Ст 15 зпп: СТ 15 ЗоЗПП РФ и Комментарий с последними изменениями на 2021 год

Разное
alexxlab0

Содержание

СТ 15 ЗоЗПП РФ и Комментарий с последними изменениями на 2021 год

Новая редакция СТ 15 Закона о Защите Прав Потребителей России:

Моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Комментарий к Статье 15 ЗоЗПП РФ

1. Согласно ст. 151 ГК, под моральным вредом понимаются физические или нравственные страдания, причиненные гражданину действиями, нарушающими его личные неимущественные права и блага.

Закон конкретизирует это определение применительно к отношениям по поводу защиты прав потребителей.

Причинителем вреда может быть изготовитель, исполнитель, продавец или организация, выполняющая функции изготовителя (продавца). С объективной стороны вред должен быть следствием нарушения указанными лицами прав потребителя, предусмотренных законами и иными правовыми актами РФ по защите прав потребителей.

Бесплатная юридическая консультация по телефонам:

Для наступления ответственности необходимо наличие вины причинителя вреда (в любой форме), которая предполагается. Обязанность доказывать отсутствие вины поэтому лежит на причинителе морального вреда. Он может быть также освобожден от ответственности, если докажет, что моральный вред причинен нарушением прав потребителя, вызванных действием непреодолимой силы.

Причиненный моральный вред компенсируется в денежной форме. Размер компенсации определяется соглашением сторон, а в случае спора — судом. При этом, согласно ст. 151 ГК РФ, принимается во внимание степень вины причинителя, иные обстоятельства, степень физических или нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями потерпевшего. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда, убытков и других имущественных требований.

Согласно статье 15 ЗоЗПП РФ требование о компенсации морального вреда может предъявляться самостоятельно или вместе с имущественными требованиями. Следует также отметить, что в связи с причинением морального вреда не могут быть обоснованы регрессные требования, изготовитель (продавец) не несет ответственности за действия третьего лица.

2. Статьей 18 Закона о Защите Прав Потребителей предусмотрено, что потребитель в случае продажи ему товара ненадлежащего качества вправе предъявить предусмотренные Законом требования продавцу, изготовителю либо организациям, выполняющим их функции на основании договора с ними. Эти организации, нарушив права потребителя, таким образом, могут стать причинителями морального вреда.

Вместе с тем их ответственность за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие недостатков товара Законом не предусмотрена, поскольку они не имеют отношения к изготовлению или реализации товара.

Отношения этих организаций с изготовителем или продавцом товара регулируются договором между ними. Суть такого договора заключается в возложении продавцом или изготовителем исполнения своих обязательств перед потребителем, предусмотренных Законом, на соответствующие организации.

Общим правовым основанием таких действий является ст. 313 ГК РФ «Исполнение обязательства третьим лицом». Согласно этой статье, потребитель обязан принять исполнение его требований, предложенные за продавца, изготовителя третьим лицом.

В соответствии со ст. 403 ГК, продавец, изготовитель отвечают за неисполнение или ненадлежащее исполнение их обязательств третьим лицом, на которое было возложено исполнение, если законом не установлена ответственность третьего лица, являющегося непосредственным исполнителем. Анализ показывает, что такая прямая ответственность третьего лица Законом предусмотрена, например, в ст. 23. Прямая ответственность третьего лица может быть предусмотрена в договоре с продавцом, изготовителем. Договор между продавцом, изготовителем и третьим лицом является договором об оказании возмездных услуг, впервые предусмотренным в ГК (глава 39). О содержании этого договора, обязанностях третьих лиц см. комментарий к ст. 18 Закона.

Моральный вред в делах о защите прав потребителей — Юридическая консультация

Как установлено ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В п. 2 ст. 1101 ГК РФ указано, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В силу ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

В п. 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»разъясняется, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер компенсации морального вреда определяется судом независимо от размера возмещения имущественного вреда, в связи с чем размер денежной компенсации, взыскиваемой в возмещение морального вреда, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги) или суммы подлежащей взысканию неустойки. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

Статья 15 Закона о защите прав потребителей (ЗоЗПП) с комментариями

Статья 15. Компенсация морального вреда

Моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Вернуться к оглавлению документа: Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей» в действующей редакции с комментариями

Комментарии к статье 15 закона о защите прав потребителей, судебная практика применения

В случае констатации судом факта нарушения прав потребителя, компенсация морального вреда взыскивается в любом случае

«. .При решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Размер компенсации морального вреда определяется судом независимо от размера возмещения имущественного вреда, в связи с чем размер денежной компенсации, взыскиваемой в возмещение морального вреда, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги) или суммы подлежащей взысканию неустойки. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости».

(см. п. 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17)

Долевое участие в строительстве

Взыскание компенсации морального вреда с застройщика за нарушение сроков по договору долевого участия

Достаточным условием для удовлетворения иска гражданина — участника долевого строительства о компенсации морального вреда является установленный факт нарушения прав потребителя.

(См. подробнее п. 28 Обзора практики разрешения судами споров, возникающих в связи с участием граждан в долевом строительстве многоквартирных домов и иных объектов недвижимости», утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 04.12.2013 года:

Как взыскать компенсацию морального вреда с застройщика за просрочку по договору долевого строительства? (Застройщик нарушил сроки выполнения работ по договору долевого участия в строительстве… Должны ли мы обосновать в суде почему просим взыскать именно такую компенсацию морального вреда а не в меньшем размере?)

Услуги управляющей компании в сфере ЖКХ

Взыскание компенсации морального вреда с управляющей компании. Судебная практика (за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств, управляющая компания, помимо возмещения причиненного ущерба (если действием или бездействием УК причинен вред), должна компенсировать и причиненный моральный вред).

Банковские комиссии

Банковские комиссии и компенсация банком морального вреда и штраф в пользу потребителя

Включать или не включать компенсацию морального вреда в расчет штрафа

Постановление Пленума Верховного суда по ОСАГО (в дополнение ко всем прочим основным своим достоинствам, в частности к тому что «удовлетворение требований потерпевшего в период рассмотрения спора в суде не освобождает страховщика от выплаты штрафа») напомнило еще об одном интересном моменте, который затрагивает намного более широкий круг вопросов.

В пункте 60 постановления Пленум говорит: «Положения пункта 3 статьи 16.1 Закона об ОСАГО о штрафе за неисполнение в добровольном порядке требований потерпевшего применяются, если страховой случай наступил 1 сентября 2014 года и позднее. К спорам, возникшим по страховым случаям, наступившим до 1 сентября 2014 года, подлежат применению положения пункта 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей».

Казалось бы, какая разница, по какому закону считать, если и там, и там штраф равен 50%?

Увы, разница есть. И заключается она в том, на какую сумму начислять эти самые 50%. Включать ли в эту сумму, например, компенсацию морального вреда.

Сравним формулировки в двух законах:

 

 

 

 

 

 

Видите разницу?

Вот Верховный суд ее видит.

Теперь по порядку.

Новую статью 16.1 Закона об ОСАГО Верховный суд в новом постановлении по ОСАГО истолковал так: «Размер штрафа за неисполнение в добровольном порядке требований потерпевшего определяется в размере пятидесяти процентов от разницы между суммой страхового возмещения, подлежащего выплате потерпевшему по конкретному страховому случаю, и размером страховой выплаты, осуществленной страховщиком в добровольном порядке. При этом суммы неустойки (пени), финансовой санкции, денежной компенсации морального вреда, а также иные суммы, не входящие в состав страховой выплаты, при исчислении размера штрафа не учитываются» (цитирую пункт 64 постановления по ОСАГО). 

Выделенное полужирным шрифтом – это именно толкование, вытекающее из предыдущего предложения (которое в свою очередь представляет собой цитату из закона).

А вот как Верховный суд (тоже относительно недавно) истолковал пункт 6 статьи 13 ЗоЗПП:

1) Пункт 46 постановления Пленума ВС РФ от 27 июня 2013 г. № 20: «Размер присужденной судом денежной компенсации морального вреда учитывается при определении штрафа, подлежащего взысканию со страховщика в пользу потребителя страховой услуги в соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей».
Что интересно: а) обоснования нет; б) вывод сделан применительно к частному случаю — спорам из добровольного страхования.

2) Информация для сведения в обзоре судебной практики от 5 февраля 2014 года – а вот тут как раз появляется подробное обоснование, но при этом зачем-то делается странная отсылка  к постановлению № 20 (общий вывод для всех потребителей почему-то вдруг основывается на разъяснениях, сделанных для частного случая): «В связи с разъяснениями, изложенными в п. 45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 27 июня 2013 г. N 20 «О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан», в вопрос N 1 Обзора законодательства и судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за II квартал 2007 года внести следующие редакционные изменения:

«Вопрос 1: Должен ли учитываться размер компенсации морального вреда, взыскиваемый в соответствии со ст. 15 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», при определении размера штрафа, налагаемого на основании п. 6 ст. 13 названного Закона?

 

Ответ: <…> Данная норма предусматривает обязанность суда взыскивать штраф с изготовителя от всей суммы, присужденной судом в пользу потребителя, без конкретизации требований, которые должны учитываться при взыскании указанного штрафа.

Пункт 1 указанной статьи предусматривает, что за нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет ответственность, предусмотренную законом или договором.

Ответственность продавца, как следует из положений п.3 ст.13 и ст.15 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», наступает в форме возмещения вреда, уплаты неустойки (пени) и компенсации морального вреда.

Следовательно, размер присужденной судом компенсации морального вреда должен учитываться при определении размера штрафа, взыскиваемого с изготовителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, установленных законом.»

 

Если честно, когда мне раньше попадались на глаза акты СОЮ, в которых суд рассчитывал штраф не из присужденной истцу-потребителю суммы основного требования, а из общей присужденной суммы, мне казалось это неправильным, но я не возмущался. Так как виделся тут некий баланс «неправильностей»: с одной стороны, суды обычно чрезмерно уменьшают неустойку (даже по требованиям потребителей), а с другой — сумма штрафа в пользу потребителя у них получается чуть больше, чем надо. Ну, хоть так. Справедливо.

 

Но сейчас вот возникает другой вопрос: а не привело ли нас описанное выше толкование текстов законов к абсурду?

 

Ведь если для двух очень похожих ситуаций мы даем два разных решения, основываясь при этом не на глубоком правовом анализе сути правоотношений и не на целях законодателя, а на техническом (буквоедском) толковании текстов (в которых, уж извините, даже с точки зрения грамматики как-то… то «в размере пятидесяти процентов», то «в размере пятьдесят процентов»), то получаем мы именно абсурд, а не справедливое правосудие.

 

Или я ошибаюсь? Можете ли вы объяснить логику, по которой со страховых компаний штраф надо взыскивать без учета морального вреда, а со всех остальных — с учетом?

Как защититься от потребительского экстремизма

Руководители многих организаций из сферы услуг наверняка сталкивались с ситуациями, когда потребитель выдвигает явно надуманные претензии и иски относительно качества оказанной услуги.

          Вот уже 25 лет в России действует Закон РФ от 07.02.1992 №2300–1 «О защите прав потребителей» (далее – Закон о ЗПП). Красной нитью через закон проходит один из основных принципов рыночной экономики – «клиент всегда прав». В последнее время возросло количество граждан, которые желают с помощью Закона о ЗПП, пользуясь недоработанностью отдельных законодательных формулировок, укрепить свое материальное положение за счет предпринимателей, зачастую – вполне добросовестных. Это направление деятельности потребителей получило название «потребительский экстремизм».

          Под потребительским экстремизмом следует понимать попытку «недобросовестного клиента, манипулируя юридическими нормами в корыстных целях, не защитить свои права, а получить определенную выгоду и доход». Говоря о потребительском экстремизме, подразумевают исключительно недобросовестных граждан, злоупотребляющих своими правами потребителя. К организациям (юридическим лицам) данное определение, как и сам Закон о ЗПП, не относится.

          В действиях недобросовестного потребителя, пытающегося применить Закон о ЗПП в целях получения выгоды, усматриваются признаки нарушения гражданского законодательства, дающие основания предпринимателям для судебной борьбы с данными гражданами. В первую очередь речь идет о злоупотреблении правом, ведь потребитель-экстремист стремится к тому, чтобы предприниматель не смог в должной мере оказать ему услугу (выполнить работу).

          Говоря о профилактике потребительского экстремизма, необходимо уяснить несколько правил.

 1. Только соблюдение письменной формы договора с потребителем позволит защитить себя с большей степенью успеха. В силу ст. 161 ГК РФ, все сделки с гражданами и юридическими лицами должны совершаться в простой письменной форме. Таким образом, абсолютно очевидно, надо разработать всесторонне продуманный проект договора на выполнение работ (оказание услуг), с тем, чтобы данный договор был максимально направлен на защиту интересов предпринимателя, чтобы в случае необходимости защитить свою правоту в суде.

          Вышесказанное в полной мере относится и к иным документам, сопутствующим договору.

          Так, совершенно необходимо подписывать с гражданином-потребителем акт приемки выполненных работ. При этом в акте обязательно следует отражать то, что при приемке работы (услуги) потребитель лично проверил результат, всесторонне осмотрел и оценил его, не найдя никаких недостатков (за исключением скрытых).

          Также не следует забывать о письменных документах в случае возникновения конфликтных ситуаций: здесь желательно общаться с клиентом исключительно с помощью писем и уведомлений.

 2. Очень важна помощь юриста, когда дело все-таки дошло до суда.

          В силу ст. 48 ГК РФ (извлечение):

          Граждане вправе вести свои дела в суде лично или через представителей. Личное участие в деле гражданина не лишает его права иметь по этому делу представителя.

          Дела организаций ведут в суде их органы, действующие в пределах полномочий, представленных им федеральным законом, иными правовыми актами или учредительными документами, либо представители.

          Хотелось бы на примере одного из завершенных дел, относящегося к категории дел о требованиях «потребителя-экстремиста», поделиться опытом действий в подобных ситуациях.

          В Автономную некоммерческую организацию «Центр экспертного, медиативного и юридического сопровождения» обратилась медицинская клиника с просьбой оказать правовое содействие в разрешении в суде спора по иску потребителя услуг к исполнителю о взыскании убытков, возникших по вине ответчика, в значительном денежном эквиваленте.

          При изучении медицинской документации, материалов гражданского дела, в том числе иска и его доводов, мы обратили внимание суда на следующее.

          Гражданско-правовая ответственность, предусмотренная ст. 1064 ГК РФ, наступает при совокупности таких условий, как противоправность действий (бездействия), наличие вреда в доказанном размере, причинно-следственная связь между действиями причинителя вреда и наступившими у потерпевшего неблагоприятными последствиями. Недоказанность одного из названных условий влечет за собой отказ в удовлетворении требования о взыскании убытков.

          Потребитель услуг предъявил иск к медицинской клинике, мотивируя требования тем, что после получения стоматологической услуги у ответчика обратился в иную стоматологическую клинику и оплатил работы по протезированию. Вместе с тем, истец не представил доказательств того, что данные расходы понесены в результате нарушения его прав действиями ответчика.

          Как усматривалось из материалов дела, между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание медицинских услуг. Истцу была проведена операция по протезированию, к которой он претензий не имел.

          В материалах гражданского дела присутствовала экспертиза качества оказанных истцу медицинских услуг, в заключении которой указано на отсутствие дефектов при проведении протезирования.

          Вместе с тем это не помешало потребителю услуг спустя год обратиться к ответчику с иском о возмещении убытков, мотивируя его понесенными затратами на лечение в иной стоматологической клинике.

         Однако истцу не удалось доказать, что данные расходы являются платой за оказанные медицинские услуги в иной организации и находятся в причинной связи с противоправными действиями ответчика.

          Резюмируя вышесказанное, суд отказал истцу в исковых требованиях, указав на то, что вина ответчика не подтверждена достаточными доказательствами. Суд указал на отсутствие возможности проверить качество оказанных истцу стоматологических услуг по прошествии времени. Спустя год истец самостоятельно обратился в иную медицинскую клинику, где ему были оказаны медицинские услуги. Договор, заключенный истцом с иной медицинской организацией, не находится в причинно-следственной связи с действиями ответчика, поэтому оплаченные по нему денежные средства не могут быть признаны убытками в соответствии со ст. 15 ГК РФ.

          В данном случае вся необходимая медицинская документация в медицинской клинике велась надлежащим образом, что помогло ей в защите своих прав и законных интересов.

ЕЛЕНА МУХОМЕТОВА, ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР АНО «ЦЭМЮС», ЮРИСТ, МЕДИАТОР, ЧЛЕН ЛИГИ МЕДИАТОРОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА, НП «СОЮЗ МЕДИАТОРОВ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА И ЗАБАЙКАЛЬЯ», ТРЕТЕЙСКИЙ СУДЬЯ

         Источник публикации: информационный ежемесячник «Верное  решение» выпуск № 12 (182) дата выхода от 20.12.2017.

        Статья размещена на основании соглашения от 20.10.2016, заключенного с учредителем и издателем информационного ежемесячника «Верное решение» ООО «Фирма «НЭТ-ДВ».

Протопорфирин цинка | Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

Kaneshiro, N, et. al. (19 февраля 2018 г., обзор). Анемия, вызванная низким содержанием железа — младенцы и дети дошкольного возраста. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно на сайте https://medlineplus.gov/ency/article/007618.htm. Доступно 16.03.19.

Kanuri, G. et. al. (2018 декабрь). Оптимизация диагностических биомаркеров железодефицитной анемии у индийских женщин и детей дошкольного возраста, проживающих в общинах. Haematologica . 2018 Dec; 103 (12): 1991–1996. Доступно на сайте https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6269316/. Доступно 16.03.19.

Teshome, E. et. al. (2017 27 июля). Диагностическая ценность протопорфирина цинка для обнаружения дефицита железа у кенийских дошкольников: исследование на уровне общины. BMC Hematol. 2017; 17: 11. Доступно в Интернете по адресу https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5532779/. Доступно 16.03.19.

(сентябрь 2015 г.). Железодефицитная анемия у детей раннего возраста: скрининг.Целевая группа по профилактическим услугам США. Доступно в Интернете по адресу https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/iron-deficiency-anemia-in-young-children-screening#consider. Доступно 16.03.19.

(© 1995-2019). Протопорфирин цинка, кровь. Лаборатории клиники Мэйо. Доступно на сайте https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/89375. Доступно 16.03.19.

О’Мэлли, Г. и О’Мэлли, Р. (январь 2018 г., проверено). Отравление свинцом.Руководство Merck Professional Version. Доступно в Интернете по адресу https://www.merckmanuals.com/professional/injuries-poisoning/poisoning/lead-poisoning?query=zinc%20protoporphyrin. Доступно 16.03.19.

(12 июня 2017 г.). Клиническая оценка токсичности свинца — диагностические тесты и визуализация. Агентство регистрации токсичных веществ и заболеваний CE. Доступно в Интернете по адресу https://www.atsdr.cdc.gov/csem/csem.asp?csem=34&po=13. Доступно 16.03.19.

Mei, Z. et. al. (2017 31 мая). Является ли протопорфирин эритроцитов лучшим одноразовым скрининговым тестом на дефицит железа по сравнению с гемоглобином или средним объемом клеток у детей и женщин? Питательные вещества .2017 31 мая; 9 (6). Доступно на сайте https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC54

/pdf/nutrients-09-00557.pdf. Доступно 16.03.19.

Hennig, G. et. al. (2016 17 февраля). Неинвазивное обнаружение дефицита железа путем измерения флуоресценции протопорфирина цинка эритроцитов в губе. Nature Communications том 7, номер статьи: 10776 (2016). Доступно на сайте https://www.nature.com/articles/ncomms10776. Доступно 16.03.19.

Magge H, et al., Протопорфирин цинка и скрининг дефицита железа: тенденции и терапевтический ответ в городском педиатрическом центре. JAMA Pediatr. Апрель 2013; 167 (4): 361-7. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2013.751 Доступно в Интернете по адресу: /// C: / Users / Tony / Downloads / poa120081_361_367% 20 (3) .pdf. Дата обращения 14.04.2019.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури.

Порфирины, кровь и сыворотка. Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arup-lab.com/guides/clt/tests/clt_143b.jsp#1145040.

(19 мая 2000 г., с изменениями). Взаимодействие железа и эритропоэтина. Информационный центр по серповидно-клеточным и талассемическим заболеваниям [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://sickle.bwh.harvard.edu/iron_epo.html.

Нарушения обмена железа. ЗПП Гематофлуориметр. AVIV Biomedical [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.avivbiomedical.com/Pages/IRON%20METAB.html.

Штаудингер, К. и Рот, В. (15 февраля 1998 г.). Отравление свинцом на производстве. Американский семейный врач [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/980215ap/stauding.html.

Labbe, R., et. al. (1987).Протопорфирин цинка. Прошлое, настоящее и будущее. Annals of the New York Academy of Sciences , vol 514 (1) [Abstract]. Доступно в Интернете по адресу http://www.annalsnyas.org/cgi/content/abstract/514/1/7.

Mei, Z., et. al. (2003). Протопорфирин эритроцитов или гемоглобин: что лучше для скрининга дефицита железа у детей и женщин? Американское общество клинического питания, AM J Clin Nutr 2003; 77: 1229-33.

Roh, Y., et. al. (2000). Концентрации протопорфирина IX цинка между здоровыми взрослыми и работниками, подвергающимися воздействию свинца, измеренные с помощью ВЭЖХ, спектрофлуориметра и гематофлуорометра. Промышленное здравоохранение 2000, 38, 372-379. [Он-лайн журнал]. PDF-файл доступен для загрузки по адресу http://www.niih.go.jp/en/indu_hel/2000/pdf/Ih48_48.pdf.

Путь биосинтеза гема. Руководство Merck по диагностике и терапии. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section2/chapter14/14a.jsp.

Отравление свинцом. Руководство Merck по диагностике и терапии [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section19/chapter263/263b.jsp.

DiGuiseppi, C. (1996). Руководство по клиническим профилактическим службам, второе издание «Скрининг нарушений обмена веществ, питания и окружающей среды на повышенные уровни свинца в детстве и беременности», Рекомендация. Целевая группа по профилактическим услугам США. Руководство по клиническим профилактическим услугам, 2-е издание. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Управление профилактики заболеваний и укрепления здоровья, 1996 г. [Информация в Интернете]. Доступно в Интернете по адресу http: //cpmcnet.columbia.edu / text / gcps / gcps0033.html.

(60 FR 52856, 11 октября 1995 г .; 63 FR 1152, 8 января 1998 г.) Правила (стандарты — 29 CFR), стандартное резюме для сотрудников — 1910.1025 App BUS Департамент труда, охраны труда и здоровья (OSHA) [ Текущий онлайн-стандарт регулирования воздействия свинца]. Доступно в Интернете по адресу http://www.osha.gov.

(57 FR 26627, 4 мая 1993 г., с поправками, внесенными в 58 FR 34218, 24 июня 1993 г.). Положения (стандарты — 29 CFR), Руководство по медицинскому надзору — 1926 г.62 Приложение C. Министерство труда, безопасности и гигиены труда США (OSHA) [Текущий онлайн-стандарт регулирования воздействия свинца]. Доступно в Интернете по адресу http://www.osha.gov.

Labbe, R., et. al. (1999). Наблюдения за соотношением протопорфирин цинка / гем в цельной крови. Clinical Chemistry , Technical Briefs 45: 146-148 [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.clinchem.org/cgi/content/full/45/1/146.

Labbe, R., et. al. (1999). Протопорфирин цинка: метаболит с миссией. Клиническая химия 45: 2060-2072 [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.clinchem.org/cgi/content/full/45/12/2060.

CDC. Предотвращение отравления свинцом у детей младшего возраста. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/nceh/lead/publications/books/plpyc/chapter3.htm#Lead-Based%20Paint.

Ву, А. (2006). Клиническое руководство по лабораторным исследованиям Тиц, четвертое издание. Сондерс Эльзевир, Сент-Луис, Миссури. С. 1154-1156.

(24 июня 1993 г., с изменениями). Положения (стандарты — 29 CFR) Руководства по медицинскому надзору — 1926 г.62 Приложение C. OSHA (Руководство по надзору за медицинским наблюдением Управления охраны труда и здоровья [Электронная информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDARDS&p_id=10644. Доступно на 16.08.07.

(июль 2006 г.). Сравнительная эффективность концентраций протопорфирина и гемоглобина цинка в выявлении дефицита железа в группе детей дошкольного возраста с низким доходом: практические последствия недавних заболеваний. Педиатрия v118 (1) [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/118/1/224. Проверено 18.08.07.

Rettmer, R. et. др., (3 сентября 1999 г.). Соотношение протопорфирин цинка / гема для диагностики преанемической недостаточности железа. Педиатрия v104 (3) [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/3/e37. Доступно 16.08.07.

(© 2007). Протопорфирин цинка (ZPP), цельная кровь. Справочник лабораторных тестов ARUP [он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0020605.jsp. Проверено 18.08.07.

(© 2007). Протопорфирин, свободный эритроцит и протопорфирин цинка. Информация о тестах LabCorp [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.labcorp.com/datasets/labcorp/html/chapter/mono/bm007100.htm. Проверено 18.08.07.

Dombeck TA и Satonik RC. Порфирии. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки. Том 23, выпуск 3, стр. 885-899.

Лаборатории Аруп.Справочник испытаний: протопорфирин цинка (информация в Интернете). Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0020605.jsp. По состоянию на октябрь 2007 г.

Квест Диагностика. Меню тестов: протопорфирин цинка (онлайн-информация). Доступно на сайте http://cas2.questdiagnostics.com. По состоянию на октябрь 2007 г.

(12 марта 2011 г.) Клиника Мэйо. Симптомы отравления свинцом. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/health/lead-poisoning/FL00068/DSECTION=symptoms. По состоянию на апрель 2011 г.

(6 августа 2010 г.) Барклай Б. Железодефицитная анемия, связанная с дефицитом памяти у детей. Медицинские новости Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/726423. По состоянию на апрель 2011 г.

Медицинские лаборатории Майо. Протопорфирин цинка, кровь. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/300009. По состоянию на апрель 2011 г.

(26 июля 2010 г.) Агентство регистрации токсичных веществ и заболеваний. Примеры из практики экологической медицины, токсичность свинца: какие тесты могут помочь в диагностике токсичности свинца? Доступно в Интернете по адресу http: // www.atsdr.cdc.gov/csem/lead/pbtests_diagnosis2.html. По состоянию на апрель 2011 г.

OSHA: Правила (стандарты — 29 CFR). Руководство по медицинскому надзору — 1926.62 Приложение C, 24 июня 1993 г. Доступно в Интернете по адресу http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDARDS&p_id=10644. По состоянию на апрель 2011 г.

Baumann-Blackmore NL, et.al. Соотношение протопорфирин / гем цинка в пуповинной крови у новорожденных из числа меньшинств с риском дефицита железа. Дж. Педиатр . Июль 2008; 153 (1): 133-6. Доступно в Интернете по адресу http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18571551. По состоянию на апрель 2011 г.

Zimmerman M, et al. Рецептор трансферрина сыворотки и протопорфирин цинка как индикаторы статуса железа у африканских детей. Американский журнал клинического питания , Vol. 81, No. 3, 615-623, март 2005 г. Доступно в Интернете по адресу http://www.ajcn.org/content/81/3/615.full. По состоянию на апрель 2011 г.

Rettmer R, et al. Соотношение протопорфирин цинка / гема для диагностики преанемической недостаточности железа. Pediatrics , сентябрь 1999 г .; 104: e37.Доступно в Интернете по адресу http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/3/e37. По состоянию на апрель 2011 г.

(апрель 2011 г.) Национальный институт сердца, легких, Институт крови. Как диагностируется железодефицитная анемия? Доступно в Интернете по адресу http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/ida/ida_diagnosis.html. По состоянию на апрель 2011 г.

Лаборатории ARUP. Каталог тестов, Протопорфирин цинка (ZPP), Whole Blood Industrial. Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0020614.jsp. По состоянию на май 2011 г.

Kathuria, P. et. al. (Обновлено 29 января 2014 г.). Свинцовая токсичность. Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/1174752-overview. По состоянию на август 2014 г.

Strathmann, F. (Обновлено в июне 2014 г.). Отравление свинцом. ARUP Консультации [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/LeadPoisoning.html?client_ID=LTD. По состоянию на август 2014 г.

(© 1995–2014). Протопорфирин цинка, кровь.Клиника Мэйо Медицинские лаборатории Мэйо [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/300009. По состоянию на август 2014 г.

О’Мэлли, Г. и О’Мэлли, Р. (отредактировано в феврале 2013 г.). Отравление свинцом. Пособие Merck для специалистов здравоохранения [Он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.merckmanuals.com. По состоянию на август 2014 г.

Ю., К.Х. (2011 февраль). Эффективность соотношения протопорфирин / гем цинка для скрининга дефицита железа у детей дошкольного возраста. Nutr Res Pract . Февраль 2011 г .; 5 (1): 40–45. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3061269/. По состоянию на август 2014 г.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2011). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби, 10-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. Стр. 1056.

Magge H, et al. Тенденции скрининга протопорфирина и дефицита железа и терапевтический ответ в городском педиатрическом центре. Педиатр JAMA .2013; 167 (4): 361-367. Доступно в Интернете по адресу http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1653081. По состоянию на август 2014 г.

Правило 15 — Рассмотрение или обеспечение выполнения распоряжения агентства — как получено; Вмешательство, Фед. R. App. P. 15

ЗАМЕТКИ КОНСУЛЬТАТИВНОГО КОМИТЕТА ПО ПРАВИЛАМ-1967 Общее примечание. Полномочия Верховного суда по установлению правил практики и процедуры судебного надзора или исполнения приказов административных органов, советов, комиссий и должностных лиц наделены 28 U.S.C. § 2072 с изменениями, внесенными Законом от 6 ноября 1966 г., § 1, 80 Stat. 1323 (1 U.S. Code Cong. & Ad. News, стр. 1546 (1966)). Раздел 11 Закона о пересмотре административных распоряжений Хоббса 1950 г., 64 Stat. 1132, реконструировано как 28 U.S.C. § 2352 (28 USCA § 2352 (Дополнение 1966)), отмененный Законом от 6 ноября 1966 г., § 4, выше, предписывает апелляционным судам принимать и обнародовать при условии утверждения Судебной конференцией правила, регулирующие практику и процедура рассмотрения приказов советов, комиссий и должностных лиц, чьи приказы могут быть пересмотрены в апелляционных судах в соответствии с Законом.После этого Судебная конференция утвердила единое правило, и это правило, с небольшими изменениями, теперь действует во всех округах. Правило 18 третьего контура является типичным правилом контура, и для удобства оно упоминается как единое правило в примечаниях, сопровождающих правила под этим Разделом (а). Единообразное правило (см. Общее примечание выше) требует, чтобы ходатайство о пересмотре содержало «краткое изложение, в кратком изложении, о характере судебного разбирательства, о том, какое судебное разбирательство испрашивается, фактах, на которых основано место рассмотрения дела, и основаниях, на которых ищется облегчения, и молятся об облегчении.»Эта формулировка заимствована из раздела 4 Закона о пересмотре административных распоряжений Хоббса 1950 года, Закон 64, 1130, измененный как 28 USC § 2344 (28 USCA § 2344 (Дополнение 1966)). Несколько других законодательных актов также предписывают содержание ходатайство, но подавляющее большинство умалчивают об этом. Предлагаемое правило заменяет 28 USC § 2344 и другие законодательные положения, предписывающие форму ходатайства для рассмотрения, и разрешает инициировать рассмотрение путем подачи простого ходатайства, аналогичного по форме уведомление об апелляции используется при обжаловании решений районных судов.Требуемая в настоящее время более сложная форма петиции о пересмотре редко бывает полезной ни для тяжущихся сторон, ни для судов. Не существует эффективного и разумного способа заставить петиционеров обратиться к реальным вопросам до того, как эти вопросы будут сформулированы в кратких сводках. Другие положения этого подразделения вытекают из разделов 1 и 2 единого правила. Раздел (b). Это подразделение происходит из разделов 3, 4 и 5 единого правила. Подраздел (c). Это подразделение происходит из раздела 1 единого правила.Подраздел (d). Это подразделение основано на разделе 6 единого правила. Устав иногда разрешает вмешательство путем подачи уведомления о намерении вмешаться. Единое правило не устанавливает предельный срок для вмешательства, и единственные временные рамки, установленные законом, — это 30-дневные периоды, указанные в поправках к Закону о связи 1952 г., §402 (e), 66 Stat. 719, 47 U.S.C. § 402 (e) и Закон о сахаре 1948 г., §205 (d), 61 Stat. 927, 7 U.S.C. § 1115 (d).

ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАТИВНОГО КОМИТЕТА ПО ИЗМЕНЕНИЯМ К ПРАВИЛАМ 1993 г. Подраздел (а).Поправка является дополнением к поправке к Правилу 3 (c). Как в Правиле 3 (c), так и в Правиле 15 (a) указано, что в уведомлении об апелляции или ходатайстве о пересмотре должны быть указаны стороны, запрашивающие апелляционное рассмотрение. Правило 3 (c), однако, предоставляет поверенному, который представляет более чем одну сторону при подаче апелляции, возможность гибко описывать стороны в общих чертах, а не называть их по отдельности. Правило 15 (а) не допускает такой гибкости; должен быть назван каждый заявитель. Петиция о пересмотре решения агентства является первой подачей в любой суд и, следовательно, аналогична жалобе, в которой должны быть указаны все стороны.Подраздел (е). Поправка добавляет подраздел (е). Подраздел (e) соответствует Правилу 3 (e), которое требует уплаты пошлин при подаче уведомления об апелляции. Отсутствие такого требования в Правиле 15 является очевидным упущением. В пяти округах действуют местные правила, требующие уплаты таких сборов, см., Например, Fifth Cir. Loc. R. 15.1 и Fed. Cir. Loc. Р. 15 (а) (2).

ЗАМЕТКИ КОМИТЕТА К ПОПРАВКАМ-1998 ГОДА Язык и организация правила изменены, чтобы сделать правило более понятным.В дополнение к изменениям, внесенным для улучшения понимания, Консультативный комитет изменил язык, чтобы сделать стиль и терминологию единообразными во всех правилах апелляции. Эти изменения носят чисто стилистический характер.

ПРИМЕЧАНИЯ КОМИТЕТА ПО ИЗМЕНЕНИЯМ К ПРАВИЛАМ-2009 Подраздел (b) (2). Срок, установленный в предыдущем правиле в 20 дней, был изменен на 21 день. См. Примечание к Правилу 26.

Протопорфирин цинка — обзор

19.2 Образование билирубина

Приблизительно 250–400 мг билирубина ежедневно вырабатывается у людей в результате катаболизма гема.Обычно гемоглобин стареющих эритроцитов составляет 80% продукции билирубина [1], а остальное происходит из других гемсодержащих белков и ферментов, а также свободного гема. Внутривенно вводимые радиоактивно меченные предшественники гема, глицин и δ-аминолевулиновая кислота, включаются в желчные пигменты в две фазы [1]. При инъекции радиоактивно меченного глицина «ранний пик» билирубина (ELB), содержащий 20% радиоактивной метки, выводится с желчью в течение первых 3 дней. Первоначальный «быстрый» компонент этого ELB, составляющий две трети этого пика у людей, в значительной степени происходит из гемопротеинов печени, таких как цитохромы, каталаза, пероксидаза и триптофан пирролаза, и быстро меняющийся пул свободного гема в цитозоле. гепатоцитов, часть которых может распадаться без включения в гем-белки [2].Затем следует «более медленный» пик, составляющий одну треть ELB. Поскольку δ-аминолевулиновая кислота предпочтительно включается в гемопротеины печени, при инъекции этого меченого предшественника только начальный компонент ELB включает радиоактивность. «Медленный» компонент ELB происходит как из эритроидных, так и из неэритроидных источников и усиливается во время «неэффективного эритропоэза», как при врожденных дизеритропоэтических анемиях, мегалобластных анемиях, железодефицитной анемии, токсичности свинца и эритропоэтической порфирии [3].Более медленный компонент ELB также усиливается во время ускоренного эритропоэза по любой причине из-за интрамедуллярного разрушения некоторых нормобластов, разрушения ретикулоцитов в периферическом кровообращении [4] и обрезки сегментов ретикулоцитов во время созревания [5]. Обычно 80% радиоактивной метки выводится в виде «пика с поздней меткой», который происходит от гемоглобина стареющих эритроцитов и появляется примерно через 50 и 100 дней после внутривенной инъекции предшественников крысам и людям, соответственно.При гемолитических синдромах или остром внутрисосудистом или внесосудистом гемолизе продолжительность жизни эритроцитов укорачивается, что приводит к более раннему появлению пика с поздней меткой.

19.2.1 Опосредованное ферментом раскрытие гемового кольца

Гем (феррипротопорфирин IX) состоит из четырех пиррольных колец, соединенных метановыми мостиками, и одного железа в центре (рис. 19.1). Кольцо открывается в результате окисления углерода α-метенового мостика, катализируемого гемоксигеназой, группой ферментов, расположенных в эндоплазматическом ретикулуме (ER).Эта реакция требует НАДФН и кислорода и приводит к отщеплению углерода α-метенового мостика в виде СО [6]; высвобождение повторно утилизируемого железа; и образование биливердина, зеленого пигмента (см. рис. 19.1). Высокий уровень активности гемоксигеназы обнаруживается в органах, участвующих в распаде гемопротеина, таких как селезенка, где стареющие эритроциты изолированы. В печени и гепатоциты, и клетки Купфера обладают гемоксигеназной активностью; активность в клетках Купфера такая же высокая, как и в селезенке [7].Идентифицированы три формы гемоксигеназы [8]. Гемоксигеназа 1 (HO-1), белок массой 32 кДа, представляет собой белок стрессовой реакции, кодируемый геном HMOX1 , расположенным в хромосоме 22 (22q12). Он вызывается связанными со стрессом агентами, такими как эндотоксины (например, липополисахарид, ЛПС), некоторыми цитокинами, тяжелыми металлами, гипоксией и активными формами кислорода. HO-1 также индуцируется протогемом IX, окисленным липопротеином низкой плотности, а также, вероятно, стрессом сдвига на эндотелиальные клетки цирротической печени [9].Ядерный фактор-κB и сигнальные пути митоген-активируемой протеинкиназы p38 опосредуют LPS-зависимую индукцию HO-1 через проксимальную промоторную область гена. Экспрессия HO-1 регулируется путем Kelch-like ECH-associated protein 1 (KEAP1) –nuclear factor E2-related factor 2 (Nrf2) pathway. KEAP1 опосредует деградацию NRF2. Окислительная / электрофильная модификация KEAP1 или его секвестрация в аутофагосомах позволяет NRF2 перемещаться в ядро, где он активирует транскрипцию генов-мишеней, включая HO-1 [10].Конечный продукт перекисного окисления липидов 4-гидрокси-ноненаль и фосфолипиды являются естественными компонентами окисленного липопротеина низкой плотности (ЛПНП) и опосредуют стабилизацию и ядерную транслокацию Nrf2, тем самым усиливая транскрипцию HO-1 [11]. Превращая прооксидантный гем в антиоксидант биливердин и билирубин, он служит механизмом клеточной защиты от окислительного повреждения. Экспрессия HO-1 в ответ на медиаторы воспаления может способствовать устранению воспалительных реакций, тем самым защищая несколько органов от окислительного повреждения.В этом ответе участвуют как CO, так и биливердин / билирубин, которые являются продуктами HO-1. В желудочно-кишечном тракте индукция HO-1 защищает от повреждений, вызванных ишемией-реперфузией, LPS-ассоциированным сепсисом, индометацином, тринитробензолсульфоновой кислотой и декстрансульфатом натрия [12]. При гиперхолестеринемии у мышей с дефицитом HO-1 развивается ранний атеросклероз. Цитопротекторная роль HO-1 привлекла внимание, когда было сообщено о первом случае наследственного дефицита HO-1 [13].Унаследованный дефицит HO-1 связан с тяжелым повреждением эндотелия, которое может вызвать коагулопатию потребления и микроангиопатическую гемолитическую анемию. У этих пациентов также наблюдается задержка роста, и индуцируемый гиперлипидемией HO-1 является важным цитопротектором эндотелия сосудов почек и эпителия канальцев. CO, высвобождаемый в результате опосредованного гемоксигеназой окисления α-углеродного мостика, является мощным вазодилататором, который регулирует тонус сосудов в печени и других органах, таких как сердце, в условиях стресса.Вероятно, что HO-1 имеет дополнительные эффекты, которые не могут быть опосредованы CO или билирубином. Например, человеческие мезенхимальные стволовые клетки индуцируют субпопуляции регуляторных Т-лимфоцитов в зависимости от НО-1 [14]. С другой стороны, индукция HO-1 может привести к увеличению отложения железа в тканях с пагубными последствиями. При болезни Альцгеймера индукция HO-1 в астроглиальных клетках β-амилоидом и перекисью водорода, как полагают, вызывает секвестрацию нетрансферринового железа митохондриями, тем самым способствуя нарушению биоэнергетики [15].Цитопротекторный эффект самого HO-1 может иметь пагубный эффект, как это видно в случае прогрессирования рака простаты [16].

Рисунок 19.1. Механизм раскрытия гемового кольца и последующего восстановления биливердина до билирубина. Окисление α-углеродного мостика, катализируемое микросомальной гемоксигеназой, приводит к удалению углерода в виде СО, что приводит к раскрытию гемового кольца.

Гемоксигеназа 2 (HO-2) представляет собой белок 36 кДа, экспрессируемый в виде двух разных транскриптов гена HMOX2 , расположенный на хромосоме 16 человека (16q12).HO-2 экспрессируется в семенниках, эндотелиальных клетках и особенно в головном мозге. Экспрессия HO-2 в основном конститутивна в нормальном мозге, где эндогенная генерация CO, опосредованная HO-2-опосредованным раскрытием гемового кольца, может быть важным фактором в поддержании сосудистого тонуса и физиологической функции нейронов [17]. Кроме того, HO-2 активируется в ответ на аноксию и может выполнять защитную функцию во время церебральной ишемии [18].

19.2.1.1 Ингибиторы гемоксигеназы

Металлопротопорфирины, не содержащие железа, такие как протопорфирин олова и цинка, связываются с гемоксигеназой с большим сродством, чем гем [19], но не разлагаются.Эти тупиковые ингибиторы деградации гема [19] сильно подавляют активность гемоксигеназы, тем самым подавляя образование билирубина.

19.2.2 Восстановление биливердина до билирубина

У большинства млекопитающих биливердин превращается в оранжевый пигментный билирубин под действием биливердинредуктазы (BVR), которая восстанавливает двойные связи между пиррольными кольцами до одинарных связей, используя НАДН pH 6,7 и НАДФН при pH 8,5 как кофакторы, образующие билирубин и НАДФ как продукты [20].Есть два основных изофермента; BVRA и BVRB, кодируемые геном BVRA, находятся на хромосоме 7 (pter> q22) [21], а ген BVRB — на хромосоме 19 (19.q13) [22], соответственно. N-концевой домен обоих изоферментов содержит каталитический сайт восстановления биливердина [23]. Однако BVRB, который экспрессируется раньше в эмбриональном развитии, катализирует восстановление биливердина IXβ, продукта активности HO-1 в отношении гема-IXβ плода, тогда как BVRA опосредует восстановление биливердина IXα, продукта распада взрослого гема-IXα [ 24].Другое важное различие между двумя изоферментами состоит в том, что С-концевой участок BVRA, но не BVRB, содержит основной домен лейциновой молнии, который функционирует как фактор транскрипции. Эта область BVRA также имеет последовательность ядерной локализации и последовательность ядерного экспорта, которые необходимы для транслокации в ядро ​​и связывания с регуляторными областями ДНК. В ядре BVRA служит фактором транскрипции, связываясь с последовательностями ДНК, такими как элемент антиоксидантного ответа и элементы ответа на гипоксию, которые, в свою очередь, связаны с Nrf2.Nrf2 индуцирует HO-1, тем самым борясь с окислительным повреждением. Кроме того, BVRA является членом семейства субстратов рецепторов инсулина с активностью серин / треонин / тирозинкиназ и через свою C-концевую область взаимодействует с обоими основными ветвями передачи сигналов инсулина, а именно с PI3-киназой / Akt и IRK / IRS /. Путь PI3-киназы / MAPK [24].

19.2.3 Измерение продукции билирубина

Поскольку билирубин почти количественно выводится с желчью, выработку билирубина можно измерить путем определения экскреции с желчью у экспериментальных животных.У людей это можно оценить путем количественного определения уробилиногена и стеркобилиногена в фекалиях и моче, продуктов разложения билирубина бактериями [25]. Скорость образования билирубина также можно определить по обороту внутривенно введенного радиоизотопно-меченого билирубина [26]. Более удобно, образование билирубина можно оценить путем измерения выработки CO с использованием закрытой системы обратного дыхания. Окисление α-углеродного мостика гема является основным источником эндогенного образования CO, хотя небольшая его часть может быть внесена из других источников.Следовательно, производство CO можно рассчитать по концентрации CO в дыхательной камере или по приросту насыщения крови карбоксигемоглобином [27].

Педиатрические контрольные диапазоны для протопорфирина цинка

Clin Biochem. Авторская рукопись; доступно в PMC 2013 28 апреля.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3638000

NIHMSID: NIHMS459271

Offie Porat Soldin

a Soldin Research and Consultants, Inc., Bethesda, MD, США

b Motherisk, Отдел клинической фармакологии и токсикологии, Больница для больных детей, Торонто, Канада

Maureen Miller

c Отдел лабораторной медицины Детского национального медицинского центра, отделения Педиатрия и патология, Медицинская школа Университета Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия, США

Стивен Дж. Солдин

a Soldin Research and Consultants, Inc., Бетесда, Мэриленд, США

c Департамент лабораторной медицины, Детский национальный медицинский центр, отделения педиатрии и патологии, Медицинская школа университета Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия, США

d Джорджтаунский клинический исследовательский центр, факультет фармакологии Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия, США

a Soldin Research and Consultants, Inc., Bethesda, MD, USA

b Motherisk, Отдел клинической фармакологии и токсикологии, Больница для больных детей, Торонто, Канада

c Отдел лабораторной медицины, Детский национальный медицинский центр, Отделения педиатрии и патологии, Медицинская школа Университета Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия, США

d Джорджтаунский клинический исследовательский центр, Департамент фармакологии, Джорджтаунский университет, Вашингтон, округ Колумбия, США

* Автор для переписки: тел.: + 1-301-320-3535; факс: + 1-301-229-5285. ude.uwg@eiffo (О.П. Солдин) Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Clin Biochem. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Реферат

Цели

Определить детские референсные диапазоны для протопорфирина цинка (ZPP).

Дизайн и методы

Исследование проводилось в крупной детской больнице на образцах крови пациентов ( n = 6 478) (0–17 лет), собранных с января 2001 г. по июнь 2002 г.Данные были проанализированы с использованием подхода Хоффмана, адаптированного к компьютеру.

Результаты и выводы

Процентили 2,5 th и 97,5 th для детей в возрасте от 0 до 12 месяцев составляли от 9 до 40 мк г / дл (16,6–73,6 мк моль / моль гема) для женщин. и от 8,5 до 34,5 μ г / дл (15,6 — 63,5 μ моль / моль гема) для мужчин. 97,5 th процентилей уменьшились для возрастной группы от 13 до 24 месяцев для женщин (32 μ г / дл) (58.9 мкм моль / моль гема). Наблюдалось значительное снижение 97,5 -го процентиля для концентраций протопорфирина цинка (ZPP) для возрастной группы от 5 до 9 лет, 97,5 -й процентиль составлял 30 мк г / дл (55,2 мк моль / моль. гем) у обоих полов, который увеличился до 33,5 μ г / дл (61,6 μ моль / моль гема) в возрастной группе женщин от 10 до 17 лет, но не для мужчин (31,5 μ г / дл) ( 58,0 мкм моль / моль гема). Наивысшие медианы были 25.5 μ г / дл (46,9 μ моль / моль гема) для женщин и 21,5 μ г / дл (39,6 μ моль / моль гема) для мужчин в возрастной группе от 0 до 12 месяцев.

Ключевые слова: Референсные значения, человек, подросток, воздействие окружающей среды, мониторинг окружающей среды, железодефицитная анемия, отравление свинцом

1. Введение

Гем синтезируется в больших количествах костным мозгом, где он включается в гемоглобин, и печенью, где большая его часть включена в цитохромы.Протопорфирин является непосредственным предшественником молекулы гема, требующей железа на заключительном этапе синтеза гема. Когда концентрация железа в плазме снижается, протопорфирин эритроцитов накапливается, и могут быть измерены повышенные концентрации ZPP и свободного протопорфирина эритроцитов (FEP) [1]. Повышенные концентрации ZPP и FEP в крови неспецифичны; они могут возникать при дефиците железа, отравлении свинцом, многих заболеваниях эритроцитов, любой аутосомно-рецессивной порфирии и иногда острой аутосомно-доминантной порфирии.

Определения ZPP и FEP клинически полезны для классификации микроцитарных эритроцитов, вызванных нарушениями синтеза гема или нарушениями синтеза глобина [2]. При оценке статуса железа рассчитывается соотношение ZPP или FEP и гема, поскольку оно хорошо коррелирует со значениями ферритина плазмы, железа плазмы, насыщения трансферрина, гемоглобина и гематокрита, которые являются более чувствительным показателем статуса железа [3–5 ]. ZPP или FEP также являются дифференциальными тестами для трех наиболее распространенных порфирий и эритропоэтической протопорфирии, которая возникает из-за недостаточности ферментов пути биосинтеза гема.Тесты ZPP и FEP могут быть полезны в ситуациях, когда диагноз малой бета-талассемии неясен; Значения ZPP и FEP находятся в пределах нормы у пациентов с признаками бета-талассемии, но повышаются у пациентов с дефицитом железа или отравлением свинцом [6,7]. Повышенные концентрации ZPP и FEP часто обнаруживаются у пациентов с запущенной хронической инфекцией гепатита C [8]. ZPP и FEP могут использоваться в клинической лаборатории в качестве предварительного, обычно в нерабочее время, скринингового теста для оценки необходимости измерения содержания свинца в крови и возможности отравления свинцом у детей.[9,10]. ZPP и FEP не эквивалентны, минорные негемовые порфирины в здоровых эритроцитах состоят из ZPP (приблизительно 95%) и FEP (приблизительно 5%). При некоторых заболеваниях эти соотношения могут значительно изменяться [1,11].

Мы начали это исследование, чтобы определить референсные диапазоны для ZPP и таким образом дополнить предыдущие исследования, проведенные нашей группой [12–19]. Чтобы получить конкретные референсные значения концентраций ZPP в крови для обоих полов в конкретных возрастных группах, мы рассчитали педиатрические референсные диапазоны ZPP для возрастных групп от 0 до 12 месяцев, от 13 до 24 месяцев, от 2 до 5 лет, от 6 до 9 лет и от 10 до 10 лет. 17 лет отдельно для женщин и мужчин.

2. Материалы и методы

2.1. Пациенты и сбор образцов

Уровни ZPP определялись в ходе рутинного клинического химического анализа образцов цельной крови. Образцы были получены в период с 1 января 2001 г. по 8 июня 2002 г. из популяции амбулаторных и госпитализированных детей, в которую вошли 3 259 пациентов мужского пола и 3 219 женщин, новорожденных до 17 лет. () 56,6% женщин и 59,1% мужчин были в возрастной группе от 2 до 5 лет. Только 1,9% женщин и 1,9% ( n = 61 каждый) мужчин были в возрастной группе от 10 до 17 лет.Хотя количество в каждой группе велико, это придает больший вес более крупным группам и меньше — группам от 10 до 17 лет.

Таблица 1

Демография ZPP для женщин и мужчин в возрасте от 0 до 17 лет

месяцев 61 145
Возрастные группы
Женщины		 Размер выборки% женщин% от общего числа пациентов
203 6,31 3,1
13–24 месяца 725 22.52 11,1
2–5 лет 1,822 56,60 28,1
6–9 лет 408 12,67 10359 6,2 1,89 0,9
Всего 3,219 100% 49,6
Мужчины Размер выборки% мужчин% от общего числа пациентов
4.44 2,2
13–24 месяца 605 18,56 9,3
2–5 лет 1,926 59,09 29,7
16,01 8,0
10–17 лет 61 1,87 0,9
Всего 3,259 100% 50,4 9048 Пол.Образцы, использованные для испытаний ZPP, хранили в холодильнике не более 96 ч при температуре от 2 ° до 4 ° C. Дети, о которых известно, что у них есть состояния, влияющие на уровни ZPP, не были исключены из исследования, поскольку аналитический метод расчета референсных диапазонов устранил аномальные или резко отклоняющиеся значения, возникающие в результате таких состояний.

2.2. Анализ ZPP

Концентрации ZPP были измерены в 50 образцах цельной крови мкл л с антикоагулянтом, содержащих либо гепарин, либо ЭДТА, с использованием гематофлуориметра протопорфирина цинка (ZP Hematofluorometer Model 206, AVIV Biomedical Inc., Лейквуд, Нью-Джерси). После калибровки прибора на предметное стекло наносится капля крови. Длина волны возбуждения составляет 415 нм, а длина волны измерения — 596 нм. Для каждого образца сообщается среднее значение трех или более показаний гематофлуориметра, а показания более 50 мг / дл (92 мкм моль / моль гема) корректируются с учетом гематокрита пациента. Соответствующие контрольные образцы на низком, среднем и высоком уровнях анализировали после каждой десятой пробы. Результаты были представлены как мкм г / дл и преобразованы в мкм моль / моль гема путем умножения на коэффициент 1.84. Это последнее преобразование предполагает, что концентрация гемоглобина составляет 14 г / дл и, следовательно, может вносить ошибку в сообщаемые результаты. Тем не менее, это рекомендуемый блок NCCLS.

2.3. Статистический анализ

Значения

ZPP, представленные для гема μ г / дл и μ моль / моль, а также возраст и пол ребенка были введены в электронную таблицу Microsoft Excel. Наборы данных были разделены по полу и стратифицированы по возрасту. Значения аномальных и резко отклоняющихся значений были отсечены для каждой индивидуальной возрастной категории в соответствии с методом Хоффмана [20].Как правило, верхние и нижние 10% данных отбрасывались и проводилась линия к центральной линейной части графика. Остальные данные, которые имели нормальное распределение гауссаина, были использованы для расчета 2,5 -го и 97,5 -го процентилей для каждой из возрастных групп. Мы построили график зависимости кумулятивной частоты в процентах от концентрации ZPP на бумаге с процентной совокупной частотой, чтобы можно было рассчитать процентили 2,5 th и 97,5 th . Они использовались как окончательные отчетные референсные диапазоны.

3. Результаты

Результаты в отображении 2,5 th и 97,5 th процентильных уровней ZPP для мужчин в возрасте от 0 до 17 лет и для женщин в возрасте от 0 до 17 лет.

Таблица 2

Педиатрические референсные диапазоны концентраций ZPP в крови (2,5 th –97,5 th процентили μ г / дл) для женщин и мужчин в возрасте 0–17 лет

9048 до 35 мкМ г / дл, в то время как значения ZPP варьировались от 5 до 40 мк г / дл у женщин.Общее снижение значений ZPP с увеличением возраста было очевидным как у мужчин, так и у женщин для 2,5 th , 50 th и 97,5 th процентилей, а также для средних геометрических значений ZPP для каждой возрастной группы.

Суточные колебания были очевидны как для женщин, так и для мужчин и для всех возрастных групп, причем концентрации ZPP были выше в период с 18:00 до 23:59. () ().

Суточное влияние на концентрацию ZPP в крови у женщин и мужчин в возрасте от 0 до 17 лет.

Таблица 4

Суточное влияние на концентрацию ZPP в крови у мужчин и женщин в возрасте от 0 до 17 лет

Возрастные группы Кровь Референсные диапазоны ZPP 2,5 th –97,5 th процентили ( мк г / дл) *
Кровь Референсные диапазоны ZPP 2.5 th –97,5 th процентилей ( μ моль / моль гема)
 n
Самцы Самки Самцы Самки Самцы 63,5 16,6–73,6 145 203
13–24 месяца 10–34 11–32 18.4–62,6 20,2–58,9 605 725
2–5 лет 5–35 10–31 9,2–64,4 18,4–57,0 18,4–57,0 1,960360 1,960360
6–9 лет 6–31 9–30 11,0–57,0 16,6–55,2 522 408
10–17,5 5,5–31,5 10,1–58,0 9,2–61,6 61 61
Всего 3,259 3,219 3219
Время Геометрические средние ZPP ( мкм г / дл) ( мкм моль / моль гема) *
0–12 мес. 13–24 мес. 2–5 лет 6–9 лет 10–17 лет Все возрасты
Женщины
: 59 29 (53.4) 26 (47,8) 22 (40,5) 20,5 (37,7) 28 (51,5) 23 (42,3)
12: 00–17: 59 27 (49,7) 26 (47,8) 24 (44,2) 23 (42,3) 21 (38,6) 24 (44,2)
18: 00–23: 59 30 (55,2) 27 ( 49,7) 27 (49,7) 25 (46,0) 22 (40,5) 27 (49,7)
Мужчины
06: 00–11: 59 25 (46.0) 25 (46,0) 23 (42,3) 20 (36,8) 20,5 (37,7) 22 (40,5)
12: 00–17: 59 26 (47,8) 25 (46,0) 23 (42,3) 21 (38,6) 20 (36,8) 23 (42,3)
18: 00–23: 59 26 (47,8) 27 ( 49,7) 26 (47,8) 23 (42,3) 24 (44,2) 26 (47,8)

4.Обсуждение

Низкие значения ZPP и FEP не имеют известной клинической значимости. Следовательно, внимание должно быть сосредоточено на верхней границе референтного интервала. Значения ZPP, связанные с возрастом и полом, отсутствуют в научной литературе, хотя Второе национальное обследование здоровья и питания (NHANES II), проведенное в конце 1970-х годов, действительно предоставляет диапазоны FEP для детей от 1 до 5 лет и взрослых от 18 до 44 лет. год [21].

Настоящее исследование обобщает данные о 3219 женских и 3259 мальчиков и младенцах от 0 до 17 лет, прошедших скрининг на концентрацию протопорфирина цинка в период с января 2000 по июнь 2002 года в районе Большого Вашингтона, округ Колумбия.C. и определяет контрольные диапазоны для протопорфирина цинка отдельно для женщин и мужчин, стратифицированных по пяти возрастным группам. Эти педиатрические референсные диапазоны важны для определения нормальных диапазонов для ZPP, для срочного определения возможного отравления свинцом, для диагностики железодефицитной анемии и диагностики других заболеваний.

ЗПП — предшественники гема, которые накапливаются при дефиците железа и при отравлении свинцом. Свинец ингибирует связывание железа с молекулой гема (препятствуя активности ферментов δ -аминолевулиновой дегидратазы (ALA) и ферро-хелатазы), что приводит к накоплению ZPP [22,23].Была продемонстрирована значимая положительная корреляция между концентрациями свинца в крови> 20 мкМ г / дл (36,8 мк моль / моль гема) и концентрациями ZPP [24–26]. ZPP не присутствует в виде протопорфирина свободного типа (FPP), а скорее хелатируется с цинком (ZPP) при отравлении свинцом и железодефицитной анемии [27]. Отношение ZPP к FPP в эритроцитах уменьшается по мере развития свинцовой интоксикации, при этом количество FPP больше, чем ZPP в тяжелой стадии интоксикации.

Чувствительность анализа ZPP снижается при более низких концентрациях свинца в крови.Это вызывает беспокойство, потому что даже концентрации свинца в крови от 10 до 20 мк г / дл (8,4–36,8 мк моль / моль гема) могут вызвать серьезные неврологические нарушения у детей. Анализ ZPP в настоящее время используется в качестве дополнительной оценки воздействия свинца, при этом прямое тестирование на свинец является основным показателем токсичности свинца. ZPP также используется вместе с другими тестами для оценки долгосрочных эффектов воздействия свинца и эффективности хелатной терапии [28].

Среднее геометрическое для ZPP для всех женщин было 24.3 мкм г / дл (95% доверительный интервал (ДИ) от 23,8 до 24,8) или (44,7 мкм моль / моль гема; ДИ 43,8–45,6 мкм моль / моль гема), аналогично среднему геометрическому для всех мужчин составляла 24,1 μ г / дл (CI 23,8–24,4) или (44,3 μ моль / моль гема, CI 43,8– 44,9 μ моль / моль гема). (). Геометрические средние и медианы ZPP для всех возрастных групп уменьшались с увеличением возраста, за исключением группы от 10 до 17 лет, где среднее геометрическое увеличивалось. Кроме того, средние геометрические и медианы имели одинаковую концентрацию ZPP для каждой из возрастных групп (мужчины и женщины вместе), единственным исключением была группа от 10 до 17 лет, где среднее геометрическое составляло 23.1 μ г / дл (CI 21,0–25,3) (42,5 μ моль / моль гема; CI 38,6–46,6 μ моль / моль гема) и медиана 21 μ г / дл (38,6 μ моль / моль гема). При более внимательном рассмотрении выясняется, что разница связана с группой женщин от 10 до 17 лет ( n = 37). Эта возрастная группа — единственная, в которой среднее геометрическое значение женщин (25,4 μ г / дл, CI 21,3–30,4) (46,7 μ моль / моль гема; CI 39,2–55,9 μ моль / моль гема) значительно отличается. от среднего геометрического мужчины (21.7 μ г / дл CI 19,4–24,2 μ г / дл) (39,9 μ моль / моль гема; CI 35,7– 44,5 μ моль / моль гема) (возрастная группа 10–17; n = 57), хотя медианы для женщин и мужчин в возрасте от 10 до 17 лет были одинаковыми: 22 μ г / дл (40,5 μ моль / моль гема) по сравнению с 21 μ г / дл (38,6 μ моль / моль гема) соответственно. Небольшой размер выборки по сравнению с другими размерами групп может указывать на неточность расчетов. Медианы ZPP для женщин и мужчин в возрасте от 0 до 5 лет различны и имеют разную скорость снижения.После 5 лет они стабилизируют медианные концентрации у мужчин, которые постоянно ниже, чем у женщин.

Таблица 3

Средние геометрические значения концентраций ZPP в крови ( мк г / дл) * для всех мужчин и женщин и возрастных групп 0-17 лет

Возрастная группа
Пол Среднее геометрическое (95% Доверительный интервал) ( μ г / дл) Среднее геометрическое (95% доверительный интервал) ( μ моль / моль гема) n
Женщины 24.3 (23,9–24,8) 44,7 (44,0–45,6) 1812
Мужчины 24,1 (23,8–24,4) 44,3 (43,8–44,9) 3,096
0–12 месяцев 26,0 (24,8–27,2) 47,8 (45,6–50,0) 185
13–24 месяца 25,8 (25,1–26,5) 47,5 (46,2–48,8) 836
2–4 года 24,3 (23.9–24,6) 44,7 (44,0–45,3) 3,080
5–9 лет 21,7 (21,2–22,2) 39,9 (39,0–40,8) 713
10358 23,1 (21,0–25,3) 42,5 (38,6–46,5) 94

Кажется, есть разница между мужчинами и женщинами в одной возрастной группе, причем женщины показывают более высокие уровни, возможно, результат дефицита железа, вызванного кровопотерей из-за менструации, и, возможно, различием в рационе питания мужчин [29].Средние концентрации ZPP были одинаковыми для женщин и мужчин в каждой из возрастных групп и снижались с увеличением возраста. У младенцев, как правило, выше уровни ZPP, чем у детей старшего возраста, разница, вероятно, отражает незрелый синтез гема и увеличенный объем эритроцитов у новорожденных. Другие исследования показали, что уровни FEP пуповинной крови новорожденных были выше, чем уровни FEP матери [30].

Суточные колебания были очевидны как для женщин, так и для мужчин и для всех возрастных групп, геометрические средние значения ZPP были выше в период с 18:00 до 23:59.(). Аналогичная тенденция наблюдалась при сравнении женщин всех возрастов и мужчин всех возрастов (). Однако в одной группе, женщины в возрасте от 10 до 17 лет, не следовали этой схеме и явно имели более высокие концентрации ZPP в утренние часы и более низкие концентрации с 12:00 до 23:59 ().

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Джона К. Пецзулло, клиническую фармакологию, Джорджтаунский университет, за помощь в проведении некоторого статистического анализа. Исследование г-жи Морин Миллер было поддержано фондом Colaco Foundation для лучших студентов.

Сноски

У всех трех авторов нет конфликта интересов.

Ссылки

1. Марш В.Л., младший, Нельсон Д.П., Кениг Х.М. Свободный протопорфирин эритроцитов (FEP) I. Нормальные значения для взрослых и оценка гематофлуорометра. Am J Clin Pathol. 1983; 79 (6): 655–60. [PubMed] [Google Scholar] 2. Марш В.Л., младший, Нельсон Д.П., Кениг Х.М. Свободный протопорфирин эритроцитов (FEP) II. Тест FEP клинически полезен для классификации нарушений микроцитарных эритроцитов у взрослых. Am J Clin Pathol.1983; 79 (6): 661–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Китадзима Х., Канеко Т., Акацука Дж. Измерение соотношения протопорфирин / гем эритроцитов цинка при различных анемиях в детстве. Риншо Кецуэки. 1992. 33 (9): 1199–203. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ламола А.А., Эйзингер Дж., Блумберг В.Е. Соотношение протопорфирин / гем в эритроцитах по данным гематофлуорометрии. Clin Chem. 1980; 26 (5): 677–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Лаббе Р.Ф., Финч К.А., Смит Н.Дж., Доан Р.Н., Суд С.К., Мадан Н. Соотношение протопорфирин / гем в эритроцитах при оценке статуса железа.Clin Chem. 1979; 25 (1): 87–92. [PubMed] [Google Scholar] 6. Стокман Дж. А., 3-й, Вайнер Л. С., Саймон Г. Е., Стюарт М. Дж., Оски Ф. А.. Измерение свободного порфирина эритроцитов (FEP) как простой способ отличить дефицит железа от признака бета-талассемии у субъектов с микроцитозом. J Lab Clin Med. 1975. 85 (1): 113–9. [PubMed] [Google Scholar] 7. Такешита К. Талассемия, бета. eMedicine J. 2002; 3 (2) [Google Scholar] 8. Фогезер М., Якоб К., Заховаль Р. Протопорфирины эритроцитов при вирусной инфекции гепатита С.Clin Biochem. 2000. 33 (5): 387–91. [PubMed] [Google Scholar] 9. Piomelli S, Davidow B, Guinee VF, Young P, Gay G. Тест FEP (свободные порфирины эритроцитов): микрометод скрининга на отравление свинцом. Педиатрия. 1973; 51 (2): 254–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Давидов Б., Славин Г., Пиомелли С. Измерение свободного протопорфирина эритроцитов в крови, собранной на фильтровальной бумаге, в качестве скринингового теста для выявления отравления свинцом у детей. Ann Clin Lab Sci. 1976; 6 (3): 209–13. [PubMed] [Google Scholar] 11. Лаббе РФ, Времан Х.Дж., Стивенсон ДК.Протопорфирин цинка: метаболит с функцией. Clin Chem. 1999. 45 (12): 2060–72. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сольдин О.П., Ханак Б, Сольдин С.Ю. Педиатрические референц-диапазоны для определения содержания свинца в крови. Clinica Chimica Acta. 2002 (в печати) [Google Scholar] 13. Soldin SJ, Morales A, Albalos F, Lenherr S, Rifai N. Педиатрические контрольные диапазоны Abbott IMx для ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, Т4, Т3, свободного Т4, свободного Т3, захвата Т, IgE и ферритина. Clin Biochem. 1995; 28 (6): 603–6. [PubMed] [Google Scholar] 14. Soldin SJ, Murthy JN, Agarwalla PK, Ojeifo O, Chea J.Педиатрические контрольные диапазоны для креатинкиназы, CKMB, тропонина I, железа и кортизола. Clin Biochem. 1999; 32 (1): 77–80. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сольдин С.Дж., Бругнара С., Хикс Дж. М.. Педиатрические рекомендательные диапазоны. 3. Вашингтон, округ Колумбия: AACC; 1999. [Google Scholar] 16. Колчаны ES, Мурти JN, Soldin SJ. Влияние гестационного возраста, веса при рождении и заболевания на тропонин I и креатинкиназу MB в первый год жизни. Clin Biochem. 1999. 32 (6): 419–21. [PubMed] [Google Scholar] 17. Крафте-Якобс Б., Уильямс Дж., Сольдин С.Дж.Референсные диапазоны плазменного эритропоэтина у детей. J Pediatr. 1995. 126 (4): 601–3. [PubMed] [Google Scholar] 18. Murthy JN, Hicks JM, Soldin SJ. Оценка анализатора иммуноферментного анализа с произвольным доступом Technicon Immuno I и расчет детских референсных диапазонов для эндокринных тестов, захвата Т и ферритина. Clin Biochem. 1995. 28 (2): 181–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хикс Дж. М., Кук Дж., Годвин И. Д., Солдин С. Дж. Витамин B12 и фолиевая кислота. Педиатрические рекомендательные диапазоны. Arch Pathol Lab Med. 1993. 117 (7): 704–6.[PubMed] [Google Scholar] 20. Хоффман Р.Г. Статистика в практике медицины. ДЖАМА. 1963; 185: 864–73. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ип Р., Джонсон С., Даллман ПР. Возрастные изменения лабораторных показателей, используемых при диагностике анемии и дефицита железа. Am J Clin Nutr. 1984. 39 (3): 427–36. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кальдерон Салинас В., Эрнандес-Луна С., Мальдонадо М., Саенс Д. Механизмы токсического действия свинца. I. Свободный свинец в эритроците. J Expo Anal Environ Epidemiol. 1993; 3 (Дополнение 1): 153–64.[PubMed] [Google Scholar] 23. Антонович Дж., Анджеяк Р., Смолик Р. Влияние смесей тяжелых металлов на метаболизм эритроцитов. Int Arch Occup Environ Health. 1990; 62 (3): 195–8. [PubMed] [Google Scholar] 24. Вада Ю., Сато С., Ямагути Т., Кацуми А., Кобаяши М. Взаимосвязь между активностью дегидратазы альфа-аминолевулиновой кислоты, концентрацией свободного протопорфирина эритроцитов и содержанием свинца в крови у телят с фермы, загрязненной свинцом. Vet Hum Toxicol. 1993. 35 (5): 393–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Солнце GL. Доза-эффект отношения между свинцом в крови и свободным протопорфирином эритроцитов или протопорфирином цинка.Чжунхуа Ю Фан И Сюэ За Чжи. 1989; 23 (5): 279–82. [PubMed] [Google Scholar] 26. Toriumi H, Kawai M. Свободный протопорфирин эритроцитов (FEP) в общей популяции, рабочие, подвергающиеся воздействию свинца с низким уровнем концентрации, и рабочие, работающие с органическими растворителями. Environ Res. 1981; 25 (2): 310–6. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ламола А.А., Ямане Т. Протопорфирин цинка в эритроцитах пациентов с интоксикацией свинцом и железодефицитной анемией. Наука. 1974; 186 (4167): 936–8. [PubMed] [Google Scholar] 28. Антонович Дж., Анджейчак Р., Куличковский К., Смолик Р.Уровни микроэлементов в сыворотке крови и эритроцитах, а также некоторые параметры метаболизма гема эритроцитов (FEP, ALA-D, ALA-U) у рабочих медеплавильного производства. Pol J Occup Med. 1991; 4 (4): 339–47. [PubMed] [Google Scholar] 29. Омори С., Харада К., Миура Х. Половые различия в уровне свободного протопорфирина эритроцитов (FEP). I. Половые различия в уровне ФЭП у здоровых сельских жителей. Сангё Игаку. 1992; 34 (4): 342–8. ​​[PubMed] [Google Scholar]

Приложение для смартфона для неинвазивного обнаружения анемии с использованием только фотографий пациентов

  • 1.

    Дорси Э. и Тополь Э. Состояние телездравоохранения. New Engl. J. Med. 375 , 154–161 (2016).

    Артикул Google Scholar

  • 2.

    Wolf, J. et al. Неточность диагностики приложений смартфона для обнаружения меланомы. JAMA Dermatol. 149 , 422–426 (2013).

    Артикул Google Scholar

  • 3.

    Раппапорт, К.M., McCracken, C.C. и Beniflah, J. Оценка устройства отоскопа для смартфона для диагностики и лечения среднего отита. Clin. Педиатр. 55 , 800-810 (2016).

    Артикул Google Scholar

  • 4.

    Маамари Р. Н., Аусаяхун С., Марголис Т. П., Флетчер Д. А. и Кинан Дж. Д. Новое телемедицинское устройство для диагностики ссадин и язв роговицы в условиях ограниченных ресурсов. JAMA Ophthalmol. 132 , 894–895 (2014).

    Артикул Google Scholar

  • 5.

    Бреслауэр, Д., Маамари, Р., Свитц, Н., Лам, В. и Флетчер, Д. Клиническая микроскопия с помощью мобильного телефона для приложений глобального здравоохранения. PLoS One 4 , e6320 (2009 г.).

    ADS Статья Google Scholar

  • 6.

    Всемирная организация здравоохранения. Всемирная распространенность анемии, 1993–2005 гг .: Глобальная база данных ВОЗ по анемии (ВОЗ, Женева, 2008 г.).

  • 7.

    Шенк, В. Х. и Фалькенссон, М. Оценка «HemoCue», нового устройства для определения гемоглобина. Clin. Chem. 32 , 526–529 (1986).

    Google Scholar

  • 8.

    Tyburski, E. et al. Одноразовая платформа обеспечивает визуальное и цветовое самотестирование на анемию в месте оказания медицинской помощи. J. Clin. Вкладывать деньги. 124 , 4387–4394 (2014).

    CAS Статья Google Scholar

  • 9.

    Neufeld, L. et al. Гемоглобин измеряется Hemocue и эталонным методом в венозной и капиллярной крови: валидационное исследование. Salud Pública De. Мексика 44 , 219–227 (2002).

    Артикул Google Scholar

  • 10.

    Karnad, A. & Poskitt, T. Автоматический полный подсчет клеток крови: использование ширины распределения объема эритроцитов и среднего объема тромбоцитов при оценке анемии и тромбоцитопении. Arch. Междунар. Med. 145 , 1270–1272 (1985).

    CAS Статья Google Scholar

  • 11.

    Макмертри, К., Ноэль, М., Чемберс, К. и МакГрат, П. Детский страх во время процедурной боли: предварительное исследование шкалы детского страха. Health Psychol. 30 , 780 (2011).

    Артикул Google Scholar

  • 12.

    Тавер И. Х. и Бейг Л. Анемия у детей: часть I. Могут ли простые наблюдения лечащего врача помочь в диагностике? J. Pak. Med. Доц. 44 , 282–284 (1994).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 13.

    Sheth, T., BartsSc, B., Choudhry, N., Bowes, M. & Detsky, A. Связь бледности конъюнктивы с наличием анемии. J. Gen. Intern. Med. 12 , 102–106 (1997).

    CAS Статья Google Scholar

  • 14.

    Чалько, Дж., Хуйчо, Л., Аламо, К., Карреазо, Н. и Бада, К. Точность клинической бледности при диагностике анемии у детей: метаанализ. BMC Pediatr. 5 , 46 (2005).

    Артикул Google Scholar

  • 15.

    Weber, M. W. et al. Бледность как клинический признак тяжелой анемии у детей: исследование в Гамбии. Бык. Всемирный орган здравоохранения. 75 (Дополнение 1), 113–118 (1997).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 16.

    Калантри, А., Карамбелкар, М., Джоши, Р., Калантри, С. и Джаджу, У. Точность и надежность бледности для выявления анемии: исследование точности диагностики в больницах. PLoS One 5 , e8545 (2010 г.).

    ADS Статья Google Scholar

  • 17.

    Стробах, С., Андерсон, С., Долл, Д. и Рингенберг, С. Значение физического обследования в диагностике анемии: корреляция результатов физикального обследования и концентрации гемоглобина. Arch. Междунар. Med. 148 , 831–832 (1988).

    CAS Статья Google Scholar

  • 18.

    Лин Дж. И Фишер Д. Биология меланоцитов и пигментация кожи. Nature 445 , 843–850 (2007).

    ADS CAS Статья Google Scholar

  • 19.

    Moore, L. et al. Оценка неинвазивных измерений гемоглобина у пациентов с травмами. 9 10:30 утра. J. Surg. 206 , 1041–1047 (2013).

    Артикул Google Scholar

  • 20.

    Wang, E. et al. HemaApp: неинвазивный анализ крови на гемоглобин с помощью камер смартфонов. В Международная объединенная конференция ACM по повсеместным и повсеместным вычислениям (UbiComp) 593–604 (ACM, 2016).

  • 21.

    Collings, S. et al. Неинвазивное обнаружение анемии с помощью цифровых фотографий конъюнктивы. PLoS One 11 , e0153286 (2016).

    Артикул Google Scholar

  • 22.

    Марн Х. и Кричли Дж. Точность цветовой шкалы гемоглобина ВОЗ для диагностики анемии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в странах с низким уровнем дохода: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Глоб.Здравоохранение 4 , e251 – e265 (2016).

    Артикул Google Scholar

  • 23.

    Lamhaut, L. et al. Сравнение точности неинвазивного мониторинга гемоглобина с помощью спектрофотометрии (SpHb) и HemoCue® с автоматическим лабораторным измерением гемоглобина. Анестезиология 115 , 548–554 (2011).

    CAS Статья Google Scholar

  • 24.

    Всемирная организация здравоохранения. Железодефицитная анемия: оценка, профилактика и контроль: руководство для руководителей программ (ВОЗ, 2001).

  • 25.

    Jaggernath, M. et al. Диагностическая точность измерителей гемоглобина HemoCue Hb 301, STAT-Site MHgb и URIT-12 в центральной лаборатории и местной клинике в Дурбане, Южная Африка. PLoS One 11 , e0152184 (2016).

    Артикул Google Scholar

  • 26.

    Skelton, V. et al. Оценка приборов для измерения гемоглобина в местах оказания медицинской помощи: сравнение пульсовой кооксиметрии Radical-7 TM , HemoCue® и лабораторных измерений гемоглобина у акушерских пациентов *. Анестезия 68 , 40–45 (2013).

    CAS Статья Google Scholar

  • 27.

    Myles, P. & Cui, J. I. Использование метода Бланда – Альтмана для измерения согласованности с повторными измерениями. руб.J. Anaesth. 99 , 309–311 (2007).

    CAS Статья Google Scholar

  • 28.

    Knutson, T. et al. Оценка нового неинвазивного устройства для определения уровня гемоглобина у пациентов отделения неотложной помощи. West J. Emerg. Med. 14 , 283–286 (2013).

    Артикул Google Scholar

  • 29.

    Радтке Х., Полат Г., Калус У., Salama, A. & Kiesewetter, H. Скрининг гемоглобина у потенциальных доноров крови: сравнение различных образцов крови и различных количественных методов. Transfus. Афер. Sci. 33 , 31–35 (2005).

    Артикул Google Scholar

  • 30.

    Блэнд Дж. М. и Альтман Д. Г. Регрессионный анализ. Ланцет 327 , 908–909 (1986).

    Артикул Google Scholar

  • 31.

    Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (2) Центры программ Medicare и Medicaid (CMS), HHS Medicare, Medicaid и CLIA; лабораторные требования, касающиеся систем качества и определенной квалификации персонала. Окончательное правило. Fed. Зарегистрируйтесь. 68 , 3639–3714 (2003).

    Google Scholar

  • 32.

    Braun, R. et al. Диагностика и лечение пигментации ногтей. J. Am. Акад.Дерматол. 56 , 835–847 (2007).

    Артикул Google Scholar

  • 33.

    Perrin, C., Michiels, J., Pisani, A. & Ortonne, J. Анатомическое распределение меланоцитов в нормальном ногтевом блоке: иммуногистохимическое исследование. 9 10:30 утра. J. Dermatopathol. 19 , 462–467 (1997).

    CAS Статья Google Scholar

  • 34.

    Такиваки.Измерение цвета кожи: практическое применение и теоретические соображения. J. Med. Расследование. 44 , 121–126 (1998).

    CAS Google Scholar

  • 35.

    Paddle, J. J. Оценка цветовой шкалы гемоглобина и сравнение с анализом гемоглобина HemoCue. Бык. Всемирный орган здравоохранения. 80 , 813-816 (2002).

  • 36.

    GSMA. Мобильная экономика (2016).

  • 37.

    Уотсон, Р. Т. Вклад Африки в информационные системы. Afr. J. Inf. Syst. 5 , 126-130 (2013).

  • 38.

    Murphy, M. F. et al. Руководство по клиническому применению переливания эритроцитов. руб. J. Haematol. 113 , 24–31 (2001).

    CAS Статья Google Scholar

  • 39.

    Esteva, A. et al. Классификация рака кожи на уровне дерматологов с помощью глубоких нейронных сетей. Природа 542 , 115–118 (2017).

    ADS CAS Статья Google Scholar

  • 40.

    Suner, S., Crawford, G., McMurdy, J. & Jay, G. Неинвазивное определение гемоглобина с помощью цифровой фотографии конъюнктивы глазного яблока. J. Emerg. Med. 33 , 105–111 (2007).

    Артикул Google Scholar

  • 41.

    Армстронг, Г.Р., Дьюи, К. Э. и Саммерли, А. Выделение железа из Lucky Iron Fish TM : соображения безопасности. Азия. Pac. J. Clin. Nutr. 26 , 148–155 (2017).

    PubMed Google Scholar

  • 42.

    Подкомитет по гипербилирубинемии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия 114 , 297–316 (2004).

  • 43.

    МакГрат, Дж., Датир, С. и О’Брайен, Ф. Почему такая синяя? Случай неонатального цианоза из-за врожденной метгемоглобинемии (HbM Iwate). BMJ Case Rep. 2016 , bcr2016216805 (2016).

    Артикул Google Scholar

  • 44.

    Эрнандес-Мартин, А., Рос-Фортеза, С. и де Унамуно, П. Продольная, поперечная и диффузная гиперпигментация ногтей, вызванная гидроксимочевиной. J. Am. Акад. Дерматол. 41 , 333–334 (1999).

    Артикул Google Scholar

  • 45.

    Cleveland, W. S. Надежная локально взвешенная регрессия и сглаживающие диаграммы рассеяния. J. Am. Стат. Доц. 74 , 829-836 (1979).

    MathSciNet Статья Google Scholar

  • 46.

    Галанелло Р. и Орига Р. Бета-талассемия. Орфанет. J. Rare. Дис. 5 , 1–15 (2010).

    Артикул Google Scholar

    • Свод правил штата Калифорния, раздел 8, раздел 5198.Вести. Приложение C

    Руководство по медицинскому надзору

    Для защиты рабочих, подвергающихся воздействию свинца, был принят стандарт гигиены труда на свинец, который, как определено в стандарте, включает металлический свинец, все неорганические соединения свинца и органические свинцовые мыла, но исключает все другие органические соединения свинца. . Термин неорганический свинец, используемый в этом приложении, является синонимом определения свинца, приведенного в стандарте.

    В соответствии с этим окончательным стандартом, действующим с 8 сентября 1979 года, профессиональное воздействие неорганического свинца должно быть ограничено до 50 г / м 3 (микрограммов на кубический метр) на основе 8-часового средневзвешенного по времени (TWA) .Этот уровень воздействия должен быть достигнут за счет сочетания инженерных, производственных практик и административного контроля (в периоды времени от 1 до 10 лет) при плавке первичного свинца, плавке вторичного свинца, электронике, литейном производстве серого чугуна, производстве чернил, красок. и производство покрытий, производство банок и печать. В этих отраслях могут использоваться респираторы для соответствия пределу воздействия 50 г / м 3 до введения предписанных мер контроля. Для всех других отраслей промышленности не существует предписанного периода, в течение которого соответствие PEL должно обеспечиваться средствами контроля, кроме защиты органов дыхания.

    Стандарт также предусматривает программу биологического мониторинга и медицинского наблюдения за всеми сотрудниками, подвергающимися воздействию неорганического свинца выше допустимого уровня 30 г / м 3 (TWA) в течение более 30 дней в году.

    Целью этого документа является описание положений стандарта на неорганический свинец по медицинскому надзору и предоставление врачу дополнительной информации относительно обследования и оценки рабочих, подвергшихся воздействию неорганического свинца.

    В разделе I дается подробное описание процедуры мониторинга, включая требуемую частоту анализов крови для подвергшихся воздействию рабочих, положения о защите от медицинского удаления (MRP), а также требования работодателя к уведомлению и ведению записей. Также включены обсуждения использования респиратора, мониторинга респиратора и хелатной терапии.

    В разделе II обсуждаются токсические эффекты и клинические проявления отравления свинцом, а также влияние отравления свинцом на ферментативные пути синтеза гема.Обсуждаются также неблагоприятные воздействия на репродуктивную способность мужчин и женщин, а также на плод.

    В Разделе III излагается рекомендуемая медицинская оценка работника, подвергшегося воздействию неорганического свинца, включая подробные сведения из истории болезни, физикального обследования и рекомендуемых лабораторных тестов, которые основаны на токсическом воздействии свинца, как описано в Разделе II.

    В разделе IV представлена ​​подробная информация о лабораторных тестах, доступных для наблюдения за рабочими, подвергшимися воздействию.Также обсуждаются относительная ценность каждого теста и ограничения и меры предосторожности, которые необходимы при интерпретации лабораторных результатов.

    I. Требования к медицинскому наблюдению и контролю за рабочими, подвергающимися воздействию неорганического свинца.

    В соответствии с этой программой уровень свинца в крови всех сотрудников, подвергшихся воздействию свинца, превышающий допустимый уровень 30 г / м 3 , должен определяться не реже одного раза в шесть месяцев. Частота увеличивается до двух месяцев для сотрудников, у которых последний уровень свинца в крови составлял 40 г / 100 г цельной крови, а уровень, требующий медицинского удаления сотрудника, обсуждается ниже.Для сотрудников, которые не подвергаются воздействию свинца из-за повышенного содержания свинца в крови, новый уровень свинца в крови необходимо измерять ежемесячно. Измерение протопорфирина цинка (ZPP) требуется при каждом измерении уровня свинца в крови.

    Ежегодный медицинский осмотр и консультация, проводимые в соответствии с руководящими принципами, изложенными в Разделе III, должны быть доступны для каждого сотрудника, у которого анализ крови, проведенный в любое время в течение предшествующих 12 месяцев, показал уровень свинца в крови 40 г / 100 г или выше. .Кроме того, все сотрудники должны пройти обследование перед их направлением в зону, в которой концентрации свинца в воздухе достигают или превышают допустимый уровень. Кроме того, медицинское обследование должно быть проведено как можно скорее после уведомления сотрудника о том, что у него появились признаки или симптомы, обычно связанные с отравлением свинцом, что сотрудник желает получить медицинскую консультацию относительно воздействия свинца и возможности зачать здорового ребенка. или что работник продемонстрировал затруднение дыхания во время проверки респиратора или во время использования респиратора.Обследование также должно быть доступно для каждого сотрудника, освобожденного от воздействия свинца из-за риска причинения материального ущерба здоровью или иным образом ограниченного или специально защищенного в соответствии с медицинскими рекомендациями.

    Результаты биологического мониторинга или рекомендации лечащего врача могут потребовать отстранения сотрудника от дальнейшего воздействия свинца в соответствии с стандартной программой защиты от медицинского удаления (MRP). Цель программы MRP — обеспечить временное медицинское удаление работников, у которых либо значительно повышен уровень свинца в крови, либо существует иная опасность существенного ухудшения здоровья в результате продолжающегося значительного воздействия свинца.Руководящие принципы, кратко изложенные в следующей таблице, были созданы в соответствии со стандартом для временного отстранения работника, подвергшегося воздействию, и его или ее последующего возвращения к работе в зоне воздействия.

    Уровень свинца в крови, требующий медицинского удаления сотрудника. (Уровень должен быть подтвержден вторым контрольным уровнем свинца в крови в течение двух недель после первого отчета.)

    = 60 г / 100 г или среднее значение последних трех образцов крови за предыдущие 6 месяцев (в зависимости от того, что относится к более длительному периоду времени) составляет 50 г / 100 г или больше, если последний образец крови не составляет 40 г / 100 г или меньше.

    Частота, с которой сотрудники, подвергшиеся действию свинца (30 г / м3 / TWA), должны проверять уровень в крови (ZPP также настоятельно рекомендуется в каждом случае получения свинца в крови):

    1. Последний уровень свинца в крови менее 40 г / 100 г

    		 Каждые 6 месяцев

    2.Последний уровень свинца в крови от 40 г / 100 г до уровня, требующего медицинского удаления (см. A выше)

    		 Каждые 2 месяца

    3. Сотрудники исключены из зоны воздействия свинца из-за повышенного уровня свинца в крови.

    		 Каждые 1 месяц

    Предел допустимого воздействия в воздухе на рабочих, уволенных с работы из-за повышенного уровня свинца в крови (без учета защиты респиратора).

    Уровень свинца в крови подтвержден вторым анализом крови, после которого работник может вернуться к работе

    Примечание: Когда медицинское заключение указывает на то, что работник подвергается риску материального ущерба от воздействия свинца, врач может отстранить работника от воздействия, превышающего допустимый уровень (или меньше), или порекомендовать специальные меры защиты, которые будут сочтены целесообразными и необходимыми.Медицинский контроль в период медицинского удаления может быть более строгим, чем указано в таблице выше, если это определит врач. Возврат к работе или снятие ограничений и специальной защиты разрешается, когда врач указывает, что работник больше не подвергается риску материального ущерба.

    В соответствии с окончательными критериями отстранения рабочего от работы, рабочий должен быть отстранен от любой работы с восьмичасовым TWA-воздействием свинца 30 г / м 3 или более (без учета использования респираторов), когда любой из Применяются следующие обстоятельства: (1) уровень свинца в крови 60 мг / 100 г или выше получен и подтвержден вторым контрольным уровнем свинца в крови, проведенным в течение двух недель после того, как работодатель получит результаты первого анализа крови, или (2 ) среднее из трех предыдущих определений свинца в крови или среднее из всех определений свинца в крови, проведенных в течение предыдущих шести месяцев, в зависимости от того, что охватывает самый длительный период времени, равно или превышает 50 мг / 100 г, если только последний образец крови не показывает уровень свинца в крови на уровне или ниже 40 мг / 100 г, и в этом случае увольнять сотрудника не нужно.Медицинское удаление должно продолжаться до тех пор, пока два последовательных уровня свинца в крови не достигнут 40 мг / 100 г или меньше.

    В рамках стандарта работодатель обязан письменно уведомлять каждого сотрудника, у которого уровень свинца в крови превышает 40 мг / 100 г. Кроме того, каждый такой сотрудник должен быть проинформирован о том, что стандарт требует увольнения по медицинским показаниям с выплатой MRP, обсуждаемой ниже, когда уровень свинца в крови сотрудника превышает указанные выше пределы.

    Помимо вышеуказанных критериев уровня свинца в крови, увольнение временного работника также может иметь место в результате медицинских заключений и рекомендаций.Письменное медицинское заключение должно быть подготовлено после каждого обследования в соответствии со стандартом. Если врач, проводящий осмотр, включает в себя медицинское заключение, определение или заключение о том, что у сотрудника есть заболевание, которое подвергает сотрудника повышенному риску материального ухудшения здоровья в результате воздействия свинца, тогда сотрудник должен быть отстранен от воздействия свинца во время или выше действия. уровень. В качестве альтернативы, если осматривающий врач рекомендует специальные меры защиты для работника (например, использование респиратора для очистки воздуха с электроприводом) или рекомендует ограничения воздействия свинца на работника, работодатель должен выполнить эти рекомендации.Рекомендации могут быть более строгими, чем конкретные положения стандарта. Таким образом, лечащему врачу предоставляется широкая свобода действий, позволяющая адаптировать специальные защитные процедуры к потребностям отдельных сотрудников. Эта гибкость распространяется на оценку и управление беременными работницами, а также работниками мужского и женского пола, которые планируют воспитывать детей. Основываясь на анамнезе, физическом осмотре и лабораторных исследованиях, врач может порекомендовать специальные меры защиты или медицинское удаление для беременной или планирующей зачать ребенка сотрудницы, если, по мнению врача, продолжающееся воздействие свинца в текущем состоянии. работа будет представлять значительный риск.Возвращение работника к его или ее прежнему статусу работы или снятие специальных мер защиты или ограничений зависит от того, определит ли проводящий осмотр врач, что работник больше не подвергается повышенному риску материального ущерба или что особые меры больше не нужны.

    В течение периода любой формы специальной защиты или увольнения работодатель должен сохранять заработную плату, стаж и другие права и льготы работника (как если бы работник не был уволен) в течение периода до 18 месяцев.Такая экономическая защита максимизирует значимое участие работников в программе медицинского наблюдения и является частью общих обязательств работодателя по обеспечению безопасного и здорового рабочего места. Однако положения о льготах MRP в период увольнения сотрудника могут быть обусловлены участием в медицинском наблюдении.

    В редких случаях уровень свинца в крови сотрудника может неприемлемо снижаться в течение 18 месяцев после увольнения. Такая ситуация возникает только в необычных обстоятельствах, поэтому стандарт полагается на индивидуальное медицинское обследование, чтобы определить, как защитить такого сотрудника.Это медицинское заключение должно быть основано как на лабораторных показателях, включая уровни свинца, уровни протопорфирина цинка, анализы крови и другие анализы, которые считаются необходимыми, так и на заключении врача о том, что любые симптомы или результаты физикального обследования являются результатом свинца. токсичность. Медицинское заключение может заключаться в том, что работник не может когда-либо безопасно вернуться к своему прежнему статусу работы. В медицинском заключении для некоторых сотрудников может быть указано дополнительное время выселения за 18 месяцев или указаны специальные меры защиты, которые необходимо принять.

    Стандарт на свинец предусматривает рассмотрение нескольких врачей в случаях, когда сотрудник желает получить второе мнение относительно потенциального отравления или токсичности свинца. Если сотрудник желает получить второе мнение, он или она может записаться на прием к врачу по своему выбору. Этот второй врач рассмотрит выводы, рекомендации или определения первого врача и проведет любые обследования, консультации или тесты, которые будут сочтены необходимыми, чтобы попытаться сделать окончательное медицинское заключение.Если первый и второй врачи не согласны в своей оценке, они должны попытаться разрешить свои разногласия. Если они не могут прийти к соглашению, они должны назначить третьего врача для разрешения спора.

    Работодатель должен предоставить врачам, проводящим обследование, и врачам-консультантам следующую конкретную информацию: копию стандарта на свинец и всех приложений, описание обязанностей работника в отношении воздействия, уровень воздействия свинца и любых других токсичных веществ (если применимо ), описание используемых средств индивидуальной защиты, уровни свинца в крови и все предыдущие письменные медицинские заключения относительно работника, находящиеся во владении или под контролем работодателя.Работодатель должен также получить от врача и предоставить работнику письменное медицинское заключение с указанием уровней свинца в крови, заключение врача о том, существует ли у работника риск материального ущерба для здоровья, любые рекомендуемые меры защиты для работника в случае дальнейшего облучения. разрешены, а также любые рекомендуемые ограничения использования респираторов сотрудником.

    Работодатели должны проинструктировать каждого врача не сообщать работодателю в письменной форме или каким-либо иным образом свои выводы, результаты лабораторных исследований или диагнозы, которые, как считается, не связаны с воздействием свинца на производстве.

    Они также должны проинструктировать каждого врача сообщить сотруднику о любом профессиональном или непрофессиональном заболевании, требующем дальнейшего лечения или оценки.

    Стандарт предусматривает использование респираторов там, где не были полностью реализованы инженерные и другие первичные меры контроля. Однако использование респиратора не должно использоваться вместо временного удаления по медицинским показаниям из-за повышенного уровня свинца в крови или обнаружения того, что работник подвергается риску материального ухудшения здоровья.Это связано с многочисленными недостатками респираторов, включая кожную сыпь, при которой маска соприкасается с кожей, недопустимое напряжение дыхания у некоторых рабочих с сердечно-легочной недостаточностью, трудности с обеспечением надлежащей подгонки, склонность респираторов создавать дополнительные опасности, мешая дыханию. зрение, слух и подвижность, а также трудности обеспечения максимальной эффективности сложной программы работы с респираторами. Однако респираторы выполняют полезную функцию там, где технические средства контроля и управления производственной практикой неадекватны, обеспечивая дополнительную, временную или краткосрочную защиту, при условии, что они правильно выбраны для среды, в которой будет работать сотрудник, и должным образом адаптированы к работнику. , периодически обслуживаются и чистятся, а работник надевает их по мере необходимости.

    Профилактическое хелатирование запрещено стандартом на свинец. Диагностическое и терапевтическое хелатирование разрешено только под наблюдением лицензированного врача с соответствующим медицинским наблюдением в приемлемых клинических условиях. Решение о начале хелатной терапии должно приниматься на индивидуальной основе и должно учитывать тяжесть симптомов, которые считаются результатом токсичности свинца, а также уровни свинца в крови, уровни ZPP и, при необходимости, другие лабораторные тесты. ЭДТА и пеницилламин, которые являются основными хелатирующими агентами, используемыми в терапии отравления свинцом на производстве, обладают значительными потенциальными побочными эффектами, и их использование должно быть обосновано исходя из ожидаемой пользы для рабочего.Если нет явных и серьезных симптомов, терапевтическое хелатирование не рекомендуется, учитывая возможность вывести рабочего из зоны воздействия и позволить организму естественным образом выводить накопленный свинец. В качестве диагностической помощи тест мобилизации хелирования с использованием Ca-EDTA имеет ограниченную применимость. По мнению некоторых исследователей, этот тест позволяет различать нефропатии, вызванные свинцом, и другие нефропатии. Испытание также может дать оценку подвижной фракции свинца в организме.

    Работодатели должны обеспечить ведение точных записей о мониторинге воздействия, медицинском наблюдении и медицинском удалении каждого сотрудника.Записи мониторинга воздействия и медицинского наблюдения должны храниться в течение 40 лет или в течение всего срока работы плюс 20 лет, в зависимости от того, что больше, в то время как записи о медицинском удалении должны храниться в течение всего срока работы. Все записи, требуемые в соответствии со стандартом, должны быть доступны по запросу начальнику отдела безопасности и гигиены труда и директору Национального института безопасности и гигиены труда. Сотрудники также должны предоставить доступ к записям экологического и биологического мониторинга и медицинским удалением пострадавшим сотрудникам и бывшим сотрудникам или их уполномоченным представителям.Сотрудники или их специально назначенные представители имеют доступ ко всей своей медицинской документации.

    II. Неблагоприятное воздействие неорганического свинца на здоровье

    Хотя токсичность свинца известна уже 2000 лет, знания о сложной взаимосвязи между воздействием свинца и реакцией человека все еще уточняются. Значительные исследования токсичных свойств свинца продолжаются во всем мире, и следует ожидать, что наше понимание пороговых значений воздействия и запаса прочности улучшится в будущие годы.Положения стандарта на свинец основаны на двух основных медицинских заключениях: во-первых, предотвращение неблагоприятных последствий для здоровья от воздействия свинца на протяжении всей рабочей жизни требует, чтобы уровни свинца в крови рабочих поддерживались на уровне 40 мг / 100 г или ниже; и, во-вторых, уровни свинца в крови рабочих, мужчин или женщин, которые намереваются стать родителями в ближайшем будущем, должны поддерживаться на уровне ниже 30 мг / 100 г, чтобы свести к минимуму неблагоприятное воздействие на репродуктивное здоровье родителей и развивающегося плода. Неблагоприятное воздействие свинца на репродуктивную функцию активно исследуется, и врачам рекомендуется быть в курсе последних событий в этой области, чтобы лучше всего консультировать беременных женщин или работников, планирующих зачать ребенка.

    Спектр последствий для здоровья, вызванных воздействием свинца, можно разделить на пять стадий развития: нормальные, физиологические изменения неопределенного значения, явные симптомы (заболеваемость) и смертность. Внутри этого процесса нет резких различий, а скорее континуум эффектов. Границы между категориями пересекаются из-за большого разброса индивидуальных ответов и воздействий среди работающего населения. При разработке ведущего стандарта основное внимание уделялось патофизиологическим изменениям, а также более поздним стадиям заболевания.

    1. Ингибирование синтеза гема. Самый ранний продемонстрированный эффект свинца заключается в его способности ингибировать по крайней мере два фермента пути синтеза гема при очень низких уровнях свинца в крови. Ингибирование дегидразы дельта-аминолевулиновой кислоты (ALA-D), которая катализирует превращение дельта-аминолевулиновой кислоты (ALA) в протопорфирин, наблюдается при уровне свинца в крови ниже 20 мг / 100 г цельной крови. При уровне свинца в крови 40 мг / 100 г более 20% населения будет иметь 70% ингибирование ALA-D.Выведение АЛК происходит экспоненциально при уровне свинца в крови более 40 мг / 100 г.

    Другой фермент, феррохелатаза, также ингибируется при низком уровне свинца в крови. Ингибирование феррохелатазы приводит к увеличению свободного протопорфирина эритроцитов (FEP) в крови, который затем может связываться с цинком с образованием протопорфирина цинка (ZPP). При уровне свинца в крови 50 мг / 100 г или выше почти у 100% населения будет наблюдаться повышение FEP. Существует также экспоненциальная взаимосвязь между уровнями свинца в крови более 40 мг / 100 г и соответствующим уровнем ZPP, что привело к разработке скринингового теста ZPP на воздействие свинца.

    Хотя значение этих эффектов является предметом споров, эти ферментативные нарушения могут быть ранними стадиями болезненного процесса, который в конечном итоге приводит к клиническим симптомам отравления свинцом. Независимо от того, прогрессируют ли последствия до более поздних стадий клинического заболевания, нарушение этих ферментативных процессов на протяжении всей рабочей жизни считается существенным ухудшением здоровья.

    При анемиях, индуцированных свинцом, обычно наблюдается ретикулоцитоз наряду с присутствием базофильных штрихов и кольцевых сидеробластов, хотя ни один из перечисленных выше факторов не является патогномоничным для анемии, индуцированной свинцом.

    2. Неврологические эффекты. Было обнаружено, что неорганический свинец оказывает токсическое действие как на центральную, так и на периферическую нервную систему. Самые ранние стадии воздействия свинца на центральную нервную систему проявляются нарушениями поведения и симптомами центральной нервной системы, включая раздражительность, беспокойство, бессонницу и другие нарушения сна, утомляемость, головокружение, головную боль, плохую память, тремор, депрессию и апатию. При более сильном воздействии симптомы могут прогрессировать до сонливости, ступора, галлюцинаций, делирия, судорог и комы.

    Самая тяжелая и острая форма отравления свинцом, которая обычно возникает после проглатывания или вдыхания больших количеств свинца, — это острая энцефалопатия, которая может резко развиться с началом трудноизлечимых приступов, комы, остановки сердца и дыхания и смерти в течение 48 часов.

    Хотя существуют разногласия относительно того, какие уровни воздействия необходимы для возникновения самых ранних симптомов, большинство экспертов сходятся во мнении, что симптомы определенно могут возникать при уровнях свинца в крови 60 мг / 100 г цельной крови, и поэтому рекомендуют максимум 40 мг / 100 г.Воздействие на центральную нервную систему часто необратимо после прекращения воздействия или хелатной терапии, а когда улучшение действительно наступает, оно почти всегда бывает частичным.

    Периферическая невропатия, возникающая в результате воздействия свинца, обычно затрагивает только двигательную функцию с минимальным сенсорным повреждением и имеет выраженную склонность к мышцам-разгибателям наиболее активной конечности. Периферическая невропатия может иметь различную степень тяжести. Самая ранняя и самая легкая форма, которая может быть обнаружена у рабочих с уровнем свинца в крови всего 50 мг / 100 г, проявляется в замедлении скорости проводимости двигательных нервов, часто без клинических симптомов.По мере прогрессирования невропатии развивается безболезненная слабость мышц-разгибателей, обычно затрагивающая мышцы-разгибатели пальцев и кисти наиболее активной верхней конечности, за которой в тяжелых случаях следует опускание запястья или, что гораздо реже, опускания стопы.

    Помимо замедления нервной проводимости, электромиографические исследования у пациентов с уровнем свинца в крови более 50 мг / 100 г продемонстрировали снижение числа действующих потенциалов двигательных единиц, увеличение продолжительности потенциалов двигательных единиц и спонтанную патологическую активность. включая фибрилляции и фасцикуляции.Неизвестно, проявляются ли эти эффекты при дозировке 40 мг / 100 г.

    Хотя периферические невропатии иногда можно вылечить с помощью терапии, опять же, такое выздоровление не гарантировано, особенно при более тяжелых невропатиях, и часто улучшение бывает лишь частичным. Считается, что отсутствие обратимости частично связано с сегментарной демиелинизацией.

    3. Желудочно-кишечный тракт. Свинец также может влиять на желудочно-кишечный тракт, вызывая абдоминальные колики или диффузную абдоминальную боль, запоры, запоры, диарею, анорексию, тошноту и рвоту.Свинцовая колика редко развивается при уровне свинца в крови ниже 80 мг / 100 г.

    Раннее заболевание почек трудно обнаружить. Анализ мочи в норме при ранней свинцовой нефропатии, а азот мочевины в крови и креатинин сыворотки повышаются только при потере двух третей функции почек. Измерение клиренса креатинина часто позволяет выявить более раннее заболевание, как и другие методы измерения скорости клубочковой фильтрации. Тест на аномальную мобилизацию Ca-EDTA использовался для дифференциации индуцированной свинцом и других нефропатий, но эта процедура не получила широкого распространения.У детей иногда наблюдается форма синдрома Фанкони с аминоацидурией, глюкозурией и гиперфосфатурией, указывающая на серьезное повреждение проксимальных почечных канальцев.

    5. Репродуктивные эффекты. Воздействие свинца может иметь серьезные последствия для репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин. У рабочих-мужчин, подвергшихся воздействию свинца, может наблюдаться снижение полового влечения, импотенция, снижение способности производить здоровую сперму и бесплодие. Могут возникать дефектные сперматозоиды (тератоспермия), уменьшение количества сперматозоидов (гипоспермия) и сперматозоиды со сниженной подвижностью (астеноспермия).Тератоспермия была отмечена при среднем уровне свинца в крови 53 мг / 100 г, а гипоспермия и астеноспермия — 41 мг / 100 г. Кроме того, похоже, что у рабочих, подвергшихся воздействию свинца, существует взаимосвязь между дозой и реакцией при тератоспермии.

    Женщины, подвергшиеся воздействию свинца, могут испытывать нарушения менструального цикла, включая дисменорею, меноррагию и аменорею. После воздействия свинца женщины чаще страдают бесплодием, преждевременными родами, самопроизвольными выкидышами и мертворождениями.

    Зародышевые клетки могут быть поражены свинцом и вызывать генетические повреждения яйцеклеток или сперматозоидов до зачатия и приводить к невозможности имплантации, выкидышу, мертворождению или врожденным дефектам.

    Младенцы, матери которых отравились свинцом, имеют более высокую смертность в течение первого года жизни и страдают пониженной массой тела при рождении, замедленным ростом и расстройствами нервной системы.

    Свинец может проходить через плацентарный барьер, и уровни свинца в крови матери сопоставимы с концентрацией свинца в пуповине при рождении. Трансплацентарный ход становится заметным на 12-14 неделе беременности и увеличивается до рождения.

    Прямых данных о повреждении плода в результате воздействия свинца мало, но обычно предполагается, что плод и новорожденный будут по крайней мере так же восприимчивы к неврологическим повреждениям, как и маленькие дети.Уровни свинца в крови 50-60 мг / 100 г у детей могут вызывать значительные нейроповеденческие нарушения, и есть доказательства гиперактивности при таких низких уровнях свинца в крови, как 25 мг / 100 г. Учитывая общий объем литературы, касающейся неблагоприятного воздействия свинца на здоровье детей, рекомендуется, чтобы уровень свинца в крови у детей не превышал 30 мг / 100 г при среднем значении для населения 15 мг / 100 г. Уровень свинца в крови плода и новорожденного также не должен превышать 30 мг / 100 г.

    6. Прочие токсические эффекты.Продолжаются дискуссии и исследования о влиянии свинца на человеческий организм. У лиц, подвергшихся профессиональному облучению, часто отмечается артериальная гипертензия, хотя трудно оценить, связано ли это с неблагоприятным воздействием свинца на почки или с каким-либо другим механизмом. Сосудистые и электрокардиографические изменения были обнаружены, но не были должным образом охарактеризованы. Считается, что свинец нарушает функцию щитовидной железы и мешает работе гипофизарно-надпочечниковой системы, но, опять же, эти эффекты не были четко определены.

    Самым важным принципом при оценке работника на предмет любого профессионального заболевания, включая отравление свинцом, является высокий показатель подозрительности со стороны лечащего врача. Как обсуждалось в разделе II, свинец может поражать множество систем органов и вызывать широкий спектр признаков и симптомов, большинство из которых неспецифичны и незаметны по своей природе, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания. Если не имеется серьезных опасений по поводу токсичности свинца, многие из первых ключей к диагностике могут быть легко упущены из виду.

    Важнейшим начальным этапом медицинской оценки является признание того, что занятость работника может привести к контакту со свинцом. Работник часто сможет определить воздействие свинца и содержащих свинец материалов, но часто не предоставляет эту информацию добровольно, если его не попросят отдельно. В других ситуациях рабочий может не знать о каких-либо воздействиях свинца, но подозрение может возникнуть со стороны врача из-за отрасли или рода занятий. Возможное профессиональное воздействие свинца и его соединений происходит по крайней мере в 120 профессиях, включая плавку свинца, производство свинцовых аккумуляторных батарей, производство свинцовых пигментов и продуктов, содержащих пигменты, производство припоев, судостроение и судоремонт, автомобилестроение, строительство и картина.

    После того, как станет известна возможность воздействия свинца, можно будет сосредоточить внимание на получении информации из истории болезни, физического осмотра и, наконец, из лабораторных данных, чтобы оценить работника на предмет потенциальной токсичности свинца.

    Полная и подробная история работы важна при первоначальной оценке. Список всех предыдущих мест работы с информацией о рабочих процессах, воздействии паров или пыли, известных воздействиях свинца или других токсичных веществ, используемых средствах защиты органов дыхания и предыдущем медицинском наблюдении должен быть внесен в личный кабинет работника.При подозрении на воздействие свинца следует учитывать информацию, касающуюся личной гигиены на рабочем месте, привычек в отношении курения или питания на рабочих местах, процедур стирки и использования любой защитной одежды или средств защиты органов дыхания. Полная история работы имеет важное значение при медицинской оценке работника с подозрением на отравление свинцом, особенно когда рассматриваются долгосрочные эффекты, такие как нейротоксичность и нефротоксичность.

    История болезни также имеет фундаментальное значение и должна включать в себя список всех прошлых и текущих заболеваний, текущих лекарств, включая прием патентованных лекарств, предыдущие операции и госпитализации, аллергии, историю курения, потребление алкоголя, а также непрофессиональное воздействие свинца. например хобби (охота, винтовка).Также необходимо выявить известные воздействия в детстве. Следует особо отметить любой предыдущий анамнез гематологических, неврологических, желудочно-кишечных, почечных, психологических, гинекологических, генетических или репродуктивных проблем.

    Общее похудание, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

    Головные, глаза, уши, нос, горло (HEENT) головные боли, нарушения зрения или снижение остроты зрения, нарушение слуха или шум в ушах, пигментация слизистой оболочки рта или металлический привкус во рту.

    Сердечно-легочная одышка, кашель, боли в груди, сердцебиение или ортопноэ.

    Желудочно-кишечная тошнота, рвота, изжога, боль в животе, запор или диарея.

    Неврологическая раздражительность, бессонница, слабость (утомляемость), головокружение, потеря памяти, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение координации движений, атаксия, снижение силы рук или ног, нарушение походки, трудности при подъеме по лестнице или судороги.

    Гематологическая бледность, легкая утомляемость, аномальная кровопотеря, мелена.

    Репродуктивный анамнез (мужчина, женщина и супруг (а), если применимо) бесплодие, импотенция, потеря либидо, аномальные менструальные периоды, история выкидышей, мертворождений или детей с врожденными дефектами.

    Боли в скелетно-мышцах и суставах.

    При физикальном обследовании особое внимание следует уделять неврологической, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой системам. Следует записать вес и артериальное давление рабочего, а слизистую оболочку полости рта проверить на предмет пигментации, характерной для возможной бертоновской или ведущей линии на десне. Однако следует отметить, что линия свинца может отсутствовать даже при тяжелом отравлении свинцом, если соблюдается хорошая гигиена полости рта.

    Наличие бледности при осмотре кожи может указывать на анемию, которая в тяжелой форме также может быть связана с тахикардией.При подозрении на анемию следует предпринять активные поиски кровопотери, включая потенциальную кровопотерю через желудочно-кишечный тракт.

    Полное неврологическое обследование должно включать адекватную оценку психического статуса, включая поиск поведенческих и психологических нарушений, тестирование памяти, оценку раздражительности, бессонницы, галлюцинаций и помутнения сознания. Следует исследовать походку и координацию, а также внимательно следить за тремором. Необходима детальная оценка функции периферических нервов, включая тщательное тестирование сенсорной и моторной функции.Принципиальное значение имеет силовое тестирование, особенно групп мышц-разгибателей всех конечностей.

    Оценка черепных нервов также должна быть включена в плановое обследование.

    Абдоминальное обследование должно включать аускультацию для выявления шумов кишечника и абдоминальных ушибов, а также пальпацию на предмет органегалии, новообразований и диффузной болезненности в животе.

    При обследовании сердечно-сосудистой системы следует оценить возможные ранние признаки застойной сердечной недостаточности. Следует обратить внимание на состояние легких, особенно если предусмотрена защита респиратора.

    В рамках медицинской оценки стандарт на свинец требует следующих лабораторных исследований:

    2. Определение гемоглобина и гематокрита, индексы эритроцитов и исследование мазка периферической крови для оценки морфологии эритроцитов.

    5. Стандартный анализ мочи под микроскопом.

    6. Уровень протопорфирина цинка.

    В дополнение к вышесказанному, врач имеет право назначать любые дополнительные лабораторные или другие анализы, которые он или она сочтет необходимыми в соответствии со здравой медицинской практикой.Оценка также должна включать тестирование на беременность или лабораторную оценку мужской фертильности по запросу сотрудника.

    При обнаружении анемии дальнейшие исследования, включая тщательное изучение мазка периферической крови, количества ретикулоцитов, кала на скрытую кровь, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, билирубина и, при необходимости, витамина B12 и фолиевой кислоты могут быть полезны для исследования. попытка определить причину анемии.

    При подозрении на периферическую невропатию необходимы исследования нервной проводимости как для диагностики, так и в качестве основы для мониторинга любой терапии.

    Если есть сомнения по поводу заболевания почек, может быть показан 24-часовой сбор мочи для определения клиренса креатинина, белка и электролитов. Повышенный уровень мочевой кислоты может быть следствием заболевания почек, вызванного свинцом, и может быть определен уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

    При необходимости могут быть сделаны электрокардиограмма и рентген грудной клетки.

    Сложное и узкоспециализированное тестирование не должно проводиться рутинно, а при наличии показаний оно должно проводиться под руководством специалиста.

    IV. Лабораторная оценка

    В настоящее время уровень свинца в крови остается единственным наиболее важным тестом для мониторинга воздействия свинца и тестом, используемым в программе медицинского наблюдения в соответствии с ведущим стандартом для руководства увольнением сотрудников по медицинским показаниям. ZPP имеет несколько преимуществ перед уровнем свинца в крови, но из-за его относительно недавней разработки и отсутствия обширных данных, касающихся его интерпретации, ZPP в настоящее время остается вспомогательным тестом.

    В этом разделе подробно рассматриваются уровень свинца в крови и ZPP, а также их относительные преимущества и недостатки.Также будут рассмотрены другие доступные в настоящее время анализы крови для оценки воздействия свинца.

    Уровень свинца в крови является хорошим показателем текущего или недавнего поглощения свинца при отсутствии анемии и когда работник не принимал никаких хелатирующих агентов. Однако уровни свинца в крови вместе с уровнями свинца в моче не обязательно указывают на общую нагрузку свинца на организм и не являются адекватными показателями воздействия свинца в прошлом. Одна из причин этого заключается в том, что свинец имеет высокое сродство к костям, и там откладывается до 90% всего свинца в организме.Очень важным компонентом общего содержания свинца в организме является свинец в мягких тканях (печени, почках и головном мозге). Эта доля свинца в организме, биологически активный свинец, не полностью отражается уровнями свинца в крови, поскольку это функция динамики поглощения, распределения, отложения в костях и экскреции свинца. После прекращения воздействия свинца избыточная нагрузка на организм лишь медленно мобилизуется из костей и других относительно стабильных запасов тела и выводится из организма. Следовательно, высокий уровень свинца в крови может отражать только недавнее сильное воздействие свинца без значительного общего избытка в организме, и аналогично низкий уровень свинца в крови не исключает повышенного общего содержания свинца в организме.

    Кроме того, из-за его корреляции с недавними воздействиями, уровень свинца в крови может значительно изменяться в течение коротких интервалов времени.

    Чтобы свести к минимуму лабораторные ошибки и ошибочные результаты из-за контаминации, образцы крови должны быть тщательно собраны (после тщательной очистки кожи соответствующими методами) с использованием бессвинцовых контейнеров для крови и проанализированы в надежной лаборатории. Согласно стандарту, образцы должны быть проанализированы в лабораториях, одобренных Центром контроля заболеваний (CDC) или получивших удовлетворительные оценки на квалификационных испытаниях CDC в предыдущем году.Анализ должен проводиться с использованием атомно-абсорбционной спектрофотометрии, анодной вольтамперометрии или любого метода, который отвечает требованиям точности, установленным стандартом.

    Цинк-протопорфиринный тест, в отличие от определения содержания свинца в крови, измеряет неблагоприятный метаболический эффект свинца и, как таковой, является лучшим индикатором токсичности свинца, чем сам уровень свинца в крови. Уровень ZPP отражает абсорбцию свинца за предшествующие 3-4 месяца и, следовательно, является лучшим индикатором содержания свинца в организме.ZPP требуется больше времени, чем отведение крови, чтобы достичь значительно повышенных уровней; восстановление нормального состояния после прекращения воздействия свинца также происходит медленнее. Кроме того, тест ZPP проще, быстрее и дешевле в выполнении, и загрязнение невозможно. Многие исследователи считают, что это самый надежный способ контроля хронической абсорбции свинца.

    Протопорфирин цинка является результатом ингибирования фермента феррохелатазы, который катализирует внедрение молекулы железа в молекулу протопорфирина, которая затем становится гемом.Если в молекулу не входит железо, то цинк, имеющий большее сродство к протопорфрину, занимает место железа, образуя ZPP.

    Оценка уровня циркулирующего ZPP может происходить при уровне свинца в крови всего 20-30 мг / 100 г у некоторых рабочих. Когда уровень свинца в крови достигает 40 мг / 100 г, значение ZPP становится более заметным по сравнению с его нормальным диапазоном менее 100 г / 100 мл. Повышение уровня свинца в крови выше 40 мг / 100 г связано с экспоненциальным увеличением ZPP.

    В то время как уровни свинца в крови колеблются в течение коротких промежутков времени, уровни ZPP остаются относительно стабильными. ZPP измеряется непосредственно в эритроцитах и ​​присутствует на протяжении всей 120-дневной жизни клетки. Следовательно, уровень ZPP в крови отражает среднее производство ZPP за предыдущие 3-4 месяца и, следовательно, среднее воздействие свинца в течение этого временного интервала.

    Рекомендуется определять гематокрит всякий раз, когда получен подтвержденный ZPP 50 мг / 100 мл цельной крови, чтобы исключить значительную основную анемию.Если ZPP превышает 100 г / 100 мл и не связано с аномальным повышением уровней свинца в крови, следует проверить лабораторию, чтобы убедиться, что отведения крови были определены с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии, анодной вольтамперометрии или другого метода, отвечающего требованиям точности. установленным стандартом и одобренной CDC лабораторией, имеющей опыт определения уровня свинца. Следует проводить повторные периодические исследования содержания свинца в крови у всех лиц с повышенным уровнем ZPP, чтобы быть уверенным, что связанный с ним повышенный уровень свинца в крови не был пропущен из-за временных колебаний в крови.

    ZPP имеет характерный спектр флуоресценции с пиком при 594 нм, который определяется гематофлуориметром. Гематофлуориметр является точным и портативным и может предоставлять мгновенные результаты на месте для рабочих, которых можно часто проверять с помощью укола пальца.

    Уровни дельта-аминолевулиновой кислоты (ALA) в моче также используются в качестве меры воздействия свинца. Считается, что повышение концентрации ALA является результатом ингибирования фермента дегидразы дельта-аминолевулиновой кислоты (ALA-D).Несмотря на то, что тест относительно прост в выполнении, недорого и быстро, к его недостаткам относятся вариабельность результатов, необходимость сбора полной 24-часовой пробы мочи с удельным весом более 1,010, а также тот факт, что АЛК разлагается в наличие света.

    Характер экскреции порфирина с мочой также может быть полезен для определения отравления свинцом. При отравлении свинцом концентрация в моче копропорфиринов I и II, порфобилиногена и уропорфирина I.Однако наиболее важным является увеличение копропорфирина III; уровни могут превышать 5000 мг / л в моче у людей, отравленных свинцом, но его корреляция с уровнями свинца в крови и ZPP не так хороша, как у ALA. Повышение уровня профиринов в моче не является признаком токсичности свинца и может наблюдаться при порфирии, некоторых заболеваниях печени и у пациентов с высоким содержанием ретикулоцитов.

    Резюме. Стандарт для неорганического свинца уделяет большое внимание медицинскому наблюдению за всеми рабочими, подвергающимися воздействию неорганического свинца с уровнем воздействия выше 30 г / м 3 TWA.Врач играет основную роль в этой программе наблюдения и в работе программы защиты от медицинского удаления.

    Даже при надлежащем обучении рабочих о вредных последствиях свинца для здоровья и соответствующем обучении методам работы, личной гигиене и другим мерам контроля, врач несет основную ответственность за оценку потенциальной токсичности свинца для рабочего. Только тщательный и подробный медицинский и трудовой анамнез, полный медицинский осмотр и соответствующие лабораторные исследования могут дать точную оценку.Многие из неблагоприятных последствий токсичности свинца для здоровья необратимы или обратимы лишь частично, поэтому раннее выявление заболеваний очень важно.

    В этом документе излагается программа медицинского мониторинга в соответствии со стандартами безопасности и гигиены труда для неорганического свинца. В нем рассматриваются неблагоприятные последствия отравления свинцом для здоровья и описываются важные элементы анамнеза и медицинских осмотров, связанные с этими неблагоприятными последствиями.

    Zoom Escaper позволяет саботировать собственные встречи из-за проблем со звуком, плачущих детей и т. Д.

    У вас достаточно встреч Zoom? Не можете перенести еще один утомляющий душу день сидения на видеозвонках, единственное, что отвлекает ваше быстро стареющее лицо, прижатое к углу экрана, как умирающий жук? Что ж, если так, тогда у нас есть приложение для тебя.Встречайте Zoom Escaper: бесплатный веб-виджет, который позволяет вам добавить множество фальшивых звуковых эффектов к вашему следующему Zoom Call, давая вам множество причин для завершения встречи и побега, , а вы все еще можете .

    Вы можете выбрать лай собаки, строительный шум, плач младенцев или даже более тонкие эффекты, такие как прерывистый звук и нежелательное эхо. Zoom Escaper, созданный художником Сэмом Лавинем, фантастически прост в использовании. Все, что вам нужно сделать, это загрузить бесплатное программное обеспечение для обработки звука под названием VB-Audio, которое направляет ваш звук через веб-сайт, затем изменить аудиовход в Zoom с микрофона на VB-Audio и поиграть с эффектами.

    Вы можете посмотреть видеоинструкцию по настройке Zoom Escaper и послушать образцы различных звуковых эффектов здесь:

    Если вы используете Zoom Escaper, вы фактически не слышите звуковые эффекты. Но мне удалось протестировать функциональность сайта с помощью моего коллеги, редактора новостей Verge Хаима Гартенберга. Вот его мнение о различных эффектах Zoom Escaper:

    • Мочеиспускание : «Звучит очень фальшиво.Кроме того, я не совсем уверен, что вы планируете продавать это как причину, чтобы оставить звонок? »
    • Construction : «Похоже, вы буквально стояли посреди строительной площадки. Я думаю, что звук должен быть немного более приглушенным, чтобы продавать его, но он очень хорош ».
    • Мужчина плачет : «Это рыдания сломленного человека. Но кто плачет — это твоя соседка по комнате, твой партнер? »
    • Плохое соединение : «Этот работает очень хорошо. Ваш звук прерывается и прерывается.Прекрати разговор ».
    • Echo : «Очень раздражает и очень убедительно. Звучит как разорванное соединение Zoom. Если бы у кого-то, с кем я разговаривал, это было, я бы посоветовал исправить это. Было бы невозможно встретиться с этим ».
    • Wind : «Если бы вы пытались избавиться от работы, я не уверен, как бы вы убедительно продали штормовые ветры в собственном офисе».
    • Dog : «Звучит очень реально. Звучит так, будто снаружи лает собака, но, может быть, вам не о чем позаботиться? »
    • Расстроенный ребенок : «Этот ребенок выглядит прилично расстроенным! Это определенно то, что вам стоит пойти и проверить! Иди и позаботься о своем ребенке! »

    Наше мнение заключалось в том, что «Расстроенный ребенок» — самая простительная причина для отказа от звонка, но также требует, чтобы люди поверили, что у вас есть ребенка.И если вы готовы симулировать существование ребенка, чтобы избежать встреч Zoom с коллегами, то, возможно, у вас есть более серьезные проблемы с работой, чем несколько надоедливых видеовстреч.

    Zoom Escaper — не первый проект Лавин по нанесению себе компьютерного вреда. Его работа 2017 года The Good Life позволила пользователям подписаться на получение 225000 электронных писем, конфискованных у Enron во время ее взрыва в 2001 году, а Slow Hot Computer 2016 года — это веб-сайт, который … заставляет ваш компьютер работать медленнее и горячее.«Используйте это на работе, чтобы снизить свою продуктивность», — говорит Лавин.

    Если Zoom Escaper вам не подходит, есть еще Zoom Deleter, еще одно творение Лавин. Как он пишет на своем веб-сайте, это всего лишь небольшая программа, которая запускается в строке меню или на панели задач: «Она постоянно проверяет наличие Zoom на вашем компьютере и при обнаружении немедленно удаляет его».

    Обращаясь к The Verge , Лавин описывает основной дух своего искусства как: «Преднамеренное замедление, снижение производительности и производительности, саботаж и т. Д.На вопрос The Verge , почему эти ценности важны для него, Лавин не ответила.

    .

    No related posts.

    Похожие записи

    Отменят ли пенсию сотрудникам мвд: Система выплаты пенсий: гарантии и льготы

    alexxlab

    Подать жалобу: ФАС России | Порядок обращения

    alexxlab

    Коснется ли пенсионная реформа полицейских: В Совфеде заявили, что пенсионная реформа не затронет военных и полицейских

    alexxlab

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Все права защищены © 2009 - 2019

    При использовании материалов сайта ссылка обязательна