Заключение договора на медицинское обслуживание: Договор на медицинское обслуживание — образец

Разное

Содержание

Образец договора на медицинское обслуживание

В современном обществе каждый человек с момента появления на свет и до окончания жизни является участником правоотношений в сфере медицинского обслуживания.

 

Так от оказания медицинских услуг зависит не только здоровье пациента, но и его жизнь. Предлагаем рассмотреть вопрос о том, что собой представляет договор на медицинское обслуживание.

 

 

Понятие

 

Рассматриваемое соглашение считается одним из видов сделки об оказании возмездных  услуг, по которому одна сторона – исполнитель обязан оказать второй стороне – заказчику медицинские услуги за определенную плату.

 

Важно знать, что медицинское обслуживание возмездного характера осуществляется организациями, которые имеют сертификат или лицензию на выбранный вид медицинской деятельности.

 

Организации государственного и муниципального назначения имеют также право на предоставление медицинского обслуживания платного характера, если у них имеется соответствующее разрешение органа управления здравоохранения.

 

Следует также учесть, что такой договор может быть взаимовыгодным. Это значит, что медицинское обслуживание предоставляется не за плату, а на основании соглашения о сотрудничестве.

 

 

Стороны

 

В рассматриваемом соглашении в основном выступают 2 стороны:

 

  • заказчики – физические, а также юридические лица,

  • исполнитель – организация, предлагающая оказание медицинской помощи.

 

При условии, если заказчик не является потребителем оказываемой услуги, в соглашении присутствует третье лицо – потребитель – пациент.

 

 

Оформление договора на медицинское обслуживание

 

Составляется соглашение в письменной форме, по экземпляру для каждого участника правоотношений.

 

Должно включать следующие сведения:

 

  1. дата и место заключения,

  2. наименование сторон,

  3. предмет – перечень предоставляемых медицинских услуг,

  4. срок действия соглашения,

  5. срок выполнения услуг,

  6. права и обязанности участников,

  7. порядок приема-сдачи услуг,

  8. цена услуг,

  9. порядок расчетов,

  10. конфиденциальность,

  11. ответственность участников,

  12. основания и порядок расторжения,

  13. разрешение споров, форс-мажор,

  14. другие необходимые сведения.

 

Кроме того, при оформлении такого соглашения исполнитель обязуется предоставить пациенту следующую информацию о медицинском обслуживании:

 

  • порядок предоставления и стандарты медицинской помощи возмездного характера,

  • профессиональные сведения о медицинском работнике, оказывающем такую помощь (образование, квалификация),

  • методы оказания данного обслуживания, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах.

 

Ниже расположен типовой бланк и образец договора на медицинское обслуживание, вариант которого можно скачать бесплатно.

Медицинское обслуживание для корпоративных клиентов от «Альфа-Центр Здоровья» в Мурманске

Мировая практика доказывает, что компании, заботящиеся о здоровье своих сотрудников, имеют более высокую динамику развития и более устойчивые позиции на рынке.

Преимущества и выгоды заключения договора на медицинское обслуживание сотрудников:

  • Налоговые преференции

    • Заключение договора на медицинское обслуживание сотрудников позволит не проводить отчисления во внебюджетные фонды (ПФ, ФСС, ОМС).
    • Прямой договор предприятия с нашей клиникой позволит вам снизить налогооблагаемую базу, учитывая поправки в налоговый кодекс от 24.07.2009.
  • Финансовые преимущества

    • Вы оплачиваете не страховую премию, как в ДМС, а только фактически оказанные услуги.
    • Выгодная стоимость и индивидуальные условия для вашей компании.
  • Экономия бюджета

    • Сокращение финансовых потерь, связанных с необходимостью оплачивать сотрудникам переработки и замещения, особенно в период сезонных заболеваний.
  • Повышение привлекательности работодателя на рынке труда и высокая степень лояльности сотрудников

    • Режим работы специалистов клиники позволяет своевременно получить услуги в удобное для сотрудников время.

Мы предлагаем:

  • Проведение обязательных осмотров сотрудников в соответствии с требованиями действующего законодательства:

    • периодические и предварительные медицинские осмотры сотрудников в соответствии с требованиями Приказа № 302-н от 12.04.2011 Минздравсоцразвития
    • предрейсовые/послерейсовые осмотры водителей
    • диспансеризация сотрудников
  • Также мы организуем:

    • вакцинацию сотрудников
    • программу «Врач офиса»
    • программы «Well-Being» (дни здоровья, лекции)

Формы сотрудничества

  • Авансовый договор – фиксированная годовая стоимость обслуживания рассчитывается, исходя из количества сотрудников организации, прикрепленных к клинике, и стоимости услуг в расчете на одного работника.
  • Фактовый договор – работодатель определяет перечень медицинских услуг, предоставляемых сотрудникам за счет организации, и оплачивает оказанные медицинские услуги по факту их предоставления.
  • Обслуживание по комплексным программам обследования и оздоровления, в том числе чекапам.
  • Договоры на конкретные виды медицинских осмотров и услуг и т.д.

Наши преимущества

  • Крупная федеральная сеть клиник по всей России.
  • Высокий уровень профессионализма и квалификации специалистов клиники, применение методов лечения по утвержденным стандартам Минздрава РФ.
  • Современное оборудование от ведущих мировых производителей.
  • Предварительная запись на прием (в том числе через сайт) в удобное время с последующим СМС-информированием (обеспечивает максимально комфортное посещение клиник).
  • Полный цикл амбулаторно-поликлинических и диагностических услуг (в т.ч. собственная лаборатория)
  • Персональный подход – мы предоставляем персонального менеджера для сопровождения договора и оперативного решения всех вопросов.
  • Удобное расположение клиники в центре Мурманска.

У вас есть вопросы? Просто позвоните нам:

Читайте далее:


Корпоративное обслуживание

Сегодня обеспечение медицинской помощью своих сотрудников — неотъемлемая часть корпоративной культуры компаний, чей высокий уровень позволяет сделать этот осознанный и необходимый шаг навстречу не только своим работникам, но и собственному достоинству.

Имея определенный социальный пакет, компания приобретает уважение и авторитет в глазах не только сотрудников, но и деловых партнеров, формирует имидж заботливой и небезразличной компании, в чьих интересах повысить работоспособность коллектива и обеспечить им и себе сотрудничество, построенное на доверии и взаимопомощи.

Для реализации этой задачи мы предлагаем Вам два варианта.

  • Заключение прямого договора с ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е.М.Нигинского – все условия и объем медицинской помощи согласовываются с представителями поликлиники, после чего подписывается договор.
  • Заключение договора добровольного медицинского страхования (ДМС).

Если Вам выгоднее решать поставленную задачу через систему ДМС, обращайтесь в любую из страховыx компаний — наших партнеров для прикрепления на обслуживание в ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е.М.Нигинского»

Мы уже имеем положительный опыт партнерских отношений с различными организациями, учреждениями и со страховыми компаниями, работающими в системе ДМС, а также имеем все условия для развития и расширения этих отношений.

Дополнительные преимущества прямого сотрудничества:

Вас как работодателя должна заинтересовать в большей степени профилактика заболеваний, а само лечение только в крайних случаях. В случае обслуживания через страховую компанию практически никакие профилактические мероприятия не входят в страховые программы, т.к. сама система ДМС построена на компенсации лечения только острых заболеваний или обострения хронических.

Вы самостоятельно определяете перечень сотрудников и условия их обслуживания, они могут быть разными для разных категорий сотрудников.

Вы можете контролировать сумму средств, потраченных на того или иного сотрудника, вводить или снимать ограничения. С письменного согласия сотрудников, помимо акта оказания услуг стандартной формы мы имеем возможность предоставлять детализированные отчеты об оказанных услугах.

Она позволяет существенно сэкономить денежные средства и повысить привлекательность социального пакета для наиболее успешных сотрудников компании.

Компенсация затрат за качественно оказанную медицинскую помощь — одна из самых важных составляющих социального пакета сотрудников. Это не только проявление заботы и стимулирование сотрудников, но и значительная экономическая выгода.

Качественное медицинское обслуживание снижает уровень заболеваемости среди сотрудников, создает благоприятный социально-психологический климат в коллективе и, соответственно, повышает работоспособность и производительность.

Если наше предложение заинтересовало вас, то мы приглашаем Вас к нам на экскурсию и дальнейшие переговоры по поводу формы обслуживания, объемов и тарифов.

Медицинское обслуживание в Москве. Корпоративное медицинское обслуживание сотрудников предприятий по договору в МЦ Синай

ООО КЛИНИКА СИНАЙ оказывает качественные медицинские услуги как физическим лицам, так и корпоративным клиентам. Мы предлагаем широкий спектр медицинских услуг, включающий наряду с амбулаторно-поликлинической помощью:

  • диспансеризацию сотрудников, чекапы (в том числе с выездом по Москве и МО)
  • предрейсовые осмотры водителей
  • проведение «Дня Здоровья» (в том числе с выездом по Москве и МО)
  • программу «Врач офиса»
  • выездные лекции для сотрудников компаний.

Нашим постоянным клиентам мы предлагаем специальные условия медицинского обслуживания, бонусы и скидки.

Так же, Клиника “Синай” предлагает свои услуги в сфере корпоративного медицинского обслуживания по прямому договору. Прямой договор является аналогом договора ДМС, но заключается непосредственно с поставщиком медицинских услуг (с клиникой).

Как показывает мировая практика, компании, заботящиеся о здоровье своих сотрудников, имеют более высокую динамику развития и более устойчивые позиции на рынке.

Формы обслуживания корпоративных клиентов:

Фактовый договор – работодатель определяет перечень медицинских услуг, предоставляемых сотрудникам за счет организации, и оплачивает оказанные медицинские услуги по факту их предоставления.

Авансовый договор – фиксированная годовая стоимость обслуживания. Рассчитывается, исходя из количества сотрудников организации, прикрепленных к клинике, и стоимости услуг в расчете на одного работника. Договоры на конкретные виды медицинских осмотров и услуг. Обслуживание по комплексным программам обследования и оздоровления, чек-апам.

Преимущества заключения договора на медицинское обслуживание сотрудников с нами:

  • Обслуживание проводится без компании-посредника по медицинскому страхованию, что позволяет сотрудничать по более выгодному для клиента прейскуранту.
  • Заключение договора на медицинское обслуживание сотрудников позволит не проводить отчисления во внебюджетные фонды (ПФ, ФСС, ОМС).
  • Освобождения от налогообложения по оплате медицинского обслуживания работников, на основе изменений в Налоговом кодексе от 01.01.2010 г. в подпункте 18, статьи 156.
  • Высокий уровень профессионализма и квалификации специалистов клиники, применение методов лечения по утвержденным стандартам Минздрава РФ.
  • Удобное расположение клиники в центре города.

Нашим постоянным клиентам мы предлагаем специальные условия медицинского обслуживания, бонусы и скидки.

Партнерами клиники в области добровольного медицинского страхования являются страховые компании:

АО «СОГАЗ»

ООО «Группа Ренессанс Страхование»

ООО «Альянс»

ОАО «Альфа Страхование»

СПАО «Ингосстрах»

ООО СК «Согласие»

АО «Либерти Страхование»

СПАО «РЕСО-Гарантия»

ЗАО «МАКС»

САО «ВСК страхование»

ПАО САК «Энергогарант»

АО «МетЛайф»

АО «Русский Стандарт Страхование»

ООО СК «Экип»

ООО РС «Евроинс»

Мы всегда рады организовать для вас личное знакомство с нашей клиникой и провести экскурсию в удобное время.
Более подробную информацию вы можете получить у наших специалистов.

Заключение договоров о медицинском обслуживании населения

НСЗУ объявила о начале заключения договоров о медицинском обслуживании населения по программе государственных гарантий медицинского обслуживания населения.

Таким образом, уже с июля 2018 г. медучреждения, которые выполнили все условия и успеют заключить договор с НСЗУ, будут получать финансирование по новому механизму. То есть заведение первичной помощи будет получать установленную сумму за каждого пациента, независимо от того, обращается ли он за медицинскими услугами. Порядок заключения договоров, а также их типовая форма утверждены постановлением КМУ от 25.04.18 г. № 410 «Некоторые вопросы о договорах о медицинском обслуживании населения по программе медицинских гарантий».

Заметьте: требования к медучреждениям, с которыми могут быть заключены договора, предусмотренные постановлением КМУ от 28.03.18 г. № 391 «Об утверждении требований к предоставителю услуг по медицинскому обслуживанию населения, с которым главными распорядителями бюджетных средств заключаются договора о медицинском обслуживании населения». В частности, это наличие лицензии на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике, материально-технической базы, условий для медицинского обслуживания и свободного доступа к зданиям и помещениям лиц с инвалидностью и др.

Чтобы заключить договор, заведение здравоохранения должно подать в НСЗУ в электронной форме заявление и приложения к нему:

  • сканированные копии документов, подтверждающих полномочие лица на подписание договора от лица заявителя;
  • сведения о действующей лицензии;
  • сведения о наличии материально-технической базы;
  • письма от органов местного самоуправления, из местных бюджетов которых осуществляется финансирование заявителя, с перечнем всех заведений здравоохранения, которые оказывают первичную медицинскую помощь и финансируются из этих местных бюджетов.

Заявление и приложения к нему можно подать до 16 ч 00 мин 01.06.18 г., договоры будут заключены до 05.06.18 г. на срок с 1 июля по 31 декабря 2018 года.

http://nszu.gov.ua/index-5.html

Заключение договора со стороны семейного врача

  • что требуется от учреждений здравоохранения / ФЛП
  • порядок оказания ПМП
  • условия и этапы заключения договора с семейным врачом
  • регистрация в электронной системе

В январе 2018 года Министерство здравоохранения ввело изменения в системе здравоохранения. Первый этап реформы — обновленный механизм финансирования медицинских учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь (далее — ПМП). Ведь семейные врачи, терапевты и педиатры — это медики, к которым в первую очередь обращаются украинцы.

Кто имеет право предоставлять первичную мед. помощь?

Ее могут обеспечивать учреждения здравоохранения и физические лица-предприниматели, которые имеют соответствующую лицензию.

Согласно ч. 1 ст. 8 Закона Украины «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения», медицинское обслуживание обеспечивается по программе медицинских гарантий (предусмотренные в договоре о медицинском обслуживании населения).

Такой договор заключается между учреждением здравоохранения или физическим лицом-предпринимателем (получившим лицензию на осуществление хоз. деятельности по медицинской практике) и Национальной службой здоровья Украины.

Какие требования нужно соблюдать предоставителю мед. услуг, чтобы главные распорядители бюджетных средств заключили с ним договор

Список обязательных требований:

  • Лицензия на осуществление медицинской практики и другие разрешительные документы (необходимые по законодательству).
  • Материально-техническая база, которая отвечает требованиям отраслевых стандартов в сфере здравоохранения (а именно: примерных табелей материально-технического оснащения, утвержденных Минздравом).
  • Свободный доступ к зданиям и помещениям, а также необходимые условия мед. обслуживания для лиц с инвалидностью и других маломобильных групп населения (согласно законодательству с 01.01.2019 г..)
  • Регистрация поставщика ПМП как юридического лица (кроме государственного или коммунального учреждения), или как физического лица-предпринимателя.
  • Соответствовать критериям, установленным в порядке использования средств соответствующей бюджетной программы.

Выполнив все вышеуказанные пункты, поставщик заключает договор о медицинском обслуживании. (По программе медицинских гарантий по Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ).

В каком порядке предоставляется ПМП?

Поставщиками медицинской помощи могут быть:

  • физические лица — предприниматели (которые получили лицензию на медицинскую практику),
  • учреждения здравоохранения любой организационно-правовой формы, (в том числе коммунальные некоммерческие предприятия)

Практика ПМП — это врач, который предоставляет ПМП и лица, которые  добровольно выбрали этого врача.

Оптимальный объем практики ПМП составляет:

  • 1800 человек на семейного врача / врача общей практики;
  • 2000 человек на терапевта;
  • 900 человек на педиатра.

Объем практики может отличаться от оптимального, опираясь на инфраструктурные, социально-демографические и другие особенности территории (в пределах которой проживают лица, привлеченные к соответствующей практики)

Где может осуществляться ПМП:

  • В помещениях или отдельном здании, принадлежащих поставщику ПМП на праве собственности и аренды. (Или на других основаниях, не запрещенных законодательством).[1]

Врач может оказывать эти услуги и отдельно, по месту жительства или пребывания пациента (или по телефону, в интернете или другими средствами). Однако, услуги предоставляются в рамках режима работы врача.

Изменение расписания работы врача

В случае смены режима, врач должен заблаговременно сообщить об этом лиц (которым он оказывает помощь) не позднее, чем за неделю до первого дня временного отсутствия.

Если отсутствие было непредсказуемым, тогда сообщить следует не позднее первого дня отсутствия (например, следующими обстоятельствами: несчастный случай, болезнь и т.п.).

В таком случае концессии ПМП обязан:

  • сообщить лиц о другом враче, который заменит временно отсутствующего.
  • обеспечить запись на прием к врачу в любой способ: лично, по телефону, электронной почте или другими средствами.

Поставщик ПМП может самостоятельно или совместно с другими поставщиками создать дежурный кабинет для оказания ПМП. Такой кабинет может работать вне установленных часов приема, а также оказывать помощь в нерабочие, выходные и праздничные дни.

Подписание договора о медицинском обслуживании населения и регистрация в электронной системе

Если учреждение здравоохранения или физическое лицо-предприниматель (который имеет лицензию на осуществление медицинской практики), соответствует предъявляемым требованиям и желает оказывать первичную медицинскую помощь населению и получать деньги за пациентов, то ему нужно подписать договор о медицинском обслуживании населения (по программе медицинских гарантий по НСЗУ).

Документооборот, связанный с заключением, изменением и прекращением договора, происходит через электронную систему здравоохранения (далее — система), соблюдая требования законодательства об электронных документах и электронном документообороте.

Учреждение здравоохранения или физическое лицо-предприниматель, желающий заключить договор с НСЗУ, должен зарегистрироваться в системе. Также регистрацию должны пройти уполномоченные лица и медицинские работники (которые в дальнейшем будут привлечены к выполнению договора). Для завершения регистрации, они должны подать цифровую электронную подпись или подпись, приравненную к собственноручной подписи (согласно законодательству).

Для этого руководителю учреждения здравоохранения и медицинским работникам (которые будут привлечены к выполнению договора) необходимо оформить электронную подпись в аккредитованных центрах сертификации ключей.

Регистрация в электронной системе здравоохранения осуществляется в соответствии с Порядком функционирования электронной системы здравоохранения. [2]

НСЗУ обеспечивает функционирование системы и веб-сайта, на котором размещается информация об этой системе.

Документооборот в системе осуществляется в соответствии с требованиями законодательства об электронных документах и электронном документообороте. На каждый электронный документ, который вносится в центральную базу данных, накладывается электронная подпись автора (или подпись, приравнен к собственноручной подписи в соответствии с законом).

После регистрации пользователя, формируется запись в реестре и создается электронный кабинет.

Далее НСЗУ размещает на официальном сайте объявления о заключении договора. В нем отмечается программа медицинских гарантий. А также: срок подачи заявлений на заключение договора, форма заявления и документы, которые к ней прилагаются. [3]

Завершающий этап заключения договора

Субъект, который хочет заключить договор с НСЗУ, представляет в этот орган заявление о заключении договора в электронном формате, а также прилагает к заявлению документы, предусмотренные п. 7 вышеуказанного порядка.

Если в НСЗУ замечаний к заявлению и приложенным документам нет, то в течение 30 календарных дней (с даты подачи заявления) НСЗУ направляет субъекту свое решение. В котором говорится о намерении заключить договор в электронной форме. В договоре указываются медицинские услуги, которые НСЗУ планирует заказать у этого субъекта.

Если возникли замечания или несоответствия в заявлении и других документах, в течение трех рабочих дней (с момента установления несоответствия) НСЗУ направляет предложение исправить ошибки в заявлении, или добавить необходимую информацию и документы.

Субъект хозяйствования должен исправить недостатки и подать необходимые документы до конца срока подачи заявлений. Далее субъект в течение десяти календарных дней (со дня поступления сообщения) отправляет НСЗУ проект этого договора, заполненный в электронной форме. Окончательная редакция проекта должна быть согласована между сторонами в течение 30 календарных дней.

После согласования проекта, уполномоченные лица НСЗУ и субъект хозяйствования подписывают договор в электронной системе. Договор вступает в силу с даты его подписания и публикуется на официальном сайте НСЗУ в течение пяти рабочих дней.

Конечный результат

После заключения договора о медицинском обслуживании (по программе медицинских гарантий по НСЗУ), учреждение здравоохранения или физическое лицо-предприниматель будет получать средства на счета учреждения за каждого пациента (если пациент подписал соответствующую медицинскую декларацию по заведением и его медицинским работником).

Государство по декларации платит врачу за каждого пациента. Это и есть принцип «деньги ходят за пациентом».

Если вы хотите оказывать первичную медицинскую помощь, узнайте с чего начать данную деятельность. Звоните по телефону

Нормативное регулирование:

[1] В соответствии с перечнем мест осуществления хозяйственной деятельности (указанных в лицензии на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике).

[2] Утвержден постановлением Кабинета Министров Украины от 25 апреля 2018 № 411.

[3] Согласно п. 6 Порядка заключения, изменения и прекращения договора о медицинском обслуживании по программе медицинских гарантий (утвержден постановлением Кабинета Министров Украины от 25 апреля 2018 № 410).

Мы готовы Вам помочь!

Свяжитесь с нами по почте [email protected], по номеру телефона +38 044 499 47 99 или заполнив форму:

Заключение договора с ЕМС — EMC

Также пациентам и заказчикам необходимо ознакомиться с Правилами внутреннего распорядка ЕМС.

После оказания медицинских услуг с Заказчиком услуг подписывается Акт об оказанных услугах, в котором фиксируется перечень оказанных услуг. Один экземпляр Акта остается у Заказчика услуг.

Заказчик оплачивает оказанные пациенту амбулаторные медицинские услуги в день оказания. Порядок оплаты может быть изменен по согласованию сторон в смете.

На кассе формируется Счет. После проведения оплаты Заказчик получает на руки Счет и Чек.

Пациент оформляет Заявление пациента, в котором отражается, в том числе, согласие пациента на обработку персональных данных, фиксируется возможность передачи персональной информации третьим лицам, фиксируется возможность получения информации по электронным каналам обратной связи, согласие на получение SMS-оповещений.

Пациент подписывает общее информированное согласие на обследование и лечение.

Для упрощения процедуры оформления и получения информации в процессе обслуживания, просим ознакомиться с документами: Заявление пациента, включающее общее информированное согласие на обследование и лечение. В Анкете перечислены все необходимые для оформления данные. Реквизиты Европейского Медицинского Центра Свидетельство ИНН действующее Свидетельство о присвоении ОГРН (действующее) Положение о гарантийных сроках при оказании медицинской помощи

Обращаем Ваше внимание:

  • По умолчанию срок действия договора составляет 1 год и пролонгируется автоматически на следующий год, если за 10 дней до окончания срока действия Заказчик не заявит о своем желании расторгнуть договор. Также Договор может быть расторгнут в любой момент по желанию Заказчика на основании письменного заявления в свободной форме.
  • Заказчик может уполномочить своего представителя (указывается в Договоре) на проведение финансовых взаиморасчетов и приемку оказанных медицинских услуг (п. 8.6 договора).
  • Если Заказчик не предоставляет Пациенту (третьему лицу) право подписи в Актах об оказании медицинских услуг, в момент окончания оказания услуг Пациенту Заказчик обязан явиться в ЕМС для подписания Акта об оказании медицинских услуг.
  • Пациент может указать, кому возможно предоставлять персональную информацию по кодовому слову.
  • Пациент может указать, кому возможно предоставлять конфиденциальную информацию и сведения, содержащие персональные данные при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
  • Пациент может дать согласие на отправку результатов анализов по электронной почте.
  • Пациент может дать согласие на получение SMS-уведомлений.

В EMC строгие правила по сохранению персональной информации пациентов. Если в вышеуказанных документах Заказчик услуг или Пациент не укажет уполномоченных лиц, конфиденциальная информация и персональные данные (в том числе сведения, содержащие врачебную тайну) будут обсуждаться только с Пациентом. Взаиморасчеты будут производиться и соответствующие документы оформляться только с Заказчиком услуг.

Сводка выводов и рекомендаций — Профессиональная медицинская ответственность и оказание акушерской помощи

В течение последнего десятилетия вопросы профессиональной медицинской ответственности вызывали большую озабоченность у поставщиков медицинских услуг, страховщиков, пациентов и законодателей штатов. О финансовых и юридических аспектах проблемы, таких как стоимость страховки и размер награды жюри, написано много. Гораздо меньше внимания уделялось анализу влияния вопросов профессиональной ответственности врачей на оказание медицинской помощи и медицинскую практику.

Противоречие с профессиональной ответственностью медицинских работников

Не существует единого мнения о причинах споров о профессиональной ответственности медицинских работников в системе оказания медицинской помощи, за исключением того, что большинство наблюдателей согласны с тем, что маловероятно, что какой-либо отдельный фактор несет ответственность. Врачи и другие поставщики медицинских услуг склонны обвинять адвокатов, которые, как они утверждают, поощряют истцов подавать иски о неблаговидных медицинских нарушениях. Адвокаты, к которым присоединились некоторые защитники прав потребителей, часто утверждают, что увеличение количества исков отражает рост халатности в медицинской практике.Еще одна точка зрения состоит в том, что пациенты более склонны подавать в суд на своих врачей, отчасти из-за быстро растущих затрат на медицинское обслуживание и неспособности врачей установить эффективные отношения со своими пациентами. Также предполагается, что корни проблемы профессиональной медицинской ответственности лежат в страховой отрасли и ее управленческой практике.

В ответ на увеличивающееся количество заявлений о врачебной халатности, 1 49 из 50 штатов за последнее десятилетие провели правовые реформы, чтобы изменить законы об ответственности за врачебную халатность.Эти попытки правовой защиты часто включают ограничения на присуждение компенсации истцам и адвокатам, а также изменения в доктрине деликта. Несмотря на эти законодательные реформы, количество жалоб о врачебной халатности в этот период продолжало расти. Количество исков, поданных против врачей по всей стране, росло в среднем на 10 процентов в год только с 1982 по 1986 год. Мало того, что претензий стало больше, серьезность претензий, то есть суммы, выплаченные как в вердиктах присяжных, так и в урегулированных претензиях, значительно возросла.

Взносы по страхованию медицинской халатности отразили этот рост требований и выплат. По оценкам Американской медицинской ассоциации (AMA), с 1982 по 1985 год страховые взносы для всех врачей увеличились на 81 процент; премии акушерам-гинекологам в среднем увеличились на 113 процентов за тот же период. На размер премий влияет не только частота и серьезность претензий, но и высокая стоимость их обработки.

Более широкий объем ответственности

При рассмотрении вопроса о врачебной халатности комитет хорошо осознавал, что U.В последние годы в системе гражданского судопроизводства произошел взрывной рост некоторых видов деликтной ответственности. Этот рост привлек широкое внимание из-за драматических, часто захватывающих дух, награждений жюри и взаиморасчетов. Премии существенно выросли по многим направлениям страхования коммерческой ответственности. Более того, общий взрыв судебных разбирательств некоторые обвиняют в замедлении роста производительности, срыве исследований и разработок и, как следствие, в подрыве конкурентоспособности Соединенных Штатов.Эти люди утверждают, что только коренная реформа американской системы гражданского правосудия решит эти проблемы. Другие отрицают, что существует проблема деликтной ответственности, утверждая вместо этого, что проблема заключается в страховой отрасли. По их мнению, страховые компании допускают огромные и дорогостоящие ошибки андеррайтинга, которые усугубляются замедлением доходности их портфельных инвестиций и сговором. Предлагаемое решение — строгое регулирование страховой отрасли.

Признавая, что проблемы, связанные с профессиональной ответственностью медицинских работников, являются частью более широкого противоречия, комитет, тем не менее, пришел к выводу, что профессиональная медицинская ответственность имеет особые особенности, которые, скорее всего, потребуют уникальных решений. Соответственно, комитет оценил данные, относящиеся только к проблеме профессиональной медицинской ответственности, и оценил предложенные правовые решения только в том, что касается вопросов профессиональной медицинской ответственности.

Многие считают, что проблема профессиональной ответственности врачей усугубляется завышенными ожиданиями потребителей в отношении современной медицины в сочетании, как это ни парадоксально, со снижением уважения к профессии врача.Несомненно, американская общественность многого ожидает от современной медицины. Опросы общественного мнения неизменно показывают, что американцы хотят скорейшего получения преимуществ от достижений медицинских технологий и что они готовы платить даже за рискованные и чрезмерно дорогие методы лечения, такие как трансплантация органов и искусственные органы. Кроме того, похоже, что многие американцы ожидают, что медицинская система не только лечит их недуги, но и лечит их.

Многие наблюдатели писали об изменении общественного мнения о медицинской профессии.Ранее в этом столетии врачи считались практически безошибочными, но теперь некоторые пациенты все чаще относятся к ним с осторожностью. Быстрая трансформация системы оказания медицинской помощи за десятилетия, прошедшие с момента введения в действие программ Medicare и Medicaid, способствовала этому отсутствию уверенности. Феномен корпоративной коммерческой медицины, частных домов престарелых и больниц, коммерческих лабораторных услуг, организаций по поддержанию здоровья, планов предпочтительных поставщиков и других рыночно-ориентированных подходов к оказанию медицинской помощи может преобразовать отношения между врачом и пациентом в отношения производителя и потребителя. отношение.За многими заявлениями о врачебной халатности стоит разочарованный потребитель, который считал, что он или она покупает лекарство, разочарован результатами и, часто без какой-либо другой компенсации, ищет помощи через правовую систему.

Этические соображения

Этические вопросы занимают важное место в любой серьезной политической дискуссии о проблеме профессиональной ответственности врачей в акушерстве, однако они являются одними из самых трудных для решения в морально плюралистическом обществе. В результате появляется тенденция концентрироваться на процедурных, прагматических и формирующих консенсус позициях, а не на более существенных этических вопросах, по которым, вероятно, возникнут разногласия.

Комитет признал, что прагматический подход является единственно возможным при решении столь сложных и нестабильных этических проблем, как те, которые возникают в связи с обязательствами общества по уходу за матерями и младенцами. Хотя этические вопросы заслуживают большего внимания, чем комитет мог уделить им, комитет считал важным поднять эти вопросы и изложить этические предположения, лежащие в основе его рекомендаций. Тем самым он надеялся повысить осведомленность общественности о сложностях проблемы акушерской халатности.

Этические вопросы, которые комитет посчитал наиболее важными, были сгруппированы под двумя заголовками: (1) обязательства общества перед беременными женщинами и плодами и (2) обязательства медицинских работников перед беременными женщинами и плодами. Фундаментальный вопрос, касающийся обязательств общества, заключается в том, имеют ли беременные женщины и плоды какие-либо моральные претензии к обществу, которые влекут за собой доступ к акушерской помощи. Если да, то как это согласуется с другими законными моральными претензиями других членов общества в отношении других форм здравоохранения? Например, каковы обязательства общества перед поврежденным младенцем? Как общество должно уравновесить претензии пострадавших младенцев и претензий других больных?

Обязанности медицинских работников перед беременными женщинами и плодами зависят от отношения к специалистам в области здравоохранения.Если их рассматривать как любую другую обслуживающую профессию в экономике США, то влечет за собой только одно обязательство: компетентное выполнение задач, которые предусмотрены контрактом на рынке. При обычных рыночных сделках от производителей товаров и услуг не требуется в какой-либо значительной степени отказываться от личных интересов. Однако медицинская профессия уже давно прививает своим членам иную этику, от которых обычно ожидают доверительных отношений со своими пациентами.Комитет не считает свою роль предписанием моральных стандартов для медицинских работников. Однако он считает, что любое постоянное решение проблем профессиональной ответственности акушеров-гинекологов, описанных в этом отчете, потребует от медицинских работников, политиков и законодателей тщательного рассмотрения, каковы этические обязательства поставщиков акушерских услуг в таких вопросах, обеспечивая равенство в доступе к медицинской помощи. .

Направление исследования и результаты

Комитет сгруппировал свое исследование по шести направлениям: (1) оказание услуг по охране материнства в США, (2) влияние вопросов профессиональной ответственности врачей на доступность поставщиков акушерских услуг, (3) влияние вопросов профессиональной ответственности врачей на доступ к акушерской помощи для определенных слоев населения, (4) влияние вопросов профессиональной ответственности на практику акушерства, (5) роль страховой отрасли в вопросах профессиональной ответственности акушеров и их разрешение и (6) оценка существующей системы деликтных исков для разрешения претензий о врачебной халатности и различных альтернатив системе деликта, которые были предложены.В главах со 2 по 7 дается подробное обсуждение этих шести областей исследования. Ниже приведены краткие описания.

Услуги по охране материнства в США

Услуги по охране материнства в США предоставляются тремя группами поставщиков: акушерами-гинекологами, другими врачами (в основном семейными врачами) и другими практикующими врачами, включая сертифицированных медсестер-акушерок, а в некоторых штатах акушерки. Большую часть акушерской помощи оказывают акушеры-гинекологи, практикующие преимущественно в крупных городах.По оценкам, подготовленным для комитета, семейные врачи обеспечивают две трети всей частной акушерской помощи в сельской местности. Таким образом, большинство женщин получают дородовую помощь в кабинетах частных врачей, будь то акушеры-гинекологи или семейные врачи. Однако примерно каждый пятый получает помощь от государственного поставщика, такого как амбулаторное отделение больницы, общинный центр здоровья или центр здоровья мигрантов или отдел здравоохранения. В Соединенных Штатах насчитывается от 2 000 до 2 500 практикующих сертифицированных медсестер-акушерок, и более одной трети из них работают в районах, где большинство пациентов являются бедными.

Чтобы проанализировать влияние проблем профессиональной медицинской ответственности на предложение акушерских провайдеров и на вопросы доступа, комитет попытался выяснить, какой объем акушерской помощи требуется в Соединенных Штатах и ​​что определяет потребность. Оценить потребность сложно из-за большого количества переменных. Тем не менее, были выявлены два четких наблюдения: (1) появляется все больше свидетельств существующей нехватки акушерской помощи, особенно для бедных женщин в сельских и городских районах, и (2) есть веские основания полагать, что потребность в акушерских услугах в Соединенные Штаты увеличатся в ближайшем будущем.Представленные в этом отчете доказательства того, что проблемы профессиональной ответственности отталкивают врачей и других акушерских служб от практики и создают препятствия для доступа, следует понимать как один из элементов более широкой проблемы ограниченного доступа к акушерским услугам для некоторых американских женщин.

Доступность поставщиков акушерских услуг

В многочисленных отчетах последних лет утверждается, что акушеры, семейные врачи и медсестры-акушерки все чаще исключают или ограничивают акушерскую практику из-за проблем с профессиональной ответственностью.Обзор существующих данных и новые исследования, проведенные по заказу комитета, касались следующих вопросов: Исключают или ограничивают акушерские службы акушерскую практику? Женщины из группы высокого риска недостаточно обслуживаются? Не хватает акушерских услуг в сельской местности?

Комитет рассмотрел результаты 30 опросов в 23 штатах, а также 9 национальных исследований, касающихся вопроса о том, заставляют ли опасения по поводу профессиональной ответственности поставщиков услуг отказаться от акушерской практики. Данные свидетельствуют о том, что значительное число представителей каждой из исследованных групп поставщиков отказываются от акушерской практики или ограничивают ее на более ранних этапах своей карьеры, чем они могли бы сделать в противном случае, из-за опасений по поводу профессиональной ответственности.Кроме того, значительное число акушеров сообщают, что они сокращают объем услуг, оказываемых женщинам из групп высокого риска, потому что опасаются судебного преследования. Хотя такое сокращение доступной акушерской помощи может повлиять на все население, данные свидетельствуют о том, что это особенно касается женщин с низким доходом.

На основании изучения 21 государственного исследования и 5 национальных исследований, посвященных вопросам профессиональной ответственности и их влиянию на семейных врачей, комитет пришел к выводу, что доля семейных врачей, бросающих акушерскую практику, даже выше, чем доля акушеров.Это развитие серьезно угрожает оказанию акушерских услуг в сельской местности. Оценки, подготовленные для комитета, показывают, что количество поставщиков услуг акушерства в пригородах упало примерно на 20 процентов за последние пять лет.

Акушерская помощь бедным женщинам и женщинам, обслуживаемым программой Medicaid

Многие авторы выражали тревогу по поводу взаимосвязи вопросов профессиональной ответственности, участия врачей в программе Medicaid и доступа женщин с низкими доходами к акушерским услугам.Основываясь в первую очередь на исследованиях, проведенных государственными и национальными организациями за последние несколько лет, комитет попытался определить, оправдано ли чувство тревоги и, если да, то как можно было бы решить эту проблему. Общее сокращение акушерской практики среди акушеров-гинекологов, семейных врачей и медсестер-акушерок, о которых сообщалось в данных обследований штатов и национальных обследований, по всей видимости, оказывает непропорционально большое влияние на доступность медицинской помощи для женщин с низкими доходами. Кроме того, каждое соответствующее исследование, определенное комитетом, показало, что врачи все чаще сообщают о сокращении количества обращений в Medicaid, по крайней мере, отчасти из-за опасений по поводу профессиональной ответственности.

Поскольку общественные центры здоровья и центры здоровья мигрантов являются жизненно важными источниками акушерской помощи женщинам с низким доходом, комитет на раннем этапе своих обсуждений решил заказать исследование влияния вопросов профессиональной медицинской ответственности на оказание помощи в этих центрах. . Данные были собраны из случайной выборки из 208 директоров центров в течение апреля и мая 1988 года. Шестьдесят семь процентов респондентов опроса указали, что опасения по поводу профессиональной ответственности снижают способность их центров оказывать акушерские услуги или объем услуг, которые они могут предложить.

Большая часть данных, касающихся вопроса о том, заставляют ли опасения по поводу профессиональной медицинской ответственности врачей сокращать акушерскую помощь женщинам с низким доходом, являются несовершенными или косвенными. Однако, сложив кусочки этой головоломки воедино, комитет убежден, что последствия озабоченности по поводу профессиональной ответственности в акушерстве непропорционально сильно сказываются на бедных женщинах и женщинах, чья акушерская помощь финансируется программой Medicaid или предоставляется общинными центрами здоровья и здоровья мигрантов, и что эта проблема, в свою очередь, обостряет давние проблемы финансирования и оказания акушерской помощи бедным женщинам.

Практика акушерства

Как проблема профессиональной медицинской ответственности влияет на методы оказания акушерской практики? Комитет рассмотрел данные опроса, подтверждающие изменения, внесенные поставщиками услуг акушерства в ответ на опасения по поводу профессиональной ответственности. Комитет также провел неофициальный опрос академических медицинских центров, чтобы определить влияние проблем профессиональной ответственности на обучение акушерских ординаторов. Хотя это трудно изучать, комитет также счел важным изучить влияние озабоченности по поводу профессиональной ответственности на отношения между врачом и пациентом.Комитет заказал документы по этому вопросу и заслушал многочисленные отчеты врачей, описывающих изменения, которые повлекли за собой проблемы профессиональной ответственности в этих отношениях.

Обеспокоенность профессиональной ответственностью привела к различным изменениям в практике акушерства в Соединенных Штатах. По мнению комитета, многие из этих изменений пошли на пользу пациентам. В частности, комитет отметил, что врачи улучшили ведение записей, активизировали дискуссии с пациентами, расширили использование документации об информированном согласии и уделяют больше внимания своим взаимоотношениям с пациентами.Кроме того, некоторые члены комитета считали, что в ответ на опасения по поводу ответственности врачи увеличили количество диагностических тестов, некоторые из которых могут быть уместными.

Комитет обеспокоил и другие изменения. Изучив данные о росте числа случаев кесарева сечения в Соединенных Штатах, комитет пришел к выводу, что опасения по поводу профессиональной ответственности врачей являются одними из факторов, вызывающих такой рост. Аналогичным образом, после анализа данных, показывающих, что электронный мониторинг плода не улучшил общие результаты, комитет пришел к выводу, что проблемы профессиональной ответственности, по крайней мере, частично ответственны за дальнейшее использование этой технологии.

Комитет также провел неофициальный опрос 132 руководителей отделений акушерства и гинекологии университетских больниц и академических медицинских центров в США. Многие сообщают, что опасения по поводу профессиональной ответственности врачей отрицательно сказываются на обучении врачей-акушеров. Они сообщают, что нынешний правовой климат затрудняет возложение на жителей соответствующей ответственности и что стоимость страхования от врачебной ошибки для акушеров препятствует способности академических медицинских центров нанимать акушерских факультетов.

Страхование от акушерской халатности

Из-за разногласий, связанных с ролью страховой отрасли, комитет заказал внешнее исследование структуры рынка страхования от акушерской халатности, наличия и доступности страхования, а также фактического воздействия страховой отрасли по проблеме акушерской халатности и ее решению. Кроме того, комитет заказал исследование деятельности страховщиков по управлению рисками.

Комитет пришел к консенсусу в отношении того, что кризис доступности медицинской страховки для врачей, существовавший в середине 1970-х, был адекватно решен путем создания компаний, принадлежащих врачам, совместных ассоциаций андеррайтинга и перехода на полисы, основанные на заявлении требований. Однако в большинстве кругов по-прежнему сохраняется озабоченность по поводу доступности страховых взносов за врачебную халатность и наличия страховки для медсестер-акушерок. Изучив вопрос о доступности страховых взносов за врачебную халатность, комитет пришел к выводу, что трудно определить, представляют ли эти страховые взносы реальное экономическое бремя для акушерских работников.Данные показывают, что акушеры-гинекологи как группа сохранили свой средний чистый реальный доход за десятилетие между 1975 и 1985 годами. Тем не менее, комитет отмечает, что эти национальные статистические данные скрывают огромные различия между акушерскими провайдерами в зависимости от региона и опыта. Данные также убедительно указывают на то, что страховые взносы являются большим бременем для семейных врачей и медсестер-акушерок, чем для акушеров-гинекологов.

В своем ограниченном расследовании этого вопроса комитет не обнаружил никаких доказательств в крупных опубликованных исследованиях, доступных по состоянию на август 1988 г., в поддержку утверждений о том, что чрезмерное извлечение прибыли со стороны страховщиков было основным источником проблемы врачебной халатности в акушерстве.Основными факторами роста премий, по-видимому, являются изменение частоты и серьезности требований, а также снижение процентных ставок в более крупной экономике, что привело к снижению инвестиционного дохода страховщиков.

Комитет обнаружил, что страховщики прилагают различные усилия по использованию своих информационных баз для выявления областей повышенного риска и поощрения более эффективных или подходящих методов управления рисками акушерской помощи. Некоторые усилия были предприняты в коммерческих страховых компаниях, но большинство из них были инициированы организациями, спонсируемыми врачами и больницами.

За последнее десятилетие было выдвинуто несколько предложений по решению проблемы врачебной халатности путем изменения практики медицинских страховщиков. Комитет обнаружил, что, несмотря на ограниченный опыт использования этих предложений в некоторых штатах, пока нет достаточного опыта или данных, чтобы рекомендовать какое-либо из этих предложений для общенационального принятия.

Система деликта и ее альтернативы

В ходе исследования правовой системы комитет изучил роль системы деликта в проблеме профессиональной ответственности врачей, оценил данные, относящиеся к эффективности реформ деликта, и изучил различные предложенные альтернативы системе деликта.Хотя это важные вопросы в дебатах о врачебной халатности, из-за ограниченного времени и ресурсов комитет не исследовал эффективность государственных лицензионных советов и экспертной оценки или сложные вопросы, поднятые медицинскими экспертами. Точно так же комитет не пытался исследовать эффективность различных альтернатив системе деликта, которые были внедрены в других странах, таких как Новая Зеландия и Швеция. Комитет полагал, что в этих странах есть системы предоставления медицинских услуг и правовые системы, которые сильно отличаются от таковых в Соединенных Штатах, что затрудняет полезные сравнения при отсутствии постоянных исследований.Наконец, комитет официально не изучал практику и не оценивал роль адвокатуры истцов или ответчиков в кризисе акушерской халатности. Это чрезвычайно сложная тема, и, по мнению комитета, она выходит за рамки этого отчета.

Общие выводы комитета на основе данных заключаются в том, что традиционная система деликта — медленный и дорогостоящий метод разрешения акушерских споров, и что она способствует срыву оказания акушерской помощи в этой стране.Более того, комитет обнаружил, что угроза ответственности имеет далеко идущие и серьезные последствия для доступа к акушерской помощи и ее доступности, что угроза ответственности приводит к чрезмерному использованию множества нецелесообразных с медицинской точки зрения процедур и что оба поставщика медицинских услуг пациенты утратили доверие к этому методу разрешения претензий, связанных с травмами, полученными в ходе лечения.

Исследования, проведенные на сегодняшний день, показывают, что, хотя реформы деликта, проведенные с середины 1970-х годов, замедлили рост частоты и величины требований в некоторых штатах, они не оказали драматического воздействия на прямые или косвенные издержки деликта. судебная система для разрешения претензий по акушерской халатности.Комитет пришел к выводу, что, хотя некоторые уже проведенные реформы деликтных прав имеют свои достоинства, они вряд ли остановят исход акушерских работников из профессии или решат сопутствующие проблемы, вызванные нынешним климатом профессиональной ответственности. Соответственно, комитет дает дополнительные рекомендации.

Хотя за последнее десятилетие был предложен ряд альтернатив системе гражданского правосудия для рассмотрения жалоб о врачебной халатности, комитет обнаружил ограниченную базу данных, с помощью которой можно было измерить стоимость этих альтернатив, частоту исков в рамках этих режимов или их эффективность и справедливость при разрешении претензий в контексте U.С. Система оказания медицинской помощи.

Заключение |

Глава 10
Заключение

Если законные интересы пациентов должны быть защищены законом, необходимы разработки, которые включают больше, чем точную настройку деликтного закона.

[Пациенты] «должны иметь возможность выбирать, какой танец они хотят, знать необходимые шаги и уметь слышать музыку».

Самоопределение традиционно высоко ценилось в западных обществах.С появлением правозащитного мышления право на самоопределение стало цениться еще более высоко, и это изменение вызвало сдвиги в медицинской и юридической сфере. В сфере медицинских исследований, диагностики и лечения это привело к упадку патернализма. В судах уважение к профессии врача уступило место желанию отстоять самоопределение пациентов.

К сожалению, текущая правовая база (модель согласия) для решения проблемы нарушения права пациента на самоопределение была относительно статичной и не реагировала в достаточной степени на меняющиеся времена и приоритеты.Хотя общепризнано, что модель согласия не является оптимальной для защиты самоопределения пациента, подходящие альтернативы не были предложены, и один комментатор намекнул на необходимость нестандартного мышления:

Критика решения Sidaway и Надежда на то, что Палата лордов примет иной подход, доминирует в английской академической литературе, касающейся «осознанного согласия» на протяжении более десяти лет. Это отвлекло внимание от важного вопроса о том, может ли закон о правонарушениях когда-либо играть важную роль в защите законных интересов пациентов, которые должны быть информированы о рисках и альтернативах.Это также отвлекло внимание от вопроса о том, есть ли другие способы, которыми закон может играть более значительную роль, и связанного с ним вопроса о том, может ли какая-либо другая форма правового регулирования принести больше вреда, чем пользы.

То, что нужно, — это нечто большее, чем точная настройка закона в его нынешнем виде. В главе 1 я отметил, что в качестве общего принципа, когда инструмент, система или стратегия не обеспечивают требуемый конечный продукт из-за фундаментальных недостатков, часто более продуктивно мыслить горизонтально и рассматривать альтернативные подходы, а не упорствовать. с усилиями спасти неудачника.Приверженность неудачной модели, когда ситуация требует альтернативной модели, может стать фиксацией, и в психологии и бизнесе хорошо известно, что фиксация увеличивает вероятность неверного суждения, неверного принятия решений, ошибок и неблагоприятных результатов. Фиксация с согласия перед лицом современного развития медицинского права может иметь аналогичные последствия. Дело Chester v. Afshar было упущенной возможностью для нестандартного мышления и отхода от фиксации на согласии.Ответ заключается не в переработке согласия, а в рассмотрении другой модели.

В этой книге предпринята попытка изучить альтернативный способ — модель собственности, — с помощью которой закон может стремиться защитить право пациента на самоопределение. В предыдущих главах была предпринята попытка показать не только то, что модель собственности предлагает более строгую защиту самоопределения пациента, чем модель согласия, но также и то, что она могла бы быть более надежной, чем договорное право и право прав человека, обеспечивая это. защита.Также было показано, что модель собственности согласуется с эволюцией прецедентного права Великобритании, касающегося участия пациентов в принятии медицинских решений, а также с текущим профессиональным руководством и профессионализмом. Модель предоставляет судебным органам соответствующий инструмент для реализации приверженности к самоопределению пациентов, которая была продемонстрирована в Chester и Montgomery. По сути, решение в Chester было основано на политических соображениях, и я утверждаю, что модель собственности соответствует государственной политике.


Сравнение двух моделей

Модели согласия и собственности не исключают друг друга — у них есть некоторые общие свойства (см. Таблицу 9.1). Например, основные принципы модели собственности почти идентичны принципам теории согласия социального конструирования. Это может быть аргумент в пользу облегчения согласия, а не как бы выбрасывания ребенка с водой в ванне. Однако в главе 1 было подчеркнуто и повторено выше, что часто предпочтительнее мыслить нестандартно и рассматривать новую модель вместо того, чтобы оставаться зацикленными на текущей модели, которая не соответствует цели.Как обсуждалось в главе 5, научные попытки сделать согласие более защищающим самоопределение вряд ли найдут практическое применение в судах или в клинической практике.

Для пациента модель собственности устраняет некоторые препятствия, с которыми ему / ей приходится бороться в рамках модели согласия, повышая вероятность того, что его / ее право на самоопределение будет уважаться врачом и упростить получение лекарство, когда обязанность врача эффективно общаться была нарушена.

Для врача модель собственности проясняет (по крайней мере, по сравнению с моделью согласия), каковы его / ее обязанности в отношении потребности пациента в информации и роли пациента как лица, принимающего окончательное решение. Для врача и пациента модель собственности способствует общению (двусторонний процесс) и совместной модели их взаимоотношений. Для судов модель собственности обеспечивает простоту, ясность и определенность, а также средство защиты самоопределения пациента без такого спорного судебного искажения, как в Chester .

В модели согласия право согласиться на лечение является относительным, тогда как право отказаться от лечения является неотъемлемым. В модели собственности право на самоопределение неотъемлемо независимо от того, выражается ли оно в согласии с лечением или в отказе от него.

По сути, модель собственности не предназначена для передачи и создания каких-либо новых прав. Его просто представляют как модель, обеспечивающую более надежную защиту права (права на самоопределение), которое признано юридически и этически.

При применении модели собственности к самоопределению пациента не возникает никаких конституционных, профессиональных или иных конфликтов. Например, нет противоречия с законодательством о правах человека или профессиональным регулированием.


Связь между врачом и пациентом

Без эффективного общения пациенты не смогут выбирать, какой танец им нравится, или слышать музыку. Пока не будет решена уязвимость пациента, возникающая из-за информационного градиента, не может быть адекватной защиты для самоопределения пациента.Общение между врачом и пациентом имеет важное значение для значимого выражения права пациента на самоопределение, но, похоже, это не отражено в модели согласия, и Джонс заявил, что «кажется вероятным, что закон не оказывает положительного воздействия на качество общения врача и пациента ».

Прецедентное право о согласии касалось в основном раскрытия информации, в частности, вопроса о том, какой объем информации должен быть раскрыт и кто это определяет.Кроме того, большинство дел, связанных с раскрытием информации, дошедшей до судов, были сосредоточены на раскрытии рисков. В клинической практике это привело к чрезмерному вниманию к риску с особым упором на то, какой процент случаев требует раскрытия. Исследование, проведенное врачами больниц, показало, что «[в] целях соблюдения юридических обязательств, касающихся согласия, характер информации, предоставляемой пациентам, в основном сосредоточен на раскрытии информации о рисках».

В то время как Мэнсон и О’Нил подчеркивали важность общения при согласии, Маклин отмечает, что они сосредоточились на обязанностях медицинского работника, что смещает дискурс обратно к раскрытию информации, а не к взаимодействию между обеими сторонами.Модель собственности основана на типе транзакционного процесса между врачом и пациентом, который рекомендуют Мэнсон и О’Нил, а не на однонаправленном потоке информации. Этот акцент на коммуникации имеет этическую и правовую основу:

Хранение счетов за лечение пациентов, ожидающих рассмотрения претензии

Координация страховых выплат пострадавшим от травм жизненно важна для доступа к медицинскому обслуживанию и максимального физического и финансового восстановления. В этой статье мы рассмотрим 3 сценария для поставщика медицинских услуг в контексте пациента с иском об ответственности против виновного водителя и пациента

1.доступно покрытие PIP;
2. не имеет доступного покрытия PIP или какой-либо медицинской страховки для выставления счета за лечение; и
3. не имеет доступного покрытия PIP, но имеет медицинскую страховку с пациентом в качестве предпочтительного поставщика или подписчиком плана страхования

Мы обращаем внимание на эту предметную область, потому что поставщик может непреднамеренно неправильно понимать свои права и обязанности. в различных страховых контекстах, что может привести к юридическим и финансовым последствиям для поставщика услуг.

1. Заявление об ответственности, ожидающее рассмотрения, но у пациента есть страховое покрытие PIP

Если существует страхование личной защиты от травм (PIP) по автомобильному полису или MedPay по автомобильному полису или полису домовладельцев, договор страхования заключается между пациентом и страховщиком. Компания. Здесь ситуация ясна: поставщик услуг должен подавать счета страховщику PIP вместе с документацией, чтобы показать разумность, необходимость и связь лечения с травмой, и взамен страховщик оплачивает счета.

2. Неурегулированный иск об ответственности без PIP и медицинского страхования

В этом сценарии поставщик услуг может получить оплату напрямую от пациента или отложить полную оплату медицинского обслуживания до завершения основного деликтного иска. И провайдер может использовать договорную гарантию платежа или закон штата Вашингтон о залоговом удержании, RCW 60.44, чтобы обеспечить платеж из поступлений от стороннего урегулирования. Это эффективный способ предоставить пациентам доступ к медицинскому обслуживанию, в то время как поставщик обеспечивает некоторую уверенность в том, что их неоплаченные счета будут оплачены по завершении рассмотрения дела.Залог и гарантии платежей подробно обсуждались в предыдущих статьях и доступны на нашем веб-сайте adlergiersch.com.

3. Рассмотрение иска об ответственности без PIP, но у пациента есть медицинская страховка, и поставщик является поставщиком в контракте

Третий сценарий является сердцем этой статьи. Медицинское страхование является строго регулируемой схемой и может представлять опасность для неосторожного поставщика. Многие поставщики услуг предпочитают заключать договоры с крупными страховыми компаниями, а другие — нет.Для тех, кто участвует в контракте, это, вероятно, связано с тем, что план медицинского страхования предоставляет пул потенциальных пациентов, которые выберут поставщика из своего плана. Он также обеспечивает (по крайней мере теоретически) надежный источник доходов для лечения пациентов по этим планам. Однако компромиссом для поставщика является соглашение о сниженных тарифах на услуги. Это требует, чтобы поставщик списал определенную часть расходов за пациентов, застрахованных планом.

Контракты с поставщиками услуг медицинского страхования регулируются условиями, изложенными в контракте с поставщиками услуг и нормативными актами штата Вашингтон.Особое значение для участвующего провайдера имеют правила WAC 284-43. Эти правила устанавливают обязательные положения и обязательства контрактов. Эти правила являются обязательными и (к сожалению) не могут быть изменены даже при наличии желания сделать это со стороны поставщика медицинских услуг и пациента. В правилах изложена его цель:

Целью данной главы является установление единых нормативных стандартов для медицинских работников и создание минимальных стандартов для планов медицинского страхования, обеспечивающих доступ потребителей к услугам здравоохранения, обещанным в этих планах медицинского обслуживания.

WAC 284-43-100.

Для достижения этой цели поставщикам услуг запрещено взимать с пациентов «покрытые расходы». Поставщик может получать только непокрытые расходы, такие как франшизы, доплаты и не покрываемые услуги, непосредственно от пациента. WAC 284-43-320 требует, чтобы контракт с участвующим поставщиком содержал следующий язык:

(2) Каждый участвующий поставщик и контракт с участвующим учреждением должны содержать следующие положения или варианты, утвержденные уполномоченным:

(a) «[Название поставщик или объект] настоящим соглашается с тем, что ни при каких обстоятельствах, включая, помимо прочего, невыплату [название перевозчика], несостоятельность [название перевозчика] или нарушение настоящего контракта, [название поставщика или объекта] не выставляет счет, взимает плату, взимает внесение залога, получение компенсации, вознаграждения или возмещения от покрываемого лица или лица, действующего от их имени, за исключением [название перевозчика], или обращение в суд за услугами, предоставляемыми в соответствии с настоящим контрактом.Это положение не запрещает взимание [франшиз, доплат, совместного страхования и / или непокрытых услуг], которые не были оплачены иным образом первичным или вторичным перевозчиком в соответствии с нормативными стандартами для координации льгот, от лиц, застрахованных в соответствии с условия плана медицинского страхования застрахованного лица. «

WAC 284-43-320 (2) (a).

Это означает, что, если поставщик имеет договор с организацией, обеспечивающей медицинское страхование пациента, получение с пациента чего-либо, кроме франшиз, доплаты или не покрываемых страховкой услуг, является нарушением договора с поставщиком.Нарушение этого положения влечет за собой существенное наказание, которое заставит всех поставщиков принять к сведению:

(3) Контракт должен информировать участвующих поставщиков и учреждения, которые намеренно собирают или пытаются получить сумму от покрытого лица, зная, что сбор нарушает договор с участвующим поставщиком или учреждением представляет собой тяжкое преступление класса C в соответствии с RCW 48.80.030 (5).

WAC 284-43-320 (3) (курсив наш).

Кроме того, Закон о ложных медицинских требованиях (RCW 48.80) требует, чтобы, если поставщик был осужден по закону, прокурор предоставил письменное уведомление регулирующему или дисциплинарному органу. Затем дисциплинарный совет может провести расследование и принять дисциплинарные меры в отношении поставщика. RCW 48.80.060.

Наконец, нарушение положений WAC, вероятно, также приведет к аннулированию или непродлению контракта перевозчиком в связи с его нарушением. В этом случае поставщик теряет преимущества такого контракта.

Недавно мы связались с Управлением страхового комиссара по поводу того, являются ли положения, требуемые в WAC 284-43, необязательными.Нам сообщают, что договор между поставщиком и страховщиком здоровья не может быть изменен, чтобы обойти эти положения.

Поставщики услуг должны ознакомиться со всеми положениями договоров, заключенных со страховыми компаниями, и ознакомиться с ними, чтобы избежать непредвиденных последствий. Страховые компании должны оказывать поддержку поставщику услуг в определении его или ее прав и обязанностей по контракту.

Координация льгот от имени травмированного человека жизненно важна для обеспечения доступа к медицинской помощи, справедливого выздоровления и гарантии того, что все, кто участвует в уходе за пациентами, получают надлежащую компенсацию.В Adler Giersch, PS мы можем и будем помогать вашим пациентам и вам в лабиринте координации страхования для достижения этих целей.

Проблема асимметрии информации

  • Мюльбахер, А. и Амелунг, В. Выборочное заключение контрактов как основной элемент для организаций, ответственных за медицинское обслуживание: как должны выглядеть контракты на медицинское обслуживание? 2012; неопубликованная работа.

  • Маркус, С. Г., Рид-Ломбардо, К. М., Халверсон, А. Л., Мейкер, В., Деметриу, А., Фишер, Дж. Э., Бентрем, Д., Рудницки, М., Хиатт, Д. Р. и Джонс, Д.Остаться в живых: стратегии подотчетной медицинской помощи. Журнал гастроинтестинальной хирургии , 2012; 1–8. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-012-1833-6

  • MacNeil, IR. Многие фьючерсы на контракты, The. S. Cal. L. Rev ., 1973; 47: 691.

  • MacNeil, IR. Контракты: регулирование долгосрочных экономических отношений в соответствии с классическим, неоклассическим и договорным правом отношений. Nw.UL Rev ., 1977; 72: 854.

  • Уильямсон Оливер, Э. Экономические институты капитализма: фирмы, рынки, реляционные контракты . Нью-Йорк; 1985 г.

  • Mühlbacher, A. Integrierte Versorgung. Управление и организация; eine wirtschaftswissenschaftliche Analyze von Unternehmensnetzwerken der Gesundheitsversorgung . 1. Aufl. изд. Verlag Hans Huber, Programmbereich Gesundheit.2002; Берн [u.a.]: Хубер. 297 с.

  • Mühlbacher, A. Die Ausgestaltung von Versorgungsverträgen. Eine vertragstheoretische Analyze. Jahrbücher für Nationalökonomie und Statistik , 2007; 227 (5/6): 765–786.

  • Шортелл, С., Гиллис, Р., Андерсон, Д., Эриксон, К. и Митчелл, Дж. Переделка здравоохранения в Америке: эволюция системы организованной доставки . 2-е изд. 2000; Сан-Франциско: Джосси-Басс.

  • Shortell, SM. Die neue Welt von Managed Care: Die Entwicklung organisierter Gesundheitsversorgungssysteme, In: Managed Care: Ursachen, Prinzipien, Formen und Effekte , Arnold, M, Lauterbach, K and Preuß, KJ (ред.). 1997; 107–121. Шаттауэр, Ф. Verlag: Штутгарт.

  • Беренсон, РА. Программа общих сбережений для подотчетных организаций по уходу: мост в никуда. Am J Manag Care , 2010; 16 (10): 721–6.

  • Mühlbacher, A. Integrierte Versorgung: Finanzmanagement . 2006; Технический университет Берлина: Центр инновационных технологий здравоохранения (ZiG), ZiG Print.

  • Mühlbacher, A, Lubs, S, Röhrig, N, Schultz, A, Zimmermann, I and Nübling, M. Status Quo der Integrierten Versorgung in Deutschland — eine empirische Analyze . 2006; Технический университет Берлина: Центр инновационных технологий здравоохранения (ZiG), ZiG Print.

  • Breyer, F, Zweifel, P and Kifmann, M. Gesundheitsökonomik . 2004; Springer.

  • Акерлоф, Джорджия. Рынок «лимонов»: неопределенность качества и рыночный механизм. Ежеквартальный экономический журнал , 1970; 488–500. DOI: https://doi.org/10.2307/1879431

  • Breyer, F, Zweifel, P and Kifmann, M. Gesundheitsökonomik .2005; Springer.

  • Ротшильд, М. и Стиглиц, Дж. Равновесие на конкурентных страховых рынках: эссе по экономике несовершенной информации. Ежеквартальный журнал экономики , 1976; 629–649. DOI: https://doi.org/10.2307/1885326

  • Спенс, М. Сигнализация рынка труда. Ежеквартальный экономический журнал , 1973; 87 (3): 355–374. DOI: https://doi.org/10.2307/1882010

  • Grossman, SJ and Hart, OD.Затраты и преимущества владения: теория вертикальной и горизонтальной интеграции. Журнал политической экономии , 1986; 691–719. DOI: https://doi.org/10.1086/261404

  • Харт, О. и Мур, Дж. Неполные контракты и пересмотр условий. Econometrica: Journal of the Econometric Society , 1988; 755–785. DOI: https://doi.org/10.2307/1912698

  • Харт, О. и Мур, Дж. Права собственности и характер фирмы. Журнал политической экономии , 1990; 1119–1158. DOI: https://doi.org/10.1086/261729

  • Hart, O. Фирмы, контракты и финансовая структура . 1995; США: Издательство Оксфордского университета. DOI: https://doi.org/10.1093/0198288816.001.0001

  • Агион, П., Деватрипонт, М. и Рей, П. Дизайн повторных переговоров с непроверяемой информацией. Econometrica: Journal of the Econometric Society , 1994; 257–282.DOI: https://doi.org/10.2307/2951613

  • Бланкарт, CB. Öffentliche Finanzen in der Demokratie . 1994; 5. Вален.

  • Глава 8: Заключение

    ACHRE
    Отчет ACHRE

    Часть II

    Глава 8


    Введение

    Что такое TBI?

    Раннее использование TBI для лечения радиорезистентных опухолей: эксперименты Манхэттенского проекта Пациенты и последующий обзор AEC

    Возобновление интереса к облучению всего тела

    Послевоенные эксперименты с воздействием ЧМТ: постоянная зависимость от больных пациентов вместо Здоровая «Нормаль»

    TBI, спонсируемый AEC, в Ок-Ридж,

    Заключение

    Глава 8: Заключение

    Когда мы начали свою работу, разногласия вокруг TBI в Цинциннати исследования были возобновлены.Однако мало кто знал, что Цинциннати был последним в череде многолетней спонсорской поддержки подобных Связанное с TBI исследование, проведенное Министерством обороны и другими федеральными агентствами. В этические проблемы, поднятые в деле Цинциннати, усугубляются тем фактом, что что и у правительства, и у медицинского сообщества уже были десятилетия опыт лечения ЧМТ, хотя сравнительно меньший опыт применения кобальта 60 в качестве означает доставить более высокие дозы, чем в предыдущую эпоху.

    Эта история убедительно свидетельствует о важности правил. что регулировать исследования на людях сегодня — предварительный анализ рисков и потенциала преимущества, требования раскрытия информации и согласия, а также процедуры обеспечения справедливость в выборе предметов. История также выделяет четыре проблемы в этика исследований с участием людей, которые сегодня так же важны, как и они тогда были проблемы, которые нелегко решить или даже решить современные правила.Как обсуждается ниже, эти вопросы: (1) как защитить интересы пациенты, когда врачи прибегают к медицинским вмешательствам, которые не входят в стандартную помощь; (2) последствия и сопутствующие обязательства правительства при финансировании исследования с участием пациентов-субъектов; (3) влияние на пациентов при исследовании сочетается с медицинской помощью; и (4) что составляет справедливость в выбор предметы для исследования.

    Первый вопрос — как лучше всего защитить интересы пациентов, когда врачи предлагают использовать медицинские вмешательства, которые не входят в стандартную помощь.Сегодня, когда нестандартные вмешательства являются частью официального исследовательского проекта, интересы пациента теоретически защищены институциональным наблюдательный совет, которому поручено определить, что риски нестандартное вмешательство приемлемо в свете имеющихся альтернатив и перспектива получения выгоды. Пациенты также защищены требованием информированного согласия, которое позволяет потенциальному пациенту-субъекту для оценки приемлемости баланса рисков и потенциальных выгод.Однако на федеральном уровне не существует параллельного механизма проверки IRB, когда медицинское вмешательство, которое является экспериментальным, инновационным или даже спорным должен использоваться за пределами исследовательского проекта, хотя некоторые учреждения добровольно внедрили механизмы коллегиальной оценки. В требование информированного согласия остается; врач обязан сообщить пациенту, что предлагаемое вмешательство не является стандартной практикой, будь то является спорным в данной области, и как он сравнивается с альтернативным подходов, но это требование обеспечивает пациенту меньшую защиту, чем будет профессиональная экспертная оценка.

    На момент проведения исследований ЧМТ ни один из этих механизмов не был хорошо разработан. Во время проекта Цинциннати IRB находились в зачаточном состоянии, и соглашение получение информированного согласия от пациентов только-только начиналось. Запись сбивает с толку и сбивает с толку, рассматривался ли TBI в Цинциннати как часть проекта исследования рака и, следовательно, является предметом рассмотрения IRB. Неясно, было ли лечение пациентов с ЧМТ в Цинциннати изначально предназначалось для исследования.В медицинской практике есть всегда была тонкой границей между практиками или методами лечения, которые принимаются стандартно, «инновационные», экспериментальные или предмет исследования. Использование TBI в Цинциннати символизирует трудности, присущие сортировке по этим категориям.

    К середине 1960-х годов ЧМТ без защиты костного мозга была лечением, которое были опробованы и не доказали свою эффективность для пациентов с радиорезистентными раки.К тому времени облучение всего тела не было стандартным лечением в таких случаях это нельзя назвать инновационным лечением; некоторые в то время считал, что его дальнейшее использование у пациентов с радиорезистентным раком спорный. Однако история медицины изобилует случаями за какой неудачей следует успех. Продолжение использования ЧМТ у пациентов с радиорезистентным раком не было бы неэтичным, если бы врачи установили четкие критерии для определения того, сколько дополнительного использования было оправдано, и если пациенты были проинформированы о спекулятивном характере лечение и серьезность связанных с этим рисков.Неясно, что либо из этих вещей произошло.

    Ясно лишь то, что ни IRB университета, ни финансирующее агентство рассмотрел целесообразность продолжения лечения пациентов с радиорезистентные виды рака с использованием ЧМТ без защиты костного мозга, несмотря на растущее количество доказательств, ставящих под сомнение полезность лечения ЧМТ при радиорезистентные опухоли при отсутствии защиты костного мозга. Это также ясно, что формы согласия не раскрывают, что это было в лучшем случае к тому времени нетрадиционно для лечения пациентов с радиорезистентным раком с ЧМТ и в то время никакие другие медицинские центры не занимались этой практикой; ли медики рассказали об этом своим пациентам, что не известно.Система проверок и баланс, который обычно существует сегодня для защиты интересов пациентов, был на ранней стадии в Университете Цинциннати, и система не работала ну в то время. Ответственность за неудачу лежит на всех уровнях, но она достаточно ясно, что защита пациента была поставлена ​​под угрозу.

    Сегодня, как и раньше, бывают случаи, когда нестандартные медицинские вмешательства не подпадают под правила исследований на людях.В таком ситуации, ни обзор IRB, ни строгость научного дизайна отсутствуют чтобы определить, следует ли продолжать экспериментальное вмешательство. использовал. Сегодня, например, многие инновации в репродуктивных технологиях и хирургия проводится без особого надзора и ограничений на практику врачи. Врач, желающий прибегнуть к вмешательству, которое другие коллеги в этой области считают неэффективным или неполноценным — как это, возможно, имело место с ЧМТ и радиорезистентными опухолями после нескольких лет пребывания в Цинциннати программа — не найдет препятствий на своем пути, кроме страха перед заявления о злоупотреблении служебным положением и, все более, вероятность того, что такое вмешательство не будут возмещены, особенно в учреждениях регулируемого медицинского обслуживания.Цинциннати опыт подчеркивает важность (1) установления ориентиров для оценка целесообразности дальнейшего использования и (2) обеспечение специальных раскрытие информации пациентам во всех случаях, когда вмешательства не стандарт — независимо от того, считается ли вмешательство «человеческим субъектом» исследования »или регулируется Общим правилом (см. главу 3).

    Вопрос о том, какую роль должно было сыграть министерство обороны рассмотрение целесообразности ЧМТ в качестве медицинской помощи пациентам-субъектам в своей биологической дозиметрии и исследованиях радиационных эффектов указывает на второй основная проблема, проиллюстрированная нашим обзором истории TBI.Возможно, конечная ответственность за определение того, что ЧМТ была приемлемой с медицинской точки зрения. практика опиралась на врачей в Цинциннати, а также на университет и ассоциированные больницы. В то же время, однако, тридцать лет правления интерес к последствиям ЧМТ также, возможно, оказал значительное влияние на медицинская практика.

    С одной стороны, у Министерства обороны было мало или совсем не было обязательств рассматривать ценность из TBI пациентам, предоставившим искомые данные.Министерство обороны не было оплата облучения больных. У него были основания предполагать, что решение о целесообразности лечения будут принимать врачи, чьи суждению в этом вопросе можно доверять. Тем не менее, опыт TBI показывает что когда правительство финансирует исследования, особенно в течение длительного периода, его финансирование вполне может иметь эффекты, выходящие за рамки простого научного поведения и хорошо за пределами строгих условий, указанных в контрактах или грантах санкционирование исследования.

    В течение трех десятилетий наблюдалось существенное совпадение между использование ЧМТ у пациентов с радиорезистентным раком и финансирование из Министерство обороны и его предшественник. За исключением работы проведенных в больнице Города Надежды, каждая статья в журнале профессиональная литература по применению ЧМТ при радиорезистентных опухолях во время этот период представлял собой отчет о работе, поддерживаемой правительством для военных целей.

    В случае с Цинциннати д-р Сэнгер сообщил Консультативному комитету в 1994 г. что облучение пациентов могло и не начаться, если бы не финансирование со стороны Министерства обороны и, будучи инициированным, могло не продолжаться, если бы цель, к которой стремилось Министерство обороны (биологический дозиметр), была реализована на раннем этапе на. Как объяснил д-р Зенгер, хотя Министерство обороны не платило напрямую за облучение, его финансирование предусмотрено на другие предметы — в том числе лабораторные оборудование и специалисты — что облегчило запуск и обслуживание программа TBI.

    Даже там, где медицинская помощь пациентам второстепенна по отношению к интересам финансирующее агентство, при условии, что исследование, поддерживаемое агентством, будет проводимых на пациентах, вполне вероятно, что исследование повлияет на пациенты получают помощь. Это особенно верно, когда агентства поддерживают исследовательские программы, рассчитанные на многие годы, как в случае с Министерство обороны и TBI. Такие программы могут мотивировать врачей-исследователей изменить свою практику и стимулировать усыновление различных подходов к уходу за пациентами.Хотя сегодня есть большее понимание влияния на медицинскую практику схем финансирования в исследования, даже сейчас неясно, регулярно ли финансирующие агентства думают через последствия для медицинского обслуживания исследовательских программ, которые они поддерживают или что они отслеживают влияние своих программ на пациентов с течением времени.

    Что объединение исследований с медицинской помощью может изменить то, что происходит с пациент — третья проблема исследовательской этики, проиллюстрированная ЧМТ. опыт.Каждая цель вводится в клиническую практику в дополнение к лечение пациента увеличивает вероятность того, что пациент получить больше, меньше или другие медицинские вмешательства, чем он или она в противном случае получите. Наивно думать, что сегодня или через тридцать лет назад, исследования могут быть перенесены в клинические условия, не меняя опыт для пациента, который сейчас повернулся к теме. Когда требования науки изменить стандартную медицинскую практику, усилив мониторинг физиологические показатели, дополнительные анализы крови или сканирование костей или биопсия часто представляются в интересах пациентов-субъектов.Иногда это утверждение оправданно, и пациенты-субъекты действительно получают преимущество более тщательный мониторинг их состояния здоровья; в других случаях, однако, это требование является неопровержимым оправданием, и нет никаких компенсаций польза для пациентов из-за рисков и дискомфорта, связанных с дополнительными мониторинг.

    В случае экспериментов в Цинциннати влияние исследования протокол об уходе за пациентами-субъектами не может быть истолкована как полезная для пациенты; кроме того, есть свидетельства подчиненности концов медицина до конца исследования.Решения о сокрытии информации о возможные острые побочные эффекты ЧМТ, а также отказ от предварительного лечения противорвотные средства были неопровержимо связаны с продвижением исследовательских интересов МО. В той мере, в какой это отклонялось от стандартного лечения и приводило к ненужные страдания и дискомфорт, это было морально бессовестно; к в той мере, в какой стандарт ухода в этой области является неопределенным, это морально под вопросом. Каким бы тревожным ни был этот факт, гораздо более тревожным является свидетельство того, включая показания главного исследователя, что TBI может не иметь использовались для лечения пациентов или когда-то продолжались, в отсутствие государственного финансирования и требований к исследованиям.

    Независимо от того, заканчивается ли исследование (понимаемое как открытие новых знаний) и в конец медицины (понимается как служение интересам пациента) обязательно конфликт, и то, как конфликт должен быть разрешен, когда он возникает, являются до сих пор открыты и досадные вопросы. Все чаще адвокаты для пациентов с серьезные хронические заболевания, такие как СПИД и рак груди, утверждают, что это часто в интересах пациентов участвовать в качестве субъектов в клинических исследовать.Эти защитники особенно озабочены обеспечением справедливого доступа к участие в исследованиях менее влиятельных в политическом отношении людей, таких как бедняки, меньшинства и женщины. Эта современная перспектива переворачивает традиционный подход к четвертому вопросу исследовательской этики, поднятому Эксперименты TBI — справедливость в выборе испытуемых.

    В больнице М. Д. Андерсона и Университете Цинциннати почти все пациенты были взяты из государственных больниц, и многие из них были афроамериканцами.В этот период было обычным делом проводить медицинские исследования на бедные и бессильные. Отчасти такая практика отражала общую социальную нечувствительность к вопросам справедливости и равного обращения. В этом случае, люди, которые были бедны, несоразмерно несли бремя сомнительных исследование, которому были подчинены их интересы как больных. В практика также отражала точку зрения, однако, что бедным людям было лучше быть пациентами в больницах, связанных с исследовательскими медицинскими школами. где они могли стать объектами исследования (а также вопрос для клинического обучения).Считалось, что такие учреждения предлагались бедным люди их лучший и, возможно, их единственный шанс получить качественное медицинское уход. В последнее время подобные рассуждения снова стали появляться в качестве ограничений для доступ к медицинской помощи — от сужения льготных программ до сужение охвата в планах управляемого медицинского обслуживания — сделали участие в исследованиях, как путь к медицинской помощи, более привлекательный. Вопрос о следует ли учитывать в обзоре «побочные преимущества» участия в исследовании Риски и потенциальные преимущества исследований сегодня остаются нерешенными.

    Эти результаты подчеркивают современный резонанс истории TBI. В вопросы, рассмотренные выше, либо сейчас не решаются, либо не решаются должным образом по регулированию; они также не охвачены четкими соглашениями или правилами профессиональная этика. Таким образом, история исследований TBI, спонсируемых правительство важно не только потому, что оно говорит нам о нашем прошлом, но и за то, как он освещает настоящее.

    Отношения между врачом и пациентом — обзор

    ОБЗОР

    Отношения между врачом и пациентом — несмотря на все давление управляемой помощи, бюрократические вмешательства и другие системные осложнения — остаются одним из самых глубоких партнерских отношений в человеческом опыте; в нем один человек открывает другому свои сокровенные заботы в надежде на исцеление. 1,2 В этих глубоко интимных отношениях, когда мы зарабатываем доверие наших пациентов, мы получаем привилегию узнавать о страхах и тревогах, которые наши пациенты, возможно, не разделяли — или никогда не поделятся — с другой живой душой; они буквально доверили нам свою жизнь и благополучие. Со своей стороны, мы надеемся привнести в эти отношения техническое мастерство, мудрость, опыт и смирение, а также наше врачебное обязательство стоять рядом и вместе с нашим пациентом, то есть не поддаваться ни малейшей степени боли, страданиям. , уродство или даже сама смерть.Мы отказываемся от собственного удовольствия, помимо профессионального удовлетворения и вознаграждения, чтобы ставить интересы наших пациентов выше собственных. Мы надеемся совместно создать исцеляющие отношения, в которых наши пациенты смогут вместе с нами понять источники страданий и варианты ухода и исцеления, а также сотрудничать с нами в построении пути к выздоровлению.

    В клинической медицине отношения между врачом и пациентом — это не просто средство оказания помощи. Скорее, это один из самых важных аспектов самого ухода.Превосходные клинические исходы — когда пациенты сообщают о высокой степени удовлетворенности, эффективно работают со своими врачами, придерживаются схем лечения, испытывают улучшения в вызывающих их беспокойство условиях и активно управляют своей жизнью для укрепления здоровья и благополучия — гораздо более вероятны. возникают в результате сотрудничества с врачами, в которых пациенты чувствуют себя услышанными, понятыми, уважаемыми и включенными в планирование лечения. 3–6 С другой стороны, плохие результаты, включая «несоблюдение» планов лечения, жалобы в надзорные органы и действия по злоупотреблению служебным положением, как правило, возникают, когда пациенты чувствуют себя неслышанными, неуважаемыми или иным образом лишенными партнерских отношений со своими врачами. 7–9 Совместная помощь не только приводит к лучшим результатам, но и более эффективна, чем неколлаборативная помощь в достижении хороших результатов. 10,11 Отношения имеют значение.

    Эффективные взаимоотношения между врачом и пациентом могут иметь большее значение для успешных результатов в психиатрии (из-за размытых границ между состояниями, от которых страдают пациенты, и самосознанием пациентов), чем в других медицинских специальностях. В психиатрии больше, чем в большинстве областей медицины, существует ощущение, что, когда пациент болен, что-то не так с человеком в целом, а не то, что этот человек «имеет» или страдает каким-то определенным заболеванием.Наш язык усугубляет это чувство личной неполноценности или неполноценности при психическом заболевании. Мы склонны говорить о «депрессии», «у меня биполярное расстройство» или «он шизофреник», как если бы это были качества человека в целом, а не состояние, с которым нужно иметь дело. Еще более обидно то, что мы иногда говорим о людях как о «пограничных» или «шизофрениках», как если бы эти ярлыки резюмировали человека в целом. Этот язык, вместе с устойчивым клеймом психических заболеваний в нашей культуре, усиливает настороженное чувство риска стыда и унижения, которое пациенты могут испытывать при любом взаимодействии врача с пациентом, 12 , и делает еще более настоятельной необходимость того, чтобы врач работал создать условия безопасности в отношениях.

    Более того, если мы стремимся совместно создать целительную среду, в которой пациент чувствует себя глубоко понятым (в качестве основы для построения пути к выздоровлению), психиатрия больше, чем, возможно, любая отрасль медицины, требует от нас внимательного отношения ко всему человеку. даже в тех областях жизни человека, которые могут казаться далекими от его основных проблем. Так много психических состояний, от которых страдают люди, имеют, помимо важных биологических аспектов, критически важный вклад от текущих отношений человека и социальной среды, от психологических проблем из прошлого, а также от духовной жизни и ориентации человека.В большинстве случаев эти психологические, социальные или духовные аспекты личности проливают жизненно важный свет на природу страдания человека и часто являются решающими союзниками в выздоровлении. В отношениях между врачом и пациентом должно быть время и пространство, чтобы знать человека в целом. 13 Оценка человека с точки зрения его биологических недугов и уязвимостей; социальные связи, поддержка и факторы стресса человека в текущее время; психологические проблемы человека из прошлого; и как человек духовно осмысливает жизнь, прожитую с предвидением смерти — эти четыре модели могут дать нам глубокое представление о личности. 14

    Agency for Healthcare Research and Quality

    Преимущества уменьшения бремени измерений, богатого клинического контекста и продольных данных сделали электронные данные, в частности данные из ИТ-систем здравоохранения, объектом растущего интереса к поддержке и измерению. процессы координации помощи по-новому. В этом отчете мы даем оценку возможности такого измерения, основанную на мнениях экспертов. Их понимание дает много оснований для оптимизма в отношении возможности измерения координации помощи с использованием электронных источников данных, хотя и сдерживается реальностью многих проблем, которые необходимо преодолеть, чтобы сделать такое измерение осуществимым.Основное наблюдение, сделанное нами в ходе бесед с этими экспертами, — это скорость, с которой меняется ИТ-ландшафт в сфере здравоохранения. Это быстрое изменение почти наверняка поможет решить многие проблемы в нынешней ИТ-среде для здоровья, но создает свою собственную проблему в прогнозировании того, что будет, а что нет в будущем. Даже рекомендации, относящиеся к возможностям краткосрочного измерения, указанные в этом отчете, могут устареть до того, как будут полностью реализованы.

    Многие из проблем, связанных с использованием данных ИТ в области здравоохранения для измерения координации помощи, выявленные участниками группы, указывают на то, что область все еще находится на ранних стадиях развития.Хотя четко определенные наборы данных и определения элементов данных, как правило, сегодня недоступны, наши обсуждения с участниками дискуссии и обзор справочных материалов позволяют предположить, что в этой области уже происходят значительные улучшения. Таким образом, возможность для разработки меры должна реагировать на эту динамическую среду и использовать ее преимущества. Даже за пределами разработки, мониторинг существующих индикаторов в свете этой среды будет иметь важное значение, поскольку новые разработки данных могут проложить путь для улучшения индикаторов.

    Наши результаты свидетельствуют о необходимости продолжения диалога с широким кругом экспертов на местном, региональном и национальном уровнях. Мы надеемся, что этот отчет послужит отправной точкой для этого обсуждения и дальнейшего определения возможностей для сосредоточения внимания на оперативных механизмах, которые важны для обеспечения скоординированной помощи, ориентированной на пациента. Измерение предлагает один из таких оперативных механизмов, но поиск того, что можно точно измерить на местном уровне, а затем сравнить на региональном или национальном уровне, чтобы стимулировать повышение производительности, — это непрерывный процесс.Богатые возможности, которые могут быть реализованы с ростом объема электронных данных, одновременно захватывают и пугают. Сосредоточение внимания на измерении процессов координации может объединить множество заинтересованных сторон в сфере здравоохранения и, в конечном итоге, реализовать эти возможности.

    Вернуться к содержанию

    Список литературы

    1. McDonald K, et al. Координация ухода. Vol. 7 из: Shojania K, McDonald K, Wachter R, Owens D, редакторы. Устранение разрыва в качестве: критический анализ стратегий повышения качества .Технический обзор 9 (подготовлен Центром доказательной практики Стэнфордского университета и UCSF по контракту 290-02-0017). Публикация AHRQ № 04 (07) -0051-7. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества. Июнь 2007 г. Доступно по адресу: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/caregap/caregap.pdf

    2. Национальный форум качества. Национальные приоритеты партнерства. Доступно по адресу: http://www.qualityforum.org/Setting_Priorities/NPP/Input_into_the_National_Quality_Strategy.aspx. По состоянию на 19 августа 2011 г.

    3. Макдональд К. и др. Атлас координации ухода (Подготовлен Стэнфордским университетом по субподряду с Battelle по контракту № 290-04-0020). Публикация AHRQ № 11-0023-EF. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества, ноябрь 2010 г. Доступно по адресу: http://www.ahrq.gov/qual/careatlas/

    4. Schultz E, et al. Проект мер по координации ухода: Технический отчет по фазе I. Договор № 290-04-0020. 15 февраля 2011г.

    5. Национальный форум качества.Предпочтительные методы и показатели эффективности для измерения и отчетности по координации медицинской помощи: консенсусный отчет. Вашингтон, округ Колумбия: Национальный форум качества, 2010 г.

    6. Хенрикс WH. «Целенаправленное использование» электронных медицинских карт и его актуальность для лабораторий и патологоанатомов. Дж. Патол Информ 2: 7.

    7. Persell SD, et al. Оценка достоверности национальных показателей качества ишемической болезни сердца с использованием электронной истории болезни. Arch Intern Med 13 ноября 2006 г .; 166 (20): 2272-2277.

    8. Baker DW, et al. Автоматический просмотр электронных медицинских карт для оценки качества помощи амбулаторным пациентам с сердечной недостаточностью. Ann Intern Med 20 февраля 2007 г .; 146 (4): 270-277.

    9. Tang PC, et al. Сравнение методологий расчета показателей качества на основе административных данных с клиническими данными из электронной системы медицинских карт: значение для показателей эффективности. J Am Med Inform Assoc январь-февраль 2007 г .; 14 (1): 10-15.

    10.Кметик К.С. и др. Исключения из амбулаторных показателей качества ишемической болезни сердца в электронных медицинских картах. Ann Intern Med 15 февраля; 154 (4): 227-234.

    11. Persell SD, et al. Изменения в производительности после внедрения многогранной системы повышения качества на основе электронных медицинских карт. Med Care Feb; 49 (2): 117-125.

    12. Миллер П., Питерс А. Базы данных требований всех плательщиков 2.0: следующая эволюция. Дарем, штат Нью-Хэмпшир: Совет APCD и Национальная ассоциация организаций данных здравоохранения.2011.

    Вернуться к содержанию
    Перейти к следующему разделу

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.