Вопрос об оплате мед услуг: Справка об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы

Разное

Содержание

Выдача Справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации

В соответствии с ч.3 п.1 ст. 219 Налогового Кодекса налогоплательщик имеет право на получение социальных налоговых вычетов:

  • в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, ему, его супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утвержденным Правительством Российской Федерации), а также в размере стоимости лекарственных препаратов для медицинского применения, назначенных им лечащим врачом и приобретаемых налогоплательщиком за счет собственных средств.
  • по дорогостоящим видам лечения в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, сумма налогового вычета принимается в размере фактически произведенных расходов.

Перечень медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 19.03.2001 N 201 «Об утверждении Перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета».

Вычет сумм оплаты стоимости медицинских услуг предоставляется налогоплательщику, если медицинские услуги оказываются в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, имеющих соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также при представлении налогоплательщиком документов, подтверждающих его фактические расходы на оказанные медицинские услуги, приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Налоговый вычет предоставляется налогоплательщику, если оплата стоимости медицинских услуг и приобретенных лекарственных препаратов для медицинского применения не были произведены за счет средств работодателей.

Социальный налоговый вычет предоставляется на основании письменного заявления налогоплательщика при подаче налоговой декларации в налоговый орган налогоплательщиком по окончании налогового периода, при наличии копии договора на лечение с приложениями и дополнительными соглашениями к нему (в случае заключения), документов, подтверждающих оплату.

Налоговый орган вправе запросить оригиналы.

ПОРЯДОК ВЫДАЧИ СПРАВКИ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В НАЛОГОВУЮ ИНСПЕКЦИЮ


Справка выдается по требованию пациента (налогоплательщика), производившего оплату медицинских услуг, оказанных ему лично, его супруге (супругу), его родителям;

Справка выдается единожды после оплаты медицинских услуг и прохождения лечения в ГАУЗ СО «СООД» за один налоговый период при наличии следующих документов:

  • Договор и кассовый чек на оплату медицинской услуги;
  • Паспорт пациента;
  • Паспорт налогоплательщика;
  • ИНН налогоплательщика;

Пациент (налогоплательщик) предоставляет комплект документов, необходимых для изготовления Справки по адресу г. Екатеринбург, ул. Соболева, 29, бухгалтерия. Понедельник –Пятница, с 09:00 до 16:00

Срок изготовления Справки составляет 1 (один) рабочий дня с момента предъявления перечня документов.

В случае утери пациентом договора/кассового чека на оплату медицинской услуги ответственное лицо за выдачу Справки формирует документ, подтверждающий оплату медицинской услуги.

Дополнительно к Справке ответственное лицо формирует дубликат договора возмездного оказания медицинских услуг на дату начала оказания пациенту платных услуг за отчетный период и копию лицензии Учреждения.

Заказать справку можно по адресу г. Екатеринбург, ул. Соболева, 29, бухгалтерия. Понедельник – Пятница, с 09:00 до 16:00 или заполнив онлайн-форму :

Как получить справку об оплате медицинских услуг

Cправка об оплате мед. услуг

В соответствии с пп. 3 п. 1 ст. 219 Налогового кодекса Российской Федерации при определении размера налоговой базы в соответствии с п. 3 ст. 210 Кодекса налогоплательщик имеет право на получение социального налогового вычета, в частности, в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, ему, его супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утвержденным Правительством Российской Федерации).

Для получения справки об оплате медицинских услуг, оказанных в наших клиниках, необходимо:

  1. Если услуга оказана непосредственно плательщику (пациенту), обратиться в клинику, в которой были оказаны услуги, лично и написать Заявление (Форма 1).

  2. Если услуга оказана супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет, плательщику лично обратиться в клинику, в которой были оказаны услуги, написать Заявление (Форма 2) и приложить копии следующих документов:

  • если пациент супруг (супруга) – копию паспорта пациента и свидетельства о браке;

  • если пациент родитель плательщика – свидетельство о рождении плательщика;

  • если пациент ребенок – свидетельство о рождении ребенка.

Срок изготовления справки об оплате медицинских услуг – 10 рабочих дней.

[email protected] Справки для бухгалтерии клиника в г. Королеве

[email protected] Справки для бухгалтерии клиника в г. Красногорске

[email protected] Справки для бухгалтерии клиника на Ленинском пр.

[email protected] Справки для бухгалтерии клиника в Мытищах

[email protected] Справки для бухгалтерии клиника в г. Троицке

[email protected] ​ Справки для бухгалтерии клиника на Варшавс­ком ш.

 Форма заявления для получения справки для пациента

 Форма заявления для получения справки за супруга / ребенка / родителя


Справка для ФНС об оплате медицинских услуг ИНВИТРО

Информация о порядке предоставления справок об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации


В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ налогоплательщик имеет право на получение социального налогового вычета в размере суммы, уплаченной им в налоговом периоде за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями ему, его супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утвержденным Правительством РФ), с учетом ограничения по сумме, установленного пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса РФ. 

Право на применение социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ, имеют все плательщики НДФЛ- получатели доходов, облагаемых по ставке 13%.

Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы РФ выдаётся по требованию налогоплательщика, производившего оплату медицинских услуг, и оформляется бесплатно. Справка оформляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ N 289, МНС РФ N БГ-3-04/256 от 25.07.2001.

Для получения справки необходимо предоставить документы, подтверждающие произведенные расходы (кассовые чеки, банковские выписки, квитанции, бланки строгой отчетности), и сообщить ФИО налогоплательщика, ИНН налогоплательщика (при его наличии). Срок подготовки справки – до 25 рабочих дней.

Если медицинские услуги оплачены налогоплательщиком для супруга (супруги), родителей или детей, необходимо дополнительно предоставить сведения о ФИО лица, которому были оказаны медицинские услуги, и степени родства с налогоплательщиком. В справке сведения указываются со слов налогоплательщика. В налоговый орган подается копия документа, подтверждающего степень родства (например, свидетельство о рождении, свидетельство о браке), налоговый орган вправе запросить оригинал документа.

Порядок оформления справки уточняйте у администраторов Медицинских офисов и по телефонам справочно-информационной службы 8 (495) 363-0-363 (для звонков из Москвы), 8 (800) 200-363-0 (для звонков из регионов, звонок по России бесплатный).

Внимание! Уважаемые пациенты! Справка установленного образца выдается только при наличии документов, подтверждающих произведённые расходы. Обращаем Ваше внимание, утерянные, выцветшие кассовые чеки не восстанавливаются.

Справка для налогового вычета

Как получить Социальный налоговый вычет за оплаченные медицинские услуги

Право на применение социального налогового вычета имеют все плательщики НДФЛ-получатели доходов, облагаемых по ставке 13% ( пункт 3 статьи 210 НК РФ).

Согласно пп.3 п.1 ст.219 НК РФ, Социальный налоговый вычет предоставляется Налогоплательщику за  медицинские услуги, оплаченные и полученные самим налогоплательщиком , его законному супругу (законной супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утвержденным Правительством Российской Федерации), а также в размере стоимости лекарственных препаратов для медицинского применения, назначенных им лечащим врачом и приобретаемых налогоплательщиком за счет собственных средств.         

Для получения указанного вычета необходимо подать в налоговую инспекцию по месту жительства декларацию 3-НДФЛ вместе с заявлением на социальный вычет. К декларации необходимо приложить подтверждающие документы: 

  • справки о доходах по форме 2-НДФЛ,  
  • копии договора на лечение,  
  • копии квитанций об оплате,  
  • оригинал справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы (оформляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ N 289, МНС РФ N БГ-3-04/256 от 25.07.2001),  
  • если социальный налоговый вычет заявляется в отношении расходов на лечение детей, супруга (супруги), своих родителей, то также представляется копия документа, подтверждающего родственные отношения: свидетельства о браке, свидетельства о рождении налогоплательщика, свидетельство о рождении ребенка,  
  • копию лицензии медучреждения (при необходимости ее можно взять на сайте медицинской организации). 

Наша лицензия размещена здесь >>

ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ СПРАВКИ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ГАУЗ СО«ОДКБ» НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКУ НЕОБХОДИМО ПРЕДЪЯВИТЬ:

1.Оригинал паспорта налогоплательщика
2.Оригиналы договоров на оказание медицинских услуг

Договор на оказание медицинских услуг обязательно должен быть оформлен на налогоплательщика, который планирует получить налоговый вычет, и оплатившего услуги:
-за себя,
-за супруга(гу), находящегося(щуюся) в зарегистрированном браке,
-за своих родителей (но не родителей супруга),
-за своих детей в возрасте до 18 лет.
ДОГОВОР НЕ ИСПРАВЛЯЕТСЯ И НЕ ПЕРЕОФОРМЛЯЕТСЯ.
СПРАВКА НЕ ВЫДАЕТСЯ, если медицинские услуги оплачивает плательщик, являющийся сестрой, братом, свекровью, тестем, гражданским мужем или родителем ребенка старше 18 лет и т.д.

3.Оригиналы кассовых чеков

Кассовые чеки об оплате медицинских услуг являются единственным документом,подтверждающим факт оплаты в конце налогового периода. Пожалуйста, сохраняйте чеки!
ЧЕКИ НЕ ВОССТАНАВЛИВАЮТСЯ. При оплате банковской картой через терминал карта должна принадлежать налогоплательщику, который указан в договоре на оказание медицинских услуг, и предъявляется им лично.

Получить справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы может НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИК,
обратившись в ГАУЗ СО «ОДКБ»:
понедельник – пятница, 08:00 – 17:00
суббота 08:00 — 15:00

г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, 32, здание Поликлиники, 1 этаж
регистратура платных услуг

В случае удаленного проживания налогоплательщика сканированная копия Справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы может быть направлена на электронную почту.
Для этого необходимо отсканировать и направить на электронную почту [email protected] полный пакет документов, перечисленных выше и Заявление ( скачать тут >> )

Порядок оплаты медицинских услуг | ЛораК

После заключения договора на оказание платных медицинских услуг, заказчик производит оплату стоимости этих услуг до оказания медицинской помощи в кассу лаборатории.

На предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по требованию потребителя (заказчика) или исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора.

В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика).

Без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.

В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы.

В случае отказа потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом потребитель (заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

Потребитель (заказчик) обязан оплатить предоставленную исполнителем медицинскую услугу в сроки и в порядке, которые определены договором.

Потребителю (заказчику) в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).

Исполнителем после исполнения договора выдаются потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

Заключение договора добровольного медицинского страхования и оплата медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с указанным договором, осуществляются в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Оплата медицинских услуг

Оплату медицинских услуг возможно произвести следующим образом:

Оплата консультаций через терминал и мобильное приложение СБЕРБАНКА

  1. Выберите вид оплаты — Платежи наличными или Пластиковой картой.
  2. В открывшемся меню выберите — Поиск услуг и организаций.
  3. В поле поиска введите — Филатова
  4. В ниспадающем меню выберите — ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова
  5. На странице ФИО —
    введите свою фамилию
    .
  6. На станице » Проверьте данные платежа» — нажимаете ДАЛЕЕ
  7. На странице «Назначение платежа «- Консультация врача Ф.И.О. (обязательно) или название той услуги, за которую проводится платеж.
  8. Страницу ИИН (при наличии) не заполняете — нажимаете ДАЛЕЕ
  9. ОКТМО — 45380000
  10. КБК — 05400000000131131022
  11. Вид документа — выбираете документ (например паспорт)
  12. Номер документа — вводите номер и серию паспорта 10 цифр.
  13. Проверьте данные платежа — нажимаете ДАЛЕЕ
  14. Сумма платежа — указываете требуемую сумму — нажимаете ДАЛЕЕ
  15. Платеж подготовлен.

Обратите внимание! При оплате наличными аппарат сдачу не выдает!
Сдача зачисляется на указанный вами номер мобильного телефона.

При проведение мобильных платежей Банком взымается комиссия!

По завершению оплаты получить чек (при оплате через терминал) или сохранить на смартфоне чек об оплате (при оплате через мобильное приложение).

Подтверждающий оплату документ предъявить врачу.

При отсутствии подтверждения оплаты услуга оказана не будет!

ВНИМАНИЕ! При любой форме оплаты с Вами должен быть заключен договор на оказание платных медицинских услуг и заведена медицинская документация!





Сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты

Порядок и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с программой и территориальной программой

  • Доводим до сведения желающих заключить договор на оказание платных медицинских услуг о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов в медицинских организациях, участвующих в реализации вышеуказанной программы, в том числе Территориальной программы Обязательного медицинского страхования* в организациях, определенных в соответствии с реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
  • Постановление Правительства Удмуртской Республики № 575 от от 29 декабря 2018года «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»

Программа государственной гарантии РФ.pdf

Территориальная программа УР 2019.pdf

Сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты

  • Медицинские услуги оказывается пациентам в соответствии с требованиями норм действующего законодательства, в том числе в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Гражданским кодексом РФ.
  • При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться действующие порядки оказания медицинской помощи.
  • Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
  • Стоимость медицинских услуг определяется на основании действующего Прейскуранта медицинской организации, который утверждается руководителем. Цена на платные медицинские услуги должна быть выражена в рублях.
  • По решению руководителя медицинской организации может применяться бонусная система или система скидок. О применении той или иной системы на сайте размещается информация.
  • Оплата медицинских услуг производится путем безналичных расчетов через учреждения банков (при наличии технической возможности на момент оплаты услуги) или путем внесения наличных денег непосредственно в кассу медицинской организации с выдачей пациенту документа, подтверждающего оплату (кассового чека или документа, оформленного на бланке строгой отчетности, приравненного к кассовому чеку).
  • По требованию лица, оплатившего услуги, Медицинская организация обязана выдать справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации установленной формы. Такая справка выдаётся медицинской организацией в течение 10 дней с момента обращения пациента.

9 вопросов, которые следует задать перед оплатой любого медицинского счета

Одно пребывание в больнице может привести к огромному количеству счетов, покрывающих ряд услуг и поставщиков. Некоторые утверждения могут содержать скудные детали для оправдания обвинений, в то время как другие могут включать описания или коды, которые не имеют большого смысла для обычного человека.

СВЯЗАННЫЙ СОДЕРЖАНИЕ

Основная проблема заключается в том, что большинство медицинских систем выставления счетов были разработаны с расчетом на сторонних плательщиков, таких как страховые компании.«О пациенте действительно думали позже», — сказал Кент Иванов, генеральный директор и соучредитель VisitPay, системы медицинского биллинга, которая объединяет счета и предоставляет единый отчет каждый месяц для всех членов семьи.

В то время как такие службы, как VisitPay, работают над тем, чтобы демистифицировать процесс выставления счетов для потребителей, многие пациенты продолжают получать по почте запутанные заявления. Перед оплатой любого медицинского счета задайте себе следующие вопросы:

  • Нужен ли мне подробный счет?
  • Признаю ли я все обвинения?
  • Даты и поставщики верны?
  • Сколько лет счету?
  • Есть ли красные флажки, указывающие на то, что это мошенничество с медицинским выставлением счетов?
  • Правильно ли выставлен счет по моей страховке?
  • Мне выставили счет за внесетевого провайдера?
  • Это счет за тест на COVID-19?
  • Могу ли я договориться о балансе?

Нужен ли мне детализированный счет?

Некоторые поставщики услуг присылают счета, в которых указана общая сумма и немного больше.В то время как дополнительные подробности, вероятно, не нужны, если счет выставлен на разовое посещение офиса, сложные процедуры, которые сопровождаются дорогой ценой, заслуживают более внимательного рассмотрения.

«Попросите подробный счет для существенного счета или когда он больше, чем ожидалось», — говорит Дэвид Виверо, генеральный директор и соучредитель Amino, платформы финансового благополучия в сфере здравоохранения, которую работодатели могут интегрировать в свои льготы по охране здоровья на рабочем месте.

Некоторые провайдеры упрощают получение этих сведений. «Если у вас есть электронный счет, вы можете щелкнуть по нему и просмотреть подробные сведения.»- говорит Флориан Отто, соучредитель и генеральный директор Cedar, платформы, которая предоставляет услуги по выставлению счетов за медицинские услуги. Однако, если вы получите бумажные выписки, вам нужно будет позвонить своему поставщику, чтобы запросить подробное описание.

Признаю ли я все расходы ?

После того, как у вас будет подробный счет, проверьте все, что указано, чтобы убедиться, что оно соответствует вашим записям или воспоминаниям о полученном вами лечении. «Пациенты не должны принимать ничего, что либо неправильно, либо они не понимают», — говорит Отто.

С любыми вопросами обращайтесь в отдел биллинга вашего провайдера. Если вам необходимо оспорить счет, также обратитесь к своему страховщику. У них может быть персонал, который может помочь в решении проблем с выставлением счетов.

Правильно указаны даты и поставщики?

Помимо самих сборов, еще раз проверьте даты и перечисленные провайдеры. «Больница будет взимать плату за каждый раз, когда кто-то заглядывает в вашу палату», — говорит Шарона Хоффман, профессор права и биоэтики в Университете Кейс Вестерн Резерв в Кливленде, штат Огайо.

Если вы не посетили специалиста в определенный день, возможно, вы платите больше, чем необходимо. Свяжитесь с отделом выставления счетов, чтобы оспорить любую плату за обслуживание, которое, по вашему мнению, вы не получили.

Есть ли красные флажки, указывающие на то, что это мошенничество с выставлением счетов за медицинские услуги?

Большинство проблем с выставлением счетов является результатом человеческой ошибки. «Часто мы жертвы честных ошибок», — говорит Виверо. Тем не менее, вам нужно следить за мошенничеством с медицинскими счетами.

Некоторые мошенники могут отправлять счета, которые выглядят законными, но предназначены для фальшивых услуг.Это одна из причин, по которой нужно внимательно проверять даты и имена провайдеров. Другими тревожными флажками могут быть незнакомый платежный адрес, запросы на конфиденциальную информацию, такую ​​как номер социального страхования, или телефонные звонки, утверждающие, что они принадлежат Medicare. Подобно тому, как IRS не звонит людям, представители Medicare обычно не связываются с пациентами по телефону.

Сколько лет векселю?

Доставка счета за медицинские услуги в ваш почтовый ящик может занять больше времени, чем вы думаете. «Чем дольше поставщик ждет, тем больше вероятность, что он выставит счет вашему страховщику», — говорит Виверо.Ожидая, ваша франшиза будет более вероятна, что означает, что страховая компания выплатит всю сумму, и поставщику не нужно будет получать оплату от пациента.

Многие страховщики требуют, чтобы поставщики своевременно выставляли им счета, но, по словам Иванова, это может занять до 12 месяцев. Затем, как только счет будет отправлен страховщику, поставщики медицинских услуг должны дождаться платежа, прежде чем выставить пациенту счет на остаток.

Нет ничего необычного в том, что пациент получает счет за несколько месяцев, а поставщики часто делают это до истечения срока давности, чтобы взыскать непогашенный долг.«Это может быть шесть или семь лет в зависимости от закона штата», — говорит Иванов.

Правильно ли выставлен счет по моей страховке?

Если счет превышает ожидаемый, убедитесь, что ваш страховщик выставил счет правильно. «Иногда счет в прямом смысле неверен, (и) это может быть проблемой со страховкой», — говорит Отто.

Сравните подробный отчет с Разъяснением льгот, предоставленным вашей страховой компанией, чтобы убедиться, что им выставлены счета за те же услуги. Если услуга указана в вашей выписке, но не указана в Разъяснении льгот, обратитесь к своему поставщику услуг и попросите выставить счет вашему страховщику.

Получал ли я счет за поставщика услуг вне сети?

Неожиданное выставление счетов, или выставление счетов сальдо, происходит, когда пациент полагает, что получает помощь от поставщика внутри сети, но медицинский работник или учреждение фактически находится вне сети. Например, человек может быть госпитализирован в больницу, входящую в сеть, но специалист, предоставляющий услуги, не является частью сети. В результате страховщик может отказаться покрывать часть или все свои расходы.

«Некоторые штаты пытались принять меры против (неожиданных законопроектов)», — говорит Хоффман.Если вы получите один из этих счетов, обратитесь в страховую комиссию вашего штата, чтобы определить, какие средства защиты прав потребителей доступны в вашем районе, если таковые имеются.

Это счет за тест на COVID-19?

Страховое покрытие для тестирования на COVID-19 изменилось в последние месяцы. «Я думаю, что они были довольно либеральными в первые три месяца пандемии», — говорит Иванов. В то время страховые компании, возможно, покрывали все расходы на тестирование вируса COVID-19 и антител.

Однако с тех пор некоторые страховщики ужесточили свои правила и будут покрывать страхование только в случае предварительного разрешения или при других определенных обстоятельствах. Если вас попросили оплатить тестирование на COVID-19, подтвердите, что ваш счет был обработан в соответствии с политикой покрытия вашей страховой компании на момент тестирования.

Могу ли я договориться о балансе?

Не думайте, что вам нужно заплатить всю сумму, указанную в счете. «По крайней мере, попробуйте договориться с провайдерами», — говорит Виверо.Он отмечает, что показатели сбора в больницах невелики, особенно при посещении отделений неотложной помощи, и поставщики медицинских услуг могут быть рады предложить скидку в обмен на оплату наличными.

Если вы все же обсуждаете счет, обязательно получите письменное согласие. Еще лучше, если вы решите договориться о цене перед выборной процедурой, поскольку именно тогда у вас есть наибольшие рычаги для обеспечения сниженной ставки.

Мы все хотим, чтобы здравоохранение стоило намного дешевле, но мы задаем неправильный вопрос | Джо Флауэр

Представьте себе: здравоохранение — вся система — за половину меньше.Лучше, эффективнее. Без нормирования. Все вошли.

Потому что мы все этого хотим. И потому что мы можем. Это можно сделать. Позвольте мне рассказать вам, как это сделать.

Я инсайдер отрасли, освещаю отрасль уже 37 лет, публикую миллионы слов в отраслевых публикациях, выступаю на сотнях отраслевых конференций, пишу книги, консультирую всех из Всемирной организации здравоохранения ООН, Министерства обороны, и Центры по контролю за заболеваниями при правительствах по всему миру, возможно, в вашу местную больницу, вашего врача, ваш план медицинского страхования.

Экономические основы здравоохранения в Соединенных Штатах уникальны, удивительно сложны, многослойны и непрозрачны. Чтобы понять их, требуется много работы и времени, работы и времени, которые сделали немногие из экспертов, высказывающих мнение о здравоохранении на телевидении. Как только вы их поймете, вам потребуется серьезная независимость, большая злобная полоса и, возможно, небольшое желание карьерной смерти, чтобы публично говорить о том, как отрасль, которая платит вам гонорары за выступления и консультации, должна, может и должна стремиться зарабатывать вдвое меньше. много денег.Что ж, мне в этом году исполняется 67 лет, и я чертовски капризничаю, так что пошли.

Мы снова вернулись в клетку борьбы за здравоохранение в Конгрессе. Но во всех этих драках мы спорим только по одному вопросу: кто платит? Правительство, ваш работодатель, вы? Другой ответ на этот вопрос по-другому распределит боль, но не уменьшит ее вдвое.

Есть и другие вопросы, ответы на которые могут помочь нам, например:

  • Кому мы платим?
  • Как мы им платим?
  • За что именно мы платим?

Потому что то, как мы платим сейчас, неизбежно подталкивает нас к тому, чтобы платить слишком много, недостаточно и за то, что нам даже не нужно.

Несколько фактов, старомодного безальтернативного типа:

  • Стоимость: Здравоохранение в США в целом обходится нам примерно в 3,4 триллиона долларов в год. Да, это «триллион» с буквой «Т». Если бы здравоохранение в США было отдельной страной, она была бы пятой по величине экономикой в ​​мире.
  • Отходы: Около трети этого количества тратится на тесты, процедуры и устройства, которые нам действительно не нужны, которые не помогают и даже вредят нам. Это консервативная оценка ряда экспертных анализов, основанная на мнениях врачей об их специальностях.Некоторые анализы говорят больше: некоторые говорят, что половина. Даже эта консервативная оценка (одна треть) вызывает большое удивление: более 1,2 триллиона долларов в год, что примерно вдвое превышает весь военный бюджет США, выброшены на ветер.
  • Цены: Цены ореховые. Это не только фармацевтика. По всем направлениям, от устройств до процедур, от платы за больничную палату до имплантатов и диагностических тестов, цены, которые фактически уплачиваются в США, в три, пять, 10 раз выше, чем в других странах с развитой медициной, таких как Франция, Германия и США.K.
  • Стоимость: В отличие от любого другого бизнеса, цены в здравоохранении не имеют отношения к стоимости. Если вы заплатите 50 000 долларов за машину, велики шансы, что вы получите машину получше, чем если бы вы заплатили 15 000 долларов. Если вы заплатите 2200 или 4500 долларов за МРТ, вряд ли вы получите лучший результат МРТ, чем если бы вы заплатили 730 или 420 долларов. (Да, это реальные цены, все с одного и того же местного рынка.)
  • Вариант: В отличие от любого другого бизнеса, цены в сфере здравоохранения не связаны с затратами производителя.Никто. Как вы можете сказать? Я имею в виду, помимо ценника в 600 долларов за 69-центовую бутылку стерильной воды с чайной ложкой соли, которая помечена как «солевой раствор» в медицинском счете? (Да, это тоже настоящие цены.) Вы можете сказать это по безумным колебаниям. Цена на вашу таблетку, процедуру или тест может быть в три, пять или даже 12 раз дороже, чем цена, уплачиваемая в каком-нибудь другом городе страны, в каком-либо другом учреждении в городе, даже для человека через холл. Попробуйте это в любом другом деле.А еще лучше позвоните мне: у меня есть Ford F-150 10-летней давности, который я могу продать вам за 75 000 долларов.
  • Неэффективность: Мы оказываем медицинскую помощь самым неэффективным из возможных способов, ожидая, пока люди не появятся в отделении неотложной помощи с полностью вышедшим из-под контроля диабетом, проблемами с сердцем или эмфиземой, где лечение будет стоить в 10 раз дороже, чем это было бы. если бы мы сначала связались с ними, чтобы помочь им избежать серьезного кризиса со здоровьем. (И нет, это не часть 1/3 отходов. Это еще не все.)

Так кто здесь болван? Мы платим смешные цены за то, что нам не обязательно доставлять самым неэффективным способом.

Почему они так с нами поступают? Потому что мы им платим.

Подождите, это важно. В этом суть проблемы. От врачей до больниц и лабораторий, производителей устройств и всех, кого мы хотим винить, они не завышают цены и не продают нам то, что нам не нужно, потому что они жадные и злые люди. Они делают это, потому что мы говорим им об этом самым ясным языком: деньгами.Каждая неэффективность, каждый ненужный тест, каждая дополнительная бутылка физиологического раствора означают больше денег. И они могут решить, что входит в список того, что необходимо, при условии, что можно утверждать, что это соответствует диагностическому коду.

Это называется «платное лекарство»: мы платим плату за каждую услугу, за каждый препарат, за каждый тест. На все есть свой код. Нет стандартных цен или даже ценовых диапазонов. Все это постоянно и постоянно обсуждается в рамках всей системы с планами медицинского страхования, работодателями, даже с программами Medicare и Medicaid.

Мы платим им за это, и платежная система этого требует. Представьте себе больничную систему, которая прилагает все усилия для обеспечения здоровья и оказания медицинской помощи наименее дорогостоящим и наиболее эффективным способом, которая взимает с вас 1 доллар за бутылку соленой воды за 69 центов, которая устраняет все ненужные тесты и бесполезные процедуры, из-за которых персонал и наличными, чтобы помочь вам предотвратить диабет или управлять им, вместо того, чтобы ждать, пока вы не дойдете до диабетического шока. Если бы он делал все это, не обращая внимания на то, как ему платят, он скоро закрывал бы свои двери брюхом вверх и обанкротился.Коммерческий или некоммерческий не имеет большого значения.

Если мы хотим, чтобы они действовали по-другому, мы должны платить им по-другому.

Но подождите, разве это не единственный способ заплатить? Потому что, знаете, медицина сложна, каждый организм индивидуален, каждая болезнь уникальна.

Собственно, нет. Не существует другого идеального способа оплаты всего медицинского обслуживания, но есть множество других способов оплаты. Мы можем платить за результаты, мы можем платить за пакеты услуг, мы можем оплачивать подписку на все виды первичной медико-санитарной помощи или все услуги по лечению диабета или особое внимание при множественных хронических заболеваниях, и так далее, список альтернативных способов оплаты медицинских услуг очень длинный. и богатый.

Сейчас есть хирургические центры, которые, как Макдональдс, завышают цены, и они могут доказать свое качество. Существуют больничные системы, которые дадут вам гарантию на вашу операцию: мы сделаем все правильно или устраним проблему бесплатно.

Посмотрите: вы попали в аварию и отнесете помятое крыло в автомастерскую. Каждое крыло мнется по-разному, может быть, замешана рама, может быть, нужно заменить хромированную полосу и все такое. Так что стандартной цены на «мятое крыло» нет.Но это не первое скомканное крыло, которое когда-либо видел кузовной мастерской. Это, наверное, 10-тысячный. Они очень хорошо знают, как это исправить и во сколько им обойдется работа. Вы платите за каждую банку Bondo, каждый диск наждачной бумаги, каждую минуту пребывания в покрасочной кабине? Нет. Они выпишут вам оценку всего, от диагностики до реабилитации. Возвращайся в следующий четверг, и он будет как новенький. Это комплексный результат. Это способ ведения бизнеса автомастерской, ее бизнес-модель.

В настоящее время возникают новые бизнес-модели, возникающие в сфере здравоохранения (такие как справочные цены, медицинский туризм, центры передового опыта, «Голубой выбор» и другие варианты планов медицинского страхования), которые заставляют больницы и хирургические центры конкурировать по цене и качеству за определенные пакеты. как новое бедро или переоборудованное сердце.

Здравоохранение — это обширный рынок с множеством разных клиентов в разных финансовых ситуациях, на разных этапах жизни, разных полов, разных потребностей, разных ресурсов, но мы каким-то образом решили, что почти на всем этом огромном рынке должны быть только одна бизнес-модель: плата за обслуживание на основе диагностического кода.Измените это, и все уравнение изменится. Это называется инновационной бизнес-моделью. Если мы найдем способы платить за то, что мы хотим и в чем нуждаемся, а не за то, что они накапливают в счетах, они найдут способы предоставить нам то, что мы хотим и в чем нуждаемся, по разумным ценам. Это называется изменением стимулов.

Это пирог в небе? Нет, это уже происходит, но медленно и незаметно для всех, кроме политиков, аналитиков и футуристов вроде меня. Промышленность это признает. Каждый в отрасли здравоохранения узнает фразу «объем, который нужно оценить», потому что это девиз движения, которое медленно развивалось в течение десятилетия.Это сокращение от: «Нам нужно перестать зарабатывать деньги в зависимости от объема — за сколько предметов в списке мы можем взимать плату по количеству случаев — и вместо этого зарабатывать деньги на том, сколько реальной ценности, сколько реального здоровья мы можем доставить. . »

Самофинансируемые работодатели, профсоюзы, пенсионные планы и племена внедряются в программы, которые по-разному платят за здравоохранение с использованием справочных цен, комплексных цен, местных клиник, медицинского туризма, первичной медицинской помощи с прямой оплатой, мгновенных цифровых документов, коллективного обслуживания, специального ухода для тех, кто больше всего в этом нуждается, всевозможные вещи.В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании в центрах услуг Medicare и Medicaid был создан Центр инноваций, и правительство постепенно подталкивает всю систему к программам «ценности».

Так почему этого еще не произошло? Почему нас еще нет?

Потому что это сложно, это другое и больно. И есть переломный момент, переломный момент, до которого мы еще не дошли.

Очень трудно ослабить хватку бизнес-модели, пока она оплачивает счета.Мы построили этот город за плату за услуги, эти сверкающие башни, эти огромные комплексы, эти умопомрачительные уровни мастерства и непостижимые технологии. Чтобы перейти на другую бизнес-модель, необходимо, чтобы каждый в секторе здравоохранения изменил свои методы работы: от клинических методов до потоков доходов и организационных моделей, от физических заводов до накопления капитала — и так далее. И это все неизведанная территория, а люди, которые управляют этими системами, еще не сделали этого и имеют мало опыта.Это гарантированно станет концом для некоторых учреждений, многих профессий, многих компаний.

До сих пор государственные программы «от объема к стоимости» или «оплаты на основе стоимости» носили поэтапный характер. Обычно они добавляют бонусные выплаты к базовой системе, если вы поступаете правильно, или сокращаете выплаты на несколько процентных пунктов, если вы этого не делаете. Мой коллега, футуролог по здоровью Ян Моррисон, называет эти программы «платой за услуги с уловками». Они принципиально не меняют бизнес-модель.

Частные плательщики, такие как работодатели, только постепенно становились более требовательными, неуверенными в своей власти и статусе как движущих сил изменений в этой огромной и традиционно стабильной отрасли.Такие системы, как Kaiser, которые имеют бизнес-модель, основанную на ценностях (так что они действительно лучше в финансовом отношении, если они могут поддерживать вас в хорошем состоянии), по-прежнему должны конкурировать в системе, где базовая стоимость всего, что им нужно, от зарплаты врачей до катетеров, составляет установлен на раздутом рынке платы за услуги. Так что движение идет медленно, и мы еще не достигли переломного момента.

Это не либертарианский аргумент о том, что каждый должен просто оплачивать свое медицинское обслуживание из собственного кармана и позволить «свободному рынку» решать.Риски слишком высоки, и мы ужасно плохо оцениваем этот риск, финансовый или медицинский. Все мы, даже ваш врач, даже я. Рак может стоить миллионы. Черт возьми, тяжелая инфекция желудка, из-за которой вы лежите в больнице на 10 дней, легко может стоить вам 600000 долларов. Билл Гейтс или Уоррен Баффет могут себе это позволить, а мы с вами — нет.

Нам нужна страховка, чтобы распределять этот риск не только между отдельными людьми, но и между возрастными группами, по экономическим уровням, а также между теми, кто в настоящее время здоров, и теми, кто болен.Чтобы это вообще работало, страхование должно быть распространено на всех, даже на тех, кто думает, что им это не нужно или которые не могут себе это позволить. Вы водите машину, у вас должна быть страховка, даже если вы действительно безопасный водитель. Вы покупаете дом, у вас должна быть страховка от пожара, даже если средний дом никогда не сгорит. Вы владеете человеческим телом и управляете им, то же самое, хотя в среднем вам совсем не нужны лекарства.

Если мы хотим иметь страховку для всех, нам необходимо субсидировать ее для тех, кто имеет низкие доходы — и это не имеет никакого отношения к тому, «заслуживают» ли они помощи, или даже к тому, является ли здравоохранение правом.Речь идет о максимально возможном распределении цены универсального человеческого риска на людей. В то же время такие субсидии должны предоставляться таким образом, чтобы люди чувствовали, что они тратят свои собственные деньги, что они заинтересованы в том, чтобы тратить их с умом. Сделать это непросто, но можно.

Это также не обязательно аргумент в пользу системы единого плательщика. Единый плательщик сам по себе проблему не решит. Это совершенно не меняет стимулов. Это просто меняет того, кто выписывает чек.Больше всего системе нужны агрессивные клиенты, люди и организации, которые делают выбор, используя свои собственные деньги (или что-то подобное), чтобы заплатить за то, что им действительно нужно. Это вызывает конкуренцию между поставщиками медицинских услуг, что снижает цены. Это означает, что системе необходимо разнообразие, множество разных способов оплаты для множества разных клиентов. Если мы сможем понять, как это сделать в системе с одним плательщиком, тогда мы поговорим.

Очевидно, что конечный клиент в сфере здравоохранения — это человек, поскольку медицина занимается лечением тела, а у нас есть только один клиент.Но риск слишком велик на индивидуальном уровне, а кредитное плечо слишком мало.

Таким образом, работодатели, пенсионные планы и специализированные некоммерческие программы взаимного медицинского страхования, интересы которых действительно совпадают с интересами их сотрудников или членов, могут выступать в качестве доверенных лиц. Они могут заставить поставщиков медицинских услуг (больничные системы, медицинские группы, лаборатории, клиники) конкурировать за свой бизнес по цене и качеству. Они могут отказаться платить за вещи, которые, как показывает рецензируемая медицинская литература, не нужны.Они могут заплатить за улучшение вашего здоровья, а не только за устранение проблем со здоровьем. Они могут помочь своим членам и сотрудникам стать яростными потребителями медицинских услуг с помощью информации и тщательно продуманных стимулов.

Вот один пример стимула: плательщик говорит своим членам: «Вам нужно новое колено? Отлично, хорошо. Вот все качественные места, которые можно сделать в вашем районе. Вы можете выбрать любой, который вам нравится. Но вот список высококачественных мест в вашем районе, где это можно сделать по так называемой «справочной цене» или даже дешевле.Выберите одно из этих мест, и мы оплатим все, от диагностики до реабилитации. Вы можете выбрать место с более высокой ценой, если хотите, но вам придется заплатить разницу самостоятельно ». При использовании справочных цен сотрудник или участник вместе с плательщиком становятся яростным и требовательным покупателем, и цены на все, что обращаются таким образом, резко падают.

Как плательщики, так и частные лица, будучи жесткими клиентами, могут вынудить поставщиков медицинских услуг, в свою очередь, стать непримиримыми клиентами своих поставщиков, вынуждая оптовых фармацевтических продавцов и производителей устройств делать ставки на получение своего бизнеса.«За этот коленный имплант, за который вы просите нас заплатить 21 000 долларов? Мы видим, что вы продаете его в Бельгии за 7000 долларов. Так что мы заплатим 7000 долларов или поедем в другое место ». «Ценовые сигналы», генерируемые яростными покупателями, разносятся по всей системе.

«Здравоохранение для половины» для большинства людей звучит как автовокзал компании Greyhound со стетоскопами, как операции на блошином рынке и центры родовспоможения. Как это ни парадоксально, но скудная и прозрачная система, обслуживающая самых жестких клиентов всех типов, будет ощущать как раз противоположное, предлагая больше ухода, даже то, что может показаться щедрым, но на более раннем этапе болезни или более удобно.Это может означать, что клиника по соседству с вашим местом работы, предлагающая частный уход без дополнительной оплаты, без доплаты, даже если вы позаботитесь о ваших фармацевтических препаратах, или вы можете пойти в другое место к другому врачу, который вам больше нравится, но вы должны запланировать это и заплатить доплату за посещение. Почему поставщики услуг сделают медицинское обслуживание таким удобным и индивидуальным? Потому что, если им платят за то, чтобы они несли ответственность за ваше здоровье, это стоит дополнительных усилий и вложений, чтобы вовремя выявить заболевание, пока оно не стало дорогостоящим.

Это может означать, что, когда ваш врач говорит, что вам нужна МРТ на этой травме, вы берете свой смартфон, чтобы провести мгновенный спотовый аукцион, который позволяет местным высококачественным центрам визуализации делать ставки на бизнес, если они смогут сделать это в следующий раз. три часа. Это может означать, что если у вас слабое здоровье или у вас несколько хронических заболеваний, ваша медсестра будет постоянно наблюдать за вами с помощью носимых устройств и посещать вас при необходимости или раз в неделю, чтобы помочь вам оставаться в тонусе. Это может означать, что ваша система здравоохранения не так быстро порекомендует новое колено и вместо этого предложит попробовать интенсивную физиотерапию, легкие упражнения и обезболивающие, чтобы сначала посмотреть, может ли это решить проблему (совет профессионала: часто бывает).

Изменение фундаментальной бизнес-модели большей части здравоохранения будет трудным и болезненным для отрасли. Но если мы посмотрим на другие страны и спросим: «Почему их системы стоят намного меньше, чем наши? Почему мы не можем получить то, что хотим и в чем нуждаемся, по цене, которую все можем себе позволить? » — вот ответ.

Измените то, как мы платим за здравоохранение, а не только то, кто платит, и мы сможем перестроить систему, чтобы она была в то же время лучше и намного дешевле.

Джо Флауэр — независимый аналитик и футурист в области здравоохранения, http: // www.ImagineWhatif.com. Его последняя книга — Как получить то, за что мы платим: Справочник для революционеров.

Примечание с данными: проблемы американцев с расходами на здравоохранение

Стоимость медицинского обслуживания влияет на все аспекты системы здравоохранения США. Он доминирует в политических дискуссиях о здравоохранении, влияет на решения о страховом покрытии и занимает первое место среди причин, вызывающих беспокойство американцев. Он также играет важную роль в впечатлениях пациентов от решений о том, получать или не получать медицинскую помощь, до последствий медицинских счетов после получения помощи.Эта записка с данными обобщает результаты последнего опроса Kaiser Family Foundation, посвященного опыту и беспокойству населения по поводу расходов на здравоохранение. Основные выводы:

  • Затраты на здравоохранение доминируют в общественных и личных обсуждениях вопросов здравоохранения. Американцы постоянно ставят расходы на здравоохранение на первое место в своем списке, когда речь идет о проблемах здравоохранения, которые они хотят, чтобы правительство решило и о которых говорили политические кандидаты, и недавний опрос KFF показывает, что расходы на здравоохранение теперь занимают отдельный уровень в рейтинге. общественный список насущных проблем здравоохранения.Расходы на здравоохранение также возглавляют список домашних расходов, которые общественность беспокоит.
  • Некоторые застрахованные взрослые сообщают о трудностях с оплатой текущих расходов на медицинское страхование. В то время как большинство из тех, кто имеет медицинское страхование, сообщают, что им легко («очень легко» или «несколько легко» позволить себе оплачивать обычные расходы на медицинское страхование, такие как страховые взносы и франшизы, некоторые застрахованные взрослые (по крайней мере, четверть ) говорят, что им сложно позволить себе эти рутинные расходы.Фактически, треть (34 процента) взрослых застрахованных говорят, что им «очень трудно» или «несколько сложно» позволить себе оплатить свою франшизу.

    Затраты могут быть непомерно высокими для американцев, ищущих или придерживающихся медицинских или стоматологических услуг. Половина взрослого населения США за последний год заявили, что они или член семьи откладывали или пропускали лечение — или полагались на альтернативное лечение — из-за затрат.

  • Из-за расходов на здравоохранение люди не могут получить необходимую помощь или выписать рецепты. Половина взрослых в США говорят, что они или члены их семьи откладывали или пропускали какую-либо медицинскую или стоматологическую помощь или полагались на альтернативное лечение в прошлом году из-за высокой стоимости, и примерно каждый восьмой говорит, что их состояние здоровья ухудшилось из-за результат. Трое из десяти взрослых (29 процентов) также сообщают, что не принимали лекарства по назначению в какой-то момент в прошлом году из-за их стоимости.
  • Трудности с оплатой медицинских счетов могут иметь серьезные последствия для U.Семьи С. Около четверти взрослого населения США (26 процентов) говорят, что они или член семьи имели проблемы с оплатой медицинских счетов в прошлом году, и около половины этой группы (12 процентов всех американцев) говорят, что счета оказали большое влияние на их семья. Проблемы со счетами за медицинские услуги также непропорционально затрагивают более больные группы населения, такие как люди, живущие в семьях с серьезным заболеванием.
  • Лица, имеющие страховое покрытие, спонсируемое работодателем, не защищены от проблем, связанных с расходами на медицинское обслуживание. Многие проблемы, связанные со стоимостью медицинского страхования и услуг в этой стране, часто связаны с долей населения, которое не застраховано или покупает собственное страхование. Тем не менее, опрос KFF показывает, что даже люди со страховкой, спонсируемой работодателем, особенно те, кто имеет планы с высокой франшизой, испытывают трудности с предоставлением своего медицинского обслуживания или медицинской страховки или сообщают о проблемах с оплатой медицинских счетов.
  • Некоторые группы населения испытывают наибольшие трудности с оплатой расходов на медицинское обслуживание и медицинское страхование. Лица, проживающие в домохозяйствах, где у кого-то есть серьезное заболевание, незастрахованные и люди с низкими доходами, с большей вероятностью будут бороться с медицинскими счетами и сообщать об откладывании лечения из-за затрат.

Вопросы стоимости доминируют в политических и общественных обсуждениях здравоохранения

Американцы постоянно ставят расходы на здравоохранение на первое место в своем списке, когда речь идет о проблемах здравоохранения, которые они хотят, чтобы правительство решало и чтобы о них говорили политические кандидаты.До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании 2010 г. политики часто говорили о здравоохранении во время выборов, уделяя такое же внимание «расходам на здравоохранение», как и «доступу к страхованию». Например, накануне президентских выборов 2008 года опрос KFF по отслеживанию состояния здоровья показал, что «снижение затрат на здравоохранение и страхование» (41 процент) было главной проблемой здравоохранения, выбранной избирателями из списка возможных проблем со здоровьем. но за этим последовало «расширение медицинского страхования для незастрахованных» (31 процент).С момента внедрения ACA расходы на здравоохранение теперь занимают отдельную ступеньку в общественном списке неотложных проблем здравоохранения. Например, накануне всеобщих выборов 2018 года KFF обнаружил, что как минимум вдвое больше избирателей заявили, что хотели бы услышать, как кандидаты говорят о расходах на здравоохранение (27 процентов), как о любой другой проблеме здравоохранения, такой как расширение доступа или сокращение числа незастрахованных людей. (11 процентов) или всеобщий охват (8 процентов).

Диаграмма 1: Подготовка к выборам 2008 и 2018 гг., Снижение расходов на здравоохранение и покрытие расходов, которые рассматриваются как главные приоритеты для избирателей

Вне выборов расходы на здравоохранение возглавляют список домашних расходов, которые американцы беспокоят.Около половины населения, независимо от социально-экономического статуса или состояния здоровья, говорят, что они либо «очень обеспокоены», либо «несколько обеспокоены» тем, что могут позволить себе неожиданные медицинские счета или их франшизу по медицинскому страхованию (см. Таблицы A.1 и A.2. ).

Рисунок 2: Подавляющее большинство обеспокоено возможностью позволить себе и их семье неожиданные медицинские счета

Отвечая на вопрос о наиболее важных особенностях своего плана, люди, пользующиеся страховкой от работодателя, примерно в два раза чаще ссылаются на проблемы, связанные с расходами, по сравнению с проблемами, связанными с покрытием.Обратное было 15 лет назад.

Среди тех, кто имеет медицинское страхование, спонсируемое работодателем, вдвое больше респондентов считают, что соображения, связанные с затратами, являются для них «наиболее важной» особенностью при выборе плана медицинского обслуживания по сравнению с проблемами, связанными с покрытием. Это изменение приоритетов по сравнению с опросом 2003 года, в ходе которого было обнаружено, что большая часть респондентов считает, что наиболее важной особенностью для них является охват, например наличие ряда льгот или выбор поставщиков услуг.

Рисунок 3: Сдвиг важности факторов затрат по сравнению с факторами покрытия в медицинском страховании с 2003 по 2018 год

Некоторые американцы сообщают о трудностях с оплатой текущих затрат на медицинское страхование

Одна из причин, по которой в дискуссиях о здравоохранении преобладают затраты, может быть связана со значительной долей американцев, даже имеющих медицинское страхование, которые говорят, что им трудно позволить себе рутинные расходы на медицинское страхование, такие как их страховые взносы, франшизы и другое разделение затрат. расходы (доплата за посещение врача и лекарства по рецепту).

Последний опрос KFF по отслеживанию состояния здоровья показывает, что по крайней мере четверть застрахованных взрослых сообщают, что им трудно позволить себе оплатить свою франшизу (34 процента), стоимость медицинского страхования каждый месяц (28 процентов) или их доплаты. на посещение врача и лекарства по рецепту (24 процента). Эти тенденции соответствуют продолжающейся тенденции роста премий, франшиз и других видов разделения затрат на рынке страхования, спонсируемом работодателем.

Рисунок 4: Некоторые застрахованные американцы сообщают о трудностях с предоставлением медицинской помощи

Затруднения при выдаче рецептов

Для многих американцев отпускаемые по рецепту лекарства — еще один компонент их повседневного ухода.Среди тех, кто в настоящее время принимает рецептурные лекарства (62 процента взрослых), около четверти (24 процента) и аналогичная доля пожилых людей (23 процента) говорят, что сложно позволить себе отпускаемые по рецепту лекарства, в том числе примерно каждый десятый говорит это это очень сложно.» Определенные группы с гораздо большей вероятностью сообщают о трудностях с получением лекарств, в том числе те, кто тратит 100 долларов или более в месяц на свои рецепты (58 процентов), те, кто сообщает о своем удовлетворительном или плохом здоровье (49 процентов), те, кто принимает четыре или более рецептов. лекарств (35 процентов) и тех, кто зарабатывает менее 40 000 долларов в год (35 процентов) (см. Таблицы А.3 и А.4).

Рисунок 5: Кто испытывает трудности с приобретением рецептурных препаратов?

Трое из десяти взрослых в возрасте от 50 до 64 лет сообщают о трудностях с получением рецептурных лекарств (30 процентов), по сравнению с примерно четвертью лиц в возрасте 65 лет и старше, получающими Medicare (23 процента), и одной пятой лиц в возрасте до 50 лет ( 21 процент), которые регулярно принимают меньше наркотиков. Эта группа, взрослые в возрасте от 50 до 64 лет, еще не имеют права на участие в программе Medicare, но с большей вероятностью будут принимать больше рецептурных лекарств, чем другие группы населения, не участвующие в программе Medicare.

Отчет о крупных акциях

Отсрочка ухода из-за стоимости

Помимо обычных затрат на медицинское страхование, затраты на медицинское обслуживание также определяют, когда люди решают обратиться за помощью. Около половины взрослого населения США говорят, что они или член семьи откладывали или пропускали какую-либо медицинскую или стоматологическую помощь в прошлом году из-за высокой стоимости. Чаще всего из них полагаются на домашние средства или лекарства, отпускаемые без рецепта, вместо посещения врача (31 процент), пропуск стоматологической помощи (30 процентов) и откладывание или откладывание получения необходимой медицинской помощи (26 процентов). .Примерно каждый пятый также сообщает, что пропустил рекомендованный медицинский тест или лечение (21 процент), в то время как меньшее количество респондентов заявили, что у них были проблемы с получением психиатрической помощи из-за затрат (12 процентов). Примерно каждый восьмой говорит, что их состояние здоровья ухудшилось из-за того, что они откладывали лечение или прибегали к альтернативным методам лечения из-за затрат.

Рисунок 6: Половина взрослых сообщают, что откладывают уход из-за затрат; Некоторые говорят, что их состояние ухудшилось из-за того, что они не обращались за помощью

Трое из десяти сообщают, что не принимают лекарства в соответствии с предписаниями из-за их стоимости

Помимо того, что лечение было отложено, примерно трое из десяти взрослых (29 процентов) сообщают, что не принимали лекарства по назначению в какой-то момент в прошлом году из-за их стоимости.Сюда входит примерно каждый пятый, кто сообщает, что они не выписали рецепт (19 процентов от общего числа) или вместо этого принимали безрецептурные препараты (18 процентов от общего количества), и примерно каждый десятый, кто сказал, что они сократили количество таблеток. половина или пропущенная доза. Кроме того, трое из десяти (29 процентов) из тех, кто сообщает, что не принимают лекарства в соответствии с предписаниями, говорят, что их состояние ухудшилось из-за того, что они не принимали рецепты в соответствии с рекомендациями (восемь процентов от общего числа).

Рисунок 7: Трое из десяти говорят, что они не принимали лекарства по назначению из-за затрат

Опыт незастрахованных лиц и лиц с серьезными заболеваниями

В то время как ACA привела к тому, что более 16 миллионов незастрахованных взрослых получили медицинскую страховку, незастрахованное население по-прежнему сталкивается с серьезными проблемами в получении доступа к медицинской помощи.Три четверти взрослых в возрасте от 18 до 64 лет (76 процентов), не имеющих медицинской страховки, говорят, что они или члены семьи отложили или отложили лечение из-за расходов. Наиболее частые случаи, о которых сообщают незастрахованные, включают использование домашних средств или безрецептурных препаратов (57 процентов), откладывание необходимого ухода (50 процентов) или пропуск стоматологической помощи или осмотров (47 процентов). Четверть респондентов говорят, что их состояние здоровья ухудшилось из-за того, что они откладывали лечение или прибегали к альтернативным методам лечения из-за затрат.

Домохозяйства с серьезными заболеваниями
Это обследование включает самоотчеты и оценку членов семьи в отношении пяти серьезных заболеваний: рак, инсульт, сердечное заболевание, диабет или серьезное психическое заболевание.Четверть взрослых (26 процентов) в возрасте от 18 до 64 лет говорят, что они сами получают лечение от диабета, сердечных заболеваний, инсульта, рака или серьезных психических заболеваний, таких как депрессия, биполярное заболевание или шизофрения, в то время как аналогичная доля (28%) говорит то же самое о члене семьи в своем домохозяйстве. В целом четверо из десяти (38 процентов) говорят, что они или кто-либо из членов их семьи проходят лечение от одного или нескольких из этих серьезных заболеваний. См. Таблицу A.5, чтобы увидеть показатели самооценки и членов семьи для каждого из серьезных заболеваний, включенных в эту классификацию.

Откладывание лечения из-за затрат еще более распространено в домохозяйствах, где есть кто-то с серьезным заболеванием: почти две трети (64 процента) заявили, что они или член семьи откладывали или пропускали какое-либо медицинское обслуживание в прошлом году, потому что стоимости. Около четырех из десяти молодых людей в возрасте 18-64 лет, проживающих в семье с кем-то (включая их самих) с серьезным заболеванием, говорят, что они пропускали стоматологическую помощь или осмотры (41 процент), полагались на домашние средства или чрезмерно — встречать лекарства вместо того, чтобы обращаться к врачу (40 процентов) из-за их стоимости, или сказать, что они отложили получение необходимой помощи (35 процентов).Около четверти пропустили рекомендованный медицинский тест или лечение (27 процентов) из-за высокой стоимости, а пятая часть (19 процентов) заявили, что у них были проблемы с получением психиатрической помощи из-за стоимости. Кроме того, четверть (23 процента) тех, кто живет в домохозяйстве с серьезным заболеванием, говорят, что состояние их или членов их семьи ухудшилось в результате того, что они не получили рекомендованную помощь (см. Таблицы A.6 и A. 7). Щелкните здесь, чтобы узнать больше о проблемах доступности для больных.

Рисунок 8: Большинство незастрахованных и тех, кто проживает в домохозяйствах с серьезными заболеваниями, сообщают, что откладывают лечение из-за расходов

Проблемы с оплатой медицинских счетов и их последствия

Расходы на здравоохранение также влияют на некоторые американские домохозяйства после того, как человек получает медицинское обслуживание: около четверти взрослого населения США (26 процентов) заявили, что у них или члена домохозяйства были проблемы с оплатой медицинских счетов за последний год, а половина заявили, что счета были оплачены. большое влияние на их семью (48 процентов тех, у кого были проблемы со счетами за медицинские услуги, или 12 процентов всех американцев).Доля, сообщающая, что их домохозяйства испытывают проблемы с оплатой медицинских счетов, в течение последнего десятилетия оставалась стабильной на уровне примерно 25–30 процентов (Таблица A.8).

Рисунок 9: Почти половина из тех, кто изо всех сил пытался оплачивать медицинские счета, сообщают о серьезных последствиях для своей семьи

Постоянные трудности с оплатой медицинских счетов также больше всего затрагивают самые больные группы населения. Взрослые в возрасте 18–64 лет, проживающие в семье, где у кого-то есть серьезное заболевание, с большей вероятностью, чем люди, живущие в семьях без серьезного заболевания, сообщат о проблемах с оплатой медицинских счетов.В целом, 29 процентов взрослого населения в возрасте от 18 до 64 лет говорят, что у них или у кого-то из членов их семьи были проблемы с оплатой медицинских счетов в прошлом году. Доля лиц, сообщающих о проблемах с оплатой медицинских счетов, почти в два раза выше среди людей в домохозяйствах с серьезным заболеванием по сравнению с лицами, не имеющими такого состояния (39 процентов против 22 процентов). Каждый пятый (21 процент) взрослый в возрасте 18–64 лет, проживающий в семье, где у кого-то есть серьезное заболевание, говорит, что проблемы с оплатой медицинских счетов «серьезно повлияли» на них и их семью.

Те, кто сообщают о проблемах с оплатой медицинских счетов в прошлом году, сообщают о ряде различных ответов на эти проблемы, наиболее распространенными из которых являются откладывание отпуска или крупные покупки для дома (16 процентов) или сокращение расходов на предметы домашнего обихода (15 процентов). Немного меньше (примерно каждый десятый) говорят, что они израсходовали все или большую часть своих сбережений (12 процентов), нашли дополнительную работу или отработали больше часов (11 процентов), увеличили задолженность по кредитной карте (9 процентов), взяли в долг ( 8 процентов) или сняли деньги с долгосрочных сберегательных счетов (8 процентов).

Рисунок 10: Примерно каждый шестой говорят, что они отложили отпуск или домашние покупки, сократили расходы на оплату медицинских счетов

Планы медицинского страхования, спонсируемые работодателем

Многие проблемы, связанные со стоимостью медицинского страхования и услуг в этой стране, часто объясняются долей населения, которое не застраховано или покупает собственное страхование. Опрос KFF ранее сообщал, что большинство этих групп сообщают, что либо «очень обеспокоены», либо «несколько обеспокоены» по поводу того, что их личные расходы увеличиваются настолько высоко, что они не смогут получить необходимую медицинскую помощь.Что часто упускают из виду при обсуждении затрат на здравоохранение, так это проблемы, с которыми сталкиваются те, кто получает медицинское страхование через своего работодателя, то есть почти половина взрослых в возрасте от 18 до 64 лет получает медицинское страхование. Предыдущий опрос KFF также показал, что значительная часть лиц, имеющих покрытие, спонсируемое работодателем (34 процента), не смогут оплатить неожиданный счет за медицинское обслуживание в размере 500 долларов.

Рисунок 11: Около одной трети людей с ESI заявили, что не смогут оплатить неожиданный медицинский счет в размере 500 долларов

Кроме того, недавний анализ Kaiser Family Foundation показал, что за последнее десятилетие средний размер франшизы медицинского страхования для застрахованных работников увеличился на 212 процентов, при этом каждый четвертый застрахованный работник теперь имеет франшизу на одного человека в размере 2000 долларов и более.Аналогичным образом, KFF / L.A. Опрос Times показал, что каждый пятый человек с медицинским страхованием, спонсируемым работодателем, говорит, что у него есть планы с самыми высокими суммами франшизы (минимум 3000 долларов на человека или 5000 долларов на семью). Половина (49 процентов) людей с самыми высокими планами франшизы ESI говорят, что у них были трудности с предоставлением медицинского обслуживания, медицинской страховки или были проблемы с оплатой медицинских счетов в прошлом году. Значительная доля лиц с более низкими франшизами — около четырех из десяти — также говорят, что у них были аналогичные трудности, по сравнению с четвертью (27 процентов) людей с планами ESI без франшизы.

Рисунок 12. Работники с более высокими планами медицинского страхования с более высокой франшизой сообщают о проблемах с доступностью медицинских услуг

Наличие медицинской страховки не означает, что работники получают медицинское обслуживание, которое, по их мнению, им необходимо, поскольку около половины лиц со страховкой, спонсируемой работодателем, говорят, что они или член семьи пропускали или откладывали получение медицинской помощи или рецептурных лекарств в течение последних 12 месяцев из-за Стоимость. Это еще выше среди сотрудников с более высокими франшизами: шесть из десяти тех, у кого франшиза составляет не менее 1500 долларов на человека или 3000 долларов на семью, говорят, что они пропустили или отложили лечение.

Рисунок 13: Высокие франшизы, связанные с пропуском или отсрочкой лечения из-за затрат

Большинство лиц, участвующих в планах медицинского страхования с самыми высокими франшизами (не менее 3000 долларов на человека или 5000 долларов на семью), говорят, что в настоящее время у них есть легкодоступные сбережения меньше суммы франшизы (56 процентов), а четверо из десяти (42 процентов) говорят, что у них есть сбережения, которые могут покрыть сумму их франшизы. В целом, около четырех из десяти (44 процента) участников планов с франшизой не менее 1500 долларов на человека или 3000 долларов на семью говорят, что у них нет сбережений для покрытия суммы франшизы.

Рисунок 14: Более половины из тех, кто пользуется самыми высокими планами с франшизой, сообщают, что личные сбережения меньше суммы их франшизы

Здравоохранение уже является важной особенностью праймериз демократов 2020 года, и, как и в 2018 году, мы ожидаем, что будет часть избирателей, которые скажут, что здравоохранение — это главный вопрос, который они хотели бы услышать от кандидатов 2020 года в ходе предвыборной кампании. Эти данные показывают, что усиление внимания к здравоохранению как проблеме выборов может свидетельствовать об опыте общественности и растущем беспокойстве по поводу расходов на здравоохранение.

5 вопросов, которые стоит задать в страховке, чтобы не оплачивать медицинские счета

Понимание вашей медицинской страховки поможет вам избежать ненужных медицинских счетов. Тем не менее, правила, регулирующие ваши медицинские льготы и знание того, что покрывается, могут быть непростыми. Вот почему так важно связаться со своим поставщиком медицинских услуг перед приемом к врачу, чтобы обеспечить получение необходимой помощи. Вот несколько вопросов, которые следует задать вашей страховой компании, чтобы помочь вам принять обоснованные решения в отношении ваших льгот, которые могут сэкономить вам деньги.

Как избежать неожиданных медицинских счетов

Частные медицинские страховые компании покрывали 67,3% населения, в то время как в 2018 году на долю государственных опционов приходилось 34,4%. 27,5 миллионов американцев также не имели страховки в 2018 году, поэтому крайне важно повышать осведомленность о том, как пользоваться нашими медицинскими льготами. Некоторые пациенты записываются на прием только для того, чтобы понять, что их план будет оплачивать только часть их посещения или вообще не платить. Итак, как узнать, будет ли ваше предстоящее медицинское посещение оплачено полностью или вычтено из вашей франшизы? Получив нужную информацию перед назначением и задав следующие вопросы.

1. Входит ли мой врач в сеть поставщиков моей страховой компании?

Ваша страховая компания и план решают, какие поставщики медицинских услуг, клиники и больницы входят в сеть. Выбор врачей, которые входят в ваш план, поможет вам сэкономить на медицинских расходах, потому что ваша страховка уже согласовала договорную ставку с этим поставщиком. Посещение врача, не входящего в вашу медицинскую группу, означает, что ваш план покроет меньшую часть вашего лечения или не покроет его вообще, что приведет к увеличению счета, который вам придется заплатить.

Вот почему необходимо перед приемом посоветоваться со своей страховой компанией и определить, какие врачи покрываются вашим планом. Если вы обнаружите, что ваш нынешний врач не входит в вашу сеть, вы все равно сможете оставить его или ее своим основным поставщиком медицинских услуг. Зарегистрируйтесь в своей страховой компании и спросите о расходах для внешних специалистов, чтобы узнать больше.

2. Будет ли моя страховка полностью оплачивать визит к врачу?

Сумма, которую ваша страховая компания покрывает во время посещения врача, зависит от вашего плана по сравнению свнеплановые условия. Сумма, выплачиваемая вашей страховкой, также может зависеть от типа приема, плана, который у вас есть, и от того, выполнили ли вы свою франшизу. Часто ежегодные внутрисетевые экзамены, плановые осмотры и регулярные осмотры оплачиваются полностью или с доплатой. Посещения специалистов или врача для лечения болезни могут быть включены только частично. Перед поездкой к поставщику медицинских услуг попросите свою страховую компанию предоставить краткую информацию о льготах и ​​покрытии. Это поможет вам определить, сколько вам, возможно, придется заплатить за предстоящий прием к врачу.

3. Какой вид защиты наиболее важен для меня и моей семьи?

Покупка плана медицинского страхования — непростая задача. Если вы хотите полностью переключиться на другую компанию, полезно знать, какие варианты доступны. Во-первых, выясните, какой вид медицинского страхования лучше всего подходит для вас, исследуя:

После того, как вы выбрали предпочтительный тип плана, поговорите со своим поставщиком медицинского страхования и оцените предлагаемое им покрытие, ежемесячные страховые взносы, размер франшизы и сеть врачей, чтобы принять оптимальные решения для вас и вашей семьи.

4. Какой вид медицинского обслуживания не полностью оплачивается моей страховкой?

Медицинское страхование обычно покрывает профилактическое обслуживание, большинство визитов к врачу и в больницу, а также рецепты, но очень важно спросить свою страховку заранее. Плановые операции, лечение бесплодия или использование новейших технологий обычно оплачиваются страховкой, но эти условия не универсальны для всех страховых компаний. Поскольку планы варьируются от человека к человеку, вам всегда следует уточнять у своей страховой компании перед проведением каких-либо операций, анализов или лечения.Это обеспечит вам лучшее понимание того, что будет платить ваша страховая компания и какие расходы вы будете нести ответственность за оплату.

5. Какова моя франшиза и доплата?

Чтобы правильно задавать вопросы о доплатах и ​​франшизах, важно понимать разницу между ними.

  • Франшиза — это сумма, которую вы платите из своего кармана до того, как ваша медицинская страховка начнет покрывать все ваши медицинские расходы.Размер вашей франшизы также повлияет на ваши ежемесячные страховые взносы. Чем меньше франшиза, тем выше премия. Также важно знать, что не все медицинские услуги покрывают вашу франшизу.
  • Доплаты — это фиксированные платежи, которые вы платите во время оказания медицинской помощи. Сколько вы платите, зависит от типа посещения врача.

Узнайте у своей страховой компании, какие доплаты вы должны заплатить, прежде чем пользоваться своими льготами. Кроме того, прежде чем обращаться к врачу, узнайте, какие посещения, процедуры и операции пойдут на покрытие вашей франшизы.

Ресурсы для пациентов Портленда в NWPC

Всегда полезно знать, какие планы страхования принимает ваш поставщик медицинских услуг, прежде чем записываться на прием. В Northwest Primary Care мы работаем со всеми основными медицинскими страховыми компаниями и можем помочь вам в процессе направления к специалистам, чтобы обеспечить ваше страхование. Мы также принимаем многочисленные планы Medicare Advantage, включая диагностические и оздоровительные услуги. Ищете квалифицированных практикующих врачей, покрываемых вашей медицинской страховкой в ​​Портленде? Просмотрите наш список поставщиков медицинских услуг, чтобы найти лучшего врача, включенного в вашу медицинскую сеть!

Проблема понимания стоимости и платы за медицинское обслуживание | Журнал этики

Цены на медицинские услуги непрозрачны, и пациенты и врачи в равной степени не знают о них.Поскольку американцы регистрируются в планах медицинского страхования с высокой франшизой с беспрецедентной скоростью, доступность здравоохранения привлекает значительное внимание [1]. В 2015 году «сколько это стоит?» — все более знакомый вопрос от клинических стажеров. Проблема в том, что сейчас непонятно, у кого есть ответы. Стоимость оказания медицинской помощи скрывается за слоями жаргона и сложной бухгалтерской отчетности [2].

Говоря на одном языке: условия оплаты медицинских услуг

Первый шаг к пониманию затрат на здравоохранение — это способность различать такие термины, как «стоимость», «плата», «цена» и «возмещение» (таблица 1).Эти термины имеют определенные значения, но их толкование часто зависит от того, чья точка зрения рассматривается. Для пациентов стоимость обычно представляет собой сумму, которую они должны платить из своего кармана за медицинские услуги. Эта стоимость сильно отличается от суммы, которую поставщики услуг (например, медицинские организации или врачи) несут за предоставление этой услуги. Еще больше усложняет ситуацию то, что стоимость для поставщика часто рассчитывается путем включения затрат по таким категориям, как персонал и оборудование, которые могут казаться не связанными с лечением отдельного пациента.

Таблица 1: Определение затрат, сборов и возмещения (адаптировано из Understanding Value-Based Healthcare [3])

Срок Определение
Стоимость Поставщикам: расходы на оказание медицинских услуг пациентам.
Плательщикам: сумма, которую они платят поставщикам за оказанные услуги.
Пациентам: сумма, которую они платят из своего кармана за медицинские услуги.
Плата или цена Сумма, запрошенная поставщиком за медицинский товар или услугу, которая отображается в медицинском счете.
Возмещение Платеж, произведенный третьей стороной поставщику услуг. Это может быть сумма за каждую предоставленную услугу (плата за услугу), за каждый день в больнице (суточные), за каждый эпизод госпитализации (например, группы, связанные с диагнозом или DRG), или за каждого рассматриваемого пациента. находиться под их опекой (подушная).

Потребность во всей этой терминологии отражает сложность транзакций в сфере здравоохранения. Эта сложность в значительной степени является результатом наличия нескольких участвующих сторон — пациента, организации-поставщика и «стороннего» плательщика (страховщика). Иногда также участвует четвертая сторона, например крупный работодатель, предлагающий медицинское страхование в качестве льготы (часто называемый «покупателем»). При обсуждении затрат на здравоохранение важно убедиться, что используется правильная терминология и что ясно, с какой точки зрения рассматриваются затраты (т.е., плательщик, пациент, поставщик или покупатель).

Итак, как затраты соотносятся с «платой» или «ценой», которую поставщики медицинских услуг включают в счет? Что ж, к сожалению, часто нет четкой взаимосвязи. Взаимосвязь была бы более ясной, а затраты на услугу легче рассчитывать, если бы затраты были отнесены к таким категориям, как «регистрация пациентов» и «сбор истории болезни» [4]. Хотя это не невозможно, это будет большая работа, требующая прямого наблюдения за каждой «трудозатратой», т.е.е., количество человеко-часов, затраченных на выполнение каждой задачи для эпизода, а также учет затрат на помещения, нерасходуемое оборудование и административные накладные расходы на поминутной основе. Очень немногие организации-провайдеры готовы прилагать такие усилия.

В большинстве больниц есть «начальник», детализированный список цен, похожий на меню ресторана [5]. Медицинские учреждения часто устанавливают начальные цены, во много раз превышающие суммы, которые им возмещаются или выплачиваются страховщиками.Хотя поначалу это может показаться странным, это позволяет больницам установить высокую отправную точку для проведения закрытых переговоров с различными коммерческими страховыми компаниями и очень высокие сборы для небольшой части пациентов, самостоятельно оплачивающих свои расходы, которые могут и будут платить ответственному за оплату или «наклейку». » цена. (Конечно, группа пациентов, которые платят сами за себя, неоднородна. Хотя в нее могут входить самые богатые пациенты, которые обращаются за помощью независимо от цены, в нее также входят и те, кто вообще не имеет страховки, например, нелегальные иммигранты.)

Сколько на самом деле платят пациенты?

Большинство пациентов имеют медицинскую страховку и, как следствие, оплачивают не полную стоимость счета, а, вместо этого, «доплату» (то есть фиксированную небольшую сумму за данную услугу, часто выплачиваемую в момент ее получения) или процент от платы, в зависимости от их страховых планов [6]. Это делает жизнь довольно сложной для любого, кто пытается ответить на вопрос: «Док, сколько мне это будет стоить?» Даже если бы врач знал размер обвинения, он или она вряд ли знали бы особенности страхового плана конкретного пациента.Сумма, которую пациент может быть должен, также зависит от расположения или расположения медицинских товаров или услуг. Например, пациенты Medicare часто платят франшизу в размере 1260 долларов за неотложную госпитализацию, а затем Medicare покрывает оставшиеся до 60 дней в больнице. Но если пациент Medicare находится в отделении неотложной помощи и не поступает, или «находится под наблюдением», технически он или она является амбулаторным пациентом, для которого доплата за больничные услуги может составлять до 20 процентов от общей стоимости. … Так что вы можете видеть, насколько сложно может быть предсказать, сколько конкретный пациент заплатит за конкретное вмешательство или эпизод лечения [7, 8].

Движение за прозрачность цен

В настоящее время существует национальное движение за облегчение доступа пациентов к оплате — эту идею часто называют «прозрачностью цен». Это движение стало возможным в последние годы благодаря появлению множества новых веб-сайтов и инструментов, которые напрямую предоставляют пациентам информацию об обвинениях, с которыми они могут столкнуться.

В феврале 2013 года журнал Time опубликовал разоблачительную статью о затратах на здравоохранение «Горькая пилюля: почему медицинские счета убивают нас» журналиста Стивена Брилла [9].Вскоре после этого тогдашний секретарь Министерства здравоохранения и социальных служб Кэтлин Себелиус предприняла беспрецедентный шаг, разместив в Интернете цены за 2011 г. на 100 наиболее распространенных стационарных лечебных услуг среди всех больниц, которые лечат пациентов по программе Medicare [10]. Это позволило пациентам Medicare впервые сравнить цены на процедуры в больницах своего района. Эти данные также подтвердили то, что продемонстрировали несколько недавних исследований: цены на тесты и процедуры сильно различаются даже в одном и том же географическом районе [11].

Другие веб-сайты используют различные методы, включая краудсорсинг, для определения цен на товары и услуги здравоохранения. Например, на HealthcareBlueBook.com можно искать самые низкие цены на товары или услуги здравоохранения по почтовому индексу [12]. Fairhealth.org, предоставляющий клиентам базу данных о гонорарах врачей, внесенных плательщиками по всей стране, вырос из судебного расследования в Нью-Йорке того, как страховые компании устанавливали компенсацию за внесетевые услуги [13, 14].Castlighthealth.com заключает контракты с работодателями, чтобы предоставить их сотрудникам доступ к ценам на медицинские товары и услуги, покрываемые страховкой, спонсируемой компанией. Его первоначальное публичное размещение было оценено более чем в 3 миллиарда долларов, что отражает живой интерес к этой быстрорастущей сфере [15].

В сфере здравоохранения также проявляется большой интерес к использованию электронных медицинских карт (EHR) для отображения цен на различные товары и услуги для врачей и врачей-стажеров. Первоначальные исследования этой стратегии показали неоднозначные результаты, и стало общепринятым мнение, что цены в EHR быстро превращаются в «белый шум», который игнорируется [16, 17].Однако более поздние исследования показали, что теперь врачи с большей вероятностью будут реагировать на информацию о ценах [18, 19], возможно, из-за недавнего внимания мировой общественности к важности затрат на здравоохранение. В одном контролируемом исследовании, проведенном в Johns Hopkins, отображение допустимых ставок Medicare на лабораторные тесты для врачей больниц в системе ввода заказов привело к существенному сокращению заказов на некоторые более дорогостоящие лабораторные тесты и привело к сокращению чистых затрат более чем на 400000 долларов. в течение шестимесячного периода вмешательства [18].Аналогичным образом, исследование с использованием знаков доллара ($ — $$$) для обозначения относительной стоимости антибиотиков в отчетах о посевах и тестировании на чувствительность к антибиотикам привело к значительному снижению количества рецептов на дорогостоящие антибиотики [19].

Что могут сделать врачи?

Хотя прозрачность цен является важным элементом помощи пациентам в получении более доступной помощи, может быть неразумно ожидать, что врачи будут владеть конкретными деталями того, что может заплатить каждый пациент, особенно с учетом большого количества планов и ставок возмещения, установленных страховыми компаниями.

Итак, что делать врачам? Хотя может быть понятный начальный инстинкт вскинуть руки [20], мы предлагаем альтернативную стратегию.

Во-первых, мы, врачи, должны взять на себя ответственность за наши клинические решения и убедиться, что они действительно улучшат состояние наших пациентов. В настоящее время более одной трети предоставляемых нами медицинских услуг не помогают пациентам выздоравливать [21], поэтому очевидно, что есть возможности для улучшения. Для тех, кто ищет с чего начать, кампания «Выбирая мудро» вызвала беспрецедентное сотрудничество между многочисленными специализированными медицинскими обществами с целью составления списков расточительных практик, т. Е.е., те, которые дают небольшую клиническую пользу [22].

Кроме того, врачи могут и должны принимать участие в проверке пациентов на предмет финансового ущерба. Простые вопросы, например: «У вас есть трудности с оплатой лекарств?» было показано, что они помогают выявлять пациентов с риском несоблюдения режима лечения, связанного с затратами [23]. Разговор с пациентом о его или ее финансах с большей вероятностью приведет к переходу пациента на более дешевый альтернативный рецептурный препарат [24]. Даже если эти разговоры вызывают дискомфорт и даже если у вас нет ответов на все вопросы, просто осведомленность о финансовых проблемах ваших пациентов является важной отправной точкой.

Хотя затраты не всегда могут быть ясными, а цена не всегда может быть «правильной», у врачей по-прежнему лежит этическое обязательство «не навредить», сокращая отходы и выявляя пациентов, которым угрожает финансовый ущерб, и помогая им [25 ].

Список литературы

  1. Варам Дж. Ф., Росс-Дегнан Д., Розенталь МБ. ACA и страхование с высокой франшизой — стратегии заточки тупого инструмента. N Engl J Med . 2013; 369 (16): 1481-1484.
  2. Райнхардт У. Цены на больничные услуги в США: хаос за завесой секретности. Филиал Здоровья (Миллвуд) . 2006; 25 (1): 57-69.
  3. Мориат К., Арора В., Шах Н. Понимание здравоохранения, основанного на ценностях . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2015: 27-28.

  4. Каплан RS, Андерсон SR.Расчет затрат на основе операций по времени. Гарвардский бизнес-обзор . 2004; 82 (11): 131-138. http://hbr.org/2004/11/time-driven-activity-based-costing/ar/1. По состоянию на 4 сентября 2013 г.

  5. Рид Г. Защищает начальника. Новости финансов здравоохранения . 20 октября 2013 г. http://www.healthcarefinancenews.com/news/defending-chargemaster?page=1. По состоянию на 12 апреля 2014 г.

  6. Центры по контролю и профилактике заболеваний.FastStats: страхование здоровья. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/health-insurance.htm. По состоянию на 24 сентября 2015 г.

  7. Sheehy AM, Graf BK, Gangireddy S, Formisano R, Jacobs EA. «Статус наблюдения» для госпитализированных пациентов: последствия предлагаемого изменения правил Medicare. JAMA Intern Med . 2013; 173 (21): 2004-2006.
  8. Перро М.Страховые взносы и отчисления по программе Medicare за 2015 год. Medicare.com . https://medicare.com/about-medicare/medicare-premiums-deductibles-2015/. По состоянию на 24 сентября 2015 г.

  9. Брилл С. Горькая пилюля: почему нас убивают медицинские счета. Время . 4 апреля 2013 г. http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,2136864,00.html. По состоянию на 9 мая 2013 г.

  10. Brill S. Конец секретности медицинских счетов? Время .8 мая 2013 г. http://swampland.time.com/2013/05/08/an-end-to-medical-billing-secrecy/. По состоянию на 9 мая 2013 г.

  11. Hsia RY, Akosa Antwi Y, Nath JP. Различия в стоимости 10 общих анализов крови в больницах Калифорнии: поперечный анализ. BMJ Открыть . 2014; 4: e005482.

  12. Мэтьюз AW. Приоткрытие завесы на ценообразование на здравоохранение. Уолл-стрит,
    , журнал
    . 28 октября 2009 г. http: // online.wsj.com/news/articles/
    SB10001424052748704222704574499623333862720
    ? mg = reno64-wsj & url = http% 3A% 2F% 2Fonline.wsj.
    com% 2Farticle% 2FSB10001424052748704222704574499623333862720.html.> По состоянию на 12 мая 2014 г.

  13. Бернштейн Н. Страховщики меняют формулу расчета стоимости, и пациенты платят больше. Нью-Йорк Таймс . 23 апреля 2012 г. http://www.nytimes.com/2012/04/24/nyregion/health-insurers-switch-baseline-for-out-of-network-charges.html. По состоянию на 12 мая 2014 г.

  14. Kates W. База данных «FAIR Health» позволит людям сравнивать затраты на здравоохранение. Хаффингтон Пост . 18 марта 2010 г. http://www.huffingtonpost.com/2009/10/27/fair-health-database-will_n_335773.html. Обновлено 25 мая 2011 г. Проверено 12 мая 2014 г.

  15. De Brantes F. Почему не все планы медицинского страхования работают как Castlight? Современное здравоохранение . 29 марта 2014 г. http://www.modernhealthcare.com/article/20140329/MAGAZINE/303299942.По состоянию на 8 июня 2014 г.

  16. Бейтс Д.В., Куперман Г.Дж., Джа А. и др. Влияет ли компьютеризированный дисплей оплаты на использование дополнительных тестов в стационаре? Arch Intern Med . 1997; 157 (21): 2501-2508.

  17. Гетц С., Ротман С.Р., Хартуларос Г., Епископ Т.Ф. Влияние отображения заряда на стоимость лечения и поведение врача: систематический обзор. J Gen Intern Med .2015; 30 (6): 835-842.
  18. Фельдман Л.С., Шихаб Х.М., Тиманн Д. и др. Влияние предоставления данных о плате на заказ лабораторных исследований: контролируемое клиническое исследование. JAMA Intern Med . 2013; 173 (10): 903-908.
  19. Ньюман К.Л., Варки Дж., Риковски Дж., Мохан А.В. Yelp для лиц, назначающих лекарства: квазиэкспериментальное исследование по предоставлению данных о стоимости антибиотиков и назначению дорогостоящих антибиотиков в академической больнице и больнице третичного уровня. J Gen Intern Med . 2015; 30 (8): 1140-1146.
  20. Тилбурт JC, Wynia MK, Sheeler RD и др. Взгляды врачей США на контроль расходов на здравоохранение. ДЖАМА . 2013; 310 (4): 380-388.
  21. Berwick DM, Hackbarth AD. Устранение отходов в здравоохранении США. ДЖАМА .2012; 307 (14): 1513-1516.
  22. Кассель СК, Гость Я. Мудрый выбор: помощь врачам и пациентам в принятии разумных решений относительно их лечения. ДЖАМА . 2012; 307 (17): 1801-1802.
  23. Кумар Р., Фарнан Дж., Леви А., Шах Н., Арора В. ПОЛУЧИЛИСЬ? Разработка и апробация интерактивного модуля для слушателей по снижению затрат на лекарства. Плакат представлен на: 36-м ежегодном собрании Общества общей внутренней медицины; 25-27 апреля 2013 г .; Денвер, Колорадо.http://www.sgim.org/File%20Library/SGIM/MeetingsAnnual%20Meeting/Meetign%20Content/AM13%20presentations/Innovations-in-Medical-Education-Session-A.pdf. По состоянию на 14 сентября 2015 г.

  24. Уилсон И.Б., Шон С., Нойман П. и др. Общение между врачом и пациентом о несоблюдении предписаний врача: исследование пожилых людей в Америке, проведенное в 50 штатах. J Gen Intern Med . 2007; 22 (1): 6-12.
  25. Мориат С., Шах Н.Т., Арора В.М. Во-первых, не причиняйте (финансового) вреда. ДЖАМА . 2013; 310 (6): 577-578.

Цитата

AMA J. Этика. 2015; 17 (11): 1046-1052.

DOI

10.1001 / journalofethics.2015.17.11.stas1-1511.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

  • Винит Арора, доктор медицины, MAPP , доцент кафедры медицины Чикагского университета. В качестве директора по инновациям в клинической среде обучения GME (послевузовское медицинское образование) она работает над интеграцией резидентов в миссии организации по обеспечению качества, безопасности и ценностям. Она также является директором образовательных инициатив в Costs of Care и соавтором книги Understanding Value-Based Healthcare (McGraw-Hill, 2015).

  • Christopher Moriates, MD , доцент кафедры госпитальной медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF). Д-р Мориатс является директором инициативы Caring Wisely для Центра ценностей здравоохранения UCSF и директором инициатив по внедрению затрат на лечение. Он является соавтором книги Understanding Value-Based Healthcare (McGraw-Hill, 2015).

  • Нил Шах, доктор медицины, MPP , доцент Гарвардской медицинской школы в Бостоне и член младшего преподавателя Лаборатории Ариадны по инновациям в системах здравоохранения. Он также является основателем и исполнительным директором Costs of Care. Он является соавтором книги Understanding Value-Based Healthcare (McGraw-Hill, 2015).

Что такое медицинское возмещение? Определение и ресурсы

Новые медицинские технологии, такие как биопринтеры, устройства для стимуляции мозга и неинвазивные методы лечения деменции, обещают преобразовать здравоохранение.Однако одно из самых значительных изменений в сфере здравоохранения связано с тем, как платят поставщикам услуг, и эти технологии также могут стимулировать. В моделях возмещения расходов на здравоохранение особое внимание уделяется экономически эффективным решениям в отношении медицинского обслуживания пациентов без ущерба для качества обслуживания пациентов. Такие инновации, как приложения для взаимодействия с пациентами и инструменты для обеспечения прозрачности цен, помогают вносить изменения в возмещение расходов на здравоохранение.

Это руководство отвечает на вопрос, что такое возмещение расходов на здравоохранение? В руководстве описаны различные подходы к возмещению расходов на здравоохранение и изучаются их последствия для работодателей, медицинских работников и пациентов.В нем сравнивается модель возмещения затрат на основе стоимости с традиционным подходом с оплатой за услуги, организациями по поддержанию здоровья, организациями предпочтительных поставщиков и другими альтернативами.

Что такое возмещение расходов на здравоохранение?

Планы возмещения расходов на здравоохранение иногда называют механизмами возмещения расходов на здравоохранение, чтобы отличить их от традиционных планов медицинского страхования, спонсируемых работодателем. Как объясняет Investopedia, вместо того, чтобы самостоятельно выбирать планы медицинского страхования своих сотрудников и управлять ими, работодатели финансируют планы возмещения расходов на здоровье до определенной суммы.Фактические медицинские расходы сотрудников возмещаются из этого фонда.

Определение возмещения расходов на здравоохранение

Возмещение расходов на здравоохранение определяется как процесс, с помощью которого частные страховые компании или государственные учреждения оплачивают услуги поставщиков медицинских услуг. Verywell Health описывает, как работает система возмещения расходов:

  • После того, как пациент получает лечение, поставщик выставляет счет той стороне, которая несет ответственность за расходы.
  • Сумма выставления счета основана на предварительном соглашении с правительством (обычно Medicare) или частными страховыми компаниями.
  • Medicare использует код общей процедурной терминологии (CPT), в то время как частные фирмы согласовывают свои собственные ставки возмещения с врачами и другими поставщиками медицинских услуг.
Роль физических лиц и работодателей в возмещении расходов на здравоохранение

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) США объясняют, как различные подходы к возмещению расходов на здравоохранение и планы группового медицинского страхования влияют на сотрудников и работодателей:

  • В соглашениях о возмещении расходов на здравоохранение работодатели определяют, сколько денег вносить наемным работникам в качестве компенсации их расходов на здравоохранение; это называется планом с установленными взносами.
  • В рамках групповых планов медицинского страхования работодатели предлагают своим работникам один или несколько планов с установленными выплатами; работодатели сами финансируют и управляют планами.

Как работает возмещение расходов на здравоохранение?

Многие неопределенности в отношении затрат на здравоохранение связаны с тем, как работает возмещение расходов на здравоохранение. Процесс различается в зависимости от того, оплачиваются ли затраты частными или государственными плательщиками.

  • Частные плательщики. Категория частных плательщиков включает страхование здоровья на основе работодателя и индивидуально приобретаемое медицинское страхование.Частные плательщики обычно требуют доплаты, сострахования или франшизы, которые пациент платит непосредственно поставщику услуг.
  • Государственные плательщики. Medicare и Medicaid составляют 25% всех платежей за здравоохранение, что делает правительство США крупнейшим плательщиком медицинских услуг в стране. Американская академия педиатрии отмечает, что Medicare, в частности, оказывает большое влияние на уровень оплаты медицинских услуг.

В сфере здравоохранения выплаты производятся после оказания услуги.Это делает процесс оплаты более сложным, чем в других отраслях, где клиенты платят за продукты и услуги, когда они их получают. CareCloud, услуга телемедицины, описывает пятиступенчатую модель возмещения расходов на здравоохранение.

Шаг первый: введите данные о диагностике и лечении пациента в электронную медицинскую карту

Поставщики медицинских услуг должны собирать всю информацию, необходимую для обработки платежа, включая данные, собранные из электронной истории болезни пациента (EHR).

  • Опишите историю болезни пациента и проблему, с которой он столкнулся.
  • Задокументируйте результаты обследования, а также план диагностики и лечения.
  • Надежно храните информацию в медицинской карте пациента, чтобы установить необходимость оказания услуги.

Шаг второй: введите применимые медицинские коды в электронную медицинскую карту

Сертифицированные медицинские кодеры поставщика медицинских услуг вводят соответствующие медицинские коды для оплаты в ЭМК пациента.Некоторые системы обработки платежей предлагают соответствующие коды для автоматизации ввода кода.

  • Коды преобразуют описательное описание лечения поставщиком в конкретные термины, которые плательщики используют для описания медицинских услуг поставщика.
  • Десятая редакция Международной классификации болезней (МКБ-10), коды . Национальный центр статистики здравоохранения США (NCHS) создал браузер ICD-10 для поиска в базе данных кодов и информации о кодах.
  • Коды CPT . Американская медицинская ассоциация (AMA) объясняет использование кодов CPT врачами и поставщиками медицинских услуг для повышения точности и эффективности возмещения расходов на здравоохранение.
  • Комиссии, которые выплачиваются поставщикам услуг, зависят от контракта с плательщиком и / или графика оплаты услуг поставщика. Ставки учитывают расходы, связанные с практикой поставщика, включая расходы на страхование от врачебной практики. Врачи могут договариваться о ставках возмещения расходов на здравоохранение по частным контрактам, но Medicare основывает ставки на местонахождении поставщика.
  • Группы, связанные с диагностикой . Диагностические группы (DRG) используются для оплаты больниц на основе фиксированных сумм за пребывание в больнице. Больницы получают прибыль, тратя меньше, чем ставка DRG, и теряют деньги, когда их расходы превышают ставку DRG.
  • Модели компенсации на основе стоимости . Модели возмещения затрат, основанные на стоимости, возмещают поставщикам на основе качества оказанных услуг, а не объема. Эти программы предлагают поставщикам стимулы за качество оказываемой ими помощи в зависимости от результатов лечения пациентов и сдерживания затрат.

Шаг третий: подайте претензии напрямую или через центр обмена информацией

В то время как многие крупные медицинские организации предпочитают подавать свои требования о возмещении напрямую плательщикам, большое количество поставщиков предпочитают использовать клиринговые палаты. Информационные центры позволяют поставщикам медицинских услуг подтверждать отсутствие ошибок в платежных требованиях перед их отправкой. Информационные центры также переводят претензии в стандартные форматы, совместимые с программным обеспечением плательщика.

Расчетные палаты.org объясняет услуги, которые предлагают клиринговые палаты:

  • Провайдер создает электронную претензию, используя программное обеспечение для выставления счетов за медицинские услуги, а затем загружает претензию в свою учетную запись центра обмена информацией.
  • Претензия проверена на наличие ошибок; если он проходит проверку, он надежно пересылается указанному плательщику. Претензии также называются «транзакциями HIPAA».
  • Если претензия отклоняется, она отправляется обратно поставщику для исправления, а затем отправляется повторно.
  • После того, как претензия принята, поставщик получает чек о возмещении и объяснение льгот (EOB).

Шаг четвертый. Рассмотрите ответ плательщика на претензию

После рассмотрения претензии плательщик либо оплачивает полную сумму, либо отклоняет ее частично или полностью.

  • Отказ передается поставщикам через коды извещения о переводе (RAC), которые включают краткие объяснения отклонения претензии.
  • Поставщики проверяют RAC, чтобы определить, могут ли они исправить и повторно подать претензию. Типичные причины отклонения претензии включают в себя неправильное выставление счетов за услуги вместе за одно посещение и выставление счетов за услуги слишком быстро после того, как соответствующая услуга была предоставлена.

Шаг пятый: задокументируйте процесс рассмотрения претензий для потенциального аудита после оплаты

Даже после проверки ошибок перед подачей требований о возмещении затрат поставщики несут ответственность за любые ошибки в поданных ими претензиях, обнаруженные в рамках аудита после оплаты.

  • После оплаты плательщики могут запросить документацию, подтверждающую правильность оплаты претензии.
  • Поставщики могут быть обязаны возместить плательщику, если плательщик определит, что документация не поддерживает услуги, за которые выставлен счет.

Ресурсы о том, как работает компенсация расходов на здравоохранение

Что такое компенсация затрат в здравоохранении?

Компенсация на основе стоимости предназначена для вознаграждения поставщиков медицинских услуг за успешные результаты лечения пациентов и эффективное использование ресурсов. Как сообщает Fox Group, консалтинговая компания в области здравоохранения, растущая популярность этой относительно новой модели оплаты медицинских услуг во многом объясняется ее подходом к качественному уходу и распределению ресурсов, основанному на данных.

Уход, ориентированный на ценность

Уход, основанный на ценности, также называется оплатой за результат, как поясняет страховая компания Deco Recovery Management. Компенсация, основанная на стоимости, в здравоохранении побуждает поставщиков медицинских услуг предоставлять качественные услуги по минимально возможной цене. Растущая популярность этой модели возмещения расходов во многом объясняется ее использованием в государственных программах здравоохранения.

  • Поставщикам платят на основе качества оказываемых ими услуг, а не количества услуг, которые они предлагают пациентам.
  • Поставщики медицинских услуг получают финансовое вознаграждение за успешные результаты лечения пациентов и эффективные медицинские услуги.
  • Подотчетные организации по уходу (ACO) используют модель распределения прибыли или риска. Модель распределения прибыли односторонняя; Снижение затрат сообщается поставщикам, когда они ниже контрольного показателя, но плательщикам не нужно возмещать расходы, когда платежи превышают контрольный показатель. И наоборот, модель распределения риска двусторонняя; Снижение затрат распределяется с поставщиками услуг, но модель распределения рисков также возлагает на них ответственность за некоторые потери, когда расходы превышают контрольный показатель, как поясняет HealthAffairs .

Txcin, поставщик медицинских услуг, описывает основные модели, используемые при возмещении затрат на основе стоимости, в следующих разделах.

Плата за координацию

Согласно модели с оплатой за координацию, врачам первичной медико-санитарной помощи (PCP) выплачивается ежемесячная оплата в обмен на их обязательство координировать и руководить медицинскими усилиями поставщиков, менеджеров по уходу, специалистов, пациентов и их семей.

  • Плата за координацию предназначена для сокращения затрат при одновременном поощрении непрерывного ухода, в котором упор делается на профилактику путем внедрения и поддержания единого плана ухода за пациентами.
  • Одним из примеров модели с оплатой за координацию является медицинский дом, ориентированный на пациента (PCMH), который включает в себя единую интегрированную практику, а не несколько практик.
Плата за исполнение

Оплата по результатам работы — одна из простейших и наиболее прямых моделей возмещения расходов на здравоохранение; он связывает ценность и качество ухода.

  • Платежи поставщикам зависят от качества и стоимости.
  • Возмещения производятся по графику оплаты услуг; Предлагаются стимулы для достижения целей в области качества и эффективности.
  • Примеры моделей оплаты по результатам работы включают модификатор, основанный на ценности врача, программу сокращения реадмиссии в больницу и программу учреждения квалифицированного сестринского ухода, основанную на ценности.
Пакетная оплата или выплата за эпизод лечения

В рамках пакетной модели оплаты поставщикам платят фиксированную сумму за множество различных услуг, которые они предлагают в течение установленного периода.

  • Возмещение покрывает либо конкретное заболевание, либо эпизод лечения, либо всю помощь, полученную пациентом в течение установленного периода.
  • Модель подчеркивает количество медицинской помощи, а не ее качество, но было показано, что объединенные платежи побуждают больницы, врачей, поставщиков услуг послеоперационной помощи и других членов медицинских бригад согласовывать стимулы между группами поставщиков для повышения общей эффективности.
  • Примеры пакетных подходов к оплате включают пакетные платежи за расширенный уход (BPCI-A) и комплексный уход при замене суставов.
Общие сберегательные программы

Согласно модели общих сбережений, также называемой рисками роста и снижения, поставщики услуг должны создавать группы организаций и предлагать управление здоровьем населения с помощью скоординированного группового подхода.

  • Врачи формируют ACO, которые объединяют услуги, предлагаемые группой поставщиков, больниц и других медицинских работников, для повышения эффективности оказания помощи.
  • Создана программа общих сбережений Medicare (MSSP), которая уравновешивает общие риски врачей с финансовым вознаграждением. Четыре «трека» MSSP, доступные поставщикам, предлагают различные уровни общих рисков и вознаграждений.
  • По мере того, как группы становятся более опытными, они могут выбирать пути, которые влекут за собой больший риск, но также увеличивают вознаграждение.
Capitation

Эта модель предоставляет пациентам либо ежемесячную оплату за каждого участника (PMPM), либо ежегодную оплату для заблаговременной оплаты поставщикам услуг, которые они предлагают пациентам.

  • Поставщикам платят за определенный набор услуг (частичный) или за все услуги, которые они предоставляют (полные или глобальные).
  • Все финансовые риски, связанные с качеством обслуживания и стоимостью услуг, принимают на себя поставщики.
  • Планы обычно включают поощрительные выплаты и штрафы за соблюдение или отсутствие показателей качества.

Ресурсы для компенсации затрат в здравоохранении

Часто задаваемые вопросы по счетам и страхованию — UC San Diego Health

Есть дополнительные вопросы? Наша служба поддержки клиентов всегда готова помочь. Позвоните нам по телефону 855-827-3633, с понедельника по пятницу с 9:00 до 18:00, напишите нам по адресу [email protected] или задайте вопрос о выставлении счетов на MyUCSDChart.

+ Развернуть все

Плата за услуги для амбулаторных медицинских счетов


Какие сборы за объект?

Плата за учреждение — это косвенные затраты на набор услуг, предоставляемых в больничной клинике или кабинете врача.Плата за обслуживание включает, помимо прочего, использование комнаты или пространства, доступ к современному медицинскому оборудованию и передовым техническим ресурсам, а также использование расходных материалов. Клиника на базе больницы предлагает наилучшее возможное медицинское обслуживание.

Что такое «амбулатория на базе больницы» и почему с меня взимают плату за медицинское учреждение?

Амбулатория на базе больницы — это учреждение, которое принадлежит и управляется больницей. Она может располагаться на основной территории или за ее пределами. больница.Если вы обратитесь к врачу в одном из этих мест, вы можете увидеть два отдельных платежа в разных разделах вашего счета: один за профессиональные (терапевтические) услуги, а второй за плату за учреждение. Ваша доплата или франшиза также могут быть затронуты в зависимости от вашей страховки. В UC San Diego Health амбулаторные поликлиники на базе больниц находятся в следующих местах:

UC San Diego Health — Hillcrest
  • Медицинский офис Южный
  • Медицинский офис Северный
UC San Diego Health — La Jolla
  • Сердечно-сосудистый центр Sulpizio
  • Онкологический центр Мура
  • Семейный амбулаторный павильон Коман
  • Операционные в Shiley Eye Institute
UC San Diego Health — Encinitas
  • Онкологические службы, 1200 Garden View Road
  • Для получения полного и актуального списка, пожалуйста, обратитесь к планировщику или представителю стойки регистрации.

Являются ли сборы за обслуживание уникальными для UC San Diego Health?

Плата за услуги очень распространена в медицинском сообществе и уже несколько десятилетий является частью процесса выставления счетов. Американская ассоциация больниц приводит следующее обоснование в поддержку платы за медицинское учреждение, чтобы пациенты имели постоянный доступ к медицинскому обслуживанию:

  • Больницы предоставляют доступ к критически важным больничным услугам, которые иначе недоступны в сообществе, и лечат пациентов с тяжелыми заболеваниями.
  • Больницы имеют более высокую структуру затрат, чем кабинеты врачей, из-за необходимости доступа к службам неотложной помощи.
  • Больницы имеют более полные требования к лицензированию, аккредитации и нормативным требованиям, чем врачебные кабинеты.

Какова типичная плата за обслуживание?

Плата за медицинское учреждение зависит от объема предоставляемых услуг и сложности лечения. В некоторых случаях сборы за учреждение могут быть равными или превышать стоимость ваших других сборов.Чтобы оценить эти виды сборов до получения услуг, свяжитесь со специалистом:

  • Линия ценовых предложений UC San Diego Health (бесплатно): 844-827-3411
  • Строка ценовых предложений UC San Diego Health (местная) : 858-657-8380
  • Электронная почта: [email protected]

Могу ли я избежать платы за обслуживание?

Чтобы избежать платы за медицинское учреждение, когда вы записываетесь на прием, спросите, могут ли услуги данного типа предоставляться в кабинете врача, а не в больничной клинике.Поймите, что это может повлиять на доступные даты, время и местоположение служб.

Общие вопросы по выставлению счетов


Почему я получаю счет за ежегодное посещение оздоровительного центра?

Ежегодные оздоровительные посещения предназначены для проверки вашего общего состояния здоровья и разработки плана сохранения вашего здоровья. Они включают в себя специализированный медицинский осмотр, а не всесторонний медицинский осмотр «с головы до пят». Если у вас есть особые медицинские проблемы, ваш врач может решить их одновременно с посещением оздоровительного центра.Эти дополнительные услуги могут взиматься в дополнение к посещению оздоровительного центра и могут подлежать франшизе, совместному страхованию и / или доплате. Если у вас есть несколько заболеваний, требующих лечения, мы рекомендуем запланировать регулярное посещение офиса. Затем, когда вы почувствуете себя лучше, запланируйте оздоровительный визит.

Почему я получил более одного счета?

За каждое посещение или пребывание в больнице ваш счет может включать плату как за услуги больницы / учреждения, так и за услуги, предоставляемые врачами и другими поставщиками медицинских услуг.С 1 июня 2017 года большинство пациентов получат один единый счет, включающий как больничные, так и профессиональные услуги, а также один номер телефона службы поддержки для всех вопросов, связанных с выставлением счетов.

Однако, в зависимости от предоставляемых услуг, вы можете получить отдельный счет от некоторых поставщиков в UC San Diego Health, у которых есть собственные отделы выставления счетов. (Список этих отделов см. нашу главную страницу выставления счетов.) По всем вопросам обращайтесь в эти отделы по номеру телефона, указанному в выписке по счету.

Как я могу оплатить свой счет?

Пожалуйста, ознакомьтесь с вариантами оплаты счета онлайн, по телефону или по почте на нашем главная страница биллинга.

Как мне связаться со службой поддержки клиентов, если у меня есть вопросы по счету или мне нужна подробная копия счета?

По вопросам выставления счетов звоните по телефону 855-827-3633, с 9:00 до 18:00, в рабочие дни.

Почему вы просите мою франшизу, совместное страхование или доплату во время моего визита?

Мы просим производить оплату во время вашего визита, чтобы вам не доставила неудобства выписка, отправленная вам домой после вашего визита.Наша финансовая политика предусматривает взимание с пациентов любых обязательств по оплате до оказания услуги.

Я заплатил при записи на прием. Почему я получаю счет?

Это может произойти по нескольким распространенным причинам.

  • Обработка платежа и его зачисление в счет оплаты вашего визита может занять несколько дней. Если вы считаете, что это так, лучше всего обратиться к поставщику, указанному в верхней части вашего заявления.
  • Если вы внесли доплату во время приема, могут возникнуть дополнительные доплаты после того, как ваш план медицинского страхования обработает платежи.Обязательно сохраните квитанцию ​​(-и) для всех платежей и свяжитесь с поставщиком, указав в выписке, дополнительные вопросы.
  • Ваш платеж мог быть использован в качестве депозита во время регистрации, и была отправлена ​​выписка об остатке (после того, как ваш план медицинского страхования обработал претензию). Опять же, лучше всего обратиться к провайдеру, указанному в верхней части выписки, для получения полного объяснения.

У меня есть два страховых плана медицинского страхования. Зачем мне баланс?

Для большинства страховых планов медицинского страхования франшиза по первичному плану здравоохранения должна быть удовлетворена до того, как вторичный план оплатит услуги.Лучше всего связаться с поставщиками услуг, указанными в верхней части выписки (-ий), или напрямую с вашим планом медицинского страхования, чтобы узнать, были ли выставлены счета на оба плана и точен ли расчет франшизы.

Я получил счет от врача, которого не видел. Почему?

Больница направляет некоторые дополнительные услуги сторонним медицинским специалистам. Например, мы можем отправлять лабораторные анализы сторонним врачам для получения дополнительных медицинских заключений. Кроме того, рентгеновские снимки читают специализированные радиологи.Эти (и другие врачи) могут выставить вам счет напрямую.

Мне выставили счет за услуги, которые я не получил. Что я должен делать?

Позвоните в наш отдел обслуживания клиентов по телефону 855-827-3633.

Несколько недель назад мне были оказаны медицинские услуги. Почему я не получил счет?

После того, как вашей страховой компании будет выставлен счет и она ответит нам, мы определяем сумму вашей задолженности и выставляем вам счет. В зависимости от того, как быстро ваша страховая компания обработает счет, получение счета может занять от двух до 12 недель.Для получения дополнительной информации см. Процесс выставления счетов.

Как я узнаю, сколько я должен?

Ваша страховая компания отправит вам уведомление о разъяснении льгот (EOB), в котором будут указаны выплаченная сумма, все непокрытые или отклоненные суммы, а также оставшаяся сумма, которую вы должны выплатить в UC San Diego Health.

Как часто я буду получать выписку?

Выписки отправляются ежемесячно после получения нами оплаты от вашей страховой компании.

Как мои платежи зачисляются на мой счет?

Если у вас есть план платежей, любой платеж будет сначала применяться к плану платежей, чтобы поддерживать его в хорошем состоянии. Затем платежи применяются к самому старому непогашенному остатку.

У меня было предварительное разрешение на оказание медицинских услуг в UC San Diego Health. Почему меня просят заплатить деньги?

Даже если у вас есть разрешение на оказание услуги, вы все равно можете нести финансовую ответственность.Сумма вашей задолженности определяется вашей медицинской страховкой. UC San Diego Health проверяет ваше право на страхование и льготы, а затем определяет вашу финансовую ответственность, если таковая имеется. Ваш полис может потребовать выполнения доплаты, франшизы, доли затрат и / или максимальной суммы наличных средств, прежде чем страховое покрытие вступит в силу.

Что, если я переплачу по счету?

Мы будем работать с вами, чтобы устранить любые расхождения в счетах, которые могут возникнуть. Если на вашем счету есть переплата, она будет переведена на другой открытый непогашенный остаток с оплатой самостоятельно (либо для UC San Diego Health и / или UC San Diego Medical Group).Возврат оставшейся переплаты будет отправлен пациенту / поручителю. Если переплата произошла из-за платежа с кредитной карты, первоочередной задачей будет возврат переплаты эмитенту кредитной карты; в противном случае пациенту / поручителю будет выписан чек. На обработку переплаты может уйти от шести до восьми недель.

Если вы считаете, что совершили платеж по ошибке или у вас есть какие-либо другие проблемы или вопросы, связанные с вашей историей платежей в UC San Diego Health, позвоните нам по телефону 855-827-3633.

Страховая защита

У меня нет страховки. Как вы выставите мне счет?

Если у вас нет медицинской страховки, Medicare или Medical, мы вышлем вам счет на любой остаток, не оплаченный на момент получения услуг. Пожалуйста, оплатите счет или позвоните нам, чтобы договориться об оплате, как только вы его получите.

Как мне добавить моего новорожденного или других иждивенцев в свой план медицинского страхования?

Обратитесь в свой план медицинского страхования, чтобы записать ваших иждивенцев или новорожденного в течение первых 30 дней жизни.

Могу ли я сменить лечащего врача в UC San Diego Health?

Нужно ли мне направление для неотложной помощи?

Для пациентов HMO ваша страховая компания может потребовать разрешение на срочную помощь, но из-за характера срочных услуг мы часто можем предоставить разрешение после вашего визита. Обратитесь за помощью в Managed Care.

Как я узнаю, что моя страховая компания произвела оплату?

Вы получите объяснение льгот (EOB) от своей страховой компании с описанием услуг, которые были оплачены, суммы, которую они взимали, и суммы, уплаченной страховой компанией.EOB — это не счет.

Покроет ли моя страховка требуемые мне медицинские услуги?

UC San Diego Health сделает все возможное, чтобы предоставляемые нами услуги были одобрены вашей страховкой до их оказания. Не все страховые компании предоставляют предварительную авторизацию; Таким образом, UC San Diego Health ожидает, что вы знакомы со своими страховыми выплатами.

Если вы не уверены в своих медицинских льготах, позвоните в свою страховую компанию, чтобы узнать, являются ли нужные вам услуги покрываемыми льготами.Если ваша страховая компания отказывает в разрешении на предоставление услуг, мы сообщим вам об этом. На этом этапе мы можем предоставить расценки и, при необходимости, договориться об оплате.

Обязан ли я обеспечить покрытие получаемых мной услуг планом медицинского страхования до их получения?

В ваших интересах знать и понимать льготы вашего плана, а также любые суммы франшизы и доплаты, которые вы несете ответственность за уплату. Если вы не понимаете свое страховое покрытие, мы рекомендуем вам обратиться в свою страховую компанию.Они должны быть в состоянии объяснить, покрывается ли услуга или нет. Вы также можете связаться с финансовым консультантом UC San Diego Health, чтобы обсудить с вами ваши льготы. Для получения дополнительной информации см. Процесс выставления счетов и финансовые обязанности пациентов.

Если моя страховка не покрывает получаемые мной медицинские услуги, отвечаю ли я за счет?

Да, вы несете финансовую ответственность, и вам будет выставлен счет за услуги, не покрываемые вашей страховкой. Если вы не можете полностью оплатить причитающийся остаток, вы можете позвонить в службу поддержки клиентов по номеру 855-827-3633, чтобы обсудить порядок оплаты.Для получения дополнительной информации см. Финансовая помощь.

Как выставляются счета и обрабатываются страховые случаи?

Я меняю страховое покрытие. Я хотел бы остаться с UC San Diego Health. Покроет ли моя новая страховка мои расходы?

UC San Diego Health имеет контракты со многими страховыми компаниями. Мы настоятельно рекомендуем вам напрямую звонить страховым компаниям, чтобы проверить их участие. Для получения дополнительной информации см. Страхование принимается в UC San Diego Health.

Часто ли какие-либо общие услуги не покрываются страховкой?

В некоторых планах медицинского страхования недавно была передана финансовая ответственность за некоторые общие услуги пациенту. Следующие услуги часто не покрываются или оплачиваются только частично:

  • Профилактические посещения и ежегодные осмотры, в том числе медицинские осмотры
  • Лабораторные тесты, связанные с профилактическими визитами, ежегодными осмотрами и осмотрами здоровых женщин
  • Физические осмотры для путешествий, учеба или работа
  • Вакцины против гриппа или пневмонии
  • Иммунизация и вакцинация в поездках
  • Консультации по бесплодию
  • Остеопатические манипуляции
  • Психологические услуги и контроль веса
  • Дерматологические услуги, включая удаление бородавок, родинок и кожных бирок
  • Контроль над рождаемостью
  • Ботокс®
  • Иглоукалывание
  • Скрининг на туберкулез
  • Скрининг на ВИЧ и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)
  • Рентген и электрокардиограмма (ЭКГ)
  • Радиочастотная абляция (РЧА)
  • МРТ и КТ

Куда мне позвонить, чтобы обновить свой адрес и / или получить номер медицинской карты?

Почему моя страховка отклонила мое требование?

Страховые компании должны уведомить вас напрямую, если претензия отклонена.Если вы не получили объяснение льгот (EOB), вам следует напрямую связаться с вашей страховой компанией.

    Наиболее частыми полученными отказами в страховании по претензиям являются:
  • Ваш план страхования не был покрыт на дату оказания услуги
  • Услуга была получена от врача / учреждения, не входящего в сеть вашего плана
  • Полученная вами услуга не была покрыта вашим планом
  • Вашей страховой компании требуется дополнительная информация от вас

Финансовая помощь

Доступна ли финансовая помощь, если у меня нет медицинской страховки или я не могу полностью оплатить счет?

Наша команда по оказанию финансовой помощи занимается оказанием помощи пациентам в процессе оказания финансовой помощи.Узнайте больше о вариантах на нашем Страница финансовой помощи.


Примечание о вашей конфиденциальности. В апреле 2003 года вступил в силу федеральный закон под названием «Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования» (HIPAA), который защищает информацию о пациентах.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.