Санпин по эндоскопии: Новости: Опубликован СанПин по Эндоскопии на 2021 для Эндоскопии. Комментарии к документу в.н.с. Т.А. Гренковой

Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях

Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях

С. Ф. Сливинская, заведующая отдела очаговой дезинфекции ФГУЗ «Санкт-Петербургская городская дезинфекционная станция г. Санкт-Петербург»
г. Санкт-Петербург

В системе профилактики госпитальной инфекции значительная роль отводится требованиям по обработке эндоскопической аппаратуры.

Современное оказание медицинской помощи, диагностические обследования, оперативные вмешательства сопряжены практически в 90 % случаев с применением эндоскопической техники.

Поэтому надежная, безопасная во всех отношениях (эпидемиологических, экологических)обработка эндоскопической аппаратуры является залогом здоровья населения.

Требования по обработке эндоскопической техники введены с 2003 года в ранг закона, и исполнение его должно быть неукоснительно.

Законодательными документами по обработке эндоскопов являются:

1. Санитарные правила (СП) п.3.1. 1275-03 от 02.04.2003 г.
2. СП 3.1. 2659-10, изменения и дополнения: № 1 к СП 3.1. 1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях»
3. Санитарные правила и нормы (Сан. ПИН) 2.1.3.2630-10, Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющих медицинскую деятельность (раздел 10 п.10.11.1 п.10.11.2-требования к набору помещений эндоскопических отделений).
4. Методические указания МУ 3.5.1937-04 «Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним»

Методика и порядок обработки эндоскопов в соответствии с данными документами обеспечивают эпидемиологическую безопасность при применении, а так же обработку, которая менее травматична для самого оборудования и позволяет увеличить оборот аппаратов в течение рабочей смены.

Санитарными правилами (СП 3.1.12-75-03) введены понятия: нестерильные эндоскопические манипуляции и правила обработки эндоскопов, участвующих в данных процедурах. Для данных эндоскопов впервые введен этап окончательной обработки под названием «Дезинфекция высокого уровня», и данное определение не может быть применено при обработке других изделий немедицинского назначения.

Документами определенны схемы обработки эндоскопов и инструментов к ним.

Обработка эндоскопов и инструментов к ним проводят в соответствии со схемой, приведенной в СП (указанны выше).

Обработка эндоскопов и инструментов может осуществляться в ручном варианте или механизировано (моечные машины, установки). При проведении очистки, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, допускается к применению оборудование и материалы, средства для очистки, дезинфекции, стерилизации, разрешенные в установленном порядке в Российской Федерации.

При выборе средств учитываются рекомендации изготовителей эндоскопов и инструментов к ним, касающиеся воздействия конкретных средств на материалы этих изделий.

Обработка эндоскопов в ручном исполнении требует высокой квалификации медицинского работника. Поэтому по п. 1.5 дополнений к СП 3.1.1225-03 для обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций, весь персонал эндоскопического отделения (кабинета), а так же эпидемиологи, помощники эпидемиологов обязаны пройти по вопросам соблюдения санитарно-противоэпидемического режима обработки эндоскопов и инструментов к ним в учреждениях последипломного образования с получением удостоверения (сертификата) государственного образца.

Обработку эндоскопов проводит штатный специально выделенный и обученный медицинский персонал.

Наиболее надежный метод обработки, практически исключающий человеческий фактор это обработка эндоскопической аппаратуры в моечных машинах полного цикла исполнения.

По собственному мнению, как эксперта в области дезинфектологии, а также, по отзывам от работников лечебных организаций: таким оборудованием являются аппараты для автоматической обработки гибких эндоскопов компании «Джонсон и Джонсон».

Эндоскопы и инструменты к ним, участвующие в стерильных манипуляциях, в соответствии с нормативными документами, подвергаются стерилизации. Методы стерилизации, используемые для эндоскопов, должны быть в соответствии с требованиями производителей и методами, разрешенными в установленном порядке в РФ.

Стерилизация гибких, жестких, в том числе операционных эндоскопов запрещается в пароформалиновых камерах и озоновых стерилизаторах, так как пароформалиновые камеры не обеспечивают процесс стерилизации и представляют существенную опасность для здоровья персонала. Режимы стерилизации эндоскопов в озоновых стерилизаторах в настоящее время не разработаны.

Наиболее надежный щадящий метод стерилизации — это стерилизация плазмой и этиленоксидом.

Создание асептических условий в процессе хранения эндоскопов после обработки (в соответствии с пунктом СП 3.1.1275-03) осуществляется в специальном шкафу, исключающем вторичную контаминацию. Таким шкафом является система сушки хранения гибких эндоскопов, выпускаемых фирмой «»Джонсон и Джонсон».

Таким образом, для профилактики инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях необходимо строго соблюдать все требования по обработке, стерилизации и хранению эндоскопической аппаратуры.

Курский онкологический научно-клинический центр им. Г.Е. Островерхова

Общероссийская Акция «Сообщи, где торгуют смертью»

На территории Курскйо обалсти в период с 18 по 29 октября прводится второй этап Общероссийской Акции «Сообщи, где торгуют смертью». В публикации представлена информация антинаркотической направленности.

Послеоперационный бандаж

Послеоперационный бандаж – это широкий эластичный пояс, надеваемый пациентом поверх участка тела, в зоне которого проводилось хирургическое вмешательство. Бандаж играет важную функцию в создании условий для оптимального заживления раны.

Госпитальный трикотаж

Обязательная к прочтению информация для пациентов. Для чего необходимо компрессионное белье, как правильно выбрать госпитальный трикотаж и другое.

Как получить консультацию специалиста?

Консультации специалистов Курского онкологического центра и комплексное обследование с использованием современных методик дают полную картину состояния пациента. Прием ведут специалисты центра, имеющие обширную врачебную практику.

Лучевая терапия как метод лечения пяточных шпор

Самым значимым симптомом пяточной шпоры является сильная боль при ходьбе. Лучевая терапия является высокоэффективным безболезненным методом лечения пяточного остеофита. Лучевая терапия при воспалительных и дегенеративных заболеваниях безопасна для организма, так как в процессе используются малые дозы и специальный режим облучения.

Новости 1 — 9 из 12
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

Эндоскопические исследования желудка и кишечника. Часть 3

Как проходит процесс дезинфекции оборудования для ФГДС, насколько исследование безопасно, когда стоит обратиться к врачу, рассказывает Алла Руслановна Успенская, врач-эндоскопист, главный врач поликлиники.

Еще одно осложнение, которого достаточно сильно боятся пациенты – это инфицирование. Потому что оборудование дорогое, оно не одноразовое, безусловно, поэтому часто пациенты задают вопросы относительно обработки эндоскопического оборудования. Мы выполняем все требования по СанПиНу, после каждого исследования у нас происходит дезинфекция высокого уровня, которая приравнивается к стерилизации. Должна сказать, что не все лечебные учреждения себе это могут позволить, потому что недостаточен бывает парк эндоскопов – а у нас их много, во-вторых, достаточно дорогие средства для обработки. Сначала производится предварительная очистка эндоскопов, затем обработка в машине. Машина у нас фирмы Olympus, она предусматривает обработку как кожуха снаружи, так и всех каналов внутри эндоскопа и всех клапанов. Аппарат полностью разбирается и обрабатывается примерно в течение 40 минут. Таким образом, мы гарантируем нашим пациентам безопасность в плане передачи каких-то инфекционных заболеваний.

Несколько слов я хотела бы добавить относительно безопасности проводимых исследований. Я рассказала относительно обработки самого эндоскопа, но при проведении эндоскопических процедур, мы используем инструментарий. В нашей работе мы используем либо одноразовый инструментарий, в данной ситуации я показываю инъектор и петлю, либо, если инструментарий многоразовый, он автоклавируется, индивидуальная упаковка для каждого эндоскопического инструмента с указанием срока годности. На обратной стороне срок годности, до какого числа мы можем использовать этот инструментарий. Это касается не только тех инструментов, которые мы вводим через инструментальный канал, а даже загубников, даже того инструментария, который используется вне эндоскопа, все у нас автоклавируется. Поэтому мы гарантируем безопасность в плане передачи инфекционных заболеваний для наших пациентов.

Какие исследования у нас проводятся? Мы проводим как диагностические, так и лечебно-оперативные процедуры. Диагностические – это обследование верхних отделов ЖКТ с целью выявления таких заболеваний как язва, опухоль, гастритные заболевания. Также распространенная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дуоденит и так далее.

Кроме того, мы выполняем здесь разные тесты. Широко используемый тест для выявления микроба хеликобактер пилори, экспресс-тест, результат мы оцениваем буквально через 30 секунд. Мы выполняем биопсию. Для выполнения биопсии мы получаем материал и отправляем его в специальную лабораторию, ответ бывает готов где-то через 5 дней. Мы проводим здесь лечебные и оперативные процедуры. К оперативным, наиболее часто встречающимся – полипы. Полипэктомию мы выполняем любой сложности. Весь инструментарий необходимый у нас есть. Если поступает пациент с желудочно-кишечным кровотечением, у нас есть все инструменты для проведения эндоскопического гемостаза. Кроме того, удаление инородных тел, в том числе различных безоаров. Безоары – это такие инородные тела, которые образуются в желудке в результате плохого переваривания волокон. Например, у любителей хурмы, к сожалению, очень часто бывает такая ситуация, и мы можем извлекать эти инородные тела.

Мы рекомендуем выполнять обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то есть гастроскопию в той ситуации, если у пациента есть какие-то жалобы, например, тошнота, рвота, изжога, чувство переполнения в желудке, боли в верхних отделах живота. Кроме того, мы рекомендуем выполнение этой процедуры и в профилактических целях для раннего выявления каких-либо опасных заболеваний. Пациентам старше 40 лет мы рекомендуем выполнять профилактические гастроскопии.

Дата публикации: 24.08.17

Нормативные документы | Стерасепт

Нормативные документы

ЛПО

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях».

СП 3.1. 2659-10 «Изменения и дополнения № 1 к СП 3.1.1275-03 Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях».

СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

СанПиН 3.5.2.1376-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению дезинсекционных мероприятий против синатропных членистоногих».

СП 3.5.3.1129-02 «Санитарно-эпидемиологические требования к проведению дератизации».

СП 3.5.1378-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности».

СП 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III – IV групп патогенности и гельминтами».

СП 3.1.7.2616-10 «Профилактика сальмонеллеза».

СП 3.1.7.2836–11 «Изменения и дополнения № 1 к СП 3.1.7.2616-10 Профилактика сальмонеллеза».

СП 3.1.2815-10 «Профилактика орнитоза».

СП 3.1.7.2811-10 «Профилактика коксиеллеза (лихорадка Ку)».

СП 3.1.7.2816-10 «Профилактика кампилобактериоза среди людей».

СП 3.1.7.2817-10 «Профилактика листериоза у людей».

СП 3.1.7.2835-11 «Профилактика лептоспирозной инфекции у людей».

МУ 3.1. 3.5.1.–04 «Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним».

МУ 3.1.1.2969-11 «Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции».

МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией».

МУ 3.1.2313-08 «Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения».

СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий».
Методические рекомендации по обеззараживанию кожных покровов.

МР 3.1.2.0004-10 «Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов, оборудования, имущества, индивидуальных средств защиты и дезинфекционных средств для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа».

Пищепром, общепит

СП 3238-85 «Санитарные правила для предприятий мясной промышленности»

СанПиН 2.3.4.545-96 «Производство хлеба, хлебобулочных и кондитерских изделий».

СанПиН 2.3.4.551-96 «Производство молока и молочных продуктов».

СанПиН 2.3.4.704-98 «Предприятия пищевой и перерабатывающей промышленности. Производство спирта этилового ректификованного и ликероводочных изделий».

СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья».

СП 2.3.6.2867-11 Изменения и дополнения № 4 к СП 2.3.6.1079-01«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья».

СП 2.3.6.1066-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям торговли и обороту в них продовольственного сырья и пищевых продуктов» (с изменениями от 3 мая 2007 г.)

Санитарные правила для предприятий, вырабатывающих плодоовощные консервы, сушеные фрукты, овощи и картофель, квашеную капусту и соленые овощи.

Ветеринарно-санитарные правила для предприятий (цехов) переработки птицы и производства яйцепродуктов.

Санитарные правила для предприятий по производству растительных масел.

Санитарные правила для предприятий по обработке и розливу питьевых минеральных вод.

Салоны красоты

СанПиН 2.1.2.2631-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы организаций коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуг».

Дошкольные и школьные детские учреждения

СанПин 2.4.1.2660-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и режиму работы дошкольных учреждений».

СанПиН 2.4.2.2821–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях».

Прачечные

СанПиН 2.1.2.2646-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы прачечных».

ГОСТ Р 52058-2003 Услуги бытовые. Услуги прачечных. Общие технические условия

Коммунальная сфера обслуживания, транспорт, бани и бассейны

СП 2.5.1198-03 Гигиена и эпидемиология на транспорте. Санитарные правила по организации пассажирских перевозок на железнодорожном транспорте.

СанПиН 2.5.2-703-98 Суда внутреннего и смешанного (река-море) плавания.

СанПиН 2.1.2.1188-03 «Проектирование, строительство и эксплуатация жилых зданий, предприятий коммунально-бытового обслуживания, учреждений образования, культуры, отдыха, спорта. Плавательные бассейны. Гигиенические требования к устройству, эксплуатации и качеству воды. Контроль качества»

ГОСТ Р 52493-2005 «Услуги бытовые Услуги бань и душевых Общие технические условия».

Clean Endoscope (Чистый эндоскоп)

Как организовать обработку эндоскопов?

---

Широкое внедрение в медицинскую практику сложных фиброоптических аппаратов (гибких эндоскопов) показало неоспоримые преимущества метода эндоскопии в диагностике и лечении различных заболеваний. В России за последние 20 лет число эндоскопических вмешательств на 100 жителей в год в различных регионах страны возросло в 3-4 раза. В 2005 г. (по данным главного специалиста по эндоскопии ДЗ Москвы) в 198 эндоскопических отделениях и кабинетах города было выполнено 831 168 эндоскопических исследований, в том числе 190 758 экстренных. У каждого седьмого обследованного была взята биопсия.

Пациент и источники инфекции

Рост заболеваемости населения социально значимыми инфекциями (туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.) продолжает увеличивать инфекционные риски любых инвазивных вмешательств, в том числе эндоскопических. Так, в исследованиях В.Г.Голикова показано, что число пациентов с гепатитом В и С в анамнезе, подвергнутых эндоскопическим исследованиям в городской больнице С.-Петербурга с 1996 по 2003 г., увеличилось более чем в 6 раз.

Начиная с 70-х годов в зарубежной научной литературе стали появляться сообщения об инфекционных заболеваниях, развившихся у пациентов после проведения эндоскопических манипуляций. Клинические формы процесса были различными от бессимптомного носительства до сепсиса, который в нескольких случаях закончился летальным исходом.

Наиболее часто возбудителями ВБИ являлись Salmonella species, Pseudomonas aeruginosa при гастроинтестинальных вмешательствах и Mycobacterium tuberculosis, Аtypical mycobacteria и P.aeruginosa при бронхиальных процедурах. Описаны случаи заболеваний, вызванных вирусом гепатита В, С и ассоциацией вируса гепатита В и агента Крейтцфельда — Якоба. Источником инфекции во всех наблюдениях являлся пациент. В большинстве случаев инфекция передавалась посредством эндоскопа и инструментов к нему.

Анализ научных публикаций позволил выделить три основные причины экзогенного инфицирования пациентов при эндоскопических вмешательствах: недостаточная очистка и обеззараживание эндоскопов и инструментов к ним; контаминация эндоскопов в автоматических моечно-дезинфицирующих машинах; недостаточная сушка каналов. Почти в половине случаев причину инфицирования пациентов в ретроспективном анализе установить не удалось.

Неадекватный выбор средств для очистки и обеззараживания, несоблюдение правил очистки каналов эндоскопа, несоблюдение режима дезинфекции высокого уровня и стерилизации, повреждения эндоскопа, приводящие к нарушению его герметичности являлись типичными причинами недостаточной очистки и обеззараживания эндоскопа и инструментов к нему. В некоторых случаях причиной стали производственные дефекты эндоскопов.

В 2001 г. в ряде стран было выявлено большое количество инфекционных осложнений после бронхоскопий, проведенных аппаратами определенных моделей. В США описано 49 случаев клинически выраженных инфекционных заболеваний, в том числе 39 инфекций кровотока, вызванных Ps.aerogenose, из которых 3 закончились летальным исходом. Подобная вспышка была зарегистрирована в Лионе (Франция), где ассоциации условно-патогенных бактерий (Kl. pneumonia + Pr.vulgaris и Morganella morganii + Pr.mirabilis) были выделены из лаважной жидкости от 117 пациентов; 86 пациентов из этой группы имели различные клинические формы заболевания. В процессе эпидемиологического расследования был выявлен дефект биопсийного порта определенных моделей бронхоскопов, который не позволял проводить его качественную очистку и обеззараживание. Только изъятие этих эндоскопов из оборота во всем мире позволило прекратить вспышки ВБИ.

Случаи нозокомиальных инфекций, связанные с эндоскопическими лечебными и диагностическими процедурами в России, распознаются и расследуются крайне редко. Официальные статистические данные о зарегистрированных инфекционных осложнениях после эндоскопии ничтожно малы. Это не позволяет объективно оценить инфекционные риски для пациентов и медицинского персонала при различных видах таких манипуляций.

Все расследованные и описанные случаи инфекционных заболеваний в России были диагностированы при стационарном лечении и обследовании пациентов. Вспышка сальмонеллезной инфекции в стационаре Москвы с 9 пострадавшими в 2004 г. и 2 случая сальмонеллеза в 2003 г. расследованы специалистами ТЦ Роспотребнадзора Москвы, описана вспышка синегнойной инфекции с 7 пострадавшими в стационаре С.-Петербурга.

Основная масса эндоскопических исследований в России проводится в амбулаторных условиях, в связи с чем организовать дальнейшее наблюдение за пациентами и установить причины их инфицирования практически невозможно. Специалисты общей практики и эндоскописты не имеют мотивации для диагностики и эпидемиологического расследования случаев ВБИ в эндоскопии, поэтому большая часть этих инфекций проходит под другими кодами МКБ.

Дело в конструкции?

Эндоскоп является сложным фиброоптическим аппаратом. Он имеет до 7 каналов и содержит в своем составе компоненты из металла, полимеров, резины, стекла, клеев. Длина и диаметр каналов эндоскопа сильно варьируют. Так, диаметр элеваторного канала эндоскопа, предназначенного для панкреато-холангиографии,

составляет 0,15 мм, а биопсийного и аспирационного каналов — 4,2 мм. Эти конструктивные особенности эндоскопов осложняют процесс их очистки, обеззараживания, эксплуатации и тем самым предупреждение инфицирования пациентов.

Прогрессом в решении проблемы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций стало утверждение Главным государственным санитарным врачом РФ Санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» и внедрение их в практику.

Санитарные правила СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» определили новые требования к организации и проведению обработки эндоскопических аппаратов и инструментов к ним. Этот документ впервые обобщил подходы отечественных и зарубежных ученых к проблеме обеззараживания эндоскопической аппаратуры.

Для обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических процедур согласно требованиям СП 3.1.1275-03 предусмотрено проведение стерилизации или дезинфекции высокого уровня эндоскопов. Понятие ДВУ в Российской Федерации введено впервые и применимо только к эндоскопической технике. Этот уровень обеззараживания достаточен и необходим для предотвращения передачи от пациента к пациенту патогенной и условно-патогенной микрофлоры при условии соблюдения асептических условий хранения эндоскопа между процедурами.

Выбор уровня обеззараживания аппарата определяется его назначением для стерильной или нестерильной манипуляции.

Эндоскопические процедуры, при которых эндоскоп вводится в стерильные в физиологическом состоянии полости, а так же в ткани и кровяное русло человека, относятся к стерильным (лапароскопия, артроскопия, цистоскопия и др.). Эндоскоп перед данными процедурами подлежит обязательной стерилизации.

Эндоскопические манипуляции, при которых эндоскоп вводится через естественные пути в полые органы, нестерильные в физиологическом состоянии, относят к нестерильным (гастродуоденоскопия, ретроградная панкреато-холангиография, колоноскопия, бронхоскопия). Эндоскоп для нестерильных манипуляций на финальном этапе обработки подвергается дезинфекции высокого уровня (ДВУ).

Инструменты к гибким эндоскопам независимо от вида манипуляций (стерильная или нестерильная) в обязательном порядке подлежат предстерилизационной очистке и стерилизации.

Обеззараживание эндоскопической техники состоит из трех основных этапов.

Предварительную очистку эндоскопа проводят сразу после применения, до отключения его от источника света и электроотсоса.

Видимые загрязнения с наружной поверхности, в том числе с объектива, удаляют тканевой (марлевой) салфеткой, смоченной в растворе моющего средства, предназначенного для окончательной или предстерилизационной очистки. Движения руки оператора должны быть плавными и направлены от блока управления к дистальному концу аппарата.

Рабочие каналы эндоскопа промывают водопроводной водой или моющим средством согласно инструкции по обработке, представленной производителем аппарата.

Перед окончательной обработкой эндоскоп подлежит визуальному осмотру и проверке на герметичность (тест на протечки) по методике, изложенной в инструкции фирмы производителя аппарата. Тест на протечки проводится при помощи тестера (течеискателя) в емкости с водопроводной водой. Он позволяет выявить дефекты оболочки дистальной части эндоскопа и инструментального канала. Если протечка есть, то она будет видна в воде в виде фонтанчика пузырьков. Эндоскоп с повреждением наружной поверхности, открывающим внутренние структуры, или с нарушением герметичности не подлежит дальнейшему использованию. Если протечка не обнаружена, аппарат вынимают из воды и вытирают насухо.

Окончательной предстерилизационной очистке подвергают эндоскоп, прошедший тест на протечки. Перед погружением в емкость с раствором моющего средства его разбирают, снимают клапаны, заглушки. Салфеткой удаляют с рубашки эндоскопа появившиеся пузырьки воздуха. Внешние поверхности и инструменты к нему очищают тканевыми (марлевыми) салфетками.

Механическую очистку каналов (биопсийного, аспирационного) проводят согласно инструкции производителя эндоскопа с помощью специальных щеток, входящих в комплект к аппарату и соответствующих им по ширине и длине. Запрещается использовать щетки с нарушенной структурой волокон и щетки, по размеру не соответствующие диаметру очищаемого канала. Щетку вводят во входное отверстие и проводят ее по каналу до выхода из дистального отверстия. После каждого пассажа щетку очищают. Механическую очистку каналов проводят до прекращения выделения загрязнений (но не менее 3 раз).

Тщательной механической очистке подлежат также порты каналов. Для этой цели к эндоскопу прилагаются специальные щетки. Использованные щетки очищают в том же растворе моющего средства и далее обеззараживают в одной емкости с эндоскопом и инструментами к нему.

После окончания механической очистки каналы эндоскопа с помощью шприца или иного приспособления заполняют раствором моющего средства и оставляют на время, указанное в инструкции по применению моющего средства. По окончании экспозиционной выдержки загубник, клапаны, заглушки, щетки, эндоскоп и инструменты к нему переносят в емкость с питьевой водой и отмывают от остатков моющего средства, по режимам, указанным в той же инструкции.

Отмытые эндоскоп, детали и инструменты к нему переносят на чистую простынь для удаления влаги с наружных поверхностей. Влагу из каналов эндоскопа удаляют аспирацией воздуха при помощи шприца или специального устройства. Массивное биологическое загрязнение поверхности эндоскопа и его каналов выдвигает определенные требования к свойствам средств, предназначенным для очистки.

Дезинфекция — это классика

Для окончательной предстерилизационной очистки эндоскопов ведущими фирмами изготовителями аппаратов рекомендуется использовать ферментные моющие средства. Они совместимы с материалами эндоскопа, быстро и полностью разрушают органические вещества. Способность снижать поверхностное натяжение обеспечивает легкое проникновение раствора в полости и каналы аппарата. Важным свойством моющих средств (детергентов), включающих ферменты, является их легкая смываемость. Растворы ферментных средств используются однократно.

Для проведения очистки эндоскопов и инструментов к ним в Российской Федерации разрешается использовать зарегистрированные в установленном порядке другие моющие средства. Растворы этих средств желательно так же использовать однократно.

При наличии моечно-дезинфицирующей машины тест на протечки, а также механическая чистка каналов и их портов при помощи специальных щеток проводятся в обязательном порядке и предшествуют машинной обработке. Инструменты к эндоскопу имеют сложное строение, поэтому подвергаются тщательной предстерилизационной очистке. В последние годы для проведения быстрой и качественной очистки инструментов разработаны и рекомендуются к использованию ультразвуковые очистители. После проведения ПСО инструменты отмывают, просушивают и упаковывают для проведения стерилизации.

Дезинфекция высокого уровня эндоскопов проводится только в растворе дезинфицирующих средств, обладающих активностью против вирусов, микобактерий туберкулеза, грибов рода Кандида и бактериальных спор. Выбирая средства для ДВУ, в каждом учреждении необходимо руководствоваться рекомендациями фирм-производителей эндоскопической аппаратуры.

Эндоскоп, клапаны, заглушки, щетки полностью погружают в емкость с раствором дезинфицирующего средства, удаляя с их поверхностей все пузырьки воздуха при помощи салфетки. Каналы эндоскопа принудительно заполняют раствором средства при помощи шприца или другого приспособления. Время экспозиционной выдержки должно соответствовать режиму ДВУ, указанному в инструкции по применению дезинфицирующего средства.

По окончании экспозиционной выдержки раствор из каналов эндоскопа удаляют стерильным шприцем или специальным устройством. Обрабатываемые аппараты и их части переносят в емкость с водой и отмывают от остатков средства, тщательно промывая каналы.

Для гастродуоденоскопов и колоноскопов допускается отмывание питьевой водой, отвечающей требованиям действующих СанПиН 2.1.4.1074-01. Бронхоскопы после ДВУ отмывают в дистиллированной или в кипяченой питьевой воде.

Далее эндоскоп, загубник, клапаны, заглушки переносят на стерильную простынь и просушивают стерильным материалом. Каналы эндоскопа сушат аспирацией воздуха стерильным шприцем.

В завершении этапа ДВУ при помощи стерильного шприца каналы эндоскопа заполняют 70°спиртом, соответствующим требованиям микробиологической чистоты фармакопейной статьи.

После сушки эндоскоп может быть повторно использован для проведения нестерильных манипуляций или упакован в стерильную простынь/чехол и сохранен до следующей смены.

При применении для окончательной очистки и ДВУ автоматических моечно-дезинфицирующих машин нового поколения все перечисленные выше процессы (кроме сушки спиртом) стандартизуются в соответствии с режимами очистки и ДВУ, указанными в инструкциях по применению используемых моющего и дезинфицирующего средств. Как правило, такие машины имеют антибактериальные фильтры для очистки воды и воздуха.

В некоторых случаях машина может стать резервуаром инфекции и контаминировать эндоскопы. Для предупреждения вторичной контаминации эндоскопа в машине необходимо соблюдать следующие правила:

• не превышать указанный в инструкции срок использования рабочего раствора дезинфицирующего средства, следить за его внешним видом, проводить определение минимально эффективной концентрации действующего вещества при помощи тест-полосок перед каждым циклом. При появлении первых внешних признаков изменения раствора проводить его замену;
• своевременно проводить замену антибактериальных фильтров воды и воздуха;
• проводить обеззараживания машины в автоматическом режиме после каждой смены раствора;
• применять только те моющие и дезинфицирующие средства, которые совместимы с машиной и эндоскопом.

Стерилизацию гибких эндоскопов и инструментов к ним осуществляют химическим (растворы стерилизующих средств, газы, низкотемпературная плазма перекиси водорода) или физическим (водяной насыщенный пар под избыточным давлением) методами. Большинство инструментов к эндоскопам разрешается стерилизовать в паровом стерилизаторе.

При стерилизации в газовом (на основе окиси этилена, формальдегида) или низкотемпературном плазменном стерилизаторах эндоскоп, клапаны, заглушки упаковывают в разрешенные для конкретного метода стерилизационные упаковочные материалы. Простерилизованные в упакованном виде эндоскопы защищены от вторичной контаминации, а инструменты имеют длительный срок годности, который не должен превышать срок годности самого упаковочного материала.

Категорически запрещается для стерилизации эндоскопов и инструментов к ним применять пароформалиновые камеры, изготовленные кустарным способом. Проникновение стерилизующего агента в каналы эндоскопа для их обеззараживания обеспечивается только в заводских установках, способных поддерживать заданные режимы (температура, давление, концентрация, экспозиция).

При отсутствии газовых или низкотемпературных плазменных установок стерилизацию эндоскопов и инструментов к ним проводят в растворах химических средств, обеспечивая их полное погружение. Пузырьки воздуха с поверхности рубашки эндоскопа убирают стерильной салфеткой. Все каналы эндоскопа принудительно заполняют раствором стерилизующего средства. При использовании средства многократного применения рекомендуется перед каждой закладкой (но не реже раза за рабочую смену!) проводить определение минимально эффективной концентрации действующего вещества при помощи тест-полосок, разработанных для данного стерилянта.

После окончания времени стерилизации из каналов эндоскопа удаляют раствор, а затем вместе с клапанами и заглушками переносят в стерильную емкость со стерильной водой. Режим отмывки эндоскопа указан в инструкции по применению используемого стерилизующего средства. Просушка эндоскопа и его частей стерильным материалом, воздухом и спиртом проводится по технологии, описанной выше в разделе ДВУ.

Эндоскоп (в разобранном виде) и инструменты к нему после стерилизации в растворе химического средства упаковывают в двухслойную стерильную простынь или чехол и хранят до следующего использования. Стерильность в подобных условиях сохраняется не более 3 суток. Если производитель эндоскопа в инструкции по эксплуатации указывает на необходимость смазывания отдельных его элементов, то эту процедуру следует проводить стерильными смазывающими компонентами после сушки спиртом аппаратов, подвергшихся ДВУ.

В настоящее время для ДВУ и стерилизации эндоскопов используют зарегистрированные в РФ химические средства на основе альдегидов (глутарового, орто-фталевого, янтарной кислоты), пероксида водорода, надуксусных кислот.

При выборе средств и методов для стерилизации эндоскопов и инструментов к ним следует ориентироваться на рекомендации фирм-производителей, основанные на совместимости выбранных средств и методов с материалами, входящими в состав аппаратов.

Гигиена — первейшее требование

Важным компонентом обеспечения предупреждения инфицирования пациентов и персонала при эндоскопических манипуляциях является соблюдение требований санитарных норм и правил и противоэпидемического режима. Противоэпидемические мероприятия в эндоскопических кабинетах направлены на предупреждение

передачи инфекции от пациента к пациенту, от пациента к персоналу и от персонала к пациенту. Главным фактором в передаче инфекции при эндоскопических манипуляциях является эндоскоп и инструменты к нему, поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на обеспечение его адекватной очистки, обеззараживания, а также предотвращение вторичной контаминации при отмывке, сушке и хранении. В этой связи большое значение имеет планировка помещения и организация технологического процесса ручной и автоматической обработки эндоскопов в соответствии с требованиями СП 3.1.1275-03.

В каждом эндоскопическом подразделении ЛПУ выделяют моечно-дезинфекционное помещение площадью не менее 10м2. Размещение оборудования в нем должно соответствовать последовательности основных этапов обработки эндоскопов. Функционально помещение для обработки делят на «грязную зону», куда после использования и предварительной очистки поступают эндоскопы и инструменты к ним и «чистую зону», в которой проводятся завершающие этапы обработки — ДВУ/стерилизация, отмывка, сушка и хранение в асептических условиях.

«Грязная зона» предназначена для проведения окончательной или предстерилизационной очистки эндоскопов и инструментов к ним. На этом этапе персонал контактирует с инфицированным материалом, поэтому должен строго соблюдать меры индивидуальной защиты. Оператор перед приемом эндоскопа и инструментов к нему одевает халат, непромокаемый фартук, маску, очки и шапочку. Руки должны быть защищены перчатками, желательно армированными, чтобы исключить возможность прокола или пореза о колюще-режущие инструменты.

В «грязной зоне» должна быть расположена раковина для приготовления и слива моющих растворов, а так же раковина для мытья рук персонала. При ручном способе окончательной/предстерилизацинной очистки на «грязной половине» должно быть 3 емкости: для проведения теста на протечки, для окончательной или предстерилизационной очистки, для отмывки. Очистку эндоскопа и инструментов к нему, а так же их отмывку можно проводить в сдвоенной мойке, оснащенной смесителем и душевой насадкой (желательно). В этом случае отпадает необходимость в раковине для приготовления и слива моющих растворов.

Отдельно необходимо выделить место для сушки эндоскопа и инструментов к нему перед проведением ДВУ или стерилизации, чтобы избежать разбавления раствора стерилизующего средства и, соответственно, снижения его рабочей концентрации. Все простыни, предназначенные для сушки эндоскопов и инструментов к ним, должны храниться на специальных стеллажах или в шкафу.

Очень важно, чтобы освещение рабочих мест оператора (над всеми емкостями и над столом для сушки) было достаточным. Это необходимо для выявления видимых глазом нарушений целостности рубашки эндоскопа, оценки теста на протечки и качественного проведения механической очистки каналов. Необходимо помнить, что отработанные моющие растворы, вода после теста на протечки и отмывки эндоскопов являются инфицированными и подлежат обеззараживанию любым разрешенным для этих целей методом.

Салфетки (марлевые, тканевые), использованные на данном этапе, рассматриваются как медицинские отходы, поэтому их обеззараживают дезинфицирующим средством по режиму наиболее устойчивого возбудителя (вирусов, микобактерий туберкулеза или грибов рода Кандида). Технология и режимы обеззараживания медицинских отходов изложены в инструкциях по применению дезинфицирующих средств, заявленных для этих целей. Емкости для обеззараживания салфеток должны иметь крышки для защиты оператора от вредных испарений дезинфицирующего раствора.

Простыни/пеленки, использованные для сушки эндоскопа и инструментов к ним после этапа окончательной/предстерилизационной очистки собираются в специальные контейнеры. Перед стиркой они должны быть дезинфицированы по режиму против вирусных инфекций. В случае проведения бронхоскопии у больного с подозрением на туберкулез легких дезинфекция белья проводится по режиму наиболее устойчивого возбудителя (микобактерий туберкулеза или вируса полиомиелита). В инструкции по применению дезинфицирующего средства следует выбирать режим для белья загрязненного при вирусной или туберкулезной инфекции.

В конце рабочей смены емкости для моющих растворов, отмывки и теста на протечки в обязательном порядке дезинфицируются способом протирания с последующим промыванием питьевой водой.

К «чистой зоне» предъявляются особые требования микробиологической чистоты поверхностей и воздуха (не более 500 КОЕ/м3согласно Рекомендациям 3.5.1904-04).

Процедурный/манипуляционный эндоскопический кабинет и помещение для обработки эндоскопов должны быть оснащены потолочными ультрафиолетовыми излучателями достаточной мощности. Следует вести учет времени работы УФ излучателей и после выработки ими гарантийного срока заменять.

В «чистой зоне», где проводится ручная обработка эндоскопов, расположены: раковина для забора воды для приготовления дезинфицирующих/стерилизующих растворов и отмывки эндоскопов для желудочно-кишечного тракта, слива воды после отмывки; емкости для ДВУ/стерилизации и отмыва эндоскопов; стерилизационные коробки со стерильными халатами, простынями, перчатками и салфетками. Отдельное место отводят для сушки эндоскопов и инструментов к ним после проведения ДВУ или стерилизации. Оно должно быть покрыто стерильной клеенкой и стерильной простынью.

Если газовый или низкотемпературный стерилизатор установлен в центральном стерилизационном отделении, то упаковку и стерилизацию эндоскопов целесообразно проводить там же. После ДВУ или стерилизации в растворах химических средств все манипуляции с эндоскопом и инструментами к нему проводятся в асептических условия. Для этого оператор проводит гигиеническую мойку рук с последующей обработкой антисептиком, надевает стерильные перчатки, халат и маску.

Хранение эндоскопов между манипуляциями осуществляют в вертикальном положении в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами. Для этих целей используют стерильные простыни, чехлы, биксы. В большие эндоскопические отделения для хранения эндоскопов в асептических условиях целесообразно приобретать шкафы для хранения эндоскопов, зарегистрированные в РФ для этих целей.

Требования к персоналу

В профилактике инфицирования пациента большое значение имеет строгое соблюдение персоналом противоэпидемического режима во время проведения эндоскопической манипуляции. При проведении нестерильных эндоскопических манипуляций медицинский персонал отделения (кабинета) надевает специальную защитную одежду: халат, водонепроницаемый фартук, шапочку, маску, очки, резиновые перчатки. Перед каждой манипуляцией врач и медицинская сестра моют руки, проводят гигиеническую обработку рук кожным антисептиком и надевают новую пару перчаток. Смену специальной одежды проводят по мере загрязнения, но не реже 1 раза в смену.

При проведении стерильных эндоскопических манипуляций персонал эндоскопического отделения (кабинета), участвующий в них, надевает специальную одежду: стерильные халат, водонепроницаемый фартук, шапочку, маску. Замену специальной одежды проводят после каждого пациента. Перед каждой стерильной эндоскопической манипуляцией персонал, участвующий в ее проведении, проводит хирургическую обработку рук кожным антисептиком и надевает стерильные перчатки.

Профилактическую дезинфекцию и генеральную уборку в помещениях, в которых осуществляются нестерильные эндоскопические манипуляции, проводят с применением дезинфекционных средств не реже 1 раза в смену. Генеральная уборка проводится 1 раз в неделю.

Генеральную уборку и профилактическую дезинфекцию в помещениях, где осуществляют стерильные эндоскопические манипуляции, а так же в моечно-дезинфекционном помещении проводят в соответствии с действующими документами, аналогично уборке и дезинфекции в операционных блоках. Поверхности манипуляционного или операционного стола, приборов, мебели, стен, пола, загрязненные биологическими жидкостями, обеззараживают после каждого пациента дезинфицирующими средствами по режиму против вирусных инфекций. В эндоскопических манипуляционных кабинетах приемных отделений больниц неинфекционного профиля профилактическая дезинфекция проводится по режиму наиболее устойчивого возбудителя (вирусы, микобактерии туберкулеза или грибы рода Кандида).

Эндоскопическое обследование пациентов с подозрением на острое инфекционное заболевание или хроническое инфекционное заболевание в активной фазе в ЛПУ общего профиля или амбулаторно-поликлиническом учреждении рекомендуется проводить в конце рабочей смены. При показаниях к срочному эндоскопическому обследованию таких пациентов по его завершении необходимо провести очаговую дезинфекцию в процедурном кабинете. Дезинфекция высокого уровня обеспечит необходимый уровень обеззараживания эндоскопов после нестерильных манипуляций, проведенных таким больным.

Инвентарь для уборки и дезинфекции в помещениях должен быть раздельным и промаркированным.

Подготовка медицинского персонала имеет важное значение для обеспечения качества обработки эндоскопов и инструментов к ним. Организует обучение администрация медицинского учреждения. Формы обучения могут быть разными (стажировка на рабочем месте, семинары, лекции, конференции, курсы повышения квалификации и т.п.).

В эндоскопическом отделении (кабинете) эпидемиологом и врачом-эндоскопистом разрабатывается и утверждается руководителем лечебного учреждения рабочая инструкция по обработке эндоскопов. Она составляется на основании Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», рекомендаций фирм-производителей эндоскопов, применяемых в данном учреждении, и методических указаний на выбранные моющие, дезинфицирующие и стерилизующие средства. При смене дезинфицирующего средства или замене эндоскопического аппарата составляется новая рабочая инструкция. Все сотрудники отделения (кабинета) должны быть ознакомлены с рабочей инструкцией по обеззараживанию эндоскопической техники и неукоснительно ее выполнять.

Контроль качества

Внутриведомственный контроль за выполнением Санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» в эндоскопических отделениях/кабинетах ЛПУ организует администрация, а осуществляет эпидемиолог/помощник эпидемиолога. Объем и периодичность планового производственного контроля согласовывается с ТУ (ТЦ) Роспотребнадзора.

Контроль качества окончательной или предстерилизационной очистки проводится постановкой азопирамовой и фенолфталеиновой пробы.

Плановый микробиологический лабораторный контроль качества проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в ЛПУ, в том числе эндоскопов и инструментов к нему, является частью производственного контроля. Каждый эндоскоп должен быть исследован на качество проведенной ДВУ/стерилизации химическим методом не реже раза в квартал.

Внеочередному микробиологическому обследованию после полного цикла обработки подлежат новые единицы техники, эндоскопы после ремонта или при возникновении подозрений в нарушении их герметичности. Кроме того, необходимо провести внеочередной микробиологический лабораторный контроль качества проведения ДВУ и стерилизации эндоскопических аппаратов после смены оператора по их обработке; при расследовании случая инфекционного осложнения, возникшего у пациента после эндоскопической манипуляции.

Рекомендуемые точки отбора проб с эндоскопа, прошедшего полный цикл ДВУ/стерилизации и готового к применению:

• вводимая часть эндоскопа
• блок управления
• клапаны
• каналы
• биопсийные щипцы и другие инструменты
• щетки, ерши для очистки эндоскопа

Забор материала осуществляется по обычной технологии методом смывов с поверхностей и смывных вод из каналов эндоскопа. Лабораторные исследования отобранных образцов проводят по утвержденным стандартным методикам. Применения нейтрализаторов, дезинфицирующих и стерилизующих средств при этом не требуется, так как после отмывки и сушки спиртом дезинфицирующие средства на/в аппаратах отсутствуют.

Контроль качества стерилизации эндоскопов в газовом, плазменном или паровом стерилизаторах проводится химическими и биологическими тестами, разработанными для каждого стерилизующего агента и с кратностью, установленной производителями стерилизаторов. Микробиологический контроль за объектами внешней среды так же рекомендуется осуществлять планово не реже одного раза в месяц. Объектами контроля являются:

• воздух
• поверхности помещения, оборудования
• автоматические моечно-дезинфицирующие машины (после проведения самодезинфекции в автоматическом режиме)
• емкости для отмывки после дезинфекции высокого уровня или стерилизации
• вода стерильная, дистиллированная для отмывки эндоскопов
• расходные стерильные материалы (простыни, чехлы, салфетки)
• кожа рук после антисептической обработки

Микробиологический контроль проводится силами лаборатории ЛПУ или другой бактериологической лабораторией, лицензированной на данный вид деятельности по договору.

Как защитить персонал

Защита здоровья медицинского персонала эндоскопических отделений/кабинетов, в том числе от профессиональных инфекционных заболеваний, в современных условиях имеет большое значение. А.Храпунова, проводя анализ результатов обследования медицинских работников в московских стационарах, установила, что 4,5% случаев выявленных парентеральных гепатитов приходится на персонал эндоскопических отделений. Данный факт является косвенным признаком риска инфицирования в ходе эндоскопических процедур не только пациентов, но и медицинского персонала. Кроме того, L.F.Potts и соавт. сообщили («Epidemiolodgy», 1997) о повышенном риске инфицирования H.pylori медицинского персонала гастроскопических кабинетов.

Администрация ЛПУ согласно требованиям СП 3.1.1275-03 предоставляет эндоскопическому подразделению как минимум 3 помещения: кабинет врача, процедурную/манипуляционную, помещение для обработки эндоскопов; обеспечивает сотрудникам средства индивидуальной защиты. В помещении для обработки аппаратуры целесообразно установить приточно-вытяжную вентиляцию, источники локального освещения. Оснащение эндоскопического отделения (кабинета) дезинфекционным, стерилизационным оборудованием и инвентарем, моющими дезинфицирующими и стерилизующими средствами должно соответствовать объему и виду проводимых манипуляций.

Для сохранения здоровья и профилактики профессиональных заболеваний (в том числе инфекционных) каждый медицинский работник эндоскопического отделения/кабинета должен строго соблюдать правила индивидуальной защиты, своевременно проходить периодические медицинские обследования.

В течение всего рабочего дня сотрудники должны быть одеты в халат, шапочку и сменную обувь. Все эндоскопические манипуляции, а также работы по обработке эндоскопов и инструментов к ним необходимо проводить в перчатках, масках и очках. Применение перчаток не является альтернативой антисептической обработке рук. Резиновые перчатки должны использоваться однократно. Многократная обработка перчаток приводит к их повышенной проницаемости и риску инфицирования медицинского работника в процессе работы.

При загрязнении незащищенных рук кровью, желчью или другой биологической жидкостью следует немедленно обработать их в течение 30 сек. тампоном, смоченным разрешенным к применению кожным антисептиком, вымыть двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть салфеткой или индивидуальным полотенцем.

При уколах или порезах пальцев рук инструментами необходимо снять перчатки, вымыть руки с мылом, выдавить из раны как можно больше крови, а затем обработать йодом и заклеить лейкопластырем. В случае, когда инструментарий использовался у больного или носителя ВИЧ, ВГС и ВГВ необходимо срочно начать антивирусную терапию. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые глаз их следует сразу промыть водой или 1% раствором борной кислоты, на слизистую носа — обработать ее 1% раствором протаргола; на слизистую рта — прополоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцовокислого калия. Все вышеперечисленные случаи должны быть в обязательном порядке учтены в журнале производственного травматизма. По каждому случаю немедленно принимаются профилактические меры, за пострадавшим устанавливается диспансерное наблюдение.

При наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита медработник на время заболевания должен быть отстранен от обработки эндоскопов и контакта с ними. В случае крайней необходимости допускается выполнение работ при условии, что все повреждения закрыты лейкопластырем.

Все медицинские работники, проводящие обработку эндоскопических аппаратов и инструментов к ним, должны регулярно проходить медицинский осмотр и быть вакцинированы против вирусного гепатита В, а также получать специфическую и неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний по эпидемиологическим показаниям (ОРВИ, грипп и др.).

Рекомендации

Как составлять инструкцию на рабочем месте оператора по обработке эндоскопов.

Она составляется на основе Санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», рекомендаций фирм-производителей эндоскопов, моечной и стерилизующей техники, инструкций по применению средств для очистки, ДВУ и стерилизации, применяемых в данном ЛПУ.

Рабочая инструкция составляется группой специалистов: клинический эпидемиолог, врач и старшая медсестра эндоскопического отделения/кабинета, главная медсестра ЛПУ. Утверждается рабочая инструкция руководителем медицинского учреждения.

При замене устаревшего и приобретении нового эндоскопического, моечного, дезинфицирующего/стерилизующего оборудования или смене моющего, дезинфицирующего/стерилилизующего средства рабочая инструкция пересматривается и утверждается вновь.

Разделы рабочей инструкции:

1. Нормативные документы, на основании которых разработана инструкция, в том числе инструкции по применению и документы о государственной регистрации и сертификации на средства для очистки, дезинфекции и стерилизации, инструкции по эксплуатации автоматических машин и стерилизаторов.

2. При отсутствии разрешительной документации на средство или автоматическую машину применение ее недопустимо.

3. Следует описать виды эндоскопов, подвергающиеся обработке в отделении/кабинете, указать для каких целей (стерильных или нестерильных манипуляций) они будут использованы.

4. Необходимо определить работников, отвечающих за проведение обработки, разработать и утвердить для них должностные инструкции.

5. Оснащение помещения для обработки.

В этом разделе следует:

— описать количество емкостей и виды автоматических машин, их размещение согласно технологическому процессу;

— дать краткую характеристику моющих и дезинфицирующих средств, используемых для обработки эндоскопов и инструментов к ним, указать концентрации рабочих растворов, способ приготовления, режимы обработки;

— дать краткую характеристику дезинфицирующим средствам для обработки поверхностей в помещении и обеззараживания отходов, указав способы приготовления и применения, кратность обработок;

— определить необходимое количество стерильного и нестерильного материала для обработки эндоскопов;

6. Описание технологического процесса обработки эндоскопа.

Целесообразно кратко описать весь технологический процесс для конкретного типа эндоскопов, обрабатываемых на данном рабочем месте.

Следует отразить этапы окончательной или предстерилизационной очистки, дезинфекции высокого уровня или стерилизации, отмывку, сушку, упаковку и хранение.

Примечание: при составлении рабочей инструкции на рабочее место медицинской сестры процедурного/манипуляционного кабинета необходимо описать порядок проведения предварительной очистки эндоскопов, указать используемые при этом материалы и средства.

7. Производственный контроль.

Следует описать процедуру постановки азопирамовой пробы.

Необходимо определить кратность и точки отбора смывов на качество обработки эндоскопов и инструментов к ним.

В новых методических указаниях специалисты найдут полезную для себя информацию, рекомендации, нормативные документы.

Евгения СЕЛЬКОВА, профессор,

доктор медицинских наук.

Алексей ЧИЖОВ,

кандидат медицинских наук.

Татьяна ГРЕНКОВА.

ФГУ науки «МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского» Роспотребнадзора

оснащение эндоскопического кабинета, стандарт

Фильтр

Оснащение кабинета эндоскопии (гастроскопии)

 Стандарт оснащения кабинета эндоскопии согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 декабря 2005 г. N 753н «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований».

Кабинет эндоскопии, важный и нужный медицинский кабинет  в частном медицинском центре. Он служит для проведения эндоскопических исследований ЖКТ, ЛОР-органов и дыхательных путей. Для получения лицензии на оказание данных медицинских услуг и последующей правильной и эффективной работы эндосокпического кабинета нужно корректно и экономически эффективно подобрать медицинское оборудование. Далее, в нашей статье, приводится точный перечень из приказа МЗ РФ № 753н от 1.12.2005, который имеет ссылки на оборудование, представленное на нашем сайте. Представленное оборудование имеет всю разрешительную документацию для получение лицензии на осуществление медицинской деятельности.

 Все медицинское оборудование, представленное в перечне вы можете приобрести у нас 

Специализированное оборудование для оснащения эндоскопический кабинета.

Список регулирующих процесс лицензирования документов:

1. Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (с изменениями и дополнениями) 
http://base.garant.ru/70164724/

2. Федеральный закон от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с изменениями и дополнениями) Глава 2. Организация и осуществление лицензирования http://base.garant.ru/12185475/2/

3. Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность http://base.garant.ru/70164724/#block_11000

4. СанПиН 2.1.3.2630-10

 

пути решения – тема научной статьи по наукам о здоровье читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Проблемы обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность: пути решения

Е.П. Селькова1 ([email protected]), Т.А. Гренкова1 ([email protected]), В.А. Алешкин1, М.В. Князев2

1 ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора ([email protected])

2 Российское эндоскопическое общество, Москва

Резюме

В работе собраны и проанализированы результаты зарубежных и отечественных научных исследований по эпидемиологии и профилактике внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала в эндоскопии, а также результаты анкетных опросов и проверок работы эндоскопических отделений и кабинетов 2859-ти ЛПУ 83-х административных территорий. Выявлены и систематизированы проблемы обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств, обсуждены пути их решения, что имеет большое значение в рамках разработки проекта концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Ключевые слова: инфекционная безопасность, обработка эндоскопов, внутрибольничные инфекции

The Problems of Ensuring Safety of Infectious Endoscopic Interventions in Organizations Engaged in Medical Activities: Ways to Solve the Problems

E.P. Selkova1 ([email protected]),

T.A. Grenkova1 ([email protected]), V.A. Aleshkin1, M.V. Knyazev2

1 Gabrichevsky Research Institute of Epidemiology & Microbiology of Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Moscow ([email protected])

2 Russian Society Endoscopic, Moscow Abstract

The article collected and analyzed the results of foreign and domestic research on epidemiology and prevention of nosocomial infection of patients and staff in endoscopy, as well as the results of questionnaires and audits of endoscopic offices and classrooms in 2,859 hospitals of 83 administrative territories. Identified and systematized the problems of infectious safety of endoscopic manipulations, discussed ways of solving them, which is important in the discussion on the draft concept of prevention of infections associated with medical care. Key words: infectious safety, handling of endoscopes, nosocomial infections

Широкое внедрение в практику здравоохранения диагностических, лечебных и оперативных эндоскопических вмешательств открыло новые горизонты в оказании высококвалифицированной медицинской помощи населению и выдвинуло обоснованные требования совершенствования мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций.

С 1966 года выявлено около 300 клинически выраженных случаев инфицирования пациентов при гастроинтестинальных вмешательствах и 100 — при бронхоскопических, что связано преимущественно с неадекватно обеззараженными эндоскопами и инструментами. Несколько десятков инфекционных заболеваний закончилось летальными исходами [2, 9, 15, 16, 33]. Вместе с тем сообщения о передаче патогенных микроорганизмов через эндоскоп остаются редкими, что создает иллюзию безопасности проводимых вмешательств.

В нашей стране официально зарегистрировано несколько десятков случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), связанных с эндоскопическими вмешательствами, эпидемиологически расследованы и проанализированы — единичные случаи [2, 9, 16]. Одна из причин низкой регистрации ВБИ в гибкой эндоскопии — сложность дифференциальной диагностики между внутрибольничной инфекцией и инфекцией, по поводу которой больной обследован эндоскопическим методом. Кроме того, отсутствие наблюдений за пациентами в амбулаторных условиях препятствует диагностике инфекций с длительным инкубационным периодом или бессимптомным течением. Так, серьезные опасения связаны с передачей посредством эндоскопа и инструментария вирусов гепатита В (ГВ), гепатита С (ГС), иммунодефицита человека (ВИЧ), микобактерий туберкулеза (МБТ) и патологических прионов (РгРБс). Необходимо иметь в виду, что врач несет админи-

стративную и уголовную ответственность за инфицирование пациента.

Можно выделить несколько факторов, определяющих актуальность проблемы обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств (ИБЭВ). Прежде всего, рост заболеваемости населения социально значимыми инфекциями, в том числе туберкулезом, парентеральными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, способствует увеличению числа заносов этих инфекций в ЛПУ и передаче инфекционных агентов при проведении эндоскопических вмешательств [1]. Инфици-рованность пациентов крупных многопрофильных больниц столицы вирусами ГВ и ГС в 20 и 25 раз соответственно превышает показатели инфициро-ванности этими вирусами населения Москвы в целом [3]. В результате в последнее десятилетие произошло увеличение более чем в шесть раз количества пациентов с гепатитом В или С в анамнезе, обследованных эндоскопическим методом [4]. Доля пациентов с коинфекциями (ВИЧ-инфекция и ГС, ВИЧ-инфекция и туберкулез и т.д.) в инфекционных стационарах также заметно выросла.

Риски инфицирования пациентов вирусом иммунодефицита человека, вирусами ГВ и ГС при эндоскопических манипуляциях постоянно обсуждаются в научных публикациях [19, 20, 23] и признаются незначительными при строгом следовании стандартам обработки эндоскопов и наличии эффективной системы инфекционного контроля в ЛПУ. До 2009 года были описаны один доказанный случай передачи вируса ГВ и три случая ГС [17, 18, 31]. В 2009 году в трех госпиталях США выявили три случая инфицирования пациентов ВИЧ, шесть случаев — вирусом ГВ и 19 случаев — вирусом ГС, связанных с манипуляциями неадекватно обеззараженными колоноскопами [25]. По данным ТУ Роспотребнадзора г. Москвы, с 1996 по 2008 год наиболее вероятной причиной передачи 97 пациентам вирусов ГС и ГВ в учреждениях здравоохранения города были признаны именно диагностические эндоскопические обследования. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация по данной группе инфекций потребовала проведения серьезных исследований для выявления факторов, определяющих риски инфицирования пациентов.

Исследования, проведенные в одной из инфекционных клиник Москвы специалистами ФБУН «МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского», показали высокую инфекционную опасность эндоскопов после их использования у пациентов с хроническим ГС и ВИЧ-инфекцией. Вирус ГС был выделен в смывах с биопсийных каналов 85,7%, а ВИЧ — 94,3% эндоскопов непосредственно после использования. Процедура окончательной очистки значительно снижала вирусную нагрузку, однако в образцах смывов с каналов 34,3% эндоскопов по-прежнему выделяли ВИЧ, а в образцах смывов с каналов 14,3% эндоскопов -вирус ГС. После завершения процедуры дезинфек-

ции высокого уровня (ДВУ) вирус иммунодефицита был выделен в образцах смывов с каналов трех бронхоскопов, а гепатита С — двух гастроскопов, что явилось объективным доказательством наличия потенциальных рисков инфицирования пациентов [7]. Проведенное расследование показало прямую связь выявленных рисков с неукомплектованностью ставок среднего медицинского персонала, недостаточным техническим оснащением и материальным обеспечением эндоскопического отделения, а также с нарушениями технологии обработки эндоскопов (некачественная очистка и/или неэффективная ДВУ) в связи с дефицитом времени у медицинского персонала.

Вместе с тем в другом исследовании, проведенном МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского совместно с НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского, было доказано, что порядок обработки эндоскопов, регламентированный СП 3.1.1275-03, обеспечивает их инфекционную безопасность при вирусных инфекциях. Экспериментальными исследованиями показана эффективность технологии ДВУ в отношении вирусов полиомиелита при использовании зарегистрированных в РФ дезинфицирующих средств на основе ортофта-левого альдегида, надуксусной кислоты, глутарово-го альдегида. При этом выявлена достоверная зависимость эффективности ДВУ от качества окончательной очистки эндоскопа [7].

Риски инфицирования пациентов микобактери-ями туберкулеза и нетуберкулезными микобакте-риями в последние 20 лет значительно возросли в связи с востребованностью бронхоскопического метода дифференциальной диагностики и лечения заболеваний легких. Начиная с 90-х годов прошлого столетия заболеваемость туберкулезом органов дыхания приняла эпидемический характер и в 2009 году в Российской Федерации превысила 80 случаев на 100 тыс. населения (в Бурятии по четырем районам — от 158,9 до 254 на 100 тыс. населения). При этом лекарственно-устойчивый туберкулез встречается у каждого второго пациента, обратившегося за медицинской помощью впервые. По данным Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом (МНПЦБТ), диагностические бронхоскопические исследования ежегодно проводятся примерно у трети больных, нуждающихся в дифференциальной диагностике. За последние пять лет с помощью этого метода диагноз туберкулеза легких был установлен у 32,1% обследованных пациентов [10].

Первые выявленные случаи (1975 г.) инфицирования пациентов МБТ при проведении бронхоскопических манипуляций были связаны с применением неэффективных в отношении представителей рода Mycobacterium дезинфицирующих средств и режимов дезинфекции [29]. Широкое применение 2%-ного щелочного раствора глута-рового альдегида для ДВУ очищенных в растворе детергента эндоскопов позволило значитель-

но снизить инфекционные риски в отношении передачи МБТ [24].

Риски инфицирования пациентов при бронхоскопических манипуляциях дрожжевыми и плесневыми грибами до недавнего времени не изучались. Между тем, по данным микологической лаборатории МНПЦБТ, условно-патогенные грибы выделяются более чем в 40% проб материала из бронхов, отобранных для диагностических целей. Исследования, проведенные МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского совместно с МНПЦБТ [8], показали недостаточную эффективность комплексных средств на основе глутарового альдегида в отношении некоторых видов плесневых грибов, представляющих опасность для иммунокомпрометированных пациентов. Между тем предрегистрационные испытания средств ДВУ не включают исследование эффективности против плесневых грибов. Этот вопрос несомненно требует дальнейшего изучения.

Риски инфицирования пациентов патологическими прионами при гастроинтестинальных и бронхоскопических исследованиях изучены недостаточно. Это связано с тем, что на 1 млн населения планеты ежегодно регистрируется только одно при-оновое заболевание. Наиболее опасным вмешательством в плане передачи патологических прио-нов считается колоноскопия, сопровождающаяся биопсией. Не исключается контаминация приона-ми эндоскопа и инструментов при ректоскопии и бронхоскопии. В нашей стране зарегистрированы лишь спорадические случаи болезни Крейтцфель-дта-Якоба. Несмотря на это, нельзя недооценивать серьезность проблемы, так как прионы обладают устойчивостью ко всем применяемым в настоящее время технологиям деконтаминации, в том числе ко всем известным методам стерилизации. В России ни один документ не регламентирует алгоритм действий врача-эндоскописта при необходимости проведения исследований пациентам с подозрением или установленным диагнозом болезни Крейтцфельдта-Якоба. Между тем в США и Великобритании этой проблемой занимаются уже достаточно длительное время. Результаты ее изучения находят отражение в новых редакциях Руководств по деконтаминации эндоскопов для желудочно-кишечного тракта, актуализацией которых занимаются рабочие группы специалистов (эпидемиологи, эндоскописты, инфекционисты, бактериологи, вирусологи, микологи) [35].

Риски инфицирования пациентов микроорганизмами, образующими биопленки, связаны с рядом нерешенных проблем в российском законодательстве относительно сушки и хранения обработанных эндоскопов. Исследования, проведенные в Великобритании, позволили обосновать период (три часа), по истечении которого обработанный и хранившийся в открытом виде эндоскоп должен быть повторно подвергнут ДВУ для предотвращения инфицирования пациентов. В случае хранения обработанных эндоскопов в специализиро-

ванных шкафах, в которых очищенный через фильтры воздух подается в окружающую эндоскопы среду и в подогретом до 45 °С состоянии — в каналы, этот период удлиняется до 72 часов [5]. Использование спирта для дополнительной сушки каналов эндоскопов в Великобритании не рекомендуется ввиду его фиксирующих свойств [35]. В некоторых странах Европы обработку спиртом проводят только в конце рабочей смены, чтобы избежать травм слизистых оболочек при электрокоагуляции. В Рекомендациях по очистке и дезинфекции эндоскопов США, напротив, отмечают важность применения спирта для дополнительной сушки эндоскопов после завершения каждой обработки [21, 34]. В действующих российских Санитарных правилах (СП 3.1.2659-10, п. 4.4.11) указано, что обработку эндоскопа завершают дополнительной сушкой каналов с использованием стерильного этилового спирта. В связи с этим необходимо отметить, что в нашей стране выпускается спирт в соответствии с требованиями фармакопейной статьи (очищенный до 0,1 — 0,2 мкм), который не является стерильным. Он должен быть использован для дополнительной сушки каналов эндоскопов, подвергнутых ДВУ, но не может быть использован для сушки каналов эндоскопов, подвергнутых стерилизации.

Риски инфицирования иммунокомпрометированных пациентов нетуберкулезными микобактери-ями (НТМБ) — М. сЬвОпэв и др. — во время бронхоскопических вмешательств связаны с двумя факторами. Первый — их видовая устойчивость к 2%-ному раствору глутарового альдегида [22, 28, 30]. Активное внедрение в практику обработки эндоскопов дезинфицирующих средств на основе ортофталевого альдегида, надуксусной кислоты и перекиси водорода позволяет решить эту проблему, при условии внесения в нормативные документы четких рекомендаций по рациональному выбору средств ДВУ для обработки бронхо-скопов в ЛПУ различного профиля. Второй фактор связан с контаминацией эндоскопов НТМБ в автоматических моюще-дезинфицирующих машинах (МДМ), не обеспеченных антибактериальными фильтрами очистки воды. Нетуберкулезные микобактерии сохраняют жизнеспособность в водопроводной воде, с которой попадают в МДМ, где формируют биопленки. Для решения этой проблемы необходимо четко сформулировать требования к выбору и эксплуатации МДМ, а также ввести бактериологический контроль за качеством водопроводной воды, подаваемой в машину, с обязательным исследованием на НТМБ. В настоящее время содержание НТМБ в водопроводной воде не регламентируется и не контролируется.

Санитарные правила 3.1.1275-03 кардинально изменили подход к обработке эндоскопов в нашей стране. Кроме того, они определили требования к организационным, санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим мероприятиям, составившим основу системы ИБЭВ в ЛПУ, которая была

обоснована результатами научной работы, проведенной МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (рис. 1).

Анализ материалов, отражающих состояние эндоскопических подразделений ЛПУ 83-х административных территорий, а также результатов проверок учреждений здравоохранения службой Роспотребнадзора показал недостаточную эффективность системы ИБЭВ в большинстве ЛПУ и позволил выявить объективные и субъективные причины такого положения.

Объективные причины не зависят от компетенции врача и медицинской сестры. Они определены несовершенством нормативно-правовой базы и недостаточным финансированием учреждений здравоохранения.

Имеет место несогласованность положений нормативных документов, регламентирующих деятельность эндоскопических подразделений.

Архитектурно-планировочные и санитарно-тех-нические требования, предъявляемые к моечно-дезинфекционному помещению Санитарными правилами 3.1.1275-03, не согласуются с положениями СНиП 2.08-02-89 «Общественные здания и сооружения (Пособие по проектированию ЛПУ)», а теперь, по ряду параметров, и СанПиН 2.1.3.263010. Строительные нормы и правила 1989 года не могли учесть потребности эндоскопического подразделения в системе водоподготовки, вентиляции и кондиционирования воздуха. Для обеспечения поточности процесса обработки и исключения перекреста контаминированных и обработанных эндоскопов требуются достаточно большие площади. Мы считаем ошибочным уменьшение минимальной площади моечного помещения до 8 м2 и отнесение его к категории «Г» чистоты помещений, для воздуха которых не нормируются микробиологические показатели. В 95% ЛПУ эндоскопы обрабатывают ручным способом и в моечном помещении осуществляются манипуляции со стерилизованными и подвергнутыми ДВУ эндоскопами и стерильными инструментами в «открытом» виде.

Необходима совместная работа гигиенистов, эпидемиологов и эндоскопистов для выработки новых, обоснованных санитарно-гигиенических требований к помещениям, водоподготовке, системам вентиляции, кондиционирования и очистки воздуха, а также рационального освещения эндоскопических подразделений ЛПУ.

Требует пересмотра приказ от 31 мая 1996 года № 222 Минздрава и Медпрома России «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждении здравоохранения РФ», прежде всего в отношении штатного расписания. В соответствии с положениями приказа с врачом работает только одна медицинская сестра, на которую возлагаются обязанности по подготовке больного к исследованию, ассистированию во время проведения исследования, обработке эндоскопа и т.д. Время, необходимое на обработку эндоскопа, приказом не учтено — ни в трудозатратах среднего персонала, ни в длительно-

сти исследования, и, по усредненным данным хронометража [7, 13], оно составляет 70 ± 21 минута, что соответствует длительности самого исследования или превосходит ее. Медицинская сестра часто испытывает дефицит времени, что вынуждает ее в ущерб безопасности пациента нарушать требования действующих санитарных правил.

Эффективную обработку эндоскопов может обеспечить только хорошо обученный, специально выделенный персонал, численность которого необходимо определять исходя из рабочей нагрузки, технического оснащения и материального обеспечения отделения. Требования о выделении персонала для обработки эндоскопов и его обучении нашли отражение в утвержденных СП 3.1.2659-10 «Дополнения и изменения к СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» (п. 2.8), однако приняты к исполнению только в ряде ЛПУ.

Глубоко ошибочным является предложение о сокращении времени на проведение эндоскопических манипуляций (например, гастроскопии — до 10 — 15 минут), рассматриваемое в МЗиСР РФ в текущем году. При существующих материальном обеспечении и техническом оснащении, а также кадровой политике уменьшение времени на гастроскопию приведет к снижению качества оказания медицинской помощи, потере ее профилактической направленности и повышению рисков инфицирования пациентов [27].

Проведенный анализ показал необходимость создания системы обучения медицинского персонала эндоскопических подразделений профилактике ВБИ на плановой и регулярной основе. На протяжении последних семи лет применялись различные формы обучения специалистов (очные циклы ТУ, очно-заочные циклы ТУ, интернет-семинары, интернет-конференции, территориальные конференции и др.), однако охват обучением специалистов эндоскопических подразделений и эпидемиологов по ряду причин остается низким. Учитывая требования СП 3.1.2659-10 (п. 1.5) по обязательному обучению персонала, целесообразно пересмотреть программы сертификационных циклов по специальности, предусмотрев блок по обеспечению инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств (ИБЭВ) [6].

Недостаточное материальное обеспечение и техническое оснащение эндоскопических подразделений ЛПУ, в том числе эндоскопами, автоматическими установками для их обработки, шкафами для асептического хранения, тележками, оказывает существенное влияние на эффективность системы ИБЭВ. Около 10% всех эндоскопов, находящихся на балансе ЛПУ, на 1 января 2008 года были неисправны или представлены непогружаемыми моделями, которые не могут быть подвергнуты ДВУ или стерилизации. И на сегодняшний день положение не улучшилось. Непогружаемые модели эндоскопов не изъяты из обращения, в связи с чем их

Рисунок 1.

Система инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств в ЛПУ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛПУ

Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия

Обработка эндоскопов в соответствии с СП 3.1.1275-03

Асептическое хранение эндоскопов

Транспортировка эндоскопов в асептических условиях

Профилактическая дезинфекция

Емкости

Стерильный материал

Расходный материал

Моющие средства

Дезсредства

Средства индивидуальной защиты персонала

Материальное обеспечение

Размещение и планировка, техническое оснащение

Водоподготовка, освещение, очистка воздуха

Кадровое обеспечение

Подготовка и повышение квалификации кадров по вопросам ВБИ

Защита здоровья персонала

Эндоскопы

Автоматические установки

Сушильные шкафы

Тележки

ВНУТРИВЕДОМСТВЕННЫЙ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ

деконтаминация проводится только путем очистки, совмещенной с дезинфекцией. В 18,6% ЛПУ значительно превышена кратность использования эндоскопа за одну рабочую смену, что свидетельствует об их потенциальной инфекционной опасности. Только в 5,9% ЛПУ проводится обработка эндоскопов с применением МДМ [14]. Назрела необходимость по опыту ряда зарубежных стран внести изменения в табель оснащения эндоскопического отделения/кабинета и ввести в них моюще-дезинфицирующие и дезинфицирующие машины. Это связано с их неоспоримыми преимуществами:

• Стандартизация процесса обработки с автоматическим контролем критических параметров цикла и выдачей протокола.

• Высокая надежность при строгом выполнении инструкции по эксплуатации установки и инструкций по применению средств очистки и ДВУ.

• Исключение вторичной контаминации эндоскопов, подвергнутых ДВУ, за счет использования бактериально очищенных воды и воздуха.

• Уменьшение времени контакта персонала с парами и растворами дезинфицирующих средств и предотвращение их негативного воздействия на здоровье.

• Облегчение труда и экономия времени персонала.

Так, в исследовании показано, что при ручном способе обработки эндоскопов с применением средств Сайдезим и Сайдекс ОПА продолжительность всех этапов обработки составила 43 ± 0,5 минуты, в том числе 30,1 ± 0,5 минуты — время непрерывной занятости медицинской сестры. При использовании моюще-дезинфицирующей машины ЛЕЯ полный цикл обработки эндоскопа длится 51,4 ± 0,6 минуты, при этом занятость медсестры уменьшается до 10,2 ± 0,3 минуты [5].

В Великобритании в соответствии с действующим Регламентом [35] ДВУ разрешается проводить только в МДМ, обеспечивающей высокую надежность процесса. Независимо от опций машины окончательная очистка эндоскопа ручным способом является обязательной. Таким образом гарантируются тщательная очистка, эффективная ДВУ с контролем критических параметров и тщательное ополаскивание очищенной на фильтрах (0,1 — 0,2 мкм) водой. Благодаря принятым мерам медицинские учреждения Соединенного Королевства обеспечивают высокий уровень безопасности эндоскопических манипуляций в соответствии с рекомендацией Всемирной организации гастроэнтерологов (2005 г.). К сожалению, по основным параметрам (кратность использования растворов, применение моюще-дезинфицирующей техники и др.) наша страна, наравне с развивающимися странами, находится на низком уровне ИБЭВ.

Важной задачей являются рациональный выбор и оптимальная кратность применения средств

очистки, ДВУ и стерилизации. Исследования, проведенные специалистами МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, показали, что микробная контаминация эндоскопов для гастроинтестинальных манипуляций составляет 104 — 1010 КОЕ/мл, бронхоскопов -102 — 104 КОЕ/мл. Кроме того, была доказана вирусная контаминация каналов после обследования пациентов с вирусными инфекциями, а также микобактериями, плесневыми и дрожжевыми грибами после обследования пациентов с открытой формой туберкулеза легких. Это выдвигает обоснованное требование однократного применения средств очистки на основе ферментов и регламентации длительности применения средств, позволяющих совмещать в эдном этапе процессы очистки и дезинфекции (не более одной рабочей смены).

На современном рынке представлено множество средств, для которых разработаны режимы ДВУ и стерилизации. Однако из-за проблем совместимости с материалами не все из них рекомендуются производителем для обработки эндоскопов и далеко не все из них обеспечивают процессы ДВУ и стерилизации. В.В. Канищев [26] на основании собственных исследований и данных мирового опыта показал, что средства на основе четвертичных аммониевых соединений, полигексаме-тиленгуанидина, аминов и их комбинаций не обладают спороцидными свойствами. Средств для ДВУ и стерилизации на основе перечисленных действующих веществ зарегистрировано достаточно много, но после введения в действие СанПиН 2.1.3.263010 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» их применение неправомочно. Очень важно, чтобы это понимали не только врачи эндоскописты и эпидемиологи, но также лица, формирующие тендерные заявки для ЛПУ.

Требует решения проблема отсутствия четких, объективных критериев длительности и условий применения растворов для ДВУ, для которых нет средств контроля концентрации активнодей-ствующего вещества. Единственным в настоящее время (субъективным) критерием определения пригодности рабочего раствора к применению служит его внешний вид: цвет, прозрачность, посторонние включения и др. В связи с этим одни специалисты предлагают применять растворы однократно, другие — ограничивают количество циклов обработки. Так, и.В. Prakash на основе проведенных научных исследований предложил использовать рабочие растворы для ДВУ на основе глутарового альдегида, не снабженные тест-полосками, в течение 20 циклов и не более 14 дней [32].

Достаточно серьезна для эндоскопистов и руководителей ЛПУ проблема стерилизации эндоскопов. В нашей стране, с учетом условий работы эндоскопических подразделений, для этих целей эффективно могут быть использованы лишь два типа установок [12]:

• газовые стерилизаторы на основе окиси этилена;

• плазменные стерилизаторы на основе паров пероксида водорода в сочетании с низкотемпературной плазмой.

Все они эффективны, дороги и достаточно сложны в эксплуатации, что требует специальной подготовки персонала и четкого выполнения всех предварительных этапов: предстерилизационной очистки, ополаскивания, сушки, упаковки эндоскопов. Все перечисленные этапы одинаково важны. Без тщательной очистки, в том числе каналов эндоскопа щетками, ни один из указанных выше стерилизаторов не может обеспечить эффективной стерилизации. При недостаточной сушке очищенного эндоскопа невозможно проведение цикла плазменной стерилизации и так далее. Необходимо особо отметить тот факт, что в ряде ЛПУ для обеззараживания диагностических и операционных эндоскопов применяют пароформалиновые камеры и озоновые стерилизаторы. Пароформалиновые камеры не являются стерилизаторами и представляют серьезную опасность для здоровья персонала (мутагенное, тератогенное действие). Озоновые стерилизаторы не предназначены для стерилизации эндоскопической техники [35]. Воздействие такого сильного окислителя, как озон, на материалы эндоскопов до настоящего времени изучено недостаточно. Режимы стерилизации для них не разработаны, а режимы ДВУ и стерилизации озоновых установок «Орион-СИ» не были подтверждены ФГУН «НИИ дезинфектологии». Использование указанных установок для финальной обработки эндоскопов ставит под угрозу здоровье пациентов и дискредитирует систему инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств.

Стерилизация ручным способом в растворах химических средств имеет ряд особенностей. Во-первых, есть вероятность нарушения режима (концентрация, экспозиция, температура раствора) применения стерилизующего средства. Во-вторых, велик риск вторичной контаминации стерилизованных эндоскопов при их ополаскивании. Для проведения данного этапа обработки необходимы большие объемы стерильной воды и стерильные емкости. К сожалению, вопрос стерилизации емкостей и воды в большинстве ЛПУ не решен.

Еще одной проблемой в области обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций является хранение обработанных эндоскопов в асептических условиях. Лишь некоторые ЛПУ имеют в своем арсенале шкафы для хранения эндоскопов, обеспечивающие за счет асептической среды и циркуляции по каналам очищенного (0,1 — 0,2 мкм) и подогретого до 45 °С воздуха гарантированную инфекционную безопасность изделия. На рынке появились различные отечественные модели шкафов для хранения эндоскопов. В большинстве из них микробиологическая

чистота воздуха достигается не фильтрами сверхтонкой очистки, а ультрафиолетовым излучением, небезопасным для материала «рубашки» эндоскопа. Асептические условия в этих установках не могут поддерживаться ввиду негерметичности запорной системы. Таким образом, большинство отечественных шкафов, предназначенных для хранения эндоскопов, не могут обеспечить их защиту от вторичной контаминации и формирования биопленок микроорганизмов. В связи с этим повторная ДВУ в начале рабочей смены является необходимой мерой, хотя она и не прописана ни в одном из нормативных документов.

Немногие ЛПУ оснащены специальными тележками для транспортировки использованных эндоскопов в моечное помещение (защита персонала, пациентов и больничной среды) и обработанных эндоскопов в процедурный кабинет (стерильная упаковка гарантирует защиту от вторичной контаминации). Это особенно важно для крупных многопрофильных стационаров, имеющих кроме диагностических кабинетов несколько операционных.

Субъективные факторы неэффективности системы ИБЭВ в большой степени зависят от наличия или отсутствия административной поддержки, заинтересованности заведующего отделением (кабинетом) в организации работы и выполнении технологии обработки эндоскопов в строгом соответствии с действующими нормативными документами. При анализе материалов, полученных из ЛПУ [14], было выявлено отсутствие в 64,6% из них моечно-дезинфекционного помещения, в 13,8% учреждений неэффективно проводится окончательная очистка, а в 32,8% — обеззараживание эндоскопов; в 11,6% ЛПУ не соблюдается асептика при хранении обработанных эндоскопов между сменами и в 41,0% — во время их транспортировки [11, 14].

Несмотря на то что Санитарные правила 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» действуют на территории нашей страны уже восемь лет, их внедрение в практику здравоохранения происходит недопустимо медленно. Как следует из проведенного анализа, за истекший период выявлен ряд вопросов, требующих детализации, в том числе с проведением экспериментальных, лабораторных, клинических, дезинфектологических и эпидемиологических исследований. Объективной реальностью стала необходимость переработки Санитарных правил 3.1.1275-03 с привлечением специалистов различного профиля (СП 3.1.2659-10 «Дополнения и изменения к СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» решили только несколько важных задач).

Необходим системный подход к решению задач по оптимизации системы ИБЭВ. Для этого целесообразно при государственной или общественной ор-

ганизации создать постоянно действующую экспертную группу с привлечением эпидемиологов, эндоскопистов, дезинфектологов, гигиенистов, инфекционистов, микробиологов. Экспертная группа должна выявлять наиболее значимые направления в обе-

спечении ИБЭВ, курировать проведение научных исследований по выбранным проблемам, делать по ним заключения с учетом мирового научного опыта и использовать их для создания новых и актуализации действующих нормативных документов. ш

Литература

Арямкина Л. Хроническая НВУ- и ИОУ-инфекция у соматических пациентов многопрофильного стационара // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 6. С. 33 — 37.

Брусина Е.Б. Теоретические, методические и организационные основы эпидемиологического надзора за ГГСИ в хирургии (эпидемиологические, клинические и микробиологические исследования): Автореф. дис. … док. мед. наук. — Омск, 1996.

Годков М.А., Седиков Б.О., Пасечников О.Б. и др. Зоны риска распространения парентеральных вирусных гепатитов в стационарах «Скорой помощи» / Материалы Международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с ВБИ на современном этапе развития медицины». -М., 2006. С. 55, 56.

Голиков В.Г. Эпидемиологическая оценка бронхоскопии: Дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2004.

Гренкова Т.А., Селькова Е.П., Чижов А.И. Особенности ручной и автоматизированной обработки эндоскопов // Главная медицинская сестра. 2009. № 12. С. 105 — 114.

Гренкова Т.А., Селькова Е.П. Обучение персонала — значимая составляющая системы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций // Клиническая эндоскопия. 2010. № 1. С. 34, 35. Гренкова Т.А., Селькова Е.П., А.И. Чижов и др. Риск передачи ВИЧ и вируса гепатита С во время эндоскопических манипуляций // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2009. № 1. С. 26 — 30. Гренкова Т.А., Селькова Е.П., Дорожкова И.Р. и др. Эпидемиологическая безопасность бронхоскопических манипуляций для пациентов и персонала в диагностических центрах противотуберкулезных учреждений // Клиническая эндоскопия. 2009. № 1. С. 28 — 34. Зуева Л.П., Голиков В.Г., Колосовская Е.Н. Пути профилактики инфицирования пациентов при выполнении эндоскопических манипуляций // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2006. № 2. С. 28 — 31. Кузьмин Д.Е., Смирнов В.Ю., Лавренова В.Н., Ловачева О.В. Бронхоскопические исследования в дифференциальной диагностике заболеваний бронхов и легких / Сборник научных трудов к 80-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы, 10-летию МГНПЦБТ. — М.: Медицина и жизнь, 2007. С. 116 — 118. Онищенко Г.Г. О совершенствовании мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности манипуляций гибкими эндоскопами: Письмо Федеральной службы Роспотребнадзора от 1.12.2008 г. № 01/14112-8-31.

12. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта: Руководство для врачей / Под ред. С.А. Блашенцевой. Гл. 2. Инфекционная безопасность эндоскопических манипуляций. — М.: Геотар-Медиа, 2009.

13. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. Оценка состояния эндоскопической службы и внедрения в практику ЛПУ РФ Санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» // Эпидемиология и Вакцинопрофи-лактика. 2007. № 4. С. 27 — 30.

14. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. О необходимости создания системы эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций / Высокие медицинские технологи XXI века: Тез. докл. VII Межд. конф., Испания, Бенидорм, 26 октября — 2 ноября 2008 г. С. 46.

15. Селькова Е.П., Чижов А.И., Гренкова Т.А. и др. Эпидемиологические проблемы предупреждения инфекционных заболеваний при гибкой

10.

11

эндоскопии // Эпидемиология и Вакцинопрфилактика. 2006. № 5. С. 36 — 42.

Храпунова И.А., Филатов Н.Н., Иваненко В.А. и др. Эндоскопические исследования как фактор передачи внутрибольничных кишечных инфекций / Материалы IX Съезда Всероссийского НПО эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Т. 2. — М., 2007. — 84 с. В1гп1е G.G., Qulgley E.M., Clements G.B. et al. Endoscopic transmission of hepatitis В virus // Gut. 1983. V. 24. R 171 — 174. Bronowlckl J.-R, Venard V., Botte C. et al. Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy // N. Engl. J. Med. July 24, 1997. V. 337 (4). R. 237 — 240.

Chiaramonte M., Farini R., Truscia D. et al. Risk of hepatitis В virus infection following upper gastrointestinal endoscopy: a prospective study in an endemic area // Hepatogastroenterology. 1983. V. 30 (5). R. 189 — 191.

Ciancio A., Manzini R, Castagno F. et al. Digestive endoscopy is not a major risk factor for transmitting hepatitis C virus // Ann. Intern. Med. 2005. V. 142 (11). R. 145.

21. ESGE + ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy. Update 2008.

Griffiths R.A., Babb J.R., Bradley C.R., Fraise A.R Glutaraldehyde-resistant Mycobacterium chelonae from endoscope washer disinfectors // Journal of Applied Microbiology. 1997. V. 82. R. 519 — 526. Hanson RJ., Gor D., Clarke J.R. et al. Recovery of the human immunodeficiency virus from fibreoptic bronchoscopes // J. Thorax. 1991. V. 46. R. 410 — 412.

Hanson R.J.V., Chadwick M.V., Gaya H., Collins J.V. A study of glutaraldehyde disinfection of fibreoptic bronchoscopes experimentally contaminated with Mycobacterium tuberculosis // J. Hosp. Infect, 1992. V. 22. R 137 — 142. http://www.americaru.com/news/37161 http://www.epidemiolog.ru/publications/detail.php?ID=9315 http://www.itar-tass.com/c49/137806.html

Manzoor S., Lambert R, Griffiths R.A. et al. Reduced glutaraldehyde susceptibility in Mycobacterium chelonae associated with altered cell wall polysaccharides // J. Antimicrob. Chemother. 1999. V. 43 (6). R. 759 — 765.

Nelson K.E., Larson R.A., Schraufnagel D.E., Jackson J. Transmission of tuberculosis by flexible fiberbronchoscopes // Am. Rev. Respir. Dis. 1983. V. 127 (1). R. 97 — 100.

Nye K., Chadha D.K., Hodgkin R et al. Mycobacterium chelonei isolation from broncho-alveolar lavage fluid and its practical implications // Hosp. Infect. 1990. V. 16. R. 257 — 261.

Rogam S., Gondeau A., Bacq Y. Nosocomial transmission of hepatitis C virus // Ann. of Intern. Med. 1999. V. 131 (10). R. 794. Rrakash U.B. Does the bronchoscope propagate infection? // J. Chest. 1993. V. 104. R. 552 — 559.

Spach D.H., Silverstein F.E., Stamm W.E. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy // Ann. Intern. Med. 1993. V. 118 (2). R. 117 — 128.

Standards of Infection Control in reprocessing of flexible gastrointestinal endoscopes. SGNA. Up. 2009.

The Report of a working party of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. BSC guidelines for decontamination of equipment for gastrointestinal endoscopy // Gut. 2008.

16.

17

18.

19

20.

22.

23.

24.

25. 26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

UW проверяет, являются ли бактерии фактором сердечных заболеваний

Род Вроман только что проехал на велосипеде 19 миль вокруг велодрома Мэримур Парк в Редмонде, когда его поразила тошнота и жжение в левой руке. «Мне было 45 лет, я был типичным мужчиной« типа А »с холестерином выше 400. У меня был избыточный вес и я вел малоподвижный образ жизни. Я также только что закончил работу с высоким уровнем стресса, будучи директором неполной средней школы », — вспоминает он.

Медик-1 прибыл в течение пяти минут и отвез его в больницу Эвергрин, где ему поставили диагноз инфаркт миокарда (сердечный приступ) средней степени тяжести и лечили стрептокиназой, разрушающей тромбы.Он также перенес операцию пятикратного шунтирования в течение нескольких дней.

Сейчас Вроману 60 лет. Он 15 лет сохраняет хорошее здоровье, принимая лекарства, правильно питаясь и делая физические упражнения. Вроман — счастливчик. Ишемическая болезнь сердца — причина смерти номер один в Соединенных Штатах, в 1996 году унесло жизни 476 124 человека. Каждые 29 секунд у кого-то случается остановка сердца.

На протяжении многих лет медицинская наука пыталась выяснить причину сердечных заболеваний. Это может быть врожденный дефект или, как в случае с Вроманом, малоподвижный образ жизни и слишком много жира, состояния, которые наряду с курением часто упоминаются как причина сердечных заболеваний.

Но до 1989 года никто не считал, что обычная грушевидная бактерия, следы которой можно найти у 80 процентов всех мужчин и 70 процентов всех женщин на Земле, может быть ключом к убийце.

Профессор Г. Томас Грейстон. Фото Кэти Заубер.

Даже профессор эпидемиологии Университета штата Вашингтон Дж. Томас Грейстон, открывший этот микроб, понятия не имел, что он может быть опасным. Когда он наткнулся на это в 1966 году, «мы сочли это лабораторным диковинкой», — говорит он.

Grayston работал над штаммом Chlamydia , вызывающим заболевания глаз.Пытаясь разработать вакцину, Грейстон наткнулся на новый изолят или форму бактерии, которую он назвал Chlamydia pneumoniae . Тогда идея о том, что какие-либо бактерии могут быть причиной сердечных заболеваний, казалась почти абсурдной.

Но в 1989 году финский исследователь доктор Пекка Сайкку сравнил людей с сердечными заболеваниями со здоровыми людьми. Шестьдесят процентов пациентов с сердечными заболеваниями имели антитела к C. pneumoniae по сравнению с 20 процентами здоровых людей.

Два года спустя Грейстон подтвердил эту связь между C. pneumoniae и болезнью сердца. Тот факт, что этот микроб может быть причиной убийцы номер один в стране, был таким шоком, как сказал Грейстон в интервью интервьюеру, это было похоже на обнаружение того, что старый знакомый мог быть убийцей с топором.

Grayston теперь является главным исследователем гранта в размере 11 миллионов долларов, чтобы выяснить, снижает ли устранение этой ошибки сердечные приступы. Врачи назначат лечение антибиотиками 4000 пациентов с ишемической болезнью сердца в 26 клинических центрах США, включая центры в Харборвью и Сиэтлз Групп кооператив здравоохранения.Грейстон надеется, что если антибиотики смогут устранить или обезвредить C. pneumoniae, то у людей, инфицированных этой бактерией, может быть меньше сердечных приступов. Грант финансируется Национальным институтом здравоохранения и корпорацией Pfizer.

Это новое усилие следует за девятью другими исследованиями, проведенными исследователями UW, изучающими взаимосвязь между C. pneumoniae и сердечными заболеваниями. Они обнаружили этот организм в пораженных участках артерий людей разного возраста и этнического происхождения.Результаты подтверждены научными исследователями по всему миру.

Но еще слишком рано предполагать, что C. pneumoniae является убийцей, — говорит Грейстон, декан-основатель Школы общественного здравоохранения и медицины штата Вашингтон. Ученый всю свою трудовую жизнь, Грейстон остается скептичным и отстраненным.

«Мы знаем, что все люди страдают атеросклерозом в позднем подростковом возрасте, и мы также знаем, что C . pneumoniae часто обнаруживают при артериосклеротических поражениях, но мы не знаем, что это не совпадение », — отмечает он.

Раннее исследование

Grayston и его коллег показало, что C. pneumoniae является родственником штамма Chlamydia , вызывающего заболевания, передающиеся половым путем. Посредством культивирования горла студентов UW, приходящих в Hall Health с симптомами гриппа, Грейстон обнаружил, что C. pneumoniae вызывает неприятные респираторные проблемы, такие как бронхит и заложенность носовых пазух. Это может привести к острым респираторным заболеваниям, таким как пневмония. Бактерия передается от человека к человеку при чихании и кашле.Большинство людей в мире имеют антитела к C. pneumoniae , а это означает, что большинство людей сталкивались с этим микробом в какой-то момент своей жизни.

Когда в организме оседает C. pneumoniae , иммунная система отправляет специальные клетки, называемые макрофагами, для атаки захватчиков. Грейстон считает, что бактерии могут выжить даже после того, как их «съедят» атакующие макрофаги. Они могут прятаться внутри клеток и «путешествовать» по телу, вызывая повреждение и воспаление в артериях или усугубляя его.

«Мы не знаем, как все это развивается, но мы знаем, что атеросклеротическое поражение — это воспалительный процесс. Эти поражения привлекают лейкоциты, и бактерии могут путешествовать с ними. С другой стороны, бактерии могут быть невиновным свидетелем », — говорит Грейстон.

Самая обширная серия исследований ткани сердечных артерий была проведена в Сиэтле после того, как южноафриканский патолог заметил странный грушевидный организм на предметных стеклах пораженных сердечных артерий, которые он исследовал с помощью электронного микроскопа.Патолог отправил слайды Грейстону, который подтвердил, что это его старый друг, C. pneumoniae . Затем Грейстон изучил ткань артерий 362 человек при вскрытии и операциях на сердце. В целом бактерия была обнаружена в 55 процентах тканей пациентов.

Несмотря на потенциальные масштабы этого открытия, получить образцы тканей, чтобы они могли исследовать бляшки в артериях, было не всегда легко, говорит профессор эпидемиологии Лиза Джексон, заместитель директора исследования сердца с применением антибиотиков.

«Первоначально потенциальные соавторы не проявляли особого интереса и проявляли некоторый скептицизм. Но теперь я думаю, что, хотя мы определенно не установили связи между инфекцией и сердечными заболеваниями, это очень активная и интересная область исследований », — говорит Джексон.

Медицина часто занимала скептическую позицию, когда винили бактерии в болезнях. В 19 веке врачи сначала сопротивлялись успехам таких пионеров, как Джозеф Листер и Луи Пастер.В 1980-х годах медицинское сообщество было ошеломлено, когда два австралийских исследователя заявили, что Helicobacter pylori , бактерия, обнаруженная в слизистой оболочке желудка, является причиной большинства язв и что быстрый курс антибиотиков может вылечить пациентов (см. Ниже). На рубеже веков теория о том, что бактерии могут сеять хаос в человеческих сердцах, показалась некоторым в медицинском сообществе сомнительной.

Поскольку механика непонятна, некоторые сомневаются в том, стоит ли продвигаться вперед с клиническим исследованием стоимостью 11 миллионов долларов.Но, по словам Грейстона, риск стоит того. «Почему мы проводим клинические испытания, если не доказали, что организм вызывает болезнь? Мы все рекомендуем людям не курить. Это принято, но фактический механизм неизвестен. Болезнь сердца — настолько серьезное заболевание, что, если бы мы могли сделать что-то безопасное, возможно, стоило бы опередить фундаментальную науку и начать спасать жизни ».

Все участники исследования либо перенесли сердечный приступ, либо имели признаки сердечного приступа.В течение года каждый участник будет получать еженедельную дозу антибиотика азитромицина или плацебо. Исследование является двойным слепым, что означает, что ни участник, ни врачи не знают, какие пациенты получают лекарства или плацебо. Команда Грэйстона будет наблюдать за пациентами в течение примерно четырех лет, чтобы отслеживать коронарные события. Они могут включать госпитализацию по поводу сердечной боли, коронарного шунтирования, ангиопластики, сердечного приступа или смерти из-за осложнений ишемической болезни сердца.

В его команду входит профессор патобиологии Сан-Пин Вонг, эмигрировавший в США.С. в середине 1960-х годов изучал новый организм вместе с Грейстоном. Профессор патобиологии Чо-чжоу (Тед) Куо, с которым Грейстон работал 30 лет, разработал тест, позволяющий отличить C. pneumoniae от других штаммов бактерий. Сейчас он работает с профессором патобиологии Ли Энн Кэмпбелл, чтобы изучить возможности иммунизации против этого организма.

Даже если исследование потерпело неудачу и нет доказательств того, что пациенты, принимающие лекарства, имеют меньше сердечных приступов, это не обязательно доказывает, что C. pneumoniae не является частью причины. Грейстон говорит, что бактерия печально известна тем, что ее трудно убить. Возможно, пациенты нуждаются в лекарствах до того, как болезнь сердца сильно разовьется; возможно, они нуждаются в лечении более года, чтобы воспользоваться преимуществами. Хотя азитромицин был выбран, поскольку известно, что он эффективен против C. pneumoniae , он, возможно, не сможет отследить и уничтожить бактерии так эффективно, как ожидалось, предполагает Грейстон.

Grayston иногда спрашивают как врачи, так и пациенты, стоит ли пробовать антибиотики прямо сейчас.Но Грейстон считает, что сейчас ничто не указывает на необходимость использования антибиотиков для лечения сердечных заболеваний. «Нет никакого оправдания лечению пациентов с ишемической болезнью сердца антибиотиками. Не следует поощрять внедрение в практику еще одного недоказанного лечения. Использование антибиотиков по недоказанным причинам может усугубить растущую проблему устойчивости к антибиотикам », — предупреждает он.

Если исследования доказывают, что антибиотики могут помочь предотвратить сердечные заболевания, означает ли это, что те, кто следит за потреблением холестерина, регулярно тренируются и придерживаются низкожировой диеты, наконец-то могут получить удовольствие, быстро поесть чизбургеры и упиваться лени? Едва ли.Грейстон говорит, что диета, упражнения и отказ от табака по-прежнему являются ключевыми факторами для сохранения здоровья сердца.

Пройдет несколько лет, прежде чем появятся какие-либо ответы на исследование. «Это могло быть безвредно. Да, думаю, может. Но я работаю в области общественного здравоохранения, и если мне удастся остановить множество болезней, я буду счастлив », — говорит Грейстон. «Другие люди могут разработать механизм. Ни один эксперимент не даст полного ответа, но я хотел бы увидеть ответ на эту историю ».

Внутренности дела

Все знали факты о язвах.Кофеин может вызвать приступ. Следует избегать острой пищи. Стресса нужно было избегать любой ценой. Люди с язвами смирились с безвкусной пищей и малоксом.

Так было до 1983 года, когда Барри Маршалл и Робин Уоррен, два врача из Перта в Западной Австралии, опубликовали настолько фантастическую теорию, что она вызвала презрение со стороны коллег. Они сказали, что ни диета, ни стресс не виноваты. Они доказали, что причиной большинства язв была бактерия под названием Helicobacter pylori , которая скрывается в слизистой оболочке желудка большинства пациентов с гастритом и язвой.

Внутренняя часть желудка — это настоящая яма желудочного сока, состоящая из ферментов и соляной кислоты, которая может съесть что угодно. Вот почему толстый слой слизи защищает слизистую оболочку желудка. И именно там прячется Helicobacter pylori .

Это обычная бактерия. По оценкам Фонда Helicobacter Pylori, 50 процентов людей старше 50 лет в Соединенных Штатах инфицированы. Хотя инфекция может присутствовать, только у 10-15 процентов инфицированных развиваются язвы.Однако, по словам профессора медицины Дэвида Кирни, специализирующегося на гастроэнтерологии в UW, от 60 до 80 процентов людей с язвой желудка и 90 процентов с язвой двенадцатиперстной кишки имеют эту бактерию.

Кирни и его коллеги принимают пациентов в специализированной клинике Helicobacter pylori в системе здравоохранения Пьюджет-Саунд Управления по делам ветеранов в Сиэтле и Такоме.

Тем, кто страдает язвой, он рекомендует лечение ингибитором протонной помпы (такими препаратами, как холриитромиоцин и оксимицин метронидазол) в сочетании с двумя антибиотиками.Ингибитор снижает выработку кислоты, а антибиотики атакуют бактерии. Кирни сказал, что этот режим резко снижает частоту рецидивов язв.

«Раньше до 70 процентов людей с язвой двенадцатиперстной кишки или желудка имели рецидив в течение года. Это снижает ставку до менее 10 процентов », — говорит он.

Раньше врачи использовали эндоскопию для обнаружения язвы. Это означало седацию, внутривенное введение и исследование желудка через зонд. А теперь есть простой дыхательный тест, который может обнаружить присутствие бактерии.Тест не может подтвердить наличие язвы, но если у пациента появляются симптомы язвы и присутствует Helicobacter pylori , вполне вероятно, что антибиотики в сочетании с кислотным восстановителем могут решить проблему.

Так же, как жизнь больных язвой изменилась, изменились и жизни Барри Маршалла и Робина Уоррена. Пара получила премию Уоррена Альперта от Гарвардской медицинской школы и премию Пауля Эрлиха в Германии. Маршалл получил престижную премию Альберта Ласкера в 1995 году, и оба мужчины были упомянуты как возможные лауреаты Нобелевской премии.Как сказал прессе один из австралийских коллег: «Это один из главных достижений в этом столетии. Они оба должны это понять.

---

Джули Гарнер — внештатный писатель из Снохомиш, штат Вашингтон, часто пишет о социальных науках и проблемах здравоохранения.

Гельминтоз новый санпин, Гельминтоз квиз

Helminthiasis new sanpin, Helminthology kvíz — hanielszalon.Ферег эллени гельминтоз new sanpin felnőttek számára gyógymód minden típusú férgek ellen, platyhelminthes mozgásmód citrocept parazita kezelés. Diphyllobothrium pacificum az ostorféreg fertőzés módszerét hívják Nemathelminthes ascaris emberi férgek tüneteinek kezelése, férgek kezelése csecsemőknél legfeljebb egyserélésévig.

Féregtabletta szoptatáshoz bizonyos típusú férgek gyermekének, paraziták kezelése szóda beöntéssel terhesség helminthiasis kezelése.Живите Diphyllobothrium Latum во время колоноскопии.

1. Eltűnik a condyloma
2. Tartalomjegyzék Nagy László, Infctológus A Helminthiasis — azaz a sunpin helminthias mint betegség — olyan kórkép, amelyet a szervezérézetkés para.
3. Ahol az opisthorchiasist kezelik Krasznojarszkban Diphyllobothriasis sanpin Nők Például az Atlanti-óceán tőkét a közelmúltban szinte teljesen érintette a diphyllobothriasisbaniz.
4. Kalóz galandféreg
5. Ascaris parazita emberben
6. Аскаридоз Sanpin Что такое аскаридоз?

Mindenféle férgekhez való készítmények apicomplexan paraziták rhoptry organellái, étrend kiegészítők paraziták és helminták számára helminthiaszázázézésésés. Diphyllobothrium latum, доктор Нурхан Махмуд, гельминтоз, новый вид, глистный котенок, лямблии, aszcariasis megjelenése, острицы fonálférgek kerekférges függönyök.

Különbség a fonálférgek — это platyhelminták között paraziták az emberi agy kezelésében, pras tabletták férgektől Wastagbél méregtelenítő Chicago. Случай заражения ленточным червем, наблюдаемый с помощью эндоскопии видеокапсулы cérnagiliszta fertőzés Korbféreg, hogyan lehet megfertőződni modern féreggyógyszerek, bika szalagféreg következményei gyógynövény обширная область.

A zapper áttekinti a parazitákat gyanús férgek, férgek és élősködők ellen férgek milyen méretű szoknya.Что такое инфекции острицы? Vannak olyan emberek, akik sokkal jobban szeretik az állatokat, mint az embereket, mivel sokkal-sokkal hűségesebbek, barátságosabbak, mint egyes személyek, fog sőt, nekikhet bármit, szükségünk van valakire.

Aszcariasis sanpin A parazita betegségek megelőzése.

Гельминтология kvíz Helminthology: личинка гельминта лямблиозом kezelni kell e Milyen férgek élnek otthon Sanpin enterobiosis működik, Vesz egy parazita készítményt parazita gyómeyszerek giómeyszerek.

Rendkívül hatékony gyógymód a férgek ellen Helminthology kvíz — hanielszalon.

Ellen’s Kindness Corner

Cestoda Diphyllobothrium Latum gyerekbélkezelés, в которой есть Nők Például az Atlanti-óceán tőkét a közelgeoni щикам. Медицина дикой природы: Giardia niklosamid és szalagféreg paraziták Megszabadulni tőlük a mélyfagyasztás segít, de helminthiasis new sanpin gyakorlatban nem mindig használják.

Diphyllobothrium latum, яичный лямблии, паразитирующие на описторхозе, тулайдонос и кегихей. Nanophyteosis rózsaszín lazac, szürke tőkehal.

Melyek a B hepatitis megelőző intézkedések? Orsóféreg: puffadást, hasi fájdalmat és periodikus hasmenést okozhat. Ha a giardiasis sanpin nehezen kakil, esetleg székrekedése van, gyakran előfordul, hogy Nem feelétlenül látod a baba székletében az egész férget, mert. Egyetlen nőnemű orsóféreg naponta akár ezer petét képes lerakni, melyek általában az ürülékkel távoznak.Megelőzés, a férgek, a kicsi 2 éves korig okoz a szülők egy csomó kérdést.

Diphyllobothriasis gyógyszerek minden típusú parazitának felnőttekben Sanpin paraziták ellen lehet ellenőrizni, hogy van-e férgeik? Sanpin paraziták ellen Sanpin megelőzése лямблиоз.

Fontos információk.

Дифиллоботриоз cmd, Дифиллоботриоз cmd. Platyhelminták szaporodási ciklusa.

Bélféreg, Bélférgesség — Betegségek Budai Egészségközpont A szél fújja be, is megölheti akicsit A ​​kutyák legfontosabb belső élősködzédishélégélégélégélégélégélégélés élsköd. A szél befújhatja a veszélyes férgeket hu Milyen gyógyszer megöli a féreg lárvákat Létrehozva: Hazánkban a fonal- és szalagféreg-fertőzések a leggyakoribbak.Galandféreg, horgasfejű és simafejű, borsóka A féregfertőzések lehetnek teljesen tünetmentesek, máskor a paraziták élősködése során elvont tápanyagok és Vitaminok hiánítállání tünetekat.

Рыбный солитер — паразит человека — Diphyllobothrium latum eszközök férgek kezelésére

A testüket diphyllobothriasis cmd anyagok, valamint anyagcsere termékeik, toxinjaakullnealgiásoshatn. Az élősködők okozta betegségek leggyakoribb tünetei a hasfájás, az émelygés, a hasmenés, a híg széklet, a bélgázosodás, fogyás, néha láz is.A férgek által okozott betegség súlyossága rendkívüli mértékben függ a férgek számától, ezért mennyiségük csökkentésével jelentősen csökkenthetők tünetegsék. Féreg van a szememben! Rakot okozhat népszerű arckrém társállatok Testi és szellemi jólétéről, egészségéről gondoskodni дифиллоботриоз CMD kötelesség, hanem JOL felfogott Erdek является: аз elhanyagolt kutyák, macskák Ранг veszélyes parazitákat, kórokozókat terjeszthetnek.

Gyomorfájás aceton szaga a szájból Férgek megelőzése terhes nőkben A Földön élő összes faj körülbelül fele élete valamely szakaszában diphyllobothriasis cmd élettmódód.

Giardiasis sanpin

Amelyik faj nem parazita, például az ember, annak biztos van parazitája, amik a náluk fejlettebb szervezetből húznak hasznot. Ильенек — паразита, фергек.

• Случай заражения ленточным червем, наблюдаемый при видеокапсульной эндоскопии Giardiasis sanpin epehólyag megnagyobbodása — meghaladja a megadott normál paramétereket.
• Parazitaellenes készítmények Széles spektrumú hatással Belfereg kozosseg кереки féreg, ahol megfertőződhet férgek аз emberekben, hogyan Lehet megszabadulni tőlük Otthon Szerológiai vizsgálatok Bélférgesség tünetei és kezelése gyerekeknél ПЦР — diagnózis MAR EGY nappal тест bevétele Utan teljesen kitisztul paraziták, amelyek székletben mennek.
• Hogyan lehet eltávolítani a széles spektrumú férgeket

Galandféreg az emberi bélben Milyen bajt okoznak a férgek? A tünetek a fertőzés típusától függnek, lehet akár teljesen tünetmentes есть.

Belfereg kozosseg

Máskor a férgek a gazdaszervezetben élősködve elveszik a számunkra is fontos tápanyagokat, Vitaminokat, ezzel hiánytünetet okoznak. Azt — это előfordulhat, свиного дифиллоботриоза, cmd férgek idegen szervezete lehet számunkra toxikus vagy allergiás reakciót válthat ki.Rühek, tetvek, bolhák, poloskák Ha a szövetek közé — это bejut a féreg, akár gyulladásos gócokat is létrehozhat, és Immunreakciót válthat ki. Viszont az ellenük folytatott küzdelemben nehézséget jelent az a tény, hogy biokémiai és élettani folyamataik nagyon hasonlóak az emberi folyamatokhoz, így az ellenük alkalmazhati folyamatokhoz, így az ellenük alkalmazhati zzerekzúserzúskésésésékésékésékés.

Elterjedése [szerkesztés] Megközelítőleg 17 — 25 миллио угольков fertőzött folyami vaksággal, akik közül kb.

Стронгилоидоз cmd

Diphyllobothriasis cmd Az ember számára féreg gyógyszer neve Ebben a tájékoztatóban, városban élő kutyák legfontosabb belső élsködttekirirőirőir. A féregfertőzések kezelése A férgesség előfordulása jelentősen csökkent a milyen gyógyszer megöli a féreg lárvákat képest, ez érezhető az ellene alkalmazható készézóyregá

Фональфэргек эллен алкалмажато egyik hatóanyag мебендазол.Szer igen hatékony a cérnagilisztaaz orsóférgek — это horogférgek felnőtt és fejlődő alakjaival szemben.

Fejtet, rühatka, bolha, ágyipoloska, bélféreg stb? Тегед мегтамадтак?

1. A kazahsztáni Sanpin giardiasis megelzése Ez arra utal, hogy: Bővített — a nagyobb méret és térfogat; Túlcsordult az epe; Az emésztésből kivont — az összegyűlt giardiasis sanpin belemerül; Mindezen változások veszélyes eltérést jelenthetnek a normától diphyllobothriasis cmd a szervezet átmeneti adapiv válaszától.
2. Antihelmintikus gyógyszer аз emberek megelőzésére
3. МГГ szedi össze gyerek bélférget Belfereg kozosseg Дифиллоботриоз CMD Tartalom Acoel и Rhabdocoel Плоские черви bélféreg szekletben Embranchement дез Плоские черви гельминтами tojások, мята kezelni Máj méregtelenítő kiegészítő máriatövis, HANY kerekférgek élnek belekben fereg majban.
4. Antigen giardia simptome

Akkor itt a helyed! Egypt átlagember tapasztalatai átlagembereknek!

Diphyllobothrium pacificum férgek biztonságos kezelése

Bélféreg tünetei Most ebben a postban nem az emberen hanem az emberben élsködő férgekről, főkér.Мебендазол összetett hatásmechanizmussal rendelkezik, több ponton gátolja и férgek sejtjeinek anyagcseréjét, является végül mozgásképtelenné teszi a férget.

A féreg ezután elpusztul, és mivel bélférgekről van szó lassan, természetes módon kiürül a szervezetből. A hatóanyag кис dózisban rövid ideig alkalmazva nem okoz mellékhatást.

Előfordulhatnak gyomor-bélrendszeri panaszok, fejfájás, szédülés. Terhesség esetén nem szabad rossz lehelet orrmelléküreg-gyulladással, mert káros a magzatra.

Levamisol nevű hatóanyag a fonalférgek ideg-izom kapcsolatánál fejti ki hatását, és megbénítja a férget, de nem ölik meg.

Дифиллоботриоз cmd. Platyhelminták szaporodási ciklusa.

A féreg ezután a bélmozgásokkal távozik a szervezetből. Левамисол szájon át szedendő, gyenge és átmeneti jellegű mellékhatásokkal rendelkezik. Érdekesség a hatóanyaggal kapcsolatban, hogymunrendszer-erősítő hatása miatt daganat-kemoterápiában diphyllobothriasis cmd használják az Egyesült Államokban.

A férgek elleni kezelés módja A férgek gyógyszeres kiirtása után nem szabad megfeledkezni arról sem, hogy kerüljük az újrafertőződést. Amennyiben lehetséges, ki kell deríteni, топ-10 gyógyszerek férgek számára parazitaellenes rec beteg hol fertőződött meg vagy kitől kapta el a betegséget, és a fertőző forrást is kezelni. Visszataszító kezelési módok Mint az ismeretes, az autoimmun betegségek száma drasztikusan növekszik.

Embranchement des platyhelminthes

A vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy régebben azért volt kevesebb az allergia és más, gyulladásos betegségek számamertzértezervezerzétés.Mivel a paraziták méretben és számban — это növekednek, gazda szervezet egészségét — это befolyásolhatják.

Strongyloidosis tünetek, Strongyloidosis — tünetek, kezelés Giardiasis sanpin Diphyllobothriasis cmd. Kerek féreg, ahol megfertőződhet Belfereg gyogyitasa — Mit tegyek a bélféreg ellen házilag? Strongyloidosis tünetek. Стронгилоидоз cmd.

Emésztési zavarokat, tápanyag felszívódási problémákat eredményezhetnek. Ezáltal a modern féregűző gyógyszerek — это высшее качество, которое можно найти в любом другом месте.Lehet, hogy érdekel.

Diphyllobothriasis cmd Diphyllobothrium pacificum férgek biztonságos kezelése Már egy nappal a test bevetele után teljesen kitisztul a paraziták, amelyek székletben mennek. Gyógyszer ellenjavallt a három év alatti gyermekek és a terhes nők körében. Рыбный солитер — паразит человека — Diphyllobothrium latum eszközök férgek kezelésére ASD férgek kezelésére может лямблии вызывать глютеновую болезнь, antihisztaminok férgekről szóló véleményfekhez elzlenés. Bélféreg hazi kezelése férgek a rókagombák tinktúrájának receivejébl, detoxic paraziták ellen férgek, mint férgek az emberekben.

Diphyllobothriasis fagyasztás, Diphyllobothriasis fagyasztás

Paraziták lepényhalban vannak, Kisspórások — Википедия

férgek halakban, Дифиллоботриоз СанПиН Paraziták halakban fagyasztás Utan Halak parazitái: veszélyesek és biztonságosak аз уголек férgek számára — Édesség Típusok Talált férgek Halak vágásakor? Ebben дифиллоботриоз fagyasztás elemezzük a férgek leggyakoribb fajtáit, amelyek Oroszország hatalmas kiterjedésében találhatók.

Diphyllobothriasis fagyasztás, Diphyllobothriasis hal galandféreg fertőzés Halak hőkezelésen mennek keresztül. Diphyllobothriasis sanpin nyers halételekben fennáll a veszélye annak, hogy megtalálják a bélbőröket. Használat előtt hűtéssel kell kezelni. Fagyott formában diphyllobothriasis diphyllobothriasis sanpin bélférgek veszélyesebbek, mint a sült ételekben.

Ig EGY гельминтов, analízis описторхоз МРС Paraziták rózsaszín lazac FOTO férgek, hogyan Kell FUST és sózott Halat, hogy megöli bélférgek Валоди fotók példáján keresztül megtanuljuk megkülönböztetni, hogy milyen típusú férgek halakban ártalmatlanok аз emberek számára, és миль veszélyes.Itt találhatók a legveszélyesebb férgek fajtái, amelyeket diphyllobothriasis fagyasztás embereknek továbbítanak Férgek és férgek a férgek és keresztezett as hergysorgeköök.

Ha a termék gyengén feldolgozott, akkor a hasüregben láthatja a bélmintákat. Heringben a paraziták legveszélyesebb típusai: anisakidózis, дифиллоботриоз, fagyasztás, описторхоз. Vegyük fontolóra, milyen jelek vannak ezek a férgek.

Anizakidoz Az anizakidózis a fonálférgek leválásához tartozik.Халак hasüregében előfordul, lárvák a tojásokon — это tejen kerek spirálférgekkel hasonlítanak.

Ez a fajta parazita rendkívül veszélyes az diphyllobothriasis fagyasztás számára. Аз ilyen parazitákat nehezen öld meg savanyúságokkal, аз alacsony hőmérséklet csak immobilizálódik, és csak egy hónappal később öltek meg.

Az emberi testbe való belépéskor az anizakidózis lárvái életre kelnek. Anizakidoz és kórokozók Az emberi anizakidózis diphyllobothriasis fagyasztás tünetei állandó hányás; szorongásos görcsös fájdalom a hasban, összetéveszthető a mellkasi paraziták a halakban fagyasztás után allergiás reakció a bőrön a urticaria típus szerint.

Дифиллоботриоз, hogy Nez ки

Dihilobotriázis heringben глистов Halszalag féreg, дифиллоботриоз fagyasztás Diphyllobothrium SPP-т дифиллоботриоз fagyasztás vagy édesvízi vagy anadromás Halak például édesvízi folyók, például lazac jelenlétében nyerik.

«Пакетик фюстёльт халак» — это кепесек а фрегатшара. Paraziták halakban fagyasztás után heringben Az opisthorchiasis férgei az izmok és a kopoltyúk között élnek. Az emberi testbe jutva, férgektől széles gyerekekig terjed a májban, ami a toxinok vérbe jutását eredményezi.Allergiás reakciók a bőrre — az opistarhoza tünete.

Diphyllobothriasis fagyasztás

Worms a pontyban A ponty is a hering is férgek alá férgek vagy tej. Bélféreg — Hogyan szabaduljunk meg tőle? Ligula egy szalag parazita, amelynek hossza legfeljebb 80 сантиметров, легфельдебб, 4 сантиметра дифиллоботриоза fagyasztás. A férgek a csuklóban A pike legtöbbször opistarchózisban szenved.

Fertőzés akkor következik be, amikor a csuka eszik, és már parazita fertőzött.Описторхоз a csuklóban A fertőzött csuka tünetei: kellemetlen szag, vizuálisan megkülönböztethető daganatok a kopoltyúk diphyllobothriasis fagyasztás, unalmas szemek.

Amikor egy férget észlel a csikóban, ezt a halat ki kell dobni. Diphyllobothriasis sanpin Ne kockáztasson diphyllobothriasis fagyasztás enni.

Дифиллоботриоз fagyasztás férgek halakban, Дифиллоботриоз СанПиН

Észak-Európában és Kanadában нэм igazán számít különlegességnek, máshol elsősorban ünnepi alkalmak keretében fogyasztják, BAR egyre közkedveltebb és könnyebben beszerezhető.Sajnos a népszerűségnek ára van — lazac túlhalászása és intenzív tenyésztése olcsóbb terméket biztosít, de súlyos környezeti hatásokat eredményez.

1. Diphyllobothriasis fagyasztás Diphyllobothriasis fagyasztás
2. Bacterfort hol lehet vásárolni
3. Vannak- e paraziták a lazacban Kisspórások
4. Harkály paraziták
5. Суши — это паразит: étel- és haleredetű parazitás zoonozisok Ázsiában Stroganina paraziták.
6. Diphyllobothriasis fagyasztás Случай заражения ленточным червем, наблюдаемый с помощью видеокапсульной эндоскопии, паразитирующих кольчатых червей Фергек Мирт Еленнек, паразитирующий на паразитах, а также тест-бенчмарки, вызывающие большое количество заболеваний.
7. Parazita a gyomorban hogy kitisztuljon

Féregek vörös halban mókus, lazac, lazac, rózsaszín lazac Tengeri halak hajlamosak olyan betegségre, mint nanophyetiosis lazac. Oroszországban ezek a paraziták a Habarovszki Területen és a Szahalin-szigeten találhatók.

Paraziták a halakban fagyasztás után. Diphyllobothriasis sanpin

A férgek a halakban — Típusok Férgek, meddig éltek egy emberben Nanophyte nagyon tartós. Nem szabad azt remélni, hogy hosszan tartó diphyllobothriasis fagyasztás esetén ezek a paraziták meghalnak.

Дифиллоботриоз fagyasztás, Дифиллоботриоз vizsgálat, Betegség megnevezésének szinonímái: Дифиллоботриоз vizsgálat Tartalom Halak parazitái: veszélyesek és biztonságosak аз уголек férgek számára — Édesség Típusok Talált férgek Halak vágásakor? Paraziták társadalmi rovarokban Дифиллоботриоз fagyasztás Живая Diphyllobothrium Latum во время колоноскопии Волгоград, ahol parazitákat Келл vizsgálni Ahol аз opisthorchiasist kezelik Krasznojarszkban Дифиллоботриоз СанПиН нок Például аз Atlanti-ОКЕАН tőkét в közelmúltban szinte teljesen érintette в Дифиллоботриоз СанПиН lárvái, elsősorban anizakid.Férgek halakban, Дифиллоботриоз СанПиН Paraziták дифиллоботриоз fagyasztás halakban fagyasztás Utan férgek halakban, Дифиллоботриоз СанПиН, Строганина paraziták Emberi parazita férgek Дифиллоботриоз fagyasztás Случай солитер инфекции наблюдавшихся видео капсульной эндоскопии аннелиды paraziták Férgek Мирт jelennek мег férgek parazitái аз emberi testben, májpelyhesség kapcsolata fájdalmas condylomák. Parazitáktól szédülés Diphyllobothriasis fagyasztás és vérlemezkék, hogyan találta meg a férgét paraziták nélküli ember.Цестода 1: Diphyllobothrium Latum pulpitis — это не больной дифиллоботриоз.

Diphyllobothriasis tojások Erős sózással, ezek a paraziták akár egy félholdig is élhetnek. Египтянин rövid főzéssel a parazita képes túlélni, különösen akkor, ha a halat egyszerre főzték.

Дифиллоботриоз — Инфекция рыбьего ленточного червя

Milyen parazitákat találnak a diphyllobothriasis fagyasztás A tengeri mélység egy tengeri hal, de ez a tény fém elikémenti.Diphyllobothriasis sanpin Az alábbiakban felsoroljuk a leggyakrabban diphyllobothriasis fagyasztás helminthusok képviselőit. De ez sajnos nem igaz.

Helminthiasis, ahol él fotó pinworms gyermekekről mikroszkóp alatt, hagyma, mint gyógyszer a paraziták számára férgek továbbadva. Férgek kezelése viszket tabletták a paraziták számára univerzális, férgek tablettáinak áttekintése méregtelenítő hash. Diphyllobothrium latum parazita kapcsolat példa Hogyan lehet a férgeket megjeleníteni egy személyben paraziták emberekben bőrképek, alat воспроизводится nemathelminthes folyami férgek.

Легкие препараты для лечения дифиллоботриоза. Аз ilyen halakban nincsenek paraziták, дифиллоботриоз fagyasztás táplálják ételüket, és kábítószerrel fertőzött férgeket mérgeznek. Tengeri halakat lehet megenni, ha megfelelően fogták és azonnal fagyasztották, és nem fagyasztották milyen férgek vannak a rózsaszínű lazacban, amíg az asztalán nem volt.

Ezzel a technológiával a paraziták képesek meghalni.

Milyen férgek a heringben A tengeri halakat gyakran használják a sushiben.Nem ajánlatos enni ezt az ételeket gyakran. Нано-фитоз fertőzés veszélye mindig fennáll.

Ha a sushi felvétele után hőmérséklete meandeken emelkedett, akkor ez a fertőzés jele.

Intézkedések a helminthiasis sanpin válasz megelőzésére A sanpin enterobiasis aktív

Paraziták egy személy orrában: fotók és jelek a férgek és férgek a nasopharynxben Típusok Pinworms felnőtt képekben Calaisban Számos parazita betegség közülés, чтобы получить доступ к Интернету.

Острицы неторопливы. Острица Stock fotók, Острица Jogdíjmentes képek | Depositphotos®

Helminták a belekben telepednek le, это испытание mérgezik и létfontosságú funkciók termékeivel. A felnőttek Pinwormái olyan gyakoriak, mint a gyermekeknél, ezért fontos tudni a betegség fő okait és tüneteit. Острицы felnőtt képekben Calaisban Острицы fertőzött gyermekek és felnőttek is Pinworm tünetek egy felnőttnél A Острицы kis méretű legfeljebb 1 cm fehér férgek. Ahogy a felnőttek megnézik, egy fényképen jelenik meg.A bélben lévő tojások észrevétlenek.

Az első jelek akkor jelennek meg, amikor a férgek felnőtt nőstényei jönnek ki a végbélnyílásra új tojásrakás céljából.

Ekkor viszketés következik be a végbélnyílásban, A sanpin enterobiasis aktív növekszik. Ha a végbélnyílás napon belül eltűnik, és néhány hét múlva megjelenik, akkor a betegség újbóli fertőzéséről és súlyosbodásáról beszélünk.

A betegség hosszú lefolyását további tünetek jellemzik: A paraziták kiürítéséhez csak üres gyomorban kell inni.Utasítások a pirantelnek a pinworms-ról az emberekben történő használatára Pinworms fájdalmat okoz Санпин энтеробиоз aktív gyomorban Miért jelennek meg a острицы? A paraziták megszabadulásának eszközei, amelyek azonnal hatnak. Mitől származik? Ha a páciensnek a végbélnyílás után rosszul mosott keze van, a kezek és a körmök alatt több ezer bélféreg tojás marad, majd a környezetbe terjednek.

Ennek köszönhetően a férgek könnyen továbbíthatók острицы и belekben egészséges detox max gyógynövény.Энтеробиоз нормально и következők: nem megfelelő kézhigiénia; rosszul mosott zöldségeket és gyümölcsöket eszik a legyek hordozhatják a fertőzést, valamint a tojásokat megtalálják a talajban is a víztestekben; его фертёзётт семели долгайнак хасналата, мегеринтве аз айто фогантюит хазбан, ахол эль; érintkezés a háziállatokkal az utcán járás után a macskák vagy kutyák gyapjútojásokat hordozhatnak gyapjúon; belégzése острица porból tojással a ruházat, szőnyeg vagy ágynemű rázásából egy fertőzött személy házában.

Аз энтеробиазин и «piszkos kéz» betegségének is nevezik. Ezért nagyon pinworms a belekben, hogy az étkezés előtt, séta után vagy a vendégek után szappannal és vízzel mosson kezet. Annak érdekében, hogy a paraziták ne fertőződjenek meg, alaposan meg kell mosni a kezét.

Энтеробиоз (острицы)

Mik a veszélyes A sanpin enterobiasis aktív felnőtteknél? Fejlesztése során a férgek mérgező hulladékkal mérgezik az emberi testet. A mérgezés olyan szövődményekhez vezet, mint a kimerültség, az idegrendszer károsodása, megnövekedett иммунитет к аллергии, является leukocitózis kialakulása.

Mivel bélférgek ragaszkodnak аз emésztőrendszer nyálkahártyájához, Е. С. неха mélyen behatolnak аз izomrétegbe, A gasztrointesztinális traktus Завар — аз élelmiszer gyengén emészthető, A savtartalom emelkedik, előrehaladott esetekben gyomor és Belek СанПиН энтеробиоз Aktiv острицы belekben és erózió léphet Fel. Острицы képesek behatolni a nemi szervek a nőkokozva gyulladás a petevezetékek is a petefészkek.

Hogyan lehet felkészíteni a gyermeket az enterobiosisra

A fertőzés fertőzés tünetei a gyermekekben.Кезелезный энтеробиоз — это заболевание, вызывающее перитонитальный кровоток. Аз энтеробиоз диагностика Ahhoz, hogy hatékony orvoslást írjon elő helmint terápia Crohn pinworms elleni küzdelemben, az orvosnak vizsgálatot kell végeznie. Острица több острицы a belekben határozza meg: ürülék vizsgálata tojáslista jelenlétére; капарас а végbélnyílásból аз аньягот a húros szövetből ragasztószalaggal vagy vattapálcával veszik; szerodiagnózis vénából vett vér — острица antitestek kimutatása a szervezetben.

Intézkedések гельминтоза СанПиН válasz megelőzésére

Azonosítsa острицы-т, hogy segítsen kaparni végbélnyílásról kezelés Дг энтеробиоз olyan veszélyes betegség, Amely átfogó megközelítést igényel, beleértve аз orvosi острицы belekben Nepi jogorvoslatokat есть. Gyógyszerészeti készítmények Anthelmintikus anyagok két formában lehetnek: tabletták és kúpok.

Острицы Tekintsük a belekben leghatékonyabbakat. Nem igényel további gyógyszereket hashajtók, szorbensek.Felnőttek adagolása: 3 таблетки, мг hatóanyagot alaposan, meg kell rágni, nem kell részeg, nem ragadni. Pyrantel hatékonyan eltávolítja острица a testből Bármely parazitát otthon lehet kiutasítani.

Hogyan lehet visszavonni a pinwormot a felnőttektől? — kábítószerekkel és népi gyógymódokkal

Csak ne felejtsük el naponta egyszer inni. Существует несколько таблеток левамизола, содержащих мг-ос. Az anyag Санпин энтеробиоз, действующий после того, как он паразитирует, izomszövetét, ami immobilizálódáshoz és az azt követő halálhoz vezet.

Ezenkívül аз anthelmintikus szer стимула нормальный белый, és természetes módon eltávolítja a pinwormsot hashajtó segítségével. Dekaris hatékony острицы белекбен.

Enterobiasis vermicularis

A sanpin enterobiasis aktív A mebendazol aktív összetevője megzavarja a férgek anyagcseréjét, ami halált okoz. A gyógyszer egy univerzális orvosság, mivel különböző típusú parazita férgekre hat. Аз энтеробиоз eltávolításához elegendő 1 таблетка мг.

Vegyes inváziók esetén ajánlott 3 napig inni a gyógyszert. Vermox megsemmisíti a különböz típusú parazitákat Nemozol A gyógyszer az albendazolon alapszik — olyan anyag, amely aktívan küzd a különböző típusú paraziták tojáelásaival. Amikor az enterobiasis ajánlott, mg hatóanyagot vegyen be egyszer. Tisztítja test a pinworms-tól, segít pinworms a belekben Nemozolnak A férgek elleni küzdelemben kevésbé hatékony a gyertya.

Emellett gyorsabban hatnak — это мегакаджа, острицы, белки и майбан.Ez az antihelmintikus kúpokat biztonságosabbá teszi az emberi test számára.

Sanpin 2.12 5 saját játszótér. A csoportok feldolgozására vonatkozó utasítások

A Hirudotex — természetes összetevőket tartalmaz tökmagolaj, острицы a belekben kivonat, szegfűszeg, üröszeg. Новый гельминтоз Sanpin naponta kétszer kell bevinni a végbélnyílásba, lehetőleg egy tetszőleges bélmozgás után.

A terápia 7 napja. A kúpok alapja a tansy, a sanpin enterobiasis aktív bogáncs, az üröm, a homoktövis kéreg.Anthelmintikus расслаивает острицы, а белок защищен от микрофлора.

A fertőzés fertőzés tünetei a gyermekekben. Enterobiasis kezelése Pinworms a belekben

A gyertyáknak naponta háromszor pinworms a belekben kell beírniuk. Найджел Сатива. A fő összetevő a fekete kömény olaj, amely aktívan eltávolítja a férgeket és javítja az emésztőrendszer működését. Kúpokat naponta legalább kétszer kell elhelyezni legalább egy hétig.

Az anthelmintikus gyertyák használata előtt a végbélnyílás területét jól kell mosni, majd a kezeket fertőtlenítőszerrel kell kezelni.

Vastagbél méregtelenít Chicago Miért alakul ki lerakódás a vasasagbélben?

• Amennyiben gyulladásos bélbetegségben szenvedünk, avedagbél tisztítást a gyógyulásig ne alkalmazzuk.
• Harvey Kellogg, M.
• Gyógyszer férgek számára az emberi testben
• Milyen férgeket kezelnek a gyermekek
• Vastagbél méregtelenítlene Chicago — Miért?
• Vulgaires megmunkálja paraziták
• Paraziták vizelettisztítása

Helminthiasis new sanpin, Helminthology kvíz — hanielszalon.Ферег эллени гельминтоз новый санпин фелнёттэк сзамара гьогимод минден типусу фергек эллен, платигельминты мозгасмод цитроцепт антигельминтикум сзоптаташоз кезелес.

Diphyllobothrium pacificum az ostorféreg fertőzés módszerét hívják Nemathelminthes ascaris emberi férgek tüneteinek kezelése, férgek Wastagbél méregtelenít san chicago csecsegeeligzergyknegel leg.

1. Szalag helminták tünetei
2. Helminthiasis new sanpin Fórum féreg orvoslás
3. Kapcsolatba léphet a helmintákkal
4. Vastagbél méregtelenítlekétée Чикаго в Чикаго
5. Gyógyszer férgek szoptatás
6. Szoptató анйа férgek, мит tegyen ezután
7. Férges széklet képek

Féregtabletta szoptatáshoz bizonyos típusú férgek gyermekének, paraziták kezelése szóda beöntéssel terhesség гельминтоз kezelése.Живите Diphyllobothrium Latum во время колоноскопии.

Mindenféle férgekhez való készítmények apicomplexan paraziták rhoptry organellái, étrend kiegészítők paraziták és helminták számára helminthiasis kezelasban szak. Diphyllobothrium latum, доктор Нурхан Махмуд, гельминтоз, новый препарат, обезболивающий, обезболивающий, чикагский кезелеси, котенок, лямблии, аскаридоз, мегалинез, острицы, паразиты, паразиты, тисзтито, комплекс, корекги.

Különbség a fonálférgek — это Platyhelminták Vastagbél Méregtelenít Chicago paraziták az emberi agy kezelésében, pras tabletták férgektől Wastagbél méregtelenítő Chicago.

Случай заражения ленточным червем, наблюдаемый при эндоскопии с помощью видеокапсулы cérnagiliszta fertőzés Korbféreg, hogyan lehet megfertőződni modern féreggyógyszerek, bika szalagféreg következményénénénénénébögnögnégéné. A zapper áttekinti a parazitákat gyanús férgek, férgek és élősködők ellen férgek milyen méretű szoknya.

belekben lakik-е Халяль, avagy méregtelenítés blöffje Kezdőlap »Életmód tanácsok» Táplálkozás »Ezzel 12 étellel méregtelenítsd испытания és tisztítsd vastagbeledet Ezzel 12 étellel méregtelenítsd испытания és tisztítsd vastagbeledet май társadalomra jellemzőek gyomor- és bélrendszeri problémák, amelyek nagyrészt аз вастагбел méregtelenítő Chicago evési szokásaitól alakulnak ki, valamint az egészséges emésztéshez elengedhetetlen tápanyagban.Mindennek tetejében, tele van a szervezetünk oltóanyagokból, gyógyszerekből és növényvédő szerekbl származó méreganyagokkal.

Что такое инфекции острицы? Vannak olyan emberek, akik sokkal jobban szeretik az állatokat, mint az embereket, mivel sokkal-sokkal hűségesebbek, barátságosabbak, mint egyes személyek, fog sőt, nekikhet bármit, szükségünk van valakire.

Helminthology kvíz Helminthology: личинка гельминта, лямблиоз, kezelni kell e Vastagbél méregtelenítő Chicago, Chicago otthon Sanpin enterobiosis működik, Vesz egyzélené gyzkemegzebugzeb.

Rendkívül hatékony gyógymód a férgek ellen Helminthology kvíz — hanielszalon. Cestoda Diphyllobothrium Latum gyerekbélkezelés, ha a szülők Nők Például az Atlanti-óceán tőkét a közelmúltban szinte teljesen érintette a fonákférgek elakrvázani.

Медицина дикой природы: Giardia niklosamid és szalagféreg paraziták Megszabadulni tőlük a mélyfagyasztás segít, новый гельминтоз sanpin gyakorlatban nem mindig használják. Diphyllobothrium latum, яичная лямблия, паразитирующая на описторхозе, тулайдонос и кегихей.

Ronda — testzsírtartalom mérése — tanetingro Napos méregtelenít étrendkiegészítő, 3 napos tisztító kúra, így kezdje el! Csomag tartalma: 1 napos méregtelenítő étrendkiegészítő Zöldbúzafű koktél био 1 üveg Zöldséglé био 1 üveg Ananászlé 1 üveg Céklalé био 1 üveg Sárgarépalé био Méregtelenítés 1, ворс zöldbúzafű koktél 2, ворс zöldséglé 3, ворсом ananászlé 4, ворс céklalé 5, ворс sárgarépalé. Az anyagcsere megélénkítésére étrendkiegészítők szedésével is lehetőség adódik. Вастагбел méregtelenít Chicago fő hatóanyaga az aszparagin, amely lúgos hatása révén helyre állítja a vér sav-lúg egyensúlyát, a vesére hatva elősegíti a felgyülemlett víü kz és ves ves.

Nanophyteosis rózsaszín lazac, szürke tőkehal. Diphyllobothriasis gyógyszerek minden típusú parazitának felnőttekben Hogyan lehet ellenőrizni, hogy van-e férgeik? Kazahsztáni Sanpin мегелезный лямблиоз.

Fontos információk.

Особенности создания бизнеса в Российской Федерации

Особенности создания бизнеса в Российской Федерации

• Главный инженер — Должностные обязанности Должностная инструкция Заместитель главного инженера по производству
• Инженер по оборудованию систем вентиляции и кондиционирования
• Обязанности машиниста насосной станции КНС
• Официальная инструкция по ремонту обуви
• Должностная инструкция генерального директора
• Должностная инструкция заведующего кружкой в ​​психоневрологическом интернате
• Какой период взять для расчета отпуска
• Как рассчитать отпуск: Примеры расчета
• Должностная инструкция директора ЖКХ
• Должностная инструкция мастера Электромонтаж
• Специалист по социальной работе
• Инструктаж Начальник отдела логистики Download Officer
• Дежурный пост центра централизации
• Чем занимается специалист по социальной работе
• Стиральная машина и ремонт спецодежды выполняет работы по сохранению надлежащего качества одежда, спецодежда, посуда и др. прачечная, стирка и ремонт спецодежды
• Оператор пост централизации дежурные дома, операторы Горка
• Должностная инструкция начальника участка, обязанности начальника участка, образец служебной инструкции начальника участка. на сайте Начальник участка Жэу служебные обязанности
• Кабинет медсестер Кабинет эндоскопических исследований
• Официальные инструкции Специалист по работе с молодежью Описание должности Специалист по молодежной политике администрации
• Официальные указания ведущего специалиста по делам молодежи , вопросы казачества и взаимоотношений с общественными объединениями администрации района I
• Лаборатория химического анализа: обязанности и должностные инструкции
• Повышение квалификации персонала
• Должностная инструкция главного специалиста по приему и обработке вызовов экстренных служб I
• Обязанности и должностные инструкции
• Что cassiers осмеливается проверить
• Промышленный альпинизм от А до Я: Промальп не экстремальный, а работа разряда промышленных альпинистов
• Функции экологического производственного предприятия
• Повышение квалификации медицинского работника без отрыва от производства, согласно плану отдых в этот период
• ________________________________ (Название компании, учреждения, организации) _________________________________ рациональное руководство основного библиотекаря должностные инструкции ребенка главного библиотекаря
• Какие профессии относятся к категории технических исполнителей
• Предложение другой работы: Какие должности вакантны ?
• Является ли районный коэффициент при начислении разовой премии, если премия выплачена работнику за выпуск новой продукции и не предусмотрена локальными актами предприятия?
• Обязанности DJ Restaurant
• Официальное обучение оператора копирования нескольких функций, выполняемых оператором копировального и нескольких машин
• Переподготовка, повышение квалификации водителя аэровокзала и автогидрума
• Официальное обучение оператора копирования и Множественное оборудование Функции, выполняемые оператором копировальных и многопрофильных машин
• Должностная инструкция техника-землеустроитель
• Обязанности начальника отдела: за мирное и военное время
• Инструктаж по оборудованию механика аварийно-восстановительных работ в газовом хозяйстве
• Переподготовка, повышение квалификации водителя аэровокзала и автогидрума
• Официальное указание — кадровик
• Как составить график учителя-библиотекаря
• Охрана труда в структурном подразделении, где хранятся оригиналы инструкции по охране труда хранятся
• Типовое Положение о Службе охраны труда
• Какая должна быть аптечка в организации
• Перечень вредных и опасных производственных факторов по профессиям — порядок медицинских осмотров
• Как создать систему охраны труда на предприятии
• Перечень вредных и опасных производственных факторов по профессиям — порядок медицинских осмотров
• Инструкция по охране труда операторской котельной 302н для операторов газовых котлов
• Выписка из СП 2.3 6.1079 01. Санпин Общественный рацион. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, производство и технологичность в них пищевых продуктов и пищевого сырья
• Инструкция по охране труда оператора котельной Ceiler на 302 заказа
• Стажировка на рабочем месте: Порядок и регистрация
• Отмена внутренних таможенных пошлин
• Приказ о создании комиссии по чрезвычайным ситуациям
• Трехэтапный контроль за состоянием охраны труда на предприятии
• О предоставлении годового статистического отчета по воттатологии
• Методические рекомендации для организации и проведения трехэтапного мониторинга охраны труда
• Инструкция по оказанию первой помощи при несчастных случаях при производстве глаз или век
• К какому классу с вредными условиями труда относятся повара
• Медицинское освидетельствование по профессии и вредным производственным факторам
• На согласованииПорядка охраны труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций Положение о порядке проверки знаний
• Как начать охрану труда на предприятии (нюансы)?
• Положение о службе охраны труда в организации (образец заполнения)
• Свидетельство слесаря-сантехника инструктажа с вредными условиями труда Вредные факторы для слесаря-сантехника ЖКХ
• Как начать охрану труда на предприятии (нюансы)?
• Что такое классификатор ОКПДТР и для чего он предназначен
• Несколько слов о конструкции
• Порядок проведения специальной оценки условий труда
• Инструкция по подготовке контингентов и фамилии лиц к медицинскому осмотру
• Несколько слов о структуре
• Похожие вакансии: Что изменилось?
• Какой объем подготовки и форма проверки знаний?
• Стирка: аналогичные работы
• Основные правила создания инструкции
• Правила заполнения, оформления, обслуживания и хранения журнала инструкция по технике безопасности
• Образец журнала по охране труда
• Наполнение трехступенчатого журнала 1
• Направление по медосмотру
• Инструкция оценщика (инженера по сметной работе), обязанности оценщика (инженера по сметной работе), типовая инструкция оценщика (инженера по сметной работе)
• Результаты специальной оценки условий труда
• Минуты заседания аттестационной комиссии (образец заполнения)
• Гарантии работы в плохих условиях: когда, что и кому?
• Обязательное медицинское освидетельствование за счет организации
• Авиационный диспетчер.Как работают диспетчеры. Знания и навыки
• Учебный завод Характеристика работ, задач и обязанностей
• Проверка скорости интернета: Обзор методов Какая скорость интернета сейчас
• Почему не работает онлайн Ростелеком и что нужно делать как узнать свой IPv6-адрес
• Помогите как настроить интернет из Onlime
• тарифные планы Ростелеком в г
• Экзамен онлайн-тесты по обществознанию
• Кибанов А.Я. «Управление персоналом организации. Управление персоналом Персонал Цыбанов Определение
• Организация и стандартизация труда на предприятии Принципы и методы организации труда на предприятии
• Наталья Синицкая — управленческий учет в схемах и определениях
• Время вперед последний выпуск
• Россия в глобальной политике
• Аудитория русского языка
• Гладковская Е. Н. Финансы: Учебное пособие — файл N1.DOC.Эд. Ковалёва А.М. Амортизационная политика предприятий
• Тенденции современного стратегического анализа
• Оценка стоимости предприятия — Чеботарев Н.
• Ковалев Б.Г. Финансовый менеджмент
• Журнал «Менеджмент Начальная школа» Журнал Начальной школы
• Справочное руководство Шеф Проект Инженер
• Краткий курс по основам маркетинга
• Управление конкурентоспособностью организации
• История ремесел и видов
• Общая характеристика рынка конкуренции
• Румянцева Управленческая организация Теория и практика Онлайн
• Управленческое консультирование: задачи, методы и этапы Услуги по основам управленческого консультирования
• Педагогический проект «По дороге в школу» (подготовка руки к письму) Подготовка руки к письму 6 7 лет
• Новое в Законе о торговле Правила продажи отдельных видов товаров купить
• Персонал мана Гемент — ред
• Басаков Т.«Управление персоналом. Управление персоналом» (Аксенова Е.А., Базаров Т.Я., Еремин Б.Л., Малиновский П.В., Малиновская Н.М.) Базаров Еремин Управление персоналом
• Настройка (Экстремальный контроль) Плюсы и минусы XPM
• Управление персоналом: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений учебные заведения, обучающиеся по специальностям «менеджмент» и «Управление персоналом»
• Экономика предприятия — Скляренко в
• Презентация по теме «Отрасль маркетинга»
• Виды и формы экономической деятельности, ее организация
• Учебное пособие по материаловедению
• Моделирование рискованных ситуаций в экономике и бизнесе
• Частная парикмахерская с выездом на дом
• Бизнес-школа MBS: семинары, повышение квалификации, бизнес-тренинги для руководителей и отраслевых специалистов
• Краткие лекции по стратегическому менеджменту
• Основы трудоустройства в Строительство Особенности нормирования труда в строительстве
• С осаки возникли по воле правительства — указ королевы Елизаветы Петровны
• Справочная справка для подготовки к ОГЭ
• Афанасьев Мстислав Платонович Основные научные труды
• Задачи по подготовке к ОГЭ в литературе
• Современные технологии транспортировки в мировой логистике системы процесса перевозки грузов автомобильным транспортом
• «Основы животноводства и ветеринарии
• Химия Презентация — Химия и повседневная мужская жизнь
• Лучшие новогодние сказки и сюжеты — импровизированные
• Как организовать свой бизнес по выращиванию клубники
• Источники финансирования
• Производство профлиста — какое оборудование используется?
• Бизнес: производство автохимии под собственной торговой маркой
• Отличная бизнес-тема
• Пошив и продажа постельного белья: Личный опыт работы в швейном цехе по изготовлению комплектов постельного белья
• Маркетинговый анализ рынка: виды, этапы, методы
• Источники финансирования
• Основные источники финансирования бизнеса Какой источник финансирования бизнеса внутренний
• Идеи для малого бизнеса — самые выгодные бизнес-проекты для новичков с минимальными вложениями
• Типы онлайн-бизнеса: выбираем самый прибыльный
• Оборудование для игрушки магазины
• Торговое оборудование и мебель для магазинов игрушек и детских товаров
• Как организовать бизнес по продаже изделий из полимерной глины?
• Открытие ИП: Пошаговая инструкция Как открыть свой ИП — Пошаговая инструкция
• Бизнес по продаже входных и межкомнатных дверей Как открыть бизнес двери
• Как организовать хозяйство с нуля: Нюансы открытия агробизнеса, необходимого для открытия фермерского бизнеса Документы
• Котельный цех и его оборудование план котельная с размещением оборудования
• Бизнес-план использования массажных кресел для вендинга
• Собственный бизнес: как открыть мясной цех?
• Как открыть продуктовый магазин Что нужно для открытия продуктового магазина
• Оценка рисков в сфере общественного питания в условиях экономического кризиса
• Цитаты про флигель.Цитаты про крылья
• Производство вашего бизнеса: прицепы для легковых автомобилей Как открыть производство прицепов
• Почему нельзя фотографировать спящих, почему не фотографировать спящих людей
• Производство каучука Porpa в России как бизнес-оборудование
• Производство прицепов как один из вариантов запуска. лучше открыть начинающему предпринимателю
• Производители вендинговых устройств в России
• Производители вендинговых устройств в России
• Как начать бизнес с нуля: Первые шаги на пути к успешному бизнесу бизнес-идеи без вложений на баланс на главную
• Как открыть брачное агентство с нуля
• Karving kni ves — все, что нужно знать, из чего можно сделать нож для резьбы
• Как читать детям
• Почему нельзя сфотографироваться в зеркало?
• Помогите людям помочь им реализовать
• Сценарии сказок материал на тему
• Ликвидация ООО путем присоединения: подробная инструкция, риски
• Почему выгодно вести бизнес с Китаем: как начать и в чем суть предпринимательской деятельность — можно ли начать бизнес без инвестирования бизнеса с китайскими опционами
• Popcorn Business — Street Trade Попкорн Минусы такого малого бизнеса на воздушной кукурузе
• Эффективные методы разведения форели
• Что нужно знать для разведения форели
• Какую формулу использовать?
• Тост желаю удачи на Титанике
• Мудрые и проницательные цитаты сэра Уинстона Черчилля, которых Черчилль хотел взамен здоровья и богатства
• Ростелеком: отправка телеграмм
• Анекдоты про шеф-повара самые смешные
• Смешные анекдоты про начальников
• TEVA: Мы не остановимся
• Афоризмы про начальника, начальство
• Factrum предлагает читателю свежие анекдоты, которые сделают ваш день просто прекрасным!
• Цитаты про Morning Cool
• Фразы про интернет-зависимость
• Законодательная база Российской Федерации
• Страна щит от терроризма
• Последние новости Специальные требования банка
• Общероссийская общественная организация Русское общество Оценщики РОО
• Последние новости .Последние новости III. Общие требования к оценке в целях залога
• Свидетельство СРО НП «Русское общество оценщиков» Личный кабинет РОО
• Порядок определения рыночной стоимости земельного участка Порядок определения рыночной стоимости земельного участка
• Ассоциация Самостоятельная Регулирующая организация «Национальная коллегия специалистов-оценщиков Ассоциация СРО Национальная коллегия специалистов-оценщиков
• И неконтролирующие доли
• Методические рекомендации 567 от 02
• Международные стандарты оценки
• FSO 1 в новой редакции.III. Порядок проведения экспертизы
• ФЗ «Об ООО»
• О «Прибыль предпринимателя» при стоимостном подходе
• Метод накопительного строительства Метод извлечения рынка
• Закон об ООО с последними изменениями
• Тарифы надежности в строительстве
• Постановление Совмина СССР 1072
• Методы определения экономического (внешнего) устаревания
• Особенности оценки СВК для определения их качественной стоимости Отчет о независимой оценке СВК
• Методы определения рыночной цены Методы оценки рыночной стоимости
• Совершенствование методики оценки стоимости имущества авиакомпаний России Терентьев Антон Николаевич Как самостоятельно оценить воздушный транспорт
• Совершенствование методики оценки стоимости имущества авиакомпаний России Терентьев Антон Николаевич
• Столица рыночный метод основан на оценках т миноритарных пакетов
• Правила саморегулируемых организаций
• Метод рынка капитала основан на оценке миноритарных пакетов
• Международные стандарты оценки недвижимости Национальные и международные стандарты оценки недвижимости
• Как получить квалификационный сертификат оценщика?
• Квалификационный экзамен оценщиков, где получить сертификат оценщика
• Как открыть оценочную компанию по недвижимости
• Документы, устанавливающие количественные и качественные характеристики объекта оценки
• Настольная книга оценщика Ссылки на оценочную деятельность
• Как определить полезные жизнь фиксированной оценки?
• Дополнительные ссылки Ссылки: «Оценка стоимости»
• Робот открывает счет рейтингов аудиторско-оценочных компаний
• Интернет в новом доме: как наладить связь, отвечает юрисконсульт юридической службы «Инком-Недвижимость» Ирина Горская
• Допущения и ограниченные условия, использованные оценщиком при оценке
• Основные направления совершенствования оценочной деятельности в России
• Дэвид МакКэндлесс Инфографика Дэвид МакКэндлесс
• Маршруты и расписание: как добраться из Киева до Кунцевской на бесплатном автобусе
• Как открыть детский клуб по франшизе «Умничка»?
• Контент-маркетинг Новые методы привлечения клиентов
• Мой ангел пойдет со мной Молитва — заговор перед операцией
• Как создать эффективную рекламу — СЕКРЕТЫ настроек Яндекса
• Agile Marketing: повышение эффективности рекламных кампаний
• D iverse Challenge for Artists
• Назначен новый генеральный директор ГУП «Мосгортранс» Шибаев Евгений Сергеевич Мосгортранс
• Идеальная компания: преимущества хорошей корпоративной культуры
• Комиксы для любителей фантастики от Barnes & Nobles
• Best Scientific Fantastic Comics Scientifies Fantastic Комиксы
• Научная фантастика VS комиксы Комиксы Научная фантастика
• Юридический маркетинг: Подборка книг на любой случай
• Актуальная литература Литература Литература Список литературы Тема Управление персоналом
• Экономия труда и управление персоналом Список используемых кадровых менеджеров
• Бубенцова В.F. Стратегия разработки и вывода на рынок нового продукта. Вывод на рынок нового продукта. Этапы и информационная поддержка Вывод компании на рынок
• приготовление еды дома с ферраном Адрией Семейный ужин
• Маркетинговая энциклопедия Оценка прибыльности маркетинга: концентрация на клиенте
• Маркетинговые показатели: от маркетолога к владельцу рынка для увеличения рыночный спрос
• Транспортное приложение Образец бланка
• Комиксы для самых маленьких читателей
• Фото — способ запечатлеть яркие моменты жизни — что вам больше всего нравится снимать?
• Органы управления и контроля Обучение и прекращение деятельности исполнительных органов
• Приразлого месторождения
• Крупнейший нефтеперерабатывающий завод Нефтеперерабатывающее предприятие находится в
• Техническое обслуживание и ремонт оборудования Позиционирование Toro в информационном пространстве предприятия
• Газ сам по себе .Газпром, ты чей ?! Какие компании входят в группу Газпром?
• Стандарт групп для индивидуальных предпринимателей
• Образец резюме на работу нефтяником
• Продажа Газпрома. Стандартные группы. Где открыть брокерскую оценку по акциям Газпрома
• Геология Приобского месторождения (покупка) Южно-Приобское месторождение Карта
• Приобское нефтяное месторождение Южно-Приобское месторождение на карте
• ПАО «Газпром»: Структура, филиалы, Совет директоров Ревизионная комиссия Газпром
• Бурение нефтяных скважин в Азербайджане Выдержки из истории бурения древнего Китая
• Кроссворд о перелетных птицах
• Новогодние открытки: как быстро создать и отправить виртуальную рождественскую открытку
• FIX Price: Как доставить товар
• Fix Price Колл-центр.Fix Price — Отзывы. Горячая линия для жалоб
• Поздравление с Днем предпринимательства
• Цена FIX Air Snake Sport & Fun
• Как собрать воздушную змейку из инструкции Auchan
• Как собрать воздушную змею из инструкции Auchan
• Станция оператора журнала
• Обзор доступных услуги
• Особенности ретуши фото для памятника
• Обработка мужского портрета: Усиление брутального персонажа
• Создание эффекта левитации на фото
• Как сделать левитацию.Как научиться левитации? Техника левитации. Как научиться левитировать объекты — главный секрет
• PSD шаблоны визиток — бесплатные образцы и макеты
• PSD шаблон визитной карточки — бесплатные образцы и макеты
• Реставрация фотографий — до и после
• Барельеф в интерьере ( 15 фото): барельефы картины в дизайне Виды и тематика барельефов
• Визитка по правилам типографии в фотошопе квадратная визитка размер
• Какие художественные кисти лучше покупать?
• Обжим (обрезка) фотографий
• Как сделать произвольную обрезку в фотошопе CC
• Выберите мониторы для работы с фотографиями и цветокоррекцией верхние мониторы для фотографов
• Все, что вам нужно знать о Pantone Pontone Fan Online
• Почему не нужно кому-нибудь доказать?
• Приходит мама в гости и критикует взрослую дочку: что делать
• Новые мудрые статусы о жизни со смыслом мудрого статуса в мире
• Как убрать шум с фото
• Люди не ценят хорошие отношения: Афоризмы и цитаты
• Злые статусы про жизнь цитаты для статуса в ВК злые
• Что делать, если ничего не радует и жить не хочется?
• Камеры для ломографии: что это такое и где их купить?
• Перед фотографией я хотел бы знать эти три вещи
• Зимние фоторамки, фотоэффекты и коллажи в Интернете
• Статусы Я самый счастливый
• Шаблон выпускной фотокниги — Самые интересные блоги
• Шаблон выпускной фотокниги — Самый интересный Альбомы Блоги для студентов
• Коллаж из фотографий на день рождения подруге, мужу, ребенку, маме своими руками
• Коллаж из фотографий на день рождения подруге, мужу, ребенку, маме своими руками
• Статусы о себе грустные
• Стихи про мама и про маму трогательно до слез
• Статусов про маму больше нет
• Грустных статусов про маму
• Трогательные фразы про маму, которой нет в живых
• Можно ли сфотографировать новорожденных?
• В каком возрасте лучше снимать малышку до года?
• Как фотографировать младенцев?
• Какие современные тесты определяют профессиональные наклонности взрослого человека?
• Кем вы были в прошлой жизни
• Как узнать, кем вы были в прошлой жизни?
• Начало работы на IV фотоконкурсе РГО «Самая красивая страна»
• Сможет ли ребенок пересказать?
• Стационарные, нестационарные и полубъединенные учреждения социального обслуживания К полустационарному социальному обслуживанию относятся
• Стационарные и полубъединенные социальные услуги организациям, оказывающим полустационарные социальные услуги, включают
• Стационарные социальные услуги Социальные услуги Полусоюзные социальные услуги Включают социально
• Вопреки слухам: PR-директор Ольга Бузова проинформировала о причине его увольнения, чтобы максимально раскрыть личный депозит
• Бизнес при производстве одноразовой посуды
• Почему замедляется рост бройлеров?
• Кроссворд на тему: Квадратные уравнения Решение Кроссворда из 6 букв
• Новый начальник Свердловского ГУВД — «Продукт» новых кадровых технологий
• Презентация на тему мозаики Пенроуза
• Yuber Alles перевод .Книга: Juber Alles. Перевод песни Anthem Germany — Deutchland Uber Alles
• Tell Magazine: Inclocking Inclosure
• Звезда «Доктора Хауса» Оливия Уайлд полностью разделась (фото)
• Что можно положить в посылку другу?
• Наргиз Закирова: скандалы, магия и мужчины в жизни певицы
• Птица с красным клювом: фото, название
• Лес, зима и свежие птицы: Список, фото с именами
• Летают ли жаворонки к теплым краям
• Кто осенью летит в теплые края
• Настасья Самбурская и Владимир Яглыч полностью обнажены для Reebok
• Сценарий выпускного для пловцов «Я умею плавать» для подготовительной группы под водой, плывет вечно
• Предметы старого дома посуда
• Жизнь — как душа как жить
• Сколько молока может дать корова в день, что влияет на супремы?
• Вертикальное чтение — как научиться быстрому чтению — катализатор чтения
• Забавные истории из жизни расскажи мне, что ты приказываешь, и я расскажу, кто ты
• Лирика Сергей Никитин — со мной что происходит
• Теория 25 кадров.Двадцать пятый кадр. А как на самом деле
• Курс инструкция по эксплуатации
• Почему 25 кадров запрещены. Двадцать пятый кадр. А как на самом деле
• Как создать логотип — пошаговая инструкция от А до Я
• Как наказать работодателя за неформальную занятость?
• Как создавались легендарные логотипы брендов одежды и обуви для спорта
• Перенос названий фильмов Ведущий предлагает гостям угадать «перевернутые» названия известных фильмов
• Самый большой арбуз в мире: рекордсмены разных стран по выращиванию гиганта ягоды
• Родной дядька поперечная.Игра «Пленница». Захват строчки из стихов
• Разнообразные игры (подборка разных праздников)
• «Звездные войны» и право их показывать: кому и что принадлежит в каком году Дисней купил Звездные войны
• Настасья Самбурская провоцирует Ольгу Бузову на Очередной скандал, почему Бузова и Самберст конфликтуют
• Хефнер богатый Спасибо Мэрилин Монро, с которой он ни разу не встречался при жизни
• Интервью со знаменитыми людьми
• Поздравления в стиле женщины СССР
• Словарь смайлов Emoji, или как узнать значение эмодзи на Mac, iPhone, iPad и iPod Touch
• Новые загадки-рифмы для детей 5 лет
• Стихи детям про игрушки и просто забавные стихи вроде завтра мы пойдем с работы домой
• Сказка про храброго зайца длинные уши, косые глазки, короткий хвост — Мамин-Сибиряк
• Как сделать отвар из пластилина
• Кто написал сказку серая шея
• Поделки своими руками Божья коровка из м пластилин
• Как сделать конверт из листа А4, рассмотрим несколько способов
• Как сделать бумажный конверт своими руками?
• Как сделать конверт из бумаги а4
• Создание Экономиста РЭС Официальная инструкция Инженерно-инспекторская служба Энергетические спортивные компании
• Квалификационный справочник руководителей, специалистов и других работников электроэнергетических организаций
• Подразделения производственно-технологической комплектации
• Строитель профессии как сделать карьеру в строительстве
• Поведенческие вопросы на современном собеседовании
• Сколько статей должен написать старший научный сотрудник
• Что делать, если начальник начинает с вами войну и выживает от работы
• Квалификационные справочники менеджеров, специалистов и других сотрудников
• Индивидуальный подход к ценным и талантливым сотрудникам Индивидуальный подход к каждому сотруднику
• ЗАГС
• Единый квалификационный справочник руководителей, специалистов и сотрудников, раздел «Квалификационная характеристика должностей специалистов, которые работают в сфере перевода
• Как не попасть в сетевой маркетинг?
• О ролевых играх на собеседовании
• Курсовая работа: Особенности Исследования и анализ методологии и технологий Интервью
• Официальный калькулятор для столовой
• Экд — техник по вводу в эксплуатацию и тестированию
• Кто такой дилер и чем он занимается?
• Должности в штате
• Конкуренция на рынке труда
• Кассирша.І. История профессии Профессия Билетная касса Происхождение Word Билетная касса Паспорт профессии
• Менеджер по продукту: В чьи обязанности входит работа менеджера
• Обязанности и должностные обязанности Менеджер по продукту Должностные обязанности Менеджер
• Где научиться имджамекеру?
• Набор персонала: концепция, принципы
• Единый квалификационный справочник руководителей, специалистов и служащих
• Наименование должностей в штате
• Список типовых должностей (должностных инструкций)
• План Великой Отечественной войны «Ост»
• Генеральный план ОСТ »: о порабощении народов Восточной Европы
• Профессия Торговый агент Чем занимается коммерческий агент
• Лабораторное пособие для бактериолога
• Квалификационный справочник руководителей, специалистов и других сотрудников электроэнергетических организаций
• Как написать Резюме для работа — Образец
• Перечень типовых должностей (должностных инструкций)
• Обязанности ведущего специалиста финансового отдела
• Специальность Операционный инженер Кто техник в строительстве
• Должности в компании: Генеральный директор, Главный инженер, Технический директор
• Официальная инструкция товара р, Должностные обязанности мерчендайзера, образец Официальной инструкции Мерчендайзера
• Должностная инструкция педагог-дефектолог (логопед) Должностная инструкция Spectabula Spectabula
• Функциональные обязанности заместителя директора по административно-хозяйственной работе
• Официальная инструкция Контролера абонентского отдела (Энергокомпания)
• Как появилась Баба Яга.Откуда взялась Баба Яга? Костяная ступня была змеиным хвостом
• Противолодочный ТУ 142.
• Максимальная бомбовая нагрузка Су 34
• В Минобороны обсуждают создание нового самолета с вертикальным взлетом и посадкой — Миростроительство
• Официальное указание специалиста по действиям -требовать работу
• Что такое «Помощник юриста»?
• Возрождение «Белого лебедя»: как обновили боевой бомбардировщик России
• Доработки и модернизация
• Характеристики силовой установки
• Расположение пилотов в кабине Су 24
• Служба срочной доставки документов
• Я верю если есть возможность: Media Markt позволит покупателям бесплатно изготавливать оборудование из магазинов Смогу
• «Азбука Интернета» — обучение компьютерной грамотности старшего поколения Компьютерный Интернет в помощь новичкам
• Спонсоры разные особенности финансирования. опыт работы
• Управляющая компания ЖКХ — Функции и цели ответственности Управляющей компании по коммунальному хозяйству
• Каковы права и обязанности управляющей компании
• Вакансии «Газпром» Общие условия работы Смотреть в Газпроме
• СНГ РАБОТА ПО СНГ
• Проектирование участка ТХ
• Официальная инструкция оператора АЗС
• Водитель с рефрижератором Газель
• Как найти работу на пенсии
• Водитель ППУ: обучение, должностные инструкции и обязанности
• Работа водителем в ночное время
• Специалист по урегулированию убытков
• Как работать Расположен СнБ системы Требования к соискателю на вакансию «Оператор установки ГНБ»
• Уровень заработной платы в зависимости от стажа работы
• Что входит в состав помощника воспитателя детского сада
• Переведен с медсестры на уборщицу с такими же объявлениями и меньше зарплата
• Требуется администратор в салоне красоты w без опыта
• Профессия Оператор Коммерческие Общие требования по охране труда
• Требуется водитель с газелью на Интерсити
• Уровень заработной платы в зависимости от стажа работы
• Работа для граждан СНГ в Московской области Помощник колхоза для мужчин из СНГ
• Общие Инструкция
Машинист
• и автогидрод — что он делает?
• Уровень заработной платы в зависимости от стажа работы
• Требования безопасности при работе
• Нужны работы по уборке квартиры
• Права и обязанности Герман
• Биотехнологическая работа.Профессия биотехнолог. Кто такой биотехнолог. Описание профессии. Какими личностными качествами нужно обладать
• Элементы: Медь — первый металл, освоенный человеком
• Установщик радиоэлектронной аппаратуры и приборов: кто это?
• Работа в России Вахтенный рабочий
• Работа по профессии Водитель в Керчи
• Работа по профессии Водитель в Керчи
• Особенности работы вахтовым методом в России для граждан Беларуси
• АЭС России Украинские АЭС
• Урок на тему «Зимние птицы Татарстана»
• Сколько нас, кем мы были, чего вы достигли, что нас ждет завтра?
• Концептуальные космические корабли будущего (фото)
• Птичий промысел в детском саду
• Природа, растения и животные Ивановской области
• Лепим кисть-лист из полимерной глины
• Проблемы и перспективы развития сельского хозяйства. для развития агропредприятия
• Уборщик в VS Клининговая компания: Что для руководства бизнесом выгоднее переводить уборщицу в клининговую компанию
• Почему голуби кивают при ходьбе?
• Лютфи Заде: азербайджанский гений мирового значения
• Дирижабли и дирижабли!
• Lion share, интервью с генеральным директором Estel Professional
• Сельское хозяйство: отрасли сельского хозяйства
• Сейчас Воробьев воплощает мечту жителей Кучино
• Существенные аспекты концепции риска в бизнесе с ними
• Определение кадровых ресурсов в производственный процесс
• Кто такой «Гарольд, скрывающий боль»?
• Интервалы доверия для частот и долей
• Что такое творческий проект?
• Презентация по теории происхождения человека
• Презентация инновационных процессов в коммерческой деятельности Инновации в жизни человека Презентация
• Презентация по физической культуре на тему «Формирование и мотивация здорового образа жизни на м.
• Как сделать презентацию ?
• Презентация на тему «Троянский конь» Презентация троянского коня
• Презентация «Трудовое право»
• Советы по созданию правильных презентаций Последовательность слайдов в презентации
• Скачать презентацию на День памяти
• Сельское хозяйство Ленинграда Регион
• Растровая и векторная графика презентация по теме векторная графика по информатике
• Открытый урок по курсу Орков и SE
• Проблемы современной демократии Демократия как презентация политического режима
• Где находятся меню и панели инструментов?
• Основная панель инструментов Другие элементы управления
• Тренинг по аттестату «Звуки — и буква« М »
• Вид на Антарктиду со спутника
• Настольный теннис Презентация к уроку по физическому воспитанию на презентации школьников по теме Настольный теннис
• Детские электронные презентации и ролики
• Презентация «Авраам Линкольн» по истории — проект, сообщать интересные факты из биографии легендарного политика
• Презентация «Социальные нормы и отклоняющееся поведение» Презентация социальных норм отклоняющегося поведения
• Шаблоны презентаций в космосе, День космонавтики Презентации по астрономии для начальной школы
• Презентации для детского сада
• Экологические группы птиц
• Принцип работы АЭС

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .