Закон о платных медицинских услугах: Правила предоставления платных медицинских услуг

Разное

Содержание

Нормативно-правовая база оказания платных медицинских услуг

Оказание платных медицинских услуг осуществляется на основании:

Медицинская услуга — это медицинское вмешательство либо комплекс медицинских вмешательств, а также иные действия, выполняемые при оказании медицинской помощи (абз. 13 ч. 1 ст. 1 Закона о здравоохранении).

Платные медицинские услуги оказываются на основании письменных договоров возмездного оказания медицинских услуг, за исключением платных медицинских услуг, оказываемых анонимно (п. 2 Положения о порядке оказания платных медицинских услуг гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения, утвержденного постановлением N 182 (далее — Положение о порядке оказания платных медицинских услуг)).

Платные медицинские услуги, оказываемые государственными медицинскими учреждениями, являются дополнительными к гарантированной государством бесплатной медицинской помощи. Переченьплатных медицинских услуг, оказываемых гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения, утвержден постановлением N 182 (далее — Перечень медицинских услуг) и включает в том числе услуги по оказанию медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения гражданам, застрахованным по договорам добровольного страхования медицинских расходов (

п. 30 Перечня медицинских услуг). Примерная форма договора на оказание медицинской помощи физическим лицам, застрахованным по договорам добровольного страхования медицинских расходов, утверждена постановлением Министерства финансов Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.06.2005 N 73/13.

Платная медицинская помощь оказывается за счет личных средств граждан либо средств юридических лиц и иных источников, не запрещенных законодательством Республики Беларусь (

абз. 3 ст. 4 Закона о здравоохранении).

 

24.08.2021 (просмотров: 155)

Тюменские таможенники пресекли реализацию контрафакта в Тюмени

На внутреннем рынке города Тюмени сотрудники отдела по контролю за ввозом и оборотом товаров Тюменской таможни провели выездную таможенную проверку в двух магазинах розничной торговли, принадлежащих одному индивидуальному предпринимателю.

19.08.2021 (просмотров: 544)

Югорский Росреестр участвует в проекте «Электронная ипотека за 1 день»

Югорский Росреестр участвует в проекте «электронная ипотека за 1 день». Он позволяет зарегистрировать электронный пакет ипотечных документов за один день. При этом стандартные сроки регистрации ипотеки больше: пять рабочих дней с момента приема или поступления в ведомство и семь рабочих дней – с момента приема заявления в МФЦ.

18.08.2021 (просмотров: 180)

В Тюмень прилетели почти 43 тысячи суточных цыплят

Две тонны цыплят прилетели в Тюмень из столицы Испанского королевства города Мадрида. На земле живой груз «Boeing-737» встречали одновременно представители нескольких ведомств – таможенники, пограничники, служб ветеринарного надзора и авиационной безопасности аэропорта, а также представители фирмы получателя.

16.08.2021 (просмотров: 229)

19 августа 2021 года Тюменская таможня проводит акцию «Добро пожаловаться»

«Добро пожаловаться» — акция по приему жалоб на решения, действия (бездействие) таможенных органов и их должностных лиц в области таможенного дела. Акция проводится Тюменской таможней ежеквартально с целью обеспечения охраны прав, свобод или законных прав участников внешнеэкономической деятельности и физических лиц, перемещающих товары через таможенную границу Евразийского экономического союза.

13.08.2021 (просмотров: 185)

Тюменские таможенники выявили 1,5 тысячи пачек нелегального табака

Сотрудники службы таможенного контроля после выпуска товаров Тюменской таможни совместно с Роспотребнадзором пресекли нелегальную продажу и хранение почти 1,5 тысяч пачек табачных изделий на прилавках у тюменского и курганского предпринимателей. Бизнесмены реализовывали табачную продукцию иностранного производства не только без акцизных марок, но и без обязательной маркировки.

02.08.2021 (просмотров: 257)

Тюменские таможенники выявили две тысячи единиц немаркированной продукции

Сотрудниками отдела по контролю за ввозом и оборотом товаров службы таможенного контроля после выпуска товаров Тюменской таможни и оперативно-розыскного отдела таможни, во взаимодействии с представителями Управления Роспотребнадзора по Тюменской области, выявлены свыше 2 тысяч единиц немаркированных товаров, незаконно реализуемых на внутреннем рынке города Тюмени.

02.08.2021 (просмотров: 519)

Тюменская таможня информирует об изменениях в части погашения задолженности

В связи с вступлением в силу в полном объеме положений Федерального закона от 3 августа 2018 г. № 289-ФЗ «О таможенном регулировании в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) с учетом положений Договора о Евразийском экономическом союзе от 29 мая 2014 г., состоявшегося 28 июня 2021 г., обращаем внимание Участников ВЭД на изменения, вступающие в силу со 2 августа 2021 г. в части погашения задолженности.

30.07.2021 (просмотров: 347)

Новое в закупках по 44-ФЗ и 223-ФЗ

Постановлением Правительства РФ от 07.07.2021 № 1128 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам участия субъектов малого и среднего предпринимательства в закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц и признании утратившими силу отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации» увеличен с 20% до 25% годовой объем закупок по Федеральному закону № 223-ФЗ у субъектов малого и среднего предпринимательства.

30.07.2021 (просмотров: 328)

Ответственность за пропаганду наркотиков в Интернете

Федеральным законом от 30.12.2020 № 512-ФЗ внесены изменения в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, которыми установлена административная ответственность за пропаганду наркотиков в сети «Интернет».

30.07.2021 (просмотров: 535)

Покушение на сбыт наркотиков: случаи из судебной практики

Под незаконным сбытом наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (далее — наркотические средства), следует понимать незаконную деятельность лица, направленную на их возмездную либо безвозмездную реализацию (продажа, дарение, обмен, уплата долга, дача взаймы и т.д.) другому лицу. Ответственность за указанные действия предусмотрена ст. 228.1 Уголовного кодекса Российской Федерации.

30.07.2021 (просмотров: 449)

Какие статьи КоАП РФ имеют коррупционною направленность?

Граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства за совершение коррупционных правонарушений несут уголовную, административную, гражданско-правовую и дисциплинарную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации согласно ч. 1 ст. 13 Федерального закона от 25 декабря 2008 года № 273-ФЗ «О противодействии коррупции».

30.07.2021 (просмотров: 357)

О внесении изменений в законодательство о противодействии коррупции

Федеральным законом от 31.07.2020 № 259-ФЗ «О цифровых финансовых активах, цифровой валюте и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» внесены изменения в законодательство в сфере противодействия коррупции, которые вступили в силу с 01.01.2021.


Страницы: 1 2 3 … 95 96

В какое время врач имеет право оказывать платные медицинские услуги? //

Рассмотрев вопрос, мы пришли к следующему выводу:

Оказание платных медицинских услуг осуществляется в свободное от основной работы время.

Обоснование вывода:

В соответствии с п. 5 ст. 10 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон N 323-ФЗ) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 84 Закона N 323-ФЗ граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Как следует из п. 1 ч. 5 ст. 84 Закона N 323-ФЗ: медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации (ч. 7 ст. 84 Закона N 323-ФЗ). Так, постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г. N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее — Правила).

Согласно п. 3 Правил платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве — требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида (п. 27 Правил).

Отметим, что вопрос о том, когда именно в течение рабочего времени медицинскими работниками могут оказываться платные медицинские услуги, Правилами прямо не урегулирован. Полагаем, что оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях не должно приводить к ущемлению прав граждан, получающих бесплатную медицинскую помощь. Соответственно, выполняя государственное задание (программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи), медицинское учреждение в приоритетом порядке обязано оказывать именно бесплатную медицинскую помощь. Поэтому, по нашему мнению, локальным актом медицинского учреждения должен быть установлен график, когда медицинские работники осуществляют платный прием в свободное от основной работы время. Например, это может быть как утреннее, так и вечернее время либо их чередование в зависимости от специализации медицинского работника и характера оказываемых им медицинских услуг. Кроме того, может быть предусмотрено оказание платных медицинских услуг в выходные и праздничные дни (смотрите, п. 4 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1631н «Об утверждении Порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации»). Однако при этом необходимо учитывать установленную законодательством норму рабочего времени медицинских работников*(1).

Исходя из анализа регионального и муниципального законодательства можно сделать вывод о том, что оказание платных медицинских услуг осуществляется в свободное от основной работы время. В основное же рабочее время допускается оказание платных медицинских услуг только в порядке исключения, если это не создает препятствий для получения бесплатной медицинской помощи имеющим на это право пациентам либо если в силу особенностей процесса оказание медицинской помощи невозможно организовать во внерабочее время (рентгенологические, лабораторные исследования и т.д.). При этом графики учета рабочего времени по основной работе и по оказанию платных медицинских услуг составляются раздельно.

В этой связи можно обратить внимание, например, на п. 2.6 приказа Министерства здравоохранения Оренбургской области от 5 июля 2007 г. N 868 «Об утверждении Типового положения по организации и порядку оказания платных медицинских и иных услуг населению в лечебно-профилактических учреждениях области», согласно которому оказание платных медицинских услуг медицинским персоналом осуществляется в свободное от основной работы время. Оказание платных медицинских услуг в основное рабочее время персонала допускается в порядке исключения (при условии первоочередного оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и при выполнении специалистами объемов медицинской помощи по Гарантированной программе), если в силу особенностей работы медицинского учреждения невозможно организовать предоставление медицинских услуг за плату во внерабочее время. Аналогичные положения содержатся п. 3.7 приказа Департамента здравоохранения Новосибирской области от 10 апреля 2009 г. N 546 «О порядке предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения Новосибирской области», п. 1.6 приказа Министерства здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики от 16 мая 2013 г. N 102-П «О порядке определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые государственными бюджетными и казенными учреждениями здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики», п. 8 приказа Министерства здравоохранения Амурской области от 28 декабря 2010 г. N 1211 «Об утверждении Порядка предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения Амурской области и Порядка определения платы за оказание услуг (выполнение работ), относящихся к основным видам деятельности государственных учреждений здравоохранения для граждан и юридических лиц», п. 1 постановления главы администрации Камешковского района Владимирской области от 29 июля 2005 г. N 532 «О предоставлении медицинских услуг на платной основе», п. 4.7 решения Путятинской районной Думы Рязанской области от 12 августа 2010 г. N 20/3 «Об утверждении Положения «О порядке предоставления платных медицинских услуг в муниципальном учреждении здравоохранения «Путятинская ЦРБ», п. 3.5 решения Якутской городской Думы от 9 сентября 2008 г. N РЯГД-8-6 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг».

Следует отметить, что платные стоматологические услуги на основании приказа Минздравмедпрома РФ от 6 августа 1996 г. N 312 «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» могут оказываться в основное рабочее время. В этой связи можно обратить внимание на п. 2.2 распоряжения главы муниципального образования г. Нижневартовск от 9 июня 2003 г. N 549-р «Об утверждении Положения о порядке распределения доходов, получаемых муниципальным учреждением «Детская стоматологическая поликлиника» от оказания платных услуг», приложение к постановлению Администрации города Перми от 5 июня 2012 г. N 254 «Об утверждении Порядка определения платы для физических и юридических лиц за услуги (работы), относящиеся к основным видам деятельности муниципального бюджетного учреждения здравоохранения, оказываемые им сверх установленного муниципального задания».

Ответ подготовил:

Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ

Парасоцкая Елена

Информационное правовое обеспечение ГАРАНТ

http://www.garant.ru

Многоканальный телефон: (347) 292-44-44

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

*(1) Согласно ч. 1 ст. 350 ТК РФ для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации.

Платные медицинские услуги

Платные медицинские услуги предоставляются в виде: профилактической помощи; консультативной помощи; медицинских освидетельствований и экспертиз; медицинской стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи; лечебно-диагностической и реабилитационной помощи в соответствии с конституционными правами граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Предоставление бесплатной медицинской помощи жителям Иркутской области и других субъектов РФ оказывается в рамках «Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области».

С Территориальной программой государственных гарантий можно ознакомиться на сайте: https://minzdrav-irkutsk.ru

В соответствии со статьей 79 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» до заключения договора сотрудники Клиник ИГМУ в письменной форме (приложение №3 к договору оказания платных медицинских услуг) информируют граждан о возможности и условиях предоставления им медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях г. Иркутска и Иркутской области в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Платные медицинские услуги оказываются в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г.  №  1006  «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей», Распоряжения Министерства Здравоохранения Иркутской области от 20.11.2012г. № 1525-мпр «О перечне нормативных документов по организации платных услуг», в целях повышения качества организации работы по предоставлению платных медицинских услуг в Клиниках ИГМУ.

Об особенностях предоставления платных медицинских услуг.

Все больше граждане стали пользоваться услугами платной медицины (услуги стоматолога, анализы и диагностика, услуги узких специалистов и прочее). По мнению экспертов, в платной медицине граждан подкупает возможность быстро получить помощь. Но, к сожалению, часто имеют место случаи, когда такая помощь оказывается не самого высокого качества. Поэтому, чтобы не испытать разочарования и сожаления о напрасно потраченных времени и средствах, а в некоторых случаях – и суметь защитить свои права, необходимо иметь четкое представление о своих правах, а также о том, что является платными медицинскими услугами и как они должны оказываться.

Платные медицинские услуги — медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Отношения между хозяйствующими субъектами (организациями и индивидуальными предпринимателями), осуществляющими медицинскую деятельность, и физическими лицами, основанные на возмездном предоставлении гражданам медицинских услуг, регулируются соответствующими положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее – Закон РФ «О защите прав потребителей», Закон), а также Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 (далее – Правила). Соблюдение содержащихся в них обязательных требований определяет предмет федерального государственного надзора в области защиты прав потребителей медицинских услуг.

Согласно п. 7 Правил медицинские организации вправе предоставлять на платной основе такие виды медицинских услуг, как индивидуальный медицинский пост в стационаре; применение для лечения лекарств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; применение медицинских изделий и лечебного питания, не предусмотренных стандартами медпомощи; анонимное оказание медицинских услуг. Платно оказываются медицинские услуги иностранным гражданам, не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. Также взимается плата при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг (кроме случаев оказания скорой медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме).

Предоставление платных медицинских услуг осуществляется при обязательном наличии у медицинского учреждения лицензии на каждый вид деятельности (п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99 «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Договор о предоставлении платных медицинских услуг (далее – договор) заключается потребителем и исполнителем в письменной форме и должен содержать сведения об исполнителе, потребителе услуги, информацию о перечне платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, их стоимости, сроках и порядке их оплаты, условиях и сроках предоставления платных медицинских услуг, ответственности сторон за невыполнение условий договора, порядке изменения и расторжения договора, иных условиях, определяемых по соглашению сторон (п. 16, 17 Правил).

 

За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации (п. 31 Правил).

Согласно п. 1 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель при обнаружении недостатков оказанной услуги вправе по своему выбору предъявить одно из требований, установленных нормами этой статьи. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуги, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отступления от условий договора, и потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги. Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

Вред, причиненный жизни или здоровью потребителя в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем в полном объеме. Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения является Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) на которую возложен государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

В случае, если имущественные требования потребителя не удовлетворены в добровольном порядке, спор подлежит разрешению в рамках гражданского судопроизводства. Потребитель вправе предъявить иск в суд по своему месту жительства или по месту пребывания либо по месту нахождения ответчика либо по месту заключения или исполнения договора (п. 1 ст. 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и п. 1 ст. 17 Закона о защите прав потребителей).

При этом при обращении с иском в суд потребители освобождаются от уплаты государственной пошлины по делам, связанным с нарушением их прав. Кроме того потребитель вправе потребовать компенсации морального вреда, размер которой определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Роспотребнадзор и его территориальные органы до принятия решения судом первой инстанции могут вступать в дело по своей инициативе или по инициативе лиц, участвующих в деле, для дачи заключения по делу в целях обеспечения защиты прав потребителя.

Оплата медицинской помощи | USAGov

Как мне получить помощь по оплате медицинских счетов?

Узнайте, как получить помощь от правительства с оплатой медицинских счетов и вариантов страхования.

Medicaid и CHIP (Программа медицинского страхования детей)

Какая помощь доступна?

Medicaid и CHIP помогают оплатить медицинские счета детям, чьи семьи не могут позволить себе медицинскую страховку или не могут получить ее по работе. Узнайте больше о праве на участие и о том, как зарегистрироваться в Medicaid и CHIP.

Социальное обеспечение и Медикэр

Какая помощь доступна?

Местные отделения Управления социального обеспечения (SSA) помогают лицам, получающим социальное обеспечение и Medicare, в поиске помощи. Право на участие в программе Medicare имеют люди старше 65 лет, люди с ограниченными возможностями до 65 лет и люди с терминальной стадией заболевания почек. Узнайте больше о том, как подать заявку на участие в программе Medicare.

Medicaid для взрослых

Какая помощь доступна?

Вы можете иметь право на Medicaid, совместную программу федерального правительства и штата, которая помогает оплачивать медицинские расходы для некоторых людей с ограниченным доходом.

Имею ли я право?

В каждом штате действуют разные правила в отношении права на участие в программе Medicaid и подачи заявки на нее для взрослых. Узнайте больше о праве на участие.

Как подать заявку?

В каждом штате действуют разные требования к заявлению на участие в программе Medicaid для взрослых. Позвоните в программу Medicaid своего штата, чтобы узнать, соответствуете ли вы требованиям, и узнать, как подать заявку.

Медицинское страхование через рынок медицинского страхования

Какая помощь доступна?

HealthCare.gov поможет вам найти варианты страхования, сравнить услуги, узнать о профилактических услугах и многое другое.Если ваш работодатель не предлагает страховку, вы работаете не по найму или хотите приобрести страховку самостоятельно, вы можете получить ее на торговой площадке. Рынок медицинского страхования предлагает вам и вашей семье страхование здоровья, зрения и стоматологии.

Имею ли я право?

Каждый имеет право на медицинское страхование на Торговой площадке. Вы также можете претендовать на получение субсидии для оплаты ваших страховых взносов. Если в вашей жизни произошли изменения, например, рождение ребенка или потеря работы, вы можете внести изменения в свою страховку в течение особого периода регистрации.

Как подать заявку?

Порядок подачи заявления на участие в плане на рынке медицинского страхования зависит от того, какой план вы выберете. Узнайте больше о подаче заявки.

Как мне пожаловаться или куда мне обратиться за дополнительной помощью?

Посетите раздел основных вопросов на рынке медицинского страхования, чтобы получить дополнительную помощь в поиске или подаче заявления на медицинское обслуживание. Чтобы подать жалобу, позвоните по телефону 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325).

Что еще мне нужно знать?

Если вам нужна дополнительная помощь в получении или оплате медицинской помощи, попробуйте следующие ресурсы:

Если вы не застрахованы или недостаточно застрахованы и должны обратиться за неотложной медицинской помощью:

  • Закон о неотложной медицинской помощи и родах (EMTALA) гарантирует, что вы можете получить экстренное медицинское обследование, даже если вы не можете заплатить.Больницы, которые получают финансирование от Medicare и предоставляют услуги неотложной помощи, должны оценивать любого, кто обращается за лечением. Если ваш экзамен подтвердит, что у вас неотложная ситуация, включая роды, они должны стабилизировать вас.

Неожиданные медицинские счета: новые меры защиты потребителей вступят в силу в 2022 году

Введение

В последние дни 2020 года Конгресс принял, а президент подписал закон «О запрете сюрпризов», обеспечивающий новую федеральную защиту потребителей от неожиданных медицинских счетов.Эта мера была включена в сводный закон, финансирующий федеральное правительство на 2021 финансовый год и обеспечивающий облегчение стимулов для борьбы с пандемией COVID-19. Его принятие последовало за почти двухлетними дебатами в Конгрессе о конкурирующих подходах к проблеме, которые временами, казалось, зашли в тупик.

Закон об отсутствии неожиданностей содержит основные меры защиты потребителей от непредвиденных расходов на оплату медицинских услуг вне сети. Счета-сюрпризы возникают в экстренных случаях — когда пациенты обычно мало или вообще не могут сказать, где им оказывают помощь.Они также возникают в неэкстренных случаях, когда пациенты в сетевых больницах или других учреждениях получают помощь от вспомогательных поставщиков (например, анестезиологов), которые не входят в сеть и которых пациент не выбирал.

Счета-сюрпризы возглавляют список проблем с доступностью для многих семей; 2 из 3 взрослых говорят, что они беспокоятся о неожиданных медицинских счетах больше, чем о других медицинских или домашних расходах. Ежегодно неожиданные счета могут исчисляться миллионами.Среди пациентов, застрахованных в частном порядке, примерно каждый пятый запрос на неотложную медицинскую помощь и каждая шестая госпитализация в рамках сети включают, по крайней мере, один счет за внесетевые расходы. План медицинского обслуживания, который обычно не покрывает оказание услуг вне сети, например HMO, может полностью отказаться от неожиданного счета. Или планы могут оплачивать часть счета, но оставлять пациента ответственным за выставление счетов — разницу между недисконтированной оплатой, взимаемой поставщиком, не входящим в сеть, и суммой, возмещаемой частным планом медицинского страхования.Баланс выставления счетов на неожиданные медицинские счета может достигать сотен или даже тысяч долларов. В настоящее время неожиданные медицинские счета не являются проблемой в рамках государственных программ — Medicare и Medicaid — которые запрещают выставление счетов по балансу.

Новый закон вступает в силу для лет планов медицинского страхования, начинающихся 1 января 2022 г. или после этой даты, и применяется практически ко всем частным планам медицинского страхования, предлагаемым работодателями (в том числе групповым планам медицинского страхования и Программе медицинского страхования федеральных служащих), а также к другим планам медицинского страхования. полисы группового медицинского страхования, предлагаемые на рынке и за его пределами.Новый закон содержит другие соответствующие положения, в том числе требование к планам медицинского страхования обновлять каталоги поставщиков услуг сети. В этом кратком изложении кратко излагаются основные положения Закона «Об отсутствии неожиданностей» и вопросы, которые могут возникнуть в ходе его реализации.

Защита прав потребителей в соответствии с Федеральным законом

Закон содержит ключевые положения по защите потребителей от неожиданных медицинских счетов.

Планы медицинского обслуживания должны покрывать неожиданные счета по тарифам внутри сети. Закон требует, чтобы частные планы здравоохранения покрывали неожиданные медицинские счета за службы экстренной помощи, включая услуги авиации, а также за услуги, оказываемые в сетевых больницах и учреждениях, оказываемых вне сети.Будет назначен консультативный комитет, который будет рекомендовать варианты защиты пациентов от неожиданных счетов за наземную скорую помощь.

Закон требует, чтобы неожиданные счета оплачивались без предварительного разрешения, и должно применяться разделение затрат внутри сети. Разделение затрат внутри сети для неожиданных счетов будет основано на «признанной сумме», которая в большинстве случаев будет средней суммой внутрисетевых платежей по плану за те же или аналогичные услуги.

Закон также требует, чтобы федеральные права на внешнюю апелляцию применялись, если потребители считают, что их план медицинского страхования неправильно определил и не оплатил неожиданный счет за медицинское обслуживание.Федеральное постановление 2011 года временно ограничило объем отклоненных исков, имеющих право на внешнюю апелляцию, теми, в которых было отказано на основании медицинской необходимости или аналогичных клинических соображений, в ожидании данных о количестве запрошенных апелляций; в 2015 году это ограниченное право на участие стало постоянным. Данные о прозрачности, сообщаемые федеральными планами медицинского страхования, показывают, что потребители обращаются с жалобой менее чем на 0,2% отклоненных требований и еще реже обращаются за внешней апелляцией.

Баланс биллинга запрещен. Внесетевым поставщикам экстренных служб не разрешается оплачивать счета пациентов сверх допустимой суммы распределения внутрисетевых расходов для неожиданных счетов. Это же требование применяется к поставщикам вне сети, которые оказывают неэкстренные услуги в больнице, входящей в сеть, или другом учреждении. Исключение относится к некоторым неэкстренным услугам, если поставщики предоставят предварительное письменное уведомление не менее чем за 72 часа и получат письменное согласие пациента. В уведомлении должно быть указано, что провайдер не участвует в сети, должна быть дана добросовестная оценка внесетевых сборов, а также должен быть включен список других участвующих провайдеров в учреждении, которых пациент может выбрать.Это исключение не распространяется на вспомогательные услуги (такие как анестезия) или диагностические услуги (такие как радиология и лаборатория), а также на другие услуги или поставщиков, которые Секретарь может указать в нормативных актах.

Поставщики, не входящие в сеть, не могут отправлять пациентам счета за сверхнормативную плату. Важно отметить, что в законе указывается, что поставщики «не выставляют счета и не привлекают пациентов к ответственности» на сумму, превышающую сумму разделения затрат внутри сети за такие услуги. Формулировка «не выставлять счет» не использовалась в более ранних версиях законопроекта и представляет собой дополнительный элемент защиты потребителей в соответствии с новым законом.По сути, это возлагает бремя на поставщиков, не входящих в сеть, по определению страхового статуса пациента и применимому разделению затрат внутри сети для неожиданного медицинского счета. При отсутствии формулировки «не выставлять счета» неучаствующие поставщики могут продолжать выставлять счета пациентам на полную сумму и только позже возмещать излишки, когда и если пациенты узнают, что применяются неожиданные меры защиты при выставлении счетов.

Требуются особые надзорные и правоприменительные меры. Что касается частных планов медицинского страхования, применение Закона об отсутствии неожиданностей обычно следует тем же правилам, которые применяются в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA).Штаты могут применять федеральные требования к планам медицинского страхования, которые они регулируют (негрупповые планы медицинского страхования и планы, полностью застрахованные, спонсируемые работодателем), при этом требуется федеральное резервное исполнение, если будет установлено, что штаты не обеспечивают существенного обеспечения соблюдения. Федеральное правительство несет основную ответственность за надзор и обеспечение соблюдения в отношении групповых планов медицинского страхования с самострахованием, которые сегодня охватывают примерно половину всех людей, имеющих покрытие на основе работы, и которые штаты освобождены от регулирования в соответствии с Законом о пенсиях сотрудников и гарантированном доходе ( ЭРИСА).Министры труда и Казначейство (которые разделяют исполнение планов ERISA) должны ежегодно проверять выборку планов, чтобы гарантировать, что планы покрывают неожиданные счета и правильно применяют распределение затрат внутри сети. Секретарь должен ежегодно отчитываться перед Конгрессом о результатах аудита. Кроме того, к 1 июля 2021 г. секретари трех федеральных департаментов (здравоохранения и социальных служб, труда и казначейства) должны установить процесс приема жалоб на нарушения защиты от внезапных счетов частными планами здравоохранения и эмитентами.

Правоприменение в отношении поставщиков медицинских услуг и учреждений также начинается со штатов. В случаях, когда штат не обеспечивает существенного обеспечения соблюдения требований закона к поставщикам, федеральное правительство будет обеспечивать их соблюдение. Министр здравоохранения и социальных служб должен установить процесс подачи жалоб на нарушения защиты от неожиданного выставления счетов поставщиками медицинских услуг и учреждениями. В соответствии с федеральным законодательством к поставщикам медицинских услуг и учреждениям могут применяться гражданские денежные штрафы в размере до 10 000 долларов за нарушение.

Ряд штатов ввели в действие неожиданные медицинские законопроекты о защите планов, которые они регулируют. Законы штата о неожиданных медицинских счетах не отменяются, если они не препятствуют применению федерального закона.

Расчет суммы платежа по счетам-сюрпризам

Когда Конгресс обсуждал этот вопрос, был достигнут общий двухпартийный консенсус в отношении защиты потребителей, но значительные разногласия по поводу того, как урегулировать размер оплаты за неожиданные медицинские счета вне сети. Некоторые выступали за использование независимого процесса разрешения споров (IDR) для урегулирования каждого неожиданного счета и придания веса недисконтированной комиссии неучаствующего поставщика.Бюджетное управление Конгресса (CBO) заявило, что такой подход приведет к инфляции и приведет к увеличению затрат на страхование здоровья. Другие выступали за установление контрольного платежа, основанного на средней сумме внутрисетевого платежа плана медицинского страхования, для определения оплаты самых неожиданных медицинских счетов. В CBO заявили, что такой подход ограничит оплату неожиданных счетов и значительно снизит расходы на план медицинского страхования и федеральный дефицит.

Последний компромисс разрешает доступ к IDR для любого неожиданного медицинского счета после 30-дневного периода, когда план и поставщик пытаются договориться о сумме платежа.Процесс IDR следует так называемым правилам арбитража в стиле бейсбола; каждая сторона представляет окончательное предложение, и в течение 30 дней организация по IDR определяет, какое предложение является наиболее разумным. Решение IDR является обязательным, и проигравшая сторона должна оплатить стоимость арбитражного процесса. При определении IDR может учитывать ряд факторов, в том числе медианную тарифную ставку внутри сети для услуги; но он может не учитывать недисконтированную плату поставщика или сумму, которую государственные программы (например, Medicare) заплатили бы за услугу.Такой подход призван свести к минимуму зависимость от РДЭ и побудить все стороны подавать разумные заявки. По оценке CBO, закон снизит выплаты некоторым поставщикам услуг, что приведет к сокращению взносов по частным планам медицинского страхования в среднем на 0,5–1%, а также — поскольку федеральное правительство субсидирует большую часть частного страхования напрямую или через налоговые льготы — сократит федеральный дефицит. на 17 миллиардов долларов за 10 лет.

Прочие резервы

Закон включает несколько других положений, чтобы помочь потребителям заранее получить информацию о том, как их план медицинского страхования будет работать на практике, и для обеспечения прозрачности цен на медицинское обслуживание в целом.

Планы медицинского страхования должны предоставлять подробное объяснение льгот. Также, начиная с 2022 года, потребители могут запрашивать предварительную информацию о том, как будут покрываться услуги, прежде чем они будут предоставлены. В отношении запланированных услуг потребители могут подавать запросы, и, как правило, в течение трех рабочих дней план медицинского обслуживания должен предоставить письменную информацию, в том числе о том, участвует ли поставщик / учреждение в сети, а также добросовестную оценку того, что план будет платить и какие расходы для пациента. ответственность может быть.

Планы медицинского обслуживания должны обеспечивать непрерывность покрытия в переходный период, когда поставщик выходит из сети. Закон требует, чтобы медицинские страховые планы и учреждения, выдающие медицинские услуги, уведомляли участников, когда поставщик / учреждение покидает сеть плана во время оказания постоянного ухода. В некоторых случаях планы медицинского страхования также должны предоставлять временное покрытие на срок до 90 дней или до окончания лечения (в зависимости от того, что наступит раньше) по тарифам внутри сети. Требование о переходном покрытии применяется к лечению серьезных или сложных состояний здоровья, стационарному или стационарному лечению, неизбирательной хирургии, беременности и уходу за пациентами с неизлечимыми заболеваниями.

Планы медицинского обслуживания должны вести точные сетевые каталоги поставщиков. Планы медицинского обслуживания и организации, выдающие медицинские услуги, должны установить процесс проверки для обновления информации каталога поставщиков не реже, чем каждые 90 дней. Они также должны ответить в течение 1 рабочего дня на запросы от физических лиц о том, находится ли поставщик или учреждение в сети. Эта информация становится обязательной. Потребители, которые полагаются на неверную информацию, передаваемую в планах или размещенную в каталогах, имеют право на оплату услуг с распределением затрат внутри сети.Поставщики медицинских услуг и учреждения также обязаны своевременно обновлять планы медицинского страхования при изменении содержания их справочной информации.

Планы медицинского страхования должны раскрывать информацию о комиссиях брокера . Индивидуальные планы медицинского страхования, включая краткосрочное страхование с ограниченным сроком действия, должны раскрывать участникам сумму прямой и косвенной компенсации, выплачиваемой брокерам за такую ​​регистрацию. Планы также должны ежегодно сообщать секретарю информацию о вознаграждении брокера.Это раскрытие должно быть сделано до того, как человек завершит выбор плана. Раскрытие комиссионных брокеров и консультантов также требуется для групповых планов медицинского страхования.

Проблемы внедрения

Первый крайний срок реализации, указанный в законе, — 1 июля 2021 года. К тому времени федеральное правительство должно опубликовать постановления, устанавливающие методологию, используемую групповыми планами медицинского страхования и эмитентами для определения сумм распределения внутрисетевых затрат для неожиданных счетов и информации, которая планы и эмитенты должны делиться с неучаствующими поставщиками и объектами.В большинстве случаев сумма распределения внутрисетевых расходов будет основываться на средней внутрисетевой ставке плана медицинского обслуживания, уплаченной за данную услугу в 2019 году, с индексированием этой суммы (также называемой «квалификационной суммой») на последующие годы. В правилах также необходимо будет указать альтернативные методы определения соответствующих сумм для новых планов и услуг без установленных ставок в 2019 году.

Также к 1 июля 2021 года HHS должен установить процесс подачи жалоб, позволяющий потребителям сообщать о неожиданных проблемах со счетами за медицинские услуги.Закон выделяет 500 миллионов долларов на реализацию.

Еще неизвестно, как новые средства защиты прав потребителей будут работать на практике. Закон устанавливает жесткие штрафы за нарушение запретов на выставление счетов, требует рассмотрения жалоб потребителей и предоставляет права на апелляцию тем потребителям, чьи планы медицинского страхования не учитывают и не покрывают неожиданные медицинские счета. Тем не менее, опыт показывает, что потребители редко пользуются правами на подачу жалоб и апелляций.Как отмечалось выше, в 2019 году потребители обжаловали около 63000 из более чем 40 миллионов заявлений по медицинскому страхованию, отклоненных федеральными страховыми компаниями. В том году общее количество жалоб на страховщиков здоровья, собранных Национальной ассоциацией комиссаров по страхованию (NAIC), было менее 40 000. Федеральное внедрение может определить роль программ помощи потребителям (CAP) в масштабе штата, созданных в соответствии с ACA, чтобы помочь пациентам ориентироваться в новых средствах защиты. По закону CAP должны помогать потребителям решать страховые проблемы и подавать апелляции.Планы медицинского страхования также должны включать контактную информацию CAP во все уведомления об отказе в претензиях. В 2010 году было создано 40 центров обслуживания клиентов, которые в первый год оказали индивидуальную помощь 207 000 потребителей; 36 КПД все еще действуют. Конгресс не выделял финансирование для CAP с 2010 года, хотя не исключено, что часть средств, выделенных на реализацию Закона о запрете сюрпризов, может быть использована для поддержки помощи потребителям.

Стратегии внедрения

также могут в первую очередь учитывать способы предотвращения нарушений.Сегодня это обычная практика, когда неучаствующие поставщики услуг выставляют счета пациентам напрямую и предоставляют им самим решать вопросы подачи претензий и возмещения со своим страховщиком. Похоже, что Закон об отсутствии неожиданностей возлагает бремя на неучаствующих поставщиков услуг, которые должны иметь дело непосредственно с планами медицинского обслуживания своих пациентов. Нормативные акты могли бы прояснить такое требование вместе с инструментами для его выполнения. Поставщики, не входящие в сеть, должны будут получить разрешение — также называемое распределением льгот — от пациентов, чтобы иметь дело непосредственно со своими планами медицинского обслуживания, как того требует закон штата о неожиданном выставлении счетов.

Разработчикам потребуется установить и контролировать мощность IDR в режиме реального времени. Закон требует, чтобы федеральное правительство обеспечило сертификацию достаточного количества независимых организаций по разрешению споров (IDRE) для обеспечения своевременного и эффективного вынесения решений. Потенциально миллионы неожиданных счетов могут возникать каждый год, и неясно, сколько из них может быть решено с помощью процесса IDR, а не путем переговоров и урегулирования страхового плана / поставщика медицинских услуг. Конгресс намеревался стимулировать планы медицинского страхования и поставщиков к самостоятельному урегулированию, сводя к минимуму зависимость от процесса IDR.Процесс IDR также требует периода «охлаждения»; Сторона, инициирующая IDR, не может повторно запросить IDR у той же стороны для той же услуги в течение 90 дней. Как эти стимулы работают на практике, еще предстоит увидеть. Федеральная система IDR аналогична системе, установленной в Нью-Йорке, где в 2018 году IDR было урегулировано 1148 неожиданных медицинских счетов, по сравнению со 149 случаями в 2015 году, когда программа была открыта. Государственная система имеет юрисдикцию в отношении лишь небольшой части всех неожиданных медицинских счетов, поскольку ERISA опережает государственное регулирование самофинансируемых планов работодателей, которые охватывают большинство частных застрахованных лиц.Предположительно, нормативные акты предоставят федеральному правительству возможность контролировать достаточность емкости системы РДЭ и оперативно вносить необходимые изменения.

Федеральным исполнителям необходимо будет учесть количество и тип организаций, которые будут привлекать РДЭ. В государственных системах урегулирования медицинских счетов-сюрпризов использовались разные подходы к установлению емкости РДЭ. В Нью-Йорке, например, штат заключает контракты с несколькими организациями IDR, включая независимые контрольные организации (IRO), которые также проводят независимое рассмотрение претензий в соответствии с законом штата о внешних апелляциях.IRO заключают договор с сертифицированными врачами и другими экспертами по договорам страхования для проведения экспертных обзоров требований. Сборы, взимаемые организациями IDRE, обычно составляют от 300 до 600 долларов. Другие программы государственных медицинских счетов-сюрпризов полагаются на индивидуальных посредников и арбитров для предоставления услуг по IDR. Например, Департамент страхования Техаса заключает контракты с более чем 200 отдельными адвокатами на предоставление услуг по РДЭ по неожиданным счетам. Их фиксированные сборы за дело варьируются от 270 до 6000 долларов. Помимо сборов за IDR (которые платит проигравшая сторона) закон требует, чтобы федеральное правительство установило федеральный административный сбор за программу, что является еще одной важной деталью реализации.

Внедрение также должно защищать от конфликта интересов в процессе IDR. Закон об отсутствии неожиданностей запрещает IDRE иметь «материальные семейные, финансовые или профессиональные отношения» с любой из сторон. Конфликты могут возникнуть, если организации IDR также имеют контракты с планами медицинского страхования работодателя для проведения внешних апелляций по отклоненным претензиям. В отличие от систем внешней проверки штата, где штат заключает договор с независимыми организациями, проводящими проверку, федеральные руководящие принципы требуют, чтобы планы, спонсируемые работодателем, заключали контракты как минимум с тремя аккредитованными IRO и чередовали распределение внешних апелляций между ними.

Требуются существенный сбор данных и мониторинг. По закону процесс IDR должен быть прозрачным. Секретарь должен ежеквартально публиковать онлайн-информацию о количестве неожиданных счетов, которые идут на процесс IDR, стоимости процесса и суммах, выплаченных каждому субъекту IDR. Кроме того, для каждого неожиданного счета, который направляется в процесс IDR, секретарь должен публиковать информацию о личности вовлеченных сторон, характере и географическом местоположении предоставляемой услуги, суммах платежей, предлагаемых каждой стороной, какая сторона выиграла, и время, необходимое для принятия решения.

Кроме того, Конгресс потребовал регулярной отчетности о влиянии нового закона на цены на медицинские услуги, участие поставщиков медицинских услуг в сетях планов медицинского страхования и другие результаты. Конгресс особенно заинтересован в том, как новый закон повлияет на рынки здравоохранения. Например, если новый закон приведет к тому, что выплаты по претензиям вне сети будут «слишком высокими», у поставщиков может возникнуть препятствие для участия в сетях планов медицинского страхования. Напротив, если платежи будут слишком низкими, у планов медицинского страхования может возникнуть препятствие для оплаты конкурентоспособных ставок для сохранения поставщиков в сети.Закон требует, чтобы секретарь HHS по согласованию с Генеральным прокурором и Федеральной торговой комиссией изучал и ежегодно отчитывался перед Конгрессом о том, как закон влияет на конкуренцию на рынках здравоохранения, а также как законы влияют на общие расходы на здравоохранение и доступ к услугам здравоохранения, особенно в сельской местности и в других районах с нехваткой специалистов. Для этого также требуется исследование и отчет Государственной бухгалтерской службы (GAO) для сбора данных и отчетности о влиянии закона на уровень участия в сети поставщиков и адекватность сетей поставщиков.Кроме того, от GAO требуется отчитываться о том, как закон влияет на цены, взимаемые за медицинские услуги, и изменения в личных расходах пациентов.

Помимо требований Закона об отсутствии сюрпризов, федеральное правительство имеет широкие общие полномочия требовать отчетности по неожиданным заявкам на медицинские счета в соответствии с положениями ACA о прозрачности отчетности. Использование этого полномочия может помочь в отслеживании тенденций неожиданных медицинских счетов, в которых не используется процесс IDR.

Закон штата Массачусетс о здравоохранении

Комфортный уход / программа проверки заказа без реанимации, Массачусетс.Департамент общественного здравоохранения.
Объясняет документацию, необходимую для того, чтобы ЕМТ соблюдали DNR, и протоколы для ЕМТ.

Разрешение жалоб, Бюро лицензирования медицинских профессий.
Как подать жалобу на медицинского работника. Включает формы.

Уход за больными, Управление здравоохранения и социальных служб.
Включает ссылки на брошюры на многих языках, правила и многое другое, касающееся требований штата Массачусетс, которые медицинские работники «распространяют среди соответствующих пациентов…. приемлемая с культурной и лингвистической точки зрения информация о наличии паллиативной помощи и вариантах лечения в конце жизни «.

Здравоохранение
Предоставляет информацию о различных вариантах медицинского обслуживания

Ресурсы здравоохранения в офисе генерального прокурора
Предоставляет информацию о том, как подавать жалобы на медицинское обслуживание, как избежать мошенничества с медицинским страхованием и лечением от наркозависимости, о безопасности оружия, информацию о расходах на медицинское обслуживание, а также о внебольничных и общественных льготах.

Медицинский транспорт
Информация о доступе к медицинскому транспорту

Знай свой выбор
Руководство для пациентов с прогрессирующим тяжелым заболеванием

Долгосрочный уход: как его планировать и оплачивать, Nolo, 2020
Информация о различных вариантах долгосрочного ухода, защите активов, страховании долгосрочного ухода и многом другом. Для доступа требуется библиотечный билет.

Профили врачей Массачусетса, Медицинский совет.
Информация о «специальности врача, медицинской школе, ординатуре, принятых страховых планах, наградах / наградах, публикациях и множестве другой информации» в Массачусетсе.

Информация для потребителей дома престарелых, Бюро безопасности и качества здравоохранения.
Включает правила дома престарелых, информацию о выборе дома престарелых и многое другое.

Консультативные советы пациентов и семей, Департамент общественного здравоохранения Массачусетса. Циркулярное письмо: DHCQ 09-07-514.
Согласно 105 CMR 130.1800 и 1801, «каждая больница [должна] создать PFAC к 1 октября 2010 года; и каждая больница должна подготовить отчет с изложением своего плана по созданию PFAC не позднее 30 сентября 2009 года.«

Кодекс поведения производителей фармацевтических и медицинских изделий, Массовое здравоохранение и социальные службы.
Подробная информация о правилах.

Защита выставления счетов на балансе штата, Фонд Содружества, 5 февраля 2021 г.

Центры неотложной медицинской помощи и розничные клиники: HPC DataPoints, выпуск 8, Комиссия по политике здравоохранения штата Массачусетс.
Статистический отчет о росте сайтов альтернативного ухода в Массачусетсе с течением времени.

ACEP // Информационный бюллетень EMTALA

Основные моменты
  • Закон о неотложной медицинской помощи и родах (EMTALA) — это федеральный закон, требующий стабилизации и лечения любого, кто обращается в отделение неотложной помощи, независимо от его страхового статуса или платежеспособности, но с момента его принятия в 1986 году он не получает финансирования. мандат.
  • Бремя некомпенсированной помощи растет, многие отделения неотложной помощи закрываются, сокращаются ресурсы для всех и ставится под угрозу способность отделений неотложной помощи оказывать помощь всем пациентам.
  • Врачи скорой помощи оказывают самую благотворительную помощь из всех врачей (AMA 2003).
  • ACEP выступает за признание безвозмездной помощи в качестве законных расходов на практику для врачей неотложной помощи и за федеральное руководство по выполнению требований мандата EMTALA в свете его значительного бремени для национальной системы неотложной помощи.
  • Все находятся всего в одном шаге от неотложной медицинской помощи.

Что такое ЕМТАЛА?

EMTALA была принята Конгрессом в 1986 году как часть Закона о согласовании консолидированного общего бюджета (COBRA) 1985 года (42 U.S.C. §1395dd). Его первоначальные намерения и цели соответствуют миссии ACEP и общественному доверию врачей скорой помощи.

  • Называемый «антидемпинговым» законом, он был разработан для предотвращения перевода из больниц незастрахованных пациентов или пациентов с программой Medicaid в государственные больницы без проведения, как минимум, медицинского скринингового обследования, чтобы убедиться, что они стабильны для перевода. В результате местные органы власти и власти штата начали отказываться от ответственности за благотворительную помощь, перекладывая эту общественную ответственность на все больницы.EMTALA стала фактической национальной политикой в ​​области здравоохранения для незастрахованных лиц. Конгресс в 2000 году сделал обеспечение соблюдения закона EMTALA приоритетным, с штрафами более 1,17 миллиона долларов, почти столько же, сколько за первые 10 лет (около 1,8 миллиона долларов) закона вместе взятых (Управление Генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США [OIG] ). В период с 1 октября 2005 г. по 31 марта 2006 г. с 12 больниц и с одного врача было взыскано штрафов на сумму 345 000 долларов США.
  • EMTALA требует, чтобы больницы, участвующие в программе Medicare, с отделениями неотложной помощи проверяли и лечили неотложные медицинские состояния пациентов недискриминационным образом для всех, независимо от их платежеспособности, статуса страховки, национального происхождения, расы, вероисповедания или цвета кожи.
  • Техническая консультативная группа была создана в 2005 году Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) для изучения EMTALA. Консультативная группа сосредоточилась на постепенных модификациях EMTALA, но также предусмотрела фундаментальное переосмысление EMTALA, которое поддержит развитие региональных аварийных систем. Новая программа EMTALA продолжит защищать пациентов от дискриминации при лечении, одновременно позволяя и поощряя сообщества тестировать инновации в дизайне систем неотложной помощи, например, прямую транспортировку пациентов в учреждения, не относящиеся к неотложной помощи, такие как диализные центры и амбулаторные клиники. при необходимости.
  • Институт медицины в 2006 году рекомендовал Министерству здравоохранения и социальных служб принять нормативные изменения в EMTALA и в Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA), чтобы сохранить первоначальные цели законов, но интегрированные системы могут развиваться дальше.

Как EMTALA определяет чрезвычайную ситуацию?

Экстренное медицинское состояние определяется как «состояние, проявляющееся острыми симптомами достаточной степени тяжести (включая сильную боль), так что отсутствие немедленной медицинской помощи, как можно разумно ожидать, приведет к ухудшению здоровья человека [или здоровья еще не родившегося ребенка». ребенок] в случае серьезной опасности, серьезного нарушения функций организма или серьезной дисфункции органов тела.»Например, беременная женщина с экстренным состоянием должна лечиться до завершения родов, если перевод не предусмотрен законом.

В чем заключается сфера деятельности ЕМТАЛА?

Согласно закону, EMTALA применяется, когда человек «приходит в отделение неотложной помощи». CMS определяет специальное отделение неотложной помощи как «специально оборудованное и укомплектованное персоналом место в больнице, на которое значительную часть времени приходится первичная оценка и лечение амбулаторных пациентов при неотложных медицинских состояниях.«Это означает, например, что амбулаторные клиники на базе больниц, не оборудованные для оказания неотложной медицинской помощи, не обязаны в соответствии с EMTALA и могут просто направлять пациентов в ближайшее отделение неотложной помощи для оказания помощи.

Какие положения ЕМТАЛА?

Больницы имеют три основных обязательства по EMTALA:

  1. Любой человек, который приходит и просит, должен пройти медицинское обследование, чтобы определить, существует ли экстренное медицинское состояние.Обследование и лечение нельзя откладывать, чтобы узнать о способах оплаты или страхового покрытия. Отделения неотложной помощи также должны вывешивать знаки, уведомляющие пациентов и посетителей об их правах на медицинское обследование и лечение.
  2. Если существует неотложное медицинское состояние, лечение должно проводиться до тех пор, пока неотложное медицинское состояние не исчезнет или не стабилизируется. Если больница не имеет возможности вылечить неотложное медицинское состояние, необходимо осуществить «соответствующий» перевод пациента в другую больницу в соответствии с положениями EMTALA.
  3. Больницы со специализированными возможностями обязаны принимать переводы от больниц, не имеющих возможности лечить нестабильные экстренные медицинские состояния.
  • Больница должна сообщать в CMS или в государственную инспекционную службу всякий раз, когда у нее есть основания полагать, что она могла принять человека, который был переведен в нестабильном состоянии неотложной медицинской помощи из другой больницы в нарушение EMTALA.

Каковы требования для перевода пациентов в EMTALA?

EMTALA регулирует порядок перевода пациентов из одной больницы в другую.По закону, пациент считается стабильным для перевода, если лечащий врач определяет, что во время перевода из одного учреждения в другое не произойдет никакого материального ухудшения.

  • EMTALA не распространяется на перевод стабильных пациентов; однако, если пациент нестабилен, госпиталь не может перевести пациента, за исключением случаев:
    • Врач удостоверяет, что медицинские преимущества, ожидаемые от перевода, перевешивают риски ИЛИ
    • Пациент делает запрос о переводе в письменной форме после того, как его проинформируют об обязательствах больницы по EMTALA и рисках перевода.
  • Кроме того, перевод нестабильных пациентов должен быть «уместным» в соответствии с законом, так что (1) переводящая больница должна оказывать постоянную помощь в пределах своих возможностей до перевода, чтобы минимизировать риски перевода, (2) предоставлять копии медицинских записей, (3) должен подтвердить, что в принимающем учреждении есть место и квалифицированный персонал для лечения этого состояния и что он согласился принять перевод, и (4) перевод должен производиться квалифицированным персоналом и соответствующим медицинским оборудованием.

Какие штрафы за нарушение EMTALA?

И CMS, и OIG обладают полномочиями по административному правоприменению в отношении нарушений EMTALA. Срок исковой давности в гражданском правонарушении составляет 2 года. Штрафы могут включать:

  • Расторжение договора с больницей или врачом с поставщиком услуг Medicare.
  • Больничный штраф составляет до 104 826 долларов за нарушение (25 000 долларов для больницы с менее чем 100 коек).
  • Врач штрафует 50 000 долларов за нарушение, включая дежурных врачей.
  • Больнице может быть предъявлен иск о возмещении телесных повреждений в гражданском суде по «частному иску».
  • Принимающее учреждение, понесшее финансовые убытки в результате нарушения EMTALA другой больницей, может подать иск о возмещении ущерба.

Неблагоприятный исход для пациента, неадекватное скрининговое обследование или злоупотребление служебным положением не обязательно указывают на нарушение EMTALA; однако о нарушении можно сослаться даже без неблагоприятного исхода. Если пациент отказывается от обследования и / или лечения, если нет доказательств принуждения, нарушение не считается.

Кто оплачивает медицинское обслуживание EMTALA?
  • В конечном итоге мы все делаем, хотя EMTALA возлагает самую большую ответственность на больницы и врачей скорой помощи за обеспечение этой системы безопасности здравоохранения и нести финансовое бремя предоставления медицинской помощи, связанной с EMTALA.
  • Согласно исследованию Американской медицинской ассоциации, проведенному в мае 2003 года, врачи скорой помощи в среднем ежегодно предоставляют благотворительную помощь, связанную с EMTALA, на 138 300 долларов, а одна треть врачей неотложной помощи обеспечивает более 30 часов медицинской помощи, связанной с EMTALA, каждую неделю.Врачи других специальностей в среднем проводят около шести часов в неделю в соответствии с требованиями EMTALA, и в 2001 году у них возникло около 25 000 долларов безнадежных долгов, связанных с EMTALA.
  • Некоторые планы медицинского страхования отклоняют требования о законных посещениях отделений неотложной помощи, основываясь на окончательном диагнозе пациента, а не на имеющихся симптомах (например, когда боль в груди оказывается не сердечным приступом). Некоторые также пытаются потребовать предварительную авторизацию, прежде чем пациент сможет обратиться за неотложной медицинской помощью, что приводит к отказу в оплате.Эти методы управляемой медицинской помощи ставят под угрозу здоровье пациентов и угрожают подорвать систему неотложной медицинской помощи из-за неспособности оказать финансовую поддержку сети безопасности здравоохранения Америки.
  • ACEP выступает за национальный осмотрительный стандарт неотложной помощи непрофессионалам, который обеспечивает страховое покрытие на основе имеющихся у пациента симптомов, а не окончательного диагноза. Кроме того, медицинские страховые компании должны покрывать услуги, связанные с EMTALA, до того момента, пока неотложное медицинское состояние может быть исключено или разрешено.

Для получения дополнительной информации посетите www.acep.org.

Сюрприз медицинских счетов | Департамент финансовых услуг

Закон защищает вас от неожиданных счетов и счетов за службы экстренной помощи. Потребители в Нью-Йорке защищены от неожиданных счетов, если их лечит не участвующий (не входящий в сеть) врач в участвующей больнице или амбулаторном хирургическом центре в сети их плана медицинского обслуживания. Кроме того, потребители с покрытием медицинского страхования, предоставляемым страховщиком или HMO, защищены от неожиданных счетов, когда участвующий врач направляет их к поставщику, не участвующему в программе.Потребители в Нью-Йорке также защищены от счетов за услуги неотложной помощи в больницах, включая стационарное лечение после обращения в отделение неотложной помощи.

Следующая информация объясняет, что вам нужно знать об этих важных средствах защиты, если:

  • у вас есть страховое покрытие в HMO или страховщике в соответствии с законодательством штата Нью-Йорк;
  • вы не застрахованы, или ваш работодатель или профсоюз предоставляет самострахованное покрытие, которое не подпадает под действие законодательства Нью-Йорка; или
  • Вы являетесь поставщиком медицинских услуг.

Неожиданные медицинские счета — как защитить себя, если у вас есть HMO или страховое покрытие в соответствии с законодательством штата Нью-Йорк (не самострахование)

Когда вы получаете услуги врача, не участвующего в программе, в участвующей больнице или амбулаторном хирургическом центре, это счет-сюрприз, если:

  • Участвующий врач отсутствовал; ИЛИ
  • Врач, не участвующий в программе, предоставил услуги без вашего ведома; ИЛИ
  • Были предоставлены непредвиденные медицинские услуги, когда вы получили медицинские услуги.
  • Это не удивительный счет, если вы решили получать услуги от врача, не участвующего в программе, а не от доступного участвующего врача.

Когда ваш врач-участник направляет вас к поставщику, не участвующему в программе, это счет-сюрприз, если:

  • Вы не подписали письменное согласие о том, что вы знали, что услуги предоставляются вне сети и не будут покрываться вашим планом медицинского страхования; А ТАКЖЕ
    • Во время посещения вашего участвующего врача вас лечит поставщик, не участвующий в программе; ИЛИ
    • Ваш участвующий врач берет у вас в офисе образец (например, кровь) и отправляет его в лабораторию, не участвующую в исследовании, или патологоанатому; ИЛИ
    • Для любых других медицинских услуг, когда в соответствии с вашим планом требуется направление к специалистам.

Защитите себя от счета-сюрприза. Вы будете защищены от неожиданного счета, и вам нужно будет оплатить свою внутрисетевую доплату, совместное страхование или франшизу, только если вы:

  • Подпишите форму AOB. Подпишите форму назначения льгот, чтобы ваш поставщик услуг мог требовать оплаты от вашего плана медицинского страхования; И
  • Отправьте форму AOB и счет. Отправьте форму назначения льгот своему плану медицинского обслуживания и поставщику медицинских услуг и приложите копию счета, который, по вашему мнению, вы не должны оплачивать.

Неожиданные медицинские счета — как защитить себя, если вы не застрахованы или имеете страховку от работодателя / профсоюза

Когда вы получаете услуги в больнице или амбулаторном хирургическом центре. Если вы не застрахованы, или ваш работодатель или профсоюз самостоятельно застрахованы, вы можете подать спор через процесс независимого разрешения споров (IDR), если вы получили неожиданный счет от врача за лечение в больнице или амбулаторном хирургическом центре, и врач это сделал. не предоставлять вам необходимую информацию о вашем уходе.Вы должны будете заплатить сбор за IDR, если счет вашего врача будет подтвержден, за исключением случаев, когда доход вашей семьи ниже 250% от федерального уровня бедности. Список информации, которая должна быть вам предоставлена, см. В разделах «Информация, которую должен предоставить вам ваш врач и другие поставщики медицинских услуг» и «Информация, которую должна предоставить вам ваша больница».

Заявление. Заполните заявление пациента IDR и отправьте его в Департамент финансовых услуг штата Нью-Йорк, отдел поддержки потребителей / процесс IDR, One Commerce Plaza, Олбани, штат Нью-Йорк 12257.Заявление пациента IDR (PDF)


Экстренные службы — как защитить себя, если у вас есть HMO или страховое покрытие в соответствии с законодательством штата Нью-Йорк (без самострахования)

Планы медицинского страхования должны обезопасить страхователей. Ваш план медицинского обслуживания должен защищать вас от счетов за внесетевые экстренные услуги в больнице, если у вас есть страховое покрытие через HMO или страховую компанию в соответствии с законодательством штата Нью-Йорк (покрытие, которое не предусматривает самострахование). Вам не нужно платить неучаствующему поставщику услуг за услуги экстренной помощи или за стационарные услуги, следующие за посещением отделения неотложной помощи, которые больше, чем ваша совместная оплата внутри сети, совместное страхование или франшиза.Сообщите своему плану медицинского страхования, если вы получите счет за неотложную помощь от поставщика, не участвующего в программе.

Провайдеры должны обеспечивать безопасность страхователей, подписавших AOB. Ваш поставщик услуг будет выставлять вам счет только за вашу внутрисетевую доплату, совместное страхование или франшизу за экстренные услуги, включая стационарные услуги после посещения отделения неотложной помощи, если у вас есть страховое покрытие через HMO или страховщика в соответствии с законодательством Нью-Йорка (покрытие, которое не является самострахованный) и вы:

  • Подпишите форму AOB. Подпишите форму назначения льгот, чтобы ваш поставщик услуг мог запросить оплату у вашего плана медицинского страхования; И
  • Отправьте форму AOB и счет. Отправьте форму назначения льгот своему плану медицинского обслуживания и поставщику медицинских услуг и приложите копию счета, который, по вашему мнению, вы не должны оплачивать.

Экстренные службы — Как защитить себя, если вы не застрахованы или имеете страховку от работодателя / профсоюза

Аварийная служба. Если вы не застрахованы, или ваш работодатель или профсоюз самостоятельно застрахованы, вы можете подать спор через процесс независимого разрешения споров (IDR), если вы получили счет за экстренные услуги в Нью-Йорке, который, по вашему мнению, является чрезмерным.Вы должны будете заплатить сбор за IDR, если счет вашего поставщика будет подтвержден, за исключением случаев, когда доход вашей семьи ниже 250% от федерального уровня бедности.

Заявление. Заполните заявление пациента на IDR и отправьте его в Департамент финансовых услуг штата Нью-Йорк, отдел поддержки потребителей / процесс IDR, One Commerce Plaza, Albany, NY 12257.


Неожиданные медицинские счета — что необходимо знать поставщикам медицинских услуг

Если ваш пациент имеет страховое покрытие через HMO или страховую компанию в соответствии с законодательством штата Нью-Йорк (покрытие, не являющееся самострахованным):

Сюрприз:

  • Госпитально-амбулаторный хирургический центр. Счет будет неожиданным, если ваш пациент получает услуги неучаствующего врача в участвующей больнице или амбулаторном хирургическом центре и: (1) участвующий врач не доступен; или (2) врач, не участвующий в программе, предоставил услуги без ведома вашего пациента; или (3) непредвиденные медицинские обстоятельства возникли во время оказания медицинских услуг.
  • Реферал. Счет также будет неожиданным, если ваш пациент направлен участвующим врачом к поставщику, не участвующему в программе, и ваш пациент не подписал письменное согласие, подтверждающее, что услуги будут предоставляться вне сети и не повлекут за собой расходов. покрывается планом медицинского обслуживания пациента.Направление происходит: (1) во время визита к участвующему врачу не участвующий поставщик лечит пациента; или (2) участвующий врач пациента берет образец у пациента в офисе (например, кровь) и отправляет его в лабораторию, не участвующую в исследовании, или патологу; или (3) для любых других медицинских услуг, когда направление к специалистам требуется в соответствии с планом пациента.
  • Форма назначения льгот. Когда ваш пациент подписывает форму назначения льгот для неожиданного счета, ваш пациент будет нести ответственность только за то, чтобы оплатить вам участие в сетевых расходах.Вы обязаны обезопасить своего пациента в отношении любых сумм, превышающих участие вашего пациента в рамках сети, и план медицинского обслуживания вашего пациента будет платить вам напрямую за услуги. План медицинского страхования должен выплатить вам выставленную сумму или попытаться договориться с вами о возмещении расходов. Если попытки переговоров не приведут к разрешению спора об оплате, план медицинского страхования выплатит вам сумму, которую он сочтет разумной. Вы можете оспорить сумму, которую план медицинского страхования выплачивает вам, в рамках независимого процесса разрешения споров.

Когда вы выставляете счет пациенту. Если вы врач и выставляете пациенту счет, который может быть неожиданным, вы должны приложить к счету пациента форму назначения льгот и форму требования для стороннего плательщика.

Отправить спор.

Если ваш пациент не застрахован или имеет страховое покрытие через работодателя или профсоюз, который обеспечивает самострахование (что не подпадает под действие закона Нью-Йорка), счет будет неожиданным, если:

Услуги в больнице или амбулаторном хирургическом центре. Услуги предоставляются врачом в больнице или амбулаторном хирургическом центре, и пациенту не предоставляется вся необходимая информация о его или ее лечении. См. Раздел «Требования к раскрытию информации медицинским работником и врачом» и «Требования к раскрытию информации в больнице» для получения списка информации, которая должна быть предоставлена ​​пациентам. В таких случаях ваш пациент может оспорить сумму счета в рамках независимого процесса разрешения споров.


Счета за услуги экстренной помощи — что необходимо знать поставщикам медицинских услуг

Врачи. Вы можете оспорить сумму, которую план медицинского обслуживания выплачивает вам за неотложные услуги, включая оплату стационарных услуг, следующих за посещением отделения неотложной помощи, в рамках процесса независимого разрешения споров, если вы не участвуете в плане медицинского обслуживания пациента. Однако следующие службы экстренной помощи освобождены от процесса IDR: коды CPT 99281-99285, 99288, 99291-99292, 99217-99220, 99224-99226 и 99234-99236, если счет не превышает 120% от обычного и обычного стоимость и оспариваемый гонорар составляют 714 долларов.64 (ежегодно с поправкой на уровень инфляции) или меньше после любого применимого совместного страхования, доплаты и франшизы.

Больницы. Вы можете оспорить сумму, которую план медицинского обслуживания выплачивает вам за неотложные услуги, включая оплату стационарных услуг, следующих за посещением отделения неотложной помощи, в рамках процесса независимого разрешения споров, если вы не участвуете в плане медицинского обслуживания пациента.

Форма назначения льгот. Когда ваш пациент подписывает форму назначения льгот для счета за услуги неотложной помощи, включая стационарные услуги, следующие за посещением отделения неотложной помощи, ваш пациент будет нести ответственность только за то, чтобы оплатить вам участие в сетевых расходах.Вы обязаны обезопасить своего пациента в отношении любых сумм, превышающих участие вашего пациента в рамках сети, и план медицинского обслуживания вашего пациента будет платить вам напрямую за услуги. План медицинского страхования должен выплатить вам выставленную сумму или попытаться договориться с вами о возмещении расходов. Если попытки переговоров не приведут к разрешению спора об оплате, план медицинского страхования выплатит вам сумму, которую он сочтет разумной. Вы можете оспорить сумму, которую план медицинского страхования выплачивает вам, в рамках независимого процесса разрешения споров.

Когда вы выставляете счет пациенту. Если вы врач и выставляете счет пациенту за услуги экстренной помощи, вы должны приложить к счету пациента форму назначения льгот и форму требования для стороннего плательщика.

Отправить спор.


Поставщики медицинских услуг для подачи спора через процесс независимого разрешения споров (IDR)

Для поставщиков медицинских услуг, чтобы начать процесс IDR:


Пациенты, подавшие спор через процесс независимого разрешения споров (IDR)

Незастрахованные пациенты или пациенты с самострахованным страхованием работодателя или профсоюза, или застрахованные лица, которые не назначают пособия по счетам-сюрпризам.

Чтобы подать спор, вы должны заполнить заявление пациента IDR и отправить его в Департамент финансовых услуг штата Нью-Йорк, отдел поддержки потребителей / процесс IDR, One Commerce Plaza, Олбани, штат Нью-Йорк 12257.


Проверка счетов независимым органом по разрешению споров (IDRE)

IDR Entity Reviews. Споры рассматриваются независимыми организациями по разрешению споров (IDRE). Решения будет принимать рецензент, имеющий подготовку и опыт в выставлении счетов за услуги здравоохранения, возмещении расходов, а также обычных и обычных сборах, после консультации с лицензированным врачом, ведущим активную практику по той же или аналогичной специальности, что и врач, предоставляющий услуги, которые являются предметом спор.

30-дневный таймфрейм. IDRE вынесет решение в течение 30 дней с момента получения спора. Стороны спора должны предоставить всю необходимую информацию вместе с заявкой на IDR и сразу же после того, как IDRE свяжется с ней, иначе информация не будет рассмотрена.

IDRE определяет размер комиссии. Для споров, касающихся HMO или страхового покрытия, IDRE выбирает либо счет поставщика, не участвующего в программе, либо оплату плана медицинского страхования. Для споров, поданных незастрахованными пациентами или пациентами, застрахованными самим работодателем или профсоюзом, IDRE определяет размер комиссии.

IDRE учитывает следующие факторы при принятии решения:

  • Имеется ли большая разница между оплатой, взимаемой поставщиком, и (1) платой, уплачиваемой поставщику за те же услуги, предоставляемые другим пациентам в планах медицинского обслуживания, в которых поставщик не участвует, и (2) сборы, уплачиваемые планом медицинского обслуживания, для возмещения аналогичным образом квалифицированным поставщикам вне сети за те же услуги в том же регионе;
  • Обучение, образование, опыт и обычная плата поставщика за сопоставимые услуги, если поставщик не участвует в плане медицинского обслуживания пациента;
  • В случае больницы — статус преподавателя, объем услуг и набор случаев;
  • Обстоятельства и сложность дела;
  • Характеристики пациента; и
  • Для услуг врача обычная и стандартная стоимость услуги.

IDRE может направить добросовестные переговоры для урегулирования. В случаях, когда существует вероятность урегулирования спора или если оплата плана медицинского страхования и гонорар поставщика необоснованно сильно различаются, IDRE может направить стороны к переговорам.

Отзыв носит обязательный характер. Рассмотрение является обязательным, но допустимо в суде.


Платеж за независимое разрешение споров (IDR)

Споры между поставщиком медицинских услуг и планом медицинского страхования с участием застрахованного пациента.

  • Поставщик оплачивает стоимость разрешения спора, когда IDRE определяет, что оплата плана медицинского страхования является разумной.
  • План медицинского страхования оплачивает расходы на разрешение спора, когда IDRE определяет, что плата поставщика услуг является разумной.
  • Поставщик и план медицинского обслуживания делят пропорциональную стоимость при урегулировании.
  • Поставщику или плану медицинского обслуживания, подавшему спор, может быть назначена минимальная плата, если спор будет признан неприемлемым или неполным.

Споры с участием пациента, не являющегося застрахованным.

  • Поставщик оплачивает расходы на разрешение спора, когда IDRE определяет, что плата поставщика не является разумной.
  • Пациент оплачивает расходы на разрешение спора, когда IDRE определяет, что гонорар поставщика является разумным, если только это не создаст трудности для пациента. «Бедность» означает семейный доход ниже 250% от федерального уровня бедности.


Вопросы о

IDR

Если у вас есть вопросы о IDR или вам нужна помощь в заполнении заявки, позвоните по телефону (800) 342-3736 или напишите по электронной почте [адрес электронной почты защищен].

Обязательство предоставлять услуги: сравнение врача и государственного защитника | Журнал этики

Право на лечение в чрезвычайных ситуациях

В 1986 году Конгресс принял федеральный Закон о неотложной медицинской помощи и активных родах (EMTALA) в ответ на всплеск «сброса пациентов» со стороны больниц, которые отказывались лечить людей, неспособных платить за медицинское обслуживание. В соответствии с EMTALA все больницы, участвующие в программе Medicare, и их врачи обязаны стабилизировать ситуацию и проводить медицинские скрининговые обследования для каждого пациента, который обращается в учреждение для оказания неотложной помощи, независимо от платежеспособности пациента.Хотя EMTALA не подвергает отдельных врачей прямой ответственности за невыполнение требований, повторные нарушения закона могут привести к исключению из участия в программах Medicare и Medicaid и к гражданско-правовому ущербу.

Лечение при отсутствии неотложной помощи

Обязанность лечить пациентов в непредвиденных ситуациях не является четкой. Принцип VI «Принципов медицинской этики» Американской медицинской ассоциации (AMA) гласит, что «врач при оказании надлежащей помощи пациентам, за исключением экстренных случаев, может свободно выбирать, кому служить, с кем сотрудничать и среда, в которой оказывается медицинская помощь »[1].Следовательно, нет никаких обязательств по общему праву или этического императива за пределами EMTALA или отношений между пациентом и врачом, которые требуют, чтобы врач лечил каждого пациента. Хотя Совет AMA по этическим и судебным вопросам счел неэтичным отказывать в лечении пациентов на основании определенных болезненных состояний, таких как ВИЧ, это постановление не указывает на то, ошибаются ли врачи, отказывая пациентам без определенных состояний или инвалидности [2].

Право на юридическое представительство

Шестая поправка к Конституции Соединенных Штатов гарантирует каждому обвиняемому в совершении уголовного преступления определенные права, такие как право быть представленным адвокатом.Для бедных этот представитель является общественным защитником, в обязанности которого входит предоставление адекватных юридических консультаций. Сорок лет назад генеральный прокурор США Роберт Кеннеди сказал: «У бедного человека, обвиняемого в преступлении, нет лобби. Мы все несем ответственность за обеспечение справедливости и равного обращения в уголовных процессах »[3]. Кроме того, в постановлении Gideon v. Wainwright от 1963 года Верховный суд США постановил, что каждый обвиняемый, столкнувшийся с угрозой тюремного заключения, имеет право на адвоката, независимо от платежеспособности [4].Нет соответствующего конституционного мандата для людей, нуждающихся в неэкстренной медицинской помощи.

В контексте малоимущих расширены полномочия государственного защитника по защите законных прав клиентов. Таким образом, на первый взгляд, оправдания для защиты интересов в медицинской сфере должны приобретать дополнительный смысл в контексте незастрахованных и недостаточно застрахованных; пациенты, которые уже оказались перемещенными в социальное положение из-за своей неспособности платить или их альтернативного образа жизни, становятся еще более отчужденными, когда врачи отказывают им в помощи.Врач и государственный защитник играют в обществе уникальную роль; врач лечит тело, а общественный защитник лечит конфликты. Оба работают на продвижение социальной справедливости. Но представительство, которое обязаны обеспечивать государственные защитники, получает фиксированную заработную плату от правительства штата или федерального правительства. Врачи не выбирают, кого лечить в контексте фиксированной заработной платы, и должны учитывать финансовые ограничения и эмоциональные расходы.

Моральный кризис врача-отказника

В отличие от государственного защитника, врач сталкивается с моральной дилеммой: совесть требует, чтобы он или она лечили всех пациентов, несмотря ни на что, но на совпадение факторов системы здравоохранения, таких как рост страховых взносов за медицинскую ответственность, застой в возмещении со стороны коммерческих страховщиков, рост накладных расходов, а личные моральные убеждения могут обходиться дорого следование своей совести.Отношения между пациентом и врачом отличаются от отношений между клиентом и общественным защитником. Врач должен получить огромное количество информации о личной жизни и биографии пациента, чтобы обеспечить эффективное лечение. Доверие и честность лежат в основе отношений. Народный защитник не спрашивает и, по всей видимости, не заботится о том, виновен его подзащитный или нет. Таким образом, даже если фидуциарные отношения существуют как в медицине, так и в праве, личные ценности государственного защитника имеют гораздо меньшее значение для его или ее клиента.Уверенность и доверие имеют решающее значение в диагностике и лечении. Если врач затаил обиду на пациента из-за образа жизни или несоблюдения режима лечения, альянс между пациентом и врачом оказывается под угрозой, и, таким образом, уход в конечном итоге оказывается под угрозой.

Модель лечения: способствует ли она отказу?

Медицинское обслуживание в США все больше ориентируется на успешные результаты лечения. В этом вся суть практики, основанной на доказательствах. К сожалению, когда врач понимает, что положительные результаты могут быть поставлены под угрозу в определенных группах пациентов или что у этих определенных групп есть медицинские проблемы, которые слишком велики, этот врач может отказать в помощи членам группы.Таким образом, по сути, медицинская модель, которая превозносит лечение над заботой, может быть той же моделью, которая заставляет врачей отказываться от лечения представителей определенных групп населения.

Правосудие требует, чтобы врачи оказывали помощь всем, кто в ней нуждается, и отказ врача в услугах по признаку расы, этнической принадлежности, пола, религии или сексуальной ориентации является незаконным. Но иногда пациенты обращаются за услугами, которые противоречат личным убеждениям врача. Самый очевидный пример — аборт. В таких случаях сложности, связанные с балансированием личных убеждений врача и внутренней системы ценностей, делают практически невозможным для него или нее принять каждого пациента.Насколько далеко должна распространяться этическая и социальная ответственность врача? Требует ли этика заботы, чтобы врач принимал каждого пациента? На эти вопросы нет однозначных ответов.

Должны ли инвестиции общества в медицинское образование диктовать обязанность лечить?

Система здравоохранения США — это продукт свободного рынка. Большинство из тех, кто обращается за медицинской помощью, оплачивают ее из собственного кармана или в рамках какой-либо формы возмещения по плану частных пособий. Студенты-медики несут основную часть стоимости своего медицинского образования.В годы обучения в аспирантуре больницы возмещают расходы на зарплату жителей из программы Medicare, но это, в конце концов, зарплата за услуги, оказываемые резидентами. Развитие системы финансирования медицинского образования, которая под надзором правительства покрывала бы огромные долги студентов-медиков, могло бы стать стимулом для большего числа врачей, чтобы отплатить обществу, вылечив всех пациентов. Возможно, поскольку оно не несет финансового бремени студента-медика, общество должно хранить молчание по вопросу о том, имеют ли врачи право отказывать пациентам.

Таким образом, обязанность лечить вне пределов неотложной помощи может исходить только от медицинского образования, финансируемого государством, на основании законодательства, судов или руководящих принципов по этике, опубликованных отдельными медицинскими обществами. Такие руководящие принципы в настоящее время призывают врачей взять на себя обязательство оказывать помощь и исцеление всем пациентам, которые обращаются к ним за помощью, и подчеркивают их обязанность лечить. Но они делают это только на профессиональных, альтруистических основаниях и без юридической силы.

Список литературы

  1. Американская медицинская ассоциация.Принцип VI. Кодекс медицинской этики . Доступно по адресу: Principles of Medical Ethics (Принципы медицинской этики), по состоянию на 26 апреля 2006 г.

  2. Американская медицинская ассоциация. Мнение 2.23 Тестирование на ВИЧ. Кодекс медицинской этики . Доступно на: Тестирование на ВИЧ. По состоянию на 26 апреля 2006 г.

  3. Кеннеди Э.М. Гражданские права: незаконченное дело Америки. Речь, представленная на: 13-м ежегодном обеде в рамках проекта «Техас по защите гражданских прав»; 12 декабря 2003 г .; Остин, Техас.

  4. Гидеон против Уэйнрайта 372 США 335 (1963).

Цитата

Виртуальный наставник. 2006; 8 (5): 332-334.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2006.8.5.msoc1-0605.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

  • Джун М. Маккой, доктор медицины, магистр здравоохранения, JD , доцент кафедры медицины и профилактической медицины Медицинской школы Файнберга Северо-Западного университета, член комитета по этике Северо-западного мемориального госпиталя и Институционального наблюдательного совета Северо-Западного университета, г. Чикаго, Иллинойс.

Права и защиты | Здравоохранение.gov

Подпишитесь, чтобы получать по электронной почте (или текст) обновления с важными напоминаниями о сроках, полезными советами и другой информацией о вашей медицинской страховке.

Выберите свой штат Выберите stateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict из ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingAmerican SamoaGuamNorthern Марианские IslandsPuerto RicoVirgin острова получить обновления электронной почты Получать обновления текстовых сообщений (необязательно)

Чтобы отменить, отправьте текст СТОП. Чтобы получить помощь, отправьте текст HELP. Частота сообщений варьируется, но вы можете получать до одного сообщения в неделю во время открытой регистрации. Могут применяться тарифы на передачу сообщений и данных.

Теперь, когда вы зарегистрировались, мы отправим вам напоминания о сроках, а также советы о том, как зарегистрироваться, оставаться в ней и получать максимальную пользу от своей медицинской страховки.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.