Гинекологическая заболеваемость и репродуктивные потери в России в первой декаде XXI в Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И РЕПРОДУКТИВНЫЕ ПОТЕРИ В РОССИИ В ПЕРВОЙ ДЕКАДЕ XXI В.
М.С. Тулупова, М.Б. Хамошина, А.С. Календжян, А.И. Чотчаева, А.Ю. Пастарнак
Российский университет дружбы народов Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия, 117198
Состояние репродуктивного здоровья женщин России в последние годы привлекает пристальное внимание ученых, клиницистов и организаторов здравоохранения. В статье представлен анализ данных Росстата, выявлены тенденции гинекологической заболеваемости за последние 13 лет. Проведен анализ структуры репродуктивных потерь в РФ за 2009 г.
Ключевые слова: женщины, гинекологическая заболеваемость, репродуктивные потери.
ТулуповаМ.С. и др. Гинекологическая заболеваемость и репродуктивные потери в России.
послеродового периода (на 100 000 женщин фертильного возраста) увеличилась на 27,2% (2005 г. — 7586,7; 2009 г. — 9652,2).
В 2009 г. общее число учтенных беременностей в РФ составило 2 886 243, из них 1 724 553 родов и 1 161 690 абортов, их соотношение достигло 1:0,67. Официально Росстатом зарегистрировано 176 409 самопроизвольных абортов, это 6,0% от числа всех учтенных беременностей. Преждевременные роды, согласно официальной статистике, составили 3,9% от числа закончивших беременность, состоящих на диспансерном учете, это 67 267 родов. Если прибавить к абортам 51 045 случаев внематочной беременности, зарегистрированных в 2009 г., то суммарное число беременностей, не закончившихся деторождением, достигает 1 212 735, а, вкупе с преждевременными родами, доля репродуктивного неблагополучия составила 1 280 002 -это 44,3% от числа всех статистически учтенных беременностей.
Из числа детей, родившихся живыми в 2009 г., каждый десятый новорожденный ребенок имел массу тела 4000 г и более (10,1%), а массу тела при рождении менее 2500 г — каждый семнадцатый (5,8%). Масса тела при рождении менее 2000 г зарегистрирована у 2,1% детей родившихся живыми. В значительной степени этот показатель коррелирует с показателями выявленной плацентарной недостаточности (10,0%) и угрозы прерывания беременности в сроки до 22 нед. (18,3%). Существенная связь очевидна с частотой анемии у беременных (35,3% из числа закончивших беременность), наличии у них болезней мочеполовой системы (соответственно 19,2%), болезней системы кровообращения (соответственно 10,3%) и сахарного диабета (соответственно 0,3%).
В сравнении с 2005 г. общее число учтенных беременностей в РФ уменьшилось на 28 091 (2005 г. — 2 914 334, из них 1 412 740 родов и 1 501 594 абортов). Вместе с тем соотношение роды / аборты достоверно изменилось в лучшую сторону (2005 г. — 1:1,05; 2009 г. — 1:0,67). Количество официально зарегистрированных самопроизвольных абортов за период 20052009 гг. возросло на 4,9% (+8 269 случаев), но отношение к общему числу учтенных беременностей не изменилось (2005 г. — 5,8%; 2009 г. — 6,0%).
Преждевременные роды, согласно официальной статистике, составляли в 2005 г. 3,3% от числа закончивших беременность, состоящих на диспансерном учете, это 46 620 беременностей, что на 20 647 случаев меньше, чем в 2009 г. прирост составил 44,3%. Если прибавить к абортам 46 790 случаев внематочной беременности, зарегистрированных в 2005 г., то суммарное число беременностей, не закончившихся деторождением, достигает 1 548 384, а вкупе с преждевременными родами доля неблагополучных исходов (1 595 004) составила 54,7% от числа всех статистически учтенных беременностей.
Таким образом, в 2009 г. суммарное число беременностей, не закончившихся деторождением, уменьшилось на 335 649 случаев (-21,7%), а общее число неблагополучных исходов беременностей с учетом преждевре-
Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология, 2011, № 1
менных родов уменьшилась на 315 002 случая, что позволило увеличить благополучные исходы учтенных беременностей на 10,4%.
Проведенный анализ позволяет сделать следующие выводы.
1. Прогноз современной демографической ситуации в стране определяется прогрессирующим снижением демографического резерва (девочки и девушки-подростки) и низким уровнем здоровья женщин, находящихся в активном детородном возрасте.
2. Негативную динамику гинекологической заболеваемости женского населения страны определяют заболевания, ассоциируемые с нарушениями репродуктивного поведения, приводящими к внутриматочным вмешательствам, создающим предпосылки к нарушению анатомии шейки матки, развитию дисбиоза влагалища и хронического аутоиммунного эндометрита (эндометриоз, расстройства менструации, бесплодие, невынашивание, эрозия и эктропион шейки матки).
3. За период 2005-2009 гг., несмотря на рост заболеваемости в период беременности, родов и послеродового периода (на 100 000 женщин фертильного возраста) на 27,2%, доля благополучных исходов учтенных беременностей возросла на 10,4%. Это обусловлено улучшением соотношения роды/аборты (2005 г. — 1:1,05; 2009 г. — 1:0,67) на фоне стабилизации показателя отношения числа самопроизвольных абортов к общему числу учтенных беременностей (2005 г. — 5,8%; 2009 г. — 6,0%). Вместе с тем 44,3% от числа всех статистически учтенных беременностей все еще не заканчиваются деторождением.
4. Основными направлениями, позволяющими улучшить репродуктивное здоровье женщин и перинатальные исходы в масштабах страны, являются дальнейшее снижение числа абортов и улучшение соотношения роды / аборты, качественная прегравидарная подготовка женщин детородного возраста, прогнозирование и профилактика преждевременных родов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна и др. — М., 2007.
2. Женская консультация: руководство / Под ред. В.Е. Радзинского. — 3-е изд., испр. и доп. — М., 2009.
3. Календжян А.С., Рубцова А.Ю., ХамошинаМ.Б. Коррекция нарушений биоценоза влагалища до и после радиохирургического лечения доброкачественных болезней шейки матки // Мать и дитя: Мат-лы X Юбилейного всеросс. науч. форума. — М., 2009.
4. Перинеология / Под ред. В.Е. Радзинского. — М., 2006.
5. Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. — 2-е изд., испр. и доп. — М., 2009.
6. Князев С.А., Хамошина М.Б. Школа здоровья. Беременность. Рук-во для врачей / Под ред. В.Е. Радзинского. — М., 2008.
7. Электронный еженедельник «Демоскоп Weekly» // http://demoscope.ru/weekly/knigi/ koncepciya/ koncepiya.html.
ТулуповаМ.С. и др. Гинекологическая заболеваемость и репродуктивные потери в России…
GYNECOLOGIC INCIDENCE AND REPRODUCTIVE LOSSES IN RUSSIA IN THE FIRST DECADE OF THE 21ST CENTURY
M.S. Tulupova, M.B. Khamoshina, A.s. Kalendzhyan, A.I. Chotchayeva, A.Y. Pasternak
Department of Obstetrics and Gynecology with Perinatology Course
Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya Str., 8, Medicine faculty, Moscow, Russia, 117198
In the recent years the state of reproductive health of women in Russia has attracted a careful attention of scientists, clinicians and health professionals. The article includes the analysis of the Federal State Statistics Service data. Tendencies in gynecologic incidence for the recent 13 years have been revealed. The analysis of the structure of reproductive losses in the Russian Federation in 2009 has been carried out.
Keywords: women, gynecologic incidence, reproductive losses.
Распространенность и структура гинекологической заболеваемости в подростковом возрасте
На правах рукописи
Мишин Михаил Юрьевич
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
14.00.09 — педиатрия 14.00.01 — акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва — 2005
Работа выполнена в ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава и на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Коколина В.Ф.
Член.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев А.Г.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение:
Научный центр здоровья детей РАМН.
Защита диссертации состоится «_»_2005 года в «_» часов на
заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава.
Адрес: 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, д. 117.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ.
Автореферат разослан «_»_2005 г.
Богданова Е.А. Делягин В.М.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Чернов В.М.
$ // т
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
На современном этапе не вызывает сомнений роль соматической и гинекологической патологии в нарушении репродуктивного здоровья девушек-подростков Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков весьма низок, вследствие высокой общей заболеваемости: на каждую девушку приходится более трех заболеваний; современные девушки на 15% более болезненны по сравнению с юношами; 70% девушек страдают от хронических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, респираторной системы, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы) (Ю.А.Гуркин, 2000; Долженко И.С., 2004).
Репродуктивное здоровье девочек, наряду с медицинской приобрело большую социальную значимость, в связи с резко обострившейся, в последние годы, проблемой качественного и количественного воспроизводства населения.
Реализация репродуктивной функции женщины в современных условиях показывает, что подготовка к материнству должна начинаться задолго до наступления зрелого возраста и при этом вестись с учетом состояния здоровья в пубертатном периоде, а иногда и в детстве (Гуркин Ю.А., 2000; Кулаков В.Н., Уварова Е.В., 2005).
Одной из острейших проблем современного общества стали проблемы детей и подростков, как наиболее подверженных социально-негативному влиянию общества и среды. Более того, ряд работ свидетельствует об особой чувствительности к их воздействию репродуктивной системы подростка. Распространенность нарушений репродуктивной системы у подростков составляет по некоторым данным более 60%.
Состояние репродуктивного здоровья современных девочек является фактором, который определит воспроизводство населения и демографическую ситуацию в начале XXI века. По данным Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г., одобренной распоряжением Правительства РФ от 24.09.2001 г. № 1270-р, демографическая ситуация характеризуется массовым распространением малодетности (1-2 ребенка в семье), ростом внебрачной рождаемости (каждый четвертый ребенок в 2000 г. рождался вне брака). Причиной депопуляции в Российской Федерации является также сверхсмертность людей трудоспособного возраста. При сохранении современного состояния здоровья и уровня смертности населения из числа россиян, достигших в 2000 г. 16 лет, доживут до 60 лет лишь 58% мужчин.
Подростковый период является критическим периодом постнатального развития и для него характерно множество психологических особенностей Особую роль играют психологические ситуации, связанные с процессами становления репродуктивных функций и оформлени ~ циального стату-
са. В настоящее время биологическое взросление подростков происходит раньше, чем было у предыдущих поколений, но личность при этом не достигает еще психологической и социальной зрелости. С этим связано резкое увеличение числа «сексуально-активных» подростков во всем мире. Раннее начало половой жизни, раскованные формы сексуального поведения являются причинами катастрофического роста у молодежи заболеваний, передающихся половым путем, и медицинских абортов (Кулаков В.Н., Уварова Е.В., 2005).
Существующие данные о заболеваемости подростков по обращаемости в медицинские учреждения показывают резкое ухудшение ситуации в последнее десятилетие. Однако трудно определить, в какой мере это ухудшение было результатом роста заболеваемости, улучшения диагностики, изменений в системе регистрации, структурных преобразований в системе оказания медицинской помощи или изменений в поведении населения. Зафиксированный статистикой рост распространенности ряда заболеваний и патологических состояний вызывает очень большое сомнение, и не исключено, что он является артефактом (Уварова Е.В., 2005; Богданова Е.А., 2004).
В то же время вряд ли можно подвергнуть сомнению гигантский рост среди подростков так называемых «социально значимых» заболеваний (ИППП, туберкулеза, наркомании). Заболеваемость туберкулезом у подростков за 1990-е годы более чем удвоилась, заболеваемость сифилисом увеличилась во всех возрастных группах населения, но наиболее интенсивно — в самой младшей. Общество оказалось неподготовленным к такой динамике, а низкая эффективность системы здравоохранения только усугубляет их (Фролова О.Г., 2003).
В научной литературе имеется значительное число публикаций посвященных изучению распространенности гинекологической патологии в популяции детей, однако эти сведения крайне противоречивы. Так, согласно литературным источникам, доля детей, страдающих гинекологическими заболеваниями, колеблется от 4,3% до 26,4% (Богданова Е А., Долженко И.С., 2004). Еще большее несоответствие имеется в аналогичных показателях распространенности отдельных гинекологических заболеваний по возрастным группам (Муслимова А.Р., 2000; Долженко И С., 2004) Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии единой методики оценки состояния репродуктивного здоровья детей и подростков, что не позволяет использовать их для сравнительного анализа.
За последние 5 лет появились сведения об изменении структуры заболеваемости в сторону увеличения более тяжелых форм эндокринных нарушений, а также о тенденции к хронизации гинекологической патологии (Коколина В Ф , 2003), что требует подтверждения и объяснения.
Несмотря на существующую систему оказания гинекологической помощи девочкам и девушкам-подросткам, многие вопросы оздоровления данного контингента не решены Эти и ряд других вопросов данной проблемы изучены недостаточно, что требует дальнейших углубленных исследований с разработкой
эффективных организационных и лечебно-профилактических мероприятий для девочек и подростков. Цель исследования
Определить распространенность и структуру гинекологических заболеваний у девушек-подростков, научно обосновать и разработать алгоритм их диспансеризации в условиях детской поликлиники.
Задачи исследования
1. Определить распространенность и структуру гинекологической заболевае мости девушек-подростков 15-18 лет в условиях ежегодной плановой дис пансеризации детей и подростков
2. Определить структуру гинекологических заболеваний диспансерной группы в условиях специализированного кабинета детской поликлиники и стационара
3. Изучить и систематизировать в группах наблюдения клинические и психо логические особенности функциональных расстройств и заболеваний деву шек-подростков, выявить факторы риска гинекологической патологии
4. Разработать для детских гинекологов, педиатров и подростковых врачей от делений организованного детства поликлиник алгоритм обследования под ростков для выявления гинекологической патологии в процессе диспансеризации
5. Обосновать и разработать методические рекомендации по своевременному выявлению гинекологической патологии и алгоритм профилактики нару шений репродуктивной системы у девушек-подростков
Научная новизна
Впервые представлены данные о распространенности и заболеваемости девушек-подростков гинекологическими заболеваниями и функциональными расстройствами в условиях мегаполиса и проведен сравнительный анализ эффективности специализированной гинекологической диспансеризации подростков.
Впервые в России разработаны основные направления по выявлению гинекологической патологии у подростков и методические материалы для медицинских работников по профилактике гинекологической заболеваемости у девушек: алгоритмы действия детского гинеколога и врача-педиатра по профилактике гинекологической патологии. Впервые в России проведено комплексное клиническое и медико-социальное исследование репродуктивного здоровья городских девушек с оценкой связей между основными медико-демографическими показателями.
Практическая значимость работы
Данные о распространенности нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков, выявленных при ежегодных профилактических осмотрах, могут служить основанием для медико-экономических расчетов организации ам-
булаторной гинекологической помощи в условиях детской поликлиники.
Данные о структуре гинекологических заболеваний специализированной диспансерной группы в поликлинике и структура патологии в условиях специализированного стационара могут быть использованы для планирования работы детских гинекологов поликлиники и стационара.
Использование алгоритма обследования девушек в практической деятельности врачей-клиницистов (детских гинекологов, врачей-педиатров и подростковых врачей в молодежных центрах) значительно оптимизирует и улучшает репродуктивное здоровье девушек-подростков. Полученные данные позволяют существенно повысить возможности ранней диагностики гинекологических заболеваний, использовать лечебно-реабилитационные программы с целью профилактики этих заболеваний.
Положения, выносимые на защиту
1. Распространенность гинекологической патологии у девушек-подростков составляет 14%. Отмечается ежегодный 3%-ый прирост частоты гинекологической патологии в популяции девушек-подростков за счет увеличением распространенности воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
2.В структуре гинекологической заболеваемости девушек-подростков 15-18 лет по данным профилактических осмотров и обращаемости преобладают острые воспалительные заболевания (61,6%), дисфункция яичников (17,4%), эктопия шейки матки (14,5%). Среди ИППП преобладают: папил-ломавирусная инфекция (25,50%), трихомониаз (25,32%), хламидиоз 18,28%), гонорея (10,24%).
3.Ранняя сексуальная активность изменила показатели репродуктивного здоровья девочек за счет роста инфекционных и воспалительных заболеваний.
4.Научно обоснованы и сформулированы принципы системы организационных и лечебно-профилактических мер по поддержанию репродуктивного здоровья девушек-подростков, предусматривающая создание специализированной сети медико-психологического оздоровления девочек на всех этапах их развития.
5.Разработан алгоритм внедрения этой системы в подростковую поликлиническую практику.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), XI Российском Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «
Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек» (Москва, 2005).
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.
Обсуждение диссертации состоялось на совместной научно-практической конференции отдела управления НИР, лаборатории патологии и цитологии, отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков, консультативно-диагностической поликлиники ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета 17 июня 2005 г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (150 отечественных и 55 зарубежных источников) и приложений Текст изложен на 124 страницах компьютерного текста, содержит 12 таблиц и 11 диаграмм и схем.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Оценка репродуктивного здоровья девушек-подростков, определение распространенности и структуры заболеваемости проведены у 15672 девушек в возрасте от 15 до 18 лет во время профилактических осмотров. Из этой группы у 1857 человек (11,8%) выявлена различная гинекологическая патология, 13815 (88,2%) — здоровые девочки. Анализ структуры гинекологической заболеваемости диспансерной группы проведен по обращаемости в гинекологические кабинеты подростковых центров 5419 девушек в возрасте от 15 до 18 лет.
Ретроспективно с использованием данных Госкомстата России по г. Москве проанализирована распространенность заболеваний мочеполовой системы, инфекций передающихся половым путем (ИГТПП), сведений о прерывании беременности у 300000 девушек. Госпитальная гинекологическая заболеваемость 330 девушек изучена по данным отчетов специализированного стационара (коек) за 1998 и 2003 год.
С целью изучения некоторых аспектов сексуального, репродуктивного и контрацептивного поведения подростков проведено анонимное анкетирование 2000 девушек в детской городской поликлинике №148 ЮВАО.
Обследование проводилось в период с 1998 по 2003 год на базе подростковых центров (детская городская поликлиника №42 ЮЗАО и детская городская поликлиника №148 ЮВАО) Департамента здравоохранения г Москвы, детской поликлиники и отделения гинекологии детей и подростков РДКБ Росздрава
Оценка репродуктивного здоровья детей проводилась на основании изуче-
ния данных анамнеза, результатов объективного, клинико-лабораторного, нейрофизиологических и рентгенологических методов исследования, полученных при динамическом наблюдении, а также путем изучения медицинской документации: амбулаторных карт и выписок из историй болезни.
При сборе анамнеза обращалось внимание на возраст матери к моменту рождения девочки, наличию у нее соматической и гинекологической патологии? течение антенатального периода, особенности родов, перенесенные инфекции, аллергологический анамнез, наличие дополнительных нагрузок (занятие музыкой, танцами, спортом).
Структура и частота соматической патологии определены при углубленном клиническом обследовании совместно с другими специалистами и по записям медицинской документации Все пациентки консультированы узкими специалистами Оценка полового развития проводилась по методике Дж. Тан-нера (1969).
Становление менструальной функции у девушек 10-18 лет оценивалось на основании следующих данных: возраста менархе, массы менархе, гинекологического возраста, продолжительности менструального цикла, количества дней менструации, ритмичности менструации, интенсивности кровопотери, наличии болевого синдрома
Гинекологическое исследование включало: определение особенностей строения наружных половых органов (тип и характер оволосения, развитие малых и больших половых губ, наличие или отсутствие пигментации, размера влагалища, выраженности складчатости слизистой, положение матки, ее размеры, консистенция, состояние придатков матки, характер выделения из влагалища)
О состоянии половых органов судили на основании гинекологического осмотра (двуручное ректально-абдоминапьнос обследование), данных эхографи-ческого исследования. Эхографическое исследование проводилось трансабдоминальным датчиком (частота 5 МГц, «СОМВ1$(Ж-3205», Германия).
Необходимо отметить, что эхографическое исследование позволяет определить четкую зависимость между созреванием всего организма и развитием внутренних половых органов детей и подростков.
Для оценки функции яичников у девочек использовались тесты функциональной диагностики: измерение ректальной температуры, кольпоцитологи-ческое исследование.
Измерение ректальной температуры на протяжении нескольких месяцев позволяет получить данные о становлении менструальной функции, продолжительности отдельных фаз цикла, наличии или отсутствии овуляции. Изотермическая кривая указывает на отсутствие циклических изменений в яичнике, а следовательно и овуляции. Небольшая разница температуры (менее 0,4 градуса) между фазами цикла свидетельствует о неполноценности желтого тела. Тенденция изотермической кривой сместится с сторону 37 градусов указывает
на гипоэстрогенньтй фон организма; в то же время смещение се к отметке 36,236,4 свидетельствует, возможно, об избыточном эстрогеином фоне Температурная кривая начинает приобретать двухфазный характер после 14-15 лет (овуляторный цикл).
Для диагностики нейроэндокринных заболеваний, а также выявления задержки или отсутствии полового развития использовали рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла. На общей крани-ограмме измеряют его сагиттальный и вертикальный размер, соотношение высоты и длинны турецкого седла, т.н. индекс седла, который в процессе роста организма меняется В детстве он больше или равен 1. В периоде полового созревания — меньше 1. Опухоль гипофиза по истечении некоторого времени может вызвать локальный или тотальный остеопороз стенок седла, истончение и неровность контуров костей стенки седла и ряда других изменений. При оценке краниограммы следует обращать внимание на количество и выраженность «пальцевых» вдавлений на костях свода черепа, которые свидетельствуют о повышении внутричерепного давления — характерном признаке нарушения функции диэнцефальных структур мозга. Рентгенологическое исследование черепа использовалось как скрининговое обследование при всех формах нарушения менструальной функции и нарушений полового развития. Всего было исследовано 236 краниограм. При подозрении на опухоль гипофиза использовался метод магнитно-резонансной томографии головного мозга Всего было произведено 22 исследований.
Для определения костного возраста использовалась рентгенография кистей рук. Костный возраст характеризует биологическую зрелость организма. Основными показателями возрастной дифференцировки костей скелета являются ядра окостенения и образования синостозов. По мнению исследователей (Жуковский М.А.) костный возраст больше, чем какой либо другой показатель коррелирует с параметрами зрелости организма (длина тела, темпы роста, стадия полового созревания) При нарушениях полового развития динамика осси-фикации нарушается, что учитывается как в диагностике, так и при определении полового развития. Вместе с тем степень определения (или отставания) костного возраста созревания — один из критериев целесообразности и перспективы медикаментозного лечения. Ускорение костного созревания отмечается при различных формах преждевременного полового созревания, отставание -при гипогонадизме.
Для определения костного возраста девочек полученные рентгенограммы сравнивали с нормативами костного созревания по специальным рентгенологическим таблицам (Жуковский МА., 1980 г.). В качестве скрининг-теста во всех случаях аменореи, нарушения полового развития использовалось определение полового хроматина. У 32 больных было проведено кариотипи-рование. Показаниями к исследованию кариотипа явилось отклонение в ко-
личестве полового хроматина, наличие у пациенток клинической картины синдрома Шерешевского-Тернера, низкого роста, множественных стигм ди-зэмбриогенеза.
Для изучения некоторых аспектов сексуального, репродуктивного и контрацептивного поведения подростков была разработана анкета
Анкета включала вопросы, касающиеся медико-социальных характеристик обследованных, некоторых аспектов сексуального поведения подростков, уровня знаний по контрацепции, а также репродуктивного поведению.
Для диагностики урогенитальных инфекций использовались методы ПЦР-диагностики. Материалом для ПЦР-анализа служил соскоб с пораженных оболочек. Положительный результат ПЦР-исследования выражался по четырех-бальной шкале от одного до четырех плюсов.
К достоинствам ПЦР относится универсальность процедуры выявления различных возбудителей; высокая скорость получения результата анализа; возможность диагностики некультивируемых и трудно культивируемых форм микроорганизмов. При этом в отличие от культурального метода не происходит накопления патогенных микроорганизмов, что особенно важно при исследовании высоко вирулентных штаммов возбудителей.
Для диагностики бактериального вагиноза использовались дополнительные тесты: метод Ph-метрии влагалищного содержимого, аминотест.
В рамках решения поставленных задач, опираясь на клинический опыт в отделении гинекологии детского и подросткового возраста, нами был проведен анализ заболеваемости девушек по данным профилактических осмотров в подростковых центрах г. Москвы, данных официальной статистки Госкомстата России по г. Москве, а также отделения детской и подростковой гинекологии Российской детской республиканской больницы. В следующих разделах представлены полученные данные. В нашем исследовании приведены данные за 1998 и 2003 года, что позволяет оценить заболеваемость не только по годам, но и динамику ее изменений по возрастным группам и нозологическим формам.
Работа выполнялась по следующим пяти направлениям:
1. Изучение структуры гинекологической заболеваемости по данным профилактических осмотров в подростковых центрах (детская городская поликлиника №42 ЮЗАО и детская городская поликлиника №148 ЮВАО) Департамента здравоохранения г. Москвы.
2. Изучение структуры гинекологической заболеваемости по обращаемости в подростковые центры (детская городская поликлиника №42 ЮЗАО и детская городская поликлиника №148 ЮВАО) Департамента здравоохранения г. Москвы и детскую поликлинику.
3. Изучение гинекологической заболеваемости в отделении детской и подростковой гинекологии РДКБ Роздрава.
4.Изучение распространенности заболеваний мочеполовой системы, инфекций передающихся половым путем и сведений о прерывании беременности у девушек в г Москве по данным Госкомстата России 5 С целыо изучения некоторых аспектов сексуального, репродуктивного и контрацептивного поведения подростков проведено анонимное анкетирование 2000 девушек.
При обработке и анализе полученных данных применяли современные методы математической статистики с применением персонального компьютера и программ «Биостат» и «Statistika» (версия 5.5). Все составляющие «карты» и «анкеты» были формализованы для обработки ЭВМ Разработка материалов проводилась с применением программы «SOCQIQ.-500». Цифровые данные обработаны методом вариационной статистки с определением средней арифметической величины (М) и средней ошибки средней арифметической (ш) Достоверность разницы результата оценивалась по критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ распространенности гинекологических заболеваний у девушек-подростков
Нами проведен анализ распространенности заболеваний мочеполовой системы в 1998 г и 2003 гг по данным профилактических осмотров жительниц московского региона (табл. 1). Распространенность заболеваний в 1998 году составила 94,1%о, в 2003 году — 140%о. Выявлено увеличение в абсолютном выражении частоты встречаемости нарушений менструального цикла на 21,37% и уменьшение частоты встречаемости сальпингитов и оофоритов на 32,35% Вместе с тем, среди всех заболеваний девушек-подростков, доля заболеваний мочеполовой системы снизилась на 7%
Отмечается увеличение частоты гинекологической патологии в популяции девочек-подростков 15-18 лет в 2003 году в сравнении с 1998 годом в 1,49 раза (14% и 9,41% соответственно при Р<0,01)
В группе девушек-подростков в возрасте 15-18 лет отмечено достоверное увеличение распространенности воспаления внутренних половых органов с 6,9%о в 1998 году до 16,3%о в 2003 году и вульвовагинитов с 10,1%о в 1998 году до 49,5%о в 2003 году соответственно при Р<0,01. В тоже время показатели распространенности нарушений менструальной функции не имеют достоверной разницы и не отличаются по годам
Таблица 1. Распространенность гинекологических заболеваний у девочек-подростков по данным профилактических осмотров за 1998 и 2003 годы (на 1000 соответствующего населения).
Нккиопиеские форм* ■■-..■а.-:- ■ ; п-15672
1998 год в %о п-7347 2003 год в %о п-8325
Нарушения менструального цикла из них: 44,9 37,6
Маточные кровотечения 14,9 11,2
Аменорея I 6,4 5,5
Аменорея II 10,1 8,1
Олигоопсоменорея 13,6 12,8
Дисменорея 25,4 30,9
Задержка полового развтия 5,6 6,6
Воспаление внутренних половых органов 6,9 16,3
Вульвовагиниты 10,1 49,5
Опухоли половых органов 3,1 2,9
Пороки развития гениталий 0,19 0,4
94,1 140
Таким образом, увеличение частоты гинекологической заболеваемости в популяции девочек-подростков 15-18 лет обусловлено ростом воспалительных заболеваний, отмеченных по данным скрининговых исследований в 1998 и 2003 годах. Следует отменить, что полученные данные совпадают с результатами научных исследований, доказывающих увеличение уровня гинекологической заболеваемости девочек за последние 5-7 лет (Кулаков В.Н., Уварова Е.В., 2005).
Полученные в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют об изменении доли некоторых групп заболеваний в структуре гинекологической заболеваемости. Так, по структуре гинекологических заболеваний по обращаемости (табл. 2) отмечено снижение частоты выявляемое™ всех заболеваний,
кроме дисфункции яичников с 15%о в 1998 году до 23%о в 2003 году и эктопии шейки матки — соотв. 15%о и 19%о. В структуре же гинекологической патологии, произошло снижение доли всех заболеваний, за исключением дисфукции яичников — рост на 101,6%, эктопии шейки матки — рост на 68%, острых воспалительных заболеваний — рост на 9,9%.
Таблица 2. Структура гинекологической заболеваемости по обращаемости девочек-подростков 15-17 лет в 1998 и 2003 годах на 1000 обследованных.
Нозология 1998 год в %о 2003 год в %«
Острые воспалительные заболевания 100,0 81,0
Дисфунция яичников 15,0 23,0
Эктопия шейки матки 15,0 19,0
Аднекситы 6,0 1,0
ЗПР 4,0 1,0
Кистозное изменение яичников 4,0 2,0
Полип девственной плевы 4,0 2,0
Прочие 3,0 2,0
ЮМК 2,0 2,0
шШ 153,0 132,0
Полученные данные демонстрируют выраженное снижение частоты встречаемости всех ИППП, за исключением роста частоты встречаемости ИППП вызваных урогенитальным герпесом на 21,43% и папилломавирусом на 9,41% (диагр. 1).
Отмечена положительная динамика снижения числа всех видов прерываний беременности в возрастной группе 15-18 лет. Выраженное увеличение частоты криминальных прерываний беременности может свидетельствовать об улучшении учета, т.к. ранее указанная группа относилась к группе неутонченных прерываний беременности.
Диаграмма 1. Динамика изменения выявлемости инфекций передаваемых половым путем у девочек подростков 15-17 лет в 1998 и 2003 годах
■ Сифилис (все формы) из них:
■ первичный
□ вторичный
□ ранний скрытый В Гонорея
□ Трихомониаз
■ Хламидиоз
□ Герпес урогенитальный
■ Остроконечные кондилломы
■ Всего всех ИППП
Всего ИППП у детей и подростков
15-17 лет
Анализ госпитализированной заболеваемости
В системе гинекологической помощи детям показания к госпитализации могут быть традиционными — обследование и лечение (в т.ч. хирургическое) наиболее тяжелого контингента больных, а также для проведения диагностических и лечебных мероприятий, девочкам из отдаленных районов, особенно из сельской местности, с более легкой формой заболевания. Допускается госпитализация в стационар девочек, не имеющих по месту жительства специализированной помощи, но требующих особых манипуляций, что особенно часто встречается у девочек младшего возраста.
Основное место в структуре госпитализированной заболеваемости в 1998 году занимали острые воспалительные заболевания (22,12%), далее: кистозпое изменение яичников (15,93%), дисфункция яичников (13,27%), Аменорея II (8,85%) и ЗПР (8,85%), прочие заболевания (7,08%).
Основное место в структуре госпитализированной заболеваемости в 2003 году занимала дисфункция яичников (25,81%), далее: аменорея II (12,90%), ЮМК (9,68%), прочие заболевания (9,22%), пороки (9,22%) и острые воспалительные заболевания (8,76%) (табл. 3).
Таблица 3. Структура заболеваемости девушек-подростков 15-18 лет по данным стационара в 1998 и 2003 гг.
Нозологические формы Число госпитализированных в 1998 году В процентах к итогу Число госпитализированных «2003 году В процентах к итогу
Острые воспалительные заболевания 25 22,12% 19 8,76%
Кистозное изменение яичников 18 15,93% 15 6,91%
Дисфункция яичников 15 13,27% 56 25,81%
Аменорея II 10 8,85% 28 12,90%
ЗПР 10 8,85% 10 4,61%
Прочее 8 7,08% 20 9,22%
ЮМК 7 6,19% 21 9,68%
Пороки 7 6,19% 20 9,22%
ППР 6 5,31% 0 0,00%
Опухолевидные образования 3 2,65% 6 2,76%
Поликистоэ яичников 3 2,65% 3 1,38%
Аменорея I 1 0,88% 18 8,29%
Опухоли яичников 0 0,00% 1 0,46%
ИТОГО из 100,00% 217 100,00%
Полученные данные свидетельствуют о том, что структура гинекологической заболеваемости по данным специализированных кабинетов значительно отличается от таковой по данным стационара, что связано с отбором наиболее сложным больных для госпитального этапа лечения. В тоже время высокий процент госпитализированных по поводу острых воспалительных заболеваний в 1998 году, а также по поводу дисфункции яичников в 2003 году, объясняется в первую очередь необходимостью дополнительного обследования (вагиноско-пия, кольпоскопия, УЗИ, ПЦР-диагностика) или специальных манипуляций, а не тяжестью состояния девушек-подростков.
Основной формой нарушения менструального цикла у девушек-подростков и в 1998 и в 2003 году была Аменорея II — соотв. 8,85% и 12,90%, затем ЮМК -6,19% и 9,68% и Аменорея I — 0,88% и 8,29%. (диагр. 2).
Диаграмма 2. Структура госпитализированной заболеваемости пациенток различными формами нарушений менструального цикла за 1998 и 2003 годы.
ЮМК Аменорея! Аменорея II
Представленные данные свидетельствуют о том, что большая часть госпитализированных больных страдают нарушениями менструального цикла, в частности меноррагиями, которые являются единственной формой нарушения менструального цикла угрожающей жизни девушки-подростка. Показание к госпитализации помимо маточного кровотечения является совокупность клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об анемизации, сопутствующих заболеваниях, а также необходимостью уточнения генеза кровотечения.
Следует особо обратить внимание на рост всех форм нарушений менструального цикла в период с 1998 по 2003 года в структуре госпитализированной заболеваемости.
Таким образом, данные по госпитализации свидетельствуют об изменении структуры гинекологической заболеваемости среди девушек-подростков в сторону увеличения доли различных нарушений менструального цикла и уменьшения доли воспалительных заболеваний.
Анализ заболеваемости у девушек, имеющих сексуальный опыт
По результатам профилактических осмотров в подростковых центрах в 1998 и 2003 годах нами проведен анализ гинекологической заболеваемости в группе девушек-подростков 15-18 лет имеющих сексуальный опыт и не живущих половой жизнью.
Таблица 4. Гинекологическая заболеваемость у девушек-подростков с ранним сексуальным дебютом
^ -V >-< » V, ¿.А ¿ » 1998юд 2003год
Девушки, не живущие половой жизнью Девушки, имеющие сексуальный опыт Девушки, не живущие половой жизнью Девушки, имеющие сексуальный опыт
Нарушения менструального цикла 51% 24% 49% 27%
Задержка полового развития 19% 0% 21% 0%
Воспалительные заболевания половых органов 18% 64% 17% 65%
Пороки развития гениталий 3,50% 0% 4,10% 0%
Другие заболевания 8,50% 12% 8,90% 8%
ИТОГО заболеваемость 33% 67% 31% 69%
Полученные данные свидетельствуют о том, структура гинекологической заболеваемости в двух группах отличается В группе девушек-подростков 15-18 лет, не живущих половой жизнью преобладают нарушения менструального цикла (в 1998 году — 51%, в 2003 году — 49%), далее следуют — задержка полового развития (в 1998 году — 19%, в 2003 году — 21%), воспалительные заболевания половых органов (в 1998 году — 18%, в 2003 году — 17%), пороки развития гениталий (в 1998 году — 3,5%, в 2003 году — 4,1%) и другие заболевания (в 1998 году — 8,5%, в 2003 году — 8,9%).
В группе девушек-подростков 15-18 лет, имеющих сексуальный опыт преобладают воспалительные заболевания половых органов (в 1998 году — 64%, в 2003 году — 65%), далее следуют — нарушения менструального цикла (в 1998 году — 24%, в 2003 году — 27%) и другие заболевания (в 1998 году — 12%, в 2003 году — 8%).
Следует обратить внимание, что на девушек-подростков 15-18 лет не живущих половой жизнью приходится примерно треть всех гинекологических заболеваний в этой группе (в 1998 году — 33%, в 2003 году — 31%), в том время как на девушек-подростков 15-18 лет имеющих сексуальный опыт приходится две трети всех гинекологических заболеваний в этой группе (в 1998 году — 67%, в 2003 году — 69%).
Учитывая высокий уровень заболеваний ИППП, беременностей и абортов среди девутпек-подростков 15-18 лет, следует сделать вывод, что у подростков, имеющих сексуальный опыт, частота воспалительных заболеваний половых органов в 3 раза выше, чем у сверстниц, не вступавших в сексуальные отношения Ранее начало половой жизни привело к увеличению частоты беременности в юном возрасте.
Анализ результатов анонимного анкетирования подростков
С помощью анонимного анкетирования изучены некоторые аспекты сексуального, репродуктивного и контрацептивного поведения 2000 девушек-подростков 15-18 лет, учащихся школ, средних специальных заведений и ВУЗов г. Москвы.
В школе учились 65% всех опрошенных, 19% учились в колледже, 16% в ВУЗе. Из них лишь 67% воспитывались в условиях полной семьи. Опыт половой жизни имела каждая пятая девушка (21%).
Анализ сексуального поведения подростков показал его зависимость от возраста — число девушек, имевших опыт половой жизни, закономерно увеличивается с 14% у 15-16-летних, до 25% у 17-18-летних (Диаграмма 3 1.4.1). Вероятно, это связано не только с более старшим возрастом, но также и с менее строгим контролем со стороны родителей и учителей.
Средний возраст начала половой жизни составил 14,2+0,6 года, что свидетельствует о сексуальной либерализации молодежи. Из живших половой жизнь
35%, то есть каждая третья, имела двух и более половых партнеров.
Девушки-подростки в возрасте 15-18 лет являются группой риска по наступлению непланируемой беременности, что приводит к росту артифициальных абортов у подростков в условиях их биологической, психологической и социальной незрелости. Изучение репродуктивного анамнеза сексуально активных подростков показало, что 19 (0,95%) обследуемых девушек имели в анамнезе беременность, из них у пятнадцати она закончилась медицинским абортом, у трех -самопроизвольным абортом, в 1 случае произошли роды.
Из девушек-подростков, имевших в анамнезе аборт, 23% сообщили о воспалительных заболеваниях матки и придатков после операции. Эти данные достаточно субъективны, т.к. получены при опросе девушек, а не из медицинской документации. Однако они наглядно демонстрируют необходимость медицинской помощи подросткам по предупреждению нежелательной беременности. Отношение к аборту при первой беременности у 86% опрошенных было негативным, 7% высказали неопределенное отношение к нему. 66% девушек-подростков считают аборт убийством, 22% боятся аборта, 5% девушек считает, что в проведении аборта нет ничего особенного и угрожающего здоровью (диагр. 3).
Диаграмма 3. Отношение к аборту при первой беременности
70%
В Аборт — это убийство
В Боятся аборта
□ В аборте нет ничего страшного
Отношение к аборту при первой беременности
Изучение контрацептивного поведения подростков выявило недостаточное использование эффективных методов предупреждения беременности Лишь 11 % живущих половой жизнью девушек-подростков использовали современные методы предохранения — оральные контрацептивы, остальные 89% применяли различные методы традиционной контрацепции: ритм-метод (32%), презервативы (54,3%), спермициды (0,7%).
Широкое использование низкоэффективных методов контрацепции привело к тому, что 6,3% девушек-подростков, живущих половой жизнью, уже имели в анамнезе но крайней мере одну беременность.
Источниками информации по вопросам сексуального воспитания и способам предохранения от нежелательной беременности для 72% подростков являются друзья, подруги и другие лица без специального медицинского образования. Недостаточна роль преподавателей (14,5%) и учителей (6,7%) в половом просвещении подростков. Оставшиеся 6,8% процентов получают информацию из молодежных средств массовой информации (СМИ).
Большинство подростков никогда не получали советов от акушера-гинеколога по вопросам предупреждения беременности. Лишь 13,6% опрошенных обращались к врачам.
Половая распущенность, низкий уровень знаний по вопросам сексуального воспитания ведет к росту ИППП, сохранению высочайших цифр прерываний беременности у несовершеннолетних, что, безусловно, требует пристального внимания Необходимо безотлагательно принимать меры по сексуального воспитанию подростков в учебных заведениях в целях сохранения репродуктивного здоровья. Отвечая на вопрос «От кого бы ты хотела получить необходимую информацию?» около половины респондентов (47%) ответили — от врача, 15% хотели бы получить подробную информацию в ходе специальных образовательных программ в учебных учреждениях, и лишь небольшая часть (5%) готовы доверять СМИ.
Система организационных и лечебно-профилактических мероприятий
Па первом этапе — доклиническом — ведущая роль в профилактике и раннем выявлении гинекологических заболеваний принадлежит педиатрам, нсо-наталогам, врачам дошкольных, школьных и средне-специальных учреждений. Проведение ежегодных профилактических осмотров дает возможность выявить девочек «групп риска» по возникновению гинекологической патологии. В этот этап включен и осмотр новорожденных девочек детским гинекологом. При этом важное значении придается санитарно-просветительской работе с родителями, педагогами, среди персонала детских учреждений и с детьми с учетом их возраста. С родителями санитарно-просветительскую работу проводят начиная с рождения девочеки в условиях родильного дома в виде индивидуальных бесед и раздачи памяток, в которых отражены анатомо-физиоло-гические особенности организма девочки, правила гигиены, меры профилактики гинекологических заболеваний у девочки и необходимость профилактических осмотров в критические возрастные периоды. На этом же этапе проводится скрининг экстрагенитальных заболеваний и по показаниям осуществляется направление к районному детскому или подростковому гинекологу на второй этап.
Задача второго этапа — районных кабинетов детской и подростковой гинекологии — активное выявление гинекологической патологии путем проведения профилактических осмотров в различных детских и подростковых коллективах, обследование и лечение в условиях поликлиник, направление в стационар, динамическое наблюдение после выписки из стационара, координация работы I этапа, консультирование девушек-подростков по вопросам контрацепции, проведение контрацепции. В случае выявления нежеланной беременности — направление в стационар, реабилитация подростков после прерывания беременности.
Третий этап — консультативно-диагностический кабинет детской и подростковой гинекологии в подростковых центрах г. Москвы. Он является организационно-методическим и координирующим центром для районных детских и подростковых гинекологов и интегрирует деятельность гинекологической службы с педиатрической, подростковой, учреждениями народного образования, санитарного просвещения и другими учреждениями города, работающими с детьми и подростками.
Четвертый этап — стационарная помощь, которая оказывается в отделении детской и подростковой гинекологии в стационарах г. Москвы (РДКБ, ДКБ №3, Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии).
Пятый этап — реабилитация в условиях санаториев и детских оздоровительных лагерей.
Преимущество представленной модели заключается в том, что в единую систему объединены служба оказания гинекологической помощи всем категориям пациентов, и девочкам с врожденными и приобретенными заболеваниями репродуктивной системы, и девушкам, заболевания которых связаны с ранним началом половой жизни. Действующие в России службы, оказывающие гинекологическую помощь девочкам и девушкам-подросткам, в основном, разделены на кабинеты детской гинекологии и молодежные центры, работающие с сексуально активными подростками.
Другое преимущество представленной модели заключается в том, что координирующее и интегрирующее звено — кабинет детской и подростковой гинекологии — находится в тесной связи с родильными домами города, и таким образом появляется возможность отследить и активно влиять на репродуктивную цепь: женщина — девочка — девушка-подросток — женщина.
Таким образом, представленная пятиуровневая система организационных и лечебно-профилактических мероприятий приведет к снижению гинекологической патологии у девочек и девушек-подростков, улучшению репродуктивного потенциала без дополнительных экономических затрат и может быть предложена к внедрению в практическое здравоохранение.
выводы
1.По данным профилактических осмотров девушек-подростков в возрасте 15-18 лет выявлено, что распространенность нарушений функции репродуктивной системы составляет 14%, увеличившись за последние пять лет в полтора раза;
2.В структуре гинекологической заболеваемости девушек-подростков 15-18 лет по данным профилактических осмотров и обращаемости преобладают острые воспалительные заболевания (61,6%), дисфункция яичников (17,4%), эктопия шейки матки (14,5%). Среди ИППП преобладают: папил-ломавирусная инфекция (25,50%), трихомониаз (25,32%), хламидиоз 18,28%), гонорея (10,24%).
3.В группе девушек-подростков в возрасте 15-18 лет отмечено достоверное увеличение распространенности воспаления внутренних половых органов с 6,9%о в 1998 году до 16,3%о в 2003 году и вульвовагинитов с 10,1 %о в 1998 году до 49,5%о в 2003 году соответственно при Р<0,01. В тоже время показатели распространенности нарушений менструальной функции не имеют достоверной разницы и не отличаются по годам. Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике заболеваемости ИППП — снижении частоты встречаемости всех ИППП, за исключением роста частоты встречаемости ИППП вызванных урогенитальным герпесом на 21,43% и папиллома-вирусом на 9,41%.
4.Основное место в структуре госпитализированной заболеваемости в 2003 году занимала дисфункция яичников (25,81%), далее: аменорея II (12,90%), ЮМК (9,68%), прочие заболевания (9,22%), пороки (9,22%) и острые воспалительные заболевания (8,76%).
5.Проведенное анонимное анкетирование выявило что доля имеющих сексуальный опыт девушек в группе 15-16 лет составляет 14%, в группе 15-18 лет — 25%. Средний возраст начала половой жизни составил 14,2+0,6 года. Изучение репродуктивного анамнеза сексуально активных подростков показало, 0,95% обследуемых девушек имели в анамнезе беременность, лишь 11% живущих половой жизнью девушек-подростков использовали современные методы контрацепции.
6.В группе девушек-подростков 15-18 лет, не живущих половой жизнью преобладают нарушения менструального цикла (в 1998 году — 51%, в 2003 году -49%). В группе девушек-подростков 15-18 лет, имеющих сексуальный опыт, преобладают воспалительные заболевания половых органов. На девушек-подростков 15-18 лет имеющих сексуальный опыт приходится две трети всех гинекологических заболеваний в этой группе.
7.Внедрение системы организационных и лечебно-профилактических мероприятий для девочек и девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями должна предусматривать расширение сети специализированной по-
мощи девочкам на всех этапах. Использование пятиэтапного алгоритма оказания помощи девочкам и девушкам с гинекологическими заболеваниями позволит максимально интегрировать работу детского гинеколога и педиатра, а также значительно улучшить качество оказания медицинской помощи без существенных материальных затрат.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Анализ распространенности и заболеваемости гинекологических заболеваний дает основание для включения детского гинеколога в состав врачей обеспечивающих проведение ежегодных профилактических осмотров с 10 лет.
2.При проведении ежегодных профилактических осмотров врачам педиатрам и детским гинекологам следует ориентироваться на цифры распространенности 14-17% девочек, нуждающихся в диспансерном наблюдении в условиях специализированного кабинета поликлиники и/или стационарного лечения.
3. Про проведении ежегодных профилактических осмотров врачам педиатрам и детским гинекологам необходимо обратить пристальное внимание на выявление наиболее часто встречающейся патологии репродуктивной системы девушек-подростков: острых воспалительных заболеваний, дисфункции яичников, эктопии шейки матки.
4.Необходимо обратить особое внимание на группу девушек-подростков, имеющих сексуальный опыт, в связи с изменением структуры гинекологической заболеваемости в этой группе в сторону преобладания воспалительных заболеваний гениталий, в значительной степени снижающих репродуктивный потенциал молодого поколения.
5.У девушек-подростков, имеющих сексуальный опыт, врач-педиатр должен в первую очередь выявлять наиболее часто встречаемые в этом возрасте инфекции передаваемые половым путем: папилломавирусную инфекцию, три-хомониаз, хламидиоз и гонорею.
6.В специализированном стационаре в отделении детской гинекологии необходимо обеспечить возможность оказания медицинской помощи девушкам-подросткам с наиболее часто встречающейся патологией: дисфункцией яичников, аменореей II, ЮМК, пороками развития женских половых органов и острыми воспалительными заболеваниями.
7.В своей работе врачам педиатрам и детским гинекологам следует руководствоваться разработанной схемой «Алгоритм оказания помощи девочкам и девушкам-подросткам с гинекологическими заболеваниями» (Схема №1).
Схема №1. Алгоритм оказания помощи девочкам и девушкам-подросткам с гинекологическими заболеваниями
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. М.Ю.Митин, В.Ф.Коколина, А.Г Румянцев Структура соматической и гинекологической заболеваемости у девушек-подростков // IX Конгресс иедиатров России. M., 10-12.02.2004 г., с. 287
2. В Ф.Коколина, С.П.Синчихин, А Г.Румянцев, М.Ю.Митин. Течение беременности и родов у повторно- и первобеременных подростков // IX Конгресс педиатров России. М„ 10-12 02.2004 г., с. 207.
3. Kokolina V.F., Sintchichin S.P., Mitin M.Y Pregnancy and delivery at juvenile // 14th Congress on Pediatric & Adolescent Gynecology. Athens, Greece. P. 317.
4. М.Ю.Митин, В Ф.Коколина, А Г.Румянцев Соматическое и репродуктивное здоровье девочек-подростков // Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». М., 2004 г., с. 427-428.
5. В.Ф.Коколина, А.Г.Румянцев, С П.Синчихин, М.Ю.Митин. Беременность и роды у несовершеннолетних // XI Российский Конгресс «Человек и лекарство». М. 1923.04.2004, с. 669-670.
6. М.Ю.Митин, В.Ф. Коколина, А.Г. Румянцев. Структура гинекологической и сома-
тической патологии у подростков // III Российский конгресс современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы конгресса Москва 2628.10.2004 г. С.362.
7. Сшпгахин С.П., Коколина В Ф , Митин М.Ю. Раннее прогнозирование состояния детей, рожденным несовершеннолетними // X съезд педиатров России, с 484. Февраль 2005 г.
8. Митин М.Ю., Коколина В Ф, Румянцев А Г Гинекологическое здоровье девушек-подростков в современных условиях // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», ИД Медпрактика-М, Москва 2005, с 392-396.
9. Синчихин С.П , Коколина В Ф., Митин М.Ю. Оценка степени риска развития перинатальной патологии при ювенильной беременности «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек» Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. 12-14 апреля 2005, Москва, Россия с. 333-334
10. Коколина В Ф., Митин М.Ю Состояние здоровья девочек и девушек-подростков в современных условиях // Российский вестник акушера-гинеколога, том 5, 3/2005, с. 19-23
11 Синчихин С П , Коколина В Ф , Митин М.Ю. Особенности течения беременности и родов у подростков // XII Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство» Тезисы докладов 18-22 апреля 2005, Москва, Россия с. 239
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
иппп Инфекции передающиеся половым путем
юмк Ювенильные маточные кровотечения
нмц Нарушения менструального цикла
РС Репродуктивная системы
РЗ Репродуктивное здоровье
ГУНО Главное управление народного образования
РОНО Районное управление народного образования
РФ Российская Федерация
ЮЗАО Юго-Западный административный округ
ЮВАО Юго-Восточный административный округ
РДКБ Республиканская детская клиническая больница
ПЦР Полимеразная цепная реакция
1116 1 в ь
РНБ Русский фонд
2006-4 11095
Отпечатано в типографии ООО «НТЦ КВАН»
Статистика онкологических заболеваний в России у мужчин и женщин разных возрастных групп
В последнее время количество онкологических заболеваний возросло. Зачастую только упоминание диагноза «рак» сопровождается паническим страхом за себя или здоровье и жизнь своих близких. Однако, стратегия поведения, которую диктует страх, абсолютно неверна, при столкновении с онкологическими заболеваниями. Следует напротив, как можно больше узнавать об этой теме, так как это может помочь спасти жизнь и здоровье!
Ниже представлена структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в России. Ведущими локализациями в общей (оба пола) структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России являются:
- Рак кожи (12,6%, с меланомой – 14,0%)
- Рак молочной железы (11,1%)
- Рак трахеи, рак бронхов, рак легких (10,7%)
- Рак желудка (7,3%)
- Рак ободочной кишки (6,5%)
- Рак предстательной железы (5,1%)
- Рак прямой кишки, рак ректосигмоидного соединения и рак ануса (4,9%)
- Рак лимфатической и кроветворной ткани (4,7%)
- Рак тела матки (3,8%)
- Рак почки (3,8%)
- Рак поджелудочной железы (2,9%)
- Рак шейки матки (2,8%)
- Рак мочевого пузыря (2,6%)
- Рак яичников (2,5%)
Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России распределены следующим образом:
- Опухоли трахеи, бронхов, легкого (18,9%)
- Опухоли предстательной железы (11,9%)
- Опухоли кожи (10,1%, с меланомой – 11,5%)
- Опухоли желудка (9,1%)
- Опухоли ободочной кишки (5,8%)
- Значителен удельный вес злокачественных новообразований прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (5,2%)
- Опухоли лимфатической и кроветворной ткани (5,0%)
- Опухоли мочевого пузыря (4,5%)
- Опухоли почки (4,5%)
- Опухоли поджелудочной железы (3,1%)
- Опухоли гортани (2,6%)
- Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляя 21,7% всех злокачественных новообразований
Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России распределены следующим образом:
- Злокачественные опухоли молочной железы (20,4%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения
- Нвообразования кожи (14,7%, с меланомой – 16,6%)
- Новообразования тела матки (7,4%)
- Новообразования ободочной кишки (7,0%)
- Новообразования желудка (5,8%)
- Новообразования шейки матки (5,3%)
- Новообразования прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (4,7%)
- Новообразования яичника (4,6%)
- Новообразования лимфатической и кроветворной ткани (4,4%)
- Новообразования трахеи, бронхов, легкого (3,8%)
Максимальное число заболеваний приходится на возрастную группу 70-74 года:
- У мужчин − 18,2%
- У женщин — 16,3%
Данная статистика позволяет четче представлять наиболее распространённые онкозаболевания среди различных возрастных групп у мужчин и женщин. А это, в свою очередь, дает информацию для принятия решения о прохождении скрининговых или диагностических программ, онко-чекапов. Беспечность в отношении некоторых симптомов просто недопустима, а уверенность в состоянии Вашего здоровья и здоровья Ваших близких – обоснованная жизненная необходимость.
Женщины и здоровье
Введение
Пол относится к биологическим особенностям, отличающим женщин от мужчин. Гендер – это социальное понятие, характеризующее особые нормы, роли, распределение власти и отношения женщин и мужчин.
Гендерное неравенство лежит в основе несправедливых результатов в отношении здоровья женщин и девочек.
Грудной возраст и детство (0-9 лет)
Недоношенность, асфиксия плода при рождении и инфекции являются основными причинами смерти в течение первого месяца жизни. Причины смерти в грудном возрасте и в детстве для обоих полов одинаковы.
Тем не менее, в некоторых культурах в результате дискриминации, основанной на гендерных различиях, девочки находятся в уязвимом положении из-за угрозы аборта по признаку пола и женского инфантицида.
Пo оценкам, 18% девочек в какой-то момент их детства подвергаются сексуальному насилию по сравнению с 8% мальчиков [9].
В некоторых странах девочки имеют ограниченный доступ к вакцинам, медико-санитарным услугам и надлежащему питанию по сравнению с мальчиками [10]. Предпочтение детей мужского пола может приводить к укороченным периодам исключительного грудного вскармливания для девочек.
Подростковый возраст (10-19 лет)
В подростковом возрасте различия полов становятся более очевидными и начинают формироваться нормы, основанные на гендерных различиях. Основными причинами смерти всех подростков в мире являются дорожно-транспортные происшествия, причинение себе вреда и утопление.
Основными причинами смерти девушек подросткового возраста (15-19 лет) являются состояния, связанные с беременностью и родами, причинение себе вреда, травмы, полученные на дорогах, диарейные заболевания и инфекции нижних дыхательных путей [11]. Депрессивные расстройства, связанные с причинением себе вреда и самоубийством, являются основными причинами плохого состояния здоровья девушек подросткового возраста.
Девушки подросткового возраста подвергаются повышенному риску сексуального насилия, а также сталкиваются с такой вредной практикой, как детские браки и калечащие операции на женских половых органах.
Большинство девушек становятся сексуально активными в подростковом возрасте. Часто их принуждают или заставляют заниматься сексом и подвергаться другим формам гендерного насилия.
Ежегодно около 15 миллионов девушек вступают в брак в возрасте до 18 лет [12],[13],[14],[15]. Детские браки имеют серьезные последствия для девушек с точки зрения возможности получить образование для них и их детей [16],[17],[18].
Ежегодно около 16 миллионов девушек в возрасте 15-19 лет и около 1 миллиона девушек в возрасте до 15 лет рожают детей, в основном, в странах с низким и средним уровнем дохода. По оценкам, в мире ежегодно производится 3 миллиона небезопасных абортов среди девушек этой возрастной группы.
В глобальных масштабах на девушек подросткового возраста и молодых женщин приходится две из каждых трех новых ВИЧ-инфекций [19].
На железодефицитную анемию приходится значительная доля лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ), среди девушек подросткового возраста.
Проблемы в области питания в детстве и подростковом возрасте все в большей степени связаны с избыточным весом и ожирением, которые ассоциируются с повышенным риском преждевременной смерти и инвалидности в зрелом возрасте [20].
Расстройства пищевого поведения наиболее распространены среди девушек подросткового возраста. Нервная анорексия является самым распространенным расстройством пищевого поведения и психическим расстройством с высокой смертностью [21].
Девушки подросткового возраста все больше употребляют табак, алкоголь и другие психоактивные средства, что ставит под угрозу их здоровье на протяжении этого периода и позднее в жизни, а также здоровье их детей [22].
Репродуктивный возраст (15-49 лет) и зрелый возраст (20-59 лет)
Для женщин в возрасте 15-49 лет основными угрозами для здоровья являются ВИЧ и туберкулез.
Состояния, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом, вносят значительный вклад в заболеваемость и смертность. Ежедневно примерно 830 женщин репродуктивного возраста умирают в результате акушерских осложнений [23].
Осложнения беременности и родов, включая перинатальную депрессию, акушерскую фистулу и другие осложнения в результате акушерских процедур, происходят в 20 раз чаще, чем материнская смерть.
Доступ к безопасным и эффективным методам контрацепции и контроль над ними позволяют предотвращать нежеланную беременность и соблюдать необходимые для здоровья промежутки между беременностями.
Основные неинфекционные заболевания являются ведущими причинами смерти и инвалидности взрослых женщин. Женщины подвергаются более высокому риску развития депрессии и тревожных расстройств, чем мужчины. Предродовая и послеродовая депрессия имеет тяжелые последствия для женщин и их детей.
Во всем мире пятью наиболее распространенными типами рака среди женщин являются рак молочной железы, рак легких, рак толстой и прямой кишки, рак шейки матки и рак желудка. Употребление табака, воздействие вторичного табачного дыма и сжигание твердых видов топлива для приготовления пищи являются основными факторами риска развития хронической обструктивной болезни легких и рака легких [24]. На эти факторы риска, в свою очередь, оказывают воздействие социальные нормы, связанные с гендером, такие как формы поведения, род деятельности и местонахождение.
Боль в пояснице, ишемическая болезнь сердца, инсульт и основные депрессивные расстройства являются основными причинами ДАЛИ для женщин в возрасте 45-59 лет. Фактические данные свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые заболевания у женщин диагностируются, как правило, позднее и их лечение ведется менее интенсивно, чем у мужчин.
Насилие со стороны интимного партнера является одной из широко распространенных форм насилия против женщин [25]. Такое насилие оказывает глубокое воздействие на физическое, сексуальное, репродуктивное и психическое здоровье женщин.
Женщины 60 лет и старше
Здоровое старение следует определять по качеству здоровья и благополучию при отсутствии стигматизации и дискриминации. Независимо о того, где живут женщины, основными причинами их смерти на этом этапе жизни являются болезни сердца, инсульт и хронические болезни легких.
Среди женщин старше 65 лет травмы в результате падения случаются гораздо чаще, чем среди мужчин, что связано, возможно, с остеопорозом и другими сопутствующими хроническими болезнями [26].
Деменция шире распространена среди женщин по сравнению с мужчинами этой же возрастной группы.
С учетом большей продолжительности жизни женщин и доминирующих гендерных норм женщины часто выполняют функции по уходу за их партнерами и другими членами семьи в конце жизни.
Всеобщий охват услугами здравоохранения и устойчивое развитие
Каждый человек имеет право на здоровье, и обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения без связанного с ним обнищания является основой достижения Целей в области устойчивого развития (ЦУР).
Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ) означает, что все люди получают необходимые им медицинские услуги, не испытывая при этом финансовые трудности.
Гендер оказывает разное воздействие на мужчин и женщин. Взносы пациентов из собственных средств могут значительно затруднить доступ к медицинской помощи для вдов и женщин, содержащих семью.
Последствия изменения климата и окружающей среды для здоровья не являются гендерно-нейтральными. Женщины и девочки более уязвимы перед экологическими факторами риска, такими как загрязненная вода и загрязнение воздуха внутри помещений. Женщины и девочки также подвергаются повышенному риску смерти во время стихийных бедствий и становятся особо уязвимыми во время гуманитарных кризисов, когда они часто становятся жертвами изнасилований, подвергаются повышенному риску насилия со стороны интимного партнера и опасности быть вовлеченными в торговлю людьми и могут не иметь доступа к основным видам медицинской помощи.
Комплексное медицинское обслуживание на протяжении жизни все еще не доступно для большинства женщин, и в этой связи необходимы срочные действия. Применяя ориентированный на человека подход к охране здоровья на протяжении всей жизни, женщины и девочки станут принимать активное участие в охране своего здоровья.
Вклад женщин в здравоохранение больше, чем в какой-либо другой сектор, и этот вклад необходимо признать и оценить. Решающее значение для обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения и достижения ЦУР имеет устранение дискриминации и несправедливости по гендерному признаку по отношению к медицинским и социальным работникам.
Деятельность ВОЗ
ВОЗ прилагает усилия для улучшения здоровья женщин путем улучшения доставки и доступности всех услуг. Это включает аспекты охраны сексуального и репродуктивного здоровья, такие как охрана материнства, а также доступ к комплексным услугам в связи с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, предупреждение гендерного насилия и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета, деменции и ожирения. ВОЗ также работает в области сокращения рисков, укрепления психического здоровья и улучшения жизни женщин с инвалидностью.
В работе с государствами-членами ВОЗ усиливает потенциал провайдеров медицинских услуг и систем здравоохранения для реагирования на проблему насилия против женщин и сексуального насилия в отношении детей и подростков путем осуществления Глобального плана действий по укреплению роли систем здравоохранения в решении проблемы межличностного насилия, в частности в отношении женщин и девочек, а также детей.
ВОЗ прилагает усилия для улучшения измерения результатов, достигнутых странами в отношении показателей сексуального и репродуктивного здоровья, включая, помимо прочего, материнскую смертность и заболеваемость, аборты и насилие против женщин.
ВОЗ работает с государствами-членами для ускорения их деятельности по улучшению здоровья и благополучия женщин, детей и подростков путем осуществления Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков (на 2016-2030 гг.).
Организация полностью поддерживает принципы инициативы «Каждая женщина, каждый ребенок», включая подходы, применяемые в гуманитарных ситуациях и других чрезвычайных ситуациях в области здравоохранения на основе программ, учитывающих гендерную проблематику.
ВОЗ расширяет свою деятельность в связи с гендерным насилием в условиях чрезвычайных ситуаций путем организации специальной подготовки и повышения осведомленности в странах на основе проведения непрерывных ответных операций и научных исследований.
ВОЗ работает с профессиональными организациями, научным сообществом и государствами-членами для обеспечения «положительного опыта родов» на основе уважения и сохранения достоинства каждой женщины путем привлечения женщин к процессу принятия решений о медицинской помощи, которую они получают во время схваток и родов.
ВОЗ работает над улучшением здоровья пожилых женщин и уделяет основное внимание пяти стратегическим приоритетам Глобальной стратегии и плана действий по проблеме старения и здоровья на 2016-2020 гг., а также укрепляет системы охраны здоровья и долговременной медицинской помощи для пожилых людей, где большинством из работников являются женщины.
ВОЗ оказывает поддержку государствам-членам вместе с Международной организацией труда (МОТ) и Организацией экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) для содействия в области разработки, финансирования и осуществления стратегий преобразования трудовых ресурсов, направленных на устранение гендерной дискриминации и несправедливости по отношению к работникам здравоохранения и социальной сферы.
Справочные документы
[1] Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (available at http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254610/WHO-MSD-MER-2017.2-eng.pdf;jsessionid=3E2AA3E2B47C87887BFD621D03ECD85C?sequence=1 )
[2] http://www.who.int/mental_health/prevention/genderwomen/en/
[3] http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2017/en/
[5] http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality
[6] http://www.unaids.org/en/resources/infographics/girls-and-women-living-with-HIV
[7] http://www.unwomen.org/en/digital-library/sdg-report
[8] http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60497-4/abstract
[9] Stoltenborg M, van Ijzendoorn MH, Euser EM, Bakermans-Kranenberg MJ. A global perspective on child sexual abuse: meta-analysis of prevalence around the world. Child Maltreat. 2011; 16(2):79-101.
[10] “Gender influences on child survival, health and nutrition: a narrative review”. United Nations Children’s Fund (UNICEF), with the Liverpool School of Tropical Medicine. December 2011”.
[11] WHO. Global health estimates 2015: deaths by cause, age, sex, by country and by region, 2000-2015. Geneva, 2016.
[12] UNICEF. State of the World’s Children 2016. New York: UNICEF;2016.
[13] Ganchimeg T, Mori R, Ota E, et al. Maternal and perinatal outcomes among nulliparous adolescents in low- and middle-income countries: a multi-country study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2013;120(13):1622-1630; discussion 1630.
[14] Erulkar, A. Early marriage, marital relations and intimate partner violence in Ethiopia. Int Perspect Sex Reprod Health. 2013; 39: 6–13.
[15] Nasrullah, M., Zakar, R., and Zakar, M.Z. Child marriage and its associations with controlling behaviors and spousal violence against adolescent and young women in Pakistan. J Adolesc Health. 2014; 55: 804–809.
[16] Wodon QT, Male C, Nayihouba KA, et al. Economic impacts of child marriage: Global synthesis report. Washington DC: World Bank Group; 2017.
[17] Sheehan P, Sweeny K, Rasmussen B, et al. Building the foundations for sustainable development: a case for global investment in the capabilities of adolescents. Lancet (London, England). 2017;390(10104):1792-1806.
[18] UNESCO. Early and unintended pregnancy and the education sector: Evidence review and recommendations. Paris: UNESCO; 2017.
[19] https://data.unicef.org/topic/hivaids/adolescents-young-people/
[20] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2854915/
[21] https://www.nimh.nih.gov/health/publications/eating-disorders/index.shtml
[22] http://www.who.int/tobacco/publications/surveillance/reportontrendstobaccosmoking/en/
[23] http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality
[24] Gender, Women and the tobacco epidemic (2010). http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44342/9789241599511_eng.pdf;jsessionid=2EA6958756292DFDCC7BAD049FC33871?sequence=1
[25] http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77432/1/WHO_RHR_12.36_eng.pdf
[26] http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44288/1/9789241599375_eng.pdf
Какие самые распространенные гинекологические заболевания?
Гинекологические заболевания чаще всего вызываются инфекцией, травмой или гормональным нарушением. Женщины жалуются на боль в области таза, внизу живота, нарушение менструального цикла, кровотечение, патологические выделения и пр. Чтобы понимать, насколько все серьезно, нужно знать врага в лицо, то есть иметь представление о самых распространенных заболеваниях. Однако консультация гинеколога все равно обязательна.
Топ-5
Гинеколог чаще всего ставит такие диагнозы, как:
- Вагинальный кандидоз. Молочницей сегодня страдает большинство женщин. Причиной этому является снижение иммунитета, ношение синтетического белья, бесконтрольный и вынужденный прием антибиотиков, гормональный дисбаланс и пр. Все эти факторы только способствуют размножению грибковой микрофлоры во влагалище, которая и вызывает неприятные симптомы молочницы: зуд, творожистые выделения, кислый запах и др.
- Эрозия шейки матки. Болезнь эта коварная. Она может долго никак не проявляться, не беспокоить женщину. Разве что несильные боли внизу живота, выделения обильнее, чем обычно. Диагностировать эрозию шейки матки может только врач после осмотра. Основные причины возникновения — механическое травма, инфекции мочеполовой системы, осложнения в родах, сбой в гормональной системе. Шейка матки, не сильно беспокоящая женщину, может перерасти в онкологию.
- Эндометриоз. Характеризуется патологическим разрастанием тканей матки. Проявляется болями внизу живота, кровянистыми выделениями между менструациями, дискомфортом во время секса, сбоем цикла. Эндометриоз страшен тем, что может привести к бесплодию из-за возникших спаек. Иногда консервативного лечения недостаточно и тогда за дело берутся хирурги.
- Киста на яичниках. Это образование доброкачественное. Имеет жидкую или плотную консистенцию. Возникает заболевание по разным причинам, в том числе из-за гормонального дисбаланса. Киста яичников требует постоянного наблюдения и контроля со стороны врача, так может перерастать в злокачественное образование.
- Нарушение менструального цикла. Кровянистые выделения могут длиться гораздо дольше положенного — до 2 недель вместо 3-7 дней. Патологией считается и отсутствие менструации более трех месяцев. Усиленное кровотечение или очень скудное — тоже повод обратиться к врачу.
В нашей клиника хирургия и гинекология находятся на высоком уровне, поэтому вам гарантировано качественное обслуживание и точная диагностика.
Рак шейки матки-симптомы, признаки, диагностика
Вам поставили диагноз: рак шейки матки?Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака шейки матки.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкогинекологического отделения МНИОИ имени П.А. Герцена под редакцией д.м.н., профессора Елены Новиковой и отделения новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба под редакцией д.м.н., профессора Марины Киселёвой.Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака шейки матки. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.
Ежегодно в России выявляется более 17 тысяч новых случаев заболевания раком шейки матки, данное заболевание поддаётся полному излечению, если болезнь выявлена на ранних стадиях.
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Филиалы и отделения, где лечат рак шейки маткиМНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
ВведениеНесмотря на визуальную локализацию, наличие сформировавшихся классических подходов в профилактике, диагностике и лечении, рак шейки матки остаётся одной из самых актуальных проблем современной онкогинекологии.
Анатомия органа — Анатомия маткиАнатомия органа
Шейка матки представляет собой полый цилиндр, длиной 2-4 см, относящийся к нижнему сегменту матки.
Выделяют надвлагалищную и влагалищную порции шейки матки.
На приеме у гинеколога проводится осмотр в зеркалах влагалищной порции шейки матки.Шейка матки в зеркалах
Статистика (эпидемиология) рака шейки маткиВыделяют следующие гистологические типы:
1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени.
2. Плоскоклеточная карцинома in situ.
3. Инвазивная плоскоклеточная карцинома:
ороговевающая;
неороговевающая;
веррукозная.
4. Аденокарцинома in situ.
5. Инвазивная аденокарцинома.
6. Эндометриоидная аденокарцинома.
7. Светлоклеточная аденокарцинома.
9. Аденокистозная карцинома.
10. Аденоидная базальная карцинома.
11. Мелкоклеточная карцинома.
12. Нейроэндокринная опухоль.
13. Недифференцированная карцинома.
Степень дифференцировки
G0 – степень дифференцировки не может быть определена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – умеренная степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированная опухоль.
Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют. Патогномоничными симптомами являются контактные кровяные выделения из половых путей и ациклические кровотечения. На более поздних стадиях заболевания па¬циентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные вы¬деления из половых путей, боли в поясничной области, лихорадку, похудание и нарушение функции соседних органов.
| TNM (8й пересмотр) | FIGO (2009) | КРИТЕРИИ |
|---|---|---|
| Tx | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли | |
| T0 | Первичная опухоль не определена | |
| Tis | 0 | Преинвазивная карцинома (карцинома in situ) |
| T1 | I | Опухоль ограничена шейкой матки |
| T1a | IA | Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤ 5 мм и наибольшей протяженностью ≤ 7 мм |
| T1a1 | IA1 | Стромальная инвазия ≤ 3 мм и протяженность ≤ 7 мм |
| T1a2 | IA2 | Стромальная инвазия >3 мм и ≤ 5 мм и протяженность ≤ 7 мм |
| T1b | IB | Клинически видимая опухоль или преклиническая опухоль более чем стадия IA |
| T1b1 | IB1 | Клинически видимая опухоль ≤ 4 см при наибольшем измерении |
| T1b2 | IB2 | Клинически видимая опухоль > 4 см при наибольшем измерении |
| T2 | II | Опухоль шейки матки выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища |
| T2a | IIA | Параметральная инвазия отсутствует |
| T2a1 | IIA1 | Клинически видимая опухоль ≤ 4 см при наибольшем измерении |
| T2a2 | IIA2 | Клинически видимая опухоль > 4 см при наибольшем измерении |
| T2b | IIB | Опухоль с параметральной инвазией |
| T3 | III | Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки |
| T3a | IIIA | Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза |
| T3b | IIIB | Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки |
| T4 и/или М1 | IV | Опухоль распространяется за пределы малого таза или вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (биопсия). Буллезный отек не является признаками IV стадии |
| T4 | IVA | Опухоль распространяется на смежные органы |
| M1 | IVB | Опухоль распространяется на отдаленные органы |
| N — регионарные лимфатические узлы | ||
| Nx | Недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов | |
| N0 | Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов | |
| N1 | IIIB | Метастазы в регионарных лимфатических узлах |
| М — отдаленные метастазы | ||
| Mx | Отдаленные метастазы не могут быть оценены | |
| M0 | Нет признаков отдаленных метастазов | |
| M1 | IVB | Имеются отдаленные метастазы |
В последние годы на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки переместилась папилломовирусная инфекция человека, по распространённости в развитых странах расцениваемая как наиболее частый вид инфекции, передающаяся половым путём, уровень инфицированности которой превосходит таковую гонококками, хламидиями и дрожжевой инфекцией.
В настоящее время идентифицировано более 200 штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ). На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы ВПЧ сгруппированы следующим образом: вирусы низкого онкологического риска – 6, 11, 40, 42–44, 61; среднего риска – 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58; высокого риска – 16, 18, 31, 33.
Вирусы низкого онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы высокого онкологического риска обнаруживают в 95–100% преинвазивных и инвазивных форм рака шейки матки.
При плоскоклеточном раке чаще всего (более чем в 50% наблюдений) находят ВПЧ типа 16, при аденокарциноме и низкодифференцированном раке шейки матки – ВПЧ типа 18.
Анатомия органа
Скрининг рака шейки маткиЛокализация рака шейки матки удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала – надёжный скрининг-тест. Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальной форме рака. Материал для цитологического исследования получают с влагалищной порции шейки матки, из зоны переходного эпителия, из цервикального канала таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и подлежащих слоёв.
Скрининг рака шейки матки необходимо начинать после первого полового контакта. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее каждые 2–3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин 70 лет и старше с интактной шейкой матки, имевших 3 и более зарегистрированных последовательных отрицательных результатов цитологических исследования в последние 10 лет.
Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует обнаружению рака на ранних стадиях заболевания. Применение скрининговых программ обследования населения (цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала) позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальном проявлении.
Следующий этап диагностики – кольпоскопическое исследование, которое позволяет изучать состояния эпителия шейки матки при 7,5–40-кратном увеличении. Правильно оценённая кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка.
При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая визуально оценить эндоцервикс.
С помощь этих манипуляций при наличии рака определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо производить скальпелем или петлей аппарата «Сургитрон. При выполнении биопсии нужно по возможности удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточые формы (70-75%), аденокарциномы составляют около 20%, низкодифференцированный рак – 10%. (Гистологическая классификация см выше).
В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого процесса, входят УЗИ, рентгенография лёгких, цистоскопия, ирригоскопия, определение уровня опухолевого маркёра SCC. В качестве уточняющей диагностики выполняют КТ, МРТ, ПЭТ КТ.
Основной способ профилактики рака шейки матки – своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Наиболее подвержены раку шейки матки пациентки с предраковыми заболеваниями, инфицированные ВПЧ.
Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению инфекций, передающихся половым путём, к которым относят и папилломовирусную инфекцию.
Учитывая этиологический фактор рака шейки матки, трудно переоценить актуальность вакцинопроцилактики HPV -инфекции. В Российской Федерации зарегистрировано 2 вакцины: Гардасил и Церварикс. Первая содержит вирусоподобные частицы против 6, 11, 16, 18 онкогенных типов, а вторая – против 16 и 18. Общепринятой тактикой вакцинации является: введение вакцины девочкам от 9 до 13 лет (до начала половой жизни), введение вакцины молодым женщинам, ведущим активную половую жизнь (20 лет и старше). В тоже время введение вакцины всем пациенткам заболевшим раком шейки матки обсуждается и не лишено смысла.
При высоких цифрах охвата вакцинацией (Великобритания, Австралия и др.) отмечен очень высокий противоопухолевый эффект в течение около 8 лет (фактически отсутствие случаев ВПЧ-ассоциированного рака шейки матки). В России вакцина вводится по желанию пациентки (или согласию матери девочки), в список обязательной вакцинации последняя пока не включена.
Объем удаляемых тканей при радикальной трахелэктомии
Рак шейки матки in situ – IA1 без сосудистой инвазии: в молодом возрасте показана конизация шейки матки с удалением дополнительного конуса вверх по ходу цервикального канала. Операция может быть выполнена радиоволновым скальпелем – LEEP, «эксцизия» с последующим выскабливанеим цервикального канала. Возможно выполнение высокой ножевой ампутации шейки матки с наложением швов на культю.
Рак шейки матки in situ – IA1 с признаками сосудистой инвазии, IA2 – IB1 (опухоль менее 2 см): выполняется радикальная трахелэктомия у молодых пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Объем удаления параметральных тканей должен соответствовать таковому при операции типа Вертгейма, однако с целью сохранения репродуктивной функции остается матка с придатками. Наложенный маточно-влагалищный анастомоз позволяет восстановить «анатомическую проходимость» из влагалища в матку. Операция может быть выполнена абдоминальным, влагалищным, влагалищным в комбинацией с абдоминальным доступами, в том числе и лапароскопически.
Имеются строгие критерии отбора больных для осуществления данной операции:
• Мотивация пациентки к органосохранному лечению
• Сохраненный овариальный резерв
• Размер опухоли ≤ 20 мм, стромальная инвазия ≤ 10 мм
• Плоскоклеточный рак или аденокарциинома
• Интактность верхней трети шеечного канала
• Отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• Возможность динамического наблюдения
Больным раком шейки матки IB — IIA стадиями показано выполнение радикальной гистерэктомии С2 типа и тазовой лимфодиссекции. Это хирургическое вмешательство является общепринятым стандартом хирургического лечения инвазивного рака шейки матки. Возможно, выполнение радикальной гистерэктомии С1 типа и тазовой лимфодиссекции. Эта операция предотвращает нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и прямой кишки, вследствие сохранения всей целостности вегетативных нервных сплетений малого таза.
Лучевая терапия рака шейки маткиДистанционная лучевая терапия – наружное облучение малого таза. Применение методик дистанционной лучевой терапии зависит от стадии заболевания, распространенности процесса, конституционных особенностей больной и дифференцированного лучевого воздействия, как на первичный очаг, так и на зоны регионарного метастазирования.
Проводится одновременное облучение, как первичного опухолевого очага, так и путей распространения опухоли. Облучение ежедневное, 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза – 2,0 – 2,2 гр., в неделю – 10,0 – 11,0 гр. облучение проводится в течение 4-6 недель, при достижении суммарной очаговой дозы (СОД) до 50-60 Гр.
Внутриполостная гамма-терапия проводится на брахитерапевтических аппаратах высокой мощности дозы, на культю влагалища 2-3 раза в неделю, СОД – 21-25Гр.
Химиолучевая терапия — при местно-распространенном раке шейки матки в настоящее время является стандартом лечения. По оценкам исследователей использование цистостатиков с целью радиосенсибилизации опухоли улучшает показатели общей выживаемости на 10% для I-II стадий и на 3% для III/IVА стадий.
Лекарственное противоопухолевое лечение рака шейки маткиРоль химиотерапии (ХТ) при данной локализации изучена менее полно и чаще всего она применяется у больных с рецидивирующим и метастатическим раком шейки матки (с метастазами в тазовые и парааортальные лимфоузлы, отдаленные органы, имеющих малые шансы на излечение стандартными методами). В настоящее время той или иной активностью в отношении рака шейки матки обладают не более 50 цитостатиков. Самым активным препаратом в отношении местно-распространенного рака является цисплатин.
Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция:
интраоперационные осложнения включают в себя травму кровеносных сосудов малого таза, мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки или обтураторного нерва. Целостность поврежденных органов должна быть восстановлена интраоперационно. Полное пересечение обтураторного нерва не несет серьезных проблем для восстановления его целостности.
К ранним послеоперационным осложнениям в первую очередь следует отнести инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы. Наиболее часто диагностируются послеоперационный цистит и пиелонефрит, что является следствием длительной катетеризации мочевого пузыря.
По данным современной периодической литературы мочеполовые свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и наружные мочеточниковые, встречаются приблизительно в 0,4% – 5,4% наблюдений.
Фебрильная лихорадка в ранние сроки после операции связана с развитием ателектаза или раневой инфекцией.
Тромбоз вен нижних конечностей в среднем диагностируется в 2,6% наблюдений. Необходимо подчеркнуть, что при проведении профилактического ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей риск развития тромбоэмболии легочной артерии является крайне низким.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря относится к наиболее частым, тревожащим пациентов, поздним послеоперационным осложнениям. Женщины предъявляют жалобы на необходимость почасового опорожнения мочевого пузыря с использованием мышц живота, эпизоды недержания мочи, не возможность самостоятельного мочеиспускания с применением самостоятельной катетеризации мочевого пузыря.
Лекарственное противоопухолевое лечение
В Отделение интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяется запатентованный метод – « Способ комбинированного лекарственного лечения пациенток с первично нерезектабельным местно-распространённым плоскоклеточным раком шейки матки IB2 и III b. Данная стадия опухоли является неоперабельной. Однако изобретение позволяет создать максимальную концентрацию цитостатика непосредственно в опухолевой ткани и одновременно реализовать системное воздействие химиотерапии, в результате чего происходит резорбция опухоли и перевод процесса в резектабельное состояние.
Плюс внутриартериальной химиотерапи рака шейки матки : *достигается уменьшение объема опухоли; *снижение болевого синдрома; *прекращение или уменьшение кровотечения из наружных половых путей; *возможность перевода нерезектабельной стадии в резектабельную, с выполнением радикального хирургического лечения.
Данный метод лечения хорошо себя зарекомендовал и имеет хорошие прогнозы выживаемости и улучшение качества жизни пациентов – более 3-х лет и даже 5 лет.
Клинический пример:
Пациентка Г., 54 года. У гинеколога наблюдалась с 2008 года (патологии со слов больной не выявлено). С июля 2015 г. на фоне 3 лет менопаузы появились обильные выделения из половых путей серозного характера с неприятным запахом. Пациентка обратилась к гинекологу по месту жительства, заподозрен рак шейки матки, выполнена биопсия. Гистологическое исследование — инфильтративный плоскоклеточный неороговевающий рак. Для дообследования и лечения обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.
По данным МРТ малого таза шейка матки баллонообразно расширена, в ней определяется неоднородной структуры образование р-ми 48×34×38 мм, распространяющееся на задний свод и верхние отделы стенки влагалища, преимущественно в правых отделах, на небольшом протяжении — на передний свод, строма шейки и цервикальный канал практически не дифференцируются. Наружные контуры шейки четкие, но на небольшом протяжении отсутствует жировая прослойка между ней и прямой кишкой (нельзя исключить прорастание опухоли). Увеличенных лимфоузлов в зоне исследования не выявлено. Признаков инфильтрации параметрия на момент исследования не выявлено. В остальном — без патологии.
В декабре 2015 г. проведен консилиум. С учетом распространенности опухолевого процесса и невозможности операции выработан план условно комбинированного лечения с проведением на первом этапе химиотерапии с использованием комбинированного суперселективного внутриартериального введения препаратов и внутривенное введение таксанов.
После соответствующей предоперационной подготовки согласно клиническим рекомендациям Европейского общества онкологов. Внутриартериально поочередно в левую и правую маточные артерии вводили цисплатин. После премедикации вводили внутривенно паклитаксел.
Интервал между курсами внутриартериальной химиотерапии 21 день.
Лечение пациентака перенесла удовлетворительно.
Спустя 3 недели по данным МРТ органов малого таза после реализации регионарного лечения: шейка матки с ровными и четкими контурами, размерами 31×28×18 мм (ранее 48×34×38 мм), структура миометрия однородная. В остальном — без патологии.
Заключение : выраженная положительная динамика в сравнении с описательными данными — полная резорбция опухоли.
Опухолевый ответ оценивался по критериям RECIST 1.1. Отмечена полная регрессия опухоли.
Через 21 день после проведения регионарной химиотерапия пациентка поступила в отделение онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, где выполнено хирургическое лечение.
При контрольном наблюдении через 1 год после проведенного комбинированного лечения по описанной выше методике — рецидива опухоли не наблюдается.
Новые методы лечения рака шейки маткиФотодинамическая терапия (ФДТ) — возможности ФДТ в лечении CIN стали исследовать с 90-х годов прошлого столетия, когда стали проводить попытки оптимизации режимов фотодинамического воздействия на патологический эпителий в качестве альтернативного метода селективного разрушения ткани с сохранением фертильности женщин. Во всех исследованиях были получены высокие результаты ФДТ в лечении CIN различной степени выраженности (более 90%). В то же самое время метод обладает и значительной противовирусной эффективностью по сравнению с альтернативными методами лечения ПВИ (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация), где процент эрадикации ВПЧ составляет от 7 до 77%.
Высокие результаты противоопухолевой и противовирусной направленности фотодинамического воздействия обусловлены методикой лечения, заключающейся в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей площади влагалищной порции шейки матки с захватом сводов влагалища. Такой подход позволяет достичь деструкции очагов предрака и начального рака в 94% наблюдений и элиминации генитальных типов ВПЧ у 95,6% женщин.
ФДТ следует проводить после органосохранного лечения предопухолевых и начальных опухолевых изменений в шейке матки с целью эрадикации ВПЧ и профилактики рецидивов заболевания. Методика облучения заключается в фотодинамическом воздействии не только на культю шейки матки, но и на цервикальный канал, своды и верхнюю треть стенок влагалища.
Методика ФДТ шейки матки.
Такой подход обеспечивает эффективное воздействие на папилломавирусы, персистирующие не только в зоне первичного поражения, некроза, но и во внешне неизмененных тканях, прилежащих или окружающих край резекции или деструкции. Таким образом, ФДТ вирус-ассоциированого предрака и начального рака является «минимальным вариантом» органосберегающего лечения с одновременным противоопухолевым и противовирусным воздействием.
Особенности реабилитации рака шейки маткиДля большинства больных раком шейки матки ведущим методом лечения является радикальная операция. Использование современных методик, направленных на предотвращение нарушений функции мочевого пузыря и прямой кишки приобретают большую роль в раннем послеоперационном периоде, улучшая сроки восстановления после хирургического вмешательства и повышая качество жизни пациенток.
Зачастую женщины со злокачественными новообразованиями женской половой сферы сталкиваются с развитием психогенных реакций. В связи с чем, крайнюю значимость приобретает включение в комплекс реабилитационных мероприятий консультации психолога, которые необходимо проводить не только в период обследования и лечения, но и в течение длительного времени после выписки больного из стационара.
Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, при II – 74%, при III – 51,4%, при IV – 7,8%, при всех стадиях – 81,9%. После комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, а также соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Вместе с тем степень распространения опухолевого процесса остаётся одним из основных прогностических факторов. Поэтому улучшение результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком I и II стадии, в то время как показатели таковой при III стадии остаются стабильными.
Филиалы и отделения, в которых лечат рак маткиФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
1.Отделение лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая – д.м.н., профессор КРИКУНОВА Людмила Ивановна
тел.: тел.: +7(484) 399-31-30
2.Гинекологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
тел.: тел.: +7(495) 150-11-22
3. Отделение интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий — к.м.н., РЕРБЕРГ Андрей Георгиевич
тел.: +7(495) 150-11-22
4. Отделение новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая — д.м.н., профессор КИСЕЛЁВА Марина Викторовна
тел.: +7(484) 399-31-30
5. Отделение реконструктивно-пластической гинекологии и онкологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий — д.м.н., профессор ГРИЦАЙ Анатолий Николаевич
тел.: +7 (499) 110-40-67
6. Гинекологическое отделение с химиотерапией НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая — д.м.н., МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
тел.: +7 (499) 110-40-67
Тенденции к уменьшению числа гинекологических заболеваний не наблюдается
Согласно статистике, практически каждая вторая россиянка — 52,7% — имеет гинекологическое заболевание, у 70% из них — это инфекции, передающиеся половым путем. Гинекологическая онкология наблюдается у каждой пятой женщины. В России число вновь выявленных заболеваний женской половой сферы достигло 40,4 тысяч, составляя около 18% от числа всех злокачественных опухолей. Наиболее распространенной формой злокачественных образований у населения России является рак тела матки (6,7% в структуре онкозаболеваемости), на долю рака шейки матки и яичников приходится по 5%. Такая неблагоприятная обстановка в гинекологии сложилась не только в России, но и во всем мире. Специалисты объясняют эту ситуацию плохой экологией, низкой сексуальной культурой населения, поэтому, несмотря на существенные достижения в вопросах изучения этиологии, патогенеза и терапии многих гинекологических заболеваний, их число с каждым годом продолжает расти. Безусловно, Татарстан не исключение из общего числа регионов, поэтому гинекологи нашей республики также ведут работу в этом направлении.
Как развита гинекологическая служба нашей республики, какая патология в структуре гинекологических заболеваний лидирует и какие проблемы на сегодняшний день актуальны, с этими и рядом других вопросов, мы обратились к заведующей кафедрой акушерства и гинекологии №1 Казанской государственной медицинской академии, профессору Мальцевой Ларисе Ивановне.
— Лариса Ивановна, что представляет собой сегодня гинекологическая служба Республики Татарстан?
— Что касается гинекологической службы нашей республики, то можно сказать, что развита она достаточно хорошо, и основная проблема — это рост гинекологической заболеваемости. Организация гинекологической службы неплохая, количество коек на настоящий момент тоже достаточное. Активно внедряются стационарзамещающие технологии (дневной стационар). Но дело в том, что, несмотря на достаточно развитую гинекологическую службу, рост числа гинекологических заболеваний очевиден, причем он касается всех возрастов. Это глобальная проблема на сегодняшний день не только нашей республики, но и всех регионов России.
— Прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию по структуре гинекологической заболеваемости. Какая патология занимает в ней первое место?
— В России врачи-гинекологи обеспокоены, прежде всего, тем, что гинекологическая заболеваемость растет у девочек-подростков. Связано это с ранним началом сексуальных отношений, экологическими и другими факторами, отсюда рост числа воспалительных заболеваний, нарушения менструации у девочки-подростка. Этими проблемами занимаются детские и подростковые гинекологи, и работа в этом направлении непрерывно развивается.
Что касается женщин репродуктивного возраста, то проблема гинекологических заболеваний стоит еще острее. Здоровых женщин, к сожалению, меньше, чем больных — это абсолютно очевидно. Среди гинекологической патологии доминирует воспалительные процессы. Рост числа воспалительных гинекологических заболеваний связан с ростом числа инфекций, передающихся половым путем.
Вторая проблема, которая требует большого внимания, — это эндометриоидная болезнь. Заболевание очень сложное, его природа не совсем ясна. Нередко предшествующие воспалительные процессы прокладывают дорогу для эндометриоза. Самым важным аспектом является то, что данное заболевание является одной из причин бесплодия, а это отдельная серьезная проблема, которая на сегодняшний день в рамках сложившейся в нашей стране неблагоприятной демографической ситуации стоит очень остро.
Большой удельный вес имеют доброкачественные и недоброкачественные опухоли. Среди доброкачественных образований лидирующие позиции занимает миома матки, причем наблюдается заметное омоложение патологии — сегодня все чаще можно встретить женщин, имеющих данное заболевание, в возрасте 25-27 лет.
К сожалению, нельзя не отметить и рост онкологической патологии. Проблема рака шейки матки, молочных желез, тела матки остается актуальной, несмотря на достижения в диагностике и профилактике этих заболеваний.
Тенденции к уменьшению числа больных с раком шейки матки не наблюдается. Это, прежде всего, связано с распространением вирусной инфекции, а рак шейки матки — это инфекционное заболевание. Вот на какие рубежи выходит инфекция: ее диапазон колеблется от воспалительного процесса до рака шейки матки, и есть данные, что и рака яичника.
— Какие новые методы диагностики и лечения внедрены в практику?
— В Казани на сегодняшний день внедрены ранние методы диагностики гинекологических заболеваний, особенно это касается, такой патологии, как рак шейки матки. Из категории высоких технологий налажено обследование женщин с тромбофилическими состояниями, приводящими к синдрому потери плода.
Радостно осознавать, что наш город входит в число регионов, где используются высокотехнологические методы лечения. Очень хорошие позиции Казань занимает по лечению бесплодия, потому что мы имеем Центр планирования семьи и репродукции, который позволяет иметь ребенка каждой третьей женщине с бесплодием.
Кроме того, у нас используются и другие высокотехнологичные способы лечения, которые впоследствии будут наращиваться. Уже многие гинекологические отделения пользуются лапароскопией, гистероскопией, что позволяет лечить женщин, максимально сохраняя их здоровье и репродуктивную функцию.
Самое важное, что гинекологическая заболеваемость напрямую связана с осложнением беременности и родов. Если бы гинекологическая заболеваемость была сама по себе, то, может быть, эта проблема волновала общество значительно меньше. Перед нами сейчас стоят большие задачи в плане демографии: каждая потерянная беременность — это катастрофа не только для отдельной семьи, но и для медиков и для государства. Гинекологическая заболеваемость рикошетом ведет к целому ряду акушерской патологии, и любая гинекологическая проблема может завершиться невынашиванием беременности, тяжелыми, иногда смертельными осложнениями, или преждевременными родами.
— Какими Вы видите дальнейшие перспективы?
— Строительство новой больницы скорой медицинской помощи с хорошо оборудованными акушерским и гинекологическим отделениями в городе Казани, укрепление материально-технической базы гинекологических и родовспомогательных учреждений в районах республики. Высокий профессионализм врачей Татарстана позволяет во многом надеяться на успешное решение стоящих задач, целью которых является сохранение здоровья женщин.
Екатерина ЛОБАНОВА
Журнал акушерства и гинекологии Канада
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.Журнал акушерства и гинекологии Канада
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.Журнал акушерства и гинекологии Канада
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.История детских инфекционных болезней
Дифтерия.
Гиппократ признал неблагоприятные последствия своего рода паутины (или мембраны) у пациентов с язвой миндалин (2), и были отмечены как вклад Барда 1771 года, так и введение трахеостомии при дифтерии гортани во Франции в 1820-х годах ( vide выше ).Дифтерия вызывала особую озабоченность на первых заседаниях Американского педиатрического общества, поскольку гортанная форма болезни в ту эпоху почти всегда была фатальной, несмотря на использование трахеостомии. Несколько лет, непосредственно предшествовавших основанию APS, и первые годы существования организации представляли собой период знаменательных достижений в понимании этиологии этого заболевания и в разработке заметно улучшенных методов лечения. В 1884 году Фридрих Лёффлер доказал, что этиологическим агентом дифтерии является конкретная бактерия.Введение интубационной трубки О’Дуайера в 1885 г. привлекло большое внимание, поскольку впервые позволило успешно лечить удушье, связанное с дифтерией гортани (23). Джозеф О’Дуайер (1841–1898), лечащий врач Нью-Йоркской больницы для подкидышей, учреждения для нежеланных детей, был основателем Американского педиатрического общества и занимал пост президента APS в 1896 году (19). В президентском обращении О’Дуайера 1896 года был рассмотрен его изобретение и опыт работы с интубационной трубкой (7, 21).
На 7-м ежегодном научном собрании APS в 1895 году были представлены доклады четырех групп о драматических, даже революционных, эффектах дифтерийного антитоксина для лечения и профилактики. Это привело к принятию формального решения: «Постановлено, что, по мнению Общества, полученные до сих пор доказательства воздействия дифтерийного антитоксина оправдывают его дальнейшее и обширное исследование» (7, 19). Комитет, по-видимому, был назначен, поскольку на ежегодном собрании 1896 года был представлен отчет о коллективном исследовании антитоксинового лечения дифтерии в частной практике Американского педиатрического общества под председательством Л.Эммет Холт. Это подтвердило впечатляющие результаты французского доклада 1894 года Ру, Мартена и Шайю из Института Пастера в Париже. На заседании 1897 г. был получен отчет Комитета по коллективному исследованию антитоксинового лечения дифтерии гортани в частной практике под председательством Уильяма П. Нортрапа (24). Эти клинические исследования антитоксина дифтерии лошадей стали первыми педиатрическими исследованиями национального масштаба в США. Четыре члена комитета проанализировали 1704 случая дифтерии гортани, получавших лечение антитоксином, которые были представлены членами APS, и пришли к выводу, что антитоксин снизил необходимость интубации с 90% до 39% и уровень смертности с 73% до 27% при этой тяжелой форме дифтерии. (24).Тест Шика для оценки предрасположенности к дифтерии был введен Белой Шик в 1913 году. Эмиль фон Беринг из Германии, который первым открыл токсин дифтерии и разработал антитоксин от дифтерии, который представлял такой большой интерес и важность, был удостоен первой Нобелевской премии по медицине в 1901 г. за эту работу.
Туберкулез и менингит.
Туберкулез был еще одной очень распространенной и серьезной проблемой детства, и Уильям Ослер очень активно участвовал в ее изучении, прежде чем переехать в Оксфорд, Англия, в 1905 году, чтобы стать Региональным профессором.Приверженность Ослера педиатрии очевидна из его частого участия в заседаниях APS, на которых обсуждаются туберкулез, коклюш, хорея и кардит, круп, перитонит и другие темы, а также из 10% его работ, посвященных педиатрии. Он особенно интересовался детским туберкулезом и на третьем заседании APS в 1891 г. представил доклад о туберкулезе легких у детей, в котором разделил его на острую, подострую, хроническую или затяжную формы (20, 25), а в 1893 г. — еще один. включая результаты вскрытия (7).В первые десятилетия работы по детскому туберкулезу были представлены практически на всех научных конференциях APS. Особо примечательными вехами можно назвать президентское послание Уолтера Карра 1912 г., в котором сообщалось о снижении заболеваемости внелегочным туберкулезом на 71%, доклад парижского агентства Armand-de Lille 1927 г. о диагностической ценности желудочного аспирата у младенцев, доклад Бэлы Шик и его коллег по БЦЖ в 1930 г. вакцинация, введенная тремя годами ранее во Франции, обсуждение Джозефом Джонстоном в Детройте в 1936 году эволюции детского туберкулеза до взрослого типа путем эндогенной реактивации и захватывающий первоначальный отчет в 1947 году Джона Литтла и его коллег из Лос-Анджелеса о выздоровлении пациента с милиарный туберкулез после лечения стрептомицином (7).
Менингит, включая неизменно фатальный туберкулезный менингит, также был распространенным заболеванием детей в конце XIX века. Авраам Якоби писал о менингите, что США «больше, чем какая-либо другая страна, были поражены этой чумой» (26). На заседании APS в 1896 году Август Кайе (1854–1935) представил доклад «Вырезание позвоночного канала в поясничной области», а в следующем году — доклад «Местное лечение туберкулезного менингита» (19). Это были первые сообщения в APS о диагностической люмбальной пункции после того, как она была введена Квинке в 1891 году в качестве метода лечения (2, 7).В двух дополнительных документах, представленных в 1896 году, обсуждалась люмбальная пункция в субарахноидальном пространстве, которая обеспечила научную основу для изучения менингита с измерением сахара и белка, а также потенциальный путь проведения терапии, как это было в конце 19-го и начале 20-го веков. (7).
Летняя диарея и молоко.
В дополнение к внедрению методов интубации и дифтерийного антитоксина, исключительно важное достижение в конце 19-го и начале 20-го века стало результатом усилий заинтересованных педиатров и других специалистов по обеспечению безопасного и гигиеничного снабжения грудных детей молоком (5) .Младенцы, не вскармливаемые грудью, имели особенно высокие показатели смертности, потому что большая часть коровьего молока составляла «помойное молоко», которое поступало от коров, которых кормили только дистилляционным затором, содержавшимся в невероятно грязных условиях, без свежего воздуха, физических упражнений или сена, многие из которых были также инфицированы туберкулезом крупного рогатого скота (2, 5, 7, 22).
Джоб Льюис Смит, который был одним из первых, кто отличил краснуху от рубеолы и написал несколько статей о столбняке новорожденных, был вторым президентом APS в 1890 году, через 18 лет после того, как он написал в своем учебнике, что более половины жителей Нью-Йорка младенцы, которых кормили с ложечки ( i.е. без кормления и кормления) летом, умерли до осени (27). Он настоятельно призывал стерилизовать молоко, писал и говорил об опасностях искусственного вскармливания младенцев. Бактериологические исследования молока начали устанавливать научную основу для связи нечистого молока с младенческими диарейными заболеваниями, включая работы педиатра Эшериха в 1886 году, Шига в 1898 году и Флекснера в 1900 году. Роды Escherichia и Shigella (а также Вид Shigella flexneri ) чествуют этих пионеров-бактериологов.Главной областью интересов Уильяма Д. Букера была летняя диарея младенчества. Он представил доклад на первом научном собрании APS в 1889 г. по этой теме (7) и посвятил свое президентское обращение в 1901 г. ранней истории летней диареи в Америке с колониальных времен (21).
Проблема летней диареи и ее все более очевидная связь с зараженным молоком среди городской бедноты была подчеркнута в отчете о 1500 смертях младенцев в неделю в Нью-Йорке в жаркие летние месяцы, которые были связаны, в частности, с кормлением из бутылочки (28) .Этому вопросу было уделено значительное внимание организованной педиатрии, особенно Генри Л. Койтом (1854–1917), Смитом, Ротчем, Исааком Абтом, Шиком и другими, которые выступали за движение к сертифицированному безопасному молоку (5, 11). Коит начал еще в 1887 году, неустанно работая над обеспечением безопасного снабжения грудью грудного ребенка после смерти своего маленького сына, просвещая общественность, законодателей и медицинское сообщество (5). Он ввел термин «сертифицированное молоко» и учредил первую комиссию по медицинскому молоку в Нью-Джерси (19).Генри Коплик (президент APS в 1900 году) в 1889 году основал в Нью-Йорке первый американский склад чистого молока (названный Gouttes de Lait), а Томас Морган Ротч (основатель и президент APS в 1891 году) организовал фермы Уокера-Гордона, которые возглавили в первую молочную лабораторию по приготовлению безопасных молочных смесей.
Пастеризация молока путем нагревания была введена в Европе до 1890 года (и использовалась для производства вина с 1864 года!), И ее особенно продвигал Якоби в США в 1890-х годах за ее способность предотвращать молочные инфекции.Многие другие ученые предпочли сертификацию как альтернативу пастеризации, опасаясь, что последняя может изменить химический состав молока и способствовать развитию гастроэнтерита. Это оказалось неверным (29). Якоби сотрудничал с филантропом Натаном Штраусом в создании пастеризационных заводов и молочных станций для бедных младенцев в Нью-Йорке, начиная с 1893 года. Снижение детской смертности на 65% наблюдалось всего за один год в больнице для подкидышей на острове Рэндалл после того, как пастеризационная установка была закрыта. установленный там Штраусом (2, 5).Однако только в 1908 году Чикаго стал первым городом в мире, в котором потребовалась пастеризация молока, за которым последовали многие города (5). Споры в этой области были очевидны на раннем этапе, что лучше всего иллюстрируется, возможно, отставкой из APS в 1892 году Артура В. Мейгса из Филадельфии, который яростно выступал против стерилизации молока и продолжал отвергать микробную теорию болезни до своей смерти в 1912 году ( 6, 21).
Томас М. Ротч (1849–1914) был первым в Америке профессором педиатрии, назначенным в Гарвард в 1893 году.Ротч опубликовал крупный учебник по педиатрии в 1896 году, а также первые отчеты о значении рентгеновского излучения в педиатрии в дополнение к своим подробным исследованиям молока. Хотя он был чрезвычайно сосредоточен на биохимическом составе молока, детально рассчитывая точное количество белка, жира и сахара в молоке для младенцев, он также осознавал важность безопасного снабжения молоком и работал над достижением этой цели. Улучшение выработки молока было дополнено исследованиями Холта, Джеймса Гэмбла, У.Маккима Марриотта, Джона Хоуленда и других, которые привели к пониманию роли ацидоза и обезвоживания в увеличении смертности младенцев и детей от острой диареи. Это напрямую привело к эффективной регидратации и коррекции электролитного дисбаланса у таких детей с улучшенными результатами (25).
Скарлатина.
В последние десятилетия XIX века показатели летальности от скарлатины были очень высокими, особенно среди детей младшего возраста. В учебнике Холта 1897 года «Болезни младенчества и детства» указано, что уровень летальности достигает 55% среди детей младше одного года и от 7% до 22% среди детей младше трех лет (30).Иногда наблюдались широкие годовые колебания, например, годовые коэффициенты смертности в течение десятилетия 1850-х годов от 6/100 000 до 272/100 000 населения. Типичные показатели летальности в последние годы XIX века составляли 12,3% в Нью-Йорке в 1889 г., 20% в 1886–1888 гг. В Провиденсе, Род-Айленд, и 11,8% в Филадельфии в 1897 г. (21,8% для детей в возрасте 1–5 лет). ) (5). Помимо распространения стрептококковых инфекций, включая скарлатину, зараженное молоко вызывает взрывные эпидемии очень острого стрептококкового фарингита с высокой смертностью.Это послужило дополнительной причиной для поддержки пастеризации молока (7).
К концу XIX века скарлатина стала причиной смерти вместо дифтерии, возникая с большой частотой и часто с высокой летальностью. В трудах Луи Старра (1849–1925) по педиатрии 1894 года скарлатина описывается как наиболее распространенная из детских экзантем и «самая страшная из всех детских болезней». (31)
Полиомиелит.
Полиомиелит, который был первоначально описан в первом издании Андервуда в 1784 году, был доведен до всеобщего сведения врачом Якобом фон Гейне (немец).фон Гейне был пионером ортопедии, который в 1840 году опубликовал классическую монографию о детском параличе и связанных с ним деформациях и признал локализацию патологии в спинном мозге (3). Классический французский педиатрический текст Rilliet и Barthez (1838–1843) дал ранний отчет о полиомиелите, а Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne (французский) локализовал поражение при полиомиелите на клетках переднего рога в 1855 году (18). Позднее, в 19 веке, Оскар Медин (шведский) впервые отметил эпидемический характер полиомиелита, когда он наблюдал вспышку, охватившую 44 случая полиомиелита в Стокгольме в 1887 году (18).В 1894 году более крупная эпидемия, охватившая 132 случая, произошла в округе Ратленд, штат Вирджиния (5).
Распространенность инфекции папилломы человека высокого риска среди казахстанских женщин, посещающих гинекологические поликлиники
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.06.006Получить права и контентОсновные моменты
- •
Распространенность высокая -риск заражения вирусом папилломы человека (HR-HPV) в Казахстане.
- •
Факторы, связанные с инфекцией HR-HPV в Казахстане.
- •
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия и инфекция ВПЧ в Казахстане.
- •
Высокая распространенность инфекции HR-HPV выявлена среди казахстанских женщин.
- •
Наиболее распространенными типами HR-HPV являются HPV-16, HPV-68, HPV-51 и HPV-18.
Реферат
Цели
Провести общенациональный анализ генотипирования инфекции вирусом папилломы человека высокого риска (HR-HPV) среди женщин, посещающих гинекологические клиники, и выявить факторы, связанные с HR-HPV-инфекцией.
Методы
Поперечное исследование на основе опроса с 759 участниками. Демографические данные, данные об образе жизни и истории болезни собирались с помощью анкеты, заполняемой гинекологами во время визитов пациентов. Цервикальные мазки использовали для генотипирования ВПЧ с помощью набора AmpliSens. Анализ данных включал описательную статистику, состоящую из средних значений, стандартных отклонений и частот, где это применимо. Для выявления факторов, связанных со статусом инфекции ВПЧ, была проведена порядковая логистическая регрессия.
Результаты
Средний возраст участников составил 36,51 ± 10,09 года. Возраст большинства участников составлял 26–35 лет. Менее половины женщин (39%) были положительными на ВПЧ; 26% имели одиночный HR-HPV, а 13% имели множественную инфекцию HR-HPV. Наиболее распространенными генотипами HR-HPV были HPV-16 (54%), HPV-51 (7%), HPV-68 (7%) и HPV-18 (6%). Порядковая логистическая регрессия продемонстрировала, что пожилой возраст, не состоящий в браке и имеющий в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем, снижает вероятность заражения ВПЧ.
Заключение
Это исследование выявило высокую распространенность HR-HPV среди казахстанских женщин. Наши результаты показали, что добавление тестирования на ВПЧ к обязательному скринингу на рак шейки матки в Казахстане может улучшить программу скрининга и снизить заболеваемость раком шейки матки.
Ключевые слова
Рак шейки матки
ВПЧ
ВПЧ высокого риска
Эпидемиология ВПЧ
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
Казахстан
Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)
© 2021.Опубликовано Elsevier Ltd от имени Международного общества инфекционных болезней.
Рекомендуемые статьи
Цитирующие статьи
Global Cancer Observatory
Глобальная обсерватория рака (GCO) — это интерактивная веб-платформа, представляющая глобальную статистику рака для информирования о борьбе с раком и его исследованиях. Платформа ориентирована на визуализацию показателей рака, чтобы проиллюстрировать меняющийся масштаб, эпидемиологический профиль и влияние болезни во всем мире, используя данные из нескольких ключевых проектов Отделения по надзору за раком (CSU) МАИР , включая GLOBOCAN ; Заболеваемость раком на пяти континентах (CI5) ; Международная заболеваемость раком у детей (IICC) ; и «Выживание рака» в Африке, Азии, Карибском бассейне и Центральной Америке (SurvCan) .
Данные, представленные в Глобальной обсерватории рака, являются лучшими из доступных для каждой страны мира. Однако следует проявлять осторожность при интерпретации данных, признавая текущие ограничения в качестве и охвате данных по раку, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов. Наш подход заключается не только в использовании собранных данных, но и в совместной работе с национальным персоналом над улучшением качества местных данных, охвата реестра и аналитического потенциала. Вы можете узнать больше о наших глобальных усилиях по внедрению и развитию популяционных онкологических регистров в рамках Глобальной инициативы по развитию онкологических регистров (GICR) , совместного проекта с участием многих партнеров, на веб-сайте GICR.
GCO находится в постоянном развитии, и его команда будет постоянно искать новые и информативные способы представления глобальных данных о раке, которые связаны с нашей исследовательской деятельностью по изучению экстраординарных переходов рака, происходящих во всем мире.
Пожалуйста, присылайте любые комментарии или запросы относительно этого веб-сайта в Отделение онкологического надзора , Международное агентство по изучению рака, Лион, Франция ([email protected]).
Женщины, власть и репродуктивное здоровье
1 Венди Саймондс, Барбара Кац Ротман и Бари Мельцер Норман, Laboring On (New York: Routledge, 2007), 3-298.
Эндрю Скалл, Истерия: биография (Нью-Йорк: Oxford University Press, 2009, 1-189.
Лаура Бриггс, «Раса истерии:« сверхцивилизация »и« дикая »женщина в акушерстве и гинекологии конца XIX века», American Quarterly 52, no. 2 (2000): 246-273. http://www.jstor.org/stable/30041838. По состоянию на 7 июля 2014 г.
2 Кэрол Ханиш, «Личное является политическим», Записки второго года: освобождение женщин, (Нью-Йорк: радикальные феминистки Нью-Йорка, 1969).Пересмотренное введение, Классика женского освободительного движения с новым пояснительным введением, 2006, http://www.carolhanisch.org/CHwritings/PIP.html. По состоянию на 22 июля 2014 г. Информация, полученная из пересмотренного введения, опубликованного в 2006 г. Кэрол Ханиш в Интернете, дает объяснение истинного происхождения фразы, ранее считавшейся придуманной Ханишем.
3 Коллекция медицинских иллюстраций Кларис Эшворт Франкоун, регистрационный номер 1999-002, Исторические коллекции и архивы, Орегонский университет здоровья и науки.
4 Эндрю Скалл, Истерия: биография , 88-100. Цитата относится ко всему абзацу.
5 Скалл, Истерия: Биография, 100-103. Цитата относится ко всему абзацу.
6 Скалл, Истерия: Биография , 88-92. Цитата относится ко всему абзацу.
7 Скалл, Истерия: Биография, 104-124.
8 Скалл, Истерия: Биография, 141-142.
9 Жан Мартен Шарко, «Caracteres Des Mouvements», в Ouvres Completes, том 1, изд. Луи Баттейль (Париж: Bureaux du Progres Medical, 1892), 389-390. Сборник истории медицины OHSU.
10 «Электрическая медицина », Advanced Physical Medicine (блог), 15 июля 2013 г., http://www.advancedphysicalmedicine.org/blog/tag/20th-century/. По состоянию на 22 июля 2014 г.
11 Марк С. Микал, «Об« исчезновении »истерии: исследование клинической деконструкции диагноза», Isis 84, no.3 (1993). 496-526.
12 Коллекция эфемеров OHSU, инвентарный номер 2014-002, Исторические коллекции и архивы, Орегонский университет здоровья и науки.
13 Л. Льюис Уолл, «Медицинская этика доктора Дж. Марион Симса: свежий взгляд на исторические записи», Журнал медицинской этики 36, вып. 6 (2006): 346-350. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2563360/. По состоянию на 22 июля 2014 г.
14 Алондра Нельсон, «Неравное обращение», История: раса и медицина , Washington Post , 7 января 2007 г.http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2007/01/05/AR2007010500180.html. По состоянию на 28 июля 2014 г.
15 Джон Ноулз, История методов контроля рождаемости (Нью-Йорк: Библиотека Кэтрин Декстер МакКормик и отдел образования Американской федерации планируемого родительства, 2012 г.), 1. http://www.plannedparenthood.org/files /2613/9611/6275/History_of_BC_Methods.pdf. По состоянию на 21 июля 2014 г.
16 Pierre Cazeaux, Теоретический и практический трактат по акушерству: включая болезни беременности и родов (Филадельфия: Линдси и Блэкистон, 1874), 560-561.
17 Джон Ноулз, История методов контроля рождаемости , 7.
18 Там же.
19 Хью Л. Ходж, О болезнях, свойственных женщинам: включая смещения матки (Филадельфия: Бланшар и Ли, 1860), 328. Сборник истории медицины OHSU.
20 Simonds et al., Laboring On, 9-12.
21 Simonds et al. Laboring On, 9-14.Цитата относится ко всему абзацу.
22 Джордж Спратт. Акушерские таблицы: содержащие графические иллюстрации, с описаниями и практическими примечаниями: демонстрация на препарированных пластинах многих важных предметов в акушерстве . (Филадельфия: Джеймс А. Билл, 1850 г.), Таблица IX. Сборник истории медицины OHSU.
23 Джудит Уолцер Ливитт, «Джозеф Б. Дели и практика профилактического акушерства», Общественное здравоохранение тогда и сейчас, 78, нет.10 (1988): 1353-1360. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1349440/pdf/amjph00249-0095.pdf. Доступ 22 июля 2014 г.
24 Simonds et al., Laboring On, 16-17.
25 Shaw Supply Company, Хирургический каталог , (Tacoma: Shaw Supply Company, 1917), 502. Библиотека OHSU HC&A PNW Archives.
26 Бхавани-Шанкар Кодали, «Краткая историческая эволюция обезболивания при родах», Варианты обезболивания во время родов , последнее изменение июнь 2009 г., http: // www.painfreebirthing.com/english/evolution.htm. Проверено 22 июля 2014 г. Цитата относится ко всему абзацу.
27 Simonds et al., Laboring On, 17-18.
28 «Эпидуральная анестезия», americanpregnancy.org, последнее изменение — август 2007 г., http://americanpregnancy.org/labornbirth/epidural.html. Доступ 28 июля 2014 г.
29 Simonds et al., Laboring On, 47-48.
30 Американский колледж медсестер-акушерок, Информационный бюллетень: основные сведения об акушерках , последнее изменение — март 2014 г., http: // www.midwife.org/Essential-Facts-about-Midwives. По состоянию на 28 июля 2014 г.
31 Мишель Дж. К. Остерман и Джойс А. Мартин, «Изменения частоты кесарева сечения в зависимости от возраста гестации: США, 1996-2011 гг.», NCHS Data Brief , no. 124 (2013): 1, http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db124.pdf. По состоянию на 28 июля 2014 г.
32 Джордж Спратт. Акушерские таблицы: содержащие графические иллюстрации, с описаниями и практическими примечаниями: демонстрация на препарированных пластинах многих важных предметов в акушерстве .(Филадельфия: Джеймс А. Билл, 1850 г.), Сборник истории медицины OHSU.
33 Мишель Дж. К. Остерман и Джойс А. Мартин, «Изменения частоты кесарева сечения в зависимости от возраста гестации: США, 1996-2011 гг.», NCHS Data Brief , no. 124 (2013): 1, http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db124.pdf. По состоянию на 28 июля 2014 г.
34 Центр женского здоровья OHSU, Birthing Suites в родах, http://www.ohsu.edu/xd/health/services/women/services/pregnancy-and-childbirth/childbirth-at-OHSU- больница / родильный тур / родильные дома.куб. По состоянию на 29 июля 2014 г.
35 Birth Home, Inc. Записи, регистрационный номер 2014-011, Исторические коллекции и архивы, Орегонский университет здоровья и науки.
36 Birth Home, Inc. Записи, регистрационный номер 2014-011, Цитирование относится ко всему сегменту Birth Home, Inc.
37 Там же.
38 Там же.
39 Национальный женский правовой центр, Закон о доступном медицинском обслуживании и репродуктивном здоровье: что поставлено на карту? 03 марта 2011 г.