной помощи также способствует реализации программы вакцинации.Крупное обследование пациентов с ревматоидным артритом (РА) в Великобритании показало, что большая часть вакцинации была проведена в учреждениях первичной медико-санитарной помощи 27, поддерживая сотрудничество между первичной и вторичной медико-санитарной помощью для максимального использования вакцины.

Вакцинация пациентов с AIIRD должна предпочтительно проводиться во время тихой болезни

Это утверждение, указанное как вторая рекомендация в версии 2011 г., было перенесено в третий всеобъемлющий принцип. Обоснованием этого решения было общее мнение большинства членов о том, что это важное сообщение выиграет от того, что станет фундаментальным общим принципом.Действительно, большинство исследований вакцинации, проведенных в популяции AIIRD, включали пациентов с латентным заболеванием.28–33 Количество исследований с пациентами AIIRD, иммунизированными на активной стадии болезни, слишком мало, чтобы сделать вывод о том, что вакцинация во время активной фазы болезни эффективна или безопасна. . Одно исследование непосредственно рассматривало влияние активности основного заболевания на иммуногенность вакцинации.34 В этом исследовании у пациентов с ювенильной системной красной волчанкой (СКВ) с высокой активностью СКВ была снижена частота сероконверсии к вакцинации против гриппа A h2N1.Примечательно, что в исследовании 340 пациентов с РА высокие уровни активности заболевания не препятствовали иммунному ответу на вакцинацию против гриппа A h2N135. тихое заболевание, по мнению специалистов. У пациентов с активным заболеванием иммунизацию нельзя исключать и рассматривать в индивидуальном порядке.

Вакцины предпочтительно вводить до запланированной иммуносупрессии, в частности, до терапии, истощающей В-клетки.

Эта важная концепция, основанная на четвертой рекомендации в версии 2011 г., была далее расширена до введения csDMARD, bDMARD и tsDMARD, что привело к раннему политика вакцинации для обеспечения оптимального ответа на вакцины.Тем не менее, важно подчеркнуть, что цель этого принципа — , а не , чтобы отсрочить необходимое иммуносупрессивное лечение в тяжелых случаях. В таких случаях главным приоритетом является начало указанного иммуносупрессивного лечения, а не раннее введение вакцин.

Был достигнут четкий консенсус относительно подавляющего действия ритуксимаба (RTX) на гуморальный ответ на вакцинацию против гриппа и пневмококка у пациентов с РА, спондилоартропатией (SpA) 36–47 (SpA) 42 и СКВ, 48 с объяснением причин проведения вакцинации перед вакцинацией. прием ритуксимаба .Другие методы лечения bDMARD по-разному влияют на реакцию на иммунизацию в популяции AIIRD, при этом у большинства пациентов достигается удовлетворительный серологический ответ. Влияние конкретных DMARD широко обсуждается в расширенном SLR (представленном для публикации в RMD Open).

Таким образом, вакцины в идеале следует вводить за до запланированной иммуносупрессии, с упором на биологическую терапию, истощающую В-клетки. В случае неиммунизированных пациентов, получающих B-клеточную терапию, вакцинация должна проводиться в следующем временном окне: не менее через 6 месяцев после введения и за 4 недели до следующего курса B-клеточной терапии, исходя из о состоянии клинической практики.В случаях, когда это временное окно для иммунизации невозможно, вакцинация может рассматриваться в рамках терапии, истощающей B-клетки, с учетом потенциального неоптимального ответа на вакцину.

Неживые вакцины можно вводить пациентам с AIIRD во время использования глюкокортикоидов и DMARD

Первоначально представленное как четвертая рекомендация в версии 2011 года, это заявление было изменено и преобразовано в всеобъемлющий принцип в свете убедительных доказательств общей адекватной эффективности и безопасности вакцинации при использовании GC и / или обоих csDMARD, bDMARD и tsDMARD при различных ревматических заболеваниях.Накопленные данные за последние годы подтвердили введение вакцины против гриппа, пневмококка, столбнячного анатоксина, вируса гепатита B (HBV), вируса гепатита A (HAV) и вируса папилломы человека (HPV) пациентам с AIIRD при иммуносупрессивной терапии. В большинстве исследований была достигнута адекватная иммунная защита без каких-либо серьезных сигналов о безопасности, хотя в большинстве исследований период наблюдения был коротким. Подробности соответствующих исследований представлены в SLR Rondaan , представленном для публикации в Open RMD .

Живые аттенуированные вакцины можно рассматривать с осторожностью у пациентов с AIIRD

Введение живых аттенуированных вакцин пациентам с AIIRD требует особого внимания. В версии 2011 г. третья рекомендация гласила, что нужно избегать применения живых аттенуированных вакцин , когда это возможно, у пациентов с ослабленным иммунитетом и AIIRD. В свете новых доказательств и опыта применения определенных живых аттенуированных вакцин пациентам с AIIRD, целевая группа подробно обсудила модификацию первоначального утверждения, чтобы сформулировать его в более разрешительном режиме.Было достигнуто соглашение о включении новых доказательств в обновленные рекомендации с подробным объяснением причин и новых доказательств. В целом, следует избегать применения живых аттенуированных вакцин пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, поскольку эти вакцины содержат живые аттенуированные микроорганизмы, которые теоретически могут вызывать инфекции в восприимчивой популяции AIIRD. По мнению экспертов, предпочтительное временное окно для вакцинации живыми вакцинами составляет за 4 недели до начала лечения , исходя из состояния клинической практики.Однако вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи (MMR) и живые аттенуированные вакцины против опоясывающего герпеса могут быть исключением.

В соответствии с рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определение «иммуносупрессивная терапия» включает использование ГК в течение ≥ 2 недель в дозах, эквивалентных преднизону 20 мг / день или 2 мг / кг массы тела, которые считаются иммунодепрессивными. , как и метотрексат (MTX) ≥0,4 мг / кг / неделя, азатиоприн ≥3,0 мг / кг / день или 6-меркаптопурин ≥1,5 мг / кг / день, тогда как дозы ниже этих уровней могут рассматриваться как иммуносупрессия низкой степени .Уровень иммуносупрессии при длительном лечении низкими дозами ГК требует дальнейшего изучения. В области ревматологии bDMARD и tsDMARD также определяются как иммуносупрессивная терапия.

Доказательства MMR в основном получены из данных наблюдений в педиатрической популяции пациентов с AIIRD. Что касается иммуногенности, ретроспективное исследование, проведенное в Нидерландах, сообщило о длительной стойкой серопротекции кори в большой группе пациентов с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА).49 Использование ГХ или метотрексата не влияло на концентрацию антиген-специфических антител или уровни серопротекции. Соответственно, аналогичный результат был зарегистрирован в небольшом ретроспективном исследовании, проведенном на педиатрических пациентах с СКВ в Бразилии50. В проспективном вложенном исследовании случай-контроль, проведенном в Германии, также сообщалось о защитном гуморальном ответе через 6 месяцев после ревакцинации от кори у 15 пациентов с ЮИА, получавших лечение либо терапия низкими дозами метотрексата, либо в комбинации с этанерцептом.51 Что касается безопасности, не наблюдалось увеличения активности заболевания, вспышек кори или тяжелых серьезных инфекций, в том числе у пациентов с ЮИА, принимающих этанерцепт.51 Рандомизированное открытое исследование, проведенное в Нидерландах, подтвердило соответствующую иммуногенность и безопасность бустера MMR, предоставленного пациентам с ЮИА, в том числе 60 пациентов, принимавших метотрексат, и небольшое количество пациентов, принимавших bDMARD.52 На основании этих данных о безопасности бустера MMR После вакцинации бустерная вакцина против вируса кори (в отличие от неоиммунизации) может быть рассмотрена для пациентов с AIIRD с низкой степенью иммуносупрессии и с риском заражения корью (например, путешественники).

Что касается вакцинации против опоясывающего герпеса (HZ), то в двух исследованиях оценивалась безопасность живой аттенуированной вакцины против опоясывающего лишая у пациентов с AIIRD, принимающих иммунодепрессанты.Крупное когортное исследование участников программы Medicare с AIIRD в возрасте 60 лет и старше, получавших иммуносупрессивную терапию, включая bDMARD, не показало какого-либо увеличения заболеваемости опоясывающим герпесом в течение первых 42 дней после вакцинации53. Была предоставлена ​​живая аттенуированная вакцина HZ. небольшой группе пациентов с СКВ (n = 10), наблюдаемых в течение 12 недель.54 На основании этих исследований живая аттенуированная вакцина против HZ может быть рассмотрена у пациентов из группы риска. В некоторых странах сейчас доступна вакцина против неживого вируса.Обе вакцины обсуждаются в рекомендации № 5 ниже.

Таким образом, следует избегать использования живых аттенуированных вакцин во время иммуносупрессии, за возможным исключением осторожного использования бустерной вакцины MMR и вакцины HZ при особых обстоятельствах, как обсуждалось выше.

Рекомендации

Всего было сформулировано девять рекомендаций. Для каждой рекомендации указывался уровень доказательности заболеваемости / распространенности VPI при AIIRD, а также эффективность / иммуногенность / безопасность вакцинации, когда они были доступны, с указанием силы рекомендации и уровня согласия (таблица 2).Шесть из этих рекомендаций, касающихся вакцинации против гриппа, пневмококка, столбняка, HAV, HBV, а также вакцинации против HPV, основаны на рекомендациях 2011 г. с некоторыми изменениями. Три рекомендации (бывшие № 10, № 12 в версии 2011 г.) относительно вакцинации пациентов с гипоспленией / аспирацией с AIIRD, вакцинации БЦЖ и путешествующих пациентов с AIIRD были удалены. Рабочая группа решила, что первые две темы перестали иметь значение в повседневной ревматологической практике. Рекомендация для путешествующих пациентов с AIIRD (бывший № 13) следовать национальным рекомендациям была опущена из-за ее неспецифичности.Были сформулированы две новые рекомендации (№8, №9), касающиеся вакцинации членов семьи пациентов с AIIRD и новорожденных, получавших биопрепараты во время беременности. По этим темам была проведена зеркальная съемка, в которой не было обнаружено соответствующих документов. Таким образом, эти рекомендации были основаны на мнении экспертов.

Вакцинация против гриппа должна быть строго рассмотрена для большинства пациентов с AIIRD

Эта рекомендация, занесенная в № 5 в версии 2011 г., осталась практически неизменной, за исключением замечания о том, что вакцинация должна рассматриваться для большинства пациентов и не , а всего пациентов.Пациенты с AIIRD имеют более высокий риск заражения гриппом по сравнению с населением в целом. 55–57 Рабочая группа подробно обсудила круг пациентов, которым следует рекомендовать вакцину. Поскольку национальные руководящие принципы вакцинации против гриппа существенно различаются, от вакцинации всего населения в США до вакцинации на основе возраста и риска в других странах, комиссия приняла во внимание различные эпидемиологические и клинические аспекты вакцинации против гриппа в США. пациенты с AIIRD.На сегодняшний день нет убедительных эпидемиологических данных, оправдывающих универсальную вакцинацию против гриппа для всей популяции пациентов с AIIRD. Например, молодые пациенты с анкилозирующим спондилитом, получающие только нестероидные противовоспалительные препараты, не считаются иммуносупрессивными и, следовательно, не подвергаются повышенному риску заболеваний, связанных с гриппом. Тем не менее, большая часть популяции AIIRD, в частности пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, похоже, получает пользу от вакцины.33 58 59

Что касается эффективности, то было показано, что сезонная трехвалентная субъединичная вакцинация против гриппа снижает заболеваемость и бактериальные осложнения гриппа, количество госпитализаций и смертность от гриппа / пневмонии при AIIRD.60–63 Большинство исследований было сосредоточено на иммуногенности как суррогатном исходе эффективности. Было показано, что вакцинация против гриппа является иммуногенной у пациентов с РА, СКВ, ANCA-ассоциированным васкулитом (AAV), SSc и PsA, получавших все классы DMARD, 33 59 64–98, за исключением ритуксимаба.37 41 43 99 100 Было показано, что временное прекращение приема метотрексата улучшает иммуногенность вакцинации против сезонного гриппа у пациентов с РА, с лучшими результатами, когда метотрексат был приостановлен на 2 недели до и на 2 недели после вакцинации.101 102 Однако в настоящее время это не рекомендуется. прекратить прием метотрексата до или после вакцинации от гриппа. Побочные эффекты вакцинации против гриппа у пациентов с AIIRD кажутся сопоставимыми с таковыми у здоровых людей в контрольной группе, хотя нет исследований, которые были бы достаточно мощными в отношении безопасности.28 33 41 43 64 65 69 73–78 81 83–86 88–90 92 94–96 99 103 104

Большинство исследований иммуногенности и безопасности пандемической моновалентной вакцины против гриппа выявили снижение иммуногенности у пациентов с AIIRD (в основном с РА и СКВ) и у большинства иммуносупрессивных препаратов, хотя защитные уровни антител были достигнуты у большинства пациентов, 34 35 38 40 59 89 105–116, за исключением тех, кто лечился ритуксимабом и абатацептом.38 42 117 Было показано, что вторая бустерная доза вакцины улучшает иммуногенность, приводя к уровням серопротекции, сравнимым со здоровым контролем.40 42 118 Это также было показано у пациентов с СКВ, впервые получивших вакцину от сезонного гриппа.29

После вакцинации вакцинами как против сезонного, так и против пандемического гриппа активность заболевания была стабильной в большинстве исследований, и были зарегистрированы только легкие побочные эффекты, сравнимые со здоровыми контрольными вакцинами34 35 38 40 59 89 105–109 113–116 119 Основано на на основании данных о повышенном риске и заболеваемости гриппом у пациентов с AIIRD, в сочетании с исследованиями, показывающими снижение числа инфекций гриппа после вакцинации, и большим количеством доказательств, подтверждающих хорошую иммуногенность и безопасность вакцины против гриппа у пациентов с AIIRD, вакцинация против гриппа должна быть строго рассматривается для большинства пациентов.

Пневмококковая вакцинация должна быть строго рассмотрена для большинства пациентов с AIIRD

Эта рекомендация, перечисленная под № 6 в версии 2011 г., была изменена, определяя круг кандидатов на вакцину от пневмококка как «большинство» пациентов с AIIRD в для нацеливания на пациентов с риском пневмококковой инфекции. Группа целевой группы подробно обсудила типы пневмококковой вакцины, время введения вакцины, круг пациентов, которым вакцинация принесет наибольшую пользу, и рентабельность вакцины, чтобы нацелить на пациентов AIIRD, подверженных риску пневмококковой инфекции.

Риск легочной инфекции особенно высок у пациентов с AIIRD. В исследовании, проведенном среди ветеранов США с РА, наибольшая частота госпитализаций по поводу инфекции была связана с пневмонией (37%). 120 РА и СКВ были идентифицированы как дополнительные состояния риска пневмококковой инфекции.121 Заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией при СКВ число пациентов было в 13 раз больше по сравнению с голландским населением в целом122.

В настоящее время доступны две пневмококковые вакцины: 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23) и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV13).Что касается эффективности, рандомизированное двойное слепое исследование клинической эффективности PPSV23 в профилактике пневмонии у пациентов с РА не продемонстрировало повышенной эффективности вакцины по сравнению с плацебо.123 С другой стороны, ретроспективное исследование долгосрочного эффекта PPSV23 у пациентов с РА, получавших метотрексат, показал относительный риск развития пневмонии у невакцинированных пациентов, равный 9,7. Гуморальная иммуногенность и безопасность PPSV23 были продемонстрированы при РА, 64, 87, 125–129, СКВ, 130–132 и ограниченном степень в SpA и другие.133 Долгосрочная иммуногенность PPSV23 оценивалась в двух исследованиях с участием пациентов с РА, получавших MTX124 и биопрепараты, соответственно.134 Оба показали длительный период действия защитных антител, до 7 лет. Иммуногенность и безопасность PCV13 оценивалась в небольших группах пациентов с РА, и было обнаружено, что он вызывает соответствующий гуморальный ответ, 135 хотя и снижается при применении метотрексата, 136 — у пациентов с SLE137 и системным васкулитом.138 Ни в одном из вышеупомянутых исследований безопасность не повышалась. проблемы, за исключением пациентов с криопирин-ассоциированными периодическими синдромами (CAPS), у которых могут развиваться тяжелые местные реакции и системные реакции на PPSV23.139

На основании рекомендаций CDC и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) для молодых теперь рекомендуется поэтапная вакцинация от пневмококков, стратегия буста PCV13 и PPSV23 с интервалом не менее 8 недель между двумя вакцинациями. детям, взрослым старше 65 лет и пациентам с риском пневмококковой инфекции (таблица 3). В основном это основано на мнении экспертов. Данные исследований, проведенных среди населения в целом140, 141 и пациентов с ВИЧ142, показали усиленный иммуногенный ответ после комбинированной вакцинации.С другой стороны, доказательств эффективности комбинации PCV13 и PPSV23 у пациентов с AIIRD недостаточно. В рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с РА оценивали серологический ответ на PCV13, а затем на PPSV23 через 16–24 недели. Исследование продемонстрировало адекватный ответ (87% и 94% у пациентов с РА на bDMARDS и csDMARDS, соответственно) со значительно сниженным ответом у пациентов, получавших RTX. Первичная стратегия повышения с PCV13 не улучшила ответ.45 Однако долгосрочные последующие исследования, посвященные устойчивости гуморального ответа и иммунологической памяти, пока недоступны.

График введения пневмококковой вакцины пациентам с AIIRD на фоне иммуносупрессивной терапии на основе рекомендаций CDC

С учетом повышенного риска неинвазивного и инвазивного пневмококкового заболевания у пациентов с AIIRD, наряду с хорошей эффективностью, иммуногенностью и благоприятными условиями профиль безопасности пневмококковых вакцин среди здорового населения, и в соответствии с настоящими рекомендациями CDC143 144 и ESCMID 145, пневмококковая вакцинация должна быть строго рассмотрена для большинства пациентов с AIIRD.Следует внимательно рассмотреть вопрос о вакцинации против пневмококковой инфекции у пациентов с CAPS, учитывая потенциальный риск побочных эффектов. У целевой группы нет причин рекомендовать конкретную политику, основанную на пневмококковой вакцине, на основе имеющихся данных об эффективности, иммуногенности и безопасности имеющихся пневмококковых вакцин. Стоимость вакцин может иметь значение при выборе вакцины.

Пациенты с AIIRD должны пройти вакцинацию столбнячным анатоксином в соответствии с рекомендациями для населения в целом.Пациентам, получающим терапию, истощающую В-клетки, следует рассмотреть возможность пассивной иммунизации.

Содержание данной рекомендации практически не изменилось ( справочная рекомендация № 7 в версии 2011 г.), за исключением перефразирования второго утверждения.

Ни в одном исследовании не оценивалась частота заражения столбняком после вакцинации. Гуморальный ответ на вакцинацию против столбняка сильно коррелирует с профилактикой заболевания и поэтому может использоваться в качестве критерия клинического исхода.Как правило, пациентам с AIIRD рекомендуется вакцинация столбнячным анатоксином в соответствии с рекомендациями для населения в целом.

Пациенты с РА и СКВ демонстрируют удовлетворительную иммуногенность для вакцинации столбнячным анатоксином, сравнимую со здоровыми контрольными людьми.146–148 Это также верно для пациентов с РА, принимающих иммунодепрессанты, 128 149 включая тех, кто лечился ритуксимабом 24 неделями ранее36. не влиял на способность пациентов с СКВ поддерживать титры антител к предыдущей иммунизации против столбняка.150 Хотя данные об эффективности вакцины столбнячного анатоксина под влиянием терапии, истощающей В-клетки, отсутствуют, предполагается, что в этой ситуации эффективность будет снижена на основании экстраполяции данных с других вакцин. Таким образом, согласно мнению экспертов, пассивная иммунизация столбнячными иммуноглобулинами должна рассматриваться в случае высокого риска заражения столбняком у пациентов, получающих терапию В-клетками.

Вакцины против гепатита А и В должны вводиться пациентам с AIIRD, входящим в группу риска — в определенных ситуациях показана бустерная или пассивная иммунизация. показание к бустерной или пассивной иммунизации в конкретных случаях.Данных о заболеваемости / распространенности HAV при AIIRD нет. Пациентам с AIIRD с риском заражения гепатитом A рекомендуется пройти вакцинацию против гепатита A. Пациенты с риском заражения включают HAV-серонегативных пациентов, путешествующих или проживающих в эндемичных странах. Данные об эффективности вакцины отсутствуют, но существует сильная корреляция между концентрациями антител и серопротекцией против инфекции. Следует подчеркнуть, что, в отличие от сильной иммуногенности у здоровых людей, однократная доза вакцины против HAV, по-видимому, не обеспечивает достаточной защиты при RA151 и пациентах, принимающих иммунодепрессанты.152 Таким образом, рекомендуется повторная вакцинация против ВГА через 6 месяцев и определение титров антител после вакцинации. Если это невозможно, как в случае с путешественником в последнюю минуту, следует знать, что пациент с AIIRD может оказаться незащищенным после однократной дозы вакцины против HAV, и подумать о пассивной иммунизации перед конкретным путешествием.

Исследования, проведенные в различных географических регионах по всему миру, сообщили о различной серологической распространенности инфекции HBV среди пациентов с AIIRD.Данные об эффективности вакцинации против гепатита В у пациентов с AIIRD отсутствуют, но считается, что концентрации антител хорошо коррелируют с защитой. Вакцинация против гепатита В была иммуногенной у большинства пациентов с AIIRD, 153–156, хотя в двух небольших открытых исследованиях сообщалось о недостаточном гуморальном ответе на вакцину против HBV у пациентов с AIIRD, получавших bDMARD157. 158 Кроме того, вакцинация высокими дозами HBV не увеличивала гуморальный ответ. рейтинг 158

В соответствии с предыдущими рекомендациями вакцину против HBV следует вводить только пациентам из группы риска.К группе риска относятся пациенты с серонегативным гепатитом B, которые путешествуют или проживают в эндемичных странах, а также пациенты с повышенным риском контакта с HBV (например, медицинский персонал, домашние контакты или сексуальные партнеры известных лиц с хронической инфекцией HBV, потребители инъекционных наркотиков, мужчины, практикующие секс с мужчинами). В случае контакта с ВГВ (например, чрескожного (укол иглой, рваная рана, укус или через слизистую оболочку) у невакцинированного пациента или пациента с недостаточным ответом на вакцину против ВГВ, бустерная или пассивная иммунизация иммуноглобулином против гепатита В показана в соответствии с рекомендации CDC.159

Вакцинация против опоясывающего герпеса может быть рассмотрена у пациентов из группы высокого риска с AIIRD

Эта рекомендация осталась идентичной рекомендации № 8 в версии 2011 года. Доказательства, накопленные за последнее десятилетие, еще раз подтвердили эту рекомендацию.

Пациенты с AIIRD имеют повышенный риск HZ по сравнению с населением в целом, с самым высоким риском инфицирования у пациентов с воспалительным миозитом и СКВ всех возрастов.160 Живая аттенуированная вакцина HZ снижает риск HZ на 51% до 70 % среди иммунокомпетентных лиц 50 лет и старше в двух рандомизированных слепых исследованиях.161 162 У пожилых пациентов с AIIRD вакцинация вакциной HZ была связана со снижением частоты HZ в среднем в течение 2 лет наблюдения, как сообщалось в ретроспективном исследовании большой базы данных, включающем пациентов с иммуноопосредованными заболеваниями (RA, PsA, AS , псориаз, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)). Этот эффект присутствовал независимо от использования лекарств, включая bDMARD. Вакцинация против HZ обеспечивала защиту в течение примерно 5 лет среди пациентов с аутоиммунными заболеваниями53. Кроме того, вакцина казалась иммуногенной и безопасной в небольшой выборке SLE54 и у пациентов, получавших лечение GC.163 Что касается безопасности, вакцина была безопасной в течение 42 дней после наблюдения, в том числе для пациентов, принимавших биопрепараты.53 Сообщалось о введении вакцины HZ активным пациентам с РА ≥50 лет, получавшим метотрексат, за 2–3 недели до начала приема тофацитиниба. быть безопасными и иммуногенными через 14 недель наблюдения164. Отсутствуют крупные проспективные исследования, достаточно мощные для оценки безопасности этой живой аттенуированной вакцины.

Основываясь на увеличении частоты инфицирования, эффективности у здоровых людей и документально подтвержденной эффективности и безопасности в одном исследовании с участием 463 541 пациента с AIIRD, в том числе 633 пациентов, принимавших bDMARDS (преимущественно блокаторы фактора некроза опухоли (TNF)), живые ослабленные HZ вакцинация может быть рассмотрена у пациентов с AIIRD.Эту вакцину предпочтительно вводить за 4 недели до начала приема bDMARD или tsDMARD, 164, но не во время лечения bDMARD или tsDMARD. У пациентов с неопределенным контактом с ветряной оспой, оценка серологического статуса ветряной оспы может быть рассмотрена до введения живой аттенуированной вакцины HZ, чтобы предотвратить первичную инфекцию ветряной оспы после вакцинации. Недостаточно данных о долгосрочной защите и необходимости ревакцинации.

Важно отметить, что новая неживая рекомбинантная субъединичная адъювантная вакцина против опоясывающего лишая под названием Shingrix была лицензирована в Европе с марта 2018 года и доступна в некоторых странах.Вакцина рекомендуется взрослым от 50 лет и старше, включая пациентов с ослабленным иммунитетом, и вводится двумя внутримышечными дозами с интервалом от 2 до 6 месяцев. Было показано, что Shingrix безопасен и более эффективен по сравнению с живой аттенуированной вакциной у пожилых людей.165 166 Безопасность и эффективность субъединичной вакцины против опоясывающего лишая еще не исследованы у пациентов с AIIRD. Основываясь на том факте, что Shingrix не является живой вакциной, она может заменить живую аттенуированную вакцину у пациентов с AIIRD.

Пациентам с AIIRD следует избегать вакцинации против желтой лихорадки.

Это недавно сформулированная рекомендация. Обоснование особого обращения к вакцине против желтой лихорадки связано с тем, что поездки в эндемичные по желтой лихорадке районы Южной Америки и Африки стали популярными в европейских странах, и часто возникает вопрос о вакцинации против желтой лихорадки пациентов с AIIRD. Состоялось обсуждение сохранения рекомендации № 12 из версии 2011 года, касающейся путешествующих пациентов с AIIRD.Большинство членов комиссии согласились с тем, что предыдущая рекомендация № 12 носила слишком общий характер, советуя вакцинировать путешествующих пациентов с AIIRD в соответствии с общими правилами, за исключением отказа от живых аттенуированных вакцин. Добавление нового, хотя и ограниченного, опыта введения вакцины пациентам с AIIRD привело к специальной рекомендации по вакцине против желтой лихорадки.

Вакцина против желтой лихорадки — это живая аттенуированная вакцина. Одной дозы достаточно для обеспечения устойчивого иммунитета против желтой лихорадки.Первичные вакцины обычно вызывают виремию низкого уровня, которая ослабевает по мере того, как антитела к иммуноглобулину M (IgM) против желтого вируса вырабатываются через 4-7 дней после вакцинации и могут сохраняться в течение нескольких лет после вакцинации. Вакцина рекомендуется людям, которые путешествуют или живут в эндемичных по вирусу желтой лихорадки районах Африки и Южной Америки167.

Во время встречи рабочей группы было проведено обсуждение профиля безопасности первичной вакцинации по сравнению с бустерной. Примечательно, что бустерная вакцина была введена без осложнений 17 бразильским пациентам с РА, получавшим инфликсимаб168, и 31 бразильскому пациенту с AIIRD (RA, SLE, SSc, AS), некоторые из них лечились bDMARDs169 с адекватной иммуногенностью в обоих исследованиях.Тем не менее, эти результаты нельзя экстраполировать на лиц с ослабленным иммунитетом, впервые получающих вакцину против желтой лихорадки. Примечательно, что 34 французских путешественника с аутоиммунными заболеваниями, получавших ГК (преднизон или эквивалентная доза 7 мг / день), были вакцинированы вакциной против желтой лихорадки с адекватной иммуногенностью через 6 месяцев после иммунизации, с учетом более частых среднетяжелых и тяжелых местных реакций на вакцинация без серьезных побочных эффектов.170

В групповом задании также обсуждалась возможность проверки иммунитета к желтой лихорадке путем измерения серологии (IgM и IgG, специфичные к желтой лихорадке) до запланированной вакцинации.171

В заключение, пациенты с AIIRD в условиях иммуносупрессии должны избегать вакцинации против желтой лихорадки из-за риска индуцирования инфекции желтой лихорадки. Для пациентов с AIIRD, путешествующих в эндемичные страны, можно рассмотреть возможность отказа от иммуносупрессивной терапии для обеспечения безопасной вакцинации или измерения серологии у ранее облученных пациентов. Продолжительность отмены иммунодепрессантов должна основываться на фармакокинетике каждого агента.

Пациенты с AIIRD, в частности пациенты с СКВ, должны получать вакцинацию против ВПЧ в соответствии с рекомендациями для населения в целом

Рекомендация относительно вакцинации против ВПЧ (№ 9 в версии 2011 г.) была изменена: вместо рассмотрения вакцины против ВПЧ для «отобранных» пациентов с AIIRD формулировка была изменена на «пациенты с AIIRD, в частности пациенты с SLE» и добавлена ​​ссылка на общие рекомендации для населения.Основная причина этой модификации была основана на том факте, что основная масса доказательств эпидемиологии ВПЧ у пациентов с AIIRD основана на исследованиях с участием женщин-пациентов с СКВ. 172–176 Эта популяция особенно подвержена высокому риску заражения половыми органами. Инфекция ВПЧ, включая серотипы высокого риска дисплазии шейки матки.173 174 Хотя до сих пор нет данных об эффективности вакцинации против ВПЧ у пациентов с AIIRD, новые данные об иммуногенности вакцины у пациентов с СКВ были опубликованы с 2010 г.В целом иммуногенность вакцины против ВПЧ была сходной у пациентов с СКВ и контрольной группы, без значительных сигналов безопасности у пациентов с СКВ. 30 177–179 Примечательно, что опасения относительно безопасности вакцины против ВПЧ были подняты на основании отчетов о случаях и сериях случаев на начало аутоиммунных заболеваний после вакцинации против ВПЧ.180–185 Популяционные исследования неизменно показывают, что четырехвалентная вакцина против ВПЧ не связана с повышением частоты впервые возникших аутоиммунных заболеваний у девочек и женщин с уже существующими аутоиммунными заболеваниями.186–188 Таким образом, на основании имеющихся данных рабочая группа согласилась с тем, что вакцинацию против ВПЧ следует поощрять для пациентов с AIIRD, уделяя особое внимание пациентам с SLE, как показано для населения в целом.

Иммунокомпетентных членов семьи пациентов с AIIRD следует поощрять к вакцинации в соответствии с национальными руководящими принципами, за исключением пероральной полиовакцины. Общество инфекционных болезней Америки.189 Иммунокомпетентные люди, которые живут в домохозяйстве с пациентами с ослабленным иммунитетом, должны получать инактивированные вакцины, а также живые ослабленные вакцины, такие как вакцины MMR, ротавируса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, в соответствии с национальными руководящими принципами. Следует избегать пероральной вакцины против полиомиелита из-за риска передачи инфекции членам семьи и небольшого риска паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной, у членов семьи с ослабленным иммунитетом. Пациентам с высоким иммунодефицитом следует избегать использования подгузников младенцев, вакцинированных против ротавируса, в течение как минимум 4 недель после введения вакцины.Следует избегать контакта с людьми, у которых развиваются поражения кожи после вакцинации против ветряной оспы или опоясывающего лишая.

Живых аттенуированных вакцин следует избегать в течение первых 6 месяцев жизни новорожденным от матерей, получавших биопрепараты во второй половине беременности

Поскольку IgG проникает через плаценту в течение третьего триместра, 190 биопрепаратов против TNF, кроме цертолизумаба пегола , 191 192 обнаруживаются у новорожденных от матерей, получавших биопрепараты до 6 месяцев после рождения.193 На основании этих данных следует избегать применения живых аттенуированных вакцин в течение первых 6 месяцев жизни у новорожденных от матерей, подвергшихся воздействию биопрепаратов против TNF во время беременности. вторая половина беременности.194–199 Несмотря на благоприятные данные об отсутствии передачи цертолизумаба в пуповинную кровь, это ограничено небольшим количеством пациентов191, и нет опубликованных данных о вакцинации живыми новорожденных матерей, получавших цертолизумаб во время беременности.

Летальный случай диссеминированного туберкулеза у новорожденного, подвергшегося воздействию инфликсимаба и вакцинированного Bacillus Вакцина Кальметта – Герена (БЦЖ) подчеркивает важность отказа от живых аттенуированных вакцин в течение как минимум первых 6 месяцев жизни.200 201 Согласно пунктам EULAR, которые следует учитывать при использовании противоревматических препаратов до беременности, а также во время беременности и кормления грудью, дети, подвергшиеся воздействию биопрепаратов только до 22 недели, могут получить вакцинацию в соответствии со стандартными протоколами, включая живые вакцины. Дети, подвергшиеся воздействию биопрепаратов в конце второго и в третьем триместре, могут следовать программе вакцинации, но не должны получать живые вакцины в первые 6 месяцев жизни202. Если возможно, измерение уровней исследуемого биологического препарата в сыворотке детей может помочь решение за или против живой вакцины.202

% PDF-1.4 % 1460 0 объект > эндобдж xref 1460 80 0000000016 00000 н. 0000002917 00000 н. 0000003108 00000 н. 0000003144 00000 п. 0000004022 00000 н. 0000004060 00000 н. 0000004705 00000 н. 0000005247 00000 н. 0000005362 00000 п. 0000005475 00000 н. 0000005560 00000 н. 0000006060 00000 н. 0000006648 00000 н. 0000006767 00000 н. 0000007422 00000 н. 0000008092 00000 н. 0000009209 00000 н. 0000009662 00000 н. 0000010064 00000 п. 0000010558 00000 п. 0000011612 00000 п. 0000012697 00000 п. 0000013697 00000 п. 0000014782 00000 п. 0000015383 00000 п. 0000015471 00000 п. 0000015973 00000 п. 0000016568 00000 п. 0000017599 00000 п. 0000018036 00000 п. 0000018150 00000 п. 0000018540 00000 п. 0000018997 00000 п. 0000019941 00000 п. 0000020661 00000 п. 0000023423 00000 п. 0000027162 00000 п. 0000031854 00000 п. 0000036004 00000 п. 0000038973 00000 п. 0000039911 00000 н. 0000040222 00000 п. 0000040751 00000 п. 0000041022 00000 п. 0000041148 00000 п. 0000041184 00000 п. 0000041263 00000 п. 0000046108 00000 п. 0000046435 00000 п. 0000046504 00000 п. 0000046622 00000 н. 0000046701 00000 п. 0000046781 00000 п. 0000046861 00000 п. 0000046941 00000 п. 0000047085 00000 п. 0000047236 00000 п. 0000047554 00000 п. 0000047611 00000 п. 0000047729 00000 п. 0000047765 00000 п. 0000047844 00000 п. 0000063664 00000 п. 0000063991 00000 п. 0000064060 00000 п. 0000064178 00000 п. 0000064522 00000 п. 0000064762 00000 п. 0000065074 00000 п. 0000065278 00000 п. 0000065357 00000 п. 0000065629 00000 п. 0000065708 00000 п. 0000065822 00000 п. 0000066136 00000 п. 0000066215 00000 п. 0000066487 00000 п. 0000088747 00000 п. 0000002709 00000 н. 0000001937 00000 н. трейлер ] / Предыдущее 198060 / XRefStm 2709 >> startxref 0 %% EOF 1539 0 объект > поток hb«`a`T«g`i`d @

Core Concepts — Иммунизация взрослых — Базовая первичная помощь при ВИЧ

Фон

Среди населения в целом Streptococcus pneumoniae вызывают серьезные заболевания, включая бактериемию, менингит и пневмонию, и являются причиной примерно 4000 смертей ежегодно в Соединенных Штатах.В первые годы эпидемии ВИЧ риск инвазивного пневмококкового заболевания у людей с ВИЧ был примерно в 20 раз выше, чем у взрослых без состояний высокого риска. [66] Впоследствии частота инвазивного пневмококкового заболевания снизилась у людей с ВИЧ, вероятно, из-за (1) широкого использования мощной антиретровирусной терапии, которая привела к улучшению иммунной функции и улучшенным гуморальным ответам на пневмококковые антигены во время клинических инфекций, и (2) популяции защита стада от инвазивных штаммов S . pneumoniae после широкого использования конъюгированных пневмококковых вакцин у детей с 2000 года. [67,68,69] Исследование, в котором изучался риск инвазивного пневмококкового заболевания у людей с ВИЧ в период с 1996 по 2011 год в крупной интегрированной системе здравоохранения в Соединенных Штатах. Штаты сообщили о семикратном повышении риска инвазивной пневмококковой инфекции у взрослых с ВИЧ по сравнению со взрослыми без ВИЧ [70].

Эффективность иммунизации пневмококков у людей с ВИЧ-инфекцией

Имеются ограниченные данные об эффективности вакцинации против пневмококка у людей с ВИЧ.Ретроспективные исследования показывают, что одна 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23) имеет умеренную клиническую пользу, если таковая имеется, в снижении частоты пневмококковых инфекций у людей с ВИЧ. Кроме того, иммунологический ответ на PPSV23 нарушен у людей с числом CD4 ниже 200 клеток / мм ³ . [71,72] Из-за отсутствия убедительных данных о PPSV23 возник значительный интерес к использованию конъюгированной пневмококковой вакцины в комбинация с PPSV23. Дополнительный интерес возник после того, как исследователи продемонстрировали усиленный ответ антител на PPSV23 после начальной иммунизации 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной (PCV7).[73] Нет опубликованных испытаний с использованием 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV13) у взрослых с ВИЧ, но рандомизированное контролируемое исследование в Малави, в котором использовались две дозы PCV7, введенные с интервалом в 1 месяц, у 496 взрослых (88% с ВИЧ). продемонстрировали эффективность вакцины 74% в предотвращении инвазивного пневмококкового заболевания; это исследование включало большое количество пациентов с числом CD4 менее 200 клеток / мм ³ . [74] Нет данных относительно эффективности комбинированной схемы вакцинации PCV13 + PPSV23 — комбинации, рекомендованной для людей с ВИЧ.

Вакцины

Две разные пневмококковые вакцины теперь доступны для использования в Соединенных Штатах: PCV13 и PPSV23. [66] PCV13 содержит антигены из 13 распространенных S . pneumoniae серотипов. [75] PCV13 был одобрен FDA США в 2011 году и заменил ранее использовавшийся PCV7. Следует отметить, что серотипы PCV13 включают все 7 серотипов PCV7 (Рисунок 6). [75]

Рекомендации

Ниже кратко излагаются рекомендации График иммунизации взрослых ACIP и Руководство по оппортунистическим инфекциям для взрослых и подростков по использованию PCV13 и PPSV23 у людей с ВИЧ, с точным графиком, основанным на возрасте и получении ли ранее пневмококковой вакцины (Рисунок 7).[2,3]

• Общий подход : В целом, пневмококковая иммунизация должна проводиться всем взрослым, живущим с ВИЧ, в идеале до снижения уровня CD4 и предпочтительно после получения подавляющей антиретровирусной терапии. Людям, которые уже испытали усиленную иммуносупрессию и имеют число CD4 менее 200 клеток / мм ³ , PCV13 следует вводить без промедления ( AI ). Напротив, время, когда начинать PPSV23 у пациентов с развитой иммуносупрессией (количество CD4 менее 200 клеток / мм ³ ) остается неясным.Многие эксперты отложили бы компонент PPSV23 до тех пор, пока у человека не достигнет увеличения количества CD4 до более чем 200 клеток / мм ³ в результате супрессивной антиретровирусной терапии ( BIII ). [2,15,76]
• Отсутствие предшествующей иммунизации против пневмококков : Взрослые с ВИЧ, которые никогда не получали пневмококковую вакцину, должны сначала получить одну дозу PCV13, независимо от числа CD4 ( AI ), а затем дозу PPSV23 (как минимум через 8 недель) ( AIII ).[2] Обратите внимание, что если количество CD4 составляет менее 200 клеток / мм ³ , может быть предпочтительнее отложить PPV23 до тех пор, пока количество CD4 не возрастет до более чем 200 клеток / мм ³ на супрессивной антиретровирусной терапии ( BIII ). [2] Ревакцинация дозой PPSV23 должна происходить как минимум через 5 лет после первой дозы PPSV23. Если человек получил ревакцинационную дозу PPSV23 до возраста 65 лет, он должен получить третью дозу PPSV23 после 65 лет (и, по крайней мере, через 5 лет после последней дозы PPSV23) ( BIII ).[2]
• Получена одна доза PPSV23 : Взрослые с ВИЧ, которые уже получили одну дозу PPSV23 (но не получили дозу PCV13), должны получить одну дозу PCV13 (как минимум через 1 год после PPSV23). Ревакцинацию дозой PPSV23 следует проводить как минимум через 5 лет после первой дозы PPSV23 и как минимум через 8 недель после дозы PCV13. Если человек получил две дозы PPSV23 до 65 лет, он должен получить третью дозу PPSV23 после 65 лет и как минимум через 5 лет после предыдущей дозы PPSV23.
• Получили две предыдущие дозы PPSV23 : Взрослые с ВИЧ, которые уже получили две дозы PPSV23 (но не получили дозу PCV13), должны получить одну дозу PCV13 (как минимум через 1 год после последней дозы PPSV23) ( AII ). [2] Если человек получил две дозы PPSV23 до 65 лет, он должен получить третью дозу PPSV23 после 65 лет и как минимум через 5 лет после предыдущей дозы PPSV23 (и как минимум через 8 недель после дозы PCV13).
• Полученная ранее доза PPSV23 после 65 лет : Взрослые с ВИЧ, которые уже получили две дозы PPSV23 до 65 лет и одну дозу после 65 лет (но без дозы PCV13), должны получить одну дозу PCV13 (не менее 1 через год после последней дозы PPSV23).
• Лица 65 лет и старше : Все люди с ВИЧ, которые получили PPSV23 до 65 лет, должны получить одну дополнительную дозу PPSV23 в возрасте 65 лет или позже, но это должно быть сделано не менее чем через 5 лет после последней дозы PPSV23 и не менее 8 недель после приема дозы PCV13.

Руководство по вакцинации против гриппа в 2021 г. | Queensland Health

Ежегодная вакцинация — важнейшая мера профилактики гриппа и его осложнений, рекомендованная для всех людей в возрасте от 6 месяцев и старше.

Бесплатные вакцины будут доступны для правомочных жителей Квинсленда с середины апреля.

Штаммы вакцины

Вакцины против сезонного гриппа 2021 года для южного полушария включают следующие штаммы:

Дополнительную информацию о вакцинах от гриппа можно найти в Управлении терапевтических товаров.

Лучшее время для вакцинации

Время вакцинации должно стремиться достичь наивысшего уровня защиты в разгар сезона гриппа.Сезон гриппа в Квинсленде обычно длится с июня по сентябрь, с пиком обычно в августе.

Вакцинация с апреля обеспечивает защиту до наступления пикового сезона. Хотя обычно ожидается, что защита будет действовать в течение всего сезона, наилучшая защита от гриппа достигается в течение первых 3-4 месяцев после вакцинации.

Сделать прививку никогда не поздно, поскольку грипп может циркулировать в обществе круглый год. Вакцинацию следует предлагать до тех пор, пока циркулируют вирусы гриппа и имеется действующая вакцина (до истечения срока годности).

Также важно напомнить людям, что вакцина не дает немедленного эффекта и обычно требуется от 10 до 14 дней для полной защиты.

Ревакцинация в конце того же года лицам, уже получившим вакцинацию, обычно не рекомендуется, хотя и не противопоказана. Ревакцинация может быть рассмотрена для людей, путешествующих в Северное полушарие в конце 2020 года, которые были вакцинированы в начале 2020 года. Прежде чем рекомендовать вторую дозу, следует принять во внимание индивидуальные факторы риска, риск заболевания и текущие циркулирующие штаммы вируса.Вторая доза не финансируется в рамках Национальной программы иммунизации (НПИ), и пациенту необходимо будет оплатить вакцину и консультацию, если применимо.

Время вакцинации против COVID-19

Австралийская техническая консультативная группа по иммунизации (ATAGI) сообщила, что предпочтительный минимальный интервал между вакцинацией от сезонного гриппа и вакцинацией от COVID-19, доступный в Австралии, составляет 7 дней .

Важная информация — Австралийский регистр иммунизации

Правительство Австралии обязало сообщать обо всех вакцинациях против COVID-19, гриппа и Национальной программе иммунизации (NIP) в Австралийский регистр иммунизации , начиная с из:

• 19 февраля 2021 г. для вакцинации против COVID-19,
• 1 марта 2021 г. для вакцинации против гриппа и
• 1 июля 2021 г. для всех вакцинаций НПИ.

Перед введением вакцины против гриппа важно проверить AIR, чтобы узнать, проводилась ли вакцинация от COVID-19, и если да, то когда она была проведена. Предпочтительный минимальный интервал между вакцинацией от сезонного гриппа и вакциной COVID-19 составляет 14 дней.

Право на получение противогриппозных вакцин от сезона 2021 года

Противогриппозные вакцины финансируются в рамках Национальной программы иммунизации для следующих групп в связи с повышенным риском осложнений от гриппа:

• все дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет
• все взрослые в возрасте 65 лет и старше
• беременные женщины
• все аборигены и жители островов Торресова пролива в возрасте от 6 месяцев и старше
• человек в возрасте от 6 месяцев и старше с заболеваниями, повышающими риск осложнений гриппа (полный список перейдите к Информационному бюллетеню NCIRS по вакцинам против гриппа).

Все остальные лица, не включенные в указанные выше категории, могут приобрести вакцину у своего врача.

В 2021 году все финансируемые вакцины против гриппа будут четырехвалентными (QIV), включая адъювантную (усиленную) противогриппозную вакцину для взрослых в возрасте 65 лет и старше.

Только одна вакцина против гриппа , финансируемая государством, доступна для имеющих право людей каждый год, за исключением имеющих право детей в возрасте до 9 лет, получающих вакцину против гриппа в первый раз.Этим детям требуется и оплачивается 2 дозы с разницей в 4 недели.

Возрастные ограничения применяются ко всем маркам вакцин (см. Ограничения по вакцинам).

Дети

НПИ бесплатно предоставляет вакцину против гриппа всем детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет.

См. Дополнительные требования к дозировке для детей в возрасте от 6 месяцев до менее 9 лет, впервые получающих вакцину от гриппа.

Аборигены и жители островов Торресова пролива

Вакцинация против гриппа настоятельно рекомендуется всем аборигенам и жителям островов Торресова пролива в возрасте от 6 месяцев.

Риск с медицинской точки зрения

Прививки настоятельно рекомендуются лицам с определенными заболеваниями, повышающими риск заражения гриппом. Список этих состояний можно найти в Австралийском справочнике по иммунизации.

Беременные женщины

Беременным женщинам настоятельно рекомендуется получать вакцину от гриппа при каждой беременности на любом сроке беременности. Женщины, заразившиеся гриппом во время беременности, имеют повышенный риск тяжелого заболевания.Вакцинация защищает мать и их детей от гриппа в раннем младенчестве.

Если это еще не сделано при более ранней возможности, вакцину против гриппа можно вводить одновременно с вакциной от коклюша во втором или третьем триместре (предпочтительно между 20–32 неделями). Женщинам не следует откладывать вакцинацию против гриппа, чтобы они могли получить ее одновременно с вакциной от коклюша.

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Qld Health для беременных женщин или NCIRS по дородовой вакцинации от коклюша.

Люди 65 лет и старше — усиленная четырехвалентная вакцина

Вакцинация особенно важна для людей этой возрастной группы, поскольку они подвержены высокому риску осложнений от гриппа и ежегодно имеют самый высокий уровень смертности от гриппа.

Четырехвалентная вакцина против гриппа Fluad Quad ^® предназначена для людей в возрасте 65 лет и старше. Это адъювантная (или усиленная) вакцина, представляющая собой стандартную дозу вакцины против гриппа с добавленным адъювантом, который помогает создать более сильный иммунный ответ на вакцинацию.Вакцина 2021 года содержит те же компоненты, что и вакцина, предназначенная для других возрастных групп, но имеет то преимущество, что вызывает более сильный иммунный ответ у пожилых людей.

Улучшенная четырехвалентная вакцина против гриппа — лучшая форма защиты от гриппа для пожилых жителей Квинсленда по следующим причинам:

• Пожилые люди не реагируют на стандартную вакцину против гриппа, поскольку реакция иммунной системы с возрастом снижается.
• Улучшенная вакцина разработана специально для усиления реакции иммунной системы на вакцину, особенно против штамма гриппа A / h4N2, который более распространен и тяжел у людей в возрасте 65 лет и старше.

Ограничения на вакцины

• Нет зарегистрированных вакцин против гриппа для применения у младенцев в возрасте до 6 месяцев.
• Fluad Quad ^® доступен только для взрослых ≥ 65 лет и старше.
• Vaxigrip Tetra ^® и Fluarix Tetra ^® можно вводить лицам в возрасте от 6 месяцев.
• Afluria Quad ^® Бренд НЕ зарегистрирован для использования у лиц младше 5 лет, но может быть назначен лицам, имеющим медицинский фактор риска.Полный список условий для финансируемого гриппа можно найти в Справочнике по иммунизации Австралии.

Администрация и дозировка

Все вакцины против гриппа на 2021 год составляют 0,5 мл для детей и взрослых. Вам не нужно уменьшать вдвое дозу какой-либо вакцины против гриппа. Подробную информацию о требованиях к дозировке, включая людей с особыми заболеваниями, можно найти в Австралийском справочнике по иммунизации.

С 1 марта 2021 года все вакцинации против COVID-19 и гриппа, проводимые детям и взрослым, обязательно должны сообщаться в Австралийский регистр иммунизации (AIR).Используйте свое практическое программное обеспечение или введите прививки от гриппа на экране встречи AIR.

Рекомендации по программе иммунизации против гриппа (Квинсленд) 2021

Просмотрите сводку рекомендаций правительства Квинсленда по программе иммунизации против гриппа на 2021 год (PDF 261 kB), в которых содержится важная информация, относящаяся к Квинсленду, в том числе:

• какие вакцины следует вводить для определенных возрастных групп
• информация о людях с заболеваниями, которые имеют право на получение финансируемой вакцины против гриппа.
• информация о заказе и поставке вакцины.

Заказы на вакцину против гриппа можно размещать еженедельно с понедельника 12 апреля 2021 года до конца мая.

Дополнительная информация

Беременность, послеродовой уход и вакцинация от COVID-19 в 2021 году | Беременность | JAMA

Прошло более года с тех пор, как в Китае была признана коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19), вызванная тяжелым острым респираторным синдромом коронавирусом 2 (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2 быстро распространился по всему миру и продолжает вызывать серьезные заболевания, смертность и социальные потрясения во всем мире.Недавнее разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на 2 вакцины против COVID-19 вселило надежды на прекращение пандемии, но с учетом множества проблем, связанных с доступностью вакцины, распространением и колебаниями, а также появлением вариантов что может привести к снижению эффективности вакцины или преодолению естественного иммунитета, вероятно, что SARS-CoV-2 продолжит циркуляцию.

Остается неизвестным, увеличивает ли беременность восприимчивость к COVID-19. Многие больницы ввели всеобщий скрининг на SARS-CoV-2 для лиц, поступающих на роды, предоставляя информацию о частоте бессимптомной инфекции среди беременных, а исследования серологической распространенности беременных подтвердили, что, как и в случае небеременного населения, бессимптомная инфекция является обычным явлением. ¹ Однако, учитывая отсутствие данных всеобщего скрининга соответствующей группы сравнения (т. Е. Небеременных женщин репродуктивного возраста с аналогичными уровнями воздействия), восприимчивость к инфекции SARS-CoV-2 во время беременности не оценивалась. Данные о распространенности SARS-CoV-2 среди беременных, полученные в результате всеобщего скрининга, позволили выявить факторы риска заражения, включая расу / этническую принадлежность, страховой статус и проблемы, связанные с местом проживания (например, те, кто проживал в районах с высокой плотностью населения, чаще проходили тестирование. положительный). ²

Хотя изначально данные были неясными относительно того, подвержены ли беременные люди повышенному риску серьезных осложнений от COVID-19, большое исследование Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предоставило данные, свидетельствующие о повышенном риске. Среди более чем 450000 женщин репродуктивного возраста с симптомами COVID-19, у которых был известен статус беременности, госпитализация в отделение интенсивной терапии, инвазивная вентиляция, экстракорпоральная мембранная оксигенация и смерть были более вероятны среди беременных, чем среди небеременных женщин репродуктивного возраста. возраст. ³ На долю чернокожих лиц неиспаноязычного происхождения приходится непропорционально большое количество смертей. Симптомы у беременных (например, кашель, головная боль, мышечные боли и лихорадка) были аналогичны симптомам у небеременных женщин, хотя большинство симптомов у беременных регистрировалось реже, чем у небеременных. ³

Несколько исследований исходов беременности показывают, что преждевременные роды могут чаще происходить среди младенцев, рожденных от людей с COVID-19, хотя результаты были противоречивыми.В систематическом обзоре преждевременные роды были в 3 раза чаще среди людей с COVID-19, чем среди неинфицированных, с показателями 16% против 6%, соответственно. ⁴ Однако неизвестно, является ли это различие прямым следствием инфекции или материнского заболевания или является ятрогенным. Некоторые, но не все исследования показали, что мертворождение чаще происходит среди людей, инфицированных SARS-CoV-2, или во время пандемии. Например, согласно анализу, проведенному в Великобритании, уровень мертворождений был в 2–3 раза выше среди беременных во время пандемии, чем до пандемии, и составил 9.3 против 2,4 / 1000 рождений, соответственно, хотя неизвестно, связано ли увеличение с инфекцией SARS-CoV-2 или другими факторами, связанными с пандемией. ⁵

Внутриутробная передача SARS-CoV-2 была зарегистрирована ⁶ , но, по-видимому, встречается редко. Причины этого неизвестны, но могут быть связаны с более низкой экспрессией рецептора ACE2 и сериновой протеазы TMPRSS2, которые необходимы для проникновения в клетки SARS-CoV-2. ⁷ Передача через грудное молоко маловероятна; среди 64 образцов от 18 матерей один образец дал положительный результат на РНК SARS-CoV-2, но не было обнаружено репликационно-способного вируса. ⁸

Данные о передаче вируса от матери ребенку в послеродовой период обнадеживают, когда принимаются соответствующие меры предосторожности. В исследовании 116 матерей с положительным результатом на SARS-CoV-2, которые кормили грудью своих 120 новорожденных, все новорожденные дали отрицательный результат на SARS-CoV-2 и не имели симптомов. В этом исследовании младенцы жили вместе со своими матерями в закрытой изолете, а матери использовали хирургическую маску и тщательно соблюдали гигиену рук и груди перед кормлением грудью и другими взаимодействиями с младенцем. ⁹

Две вакцины COVID-19 недавно получили разрешение FDA в рамках процесса разрешения на использование в чрезвычайных ситуациях, и ожидается, что в ближайшее время появятся дополнительные вакцины. ¹⁰ Как это часто бывает с новыми лекарствами и вакцинами, беременные были исключены из клинических испытаний этих вакцин. Результаты исследований на животных первых двух разрешенных вакцин (Pfizer-BioNTech и Moderna) обнадеживают. Данные об исходах беременности небольшого числа беременных, случайно подвергшихся воздействию во время клинических испытаний, пока недоступны, поскольку беременность продолжается.Практически все вакцины разрешены во время беременности, если ожидается, что польза превышает потенциальные риски, за исключением живых аттенуированных вакцин (таких как вакцина против кори, паротита и краснухи [MMR]), которые противопоказаны из-за теоретических рисков, связанных с вирусом. пересечение плаценты и заражение плода.

Первые две разрешенные вакцины против COVID-19 используют технологию информационной РНК (мРНК); мРНК кодирует белок-спайк на поверхности вируса, который затем распознается иммунной системой хозяина.МРНК быстро разрушается в цитоплазме клетки. Эти вакцины с мРНК (и другие вакцины-кандидаты от COVID-19) не содержат живых вирусов. Так, CDC, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода (SMFM) заявляют, что беременные, которые соответствуют критериям для вакцинации COVID-19, могут выбрать вакцинацию (таблица).

Таблица. Рекомендации для беременных и кормящих лиц относительно использования вакцин Pfizer-BioNTech и Moderna COVID-19 ^a

Беременным, рассматривающим вопрос о вакцинации против COVID-19, может быть полезно обсудить с врачом или другим медицинским работником преимущества и потенциальные риски вакцинации.Однако это обсуждение должно быть необязательным, чтобы не создавать препятствий для получения вакцины. Вопросы, которые следует учитывать в этом обсуждении, включают данные исследований на животных и беременных, которые были случайно подвергнуты воздействию во время клинических испытаний вакцины (как только эти данные станут доступны), риски реактогенности вакцины (например, лихорадка), сроки вакцинации по триместру, доказательства безопасности других вакцин, потенциал для снижения риска заражения SARS-CoV-2 (например, работа из дома), риск COVID-19 для плода или новорожденного, а также индивидуальный риск осложнений из-за беременности, ее возраста и основных состояний . ¹⁰ Исследования по изучению воздействия вакцины против COVID-19 во время беременности продолжаются. Для лиц, планирующих беременность, нет никаких доказательств или теоретических опасений относительно воздействия вакцины COVID-19 на фертильность. Нет необходимости откладывать беременность после вакцинации от COVID-19. В рамках планирования беременности клиницисты должны обеспечить своевременное введение всех рекомендуемых вакцин, включая COVID-19.

Также отсутствуют данные о влиянии вакцины COVID-19 на грудного ребенка.Однако CDC, ACOG и SMFM обнадеживают относительно начала или продолжения грудного вскармливания у недавно вакцинированного человека, учитывая преимущества грудного вскармливания для младенца и то, что известно о безопасности других вакцин, вводимых во время лактации.

За последний год многое стало известно о влиянии COVID-19 на беременных и послеродовых; однако остается много вопросов. Клиницистам необходимо будет следить за обновлениями CDC, ACOG и SMFM для получения последней информации о COVID-19 во время беременности и подходах к профилактике и лечению.

Автор, ответственный за переписку: Дениз Дж. Джеймисон, доктор медицины, магистр здравоохранения, Департамент гинекологии и акушерства, Медицинский факультет Университета Эмори, Исследовательский корпус Вудрафф Мемориал, 101 Вудрафф Серкл, Ste 4208, Атланта, Джорджия 30322 ([email protected]) .

Опубликован онлайн: 8 февраля 2021 г. doi: 10.1001 / jama.2021.1683

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.